Hernie diaphragmatique et relâchement du diaphragme. Diaphragme. Relaxation du diaphragme. Hernie diaphragmatique traumatique

Parmi divers maladies chirurgicales diaphragme, les hernies diverses et le relâchement du diaphragme sont les plus courants. Cependant praticiens ne connaissent pas suffisamment ces maladies, ce qui conduit souvent à de graves erreurs de diagnostic et de traitement.

Avec une hernie diaphragmatique, les organes abdominaux pénètrent dans la poitrine par un défaut, une zone faible du diaphragme ou par une ouverture naturelle élargie du diaphragme. Contrairement aux hernies, lorsque le diaphragme se détend, il se produit un amincissement brutal et une absence de muscles dans tout le diaphragme ou dans n'importe quelle partie. Cette zone ou tout le dôme fait saillie haut dans la poitrine avec les organes abdominaux adjacents, alors qu'il n'y a pas d'orifices herniaires prononcés, l'étranglement est donc impossible avec cette maladie.

A ce jour, un grand nombre de classifications différentes des hernies et des relâchements du diaphragme ont été proposées, basées sur des principes très différents et répartissant ces maladies selon les caractéristiques étiologiques, la nature, la localisation et la taille de l'orifice herniaire, la présence ou l'absence de un sac herniaire, et en cas de relâchement - selon les raisons de son apparition et la taille des zones touchées. Sans nous attarder en détail sur les nombreuses classifications des hernies diaphragmatiques, dont en 1950, selon I.D. Korabelnikov, il y en avait plus de 35, nous présenterons la classification utilisée dans notre clinique.

Donc tout hernie hiatale peuvent être divisés selon leur origine en traumatiques, résultant de diverses lésions du diaphragme (ouvert ou fermé), et non traumatiques, ayant une origine différente.

Selon la présence ou l'absence d'un sac herniaire, les hernies sont donc divisées en vraies et fausses. Les hernies traumatiques sont presque toujours fausses, résultant d'une rupture ou d'une lésion du diaphragme, et elles ne sont que très rarement vraies. Ces dernières sont décrites sous forme de rapports casuistiques et dépendent des caractéristiques de la lésion du diaphragme.

Parmi les hernies non traumatiques du diaphragme, il faut souligner fausses hernies congénitales, ou défauts du diaphragme, résultant de la non-fermeture des communications entre les cavités thoracique et abdominale qui existent pendant la période embryonnaire. Les hernies non traumatiques restantes du diaphragme sont vraies et peuvent être divisées en hernies des zones faibles du diaphragme, hernies de localisation atypique et hernies des ouvertures naturelles du diaphragme, chacune étant subdivisée à son tour en groupes plus petits.

Ainsi, parmi les hernies congénitales, selon la taille de l'orifice herniaire, on les distingue aplasie l'ensemble du diaphragme, défaut habituellement incompatible avec la vie, ou l'un de ses dômes, ainsi que défauts partiels diaphragme. Cette dernière en localisation peut être postéro-latérale, antéro-latérale, moins souvent centrale, fréno-péricardique et encore plus rarement œsophagienne-aortique.

Véritables hernies des zones faibles du diaphragme résulter de certaines conditions qui contribuent à une augmentation de la pression intra-abdominale, un affaiblissement du tonus des parties du diaphragme qui représentent la zone de connexion de ses différentes parties. Il s'agit de la zone de la fissure de Larrey - le triangle sternocostal, formé à la jonction du sternum et des sections costales de la partie musculaire du diaphragme, et de la fissure de Bogdalek - le triangle lombocostal, situé entre ses sections correspondantes. Dans la zone de ces triangles, il n'y a pas de muscles dans le diaphragme, et il ne représente qu'une plaque de tissu conjonctif plus ou moins fine avec la plèvre et le péritoine adjacents. L'apparition de hernies dans ces zones est d'autant plus probable que la base du triangle sternocostal est large et, par conséquent, plus les conditions anatomiques pour le développement d'une hernie sont grandes.

De plus, les hernies surviennent souvent dans la zone de la partie sternale sous-développée du diaphragme. On appelle ces hernies, situées directement derrière le sternum, rétrosternales, contrairement aux hernies du triangle sternocostal, dites rétro-costosternales, car elles sont situées un peu sur le côté du sternum et sont adjacentes aux cartilages costaux. Les deux types peuvent être combinés sous le terme plus général de « hernie parasternale ».

Véritables hernies de localisation atypique, que Eppinger (1919) et Landois (1940) distinguent dans leur classification, sont extrêmement rares et se distinguent de la relaxation limitée par la présence d'orifices herniaires prononcés, et donc la possibilité d'étranglement.

Parmi les hernies des ouvertures naturelles du diaphragme, les plus courantes sont les hernies hiatales, auxquelles, en raison de leur fréquence élevée, ainsi que de leurs caractéristiques anatomiques et cliniques et d'autres principes de traitement, nous avons consacré une conférence spéciale. Les hernies rares des ouvertures naturelles du diaphragme comprennent les hernies de la fissure du nerf sympathique, l'ouverture de la veine cave inférieure et la fissure aortique. Cependant, ils sont si rares que importance pratique il n'y en a pas beaucoup.

Parmi divers types Dans le cas des hernies diaphragmatiques, les plus courantes sont les hernies traumatiques, décrites pour la première fois par Ambroise Paré en 1594. En 1936, Hedblom a fourni des statistiques compilées comptant 548 cas de hernies diaphragmatiques traumatiques. En 1950, I. D. Korabelnikov a trouvé 268 observations similaires dans le domaine domestique ; littérature, et en 1957, M. M. Bass fournit des informations sur 755 patients observés par des chirurgiens nationaux.

Les hernies diaphragmatiques congénitales sont beaucoup moins fréquentes chez les adultes, car la plupart de ces patients décèdent peu de temps après la naissance. Selon A. A. Gerke et A. O. Melik-Arutyunov (1956), sur 75 510 autopsies, une hernie diaphragmatique congénitale a été découverte dans 59 cas. Butler et Clairaut (1962) indiquent qu'une hernie diaphragmatique congénitale était la cause du décès de 1 nouveau-né sur 2 200, et Thomsen (1961) de 1 nouveau-né sur 3 500. Selon les statistiques combinées de Schmid (1949), sur 155 enfants atteints d'une hernie diaphragmatique congénitale, 71 sont décédés au cours du premier mois et 73 autres à l'âge de 10 ans, ce qui indique l'opportunité d'un traitement chirurgical précoce des hernies chez les nouveau-nés et les nourrissons. . Les patients de cette tranche d'âge sont traités principalement dans des cliniques chirurgicales pédiatriques spéciales, ce qui est bien entendu conseillé compte tenu des spécificités du traitement, ainsi que de la prise en charge pré et postopératoire des patients de cette tranche d'âge.

Elle a été décrite pour la première fois dans le livre de Jean Petit en 1774. Dans un premier temps, la relaxation n'a été découverte qu'à l'autopsie. Avec l'introduction de la méthode aux rayons X, le nombre de ces observations a commencé à augmenter rapidement et, en 1935, Reed et Borden ont trouvé 173 observations de relaxation du diaphragme dans la littérature. Aujourd’hui, grâce à une meilleure reconnaissance de cette maladie, avec laquelle les praticiens sont devenus plus familiers, le relâchement du diaphragme est assez souvent diagnostiqué.

La relaxation du diaphragme peut être congénitale ou acquise. Des signes de relâchement congénital peuvent être retrouvés chez les fœtus, les nouveau-nés et les nourrissons en association avec diverses anomalies du développement : transposition des organes abdominaux, tétralogie de Fallot, persistance du canal artériel, double uretère, cryptorchidie, microophtalmie et polydactylie, hernie intercostale congénitale, fausse hernie bilatérale du diaphragme.

En cas de relâchement congénital, on observe un sous-développement primaire ou une aplasie complète des muscles de la barrière thoraco-abdominale, qui peuvent être causés par un ébauche défectueuse des myotomes du diaphragme ou une différenciation altérée des éléments musculaires, ainsi qu'une aplasie intra-utérine ou une lésion du thoraco- nerf abdominal.

La relaxation acquise, qui se produit pendant la période extra-utérine, est beaucoup plus courante. Dans ces cas, dans le muscle du diaphragme déjà formé, pour diverses raisons, des changements dystrophiques et atrophiques prononcés se produisent, jusqu'à la disparition complète des éléments musculaires. Très rarement, la relaxation acquise se produit en raison de dommages directs au diaphragme lui-même dus à une blessure ou à des processus inflammatoires.

Le plus souvent, la cause de la relaxation acquise est une lésion du nerf phrénique avec développement d'une atrophie musculaire névrotique secondaire. Ces blessures peuvent être traumatiques (y compris chirurgicales), inflammatoires et résulter de la germination ou de la compression du nerf par une tumeur ou des cicatrices.

Le développement de la relaxation est décrit en cas de lésion à la naissance du nerf phrénique, après une intervention chirurgicale pour hernie diaphragmatique, au cours de laquelle une frénicotomie a été réalisée, après section du nerf phrénique lors d'une intervention chirurgicale pour un cancer de l'œsophage et du cardia et lors d'opérations pour goitre. Nous avons observé un relâchement du dôme gauche du diaphragme après pneumonectomie et après croisement des grosses branches du n. phrenicus lors d'une chirurgie plastique de l'œsophage avec lambeau diaphragmatique dû à un cardiospasme, réalisée dans d'autres établissements médicaux.

Des lésions inflammatoires du nerf phrénique sont souvent observées dans la pleurésie, lorsqu'il s'accompagne de cicatrices ou d'adhérences pleurales, ce que nous avons observé chez 3 patients. Dans ce cas, le dôme d'un diaphragme aminci et dépourvu de muscle était situé au niveau de la côte III-IV, et un examen histologique a révélé du tissu conjonctif dans le diaphragme, parmi lequel des fibres musculaires atrophiques individuelles présentant des changements dystrophiques prononcés étaient visibles. Parmi les tissus fibreux et les restes d'éléments musculaires, des troncs nerveux étaient visibles avec la désintégration des cylindres axiaux et de la gaine de myéline et le remplacement des détritus par du tissu adipeux, ce qui peut confirmer l'importance des lésions du nerf thoraco-abdominal dans le développement de la relaxation et le diaphragme.

