Rééducation après craniotomie, ablation de l'hématome. Conséquences après craniotomie, précoces et tardives. Comment se déroule la période de rééducation ?

Afin de comprendre ce qu'est la craniotomie et quels risques comporte la procédure, vous devez comprendre en détail les subtilités de l'opération et les conséquences les plus typiques qui surviennent après sa mise en œuvre. La trépanation, ou ouverture du crâne, est une procédure de greffe osseuse réalisée pour éliminer les structures pathologiques de la région cérébrale. Les experts incluent les hématomes, les traumatismes crâniens, les conditions critiques qui remettent en question la vie du patient, par exemple, ou les conséquences d’une augmentation de la pression intracrânienne et du blocage des vaisseaux sanguins.

L'opération vise à corriger un large éventail de conditions pathologiques associées à une perturbation de la structure du cerveau. Malgré les risques élevés de la procédure, dans certains cas, la nature des dommages laisse la seule chance de survie d’une personne.

Indications pour la procédure

Les médecins prescrivent une trépanation pour éliminer divers troubles de la région cérébrale. L'opération est réalisée lorsque :

• la présence de structures oncologiques dans la zone cérébrale ;
• dommages aux vaisseaux sanguins;
• thérapie des troubles nerveux;
• pression à l'intérieur du crâne;
• la présence de tissus infectés par des micro-organismes pathogènes ;
• pathologies vasculaires au niveau des tissus durs du cerveau;
• abcès et dommages aux structures cérébrales ;
• blessures à la tête, fractures;

La chirurgie est parfois nécessaire pour prélever des échantillons de tissus en vue d'une biopsie. Le but pour lequel la craniotomie est réalisée est déterminé dans chaque cas spécifique par le témoignage du médecin. Parmi les tâches de la procédure figurent :

• élimination des tissus pathologiques découverts lors du diagnostic de néoplasmes, dont la croissance menace d'endommager des parties du cerveau ;
• soulager l'excès de pression à l'intérieur du crâne s'il est impossible d'effectuer une intervention chirurgicale en présence d'une tumeur ;
• élimination des hématomes de différentes tailles, localisation des conséquences d'une hémorragie lors d'un accident vasculaire cérébral ;
• restauration de l'intégrité du crâne après des blessures acquises ou à la naissance.

Il convient de noter qu'un certain pourcentage d'interventions lors de la réalisation d'une craniotomie ne sont pas réalisées dans le but d'éliminer un trouble à un stade avancé de la maladie, mais pour éliminer d'éventuelles complications liées au développement d'une pathologie.

L'essence et les types d'opération

La trépanation est réalisée après un diagnostic préliminaire selon les méthodes suivantes :

• angiographie;
• étude duplex des vaisseaux sanguins par ultrasons ;
• mener une étude de la zone à l'aide d'appareils.

De telles études sont nécessaires pour déterminer le type de trouble et la zone de localisation de la pathologie, évaluer le degré de dommages aux structures et faire un pronostic sur l'évolution probable de la maladie. Les données obtenues sont utilisées pour choisir la méthode par laquelle la craniotomie est réalisée après une blessure et aident également à prédire les conséquences pouvant survenir après l'opération.

La procédure peut être réalisée comme prévu, par exemple en cas d'ablation d'une tumeur, ou il peut s'agir d'une procédure d'urgence associée à l'élimination des conséquences d'une hémorragie cérébrale. L'opération elle-même est réalisée dans des services hospitaliers spécialisés de cliniques de neurochirurgie avec la participation de chirurgiens hautement qualifiés, dont la priorité dans leur travail est la préservation de la vie humaine.

La réalisation d'une craniotomie consiste à percer un trou sur le site de la pathologie ou à découper une partie de la structure osseuse, réalisée après anesthésie générale et retrait de la peau du site de l'intervention.

Ensuite, la zone coupée est retirée et la coque dure est retirée. Ensuite, une opération est réalisée pour éliminer la pathologie à l'intérieur du crâne, suivie de la remise en place de la zone osseuse et de sa fixation à l'aide de plaques de titane, de vis ou d'une ostéoplastie. Les experts distinguent les types de procédures suivants :

1. L'intervention ostéoplastique, qui consiste à pratiquer une incision ovale ou en forme de fer à cheval, est réalisée à la base du crâne selon un angle pour éviter que la partie coupée ne tombe dans la boîte. Après cela, la zone excisée est retirée et la procédure est effectuée selon le mécanisme décrit ci-dessus. S'il est nécessaire de drainer du sang ou du liquide accumulé dans la zone pathologique, un tube de drainage est installé dans la zone d'intervention, suivi d'une ligature de la tête.
2. La craniotomie ou craniectomie est réalisée alors que le patient est conscient et implique l'utilisation de sédatifs et une anesthésie locale de la zone où la procédure est effectuée pour supprimer les sentiments de peur du patient. La faisabilité d’une telle opération réside dans le fait que le médecin reçoit un feedback qui évite d’endommager les connexions vitales du cerveau du patient.
3. La stéréotaxie implique l'utilisation de la technologie informatique pour examiner des zones individuelles du cerveau avant la trépanation. Dans ce cas, l’opération est réalisée de manière non invasive, en appliquant un couteau gamma à travers un casque spécial placé sur la tête du patient. L'appareil fonctionne sur le principe du traitement précis des zones présentant des tissus pathologiques avec des faisceaux dirigés de cobalt radioactif. Les inconvénients de cette méthode incluent la possibilité de destruction de formations ne dépassant pas 35 mm.
4. L'intervention de type résection consiste à réaliser un trou de petit diamètre et à l'agrandir si nécessaire jusqu'à la taille souhaitée. Contrairement à la méthode classique de trépanation, le cerveau dans ce type de procédure n'est pas recouvert de tissu osseux une fois terminé. La fonction protectrice dans cette méthode est attribuée aux tissus mous et à la couche dermique recouvrant le site de l'intervention.
5. Une trépanation de décompression est réalisée pour réduire la pression intracrânienne. Si la localisation de la pathologie est connue, l'incision de décompression est pratiquée au-dessus, sinon l'incision est pratiquée sous la forme d'un fer à cheval orienté vers le bas dans la région temporale sur le côté.

Compte tenu de la gravité des pathologies qui justifient une craniotomie, de la violation de l'intégrité des structures osseuses, de la forte probabilité de lésions des vaisseaux sanguins et des cellules nerveuses, la possibilité de conséquences après l'opération est d'une grande importance, quelle que soit la gravité de la maladie.

Récupération après trépanation

La période de récupération après la procédure n'est pas moins importante que la procédure elle-même. La procédure après trépanation se réduit aux mesures suivantes :

1. Le patient reste dans l’unité de soins intensifs pendant 24 heures après l’opération sous la supervision de spécialistes qualifiés utilisant des appareils pour surveiller et maintenir l’état du patient. Après cela, le pansement stérile est retiré de la plaie et la zone où l'intervention a été réalisée est soumise à un traitement antibactérien constant.
2. Récupération à l'hôpital pour la semaine suivante avec une éventuelle augmentation du temps passé sous la surveillance de spécialistes en cas de complications liées à la trépanation. Après quelques jours, s'il n'y a pas de contre-indications, le patient est autorisé à se lever et à marcher sur de courtes distances. Les experts recommandent de commencer à marcher le plus tôt possible, car cette mesure empêchera l'apparition d'une pneumonie et la formation de caillots sanguins.
3. Pendant le processus de soins, il est nécessaire de s'assurer que la tête du patient est surélevée, ce qui est nécessaire pour réduire la tension artérielle. L'apport hydrique des patients est limité.
4. Le traitement médicamenteux peut inclure la prise d'anti-inflammatoires, d'anticonvulsivants, d'antiémétiques, de sédatifs, d'analgésiques et de stéroïdes.

La rééducation après craniotomie, réalisée après la sortie (7 à 14 jours) à domicile, comprend :

1. Limiter la gravité du levage de charges et de la pratique de sports ou de yoga, en éliminant les activités associées à l'inclinaison de la tête.
2. Éviter l'exposition prolongée à l'humidité sur la zone d'intervention. Si la couleur d'une cicatrice postopératoire change ou si d'autres anomalies surviennent pendant le processus de guérison, vous devez immédiatement consulter un médecin.
3. Prendre les médicaments recommandés et les remèdes populaires approuvés par le médecin pour accélérer le processus de réadaptation.
4. Respect du régime alimentaire recommandé.
5. Malgré la restriction des activités sportives, les médecins recommandent au patient de se promener sous la surveillance de proches et de réaliser des activités physiques simples ; le poids des charges soulevées ne doit pas dépasser 3 kg.
6. Le succès de l'opération et la durée de la rééducation dépendent en grande partie de la présence de mauvaises habitudes chez le patient. Le tabagisme et les fortes explosions émotionnelles augmentent le risque d'une issue défavorable, il est donc nécessaire d'y renoncer pendant la période postopératoire.
7. Si nécessaire, vous devrez peut-être suivre un cours avec un orthophoniste pour restaurer la fonction de la parole.

Les mesures de réadaptation énumérées prévoient le déroulement normal du processus de récupération, dont la durée peut dépasser 3 mois. Cependant, il convient de noter que personne ne donne de garanties lors de l'opération, son résultat peut être soit un soulagement significatif de l'état du patient, soit une amélioration relative dans le contexte des complications résultant de l'intervention.

Complications après trépanation

Le risque d'échec lors de la réalisation d'interventions neurochirurgicales visant à éliminer les pathologies de la région crânienne ne peut être surestimé. Résultat, certaines personnes sont privées de leur mode de vie habituel et sont contraintes de changer d’emploi en raison des restrictions sanitaires. Ces patients demandent souvent à leur médecin traitant si un groupe est administré après une craniotomie. On ne peut répondre à cette question qu’en évaluant les résultats de l’intervention.

L’invalidité après la procédure est accordée pour une période de trois ans si une condition est découverte qui limite la vie complète du patient. Le groupe handicap est désigné par un conseil qualifié de spécialistes, évaluant les résultats de l'examen visant à détecter des anomalies pathologiques dans le fonctionnement des fonctions vitales. Si l'état du patient s'améliore lors d'une remise en service ultérieure, le groupe de handicap est annulé.

Parmi les conséquences les plus courantes associées à la procédure, les patients citent :

• l'apparition de saignements;
• augmentation de la température corporelle;
• pathologies des organes de la vision et de l'audition ;
• déficience de mémoire;
• dysfonctionnement des systèmes urinaire et digestif;
• l'apparition d'infections dans les intestins, la vessie et les poumons ;
• gonflement;
• fièvre;
• maux de tête fréquents et sévères ;
• inadéquation du système de coordination des mouvements ;
• nausée et vomissements;
• diminution de la sensibilité et engourdissement des organes sensoriels, ainsi que des membres.
• difficulté à respirer et essoufflement ;
• des frissons;
• dysfonctionnement de la parole ;
• l'apparition de symptômes asthéniques;
• évanouissement;
• convulsions et paralysie des membres;
• état de coma.

Pour éviter les complications, le patient doit maintenir une communication constante avec le médecin traitant, en signalant toute violation pendant la période postopératoire.

