Qu'est-ce que le syndrome d'hypercortisolisme ? Symptômes du syndrome d'Itsenko-Cushing. Traitement médical

Syndrome de Cushing (hypercortisolisme) rarement diagnostiqué chez les hommes et les enfants. Les femmes sont plus susceptibles d'être touchées par cette maladie tranche d'âge de 25 à 40 ans.

Un déséquilibre hormonal causé par diverses raisons entraîne changements pathologiques métabolisme, qui se reflète dans l'apparence.

La principale cause de la maladie de Cushing est production excessive de l'hormone cortisol - produit du cortex surrénalien. Plusieurs facteurs, énumérés ci-dessous, peuvent contribuer à perturber le fonctionnement de cet organe.

Hypercortisolisme exogène

Causée par un surdosage ou utilisation à long terme médicaments stéroïdiens (prescrits pour le traitement de l'asthme, polyarthrite rhumatoïde et dans la période postopératoire après une transplantation d'organe).

Hypercortisolisme endogène

Causée par un trouble interne du fonctionnement de l’organisme. Un dysfonctionnement hypophysaire (augmentation de la production d'hormone adrénocorticotrope) provoque la libération de cortisol par le cortex surrénalien. Les causes de la maladie peuvent être une hyperplasie du cortex surrénalien et formations malignes- les corticotropinomes. Les lieux de localisation possibles sont les bronches, les ovaires, les testicules.

Syndrome de pseudo-Cushing

Les symptômes similaires à l'hypercortisolisme peuvent inclure l'obésité, l'intoxication alcoolique, forme chronique, grossesse, stress, dépression, prise parfois de contraceptifs oraux.

"Pour réduire le risque de décès et obtenir des résultats rapides dans le processus de traitement, il est conseillé de demander de l'aide dans les 5 premières années suivant le début de la maladie."

Symptômes de la maladie de Cushing

1. Prise de poids rapide et caractéristique. Zones d'accumulation de graisse - visage (rond et vermeil), ventre, région cervico-thoracique. Les bras et les jambes semblent disproportionnellement minces.

2. Atrophie musculaire ceinture scapulaire et les jambes, accompagnées d'une faiblesse et d'une fatigue accrues.

3. Détérioration de l'état de la peau - hyperhidrose, sécheresse accrue, teinte marbrée, couche amincie de l'épithélium superficiel, perte d'élasticité (apparition de vergetures) et de fonctions régénératrices (plaies à cicatrisation lente).

4. Diminution de la libido.

5. Croissance des cheveux de type masculin chez la femme, échec et absence de menstruation.

6. Développement de l'ostéoporose. Au stade initial, elle se caractérise par des douleurs articulaires. À l'avenir, cela pourrait se manifester par des fractures spontanées des membres et des côtes.

7. À cause du négatif effets hormonaux sur le myocarde, des problèmes surviennent avec le fonctionnement du système cardiovasculaire. - cardiomyopathie, angine de poitrine, hypertension, insuffisance cardiaque.

8. L’hypercortisolisme va souvent de pair avec le diabète sucré induit par les stéroïdes.

9. Le système nerveux réagit à Déséquilibre hormonal léthargie, dépression, euphorie, psychose stéroïdienne.

Syndrome de Cushing : traitement

La maladie est diagnostiquée sur la base des résultats d'analyses biochimiques du sang et de l'urine. Ensuite, des diagnostics différentiels sont réalisés pour identifier les causes - IRM de l'hypophyse, de la cavité abdominale, radiographie en couches, recherche biochimique les hormones.

Une fois les causes de la maladie de Cushing établies, une méthode de traitement appropriée est sélectionnée, visant à éliminer la cause et à rétablir l'équilibre hormonal.

Option médicamenteuse - prescrire des médicaments réduisant la production de cortisol.

Radiothérapie - utilisé pour influencer l'adénome hypophysaire.

Chirurgie - réalisée dans le but d'excision des néoplasmes de l'hypophyse et du cortex surrénalien, dans les cas graves, les glandes surrénales sont retirées et un traitement hormonal substitutif à vie est prescrit. Efficacité - 70-80%, amélioration rapide l'état du patient.

Souvent, dans le traitement de cette maladie, ils prennent mesures globales, unissant tout méthodes disponibles traitement.

Hypercortisolisme total.Étiologie et pathogenèse de l'hypercortisolisme Étant donné que le cortex surrénalien est un complexe hormonal de minéralocorticoïdes, de glucocorticoïdes et d'androgènes, et que les hormones stéroïdes chevauchent partiellement les effets biologiques les unes des autres, la pathologie de l'hypercortisolisme est très mosaïque. Le régulateur fonctionnel de toutes les zones est l'ACTH (pour la zone fasciculaire, son rôle est indivis), et donc syndrome d'hypercortisolisme total comprend une hyperproduction inconditionnelle de glucocorticoïdes, souvent accompagnée de symptômes plus ou moins prononcés d'hyperaldostéronisme et d'hyperandrogénie.

Selon l'étiologie et la pathogenèse du développement hypercortisolisme total On distingue les options suivantes :

JE. Surrénale primaire hypercortisolismeà la suite d’une hyperplasie primaire de la glande (indépendante de l’ACTH) – syndrome d'Itsenko-Cushing ;

II. Secondaire hypercortisolisme avec stimulation hypothalamo-hypophysaire excessive de la glande (ACTH-dépendante) – la maladie d'Itsenko-Cushing ;

III. Secondaire hypercortisolisme avec production ectopique excessive d'ACTH en dehors de la région hypothalamo-hypophysaire ;

IV. Hypercortisolisme iatrogène avec administration exogène de corticostéroïdes.

I. Dans un quart des cas, l'hypercortisolisme est associé à une lésion tumorale primitive du cortex glandulaire. Cette pathologie est dite ACTH-indépendante Syndrome d'Itsenko-Cushing. Le plus souvent, cette tumeur se développe à partir de cellules de la zone fasciculée - glycostérome (avec excès de glucocorticoïdes). Un type de glucostérome est glucoandrostérome avec une synthèse excessive en plus des androgènes. Dans ce cas, le tableau du syndrome d'Itsenko-Cushing est associé à une hyperandrogénie : chez les garçons sous forme de puberté prématurée, chez les femmes – virilisme.

