Académie médicale de formation postuniversitaire de Saint-Pétersbourg

Département de transfusiologie et d'hématologie

Abcès sous-phrénique

(étiologie, tableau clinique, diagnostic, traitement)

Saint-Pétersbourg

Liste des abréviations utilisées

PD - sous-diaphragmatique

PDA - abcès sous-phrénique

SDP - espace sous-phrénique

CT - tomodensitométrie

Échographie - examen échographique

L'abcès sous-diaphragmatique (ASD) est encore une maladie dont l'origine n'est pas suffisamment claire, difficile à diagnostiquer et difficile à prévenir et à traiter. Sa rareté relative ne permet pas à un médecin pratique d'accumuler du matériel important en travaillant avec des patients atteints de PDA.

Ce résumé s'appuie sur des articles publiés au cours des 15 dernières années dans la presse médicale soviétique et russe et vise à résumer les données (souvent contradictoires) sur l'étiologie, le tableau clinique, le diagnostic et le traitement de la PDA.

Information historique

Les premiers rapports sur le PDA en parlent uniquement comme d’une découverte pathologique. Les PDA découverts lors des autopsies ont été décrits autrefois par Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

En 1845, Barlax décrit pour la première fois le tableau clinique du PDA chez une femme. Elle se plaignait de douleurs soudaines au côté. Lors de l'examen, une tympanite et une respiration amphorique avec une teinte métallique ont été constatées au niveau de l'angle de l'omoplate gauche ; un bruit d'éclaboussure y a également été entendu, indiquant l'accumulation de liquide, qui était une zone de matité en dessous de la zone de la tympanite. . L'analyse de ces données a permis à l'auteur de poser pour la première fois un diagnostic précis de PDA par voie intravitale.

La coupe a confirmé la présence de la source de l'abcès - deux ulcères d'estomac perforés.

Par la suite, de nombreux travaux sont apparus sur le PDA, dans lesquels les questions de diagnostic ont pour la première fois occupé une place prépondérante.

Leyden (1870) et Senator (1884) ont décrit des signes clairs de PDA. Jaffe (1881) a proposé le terme « abcès sous-diaphragmatique ». Gerlach (1891) a établi les limites anatomiques de l'abcès. Novack (1891) a décrit son tableau pathologique. Schehrlen (1889) fut le premier à proposer un traitement chirurgical du PDA.

Au cours de la même période, des ouvrages nationaux sur ce sujet parurent (E. Moritz, 1882 ; S.A. Trivus, 1893 ; V.P. Obraztsov, 1888 ; L.P. Bogolepov, 1890). En 1895, A.A. Gromov a proposé un accès transpleural au PDA et N.V. Pariysky a réalisé une ouverture extrapleurale de l'abcès.

À la fin du 19e siècle, des travaux traitent de l'utilisation des rayons X pour diagnostiquer le PDA. À cette fin, ils ont été utilisés pour la première fois par Beclere en 1899 et en Russie par Ya.M. Rosenblat en 1908.

Par la suite, un certain nombre d'ouvrages théoriques topographiques et anatomiques importants ont été publiés, étayant les mesures chirurgicales pour le traitement du PDA (V.N. Novikov, 1909 ; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919 ; A.V. Melnikov, 1920).

Dans les années 50 et 60, l’intérêt pour ce problème s’est considérablement accru en URSS. En 1958, la question du PDA a été inscrite au programme du Congrès panrusse des chirurgiens.

Avec le développement de l'antibiothérapie, un traitement non seulement chirurgical, mais également conservateur et complexe du PDA a commencé à être développé. C'est à cette époque que furent élaborés les principes du traitement complexe du PDA, qui n'ont pas changé à ce jour (mais ont seulement été complétés et ajustés). 2 monographies sur ce problème ont été publiées (Apovat B.L. et Zhielina M.M. « Abcès sous-diaphragmatique », M., 1956 et Belogorodsky V.M. « Abcès sous-phrénique », L., « Médecine », 1964) .

Dans la période 70-90 en URSS et en Russie, l’intérêt pour ce problème est resté stable. Dans de nombreux articles de ces années, l'accent n'est pas mis sur le traitement des PDA, mais sur leur diagnostic à l'aide de méthodes modernes (échographie, tomodensitométrie). Ces méthodes ont grandement facilité le diagnostic des PDA, même petites et profondément localisées. Dans le même temps, de nombreuses questions liées à la prévention et à la détection la plus précoce possible (et, par conséquent, au traitement) du PDA restent en suspens.

Pendant de nombreuses années, la fréquence des PDA était relativement faible - 0,01 % (Belogorodsky V.M., 1964). Cependant, ces dernières années, avec la détérioration des conditions sociales et hygiéniques en Russie, avec une baisse du niveau de vie et une aggravation de la criminalité, une augmentation de l'incidence des PDA (blessures abdominales, opérations pour ulcères gastroduodénaux, cancer de l'estomac et du côlon) , une diminution de l'immunoréactivité chez la majorité de la population) est à prévoir associée à une diminution de la proportion de protéines dans l'alimentation). Cela démontre la nécessité pour chaque chirurgien praticien de connaître le sujet.

Le concept de PDA

PDA - il y a une accumulation de pus dans l'espace entre le diaphragme et les organes sous-jacents. Le plus souvent, son développement est observé entre la couche diaphragmatique du péritoine et les organes adjacents (il commence par une péritonite). C'est ce qu'on appelle le PDA intrapéritonéal. Plus rarement, l'abcès est localisé de manière extrapéritonéale, commençant dans l'espace rétropéritonéal comme un phlegmon.

Les abcès peuvent être localisés dans diverses parties de l'espace sous-phrénique (espace sous-diaphragmatique). Situé directement sous le diaphragme, cet abcès perturbe à un degré ou à un autre la forme et la fonction du diaphragme et des organes voisins. La localisation de l'abcès dans le PDP entraîne de grandes difficultés pour son diagnostic et sa vidange et le distingue des autres abcès de l'étage supérieur de la cavité abdominale (hépatique, sous-hépatique, splénique, bourse du petit épiploon, abcès de la paroi abdominale, etc.). .

Donnée statistique

La question de la fréquence de la maladie PDA n'a pas encore reçu de réponse exacte scientifiquement fondée et statistiquement fiable, malgré le grand nombre de travaux consacrés à cette pathologie. La principale raison en est la relative rareté de la maladie. Selon Belogorodsky (1964) de l'hôpital Kuibyshev de Leningrad (1945-1960), parmi plus de 300 000 patients, les patients atteints de PDA représentaient 0,01 %. Les études de suivi ont porté sur un nombre beaucoup plus restreint de patients et ne peuvent donc pas être considérées comme plus fiables sur le plan statistique.

Parmi les PDA, actuellement environ 90 % sont postopératoires (Gulevsky B.A., Slepukha A.G. ; 1988).

Étiologie et pathogenèse du PDA

Dans l'apparition du PDA, le rôle principal appartient à la flore microbienne. Selon la plupart des auteurs, les streptocoques, les staphylocoques et Escherichia coli se trouvent le plus souvent dans le pus du PDA. Souvent, les cultures de pus PDA montrent une augmentation de la flore anaérobie non clostridienne.

Le plus souvent, la source d'infection dans le PDA est constituée de processus purulents-inflammatoires locaux situés dans la cavité abdominale. Le plus souvent (environ 90 % des cas (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) il s'agit d'une péritonite postopératoire locale ou diffuse. Toute intervention chirurgicale sur les organes abdominaux peut conduire à l'apparition d'une PDA. Mais les statistiques montrent que le plus souvent une PDA se développe après des gastrectomies, résections subtotales de l'estomac, opérations pour cancer du pancréas et de la moitié gauche du côlon (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) identifie même un « groupe à risque » pour le développement du PDA - ce sont des patients. ayant subi une gastrectomie ou une résection subtotale de l'estomac pour cancer, notamment en association avec des opérations paragastriques (splénectomie, résection pancréatique, troubles de la leucopoïèse, splénectomie et anémie postopératoire (manipulation brutale des tissus, mauvaise hémostase). , traumatisme du péritoine, utilisation de lingettes sèches et de tampons) entraînent une diminution de la résistance du péritoine à l'infection. Cependant, la PDA peut également survenir après des opérations relativement mineures réalisées sans difficultés techniques particulières (appendicectomie, suture d'un ulcère perforé, etc.).

Le deuxième groupe de causes le plus courant de PDA est celui des blessures aux organes abdominaux (fermés et ouverts). Avec toute la diversité des traumatismes, ses conséquences ont des caractéristiques communes - la formation d'hématomes, des accumulations de bile, qui s'enveniment ensuite et se transforment en abcès du PDP. Dans les blessures ouvertes, la survenue de PDA s'observe principalement lorsque la région péridiaphragmatique est endommagée (plaies par balle, plaies perforantes et incisées).

Seulement 10 % des patients atteints de PDA (Belogorodsky V.M., 1964 ; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) n'avaient aucun antécédent d'opérations ou de blessures antérieures. Parmi les maladies à l'origine du PDA, la première place est occupée par les maladies des organes de l'étage supérieur de la cavité abdominale (principalement l'ulcère gastroduodénal, les abcès du foie). Beaucoup moins souvent, la PDA est une complication de maladies des organes des étages moyen et inférieur de la cavité abdominale (appendicite non opérée, maladies des organes génitaux féminins, paranéphrite purulente, prostatite). Parfois, le PDA complique l'évolution des maladies purulentes-inflammatoires des poumons et de la plèvre (au contraire, la pleurésie réactive est beaucoup plus souvent associée au PDA d'origine abdominale).

Anatomie pathologique

Le plus souvent, les PDA sont situés par voie intrapéritonéale, moins souvent dans l'espace rétropéritonéal (89 à 93 et ​​7 à 11 %, respectivement - Belogorodsky V.M., 1964 ; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Avec un abcès intrapéritonéal au stade initial, on observe une transsudation et une émigration des cellules sanguines. La PDA rétropéritonéale commence par une infiltration cellulaire des tissus et le développement d'une lymphadénite. Le PDA d'origine traumatique repose sur la suppuration d'accumulations infectées de sang et de bile. Il s'agit de la première étape du développement du PDA. L’inflammation peut s’arrêter là. Selon De Bakey, cela se produit dans environ 70 % des cas. Sinon, un exsudat apparaît dans les crevasses du péritoine et une périadénite apparaît par voie rétropéritonéale. Le PDA est délimité de la cavité abdominale par des adhérences et des fascias. L'abcès augmente progressivement et peut atteindre des tailles considérables. Les PDA ont des formes différentes, le plus souvent rondes. La forme dépend de la localisation de l'abcès. Les organes adjacents au diaphragme exercent une pression sur la surface inférieure de l'abcès, ce qui peut lui donner une forme plate.

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Les abcès sous-phréniques sont des complications graves qui surviennent après une intervention chirurgicale sur les organes abdominaux.

La région sous-diaphragmatique est la localisation la plus fréquente de la PAL postopératoire. Un abcès sous-diaphragmatique est une accumulation de pus dans l'étage supérieur de la cavité abdominale, limité de part et d'autre par le diaphragme. La fréquence des abcès sous-phréniques est de 0,3 à 0,8 % [B.A. Gulevsky et al., 1988 ; COMME. Lavrov et al., 1988 ; S.K. Malkova, 1989]. Étant une maladie secondaire, elle fait partie des infections chirurgicales courantes qui se propagent à partir d’autres organes et diffèrent par la complexité de leur pathogenèse, comme en témoigne l’ampleur des variations dans la source primaire de la maladie.

Les abcès sous-diaphragmatiques se forment souvent après une intervention chirurgicale pour appendicite, ulcères gastroduodénaux perforés, traumatismes, maladies de la zone hépatobiliaire-pancréatique, gastrectomie proximale et sous-totale, gastrectomie, résection d'OC due à des néoplasmes malins [D.P. Tchoukhrienko, 1977 ; DI. Krivitsky et al., 1990]. Le développement d'un abcès sous-diaphragmatique est principalement associé à une infection de la cavité abdominale ou à une efficacité insuffisante des drainages.