Traitement des complications

Pour détecter à temps les troubles comportementaux ou mentaux du patient, des consultations hebdomadaires avec le médecin traitant sont recommandées. Pendant la période de rééducation, il est possible de prescrire au patient une cure de massage ou de physiothérapie, de consulter un psychologue et un neurologue. Selon le type de complications survenues, le médecin peut recommander un traitement :

1. En cas d'inflammation de la vessie, des intestins et des poumons, des antibiotiques sont utilisés. L’apparition d’infections durant cette période est associée à un affaiblissement du système immunitaire de l’organisme et à des restrictions de mouvements du patient. Par conséquent, la prévention de la pathologie consiste à effectuer des exercices du complexe de thérapie par l'exercice, à respecter un horaire de sommeil et un régime alimentaire prescrit.
2. La formation de caillots sanguins associée à l’immobilité comporte un risque de blocage vasculaire. Selon l'organe dans lequel elle survient, les conséquences possibles comprennent : une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral, une paralysie. Dans les cas graves, les complications pour le patient peuvent entraîner la mort. Afin de prévenir le développement d'événements dans un tel scénario, il est recommandé au patient de prendre des médicaments qui fluidifient le sang et de faire des promenades quotidiennes.
3. Des troubles neurologiques, permanents ou temporaires, apparaissent en raison d'un gonflement des tissus entourant la structure cérébrale. Pour minimiser les conséquences de tels troubles, il est recommandé de prendre des anti-inflammatoires.
4. Les saignements qui surviennent après la procédure se poursuivent dans la plupart des cas pendant plusieurs jours. Si le sang est localisé dans la zone des processus nerveux ou des centres moteurs du crâne, ils provoquent des convulsions. Dans de rares cas, en cas de saignement abondant, une trépanation répétée est recommandée. Dans la plupart des situations, cette pathologie est éliminée par drainage, qui assure le drainage du sang.

Lorsqu'on demande aux patients combien de temps ils vivent après une craniotomie, il est difficile de donner une réponse exacte, car avec la réussite de la procédure, aucune relation directe n'a été trouvée entre le fait de la procédure et une réduction de l'espérance de vie. En revanche, si le résultat de l’opération est négatif, l’espérance de vie peut être réduite.

Contenu

L'opération a été réalisée dans l'Antiquité, avant JC. Il est décrit en détail dans les travaux de l'ancien guérisseur grec Hippocrate. Cependant, même à notre époque, ce type d’intervention chirurgicale reste l’un des plus difficiles et des plus risqués. Pour le réaliser, des preuves sérieuses sont nécessaires.

Qu'est-ce que la craniotomie

Dans la terminologie médicale, le nom est utilisé en latin - trepanatio, ou en français - trépanation. Il s'agit d'une opération chirurgicale au cours de laquelle le crâne est ouvert afin d'accéder aux tumeurs, hématomes et autres formations à l'intérieur du cerveau. Aide à sauver la vie d’une personne en réduisant rapidement la pression intracrânienne. L'intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie générale ; le patient ne ressent rien pendant l'intervention.

Pourquoi pratique-t-on une craniotomie ?

L'opération n'est effectuée que dans les cas où il existe un danger grave pour la vie humaine. Dans la plupart des cas, une craniotomie est réalisée en cas d'hématome et de luxation cérébrale. D'autres indications sont :

• processus infectieux inflammatoires dans le cerveau;
• plaies cranio-cérébrales ;
• formations oncologiques;
• conséquences d'une hémorragie après un accident vasculaire cérébral;
• formation de caillots sanguins;
• augmentation de la pression intracrânienne;
• problèmes de vaisseaux sanguins;
• obtenir du tissu cérébral pour une biopsie.

Selon le problème, la trépanation est réalisée sur un ou deux côtés du crâne. En fonction du type de localisation de la blessure, on distingue les opérations :

• dans la région temporelle - temporelle ;
• dans la partie frontale - frontale et bifrontale ;
• près de la fosse crânienne postérieure - trépanation sous-occipitale.

Craniotomie ostéoplasique

Différents types de chirurgie permettent d’obtenir le résultat souhaité pour chaque maladie. Le plus souvent, une craniotomie ostéoplasique (T. cranii osteoplastica) est utilisée. Cette méthode est dite traditionnelle. Une incision en forme de fer à cheval ou ovale est pratiquée en biais à la base du crâne, l'os est temporairement retiré et des manipulations sont effectuées sur le cerveau. Le tissu osseux et la peau reprennent leur place.

Craniotomie de décompression

Afin de réduire la pression intracrânienne élevée en cas de tumeurs inopérables, t. cranii decompressiva ou craniotomie décompressive. La technique a été appelée « Cushing » en l’honneur du chirurgien qui l’a pratiquée pour la première fois. Si l'emplacement de la tumeur est connu, une fenêtre de trépanation pour la décompression est réalisée dessus. S'il n'est pas possible de déterminer avec précision, une incision de décompression est pratiquée dans la zone de l'os temporal en forme de fer à cheval rabattu. Les droitiers l'ont sur le côté droit et les gauchers l'ont sur la gauche. Ceci est fait pour prévenir les troubles de la parole.

Craniotomie du crâne

La craniectomie, ou craniotomie crânienne, est réalisée sur le cerveau d'un patient conscient, comme en stéréotaxie. Lors d'un traitement chirurgical, la zone du cuir chevelu contenant les terminaisons nerveuses est sous anesthésie locale. De plus, il reçoit des sédatifs spéciaux pour réduire sa peur. Le médecin peut observer la réaction de la personne opérée. Si nécessaire, il reçoit une anesthésie générale. Si une partie de l'os retiré ne peut pas être remise à sa place, elle est remplacée par un os artificiel, ou cranioplastie.

Craniotomie de résection

Lors d'un type de craniotomie de résection (t. cranii resectionalis), le trou est élargi jusqu'à l'incision requise. Des manipulations sont effectuées sur le cerveau, mais la plaque osseuse ne revient pas. Un patch cutané est appliqué sur le site de l'incision. Après trépanation avec résection, une personne présente un défaut grave si un large trou a été pratiqué. Non seulement cela n'est pas esthétique, mais cela cause également des désagréments au patient - les tissus mous peuvent être endommagés à tout moment.

Comment se déroule une craniotomie ?

Avant d'ouvrir le crâne, le médecin prépare le patient à l'intervention chirurgicale. Le patient doit :

• Arrêtez de prendre des médicaments anticoagulants pendant une semaine.
• Arrêtez de fumer et de boire de l'alcool.
• Arrêtez de manger et de boire pendant 24 heures.

Toutes les actions opérationnelles sont effectuées dans l'ordre suivant :

1. Le patient est placé sur le canapé, la tête est fixée.
2. Une anesthésie est administrée.
3. Les cheveux de la zone opérée sont rasés.
4. Une incision est pratiquée dans la peau et séparée du crâne.
5. De petits trous sont percés dans la voûte crânienne avec une perceuse et le contour du lambeau osseux est arrondi à travers les trous à l'aide d'une lime - un conducteur Polenov.
6. La partie découpée est retirée.
7. La dure-mère est retirée.
8. Le problème de la cavité crânienne est éliminé. Cette partie de l’opération est la plus longue et peut prendre plusieurs heures.
9. Le lambeau osseux est mis en place et fixé avec des vis et des plaques de titane, et une ostéoplastie est réalisée si nécessaire.
10. La peau est posée dessus et cousue.

Rééducation après craniotomie

Le premier jour après la fin de l'opération, le patient est en réanimation, connecté à des appareils. Les 3 à 7 jours suivants doivent être passés à l'hôpital sous la surveillance de médecins. Cette période de temps allouée à la récupération après une craniotomie est très conditionnelle : si une personne présente des complications, elle peut augmenter. Pendant la période de rééducation, le patient se voit prescrire des médicaments :

• analgésiques;
• antibiotiques - pour prévenir l'inflammation;
• antiémétiques;
• sédatifs;
• anticonvulsivants;
• médicaments stéroïdiens qui éliminent l’excès d’eau du corps.

Le pansement stérile est retiré de la plaie dans les 24 heures. La peau autour de la plaie doit être constamment traitée et maintenue propre. Après 2 jours, le patient est autorisé à se lever et à marcher un peu. Après le retour à la maison, la réadaptation se poursuit. Les conditions suivantes doivent être respectées :

• ne soulevez pas d'objets pesant plus de 3 kg ;
• arrêter de fumer;
• éliminer les troubles nerveux;
• suivre un cours avec un orthophoniste pour restaurer la parole ;
• penchez-vous le moins possible;
• suivre un régime prescrit par un médecin ;
• Faites de courtes promenades surveillées chaque jour.

Vous devez surveiller très attentivement l'état émotionnel d'une personne après la chirurgie. Certaines personnes deviennent sujettes à la dépression et aux troubles nerveux. Il est nécessaire de les entourer de soins et d’attention, pour les protéger des soucis inutiles. Si vous ne parvenez pas à gérer votre anxiété par vous-même, vous devez consulter un psychologue.

Conséquences de la craniotomie

Même avec le niveau de développement moderne de la médecine, le cerveau humain reste la zone du corps la moins étudiée. C’est pour cette raison que ces opérations ne sont réalisées qu’en dernier recours, lorsqu’il n’existe pas d’autre alternative. La chirurgie peut apporter un soulagement ou entraîner de nouvelles complications. Le patient est prévenu à l'avance que des conséquences peuvent survenir après une craniotomie :

• coma;
• saignement;
• maux de tête fréquents;
• nausée et vomissements;
• température élevée;
• troubles nerveux;
• gonflement;
• troubles de l'audition, de la vision, de la parole et de la mémoire ;
• dysfonctionnement des systèmes digestif et urinaire ;
• convulsions;
• paralysie des membres;
• infections.

Invalidité après craniotomie

De nombreuses personnes s'inquiètent de la question de savoir si elles donneront un handicap après une craniotomie. Toutefois, aucun médecin ne peut répondre à l’avance. Si l'opération réussit, lorsque le patient récupère rapidement et se débrouille sans aide extérieure, l'invalidité après craniotomie ne sera pas accordée. Si des complications surviennent avec lesquelles le patient ne peut pas vivre pleinement, il est envoyé devant une commission médicale. Il se compose de plusieurs spécialistes compétents qui déterminent le degré d'altération des fonctions vitales. Lorsque l'état s'améliore, le groupe de handicap est supprimé.

La vie après une craniotomie

Effectuer la manipulation, si elle s'est déroulée sans conséquences, aide le patient à mener une vie normale après une craniotomie. Cependant, certaines restrictions doivent être respectées :

• arrêter de faire du sport ;
• visiter régulièrement un établissement médical pour surveiller l'état de santé ;
• réduire le risque d'hématomes récurrents.

Vidéo : chirurgie du crâne

Attention! Les informations présentées dans l'article sont à titre informatif uniquement. Les éléments contenus dans l'article n'encouragent pas l'auto-traitement. Seul un médecin qualifié peut poser un diagnostic et donner des recommandations de traitement en fonction des caractéristiques individuelles d'un patient particulier.

Dans les milieux médicaux, la craniotomie est une opération assez complexe, connue des anciens esculapiens, lorsque les médecins traitaient des tumeurs, des hémorragies internes et des blessures en ouvrant le crâne.

À la base, la trépanation est la création d'un trou dans l'os du crâne et l'ouverture de l'accès à la matière grise du cerveau, aux vaisseaux sanguins et à sa membrane, ainsi qu'aux néoplasmes pathologiques. Il a ses propres indications strictes de mise en œuvre, mais en cas de choc et d'état thermique du patient, ainsi que dans d'autres cas, il présente certaines limites pour sa mise en œuvre.