Une autre cause du syndrome de Cushing ACTH-indépendant est hyperplasie surrénalienne primaire bilatérale non néoplasique . Elle survient chez les adolescents et les jeunes adultes. Le principal maillon de la pathogenèse est reconnu comme étant un mécanisme de stimulation auto-immune similaire à la maladie de Basedow. Des immunoglobulines stéroïdogènes et mitosogènes (de croissance) ont été obtenues expérimentalement pour des cellules du cortex surrénalien. Dans certains cas, l'hyperplasie primaire bilatérale non tumorale est considérée comme une variante héréditaire autosomique dominante du syndrome - le sympotomocomplexe de Carney. Assez cause rare l'hypercortisolisme primaire est hyperplasie surrénalienne bilatérale. On pense que le mécanisme de ce trouble est l’action stimulante de l’ACTH d’un peptide inhibiteur gastro-intestinal synthétisé par les glandes gastro-intestinales.

II. Dans la grande majorité des cas, la cause de l'hypercortisolisme est une tumeur de l'hypophyse antérieure - adénome basophile, ou tumeurs chromophobes sécrétant un excès d'ACTH - adrénocorticotropinomes . Cette pathologie en Russie s'appelle la maladie d'Itsenko-Cushing. Sa pathogenèse est associée à une mutation de la protéine G des cellules hypophysaires, qui a une affinité pour la corticolibérine, à la suite de laquelle les adrénocorticotrophes acquièrent une activité excessive envers ce facteur de libération de l'hypothalamus.

Les méthodes « antédiluviennes » de traitement de la maladie d’Itsenko-Cushing par résection ou extirpation de la glande surrénale pour des adénomes hypophysaires non reconnus ont conduit à une croissance rapide de cette maladie. adrénocorticotropinomes en raison de la stimulation des cellules tumorales de l'adénohypophyse avec de la corticolibérine hypothalamique sur fond d'hypocortisolisme, et la maladie d'Itsenko-Cushing a été remplacée par le syndrome de Nelson [croissance tumorale volumineuse dans le crâne sans signes d'hypercortisolisme (si les glandes surrénales ont été réséquées)].

III. Les tumeurs ectopiques provenant de cellules du système endocrinien diffus (apudomes), sécrétant de l'ACTH et, plus rarement, des corticolibérines, sont une cause relativement rare d'hypercortisolisme secondaire. Cette pathologie survient dans les cancers bronchogéniques du poumon, les carcinomes du tube digestif, les cancers médullaires de la thyroïde, les tumeurs des îlots de Langerhans et les thymomes. Cette forme d'hypercortisolisme est parfois associée à une hypersécrétion par les cellules tumorales d'autres substances biologiquement actives - vasopressine, ocytocine, gastrine, etc. En fait, la pathologie décrite est le contenu du syndrome de croissance tumorale paranéoplasique. Le niveau d'ACTH lors de la sécrétion ectopique le dépasse dans la maladie d'Itsenko-Cushing.

IV. Hypercortisolisme iatrogène Se produit quand traitement à long terme thérapie à moyen ou court terme avec des doses ultra élevées de glucocorticoïdes.

Pathogénèse les manifestations de l'hypercortisolisme total sont déterminées par un excès d'hormones surrénaliennes résultant d'une hyperplasie des adrénocorticocytes.

Les glucocorticoïdes sont des hormones du cycle métabolique universel. Le stimulateur absolu de leur sécrétion est l'ACTH, donc le tableau de l'hypercortisolisme est déterminé par les effets à la fois des corticostéroïdes et de l'ACTH elle-même (par exemple, l'un des résultats de l'action de l'ACTH peut être une hyperpigmentation cutanée), ainsi que par la proopiomélanocortine et ses dérivés. La combinaison avec des caractéristiques d'hyperaldostéronisme s'explique à la fois par la stimulation de l'ACTH et par l'effet minéralocorticoïde de fortes doses de glucocorticoïdes. Rappelons que les minéralocorticoïdes sont les régulateurs les plus importants de l'équilibre potassium-sodium et hydrique, et que les androgènes sont des régulateurs des fonctions sexuelles, du stress et des processus anabolisants.

Maladie d'Itsenko-Cushing. Une diminution de l'activité dopaminergique et une augmentation du tonus du système sérotoninergique du système nerveux central augmentent la production de corticolibérine, d'ACTH puis de cortisol (cortisolisme secondaire) en raison d'une violation des mécanismes de rétroaction. L'hypercortisolisme n'a pas d'effet inhibiteur sur les structures nerveuses centrales. La maladie se caractérise non seulement et non pas tant par une augmentation de la sécrétion d'ACTH, mais par une stimulation de la production d'hormones surrénales - cortisol, corticostérone, aldostérone et androgènes.

Les violations de la relation hypothalamo-hypophysaire sont combinées à des modifications de la sécrétion d'autres hormones tropiques de l'hypophyse - la production d'hormone de croissance est inhibée, la teneur en gonadotrophines et en hormone stimulant la thyroïde diminue, mais la sécrétion de prolactine augmente.

Le tableau clinique de la maladie d'Itsenko-Cushing est déterminé par un trouble de tous les types de métabolisme régulé par les hormones stéroïdes surrénaliennes.

Violation métabolisme des protéines se produit en général sous le signe d'un catabolisme protéique principalement au niveau des muscles et des éléments mésenchymateux (myocytes, cellules de la peau, tissu conjonctif, os, organes lymphoïdes), et dans le foie et le système nerveux central, les processus anabolisants prédominent même. Pour cette raison, une myasthénie grave (faiblesse musculaire) et une fonte musculaire se développent. La violation de la synthèse des protéines affecte la composition protéique du tissu conjonctif, les glycosaminoglycanes, la teneur en protéines du plasma sanguin (en particulier l'albumine) et les immunoglobulines (anticorps). Une désamination accrue des acides aminés conduit à une hyperazoturie. La collagénogenèse est inhibée, ce qui entraîne un amincissement et un étirement de la peau aux endroits où la graisse s'accumule (symptôme du papier de soie), contribuant à la formation de vergetures caractéristiques (vergetures) de couleur violet-violet dues à une vasopathie, une érythrocytose et une hypertension. Chez les patients jeunes, la croissance et le métabolisme de la vitamine D sont altérés.