De plus, le nerf peut être impliqué dans un infiltrat inflammatoire dans la zone racine du poumon et médiastin avec lymphadénite tuberculeuse. Nous avons observé le développement d'un relâchement lors de la germination du nerf phrénique par une tumeur s'étendant de la racine du poumon gauche au médiastin et au péricarde chez un patient.

La relaxation du diaphragme peut être complète (totale) si l'ensemble du dôme est aminci et déplacé vers la poitrine, et partielle (limitée) si l'une de ses sections est déplacée.

Clinique. Le tableau clinique de la hernie diaphragmatique dépend de la compression et des plis de l'orifice herniaire des organes abdominaux déplacés vers la poitrine, de la compression du poumon et du déplacement du médiastin par les organes qui ont prolapsus à travers l'ouverture du diaphragme et du dysfonctionnement du diaphragme. lui-même. Par conséquent, tous les symptômes peuvent être divisés en gastro-intestinal, en fonction de la perturbation de l'activité des organes abdominaux déplacés, et cardiorespiratoire associée à une compression des poumons et à un déplacement du médiastin. Lors de la relaxation, les raisons de l'apparition des symptômes sont les mêmes, mais l'absence d'orifice herniaire rend impossible la violation voire la compression expresse des organes déplacés. La gravité des symptômes cliniques dépend principalement de la nature, du volume et du degré de remplissage des organes abdominaux déplacés et, dans le cas des hernies, également de la taille, de la forme et de la nature de l'orifice herniaire. Ainsi, les mouvements de l'estomac s'accompagnent souvent d'un tableau de volvulus aigu ou chronique ou de phénomènes liés à sa compression, notamment le développement de gastrite hémorragique voire d'ulcères.

Lorsque l'œsophage est plié, des symptômes dysphagiques apparaissent souvent. Les mouvements du foie s'accompagnent dans certains cas d'un ictère. Plus le volume des organes déplacés est important, plus les symptômes de compression pulmonaire et de déplacement médiastinal sont prononcés. Ainsi, tous les moments qui contribuent à une augmentation de la pression intra-abdominale, comme le port de charges lourdes, la grossesse, la constipation, ainsi que la prise alimentaire, provoquent une augmentation ou l'apparition des symptômes.

Les défauts du diaphragme sont plus souvent accompagnés de prolapsus grand nombre organes abdominaux, mais avec eux, moins souvent qu'avec les orifices herniaires étroits, se produit un étranglement, qui change brusquement image clinique maladie et provoque une forte détérioration de l'état général du patient.

Les manifestations cliniques de la maladie sont influencées dans une certaine mesure par l'âge des patients. Ainsi, les nouveau-nés et les nourrissons souffrant d'une hernie diaphragmatique congénitale souffrent généralement de cyanose, d'essoufflement et même d'asphyxie, et à cet égard, on leur diagnostique souvent à tort une cardiopathie congénitale. La localisation de l'orifice herniaire joue également un certain rôle, puisque, par exemple, dans les hernies phrénopéricardiques, le prolapsus même d'une section relativement petite de l'intestin ou de l'omentum dans la cavité péricardique peut provoquer une compression et même une tamponnade cardiaque avec le développement de symptômes cliniques correspondants. panneaux.

La plupart symptômes caractéristiques hernie diaphragmatique sont : l’apparition ou l’intensification de la douleur dans région épigastrique, correspondant à la moitié poitrine ou de l'hypocondre, ainsi qu'une sensation de lourdeur, d'essoufflement et de palpitations immédiatement après avoir mangé, en particulier un repas copieux. Cela oblige les patients, qui se sentent souvent pratiquement en bonne santé l'estomac vide, à limiter fortement leur consommation alimentaire, ce qui conduit dans certains cas à l'épuisement. Relativement souvent, après avoir mangé, des vomissements surviennent (parfois mélangés à du sang), qui sont généralement suivis d'un soulagement, que les patients notent également après les selles. Un symptôme très typique est une sensation de « gargouillis » et de grondements dans la poitrine du côté de la hernie, ainsi qu'une augmentation significative de l'essoufflement lorsque les patients passent en position horizontale. La relation entre la gravité des symptômes ci-dessus et le degré de remplissage tube digestif a une valeur diagnostique très importante.

À l'examen physique, une cicatrice peut être notée sur la poitrine ou paroi abdominale avec une hernie diaphragmatique qui survient après blessure ouverte, diminution de la mobilité thoracique du côté atteint avec lissage des espaces intercostaux et avec hernies congénitales avec un déplacement important du médiastin et du cœur, une bosse cardiaque est souvent observée. Avec les hernies prolongées avec une partie importante des organes abdominaux faisant saillie dans la cavité pleurale, on peut noter la rétraction de l'abdomen, décrite pour la première fois par N. I. Pirogov.

La percussion au-dessus de la poitrine du côté affecté est marquée par un son tympanique sourd, l'auscultation dans cette zone est un affaiblissement ou une absence totale des bruits respiratoires, au lieu desquels un péristaltisme intestinal ou un bruit d'éclaboussure est entendu, et un changement dans les données d'auscultation et de percussion est caractéristique en fonction du degré de remplissage de l'estomac et des intestins. Non moins caractéristique est le déplacement de la matité du cœur et du médiastin vers le côté sain, qui est généralement d'autant plus prononcé que la zone de matité et de tympanite est située en hauteur. Les mêmes plaintes et constatations physiques se retrouvent lors de la relaxation du dôme du diaphragme, sauf qu'il n'y a pas de phénomènes associés à la compression des organes dans l'orifice herniaire, puisqu'ils ne sont pas présents lors de la relaxation.

Les signes ci-dessus permettent généralement de constater le mouvement des organes abdominaux dans la poitrine et de suspecter une hernie ou un relâchement du diaphragme, dont un diagnostic précis n'est possible qu'avec un examen radiologique effectué dans un cadre strictement défini. séquence, des méthodes les plus simples aux plus complexes, dont chacune a strictement défini capacités de diagnostic et les indications d'utilisation.

La caractéristique des hernies diaphragmatiques est la variabilité de l'image radiologique en fonction du degré de remplissage du tractus gastro-intestinal. Il est également important de savoir quels organes se sont déplacés vers la poitrine. Ainsi, lors d'une fluoroscopie d'examen, lorsque l'estomac prolapsus, un grand niveau horizontal avec de l'air au-dessus est visible, comme dans l'hydropneumothorax, et sa hauteur augmente après avoir mangé ou bu. Perte simultanée de boucles intestin grêle s'accompagne de l'apparition d'un assombrissement diffus du champ pulmonaire avec des zones d'éclaircissement arrondies, et si les anses du gros intestin tombent, une haustration peut souvent être observée sur fond de gaz. Le mouvement du foie ou de la rate donne une image d'assombrissement de la partie correspondante du champ pulmonaire.

Souvent, le dôme du diaphragme est clairement profilé et il est clair que les organes abdominaux sont situés au-dessus, mais dans certains cas, l'ombre du diaphragme n'est pas visible et le niveau de son emplacement doit être jugé sur la base des signes indirects obtenus. d'une étude de contraste du tractus gastro-intestinal. Dans ce cas, sur les organes contrastés, selon le lieu de leur passage à travers le diaphragme, on observe des rétractions ou des dépressions, appelées « symptôme d'écoulement » ou « symptôme de l'orifice herniaire ». Cela permet de déterminer l'emplacement et la taille du défaut du diaphragme, ainsi que la nature et l'état des organes prolabés.

En cas de défauts importants du diaphragme, il n'y a pas de symptômes d'orifice herniaire et une ligne arquée est exprimée au sommet, appelée ligne limite, qui peut être formée soit par l'ombre du diaphragme lors de la relaxation, soit par la paroi de l'estomac. en cas de hernie diaphragmatique. La relaxation dans ces cas sera indiquée par la localisation médiale du contour de la bulle de gaz de l'estomac et la localisation latérale de l'angle splénique du côlon sous l'arc commun formé par le diaphragme, ainsi que par la formation du Duval caractéristique. -Triangle Quenu-Fatu. Dans les cas où la nature de la ligne de démarcation ne peut être établie, un pneumopéritoine diagnostique doit être appliqué pour différencier la hernie et détendre le diaphragme. Pendant la relaxation, l'ombre du diaphragme se déplace généralement vers le haut à partir des contours de l'estomac et des intestins situés en dessous ; en cas de hernie, l'air peut passer dans la cavité pleurale et donner une image de pneumothorax ou se situer dans la cavité abdominale et contourner le diaphragme. diaphragme sur les côtés de l’orifice herniaire. Il convient toutefois de souligner que les indications pour l'imposition d'un pneumopéritoine diagnostique sont très limitées, car avec une évaluation correcte des données de l'étude de contraste aux rayons X, il est dans la plupart des cas possible de poser le bon diagnostic.

Traitement. La question du traitement des diverses lésions du diaphragme est résolue différemment. Chez les patients présentant une hernie diaphragmatique, la possibilité d'étranglement est une indication directe d'intervention chirurgicale. Lors du relâchement du diaphragme, la chirurgie n'est indiquée qu'en cas de problèmes de santé graves ; si les symptômes de la maladie sont légers, il est conseillé d'effectuer un traitement conservateur.

La préparation préopératoire des hernies et du relâchement du diaphragme consiste à prescrire un régime pauvre en déchets 2 à 3 jours avant l'intervention chirurgicale, à prendre des laxatifs et à prescrire des lavements nettoyants (jusqu'à l'eau propre) la veille de l'intervention et tôt le matin du jour. de l'intervention.

