Plan de cours 1. Définition de l'appendicite aiguë. 2. Caractéristiques anatomiques et physiologiques. 3. Classification de l'appendicite. 4. Symptômes cliniques de l'appendicite. 5. Formes atypiques d'appendicite aiguë. 6. Diagnostic différentiel. 6. Tactiques de traitement et choix de la méthode de traitement. 7. Complications de l'appendicite aiguë, tableau clinique, diagnostic, traitement. 8. Appendicite chronique, tableau clinique, diagnostic, traitement. 9. Film vidéo.
L'appendicite aiguë est un processus inflammatoire non spécifique (souvent phlegmoneux-purulent) de l'appendice, qui résulte de l'action (principalement d'une combinaison) d'un certain nombre de facteurs : infection primaire non spécifique, modifications de la réactivité générale et locale, altération du sang. apport provoqué par un dysfonctionnement de l'appareil neurohumoral d'origine locale ou générale. Le terme a été proposé par R. Fitz en 1886. L'appendicite aiguë est l'une des maladies chirurgicales aiguës des organes abdominaux les plus courantes. L'incidence prévaut chez les femmes, elle dépend principalement de l'âge et est (V.G. Zaitsev, 1989) : chez les enfants de moins de 1 an - 3,48 cas pour 10 000 habitants, chez les enfants de 1 à 14 ans - 11,4, de 15 à 59 ans - 114,9, de 60 à 69 ans - 29,7, 70 ans et plus - 15,8. Ainsi, si l’espérance de vie moyenne est de 60 ans, alors chaque personne se verra retirer son appendice pour le reste de sa vie.
Au cours des 10 dernières années, la mortalité postopératoire en Ukraine pour appendicite aiguë variait entre 0,16 et 0,24 %. Les chiffres absolus sont particulièrement frappants : 0,2 % des 220 000 personnes opérées, cela représente 440 personnes !, soit un peu plus que le nombre d'étudiants dans un cours à l'Université médicale de Ternopil. La mortalité par appendicite aiguë dans 10 régions d'Ukraine en 2005 a été déterminée par les facteurs suivants : - gravité de la maladie 19,7 % - hospitalisation tardive 46,1 % - erreurs techniques lors de l'intervention chirurgicale 5,2 % - erreurs tactiques 6,8 % - défauts de traitement postopératoires 7,7 % - concomitante maladies 9,3% - chirurgie tardive 5,2%
Troubles cortico-viscéraux, viscéraux-viscéraux, auto-viscéraux (du processus lui-même), neurorégulateurs Spasmes vasculaires et musculaires, thrombose, embolie des branches de l'artère appendiculaire Appendicite aiguë Activation d'une infection non spécifique (Escherichia coli, entérocoque) Déficience générale et réactivité locale Zones d'ischémie et de troubles trophiques ou de l'appendice lui-même Pathogenèse de l'appendicite aiguë
Classification clinique (V.I. Kolesov, 1959). JE. Appendicite aiguë simple (superficielle) : a) sans signes cliniques généraux et avec manifestations locales prononcées, disparaissant rapidement ; b) avec des signes cliniques généraux mineurs et des manifestations locales prononcées de la maladie. II. Appendicite destructrice (phlegmoneuse, gangreneuse, perforée) : a) avec un tableau clinique d'une maladie modérément sévère et des signes de péritonite locale ; b) avec un tableau clinique sévère et des signes de péritonite locale. III. Appendicite compliquée : a) avec infiltrat appendiculaire ; b) avec un abcès appendiculaire ; c) avec péritonite diffuse ; d) avec d'autres complications (pyléphlébite, septicémie).
JE. Appendicite aiguë simple. II. Appendicite destructrice aiguë : 1. Avec péritonite locale illimitée. 2. Compliqué : a) infiltrat appendiculaire de localisation différente ; b) abcès appendiculaire de localisation différente ; c) péritonite purulente diffuse ; d) pyléphlébite ; e) abcès du foie ; e) sepsie. Classification clinique
Classification pathanatomique de l'appendicite aiguë (A.I. Abrikosov, 1957). JE. Appendicite catarrhale (superficielle), effet primaire. II. Appendicite phlegmoneuse : 1. Appendicite phlegmoneuse simple. 2. Appendicite phlegmoneuse-ulcéreuse. 3. Appendicite apostémateuse : a) sans perforation ; b) avec perforation. III. Appendicite gangreneuse (primaire, secondaire) : a) sans perforation ; b) avec perforation.
Général 1. Limitation des mouvements de l'articulation de la hanche droite lors de la marche, soutenant la région iliaque avec la main droite ; au lit, se trouve principalement sur le côté droit avec le membre inférieur droit légèrement plié au niveau de l'articulation de la hanche : 2. La langue est souvent sec et enduit 3. La température corporelle est modérément élevée (jusqu'à 38° C), constante ; température rectale - augmentée de plus d'un degré par rapport à la température corporelle (symptôme de Lenander) ; 4. Pouls - adapté à l'augmentation de la température corporelle - tachycardie. Signes objectifs
Local - 1. Restriction des mouvements respiratoires de la paroi abdominale antérieure dans la région iliaque droite et de la moitié droite de l'abdomen 2. Hypersthésie de la peau dans la région iliaque droite 3. Tension des muscles de la paroi abdominale antérieure à droite région iliaque et la moitié droite de l'abdomen lors de la palpation superficielle, souvent associées à une sensibilité accrue et à une douleur modérée 4. Douleur locale sévère à la palpation profonde dans la région iliaque droite, irradiant parfois vers les régions paraombilicales et épigastriques 5. Affaiblissement des bruits péristaltiques lors de l'auscultation de l'abdomen 6. Symptômes appendiculaires positifs
Infiltrat appendiculaire Signes subjectifs 1. une crise d'appendicite aiguë il y a plusieurs jours avec une amélioration ultérieure de l'état général 2. une douleur modérée, légère et constante dans la région iliaque droite, qui peut s'intensifier quelque peu avec le mouvement et la toux. Signes objectifs 1 température corporelle subfébrile (jusqu'à 38,0 -38,5 0 C) tachycardie adéquate à la température corporelle dans la région iliaque droite (ou dans une autre, en fonction de la localisation et de la position de l'appendice chez un patient particulier dans le contexte de divers degrés de tension prononcée dans les muscles de la paroi abdominale et des signes inflammatoires d'irritation du péritoine; une formation tumorale est déterminée par la palpation, de forme irrégulière avec des contours plus ou moins nets, à surface pas entièrement lisse, dense, légèrement ou immobile, douloureuse, de 3 à 4 cm, la la même formation ressemblant à une tumeur peut être déterminée par examen vaginal ou rectal ; leucocytose modérée avec un léger déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche et une augmentation de la SHOE ;
Abcès appendiculaire Signes 1 intensification et propagation des douleurs locales (subjectives et objectives) 2 détérioration de l'état général (fièvre, malaise, intoxication) 3 température corporelle élevée mesurée toutes les heures, parfois fièvre 4 apparition ou augmentation des signes d'irritation péritonéale dans la zone d'infiltration 5 apparition possible symptôme de fluctuation à la palpation de l'infiltrat à travers la paroi abdominale antérieure ou lors d'un examen vaginal (rectal) 6 augmentation prononcée de la leucocytose et déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche 7 signes d'un abcès abdominal lors de l'échographie
Pyléphlébite Signes 1 état général sévère, visage pâle, sclérotique sup- ou ictérique, faiblesse générale sévère 2 douleur constante modérée principalement dans la moitié droite de l'abdomen, hypocondre droit 3 température corporelle 39-40°C, intermittente, avec fièvre sévère, forte sueurs 4 pouls fréquents, faibles 5 abdomen modérément gonflé, mou, légèrement douloureux, symptômes d'irritation péritonéale négatifs 6 hypertrophié, douloureux à la palpation foie, signe d'Ortner positif, parfois hypertrophie de la rate 7 leucocytose neutrophile élevée (15-30 x 10 9) avec un déplacement prononcé vers la gauche, une anémie progressive, une hyperbilirubinémie 8, un exsudat réactif apparaît souvent dans la cavité pleurale droite, ce qui est vérifié par radiographie ou échographie ; présence de signes d'abcès du foie à l'échographie
Méthodes de diagnostic en laboratoire et instrumentales. Pour vérifier le diagnostic d'« appendicite aiguë », on utilise le plus souvent en pratique clinique : - une prise de sang générale - le changement le plus caractéristique est considéré comme une leucocytose neutrophile avec un déplacement plus ou moins prononcé de la formule leucocytaire vers la gauche (apparition de formes jeunes de leucocytes neutrophiles) ; - analyse d'urine générale - normale en cas d'intoxication simple et avec signes non spécifiques d'intoxication en cas d'appendicite aiguë destructrice. De plus, pour vérifier l'appendicite aiguë dans certains cas, vous pouvez utiliser une radiographie des organes abdominaux, une mesure de la température cutanée de contact ou un thermogramme de la paroi abdominale antérieure, une échographie des organes abdominaux, une laparocentèse et une laparoscopie.
