Les complications de l'appendicite aiguë constituent un danger potentiel. Complications après appendicectomie

- une zone délimitée d'inflammation purulente du péritoine, résultant de la destruction de l'appendice vermiforme. Apparaît 5 à 6 jours après la clinique appendicite aiguë une forte exacerbation de la fièvre et de la douleur, une tachycardie, une intoxication, des symptômes dyspeptiques. Le diagnostic est posé après étude de l'anamnèse, analyse générale sang, échographie et radiographie des organes cavité abdominale. Montré chirurgie d'urgence- ouverture et drainage de l'abcès. Une thérapie antibactérienne et détoxifiante est prescrite ; par la suite, une appendicectomie est réalisée.

CIM-10

K35.1 Appendicite aiguë avec abcès péritonéal

informations générales

Abcès appendiculaire est sérieux et complication dangereuse appendicite aiguë destructrice - ses formes flegmoneuses, apostémateuses, phlegmoneuses-ulcéreuses ou gangreneuses. Un abcès appendiculaire peut survenir période tardive maladies avant la chirurgie avec suppuration de l'infiltrat appendiculaire ou dans la période postopératoire en raison de la délimitation du processus inflammatoire au cours de la péritonite. Selon les experts dans le domaine de la chirurgie abdominale, l'incidence des abcès appendiculaires dans l'appendicite aiguë est de 1 à 3 % des cas.

Causes

Un abcès appendiculaire est généralement provoqué par une association d'Escherichia coli, de microflore anaérobie non clostridienne et de coques. La suppuration de l’infiltrat appendiculaire avec développement d’un abcès est facilitée par la présentation tardive du patient à l’examen. soins médicaux, diagnostic tardif d'appendicite aiguë. Après appendicectomie, le développement d'un abcès appendiculaire peut être provoqué par une diminution de réactivité immunologique organisme, haute virulence des micro-organismes et leur résistance aux antibiotiques utilisés, parfois - défauts de la technologie chirurgicale.

Pathogénèse

La formation d'un infiltrat appendiculaire survient généralement 2 à 3 jours après l'apparition des premiers signes d'appendicite aiguë. L'inflammation de l'appendice ne se propage pas à l'ensemble de la cavité abdominale en raison de la fonction physiologique protectrice du péritoine. La délimitation du foyer inflammatoire primaire dans le caecum des organes environnants est due à la formation exsudat fibrineux, développement du processus adhésif et fusion du processus lui-même avec les anses du gros intestin, une partie du caecum, le grand omentum et le péritoine pariétal.

Infiltrat appendiculaire formé lorsque l'inflammation dans le caecum diminue (par exemple, après thérapie conservatrice) peut se résoudre progressivement ; lorsque l'appendice est détruit et que l'infection se propage au-delà de ses limites, elle s'envenime avec formation d'un abcès. La localisation de l'abcès appendiculaire dans la cavité abdominale dépend de la localisation du caecum : le plus souvent - dans la fosse iliaque droite, il peut également y avoir une localisation rétrocæcale (rétropéritonéale) ou pelvienne de l'abcès.

Symptômes de l'abcès appendiculaire

L'apparition de la maladie se manifeste par le tableau clinique d'une appendicite aiguë avec un syndrome douloureux typique et une augmentation de la température corporelle. Après 2-3 jours après le début de l'attaque, en raison de la délimitation de l'inflammation dans le caecum, les phénomènes aigus s'atténuent, la douleur devient sourde, tiraillante, la température diminue et on note une normalisation de l'état général. A la palpation, la paroi abdominale n'est pas tendue, participe à l'acte respiratoire, dans la région iliaque droite on note une légère douleur et la présence d'un compactage sédentaire sans contours nets - infiltrat appendiculaire.

Le développement d'un abcès appendiculaire aux jours 5 et 6 de la maladie se manifeste par une détérioration de l'état général du patient, des élévations brutales de la température (surtout le soir), des frissons et des sueurs, une tachycardie, des symptômes d'intoxication, petit appétit, douleur intense de nature pulsatile dans la région iliaque droite ou dans le bas de l'abdomen, augmentant la douleur lors du mouvement, de la toux, de la marche.

A la palpation, de légers signes d'irritation du péritoine sont notés : la paroi abdominale est tendue, fortement douloureuse au niveau de l'abcès appendiculaire (signe positif de Shchetkin-Blumberg), en retard lors de la respiration, à droite quadrant inférieur une formation douloureuse et élastique est ressentie, parfois avec ramollissement au centre et fluctuation.

La langue est recouverte d'un enduit dense, des symptômes dyspeptiques sont observés : troubles des selles, vomissements, ballonnements ; avec une localisation interintestinale de l'abcès appendiculaire - le phénomène d'obstruction intestinale partielle, avec un abcès pelvien - une envie accrue d'uriner et d'aller à la selle, des douleurs lors de la défécation, un écoulement de mucus de l'anus. Lorsqu'un abcès appendiculaire se rompt dans les intestins, on observe une amélioration du bien-être, une diminution de la douleur, une diminution de la température et l'apparition de selles molles avec une grande quantité de pus nauséabond.

Complications

L'ouverture d'un abcès appendiculaire dans la cavité abdominale entraîne le développement d'une péritonite, accompagnée d'une septicopyémie - l'apparition de foyers purulents secondaires à divers endroits, augmentant les signes d'intoxication, de tachycardie et de fièvre. Les complications comprennent un phlegmon rétropéritonéal ou pelvien, une paracolite et une paranéphrite purulentes, un abcès du foie, un abcès sous-phrénique, une thrombophlébite purulente. la veine porte, occlusion intestinale adhésive, infections voies urinaires, fistules de la paroi abdominale.

Diagnostique

Pour reconnaître un abcès appendiculaire, les données de l'anamnèse, de l'examen général et les résultats de méthodes de diagnostic spéciales sont importants. Pour vaginal ou rectal examen numérique Le chirurgien abdominal est parfois capable de palper le pôle inférieur de l'abcès comme une saillie douloureuse de la voûte vaginale ou de la paroi antérieure du rectum. Les résultats d'une prise de sang générale pour un abcès appendiculaire montrent une augmentation de la leucocytose avec un décalage formule leucocytaireà gauche, une augmentation significative de l'ESR.

Une échographie abdominale est réalisée pour clarifier l'emplacement et la taille de l'abcès appendiculaire et pour identifier l'accumulation de liquide dans la zone d'inflammation. Une radiographie des organes abdominaux révèle un assombrissement homogène de la région iliaque droite et un léger déplacement des anses intestinales vers la ligne médiane ; dans la zone de l'abcès appendiculaire, le niveau de liquide et l'accumulation de gaz dans l'intestin (pneumatose) sont détectés. Un abcès appendiculaire doit être différencié d'une torsion d'un kyste ovarien, d'une péritonite purulente diffuse ou d'une tumeur du caecum.

Traitement de l'abcès appendiculaire

Au stade infiltrant, la chirurgie d'urgence de l'appendicite aiguë est contre-indiquée ; elle est traitée de manière conservatrice en milieu hospitalier : stricte ; repos au lit, dans les 2-3 premiers jours froid sur le ventre, puis chaleur, régime doux, antibiothérapie. Laxatifs et stupéfiants exclu. Parfois, afin de résoudre l'infiltrat, des blocages périnéphriques de novocaïne sont prescrits. Si l'infiltrat appendiculaire est complètement résolu, une appendicectomie planifiée est réalisée après 1 à 2 mois, car des crises répétées d'appendicite aiguë, le développement d'un infiltrat, d'un abcès et de complications graves sont possibles.

Le traitement d'un abcès appendiculaire formé est chirurgical : l'abcès est ouvert et drainé, l'accès dépend de la localisation de l'abcès. Dans certains cas, en cas d'abcès appendiculaire, un drainage percutané peut être réalisé sous guidage échographique sous anesthésie locale. L'ouverture chirurgicale et la vidange de l'abcès sont réalisées sous anesthésie générale Approche extrapéritonéale latérale droite.