Indications médicales de la trépanation

La médecine moderne se développe chaque année et les indications de trépanation deviennent de moins en moins nombreuses - ceci est réalisé grâce à l'utilisation de méthodes et de méthodes de traitement moins traumatisantes. Mais aujourd'hui, la trépanation est la seule méthode dans certaines situations pour faire face rapidement au processus pathologique, empêchant ainsi le développement de conséquences négatives irréversibles.

Les médecins notent que les causes d'une trépanation décompressive sont des maladies qui contribuent à une forte augmentation de la pression intracrânienne et à un déplacement de la matière grise du cerveau par rapport à sa position normale. Cela menace une violation ultérieure et un risque élevé de mort. Dans ce cas, nous parlons des changements pathologiques suivants :

• types intracrâniens d'hémorragie cérébrale;
• blessures à la tête, ecchymoses, associées à la formation d'œdèmes et d'hématomes ;
• abcès cérébral et types de néoplasmes volumineux et inopérables ;

A l'aide de ce type de trépanation, la pathologie n'est pas éliminée, mais ses conséquences, dangereuses pour le patient, sont éliminées.

Le processus de préparation à la chirurgie

S'il est nécessaire de recourir à une craniotomie, la préparation préalable du patient à une intervention chirurgicale n'est pas négligeable. S'il reste suffisamment de temps et que l'intervention chirurgicale est réalisée comme prévu, le médecin prescrira un examen complet. Dans ce cas, le médecin prescrit des analyses de laboratoire, un examen par IRM et tomodensitométrie, ainsi qu'un examen et une consultation avec des médecins spécialistes hautement spécialisés. Un examen et une consultation avec un thérapeute sont nécessaires - il décidera de la nécessité d'une trépanation.

S'il n'y a pas de temps et que l'intervention chirurgicale est réalisée dans un délai court et que les chirurgiens ont peu de temps pour se préparer, le patient subit un minimum d'examens. Il s'agit notamment d'un test sanguin général et biochimique en laboratoire, d'une IRM ou d'une tomodensitométrie - ils permettront de déterminer avec précision la localisation de la pathologie, un coagulogramme.

Si une intervention chirurgicale est prévue, alors la veille de l'opération, après 18 heures, il est interdit au patient de boire et de manger, il subit un examen et une consultation avec un chirurgien et un anesthésiste. L'essentiel à ce stade est de se concentrer, de se détendre et de ne pas s'inquiéter, et si la nervosité augmente, prenez des sédatifs. Avant l'opération sur la tête elle-même, les cheveux sont rasés, la zone est traitée avec des anesthésiques et le crâne est fixé dans la position nécessaire pour que le chirurgien puisse mener à bien l'opération. Le patient est endormi sous anesthésie et le travail du chirurgien commence.

Méthodes de trépanation

Dans la pratique des chirurgiens, la trépanation est réalisée selon l'une des méthodes décrites ci-dessous.

1. Type de trépanation ostéoplasique. Dans ce cas, le médecin ouvre le crâne dans la zone où le chemin vers la zone affectée du cerveau est le plus court. Tout d'abord, des marquages ​​en forme de fer à cheval sont réalisés séquentiellement sur la peau, puis les tissus mous de la tête sont séparés - le lambeau de peau dans ce cas est situé en bas, empêchant ainsi une perturbation du flux sanguin. Dans la plupart des cas, la largeur de la zone de peau séparée sur la tête ne dépasse pas 6 à 7 cm, puis le médecin perce l'os crânien, atteint la dure-mère et, la coupant, pénètre dans la cavité crânienne. Ensuite, toutes les interventions chirurgicales nécessaires sont effectuées -
2. Type de trépanation par résection - elle est réalisée lors du diagnostic d'une tumeur intracrânienne, qui ne peut pas être éliminée en raison d'un gonflement rapide du cerveau dû à des blessures et des hématomes. Le plus souvent, elle est réalisée dans la région temporale, car les os du crâne protègent le type de muscle temporal, et c'est celui-ci qui couvrira la fenêtre de trépanation, la protégeant de manière fiable à l'avenir. Concernant l'effet cosmétique, les sutures appliquées sont moins visibles derrière l'oreille et le patient ne souffre pas autant d'inconfort extérieur.

Craniotomie ostéoplasique dans la région fronto-pariétale-temporale.

Au début de l'intervention chirurgicale, le médecin retire un lambeau cutané et musculaire en forme de fer à cheval, le retourne, puis incise le tissu périosté. Il fait un trou dans l'os à l'aide d'un cutter - le résultat est un trou en forme de trapèze d'un diamètre de 5 à 10 cm.Avec la décompression intracrânienne, le médecin retire progressivement la dure-mère du cerveau et effectue les manipulations de décompression nécessaires. Le travail du chirurgien consiste à suturer les tissus. Dans ce cas, la dure-mère du cerveau n’est pas affectée. Le médecin ne place pas la zone osseuse dessus - s'il existe un défaut externe, il peut être éliminé à l'aide de matériaux médicaux synthétiques.

Période postopératoire et récupération du patient

Après l’opération, les médecins surveillent 24 heures sur 24 l’état du patient, en surveillant le fonctionnement de ses organes et systèmes internes. Le plus souvent, le 2-3ème jour, le patient peut être transféré au service de neurochirurgie si l'opération progresse bien et y reste environ 2 semaines.

Pendant toute la durée du séjour du patient à l'hôpital, il est important de surveiller le drainage de l'excès de liquide à travers le système de drainage et l'état du trou lors de la réalisation d'une trépanation de type résection. Si un patient est diagnostiqué avec un gonflement du visage et des cernes sous les yeux, un gonflement du bandage au niveau du site chirurgical, un hématome postopératoire et un œdème cérébral se développent très probablement.

En tant qu'intervention chirurgicale, la trépanation s'accompagne toujours d'un risque élevé de complications de toutes sortes - infection et inflammation, méningite et encéphalite, hématomes avec hémostase insuffisante et échec des sutures elles-mêmes. Les conséquences négatives de l'ouverture du crâne peuvent être :

• nature neurologique du trouble due à des lésions de la membrane du cerveau, des vaisseaux sanguins et des tissus ;
• dommages et troubles de l'activité motrice et diminution de la sensibilité ;
• troubles intellectuels et convulsions;

Comme le notent les médecins, la conséquence négative la plus dangereuse après une craniotomie est la fuite de liquide céphalo-rachidien des plaies. Cela peut provoquer une infection et le développement d'une encéphalite à méningocoque.

Un défaut esthétique tout aussi grave est une violation de la symétrie du crâne, sa déformation - dans ce cas, les médecins effectuent des méthodes de chirurgie esthétique et de correction. Pour protéger le tissu cérébral, la matière grise - après une résection de type trépanation, les médecins referment la plaie avec des plaques synthétiques spéciales.

Le cours de rééducation et de récupération après ouverture du crâne comprend non seulement un traitement médicamenteux, mais également l'élimination des troubles neurologiques, ainsi que l'adaptation du patient au travail et à la société. Jusqu'à ce que les médecins retirent les points de suture, la plaie est soignée quotidiennement, les bandages sont changés, mais le patient ne peut se laver la tête et les cheveux qu'au bout de 2 semaines après l'intervention des chirurgiens.

Si le patient est gêné par des crises de douleur intense, le médecin lui prescrit des analgésiques ; si les crises sont négatives, des anticonvulsivants sont prescrits. Les médecins élaborent l'ensemble du parcours de récupération et de rééducation en tenant compte de la nature de la pathologie, qui est devenue la base de la trépanation.

Après l'opération, le patient peut suivre un cours de rééducation et réapprendre à marcher et à parler, rétablissant progressivement la mémoire et d'autres fonctions altérées par la pathologie. Non seulement le repos au lit est indiqué, mais aussi l'exclusion du stress émotionnel, psychologique et physique. En cas de troubles graves et sévères de la parole, de la mémoire et de la pensée, le patient est indiqué pour des soins supplémentaires et un cours de réadaptation spécialisé, en tenant compte des conséquences négatives. Dans certains cas, un handicap est établi - cette question est tranchée par une commission médicale spéciale, en tenant compte de l'état du patient, du degré de dommage et des conséquences négatives.

ÉQUIPEMENT DE SALLE D'OPÉRATION ET INSTRUMENTS CHIRURGICAUX.

Toutes les opérations neurochirurgicales nécessitent un équipement et des instruments spécialisés en salle d'opération, même si dans certains cas, elles peuvent être réalisées dans des salles d'opération générales avec un petit nombre d'instruments spéciaux. Une salle d'opération neurochirurgicale moderne doit être équipée d'une table d'opération spéciale avec appuis-tête, d'une lampe sans ombre, d'un appareil d'électrocoagulation et d'un aspirateur pour aspirer le sang de la plaie, d'un réflecteur frontal, de lampes d'éclairage pour les manipulations dans les parties profondes du cerveau, instruments pour enregistrer la pression artérielle, le pouls, la respiration, ainsi que les biocourants du cerveau.

De l'instrumentation découle en plus de la chirurgie générale

l'instrumentation doit être équipée d'un trépan manuel avec un jeu de fraises de différentes formes et diamètres ; Scies à fil Gigli ou Olivecron avec guides pour elles, pinces de résection Egorov, Dahlgren, pinces Luer ; cuillères, pinces à fenêtre pour l'ablation des tumeurs ; ciseaux neurochirurgicaux pour couper les méninges, écarteurs, pinces hémostatiques - droites ou courbes, clips, un jeu de spatules cérébrales en métal pliable, canules pour ponction du cerveau et de ses ventricules.

PRINCIPES DE TRÉPANATION DE VIXTURE CRANIENNE.

La trépanation est une approche chirurgicale qui permet une intervention chirurgicale sur le cerveau et ses membranes. Il est généralement d'usage de séparer dans la description la trépanation des parties supratentorielles de la voûte crânienne de la trépanation de la fosse crânienne postérieure, qui est associée aux particularités de la structure anatomique des organes de la fosse crânienne postérieure, notamment la proximité de la moelle oblongate et la colonne vertébrale.

Indications : accéder à diverses formations intracrâniennes en vue de leur traitement chirurgical (ablation des processus occupant de l'espace, coupure des anévrismes, etc.). Avec les capacités diagnostiques modernes, la trépanation comme méthode de diagnostic définitif de la maladie est rarement utilisée.

Les contre-indications peuvent être absolues et relatives. Les contre-indications absolues sont les troubles du système de coagulation sanguine, l'activité respiratoire et cardiaque, les affections septiques aiguës et les lésions graves des organes internes. Le mauvais état du patient n’est pas toujours une contre-indication, puisque parfois seule une intervention chirurgicale sur un processus occupant de l’espace intracrânien peut l’améliorer.

L’opération est réalisée sous anesthésie générale ou, plus rarement, sous anesthésie locale.

Afin de réduire l’œdème cérébral, des agents déshydratants sont souvent utilisés avant la chirurgie. L'introduction de mannitol, d'urée, de lasex ou autres immédiatement avant la chirurgie s'est généralisée, car ils ont un effet déshydratant prononcé, ce qui réduit le volume du cerveau et crée la possibilité d'un déplacement plus facile du tissu cérébral pour accéder aux zones plus profondes de la base. du crâne et du cerveau. Mais il convient de noter que le mannitol et l'urée peuvent néanmoins augmenter le volume sanguin et les saignements lors d'une intervention chirurgicale.

