Troubles du métabolisme des graisses : causes, symptômes, traitement. Trouble du métabolisme des graisses, traitement, symptômes, remèdes populaires

Violations et leurs causes par ordre alphabétique :

trouble du métabolisme lipidique -

Ligne entière maladies causées par trouble du métabolisme lipidique. Les plus importants d'entre eux sont athérosclérose et obésité. Maladies du système cardio-vasculaire, en raison de l'athérosclérose, occupe la première place dans la structure de la mortalité dans le monde. L’une des manifestations les plus courantes de l’athérosclérose est la lésion des vaisseaux coronaires du cœur. L'accumulation de cholestérol dans les parois des vaisseaux sanguins conduit à la formation plaques d'athérosclérose. Leur taille, augmentant avec le temps, peut bloquer la lumière du vaisseau et interférer avec le flux sanguin normal. Si, par conséquent, la circulation sanguine est perturbée artères coronaires, alors il se pose angine de poitrine ou infarctus du myocarde. La prédisposition à l'athérosclérose dépend de la concentration des formes de transport des lipides sanguins - les alpha-lipoprotéines plasmatiques.

Quelles maladies provoquent des troubles du métabolisme lipidique :

L'accumulation de cholestérol (CH) dans la paroi vasculaire est due à un déséquilibre entre son entrée dans l'intima vasculaire et sa sortie. Du fait de ce déséquilibre, le cholestérol s’y accumule. Dans les centres d'accumulation de cholestérol, des structures se forment - des athéromes. Les plus connus sont deux facteurs qui provoquent des troubles du métabolisme lipidique.

1. Il s'agit tout d'abord de modifications des particules LDL (glycosylation, peroxydation lipidique, hydrolyse des phospholipides, oxydation de l'apo B). Par conséquent, ils sont capturés par des cellules spéciales - les « charognards » (principalement des macrophages). L’absorption des particules lipoprotéiques par les récepteurs « poubelles » se déroule de manière incontrôlable. Contrairement à l'endocytose médiée par l'apo B/E, celle-ci ne provoque pas d'effets régulateurs visant à réduire l'entrée du cholestérol dans la cellule, décrits ci-dessus. En conséquence, les macrophages sont surchargés en lipides, perdent leur fonction d’absorption des déchets et se transforment en cellules spumeuses. Ces derniers sont retenus dans le mur vaisseaux sanguins et commencent à sécréter des facteurs de croissance qui accélèrent la division cellulaire. Il se produit une prolifération des cellules athéroscléreuses.

2. Deuxièmement, c'est la libération inefficace du cholestérol de l'endothélium paroi vasculaire HDL circulant dans le sang.

Les facteurs influant niveau augmenté LDL chez l'homme

Sexe : plus élevé chez les hommes que chez les femmes préménopausées et plus faible que chez les femmes ménopausées
- Vieillissement
- Graisses saturées en régime
- Apport élevé de cholestérol
- Régime pauvre en aliments à fibres grossières
- Consommation d'alcool
- Grossesse
- Obésité
- Diabète
- Hypothyroïdie
- Maladie de Cushing
- Urémie
- Néphrose
- Hyperlipidémie héréditaire

Troubles du métabolisme lipidique (dyslipidémie), caractérisés principalement par contenu accru dans le sang, le cholestérol et les triglycérides sont les facteurs les plus importants risque d'athérosclérose et de maladies associées du système cardiovasculaire. Concentration plasmatique cholestérol total(CS) ou ses fractions, est étroitement corrélé à la morbidité et à la mortalité dues à la maladie coronarienne et à d'autres complications de l'athérosclérose. Par conséquent, les caractéristiques des troubles du métabolisme lipidique sont prérequis prévention efficace maladies cardiovasculaires.

Les troubles du métabolisme lipidique peuvent être primaires ou secondaires et se caractérisent uniquement par une augmentation du cholestérol (hypercholestérolémie isolée), des triglycérides (hypertriglycéridémie isolée), des triglycérides et du cholestérol (hyperlipidémie mixte).

Un trouble primaire du métabolisme lipidique est déterminé par des mutations simples ou multiples des gènes correspondants, à la suite desquelles il se produit une surproduction ou une utilisation altérée des triglycérides et du cholestérol LDL ou une surproduction et une clairance altérée des HDL.

Un trouble primaire du métabolisme lipidique peut être diagnostiqué chez les patients présentant symptômes cliniques ces violations, avec début précoce athérosclérose (jusqu'à 60 ans), chez les personnes ayant des antécédents familiaux d'athérosclérose ou présentant une augmentation du cholestérol sérique > 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L).

Un trouble secondaire du métabolisme lipidique survient généralement dans la population des pays développés en raison de mode de vie sédentaire vie, consommation d'aliments contenant un grand nombre de cholestérol, saturé Les acides gras.