Avec un abcès appendiculaire pelvien, il est ouvert chez l'homme par le rectum, chez la femme - par arc postérieur vagin avec une ponction test préliminaire. Le contenu purulent de l'abcès appendiculaire est aspiré ou retiré avec des tampons, la cavité est lavée avec des antiseptiques et drainée à l'aide de tubes à double lumière. L'ablation du caecum est préférable, mais si cela n'est pas possible, elle n'est pas retirée en raison du risque de propagation du pus dans la cavité abdominale libre, blessant la paroi intestinale enflammée qui forme la paroi de l'abcès appendiculaire.

Dans la période postopératoire, des soins de drainage minutieux, un lavage et une aspiration du contenu de la cavité, une antibiothérapie (une association d'aminoglycosides avec du métronidazole), une désintoxication et une thérapie réparatrice sont effectués. Le drainage persiste jusqu'à ce que le contenu purulent soit séparé de la plaie. Après retrait du tube de drainage, la plaie guérit intention secondaire. Si une appendicectomie n’a pas été réalisée, elle est réalisée comme prévu 1 à 2 mois après la disparition de l’inflammation.

Pronostic et prévention

S'il n'est pas traité, un abcès appendiculaire peut se rompre spontanément dans la lumière intestinale, la cavité abdominale ou l'espace rétropéritonéal, parfois dans la vessie ou le vagin, et très rarement à travers la paroi abdominale vers l'extérieur. Le pronostic est grave, l'issue de la maladie est déterminée par l'opportunité et l'adéquation intervention chirurgicale. La prévention des abcès appendiculaires consiste à reconnaître précocement une appendicite aiguë et à réaliser une appendicectomie dans les 2 premiers jours.

Un abcès appendiculaire survient à la suite de processus inflammatoires au niveau de l'appendice en période préopératoire ou postopératoire, dus à la suppuration de l'infiltrat appendiculaire. En période préopératoire, l'infiltrat appendiculaire est formé par l'appendice lui-même, l'omentum et les anses intestinales voisines, qui limitent la propagation du processus inflammatoire dans toute la cavité abdominale. Dans la période postopératoire, lorsque l'appendice est retiré, mais que le processus inflammatoire au niveau du lit de l'appendice persiste, la formation de infiltrat postopératoire, qui comprend également l'omentum et les anses intestinales voisines. L'infiltrat appendiculaire peut disparaître sous l'influence du traitement ou, dans les cas défavorables, il suppure et un abcès appendiculaire se forme.

Clinique et diagnostic. Lorsque l'infiltrat appendiculaire se transforme en abcès appendiculaire, l'état du patient s'aggrave. Une douleur presque constante apparaît dans la région iliaque droite. L'enfant commence à avoir une forte fièvre. Les écarts de température sont particulièrement caractéristiques : le matin, la température augmente légèrement et le soir, elle monte à 39-40 °C. La transpiration se produit, la toxicose augmente et l'appétit se détériore. Des vomissements peuvent survenir, en particulier lorsque de plus grandes zones du péritoine sont impliquées dans le processus inflammatoire et que le schéma d'obstruction intestinale augmente.

La moitié droite de la paroi abdominale est en retard lors de la respiration. Si l'abcès est proche de la partie antérieure paroi abdominale un gonflement et une hyperémie locale de la peau sont possibles. Dans les cas avancés, la fluctuation est déterminée. La douleur se propage également aux zones de la cavité abdominale adjacentes à l'abcès. Cependant, il n'y a aucun symptôme d'irritation péritonéale éloigné de l'abcès.

À la palpation, une formation ressemblant à une tumeur très douloureuse est déterminée dans la région iliaque droite. Si l'abcès est situé profondément dans l'infiltrat, alors palpez le dense et formation douloureuse, et si l'abcès est volumineux, une formation douloureuse élastique est alors déterminée.

En raison du processus inflammatoire, la différence entre la température mesurée au niveau des aisselles et celle du rectum est supérieure à 1 °C. Coup de pouce local Les températures sont également déterminées à l'aide d'une caméra thermique.

L'examen par le rectum peut ne pas donner de signes caractéristiques d'un abcès ou d'un infiltrat appendiculaire, surtout si l'abcès est situé en hauteur et qu'un doigt inséré dans le rectum ne l'atteint pas.

L'examen aux rayons X ne fournit pas non plus de signes absolus de la présence d'un abcès ou d'un infiltrat appendiculaire. Cependant, avec une radiographie d'enquête réalisée en position verticale Chez le patient, on peut noter la présence d'un noircissement homogène de la région iliaque droite avec un léger déplacement des anses intestinales vers la ligne médiane. Dans les cas avancés, un niveau de liquide peut apparaître au niveau de l'abcès. Des niveaux de liquide apparaissent dans les anses intestinales si l'abcès a entraîné une occlusion intestinale.

La formation d'un abcès est caractérisée par une modification de la formule sanguine. On note un déplacement de la numération des globules blancs vers la gauche, une augmentation du nombre de leucocytes avec une augmentation du pourcentage de neutrophiles en bande. L'ESR est généralement augmentée.

Traitement L'abcès appendiculaire est généralement chirurgical. Une opération est réalisée pour ouvrir et drainer l’abcès. L’opération est presque toujours réalisée sous anesthésie générale. Si des difficultés techniques surviennent, l'annexe n'est pas supprimée immédiatement. En période postopératoire, les drainages et les tampons sont soigneusement entretenus. Les drains sont systématiquement lavés 2 à 3 fois par jour avec des solutions contenant des antibiotiques. Les tampons commencent à être resserrés le 3-4ème jour et sont complètement retirés dès qu'ils deviennent visqueux - le 5-7ème jour. Après avoir retiré les tampons, les cathéters sont laissés en place pendant encore 2 à 3 jours, jusqu'à ce que le pus soit séparé de la plaie. Si l'appendicectomie n'est pas réalisée, elle est réalisée 2 à 3 mois après la disparition du processus inflammatoire.

Des abcès pelviens (abcès de la cavité recto-utérine) surviennent chez 0,03 à 1,5 % des patients ayant subi une appendicectomie. Ils sont localisés dans la partie la plus basse de la cavité abdominale : chez l'homme en excavatio retrovesicalis et chez la femme en excavatio retrouterina. La survenue d'ulcères est associée à un mauvais assainissement de la cavité abdominale pendant le traitement, à une cavité pelvienne inadéquate et à la présence dans le petit bassin d'un infiltrat sujet à la formation d'abcès lorsque l'appendice est localisé dans le bassin.

Image clinique abcès pelviens après appendicectomie. Un abcès de la cavité utérine rectale se forme dans les 6 à 30 jours suivant l'appendicectomie. Elle se caractérise par la présence de deux groupes de symptômes : généraux et locaux. Les symptômes généraux sont accompagnés d'une température élevée, d'une faiblesse et de transpiration.

Les symptômes locaux sont représentés par des douleurs dans le bas-ventre, derrière l'utérus, un dysfonctionnement des organes pelviens (troubles dysuriques, ténesme, écoulement de mucus du rectum).

Diagnostic des abcès pelviens après appendicectomie. La leucocytose, un déplacement de la numération globulaire des leucocytes vers la gauche, une granularité toxique des neutrophiles et une augmentation de la VS témoignent en faveur d'un processus purulent-inflammatoire dans la cavité abdominale.

Par rectum, ils constatent une diminution du tonus du sphincter, associée à des lésions toxiques du pelvis ; douleur de la paroi antérieure du rectum, son surplomb. En cas d'abcès de longue date, un infiltrat douloureux le long de la paroi antérieure de l'intestin avec des zones de ramollissement est palpé.

