Symptômes radiologiques, syndromes de lésions pulmonaires et leur interprétation. Syndrome de l'ombre pulmonaire Petite ombre focale au contour lisse

Rosenshtrauch L.S., gagnant M.G.

Aux ombres focales, généralement déterminés par les radiographies et les tomographies des poumons, comprennent des ombres d'un diamètre de 3 mm à 1,5 cm. La petite taille des formations et souvent un petit nombre d'entre elles provoquent l'apparition d'une image radiologique incertaine. De nombreux radiologues utilisent le terme « opacités focales » pour décrire et interpréter de nombreux processus pathologiques dans les poumons.

On pense parfois que les changements focaux sont caractéristiques uniquement de la tuberculose, et que les changements de type focal sont caractéristiques d'autres processus qui diffèrent de la tuberculose par leur caractère plus dynamique. Or, on sait qu'une ombre focale ou de type focal sur une radiographie est le reflet d'un substrat morphologique tout à fait spécifique, et elle peut être différente (inflammatoire, tumeur, cicatrice...). À cet égard, les ombres focales sont très diverses en termes de taille, de localisation, d'intensité, de nature des contours des lésions, de modifications du schéma pulmonaire et du tissu pulmonaire. Les changements focaux dans les poumons peuvent être uniques, multiples et dispersés ou disséminés.

Les techniques suivantes nous permettent de clarifier la nature des ombres focales :

1. Fluoroscopie et radiographie.
2. Tomographie, tomodensitométrie.
3. Bronchographie.
4. Sondage des bronches.
5. Ponction transthoracique.

Normalement, les ombres focales peuvent être causée par les mamelons des glandes mammaires. La localisation, la forme et la disposition symétrique de ces ombres permettent généralement de les distinguer sans trop de difficultés des modifications pulmonaires.

Selon la classification de la tuberculose, en fonction de l'étendue et du volume des lésions pulmonaires avec modifications tuberculeuses focales, on distingue deux formes - focales et disséminées. La tuberculose focale se caractérise par une lésion limitée, n'occupant pas plus de 1 à 2 segments de chaque côté. Une lésion plus courante est appelée tuberculose disséminée.

Pour la tuberculose focale La maladie est asymptomatique pendant une longue période ou présente des symptômes légers, ce qui rend difficile sa détection clinique précoce. La tuberculose disséminée peut se développer de manière aiguë, subaiguë ou secrète. Dans les formes aiguës et subaiguës, la maladie est généralement détectée lorsque le patient consulte un médecin pour se plaindre d'une fatigue accrue, d'une faiblesse, d'une fièvre et d'une toux. Dans environ 70 à 80 % des cas, le processus est diagnostiqué par fluorographie, bien que certains patients présentent de légers symptômes cliniques.

Mycobacterium tuberculosis est détecté dans les crachats et les lavages bronchiques de la tuberculose disséminée dans 70 à 80 % des cas. Les dommages aux autres organes internes sont rares (2,2 %). L'analyse du processus de diagnostic aux étapes de l'examen des patients montre que des difficultés pour déterminer la nature de la maladie surviennent assez souvent - chez environ 24 % des patients nouvellement malades. Souvent, ces patients sont initialement traités pour une pneumonie, une sarcoïdose, une grippe, un mal de gorge, etc.

Image radiographique de la tuberculose pulmonaire focale dépend de la phase du processus : dans la phase de décomposition et d'infiltration, les tomogrammes révèlent des foyers sans contours clairs, avec de petits foyers de destruction, ainsi qu'une infiltration inégale du tissu pulmonaire environnant, un rehaussement « inflammatoire » limité du poumon motif (lymphangite). Avec la régression du processus, le nombre d'ombres focales diminue, les contours des lésions individuelles deviennent plus clairs. Compte tenu de la localisation assez typique du processus dans les segments I-II, ainsi que du polymorphisme des foyers, souvent de la présence de petites calcifications, il est possible de diagnostiquer et de différencier la tuberculose focale sans grande difficulté. La différence entre tuberculose focale et bronchopneumonie focale repose sur la régression rapide de cette dernière. La pneumonie, comme on le sait, est un processus dynamique et, après 10 à 12 jours, les ombres focales cessent complètement d'être détectées et, dans le cas de la tuberculose, une régression notable se produit après 1,5 à 2 mois.

Image radiographique de la tuberculose disséminée est très diversifiée, mais on peut distinguer ses variantes les plus courantes et les plus rares. Le plus souvent, les changements focaux polymorphes sont localisés dans les segments apical-postérieurs des lobes supérieurs et le segment VI, et se caractérisent par une répartition inégale des foyers dans la zone touchée. Parallèlement, de petits foyers de destruction sont détectés par tomographie chez environ 60 % des patients. Le schéma pulmonaire dans les zones les plus endommagées est peu différencié, car il est recouvert d'une abondance d'ombres focales. Il n'y a aucun symptôme d'hyperplasie des ganglions lymphatiques intrathoraciques. Sur les radiographies et les tomographies, avec une image caractéristique de tuberculose disséminée, une dissémination limitée ou sous-totale avec modifications destructrices et asymétrie des lésions des côtés des poumons est déterminée. Les lésions subissent une régression presque complète avec la formation de modifications sclérotiques modérées au 4-5ème mois de traitement.