Diagnostic différentiel Pleuropneumonie basale droite Infarctus du myocarde Névralgie intercostale Gastrite aiguë Phlegmon gastrique Exacerbation de l'ulcère gastroduodénal Cholécystite aiguë Pancréatite aiguë Occlusion intestinale aiguë Thrombose mésentérique aiguë Diverticulite aiguë (maladie de Meckel) Maladies aiguës des organes génitaux internes de la femme (apoplexie ovarienne, grossesse extra-utérine altérée, torsion d'un kyste de l'ovaire, annexite aiguë, endométrite, pelviopéritonite) Maladie des voies urinaires (colique néphrétique, pyélonéphrite)
Tactiques thérapeutiques et choix de la méthode de traitement Le traitement conservateur est indiqué uniquement en cas d'infiltration appendiculaire diagnostiquée avant ou pendant l'intervention chirurgicale et comprend : un mode moteur limité ; un régime complet riche en calories avec l'exclusion des aliments riches en fibres de l'alimentation ; froid dans la région iliaque droite avec signes locaux existants d'irritation péritonéale (0,5-1,5 jours), lors de l'élimination de cette dernière - chaleur (coussin chauffant, UHF) ; complexe, selon les principes généralement admis, une thérapie antibactérienne (de préférence parentérale), destinée à la flore du côlon ; blocages périrénaux de la novocaïne avec des antibiotiques tous les deux jours (3 à 5 par cure) ; thérapie par perfusion de désintoxication (osmothérapie, stimulation de la diurèse dans les premiers jours) ; stimulation des défenses de l'organisme. Si le résultat d'un tel traitement est positif, l'infiltrat appendiculaire disparaît progressivement (en moyenne après 1 à 2 semaines pendant cette période, le volume du traitement conservateur est réduit de manière adéquate) ; Après élimination des signes cliniques, le patient sort de l'hôpital avec une recommandation de réaliser une appendicectomie comme prévu dans 2 à 4 mois.
Appendicite chronique Classification 1. Primaire - les modifications pathologiques de l'appendice se développent progressivement sans signes d'attaque aiguë. 2. Secondaire : 1). résiduel (résiduel) - des changements pathologiques apparaissent après une crise d'appendicite aiguë, d'infiltrat appendiculaire, d'abcès appendiculaire; 2). récurrent - avec lui des crises aiguës répétées se produisent. Symptômes cliniques Signes subjectifs : - appendicite aiguë antérieure (non opérée), infiltrat appendiculaire (abcès) ; - douleur dans la région iliaque droite de nature variée au début, associée à l'alimentation, à l'activité physique du patient, d'intensité modérée ; - signes incohérents, modérés (ou mineurs) de troubles du passage du contenu intestinal et de la motilité intestinale ; - absence de signes de processus inflammatoire. Signes objectifs : - douleur à la palpation profonde dans la région iliaque droite (au niveau de la zone où se situe l'appendice) ; - absence de signes locaux d'inflammation et de signes d'irritation péritonéale ; - symptômes appendiculaires positifs possibles (non pathognomoniques)
Définition et prévalence L'appendicite aiguë est une inflammation de l'appendice du caecum, l'une des maladies chirurgicales les plus courantes. L'incidence de l'appendicite aiguë est de 4 à 5 personnes pour 1 000 habitants. L'appendicite aiguë survient le plus souvent entre 20 et 40 ans ; les femmes sont touchées 2 fois plus souvent que les hommes. La mortalité est de 0,1 à 0,3 %, les complications postopératoires de 5 à 9 %.
Anatomie L'appendice vermiforme est une continuation directe du caecum. Il est situé au confluent de trois rubans longitudinaux (ombres). Sa longueur varie dans des limites très larges. En moyenne, elle mesure 7 à 10 cm, mais peut varier de 0,5 à 30 cm ou plus. Dans la plupart des cas, l'appendice possède un mésentère - une duplication du péritoine. De manière périvasculaire le long de l'artère de l'appendice, les nerfs - dérivés du plexus mésentérique supérieur - y pénètrent.
Physiologie La plupart des chercheurs la considèrent comme une sorte d'amygdale du tractus gastro-intestinal, car elle contient une grande quantité de tissu lymphoïde dans la membrane muqueuse. Le tissu lymphoïde est le plus développé pendant l’enfance, en particulier entre 12 et 16 ans. À partir de 30 ans, le nombre de follicules diminue considérablement et vers 60 ans, ils disparaissent complètement.
Options de localisation Le plus souvent, l'appendice est situé à l'intérieur du péritoine et son sommet est dirigé vers le bas. Cependant, il existe différentes options pour son emplacement, à la fois par rapport au caecum et en fonction de l'emplacement de l'intestin lui-même.
ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNÈSE * Les causes de l'appendicite aiguë n'ont pas été entièrement étudiées à ce jour. De nombreuses théories ont été proposées pour expliquer les mécanismes de développement de l'inflammation de l'appendice. Théories principales : infectieuse ; Neurovasculaire ; Facteurs contributifs : Obturation (calculs, vers, etc.) Maladies gastro-intestinales
ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNÈSE Théorie neurovasculaire : Les partisans de la théorie neurovasculaire pensent qu'il y aura d'abord une perturbation réflexe du flux sanguin régional dans l'appendice (vasospasme, ischémie), puis une thrombose des vaisseaux nourriciers, conduisant à des troubles trophiques de la paroi de l'appendice. appendice, jusqu'à la nécrose. Certains chercheurs attachent de l'importance au facteur allergique. Cette théorie est étayée par une quantité importante de mucus et de cristaux de Charcot-Leyden dans la lumière de l'appendice.
ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNÈSE Idées modernes : Le processus débute par des troubles fonctionnels de l'angle iléo-caecal (bauginospasme), du caecum et de l'appendice vermiforme. Les troubles digestifs entraînent l'apparition de phénomènes spastiques (augmentation des processus de putréfaction dans les intestins, atonie, etc.), à la suite desquels le gros intestin et l'appendice sont mal vidés. Les corps étrangers dans l'appendice, les calculs fécaux et les vers peuvent provoquer des spasmes. Les spasmes des muscles lisses de l'appendice entraînent également des spasmes vasculaires régionaux et une perturbation locale du trophisme de la membrane muqueuse (effet Aschoff primaire).
ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNÈSE Idées modernes : Une évacuation altérée, la stagnation du contenu intestinal contribuent à une augmentation de la virulence de la microflore intestinale qui, en présence d'un effet primaire, pénètre facilement dans la paroi de l'appendice et y provoque un processus inflammatoire typique. Initialement, la saturation des leucocytes ne se produit que dans la membrane muqueuse et la couche sous-muqueuse, puis dans toutes les couches de l'appendice. L'infiltration s'accompagne également d'une restructuration du tissu lymphoïde (hyperplasie). L'émergence de zones d'ischémie et de nécrose contribue à la formation d'enzymes pathologiques (cytokinase, kallicréine, etc.) à forte activité protéolytique, ce qui conduit à une destruction ultérieure de la paroi de l'appendice, jusqu'à sa perforation et le développement d'une péritonite purulente. .
Classification (V.I. Kolesov, 1972) * On distingue les formes suivantes d'appendicite aiguë : 1) légère (colique appendiculaire) ; 2) simple (superficiel) ; 3) destructeur : a) phlegmoneux, b) gangreneux, c) perforant ; 4) compliqué : a) infiltrat appendiculaire (bien délimité, progressif), b) abcès appendiculaire, c) péritonite purulente, d) autres complications de l'appendicite aiguë (septicémie, pyléphlébite, etc.).
CLINIQUE L'appendicite aiguë est caractérisée par un certain complexe de symptômes, qui dépend d'un certain nombre de raisons : le temps écoulé depuis le moment de l'apparition de la maladie, la localisation de l'appendice, la nature des changements pathomorphologiques tant dans l'appendice lui-même que dans la cavité abdominale. , l'âge du patient, la présence d'une pathologie concomitante et l'état physiologique du corps.