On note des douleurs vaginales dans le fornix postérieur et des douleurs intenses lors du déplacement du col. Pour clarifier le diagnostic, ils utilisent également ponction diagnostique. La ponction de l'abcès suspecté chez la femme est réalisée à travers le cul-de-sac vaginal postérieur et chez l'homme et l'enfant à travers la paroi antérieure du rectum.

Traitement des abcès pelviens après appendicectomie. Après avoir obtenu du pus lors de la ponction, une colpotomie postérieure est réalisée chez la femme, et chez l'homme et l'enfant, l'abcès est ouvert à l'aide d'une aiguille. Un tube de drainage est inséré dans la cavité de l'abcès pendant 2-3 jours.

Pas diagnostiqué à temps abcès pelvien compliqué par une percée : a) dans la cavité abdominale libre avec développement d'une péritonite ; b) dans les organes creux adjacents (vessie, rectum et caecum, trompe de Fallope).

L'article a été préparé et édité par : chirurgien

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– intervention chirurgicale tardive. Ils surviennent inévitablement si le processus inflammatoire de l'appendice est laissé sans surveillance pendant deux jours à compter du début de la maladie. Et chez les enfants et les personnes âgées, cela se produit plus tôt. Beaucoup d’entre eux mettent la vie d’une personne en danger, l’excluant de la vie active. Beaucoup de gens ne savent pas qu’un diagnostic et un traitement précoces constituent une approche sérieuse pour éliminer les complications.

Les complications de l'appendicite aiguë sont divisées en : préopératoires et postopératoires.

L'appendicite elle-même n'est pas aussi dangereuse que ses complications. Par exemple, les adhérences de l’appendice perturbent la circulation sanguine dans cet organe. La solution au problème vient après la suppression du processus. Le type simple de la maladie se caractérise par une douleur tolérable ; il ne faut pas négliger le signe et le considérer comme une inflammation mineure. Jusqu'à ce que l'appendice malade soit découpé, la maladie est considérée comme non traitée.

Infiltrat appendiculaire

C'est la complication la plus courante de l'appendicite aiguë. Inflammation de l'appendice due à l'accumulation de tissu enflammé près de l'appendice affecté du caecum. L'appendicite survient plus souvent chez les adolescents âgés de 10 à 14 ans que chez la génération plus âgée. Les patients présentent des symptômes :

• Douleur croissante avec côté droit ventre;
• Des frissons;
• Nausée;
• Plus rarement, vomissements ;
• Difficulté à aller à la selle.

Au 3-4ème jour, une formation dense et douloureuse mesurant 8 cm sur 10 cm est palpée. traitement d'urgence l'infiltrat suppure rapidement, une cavité remplie de pus se forme. Un abcès appendiculaire commence. État physique le patient se détériore fortement :

• La température monte ;
• La douleur s'intensifie ;
• Des frissons apparaissent ;
• Une tachycardie apparaît ;
• Pâleur de la peau.

L'échographie est une méthode de diagnostic efficace.

Péritonite purulente

La péritonite est considérée comme la plus grave et la plus dangereuse pour la santé humaine, voire la vie. Il s'agit d'une complication courante dans laquelle une infection de l'appendice pénètre dans la cavité abdominale. L'inflammation se produit dans la membrane séreuse recouvrant les parois internes de la cavité abdominale.

Cette infection peut être causée par :

1. Microorganismes (bactéries) : Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, streptocoques, staphylocoques.
2. Inflammation du péritoine blessé.
3. Intervention chirurgicale dans la zone péritonéale.
4. Maladies gastro-entérologiques.
5. Processus inflammatoires dans la région pelvienne.
6. Infection générale du corps (tuberculose, syphilis).

Stades de la péritonite :

• Le stade réactif correspond à la maladie dans sa forme initiale. La durée est le premier jour. Par la suite, gonflement du péritoine.
• Le stade toxique dure 48 à 52 heures à compter du début de la lésion. Signes cliniques: symptômes graves intoxication, les mains et les pieds deviennent froids, les traits du visage s'accentuent, des troubles de la conscience, parfois une perte de conscience, une déshydratation due à des vomissements et une température élevée jusqu'à 42 degrés.
• Le terminal est une étape finale et irréversible. La durée n'excède pas trois jours. Caractérisé par un affaiblissement vital fonctions importantes, fonctions de protection. Peau pâle avec une teinte bleutée, joues creuses, respiration imperceptible, aucune réaction à Stimulation externe, gonflement sévère.

Complications postopératoires

La chirurgie est une intervention chirurgicale en médecine, dans laquelle il y a eu et il y aura des complications. Mais leur issue dépend de la recherche précoce d’une aide médicale par le patient. Ils peuvent survenir pendant et après la chirurgie.

En période postopératoire, des complications de la plaie opérée peuvent survenir :

• Hématome.
• Un patient sur cinq présente une suppuration au site de l'incision.
• Fistule.
• Saignement.

Pyléphlébite

C'est pointu, purulent maladie inflammatoire veine porte, accompagnée de thrombose. Pathologie secondaire qui survient comme complication d'une appendicite aiguë, particulièrement avancée. Il peut être reconnu par des études diagnostiques échographiques ou radiographiques.

Symptômes:

• Fluctuations de la température corporelle accompagnées de frissons ;
• Pouls fréquent ;
• Ventre mou;
• Foie hypertrophié à la palpation ;
• Respiration difficile;
• Anémie croissante ;
• Augmentation de l'ESR.

En cas de pyléphlébite, l'insuffisance rénale et hépatique est évitée. Une opération sera réalisée pour ligaturer la veine thrombosée située au-dessus de la thrombose afin d'empêcher le caillot sanguin de se déplacer vers le foie. Cette maladie entraîne la mort. Il s’agit d’une inflammation de la veine porte, qui accompagne et agrandit les abcès du foie.

Symptômes cliniques de la pyléphlébite :

• Fluctuations soudaines de température ;
• Des frissons;
• Peau avec une teinte jaune ;
• Pouls fréquent.

Abcès intra-abdominaux

L'abcès abdominal est une complication grave après une appendicite. En quantité, ils peuvent être simples ou multiples. L'évolution des caractéristiques dépend du type et de la localisation de l'abcès.

Classification des abcès par localisation :

• Interintestinal ;
• Sous-diaphragmatique ;
• Appendiculaire ;
• Pariétal pelvien ;
• Intra-organe.

Un abcès interintestinal du péritoine est un abcès scellé dans une capsule. Localisation locale à l'extérieur et à l'intérieur des organes abdominaux. L'ouverture ultérieure de l'abcès menace la pénétration du pus dans la cavité abdominale, provoquant une occlusion intestinale. Possibilité de septicémie.

Les symptômes les plus caractéristiques :

• Douleur sourde dans l'hypocondre droit, irradiant vers l'omoplate ;
• Malaise général ;
• Des gaz;
• Obstruction intestinale;
• Changements de température épuisants ;
• Asymétrie de la paroi abdominale.

Les formes multiples de la maladie ont des conséquences néfastes par rapport aux formes uniques formations purulentes. Souvent combiné avec les pelviens. Elle se développe généralement chez des patients qui ont eu une péritonite qui n’a pas abouti à une guérison.

Les abcès sous-phréniques surviennent comme complication après une appendicectomie. La raison en est la présence d'exsudat laissé dans la cavité abdominale, la pénétration de l'infection dans l'espace sous-diaphragmatique.

Clinique de la maladie :

• Douleur constante dans la région inférieure poitrine< en toussant ;
• Des frissons;
• Tachycardie ;
• Toux sèche;
• Transpiration;
• Occlusion intestinale paralytique.

Le traitement est rapide, chirurgical : ouverture et drainage de l'abcès. Cela dépend de l'emplacement et du nombre d'ulcères. Clinique : pus pénétrant dans la cavité libre et pleurale, septicémie.

Abcès pelvien - survient lorsque, moins souvent, il s'agit d'une conséquence d'une péritonite diffuse. La méthode de traitement consiste à ouvrir l'abcès, le drainage, les antibiotiques, la physiothérapie. Caractéristiques caractéristiques :

• Mictions fréquentes avec douleur ;
• Augmentation de la température rectale.