Métabolisme des graisses . Le plus X Une manifestation caractéristique de l'hypercortisolisme est l'obésité de localisation centrale : dans le contexte d'une malnutrition des extrémités, la graisse se dépose dans l'abdomen, le visage, le cou et dans l'espace interscapulaire. Les causes les plus probables de l'obésité sont la polyphagie, l'hyperinsulinisme, la répartition inégale des récepteurs de l'insuline et des glucocorticoïdes dans divers lipocytes, la stimulation de la production de leptine par les adipocytes par les corticostéroïdes, les effets lipogénétiques directs de l'ACTH et des glucocorticoïdes. Un excès de récepteurs glucocorticoïdes est observé dans les lipocytes centraux, et l'insulinisme y améliore la lipogenèse et augmente l'apport de glucose et d'acides gras.

L'excès de glucocorticoïdes a un effet lipolytique, provoquant principalement une hyperlipoprotéinémie de type II (due aux lipoprotéines de basse et très basse densité, au cholestérol, aux triglycérides), qui, selon le mécanisme de développement, peuvent être classées comme formes de production et de rétention. Le développement de l'hyperlipoprotéinémie est associé à une synthèse accrue de triglycérides dans le foie, à une lipolyse et au blocage des récepteurs de l'apo-B dans de nombreuses cellules consommatrices.

Le métabolisme des glucides . Les glucocorticoïdes ont un effet contre-insulaire - ils inhibent le travail des transporteurs de glucose (glut-4) dans les tissus insulino-dépendants (lipocytes, myocytes, cellules du système immunitaire) en faveur des organes insulino-indépendants - le système nerveux central, le cœur , diaphragme et autres. Dans le foie, la gluconéogenèse, la glucogenèse et la glycogenèse sont améliorées. Chez certains patients présentant des réserves insuffisantes de cellules β du pancréas, un diabète sucré secondaire non insulino-dépendant se développe, compliqué d'une acidocétose en raison de la cétogénicité élevée des glucocorticoïdes (qui, soit dit en passant, est caractéristique du diabète sucré insulino-dépendant). Chez d'autres patients, en cas d'hyperfonctionnement des cellules β des îlots de Langerhans, un hyperinsulinisme se développe, ce qui stabilise la situation, et un diabète stéroïdien évident ne se produit pas.

Métabolisme eau-sel et équilibre acido-basique . Ils se caractérisent par une rétention de sodium et une perte d'ions hydrogène et potassium, grâce à quoi la teneur en K + dans les cellules des tissus excitables (neurones, cardiomyocytes, myocytes), ainsi que dans le plasma sanguin et les érythrocytes, est considérablement réduite. Une alcalose hypokaliémique se développe. Les volumes de liquide extracellulaire et de sang augmentent (hypervolémie, pléthore). L'absorption du calcium dans l'intestin est inhibée et son excrétion dans les reins augmente. Une néphrocalcinose et une néphrolithiase se développent et une pyélonéphrite secondaire apparaît. Le résultat peut être une insuffisance rénale. Une diminution du calcium dans l'organisme conduit au développement d'une hyperparathyroïdie secondaire. L'hormone parathyroïdienne active la transition des cellules souches cellules osseuses en ostéoclastes et inhibe la transformation de ces derniers en ostéoblastes. Le cortisol inhibe également la transition des ostéoclastes en ostéoblastes. Une augmentation des ostéoclastes et une augmentation de leur activité provoquent une résorption osseuse. Ce dernier perd sa capacité à fixer le calcium, entraînant l'ostéoporose.

Le système cardiovasculaire . L'hypercortisolisme chronique provoque une hypertension symptomatique dont le développement est associé aux mécanismes suivants :

1) augmentation du volume sanguin (hypervolémie, pléthore),

2) sensibilité accrue des récepteurs adrénergiques des vaisseaux résistifs aux facteurs presseurs en raison d'une augmentation de la teneur en sodium et d'une diminution du potassium dans les myocytes des vaisseaux résistifs (c'est-à-dire en raison d'une augmentation de leur tonus vasomoteur),

3) gonflement des muscles lisses des artérioles et des veinules,

4) activation du système rénine-angiotensine due à la stimulation glucocorticoïde de la synthèse hépatique de l'α 2 -globuline (angiotensinogène) et de l'endothéline I,

5) l'effet inhibiteur des corticostéroïdes sur la libération du peptide natriurétique auriculaire.

DANS système immunitaire une immunodéficience secondaire et une insuffisance phagocytaire se forment, se manifestant par une diminution de la résistance aux maladies infectieuses. Des infections cutanées bactériennes et fongiques se développent. Pour cette raison et en raison d’un excès d’androgènes, apparaissent de l’acné (acné vulgaire) et une dermatite péri-orale pustulopapuleuse.

Fonctions sexuelles. L'une des manifestations précoces et permanentes de la maladie d'Itsenko-Cushing est le dysfonctionnement sexuel, provoqué par une diminution de la fonction gonadotrope de l'hypophyse et une augmentation de la sécrétion d'androgènes par le cortex surrénalien. Chez l'homme, la production d'androgènes par les gonades est inhibée (en raison de la suppression de la sécrétion de GnRH et de l'hormone lutéinisante via un mécanisme de rétrocontrôle), la libido diminue et l'impuissance se développe. L'excès d'androgènes dans l'ensemble hormonal de l'hypercortisolisme chez la femme forme l'hirsutisme (pousse excessive des cheveux), la masculinisation (acquisition d'un type corporel masculin), des modifications du comportement sexuel, la dysménorrhée, l'aménorrhée, les avortements spontanés, l'accouchement prématuré, l'infertilité secondaire, la virilisation.

Système nerveux. Un excès aigu de glucocorticoïdes induit l'euphorie, la psychose, les hallucinations et la manie, et un excès chronique induit la dépression.

Changements dans le sang . Les glucocorticoïdes stimulent l'érythro- et la leucopoïèse, déclenchent l'apoptose des lymphocytes et des éosinophiles, entraînant le développement de l'érythrocytose, de la neutrophilie, de la lymphopénie, de l'éosinopénie et modifient l'état des systèmes de coagulation sanguine et d'anticoagulation (développement de syndromes thrombohémorragiques).