Très rarement, la tuberculose disséminée s'accompagne d'une bronchoadénite ou les lésions sont localisées principalement dans les segments basaux des poumons. Dans le même temps, l'irrégularité des dommages aux poumons droit et gauche persiste. L'adénopathie est observée chez les jeunes atteints de tuberculose primaire ou chez les personnes âgées avec réactivation d'un processus précédemment transféré dans les ganglions lymphatiques calcifiés de la racine du poumon. Ainsi, dans la plupart des cas de tuberculose disséminée, sur la base du tableau clinique (détection de Mycobacterium tuberculosis) et radiologique, caractérisé par la localisation typique des foyers, leur polymorphisme, leur destruction, il sera possible de diagnostiquer de manière fiable cette maladie.

Des difficultés surviennent avec l'adénopathie ou la localisation des lésions dans les segments basaux. Dans le premier cas, les données de la bronchoscopie deviennent importantes, dans lesquelles une tuberculose bronchique infiltrante ou des fistules lymphobronchiques sont détectées et des bacilles sont confirmés. Dans le second cas, lorsqu'il n'y a pas de changements destructeurs, Mycobacterium tuberculosis n'est pas détecté et les foyers sont localisés dans les zones inférieures des deux poumons, qu'il existe ou non des manifestations cliniques de la maladie, il n'est pas possible de établir ou rejeter de manière fiable le diagnostic de tuberculose avec une seule étude. Les tactiques de diagnostic dans de tels cas dépendent des manifestations cliniques de la maladie. Si un état fébrile est observé et que la durée de la maladie est courte, un traitement test doit être effectué. Si la température corporelle n'est pas élevée et que l'état du patient est satisfaisant, une vérification morphologique du diagnostic est alors nécessaire - une biopsie pulmonaire.

La structure anatomique des poumons, leur capacité à se remplir d'air qui transmet librement le rayonnement X, permet d'obtenir, lors de la fluoroscopie, une image qui reflète en détail tous les éléments structurels des poumons. Cependant, l'assombrissement des poumons sur une radiographie ne reflète pas toujours des changements dans les tissus pulmonaires eux-mêmes, car d'autres organes de la poitrine sont situés au niveau des poumons et, par conséquent, du faisceau de rayonnement traversant le corps. , projette sur le film une image superposée de tous les organes et tissus entrant dans sa portée.

À cet égard, si une formation sombre est détectée dans l'image, avant de répondre à la question de savoir de quoi il s'agit, il est nécessaire de différencier clairement la localisation du foyer pathologique (dans les tissus de la poitrine, du diaphragme, de la cavité pleurale ou, directement, dans les poumons).

Principaux syndromes sur les radiographies

Sur une radiographie prise en projection antérieure, les contours des poumons forment des champs pulmonaires sur toute la zone, entrecoupés par des ombres symétriques des côtes. Une grande ombre entre les champs pulmonaires est formée par le chevauchement combiné de la projection du cœur et des grosses artères. Dans le contour des champs pulmonaires, on peut voir les racines des poumons situées au même niveau que les extrémités antérieures des 2e et 4e côtes et un léger assombrissement de la zone provoqué par le riche réseau vasculaire situé dans le tissu pulmonaire.

Tous les changements pathologiques reflétés sur les rayons X peuvent être divisés en trois groupes.

Atténuation

Apparaissent sur l'image dans les cas où la partie saine du poumon est remplacée par une formation ou une substance pathologique, provoquant le déplacement de la partie aérienne par des masses plus denses. En règle générale, on l'observe dans les maladies suivantes :

• obstruction bronchique (atélectasie);
• accumulation de liquide inflammatoire (pneumonie);
• dégénérescence tissulaire bénigne ou maligne (processus tumoral).

Modification du schéma pulmonaire

• panne totale (complète) ou sous-totale (presque complète) ;
• gradation limitée ;
• ombre ronde (sphérique);
• ombre annulaire;
• assombrissement focal.

Éclaircissement

L'éclaircissement de l'image reflète une diminution de la densité et du volume des tissus mous. En règle générale, un phénomène similaire se produit lorsqu'une cavité aérienne se forme dans le poumon (pneumothorax). En raison de la réflexion spécifique des résultats des rayons X sur le papier photographique, les zones qui transmettent facilement le rayonnement sont réfléchies dans une couleur plus foncée en raison de l'effet plus intense des rayons X sur les ions d'argent contenus dans le papier photographique ; une couleur claire. Le terme « assombrissement » dans l’image se reflète en fait sous la forme d’une zone lumineuse ou d’un foyer.

Radiographie montrant un schéma pulmonaire de poumons sains

Syndrome d'évanouissement total

L'assombrissement total du poumon sur une radiographie est un assombrissement complet ou partiel (au moins 2/3 du champ pulmonaire). Dans ce cas, des lacunes sont possibles dans la partie supérieure ou inférieure du poumon. Les principales raisons physiologiques de la manifestation de ce syndrome sont le manque d'air dans la cavité pulmonaire, une augmentation de la densité du tissu sur toute la surface du poumon, la teneur en liquide ou tout contenu pathologique dans la cavité pleurale.

Les maladies pouvant provoquer un tel syndrome comprennent :

• atélectasie;
• cirrhose;
• pleurésie exsudative;
• pneumonie.