CLINIQUE * La maladie débute brutalement, au milieu d'un bien-être complet, sans période prodromique. Le symptôme le plus constant est la douleur abdominale, qui est généralement permanente. La localisation de la douleur au début de la maladie est variable. Le plus souvent, elle apparaît immédiatement dans la région iliaque droite, mais elle peut survenir dans l'épigastre (signe de Kocher) ou dans la région périombilicale (signe de Kümmel) et seulement après quelques heures, elle se déplace vers la région iliaque droite. Dans certains cas, le tableau clinique de l'appendicite aiguë se développe très rapidement et la douleur n'est pas localisée, mais survient immédiatement dans tout l'abdomen.
CLINIQUE Un autre symptôme important est le vomissement. Elle est observée chez environ 40 % des patients et est de nature réflexe dans les premiers stades de la maladie. Les vomissements sont souvent ponctuels. Les nausées surviennent généralement après une douleur et ressemblent à des vagues. Parfois, il y a une rétention des selles et une perte d'appétit, mais il peut y avoir une diarrhée ponctuelle, qui devient plus fréquente avec la localisation rétrocæcale ou pelvienne du processus enflammé et peut servir de symptôme pathognomonique de formes atypiques de la maladie. Les troubles urinaires sont rares et peuvent être associés à la localisation inhabituelle du processus (à côté du rein, de l'uretère, de la vessie). La réaction thermique dépend de la forme de la maladie et de la présence de complications (de faible grade, fébriles, rarement mouvementées)
CLINIQUE * Principaux symptômes : Symptôme de Razdolsky - avec une palpation superficielle, il est possible d'identifier une zone d'hyperesthésie dans la région iliaque droite Symptôme de Rovsing - le médecin examinateur avec sa main gauche appuie sur la paroi abdominale dans la région iliaque gauche selon le emplacement du côlon descendant ; Sans retirer la main gauche, la droite exerce une courte poussée sur la paroi abdominale antérieure, au niveau de la partie sus-jacente du côlon. Avec un symptôme positif, le patient ressent une douleur dans la région iliaque droite.
CLINIQUE * Principaux symptômes : Symptôme de Voskresensky - le médecin, debout à droite du patient, enfile sa chemise avec sa main gauche et, avec sa main droite, y glisse le bout de ses doigts de la région épigastrique vers la région iliaque droite. A la fin du toboggan, le patient ressent une vive douleur (le symptôme est considéré comme positif). Symptôme de Sitkovsky - Le patient est placé sur le côté gauche. L'intensification ou l'apparition de douleurs dans la région iliaque droite sont caractéristiques d'une appendicite aiguë.
CLINIQUE * Principaux symptômes : Symptôme de Barthomier-Mikhelson - douleur accrue à la palpation de la région iliaque droite avec le patient positionné du côté gauche. Le symptôme de Krymov est une douleur lors de l'examen du péritoine avec le bout du doigt à travers l'ouverture externe de l'anneau inguinal droit.
CLINIQUE * Principaux symptômes : Symptôme de Dumbadze - apparition de douleur lors de l'examen du péritoine avec le bout du doigt à travers le nombril. Le symptôme de Yaure-Rozanov est utilisé pour diagnostiquer l'appendicite avec localisation rétrocæcale de l'appendice : en appuyant avec le doigt au niveau du triangle lombaire de Petit, une douleur apparaît.
CLINIQUE * Principaux symptômes : L'examen rectal (chez l'homme) ou vaginal (chez la femme) est important pour reconnaître une appendicite aiguë. Elles doivent être réalisées chez tous les patients et visent à déterminer la sensibilité du péritoine pelvien (cri de Douglas) et l'état des autres organes pelviens, notamment chez la femme. Le symptôme de Shchetkin-Blumberg est provoqué par une pression lente des doigts sur la paroi abdominale et un retrait rapide de la main. Au moment du retrait de la main, une douleur aiguë localisée apparaît en raison d'une irritation du péritoine enflammé.
Caractéristiques de l'évolution de l'appendicite aiguë chez les enfants * L'appendicite aiguë chez les enfants survient à tout âge et ses caractéristiques d'évolution sont dues à la résistance réduite du péritoine à l'infection, à la petite taille de l'omentum, ainsi qu'à la réactivité accrue du le corps de l'enfant. À cet égard, l'appendicite aiguë chez les enfants est grave, la maladie se développe plus rapidement que chez les adultes, avec un pourcentage élevé de formes destructrices et perforées.
Caractéristiques de l'évolution de l'appendicite aiguë chez les enfants * apparition rapide de la maladie ; haute température 38-40° C ; douleurs abdominales crampes; vomissements répétés, diarrhée; La fréquence du pouls ne correspond souvent pas à la température ; développement rapide de changements destructeurs dans l'appendice; symptômes graves d'intoxication; développement fréquent de péritonite diffuse.
Caractéristiques de l'évolution de l'appendicite aiguë chez les personnes âgées et séniles * évolution effacée de la maladie en raison de l'insensibilité du corps et des maladies concomitantes ; la température est souvent normale, sa montée à 38°C et plus est observée chez un petit nombre de patients, les douleurs abdominales sont légèrement exprimées ; la tension musculaire protectrice est absente ou faiblement exprimée ; développement rapide de modifications destructrices de l'appendice (dues à la sclérose vasculaire), légère augmentation du nombre de leucocytes sanguins, déplacement modéré de la formule leucocytaire vers la gauche, même avec des formes destructrices.
Caractéristiques de l'évolution de l'appendicite aiguë chez la femme enceinte * Dans la seconde moitié de la grossesse, la localisation de la douleur et de la sensibilité change (déplacement du caecum et de l'appendice par un utérus hypertrophié). La maladie débute souvent brutalement par l’apparition de douleurs abdominales aiguës et persistantes, de nausées et de vomissements. En raison de changements dans l'emplacement de l'appendice, des douleurs abdominales peuvent être détectées non seulement dans la région iliaque droite, mais également dans le flanc latéral droit de l'abdomen, dans l'hypocondre droit et même dans la région épigastrique. Les tensions musculaires ne sont pas toujours détectées, surtout dans le dernier tiers de la grossesse, en raison d'un étirement excessif de la paroi abdominale antérieure. Parmi les techniques douloureuses, les symptômes de Shchetkin-Blumberg, Voskresensky et Rozdolsky sont de la plus grande valeur diagnostique. La leucocytose dans l'appendicite aiguë chez la femme enceinte est dans la plupart des cas de 810912109/l, souvent avec un déplacement vers la gauche.
DIAGNOSTIC * Collecte et détail minutieux des plaintes et des antécédents médicaux du patient. Identification des symptômes caractéristiques de l'appendicite aiguë (palpation, percussion de l'abdomen). Examens rectaux et vaginaux. Recherche en laboratoire. Exclusion des maladies simulant une pathologie aiguë de la cavité abdominale
Examens de laboratoire * Les examens de laboratoire minimum pour établir un diagnostic d'appendicite aiguë comprennent : un examen sanguin général, un examen d'urine, la détermination du rapport neutrophiles-leucocytes (n/l), l'indice d'intoxication leucocytaire de Kalf-Kalifa.
Études de laboratoire La leucocytose est caractéristique de toutes les formes d'appendicite aiguë et n'a aucune signification pathognomonique, puisqu'elle est également observée dans d'autres maladies inflammatoires. Elle ne doit être considérée et interprétée qu’en relation avec les manifestations cliniques de la maladie. L'évaluation de la formule leucocytaire a une valeur diagnostique plus significative (la présence d'un déplacement des neutrophiles - l'apparition de formes juvéniles, une augmentation du rapport n/l supérieure à 4 indique un processus destructeur). Avec le développement du processus destructeur, il peut y avoir une diminution (parfois très significative) du nombre de leucocytes par rapport à la norme avec une prédominance de neutrophiles en bande et d'autres formes jeunes. Cela indique une pression prononcée sur le système hématopoïétique. Ce phénomène est appelé « leucocytose de consommation ».
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL L'appendicite aiguë doit être différenciée des maladies aiguës de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal. Ceci est révélé par la variabilité importante de la localisation de l'appendice dans la cavité péritonéale, souvent par l'absence de tableau clinique typique de la maladie.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL * Pancréatite aiguë Cholécystite aiguë Ulcère gastrique ou duodénal perforé Occlusion intestinale aiguë Grossesse extra-utérine perturbée Kyste tordu ou rupture ovarienne annexite aiguë Maladie de Crohn Perforation du diverticule de Meckel ou diverticulite de Meckel. Colique néphrétique du côté droit Infection toxique alimentaire Lymphadénite mésentérique aiguë Pleuropneumonie aiguë Infarctus du myocarde (forme abdominale)
TRAITEMENT CHIRURGICAL Tous les patients avec un diagnostic établi d'appendicite aiguë, quel que soit le temps écoulé depuis le début de la maladie, sont soumis à un traitement chirurgical. Le principe d’une intervention chirurgicale précoce doit être inébranlable. Un retard important dans l'intervention chirurgicale, même avec une évolution relativement bénigne de la maladie, crée un risque de complications graves, voire mortelles.