Toute intervention chirurgicale dans la cavité crânienne doit être réalisée avec un traumatisme minimal du tissu cérébral et une hémostase soigneuse, et les dommages forcés au tissu cérébral ne sont autorisés que dans les zones fonctionnellement insignifiantes. Toutes les zones exposées du cerveau doivent être recouvertes de fines bandes de coton humide. L'ablation des lobes cérébraux doit être effectuée lentement, progressivement, sans traumatisme inutile, à l'aide de spatules métalliques flexibles de différentes tailles.

L'hémostase est réalisée par coagulation des vaisseaux, compression de ceux-ci avec de fines agrafes métalliques (clips), tamponnade temporaire avec des turundas de gaze, des morceaux d'éponge de fibrine qui gonfle facilement dans un liquide. Le champ opératoire doit être clairement visible et exempt de sang. Des aspirateurs électriques sont utilisés pour éliminer le sang et le liquide céphalo-rachidien.

À la fin des principales étapes de l'intervention chirurgicale dans la cavité crânienne, l'étanchéité complète de l'espace sous-arachnoïdien doit être assurée en suturant soigneusement l'incision de la dure-mère ou en fermant plastiquement les défauts de cette coque et en suturant couche par couche la blesser. Dans la période postopératoire, en règle générale, une hypersécrétion de liquide céphalo-rachidien est observée en réaction à une intervention chirurgicale.

En l'absence d'isolement soigneux de l'espace sous-arachnoïdien de l'environnement extérieur, le liquide céphalo-rachidien commence à s'écouler dans le bandage, une liquorrhée prolongée se produit et il existe un risque d'infection secondaire pénétrant dans le tractus du liquide céphalo-rachidien et de développement d'une méningite purulente.

MÉTHODES DE TRÉPANATION.

L'ouverture de la cavité crânienne et l'exposition de diverses zones des grands hémisphères s'effectuent selon deux méthodes :

a) trépanation de l'os en appliquant un trou de fraise et en l'agrandissant à l'aide de pinces jusqu'à la taille requise (trépanation par résection). Dans ce cas, l'incision des tissus mous du crâne peut être soit linéaire, soit en forme de fer à cheval. Le principal inconvénient de cette méthode est la persistance d’un défaut osseux permanent ;

b) trépanation ostéoplastique avec repli du lambeau cutané de la jambe, qui est soit retiré, soit mis en place en fin d'intervention. Dans tous les cas possibles, la préférence est donnée à la trépanation ostéoplastique.

Dans la seconde moitié du siècle dernier et dans les premières décennies du 20e siècle, la trépanation ostéoplastique était généralement réalisée selon la méthode de Wagner et Wolf. Dans ce cas, un lambeau cutané-périosté-ossé en forme de fer à cheval est découpé sur un pédicule cutané-musculo-périosté commun relativement étroit. Après avoir squelettisé l'os, 4 à 5 trous de fraisage sont placés dans une rainure étroite le long de l'incision des tissus mous, entre lesquels l'os est scié à l'aide d'une scie à fil.

Au cours des dernières décennies, la technique de trépanation ostéoplastique proposée par Zutter et développée par Olivecron s'est généralisée. Tout d'abord, un grand lambeau cutané-aponévrotique sur une base large est découpé et jeté de côté, puis un lambeau ostéo-périosté (ou musculo-squelettique-périosté) séparé est découpé sur un pédicule indépendant à partir de tissus mous formés de tissu lâche sous-aponévrotique et de périoste. , et souvent le muscle temporal .

L'incision en fer à cheval de Wagner-Wolff est moins avantageuse du point de vue du maintien d'une bonne circulation sanguine du lambeau cutanéo-sous-cutané que la formation d'une incision courbe avec préservation du pédicule large dans les parties antérieure et inférieure. L'avantage de cette dernière méthode est que la formation séparée des lambeaux cutanés et cutanés-périostés permet de faire varier la localisation et l'expansion du lambeau ostéopériosté dans de larges limites, quels que soient la taille et l'emplacement du lambeau cutané-aponévrotique.

Mais récemment, les incisions du cuir chevelu en forme de fer à cheval ont été abandonnées et seules des incisions linéaires sont utilisées. Leurs avantages sont qu'ils sont beaucoup plus courts que ceux en forme de fer à cheval, la projection de l'incision cutanée ne coïncide pas avec la projection de l'incision de la dure-mère du cerveau, ce qui est très important à la sortie de la décompression, les nerfs et les vaisseaux vont mieux conservés, car l'incision leur est généralement parallèle et, en fin de compte, ils n'atteignent jamais la zone frontale du visage, c'est-à-dire qu'ils sont très cosmétiques.

TECHNIQUE OPÉRATIONNELLE.

Position du patient et de sa tête sur la table d'opération.

Lors du choix de la position du patient et de sa tête lors de l'intervention chirurgicale, les exigences locales, générales et anesthésiques sont prises en compte.

Les exigences locales sont une exposition optimale du cerveau et un approche de la zone chirurgicale, une position confortable pour le chirurgien.

Général - la position du patient et de sa tête ne doit pas aggraver son état et ne doit pas entraîner de complications (hémodynamique - stagnation veineuse, compression nerveuse, embolie gazeuse).

Exigences anesthésiques - ne pas gêner l'excursion thoracique et la respiration, créer un accès pour d'éventuelles mesures de réanimation pendant l'intervention chirurgicale.

La position du patient sur la table d'opération peut être différente et dépend de la localisation du processus. Pour les maladies du cerveau, le patient et sa tête sont placés dans la position suivante :

à l'arrière de la tête - pour exposer les lobes frontaux, la base de la fosse crânienne antérieure, la région du chiasma ;

à l'arrière de la tête avec la tête tournée de 15 à 30 dans la direction opposée au site de l'opération - pour un accès chirurgical aux zones temporales et pariétales. Le torse subit également une rotation simultanée de 15 à 30 à l'aide d'une table ou d'un coussin ;

sur le côté pour donner accès aux régions temporales, pariétales, occipitales ;

assis - pour un accès chirurgical aux formations de la fosse crânienne postérieure, de la colonne cervicale supérieure ;

assis, tourné vers la lésion - avec des formations pathologiques dans l'angle ponto-cérébelleux.

Si les opérations sont intracrâniennes, la tête est placée sur un support avec un évidement ou fixée avec des supports spéciaux par les os (appareil stéréotaxique). Ce dernier point est important dans le cas d'interventions microneurochirurgicales à long terme.

La tête est surélevée de 15 à 30 pour améliorer l'écoulement veineux du cerveau. À l'approche des formations situées au bas de la fosse crânienne antérieure et au niveau de l'hypophyse, la tête est légèrement rejetée en arrière. Dans ce cas, il y a moins de blessures et les lobes frontaux du cerveau sont mieux surélevés.

Approches chirurgicales.

Un accès chirurgical correct pour diverses interventions chirurgicales détermine l'approche exacte du processus pathologique et souvent le résultat de l'ensemble de l'opération.

L'accès chirurgical comprend :

1) incision correcte des tissus mous du cuir chevelu ;

2) craniotomie précise.

Selon la localisation, les accès peuvent être divisés en types :

Exposer la surface des hémisphères cérébraux ;

Ouvrir l'accès à la base du cerveau ;

Exposer les sections médianes et médiales des hémisphères ;

Afin d'exposer le lobe temporal.

Pour marquer l’incision cutanée et la trépanation, il faut :

Connaître la localisation exacte du processus pathologique ;

Connaître l'emplacement et l'évolution des nerfs, des vaisseaux des tissus mous et des os

Faire une bonne exposition et un bon aperçu de la zone souhaitée du cerveau ;

Créer des conditions favorables à la fermeture et à la cicatrisation des plaies.

La taille de l’incision cutanée est déterminée par la taille de la trépanation. Parfois, l’incision cutanée est immédiatement réduite, puis agrandie au fur et à mesure que l’opération progresse. Par exemple, lors de la vidange des hématomes intracrâniens, deux trous de fraise sont d'abord appliqués, puis, si nécessaire, ils procèdent à une craniotomie. Les difficultés d'accès aux formations situées à la base du crâne sont dues à la nécessité d'une faible trépanation et d'incisions cutanées, qui s'étendent jusqu'à la partie faciale du crâne et du cou.

L'effet cosmétique doit également être pris en compte. Les incisions dans les zones frontales et faciales sont particulièrement indésirables. En pénétrant dans la base des régions frontales et temporales, il faut essayer de ne pas endommager les branches du nerf facial et de l'artère temporale superficielle, ce qui entraînerait des saignements pendant l'intervention chirurgicale et des troubles trophiques cutanés après l'intervention chirurgicale.

Prémédication et anesthésie.

L'administration de 4 mg de dexaméthasone toutes les 6 heures 24 à 48 heures avant la chirurgie améliore partiellement l'état neurologique d'un patient atteint de tumeurs intracrâniennes, réduisant ainsi l'œdème cérébral qui survient lors de manipulations chirurgicales du cerveau. La méthode la plus pratique est l'intubation endotrachéale avec hyperventilation et hypotension. La réduction de la pression intracrânienne pour faciliter la manipulation du cerveau est obtenue en administrant du mannitol, de l'urée ou du lasex, comme indiqué ci-dessus.

Opération.

La tête est rasée, lavée, lubrifiée avec de l'essence et de l'alcool, de la teinture d'iode à 5-10 % (pour les personnes à la peau délicate, vous pouvez vous limiter uniquement à l'alcool).

Le site de l'incision cutanée et de la trépanation est marqué à l'encre ou au bleu de méthylène selon le schéma de Kronlein ou ses modifications. L'anesthésie locale est réalisée avec une solution à 0,25-5% de novocaïne avec adrénaline, bloquant r.medialis et r.latéralis n.frontalis, r.zygomatico-temporalis et n.auriculo-temporalis lors d'opérations sur les parties antérieures du crâne et n .occipital major et minor lors d'opérations sur les parties postérieures du crâne. Ensuite, une anesthésie infiltrante est réalisée le long de la ligne d'incision avec une solution de novocaïne à 0,5 %.

L'incision cutanée n'est pas pratiquée sur toute la longueur en une seule fois, mais en sections séparées, en essayant de se souvenir de la nature esthétique de l'incision.

Dans le tissu sous-cutané du crâne, il existe un réseau vasculaire abondant formé par des branches des principaux troncs artériels et un grand nombre d'anastomoses entre les vaisseaux de la même moitié et des moitiés opposées du crâne. Les ponts de tissu conjonctif situés entre les morceaux de graisse du tissu sous-cutané se développent avec l'adventice des vaisseaux. Par conséquent, lorsque la peau et le tissu sous-cutané sont coupés, leurs espaces béants et les saignements peuvent être importants. Pour éviter les saignements, le chirurgien utilise les doigts de sa main gauche et l'assistant utilise le reste de sa main pour appliquer une forte pression sur la peau des deux côtés de la ligne d'incision cutanée prévue. A ce moment, l'opérateur utilise un scalpel pour disséquer la peau, le tissu sous-cutané et la galea aponeurotica, et l'assistant utilise un aspirateur pour aspirer le sang et la solution de novocaïne de l'incision.