Pour réaliser un diagnostic différentiel des maladies, il faut s'appuyer sur deux signes principaux. Le premier signe consiste à évaluer la localisation des organes médiastinaux. Il peut être régulier ou décalé, généralement dans la direction opposée au foyer d'assombrissement. Le repère principal pour identifier l'axe de déplacement est l'ombre du cœur, située principalement à gauche de la ligne médiane de la poitrine, et moins à droite, et de l'estomac, dont la partie la plus informative est la bulle d'air, toujours clairement visible. visible sur les images.

Le deuxième signe qui permet d'identifier un état pathologique est une évaluation de l'uniformité du noircissement. Ainsi, avec un assombrissement uniforme, une atélectasie peut être diagnostiquée avec un degré de probabilité élevé, et avec un assombrissement hétérogène, une cirrhose peut être diagnostiquée. L'interprétation des résultats obtenus par la méthode radiographique consiste en une évaluation complète de tous les éléments pathologiques détectés visuellement par rapport aux caractéristiques anatomiques de chaque patient individuel.

Syndrome de gradation limitée

Pour identifier les causes d'un assombrissement limité du champ pulmonaire, il est nécessaire de prendre une image dans deux directions - en projection directe et latérale. Sur la base des résultats des images obtenues, il est important d'évaluer la localisation du foyer d'assombrissement. Si l'ombre sur toutes les photographies est située à l'intérieur du champ pulmonaire et est de taille similaire à ses contours ou a un volume plus petit, il est logique de supposer une lésion pulmonaire.

S'il y a un assombrissement adjacent au diaphragme ou aux organes médiastinaux à base large, des pathologies extrapulmonaires (inclusions liquidiennes dans la cavité pleurale) peuvent être diagnostiquées. Un autre critère pour évaluer les nuances limitées est la taille. Dans ce cas, deux options possibles doivent être envisagées :

• La taille de l'assombrissement suit clairement les contours de la partie affectée du poumon, ce qui peut indiquer un processus inflammatoire ;
• La taille de l'assombrissement est inférieure à la taille normale du segment affecté du poumon, ce qui indique une cirrhose du tissu pulmonaire ou un blocage de la bronche.

Une attention particulière doit être accordée aux cas dans lesquels il existe un assombrissement des dimensions normales, dans la structure duquel des foyers lumineux (cavités) peuvent être tracés. Tout d'abord, dans ce cas, il est nécessaire de préciser si la cavité contient du liquide. Pour ce faire, une série de photographies est prise dans différentes positions du patient (debout, couché ou penché) et l'évolution du niveau de la limite supérieure estimée du contenu liquide est évaluée. Si du liquide est présent, un abcès pulmonaire est diagnostiqué, et s'il n'est pas présent, le diagnostic probable est celui de tuberculose.

Important! La détection de plusieurs cavités avec un assombrissement limité du poumon est caractéristique de la pneumonie causée par le staphylocoque. Une telle lésion a un pronostic défavorable et le traitement n’est souvent possible que par chirurgie.

La radiographie montre un assombrissement limité des poumons dans deux projections

Syndrome de l'ombre ronde

J'identifie le syndrome de l'ombre ronde lorsque la tache sur les poumons a une forme ronde ou ovale sur deux photographies prises perpendiculairement l'une à l'autre, c'est-à-dire de face et de côté. Pour décrypter les résultats de la radiographie lorsqu'une ombre ronde est détectée, ils s'appuient sur 4 signes :

• forme d'ombrage;
• localisation de l'assombrissement par rapport aux organes voisins;
• clarté et épaisseur de ses contours ;
• structure du champ d’ombre interne.

Étant donné que l’ombre réfléchie sur l’image dans le champ pulmonaire peut en réalité être située à l’extérieur de celui-ci, l’évaluation de la forme de l’assombrissement peut grandement faciliter le diagnostic. Ainsi, une forme ronde est caractéristique des formations intrapulmonaires (tumeur, kyste, infiltrat rempli de contenu inflammatoire). Une ombre ovale est dans la plupart des cas le résultat de la compression d’une formation ronde par les parois du poumon.

La structure du champ d’ombre interne est également très informative. Si, lors de l'analyse des résultats, l'hétérogénéité de l'ombre est évidente, par exemple des foyers plus clairs, alors avec un degré de probabilité élevé, il est possible de diagnostiquer la désintégration du tissu nécrotique (avec désintégration du cancer ou désintégration de l'infiltrat tuberculeux) ou la formation d'une cavité. Les zones plus sombres peuvent indiquer une calcification partielle du tuberculome.

Un contour clair et dense indique la présence d'une capsule fibreuse, caractéristique d'un kyste échinococcique. Le syndrome des ombres rondes inclut uniquement les ombres de plus de 1 cm de diamètre ; les ombres de plus petit diamètre sont considérées comme des lésions.

Syndrome de l'ombre annulaire

Une tache en forme d'anneau sur le poumon sur une radiographie est le syndrome le plus simple à analyser. En règle générale, une ombre en forme d'anneau apparaît sur une radiographie à la suite de la formation d'une cavité remplie d'air. Une condition obligatoire sous laquelle l'assombrissement détecté est classé comme syndrome d'ombre en forme d'anneau est la préservation d'un anneau fermé lors de la prise de vue dans toutes les projections et dans diverses positions du corps du patient. Si dans au moins une des séries de photographies l’anneau n’a pas de structure fermée, l’ombre peut être considérée comme une illusion d’optique.