L'abcès sous-diaphragmatique est particulièrement fréquent chez les patients atteints de maladies malignes de l'estomac, du pancréas et de la moitié gauche du tractus gastro-intestinal [S.K. Malkova, 1989]. Leur développement fréquent chez les patients cancéreux (« groupe à risque ») est dû à la nature de la maladie, accompagnée d'une immunité supprimée. L'ablation de la rate joue également un rôle important, ce qui conduit non seulement à l'élimination d'une barrière importante à l'infection, mais également à la perturbation de la leucopoïèse. Il semblerait que le drainage de l'espace sous-phrénique et une antibiothérapie massive devraient empêcher la formation d'un abcès sous-phrénique. Cependant, comme le montre l’expérience, malgré un drainage adéquat avec un tube en silicone, cette complication dangereuse ne peut être évitée. Dans le développement de l'abcès sous-phrénique, un certain rôle est joué par les difficultés techniques liées à la nature du processus pathologique, au facteur temps et au caractère traumatisant de l'opération [S.K. Malkova, 1989].

Les raisons de la formation d'un abcès sous-diaphragmatique sont souvent des erreurs dans la technique d'hémostase, des toilettes inadéquates, un drainage irrationnel de la cavité abdominale, une virulence élevée de l'infection et une réactivité réduite du corps. En raison de la difficulté de diagnostic, ces abcès sont souvent détectés tardivement, ce qui entraîne un retard de l'intervention chirurgicale, entraînant un taux de mortalité élevé de 16,5 à 25,4 % [V.M. Belogorodski, 1964 ; MI. Kuzine, 1976 ; S.K. Malkova, 1984]. Les difficultés de diagnostic sont en partie dues à la localisation profonde des abcès. L'abcès sous-diaphragmatique se distingue par le manque de symptômes indiquant la présence d'une inflammation.

L'abcès sous-diaphragmatique est souvent localisé (par rapport au foie et au diaphragme) dans les espaces postéro-supérieur droit, antéro-supérieur droit, supérieur gauche, inférieur droit, postéro-inférieur gauche, antéro-inférieur gauche [V.Sh. Sapozhnikov, 1976] (Figure 14). Le plus souvent (jusqu'à 70 % des cas) elles sont localisées dans les espaces antérieur et postéro-supérieur droit [D.P. Chukhrienko et Ya.S. Bereznitski, 1977].

Figure 14. Division de l'espace sous-diaphragmatique par le ligament coronaire (a) et localisation typique des abcès sous-phréniques (b) :
1 - diaphragme; 2—foie ; 3 - espace supéro-postérieur ; 4 - espace antérieur supérieur ; 5 - rein; 6 — abcès sous-hépatiques; 7 - abcès sus-hépatiques

La localisation du côté droit des complications se produit après des interventions sur le foie, la vésicule biliaire, le CBD, le duodénum et la moitié droite du système circulatoire ; côté gauche - sur le pancréas, la rate, l'estomac, la moitié gauche du OK. Avec la localisation intra-abdominale de l'abcès (survient 5 fois plus souvent), le pus s'accumule entre le diaphragme et les lobes droit ou gauche du foie, le fond de l'estomac, la rate et l'angle splénique de l'OC (Figure 15 ). Un abcès sous-phrénique peut également être localisé dans l'espace limité par la face inférieure du foie et la racine du mésentère de l'OC transverse.

Figure 15. Abcès sous-phrénique droit sous le dôme du diaphragme

Les abcès sous-diaphragmatiques rétropéritonéaux se forment dans les tissus lâches situés entre le diaphragme, le foie, les reins, les feuilles du ligament coronaire du foie (abcès sous-diaphragmatique central) et peuvent se propager à travers le tissu adipeux dans l'espace rétropéritonéal.

Les abcès sous-diaphragmatiques bilatéraux (droit et gauche) sont très rarement observés. Selon O.B. Milonov et al. (1990), leur fréquence est de 0,8 %. Vous devez toujours vous rappeler la possibilité d'une structure à plusieurs chambres d'un abcès sous-diaphragmatique [B.V. Petrovsky et al., 1966]. Parfois, sous l'influence d'adhérences, d'interventions chirurgicales ou dans les cas où le pus, écartant les tissus, trouve de nouveaux contenants, on observe une localisation indéfinie et atypique de l'abcès sous-diaphragmatique.

Un « abcès sous-diaphragmatique médian » est identifié, qui se développe après résection de l'estomac et borde à droite et en arrière le lobe gauche du foie, avec le moignon de l'estomac, en bas avec le mésentère de l'OK transversal et en avant avec la paroi abdominale antérieure. Il existe également un abcès sous-phrénique rétropéritonéal, dans lequel le pus s'accumule très haut, entre la partie extra-abdominale du foie et le diaphragme, ainsi qu'entre les feuilles du ligament coronaire du foie, formant ce que l'on appelle le sous-phrénique central extrapéritonéal. abcès; ils représentent de 2 à 18 % du nombre de tous les abcès sous-phréniques, différant par leur tableau clinique unique [D.P. Chukhrienko et Ya.S. Bereznitski, 1976].

La localisation fréquente du côté droit de l'abcès sous-phrénique s'explique par des conditions anatomiques et topographiques plus favorables pour délimiter le processus suppuratif dans cette partie particulière de la cavité abdominale, ainsi que par la localisation à droite des organes dans lesquels conduisent le plus souvent les processus pathologiques. au développement de cette complication postopératoire. La direction du péristaltisme OK est également importante, notamment la circulation du liquide intra-abdominal, son entrée dans l'espace entre le foie et le diaphragme lors des mouvements respiratoires [O.B. Milonov et al, 1990].

Le rapport des localisations du côté droit et du côté gauche est de 3 : 1 [V.S. Shapkin, Zh.L. Grinenko, 1981 ; A. Viburt et coll., 1968]. Ces dernières années, les abcès sous-diaphragmatiques du côté gauche sont devenus sensiblement plus fréquents. Ceci s'explique par un changement dans la nature des interventions chirurgicales sur l'estomac et une augmentation de leur nombre, ainsi que par la fréquence des pancréatites postopératoires aiguës [M.I. Kuzin et al., 1976, etc.]. D'après V.I. Belogorodsky (1973), ce chiffre est de 0,07 %, selon O.B. Milonova et coll. (1990) - 0,12 %.

Les données sur la fréquence des abcès sous-diaphragmatiques dépendent directement du profil de l'établissement médical, de la composition des patients, du volume des interventions chirurgicales, de la proportion de pathologies d'urgence et de maladies oncologiques. Par exemple, si les données de M.I. Kuzina et coll. considéré de manière différenciée, il s'avère qu'après des opérations oncologiques de l'estomac, un abcès sous-diaphragmatique survient chez 2,2% des patients, après résection gastrique pour ulcère gastrique - chez 0,9%, après chirurgie des voies biliaires - chez 0,2%, après allendectomie - chez 0,1% des patients.

La mortalité avec abcès sous-diaphragmatique varie dans une fourchette assez large - 10,5-54,5% [v.M. Sapojnikov, 1976 ; V. Halliday, 1976]. Cela dépend d'un diagnostic rapide, du type d'intervention chirurgicale, de l'intensité du traitement anti-inflammatoire et antibactérien. Bien entendu, on ne peut ignorer l’expérience du chirurgien dans le traitement de cette complication postopératoire très grave [M.I. Kuzin et al., 1976; JE SUIS AVEC. Bereznitski, 1986].

Pour réduire la mortalité, les éléments suivants sont d’une grande importance :
1) en temps opportun, avant le développement de complications secondaires, un diagnostic clinique et radiologique des abcès, ce qui permet une intervention chirurgicale précoce ;
2) l'utilisation de méthodes de drainage à prédominance non séreuses des cavités purulentes ;
3) passage d'une prise en charge ouverte des abcès ouverts sous tampons à une prise en charge fermée, permettant le lavage par flux-aspiration des cavités purulentes ;
4) application d'un ensemble de mesures pour la prévention et le traitement des complications thoraco-abdominales combinées et secondaires.

Etiopathogenèse. Dans la plupart des cas (81,7 % des patients), un abcès sous-diaphragmatique survient après des opérations pour des maladies de l'œsophage, de l'estomac, du duodénum, ​​du pancréas, de la vésicule biliaire et des voies biliaires extrahépatiques (Ya.S. Bereznitsky, 1986 ; O.B. Milonov et al, 1990 ] Moins généralement, les abcès sous-phréniques se développent après une intervention chirurgicale sur les intestins (6,1 %), ainsi que ceux pratiqués pour des blessures abdominales (6,6 %) et d'autres maladies (5,6 %).

L'abcès sous-diaphragmatique survient souvent après des opérations pour des formes destructrices d'appendicite, de cholécystite, d'ulcères gastroduodénaux perforés, de pancréatite aiguë purulente et hémorragique [CD. Toskin et V.V. Jebrovsky, 1986]

Les complications sont également fréquentes chez les deux sexes. Parmi les patients, les personnes âgées et séniles prédominent. Les facteurs prédisposant à la formation d'abcès sont considérés comme la négligence des maladies chirurgicales aiguës des organes abdominaux et l'évolution compliquée à long terme des maladies chroniques [K.D. Toskin et V.V. Jebrovsky, 1986 ; JE SUIS AVEC. Bereznitski, 1986]. Le facteur le plus important prédisposant au développement d'un abcès sous-diaphragmatique doit être considéré comme l'inhibition de la réactivité systémique et immunologique [Ya.S. Bereznitski, 1986].

Très rarement, un abcès sous-diaphragmatique survient à la suite d'une propagation hématogène ou lymphogène d'une infection à partir d'un foyer individuel. Encore plus rarement, le processus suppuratif se propage dans l'espace sous-phrénique à partir de la cavité pleurale.

L'étude bactériologique de la microflore du pus révèle différents types de micro-organismes et leurs associations, le plus souvent Escherichia coli, Staphylococcus aureus et staphylocoques blancs, la flore anaérobie [O.B. Milonov et al., 1990].

À notre avis, dans une proportion importante des cas, un abcès sous-diaphragmatique se développe, passant par le stade de péritonite sous-diaphragmatique. Lors d'opérations sur l'estomac, le tractus gastro-intestinal et les perforations de ces organes, l'infection du péritoine dans l'espace sous-phrénique se produit à des rythmes variables. En conséquence, une péritonite sous-diaphragmatique étendue et limitée se développe souvent, qui à l'avenir peut avoir une évolution et une issue différentes [A.K. Chilov, 1969].

La péritonite sous-diaphragmatique peut être séreuse, se terminer par une guérison ou passer à l'étape suivante - devenir fibrineuse-purulente, qui, à son tour, peut se transformer en un foyer septique et se transformer en un abcès sous-diaphragmatique.

Les parois des organes voisins, les zones du diaphragme adjacentes à l'abcès et le grand omentum participent à la formation de l'infiltrat inflammatoire lors d'un abcès sous-phrénique. L'abcès formé possède généralement une capsule de tissu conjonctif. Environ 15 à 35 % des abcès sous-phréniques contiennent des gaz [D.P. Chukhrienko, Ya.S. Bereznitski, 1976, 1986]. Un abcès sous-phrénique peut entraîner un certain nombre de complications intra-abdominales. Il s'agit notamment de : perforation dans la cavité abdominale, péritonite diffuse, perforation de la paroi abdominale vers l'extérieur, etc.

La fréquence élevée des complications intrathoraciques (pleurésie, empyème pleural, fistule broncho-pulmonaire (Figure 16), péricardite, abcès médiastinal, pneumonie, pneumothorax, abcès pulmonaire) permet de considérer l'abcès sous-phrénique comme une pathologie thoraco-abdominale [Ya.S. Bereenitsky, 1986 ; À PROPOS DE. Milonov et al., 1990].