Pour les opérations avec hernies et relaxation du diaphragme, la méthode de choix pour soulager la douleur est l'anesthésie endotrachéale moderne utilisant des relaxants musculaires et une respiration contrôlée, qui peut être effectuée soit manuellement, soit à l'aide de respirateurs tels que "Engstrem" ou ERO-62. Une telle anesthésie permet d'effectuer toutes les manipulations dans un état détendu, ce qui facilite la suture des défauts et évite le franchissement du nerf phrénique.

Le choix de l'accès dépend de la localisation et de la taille du défaut, de l'âge et de l'état du patient ainsi que de la nature prévue de l'intervention chirurgicale. Ainsi, pour les hernies parasternales, l’accès transabdominal, notamment la laparotomie médiane supérieure, est plus pratique. Pour les opérations sur toutes les autres parties du dôme droit du diaphragme, un accès transthoracique est utilisé dans le septième ou huitième espace intercostal, ce qui est également préférable lors de la manipulation de toutes les parties du dôme gauche chez les patients adultes. Chez les enfants atteints de fausses hernies congénitales, lorsqu'il n'y a généralement pas de fusion des organes prolabés avec la paroi thoracique, ainsi que lors d'opérations palliatives intra-abdominales pour la relaxation, des incisions transabdominales sont utilisées.

Arrêtons-nous sur quelques caractéristiques de l'opération pour hernie diaphragmatique, dont le but est de faire tomber les organes déplacés et de suturer le défaut du diaphragme. Souvent, notamment dans les hernies diaphragmatiques traumatiques, il est nécessaire de séparer de nombreuses adhérences et adhérences entre les organes prolabés et la paroi thoracique, ainsi que l'orifice herniaire. Cette manipulation doit être effectuée avec beaucoup de précautions, car des dommages, par exemple sur un prolapsus de la rate, obligent à l'enlever pour éviter un saignement postopératoire.

Après avoir amené les organes prolabés dans la cavité abdominale, il est nécessaire de suturer le défaut du diaphragme. Habituellement, les bords du défaut sont cousus avec des sutures de soie épaisses séparées et interrompues, en essayant, si possible, de créer un duplicata si le tissu du diaphragme n'est pas assez résistant. À très grandes tailles Si le défaut de bord ne peut pas être resserré, il est nécessaire de recourir à diverses méthodes plastiques.

Parmi les différentes options d'organoplastie, seule l'hépatopexie conserve actuellement une certaine importance : l'utilisation d'autres organes est abandonnée en raison des dangers de création d'une hernie diaphragmatique fixe. L'utilisation de diverses méthodes autoplastiques avec découpe des lambeaux musculaires, musculo-pleuraux et musculo-périostés est également très traumatisante. Indésirable et diverses options thoracoplastie, visant à rapprocher la paroi thoracique des bords du défaut, en raison de la déformation prononcée de ce dernier qui en résulte.

Diverses méthodes alloplastiques visant à remplacer ou à renforcer les défauts du diaphragme qui ne peuvent être éliminés à l’aide des propres tissus du patient sont devenues plus répandues. A cet effet, on utilise des prothèses en nylon, nylon, Téflon, lavsan ou éponge d'alcool polyvinylique, que nous avons utilisées pour la première fois en chirurgie plastique du diaphragme lors de sa relaxation en 1957. Des études expérimentales menées par N. O. Nikolaev, un employé de notre clinique, et les observations cliniques ont montré l'opportunité d'isoler la prothèse de la cavité pleurale libre pour réduire la formation d'épanchement séreux réactif. La prothèse est suturée aux bords du défaut, rétrécie autant que possible, de sorte qu'elle s'étende de 0,5 à 1 cm sous le bord du diaphragme. Cela augmente la zone de contact entre la prothèse et le diaphragme et évite le développement d'une rechute.

Pour le traitement chirurgical du relâchement du diaphragme, diverses méthodes, qui peut être divisé en deux groupes principaux :

1. interventions visant à éliminer les symptômes individuels - opérations palliatives sur l'estomac et le gros intestin,
2. opérations sur le diaphragme lui-même, dont le but est de ramener le diaphragme et les organes abdominaux déplacés à leur position normale et de renforcer le diaphragme aminci.

Schématiquement, tous les modes opératoires ci-dessus pendant la relaxation peuvent être présentés comme suit.

Opérations palliatives (symptomatiques) de l'estomac et du gros intestin :

1. gastropexie,
2. gastro-gastrostomie,
3. gastroentérostomie,
4. résection gastrique,
5. résection du côlon

Opérations sur le diaphragme

A. Chirurgie plastique du diaphragme utilisant ses propres tissus :

1. résection de la zone amincie avec suture des bords du diaphragme,
2. dissection du diaphragme avec formation d'une duplication,
3. phrénoplication

B. Renforcement plastique du diaphragme (associé à l’un des types de chirurgie plastique utilisant les propres tissus du diaphragme)

1. Autoplastie :
   • a) lambeau cutané,
   • b) lambeau musculaire,
   • c) lambeau musculo-périosté-pleural
2. Alloplastie :
   • a) maille de tantale,
   • b) maille, plaque ou tissu en nylon, nylon,
   • c) éponge d'alcool polyvinylique (ayvalon).

Diverses opérations sur le diaphragme en combinaison avec des opérations palliatives sur l'estomac et le gros intestin.

Il convient de noter que total Il existe encore relativement peu d'opérations de relaxation. Selon Dejak et Duroux, en 1942 seulement une cinquantaine d'entre elles avaient été réalisées. En 1959, nous avons pu recueillir des informations dans la littérature sur 126 opérations de relaxation.

En mars 1957, nous avons proposé et réalisé pour la première fois une chirurgie plastique du diaphragme chez un patient présentant une relaxation du côté gauche à l'aide d'une prothèse en éponge d'alcool polyvinylique (Ayvalon), que nous cousons sur toute la ligne d'attache du diaphragme entre la duplication de l'obstruction thoraco-abdominale amincie, complètement dépourvue de muscles. L'avantage de ce type de chirurgie plastique réside dans l'élasticité de la prothèse qui, en raison de sa porosité, grandit avec le tissu conjonctif et fusionne fermement avec les restes du tissu du diaphragme, le renforçant ainsi de manière fiable.

La technique de fonctionnement est présentée dans les schémas suivants. À partir de l'approche transthoracique dans le huitième espace intercostal à gauche, un dôme du diaphragme très aminci et élevé est exposé, qui est disséqué dans le sens longitudinal de manière à obtenir deux lambeaux de même taille (Fig. 120, un ). Ensuite, la plaque, stérilisée par ébullition et trempée dans une solution d'antibiotiques à base d'alcool polyvinylique (Ayvalon), est suturée avec le lambeau externe à la base du lambeau interne et au tissu intercostal le long de toute la ligne d'attache du diaphragme (Fig. .120,b). Ensuite, le lambeau interne est suturé sur la prothèse, également sur toute la ligne de fixation du diaphragme, ce qui conduit à son isolement de la cavité pleurale libre (Fig. 120, c) ;

11 patients présentant une relaxation du diaphragme du côté gauche ont été opérés selon cette méthode. Il n’y a eu aucun décès ni complication directement lié à l’utilisation de la prothèse. Lors de l'étude de l'état des patients âgés de 1 à 9 ans, aucune rechute n'a été constatée. L'examen radiographique montre une position presque normale du diaphragme et les organes internes.

La disparition complète ou la diminution significative des symptômes de la maladie, constatée chez les patients que nous avons observés, indique la possibilité d'apporter une prise en charge chirurgicale efficace de cette maladie.

Littérature [montrer]

1. Doletsky S. Ya. Hernies diaphragmatiques chez les enfants. M., 1960.
2. Manuel en plusieurs volumes sur la chirurgie. T. 6, livre. 2. M., 1966.
3. Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. Chirurgie du diaphragme. L., 1966.

Source: Petrovsky B.V. Conférences sélectionnées sur la chirurgie clinique. M., Médecine, 1968 (Littérature pédagogique pour les instituts médicaux étudiants)

Diagnostic radiologique des lésions du diaphragme

(court essai).

Le diaphragme est une formation musculo-tendineuse qui sépare les organes des cavités thoracique et abdominale. Ce n’est pas un hasard si dans les anciennes publications anatomiques et radiologiques on l’appelait souvent obstruction thoraco-abdominale. En même temps, de par sa position, sa structure et sa fonction, il joue le rôle de lien de liaison entre ces cavités et peut de ce point de vue être considéré comme une connexion thoraco-abdominale. À ce jour, la littérature sur l'embryologie, l'anatomie, la physiologie, la clinique et diagnostic radiologique Les maladies du diaphragme sont presque infinies et, dans un court essai, nous devons abandonner les références pertinentes. Signalons seulement que la première monographie sérieuse sur le diagnostic radiologique des lésions du diaphragme a été publiée par le radiologue autrichien K. Hitzenberger (« Das Zwerchfell im gesunden und kranken

Zustand», 1927), et les recherches nationales les plus détaillées ont été menées par V.I. Sobolev et présenté dans sa thèse de doctorat « Aperture in X-ray Imaging » (1951).

Le diaphragme est constitué d'une fine partie tendineuse centrale (centrum tendineum) et d'une partie musculaire marginale. À son tour, le muscle du diaphragme (m. phrenicus) est divisé en trois parties : sternale, costale et lombaire, composées de trois pattes (interne, intermédiaire et externe). La partie sternale s'étend de processus xiphoïde, costal - de la surface interne de 7 à 8 côtes, lombaire - de l'arc tendineux au-dessus du muscle psoas et du muscle carré des lombes et des parties postérieures des côtes. L'espace entre les parties sternales et costales du diaphragme (le foramen de Larrae ou Morgagni) est appelé triangle sternocostal et est rempli de fibres, et l'espace entre les parties costale et lombaire (le foramen de Bochdalek) est appelé triangle lombo-costal. et est rempli de graisse rétropéritonéale (Fig. 1).