Si une cavité est détectée dans le poumon, l'uniformité et l'épaisseur de ses parois doivent être évaluées. Ainsi, avec une épaisseur de contour importante et uniforme, on peut supposer l'origine inflammatoire de la cavité, par exemple une cavité tuberculeuse. Une image similaire est observée avec un abcès, lorsque une fusion purulente des tissus se produit et que le contenu est éliminé par les bronches. Cependant, avec un abcès, les restes de pus restent le plus souvent dans la cavité et leur élimination complète est assez rare, donc généralement une telle cavité est une cavité tuberculeuse.

Les parois inégalement larges de l'anneau indiquent le processus de décomposition du cancer du poumon. Les processus nécrotiques dans le tissu tumoral peuvent provoquer la formation d'une cavité, mais comme la nécrose se développe de manière inégale, des masses tumorales restent sur les parois internes de la cavité, créant l'effet d'un anneau « inégal ».

Important! La principale difficulté lors de l'évaluation de l'ombre en forme d'anneau consiste à déterminer la localisation de la formation, car dans la plupart des cas, un syndrome similaire est observé dans les processus extrapulmonaires (déformation des côtes, gaz dans les intestins, gaz dans la cavité pleurale).

Sur l'image, une ombre en forme d'anneau est détectée dans le lobe inférieur du poumon droit.

Syndrome d'opacification focale

Les taches sur les poumons de plus de 1 mm et de moins de 1 cm sont considérées comme des lésions. Sur une radiographie, vous pouvez voir de 1 à plusieurs lésions situées à une distance considérable les unes des autres ou en groupe. Si l'aire de répartition des foyers ne dépasse pas 2 espaces intercostaux, la lésion (dissémination) est considérée comme limitée, et si les foyers sont répartis sur une plus grande surface, elle est considérée comme diffuse.

Les principaux critères d'évaluation de l'assombrissement focal sont :

• aire de répartition et localisation des foyers ;
• contours d'ombre;
• intensité d'assombrissement.

Lorsqu’une ou plusieurs taches sombres sont situées dans les parties supérieures du poumon, c’est un signe évident de tuberculose. De nombreux foyers à répartition limitée sont le signe d'une pneumonie focale ou le résultat de la désintégration d'une cavité tuberculeuse, située en règle générale légèrement au-dessus des foyers détectés. Dans ce dernier cas, une ombre ronde ou en forme d’anneau peut également être observée sur la photo.

La raison de l'apparition d'un seul assombrissement dans n'importe quelle partie du poumon est, tout d'abord, considérée comme la probabilité de développer un cancer ou des métastases tumorales. Ceci est également démontré par les contours clairs de l'ombre. Des contours flous indiquent l’origine inflammatoire du noircissement.

Pour évaluer l'intensité de l'assombrissement, ils sont comparés à l'image des vaisseaux visualisés dans l'image. Si la gravité de la lésion est inférieure à l'ombre du vaisseau, il s'agit d'un assombrissement de faible intensité caractéristique d'une pneumonie focale ou d'une tuberculose infiltrée. Avec un assombrissement moyen et fort du foyer, lorsque la gravité est égale ou plus foncée que le schéma vasculaire, on peut juger de l'atténuation du processus tuberculeux.

Étant donné qu'une dissémination étendue des lésions peut indiquer plus de 100 maladies, pour distinguer les causes, il convient d'évaluer la taille des ombres. Ainsi, de minuscules foyers couvrant toute la zone du poumon peuvent indiquer une pneumoconiose, une tuberculose miliaire ou une pneumonie focale.

L'image montre de petites ombres focales

Important! Quels que soient les changements observés sur une radiographie des poumons, lors de l'analyse des résultats, il convient de prendre en compte la présence d'un schéma pulmonaire normal, caractérisé par la présence d'ombres du système vasculaire.

Dans la grande majorité des cas, un diagnostic final ne peut être posé sur la base des radiographies pulmonaires, puisque l'analyse de l'image obtenue permet d'identifier uniquement un syndrome caractéristique d'une maladie particulière. Si la radiographie montre un assombrissement d'une zone, alors pour clarifier le diagnostic et évaluer la dynamique de la maladie, il est nécessaire d'effectuer un ensemble de tests de laboratoire et de diagnostics supplémentaires utilisant MSCT, bronchographie, biopsie, etc.

Souvent, sur une radiographie pulmonaire, une seule ombre ronde est accidentellement détectée dans le poumon - un assombrissement périphérique rond ou ovale d'un diamètre allant jusqu'à 4 cm, entouré de tissu pulmonaire normal, sans hypertrophie des ganglions lymphatiques broncho-pulmonaires et médiastinaux. ganglions lymphatiques et sans épanchement pleural.

