Après l'ACS, le dôme du diaphragme est en haut à gauche. Diaphragme humain - la relaxation est dangereuse

Diaphragme humain- la relaxation n'est pas sûre.

Le diaphragme humain est un muscle respiratoire important. Il est complètement unique dans sa propre structure.

Thoracoscopie, chirurgie plastique du dôme droit du diaphragme. Thoracoscopie, diaphragme plastique.

Diaphragme humain réalisé sous la forme d'une membrane plate tendue horizontalement à l'intérieur du corps. C'est la frontière entre les cavités abdominale et thoracique. Le diaphragme est constitué de parties musculaires et tendineuses, des dômes droit et gauche. De plus, il contient des ouvertures pour le tube digestif et l'aorte.

La structure du diaphragme contient un grand nombre de fibres musculaires. Ils partent des parois thoraciques et convergent, reliés par des tendons, au centre. Selon les zones de fixation des fibres, le diaphragme est divisé en parties costale, sternale et lombaire.

Lors de la contraction et de la relaxation, la membrane respiratoire régule le volume cavité thoracique. Le diaphragme humain favorise également l'afflux sang veineux au cœur en raison de l'augmentation de la pression d'aspiration lors de l'expansion de la cavité thoracique. De plus, la membrane respiratoire participe au maintien d’une pression normale et constante dans zone abdominale et mesuré l'interaction anatomique des organes.

En cas de lésions traumatiques ou inflammatoires des nerfs phréniques, un nouveau relâchement du diaphragme apparaît. Elle se manifeste comme une membrane unilatérale, persistante et de haute tenue, qui s'amincit mais ne perd pas sa continuité, à condition qu'elle soit attachée à une zone normale. La relaxation peut aussi être innée.

Une distinction est également faite entre la relaxation complète et partielle de la membrane. Avec une relaxation complète, tout le dôme se détend, et avec une relaxation partielle, seule une partie monte jusqu'au sommet.

Il existe des cas de lésions chirurgicales particulières des nerfs phréniques. Cela peut être dû à la cavité pleurale libre qui en résulte, par exemple avec ablation des poumons. Les dommages au nerf phrénique entraînent un relâchement de la membrane, elle se déplace vers le haut, abaissant ainsi la cavité pleurale vide.

Un relâchement complet ou partiel du diaphragme peut s'accompagner d'indigestion, de respiration ou de troubles du rythme cardiaque. Un diagnostic clair du trouble est établi lors d'un examen radiologique.

Pendant la relaxation, le diaphragme humain présente un véritable contour arqué continu. Tous les organes abdominaux sont situés sous la membrane ; il n'y a pas de rétraction sur les parois de l'intestin et de l'estomac. Pendant la relaxation, l'image radiographique est caractérisée par la constance.

Un relâchement complet ou limité de la membrane se manifeste davantage du côté droit. Cela peut être dû à la présence de faisceaux musculaires faibles s'étendant de ce côté à partir de la surface postérieure du sternum. Relaxation dôme droit du diaphragme accompagné de sa saillie arquée vers le poumon et d'une déformation du foie. Avec tout cela, le foie répète la zone de relaxation en s'y calant. Cet événement est souvent une condition préalable à des erreurs de recherche, car la zone de relaxation est confondue avec une échinococcose du foie, même si, selon plusieurs professionnels, cette dernière peut provoquer un relâchement du diaphragme.

Dans presque tous les cas, une relaxation similaire du côté droit se produit sans symptômes. Mais de temps en temps, elle s'accompagne de troubles divers (douleurs thoraciques et cardiaques, toux ou symptômes dyspeptiques (trouble digestif)).

La chirurgie est prescrite comme remède. L'une des options opératoires est la création d'une duplication du diaphragme par chirurgie plastique thoracoscopique avec introduction d'allogreffes. Cette technique permet d'intervenir dès les premiers stades du développement de la maladie. Dans le même temps, le risque de blessure pendant l’intervention chirurgicale est considérablement réduit.

Résumés

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Anufriev Igor Ivanovich - spécialiste de premier plan dans le traitement de la pleurésie enkystée

Anoufriev Igor Ivanovitch Candidat en sciences médicales, pneumologue de la catégorie de qualification la plus élevée

Gorblyansky Yuri Yuryevich - spécialiste de premier plan dans le traitement de la pleurésie enkystée

Gorblyansky Youri Yurievitch Chef du Département des maladies professionnelles de l'Université médicale d'État de Rostov, docteur émérite Fédération Russe, chef du service thérapeutique de l'établissement public de santé « Centre de médecine de réadaptation et de réadaptation n°2 »

Bokhanova Elena Grigorievna – spécialiste de premier plan dans le traitement de la pleurésie enkystée

Bokhanova Elena Grigorievna Candidat Sciences médicales, Chef du département thérapeutique de l'Agence fédérale médicale et biologique de Russie, assistant du département de propédeutique des maladies internes de l'Université médicale d'État de Rostov

Livre : « Maladies du système respiratoire VOLUME 2 » (N.R. Paleev ; 1989)

Dans la zone des sinus cardiophréniques, il existe des sacs pleuraux paramédiastinaux, diaphragmatiques, interlobaires et paracostaux. Le liquide formé dans cavité pleurale dans divers processus pathologiques, il s'accumule dans les zones les plus basses et s'enkyste souvent au niveau des sinus cardiophréniques.

Le plus souvent, le liquide présent dans la partie inféro-médiale de la fissure interlobaire principale, à la jonction avec le diaphragme, est soumis à une enkystation. Radiologiquement, ces épanchements enkystés apparaissent en projection directe sous la forme d'un assombrissement semi-circulaire ou semi-ovale adjacent à l'ombre du cœur et du diaphragme. Si l'ampleur est suffisante, cet assombrissement est quelque peu prolongé pendant prends une profonde inspiration et s'aplatit lorsque vous expirez ; quand pas grandes tailles Après enkystation, ces changements sont à peine perceptibles. La mobilité du dôme correspondant du diaphragme en présence d'un tel enkystement est généralement quelque peu limitée, notamment dans la section médiale. Le sinus costophrénique antérieur est généralement oblitéré.