Ouverture normale dans l'image du faisceau

Lors de la fluoroscopie et sur les radiographies simples du thorax, la surface supérieure du diaphragme est nettement délimitée à la frontière avec le tissu pulmonaire aéré (à l'exception de la zone où le cœur lui est adjacent (Fig. 2). La surface inférieure du diaphragme est nettement délimitée par le tissu pulmonaire aéré. le diaphragme se confond avec l'ombre des organes sous-diaphragmatiques, mais est clairement visible s'il y a du gaz dans la cavité péritonéale (pneumopéritoine) - Fig. 3. L'épaisseur de la partie tendineuse est comprise entre 1 et 2 mm et l'épaisseur des parties externes de chaque moitié du diaphragme est de 3 à 5 mm. En 1979, nous avons décrit une variante relativement rare consistant en une accumulation de tissu adipeux entre le diaphragme et le fascia intra-abdominal (Fig. 4). facile à distinguer de l'interposition du côlon entre le foie et le diaphragme ou de la rate et du diaphragme (par le motif caractéristique de l'anse intestinale) et, plus important encore, des gaz libres dans la cavité abdominale (en changeant la position du côlon). corps du sujet). La partie lombaire du diaphragme est clairement distinguée en tomodensitométrie aux rayons X et en imagerie par résonance magnétique, et on peut juger de la position, de la taille et des contours de ses pattes (Fig. 5). L'épaisseur de la patte intermédiaire atteint 10 mm ; chez les personnes âgées, ses contours sont légèrement ondulés. La position, la forme et les mouvements du diaphragme sont liés à l'âge, au sexe, au physique d'une personne, à sa position dans l'espace et à l'état des organes adjacents. Sur une radiographie en projection directe, le bord supérieur de la moitié droite du diaphragme est situé chez l'adulte au niveau des extrémités antérieures des côtes 5 à 6 et, par conséquent, des extrémités vertébrales des côtes 10 à 12 (la profondeur de le clivus paravertébral mesure en moyenne 4 à 5 cm). Moitié gauche le diaphragme est 1 à 1,5 cm plus bas. Chez les enfants, les femmes et les personnes obèses, le diaphragme est légèrement plus haut, mais les différences sont faibles. Le diaphragme est situé plus haut chez les personnes ayant une poitrine courte et large. Entre 60 et 90 ans, le diaphragme descend en raison d'une diminution du tonus des muscles abdominaux et d'un emphysème lié à l'âge. Lors du passage à la position assise, le diaphragme s'abaisse, et en décubitus dorsal, au contraire, il monte (en moyenne de 3 cm, davantage en raison des sections postérieures), et ses excursions augmentent considérablement. Lorsqu'une personne est allongée sur le côté, la moitié inférieure du diaphragme s'élève d'un espace intercostal et demi à deux, et la moitié opposée descend de 1 à 2 cm et reste presque immobile pendant une respiration calme. La forme de chaque moitié du diaphragme dépend de sa tonicité et de la morphologie de la personne. Avec une diminution du ton, la convexité du dôme augmente. Chez les personnes ayant une poitrine étroite et longue, le dôme est plus plat et chez les personnes ayant une poitrine large et courte, il a une forme hémisphérique régulière. Chez environ 5 % des personnes, l'arc unique d'une ou des deux moitiés du diaphragme est divisé en 2 à 4 arcs, ce qui s'explique par le développement inégal des groupes musculaires. C'est ce qu'on appelle le « pliage » du dôme du diaphragme (Fig. 6).

Il est mieux visible dans la phase d'inspiration profonde et, selon l'intersection des arcs adjacents, des sillons peu profonds apparaissent à la surface du foie. Pour certaines personnes, quand profonde respiration Il existe une irrégularité du contour du diaphragme au niveau de la section latérale des côtes du sinus supraphrénique. Il se forme aux points d'attache des fibres musculaires aux côtes. Le diaphragme a trois fonctions principales : motrice (respiratoire), de soutien (pour les organes voisins) et pressive (action de compression et d'aspiration et effet massant sur l'estomac et les intestins). Les mouvements actifs du diaphragme sont provoqués par la contraction de ses muscles. Ils sont étudiés lors d'une respiration calme, d'une respiration profonde et à l'aide de tests fonctionnels, en comparant les mouvements des deux moitiés du diaphragme dans des zones symétriques. Le test fonctionnel de Hitzenberger consiste en une respiration rapide, courte et profonde par le nez (« test de reniflement »), et le test de Müller consiste en une inspiration avec la glotte fermée après une expiration profonde lorsqu'il est examiné en projection antérieure directe avec. position verticale le diaphragme descend de 0,5 à 2 cm lors d'une respiration calme et jusqu'à 7 à 8 cm lors d'une respiration forcée. Lors du passage en position couchée, l'amplitude des mouvements du diaphragme augmente. Les mouvements des deux moitiés du diaphragme sont généralement symétriques, mais il existe des différences mineures entre eux. Dans le même temps, la direction et l'ampleur des mouvements Différents composants les ouvertures ne sont pas les mêmes. Cela s'explique par la force différente des contractions du sternum, des parties costales et lombaires du diaphragme, ainsi que par l'interférence des types de respiration costale et diaphragmatique. D'après les mesures de Ya.L. Schika, avec une respiration calme, les excursions des sections antérieures du diaphragme sont en moyenne de 0,4 cm et celles postérieures de 1,8 cm.

Dystopie, dyskinésie et dystonie du diaphragme

La dystopie s'exprime par une position haute ou basse de l'ensemble du diaphragme, d'une moitié du diaphragme ou de n'importe quelle partie de celui-ci. La position haute bilatérale congénitale du diaphragme est extrêmement rare. Dans des conditions physiologiques, une élévation du diaphragme se développe pendant la grossesse. Une position haute du diaphragme se produit avec un certain nombre de conditions pathologiques– ascite, flatulences sévères, occlusion intestinale, péritonite diffuse, hépatosplénomégalie. Radiologiquement, on note une augmentation de la zone adjacente au diaphragme du cœur et une netteté des angles costophréniques. Il y a tout autant de raisons pour la position haute de l'une des moitiés du diaphragme. Elle peut être causée par une diminution du volume pulmonaire du même côté à la suite d'une atélectasie, d'un collapsus, d'une cirrhose, d'une thromboembolie, d'une hypoplasie. Une diaphragmatite peut y conduire, abcès sous-phrénique, un gros kyste ou une tumeur dans la région sous-diaphragmatique, un estomac très distendu ou une courbure splénique distendue. Et bien sûr, la montée d’une moitié du diaphragme est clairement prononcée lorsque le nerf phrénique est endommagé. Certaines des conditions énumérées doivent être examinées plus en détail. Une péritonite limitée dans la cavité abdominale supérieure s'accompagne du développement d'une diaphragmatite aiguë secondaire. Ses signes ont été étudiés en détail par M.M. Vikker et V.I. Sobolev – déformation et position haute de la moitié correspondante du diaphragme, limitation de sa mobilité, contours inégaux et flous, épaississement et flou des contours de la jambe intermédiaire du diaphragme, accumulation de liquide dans le sinus costophrénique, foyers d'atélectasie et infiltration à la base du poumon (Fig. 7). Ces symptômes indiquent une possible formation d'abcès dans l'espace sous-phrénique ou dans la partie supérieure du foie. La formation d'un abcès est reconnue par l'échographie, le scanner ou l'IRM, et s'il contient du gaz, par les radiographies (Fig. 8).

Atteinte du nerf phrénique, quelle qu'en soit la nature (traumatisme à la naissance, blessure, poliomyélite, intoxication, compression par un anévrisme, invasion tumorale, intervention chirurgicale), entraîne la perte des mouvements actifs de la moitié correspondante du diaphragme et sa remontée. Dans un premier temps, on observe un affaiblissement des mouvements respiratoires, puis leur caractère paradoxal s'ajoute, ce qui se révèle de manière démonstrative lors du test de Hitzenberger ou de Müller. Lors de l'inhalation, une remontée de la partie affectée du dôme et un déplacement du médiastin vers le côté sain sont enregistrés. Nous soulignons que chez les personnes saines, les petits mouvements paradoxaux se retrouvent très rarement et uniquement dans les parties antérieures du diaphragme.

Aux dyskinésies et dystonies Le diaphragme comprend diverses perturbations de son tonus et de ses mouvements respiratoires. La plupart d'entre eux sont associés à des maladies neuromusculaires, à des lésions inflammatoires et traumatiques aiguës de la plèvre, du péritoine, de la colonne vertébrale et des côtes, ainsi qu'à des intoxications. Un effet psychogène, tel qu'un sentiment soudain de peur, peut provoquer un spasme du diaphragme à court terme. Dans l'hystérie, l'asthme bronchique, l'intoxication par la tétanie et la strychnine, on observe des convulsions toniques du diaphragme : ce dernier est situé bas, aplati et immobile lors de la respiration. Un spasme clonique du diaphragme (hoquet, sanglots), qui survient dans un certain nombre de conditions pathologiques ( désordre mental, conséquences d'encéphalites et d'accidents vasculaires cérébraux, urémie, intoxication alcoolique et etc.). Sur l'écran, au moment des sanglots, on observe un abaissement rapide du diaphragme au moment de l'expiration avec son retour ultérieur à position initiale. De nombreux auteurs ont décrit des manifestations de tics (chorée du diaphragme) et de flutter du diaphragme. Les tics sont de courtes contractions cloniques de fréquences variables, et les flutters sont des paroxysmes de contractions extrêmement fréquents (jusqu'à 200 à 300 par minute), observés dans les psychopathies et les encéphalites. Parmi les troubles particuliers figure l'athétose - petites contractions irrégulières des faisceaux musculaires du diaphragme à la fois lors de l'inspiration et de l'expiration, observées dans l'emphysème, maladie mentale et encéphalite. Une localisation basse du diaphragme et une mobilité limitée sont caractéristiques des lésions pulmonaires obstructives avec emphysème diffus sévère. Une légère diminution du niveau du diaphragme est observée avec un pneumothorax bilatéral. Le pneumothorax unilatéral (surtout valvulaire) et l'épanchement pleural (avant la formation d'adhérences) provoquent une diminution du dôme sur le côté.