Après dissection de la galée aponévrotique, la peau devient mobile, les bords de la plaie bougent librement et l'hémostase devient très facile à réaliser. Lorsque la pression sur la peau d’un côté est relâchée, des gouttelettes de sang provenant de vaisseaux béants apparaissent sur un fond blanc. Des pinces ou clips hémostatiques leur sont appliqués, qui sont retirés avant la suture, ou ils sont simplement coagulés.

Avec des incisions en forme de fer à cheval après dissection de la peau, du tissu sous-cutané et de la galéa aponévrotique, le lambeau cutané-aponévrotique formé est relativement facilement séparé du tissu sous-galéal et, dans les régions temporales, du fascia du muscle temporal. Le lambeau cutané-aponévrotique est retourné et un rouleau de gaze de 2,5 à 3 cm d'épaisseur est placé en dessous. Le bord de la galea aponévrotique est suturé avec un fil de soie et le lambeau plié de tissu mou est tiré sur le rouleau. Le rouleau comprime dans une certaine mesure les vaisseaux sanguins à la base du lambeau et le saignement s'arrête presque complètement.

De légères incisions séparent les sections cutanées aponévrotiques de la périphérie de la plaie, ce qui facilite la suture couche par couche de la plaie en fin d'intervention. Après cela, le tissu sous-galéal, le muscle temporal (dans la zone correspondante) et le périoste sont disséqués en forme de fer à cheval avec la base vers le bas. À l'aide d'une râpe, l'os est squeletté sur toute la longueur de l'incision sur une largeur de 1 cm, puis la plaie est écartée à l'aide de crochets et des trous de fraises sont appliqués.

Lors de la trépanation par résection, le lambeau périosté est décollé sur toute sa surface. Un trou de fraise est placé, puis avec cette pince, le trou dans l'os est élargi à la taille requise.

Lors de la trépanation ostéoplastique, des trous de fraisage sont réalisés à une distance de 6 à 7 cm entre eux à l'aide de l'orthèse de Doyen ou à l'aide d'une machine spéciale avec un foret coupant. Vous devez utiliser une pointe massive en forme de lance avec une large douille et de grands couteaux. À l'aide d'une cuillère, des fragments libres ou relativement libres de la plaque osseuse interne sont retirés du fond du trou de fraise. Ensuite, un conducteur métallique élastique étroit est passé entre l'os et la dure-mère à l'aide d'une scie à fil. Si le conducteur ne mène pas au deuxième trou, il peut être soulevé à l'aide d'un ascenseur étroit. La dernière coupe n'est pas achevée jusqu'au bout pour créer une jambe de périoste et de muscle. Lors du sciage de l'os sous un lambeau musculaire, il faut veiller à ce que la lime n'endommage pas le muscle recouvrant l'os. Si nécessaire, vous pouvez retirer partiellement l'os le long du bord inférieur de la trépanation avec une pince. Un élévateur est utilisé pour soulever le lambeau osseux, séparer les éventuelles adhérences avec la coque dure, puis le lambeau est replié et les élévateurs peuvent être utilisés comme leviers.

Lors de la formation d'un lambeau ostéoplasique dans la région parasagittale, il faut s'éloigner de 1 à 1,5 cm de la ligne du sinus longitudinal du côté médial. Dans la zone de ce sinus, on trouve souvent des granulations pachioniennes, qui commencent à saigner lorsque la dure-mère est éloignée de l'os à l'aide d'un guide. Après avoir soulevé le lambeau des granulations pachyoniques et des veines de la dure-mère, il est facilement arrêté par une tamponnade temporaire ; après 5 à 6 minutes après avoir appuyé sur la zone de saignement avec un tampon étroit, le saignement s'arrête. En cas de saignement du sinus, des sutures sont placées sur ses parois, le sinus est suturé et bandé au-dessus ou au-dessous du site endommagé et le site endommagé est réparé avec une greffe veineuse. Le saignement de l'os est stoppé avec de la cire.

Selon le plan chirurgical, les incisions de la dure-mère peuvent être en lambeau, linéaires, en fer à cheval, cruciformes et autres. Lorsqu'il existe un apport sanguin important à la dure-mère, les techniques suivantes sont généralement utilisées pour assurer l'hémostase lors de l'ouverture :

1) les gros vaisseaux sont soit pré-ligaturés, soit clippés au tronc principal (parfois deux) du tronc artériel à la base du lambeau, soit au moment de la section de la membrane, un clipping systématique de tous les vaisseaux sanguins intersectés est réalisé ;

2) les petits vaisseaux coagulent simplement.

Avec une forte tension dans la dure-mère due à une pression intracrânienne élevée, il existe un grand risque de développer un prolapsus aigu du cerveau et son piégeage dans un défaut membranaire. La réduction de la pression intracrânienne est obtenue par transfusion de mannitol, d'urée, de lasex pendant l'intervention chirurgicale avant ouverture ou extraction de 30 à 50 ml de liquide céphalo-rachidien par ponction lombaire.

Pour ouvrir la dure-mère, sa couche superficielle est soulevée avec le bout d'un scalpel, saisie avec une pince chirurgicale ophtalmique, incisée, une spatule cérébrale est introduite et la membrane est ensuite disséquée le long de celle-ci. S'il n'y a pas de spatule, des ciseaux à bouts arrondis sont insérés dans le trou et la dissection se poursuit avec leur aide. Lorsque les ciseaux avancent, les mâchoires soulèvent la membrane vers le haut avec un certain effort, ce qui évite d'endommager le cortex cérébral.

A la fin de l'opération, il est nécessaire de restaurer l'intégrité du crâne et des couvertures molles du crâne et, tout d'abord, d'assurer l'étanchéité de l'espace sous-arachnoïdien pour éviter la liquorrhée et les méningites secondaires. Avant de fermer la dure-mère, il est nécessaire de s’assurer d’une hémostase complète à la tension artérielle initiale. L'anesthésiste peut appuyer sur les veines jugulaires du cou pour s'assurer qu'aucune veine n'est exposée. Dans les cas où, après la phase principale de l'intervention chirurgicale, des indications de décompression apparaissent, des lambeaux de dure-mère sont posés de manière lâche sur le cerveau sans sutures, le défaut membranaire est recouvert d'un film de fibrine, le lambeau osseux est retiré et l'étanchéité de l'espace sous-arachnoïdien est restauré en suturant soigneusement le tissu sous-galéal, le muscle et le périoste. Ils sont généralement suturés en une seule couche avec de fréquentes sutures de soie interrompues ou continues, puis les sutures sont appliquées sur la peau avec la galea aponeurotica. S'il ne peut pas être suturé en raison d'une protrusion du cerveau, une déshydratation massive du cerveau, une ponction lombaire et une chirurgie plastique des anomalies du crâne sont réalisées.

Pour éviter que le sang ne s'accumule dans l'espace péridural, les extrémités d'une des sutures de la dure-mère (au centre du trou de fraise) ne sont pas coupées, mais sont passées à travers un trou réalisé au préalable avec un foret dans l'os. rabat au-dessus de cette suture. Les extrémités du fil sont tirées vers le haut et fixées sur l'os.

Si, après expansion supplémentaire du trou de fraise par morsure en fin d'opération, il s'avère que le lambeau osseux n'est pas suffisamment fixé et qu'il risque de s'enfoncer, le lambeau est cousu aux bords de l'os à l'aide de plusieurs fils de soie ou de métal. les sutures passaient à travers des trous spécialement préparés dans l’os.

CARACTÉRISTIQUES DE L'OUVERTURE DE LA FOSSE CRANIENNE POSTÉRIEURE.

MÉTHODES DE TRÉPANATION.

La coupe à l'arbalète Cushing a été proposée en 1905. Plus tard, il s'est répandu et a servi de base à un certain nombre de modifications.

Cette méthode présente les caractéristiques suivantes :

1) le trou de fraise est situé sous une épaisse couche de muscles occipitaux qui, avec une décompression suffisante, empêche le renflement ;

2) une large ablation de l'os occipital et de l'arc postérieur de l'atlas empêche le « coincement » du cervelet dans le foramen magnum et la compression de la moelle allongée ;

3) la ponction ventriculaire est utilisée pour réduire la pression intracrânienne et la congestion veineuse dans la fosse crânienne postérieure.

Coupe en fer à cheval. En 1922, Dandy propose de remplacer l'incision à l'arbalète par une incision en fer à cheval, offrant également un large accès à la fosse postérieure, mais sans seconde incision médiane.

Méthode de Crohn et Penfield. Sinon, cette méthode est appelée craniotomie sous-occipitale myoplasique et peut être utilisée pour l'ouverture bilatérale et unilatérale de la fosse crânienne postérieure. En règle générale, les tissus mous sont séparés dans tout l'os occipital, même dans les cas où l'ablation osseuse sur un hémisphère du cervelet est limitée.

Incision médiane. Décrit en 1926 par Frazier et Town, puis en 1928 par Naffziger. L'incision médiane est beaucoup moins traumatisante que l'incision de l'arbalète et du fer à cheval, et suturer la plaie avec est plus facile. Chez les enfants d'âge précoce et préscolaire, chez lesquels la couche cervico-occipitale musculo-aponévrotique est fine et l'os occipital plus vertical, une coupe médiane permet un examen plus complet des deux hémisphères du cervelet et d'autres parties de la fosse crânienne postérieure. L'accès est facilité si, avec une incision cutanée linéaire, une incision transversale partielle de la couche musculaire est ajoutée sous la forme de la lettre T. Si vous êtes sûr de la localisation médiane de la tumeur, l'incision médiane peut être utilisée chez les jeunes. avec un cou fin et long et un occiput étroit.

Une incision verticale latérale a été proposée en 1941 par Adson pour enlever les tumeurs de l'angle ponto-cérébelleux, qui est réalisée dans une direction verticale à une distance de 3 cm sur le côté du plan médian, approximativement à mi-chemin entre la ligne médiane et l'apophyse mastoïde. Cette approche s'est répandue lors de l'ablation des tumeurs du nerf auditif.

TECHNIQUE OPÉRATIONNELLE.

Position du patient sur la table d'opération.

Habituellement, le patient est placé face cachée. La position latérale est indiquée lorsqu'il est impossible de placer le patient face contre terre et dans les cas où un arrêt respiratoire peut être attendu. Certains chirurgiens préfèrent la position latérale lorsqu'une bonne vue des parties supérieures du quatrième ventricule est nécessaire. La position assise crée des conditions favorables à la réduction des saignements veineux.

Anesthésie.

Intubation endotrachéale avec hyperventilation et hypotension. Si une anesthésie locale est indiquée, commencez par le blocage nn. occipital dans la zone de leur sortie des deux côtés, puis une anesthésie par infiltration de la zone d'incision est réalisée.

S'il existe des signes cliniques d'hydrocéphalie occlusive avec augmentation de la pression intracrânienne, généralement avant l'ouverture de la fosse crânienne postérieure, une ponction ventriculaire de la corne postérieure du ventricule latéral est réalisée pour extraire 20 à 50 ml de liquide céphalo-rachidien, ce qui réduit la pression intracrânienne et réduit saignement des tissus disséqués. Si, au cours de l'intervention chirurgicale, un apport sanguin important aux tissus mous et aux os ou une forte tension dans la dure-mère est détecté, une nouvelle ponction ventriculaire est effectuée. Le liquide céphalo-rachidien remplissant le ventricule latéral s'écoule généralement sous une pression importante, après quoi le saignement de la plaie diminue et la tension de la dure-mère s'affaiblit.