Hypercortisolisme partiel. Cela est dû au prononcé la prédominance de la sécrétion d'un groupe de corticostéroïdes sur les autres et est représentée par les types suivants :

1) hyperaldostéronisme (primaire et secondaire);

2) syndrome adrénogénital (hyperandrogénie).

Dans le même temps, il n'existe pratiquement pas de formes partielles pures.

Hyperaldostéronisme primaire(syndrome de Conn).

I. La cause est des tumeurs de la zone gloméruleuse (aldostérome) ou à localisation ectopique (ovaire, intestin, glande thyroïde). L'excès de minéralocorticoïdes n'inhibe pas la production d'ACTH, contrairement aux glucostéromes, de sorte qu'il n'y a pas d'atrophie de la partie saine des glandes surrénales.

II. Aldostérome héréditaire bénin avec suppression des glucocorticoïdes.

III. Hyperplasie bilatérale de la zone glomérulée du cortex surrénalien d'étiologie inconnue. Comme pour l’hyperplasie corticale micronodulaire, le rôle des anticorps stimulants est débattu dans l’étiologie.

IV. Lors de la consommation de racine de réglisse (réglisse) et de l'utilisation de ses préparations, la conversion du cortisol en cortisone est perturbée (la présence d'acide hyperrhizinique dans les matières végétales inhibe l'enzyme 11-β-hydroxylase). Dans ce cas, le syndrome de pseudohyperaldostéronisme est reproduit. Un défaut enzymatique similaire est à l'origine de la forme hypertensive de l'hyperplasie surrénalienne héréditaire.

Syndrome de V. Liedl - pseudohyperaldostéronisme dû à une hypersensibilité des récepteurs primaires à l'aldostérone lorsque son contenu dans le sang est normal.

VI. Administration iatrogène d'aldostérone.

Dans toutes les formes d'hyperaldostéronisme primaire, la production de rénine, contrairement aux formes secondaires, est faible. L'hypervolémie inhibe la synthèse de la rénine par un mécanisme récepteur.

Hyperaldostéronisme secondaire. Il se développe en raison de l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone et se produit avec un taux élevé de rénine dans le plasma sanguin. Les causes de la sécrétion excessive secondaire d’aldostérone sont :

1) Ischémie rénale causée par des lésions des artères rénales ;

2) Hypovolémie ;

3) Hyponatrémie et perte excessive de sodium ;

4) Hyperplasie primaire non tumorale des cellules de l'appareil juxtaglomérulaire du rein ( Le syndrome de Bartter, excès de prostaglandines E 2);

5) Réninomes (tumeurs des cellules de l'appareil juxtaglomérulaire du rein) ;

6) Grossesse - les œstrogènes stimulent la synthèse de rénine et d'angiotensinogène.

Pathomorphologie. Avec l'hyperaldostéronisme secondaire, il n'y a pas d'hyperplasie tumorale ni nodulaire, mais une hypersécrétion et une hypertrophie-hyperplasie diffuse sont observées.

Les manifestations de l'hyperaldostéronisme consistent en des symptômes typiques :

1) troubles électrolytiques et liquides– hypernatrémie et rétention d'eau (hypervolémie), hypokaliémie et perte d'ions hydrogène.

2) hypertension. Elle s'accompagne de fluctuations orthostatiques (en raison de l'excrétion du potassium, les barorécepteurs perdent leur sensibilité aux changements systoliques et diastoliques). pression artérielle).

3) pas de gonflement – la production de peptides natriurétiques auriculaires (atriopeptides) est améliorée de manière compensatoire. Ce mécanisme élimine une partie du sodium et de l’eau et inhibe la formation d’œdème. La perte de potassium s'accompagne également d'une polyurie, principalement la nuit.

4) hypokaliémie sévère provoque une faiblesse musculaire, une altération de l'apport de glucose avec un flux de potassium dans la cellule (effet diabétogène), une « néphropathie hypokaliémique » avec polyurie.

5) alcalose– un déplacement de l'équilibre acido-basique vers le côté alcalin (dans les tubules contournés distaux, la réabsorption de Na+ se produit en échange de la libération de K+ et H+) s'accompagne d'une hypocalcémie avec possible tétanie.

Le maillon principal de la pathogenèse L'hyperaldostéronisme secondaire est une activité très élevée du système rénine-angiotensine-aldostérone, qui se produit avec une hyperréninémie et une hyperangiotensinémie sévères, qui sont en relation antagoniste avec les peptides natriurétiques. Par conséquent, une hypernatrémie très élevée et un œdème systémique se forment.

Syndrome surrénogénital. Il s’agit d’une sécrétion partielle excessive d’hormones sexuelles dans les glandes surrénales. (hyperandrogénie ).

Les perturbations de la production d'hormones sexuelles par les glandes surrénales sont à l'origine de troubles sexuels, collectivement appelés syndrome surrénogénital. Ceux-ci inclus:

1. Acheté formes associées à diverses tumeurs :

Maladie et syndrome d'Itsenko-Cushing , y compris le glucoandrostérome,

androstéromes ,

corticoestrome (décrit cas individuels chez les hommes).

2. Congénital formes. Ils font partie de la structure du syndrome surrénogénital appelé "syndrome surrénogénital congénital" ou (VDKN). La raison en est la variété de mutations génétiques qui bloquent différentes étapes de la stéroïdogenèse génétiquement déterminée.

Pathogénèse. Symptômes typiques chez les femmes hyperandrogénie : hirsutisme, dysménorrhée, virilisme et acné. Chez les enfants, la tumeur entraîne une puberté précoce. La croissance des enfants s'arrête. Chez les filles, le syndrome congénital survient selon le type hétérosexuel et forme un pseudohermaphrodisme, chez les garçons - selon le type isosexuel. Dans 75 % des cas, l'hypocortisolisme se manifeste et s'accompagne d'une hyperpigmentation congénitale de la peau, d'une perte de sel dans les urines (polyurie, hyponatrémie, hypotonie musculaire, hyperkaliémie, hypochlorémie, acidose, hypotension), de vomissements en fontaine, d'envies d'aliments salés. Dans 25 % des cas, l'hypocortisolisme est caché.