Abcès du foie – avec maladies des organes abdominaux et diminution immunité générale les micro-organismes parviennent à se propager au-delà de ses limites et à pénétrer dans le tissu hépatique par la veine porte. Le développement de la maladie survient plus souvent chez les patients de plus de 40 ans.

Panneaux:

• Douleur dans l'hypocondre droit ;
• Température corporelle;
• État;
• Sensations douloureuses divers degrés, de fort à terne, de douloureux à mineur ;
• Trouble digestif ;
• Diminution de l'appétit;
• Ballonnements ;
• Nausée;
• Diarrhée.

La septicémie est le processus d'infection du sang par une bactérie. Il s'agit d'une condition extrêmement potentiellement mortelle pour le patient. L'apparition est possible après une crise d'appendicite. C’est la conséquence la plus dangereuse de l’appendicectomie. Quand inflammation purulente devient systémique dans la période postopératoire, les bactéries présentes dans le sang propagent l'infection à tous les organes.

Les traitements possibles contre la septicémie comprennent :

• Transfusion sanguine;
• Prendre un ensemble complexe de vitamines ;
• Utilisation de médicaments antibactériens ;
• Traitement à long terme avec un grand nombre de médicaments bactériens.

Personne n'est à l'abri des processus inflammatoires dans le corps, mais suivre des recommandations simples aidera à minimiser l'apparition d'une appendicite aiguë et ses complications. Il est recommandé de manger des aliments sains et riches en fibres. Lead actif, image saine vie pour une circulation sanguine normale des organes abdominaux. Se soumettre à des examens préventifs. Les personnes présentant un risque de complications peuvent être réduites à zéro en effectuant opération chirurgicale. Consulter rapidement un médecin en cas de symptômes inconnus, p. Avant de le prendre, ne prenez pas d'antispasmodiques et d'analgésiques, limitez votre consommation de liquides et de nourriture. Suivez strictement les recommandations du chirurgien après le retrait de l'appendice.

Malgré grand succès en diagnostic et traitement chirurgical appendicite, ce problème ne satisfait pas encore pleinement les chirurgiens. Un pourcentage élevé d'erreurs de diagnostic (15-44,5%), des taux de mortalité stables sans tendance à diminuer (0,2-0,3%) avec l'incidence généralisée de l'appendicite aiguë confirment ce qui a été dit [V.I. Kolessov, 1972 ; CONTRE. Mayât, 1976 ; YUL. Koulikov, 1980 ; V.N. Butsenko et al., 1983]

La mortalité après appendicectomie, causée par des erreurs de diagnostic et une perte de temps, est de 5,9 % [I.L. Rotkov, 1988]. Les causes de décès après appendicectomie résident principalement dans les complications purulentes-septiques [L.A. Zaitsev et al., 1977; V.F. Litvinov et al., 1979 ; IL. Rotkov, 1980, etc.]. La cause des complications est généralement des formes destructrices d'inflammation de la région cervicale, se propageant à d'autres parties de la cavité abdominale.

Selon la littérature, les raisons conduisant au développement de complications conduisant à des opérations répétées sont les suivantes.
1. Hospitalisation tardive des patients, qualifications insuffisantes travailleurs médicaux, erreurs de diagnostic dues à la présence de formes atypiques et difficiles à diagnostiquer de la maladie, qui surviennent souvent chez les personnes âgées et séniles présentant des modifications morphologiques et fonctionnelles divers organes et les systèmes aggravent la gravité de la maladie, et apparaissent parfois au premier plan, masquant l’appendicite aiguë du patient. La plupart des patients ne peuvent pas nommer avec précision l'apparition de la maladie, car au début ils n'ont pas prêté attention à une douleur légère et constante dans l'abdomen.
2. Retard de l'intervention chirurgicale à l'hôpital en raison d'erreurs de diagnostic, de refus du patient ou de problèmes d'organisation.
3. Évaluation inexacte de l'étendue du processus pendant l'intervention chirurgicale, entraînant un assainissement insuffisant de la cavité abdominale, une violation des règles de drainage et un manque de traitement complet pendant la période postopératoire.

Malheureusement, l'admission tardive à l'hôpital de patients présentant cette pathologie n'est pas très rare. De plus, aussi ennuyeux soit-il à admettre, une proportion considérable de patients hospitalisés et opérés avec retard sont le résultat d'erreurs diagnostiques et tactiques des médecins du réseau ambulatoire, des ambulances et, enfin, des services de chirurgie.

Surdiagnostic de l'appendicite aiguë par les médecins stade préhospitalier est tout à fait justifiée, puisqu'elle est dictée par les spécificités de leur travail : observation à court terme des patients, manque de méthodes supplémentaires examens dans la plupart des cas.

Naturellement, de telles erreurs reflètent la méfiance bien connue des médecins préhospitaliers à l'égard de l'appendicite aiguë et, en termes d'importance, ne peuvent être comparées à des erreurs d'ordre inverse. Parfois, les patients souffrant d'appendicite ne sont pas hospitalisés du tout ou ne sont pas envoyés dans un hôpital chirurgical, ce qui entraîne une perte d'un temps précieux avec toutes les conséquences qui en découlent. De telles erreurs dues à la faute de la clinique s'élèvent à 0,9%, dues à la faute des médecins urgentistes - 0,7% par rapport à tous les opérés de cette maladie [V.N. Butsenko et al., 1983].

Le problème du diagnostic d'urgence de l'appendicite aiguë est très important, car dans chirurgie d'urgence depuis diagnostic opportun la maladie dépend en grande partie de la fréquence des complications postopératoires.

Des erreurs de diagnostic sont souvent observées lors de la différenciation des infections toxiques alimentaires, des maladies infectieuses et de l'appendicite aiguë. Un examen approfondi des patients, le suivi de la dynamique de la maladie, la consultation d'un spécialiste des maladies infectieuses et l'utilisation de toutes les méthodes de recherche disponibles dans une situation donnée aideront grandement le médecin à prendre la bonne décision.

Il ne faut pas oublier que l'appendicite perforée peut dans certains cas être très similaire dans ses manifestations à la perforation des ulcères gastroduodénaux.

Une douleur abdominale aiguë, caractéristique de la perforation des ulcères gastroduodénaux, est comparée à la douleur provoquée par un coup de poignard et est qualifiée de soudaine, aiguë et douloureuse. Parfois, une telle douleur peut survenir en cas d'appendicite perforée, lorsque les patients demandent souvent aide urgente, ils ne peuvent bouger que penchés, le moindre mouvement provoque une augmentation des douleurs abdominales.

Il peut également être trompeur que parfois, avant la perforation de la choroïde, chez certains patients, la douleur s'atténue et que l'état général s'améliore pendant un certain temps. Dans de tels cas, le chirurgien voit devant lui un patient qui a eu une catastrophe au niveau de l'abdomen, mais des douleurs généralisées dans tout l'abdomen, des tensions dans les muscles de la paroi abdominale, des douleurs aiguës. symptôme prononcé Blumberg-Shchetkin - tout cela ne nous permet pas d'identifier la source de la catastrophe et de poser un diagnostic en toute confiance. Mais cela ne signifie pas qu'il faut installer diagnostic précis impossible. Étudier l'histoire de la maladie, déterminer les caractéristiques de la période initiale, identifier la nature de l'émergence la douleur aiguë, leur localisation et leur prévalence nous permettent de différencier le processus avec plus de confiance.

Tout d’abord, lorsqu’une catastrophe abdominale survient, il est nécessaire de vérifier la présence d’une matité hépatique, tant par percussion que par radiographie. Une détermination supplémentaire du liquide libre dans les zones inclinées de l'abdomen et un examen numérique du PC aideront le médecin à établir le diagnostic correct. Dans tous les cas, lors de l'examen d'un patient présentant des douleurs abdominales sévères, une tension de la paroi abdominale et d'autres symptômes indiquant une irritation sévère du péritoine, ainsi qu'une perforation d'un ulcère gastroduodénal, une appendicite aiguë doit également être suspectée, car une appendicite perforée survient souvent sous le « masque » d’une catastrophe abdominale.