TRAITEMENT CHIRURGICAL Le traitement chirurgical n'est pas indiqué pour deux catégories de patients : présentant un infiltrat appendiculaire bien délimité, formé et n'ayant pas tendance à abcès ; avec une appendicite légère, appelée « colique appendiculaire ». Dans ce cas, s'il existe une température corporelle normale et un taux normal de leucocytes dans le sang, une observation du patient pendant 4 à 6 heures avec les méthodes de recherche nécessaires (laboratoire, radiographie, instrumentale, etc.) est indiquée.
COMPLICATIONS DE L'APPENDICITE AIGUË Infiltrat appendiculaire : avec involution de l'infiltrat après 4 à 6 semaines. et avec formation d'abcès Péritonite purulente généralisée Abcès intra-abdominaux (pelviens, interintestinaux, sous-phréniques) Pyléphlébite (thrombophlébite septique de la veine porte et de ses affluents) Abcès du foie Sepsis
Infiltrat appendiculaire L'infiltrat appendiculaire se forme généralement 3 à 5 jours après le début de la maladie. Il s'agit d'un conglomérat constitué d'anses intestinales inflammatoires, d'un omentum, délimitant l'appendice enflammé et de l'exsudat accumulé autour de lui à partir de la cavité abdominale libre. Le signe clinique de l'infiltration est la détection à la palpation d'une tumeur inflammatoire douloureuse de la région iliaque droite. À ce stade, l’état général du patient s’améliore, la température corporelle diminue et la douleur diminue. Le patient constate une douleur sourde dans la région iliaque droite, qui s'intensifie lors de la marche. Il n'y a aucun signe d'irritation péritonéale. L'infiltrat appendiculaire peut disparaître ou former un abcès.
Infiltrat appendiculaire Dans le premier cas, la température se normalise, la taille de l'infiltrat diminue, la douleur dans la région iliaque droite disparaît, la formule sanguine se normalise après un traitement conservateur comprenant l'alitement, une antibiothérapie et des procédures physiothérapeutiques. Il est recommandé à tous les patients chez lesquels un traitement conservateur s'est avéré efficace de subir une appendicectomie après 1,5 à 2 mois. après la sortie de l'hôpital.
Formation d'un abcès de l'infiltrat appendiculaire Dans la deuxième option, la formation d'un abcès de l'infiltrat appendiculaire se produit. L'abcès appendiculaire est ouvert sous anesthésie endotrachéale à l'aide de relaxants musculaires par l'incision chirurgicale habituelle de Volkovich-Dyakonov ou par un accès extrapéritonéal plus proche de la crête iliaque pour empêcher le pus de pénétrer dans la cavité abdominale libre. Après avoir retiré le pus, une inspection minutieuse de la zone iléo-cæcale est effectuée et, si un processus gangreneux est détecté, il est retiré. La cavité de l'abcès est drainée. Ainsi, avec un infiltrat appendiculaire abcès, l'ouverture de l'abcès est indiquée, mais avec un infiltrat dense qui s'est formé, toutes les manipulations sauf la tamponnade sont contre-indiquées.
Péritonite purulente généralisée Si, à l'ouverture de la cavité abdominale, une péritonite purulente diffuse est découverte, l'opération par abord local dans la région iliaque droite est arrêtée et une laparotomie médiane est réalisée. Par la suite, les tactiques d'intervention chirurgicale ne diffèrent pas des principes de traitement de la péritonite généralisée.
COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES Complications dues à la plaie chirurgicale (infiltration, suppuration, fistules ligaturées). Complications des organes abdominaux : purulentes-septiques (péritonite généralisée, abcès intra-abdominaux), ainsi que saignements intra-abdominaux, occlusion intestinale aiguë, fistules intestinales. Complications provenant d'autres organes et systèmes.
Complications des organes abdominaux Ce groupe de complications comprend la péritonite postopératoire, la formation d'infiltrats périculturels, les abcès (abcès inter-anses, pelviens et sous-phréniques), les saignements dans la cavité abdominale, l'occlusion intestinale aiguë, les fistules intestinales.
Complications des organes abdominaux La péritonite postopératoire est une complication relativement rare mais dangereuse. La cause de la péritonite est l'échec des sutures de son moignon, ainsi que la perforation des zones nécrotiques du caecum ou la suppuration des hématomes. Le traitement est la relaparotomie et le traitement de la péritonite selon toutes les règles de cette complication.
Complications des organes abdominaux Infiltrats et abcès de la cavité abdominale. Peut être associé à des erreurs commises lors d'une intervention chirurgicale, par des perforations de la paroi du caecum lors de l'application d'une suture en bourse. Les infiltrats dans la région iliaque droite peuvent également survenir pour d'autres raisons, souvent indépendantes du chirurgien, mais très probablement en raison des caractéristiques de la pathologie (inflammation périfocale, laissant des zones de la membrane séreuse enflammée de l'appendice lors de l'appendicectomie, séparation lors d'un isolement grossier de son sommet, d'un prolapsus des matières fécales dans les calculs de la cavité abdominale, etc.) Ces patients subissent une relaparotomie et une ouverture de l'abcès et son drainage.
Complications des organes abdominaux Les saignements intra-abdominaux surviennent généralement lorsque la ligature glisse du mésentère de l'appendice ou lorsque la ligature des vaisseaux est incomplète pendant une intervention chirurgicale. L'obstruction intestinale aiguë après une intervention chirurgicale pour une appendicite aiguë est rare. La cause de l'occlusion intestinale aiguë qui se développe après une intervention chirurgicale est un processus adhésif ou la formation d'un infiltrat inflammatoire.
Complications des organes abdominaux Les fistules intestinales surviennent après une intervention chirurgicale pour une appendicite aiguë, le plus souvent en raison d'une destruction inflammatoire du caecum et de l'intestin grêle, qui s'est développée lors de la transition du processus destructeur de l'appendice à la paroi intestinale adjacente, ou de complications inflammatoires et purulentes. , notamment péritonite , abcès, phlegmon. Souvent, les fistules intestinales se développent dans le contexte d'éventrations résultant de la déhiscence des sutures. Les erreurs techniques lors de l'appendicectomie autorisées lors de l'application d'une suture en bourse jouent également un rôle.
Complications provenant d'autres organes et systèmes Il s'agit principalement de pneumonies et de thromboses postopératoires, pour lesquelles un traitement conservateur approprié est indiqué. Des complications du système cardiovasculaire peuvent survenir chez les patients âgés et séniles s'ils souffrent de maladies concomitantes. L'essentiel est de prévenir ces complications à toutes les étapes du traitement des patients.
L'ouvrage peut être utilisé pour des cours et des rapports sur le thème « Thèmes généraux »
De nombreuses présentations et rapports sur des sujets généraux vous aideront à trouver du matériel intéressant, à acquérir de nouvelles connaissances et à répondre à diverses questions.
Complété par : étudiant du groupeML-502
Akhunov Sh.Sh.