L'image radiologique la plus démonstrative se trouve dans la projection latérale, notamment sur les tomogrammes. Dans la plupart des cas, l'assombrissement prend une forme proche du triangulaire. Un côté de ce triangle est adjacent au diaphragme, l'autre à la paroi thoracique antérieure et son sommet est dirigé vers la fissure interlobaire. La plèvre de cette fissure est généralement épaissie sur une étendue considérable (Fig. 11.5). Une analyse minutieuse des radiographies et des tomographies révèle souvent un compactage de la plèvre dans d'autres parties. L'image radiologique de la pleurésie enkystée diaphragmatique-interlobaire utilisant une étude multi-projection est généralement si typique qu'il n'est pas nécessaire d'utiliser des méthodes de recherche supplémentaires pour établir un diagnostic. Si, en présence d'un épanchement enkysté, les contours de l'assombrissement sont clairs, lisses et convexes par endroits, ce qui peut entraîner des difficultés de diagnostic, alors avec l'organisation de l'épanchement et la formation des cordons pleuraux, les contours deviennent flous , angulaire, rétracté, et l'image radiographique perd sa ressemblance avec les formations occupant de l'espace des sinus cardiophréniques (tumeurs, kystes, etc.).

Diverticules épiphréniques de l'œsophage

Les diverticules épiphréniques de l'œsophage sont des saillies stables de sa paroi, formant cavités supplémentaires au-dessus du diaphragme, souvent projeté au niveau des sinus cardiophréniques (surtout à droite). Ces formations congénitales appartiennent au groupe des vrais diverticules : leurs parois contiennent toutes les couches de la paroi œsophagienne. Tous les facteurs provoquant une augmentation de la pression intra-œsophagienne contribuent à une augmentation de leur taille. Dans les grands diverticules épiphréniques, la nourriture peut être retenue pendant une longue période, ce qui provoque mauvaise odeur de la bouche, régurgitations, lourdeur et douleur derrière le sternum.

L'examen radiologique des gros diverticules épiphréniques dans la projection des sinus cardiophréniques révèle une ombre supplémentaire de forme semi-circulaire ou semi-ovale, d'intensité moyenne ou élevée. Si le diverticule est rempli de nourriture. masses, la structure assombrissante peut être uniforme. Lorsqu'elle est partiellement vidée des aliments et que l'air y pénètre, la structure devient hétérogène ; on observe parfois un niveau horizontal à la frontière des milieux liquide et gazeux. Dans la projection latérale, l'ombre du diverticule est située dans la partie antérieure du médiastin postérieur (ce qu'on appelle l'espace de Holtzknecht), généralement en avant de l'œsophage. Chez les personnes âgées et vieillesse avec une aorte tortueuse et allongée, l'ombre du diverticule épiphrénique est projetée sur le fond du médiastin antérieur. Dans ces cas, l'œsophage se déplace vers l'avant et le diverticule émanant de sa paroi antérieure s'avère être situé sur le fond de l'ombre du cœur. Parfois, le contour du diverticule atteint la paroi thoracique antérieure. La méthode de choix pour clarifier le diagnostic est une étude de contraste utilisant une suspension de baryum. La pénétration de ce dernier dans la cavité du diverticule résout les difficultés de diagnostic différentiel qui surviennent souvent lors de l'analyse de l'image radiologique (Fig. 11.6).

Il convient cependant de garder à l'esprit qu'il se produit parfois un spasme du col du diverticule ou une compression du col par sa masse, et que l'agent de contraste ne pénètre pas dans la cavité saillante lors de l'orthoposition. Dans ces cas, il est conseillé de réaliser une étude au trochoscope avec le patient en décubitus dorsal ; V dans certains cas il est nécessaire d'induire une hypotension artificielle des muscles œsophagiens en inhalant du nitrate d'amyle, en injectant sous-cutanée de l'atropine ou en prenant 2 à 3 comprimés d'aeron sous la langue 20 à 30 minutes avant l'étude.

Relaxation locale du dôme droit du diaphragme

La source des erreurs diagnostiques et parfois thérapeutiques dans l’analyse formations pathologiques le sinus cardiophrénique droit peut être desservi par la relaxation du dôme du diaphragme en endroit typique- sa section antéromédiale. Lors du relâchement du dôme droit du diaphragme dans une zone limitée (sur 5 à 7 cm ou légèrement plus) dans le sinus cardiophrénique correspondant, un assombrissement semi-ovale supplémentaire est révélé, adjacent médialement à l'ombre du cœur, avec une base dirigée vers le bas et une bordure supérieure claire arquée convexe. En projection latérale, l'assombrissement est situé en avant, correspondant au sinus costophrénique antérieur.

Le substrat anatomique de cet assombrissement est le tissu hépatique, qui se gonfle en suivant la partie relâchée du dôme du diaphragme. Cette dernière dans cette zone est amincie, sa base musculaire est atrophiée, partiellement remplacée tissu conjonctif. La contractilité du diaphragme dans la section saillante est affaiblie. La cause du relâchement du dôme droit du diaphragme peut être une faiblesse musculaire congénitale locale, ce qui est confirmé par la découverte de cette anomalie chez les nouveau-nés. Lorsqu'un des groupes musculaires du diaphragme est sous-développé, la section correspondante du dôme s'avère fonctionnellement défectueuse et se gonfle vers le haut sous l'influence de la différence entre la pression intra-abdominale positive et la pression intrathoracique négative [Manafov S. S., 1967].

Le relâchement local du dôme droit du diaphragme ne donne généralement pas de sensations subjectives et s'avère être une découverte accidentelle lors d'un examen radiologique. Le dôme droit du diaphragme forme deux contours arqués : médial (du fait du relâchement) et latéral (du fait du reste du diaphragme). L'angle entre ces arcs est généralement obtus. Le contour du dôme du diaphragme n'est pas interrompu sur toute sa longueur (Fig. 11.7). Lors de l'inspiration, les deux arcs descendent vers le bas, celui médial est légèrement en retard à la fin de la phase d'inspiration et devient plus prononcé.