Relaxation du diaphragme

Relaxation de la moitié du diaphragme est un syndrome qui cache deux différents états. La première d’entre elles est une anomalie rare du développement associée à une hypoplasie du muscle diaphragmatique. La position haute et la faiblesse de la moitié droite ou gauche du diaphragme sont détectées dès la naissance (elles peuvent probablement être détectées par échographie et prénatalement). La deuxième affection est l’atrophie du muscle diaphragmatique, qui concerne le plus souvent la moitié gauche du diaphragme. Se produit de manière intravitale à la suite d'une lésion du nerf phrénique, infectieuse ou dommages toxiques fibres nerveuses. Des changements dystrophiques se retrouvent simultanément dans les terminaisons des nerfs sympathiques. Des combinaisons de relaxation et de défaite ont été décrites plexus brachial.

Avec la relaxation du côté droit, il y a interposition du côlon entre le foie et le diaphragme. Le radiologue doit différencier le relâchement de la moitié du diaphragme d'une grosse hernie diaphragmatique - les signes de séparation seront indiqués ci-dessous. Les relaxations segmentaires (partielles) sont une conséquence du sous-développement (hypoplasie) de groupes musculaires individuels ou acquises à la suite de lésions du nerf phrénique de diverses natures. La relaxation de la section antéro-interne du diaphragme est le plus souvent observée, moins souvent - la section postéro-externe ou toute la section postérieure. Les symptômes radiologiques suivants indiquent une faiblesse de la section interne antérieure (Fig. 11) : 1) l'ombre de la formation correspond en position et en taille à la partie interne antérieure du diaphragme ; 2) au bord de la saillie, l'intersection des arcs des groupes musculaires du diaphragme est perceptible ; 3) la formation a une forme hémisphérique plus ou moins régulière et des contours lisses et nets ; 4) s'il est situé à droite, alors son ombre est intense et uniforme (en raison du tissu hépatique) ; s'il est à gauche, alors il contient une bulle de gaz de l'estomac, et parfois une anse du côlon ; 5) entre la saillie et la surface interne de la paroi thoracique antérieure, il y a toujours une couche de tissu pulmonaire ; 6) l'angle entre la saillie et la partie postérieure externe du diaphragme est obtus ou, en tout cas, au moins droit ; 7) le tonus et la contractilité de la section saillante du diaphragme sont réduits ; au début et à la fin de l'inspiration, on peut remarquer ses mouvements paradoxaux. Dans des conditions de pneumopéritoine (voir Fig. 11), un amincissement de la zone faible du diaphragme, contenant uniquement de rares fibres musculaires, est visible. Une tumeur dans le poumon inférieur, une hernie diaphragmatique, un kyste ou une tumeur provenant de la partie supérieure du foie peuvent provoquer un renflement d'une partie du diaphragme dans la cavité thoracique. Mais la prise en compte des signes répertoriés garantira bon diagnostic.

La faiblesse de la partie postéro-latérale ou de toute la partie postérieure du diaphragme est moins fréquente et prédomine également à droite (Fig. 12, 13). Nous avons identifié les symptômes radiologiques de ce type de relaxation segmentaire : 1) la formation d'ombre dans sa position et sa taille correspond à celle postérieure ou à la totalité section postérieure diaphragmes; 2) au bord de la saillie, l'intersection des arcs des groupes musculaires du diaphragme est perceptible ; 3) le renflement a une forme plus ou moins hémisphérique et contours lisses; 4) son ombre est intense et uniforme, car elle est provoquée par le tissu hépatique (s'il est situé à gauche, alors les anses intestinales ou la rate pénètrent dans le renfoncement formé par la partie saillante du diaphragme ; 5) entre la saillie et le sur la surface interne de la paroi thoracique se trouve une couche de tissu pulmonaire; 6) l'angle entre la saillie et la partie interne antérieure du dôme du diaphragme est obtus ; 7) le tonus et la contractilité de la section saillante du diaphragme sont réduits ; 8) avec relaxation du côté droit, le foie est déformé, mais pas hypertrophié.

Le signe principal de la vraie et de la fausse hernie diaphragmatique (prolapsus transdiaphragmatique), déterminé dans tous les cas. méthodes de rayonnement, est l'apparition d'une formation inhabituelle dans la cavité thoracique, indissociable du diaphragme. Il est clairement délimité du tissu pulmonaire s'il n'y a pas de feuillets pleuraux. La structure de l'ombre formée dépend de la composition de la hernie. Il peut contenir n’importe quel organe de l’abdomen ; avec une fréquence décroissante, la hernie contient le gros intestin, l'intestin grêle, l'estomac, l'omentum, la rate, les reins et le foie. En conséquence, sur les radiographies et les tomodensitométries de la cavité thoracique, on trouve soit des anses d'intestins contenant des gaz et des ombres de masses alimentaires, soit un estomac gonflé de gaz (avec un niveau de liquide horizontal), soit une ombre uniforme. organe parenchymateux(Fig.15). Un autre symptôme important d'une hernie est associé à la présence d'anses intestinales - la variabilité de l'image radiologique sur des images répétées. Le nombre, la position et la taille des bulles de gaz, les séparations entre elles et la quantité de contenu changent. Les mêmes changements peuvent être remarqués lors du changement de position du corps. L'étranglement d'une telle hernie est très dangereux. La reconnaissance de cette complication repose sur les signes cliniques d'occlusion intestinale et les symptômes radiologiques. Dans la cavité thoracique, des anses intestinales gonflées au gaz avec des niveaux de liquide horizontaux sont déterminées. La partie adductrice de l'intestin, située dans la cavité abdominale, est également enflée et la partie efférente est effondrée. En général, une hernie diaphragmatique doit être considérée comme une maladie grave, même si elle est asymptomatique pendant la période d'examen radiologique. Il est nécessaire de recommander au patient (et s'il s'agit d'un enfant, aux parents) d'avoir une note dans le document avec un texte simple : « J'ai une hernie diaphragmatique ». Dans le cas d'une hernie étranglée, cela de manière décisive aidera à diagnostiquer et facilitera l’opération. La comparaison de l’œsophage et des intestins fournit des informations précieuses. Parallèlement, l'existence d'une hernie ou d'un prolapsus est confirmée, leur contenu est précisé, et la position et la taille de l'orifice herniaire sont établies, puisqu'au niveau de l'orifice herniaire, on retrouve des dépressions sur les parois de l'estomac. ou de l'intestin (Fig. 16). Une hernie d'origine traumatique peut être localisée dans n'importe quelle partie du diaphragme (Fig. 17). En raison de changements inflammatoires ou cicatriciels, sa mobilité respiratoire est absente ou limitée ; des mouvements parfois paradoxaux sont perceptibles. En dehors de la zone endommagée, la mobilité du diaphragme est limitée. Une saillie importante provoque un déplacement du médiastin et entraîne une perturbation de l'activité respiratoire et cardiaque. Vrai hernie diaphragmatique peut être congénitale ou acquise. Les premières sont associées à un développement anormal du diaphragme et constituent la majorité des hernies chez l'enfant. Grâce à l'échographie ou à l'IRM, ils peuvent être détectés même pendant la période prénatale, avec une évaluation simultanée de leur effet sur les volumes pulmonaires. Les hernies acquises peuvent être localisées dans n'importe quelle partie du diaphragme. Mais les types typiques de hernies comprennent : 1) la hernie avec aplasie de la moitié du diaphragme ; 2) hernie due à une aplasie de la partie sternale du diaphragme ; 3) hernie au niveau du triangle sternocostal ; 4) hernie au niveau du triangle lombo-costal ; 5) hernie hiatale (non abordée dans cet article).

La diaphragmatite primaire aiguë (myosite), ou syndrome de Joannides-Hedblom, est extrêmement rare. Son image radiographique n'est pratiquement pas différente des signes de diaphragmatite secondaire décrits ci-dessus. Non moins rares sont les granulomes tuberculeux, syphilitiques, éosinophiles et fongiques, qui provoquent une déformation locale du diaphragme, son épaississement dans cette zone et des contours flous. Une casuistique est le développement d'une pneumocèle du diaphragme lorsqu'un pneumopéritoine artificiel est appliqué. Dans la zone de projection de gaz dans les éléments fibromusculaires du diaphragme, une clairière apparaît sous la forme d'une bulle.

Tumeurs bénignes les diaphragmes proviennent de tissus musculaires, fibreux, graisseux ou Tissu nerveux. Des adénomes provenant de tissus ectopiques embryonnaires du foie et de la glande surrénale ont également été décrits. Ils sont souvent asymptomatiques et, lors d'un examen radiologique, ils doivent être distingués des tumeurs de localisation supra et sous-diaphragmatique. La reconnaissance des kystes de nature dermoïde ou autre (post-traumatiques, mésothéliaux) repose sur des données échographiques ou tomodensitométriques.