Les causes d’une ombre ronde dans les poumons diffèrent considérablement selon les pays. Dans les pays en développement, la cause principale est l’infection, principalement la tuberculose. Dans les pays développés, dont les États-Unis, environ 40 % de ces lésions sont des cancers du poumon. Si le cancer du poumon est diagnostiqué de cette manière, les chances de guérison sont élevées : il s'agit généralement du stade I (T1 N0 M0) et le taux de survie à cinq ans est de 65 à 75 %. Le diagnostic différentiel entre le cancer et d’autres maladies joue donc un rôle essentiel. L'âge, le tabagisme, y compris le tabagisme passif, les risques professionnels et le lieu de résidence sont pris en compte. Chez les non-fumeurs de moins de 35 ans, le risque de cancer avec une seule ombre ronde dans le poumon ne dépasse pas 1%, tandis que chez les personnes de plus de 40 ans ayant un historique de tabagisme de plus de 20 paquets-années, ce risque est à peu près égal à l’âge.

Il est souvent possible d’évaluer la nature d’une ombre ronde dans les poumons à l’aide d’une radiographie. Si le diamètre de l’ombre est inférieur à 1 cm et que ses contours sont clairs et non radieux, le risque de cancer du poumon est faible. Avec un diamètre supérieur à 3 cm, ce risque dépasse 90 %. La présence de calcifications et leur nature sont d'une grande aide au diagnostic. Les calcifications centrales, multicouches ou chaotiques (cette dernière étant caractéristique de l'hamartome, la tumeur bénigne du poumon la plus courante) ne sont pas typiques du cancer du poumon. Les calcifications à la périphérie de la formation, au contraire, sont caractéristiques d'une tumeur maligne. Les radiographies anciennes jouent un rôle important : l'absence de croissance de la formation dans un délai de 2 ans ou un doublement de son volume en moins de 20 jours ou au-delà de 400 jours indique son caractère bénin. Malheureusement, la radiographie révèle généralement une ombre d'un diamètre de 1 cm ou plus, lorsque la population cellulaire a subi 20 doublements et contient plus d'un million de cellules tumorales. Lorsque le diamètre de la tumeur augmente de 1 à 2 cm, des métastases surviennent dans la moitié des cas, de sorte que les tactiques attentistes en cas d'ombre ronde dans le poumon ne sont souvent pas justifiées.

Si aucune calcification n’est visible sur la radiographie et qu’il n’y a pas de clichés antérieurs, un scanner thoracique est indiqué. Si des signes de bénignité ne sont pas détectés au scanner, des études invasives sont réalisées - bronchoscopie ou ponction transthoracique. S'il y a des plaintes indiquant des dommages à la bronche (toux et hémoptysie), la bronchoscopie est utilisée ; La ponction transthoracique n'est utilisée que pour les formations périphériques, lorsque le risque chirurgical est élevé et qu'il est donc nécessaire de confirmer le diagnostic avant l'intervention chirurgicale. Dans d’autres cas, une thoracotomie est réalisée. L'observation avec un diagnostic peu clair n'est autorisée que dans les cas où le risque de cancer est faible, le risque chirurgical est trop grand ou le patient refuse l'intervention chirurgicale.

Les lésions et les ombres focales peuvent être petites (à partir de 5 mm), moyennes ou grandes.

Figure 6a. Infiltration du lobe inférieur gauche. Le champ pulmonaire inférieur gauche est ombré, le contour du diaphragme n'est pas visible, le tissu pulmonaire a conservé son volume. Le médiastin est sur la ligne médiane, aucun liquide dans les cavités pleurales n'est détecté.

Figure 6b. L'image latérale montre un bronchogramme aérien.

Figure 7. Épanchement pleural droit. Il y a un ombrage de la partie inférieure du champ pulmonaire droit, avec un niveau de liquide, le médiastin est décalé vers la gauche.

Figure 8. Atélectasie complète du poumon droit due à un cancer de la bronche principale droite. Il existe également un épanchement dans la cavité pleurale à droite, il est mieux visible d'en haut. Le médiastin est déplacé du côté douloureux.

Figure 9. Pneumonectomie gauche pour cancer du poumon gauche. Le volume de l'hémithorax gauche est réduit, il y a un déplacement du médiastin et une diminution des espaces intercostaux. La cavité résiduelle est remplie de liquide et de fibrine.

Partie 5. Diagnostic différentiel des petites lésions

Figure 1. Tuberculose miliaire. De nombreux petits foyers dans les champs pulmonaires. Les racines des poumons ne sont pas différenciées

Tuberculose miliaire - nombreuses très petites lésions ressemblant à celles du mil, les racines des poumons ne sont pas visibles

Sarcoïdose - généralement accompagnée d'une augmentation du schéma pulmonaire

Métastases - généralement de gros nœuds ronds

Pneumoconiose - foyers intenses, avec des contours inégaux et nettement délimités, un motif accru

Pneumonie varicelle - petits foyers jusqu'à 5 mm; le tableau clinique de la varicelle chez le patient aide au diagnostic différentiel

Les plus courants : métastases (cancer du sein, gastro-intestinal, du rein et de la thyroïde)

Les lésions pulmonaires sont rares en cas de vascularite systémique ou de polyarthrite rhumatoïde.

Infiltrat ou formation unique - le plus souvent, leur cause sera une infection (par exemple, la tuberculose) ou une tumeur maligne - par exemple, un cancer du poumon périphérique ou une seule métastase. Dans les deux cas, la formation peut se désintégrer et une ombre en forme d’anneau peut apparaître. Les autres causes sont très rares, mais les causes les plus probables incluent un kyste pulmonaire rempli de liquide, un kyste échonococcique (hydatique) et un anévrisme artério-veineux pulmonaire.