Figure 16. Anastomose entre la cavité de l'abcès et l'arbre bronchique

Clinique et diagnostic l'abcès sous-phrénique est extrêmement difficile. Ils se caractérisent par une évolution sévère et sont masqués par les symptômes des maladies qui en sont la source, ainsi que par une absorption importante de pus. Ceci est facilité par l'abondance de voies lymphatiques dans l'espace sous-phrénique. La difficulté du diagnostic est due au petit nombre de signes cliniques fiables et à leur fréquente dissimulation par l'image de la maladie sous-jacente. Par conséquent, en ce qui concerne le diagnostic d’abcès sous-diaphragmatique, le vieil adage de Deniss est vrai : « Quand il y a du pus quelque part, mais qu’on ne trouve du pus nulle part, le pus est sous le diaphragme. » L'état des patients est généralement grave. Il y a un manque de dynamique positive dans la période postopératoire et une perte de poids.

La symptomatologie de l'abcès sous-phrénique est très diversifiée. Elle se caractérise par deux groupes de symptômes : généraux et locaux. Cette complication se développe de manière aiguë (généralement dans les 3 à 10 jours) et s'accompagne de phénomènes généraux prononcés ou, comme on l'appelle aussi, de signes précoces : faiblesse générale, perte de force, fatigue, détérioration de l'état, tachycardie, essoufflement, persistance augmentation de la température, augmentation de la respiration, modification des images sanguines (leucocytose, déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche). Plus tard, apparaissent une hystérie sclérale, un épanchement dans la cavité pleurale et une coloration ictérique de la peau. Cette dernière a une valeur plus pronostique que diagnostique. En règle générale, les symptômes dépendent principalement de l'intoxication du corps. Un symptôme très constant est une augmentation de la fréquence cardiaque jusqu'à 120 battements/min. Cela indique un degré élevé d'ivresse, ce qui représente un phénomène redoutable.

Le stade initial se manifeste souvent par un tableau clinique de pleurésie ou de pneumonie du lobe inférieur.
Les symptômes locaux sont caractérisés par des douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen et le bas de la poitrine, des douleurs constantes dans l'hypocondre, aggravées par une respiration profonde, des ballonnements, une forte fièvre accompagnée de frissons.

La température corporelle peut être de trois types : constamment élevée, mouvementée et intermittente. Une température constamment élevée (38-40 °C) indique l'évolution la plus sévère de l'abcès, qui est de grande taille et pas suffisamment limitée par la capsule. Souvent, cette température s'accompagne périodiquement de frissons. Aux températures intenses que l'on observe le plus souvent, l'amplitude thermique quotidienne atteint 2 °C [M.I. Kuzin et al, 1976].

Certains patients présentent une fièvre intermittente, dans laquelle une fièvre légère alterne avec une température plus élevée. Ceci est généralement observé dans les cas où, dans le contexte d'une thérapie antibactérienne et multidrogue massive, la complication se développe très lentement et secrètement. La réaction thermique est absente principalement chez les patients gravement affaiblis recevant de fortes doses d'antibiotiques et de corticostéroïdes [O.B. Milonov et al., 1990]. Le pouls correspond généralement à la température.

La douleur n'est pas localisée et le principal symptôme est donc une parésie intestinale postopératoire persistante, qui est interprétée comme une NK adhésive précoce. Les douleurs abdominales (généralement modérées) irradient vers la ceinture scapulaire, l'omoplate et la clavicule, parfois, selon la localisation de l'abcès, vers le bas du dos et la voûte costale [D.P. Chukhrienko, 1976]. La paroi abdominale, notamment ses parties supérieures (région épigastrique), ne participe pas aux mouvements respiratoires.

Les augmentations et les fluctuations de température sont des symptômes incohérents. Cependant, il n’y a généralement pas de température très élevée en cas d’abcès sous-diaphragmatique. Le plus souvent, elle fluctue entre 37,5 et 38,5 "C. Un signe assez précoce et pathognomonique est une modification de la respiration. Avec un abcès sous-phrénique, l'excursion du diaphragme est douloureuse ; la respiration est superficielle, le patient, comme par peur de provoquer un excursion du diaphragme, essaie de retenir sa respiration. Par conséquent, il y a un décalage de la moitié affectée de la poitrine lors des mouvements respiratoires, et le symptôme frénétique de douleur avec pression entre les jambes du muscle sternocléidomastoïdien est également caractéristique.

Il y a des douleurs le long des espaces intercostaux IX-XI. L'un des premiers symptômes d'un abcès sous-phrénique est le hoquet provoqué par une irritation des branches du nerf phrénique. Si le diaphragme est immobile et que le processus est limité, des vomissements et des éructations sont possibles. Pour cette raison, certains patients développent une insuffisance respiratoire modérée. La température devient ensuite intense. Parfois, les patients se plaignent de douleurs lancinantes dans la moitié droite de la poitrine et dans la région épigastrique, irradiant vers le cou. La douleur s'intensifie lors du changement de position. Peu à peu, tous les signes d'une catastrophe apparaissent à l'étage supérieur de la cavité abdominale.

Des signes d'intoxication grave sont révélés : peau pâle, traits du visage pointus et éclat fiévreux des yeux. La conscience est généralement préservée, comme dans toute infection purulente, une agitation, un délire et des hallucinations peuvent être observés. Cette complication se développe progressivement. Aux jours 3 à 10 après l'intervention chirurgicale, au lieu de l'amélioration attendue de l'état général, une détérioration se produit. Le patient se plaint d'une faiblesse générale, d'un malaise, d'une douleur constante dans la partie supérieure de l'abdomen, d'une sensation de pression ou de lourdeur et de fièvre. La douleur s'intensifie avec le mouvement ou la toux (symptôme de toux) et irradie vers l'épaule et l'omoplate. La douleur à l'articulation de l'épaule chez certains patients est si intense qu'elle les prive de sommeil. Souvent, le début du développement d’un abcès sous-diaphragmatique est masqué par les symptômes de la maladie sous-jacente.

L'abcès sous-phrénique postopératoire se développe lentement et est donc diagnostiqué tardivement. L'amélioration attendue de l'état des patients ne se produit pas. La température ne diminue pas, parfois au contraire elle augmente même. Le pouls s'accélère, la douleur dans le bas de la poitrine s'intensifie. L'aggravation est souvent confondue avec une complication pulmonaire (d'autant plus qu'une pleurésie réactive est souvent observée avec l'IR).

Lorsque l'abcès est localisé dans l'espace antéro-inférieur, les symptômes caractéristiques des lésions des organes abdominaux prédominent et dans la zone du dôme du diaphragme - celui thoracique. L'état général des patients est différent. En cas de formation prolongée d'un abcès sous-diaphragmatique, le patient éprouve généralement une faiblesse croissante, le sommeil et l'appétit sont perturbés. En règle générale, la température augmente et acquiert un caractère mouvementé.

Lors de l'examen, le patient est généralement inactif, essayant de s'allonger sur le dos ou du côté où se trouve l'abcès, les hanches en adduction. Le patient prend cette position forcée en raison de la douleur accrue liée à l'effort physique et à la respiration profonde. Les patients évitent les mouvements inutiles. Lors de l'examen de la poitrine, on note la douceur des espaces intercostaux, l'expansion des espaces intercostaux et leur saillie au site de l'abcès, ce qui s'observe avec une accumulation importante de pus. Cependant, ce symptôme rare, décrit pour la première fois par Lezhar, n'est observé que dans les cas très avancés, avec d'importantes accumulations de pus dans l'espace sous-phrénique [B.V. Petrovsky et al., 1965). Parfois, à l'examen thoracique chez des sujets minces, on peut constater une rétraction des espaces intercostaux lors d'une inspiration profonde (signe de Litgen).

Notez que les parties inférieures de la poitrine et les parties supérieures de l'abdomen du côté affecté sont en retard lors de la respiration. Lors de l'examen de l'abdomen (notamment avec les abcès sous-hépatiques), des symptômes caractéristiques sont observés : gonflement de l'hypocondre, mouvement paradoxal (« respiration paradoxale ») de la paroi abdominale (la région épigastrique, contrairement à la norme, se rétracte à l'inspiration et, à l'inverse, dépasse lors de l'expiration - un symptôme de Duchenne). À la palpation de la paroi abdominale et de la moitié inférieure de la poitrine, on note une douleur et, par conséquent, la localisation de l'abcès et des tensions musculaires. La palpation par derrière révèle des douleurs au niveau de l'arc costal (côtes IX-XI) et des espaces intercostaux.

A noter qu'un signe précieux est une douleur ponctuelle dans l'espace intercostal au bord de l'arc costal, et ce symptôme peut être considéré comme le principal, notamment en ce qui concerne la localisation du foyer inflammatoire.
Des instructions précieuses sont données par le hoquet - le résultat d'un réflexe du péritoine enflammé. Elle commence généralement le premier ou le deuxième, parfois le troisième jour après l’intervention chirurgicale. Ce symptôme est l’un des premiers en cas d’abcès sous-phrénique postopératoire à évolution lente.

Les symptômes thoraciques sont plus souvent observés lorsque l'abcès est situé directement sous le diaphragme. Le premier et important symptôme d’un abcès sous-diaphragmatique est une douleur le long du bord de l’arc costal (généralement à droite), des côtes et de la zone intercostale (symptôme de Kryukov) à la palpation et à la pression. Une zone de douleur au niveau du cou, de l'omoplate et de l'articulation de l'épaule, une zone d'hyperesthésie au niveau de la ceinture scapulaire droite (symptôme de Belogorodsky), une accumulation de gaz par percussion (symptôme de Deve), la présence de liquide dans la cavité pleurale (pleurésie réactive - symptôme de Grekhov-Overholt), une toux sèche et douloureuse (symptôme de Troyanov), une zone de son pulmonaire clair le long du bord droit du sternum (symptôme de Trivus), un symptôme de Bokuradze (douleur à la palpation de les espaces intercostaux lissés du côté atteint), déplacement du bord du cœur.

Il est nécessaire de pouvoir identifier le vote hépatique (symptôme de Jaure). Le chirurgien place une main sur la zone de l'hypocondre droit, l'autre effectue des mouvements saccadés dans la zone sous-scapulaire. Chez certains patients, une nette asymétrie de la poitrine (symptôme de Langenbuch) et une inclinaison du torse vers l'avant et vers le côté affecté (symptôme de sénateur) sont détectées. Un raccourcissement du son de percussion sous le bord inférieur du poumon, à la limite supérieure de la matité à l'inspiration, est également caractéristique (symptôme de Leyde).

Les symptômes abdominaux sont plus souvent observés avec des localisations faibles de l'abcès sous-diaphragmatique : douleur et tension limitée dans les muscles de la paroi abdominale antérieure, saillie palpable ou visible dans l'hypocondre et le haut de l'abdomen. Du côté affecté, on note la présence dans la paroi de la moitié droite de l'abdomen d'une diaphyse transversale d'un bord épaissi d'un abcès descendant, des ballonnements et des troubles dyspeptiques. Si l'abcès est situé sous le diaphragme, l'abdomen est généralement mou à la palpation, mais le foie est déplacé vers le bas. Une tension notable dans les muscles de la paroi abdominale et une douleur aiguë sont des signes constants d'abcès sous-hépatiques.

Si les phénomènes de péritonite locale ne sont pas prononcés, la palpation révèle souvent un infiltrat dense et douloureux. A la percussion, le symptôme classique d'un abcès sous-diaphragmatique gazeux compliqué d'une pleurésie exsudative est le phénomène de Barlow, dans lequel un son pulmonaire clair entendu vers le haut le long de la ligne médio-axillaire est successivement remplacé vers le bas par des zones de sons tympaniques sourds (Figure 17). Ce phénomène n'a de valeur diagnostique que pour les gros abcès contenant des gaz [O.B. Milonov et al., 1990].

Figure 17. Alternance du son de percussion chez un patient présentant un abcès sous-diaphragmatique (schéma selon B.L. Ospovat)

Les symptômes hépatiques comprennent des douleurs dans le bas de la poitrine ; à la percussion - matité dont le bord atteint le milieu de l'omoplate; sensibilité limitée du bas de la poitrine ; tension des tissus mous de cette section et sous la côte XII, parfois tissus mous pâteux des espaces intercostaux inférieurs (gonflement du tissu sous-cutané, symptôme de Moril), ainsi que douceur et saillie de la fosse lombaire supérieure en l'absence de changements dans la région des reins en avant.