La forme la plus courante de véritable hernie est la hernie parasternale. Devant

Dans la partie interne de la moitié droite ou, plus rarement, gauche de la cavité thoracique, une formation inhabituelle est visible, directement adjacente au diaphragme, au cœur et à la paroi thoracique antérieure (Fig. 20). Il est assez nettement délimité du tissu pulmonaire, lors d'une respiration calme, il est presque immobile, et lors d'une respiration profonde et d'essais fonctionnels, il présente des mouvements paradoxaux au début et à la fin de l'inspiration. L'intestin d'une hernie se reconnaît à son aspect caractéristique (voir Fig. 20). Mais si la hernie ne contient que l'omentum, alors son ombre est homogène et il est nécessaire de la différencier des autres formations trouvées dans l'angle cardiophrénique (Fig. 21). Contrairement à la relaxation segmentaire, il n’y a pas de couche de tissu pulmonaire entre la hernie et la paroi thoracique antérieure. Tout aussi à l'étroit

la hernie est adjacente au médiastin. Il n'y a également aucun signe d'intersection des arcs des parties antérieure interne et postérieure externe du diaphragme et le déplacement respiratoire de la formation est altéré. L'idée d'un kyste coelomique et d'un diverticule péricardique peut être facilement écartée une fois qu'il est confirmé par échographie, tomodensitométrie ou IRM que la masse est principalement constituée de tissu adipeux et ne contient pas de liquide. Des données supplémentaires sont obtenues en remplissant le côlon avec une masse de contraste. Dans le cas d'une hernie parasternale omentale, le côlon transverse distal par rapport à la courbure hépatique est tiré vers le diaphragme (ce qu'on appelle la fausse courbure hépatique, ou déformation en V inversé) - voir Fig. 20. Avec une très petite hernie parasternale, son image en projection directe peut être à peine visible. Une étude attentive de la radiographie de profil révèle une ombre inhabituelle dans l'angle cardiophrénique droit. En gonflant le côlon ou en y introduisant une suspension de baryum, le problème est facilement résolu (Fig. 22). Mais il convient de noter que parfois ce n'est pas l'omentum qui pénètre dans la cavité thoracique par le triangle sternocostal, mais la graisse prépéritonéale. Cette affection est appelée lipome prépéritonéal ou abdominomédiastinal (Fig. 23). Dans ce cas, sur la radiographie en projection latérale, on peut voir une légère bande de graisse devant le foie et une fausse courbure hépatique, naturellement, ne se forme pas. En règle générale, les hernies parasternales ne sont pas étranglées. Au fil du temps, la taille de la saillie herniaire ou du lipome peut ne pas changer ou augmenter (Fig. 24). Une hernie au niveau du triangle lombo-costal traverse un espace rempli de tissu rétropéritonéal et peut contenir de la graisse, des reins, des glandes surrénales, de la rate et même une partie du foie. Plus souvent observé à gauche (Fig. 25). Sa particularité n'est pas seulement qu'il se situe toujours dans un endroit typique - dans la zone de l'angle costovertébral et de la pente paravertébrale, mais aussi qu'il se développe pendant la période où le mésentère commun est encore préservé et où il n'y a pas de fixation du côlon. à la paroi abdominale postérieure. Cela signifie qu'en contrastant l'intestin grêle, il est possible de détecter cette anomalie et, en particulier, l'absence de flexion duodénojéjunale. Une hernie diaphragmatique volumineuse doit être différenciée d’un relâchement de la moitié du diaphragme. Celle-ci s'effectue à partir des signes suivants : 1) lors de la relaxation, le contour du diaphragme peut être tracé sous la forme d'une ligne arquée régulière et continue allant de la paroi thoracique antérieure vers l'arrière et de la paroi thoracique latérale. au médiastin, ce qui n'arrive généralement pas avec une hernie ; 2) lors de la relaxation, tous les organes abdominaux sont situés sous le diaphragme, donc l'identification du contour de ce dernier en dessous du bord supérieur du dôme sert de preuve d'une hernie ; 3) lorsque le patient est transféré d'une position verticale à une position horizontale, la forme et la continuité du contour du diaphragme lors de la relaxation sont préservées ; avec une hernie, la saillie change souvent de forme, car différents organes sont déplacés différemment ; 4) les rétractions sur les parois de l'estomac et des intestins au niveau du diaphragme ne se produisent qu'avec une hernie ; 5) lors d'une hernie, l'angle entre la voûte de l'estomac et la paroi intestinale reste ouvert lors du relâchement, il est fermé par le haut par le contour du diaphragme ; 6) l'image radiologique d'une hernie diaphragmatique contenant des anses intestinales est caractérisée par la variabilité ; Signes radiologiques de relaxation et, y compris, rotation de l'estomac autour de ses directions transversale et axes longitudinaux se caractérisent par leur cohérence.

Lésions rares

En règle générale, les tumeurs malignes primitives sont diverses variantes des sarcomes. Leur croissance s'accompagne de douleurs dues à des lésions de la plèvre et du péritoine. La tumeur est détectée par examen radiologique, mais doit être distinguée d'un néoplasme se développant dans le diaphragme à partir d'un organe voisin. Lorsqu'un épanchement apparaît dans la cavité pleurale, il peut être difficile de le distinguer de cancer du poumon ou mésothéliome pleural. Concernant les métastases tumeur maligne dans le diaphragme, ils forment des plaques ou des formations hémisphériques qui ne se distinguent pas facilement des métastases de la plèvre ou du péritoine adjacents.

Relaxation du diaphragme - amincissement du diaphragme et son déplacement avec le adjacent

des organes abdominaux vers la poitrine. La ligne de fixation du diaphragme reste

à l'endroit habituel.

La relaxation peut être congénitale (due à un sous-développement ou à une aplasie musculaire complète

diaphragme) et acquis (généralement à la suite d'un dommage au diaphragme)

La relaxation peut être complète (totale) lorsqu'elle est frappée et déplacée vers la poitrine

cellule tout le dôme du diaphragme (généralement celui de gauche), et partiellement (limité) avec

amincissement de l'une de ses sections (généralement la droite antéromédiale).

Lorsque le diaphragme se détend, une compression du poumon du côté affecté se produit et

déplacement du médiastin vers le côté opposé, transversal et

volvulus longitudinal de l'estomac (les coupes cardiaques et antrales sont situées sur

un niveau), volvulus de l'angle splénique du côlon.

Clinique et diagnostic : une relaxation limitée du côté droit se produit

asymptomatique. Avec la relaxation du côté gauche, les symptômes sont les mêmes qu'avec

hernie diaphragmatique. En raison de l'absence d'orifice herniaire, l'étranglement est impossible.

Le diagnostic est posé sur la base de la présence de symptômes de mouvement des organes abdominaux vers

la moitié correspondante de la poitrine, compression du poumon, déplacement des organes

médiastin. L'examen aux rayons X est la méthode principale

confirmant le diagnostic. Lors de l'application d'un pneumopéritoine diagnostique sur

L'ombre du diaphragme est déterminée par les organes déplacés dans la poitrine. Limité

la relaxation du côté droit se différencie des tumeurs pulmonaires et des kystes,

péricarde, foie.

Traitement : en présence de symptômes cliniques sévères, une intervention chirurgicale est indiquée

traitement. L'opération consiste à faire descendre les organes abdominaux déplacés dans

position normale et formation de duplication d'un diaphragme aminci ou

son renforcement plastique avec un maillage d'alcool polyvinylique (Ayvalon), de peau,

lambeau musculaire ou musculo-périosté-pleural (autoplastie).

En savoir plus sur le sujet RELAXATION DU DIAPHRAGME :

1. INSUFFISANCE FONCTIONNELLE DES MUSCLES DU DIAPHRAGME PELVIEN ET DESCRIPTION DES ORGANES GÉNITALS INTERNES DE LA FÉMININE
2. Abstrait. Hernie hiatale Académie médicale d'État de Tcheliabinsk, Département de thérapie facultaire, chef du département, docteur en sciences médicales, professeur Sinitsyn S.P. Candidat enseignant en sciences médicales Evdokimov V.G., Tcheliabinsk 2005, 2005

Le diaphragme humain est le muscle respiratoire le plus important. Sa structure est absolument unique.

Le diaphragme humain se présente sous la forme d’une membrane plate étirée horizontalement à l’intérieur du corps. C'est la limite entre les cavités abdominale et thoracique. Le diaphragme est constitué de parties musculaires et tendineuses, des dômes droit et gauche. De plus, il contient des ouvertures pour l'œsophage et l'aorte.

La structure du diaphragme contient un grand nombre de fibres musculaires. Ils partent des parois thoraciques et convergent, reliés par des tendons, au centre. Selon les zones de fixation des fibres, le diaphragme est divisé en parties costale, sternale et lombaire.

Lorsqu'elle se contracte et se détend, la membrane respiratoire régule le volume de la cavité thoracique. Le diaphragme humain facilite également la circulation du sang veineux vers le cœur en augmentant la pression d'aspiration à mesure que la cavité thoracique se dilate. De plus, la membrane respiratoire participe au maintien d’une pression constante dans la région abdominale et interaction anatomique stable des organes.

En cas de lésions traumatiques ou inflammatoires des nerfs phréniques, un relâchement acquis du diaphragme se produit. Elle se manifeste par un statut élevé et persistant unilatéral d'une membrane amincie mais ne perdant pas la continuité, à condition qu'elle soit attachée à une zone normale. La relaxation peut aussi être innée.

Une distinction est également faite entre la relaxation complète et partielle de la membrane. Avec une relaxation complète, tout le dôme se détend, et avec une relaxation partielle, seule une partie se lève.

Il existe des cas de lésions chirurgicales particulières des nerfs phréniques. Cela peut être dû à la cavité pleurale « libre » qui en résulte, par exemple avec ablation des poumons. Les dommages au nerf phrénique provoquent le relâchement et la remontée de la membrane, réduisant ainsi la cavité pleurale « vide ».

Un relâchement complet ou partiel du diaphragme peut s'accompagner de troubles respiratoires ou respiratoires. Un diagnostic précis du trouble est établi lors d'un examen radiologique.

Pendant la relaxation, le diaphragme humain présente un contour arqué régulier et continu. Tous les organes sont situés sous la membrane ; il n'y a pas de rétraction sur les parois de l'intestin et de l'estomac. Pendant la relaxation, l'image radiographique est caractérisée par la constance.