Tuberculose

Figure 2. Multiples métastases du cancer de la thyroïde dans les poumons

Figure 3. Plusieurs petits foyers calcifiés - traces de pneumonie varicelle. Ces patients ne se plaignent généralement de rien.

Figure 4. Conséquences d’une tuberculose primaire antérieure. Il existe une lésion de Gohn (flèche 1) et une hypertrophie des ganglions lymphatiques de la racine pulmonaire (flèche 2) avec leur calcification.

Figure 5. Tuberculose pulmonaire infiltrante en phase de décadence

Figure 6. Pneumonie à Pneumocystis chez une personne infectée par le VIH. Cette image peut également se produire en cas de choc pulmonaire.

Les symptômes radiologiques de la tuberculose pulmonaire sont extrêmement divers. Dans la tuberculose primitive, il peut s'agir d'un foyer dans les parties périphériques des poumons, d'un foyer unique comme une lésion de Ghon avec ou sans hypertrophie des ganglions lymphatiques de la racine du poumon ou sans, et s'il existe une tuberculose du ganglions lymphatiques intrathoraciques, une hypoventilation ou une atélectasie est alors probable.

En cas de tuberculose secondaire, la localisation privilégiée sera les parties supérieures des poumons, où l'infiltration du tissu pulmonaire, constitué de foyers, est déterminée. Avec la tuberculose, il existe un épanchement pleural, une destruction du tissu pulmonaire et une dissémination de foyers de différentes tailles.

Des lésions pulmonaires destructrices sont observées en cas d'infection à staphylocoques (pneumonie par abcès), de pneumonie à cryptocoques et à pneumocystis.

Les grosses tumeurs du poumon ont également tendance à se désintégrer, le plus souvent avec un carcinome épidermoïde. Quels sont les signes des tumeurs du poumon ?

Ils peuvent être situés n'importe où

Ils peuvent s'effondrer

Ils ont des « spicules » - c'est-à-dire des excroissances en forme de colonne vertébrale, leurs contours sont inégaux, parfois flous

Il peut y avoir une hypoventilation ou une atélectasie distale par rapport à la tumeur.

Peut être accompagné d'un épanchement pleural

Il peut y avoir une hypertrophie des ganglions lymphatiques de la racine du poumon

Il peut y avoir une destruction osseuse locale

Il peut y avoir plusieurs métastases osseuses

Dans la pratique des services d'urgence et des unités de soins intensifs, les lésions disséminées les plus courantes sont les « poumons de choc » et les œdèmes pulmonaires, qui sont représentés par une dissémination à partir de foyers aux contours flous, souvent situés sous la forme d'« ailes de papillon » - c'est un image d'œdème pulmonaire alvéolaire et peut être intensifié schéma pulmonaire est une image d'œdème pulmonaire interstitiel.

Nous avons donc analysé tous les principaux syndromes radiologiques de lésions pulmonaires. Bien sûr, cette publication est conçue pour enseigner des diagnostics très approximatifs « à première vue », mais l'auteur espère qu'elle sera utile aux étudiants en médecine et à tous ceux qui sont constamment confrontés à des radiographies et n'ont pas de temps en temps la possibilité de consulter les immédiatement des images avec un radiologue (comme cela se produit par exemple dans le service de garde).

La tuberculose pulmonaire focale se caractérise par la présence d'origines et de durées diverses de petits foyers (jusqu'à 10 mm de diamètre, principalement productifs) dans 1 à 2 segments dans un ou les deux poumons et une évolution asymptomatique.

Parmi les personnes nouvellement diagnostiquées comme tuberculeuses, des formes focales sont diagnostiquées dans 15 à 20 % des cas. Ses principaux signes sont des lésions limitées et une localisation au sommet ou au lobe supérieur du poumon. Il existe des tuberculoses pulmonaires à focale molle et à focale fibreuse. Selon la classification moderne de la tuberculose, focale douce- il s'agit d'une tuberculose focale en phase d'infiltration, c'est-à-dire une nouvelle forme de la maladie qui doit être traitée.

Focal fibreux- Il s'agit d'une tuberculose focale en phase de compactage et de calcification. Cette forme de tuberculose se développe à la suite d'une résorption et d'un compactage incomplets de la tuberculose disséminée aiguë, infiltrante et focale molle des organes respiratoires. Par taille, toutes les lésions sont divisées en petites - jusqu'à 3 mm de diamètre, moyennes - de 4 à 6 mm et grandes - de 7 à 10 mm.

Pathogenèse de la tuberculose focale

Très rarement, une tuberculose focale peut survenir sous forme de tuberculose primaire. En règle générale, cette forme de tuberculose est d'origine secondaire et survient en raison de :

a) surinfection exogène ;

b) réactivation endogène d'anciens foyers tuberculeux (calcifiés), de cicatrices ou de champs inductifs formés après une précédente

La réactivation des changements post-tuberculeux se produit à la suite de la transformation des formes L de l'agent pathogène capable de se multiplier. La réversion de Mycobacterium tuberculosis est favorisée par diverses raisons qui réduisent l'immunité acquise. Il s'agit notamment des maladies aiguës et chroniques (grippe, NLD, diabète sucré, ulcères gastriques et duodénaux, pneumoconiose, toxicomanie, alcoolisme, SIDA, troubles mentaux). Une surinfection exogène peut également contribuer à la réactivation.