Chez la femme, le virilisme se développe : hirsutisme, masculinisation du physique, redistribution des graisses selon le type masculin, voix rauque, calvitie, atrophie des glandes mammaires, oligoménorrhée et aménorrhée, hypertrophie clitoridienne, endurance physique, modifications des stéréotypes du comportement sexuel. Chez les hommes, ces tumeurs restent méconnues. Ils sont bien reconnus comme corticoestéromes - formations malignes avec production d'œstrogènes mutants, qui provoquent la féminisation - gynécomastie, type de physique et de comportement féminin, hypotrophie testiculaire. Les formes congénitales du syndrome surrénogénital avec blocage métabolique de la synthèse du cortisol en direction des androgènes nécessitent la plus grande attention. Il existe de nombreuses causes héréditaires. Ils nécessitent des distinctions diagnostiques différentielles entre le vrai et le faux hermaphrodisme de causes extra-surrénales et non endocriniennes et la détermination du sexe chromosomique. Des formes congénitales surrénaliennes d'hyperandrogénie (syndrome adrénogénital) peuvent survenir dans le cadre du syndrome d'hypocorticisme avec des symptômes de déficit en gluco- et minéralocorticoïdes.

Les formes classiques d'hyperandrogénie sont connues : virilisation et gaspillage de sel mais, seulement virilisant . La forme non classique se caractérise par une apparition tardive de la maladie.

Le principal maillon de la pathogenèse est le blocage enzymatique de la conversion de la 17-hydroxyprogestérone en 11-désoxycortisol, ce qui conduit à une conversion excessive des métabolites en androstènedione. L'hyperandrogénie se développe in utero. Dans le même temps, un déficit dans la synthèse des minéralo- et glucocarticoïdes se forme. Dans ce contexte, la sécrétion d'ACTH augmente par un mécanisme de rétroaction et stimule la croissance du cortex surrénalien et l'androstéroïdogenèse. Le cortex surrénalien s'agrandit aux dépens de la zone gloméruleuse et réticulaire et ressemble au cortex cérébral. Cliniquement, le syndrome adrénogénital se compose de deux syndromes – hyperandrogénie et hypocortisolisme , et principalement sous forme d'hypoaldostéronisme.

Formes effacées et légères [ « hyperplasie (dysplasie) congénitale du cortex surrénalien » ] se produisent jusqu'à 30 %. Ils sont à l'origine de l'hirsutisme et de l'adrénarche. L'hirsutisme est une raison impérieuse de rechercher un syndrome d'anomalie de la 21-hydroxylase. Les défauts d'autres enzymes de la stéroïdogenèse qui créent l'image congénitale du syndrome surrénogénital sont extrêmement rares et sont répertoriés dans des manuels spéciaux.

Symptômes et évolution de l'hypercortisolisme

Le tableau clinique varie en fonction de l'hypersécrétion de l'hormone ou de la combinaison d'hormones associée au développement de la maladie. Les changements anatomiques du cortex surrénalien avec hypercortisolisme peuvent être différents. Le plus souvent, ils consistent en une perplasie corticale, une croissance adénomateuse et parfois un hypercortisolisme est associé à la croissance d'une tumeur maligne.

On distingue : formes cliniques hypercorticisme.

1. Hyperplasie surrénalienne virilisante congénitale(syndrome adrénogénital). Se produit plus souvent chez les femmes ; causé par la synthèse dans le cortex surrénalien grande quantité hormones stéroïdes, qui ont l'effet biologique des hormones sexuelles mâles. La maladie est congénitale.

Étiologie inconnu. On pense que dans les cellules du cortex surrénalien, les systèmes enzymatiques qui assurent la synthèse hormonale normale sont perturbés.

Image clinique. Elle est déterminée principalement par les effets androgènes et métaboliques des hormones sexuelles mâles qui pénètrent en excès dans l’organisme. Chez certains patients, cela s'accompagne de symptômes de déficit ou d'excès d'autres hormones surrénaliennes - glucocorticoïdes, minéralocorticoïdes. En fonction des fonctionnalités troubles hormonaux distinguer les formes cliniques de la maladie. La plus courante est la forme purement virile, moins souvent la forme hypertensive, dans laquelle, en plus des signes de virilisation, apparaissent des symptômes associés à un apport excessif de minéralocorticoïdes du cortex surrénalien. De plus, chez certains patients, la virilisation est associée à des symptômes individuels de production insuffisante de glucocorticoïdes (syndrome de perte de sel) ou à un apport accru d'étiocholanone par les glandes surrénales, accompagnés d'une fièvre périodique.
Le tableau clinique dépend de l'âge auquel se produit la perturbation de la production hormonale par le cortex surrénalien. Si une augmentation de la production d'androgènes se produit pendant période prénatale, les filles naissent avec divers troubles du développement des organes génitaux externes, qui ressemblent à un degré ou à un autre à la structure des organes génitaux masculins, tandis que les organes génitaux internes sont correctement différenciés. Lorsque des troubles hormonaux surviennent après la naissance, les filles comme les garçons souffrent croissance accélérée, bon développement musculaire, grand force physique et troubles du développement sexuel : chez les filles - apparition précoce de poils sexuels de type masculin, hypertrophie clitoridienne, sous-développement de l'utérus, absence de menstruations ; chez les garçons, développement précoce du pénis, apparition précoce des poils sexuels, développement retardé des testicules. Chez la femme adulte, la maladie se manifeste par une pilosité faciale et corporelle de type masculin, un sous-développement des glandes mammaires et de l'utérus, une hypertrophie clitoridienne, des irrégularités menstruelles (aménorrhée, hypooligoménorrhée) et une infertilité. La forme hypertensive de la maladie se caractérise par une combinaison de virilisation et d'hypertension persistante. La combinaison d’une virilisation et d’un syndrome de perte de sel chez l’adulte est rare.

Diagnostic sur la base du tableau clinique caractéristique de la maladie. A une grande valeur diagnostique augmentation de la sécrétion avec les 17-cétostéroïdes urinaires, qui peuvent atteindre 100 mg par jour1. L'étude de l'excrétion des 17-cétostéroïdes permet de distinguer la maladie de l'hypertrichose virile, fréquente, d'origine héréditaire ou nationale.