Les complications postopératoires intra-abdominales sont causées par divers facteurs. formes cliniques l'appendicite aiguë, un processus pathologique dans les situations d'urgence et les erreurs organisationnelles, diagnostiques, tactiques et techniques des chirurgiens. La fréquence des complications conduisant à RL dans l'appendicite aiguë est de 0,23 à 0,55 % [P.A. Alexandrovitch, 1979 ; N.-B. Batian, 1982 ; K.S. Zhitnikova et S.N. Morshinin, 1987], et selon d'autres auteurs [D.M. Krasilnikov et al, 1992] voire 2,1 %.

Parmi les complications intra-abdominales après appendicectomie, on observe relativement souvent une péritonite étendue et limitée, des fistules intestinales, des saignements et une NK. La grande majorité de ces complications postopératoires sont observées après des formes destructrices d’appendicite aiguë. Parmi les processus gazo-inflammatoires limités, on observe souvent un abcès péricultial ou, comme on l'appelle à tort, un abcès du moignon de la partie centrale, une péritonite limitée dans la région iliaque droite, de multiples abcès (interintestinaux, pelviens, sous-diaphragmatiques). hématomes infectés, ainsi que leur percée dans la cavité abdominale libre.

Les raisons du développement de la péritonite sont des erreurs diagnostiques, tactiques et techniques. Lors de l'analyse des antécédents médicaux de patients décédés d'une appendicite aiguë, de nombreux erreurs médicales. Les médecins ignorent souvent le principe de surveillance dynamique des patients souffrant de douleurs abdominales, n'utilisent pas les méthodes les plus élémentaires de laboratoire et Études aux rayons X, négliger un examen rectal et ne pas faire appel à des spécialistes expérimentés pour la consultation. Les opérations sont généralement réalisées par de jeunes chirurgiens inexpérimentés. Souvent, en cas d'appendicite perforée accompagnée de symptômes de péritonite diffuse ou diffuse, l'appendicectomie est réalisée à partir d'une incision oblique selon Volkovich, ce qui ne permet pas d'assainir complètement la cavité abdominale, de déterminer l'étendue de la péritonite et, plus encore, de réaliser les aides nécessaires. comme drainage de la cavité abdominale et intubation intestinale.

La véritable péritonite postopératoire, qui n'est pas une conséquence de modifications purulentes destructrices de la région cervicale, se développe généralement à la suite d'erreurs tactiques et techniques commises par les chirurgiens. Dans ce cas, la survenue d'une péritonite postopératoire est provoquée par la défaillance du moignon de la paralysie cérébrale ; par ponction du SC lors de l'application d'une suture en bourse ; saignement capillaire non diagnostiqué et non résolu ; violations flagrantes des principes d'asepsie et d'antisepsie ; laissant des parties de la choroïde dans la cavité abdominale, etc.

Dans le contexte d'une péritonite diffuse, des abcès de la cavité abdominale peuvent se former, principalement en raison d'un assainissement insuffisamment approfondi et d'une utilisation inappropriée de la dialyse péritonéale. Après appendicectomie, un abcès péricultique se développe souvent. Les causes de cette complication sont souvent des violations de la technique d'application d'une suture en bourse, lorsque la ponction de toute la paroi intestinale est autorisée, l'utilisation d'une suture en forme de Z pour la typhlite au lieu de sutures interrompues, une manipulation brutale des tissus, une désulfuration de la paroi intestinale, défaillance du moignon de l'intestin partiel, hémostase insuffisante, sous-estimation de la nature de l'épanchement, et aboutissant à un refus injustifié de drainage.

Après une appendicectomie pour appendicite compliquée, des fistules intestinales peuvent survenir chez 0,35 à 0,8 % des patients [K.T. Hovnatanyan et al., 1970 ; V.V. Rodionov et al., 1976]. Cette complication entraîne la mort chez 9,1 à 9,7 % des patients [I.M. Matyashin et al., 1974]. L'apparition de fistules intestinales est également étroitement liée au processus purulent-inflammatoire dans la zone de l'angle iléo-caecal, dans lequel les parois des organes sont infiltrées et facilement blessées. La division forcée de l'infiltrat appendiculaire, ainsi que l'ablation de l'appendice lorsqu'un abcès s'est formé, sont particulièrement dangereuses.

Les fistules intestinales peuvent également être causées par ceux qui restent longtemps dans la cavité abdominale. tampons de gaze et des tubes de drainage qui peuvent provoquer des escarres dans la paroi intestinale. Grande importance Il existe également une technique permettant de traiter le moignon de la choroïde, en le recouvrant dans des conditions d'infiltration SC. Lorsque le moignon appendiculaire est immergé dans la paroi infiltrée inflammatoire de l'appendice en appliquant des sutures en bourse, il existe un risque d'apparition de NK, de défaillance du moignon appendiculaire et de formation d'une fistule intestinale.

Afin d'éviter cette complication, il est recommandé de recouvrir le moignon de l'apophyse avec des sutures interrompues séparées à l'aide de fils synthétiques sur une aiguille atraumatique et de péritoniser cette zone avec un plus grand omentum. Chez certains patients, l'extraléritonealisation du SC et même la réalisation d'une cécostomie sont justifiées pour éviter le développement d'une péritonite ou la formation d'une fistule.

Après appendicectomie, un saignement intra-abdominal (IA) du moignon du mésentère est également possible. Cette complication peut clairement être attribuée à des défauts de technique chirurgicale. Elle est observée chez 0,03 à 0,2 % des patients opérés.

Valeur définie a une diminution de la tension artérielle pendant la chirurgie. Dans ce contexte, la CV provenant d'adhérences croisées et nettement séparées s'arrête, mais dans la période postopératoire, lorsque la pression augmente à nouveau, la CV peut reprendre, notamment en présence de modifications athéroscléreuses dans les vaisseaux. Des erreurs de diagnostic sont aussi parfois à l'origine de VK non reconnues lors de l'intervention chirurgicale ou apparues dans la période postopératoire [N.M. Zabolotsky et A.M. Semko, 1988]. Le plus souvent, cela est observé dans les cas où un diagnostic d'appendicite aiguë est posé avec apoplexie ovarienne chez les filles et une appendicectomie est réalisée, tandis qu'une petite VK et sa source passent inaperçues. À l'avenir, après de telles opérations, une VK grave pourrait survenir.

Un grand danger en termes d'apparition de CV postopératoires sont les diathèses hémorragiques congénitales et acquises - hémophilie, maladie de Werlhof, ictère à long terme, etc. Si elles ne sont pas reconnues à temps ou ne sont pas prises en compte pendant l'opération, ces maladies peut jouer un rôle fatal. Il convient de garder à l'esprit que certains d'entre eux peuvent simuler des maladies aiguës des organes abdominaux [N.P. Batyan et al, 1976].

VK après appendicectomie est très dangereux pour le patient. Les raisons de cette complication sont que, d'une part, l'appendicectomie est l'opération la plus courante en chirurgie abdominale, et d'autre part, elle est souvent réalisée par des chirurgiens inexpérimentés, tandis que situations difficiles au cours de l'appendicectomie, ils ne sont en aucun cas courants. La raison dans la plupart des cas est une erreur technique. La gravité spécifique de VK après appendicectomie est de 0,02 à 0,07 % [V.P. Radushkevich, I.M. Koudinov, 1967]. Certains auteurs fournissent davantage nombres élevés- 0,2%. Les centièmes de pour cent semblent cependant être une très petite valeur, si l’on prend en compte un grand nombre de appendicectomies réalisées, cette circonstance devrait sérieusement inquiéter les chirurgiens.