Pathomorphologie

En cas de surinfection exogène, des modifications se produisent tout d'abord dans la paroi des bronches lobulaires apicales et une panbronchite caséeuse se développe. Par la suite, le processus inflammatoire se déplace vers les alvéoles, où se forment des zones d'inflammation exsudative ou productive. Ces foyers ont été décrits par A.I. Abrikosov en 1904.

Lorsque le processus s'aggrave en raison d'une réactivation endogène, les leucocytes pénètrent dans la lésion et, grâce aux enzymes protéolytiques, fondent la nécrose caséeuse. La capsule fibreuse entourant la lésion est infiltrée par les lymphocytes et se détache ; Une zone d'inflammation périfocale non spécifique se développe autour d'un tel foyer. Par la suite, des dommages aux bronches se produisent. Cela est dû à la propagation de mycobactéries (vaisseaux lymphatiques) et de masses caséeuses au tissu péribronchique et au développement d'une panbronchite. Si des masses caséeuses pénètrent dans la lumière de la bronche, des fistules apparaissent.
À la suite du traitement, les lésions peuvent disparaître complètement ou des cicatrices peuvent se former à leur place. Une capsule fibreuse se développe autour d'autres foyers et une tuberculose fibreuse-focale se forme.

Symptômes de la tuberculose focale

La plupart des patients atteints de tuberculose focale ne signalent aucun symptôme de la maladie. Dans le même temps, en cas de tuberculose focale, des symptômes d'intoxication et des symptômes de lésions respiratoires peuvent être observés. Le syndrome d'intoxication se manifeste par une fièvre légère et prolongée, une diminution de l'appétit et des performances, des sueurs et des malaises. Les patients peuvent se plaindre de toux accompagnée d’une légère production d’expectorations. Les symptômes d'intoxication sont caractéristiques des formes fraîches (à focale douce) de tuberculose focale, c'est-à-dire tuberculose focale en phase d'infiltration et lésions des organes respiratoires - pour les organes chroniques (en phase de compactage).

Avec la tuberculose focale en phase d'infiltration, il n'y a pas de changements de percussion. L'auscultation peut détecter une respiration sifflante focale en présence de carie. Le traitement consiste en un traitement antimycobactérien.

Avec la tuberculose focale en phase de compactage et de calcification (forme fibreuse-focale), une bronchectasie se forme souvent, ce qui provoque la production d'expectorations et, dans certains cas, une hémoptysie.

Les sommets des poumons sont ridés et les fosses supraclaviculaires et sous-clavières sont donc clairement visibles. Le bord supérieur du muscle trapèze est flasque et atrophique. La percussion sur les sommets révèle une matité et, à l'auscultation, une respiration faible ou difficile peut être observée, ainsi que des râles humides. La cause de la respiration sifflante est une fibrose sévère et la formation de bronchectasies. Enfin, avec les formes focales de tuberculose, une tuberculose périfocale limitée peut se développer.

Les patients présentant des formes focales en phase d'infiltration et en phase de compactage lors des exacerbations font l'objet d'un traitement. Dans de tels cas, une antibiothérapie est prescrite pendant 2 à 3 mois. S'il n'y a aucun signe d'activité du processus, les personnes atteintes de formes focales de tuberculose en phase de consolidation sont considérées comme guéries et n'ont besoin que d'une amélioration générale périodique.

Prévision

Favorable - résorption complète des changements pathologiques (survient avec des lésions d'un diamètre allant jusqu'à 5 mm). Relativement favorable - formation de pétrification, pneumosclérose segmentaire. Défavorable - progression du processus. La tuberculose focale se développe dans la phase de décomposition, qui peut évoluer vers une tuberculose fibreuse-caverneuse.

Diagnostic différentiel

Parmi les deux variantes de la tuberculose pulmonaire focale (tuberculose focale en phase d'infiltration et tuberculose focale en phase de calcification), le diagnostic différentiel avec d'autres maladies est généralement réalisé pour la tuberculose en phase d'infiltration. Les maladies avec lesquelles cette forme de tuberculose doit être différenciée sont le cancer périphérique du poumon et le cancer du poumon métastatique.

Bronchopneumonie est un processus inflammatoire non spécifique localisé dans un segment, un lobule ou des acini. Dans les cas typiques, les patients indiquent une hypothermie, une apparition aiguë accompagnée de symptômes de pharyngite, d'une température corporelle élevée, d'une toux importante et de douleurs thoraciques. Souvent, des râles changeants humides ou secs peuvent être entendus sur le site de la lésion sur fond de respiration difficile, tandis qu'avec la tuberculose focale, les bruits pathologiques ne sont pratiquement pas entendus.

La leucocytose, le déplacement de la formule vers la gauche, une ESR élevée sont plus caractéristiques de la pneumonie. Sur une radiographie avec pneumonie, les lésions sont de faible intensité, monomorphes, aux contours flous, localisées le plus souvent dans les parties inférieures des poumons, parfois dans la partie supérieure, mais pas à l'apex. Dans la tuberculose focale, le MBT est rarement détecté dans les crachats, mais dans les cas peu clairs, cette étude doit être réalisée à plusieurs reprises.