Opération.

Lors de la trépanation de la fosse crânienne postérieure avec une incision à l'arbalète de Cushing, la partie arquée de l'incision relie les bases des deux apophyses mastoïdes et est dirigée de manière convexe vers le haut. Le centre de l'arc passe 3 à 4 cm au-dessus de la protubérance occipitale externe. La partie verticale de l’incision s’étend de la ligne médiane jusqu’à l’apophyse épineuse de la vertèbre cervicale V. Tout d'abord, une incision arquée est pratiquée dans la peau, le tissu sous-cutané et la galéa aponévrotique, un lambeau cutané est séparé jusqu'à un niveau situé légèrement en dessous de la protubérance occipitale externe, puis une incision médiane est pratiquée le long de toute la ligne prévue ; l'aponévrose est disséquée strictement le long de la ligne médiane, en commençant sous la protubérance occipitale externe. Ensuite, les couches musculaires sont disséquées jusqu'aux écailles de l'os occipital et aux apophyses épineuses des vertèbres cervicales supérieures. Une incision transversale à travers l'aponévrose et les couches musculaires est pratiquée sur les côtés, en partant du point supérieur de l'incision médiane de l'aponévrose. Faites attention à préserver la zone des muscles et de l'aponévrose au point de leur attachement à la ligne nucale supérieure de l'os occipital. Sinon, lors de la suture de la couche aponévro-musculaire, un puissant

la couche de muscles occipitaux ne peut pas être fermement attachée à l'os occipital. Les lambeaux musculaires sont séparés par une râpe vers le bas et sur les côtés, exposant la moitié inférieure de la squame de l'os occipital, les sections adjacentes des apophyses mastoïdes et le bord postérieur du foramen magnum.

A l'aide d'une fraise, deux trous sont pratiqués dans l'os au niveau de la projection de l'hémisphère cérébelleux, puis les élargissent à l'aide d'une pince. S'il est nécessaire d'exposer largement la fosse crânienne postérieure, la fosse de trépanation est élargie jusqu'à l'apparition du sinus transverse, qui se présente sous la forme d'un épais cordon bleu. La confluence des sinus ne doit pas être exposée, c'est pourquoi une petite visière est laissée ici. Dans les sections latérales, l'os est retiré, légèrement avant l'ouverture de la veine mastoïde et de l'apophyse mastoïde. Le bord postérieur du foramen magnum est enlevé sur une longueur de 3 à 4 cm. La résection de l'atlas est réalisée dans les cas où le processus pathologique provoque une augmentation de la pression intracrânienne et une menace de compression de la moelle allongée. Les muscles attachés à la voûte de l'atlas sont coupés. A l'aide d'une petite râpe, le périoste avec les tissus mous est séparé de l'arc de l'atlas sur 3 cm et l'arc est mordu sur la même longueur. Son retrait sur une plus grande longueur peut entraîner une lésion de l'artère vertébrale passant dans la membrane atlanto-occipitale postérieure.

Également appelée « craniotomie », cela consiste à inciser le crâne et à retirer un morceau d'os (lambeau) du crâne qui est coupé pour permettre l'accès au cerveau. L’opération peut être réalisée de différentes manières, selon la partie du crâne à retirer.

Le nom complet de l’intervention correspond généralement au domaine et à la complexité de l’intervention chirurgicale. Les petites incisions de la taille d'un centime sont appelées « craniotomies en trou de serrure ». Des instruments endoscopiques et des techniques d'imagerie sont utilisés pour effectuer une trépanation à travers des trous miniatures. Dans la plupart des cas, une craniotomie en trou de serrure est réalisée si nécessaire :

• Insérer un shunt ventriculaire pour l'hydrocéphalie ;
• Insérer un stimulateur cérébral profond en cas d'intervention chirurgicale pour parkinsonisme ;
• Insérez un moniteur de pression intracrânienne ;
• Examiner les tissus cérébraux pathologiques ;
• Retirez le caillot de sang ;
• Insérez un endoscope pendant une intervention chirurgicale pour les anévrismes et les tumeurs cérébrales.

La trépanation des gros lambeaux du crâne est appelée « chirurgie de la base du crâne ». Ce type de craniotomie implique l’ablation partielle du tissu osseux qui soutient la partie inférieure du cerveau, où se trouvent les délicats vaisseaux crâniens et les nerfs. Les médecins utilisent des programmes informatiques spécialisés pour planifier et déterminer les conséquences possibles de la craniotomie, ainsi que pour identifier les lésions.

Déroulement de l'opération de craniotomie

Réalisé en 6 étapes. Selon la pathologie et la complexité de son traitement, l'intervention chirurgicale peut durer de trois à cinq heures.

Étape 1. Préparation à la chirurgie

Le patient arrive à la clinique le matin précédant l’intervention, l’estomac vide. Immédiatement avant l’intervention chirurgicale, un anesthésique est injecté dans une veine du bras. Une fois le patient endormi, sa tête est placée dans un dispositif de fixation qui la maintient dans une position pendant toute l'opération.

Étape 2. Une incision cutanée est pratiquée

La surface du cuir chevelu est traitée avec un médicament antiseptique et une incision est pratiquée derrière la racine des cheveux. Habituellement, avant une telle procédure, toute la zone de l'incision prévue est rasée, mais parfois une technique de rasage douce est utilisée, dans laquelle seule une partie de la zone de l'incision prévue est rasée.

Étape 3. Une craniotomie est réalisée

Le cuir chevelu et les muscles sont détachés de l'os. Un ou plusieurs petits trous sont ensuite pratiqués dans le tissu osseux à l'aide d'un outil spécial. La partie coupée du crâne est soulevée et remise en place une fois l’opération terminée.

Étape 4. Chirurgie cérébrale

Après avoir ouvert la dure-mère à l’aide de ciseaux chirurgicaux, le médecin expose les tissus de la zone à traiter. Pendant l'opération, les neurochirurgiens utilisent des loupes spéciales appelées microscope opératoire, qui leur permettent d'examiner avec précision les vaisseaux et les nerfs, évitant ainsi au maximum les conséquences possibles d'une craniotomie.

Étape 5. Correction de la pathologie

Le cerveau étant enfermé dans les os du crâne, ses tissus ne peuvent pas être facilement déplacés sur le côté pour accéder à la pathologie et corriger le problème. Pour ce faire, on utilise des instruments miniatures qui peuvent être manipulés à l’intérieur du cerveau sans endommager les tissus environnants (lasers, aspirateurs à ultrasons, systèmes d’imagerie informatique avec lignes directrices, etc.). Une surveillance spéciale est utilisée pour stimuler des nerfs crâniens spécifiques afin de surveiller les réactions dans le cerveau. Cela permet au chirurgien de préserver la fonction du nerf et de s’assurer qu’il ne soit pas endommagé. À ce stade, vous pouvez également vous assurer que l'opération de craniotomie s'est déroulée sans conséquences négatives.

Étape 6. Fermeture de l'ouverture du crâne

Une fois la tumeur ou une partie du cerveau retirée, le tissu est remis à sa place et la dure-mère est suturée. Le lambeau osseux retiré est remis dans sa position d'origine et fixé au crâne à l'aide de vis et de plaques de titane. Si nécessaire, un tube de drainage est placé sous le cuir chevelu pendant plusieurs jours pour éliminer le liquide accumulé dans la zone chirurgicale. Après cela, les muscles et la peau sont suturés et un bandage souple est appliqué sur le site de l'incision.

Période postopératoire

Après l'opération, le patient est transféré à la salle de réveil, où il se remet de l'anesthésie, et les processus vitaux sont surveillés par le personnel médical. Le tube respiratoire n'est généralement retiré qu'une fois que le patient est complètement rétabli, après quoi il est transféré à l'unité de soins intensifs pour une observation plus approfondie.

Les oncologues du centre, surveillant l'état de la personne, braqueront périodiquement une lampe de poche dans les yeux et poseront des questions sur son état, etc. Les conséquences de la craniotomie comprennent des nausées et des maux de tête, ces symptômes sont contrôlés à l'aide de médicaments.

Selon le type de chirurgie cérébrale, des médicaments stéroïdiens (pour contrôler le gonflement du cerveau) et des anticonvulsivants peuvent être prescrits. Une fois l'état du patient stabilisé, il est transféré dans un service ordinaire pour un rétablissement complet.

La durée du séjour à la clinique après une craniotomie varie de deux à trois jours à deux semaines, selon la complexité de l'opération et la présence de complications. Les sutures ou agrafes sont retirées sept à dix jours après l'intervention chirurgicale.

Spécialistes du centreCOPIBIls proposent au patient une approche individuelle de sa maladie et élaborent un plan personnel de traitement du cancer du cerveau.

Remplissez le formulaire et nous vous contacterons sous peu

Les chirurgies du crâne et du cerveau varient selon la nature de l'accès et le degré de radicalité de l'intervention chirurgicale. De plus, ils peuvent être diagnostiques et thérapeutiques.

Approches chirurgicales

Trous de fraisage. De petits trous dans le crâne, généralement de 1,5 à 2 cm de diamètre, sont pratiqués principalement pour réaliser des études diagnostiques : détection d'un hématome intracrânien lors d'un traumatisme crânien, pour ponction du cerveau afin d'obtenir un fragment de tissu pathologique pour un examen histologique, ou pour la ponction des ventricules du cerveau.

Les trous de fraises sont placés à des endroits typiques à travers de petites incisions cutanées. Pour réaliser cette opération, différents trépans sont utilisés, les plus courants étant les trépans mécaniques, électriques et pneumatiques. Les couteaux utilisés pour percer des trous dans le crâne varient en termes de conception et de taille. Dans certains cas, on utilise ce qu'on appelle des fraises à couronne, qui permettent de découper un cercle dans les os du crâne, qui peut être mis en place une fois l'opération terminée.

Craniotomie (craniotomie). Il existe une résection et une craniotomie ostéoplasique.

La trépanation par résection consiste à retirer une section du crâne. À cet effet, un trou de fraisage est réalisé, qui est ensuite agrandi à la taille requise à l'aide de coupe-os. La trépanation par résection est généralement réalisée dans le but de décompresser le cerveau en cas de traumatisme crânien, si la pression intracrânienne est fortement augmentée ou en cas de fracture comminutive qui ne permet pas de maintenir l'intégrité de l'os. De plus, la trépanation par résection est utilisée lors d'opérations sur la fosse crânienne postérieure. La résection osseuse dans cette zone est techniquement plus simple que la trépanation ostéoplasique. Dans le même temps, une épaisse couche de muscles occipitaux protège de manière fiable les structures de la fosse crânienne postérieure contre d'éventuels dommages, et la préservation de l'os dans ces cas n'est pas aussi importante que lors d'opérations sur les hémisphères cérébraux au cours de processus supratentoriels.

La trépanation ostéoplasique implique la formation d'un lambeau osseux de la configuration et de la taille souhaitées, qui, une fois l'opération terminée, est mis en place et fixé avec des sutures. L'emplacement de la craniotomie est déterminé par la localisation du processus pathologique. Lors de la trépanation, le chirurgien doit bien connaître la relation entre le crâne et les principales structures anatomiques du cerveau, notamment la fissure latérale (sylvienne), séparant le lobe temporal du lobe frontal, la fissure centrale (rolandique). , le gyri central, etc.