Diagnostic différentiel contre les tumeurs virilisantes de l'ovaire s'appuie sur les résultats examen gynécologique et l'absence d'augmentation significative de l'excrétion des 17-cétostéroïdes dans les tumeurs ovariennes. Le test Li-for avec diminution de l'excrétion des 17-cétostéroïdes sous l'influence de la prednisolone ou de la dexaméthasone permet de distinguer l'hyperplasie surrénale virilisante d'une tumeur productrice d'androgènes. Avec une tumeur, l'excrétion des 17-cétostéroïdes ne diminue pas ou ne diminue que légèrement. Le test est basé sur la suppression de la fonction adrénocorticotrope de l'hypophyse par les corticostéroïdes. Avant le test, l'excrétion urinaire quotidienne des 17-cétostéroïdes est déterminée deux fois, puis de la dexaméthasone ou de la prednisolone (5 mg chacune) sont administrées quotidiennement pendant 3 jours à 6 heures d'intervalle. Le 3ème jour, l'excrétion des 17-cétostéroïdes dans les urines est déterminée. Avec l'hyperplasie virilisante du cortex surrénalien, elle diminue d'au moins 50 % chez les patients présentant une tumeur du cortex surrénalien, il n'y a pas de diminution significative ; Dans les cas douteux, un examen radiographique spécial est indiqué pour exclure une tumeur surrénalienne.

Traitement. Des médicaments glucocorticoïdes sont prescrits (prednisolone ou autres corticostéroïdes à des doses équivalentes, déterminées individuellement sous le contrôle d'une étude de l'excrétion du 17-cétostéroïde) afin de supprimer la production d'ACTH par l'hypophyse. Cela conduit à une normalisation de la fonction du cortex surrénalien : la libération d'androgènes en excès s'arrête, l'excrétion des 17-cétostéroïdes diminue à la normale, un cycle ovarien-menstruel normal s'établit et la croissance des cheveux de type masculin est limitée.

Le traitement est effectué pendant une longue période. En cas de résistance à traitement conservateur une intervention chirurgicale (résection subtotale des glandes surrénales) suivie d'un traitement hormonal substitutif (prednisolone, acétate de désoxycorticostérone à des doses déterminées individuellement) est possible.

2. Tumeurs androgènes du cortex surrénalien. Les tumeurs qui produisent des androgènes – les androstéromes – peuvent être bénignes ou malignes.

Selon le tableau clinique, la maladie est proche d'une hyperplasie virilisante prononcée du cortex surrénalien, mais se présente généralement avec des symptômes plus sévères, évoluant particulièrement rapidement dans le cas d'une tumeur maligne. Se produit à différents âges.

Diagnostic. Il est basé sur la caractéristique image clinique chez les personnes qui n'avaient pas présenté auparavant de symptômes de virilisation, ainsi qu'une excrétion urinaire particulièrement élevée de 17-cétostéroïdes, dépassant 1 000 mg par jour chez certains patients. Un test avec prescription de prednisolone et administration d'ACTH se caractérise par l'absence de diminution de l'excrétion des 17-cétostéroïdes, ce qui permet de distinguer la maladie de hyperplasie congénitale cortex surrénalien.

L'examen radiologique avec introduction de gaz soit directement dans le tissu péri-rénal, soit par voie rétropéritonéale par ponction présacrale, permet de détecter une tumeur.

Les tumeurs malignes sont caractérisées cours sévère et le pronostic en raison de métastases précoces dans les os, les poumons, le foie et la destruction du tissu tumoral.

Traitement chirurgical (ablation de la glande surrénale affectée par la tumeur). DANS période postopératoire lorsque des signes d'hypocortisolisme apparaissent (dus à une atrophie de la glande surrénale non affectée), traitement substitutif.

3. Syndrome d'Itsenko-Cushing. Associé à une production accrue d'hormones, principalement de glucocorticoïdes, par le cortex surrénalien en raison d'une hyperplasie, d'une tumeur bénigne ou maligne (corticostérome). C'est rare, plus souvent chez les femmes en âge de procréer.

Image clinique. Visage plein, rond, rouge, développement excessif des tissus du corps avec des membres disproportionnellement minces ; hypertrichose (chez la femme - type masculin); stries violettes distensae cutis dans les ceintures pelvienne et scapulaire, surface intérieure hanches et épaules ; hypertension avec systolique et pression diastolique, tachycardie ; chez les femmes - hypotrophie de l'utérus et des glandes mammaires, hypertrophie clitoridienne, aménorrhée ; chez les hommes - faiblesse sexuelle, généralement polyglobulie (érythrocytose), hypercholestérolémie, hyperglycémie, glycosurie, ostéoporose.

Le traitement de la maladie est lent pour les adénomes bénins, petits et à croissance lente. Avec l'adénocarcinome, le syndrome se développe rapidement, la maladie est particulièrement grave, compliquée de troubles provoqués par des métastases tumorales, le plus souvent au foie, aux poumons et aux os.

Diagnostic. Le diagnostic différentiel entre le syndrome d'Itsenko-Cushing, associé à des modifications primaires du cortex surrénalien, et la maladie du même nom d'origine hypophysaire peut être difficile. Le diagnostic est facilité Études aux rayons X(pneumorétropéritoine, radiographie ciblée de la selle turcique). Le diagnostic d'une tumeur du cortex surrénalien est confirmé par une teneur fortement augmentée en 17-cétostéroïdes dans l'urine quotidienne, atteignant plusieurs centaines voire 1 000 mg par jour dans les cas graves, avec des adénomes volumineux et malins, ainsi qu'une teneur accrue en 17-hydroxycorticostéroïdes.

Traitement. L'ablation rapide d'une tumeur du cortex surrénalien en l'absence de métastases conduit au développement inverse ou à l'atténuation de tous les symptômes de la maladie. Cependant, une rechute est possible après la chirurgie. Le pronostic d'une tumeur inopérable est désespéré. La mort peut survenir par hémorragie cérébrale, par processus septiques associés, pneumonie, métastases tumorales aux organes internes (foie, poumons).