Le relâchement local du dôme droit du diaphragme est parfois considéré comme une tumeur ou un kyste du foie. Il existe des cas connus d'opérations réalisées pour suspicion d'hydation hépatique, alors que les patients présentaient en réalité l'anomalie indiquée. La méthode de choix dans le diagnostic différentiel des tumeurs locales de relaxation et du foie, ainsi que des tumeurs et kystes du diaphragme, est le diagnostic du pneumopéritoine. Entré dans cavité abdominale le gaz sépare le diaphragme du foie et permet d’évaluer l’état des deux organes. En cas de gonflement prononcé du tissu hépatique, des radionucléides et méthodes ultrasoniques la recherche, ainsi que tomodensitométrie(Fig. 11.8).

Le diagnostic différentiel avec une hernie diaphragmatique ou une hernie hiatale est réalisé à l'aide d'une étude de contraste du tube digestif.

La relaxation du diaphragme est une position haute unilatérale persistante du diaphragme avec son attachement normal à l'ouverture inférieure de la poitrine, accompagnée d'un mouvement des organes abdominaux. DANS pratique clinique On peut trouver plusieurs synonymes : éventration du diaphragme, diaphragme primaire, mégaphrénie. Pour les saillies limitées d'une section du dôme du diaphragme, les termes « relaxation limitée du diaphragme », « éventration partielle », « diaphragme mou », « diverticule diaphragmatique » sont utilisés.

La cause de cette maladie est l’infériorité des éléments musculaires du diaphragme. L'infériorité peut être soit congénitale (aplasie d'un organe, lésion intra-utérine du nerf phrénique, malformation - absence de tissu musculaire et tendineux dans le dôme du diaphragme), soit acquise (modifications atrophiques et dystrophiques des muscles, transition des phénomènes inflammatoires des couvertures séreuses des organes abdominaux, inflammation, traumatisme ou néoplasme du diaphragme).

Les raisons d'un relâchement limité des zones du dôme du diaphragme sont l'échinococcose du foie et de la rate, l'abcès sous-diaphragmatique, supradiaphragmatique pleurésie enkystée, kystes péricardiques, adhérences phréniques-médiastinales.

On distingue la relaxation complète et gastigiale du diaphragme. Par cours clinique On distingue les formes suivantes :
asymptomatique ;
avec des manifestations cliniques effacées;
avec des manifestations cliniques prononcées;
compliqué (volvulus gastrique, ulcère gastrique, saignement, etc.).

Les manifestations cliniques dépendent de la localisation et de la gravité de la relaxation. La relaxation du côté gauche se produit avec des troubles plus prononcés dus au syndrome cardiorespiratoire. Dans le tableau clinique, on peut distinguer les symptômes pathologiques des symptômes digestifs, respiratoires, du système cardio-vasculaire, symptômes généraux. Les plaintes sont causées par le déplacement et la rotation du médiastin, ainsi que par un dysfonctionnement du diaphragme.

Les patients se plaignent d'une sensation de lourdeur après avoir mangé, d'éructations fréquentes, de hoquet, de brûlures d'estomac, de grondements dans l'abdomen, de nausées, de vomissements, de flatulences et de constipation, de dysphagie, de troubles récurrents. saignement gastro-intestinal. Les causes de ces plaintes sont une violation de la fonction statique (de soutien) du diaphragme, une courbure de l'œsophage abdominal, un volvulus de l'estomac suivi d'une distension et d'une perturbation de l'apport sanguin jusqu'à sa gangrène, la présence d'ulcères et d'érosions.
Chez les patients présentant un relâchement du diaphragme, on note un essoufflement, une tachypnée et une toux. Une tachycardie, des troubles du rythme et des douleurs dans la région cardiaque surviennent. Cette symptomatologie est associée à un déplacement et une rotation du médiastin, excluant une partie du diaphragme de la respiration. De plus, les patients constatent une perte de poids et une faiblesse.

Parmi divers maladies chirurgicales diaphragme, les hernies diverses et le relâchement du diaphragme sont les plus courants. Cependant praticiens ne connaissent pas suffisamment ces maladies, ce qui conduit souvent à de graves erreurs de diagnostic et de traitement.

Avec une hernie diaphragmatique, les organes abdominaux pénètrent dans la poitrine par un défaut, une zone faible du diaphragme ou par une ouverture naturelle élargie du diaphragme. Contrairement aux hernies, lorsque le diaphragme se détend, il se produit un amincissement brutal et une absence de muscles dans tout le diaphragme ou dans n'importe quelle partie. Cette section ou la totalité du dôme fait saillie haut dans la poitrine avec organes adjacents cavité abdominale, bien qu'il n'y ait pas d'orifices herniaires prononcés, l'étranglement avec cette maladie est donc impossible.

À ce jour, il a été proposé un grand nombre de diverses classifications des hernies et des relâchements du diaphragme, basées sur des principes très différents et répartissant ces maladies selon les caractéristiques étiologiques, la nature, la localisation et la taille de l'orifice herniaire, la présence ou l'absence d'un sac herniaire, et en cas de relâchement - selon les raisons de son apparition et l'étendue de la zone touchée. Sans nous attarder en détail sur les nombreuses classifications des hernies diaphragmatiques, dont en 1950, selon I.D. Korabelnikov, il y en avait plus de 35, nous présenterons la classification utilisée dans notre clinique.

Donc tout hernie hiatale peuvent être divisés selon leur origine en traumatiques, résultant de diverses lésions du diaphragme (ouvert ou fermé), et non traumatiques, ayant une origine différente.

Selon la présence ou l'absence d'un sac herniaire, les hernies sont donc divisées en vraies et fausses. Les hernies traumatiques sont presque toujours fausses, résultant d'une rupture ou d'une lésion du diaphragme, et elles ne sont que très rarement vraies. Ces dernières sont décrites sous forme de rapports casuistiques et dépendent des caractéristiques de la lésion du diaphragme.

Parmi les hernies non traumatiques du diaphragme, il faut souligner fausses hernies congénitales, ou défauts du diaphragme, résultant de la non-fermeture des communications entre les cavités thoracique et abdominale qui existent pendant la période embryonnaire. Le reste non hernies traumatiques Les diaphragmes sont vrais et peuvent être divisés en hernies des zones faibles du diaphragme, hernies de localisation atypique et hernies des ouvertures naturelles du diaphragme, chacune étant divisée à son tour en groupes plus petits.