Formes atypiques d'arthrose
Appendicite rétrocæcaleAppendicite pelvienne aiguë
Appendicite sous-hépatique
Gaucher
Appendicite aiguë chez les enfants
Appendicite aiguë chez les personnes âgées
âge
Appendicite aiguë chez la femme enceinte
Options d'emplacement de l'annexe
Localisation rétrocæcale
Fréquence de localisation de l'appendice derrière le caecum 17%Le processus est généralement déformé, avec des courbures et se situe à 20 %
complètement rétropéritonéal et dans ce cas dépourvu de mésentère
Comme d'autres formes, elle débute par des douleurs dans la région épigastrique ou
dans tout l'abdomen, à la fin des douleurs dans la région lombaire (et/ou zone
canal latéral droit)
La tension musculaire dans la région iliaque droite est légère
(puisqu'il est adjacent à la paroi arrière de l'alimentation) et la tension est détectée
muscles de la région lombaire droite et du petit triangle -
symptômes positifs de Shchetkin-Blumberg et Obraztsov
Le processus inflammatoire se propage rapidement au rétropéritoine
fibre, des changements destructeurs se produisent; apparaît
contracture de flexion de la cuisse droite, dysurie, dans les urines
globules rouges (implication dans le processus inflammatoire (IP)
uretère)
Intoxication, température corporelle élevée, leucocytose
Petit triangle
Symptôme de Shchetkin-Blumberg - une forte augmentation des douleurs abdominales lorsque la main palpatrice est rapidement retirée de la paroi abdominale antérieure après
pressage.Le symptôme d'Obraztsov
Appendicite pelvienne aiguë
Fréquence chez les hommes 16% et chez les femmes 30%L'apparition est typique, après quelques heures il y a de la douleur
localisé au-dessus du pubis ou au-dessus du pli inguinal
sur la droite
Selles pâteuses fréquentes avec mucus et dysurie (en
communications impliquant des PC et des députés)
La tension musculaire est mineure, d'autres symptômes
typiques ne sont pas typiques
Zones douloureuses et présence d'épanchement dans le Douglas
l'espace et la cavité abdominale pendant les phases vaginale et
examens rectaux
En raison de la délimitation rapide du VP, de la température et
la réaction leucocytaire est moins prononcée
Examen rectal pour appendicite pelvienne
Appendicite sous-hépatique
Observé à haute altitudelocalisation (sous-hépatique) du processus
Douleur dans l'hypocondre droit, et
des tensions apparaissent dans ce domaine
clinique musculaire de cholécystite aiguë
Également avec AC, un agrandi
vésicule biliaire
Appendicite aiguë du côté gauche
Se produit rarement - à l'enversemplacement des organes internes ou
si le caecum est trop mobile,
avoir un mésentère
Tous les symptômes typiques de l'appendicite
observé dans l'iliaque gauche
région
Appendicite aiguë chez les enfants
Caractéristiques anatomiques et physiologiquesDébut brutal avec crampes aiguës ou aiguës
douleur
Vomissements et diarrhée répétés
Signes d'intoxication, température élevée
corps (jusqu'à 40*C)
Symptômes « douloureux » et symptômes locaux
péritonite
S-on "monte les jambes" et on "pousse"
mains"
Appendicite aiguë chez les personnes âgées
Parcours effacé, clinique faiblePrédominance des formes destructrices
(appendicite gangréneuse primaire -
absence de catarrhale et de phlegmoneux
stades d'inflammation dans l'athérosclérose ou
thrombose de l'artère appendiculaire)
Apparition tardive des symptômes de la douleur
et des signes de péritonite.
Appendicite aiguë chez la femme enceinte
La clinique de la première mi-temps n'est pas différenteParticularités en clinique pendant la grossesse plus que
20 semaines
Symptômes positifs de Kocher-Volkovich,
Bartomier-Mikhelson, Voskresensky et ShchetkinBlumberg
Symptômes locaux peu nombreux
Muscle local absent ou faible
tension
Détection tardive des symptômes de péritonite
Changement de localisation et de zone de douleur à différents moments
grossesse (en raison du déplacement du caecum et
appendice dû à une hypertrophie de l'utérus)
Toutes les femmes enceintes souffrant d'appendicite aiguë sont soumises à
traitement chirurgical
Accès dès la grossesse
Signe Kocher-Wolkovitch
Le signe de Barthomier-Michelson
Le symptôme de Voskresensky
Autres symptômes lors du diagnostic de l'arthrose
Autres symptômes lors du diagnostic de l'arthrose
DIAGNOSTIQUE
Antécédents et examen : clinique générale :thermométrie, étude de la fréquence cardiaque (pouls), de la pression artérielle,
température corporelle, ECG (tous les patients de plus de 40 ans et
également si cela est cliniquement indiqué),
Diagnostic de laboratoire
Échelle d'Alvarado
Examens spéciaux : examen numérique
rectum, toucher vaginal (examen
gynécologue) femmes, échographie abdominale, tomodensitométrie et
IRM de la cavité abdominale, radiographie des poumons,
urographie excrétrice, FGDS et diagnostic
laparoscopie - selon les indications cliniques.
Échelle d'Alvarado
PANNEAUXDouleur dans la fosse iliaque droite
+2
Augmentation de la température >37,3°C
+1
Le symptôme de Shchetkin
+1
SYMPTÔMES
Migration de la douleur vers la région iliaque droite (signe de Kocher)
+1
Perte d'appétit
+1
Nausées Vomissements
+1
DONNÉES DE LABORATOIRE
Leucocytose > 10x109/l2
+2
Déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche (neutrophiles > 75 %)
+1
Total
10
Échelle d'Alvarado
Évaluation des données :MOINS DE 5 POINTS
une appendicite aiguë est peu probable
5-6 POINTS
une appendicite aiguë est possible et le patient doit être observé
7-8 POINTS
une appendicite aiguë est probable
9-10 POINTS
il y a une appendicite aiguë et le patient nécessite une urgence
intervention chirurgicale.
Les indications:
1. Suspicion d’appendicite aiguë.
2. Présence d'appendicite aiguë (à effectuer
appendicectomie laparoscopique si l'équipement est disponible et
brigade préparée)
Contre-indications :
1. Diminution marquée des fonctions respiratoires.
2. Diminution marquée de la fonction circulatoire (diminution
tension artérielle systolique inférieure à 100 mmHg, fraction diminuée
émission selon les données ECHO CG inférieure à 40)
3. Péritonite avec parésie sévère du tractus gastro-intestinal (présence d'un syndrome des loges, ballonnements sévères).
4. Impossibilité de mise en place du premier trocart à cause des adhérences
processus abdominal.
CARACTÉRISTIQUES DE LA LAPAROSCOPIE DIAGNOSTIQUE
Réalisé sous anesthésie généraleLe point optimal d'insertion du 1er trocart est immédiatement
au-dessus du nombril.
un accès couche par couche à la cavité abdominale est nécessaire,
ouverture contrôlée du péritoine pariétal
vision.
signes indirects d'appendicite aiguë :
hyperémie du péritoine pariétal et viscéral
dans la région iliaque droite, légère ou
épanchement trouble dans la fosse iliaque droite, en
bassin, le long du canal latéral droit.
Lors de la visualisation du bloc opératoire : macroscopique
signes de formes destructrices d’arthrose : épaississement
diamètre de la choroïde et sa rigidité, hyperémie ou
couleur violette du processus, superposition de fibrine,
perforation PO.
Lorsqu'une appendicite destructrice est détectée
préférable de transformer
laparoscopie diagnostique en
appendicectomie laparoscopique
Détermination des indications de l'appendicectomie par laparoscopie.
Si seule une injection des vaisseaux sanguins de la choroïde est constatée avecabsence d'autres signes destructeurs
inflammation, alors la méthode clé pour déterminer
la rigidité du processus choroïdien est déterminée par sa palpation
mâchoires de l'instrument et « accrochées »
instrument. Si le PO ne s'accroche pas à l'instrument
« symptôme du crayon « + » », alors il faut évaluer
c'est comme une appendicite phlegmoneuse et performer
appendicectomie, s'il y a pendaison libre
sur l'outil « symptôme crayon « - » », puis
il faut abandonner l'appendicectomie et réaliser
inspection plus approfondie des organes abdominaux,
bassin, ganglions lymphatiques du mésentère de l'intestin grêle
(lymphadénopathie virale, oncologie, tuberculose et
etc.).
TRAITEMENT DE L'APPENDICITE AIGUË.
Antégrade (typique) – lorsque le processuslibrement excrété dans la plaie
Rétrograde - lorsque la pointe du processus est enclenchée
la plaie n'est pas enlevée
Vidéoendoscopique
Accès
Accès McBurney
TRAITEMENT DE L'APPENDICITE AIGUË
L'appendicite aiguë est une indication chirurgicale d'urgence.Contre-indications à l'appendicectomie :
Infiltrat appendiculaire détecté avant la chirurgie
(un traitement conservateur est indiqué).
Infiltrat dense et indissociable identifié
en peropératoire (un traitement conservateur est indiqué).
Abcès périappendiculaire identifié en préopératoire
sans signes de percée dans la cavité abdominale (illustré
drainage percutané de la cavité de l'abcès, en l'absence
faisabilité technique – ouverture d’un abcès
accès extrapéritonéal).
Abcès périappendiculaire identifié
en peropératoire en présence d'inséparables denses
infiltrat appendiculaire.
Gravité extrême du patient (diminution de la pression artérielle systolique
inférieure à 100 mmHg)
Diapositive 1
Appendicite aiguë
Département de Chirurgie N°2 KhNMU
Diapositive 2
Définition et prévalence
L'appendicite aiguë est une inflammation de l'appendice du caecum, l'une des maladies chirurgicales les plus courantes. L'incidence de l'appendicite aiguë est de 4 à 5 personnes pour 1 000 habitants. L'appendicite aiguë survient le plus souvent entre 20 et 40 ans ; les femmes sont touchées 2 fois plus souvent que les hommes. La mortalité est de 0,1 à 0,3 %, les complications postopératoires de 5 à 9 %.
Diapositive 3
En 1886, Reginald Fitz a été le premier à décrire et à nommer l’arthrose comme « une inflammation de l’appendice ».