Un relâchement complet ou limité de la membrane se manifeste principalement par côté droit. Cela peut être dû à la présence de faisceaux musculaires faibles s'étendant de ce côté de la surface postérieure du sternum. Le relâchement du dôme droit du diaphragme s'accompagne de sa saillie arquée vers le poumon et d'une déformation du foie. Dans ce cas, le foie répète la zone de relaxation en s'y calant. Cette circonstance est souvent à l'origine d'erreurs de diagnostic, car la zone de relaxation est confondue avec même si, selon plusieurs experts, cette dernière peut provoquer une relaxation du diaphragme.

Dans de nombreux cas, une telle relaxation du côté droit se produit sans symptômes. Cependant, elle s'accompagne parfois de troubles divers (douleurs thoraciques et cardiaques, toux ou (troubles digestifs)).

La chirurgie est prescrite comme traitement. Une des options chirurgicales est la création d’une duplication du diaphragme par chirurgie plastique thoracoscopique à l’aide d’allogreffes. Cette technique permet d'intervenir sur étapes initiales développement du trouble. Dans le même temps, le risque de blessure pendant l’intervention chirurgicale est considérablement réduit.

UNIVERSITÉ MÉDICALE D'ÉTAT BÉLARUSIENNE

"Diaphragme. Relaxation du diaphragme. Hernie diaphragmatique traumatique"

MINSK, 2008

Diaphragme

Le diaphragme (diaphragma du grec - cloison), ou barrière abdominale, est une cloison de tissu conjonctif musculaire en forme de dôme qui sépare la poitrine et les cavités abdominales. Le diaphragme comporte deux parties : centrale (tendon) et marginale (musculaire - m. phrenicus), constituées du sternum, de deux sections costales et lombaires. Sur toute la circonférence de l'ouverture thoracique inférieure, le diaphragme est attaché à la partie distale du sternum, aux six côtes inférieures et à la première - seconde vertèbre lombaire. La partie sternale la plus faible du diaphragme est séparée de la partie costale par un petit espace de forme triangulaire, dépourvu de tissu musculaire et rempli de fibres. Cet espace étroit est appelé espace sternocostal ou triangle de Larrey. La partie costale du diaphragme est séparée de la région lombaire la plus puissante par un autre espace triangulaire, également dépourvu de fibres musculaires et appelé espace ou triangle de Bogdalek. Cet espace est également réalisé en fibre. Ces deux espaces triangulaires appariés en forme de fente mesurant environ 2,5 à 3,2 cm à leur base et environ 1,8 à 2,7 cm de hauteur se forment en raison d'une violation de la fusion des ébauches musculaires du diaphragme et, selon les données en coupe, se produisent dans environ 87% des cas. Ce sont des points faibles au niveau desquels des hernies hiatales peuvent survenir. Du côté de la cavité thoracique, le diaphragme est recouvert par le fascia intrathoracique, la plèvre pariétale et le péricarde, et par le bas par le fascia intra-abdominal et le péritoine.

Le diaphragme possède trois ouvertures naturelles : l'œsophage, l'aortique et l'ouverture de la veine cave inférieure. L'ouverture œsophagienne (hiatus) du diaphragme est formée principalement par sa patte interne droite, a la forme d'un canal dont la largeur est de 1,9 à 3 cm et la longueur est de 3,5 à 6 cm. L'œsophage, le vague gauche et droit. passer par cette ouverture de la cavité thoracique aux nerfs de la cavité abdominale, ainsi qu'aux vaisseaux lymphatiques, en particulier le canal lymphatique thoracique (d. thoracicus). L’ouverture œsophagienne, tout comme les espaces en forme de fente mentionnés ci-dessus, peut être une porte d’entrée pour la formation d’une hernie (hernie hiatale).

Le diaphragme est innervé par deux nerfs phréniques (nn. phrenici), des branches des six nerfs intercostaux inférieurs et des fibres émanant du plexus solaire. Cependant, les principaux nerfs du diaphragme sont les nerfs phréniques ou thoracoventraux.

Le diaphragme remplit une fonction statique et dynamique. Il sert de support aux organes adjacents de la poitrine et de la cavité abdominale et maintient également la différence de pression dans ceux-ci. Le diaphragme est le principal muscle respiratoire, assurant l’essentiel de la ventilation pulmonaire. Son mouvement favorise le retour de la circulation sanguine veineuse et lymphatique en raison de la pression négative dans la cavité thoracique et de la compression du foie, de la rate et d'autres organes abdominaux.

Relaxation du diaphragme

La relaxation du diaphragme est une paralysie, un amincissement brutal et un déplacement persistant de celui-ci dans la poitrine avec les organes abdominaux adjacents (du latin relatio). Dans ce cas, la ligne de fixation du diaphragme reste à sa place habituelle.

Par origine, le relâchement du diaphragme est : 1) congénital, associé à une aplasie ou un sous-développement de sa partie musculaire, ainsi qu'à une lésion intra-utérine ou aplasie du nerf phrénique et 2) acquis, dû à une atrophie secondaire de son muscle, le plus souvent due à des lésions du nerf phrénique et, plus rarement, à des lésions du diaphragme lui-même (inflammation, blessure). À la suite de lésions du nerf phrénique (traumatisme, intervention chirurgicale, croissance tumorale, compression des cicatrices, inflammation, etc.), des modifications dystrophiques et atrophiques se produisent dans son muscle, qui, contrairement à ce qui se produisait avec la relaxation congénitale du diaphragme, étaient auparavant normales. . En conséquence, le diaphragme ne peut être constitué que de couches séreuses pleurales et péritonéales, d'une fine couche de tissu fibreux entre elles et de restes de fibres musculaires atrophiées.

Parallèlement à un mouvement ascendant persistant du diaphragme, c'est-à-dire une relaxation, une augmentation instable de son niveau, appelée élévation du diaphragme, peut être observée, sans que cela soit prononcé. changements morphologiques dans ses muscles. L'élévation du diaphragme est généralement secondaire et survient avec une péritonite, des flatulences sévères, un mégacôlon, une ascite, une splénomégalie, de grosses tumeurs de la cavité abdominale, ainsi qu'avec une névrite, une compression à court terme, des lésions réversibles du nerf phrénique ou de ses branches, parfois avec processus inflammatoires dans le diaphragme lui-même (diaphragmatite) . Après avoir éliminé les causes qui ont provoqué l’élévation du diaphragme, celui-ci revient à sa position normale.

On peut observer un relâchement à la fois complet et limité du dôme gauche ou, beaucoup moins fréquemment, du dôme droit du diaphragme, associé à une lésion totale ou partielle de son muscle. La relaxation bilatérale complète est difficile à combiner avec la vie, car le diaphragme est le principal muscle qui assure la ventilation des poumons, et la perte de sa fonction entraîne violation grave ventilation des poumons et leur effondrement par compression, ainsi que des troubles hémodynamiques dus au déplacement vers le haut du centre tendineux du diaphragme et du cœur.

Avec le relâchement gauche le plus courant du diaphragme, le dôme aminci et affaibli, ainsi que l'estomac, le côlon transverse, la rate, la queue du pancréas et même le rein gauche situé en dessous, sont déplacés haut jusqu'au niveau du diaphragme. Côtes III-II. Dans ce cas, l'estomac et l'œsophage abdominal sont courbés. Le dôme gauche détendu du diaphragme comprime le poumon gauche, pousse le cœur et déplace le médiastin vers la droite. Un collapsus et une atélectasie du lobe inférieur du poumon gauche peuvent survenir. Dans certains cas, des adhérences se produisent entre le diaphragme et le lobe inférieur du poumon gauche, ainsi qu'entre le diaphragme et les organes abdominaux. Avec une relaxation limitée du dôme gauche du diaphragme, un déplacement important vers le haut de ses sections antérieures ou postérieures se produit. La relaxation complète du côté droit est extrêmement rare et est associée à une interposition de l'estomac ou du côlon transverse entre le foie et le diaphragme. Une relaxation limitée du côté droit est observée plus souvent que du côté gauche, et avec elle il y a une saillie de la partie antéro-interne, centrale ou postéro-externe du dôme droit du diaphragme avec la formation d'un petit renflement dans le côté adjacent. zone du lobe droit du foie.

Clinique et diagnostic

Le relâchement d'un des dômes du diaphragme peut ne pas provoquer de troubles cardiorespiratoires graves, notamment chez les personnes jeune, et est donc souvent négligé. L'apparition de symptômes est possible en raison du déplacement progressif du diaphragme et des organes sous-diaphragmatiques de la cavité abdominale sous l'influence du stress physique, de l'apparition de l'obésité, de la maladie pulmonaire obstructive chronique et d'autres lésions. Cela conduit à un dysfonctionnement du système cardiorespiratoire et des organes abdominaux. Avec le relâchement du diaphragme du côté gauche, les symptômes sont quelque peu similaires à ceux observés avec une hernie diaphragmatique chronique. Marqué symptômes gastro-intestinaux(douleur dans la région épigastrique, hypocondre gauche, sensation de lourdeur, de plénitude et d'inconfort après avoir mangé, dysphagie), ainsi que cardio-pulmonaire (essoufflement, notamment lors d'une activité physique, douleurs cardiaques, extrasystole, tachycardie, palpitations). Possible faiblesse générale, fatigue, perte de poids. Avec une relaxation limitée du côté droit, il n'y a généralement aucun symptôme. En cas de relaxation complète du côté droit, des douleurs sont observées dans la moitié droite de la poitrine et dans l'hypocondre droit. En raison d'un éventuel déplacement de la base du cœur et d'une compression ou d'une courbure de la veine cave inférieure, des douleurs dans la région cardiaque, des palpitations, un essoufflement, un gonflement des membres inférieurs et une hépatomégalie peuvent survenir. L'examen physique des patients présentant une relaxation du diaphragme du côté gauche peut révéler des bruits intestinaux et des bruits d'éclaboussures dans la moitié gauche de la poitrine.