Ainsi, parmi les hernies congénitales, selon la taille de l'orifice herniaire, on les distingue aplasie l'ensemble du diaphragme, défaut habituellement incompatible avec la vie, ou l'un de ses dômes, ainsi que défauts partiels diaphragme. Cette dernière en localisation peut être postéro-latérale, antéro-latérale, moins souvent centrale, fréno-péricardique et encore plus rarement œsophagienne-aortique.

Véritables hernies des zones faibles du diaphragme résulter de certaines conditions qui contribuent à une augmentation de la pression intra-abdominale, un affaiblissement du tonus des parties du diaphragme qui représentent la zone de connexion de ses différentes parties. Il s'agit de la zone de la fissure de Larrey - le triangle sternocostal, formé à la jonction du sternum et des sections costales de la partie musculaire du diaphragme, et de la fissure de Bogdalek - le triangle lombocostal, situé entre ses sections correspondantes. Dans la zone de ces triangles, il n'y a pas de muscles dans le diaphragme, et il ne représente qu'une plaque de tissu conjonctif plus ou moins fine avec la plèvre et le péritoine adjacents. L'apparition de hernies dans ces zones est d'autant plus probable que la base du triangle sternocostal est large et, par conséquent, plus les conditions anatomiques pour le développement d'une hernie sont grandes.

De plus, les hernies surviennent souvent dans la zone de la partie sternale sous-développée du diaphragme. On appelle ces hernies, situées directement derrière le sternum, rétrosternales, contrairement aux hernies du triangle sternocostal, dites rétro-costosternales, car elles sont situées un peu sur le côté du sternum et sont adjacentes aux cartilages costaux. Les deux types peuvent être combinés sous le terme plus général de « hernie parasternale ».

Véritables hernies de localisation atypique, que Eppinger (1919) et Landois (1940) distinguent dans leur classification, sont extrêmement rares et se distinguent de la relaxation limitée par la présence d'orifices herniaires prononcés, et donc la possibilité d'étranglement.

Parmi les hernies des ouvertures naturelles du diaphragme, les plus courantes sont les hernies hiatales, auxquelles, en raison de leur fréquence élevée, ainsi que de leurs caractéristiques anatomiques et cliniques et d'autres principes de traitement, nous avons consacré une conférence spéciale. Les hernies rares des ouvertures naturelles du diaphragme comprennent les hernies de la fissure du nerf sympathique, l'ouverture de la veine cave inférieure et la fissure aortique. Cependant, ils sont si rares que importance pratique il n'y en a pas beaucoup.

Parmi les différents types de hernies diaphragmatiques, les plus courantes sont les hernies traumatiques, décrites pour la première fois par Ambroise Paré en 1594. En 1936, Hedblom a fourni des statistiques compilées comptant 548 cas de hernies diaphragmatiques traumatiques en 1950, I. D. Korabelnikov en a trouvé 268 dans la littérature nationale ; des observations similaires, et en 1957, M. M. Bass fournit des informations sur 755 patients observés par des chirurgiens nationaux.

Les hernies diaphragmatiques congénitales sont beaucoup moins fréquentes chez les adultes, car la plupart de ces patients décèdent peu de temps après la naissance. Selon A. A. Gerke et A. O. Melik-Arutyunov (1956), sur 75 510 autopsies, une hernie diaphragmatique congénitale a été découverte dans 59 cas. Butler et Clairaut (1962) indiquent qu'une hernie diaphragmatique congénitale était la cause du décès de 1 nouveau-né sur 2 200, et Thomsen (1961) de 1 nouveau-né sur 3 500. Selon les statistiques combinées de Schmid (1949), sur 155 enfants atteints d'une hernie diaphragmatique congénitale, 71 sont décédés au cours du premier mois et à l'âge de 10 ans, 73 autres, ce qui indique l'opportunité d'un traitement précoce. traitement chirurgical hernies chez les nouveau-nés et les nourrissons. Les patients de cette tranche d'âge sont traités principalement dans des cliniques chirurgicales pédiatriques spéciales, ce qui est bien entendu conseillé, compte tenu des spécificités du traitement, ainsi que des pré- et prise en charge postopératoire patients de cette tranche d’âge.

Elle a été décrite pour la première fois dans le livre de Jean Petit en 1774. Dans un premier temps, la relaxation n'a été découverte qu'à l'autopsie. Avec l'introduction de la méthode aux rayons X, le nombre de ces observations a commencé à augmenter rapidement et, en 1935, Reed et Borden ont trouvé 173 observations de relaxation du diaphragme dans la littérature. Aujourd’hui, grâce à une meilleure reconnaissance de cette maladie, avec laquelle les praticiens sont devenus plus familiers, le relâchement du diaphragme est assez souvent diagnostiqué.

La relaxation du diaphragme peut être congénitale ou acquise. Des signes de relâchement congénital peuvent être retrouvés chez les fœtus, les nouveau-nés et les nourrissons en association avec diverses anomalies du développement : transposition des organes abdominaux, tétralogie de Fallot, persistance du canal artériel, double uretère, cryptorchidie, microophtalmie et polydactylie, hernie intercostale congénitale, fausse hernie bilatérale du diaphragme.

En cas de relâchement congénital, on observe un sous-développement primaire ou une aplasie complète des muscles de la barrière thoraco-abdominale, qui peuvent être causés par un ébauche défectueuse des myotomes du diaphragme ou une différenciation altérée des éléments musculaires, ainsi qu'une aplasie intra-utérine ou une lésion du thoraco- nerf abdominal.

La relaxation acquise, qui se produit pendant la période extra-utérine, est beaucoup plus courante. Dans ces cas, dans le muscle du diaphragme déjà formé, pour diverses raisons, une dystrophie et changements atrophiques, jusqu'à la disparition complète des éléments musculaires. Très rarement, la relaxation acquise se produit en raison de dommages directs au diaphragme lui-même dus à une blessure ou à des processus inflammatoires.

Le plus souvent, la cause de la relaxation acquise est une lésion du nerf phrénique avec développement d'une atrophie musculaire névrotique secondaire. Ces blessures peuvent être traumatiques (y compris chirurgicales), inflammatoires et résulter de la germination ou de la compression du nerf par une tumeur ou des cicatrices.