Les CV proviennent le plus souvent de l'artère de la paralysie cérébrale en raison du glissement de la ligature du moignon de son mésentère. Ceci est facilité par l'infiltration du mésentère avec de la novocaïne et des modifications inflammatoires de celui-ci. Dans les cas où le mésentère est court, il doit être ligaturé par parties. Des difficultés particulièrement importantes pour arrêter le saignement surviennent lorsqu'il est nécessaire de retirer rétrogradement le PO. La mobilisation de l'appendice s'effectue par étapes [I.F. Mazurin et al., 1975; OUI. Dorogan et al., 1982].

Il existe souvent des CV provenant d'adhérences croisées ou nettement séparées et non ligaturées [I.M. Matyashin et al., 1974]. Pour les prévenir, il est nécessaire d'obtenir une augmentation de la pression artérielle, si elle a diminué pendant l'opération, de vérifier soigneusement l'hémostase, d'arrêter le saignement en saisissant les zones saignantes avec des pinces hémostatiques, suivi d'une suture et d'un bandage. Les mesures visant à empêcher la VK du moignon de la choroïde sont une ligature fiable du moignon, une immersion dans une bourse et des sutures en forme de Z.

VC provenant des zones désulfurées des couches épaisses et intestin grêle[OUI. Dorogan et coll., 1982 ; AL. Gavura et al., 1985]. Dans tous les cas de désérose intestinale, une péritonisation de cette zone est nécessaire. Il s'agit d'une mesure fiable pour prévenir de telles complications. Si, en raison d'une infiltration de la paroi intestinale, il est impossible de réaliser des sutures séromusculaires, la zone désérodée doit être péritonisée en suturant un lambeau omental pédiculé. Parfois, la CV résulte d'une ponction de la paroi abdominale destinée à introduire un drainage, c'est pourquoi, après l'avoir fait passer par la contre-ouverture, il faut s'assurer qu'il n'y a pas de CV.

Une analyse des causes des CV a montré que dans la plupart des cas, elles surviennent après des opérations non standard, au cours desquelles certains moments sont notés qui contribuent à l'apparition de complications. Malheureusement, ces points ne sont pas toujours faciles à prendre en compte, notamment pour les jeunes chirurgiens. Il existe des situations où le chirurgien prévoit la possibilité d'une CV postopératoire, mais l'équipement technique est insuffisant pour l'empêcher. Cas similaires ne se produisent pas souvent. Le plus souvent, les VK sont observées après des opérations réalisées par de jeunes chirurgiens qui n'ont pas suffisamment d'expérience [I.T. Zakishansky, I.D. Strougatski, 1975].

Parmi les autres facteurs contribuant au développement de la VK postopératoire, je voudrais tout d'abord noter les difficultés techniques : adhérences étendues, choix incorrect de la méthode d'anesthésie, insuffisance accès rapide, ce qui complique les manipulations et augmente les difficultés techniques, voire parfois les crée.
L'expérience montre que les CV surviennent plus souvent après des opérations effectuées de nuit [I.G. Zakishansky, Illinois. Strugatsky, 1975, etc.]. L’explication en est que la nuit, le chirurgien ne peut pas toujours profiter des conseils ou de l’aide d’un camarade senior dans des situations difficiles, et aussi parce que l’attention du chirurgien diminue la nuit.

La VK peut survenir à la suite de la fonte de caillots sanguins infectés dans les vaisseaux du mésentère de la paralysie cérébrale ou de l'arrosion vasculaire [AI. Lenyushkin et al., 1964], avec diathèse hémorragique congénitale ou acquise, mais la cause principale de VK doit être considérée comme des défauts de la technique chirurgicale. En témoignent les erreurs identifiées lors du RL : relâchement ou glissement de la ligature du moignon du mésentère du processus, vaisseaux non ligaturés et disséqués dans les tissus adhésifs, mauvaise hémostase au niveau de la plaie principale de la paroi abdominale .

La CV peut également provenir du canal de la plaie de la contraperture. Dans les appendicectomies techniquement complexes, la CV peut provenir de vaisseaux endommagés du tissu rétropéritonéal et du mésentère du CT.

Les CV de faible intensité s'arrêtent souvent spontanément. L'anémie peut se développer après quelques jours et, souvent, dans ces cas, une péritonite se développe en raison d'une infection. Si l'infection ne se produit pas, le sang restant dans la cavité abdominale, s'organisant progressivement, donne lieu au processus adhésif.
Pour prévenir les saignements après une appendicectomie, il est nécessaire de suivre un certain nombre de principes, dont les principaux sont un soulagement complet de la douleur pendant l'intervention chirurgicale, garantissant un accès libre, attitude prudente aux tissus et à une bonne hémostase.

Des saignements légers sont généralement observés à partir de petits vaisseaux endommagés lors de la séparation des adhérences, de l'isolement de la choroïde, de sa localisation rétrocæcale et rétropéritonéale, de la mobilisation du flanc droit du côlon et dans un certain nombre d'autres situations. Ces saignements se produisent le plus secrètement, les paramètres hémodynamiques et hématologiques ne changent généralement pas de manière significative, c'est pourquoi, dans les premiers stades, ces saignements sont malheureusement très rarement diagnostiqués.

L'une des complications les plus graves de l'appendicectomie est la NK postopératoire aiguë. Selon la littérature, elle est de 0,2 à 0,5 % [IM. Matyachine, 1974]. Dans le développement de cette complication, les adhérences qui fixent l'iléon au péritoine pariétal à l'entrée du bassin revêtent une importance particulière. Avec l'augmentation de la parésie, les anses intestinales situées au-dessus du lieu de flexion, de compression ou de pincement de l'anse intestinale par des adhérences se remplissent trop de liquide et de gaz, pendent dans le petit bassin, se penchant sur les anses intestinales adjacentes, également étirées. tractus. Une sorte de volvulus secondaire se produit [O.B. Milonov et al., 1990].

La NC postopératoire est observée principalement dans les formes destructrices d'appendicite. Sa fréquence est de 0,6%. Lorsque l'appendicite se complique d'une péritonite locale, la NK se développe chez 8,1 % des patients, et lorsqu'elle se complique d'une péritonite diffuse - chez 18,7 %. Un traumatisme grave du péritoine viscéral lors d'une intervention chirurgicale prédispose au développement d'adhérences au niveau de l'angle iléo-cæcal.

La cause des complications peut être des erreurs de diagnostic lorsque, au lieu d'un processus destructeur dans le diverticule de Meckel, l'appendice est retiré. Cependant, si l’on considère que l’allendectomie est pratiquée sur des millions de patients [O.B. Milonov et al., 1980], alors cette pathologie est détectée chez des centaines et des milliers de patients.

Parmi les complications, les abcès intrapéritonéaux surviennent relativement souvent (généralement après 1 à 2 semaines) (Figure 5). Chez ces patients, les signes locaux de complications semblent flous. Prévalent plus souvent symptômes généraux intoxication, état septique et défaillance multiviscérale, qui sont non seulement alarmants, mais aussi inquiétants. Avec la localisation pelvienne de la choroïde, des abcès du récessus recto-utérin ou rectovésical se produisent. Cliniquement, ces abcès se manifestent par une altération de l'état général, des douleurs dans le bas-ventre, haute température corps. Un certain nombre de patients ressentent une augmentation selles molles avec mucus, mictions fréquentes et difficiles.