L'auscultation aux premiers stades de la pleurésie permet d'écouter le bruit de frottement de la plèvre qui, lorsque du liquide apparaît dans le sinus costophrénique, est remplacé par l'absence de bruits respiratoires dans les parties inférieures du poumon. Dans les sections restantes, une respiration difficile se produit avec une augmentation des tremblements vocaux et une respiration sifflante variée.
Il faut se rappeler que tous les symptômes ci-dessus ne sont pas pathognomoniques d'un abcès sous-phrénique. Chacun d'eux peut être observé séparément dans diverses maladies de la poitrine et des organes abdominaux. Ce n'est que lorsqu'ils sont combinés, ainsi que sur la base des résultats d'études supplémentaires, qu'un diagnostic correct peut être posé.

On distingue les signes précoces et tardifs d'un abcès sous-phrénique. Les premiers symptômes comprennent : fièvre, parésie intestinale persistante, difficultés respiratoires, fatigue, modifications du sang blanc (leucocytose, déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche), apparition d'un épanchement dans la cavité pleurale ; à tardif - gonflement du tissu sous-cutané de la région lombaire, signe de Kryukov et Barlow positif.

Le diagnostic tardif d'un abcès sous-diaphragmatique entraîne un retard de l'intervention chirurgicale et est à l'origine d'une mortalité élevée, qui est de 10,5 à 15,4 % [V.M. Belogorodski, 1964 ; MI. Kuzin et al, 1976].

Le tableau clinique de la complication peut parfois être atypique et lissé. La douleur peut être non localisée ; à cet égard, le symptôme principal est une parésie intestinale postopératoire persistante, interprétée comme une NK adhésive précoce. Le diagnostic tardif est facilité, comme déjà noté, par le petit nombre de signes cliniques fiables, parfois dissimulés dans un tableau clinique complexe.

Cependant, sur la base de signes tels que des douleurs à la palpation dans la région épigastrique et dans l'hypocondre, une tension de la paroi abdominale dans ces zones en son absence dans d'autres parties de la cavité abdominale, une sensibilité ponctuelle dans l'espace intercostal au bord de la voûte plantaire, charge douloureuse sur les côtes inférieures, douleur lors de la toux, fièvre, pleurésie, diminution de la respiration, augmentation de la fréquence cardiaque, leucocytose, augmentation de la VS, hoquet, etc., dans la plupart des cas, un diagnostic peut être posé.

Le diagnostic est également facilité par les données sanguines LI, qui révèlent toujours une leucocytose prononcée avec un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche et une granularité toxique des leucocytes. La plupart des patients souffrent d'anémie hylochromique en raison d'une diminution du nombre de globules rouges et d'une diminution du taux d'hémoglobine. Il existe également des perturbations prononcées des processus biochimiques, se manifestant par des modifications de l'activité des systèmes enzymatiques, dont les principales sont des modifications des indicateurs caractérisant l'activité protéolytique du sang (trypsine et ses inhibiteurs), des enzymes lysosomales (cathepsine D, phosphatase acide). , enzymes caractérisant les voies aérobies et anaérobies de transformation du glucose [O.B. Milonov et al., 1990].

La principale méthode de recherche dans le diagnostic des abcès sous-diaphragmatiques est la radiographie. Les signes radiologiques directs d'un abcès sous-diaphragmatique, qui sont d'une importance décisive, comprennent la présence de gaz au-dessus d'un niveau de liquide fluctuant horizontalement. Cependant, il ne faut pas oublier que les ulcères ne contiennent pas toujours des gaz ; de plus, la présence de gaz sous le diaphragme après laparotomie peut être source d'erreur de diagnostic.

Lorsqu'un abcès est localisé à gauche, le médecin peut être induit en erreur par une bulle de gaz dans l'estomac ou son moignon. Dans ce cas, une gorgée de sulfate de baryum permet d'évaluer correctement ce signe [O.B. Milonov et al, 1990]. Lors de l'interposition du OK entre le foie et la paroi abdominale, des gaz sont également observés sous le diaphragme, ce qui peut conduire à une conclusion erronée. Un abcès sous-phrénique qui ne contient pas de gaz se caractérise par une ombre hépatique élargie et des contours flous. Pour ces raisons, ces signes permettent de déterminer un abcès sous-phrénique chez certains patients (25-30%) [G.N. Zakharova et al., 1985].

Si le tableau clinique d'un abcès sous-diaphragmatique est effacé, un complexe d'examens radiographiques est réalisé en positions horizontale et verticale du patient et, si nécessaire, des radiographies en position ultérieure avec contraste de l'estomac et du duodénum.

Malgré l'état grave du patient, l'IR doit être réalisée en position verticale, car les photographies prises en position horizontale sont généralement moins informatives. Cependant, si l’état du patient ne permet toujours pas de réaliser l’étude en position verticale, celle-ci doit être réalisée en position horizontale, aussi bien en projection directe qu’en positions ultérieures. Notez que l'efficacité de l'IR augmente avec l'examen polypositionnel répété de la poitrine et des cavités abdominales jusqu'à ce que la cause de l'évolution compliquée de la période postopératoire soit établie. L'IR doit souvent être répété plusieurs fois.

Avec un abcès sous-diaphragmatique non gazeux, des signes radiologiques indirects sont notés sur la radiographie, tels qu'un épaississement, des contours flous du dôme du diaphragme, ainsi qu'une position élevée, une limitation nette ou une immobilité presque complète de son côté affecté, sympathique (réactif ) pleurésie d'épanchement, « Cellularité » de l'espace sous-diaphragmatique, atélectasie des segments basaux, collapsus discoïde des poumons, pneumonie du lobe inférieur, élargissement de l'ombre du foie avec déplacement vers le bas de l'OC transverse, zone d'assombrissement continu sous le diaphragme, changements de position des organes voisins, flatulences [I.L. Rabkin et coll., 1973].

Pour détecter les abcès sous-phréniques, en particulier à un stade précoce, des méthodes radio-isotopiques, un examen scintigraphique et une scintigraphie simultanée du foie et des poumons sont utilisés. A cet effet, de l'albumine macroagrégative marquée au 131 J est utilisée [V.N. Baranchuk, 1975], citrate de 67 Ca [N. Cattee et al., 1977], et des leucocytes marqués au 111 J [V. Colleman et coll., 1960].

Dans ce cas, une zone exempte d'isotopes apparaît entre ces organes [V.P. Krychine, 1980 ; R. White, 1972]. Une augmentation de la distance entre eux suggère la présence d'un abcès sous le foie, bien que le même tableau soit observé avec la pneumonie du lobe inférieur, la pleurésie exsudative et d'autres maladies.

À des fins de diagnostic, les méthodes de recherche échographiques, thermographiques infrarouges, laparoscopiques et angiographiques sont largement utilisées. La tomodensitométrie est très efficace pour identifier les abcès sous-phréniques, notamment lors d'un diagnostic précoce [EL. Berseneva, 1984 ; E.L. Bajenov, 1986 ; R. Kochler, 1980 ; M.L. Meyers, 1981]. Il fournit des informations particulièrement utiles dans les cas où il est impossible d'exclure avec certitude une complication purulente sur la base des signes radiologiques indirects disponibles et des données provenant d'autres méthodes de recherche (échographie) ; si nécessaire, une description détaillée de l'abcès identifié par RI traditionnelle, sa localisation exacte, son rapport avec les organes voisins, ainsi que la détermination de l'accès chirurgical optimal ; pour exclure une éventuelle multiplicité de lésions. La tomodensitométrie, étant une méthode très efficace, vous permet d'identifier à la fois les petits abcès et les grands abcès sous-diaphragmatiques sans gaz qui ne sont pas reconnus par les rayons X traditionnels, ainsi que d'établir l'emplacement exact, la taille et la relation de l'abcès avec les organes vitaux, ce qui est d'une importance sérieuse lors de la détermination des tactiques traitement chirurgical.

Au scanner, un abcès sous-diaphragmatique est défini comme un tissu mou, le plus souvent des formations inhomogènes dans les parties supérieures, dans lesquelles sont visibles des bulles de gaz de forme irrégulière.

Lorsque l'infiltrat ou l'abcès est localisé dans les parties postéro-supérieure et antéro-supérieure droite et supérieure gauche de l'espace sous-diaphragmatique, des changements caractéristiques sont notés dans la zone adjacente entre les cavités abdominale et thoracique, dans les tissus, les muscles, ainsi que dans le foie et rein du côté correspondant [D.I. Krivitsky et al, 1990].
La détection échographique d'un abcès sous-diaphragmatique aigu est associée à certaines difficultés. La fine paroi de l’abcès n’est pas clairement différenciée du tissu environnant. La paroi épaissie et compactée d'un abcès chronique est plus échogène. L'identification claire des gaz dans la cavité de l'abcès est difficile en raison de l'échogénicité uniforme des gaz intestinaux qui se superposent sur cette zone.

La thermographie infrarouge révèle un foyer de rayonnement infrarouge fortement accru avec des limites claires et une structure homogène, correspondant à la projection du foyer inflammatoire.

L'utilisation de la thermographie à cristaux liquides en dynamique révèle des zones « chaudes » de luminescence bleue du processus inflammatoire-infiltrant ; une lueur vert-violet sur fond rouge-brun caractérise la formation d'abcès ; une zone « froide » dans la projection d'un abcès enkysté indique la formation d'une cavité limitée.

Pour clarifier le diagnostic d'« abcès sous-phrénique », une hépatoangiographie est réalisée. Dans ce cas, la « zone avasculaire » de l'espace entre le foie et le diaphragme ou le lobe infiltré du poumon est déterminée [V.S. Shapkin, JA. Grienko, 1981].

Lors de la laparoscopie, l'état du foie, l'espace sous-hépatique, la présence ou l'absence d'adhérences entre la surface supérieure du foie et le diaphragme, la présence et la nature de l'épanchement ou son absence sont évalués.
La méthode de diagnostic finale lorsqu'il existe des difficultés à diagnostiquer un abcès sous-diaphragmatique est sa ponction ciblée. Elle est réalisée sous le contrôle de la fluoroscopie, de la tomodensitométrie ou de l'échographie. La ponction est réalisée avec une aiguille épaisse dans le dixième espace intercostal le long de la ligne médio-axillaire du bas vers les corps vertébraux, en prenant les précautions nécessaires, car il existe un risque de lésions du poumon, du foie, de la rate ou d'autres organes.

La présence d'un abcès est indiquée par du pus. En son absence, le patient doit être placé en position inclinée, tout en mesurant le rapport pus/bulle de gaz. Après avoir obtenu du pus, l'abcès est ouvert sans retirer l'aiguille. S'il n'y a pas de pus, l'aiguille est alors retirée avec un écoulement constant dans la seringue (risque d'infection de la cavité pleurale).

Lors d'une crevaison, deux conditions principales sont observées :
1) être prêt pour une intervention chirurgicale immédiate ;
2) sur la base d'une expérience suffisante dans la réalisation d'une ponction, le chirurgien doit clairement comprendre tous les dangers possibles [B.V. Petrovski, 1976].

La prévention du développement d'un abcès sous-diaphragmatique consiste en une chirurgie douce, une bonne hémostase, un timing opératoire et une mise en œuvre correcte des techniques chirurgicales lors des interventions chirurgicales sur les organes abdominaux. Il convient d'éviter toute manipulation brutale des tissus, qui entraînerait une perturbation de l'endothélium péritonéal, laissant des caillots sanguins, des hématomes comme un bon terrain fertile pour les micro-organismes, un traitement approfondi de la cavité abdominale et un traitement antibactérien intensif.

Le traitement des abcès sous-diaphragmatiques postopératoires est parfois réalisé par ponctions multiples sous le contrôle de l'échographie échographique et du scanner. Les ponctions répétées des abcès permettent, outre les mesures thérapeutiques (évacuation du pus, lavage de la cavité de l'abcès avec des solutions d'antiseptiques et d'antibiotiques, drainage de la cavité de l'abcès avec des tubes en silicone), de procéder également à un examen bactériologique du pus [F.I. Todua, M. Yu. Vilyavin, 1986, etc.].