En raison de l'atrophie de la deuxième glande surrénale non affectée, pour prévenir le développement d'une insuffisance surrénalienne aiguë après la chirurgie, 5 jours avant la chirurgie et dans les premiers jours qui suivent, du phosphate de zinc ACTH est utilisé, 20 unités 1 fois par jour par voie intramusculaire, une la veille de l'intervention chirurgicale, on prescrit, en complément, de l'hydrocortisone. À forte baisse tension artérielle après une intervention chirurgicale, l'administration intramusculaire d'acétate de désoxycorticostérone est indiquée.
Dans les cas où la chirurgie est impossible, prescrire traitement symptomatique selon les indications : médicaments antihypertenseurs et cardiaques, insuline, régime diabétique avec restriction sel de table et teneur accrue en sels de potassium (fruits, légumes, pommes de terre), chlorure de potassium.

4. aldostéronisme primaire(syndrome de Conn). Causée par une tumeur du cortex surrénalien (aldostérome), qui produit l'hormone minéralocorticoïde aldostérone. Une maladie rare qui survient à un âge moyen, plus souvent chez les femmes.

Image clinique. Les patients sont inquiets mal de tête, convulsions faiblesse générale, la soif, urination fréquente. Des paresthésies, des convulsions épileptiformes et une hypertension avec une pression diastolique particulièrement élevée sont observées. La teneur en potassium dans le sang est fortement réduite et, par conséquent, des modifications caractéristiques de l'ECG sont observées (voir Hypokaliémie), la teneur en sodium est augmentée et la densité de l'urine est faible.

Diagnostic est basé sur la présence d'hypertension, de crises de faiblesse musculaire, de paresthésies, de convulsions, de polydipsie, de polyurie, d'hypokaliémie et des modifications ECG ci-dessus, ainsi que d'une augmentation des taux d'aldostérone dans l'urine (la norme est de 1,5 à 5 μg par jour) et l'absence de rénine dans le sang. À diagnostic différentiel il faut garder à l'esprit l'aldostéronisme secondaire, qui peut être observé avec la néphrite, la cirrhose du foie et certaines autres maladies accompagnées d'œdème, ainsi qu'avec hypertension. Les indications radiographiques d'une tumeur surrénalienne ont une valeur diagnostique importante.

Traitement chirurgical. Effet temporaire donne l'utilisation d'aldactone ou de veroshpiron, chlorure de potassium. Limitez la consommation de sel de table.

Pathogenèse des symptômes et des signes

Sur la peau présentant un hyperglucocorticisme, chez 50 à 70 % des patients, de larges vergetures atrophiques (situées sous la surface de la peau non affectée) apparaissent, roses ou violettes. Ils sont généralement localisés sur l'abdomen, moins souvent sur la poitrine, les épaules et les hanches. Une rougeur vive et permanente sur le visage (pléthore) est associée à une atrophie de l'épiderme et du tissu conjonctif sous-jacent. Les ecchymoses sont faciles et les blessures ne guérissent pas bien. Tous ces symptômes sont dus à l’effet inhibiteur de l’augmentation des taux de glucocorticoïdes sur les fibroblastes, à la perte de collagène et de tissu conjonctif.

Si l'hypercortisolisme est causé par une hypersécrétion d'ACTH, une hyperpigmentation cutanée se développe, car l'ACTH a un effet stimulant sur les mélanocytes.

Des infections fongiques de la peau et des ongles (onychomycose) apparaissent souvent.

L'augmentation du dépôt et de la redistribution de la graisse sous-cutanée est l'un des complexes de symptômes les plus caractéristiques et les plus précoces de l'hyperglucocorticisme. La graisse se dépose principalement de manière centripète - sur le torse, l'abdomen, le visage (« visage de lune »), le cou, au-dessus de la VIIe vertèbre cervicale (« monticule de buffle ») et dans la fosse supraclaviculaire - avec des membres relativement minces (en raison de la perte de non seulement de la graisse, mais aussi des tissus musculaires). L'obésité, malgré l'effet lipolytique des glucocorticoïdes, est en partie due à une augmentation de l'appétit due à l'hyperglucocorticisme et à l'hyperinsulinémie.

Une faiblesse musculaire se développe chez 60 % des patients présentant un hyperglucocortisolisme, principalement dans les muscles proximaux, plus prononcés dans les membres inférieurs. Masse musculaire diminue en raison de la stimulation du catabolisme des protéines.

L'ostéoporose peut être détectée chez plus de la moitié des patients et, cliniquement, au stade initial de la maladie, elle se manifeste par des maux de dos. DANS cas sévères des fractures pathologiques des côtes et des fractures par compression des corps vertébraux se développent (chez 20 % des patients). Le mécanisme de développement de l'ostéoporose dans l'hyperglucocorticisme est dû au fait que les glucocorticoïdes suppriment l'absorption du calcium, stimulent la sécrétion de PTH, augmentent l'excrétion urinaire de calcium, ce qui conduit à un bilan calcique négatif, et la normocalcémie n'est maintenue qu'en raison d'une réduction de l'ostéogenèse et de la résorption du calcium par les os. . La formation de calculs rénaux chez 15 % des patients atteints d'hyperglucocorticisme est associée à une hypercalciurie.

L'hyperglucocorticisme peut s'accompagner d'une augmentation de la pression artérielle, car les glucocorticoïdes augmentent le débit et le tonus cardiaques. vaisseaux périphériques(en régulant l'expression des récepteurs adrénergiques, ils renforcent l'effet des catécholamines) et affectent également la formation de rénine dans le foie (le précurseur de l'angiotensine I).

Avec un traitement à long terme par glucocorticoïdes et lorsqu'ils sont administrés à des doses élevées, le risque de formation d'ulcère gastroduodénal augmente, mais chez les patients présentant un hyperglucocorticisme endogène et dans le contexte de traitements de courte durée par glucocorticoïdes, il est faible.

Du côté du système nerveux central, un excès de glucocorticoïdes provoque initialement une euphorie, mais avec un hyperglucocorticisme chronique, divers les troubles mentaux sous la forme d'une vulnérabilité émotionnelle accrue, d'une excitabilité, d'insomnie et de dépression, ainsi que d'une augmentation de l'appétit, d'une diminution de la mémoire, de la concentration et de la libido. Parfois, des psychoses et des états maniaques surviennent.