Le test de Mantoux peut également être positif chez les personnes infectées par la tuberculose et atteintes de pneumonie, mais une réaction hyperergique indique une tuberculose. Il convient de garder à l'esprit qu'il existe des pneumonies focales atypiques avec une progression asymptomatique ou peu symptomatique et que si elles sont localisées dans des zones des poumons typiques de la tuberculose, des doutes surgissent quant au diagnostic. Par conséquent, il n'est pas nécessaire de se précipiter pour établir un diagnostic de tuberculose, mais de prescrire un traitement test avec des antibiotiques à large spectre. La résorption des lésions après 2-3 semaines confirme le diagnostic de bronchopneumonie.

Diagnostiquecritères de bronchopneumonie :

• survient souvent contre ou après une maladie respiratoire aiguë ou une hypothermie ;
• a un début aigu (soudain) avec des manifestations cliniques prononcées (température fébrile, frissons, faiblesse sévère, manque d'appétit, toux avec crachats, douleurs thoraciques, parfois essoufflement au repos) ;
• Une respiration difficile, des râles humides et secs se font entendre au-dessus des poumons ;
• dans le test sanguin - leucocytose importante, déplacement de la formule vers la gauche, augmentation significative de l'ESR :
• Rayons X - caractérisés par la présence d'ombres focales bilatérales d'un diamètre de 1,0 à 1,5 cm de faible intensité avec des contours flous, souvent localisées dans les lobes inférieurs ;
• le schéma pulmonaire est amélioré dans tous les champs pulmonaires en raison de l'hyperémie. L'ombre des racines des poumons s'étend ;
• Le traitement par antibiotiques à large spectre donne une dynamique positive après 7 à 10 jours (résorption des lésions).

Dans les cas où le diagnostic ne peut être établi avec précision, la pneumonie est d'abord traitée avec des antibiotiques à large spectre ; ils ne sont pas utilisés dans le traitement de la tuberculose.

Petitcancer du poumon périphérique- caractérisé par une évolution latente et l'absence de symptômes cliniques au début du développement (comme pour la tuberculose). Si l'on tient également compte du fait que sur la radiographie à ce stade, l'ombre de la tumeur cancéreuse est petite, a une forme polygonale irrégulière avec des contours peu clairs, elle ressemble alors beaucoup à une lésion tuberculeuse. Le tissu pulmonaire autour d’une telle tumeur n’est pas modifié. Une tumeur cancéreuse n'acquiert des signes radiologiques typiques que lorsqu'elle atteint une taille supérieure à 2 cm. Il faut alors la différencier.

Il convient de garder à l'esprit qu'il existe toujours un ganglion cancéreux et qu'avec la tuberculose focale, en règle générale, un groupe de foyers polymorphes est visible. Par conséquent, la détection d'une lésion isolée chez une personne (généralement un homme) de plus de 40 ans doit toujours être envisagée du point de vue d'une éventuelle tumeur maligne. Contrairement à la tuberculose focale, qui se situe majoritairement dans le 1er segment, la localisation prédominante du cancer est la partie inférieure, le 3ème segment (antérieur). Dans le 2ème segment, les deux processus pathologiques sont possibles avec une probabilité égale.

Les symptômes n’apparaissent qu’aux derniers stades du développement du cancer, lorsqu’il atteint les structures anatomiques voisines. Le symptôme le plus constant est la douleur non associée à l'acte de respirer ; l'essoufflement non motivé et parfois l'hémoptysie sont moins fréquents, et en cas de tuberculose focale, le syndrome d'intoxication prédomine. L'hémogramme des patients révèle parfois une anémie et une augmentation de la VS, ce qui arrive rarement en cas de tuberculose focale. Si la réaction au test de Mantoux est négative, le diagnostic de tuberculose focale est peu probable.

La bronchoscopie doit être complétée par un cathétérisme bronchique avec recueil de matériel pour examen cytologique et bactériologique. Les méthodes de recherche radio-isotopiques et radio-immunologiques peuvent aider à établir un diagnostic.

Diagnostiquecritères du cancer du poumon périphérique :

• Le cancer survient plus souvent chez les hommes de plus de 40 ans qui fument beaucoup ;
• le début est asymptomatique, les symptômes broncho-pulmonaires-pleuraux prédominent (toux, hémoptysie) ;
• Radiographie : une lésion, aux contours flous, sur fond inchangé ; localisation fréquente de la tumeur - segments III, IV, V et partie inférieure;
• dans la plupart des cas, les petits cancers périphériques ont une forme sphérique irrégulière, des contours d'ombre flous, parfois radieux, représentés par des brins courts - des «rayons» s'étendant dans le tissu pulmonaire adjacent. Ils forment l’image d’une « couronne maligne » ; le contour de l'ombre périphérique du cancer présente l'encoche de Rigler ;
• l'ombre tumorale est d'intensité moyenne, inhomogène (comme si elle était constituée de plusieurs petites formations fusionnantes), des inclusions calcifiées sont observées ;
• Le test de Mantoux au 2 TU PPD-L peut être négatif, ce qui n'est pas observé dans la tuberculose focale ;
• Lorsqu'elle est traitée avec des médicaments antituberculeux, la tumeur maligne progresse.

Métastatiquecancer- il existe plusieurs lésions arrondies similaires (en forme de pièce de monnaie) aux contours clairs, que l'on retrouve dans différentes parties des poumons.