Pour les petits abcès d'un diamètre allant jusqu'à 3-4 cm, le microdrainage est utilisé selon la méthode Seldinger. Pour les gros abcès sous-phréniques, le drainage transthoracique Monaldi est utilisé avec l'introduction de drains en silicone d'un diamètre extérieur de 5 à 10 mm dans la cavité de l'abcès. Dans certains cas, un drainage suivi d'un assainissement de la cavité de l'abcès et d'un traitement antibactérien rationnel peuvent permettre de guérir les patients. Cependant, il convient de noter que lors de la ponction, le risque d'infection de la cavité pleurale est élevé. De plus, il n'y a aucune confiance dans l'évacuation complète du pus.

Parfois, la cavité de l'abcès a une structure assez complexe, une partie de celle-ci peut être recouverte d'adhérences, puis une certaine réduction de l'intoxication sous l'influence de ponctions et d'un traitement antibactérien peut être considérée comme un effet positif du traitement. Certaines perspectives de thérapie conservatrice sont apparues après que la méthode Kanshin a commencé à être utilisée dans le traitement des abcès fermés (Figure 18), dont le principe est de combiner une irrigation constante de la cavité de l'abcès avec des agents antibactériens avec une aspiration active constante. Seule la méthode chirurgicale est recommandée pour un large éventail de chirurgiens praticiens.

Figure 18. Drainage des ulcères selon H.H. Kanshin

L'objectif principal du traitement chirurgical est une large ouverture, la vidange de la cavité de l'abcès et son drainage adéquat. Notez que l'ouverture d'un abcès sous-diaphragmatique présente un danger pour le patient en raison des relations topographiques-anatomiques complexes des organes situés ici. Lors de l'ouverture d'un abcès, il est nécessaire de s'en approcher par le chemin le plus court, en évitant tout contact prolongé avec les cavités pleurale et abdominale.

Le pronostic de cette complication, outre la rapidité du diagnostic, dépend également de l'accès chirurgical rationnel, du choix correct de la méthode de drainage, d'une thérapie antibactérienne, désensibilisante, détoxifiante et réparatrice complète [Ya.S. Bereznitski, 1986]. L'opération est réalisée sous anesthésie endotrachéale (le patient doit s'allonger du côté sain avec un traversin sous la région lombaire afin de former une « scoliose » de la partie inférieure du rachis thoracique et lombaire).

Les approches chirurgicales des abcès sous-phréniques sont déterminées par leur localisation. Toutes les approches proposées peuvent être divisées en quatre groupes : transpleural, extrapleural, extrapleural-extrapéritonéal et transpéritonéal. La plupart des auteurs préfèrent l'approche intra-abdominale de Lauenstein-Clermont, notamment en cas de multiples abcès abdominaux, lorsque la localisation médiane de l'abcès est notée (Figure 19).

Figure 19. Drainage des abcès sous-phréniques selon Lauenstein-Clermont :
1 - ligne de coupe ; 2 - cavité d'abcès; 3 - foie; 4 - planche de bord ; 5 - péritoine pariétal

Dans ces cas, il est important de délimiter soigneusement les sections libres de la cavité abdominale avant d'ouvrir l'abcès, qui est drainé par des contre-ouvertures supplémentaires.
Les opérations sont souvent réalisées par accès extrapleural ou extra-abdominal postérieur ou postérolatéral selon Melnikov (Figure 20).

Figure 20. Abord extraséreux lombaire de l'abcès sous-phrénique selon Melnikov :
a — dissection du périoste au-dessus de la côte XII : b, c — mobilisation de la côte ; d — résection sous-périostée de la côte

Pour les abcès situés plus près de la paroi abdominale antérieure, une incision dans les tissus mous de la paroi abdominale antérieure est pratiquée le long de l'arc costal (côté droit ou gauche) de la côte IX ou X à partir du bord externe du muscle droit de l'abdomen. à la ligne axillaire antérieure, et le péritoine est séparé de l'arc costal et du diaphragme de manière brutale jusqu'à l'abcès. Le péritoine est mobilisé jusqu'à atteindre la cavité de l'abcès, dans laquelle un tube de drainage est inséré, de préférence par une incision séparée située à un endroit minimalement bas par rapport à la cavité de l'abcès (Figure 21).

Figure 21. Abord transpleurodiaphragmatique :
a — l'abcès sous-phrénique est localisé entre le diaphragme et le dôme du foie ; b - plaie après résection de l'OS de la côte, suture des feuillets pleuraux et drainage

Pour les abcès situés dans la partie postérieure de l'espace sous-diaphragmatique, l'approche A.B. Melnikova. Dans ce cas, l'incision est pratiquée le long de la côte X ou XII, sur 5 à 6 cm entre les lignes axillaires antérieure et postérieure, avec résection sous-périostée des côtes sur 10 à 12 cm lors d'un accès par le lit de la côte X, si. il n'y a pas de fusion des couches pleurales, la plèvre costale est suturée au diaphragme avec des sutures interrompues pour réduire le risque d'infection de la cavité pleurale.

Par le lit de la 11ème côte, l'accès à ces abcès est assez difficile et peut être moins efficace pour le drainage postopératoire. Après résection des côtes, une ponction de l'espace sous-phrénique est réalisée avec une aiguille épaisse et, après obtention de pus, sans retirer l'aiguille, l'abcès est ouvert à l'aide de l'aiguille. Si le sinus costophrénique de la plèvre gêne la dissection du diaphragme, le chirurgien le mobilise sans ménagement vers le haut.

Après évacuation du pus par aspiration électrique, la cavité de l'abcès est examinée au doigt, lavée avec une solution de furatsiline et drainée avec un tube à double lumière.

Si cela échoue ou si le sinus est endommagé, les couches de la plèvre costale et diaphragmatique doivent être suturées au-dessus de la future incision du diaphragme. Puis, au centre de l’ellipse formée par les sutures, la plèvre et le diaphragme sont disséqués. Dans les cas où le sinus peut être mobilisé vers le haut ou est complètement oblitéré, le diaphragme est incisé sans suture préalable. Le diaphragme est soigneusement disséqué jusqu'au péritoine.

Avant d'ouvrir l'abcès, le bord supérieur du diaphragme croisé est suturé aux muscles du bord supérieur de la plaie thoracique, ce qui permet d'isoler davantage la cavité pleurale et de restaurer l'attache du diaphragme endommagé. Ensuite, l'abcès est ouvert sur toute la longueur de la plaie. Lors de l'ouverture d'un abcès, un lavage de la cavité abdominale est réalisé à partir de l'accès médian supérieur de laparotomie.

Si nécessaire, une contre-ouverture est pratiquée au niveau le plus bas de l'abcès, en s'éloignant de la première incision de 5 à 6 cm ou plus le long de l'arc costal vers la ligne axillaire. La présence d'une contre-ouverture améliore considérablement la sortie du contenu. Les approches extrapleurales sont bien tolérées par les patients, car elles ne s'accompagnent pas de problèmes respiratoires.

Les abcès situés dans les parties antéro-supérieure droite, inférieure droite, antéro-inférieure gauche et supérieure gauche sous le diaphragme peuvent également être drainés à travers la paroi abdominale antérieure, une incision est pratiquée à 3 cm au-dessus du bord costal et parallèlement à celui-ci à travers les muscles abdominaux et ; fascia transversal au péritoine pariétal antérieur. Le péritoine pariétal est séparé de la face inférieure du diaphragme. Le péritoine est mobilisé jusqu'à atteindre la cavité de l'abcès. La cavité est ouverte par voie extrapéritonéale et drainée avec des tubes.

L'accès chirurgical péritonéal des abcès de la moitié supérieure de l'abdomen est utilisé principalement en cas de localisation peu claire, lorsqu'ils sont multiples et détectés accidentellement lors de la radiothérapie pour d'autres complications.

Le nettoyage de la cavité de l'abcès du pus et des masses nécrotiques est effectué avec prudence afin de ne pas provoquer de saignement capillaire grave. Plusieurs abcès pouvant se former dans l'espace sous-diaphragmatique, il est nécessaire de procéder à un examen peropératoire. Parfois ces abcès communiquent entre eux, il convient donc de réaliser une « abcèsographie » sur la table d'opération après avoir retiré le pus.

Souvent, une radiographie peut révéler la présence d'autres cavités communicantes, ce qui nécessite un drainage supplémentaire par une contre-ouverture, suivi d'un rinçage avec des solutions antibactériennes. Après ouverture de l'abcès, du pus ou de l'exsudat doit être collecté pour un examen bactériologique. Pour laver la cavité de l'abcès, utilisez d'abord une solution à 3 % de peroxyde d'hydrogène, puis d'autres liquides antiseptiques. Dans la lutte contre les infections non clostridiennes aérobies et anaérobies, les solutions de furatsiline, furagin, chlorhexidine, dioxidine sont considérées comme les plus efficaces [A.T. Tyshko et al, 1984].

Il est conseillé de drainer la cavité de l'abcès avec 2-3 tubes en polyéthylène. Il est préférable d'introduire le drainage par de petites contre-ouvertures. L'incision principale de laparotomie est suturée étroitement à des fins prophylactiques, pour éviter la suppuration de la plaie postopératoire et la possibilité d'éventration. Les drains sont remplacés 6 à 7 jours après la chirurgie ; recouverts de mucus, ils ressortent facilement. Le drainage de la cavité doit être effectué jusqu'à oblitération complète, complété par une granulation en profondeur (méthode ouverte). Avec une méthode de traitement fermée, la cavité purulente est drainée avec des tubes à deux ou monocanaux pouvant assurer un assainissement par aspiration. Les tubes sont retirés par des perforations séparées à l'extérieur de la plaie, qui est étroitement suturée.

Si, en plus de l'abcès sous-diaphragmatique, les patients présentent également des abcès d'une autre localisation, une RL est réalisée et la cavité de l'abcès est drainée par une incision et une contre-ouverture pratiquées sous l'arc costal le long de la ligne axillaire postérieure. Dans ce cas, la sonde est située au niveau du ligament coronaire du foie (endroit le plus incliné lorsque le patient est allongé). Dans la période postopératoire, la cavité de l'abcès est lavée avec une solution d'antibiotiques et de médicaments à base de nitrafurane.

Lorsque des abcès à localisation bilatérale se développent simultanément, on détecte tout d'abord un abcès de grande taille ou, en règle générale, contenant du gaz. Si, après avoir ouvert l'abcès d'un côté, le patient continue d'avoir de la fièvre, la leucocytose persiste et le nombre de leucocytes se déplace vers la gauche, cela oblige à rechercher une autre source d'intoxication et conduit à reconnaître un abcès d'un autre côté. emplacement. Dans la période postopératoire, un traitement à plusieurs composants est effectué : thérapie antibactérienne, traitement réparateur, administration de dextrons de faible poids moléculaire, vitamines, médicaments pour le cœur, médicaments protéiques, détoxification (hémodèse, polydèse) du glucose avec de l'insuline et correction de l'immunité.

Abcès sous-phrénique

Abcès sous-phrénique(lat. abcès sous-diaphragmatique; synonymes : abcès sous-phrénique, abcès infraphrénique) - accumulation de pus sous le diaphragme (dans l'espace sous-phrénique).

Survient le plus souvent comme complication de maladies inflammatoires aiguës des organes abdominaux, notamment : appendicite aiguë, cholécystite aiguë, perforation d'un organe creux, péritonite.

Image clinique

Les abcès sous-phréniques sont caractérisés par un tableau clinique polymorphe. Ça dépend de:

• localisation de l'abcès,
• sa taille,
• la présence de gaz dans la cavité de l'abcès,
• symptômes de la maladie contre laquelle s'est produit l'abcès sous-diaphragmatique,
• l'utilisation d'antibiotiques (dans le contexte duquel de nombreux symptômes s'effacent souvent et l'évolution devient atypique).