Diapositive 4
Anatomie
L'appendice vermiforme est une continuation directe du caecum. Il est situé au confluent de trois rubans longitudinaux (ombres). Sa longueur varie dans des limites très larges. En moyenne, elle mesure 7 à 10 cm, mais peut varier de 0,5 à 30 cm ou plus. Dans la plupart des cas, l'appendice possède un mésentère - une duplication du péritoine. De manière périvasculaire le long de l'artère de l'appendice, les nerfs - dérivés du plexus mésentérique supérieur - y pénètrent.
Diapositive 5
Physiologie
La plupart des chercheurs le considèrent comme une sorte d'amygdale du tractus gastro-intestinal, car elle contient une grande quantité de tissu lymphoïde dans la membrane muqueuse. Le tissu lymphoïde est le plus développé pendant l’enfance, en particulier entre 12 et 16 ans. À partir de 30 ans, le nombre de follicules diminue considérablement et vers 60 ans, ils disparaissent complètement.
Diapositive 6
Options de localisation
Le plus souvent, l'appendice vermiforme est situé à l'intérieur du péritoine et son sommet est dirigé vers le bas. Cependant, il existe différentes options pour son emplacement, à la fois par rapport au caecum et en fonction de l'emplacement de l'intestin lui-même.
Diapositive 7
Options d'emplacement de l'annexe *
On les distingue (selon Allen) :
dans la fosse iliaque droite
rétrocæcal médial
Diapositive 8
On les distingue (selon Allen) :
sous l'iléon terminal
latéral
Diapositive 9
Diapositive 10
ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNÈSE*
Les causes de l’appendicite aiguë n’ont pas été entièrement étudiées à ce jour. De nombreuses théories ont été proposées pour expliquer les mécanismes de développement de l'inflammation de l'appendice. Théories principales : infectieuse ; Neurovasculaire ; Facteurs contributifs : Obturation (calculs, vers, etc.) Maladies gastro-intestinales
Diapositive 11
ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNÈSE
Diapositive 12
Théorie neurovasculaire : Les partisans de la théorie neurovasculaire pensent qu'il y aura d'abord une perturbation réflexe du flux sanguin régional dans l'appendice (vasospasme, ischémie), puis une thrombose des vaisseaux d'approvisionnement, conduisant à des troubles trophiques dans la paroi de l'appendice, jusqu'à à la nécrose. Certains chercheurs attachent de l'importance au facteur allergique. Cette théorie est étayée par une quantité importante de mucus et de cristaux de Charcot-Leyden dans la lumière de l'appendice.
Diapositive 13
Idées modernes : Le processus commence par des troubles fonctionnels de l'angle iléo-caecal (bauginospasme), du caecum et de l'appendice vermiforme. Les troubles digestifs entraînent l'apparition de phénomènes spastiques (augmentation des processus de putréfaction dans les intestins, atonie, etc.), à la suite desquels le gros intestin et l'appendice sont mal vidés. Les corps étrangers dans l'appendice, les calculs fécaux et les vers peuvent provoquer des spasmes. Les spasmes des muscles lisses de l'appendice entraînent également des spasmes vasculaires régionaux et une perturbation locale du trophisme de la membrane muqueuse (effet Aschoff primaire).
Diapositive 14
Idées modernes : une évacuation altérée, la stagnation du contenu intestinal contribuent à une augmentation de la virulence de la microflore intestinale qui, en présence d'un effet primaire, pénètre facilement dans la paroi de l'appendice et y provoque un processus inflammatoire typique. Initialement, la saturation des leucocytes ne se produit que dans la membrane muqueuse et la couche sous-muqueuse, puis dans toutes les couches de l'appendice. L'infiltration s'accompagne également d'une restructuration du tissu lymphoïde (hyperplasie). L'émergence de zones d'ischémie et de nécrose contribue à la formation d'enzymes pathologiques (cytokinase, kallicréine, etc.) à forte activité protéolytique, ce qui conduit à une destruction ultérieure de la paroi de l'appendice, jusqu'à sa perforation et le développement d'une péritonite purulente. .
Diapositive 15
Classification (V.I. Kolesov, 1972) *
On distingue les formes suivantes d'appendicite aiguë : 1) légère (colique appendiculaire) ; 2) simple (superficiel) ; 3) destructeur : a) phlegmoneux, b) gangreneux, c) perforant ; 4) compliqué : a) infiltrat appendiculaire (bien délimité, progressif), b) abcès appendiculaire, c) péritonite purulente, d) autres complications de l'appendicite aiguë (septicémie, pyléphlébite, etc.).
Diapositive 16
Pathologie
Appendicite aiguë simple Phlegmoneuse aiguë Gangrène aiguë Perforée
Diapositive 17
Diapositive 18
Diapositive 19
Diapositive 20
Diapositive 21
L'appendicite aiguë se caractérise par un certain complexe de symptômes, qui dépend d'un certain nombre de raisons : le temps écoulé depuis le moment de l'apparition de la maladie, la localisation de l'appendice, la nature des changements pathomorphologiques tant dans l'appendice lui-même que dans la cavité abdominale, l'âge du patient, la présence d'une pathologie concomitante et l'état physiologique du corps.
Diapositive 22
CLINIQUE *
La maladie débute brutalement, au milieu d’un bien-être complet, sans période prodromique. Le symptôme le plus constant est la douleur abdominale, qui est généralement permanente. La localisation de la douleur au début de la maladie est variable. Le plus souvent, elle apparaît immédiatement dans la région iliaque droite, mais elle peut survenir dans l'épigastre (signe de Kocher) ou dans la région périombilicale (signe de Kümmel) et seulement après quelques heures, elle se déplace vers la région iliaque droite. Dans certains cas, le tableau clinique de l'appendicite aiguë se développe très rapidement et la douleur n'est pas localisée, mais survient immédiatement dans tout l'abdomen.
Diapositive 23
Un autre symptôme important est le vomissement. Elle est observée chez environ 40 % des patients et est de nature réflexe dans les premiers stades de la maladie. Les vomissements sont souvent ponctuels. Les nausées surviennent généralement après une douleur et ressemblent à des vagues. Parfois, il y a une rétention des selles et une perte d'appétit, mais il peut y avoir une diarrhée ponctuelle, qui devient plus fréquente avec la localisation rétrocæcale ou pelvienne du processus enflammé et peut servir de symptôme pathognomonique de formes atypiques de la maladie. Les troubles urinaires sont rares et peuvent être associés à la localisation inhabituelle du processus (à côté du rein, de l'uretère, de la vessie). La réaction thermique dépend de la forme de la maladie et de la présence de complications (de faible grade, fébriles, rarement mouvementées)
Diapositive 24
Principaux symptômes : Symptôme de Razdolsky - avec une palpation superficielle, il est possible d'identifier une zone d'hyperesthésie dans la région iliaque droite. Symptôme de Rovsing - le médecin examinateur avec sa main gauche appuie sur la paroi abdominale dans la région iliaque gauche en fonction de l'emplacement de la descente. côlon; Sans retirer la main gauche, la droite exerce une courte poussée sur la paroi abdominale antérieure, au niveau de la partie sus-jacente du côlon. Avec un symptôme positif, le patient ressent une douleur dans la région iliaque droite.
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Symptômes principaux : Symptôme de Voskresensky - le médecin, placé à droite du patient, enfile sa chemise avec sa main gauche et, avec sa main droite, y glisse le bout de ses doigts de la région épigastrique vers la région iliaque droite. A la fin du toboggan, le patient ressent une vive douleur (le symptôme est considéré comme positif). Symptôme de Sitkovsky - Le patient est placé sur le côté gauche. L'intensification ou l'apparition de douleurs dans la région iliaque droite sont caractéristiques d'une appendicite aiguë.
Diapositive 26
Diapositive 27
Principaux symptômes : Symptôme de Dumbadze - apparition de douleur lors de l'examen du péritoine avec le bout du doigt à travers le nombril. Le symptôme de Yaure-Rozanov est utilisé pour diagnostiquer l'appendicite avec localisation rétrocæcale de l'appendice : en appuyant avec le doigt au niveau du triangle lombaire de Petit, une douleur apparaît.
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Diapositive 29
Diapositive 30
Diapositive 31
Principaux symptômes : L'examen rectal (chez l'homme) ou vaginal (chez la femme) est important pour reconnaître une appendicite aiguë. Elles doivent être réalisées chez tous les patients et visent à déterminer la sensibilité du péritoine pelvien (cri de Douglas) et l'état des autres organes pelviens, notamment chez la femme. Le symptôme de Shchetkin-Blumberg est provoqué par une pression lente des doigts sur la paroi abdominale et un retrait rapide de la main. Au moment du retrait de la main, une douleur aiguë localisée apparaît en raison d'une irritation du péritoine enflammé.