Les électrodes pour le contrôle et l'influence peropératoires sont rigides, de section ronde et d'un diamètre d'environ 2 mm. Une telle électrode peut avoir une ou plusieurs surfaces de contact et être utilisée pour enregistrer un corticogramme et un sous-corticogramme, réaliser une stimulation électrique diagnostique et une destruction thérapeutique. La destruction est réalisée à l'aide de courant alternatif haute fréquence. En raison de cet effet, le tissu nerveux est chauffé et détruit. Cette méthode est appelée diathermocoagulation.

La cryosonde (dispositif cryochirurgical) est un dispositif permettant la destruction peropératoire locale du tissu nerveux par congélation. La cryodestruction est considérée comme la méthode la plus physiologique pour désactiver le tissu nerveux ; elle est moins susceptible que d'autres méthodes de provoquer des complications telles qu'une hémorragie intracérébrale. La cryosonde est un appareil de section ronde avec une extrémité arrondie, d'un diamètre de 2-3 mm. À l'extrémité active de la cryosonde se trouve une chambre active dans laquelle le liquide de refroidissement est fourni. Sur toute sa longueur, à l'exception de la chambre active, la cryosonde est équipée d'une protection thermique, le plus souvent sous la forme d'un espace sous vide. Les gaz liquéfiés (azote liquide), les gaz comprimés (azote), les liquides qui s'évaporent facilement (oxyde nitreux), le dioxyde de carbone solide (température -78°C) avec l'acétone peuvent être utilisés comme réfrigérant. Dans ce dernier cas, l'acétone sous pression pénètre dans la chambre active, la refroidit puis en est évacuée. Un tel dispositif cryochirurgical, en présence d'un capteur de température dans la chambre active, permet de contrôler le processus de refroidissement, notamment de réaliser un refroidissement diagnostique réversible du tissu nerveux et, si nécessaire, d'arrêter en urgence le processus de congélation.

Des instruments de biopsie stéréotaxique ont été développés, qui peuvent être utilisés pour prélever des morceaux de tissu en vue d'un examen histologique (biopsies).

Les systèmes stéréotaxiques sont des complexes de dispositifs, d'instruments et de programmes informatiques produits industriellement et conçus pour les interventions stéréotaxiques. Les systèmes stéréotaxiques étrangers les plus connus : Lexella d'Electa (Suède), Richert-Mundinger de Fischer (Allemagne), BRV de Radionix (USA), etc.

Système stéréotaxique "Poanik". Ce système stéréotaxique informatisé domestique a été développé par le Laboratoire des méthodes stéréotaxiques de l'Institut du cerveau humain de l'Académie des sciences de Russie et le Centre scientifique d'État de l'Institut central de recherche de la Fédération de Russie « Electropribor » (Fig. 4-9). Un avantage important de POANIK est le marquage atraumatique de la tête du patient à l’aide d’une empreinte des dents du patient. Chaque fois que le patient mord son empreinte, les dents de la mâchoire supérieure plongent dans les creux correspondants de l'empreinte, qui occupe la même position spatiale par rapport au crâne et au cerveau. Des localisateurs pour radiographie, CT, IRM et TEP peuvent être alternativement fixés sur l'empreinte. Grâce à cela, il est possible de réaliser une introscopie avant une intervention chirurgicale sans blesser le patient. Ce système permet de réaliser des opérations stéréotaxiques dans des services de neurochirurgie ne disposant pas de leur propre tomographe, et la préparation introscopique peut être réalisée sur un tomographe géographiquement éloigné du bloc opératoire.

Stéréotaxie fonctionnelle et non fonctionnelle

Stéréotaxie fonctionnelle - cibler et influencer les noyaux et les voies du cerveau pour le diagnostic et le traitement de maladies chroniques complexes du système nerveux central, telles que le parkinsonisme, l'hyperkinésie organique, l'épilepsie, la douleur indomptable et certains troubles mentaux.

Les influences stéréotaxiques utilisées en stéréotaxie fonctionnelle peuvent être divisées en trois

Riz. 4-9. Système stéréotaxique "Poanik".

groupes. La première, la plus souvent utilisée, est la destruction locale irréversible des structures cibles. Les structures qui servent de foyers d'hyperactivité pathologique, provoquant des manifestations cliniques caractéristiques de cette maladie, par exemple un foyer épileptique, peuvent être détruites. Cependant, beaucoup plus souvent, les structures morphologiquement et biochimiquement intactes, qui servent de conducteurs à l'activité pathologique dans le cerveau, sont soumises à une destruction locale. Le deuxième groupe est celui des effets temporaires et réversibles. Ils sont plus doux, plus « physiologiques ». Par exemple, des arrêts à froid réversibles de structures utilisant un refroidissement local jusqu'à -10°C ou une stimulation électrique diagnostique et thérapeutique. Ces dernières, selon les paramètres (fréquence, intensité du courant, exposition), peuvent provoquer une activation fonctionnelle de la structure ou, à l'inverse, son dysfonctionnement. Le troisième groupe est celui des transplantations de tissus, par exemple l'autotransplantation de tissu surrénalien ou la transplantation de tissu fœtal.

Il existe quatre directions principales en stéréotaxie fonctionnelle :

Stéréotaxie de la douleur ;

Épilepsie stéréotaxique ;

Psychochirurgie stéréotaxique.

STÉRÉOTAXIE DES TROUBLES MOTEURS

La stéréotaxie peut être utilisée pour un certain nombre de maladies accompagnées de troubles du mouvement :

Maladie de Parkinson et parkinsonisme ;

Hyperkinésie post-traumatique (hémihyperkinésie) ;

Dystonie musculaire déformante (torsion);

Tremblement essentiel;

la chorée de Huntington ;

Paralysie cérébrale.

Chez les patients atteints de la maladie de Parkinson et du parkinsonisme, trois principaux types d'interventions peuvent être utilisés :

Transplantation stéréotaxique de tissu embryonnaire contenant des neurones dopaminergiques, qui sont transplantés dans les têtes des noyaux caudés (cependant, ce type de transplantation est encore rarement utilisé) ;

Implantation stéréotaxique d'électrodes à long terme pour la stimulation électrique thérapeutique ; dans ce cas, des stimulateurs miniatures implantés sous la peau peuvent être utilisés ;

Destruction stéréotaxique locale, qui est utilisée plus souvent que les autres méthodes.

Les cibles stéréotaxiques chez les patients présentant des troubles moteurs peuvent être les noyaux du thalamus : le complexe ventrolatéral, le centre médian du thalamus, le segment médial du globus pallidus, la zone sous-thalamique.

Le complexe ventrolatéral comprend trois noyaux. Leur destruction entraîne une diminution de la sévérité des manifestations parkinsoniennes dans les membres du côté controlatéral (par rapport à l'hémisphère opéré) (Fig. 4-10). Ces noyaux comprennent :

Noyau antérieur ventro-oral (lié à la réduction de la rigidité musculaire) ;

Noyau postérieur ventro-oral (sa destruction entraîne l'élimination de l'hyperkinésie) ;

Noyau intermédiaire ventral (externe et interne) ; il est détruit afin de se débarrasser des tremblements (et pas seulement des tremblements parkinsoniens) des membres, principalement des mains.

Le centre médian du thalamus - sa destruction réduit la gravité des manifestations parkinsoniennes et, dans une plus large mesure, la rigidité ; cette cible est moins efficace que les noyaux du complexe ventrolatéral, mais contrairement à eux, elle peut également influencer le côté ipsilatéral.

Segment médial du globus pallidus - sa destruction, en particulier dans la zone adjacente à l'anse lenticulaire, réduit la rigidité musculaire, les tremblements et la bradykinésie, principalement dans la jambe controlatérale.

La zone sous-thalamique (champs de Forel) constitue une cible stéréotaxique efficace chez les patients présentant des troubles moteurs.

Riz. 4-10. Immersion ciblée d'un instrument stéréotaxique dans des cibles cérébrales

mi perturbations (rigidité, dans une moindre mesure tremblements), mais nécessitant plus de soin et de précision dans la frappe que les noyaux thalamiques.

Les cibles énumérées peuvent être utilisées non seulement pour le traitement du parkinsonisme, mais également pour des troubles du mouvement similaires dans d'autres nosologies. Par exemple, pour le traitement stéréotaxique des tremblements essentiels, de la forme hyperkinétique de ce qu'on appelle la paralysie cérébrale, etc.

PSYCHOCHIRURGIE STÉRÉOTAXIQUE

La stéréotaxie est utilisée avec succès pour corriger un certain nombre de troubles psychopathologiques. Parallèlement, il est utilisé pour la transplantation de tissus cérébraux embryonnaires, le diagnostic électrique et la stimulation thérapeutique. Cependant, comme dans d’autres domaines de la stéréotaxie fonctionnelle, la grande majorité des effets sont une destruction locale.

Les cibles stéréotaxiques suivantes sont utilisées en psychochirurgie :

Gyri cingulaire : la cible la plus courante dans le traitement des troubles obsessionnels compulsifs, de la dépression, de l'alcoolisme, de l'anxiété et des douleurs insurmontables ; la toxicomanie;

Sections antérieures de la capsule interne ; la destruction est effectuée dans le traitement de la dépression, des troubles obsessionnels ;

Complexe d'amygdale ; la cible principale du traitement de l'agressivité, de l'épilepsie et, beaucoup moins souvent, de l'hypersexualité ;

Noyaux du thalamus (lame médiale, intralaminaire, médiane) ; leur destruction est réalisée en cas de dépression, d'agitation catatonique, d'agressivité, de troubles obsessionnels compulsifs, d'anxiété, de tics ;

Région sous-caudée ; la destruction est indiquée chez les patients souffrant de troubles obsessionnels, d'anxiété, de dépression et de troubles affectifs ;

Substance sans nom (noyau Meynert); sa destruction est utilisée principalement dans les états dépressifs.

STÉRÉOTAXIE DE LA DOULEUR

La stéréotaxie peut être utilisée pour le traitement chirurgical des douleurs indomptables d'origines diverses, notamment avec les fantômes.

syndrome douloureux. La stimulation électrique via des électrodes à long terme est utilisée comme effet thérapeutique, mais la destruction locale est le plus souvent utilisée. Les cibles stéréotaxiques pour éliminer la douleur indomptable comprennent :

Noyaux thalamiques - noyau interne ventrocaudal, centre médian, partie médiale de l'oreiller ;

Circonvolutions cingulaires.

STÉRÉOTAXIQUE

TRAITEMENT DE L'ÉPILEPSIE

Dans le traitement de l'épilepsie, les méthodes d'influence ci-dessus sont utilisées : transplantation de tissu cérébral embryonnaire et, beaucoup plus souvent, stimulation électrique et destruction locale. L'EEG du cuir chevelu reste l'une des principales méthodes de diagnostic de l'épilepsie. Les données obtenues grâce à son aide doivent être étayées par d'autres études électrophysiologiques, notamment la stimulation électrique diagnostique réalisée par cortico-sous-corticographie. On sait que dans une structure cérébrale épileptique, la stimulation provoque une réponse caractéristique, appelée post-décharge. À cet égard, une partie importante de l'opération stéréotaxique peut être occupée par l'implantation ciblée d'électrodes dans le cerveau. Grâce à cette technique, des études électrophysiologiques peuvent être réalisées aussi bien pendant l'opération que pendant la période postopératoire grâce à des électrodes insérées dans le cerveau. Il existe deux approches pour le traitement stéréotaxique de l'épilepsie. La première est immédiate, plus préférable, et consiste à localiser la source et à la détruire. Si cela n'est pas possible en raison de la localisation de la lésion dans les structures péri-cérébrales ou en cas de lésions non identifiées, une deuxième approche est utilisée - en deux étapes, dans laquelle les lésions sont d'abord diagnostiquées, puis, après 2 -3 semaines, la deuxième étape de l'opération est réalisée : la destruction des lésions. Le plus souvent, la stéréotaxie est utilisée pour le diagnostic et le traitement de l'épilepsie du lobe temporal, car le complexe hippocampe et amygdale a les seuils de préparation convulsive les plus bas et c'est dans ces structures, plus souvent que dans d'autres, que sont localisés les foyers épileptiques.