Figure 5. Schéma de répartition des abcès dans l'appendicite aiguë (d'après B.M. Khrov) :
a - localisation intrapéritonéale de l'apophyse (vue de face) : 1 - abcès antérieur ou pariétal ; 2 - abcès latéral intrapéritonéal ; 3 - abcès iléal ; 4 - abcès de la cavité pelvienne (abcès de la poche de Douglas) ; 5 - abcès sous-phrénique ; 6 - abcès de sous-traitement ; 7—abcès iliaque gauche ; 8—abcès interintestinal ; 9—abcès intrapéritonéal ; b — localisation extrapéritonéale rétrocæcale du processus (vue latérale) : 1 — paracolite purulente; 2 - paranéphrite, 3 - abcès sous-phrénique (extrapéritonéal); 4 - abcès ou phlegmon de la fosse iliaque ; 5 - phlegmon rétropéritonéal ; 6 - phlegmon pelvien

Lors d'un examen numérique du PC dans étapes préliminaires la douleur de sa paroi antérieure et le surplomb de cette dernière dus à la formation d'un infiltrat dense sont révélés. Lorsqu’un abcès se forme, le tonus du sphincter diminue et une zone de ramollissement apparaît. Dans les premiers stades, un traitement conservateur est prescrit (antibiotiques, lavements thérapeutiques chauds, procédures physiothérapeutiques). Si l'état du patient ne s'améliore pas, l'abcès est ouvert par la cavité vaginale chez l'homme, par le cul-de-sac vaginal postérieur chez la femme. Lors de l'ouverture d'un abcès via le PC après la vidange Vessie le sphincter de l'intestin est étiré, l'abcès est percé et, après avoir obtenu du pus, la paroi intestinale est coupée à travers l'aiguille.

La plaie est élargie à l'aide d'une pince, un tube de drainage est inséré dans la cavité de l'abcès, fixé à la peau du périnée et laissé pendant 4 à 5 jours. Chez la femme, lors de l'ouverture d'un abcès, l'utérus est rétracté vers l'avant. L'abcès est percé et le tissu est coupé à travers l'aiguille. La cavité de l'abcès est drainée avec un tube en caoutchouc. Après avoir ouvert l'abcès, l'état du patient s'améliore rapidement ; après quelques jours, l'écoulement du pus s'arrête et la guérison se produit.

Les abcès interintestinaux sont rares. Au cours du développement, une température corporelle élevée persiste longtemps après l'appendicectomie, une leucocytose est notée avec un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche. A la palpation de l'abdomen, la douleur s'exprime vaguement à l'endroit de l'infiltrat. De taille croissante, il se rapproche de la paroi abdominale antérieure et devient accessible à la palpation. Au stade initial, un traitement conservateur est généralement effectué. Si des signes de formation d'abcès apparaissent, celui-ci est drainé.

L'abcès sous-phrénique après appendicectomie est encore moins fréquent. Lorsque cela se produit, l’état général du patient se détériore, la température corporelle augmente et des douleurs apparaissent du côté droit, au-dessus ou au-dessous du foie. Le plus souvent, chez la moitié des patients, le premier symptôme est la douleur. Un abcès peut apparaître brutalement ou être masqué par un vague état fébrile, effacé d’emblée. Diagnostic et traitement abcès sous-phréniques ont été discutés ci-dessus.

Sinon infection purulente peut s'étendre à l'ensemble du péritoine et développer une péritonite diffuse (Figure 6).

Figure 6. Extension d'une péritonite diffuse d'origine appendiculaire à l'ensemble du péritoine (schéma)

Complication grave L'appendicite destructrice aiguë est une pyléphlébite - une thrombophlébite purulente des veines du système porte. La thrombophlébite commence dans les veines de la paralysie cérébrale et se propage à travers la veine iléocolique jusqu'aux veines. Dans le contexte des complications de l'appendicite destructrice aiguë avec pyléphlébite, plusieurs abcès hépatiques peuvent se former (Figure 7).

Figure 7. Développement de multiples abcès hépatiques au cours d'une appendicite aiguë destructrice compliquée de pyléphlébite

La thrombophlébite VV, qui survient après une alpendectomie et une intervention chirurgicale sur d'autres organes du tractus gastro-intestinal, est une complication grave et rare. Elle s'accompagne d'un taux de mortalité très élevé. Lorsque les vaisseaux veineux du mésentère sont impliqués dans le processus purulent-nécrotique suivi de la formation d'une thrombophlébite septique, la veine veineuse est généralement affectée. Cela se produit en raison de la propagation processus nécrotique OU sur son mésentère et les vaisseaux veineux qui le traversent. A cet égard, lors de l'opération, il est recommandé [M.G. Sachek et V.V. Anechkin, 1987] pour exciser le mésentère altéré de la paralysie cérébrale en tissu viable.

La thrombophlébite postopératoire des veines mésentériques survient généralement lorsque les conditions sont créées pour un contact direct d'une infection virulente avec la paroi. vaisseau veineux. Cette complication se caractérise par une évolution et une gravité progressives. manifestations cliniques. Cela commence de manière aiguë : à partir de 1 à 2 jours de la période postopératoire, des frissons répétés et une fièvre à haute température (39-40°C) apparaissent. Noté douleur intense dans l’abdomen, plus prononcée du côté atteint, détérioration progressive de l’état du patient, parésie intestinale, intoxication croissante. Au fur et à mesure que la complication progresse, des symptômes de thrombose de la veine mésentérique (selles sanglantes) apparaissent, des signes hépatite toxique(douleur dans l'hypocondre droit, ictère), signes de NP, ascite.

Marqué changements prononcés paramètres de laboratoire: leucocytose dans le sang, déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, granularité toxique des neutrophiles, augmentation de la VS, bilirubinémie, diminution de la fonction protéinique et antitoxique du foie, protéines dans l'urine, éléments formés, etc. C'est très difficile poser un diagnostic avant la chirurgie. Les patients sont généralement traités par RL pour une « péritonite », une « occlusion intestinale » et d’autres affections.

Lors de l'ouverture de la cavité abdominale, on note la présence d'un exsudat de couleur claire avec une teinte hémorragique. Lors de l'examen de la cavité abdominale, ils trouvent un foie hypertrophié et tacheté (en raison de la présence de multiples ulcères sous-capsulaires), un foie dense, une rate volumineuse, un intestin parétique bleuâtre avec un motif vasculaire congestif, des veines dilatées et tendues du mésentère, et souvent du sang dans la lumière intestinale. Les veines thrombosées sont palpées dans l'épaisseur du ligament hépatoduodénal et du mésacolon sous la forme de formations denses en forme de cordon. Le traitement de la pyléphlébite est une tâche difficile et complexe.

En plus du drainage rationnel de la source primaire d'infection, il est recommandé d'effectuer une recanalisation de la veine ombilicale et une canulation de la voie intraveineuse. Lors de la canulation de la veine porte, du pus peut être obtenu à partir de sa lumière, qui est aspirée jusqu'à ce que sang veineux[M.G. Sachek et V.V. Anitchkine, 1987]. Antibiotiques, héparine, médicaments fibronolytiques et agents améliorant Propriétés rhéologiques sang.

La correction est effectuée en même temps Troubles métaboliques, causée par le développement d’une NP. À acidose métabolique accompagnant la PN, une solution à 4 % de bicarbonate de sodium est administrée, les pertes de liquide corporel sont surveillées et des solutions de glucose, d'albumine, de rhéopolyglucine et d'hémodez sont administrées par voie intraveineuse - le volume total peut atteindre 3 à 3,5 litres. Les pertes importantes en ions potassium sont compensées par l'introduction d'une quantité adéquate d'une solution de chlorure de potassium à 1 à 2 %.

Les perturbations de la fonction hépatique de formation de protéines sont corrigées par l'administration d'une solution à 5 ou 10 % d'albumine, de plasma natif, de mélanges d'acides aminés, d'alvesine, d'aminostéryl hep (aminoblovine). Pour la désintoxication, utilisez la solution Hemodez (400 ml). Les patients sont transférés vers un régime sans protéines, des solutions de glucose concentrées (10 à 20 %) contenant une quantité adéquate d'insuline sont administrées par voie intraveineuse. Appliquer médicaments hormonaux: prednisolone (10 mg/kg de poids corporel par jour), hydrocortisone (40 mg/kg de poids corporel par jour). Lorsque l'activité des enzymes protéolytiques augmente, il est conseillé d'administrer Contrical par voie intraveineuse (50 à 100 000 unités). Pour stabiliser le système de coagulation sanguine, Vicasol est administré, chlorure de calcium, acide epsilonaminocaproïque. Pour stimuler le métabolisme tissulaire, des vitamines B sont utilisées (B1, B6, B12), acide ascorbique, extraits de foie (sirepar, campolon, vitohepat).