Chez les patients atteints de glaucome, l'hyperglucocorticisme entraîne une augmentation pression intraocculaire. Lors d'un traitement par glucocorticoïdes, des cataractes peuvent se développer.

Dans le diabète sucré induit par les stéroïdes, les symptômes décrits ci-dessus s'accompagnent de signes de syndrome hyperglycémique. Bien que l'hyperglucocorticisme n'entraîne pas d'hypothyroïdie cliniquement significative, l'excès de glucocorticoïdes supprime la synthèse et la sécrétion de TSH et perturbe la conversion de T4 en T3, ce qui s'accompagne d'une diminution de la concentration de T3 dans le sang.

L'hyperglucocorticisme s'accompagne d'une suppression de la sécrétion de gonadotrophines et d'une diminution de la fonction gonadique, qui chez la femme se manifeste par une suppression de l'ovulation et une aménorrhée.

L'administration de glucocorticoïdes augmente le nombre de lymphocytes segmentés dans le sang et réduit le nombre de lymphocytes, de monocytes et d'éosinophiles. En supprimant la migration des cellules inflammatoires vers le site de la blessure, les glucocorticoïdes, d'une part, présentent leur effet anti-inflammatoire et, d'autre part, réduisent la résistance aux maladies infectieuses chez les patients atteints d'hyperglucocorticisme. DANS quantités accrues les glucocorticoïdes suppriment également l'immunité humorale.

Diagnostic de l'hypercortisolisme

Aucun du laboratoire tests diagnostiques car l'hypercortisolisme ne peut pas être considéré comme absolument fiable, il est donc souvent recommandé de les répéter et de les combiner. Le diagnostic d'hypercortisolisme repose sur une augmentation de l'excrétion urinaire de cortisol libre ou une dérégulation de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien :

• l'excrétion quotidienne de cortisol libre est augmentée ;
• l'excrétion quotidienne de 17-hydroxycorticostérone est augmentée ;
• il n'y a pas de biorythme quotidien de sécrétion de cortisol ;
• la teneur en cortisol à 23-24 heures est augmentée.

Études ambulatoires

• Cortisol libre dans l'urine quotidienne. La proportion de résultats faussement négatifs dans ce test atteint 5 à 10 %, il est donc recommandé d'effectuer le test 2 à 3 fois. Faux positifs provoquer également l'utilisation de fénofibrate, de carbamazépine et de digoxine, et des résultats faussement négatifs sont possibles avec une réduction filtration glomérulaire (<30 мл/мин).
• Test de dexaméthasone pendant la nuit. Des résultats faussement négatifs (c'est-à-dire aucune réduction du cortisol) surviennent chez 2 % des personnes en bonne santé et augmentent jusqu'à 20 % chez les patients obèses et parmi les patients hospitalisés.

Si les deux tests ci-dessus ne confirment pas l’hypercortisodisme, il est peu probable que le patient en soit atteint.

Conditions concomitantes possibles, maladies et complications

• La maladie de Cushing.
• Syndrome de Nelson/tumeur hypophysaire sécrétant de l'ACTH.
• Tumeurs endocriniennes multiples, syndrome de type 1.
• Hyperaldostéronisme secondaire.
• Hyperandrogénie chez la femme.
• Diminution de la sécrétion de gonadotrophines (chez la femme).
• Gynécomastie.
• Hyperparathyroïdie primaire.
• Retard de croissance chez les adolescents.
• Obésité.
• Acanthosis nigricans.
• Hyperpigmentation.
• Acné simple.
• Candidose cutanée.
• Infections fongiques de la peau.
• Furonculose.
• Pyodermite.
• Infections cutanées.
• Livedo réticulaire.
• Gonflement.
• Myopathie secondaire non spécifique aux stéroïdes.
• Ostéoporose/ostéopénie.
• Syndrome d'ostéoporose masculine.
• Nécrose aseptique/avasculaire des os dans la zone articulaire.
• Fractures pathologiques par compression des vertèbres, collapsus intraveineux-ertébral.
• Cyphoscoliose.
• Les fractures sont généralisées, pathologiques répétées.
• Embolie pulmonaire.
• Tuberculose pulmonaire.
• Hypertension artérielle systolique secondaire.
• Hypervolémie.
• Thrombophlébite des veines des bras/veines profondes.
• Calculs rénaux (néphrolithiase).
• Néphropathie hypokaliémique.
• Rétention d'eau.
• Ulcère gastroduodénal.
• Cataracte postérieure.
• Glaucome secondaire.
• Cataracte.
• Dépression.
• Encéphalopathie hypertensive/métabolique.
• Psychose.
• Pseudotumeur du cerveau.
• Dysfonctionnement ovarien.
• Cycles anovulatoires.
• Infertilité (stérilité chez l'homme).
• Impuissance/dysfonction érectile.
• Leucocytose.
• Lymphocytopénie.
• Polyglobulie.
• Hypertriglycéridémie.
• Hypokaliémie.
• Hypernatrémie.
• Hyponatrémie.
• Hypercalciurie.
• Hypocalcémie.
• L'alcalose est hypokaliémique, métabolique.
• Hypophosphatémie.
• Hypomagnésémie.
• Hyperuricémie.
• Hypouricémie.
• Infection bactérienne généralisée.
• Suppression de l'immunité cellulaire.

Maladies et affections dont l'hypercorticisme se différencie

• Syndrome surrénogénital.
• Alcoolisme chronique.
• Obésité.
• Acné simple.
• Fibromyalgie.
• Ostéomalacie.

Traitement de l'hypercortisolisme

Le traitement dépend de l'étiologie de l'hypercortisolisme. Traitement chirurgical:

• hypersécrétion d'ACTH par l'hypophyse ;
• syndrome d'ACTH ectopique ;
• glycostérome. Traitement conservateur:
• hypercortisolisme iatrogène;
• tumeur inopérable (utilisation continue de métyrapone, d'aminoglutéthimide, de mitotanar, de kétoconazole ou de mifépristone pour éliminer les symptômes de l'hypercortisolisme).