STÉRÉOTAXIE NON FONCTIONNELLE

Cibler les tumeurs cérébrales, les corps étrangers, les hématomes, les abcès. Cela comprend : la biopsie des tumeurs, la ponction des abcès avec leur drainage, le lavage de la cavité de l'abcès avec des solutions antibiotiques et, si nécessaire, l'examen des parois de la cavité à l'aide d'un endoscope inséré par voie stéréotaxique, l'évacuation des hématomes, l'élimination stéréotaxique des corps étrangers. La neuronavigation peut également être classée comme stéréotaxie non fonctionnelle. Cette technologie est utilisée lors des neurochirurgies ouvertes. La tâche de la neuronavigation consiste à utiliser un faisceau laser de faible intensité ou après un cathéter mince inséré de manière stéréotaxique pour montrer au neurochirurgien le chemin menant à une petite tumeur profonde ou à un autre foyer pathologique.

MÉTHODE CRYOSURGIQUE EN NEUROCHIRURGIE

La cryochirurgie est une méthode de traitement dans laquelle de basses températures sont utilisées pour obtenir un effet thérapeutique.

Lorsque les cellules d’un tissu sont congelées, des cristaux de glace se forment d’abord dans l’espace extracellulaire, puis à l’intérieur de la cellule. Le premier processus commence à une température ambiante d'environ -5-10°C, et pour le second il est nécessaire de réduire la température à -20°C et moins. La formation extracellulaire de cristaux de glace entraîne une diminution de la teneur en eau dans l'espace intercellulaire, ce qui entraîne une augmentation de la concentration d'électrolytes à l'extérieur de la cellule. En raison de l'apparition d'un gradient de pression osmotique, les molécules d'eau diffusent à travers la membrane cellulaire dans l'espace intercellulaire, entraînant une déshydratation cellulaire, une augmentation du contenu intracellulaire en électrolytes et une modification du pH. Dans ce cas, les mécanismes de transport actif échouent. Ce phénomène a été appelé « choc osmotique ». Le refroidissement ultérieur entraîne la destruction des membranes cellulaires et des structures intracellulaires par les cristaux de glace qui en résultent. La condition dans laquelle le mouvement du cytoplasme dans une cellule refroidie s’arrête et l’inhibition associée du métabolisme intracellulaire se produit est appelée « choc terminal ». Lors de la cryodestruction, trois zones de cryo-exposition sont identifiées au fur et à mesure qu'elles s'éloignent de la sonde : la première est la zone de cryonécrose,

la seconde est la zone de nécrobiose avec des modifications dystrophiques prononcées des cellules tumorales, la troisième est la zone marginale de la tumeur, caractérisée par un œdème périvasculaire et péricellulaire modéré du tissu, avec la présence de petites zones de nécrobiose.

Grâce à la cryochirurgie, il est possible de détruire et d'éliminer le tissu tumoral de manière ouverte. Cette technique peut être utilisée pour la destruction stéréotaxique de petites tumeurs et de cibles cérébrales profondes dans le traitement du parkinsonisme, de l'hyperkinésie, des syndromes douloureux et de l'épilepsie du lobe temporal.

MÉTHODES DE FERMETURE DES DÉFAUTS DU CRÂNE

La première description détaillée de la chirurgie plastique d'un défaut de trépanation avec une plaque d'or remonte à 1565 ; elle a été réalisée par Petronius. Depuis lors, divers matériaux ont été utilisés pour la cranioplastie, notamment des greffes osseuses auto-, homo- et hétérogènes, des copeaux osseux, des métaux et des acrylates. Les principales exigences relatives au matériau utilisé pour la cranioplastie sont les suivantes : tolérance tissulaire, technique de préparation simple, conductivité à basse température, résistance, radiopositivité et faible coût.

Actuellement, deux méthodes de cranioplastie sont utilisées : la reconstruction ostéoplastique (greffe osseuse autologue ou homogène) et l'implantation alloplastique de prothèses explantaires indifférentes au corps. On utilise une technique qui consiste à conserver le lambeau osseux coupé dans une solution de formaldéhyde à 0,25-0,5%*, ainsi qu'à le congeler suivi d'une stérilisation en autoclave avant de refermer le défaut osseux chez le même patient. En 1923, Pfemister propose une technique de stérilisation d'un lambeau osseux en le faisant bouillir pendant 40 minutes à 1 heure, suivi de l'implantation du lambeau au niveau du site de trépanation. Des études expérimentales et cliniques ont montré que les autogreffes, indépendamment de la viabilité du matériau plastique et des méthodes de conservation, ont un effet stimulant plus prononcé sur le processus réparateur de l'ostéogenèse que les allogreffes. Les plastiques sont utilisés comme allogreffes : styracryl, protacryl ou métal - titane.

Technique d'opération

L'incision des tissus mous est pratiquée le long de l'ancienne cicatrice postopératoire. S'il est impossible de l'utiliser, l'incision est réalisée en tenant compte de la préservation de l'apport sanguin au lambeau osseux. Il est préférable de pratiquer une incision du périoste en reculant de 1 à 1,5 cm du bord du défaut osseux vers l'extérieur. Si possible, divisez le lambeau périosté-aponévrotique en deux parties longitudinalement. Le lambeau inférieur est séparé des bords du défaut osseux. L'allogreffe est modelée selon la forme du défaut osseux, après quoi le greffon est fixé par des ligatures sur ses bords. La couche externe du lambeau divisé est placée au-dessus du greffon et ses bords sont suturés. Il est préférable de ne pas insérer de diplômés sous le lambeau cutané aponévrotique.

TECHNIQUE DE LAMINECTOMIE

Pour approcher la moelle épinière, le canal rachidien est ouvert par laminectomie, réalisée sous anesthésie. La position du patient sur la table d'opération est sur le ventre ou sur le côté. Le niveau requis de laminectomie est déterminé par référence à des repères anatomiques : la base du crâne au niveau du bord postérieur du foramen magnum de l'os occipital, la VII vertèbre cervicale (son apophyse épineuse ne se déplace pas lorsque la tête est inclinée en arrière), les angles inférieurs des omoplates, la côte XII, la ligne reliant les épines supérieures ou les crêtes iliaques (vertèbres lombaires IV et V) et la vertèbre sacrée I. Le niveau de la laminectomie à venir peut être clarifié au moyen d'une radiographie préliminaire avec une marque de contraste fixe. La ligne d'incision cutanée est marquée à l'aide d'une solution de bleu de méthylène à 1 %*. Les dimensions du champ opératoire sont fixées de manière à ce que l'incision cutanée soit pratiquée une vertèbre au-dessus et en dessous de la vertèbre sujette à la laminectomie. Une incision cutanée linéaire lors de la laminectomie est pratiquée le long de la ligne des apophyses épineuses ou légèrement en mouvement sur le côté. L'aponévrose est disséquée, après quoi les muscles de chaque côté des apophyses épineuses sont squelettisés (Fig. 4-11) et l'espace entre les muscles et chaque côté de l'apophyse épineuse est tamponné avec de la gaze pendant 3 à 5 minutes. Après avoir retiré les serviettes, le saignement des muscles est arrêté. À l'aide des pinces de Liston, les apophyses épineuses sont réséquées le plus près possible de leur base (Fig. 4-12). Puis quand

Riz. 4-11. Squelettisation des apophyses épineuses et des arcs vertébraux : a - disséquer l'aponévrose ; b - le squelettage des surfaces latérales des apophyses épineuses et des arcs vertébraux est réalisé à l'aide d'une râpe ; 1 - tamponnade avec de la gaze pour l'hémostase ; G-4" - séquence de position de la râpe

procéder à la résection des arcades des espaces interarcades à l'aide d'une pince de Borchardt ou d'un laminectome. Habituellement, une section de l'arc égale à 2-3 cm est réséquée. La résection des arcs des vertèbres cervicales doit être effectuée jusqu'aux apophyses articulaires. Leur ablation ultérieure, notamment au niveau de la colonne cervicale, est dangereuse en raison d'une éventuelle lésion de l'artère vertébrale (au niveau C 2 -C 5) ou de la racine vertébrale. Le nombre d'arcs retirés est de 2 à 4-5, mais pas plus, qui dépend de la nature et de l'ampleur du processus pathologique. Ces dernières années, en raison de la disponibilité de microinstruments pour les interventions neurochirurgicales, des opérations sur les structures du canal rachidien (par exemple, l'ablation d'une hernie discale) sont souvent réalisées lors d'une hémilaminectomie. Après ablation des arcades, tissu péridural avec passage

Riz. 4-12. Laminectomie : a - ouvrir les tissus mous et exposer les surfaces latérales des apophyses épineuses et des arcs vertébraux ; b - retirer le bloc d'apophyses épineuses avec la pince Liston ; c - des sections des arcs vertébraux sont retirées pour élargir l'accès au canal rachidien ; d - séparer le tissu péridural de la dure-mère et le disséquer

mes veines. Si ces veines sont endommagées, des saignements veineux importants peuvent survenir. Lors d'une intervention chirurgicale sur la colonne cervicale, il existe dans ce cas un risque d'embolie gazeuse. À cet égard, en cas de lésion des veines péridurales, une légère tamponnade péridurale est souhaitable.

espace buccal avec des bandes de gaze. La dure-mère inchangée est généralement de couleur grisâtre. En l'absence de changements pathologiques et de formations en dessous, il est élastique et transmet bien la pulsation de la moelle épinière. Une incision dans la dure-mère est pratiquée le long de la ligne médiane, presque jusqu'aux coins supérieurs et inférieurs de la plaie chirurgicale. Les deux bords de la coquille disséquée sont suturés avec des ligatures aux muscles de leur côté ou les ligatures sont prises sur des supports, ce qui permet d'élargir l'incision de la coquille. La membrane arachnoïdienne sous-jacente est coupée avec des micro-ciseaux ou déchirée à l'aide d'un dissecteur. Ils examinent les ligaments postérieurs, latéraux et après dissection des ligaments dentaires qui fixent la moelle épinière à la dure-mère, ainsi que sa face antérieure. Pour mobiliser la moelle épinière dans la région thoracique, il est parfois nécessaire de croiser 1 à 2 racines spinales d'un côté. Dans la plupart des cas, l'intervention chirurgicale est complétée par la suture de la dure-mère et l'application de sutures couche par couche sur la plaie. Ces dernières années, la technique ostéoplastique de laminectomie a commencé à être utilisée. Cette technique est principalement utilisée lors de la réalisation d'interventions chirurgicales planifiées.