Pour la prévention complications purulentes massif thérapie antibactérienne. Une oxygénothérapie est administrée, y compris une thérapie HBO. Pour éliminer les produits de dégradation des protéines (intoxication à l'ammoniaque), un lavage gastrique (2 à 3 fois par jour), des lavements nettoyants et une stimulation de la diurèse sont recommandés. S'il y a des indications, une hémo- et lymphorsorption, une dialyse péritonéale, une hémodialyse, une transfusion sanguine d'échange, une connexion d'un foie allo- ou xénogénique sont réalisées. Cependant, avec cette complication postopératoire, le mesures thérapeutiques sont inefficaces. Les patients meurent généralement d'un coma hépatique.

Autres complications (péritonite purulente diffuse, NK, maladie adhésive) sont décrits dans les sections correspondantes.

Chacune des complications postopératoires énumérées peut se manifester à des moments très différents à partir du moment de la première opération. Par exemple, un abcès ou un NK adhésif survient chez certains patients au cours des 5 à 7 premiers jours, chez d'autres - 1 à 2, voire 3 semaines après l'appendicectomie. Nos observations montrent que les complications purulentes sont plus souvent diagnostiquées plus tard (au bout de 7 jours). Notons également qu'en termes d'évaluation de la rapidité des RL réalisées, le facteur décisif n'est pas le temps écoulé après la première opération, mais le temps écoulé depuis l'apparition des premiers signes d'une complication.

Selon la nature des complications, leurs signes chez certains patients s'expriment par des tensions musculaires locales avec ou sans irritation du péritoine, chez d'autres - par des ballonnements et une asymétrie de l'abdomen ou la présence d'un infiltrat palpable sans limites claires, un local réaction douloureuse.

Les principaux symptômes des complications douloureuses-inflammatoires se développant après une appendicectomie sont la douleur, modérée, puis croissante. tension musculaire et des symptômes d'irritation péritonéale. Dans ce cas, la température est souvent basse et peut atteindre 38-39 °C. Du côté du sang, il y a une augmentation du nombre de leucocytes jusqu'à 12 000 à 19 000 unités avec un déplacement de la formule vers la gauche.

Choix tactiques chirurgicales pendant réopération dépend des résultats pathomorphologiques identifiés.

En résumant ce qui a été dit, nous arrivons à la conclusion que les principaux facteurs étiologiques dans le développement de complications après appendicectomie sont :
1) négligence de l'appendicite aiguë en raison de la présentation tardive des patients à l'hôpital, dont la plupart ont forme destructrice processus pathologique, ou en raison d'erreurs de diagnostic des médecins aux stades préhospitaliers et hospitaliers du traitement ;
2) défauts de la technique chirurgicale et erreurs tactiques lors de l'appendicectomie ;
3) situations imprévues associées à une exacerbation maladies concomitantes.

Si des complications surviennent après appendicectomie, l'urgence de la RL est déterminée en fonction de sa nature. Une radiothérapie urgente est réalisée (dans les 72 heures suivant l'intervention primaire) pour VK, incompétence du moignon de processus et NK adhésif. Le tableau clinique des complications chez ces patients augmente rapidement et se manifeste par des symptômes d'abdomen aigu. Il n'y a généralement aucun doute sur les indications du RL chez ces patients. Le RL dit retardé (dans les 4 à 7 jours) est réalisé pour les abcès simples, les NK adhésifs partiels, moins souvent pour les abcès simples. dans certains cas progression de la péritonite. Chez ces patients, les indications de RL reposent davantage sur des symptômes abdominaux locaux, qui prédominent sur la réaction générale de l'organisme.

Pour traiter la péritonite postopératoire causée par l'incompétence du moignon appendiculaire après laparotomie médiane et l'identifier grâce à une plaie dans la région iliaque droite, le dôme du SC doit être retiré avec le moignon de l'appendice et fixé au péritoine pariétal au niveau de la peau. niveau; effectuer une toilette approfondie de la cavité abdominale avec son drainage adéquat et sa dialyse fractionnée afin de prévenir une péritonite progressive postopératoire due à une insuffisance d'anastomoses interintestinales ou à une perforation intestinale suturée.

Pour cela, il est recommandé [V.V. Rodionov et al, 1982] pour recourir à l'ablation sous-cutanée d'un segment de l'intestin avec des sutures, en particulier chez les patients âgés et séniles, chez lesquels le développement d'un échec des sutures est le plus probable sur le plan pronostique. Cela se fait de la manière suivante : par une contre-ouverture supplémentaire, un segment de l'intestin avec une ligne de sutures est ressorti par voie sous-cutanée et fixé à l'ouverture de l'aponévrose. La plaie cutanée est suturée avec de rares points interrompus. Les fistules intestinales ponctuelles qui se développent pendant la période postopératoire sont éliminées par une méthode conservatrice.

Nos nombreuses années d'expérience montrent que raisons courantes conduisant à une LC après appendicectomie sont une inspection et un assainissement inadéquats et une méthode de drainage de la cavité abdominale mal choisie. Il convient également de noter que très souvent, lors de la première opération, l'accès chirurgical était de petite taille ou décalé par rapport à la pointe McBurney, créant ainsi des difficultés techniques supplémentaires. On peut également considérer comme une erreur de réaliser une appendicectomie techniquement difficile sous anesthésie locale. Seule une anesthésie avec un accès suffisant permet une inspection et un assainissement complets de la cavité abdominale.

À facteurs défavorables qui contribuent au développement de complications comprennent l'incapacité à préparation préopératoire avec péritonite appendiculaire, non-respect des principes du traitement pathogénétique de la péritonite après la première opération, présence de maladies concomitantes chroniques graves, personnes âgées et vieillesse. La progression de la péritonite, la formation d'abcès et la nécrose de la paroi SC chez ces patients sont dues à une diminution de la résistance générale de l'organisme, à des troubles de l'hémodynamique centrale et périphérique et à des changements immunologiques. La cause immédiate du décès est la progression de la péritonite et l’insuffisance cardiovasculaire aiguë.

En cas de péritonite appendiculaire de stade avancé, même une large laparotomie médiane sous anesthésie avec révision et traitement radical de toutes les parties de la cavité abdominale avec la participation de chirurgiens expérimentés ne peut empêcher le développement de complications postopératoires.

La raison du développement de complications est une violation du principe d'opportunité de l'antibiothérapie combinée, un changement d'antibiotiques au cours du traitement, en tenant compte de la sensibilité de la flore à ceux-ci, et surtout à petites doses.

D’autres aspects importants de la thérapie sont souvent négligés. péritonite primaire: correction des troubles métaboliques et mesures pour restaurer la fonction d'évacuation motrice du tractus gastro-intestinal.
Ainsi, nous arrivons à la conclusion que les complications dans le traitement de l'appendicite sont principalement dues à un diagnostic intempestif, à une hospitalisation tardive des patients, à un accès chirurgical inadéquat, à une évaluation incorrecte de l'étendue du processus pathologique, à des difficultés techniques et à des erreurs lors de l'intervention chirurgicale, à un traitement peu fiable de le moignon de la région cervicale et son mésentère et une toilette et un drainage défectueux de la cavité abdominale.

Basé sur les données de la littérature et expérience personnelle Nous pensons que le principal moyen de réduire la fréquence des complications postopératoires, et donc la mortalité postopératoire dans l'appendicite aiguë, est de réduire les erreurs diagnostiques, tactiques et techniques des chirurgiens opératoires.