Pour établir le diagnostic de relaxation du diaphragme, les principaux méthodes instrumentales sont Examen aux rayons X et tomodensitométrie de la poitrine et de l'abdomen. Avec la relaxation du côté gauche du diaphragme, une position haute totale ou limitée du dôme du diaphragme est révélée, dont le sommet, comme déjà mentionné, peut atteindre l'espace intercostal P-III. Sur les radiographies, le dôme du diaphragme est une ligne arquée, convexe vers le haut, qui s'étend de l'ombre du cœur jusqu'à la paroi latérale de la poitrine. Les mouvements du diaphragme détendu peuvent être réguliers, fortement limités, mais le plus souvent paradoxaux, ce qui se traduit par l'abaissement du dôme détendu à l'expiration, son relèvement à l'inspiration (mouvements en forme de bascule du diaphragme). Il peut y avoir un ombrage partiel du champ pulmonaire inférieur en raison d’un collapsus compression du lobe inférieur. Directement sous le diaphragme, une bulle de gaz de l'estomac et/ou une courbure splénique gonflée par du gaz du côlon sont détectées. L'examen radiologique de contraste révèle une courbure et une rotation de l'estomac, parfois une rétention de contraste au-dessus de la jonction œsophagienne-gastrique. L'angle splénique du côlon est situé sous le diaphragme. Contrairement à une hernie diaphragmatique, il n'y a aucun symptôme d'« orifice herniaire » - il n'y a pas de dépression au niveau de l'estomac et du côlon. Avec la relaxation du côté droit du diaphragme, une saillie semi-circulaire de différentes tailles est déterminée, se confondant avec l'ombre du foie. Afin de clarifier le diagnostic, il est parfois nécessaire d'utiliser méthodes supplémentairesétudes : scintigraphie hépatique aux radionucléides, pneumopéritoine, etc. Le diagnostic différentiel de la relaxation du côté gauche comprend : pneumothorax spontané, hernie diaphragmatique, maladie ischémique cœur, élévation du diaphragme. Avec relaxation du côté droit - tumeur du foie, du diaphragme, du poumon, de la plèvre, du médiastin, hernie parasternale ou para-œsophagienne, kyste parapéricardique.

Complications

Les complications dangereuses sont un volvulus gastrique aigu et chronique avec gangrène possible, ulcération de la muqueuse gastrique et saignement, rupture du diaphragme.

Avec un relâchement du diaphragme, qui se produit sans symptômes, traitement chirurgical pas montré. Chez les jeunes femmes, en raison de l'accouchement imminent et d'une forte augmentation de la pression intra-abdominale, pouvant entraîner un déplacement supplémentaire du diaphragme et des organes internes, un traitement chirurgical doit être recommandé. Lors de l'établissement des indications chirurgicales chez les personnes âgées, il convient d'être prudent en raison de maladies concomitantes, augmentant le risque de chirurgie. En présence de symptômes cliniques provoqués par un relâchement du diaphragme et des complications, une intervention chirurgicale est indiquée.

L'opération est réalisée à partir d'une approche de thoracotomie. Une diaphragmotomie est réalisée, un examen approfondi des organes de la cavité thoracique du côté de l'opération, de la cavité abdominale et du diaphragme lui-même, avec éventuellement la collecte de matériel de biopsie. Ensuite, les organes abdominaux sont ramenés de la cavité thoracique à leur position normale. Un duplicata est formé de deux rabats amincis, ce qui réduit le dôme du diaphragme à son niveau normal. Parfois, une matière plastique synthétique est utilisée pour renforcer le diaphragme. Après l’opération, les symptômes disparaissent, la guérison ou une amélioration significative de l’état du patient.

Hernie diaphragmatique

Une hernie diaphragmatique est un prolapsus ou un déplacement des organes abdominaux dans la poitrine (cavité pleurale ou médiastin) par un défaut traversant, un point faible étiré ou une hypertrophie naturelle. hiatus diaphragme. Le déplacement des organes intrathoraciques dans la cavité abdominale est extrêmement rare en raison du gradient de pression négative.

Classification des hernies diaphragmatiques

1. Selon la présence ou l'absence d'un sac herniaire, on distingue :

a) vraies hernies avec sac herniaire ;

b) faux, ne pas en avoir.

2. Par origine, ils distinguent :

a) les fausses hernies congénitales qui surviennent dans un défaut traversant du diaphragme en raison de la non-fermeture des communications existant dans la période embryonnaire entre les cavités thoracique et abdominale ;

b) les hernies traumatiques, presque toujours fausses, résultant de blessures ouvertes ou fermées de toutes les couches du diaphragme ;

c) vraies hernies acquises points faibles diaphragmes localisés dans la zone des espaces sternocostaux, lombo-costaux ou des fentes triangulaires, ainsi que dans la zone de la partie sternale sous-développée du diaphragme ;

d) véritable hernie hiatale acquise
diaphragme.

Manifestations cliniques Les hernies diaphragmatiques dépendent de trois facteurs principaux : 1) la nature des organes abdominaux qui ont prolapsus par un défaut du diaphragme dans la cavité thoracique, et le degré de leur déplacement, compression et pliure dans l'orifice herniaire, ainsi que la taille de le dernier; 2) compression pulmonaire et déplacement médiastinal organes abdominaux; 3) perturbation ou interruption de la fonction du diaphragme lui-même.

Ainsi, tous les symptômes des hernies diaphragmatiques peuvent être divisés en deux groupes : 1) œsophagien-gastro-intestinal, associé à un dysfonctionnement des organes déplacés ; 2) cardiorespiratoire, en fonction de la compression des poumons et du déplacement du médiastin, et du dysfonctionnement du diaphragme lui-même.

Souvent, les hernies diaphragmatiques restent asymptomatiques et sont détectées accidentellement lors d’un examen radiologique.

Hernie diaphragmatique traumatique

La cause du développement d'une hernie diaphragmatique traumatique peut être toute blessure thoraco-abdominale pénétrante ou toute blessure fermée grave du diaphragme résultant d'une ecchymose ou d'une compression de la poitrine et de l'abdomen, d'une chute de hauteur, d'une commotion cérébrale ou de multiples fractures des côtes.

À blessure fermée il y a une augmentation soudaine de la pression dans les cavités abdominale et (ou) thoracique et une rupture du diaphragme se produit, principalement la partie tendineuse du dôme gauche du diaphragme et, comparativement moins souvent, la droite, presque entièrement recouverte par le bas par la surface diaphragmatique du foie, qui protège cette partie du diaphragme lors d'une blessure fermée.

Lorsque des ruptures se produisent, un défaut traversant du diaphragme linéaire ou linéaire se forme. en forme d'étoile de tailles variables avec une propagation possible à ses ouvertures naturelles et au péricarde. Plus rarement, on observe un décollement du diaphragme au site de sa fixation aux côtes, et dans ce cas un défaut en forme de croissant se forme dans la région antérolatérale. En cas de blessure à la poitrine fermée, il se produit souvent une fracture des côtes, dont des fragments pointus peuvent provoquer immédiatement ou après un certain temps une rupture secondaire du diaphragme. Lorsque le dôme droit est rompu, le foie empêche généralement la pénétration des autres organes abdominaux à travers le défaut qui en résulte, quelle qu'en soit l'origine. Avec des blessures ouvertes et fermées du diaphragme, des dommages aux organes parenchymateux et creux, aux vaisseaux sanguins et à d'autres structures sont souvent possibles, c'est-à-dire que des dommages au diaphragme sont souvent combinés.

Permanent mouvements respiratoires et l'entrée presque inévitable du grand omentum ou organe creux dans la plaie du diaphragme empêche sa guérison.

Les viscères abdominaux (estomac, grand omentum, côlon transverse, anses de l'intestin grêle et parfois foie) peuvent immédiatement pénétrer dans la cavité thoracique au moment de la blessure et former une fausse hernie, ou peuvent progressivement migrer dans la cavité pleurale au cours du parcours. des mois, voire des années après la blessure. À cet égard, les symptômes caractéristiques d'une hernie diaphragmatique apparaissent souvent tardivement. La possibilité de lésions du diaphragme en tant que cause d'une hernie diaphragmatique doit être prise en compte dans tous les cas de plaies pénétrantes du bas de la poitrine, d'ecchymoses et de compression de la poitrine et de l'abdomen.

Reconnaître une lésion du diaphragme au début d'une lésion thoraco-abdominale est souvent très difficile en raison de graves blessures concomitantes. Effectuer une radiographie pulmonaire en position verticale en raison de maladie grave la victime n'est pas toujours possible. De plus, sur les radiographies pulmonaires, il est difficile de déterminer la présence d'une plaie au diaphragme, voire le prolapsus des organes internes dans la cavité pleurale : ils peuvent être masqués par un hémothorax, complication courante de rupture du diaphragme. Tomodensitométrie permet le plus souvent d'éclairer le diagnostic.

Dans de nombreux cas aigus, les déchirures diaphragmatiques sont reconnues lors de la thoracotomie ou de la laparotomie nécessaire. Dans ce cas, la restauration de l'intégrité du diaphragme est une tâche indépendante ou (le plus souvent) accompagne une intervention sur d'autres organes endommagés de l'abdomen et de la poitrine.

DANS Dernièrement une grande importance dans l'identification des dommages au diaphragme et à d'autres organes de la cavité thoracique lors d'un polytraumatisme est attachée à la vidéothoracoscopie, réalisée à la fois immédiatement après l'admission du patient et à une date ultérieure. La vidéothoracoscopie permet souvent d'éliminer un défaut du diaphragme, d'arrêter le saignement des vaisseaux de la paroi thoracique et d'éliminer le sang et les corps étrangers de la cavité pleurale.

LITTÉRATURE

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...); 2) para-œsophagien (5-10 %) ; 3) combiné (10-15%). Ensemble, elles représentent environ les 3/4 de toutes les hernies diaphragmatiques. Le mécanisme des hernies hiatales reste mal compris et nécessite des études plus approfondies. Dans la plupart des cas, les hernies hiatales sont de véritables hernies acquises et se développent généralement chez l'adulte, majoritairement féminin. ...

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