Le développement de la relaxation est décrit en cas de lésion à la naissance du nerf phrénique, après une intervention chirurgicale pour hernie diaphragmatique, au cours de laquelle une frénicotomie a été réalisée, après section du nerf phrénique lors d'une intervention chirurgicale pour un cancer de l'œsophage et du cardia et lors d'opérations pour goitre. Nous avons observé un relâchement du dôme gauche du diaphragme après pneumonectomie et après croisement des grosses branches du n. phrenicus lors d'une chirurgie plastique de l'œsophage avec lambeau diaphragmatique dû à un cardiospasme, réalisée dans d'autres établissements médicaux.

Des lésions inflammatoires du nerf phrénique sont souvent observées dans la pleurésie, lorsqu'il s'accompagne de cicatrices ou d'adhérences pleurales, ce que nous avons observé chez 3 patients. Dans ce cas, le dôme du diaphragme aminci, dépourvu de muscle, était situé au niveau de la côte III-IV, et lorsque examen histologique du tissu conjonctif a été trouvé dans le diaphragme, parmi lesquels des fibres musculaires atrophiques individuelles avec une changements dystrophiques. Parmi tissu fibreux et des restes d'éléments musculaires, des troncs nerveux étaient visibles avec la désintégration des cylindres axiaux et de la gaine de myéline et le remplacement des détritus par du tissu adipeux, ce qui peut confirmer l'importance des lésions du nerf thoraco-abdominal dans le développement de la relaxation et de la diaphragme.

De plus, le nerf peut être impliqué dans infiltrat inflammatoire dans la zone racine du poumon et médiastin avec lymphadénite tuberculeuse. Nous avons observé le développement d'un relâchement lors de la germination du nerf phrénique par une tumeur s'étendant de la racine du poumon gauche au médiastin et au péricarde chez un patient.

La relaxation du diaphragme peut être complète (totale) si l'ensemble du dôme est aminci et déplacé vers la poitrine, et partielle (limitée) si l'une de ses sections est déplacée.

Clinique. Le tableau clinique de la hernie diaphragmatique dépend de la compression et des plis de l'orifice herniaire des organes abdominaux déplacés vers la poitrine, de la compression du poumon et du déplacement du médiastin par les organes qui ont prolapsus à travers l'ouverture du diaphragme et du dysfonctionnement du diaphragme. lui-même. Par conséquent, tous les symptômes peuvent être divisés en gastro-intestinal, en fonction de la perturbation de l'activité des organes abdominaux déplacés, et cardiorespiratoire associée à une compression des poumons et à un déplacement du médiastin. Lors de la relaxation, les raisons de l'apparition des symptômes sont les mêmes, mais l'absence d'orifice herniaire rend impossible la violation voire la compression expresse des organes déplacés. La gravité des symptômes cliniques dépend principalement de la nature, du volume et du degré de remplissage des organes abdominaux déplacés et, dans le cas des hernies, également de la taille, de la forme et de la nature de l'orifice herniaire. Ainsi, les mouvements de l'estomac s'accompagnent souvent d'un tableau de volvulus aigu ou chronique ou de phénomènes liés à sa compression, notamment le développement de gastrite hémorragique voire d'ulcères.

Lorsque l'œsophage est plié, des symptômes dysphagiques apparaissent souvent. Les mouvements du foie s'accompagnent dans certains cas d'un ictère. Plus le volume des organes déplacés est important, plus les symptômes de compression pulmonaire et de déplacement médiastinal sont prononcés. Ainsi, tous les moments qui contribuent à une augmentation de la pression intra-abdominale, comme le port de charges lourdes, la grossesse, la constipation, ainsi que la prise alimentaire, provoquent une augmentation ou l'apparition des symptômes.

Les défauts du diaphragme sont plus souvent accompagnés de prolapsus grand nombre organes abdominaux, mais avec eux, moins souvent qu'avec les orifices herniaires étroits, se produit un étranglement, qui change brusquement image clinique maladie et provoque une forte détérioration conditions générales malade.

Sur manifestations cliniques les maladies ont certaine influenceâge des patients. Ainsi, les nouveau-nés et les nourrissons souffrant d'une hernie diaphragmatique congénitale souffrent généralement de cyanose, d'essoufflement et même d'asphyxie, et à cet égard, on leur diagnostique souvent à tort une cardiopathie congénitale. La localisation de l'orifice herniaire joue également un certain rôle, puisque, par exemple, dans les hernies phrénopéricardiques, le prolapsus même d'une section relativement petite de l'intestin ou de l'omentum dans la cavité péricardique peut provoquer une compression et même une tamponnade cardiaque avec le développement de symptômes cliniques correspondants. panneaux.

La plupart symptômes caractéristiques Les hernies diaphragmatiques sont : l'apparition ou l'intensification de douleurs dans la région épigastrique, correspondant à la moitié de la poitrine ou de l'hypocondre, ainsi qu'une sensation de lourdeur, d'essoufflement et de palpitations immédiatement après avoir mangé, notamment lors de repas copieux. Cela oblige les patients, qui se sentent souvent pratiquement en bonne santé l'estomac vide, à limiter fortement leur consommation alimentaire, ce qui conduit dans certains cas à l'épuisement. Relativement souvent, après avoir mangé, des vomissements surviennent (parfois mélangés à du sang), qui sont généralement suivis d'un soulagement, que les patients notent également après les selles. Très symptôme typique Il y a une sensation de « gargouillis » et de grondements dans la poitrine du côté de la hernie, ainsi qu'une augmentation significative de l'essoufflement lorsque les patients passent en position horizontale. La relation entre la gravité des symptômes ci-dessus et le degré de remplissage tube digestif a une valeur diagnostique très importante.

À l'examen physique, une cicatrice peut être notée sur la poitrine ou paroi abdominale avec une hernie diaphragmatique qui survient après blessure ouverte, diminution de la mobilité thoracique du côté atteint avec lissage des espaces intercostaux et avec hernies congénitales avec un déplacement important du médiastin et du cœur, une bosse cardiaque est souvent observée. Avec les hernies prolongées avec une partie importante des organes abdominaux faisant saillie dans la cavité pleurale, on peut noter la rétraction de l'abdomen, décrite pour la première fois par N. I. Pirogov.