La localisation intrapéritonéale de l'abcès sous-phrénique est observée dans 90 à 95 % des cas. Selon W. Wolf (1975), dans 70,1 % des cas, les abcès étaient localisés dans la partie droite de la partie intrapéritonéale de l'espace sous-diaphragmatique, dans 26,5 % - dans la partie gauche, et dans 3,4 % des cas, la localisation bilatérale était observé.

Les symptômes de processus purulent-septique aigu ou subaigu prédominent ; en particulier, une forte fièvre accompagnée de frissons, avec localisation correspondante de la douleur, est possible. Il est possible de détecter un épanchement sympathique dans la cavité pleurale du côté correspondant.

Diagnostique

Outre le tableau clinique et les modifications des paramètres de laboratoire caractéristiques de l'inflammation, les études d'imagerie ont une valeur diagnostique. La méthode la plus informative est la tomodensitométrie de la zone du diaphragme, car cette méthode vous permet de déterminer clairement les caractéristiques anatomiques de l'emplacement de l'abcès et de sélectionner l'accès correct. L'examen échographique peut révéler le contenu liquide dans la cavité de l'abcès. Un examen radiographique révèle une mobilité limitée du diaphragme du côté correspondant et un épanchement dans le sinus pleural correspondant.

Traitement

Un traitement conservateur (prescription d'antibiotiques, thérapie de désintoxication, traitement de la maladie à l'origine de l'abcès) est réalisé soit en cas de doute sur le diagnostic, soit en préparation préopératoire. Après un diagnostic sûr, l'abcès sous-diaphragmatique doit être ouvert et drainé. L'approche utilisée pour ouvrir un abcès est largement déterminée par sa localisation et la présence de complications associées.

Approches extraséreuses

Si disponible, le choix optimal est l’approche extraséreuse (c’est-à-dire l’approche extrapleurale et extrapéritonéale). Selon un certain nombre d'auteurs (publiés dans des ouvrages de 1938 à 1955), la mortalité avec accès extraséreux variait de 11 à 20,8 %, et avec transséreux (c'est-à-dire transpleural ou transpéritonéal) - de 25 à 35,8 %.

Abord sous-costal extraséreux antérieur

L'accès sous-costal extrapéritonéal antérieur a été proposé par P. Clairmont et permet d'ouvrir les abcès sous-diaphragmatiques antéro-supérieurs droits. Avec cette approche, l'incision est pratiquée juste en dessous de l'arc costal, parallèlement à celui-ci, en partant du bord latéral du muscle droit de l'abdomen, jusqu'à une largeur permettant l'insertion du bras. Le tissu est disséqué couche par couche jusqu'au péritoine pariétal, après quoi il est carrément décollé de la surface interne du diaphragme à la recherche d'un abcès. Un abcès est caractérisé par une paroi dense ; Après sa détection, il est ouvert et vidangé.

Approches transpleurales

Approches transpéritonéales

Drainage percutané par ponction sous contrôle de visualisation

Remarques

Fondation Wikimédia. 2010.

Voyez ce qu'est « abcès sous-phrénique » dans d'autres dictionnaires :

Accumulation de pus, souvent accompagnée de gaz, sous l'obstruction abdominale (Voir Obstruction abdominale) (diaphragme) ; complication de maladies inflammatoires aiguës des organes abdominaux (appendicite, cholécystite, ulcère gastrique perforé ou... ...

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Une accumulation de pus dans l’espace sous le diaphragme, le plus souvent du côté droit entre le foie et le diaphragme. La cause d'un abcès sous-phrénique peut être une infection postopératoire (notamment après des opérations sur l'estomac ou les intestins)... ... Termes médicaux

Un abcès sous-phrénique est un abcès local formé entre le dôme du diaphragme et les organes adjacents de la cavité abdominale supérieure (foie, estomac et rate).

L'abcès sous-phrénique du côté droit est plus fréquent. La source d'un abcès sous-diaphragmatique est constituée de foyers d'inflammation purulente des organes abdominaux (ulcère perforé de l'estomac et du duodénum, ​​inflammation des voies biliaires et du pancréas, abcès du foie, appendicite aiguë, dysenterie amibienne, kyste échinococcique suppurant), parfois des poumons et plèvre. La formation d'un abcès sous-diaphragmatique peut également être provoquée par un traumatisme abdominal ouvert et fermé et des plaies thoraco-abdominales. Le plus souvent, un abcès sous-phrénique est localisé à l’intérieur du péritoine.

Le tableau clinique d'un abcès sous-phrénique est souvent flou, car il apparaît généralement dans le contexte d'une maladie grave. Au stade initial d'un abcès sous-diaphragmatique, des symptômes généraux peuvent être observés : faiblesse, sueurs, frissons, fièvre, également caractéristiques d'autres abcès abdominaux. Parfois, le développement d'un abcès sous-diaphragmatique commence rapidement par la manifestation de symptômes de péritonite aiguë. Et seulement après un certain temps, tous les symptômes locaux se concentrent dans l'hypocondre droit. Dans les cas où un abcès sous-phrénique se développe avec des symptômes qui augmentent lentement, les méthodes physiques d'examen du patient sont d'une grande importance.

Lors de l'examen, une saillie est révélée vers l'avant et vers la région du foie - la partie costale droite est surélevée et, avec la partie inférieure de la poitrine, fait saillie vers l'avant et sur le côté. Cette zone est en retard lorsque vous inspirez. Lors de la palpation des espaces intercostaux inférieurs à droite ou à gauche, un point extrêmement douloureux est révélé, correspondant à l'emplacement de la position la plus proche de l'abcès sous-diaphragmatique de la poitrine - le symptôme de Kryukov. La compression de la voûte costale d’avant en arrière ou sur les côtés provoque des douleurs intenses. Lorsque l’abcès est volumineux, le foie est déplacé vers le bas et sa mobilité est limitée. Tous ces symptômes s'expriment plus ou moins clairement dans les dernières étapes du développement du processus.

L'abcès sous-phrénique se développe très souvent comme une complication d'un certain nombre de maladies des organes abdominaux pour lesquelles une intervention chirurgicale a été réalisée. Par conséquent, lorsque 6 à 10 jours après l'intervention chirurgicale, il y a une augmentation progressive de la température, des frissons apparaissent, en particulier si des complications se sont développées au niveau de la plèvre, une augmentation de la fréquence cardiaque, une faiblesse générale, une faiblesse, une leucocytose élevée et d'autres symptômes d'infection purulente aiguë, la possibilité de développer un abcès sous-phrénique doit être suspectée.

Avec le développement ultérieur de la maladie, la symptomatologie se réduit à un tableau croissant de sepsis. Elle s'accompagne de douleurs à des degrés divers dans la partie supérieure de l'abdomen. Au début, la douleur est sourde et le patient ne peut pas déterminer avec précision son emplacement. Plus tard, cela devient assez aigu avec un impact sur l'épaule droite et la ceinture scapulaire. Souvent, la marge costale droite devient douloureuse lorsqu'elle est tapotée. Il y a une douleur accrue avec une respiration profonde et une toux sèche et douloureuse caractéristique, parfois un hoquet douloureux persistant. Un essoufflement apparaît. Lorsque l'abcès sous-phrénique est situé dans la partie supéro-postérieure droite de l'espace sous-phrénique, les patients se plaignent de douleurs au niveau du rein droit.

Une complication grave de l'abcès sous-diaphragmatique est la percée de pus à travers le diaphragme avec formation d'empyème pleural, d'abcès pulmonaire, de fistule bronchopleurale et de gangrène pulmonaire. L'empyème peut survenir sans que du pus ne traverse le diaphragme à la suite d'une infection de l'épanchement réactif dans la cavité pleurale droite. Beaucoup moins souvent, il y a une percée de l'abcès dans la cavité abdominale libre avec le développement ultérieur d'une péritonite. Les complications aggravent considérablement l'évolution de l'abcès et constituent la principale cause de mortalité. Ils surviennent, en règle générale, avec la reconnaissance intempestive et tardive d'un abcès sous-diaphragmatique.

Diagnostic de l'abcès sous-phrénique

L'abcès sous-phrénique se différencie de l'ulcère gastroduodénal de l'estomac et du duodénum, ​​de l'appendicite purulente, des maladies du foie et des voies biliaires et de l'échinocoque purulent du foie.

Méthodes de diagnostic :

• Examen aux rayons X ;
• Échographie de la cavité abdominale ;
• Scanner.

Traitement de l'abcès sous-phrénique

Un traitement conservateur aux antibiotiques n'est effectué que dans les premiers stades de la maladie. La principale méthode de traitement est l’ouverture chirurgicale et le drainage de l’abcès. La chirurgie de l'abcès sous-phrénique est réalisée par accès transthoracique ou transabdominal, ce qui permet de créer des conditions adéquates pour le drainage. L'incision principale est parfois complétée par une contre-ouverture. L'abcès sous-phrénique est vidé lentement et sa cavité est inspectée. Le traitement complexe de l'abcès sous-phrénique comprend une thérapie antibactérienne, de désintoxication, symptomatique et réparatrice.

Médicaments essentiels

Il existe des contre-indications. Une consultation spécialisée est nécessaire.

• (agent antibactérien bactéricide à large spectre). Schéma posologique : par voie intraveineuse, adultes et enfants de plus de 12 ans ou pesant plus de 40 kg - 1,2 g du médicament (1000 + 200 mg) à intervalle de 8 heures, en cas d'infection grave - à intervalle de 6 heures .
• (agent antibactérien bactéricide à large spectre). Schéma posologique : IV, adultes et enfants de plus de 12 ans, la dose quotidienne moyenne est de 1 à 2 g de ceftriaxone une fois par jour ou de 0,5 à 1 g toutes les 12 heures dans les cas graves ou en cas d'infections causées par des agents pathogènes modérément sensibles. , la dose quotidienne peut être augmentée jusqu'à 4 g.
• (antibiotique céphalosporine de génération IV). Schéma posologique : par voie intraveineuse, adultes et enfants pesant plus de 40 kg ayant une fonction rénale normale 0,5 à 1 g (pour les infections graves jusqu'à 2 g) ou par voie intramusculaire profonde à intervalles de 12 heures (pour les infections graves - après 8 h).
• (agent antiprotozoaire, antibactérien). Schéma posologique : IV pour les adultes et les enfants de plus de 12 ans, une dose unique est de 0,5 g. Le débit d'administration par jet IV ou goutte à goutte est de 5 ml/min. L'intervalle entre les injections est de 8 heures.
• (agent antimicrobien, bactéricide, antibactérien). Schéma posologique : IV, par perfusion : ≤ 500 mg - sur 20-30 minutes, > 500 mg sur 40-60 minutes. La dose quotidienne moyenne est de 2 000 mg (4 injections). La dose quotidienne maximale est de 4 000 mg (50 mg/kg). La dose est ajustée en tenant compte de la gravité de l'affection, du poids corporel et de la fonction rénale du patient.
• (agent antibactérien, bactéricide). Schéma posologique : adultes, 0,5 g par voie intraveineuse toutes les 6 heures ou 1,0 g toutes les 12 heures. La durée de la perfusion est d'au moins 60 minutes, le débit est de 10 mg/min.

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Abcès sous-phrénique- accumulation limitée de pus entre le diaphragme et les organes internes : estomac, foie, rate, reins, intestins.

L'espace sous-diaphragmatique est limité au-dessus, en arrière et latéralement par le diaphragme et en avant par la paroi abdominale. Le foie le divise en espaces sous- et suprahépatiques, et le ligament falciforme du foie en espaces sous-phréniques droit et gauche isolés. L'accès chirurgical des abcès sous-diaphragmatiques est choisi en tenant compte de la topographie du diaphragme, de la plèvre, du poumon et du rein.

Projection des bords postérieurs du poumon (1) et de la plèvre (2)

Le ligament coronaire du foie divise l'espace sus-hépatique en sections antérieure et postérieure. L'espace sous-phrénique inférieur droit est délimité en haut par la face inférieure du foie, en arrière et en dessous par la surface du rein droit, la courbure hépatique du côlon, le côlon transverse et son mésentère, et à gauche par le ligament rond du le foie.