Diapositive 32
Caractéristiques du parcours clinique *
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Caractéristiques de l'évolution de l'appendicite aiguë chez les enfants *
L'appendicite aiguë chez les enfants survient à tout âge et son évolution est due à la résistance réduite du péritoine à l'infection, à la petite taille de l'omentum ainsi qu'à la réactivité accrue du corps de l'enfant. À cet égard, l'appendicite aiguë chez les enfants est grave, la maladie se développe plus rapidement que chez les adultes, avec un pourcentage élevé de formes destructrices et perforées.
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apparition rapide de la maladie; haute température 38-40° C ; douleurs abdominales crampes; vomissements répétés, diarrhée; La fréquence du pouls ne correspond souvent pas à la température ; développement rapide de changements destructeurs dans l'appendice; symptômes graves d'intoxication; développement fréquent de péritonite diffuse.
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Caractéristiques de l'évolution de l'appendicite aiguë chez les personnes âgées et séniles *
évolution effacée de la maladie en raison de l’insensibilité du corps et des maladies concomitantes ; la température est souvent normale, sa montée à 38°C et plus est observée chez un petit nombre de patients, les douleurs abdominales sont légèrement exprimées ; la tension musculaire protectrice est absente ou faiblement exprimée ; développement rapide de modifications destructrices de l'appendice (dues à la sclérose vasculaire), légère augmentation du nombre de leucocytes sanguins, déplacement modéré de la formule leucocytaire vers la gauche, même avec des formes destructrices.
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Caractéristiques de l'évolution de l'appendicite aiguë chez la femme enceinte *
Dans la première moitié de la grossesse, les manifestations de l'appendicite aiguë ne diffèrent pas de ses manifestations habituelles
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Dans la seconde moitié de la grossesse, la localisation de la douleur et de la sensibilité change (déplacement du caecum et de l'appendice par un utérus hypertrophié). La maladie débute souvent brutalement par l’apparition de douleurs abdominales aiguës et persistantes, de nausées et de vomissements. En raison de changements dans l'emplacement de l'appendice, des douleurs abdominales peuvent être détectées non seulement dans la région iliaque droite, mais également dans le flanc latéral droit de l'abdomen, dans l'hypocondre droit et même dans la région épigastrique. Les tensions musculaires ne sont pas toujours détectées, surtout dans le dernier tiers de la grossesse, en raison d'un étirement excessif de la paroi abdominale antérieure. Parmi les techniques douloureuses, les symptômes de Shchetkin-Blumberg, Voskresensky et Rozdolsky sont de la plus grande valeur diagnostique. La leucocytose dans l'appendicite aiguë chez la femme enceinte est dans la plupart des cas de 810912109/l, souvent avec un déplacement vers la gauche.
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DIAGNOSTIQUE *
Collecte et détail minutieux des plaintes et des antécédents médicaux du patient. Identification des symptômes caractéristiques de l'appendicite aiguë (palpation, percussion de l'abdomen). Examens rectaux et vaginaux. Recherche en laboratoire. Exclusion des maladies simulant une pathologie aiguë de la cavité abdominale
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Recherche en laboratoire *
Les analyses de laboratoire minimales pour établir un diagnostic d'appendicite aiguë comprennent : une analyse sanguine générale, une analyse d'urine, la détermination du rapport neutrophiles-leucocytes (n/l), l'indice d'intoxication leucocytaire de Kalf-Kalifa.
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Recherche en laboratoire
La leucocytose est caractéristique de toutes les formes d'appendicite aiguë et n'a aucune signification pathognomonique, puisqu'elle est également observée dans d'autres maladies inflammatoires. Elle ne doit être considérée et interprétée qu’en relation avec les manifestations cliniques de la maladie. L'évaluation de la formule leucocytaire a une valeur diagnostique plus significative (la présence d'un déplacement des neutrophiles - l'apparition de formes juvéniles, une augmentation du rapport n/l supérieure à 4 indique un processus destructeur). Avec le développement du processus destructeur, il peut y avoir une diminution (parfois très significative) du nombre de leucocytes par rapport à la norme avec une prédominance de neutrophiles en bande et d'autres formes jeunes. Cela indique une pression prononcée sur le système hématopoïétique. Ce phénomène est appelé « leucocytose de consommation ».
Diapositive 41
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Etudes instrumentales
Rayons X ABP Échographie CT Laparoscopie Ces méthodes sont utilisées dans les cas douteux, notamment pour le diagnostic différentiel et l'exclusion d'autres maladies simulant une appendicite aiguë.
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Diagnostic instrumental
L'examen radiologique de la cavité abdominale permet dans certains cas de diagnostiquer l'arthrose et d'exclure d'autres maladies chirurgicales aiguës.
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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
L'appendicite aiguë doit être différenciée des maladies aiguës de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal. Ceci est révélé par la variabilité importante de la localisation de l'appendice dans la cavité péritonéale, souvent par l'absence de tableau clinique typique de la maladie.
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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL *
Pancréatite aiguë Cholécystite aiguë Ulcère gastrique ou duodénal perforé Occlusion intestinale aiguë Grossesse extra-utérine perturbée Kyste tordu ou rupture ovarienne annexite aiguë Maladie de Crohn Perforation du diverticule de Meckel ou diverticulite de Meckel. Colique néphrétique du côté droit Infection toxique alimentaire Lymphadénite mésentérique aiguë Pleuropneumonie aiguë Infarctus du myocarde (forme abdominale)
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CHIRURGIE
Tous les patients avec un diagnostic établi d'appendicite aiguë, quel que soit le temps écoulé depuis le début de la maladie, sont soumis à un traitement chirurgical. Le principe d’une intervention chirurgicale précoce doit être inébranlable. Un retard important dans l'intervention chirurgicale, même avec une évolution relativement bénigne de la maladie, crée un risque de complications graves, voire mortelles.
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Le traitement chirurgical n'est pas indiqué pour deux catégories de patients : présentant un infiltrat appendiculaire bien délimité, formé et n'ayant pas tendance à abcès ; avec une appendicite légère, appelée « colique appendiculaire ». Dans ce cas, s'il existe une température corporelle normale et un taux normal de leucocytes dans le sang, une observation du patient pendant 4 à 6 heures avec les méthodes de recherche nécessaires (laboratoire, radiographie, instrumentale, etc.) est indiquée.
Diapositive 50
Accès : Incision oblique variable dans la région iliaque droite (selon McBurney, selon Volkovich-Dyakonov) Paramédian selon Lennander Laparoscopique Laparotomie médiane médiane
être au-dessus de la ligne indiquée et 2/3 en dessous (Fig. 5.1).
Diapositive 51
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REMARQUES – Chirurgie endoscopique transluminale à orifice naturel
Chirurgie transluminale endoscopique par orifices naturels
Transgastrique Transvaginal Transrectal Transvésical Combiné
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COMPLICATIONS DE L'APPENDICITE AIGUË
Infiltrat appendiculaire : avec involution de l'infiltrat après 4 à 6 semaines. et avec formation d'abcès Péritonite purulente généralisée Abcès intra-abdominaux (pelviens, interintestinaux, sous-phréniques) Pyléphlébite (thrombophlébite septique de la veine porte et de ses affluents) Abcès du foie Sepsis
Diapositive 64
Infiltrat appendiculaire
L'infiltrat appendiculaire se forme généralement 3 à 5 jours après le début de la maladie. Il s'agit d'un conglomérat constitué d'anses intestinales inflammatoires, d'un omentum, délimitant l'appendice enflammé et de l'exsudat accumulé autour de lui à partir de la cavité abdominale libre. Le signe clinique de l'infiltration est la détection à la palpation d'une tumeur inflammatoire douloureuse de la région iliaque droite. À ce stade, l’état général du patient s’améliore, la température corporelle diminue et la douleur diminue. Le patient constate une douleur sourde dans la région iliaque droite, qui s'intensifie lors de la marche. Il n'y a aucun signe d'irritation péritonéale. L'infiltrat appendiculaire peut disparaître ou former un abcès.
Diapositive 65
Dans le premier cas, la température se normalise, la taille de l'infiltrat diminue, la douleur dans la région iliaque droite disparaît, la formule sanguine se normalise après un traitement conservateur comprenant l'alitement, une antibiothérapie et des procédures physiothérapeutiques. Il est recommandé à tous les patients chez lesquels un traitement conservateur s'est avéré efficace de subir une appendicectomie après 1,5 à 2 mois. après la sortie de l'hôpital.