La percussion au-dessus de la poitrine du côté affecté est marquée par un son tympanique sourd, l'auscultation dans cette zone est un affaiblissement ou une absence totale des bruits respiratoires, au lieu desquels un péristaltisme intestinal ou un bruit d'éclaboussure est entendu, et un changement dans les données d'auscultation et de percussion est caractéristique en fonction du degré de remplissage de l'estomac et des intestins. Non moins caractéristique est le déplacement de la matité du cœur et du médiastin vers le côté sain, qui est généralement d'autant plus prononcé que la zone de matité et de tympanite est située en hauteur. Les mêmes plaintes et constatations physiques se retrouvent lors de la relaxation du dôme du diaphragme, sauf qu'il n'y a pas de phénomènes associés à la compression des organes dans l'orifice herniaire, puisqu'ils ne sont pas présents lors de la relaxation.

Les signes ci-dessus permettent généralement de constater le mouvement des organes abdominaux dans la poitrine et de suspecter une hernie ou un relâchement du diaphragme, dont un diagnostic précis n'est possible qu'avec un examen radiologique effectué dans un cadre strictement défini. séquence, des méthodes les plus simples aux plus complexes, dont chacune a strictement défini capacités de diagnostic et les indications d'utilisation.

La caractéristique des hernies diaphragmatiques est la variabilité de l'image radiologique en fonction du degré de remplissage du tractus gastro-intestinal. Il est également important de savoir quels organes se sont déplacés vers la poitrine. Ainsi, lors d'une fluoroscopie d'examen, lorsque l'estomac prolapsus, un grand niveau horizontal avec de l'air au-dessus est visible, comme dans l'hydropneumothorax, et sa hauteur augmente après avoir mangé ou bu. Perte simultanée de boucles intestin grêle s'accompagne de l'apparition d'un assombrissement diffus du champ pulmonaire avec des zones d'éclaircissement arrondies, et si les anses du gros intestin tombent, une haustration peut souvent être observée sur fond de gaz. Le mouvement du foie ou de la rate donne une image d'assombrissement de la partie correspondante du champ pulmonaire.

Souvent, le dôme du diaphragme est clairement profilé et il est clair que les organes abdominaux sont situés au-dessus, mais dans certains cas, l'ombre du diaphragme n'est pas visible et le niveau de son emplacement doit être jugé en fonction de signes indirects obtenu à partir d’une étude de contraste du tractus gastro-intestinal. Dans ce cas, sur les organes contrastés, selon le lieu de leur passage à travers le diaphragme, on observe des rétractions ou des dépressions, appelées « symptôme d'écoulement » ou « symptôme de l'orifice herniaire ». Cela permet de déterminer l'emplacement et la taille du défaut du diaphragme, ainsi que la nature et l'état des organes prolabés.

En cas de défauts importants du diaphragme, il n'y a pas de symptômes d'orifice herniaire et une ligne arquée est exprimée au sommet, appelée ligne limite, qui peut être formée soit par l'ombre du diaphragme lors de la relaxation, soit par la paroi de l'estomac. en cas de hernie diaphragmatique. La relaxation dans ces cas sera indiquée par la localisation médiale du contour de la bulle de gaz de l'estomac et la localisation latérale de l'angle splénique du côlon sous l'arc commun formé par le diaphragme, ainsi que par la formation du Duval caractéristique. -Triangle Quenu-Fatu. Dans les cas où la nature de la ligne de démarcation ne peut être établie, un pneumopéritoine diagnostique doit être appliqué pour différencier la hernie et détendre le diaphragme. Pendant la relaxation, l'ombre du diaphragme se déplace généralement vers le haut à partir des contours de l'estomac et des intestins situés en dessous ; en cas de hernie, l'air peut passer dans la cavité pleurale et donner une image de pneumothorax ou se situer dans la cavité abdominale et contourner le diaphragme. diaphragme sur les côtés de l’orifice herniaire. Il convient toutefois de souligner que les indications pour l'imposition d'un pneumopéritoine diagnostique sont très limitées, car avec une évaluation correcte des données de l'étude de contraste aux rayons X, il est dans la plupart des cas possible de poser le bon diagnostic.

Traitement. La question du traitement des diverses lésions du diaphragme est résolue différemment. Chez les patients présentant une hernie diaphragmatique, la possibilité d'étranglement est une indication directe d'intervention chirurgicale. Lors du relâchement du diaphragme, la chirurgie n'est indiquée qu'en cas de problèmes de santé graves ; si les symptômes de la maladie sont légers, il est conseillé d'effectuer un traitement conservateur.

La préparation préopératoire des hernies et du relâchement du diaphragme consiste à prescrire un régime pauvre en déchets 2 à 3 jours avant l'intervention chirurgicale, à prendre des laxatifs et à prescrire des lavements nettoyants (jusqu'à l'eau propre) la veille de l'intervention et tôt le matin du jour. de l'intervention.

Pour les opérations avec hernies et relaxation du diaphragme, la méthode de choix pour soulager la douleur est l'anesthésie endotrachéale moderne utilisant des relaxants musculaires et une respiration contrôlée, qui peut être effectuée soit manuellement, soit à l'aide de respirateurs tels que "Engstrem" ou ERO-62. Une telle anesthésie permet d'effectuer toutes les manipulations dans un état détendu, ce qui facilite la suture des défauts et évite le franchissement du nerf phrénique.

Le choix de l'accès dépend de la localisation et de la taille du défaut, de l'âge et de l'état du patient ainsi que de la nature prévue du défaut. intervention chirurgicale. Ainsi, pour les hernies parasternales, l’accès transabdominal, notamment la laparotomie médiane supérieure, est plus pratique. Pour les opérations sur toutes les autres parties du dôme droit du diaphragme, un accès transthoracique est utilisé dans le septième ou huitième espace intercostal, ce qui est également préférable lors de la manipulation de toutes les parties du dôme gauche chez les patients adultes. Chez les enfants atteints de fausses hernies congénitales, lorsqu'il n'y a généralement pas de fusion des organes prolabés avec la paroi thoracique, ainsi que lors d'opérations palliatives intra-abdominales pour la relaxation, des incisions transabdominales sont utilisées.