Projection des bords postérieurs de la plèvre (1) et du diaphragme (2)

Les ligaments coronaire et triangulaire gauche du foie fusionnent en arrière avec le diaphragme. Il n’existe qu’un seul espace sous-phrénique supérieur. L'espace sous-diaphragmatique inférieur est situé sous le lobe gauche du foie et est divisé dans le plan frontal par le ligament hépatogastrique (petit omentum), l'estomac, le ligament gastrosplénique en espaces antéro-inférieur (prégastrique) et postéro-inférieur (bourse omentale, qui communique avec l'espace sous-hépatique). espace à travers l’ouverture omentale).

Les abcès sous-phréniques n'ont pas de limites claires, qui se forment lors du développement de l'inflammation et de la formation d'adhérences et d'adhérences, mais la localisation de l'abcès doit être prise en compte lors de la détermination du choix de l'accès chirurgical, de la méthode de drainage, etc.

En raison des particularités de la topographie de l'espace sous-diaphragmatique, les abcès ont une certaine localisation avec un tableau clinique et radiologique caractéristique. Sur la base de principes anatomiques, ils peuvent être classés comme suit.

a — vue latérale : 1 — abcès sous-hépatique, 2 — sous-diaphragmatique antérieur, 3 — sous-phrénique supérieur, 4 — sous-phrénique postérieur, 5 — abcès de la bourse omentale ; b — vue de face : 1 abcès sous-hépatique, 2 — sous-phrénique supérieur, 3 — sous-phrénique gauche, 4 — abcès au hile de la rate

I. Abcès sous-phréniques du côté droit :
. antéro-supérieur (devant le haut du diaphragme) ;
. postéro-supérieur (en arrière du haut du diaphragme jusqu'au ligament coronaire) ;
. postéro-inférieur (postérieur au ligament coronoïde) ;
. inférieur (sous-hépatique).

II. Abcès sous-phréniques du côté gauche :
. supérieur (au-dessus du lobe gauche du foie);
. antéro-inférieur (sous le lobe gauche du foie, abcès de localisation pré-gastrique) ;
. postéro-inférieur (abcès de la bourse omentale) ;
. abcès périsplénique.

III. Abcès sous-diaphragmatiques médians et centraux (formés après gastrectomie) :
. gaucher;
. extrapéritonéal postérieur (central), limité par les feuilles du ligament coronaire.

IV. Abcès extrapéritonéaux inférieurs droits.

Les abcès sont localisés sous le diaphragme, dans le tissu rétropéritonéal.

Les abcès sous-diaphragmatiques du côté droit surviennent 6 à 7 fois plus souvent que ceux du côté gauche, et la moitié d'entre eux se situent dans la localisation antéro-supérieure. Un abcès médian peut être une complication de la résection gastrique lorsque les relations anatomiques normales des organes de l'espace sous-phrénique sont perturbées. L'intersection du ligament hépatogastrique ouvre le chemin du pus vers la partie médiane (centrale) du diaphragme, qui détermine le bord supérieur de l'abcès. A droite et en arrière, l'accumulation de pus est délimitée par le lobe gauche du foie, à gauche par le moignon de l'estomac, en avant par la paroi abdominale et en bas par le côlon transverse et son mésentère.

La principale cause (75 %) des abcès sous-diaphragmatiques sont les interventions chirurgicales : opérations des voies biliaires, de l'estomac, du pancréas et du côlon. Il s'agit d'une complication postopératoire dangereuse avec un risque élevé de développer une septicémie. Parmi tous les abcès intra-abdominaux, les plus fréquents sont les abcès sous-phréniques, suivis des abcès de la poche de Douglas et des abcès interintestinaux.

La cause immédiate des abcès sous-diaphragmatiques associés à la chirurgie est l'infection de l'espace sous-diaphragmatique après la chirurgie due au contenu intestinal, gastrique, à la bile, au pus dû à un échec anastomotique, à la nécrose de la paroi de l'organe. L'infection est possible pendant l'intervention chirurgicale et pendant la période préopératoire - propagation du contenu abdominal infecté en raison de la perforation d'un organe creux, d'une péritonite, d'une rupture d'organe due à une blessure ou d'une suppuration d'un hématome. L'épanchement sous le diaphragme peut être initialement stérile, puis s'infecter par contact, par voie hématogène ou lymphogène.

L'abcès sous-phrénique est possible chez les patients de tout âge et de tout sexe ; il est le plus souvent causé par un staphylocoque, E. coli et un streptocoque.

L'abcès peut être localisé dans la cavité abdominale et dans l'espace rétropéritonéal, le plus souvent sous le dôme droit du diaphragme au-dessus du foie, aussi bien à droite qu'à gauche du ligament falciforme du foie. Le processus purulent peut également impliquer. la bourse omentale dans la pancréatite. En cas d'abcès sous le dôme gauche du diaphragme, la rate et l'angle splénique du côlon sont poussés vers le bas.

Lorsque l'abcès sous-diaphragmatique est localisé de manière rétropéritonéale, il est limité par le diaphragme, les reins et l'abcès lui-même est situé dans le tissu rétropéritonéal lâche. Lorsque l'abcès est localisé par voie intrapéritonéale, la source de l'infection est le processus inflammatoire passant par les organes voisins (vésicule biliaire, estomac, foie, etc.). Le pus pénètre souvent dans l'espace sous-diaphragmatique rétropéritonéal par les canaux lymphatiques lors d'une inflammation purulente de l'appendice, des organes pelviens et des intestins.

Par contact, l'infection pénètre dans l'espace rétropéritonéal lors d'une inflammation du pancréas et des reins. Par le système de la veine porte, l’infection peut pénétrer dans le foie puis dans l’espace sous-phrénique. L'infiltrat inflammatoire d'un abcès sous-diaphragmatique est constitué d'organes voisins, une section du diaphragme, adjacente à l'abcès. Le conglomérat inflammatoire est entouré d'une capsule de tissu conjonctif recouverte de fibrine et d'infiltration de leucocytes inflammatoires.

Image clinique

La douleur constante est localisée dans l'hypocondre droit et gauche, la région épigastrique, irradie vers le dos, les omoplates, le cou et s'intensifie avec le mouvement. De plus, la toux sèche, la faiblesse, l'essoufflement, la fatigue accrue, le hoquet et les éructations sont préoccupants. Fièvre hectique, la température monte parfois jusqu'à 40 °C avec des frissons. L'état général est généralement grave, la position au lit est forcée.

Il convient de noter le retard respiratoire de la moitié de la poitrine du côté affecté, la rétraction de la région épigastrique lors de l'inspiration et le renflement lors de l'expiration, associés à une paralysie du diaphragme. La respiration est rapide et superficielle. Dans les parties inférieures de la poitrine du côté affecté, il y a des douleurs à la palpation, des tensions dans les muscles abdominaux et des douleurs dans la partie supérieure. La percussion peut révéler une position élevée et une immobilité du diaphragme. Écoutez une respiration affaiblie dans les parties inférieures des poumons du côté affecté, un bruit de frottement pleural (si la plèvre est impliquée dans le processus), une augmentation des tremblements vocaux.

Les méthodes d'examen aux rayons X et aux ultrasons sont d'une grande aide au diagnostic.

Les radiographies révèlent une position haute du dôme du diaphragme, son inactivité ou son immobilité et un épanchement dans la cavité pleurale du côté affecté. Le gaz est situé au-dessus du niveau du liquide. Avec l'échographie bidimensionnelle, une cavité avec un contenu peut être détectée, autour de laquelle se trouve une capsule dense. La mobilité du diaphragme est limitée.

Dans le sang, on note une leucocytose avec un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche et une augmentation de la VS.

L'abcès sous-phrénique doit être différencié des maladies aiguës de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal (cholécystite, pancréatite, pyélonéphrite, etc.), des pleurésies exsudatives et sèches, des maladies infectieuses (fièvre typhoïde). L'examen aux rayons X et l'échographie, ainsi que la ponction, qui est mieux réalisée sous contrôle radiologique, échographique ou tomodensitométrique, peuvent aider au diagnostic.

Les patients opérés subissent une radiographie en projections frontales et latérales. Avec un abcès sous-phrénique, une formation volumétrique, un niveau de liquide et une bulle de gaz dans l'espace sous-diaphragmatique sont déterminés. Signes indirects : dôme haut du diaphragme, accumulation de liquide dans la plèvre, atélectasie des segments basaux du poumon. Avec un examen multiaxial en position verticale du patient, une mobilité limitée et une position haute du diaphragme, parfois une bulle de gaz et une accumulation de liquide dans le sinus costophrénique sont déterminées. Les signes indirects incluent le déplacement et les contours flous des organes adjacents.

Une échographie au début de la période postopératoire peut être réalisée au chevet du patient. La méthode vous permet de déterminer ou d'exclure une accumulation limitée ou généralisée de liquide dans la cavité abdominale.

L'échographie peut confirmer un abcès, mais ne l'exclut pas et ne fait pas de différence entre les collections liquidiennes infectées et non infectées dans l'espace sous-diaphragmatique. Les avantages de la méthode incluent la possibilité d'une observation dynamique en période postopératoire.

La tomodensitométrie présente des avantages par rapport à l'échographie, mais elle nécessite une préparation particulière ; lors de l'utilisation d'agents de contraste, la méthode permet de déterminer non seulement les accumulations localisées de liquide, mais également son origine (hématome, pus, liquide séreux) par densité.

La ponction de la formation de liquide sous guidage échographique ou sous contrôle tomodensitométrique résout de nombreux doutes diagnostiques. Il permet de déterminer l'origine du liquide, d'obtenir du matériel pour l'examen bactériologique, d'éliminer le pus, de rincer la cavité de l'abcès avec une solution antiseptique et d'assurer un drainage pour un assainissement ultérieur. En tant que méthode de diagnostic invasive, elle est utilisée lorsque toutes les autres méthodes non invasives ont échoué.

Traitement

Pendant la période de formation d'un abcès sous-diaphragmatique, vous pouvez vous limiter à un traitement conservateur - antibactérien, détoxification, perfusion. À l'aide de piqûres, vous pouvez éliminer l'exsudat et introduire des antiseptiques dans la cavité. Le traitement par ponction d'un abcès sous-diaphragmatique formé est inapproprié en raison de sa faible efficacité et de son risque élevé de complications.

L'accès rapide à l'abcès dépend de son emplacement. Le succès du traitement dépend de la localisation correcte de l'abcès sous-phrénique et de l'accès chirurgical rationnel à celui-ci.

Pour les abcès antéro-supérieurs et inférieurs (sous-hépatiques) du côté droit (emplacement le plus courant), l'accès principal est l'hypocondre droit. Le côté gauche (supérieur, prégastrique (antéro-inférieur), postéro-inférieur (abcès de la bourse omentale) est ouvert par une approche transpéritonéale par laparotomie superomédienne. Pour l'ouverture et le drainage des abcès hauts du côté droit (supérieur, postéro-supérieur) et du côté gauche - supérieur et les abcès périspléniques, ainsi que les abcès sous-diaphragmatiques rétropéritonéaux, Essov satisfait de manière extrapleurale -l'accès extrapéritonéal de Melnikov.

Une approche extrapleurale-extrapéritonéale est réalisée le long du parcours des côtes VIII-IX par le côté ou le long du parcours des côtes XI-XII par l'arrière avec leur résection. Le diaphragme est exposé en décollant le sinus pleural vers le haut. Avec cette approche chirurgicale, l'infection des cavités pleurale et abdominale est exclue, ce qui la rend préférable pour une localisation appropriée de l'abcès.

L'abcès sous-diaphragmatique est ouvert par la voie la plus courte, extrapleurale et extrapéritonéale, offrant des conditions adéquates pour le drainage. L'accès à l'abcès sous-phrénique est déterminé par sa localisation ; les conditions de drainage doivent être prises en compte : l'incision est pratiquée au pôle inférieur de l'abcès.

Les abords antérieurs, notamment pour les gros abcès, n'assurent pas un bon drainage, ils sont donc complétés par une contre-ouverture. Les approches extrapleurales sont pratiques pour aborder les abcès sous-phréniques de n'importe quelle localisation, à l'exception des abcès bas.