Diapositive 66
Formation d'abcès de l'infiltrat appendiculaire
Dans la deuxième option, la formation d'un abcès de l'infiltrat appendiculaire se produit. L'abcès appendiculaire est ouvert sous anesthésie endotrachéale à l'aide de relaxants musculaires par l'incision chirurgicale habituelle de Volkovich-Dyakonov ou par un accès extrapéritonéal plus proche de la crête iliaque pour empêcher le pus de pénétrer dans la cavité abdominale libre. Après avoir retiré le pus, une inspection minutieuse de la zone iléo-cæcale est effectuée et, si un processus gangreneux est détecté, il est retiré. La cavité de l'abcès est drainée. Ainsi, avec un infiltrat appendiculaire abcès, l'ouverture de l'abcès est indiquée, mais avec un infiltrat dense qui s'est formé, toutes les manipulations sauf la tamponnade sont contre-indiquées.
Diapositive 67
Diapositive 68
Péritonite purulente généralisée
Si, à l'ouverture de la cavité abdominale, une péritonite purulente diffuse est découverte, l'opération par accès local dans la région iliaque droite est arrêtée et une laparotomie médiane est réalisée. Par la suite, les tactiques d'intervention chirurgicale ne diffèrent pas des principes de traitement de la péritonite généralisée.
Diapositive 69
COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES
Complications de la plaie chirurgicale (infiltration, suppuration, fistules ligaturées). Complications des organes abdominaux : purulentes-septiques (péritonite généralisée, abcès intra-abdominaux), ainsi que saignements intra-abdominaux, occlusion intestinale aiguë, fistules intestinales. Complications provenant d'autres organes et systèmes.
Diapositive 70
Complications des organes abdominaux
Ce groupe de complications comprend la péritonite postopératoire, la formation d'infiltrats périculturels, les abcès (abcès inter-anses, pelviens et sous-phréniques), les saignements dans la cavité abdominale, l'occlusion intestinale aiguë et les fistules intestinales.
Diapositive 71
La péritonite postopératoire est une complication relativement rare mais dangereuse. La cause de la péritonite est l'échec des sutures de son moignon, ainsi que la perforation des zones nécrotiques du caecum ou la suppuration des hématomes. Le traitement est la relaparotomie et le traitement de la péritonite selon toutes les règles de cette complication.
Diapositive 72
Infiltrats et abcès de la cavité abdominale. Peut être associé à des erreurs commises lors d'une intervention chirurgicale, par des perforations de la paroi du caecum lors de l'application d'une suture en bourse. Les infiltrats dans la région iliaque droite peuvent également survenir pour d'autres raisons, souvent indépendantes du chirurgien, mais très probablement en raison des caractéristiques de la pathologie (inflammation périfocale, laissant des zones de la membrane séreuse enflammée de l'appendice lors de l'appendicectomie, séparation lors d'un isolement grossier de son sommet, d'un prolapsus des matières fécales dans les calculs de la cavité abdominale, etc.) Ces patients subissent une relaparotomie et une ouverture de l'abcès et son drainage.
Diapositive 73
L'hémorragie intra-abdominale survient généralement lorsque la ligature glisse du mésentère de l'appendice ou lorsque les vaisseaux ne sont pas complètement ligaturés pendant une intervention chirurgicale. L'obstruction intestinale aiguë après une intervention chirurgicale pour une appendicite aiguë est rare. La cause de l'occlusion intestinale aiguë qui se développe après une intervention chirurgicale est un processus adhésif ou la formation d'un infiltrat inflammatoire.
Diapositive 74
Les fistules intestinales surviennent après une intervention chirurgicale pour une appendicite aiguë, le plus souvent dues à une destruction inflammatoire du caecum et de l'intestin grêle, qui s'est développée lors du passage du processus destructeur de l'appendice à la paroi intestinale adjacente, ou à des complications inflammatoires et purulentes, notamment une péritonite, abcès et phlegmon. Souvent, les fistules intestinales se développent dans le contexte d'éventrations résultant de la déhiscence des sutures. Les erreurs techniques lors de l'appendicectomie autorisées lors de l'application d'une suture en bourse jouent également un rôle.
Diapositive 75
Complications provenant d'autres organes et systèmes
Il s’agit essentiellement de pneumonies et de thromboses postopératoires, pour lesquelles un traitement conservateur approprié est indiqué. Des complications du système cardiovasculaire peuvent survenir chez les patients âgés et séniles s'ils souffrent de maladies concomitantes. L'essentiel est de prévenir ces complications à toutes les étapes du traitement des patients.
Conférence du professeur agrégé Ph.D.
Nikolaïeva N.E.
Appendicite aiguë
(appendicite aiguë)
appendice vermiforme (appendice vermiforme)
provient de la paroi postéro-médiale du caecum à la convergence de trois rubans de muscles longitudinaux. Sa longueur est variable, mais le plus souvent 6-12 cm, diamètre 6-8 mm. Il est généralement situé en avant et en dedans du caecum. Cependant, l'emplacement de sa localisation peut varier - dans le bassin, près du foie et de la vésicule biliaire, derrière le caecum (rétrocaecal) et rétropéritonéal (rétropéritonéal). Avec un caecum mobile, même dans la moitié gauche de l'abdomen. Avec la disposition inversée des organes internes, le caecum et l'appendice sont situés dans la fosse iliaque gauche. Il est très rare d'avoir deux appendices.
L'appendice comprend une sous-muqueuse et des muqueuses séreuses et musculaires. L'appendice vermiforme possède son propre mésentère, qui contient du tissu adipeux, des vaisseaux sanguins et des nerfs. A. Appendiculaire s'écarte de A. ileokolika et de A. Mesenterika supérieur. L'écoulement du sang se produit le long de V. ileokolika, s'écoulant dans la veine mésentérique supérieure, qui participe à la formation de la veine porte. Le drainage lymphatique s'effectue à travers des vaisseaux lymphatiques intra-organiques, formant un réseau dense dans la membrane muqueuse, la sous-muqueuse, les couches musculaires et séreuses.
L'innervation provient des plexus mésentérique supérieur et coeliaque (innervation sympathique), ainsi que des fibres du nerf vague (innervation parasympathique).
L'appendicite aiguë est l'une des plus graves
maladies chirurgicales aiguës courantes parmi notre population. Sur 200 à 250 personnes, une personne souffre d'appendicite aiguë.
Mortalité postopératoire en Union Soviétique était 0,2-0,4%, en Biélorussie -0,1%. Ils meurent généralementde la survenue de complications se développant avant ou après la chirurgie - péritonite, abcès intra-abdominaux, saignements, obstruction.
Étiologie et pathogenèse.
La véritable raison n’a pas encore été entièrement élucidée. Chez les Européens, l'appendicite aiguë est assez fréquente, tandis que chez les Africains, les Indiens, les Japonais et les Vietnamiens, elle est très rare. Peut-être que cela a quelque chose à voir avec la façon dont tu manges. Dans ces pays, la population consomme principalement des aliments végétaux, tandis que dans les pays européens, elle mange de la viande. Les aliments riches en protéines animales ont tendance à provoquer des processus de putréfaction dans les intestins, qui contribuent à l'atonie.
Certains auteurs (M.I. Kuzin, 1995) associent son apparition à une violation de la régulation nerveuse
appendice vermiforme, ce qui entraîne une altération de la circulation sanguine et le développement de changements trophiques.
Les causes de dérégulation sont divisées en trois groupes :Sensibilisation du corps.
(allergie alimentaire, infestation helminthique)
Chemin réflexe
(b - pas d'estomac, d'intestins, de vésicule biliaire)
Irritation directe des terminaisons nerveuses
(corps étrangers en appendice, calculs fécaux, coprolites, plis).
La violation de la régulation nerveuse de l'appendice entraîne des spasmes de ses muscles et de ses vaisseaux sanguins. En raison d'une mauvaise circulation dans l'appendice, sa paroi se gonfle. La membrane muqueuse enflée ferme l'embouchure de l'appendice. Le contenu s'accumule dans sa lumière, ce qui étire les parois et augmente ainsi la perturbation du trophisme, et la membrane muqueuse perd sa résistance à la microflore qui pénètre dans la paroi et provoque une inflammation.
L'une des raisons de l'inflammation de l'appendice peut être la présence de coprolites dans l'appendice, qui provoquent une obstruction de l'appendice et entraînent une augmentation significative de la pression dans celui-ci et perturbent ainsi la circulation sanguine dans la paroi de l'appendice.
Selon l'évolution clinique l'appendicite est divisée en
aiguë et chronique.
En fonction du degré de changements morphologiques au cours du processus, on distingue les formes suivantes.