Arrêtons-nous sur quelques caractéristiques de l'opération pour hernie diaphragmatique, dont le but est de faire tomber les organes déplacés et de suturer le défaut du diaphragme. Souvent, notamment dans les hernies diaphragmatiques traumatiques, il est nécessaire de séparer de nombreuses adhérences et adhérences entre les organes prolabés et la paroi thoracique, ainsi que l'orifice herniaire. Cette manipulation doit être effectuée avec beaucoup de précautions, car des dommages, par exemple sur un prolapsus de la rate, obligent à l'enlever pour éviter un saignement postopératoire.

Après avoir amené les organes prolabés dans la cavité abdominale, il est nécessaire de suturer le défaut du diaphragme. Habituellement, les bords du défaut sont cousus avec des sutures de soie épaisses séparées et interrompues, en essayant, si possible, de créer un duplicata si le tissu du diaphragme n'est pas assez résistant. Si le défaut de bord est très important, il n'est pas possible de le resserrer et il faut recourir à diverses méthodes plastiques.

Parmi les différentes options d'organoplastie, seule l'hépatopexie conserve actuellement une certaine importance : l'utilisation d'autres organes est abandonnée en raison des dangers de création d'une hernie diaphragmatique fixe. L'utilisation de diverses méthodes autoplastiques avec découpe des lambeaux musculaires, musculo-pleuraux et musculo-périostés est également très traumatisante. Indésirable et diverses options thoracoplastie, visant à rapprocher la paroi thoracique des bords du défaut, en raison de la déformation prononcée de ce dernier qui en résulte.

Diverses méthodes alloplastiques visant à remplacer ou à renforcer les défauts du diaphragme qui ne peuvent être éliminés à l’aide des propres tissus du patient sont devenues plus répandues. A cet effet, on utilise des prothèses en nylon, nylon, Téflon, lavsan ou éponge d'alcool polyvinylique, que nous avons utilisées pour la première fois en chirurgie plastique du diaphragme lors de sa relaxation en 1957. Des études expérimentales menées par N. O. Nikolaev, un employé de notre clinique, et les observations cliniques ont montré l'opportunité d'isoler la prothèse de la cavité pleurale libre pour réduire la formation d'épanchement séreux réactif. La prothèse est suturée aux bords du défaut, rétrécie autant que possible, de sorte qu'elle s'étende de 0,5 à 1 cm sous le bord du diaphragme. Cela augmente la zone de contact entre la prothèse et le diaphragme et évite le développement d'une rechute.

Pour le traitement chirurgical du relâchement du diaphragme, diverses méthodes, qui peut être divisé en deux groupes principaux :

1. interventions visant à éliminer les symptômes individuels - opérations palliatives sur l'estomac et le gros intestin,
2. opérations sur le diaphragme lui-même, dont le but est de ramener le diaphragme et les organes abdominaux déplacés à leur position normale et de renforcer le diaphragme aminci.

Schématiquement, tous les modes opératoires ci-dessus pendant la relaxation peuvent être présentés comme suit.

Opérations palliatives (symptomatiques) de l'estomac et du gros intestin :

1. gastropexie,
2. gastro-gastrostomie,
3. gastroentérostomie,
4. résection gastrique,
5. résection du côlon

Opérations sur le diaphragme

A. Chirurgie plastique du diaphragme utilisant ses propres tissus :

1. résection de la zone amincie avec suture des bords du diaphragme,
2. dissection du diaphragme avec formation d'une duplication,
3. phrénoplication

B. Renforcement plastique du diaphragme (associé à l’un des types de chirurgie plastique utilisant les propres tissus du diaphragme)

1. Autoplastie :
   • a) lambeau cutané,
   • b) lambeau musculaire,
   • c) lambeau musculo-périosté-pleural
2. Alloplastie :
   • a) maille de tantale,
   • b) maille, plaque ou tissu en nylon, nylon,
   • c) éponge d'alcool polyvinylique (ayvalon).

Diverses opérations sur le diaphragme en combinaison avec des opérations palliatives sur l'estomac et le gros intestin.

Il convient de noter que total Il existe encore relativement peu d'opérations de relaxation. Selon Dejak et Duroux, en 1942 seulement une cinquantaine d'entre elles avaient été réalisées. En 1959, nous avons pu recueillir des informations dans la littérature sur 126 opérations de relaxation.

En mars 1957, nous avons proposé et réalisé pour la première fois une chirurgie plastique du diaphragme chez un patient présentant une relaxation du côté gauche à l'aide d'une prothèse en éponge d'alcool polyvinylique (Ayvalon), que nous cousons sur toute la ligne d'attache du diaphragme entre la duplication de l'obstruction thoraco-abdominale amincie, complètement dépourvue de muscles. L'avantage de ce type de chirurgie plastique réside dans l'élasticité de la prothèse qui, en raison de sa porosité, grandit avec le tissu conjonctif et fusionne fermement avec les restes du tissu du diaphragme, le renforçant ainsi de manière fiable.

La technique de fonctionnement est présentée dans les schémas suivants. À partir de l'approche transthoracique dans le huitième espace intercostal à gauche, un dôme du diaphragme très aminci et élevé est exposé, qui est disséqué dans le sens longitudinal de manière à obtenir deux lambeaux de même taille (Fig. 120, un ). Ensuite, la plaque, stérilisée par ébullition et trempée dans une solution d'antibiotiques à base d'alcool polyvinylique (Ayvalon), est suturée avec le lambeau externe à la base du lambeau interne et au tissu intercostal le long de toute la ligne d'attache du diaphragme (Fig. .120,b). Ensuite, le lambeau interne est suturé sur la prothèse, également sur toute la ligne de fixation du diaphragme, ce qui conduit à son isolement de la cavité pleurale libre (Fig. 120, c) ;

11 patients présentant une relaxation du diaphragme du côté gauche ont été opérés selon cette méthode. Il n’y a eu aucun décès ni complication directement lié à l’utilisation de la prothèse. Lors de l'étude de l'état des patients âgés de 1 à 9 ans, aucune rechute n'a été constatée. L'examen aux rayons X révèle une localisation presque normale du diaphragme et des organes internes.

La disparition complète ou la diminution significative des symptômes de la maladie, constatée chez les patients que nous avons observés, indique la possibilité d'apporter une prise en charge chirurgicale efficace de cette maladie.

Littérature [montrer]

1. Doletsky S. Ya. Hernies diaphragmatiques chez les enfants. M., 1960.
2. Manuel en plusieurs volumes sur la chirurgie. T. 6, livre. 2. M., 1966.
3. Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. Chirurgie du diaphragme. L., 1966.