L'ouverture de l'abcès sous-diaphragmatique médian (central) et de l'abcès de la bourse prégastrique n'est pas difficile et s'effectue à travers une plaie médiane ou le long d'une cicatrice. Les adhérences séparant l'abcès du plancher inférieur de la cavité abdominale ne doivent pas être détruites. La même barrière délimitante est le côlon transverse avec son mésentère et les adhérences formées entre ce côlon, le grand omentum et le péritoine de la paroi abdominale antérieure. Après avoir desserré les sutures cutanées et ouvert la plaie, l'aponévrose et le péritoine sont disséqués en partant de l'extrémité supérieure de la cicatrice dans la région épigastrique. La plaie est partiellement ouverte et l'abcès est examiné avec le doigt et le pus est éliminé par aspiration. La plaie est étendue sur une longueur suffisante pour un bon drainage.

L’ouverture des abcès sous-diaphragmatiques antérieurs ou antéro-supérieurs droits est réalisée par voie antérieure ou latérale. Une incision de 10 à 12 cm de long commence à partir du bord externe du muscle droit de l'abdomen et se poursuit vers l'extérieur et vers le bas parallèlement à l'arc costal. L'approche latérale est parallèle à l'arc costal, de la ligne médio-claviculaire à la ligne médio-axillaire. Les muscles obliques externes et internes de l'abdomen sont disséqués jusqu'au fascia transverse et au tissu prépéritonéal.

Le péritoine est décollé brutalement avec un doigt ou un instrument, en utilisant si nécessaire une préparation hydraulique des tissus, pénètre dans l'espace entre le diaphragme et le fascia et décolle le fascia avec le péritoine. L'abcès est palpé avec le doigt, le pus est ouvert et le pus est aspiré avec une aspiration électrique.

a - vue de face ; b - vue latérale

Si aucun abcès n'est détecté, une ponction de l'infiltrat est réalisée et celui-ci est ouvert à l'aide d'une aiguille. La cavité de l'abcès est examinée avec le doigt, les ponts et les cordons sont séparés, en essayant de ne pas détruire la capsule formée. Si lors de l'inspection, il s'avère que la cavité de l'abcès est grande et occupe non seulement l'espace antérieur, mais également l'espace postéro-supérieur, et est située en hauteur sous le dôme du diaphragme, alors son drainage depuis l'incision antérieure ou latérale sera clairement insuffisant. . Dans ces cas, il est nécessaire d'appliquer une contre-ouverture pour assurer un drainage adéquat avec le patient en décubitus dorsal.

Le point le plus bas de l’abcès est drainé par la contre-ouverture. Si la cavité de l'abcès atteint le ligament falciforme du foie, qui est déterminé par un cotrapter tiré le long de la surface supérieure du foie jusqu'au bord externe du ligament falciforme, ce ligament est percé ou contourné de l'extérieur, la pince est passée sous la côte XII. L'extrémité de l'instrument sert à faire saillie et à couper la peau, et les pinces sont sorties. La plaie s'élargit, l'abcès se vide. À l'aide d'un mouvement inverse de la pince, un tube de drainage est inséré, qui est fixé avec une suture à la peau.

a — réalisation d'un instrument d'application de contre-perçage et de drainage ; b - tubes de drainage dans l'espace sous-diaphragmatique

Une méthode de drainage similaire est utilisée pour les abcès étendus situés dans l'espace suprahépatique postéro-supérieur, ou lorsque l'abcès implique simultanément les parties antérieure et postéro-supérieure de l'espace suprahépatique (Littman P., 1970).

Pour les abcès moins étendus occupant l’espace antéro-supérieur ou latéral, un drainage complémentaire peut être réalisé comme suit. Une incision cutanée supplémentaire de 2 à 3 cm de long est pratiquée à 5 à 6 cm du bord de la première incision par voie antérieure. Vers la deuxième incision, une pince est insérée par voie extrapéritonéale à partir de la première incision et les muscles sont séparés. Ils écartent les bords de la plaie, exposent le péritoine et le disséquent ou le franchissent sans ménagement, pénétrant dans la cavité de l'abcès par son bord inférieur.

Les indications d'un tel drainage sont des abcès se propageant dans les parties postéro-supérieures et latérales de l'espace sus-hépatique droit. Dans de tels cas, lors de l'examen de la cavité de l'abcès, le doigt ou l'instrument dépasse le dôme du foie et le drainage par les incisions antérieures ou latérales sera insuffisant.

Par l'approche antérieure, vous pouvez ouvrir l'abcès antéro-supérieur, par l'approche latérale, vous pouvez ouvrir l'abcès postéro-supérieur et l'abcès inférieur (sous-hépatique) est ouvert par voie transpéritonéale.

L’ouverture de l’abcès sous-phrénique postéro-inférieur droit est réalisée par voie transdiaphragmatique sous-pleurale. Le patient est placé sur le côté gauche avec un traversin sous les côtes inférieures, la jambe gauche est pliée au niveau de l'articulation du genou et ramenée vers le ventre.

Une incision cutanée d'environ 12 cm de long est pratiquée le long de la côte XII, le muscle grand dorsal est traversé, la côte XII est exposée et réséquée sous-périostée. Lors de la résection d'une côte, il est important de ne pas endommager la plèvre. Ensuite, la direction de l'incision est modifiée, qui est réalisée en dessous et parallèlement au bord du sinus pleural le long d'une ligne de projection s'étendant horizontalement à partir de l'apophyse épineuse de la première vertèbre lombaire.

Le muscle dentelé postérieur inférieur est disséqué, en direction oblique le lit de la 12ème côte et le muscle intercostal en avant. La surface inféro-postérieure du diaphragme est exposée, qui est traversée dans une direction horizontale, puis la couche pariétale du péritoine est décollée du diaphragme avec un doigt et des tuffers, en se déplaçant vers le haut et vers l'avant le long de la surface postérieure du rein. et le foie.

Après avoir palpé l'abcès avec l'index (s'il n'est pas possible de déterminer la position de l'abcès par palpation, recourir à la ponction), les tissus environnants sont isolés avec des serviettes et l'abcès est ouvert. Le pus est progressivement éliminé par intermittence à l’aide d’une aspiration électrique. La cavité de l'abcès est examinée avec le doigt, les ponts sont séparés et un tube de drainage est inséré.

L'accès extrapleural à l'espace sous-diaphragmatique selon Melnikov est applicable pour l'ouverture des abcès sous-diaphragmatiques antérieurs, postéro-supérieurs hauts, des abcès extrapéritonéaux et périspléniques droits et gauches. Pour l’essentiel, cet accès aux abcès sous-phréniques est universel.

a - ligne d'incision cutanée ; b — plaie après résection sous-périostée de deux côtes (la ligne pointillée indique la ligne de dissection des tissus) ; c — le sinus costophrénique de la plèvre (1) et le diaphragme (2) sont exposés ; d — le diaphragme est coupé (2) et le péritoine est exposé (3) ; d - ouverture d'un abcès

Le patient est placé sur le côté gauche avec un traversin sous la partie costale inférieure gauche de la poitrine, la jambe gauche pliée au niveau de l'articulation du genou et ramenée vers le ventre et la jambe droite étendue. Une incision cutanée de 13 à 15 cm de long est pratiquée le long de la côte X, entre les lignes axillaires antérieure et postérieure. La peau, le tissu sous-cutané, le fascia superficiel et le muscle dentelé postéro-inférieur sont disséqués. Sur une distance de 8 à 10 cm, les côtes IX et X sont réséquées par voie sous-périostée et l'espace diaphragmatique est ouvert au bord inférieur de l'incision, et au-dessus, le sinus pleural est identifié sous la forme d'un pli de la plèvre, relié par des cordelettes jusqu'au bord des côtes.

L'espace prédiaphragmatique est élargi en mobilisant le sinus pleural en croisant les cordons du tissu conjonctif, le sinus est poussé vers le haut de manière brutale de 2 à 3 cm en raison du détachement de la plèvre de la paroi thoracique et du diaphragme. Pour éviter les ruptures pleurales, il est décollé avec le fascia ; si la plèvre est endommagée, elle est suturée avec des sutures séparées avec les tissus adjacents. UN V. Melnikov a recommandé de suturer le sinus pleural et le diaphragme.

Le diaphragme est coupé le long des fibres sur toute la longueur de l'incision et ses bords sont suturés aux muscles de la paroi thoracique. Le fascia intra-abdominal est décollé ainsi que le péritoine pariétal ; Ayant découvert un abcès, celui-ci est ouvert, séché et drainé avec un tube d'un diamètre de 10-12 mm. Si l'abcès ne peut pas être détecté, le péritoine est décollé de l'incision et l'espace sous-phrénique est percé avec une aiguille et une seringue vide. Après avoir découvert du pus, l'abcès est ouvert et sa cavité est drainée.

L'abord transpéritonéal sous-costal droit permet d'ouvrir les abcès sous-hépatiques, et parfois les abcès sus-hépatiques antérieurs s'ils sont de découverte fortuite lors de l'intervention chirurgicale. L’approche laparotomique médiane supérieure est utilisée pour les abcès du côté gauche. Il s'agit de relaparotomies lorsqu'elles sont compliquées par un processus purulent-inflammatoire dans la période postopératoire immédiate après une intervention dans les voies biliaires, l'estomac et le duodénum. Dans l'hypocondre et la région épigastrique, un infiltrat inflammatoire et une hyperémie cutanée sont détectés. À ce stade, en règle générale, l'abcès dans la cavité abdominale est délimité par des adhérences.

Si, lors de l'ouverture de la cavité abdominale, un abcès sous-phrénique antérieur est découvert dans l'hypocondre droit, sa position et ses limites sont alors déterminées et des mesures sont prises pour prévenir l'infection de la cavité abdominale. À l'aide de sutures interrompues séparées, le bord libre du foie est suturé au bord inférieur de la plaie de la paroi abdominale et des tampons de gaze sont appliqués sur la section latérale. De l’intérieur, l’abcès est limité par le ligament falciforme. Après cela, l'abcès est ouvert et drainé.

L'abcès hypodiaphragmatique postéro-inférieur gauche (abcès de la bourse omentale), qui peut être provoqué par une pancréatite purulente, perforation d'un ulcère de la paroi postérieure de l'estomac, est ouvert par voie transpéritonéale et drainé par une fenêtre du ligament gastrocolique. La cavité abdominale est ouverte à l'aide d'une incision de laparotomie médiane supérieure, le ligament gastrocolique est disséqué, après avoir délimité au préalable le site d'ouverture du ligament de la cavité abdominale avec des serviettes.

Si l'abcès est adjacent au ligament ou si le pus se trouve dans la bourse omentale, il est retiré par aspiration, la cavité de la bourse est drainée et les bords de l'incision ligamentaire sont suturés sur toute la circonférence jusqu'au péritoine pariétal. Si un abcès dans la bourse omentale est formé et délimité par des adhérences, alors les bords du ligament disséqué sont suturés au péritoine pariétal jusqu'à l'ouverture de l'abcès. À travers la bursostomie formée d'un diamètre de 5 à 7 cm, la bourse omentale est drainée à l'aide d'un tube et de tampons de gaze. La plaie de la paroi abdominale est suturée avec des tampons. S'il y a des fuites de pus vers la rate, vers l'ouverture omentale, le pus est alors éliminé par la bourse omentale et un drainage supplémentaire est assuré en conséquence.

Dans la période postopératoire, le traitement est effectué de la même manière que pour toute autre maladie purulente : un écoulement adéquat du contenu est assuré, les cavités sont lavées et traitées avec des solutions antiseptiques, des enzymes protéolytiques et des facteurs physiques sont utilisés, une désintoxication, une perfusion et une thérapie antibactérienne sont effectués.

S’il est inopportun ou mal traité, un abcès sous-diaphragmatique peut entraîner une septicémie.

Avec un traitement conservateur de l'abcès sous-diaphragmatique, le pronostic est défavorable ; avec un diagnostic précoce et une intervention chirurgicale rapide, les résultats sont favorables.