Source: Petrovsky B.V. Conférences sélectionnées en chirurgie clinique. M., Médecine, 1968 (Littérature pédagogique pour les instituts médicaux étudiants)

La relaxation du diaphragme est une pathologie caractérisée par un amincissement brutal ou absence totale couche musculaire de l'organe. Cela se produit en raison d'un développement anormal du fœtus ou d'un processus pathologique ayant conduit à une protrusion de l'organe dans la cavité thoracique.

En fait, ce terme en médecine désigne à la fois deux pathologies, qui ont pourtant une signification similaire. symptômes cliniques et toutes deux sont causées par la saillie progressive de l'un des dômes de l'orgue.

Une malformation congénitale se caractérise par le fait qu'un des dômes est dépourvu de fibres musculaires. Il est mince, transparent et constitué principalement de couches de plèvre et de péritoine.

En cas de relaxation acquise nous parlons de sur la paralysie musculaire et leur atrophie ultérieure. Dans ce cas, deux options de développement de la maladie sont possibles : la première est une lésion avec perte totale de tonus, lorsque le diaphragme s'apparente à un sac tendineux et que l'atrophie musculaire est assez prononcée ; deuxièmement – ​​violations la fonction motrice tout en gardant le ton. L'apparition de la forme acquise est facilitée par des lésions des nerfs du dôme droit ou gauche.

Causes de pathologie

La forme congénitale de relaxation peut être provoquée par la formation anormale de myotomes du diaphragme, ainsi que par une différenciation musculaire altérée et un traumatisme/aplasie intra-utérin du nerf phrénique.

La forme acquise (atrophie musculaire secondaire) peut être provoquée par des causes inflammatoires et blessures traumatiques organe.

En outre, une maladie acquise survient dans le contexte de lésions du nerf phrénique : traumatiques, chirurgicales, inflammatoires, lésions dues à des cicatrices dues à une lymphadénite ou à une tumeur.

La forme congénitale conduit au fait qu'après la naissance de l'enfant, l'organe ne peut plus supporter la charge qui lui est imposée. Il s'étire progressivement, ce qui conduit à la relaxation. Des étirements peuvent se produire avec à différentes vitesses, c'est-à-dire qu'il peut se manifester aussi bien dans la petite enfance que dans la vieillesse.

Il convient de noter que la forme congénitale de la pathologie s'accompagne souvent d'autres anomalies du développement intra-utérin, par exemple la cryptorchidie, les malformations cardiaques, etc.

La forme acquise diffère de la forme congénitale non pas par l'absence, mais par la parésie/paralysie des muscles et leur atrophie ultérieure. Dans ce cas, une paralysie complète ne se produit pas, les symptômes sont donc moins prononcés qu'avec la forme congénitale.

Un relâchement acquis du diaphragme peut survenir après une diaphragmite secondaire, par exemple avec pleurésie ou abcès sous-phrénique, ainsi qu'après un traumatisme organique.

La maladie peut être provoquée par un étirement de l'estomac dû à une sténose pylorique : un traumatisme constant de l'estomac provoque changements dégénératifs les muscles et leur relaxation.

Symptômes

Les manifestations de la maladie peuvent varier d'un cas à l'autre. Par exemple, ils sont très prononcés en pathologie congénitale, mais en pathologie segmentaire acquise, notamment partielle, ils peuvent être totalement absents. Cela est dû au fait que celui acquis se caractérise par un degré moindre d'étirement des tissus et une position plus basse de l'organe.

De plus, la localisation segmentaire de la pathologie à droite est plus favorable, puisque le foie voisin semble boucher la zone lésée. Une relaxation limitée à gauche peut également être couverte par la rate.

Avec le relâchement du diaphragme, les symptômes surviennent rarement pendant l'enfance. La maladie se manifeste le plus souvent chez les personnes âgées de 25 à 30 ans, en particulier chez celles qui effectuent un travail physique pénible.

La principale cause de plaintes est le déplacement des organes péritonéaux vers la poitrine. Par exemple, une partie de l'estomac qui se soulève provoque une courbure de l'œsophage et de la sienne, ce qui perturbe la motilité des organes et, par conséquent, des douleurs surviennent. La courbure des veines peut entraîner hémorragie interne. Ces signes de la maladie s'intensifient après les repas et activité physique. Dans cette situation syndrome douloureux provoque une courbure des vaisseaux alimentant la rate, les reins et le pancréas. Les crises de douleur peuvent atteindre une intensité élevée.

En règle générale, le syndrome douloureux se manifeste de manière aiguë. Sa durée varie de quelques minutes à plusieurs heures. De plus, cela se termine aussi vite qu’il commence. La crise est souvent précédée de nausées. Il est à noter que la pathologie peut s'accompagner de difficultés à faire passer les aliments dans l'œsophage, ainsi que de ballonnements. Ces deux phénomènes occupent bien souvent une place prépondérante en clinique de pathologie.

La plupart des patients se plaignent de crises de douleur dans la région cardiaque. Ceux-ci peuvent être provoqués à la fois par un reflux vagal et par une pression directe sur l’organe exercée par l’estomac.

Méthodes de diagnostic

La principale méthode de détection de la relaxation est l'examen aux rayons X. Parfois, pendant la relaxation, on soupçonne la présence d'une hernie, mais diagnostic différentiel sans examen aux rayons X, c'est presque impossible. Parfois seulement, les caractéristiques de l'évolution de la maladie et la nature de son développement permettent de déterminer avec précision la pathologie.

Le médecin, procédant à un examen physique, détecte les phénomènes suivants : se déplace vers le haut résultat net Poumon gauche; la zone de tympanite sous-phrénique s'étend vers le haut ; Le péristaltisme intestinal peut être entendu dans la zone pathologique.

traitement

Dans cette situation, il n'y a qu'un seul moyen d'éliminer la maladie : la chirurgie.

Cependant, tous les patients ne subissent pas une intervention chirurgicale. Pour ce faire, un témoignage est nécessaire.

L'intervention chirurgicale n'est réalisée que dans les cas où une personne présente des changements anatomiques prononcés, symptômes cliniques handicape le travail et provoque un inconfort grave.