D'autres causes de troubles secondaires du métabolisme lipidique peuvent être :
1. Diabète sucré.
2. Abus d'alcool.
3. Insuffisance rénale chronique.
4. Hyperthyroïdie.
5. Cirrhose biliaire primitive.
6. Prendre certains médicaments (bêtabloquants, médicaments antirétroviraux, œstrogènes, progestatifs, glucocorticoïdes).

Troubles héréditaires du métabolisme lipidique :

U Petit nombre les gens sont observés troubles héréditaires métabolisme des lipoprotéines, se manifestant par une hyper- ou une hypolipoprotéinémie. Ils sont causés par une violation de la synthèse, du transport ou de la dégradation des lipoprotéines.

Conformément à la classification généralement acceptée, il existe 5 types d'hyperlipoprotéinémie.

1. L'existence du type 1 est due à une activité LPL insuffisante. En conséquence, les chylomicrons sont éliminés très lentement de la circulation sanguine. Ils s’accumulent dans le sang et les taux de VLDL sont également supérieurs à la normale.
2. L'hyperlipoprotéinémie de type 2 est divisée en deux sous-types : 2a, caractérisé par contenu élevé dans le sang LDL, et 2b (augmentation des LDL et VLDL). L'hyperlipoprotéinémie de type 2 se manifeste par une hypercholestérolémie élevée, voire très élevée, avec développement de l'athérosclérose et d'une maladie coronarienne. La teneur en triacylglycérols dans le sang est dans les limites normales (type 2a) ou modérément augmentée (type 2b). L'hyperlipoprotéinémie de type 2 est caractéristique de maladie grave- l'hypercholestérolémie héréditaire touchant les jeunes. Dans le cas de la forme homozygote, elle est mortelle à un jeune âge de l'infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux et d'autres complications de l'athérosclérose. L'hyperlipoprotéinémie de type 2 est répandue.
3. Avec l'hyperlipoprotéinémie de type 3 (dysbétalipoprotéinémie), la conversion des VLDL en LDL est altérée et des LDL ou VLDL flottantes pathologiques apparaissent dans le sang. La teneur en cholestérol et en triacylglycérols dans le sang est augmentée. Ce type est assez rare.
4. Dans l'hyperlipoprotéinémie de type 4, le principal changement est une augmentation des VLDL. En conséquence, la teneur en triacylglycérols dans le sérum sanguin est considérablement augmentée. Combiné avec l'athérosclérose des vaisseaux coronaires, l'obésité, le diabète sucré. Elle se développe principalement chez les adultes et est très courante.
5. Hyperlipoprotéinémie de type 5 – augmentation de la teneur sérique en cholestérol et en VLDL, associée à une activité modérément réduite de la lipoprotéine lipase. Les concentrations de LDL et de HDL sont inférieures à la normale. La teneur en triacylglycérols dans le sang est augmentée, tandis que la concentration de cholestérol se situe dans les limites normales ou modérément augmentée. Elle survient chez les adultes, mais n'est pas répandue.
Le typage de l'hyperlipoprotéinémie est réalisé en laboratoire sur la base de l'étude du contenu de différentes classes de lipoprotéines dans le sang à l'aide de méthodes photométriques.

Le taux de cholestérol dans les HDL est plus informatif en tant que prédicteur de lésions athéroscléreuses des vaisseaux coronaires. Le coefficient reflétant le rapport entre les médicaments athérogènes et antiathérogènes est encore plus informatif.

Plus ce coefficient est élevé, plus plus de danger apparition et progression de la maladie. Chez les individus en bonne santé, il ne dépasse pas 3-3,5 (chez les hommes, il est plus élevé que chez les femmes). U patients atteints de cardiopathie ischémique il atteint 5 à 6 unités ou plus.

Le diabète est-il une maladie du métabolisme lipidique ?

Les manifestations des troubles du métabolisme lipidique sont si prononcées dans le diabète que le diabète est souvent qualifié davantage de maladie lipidique que de maladie lipidique. le métabolisme des glucides. Les principaux troubles du métabolisme lipidique dans le diabète sont une dégradation accrue des lipides, une formation accrue de corps cétoniques et une diminution de la synthèse des acides gras et des triacylglycérols.

U personne en bonne santé généralement, 50 % du glucose entrant est décomposé en CO2 et H2O ; environ 5 % sont convertis en glycogène et le reste est converti en lipides dans les réserves de graisse. Dans le diabète, seulement 5 % du glucose est converti en lipides, tandis que la quantité de glucose décomposé en CO2 et H2O diminue également et la quantité convertie en glycogène change légèrement. Le résultat d'une consommation altérée de glucose est une augmentation du taux de glucose dans le sang et son élimination dans l'urine. Une carence intracellulaire en glucose entraîne une diminution de la synthèse des acides gras.

Chez les patients ne recevant pas de traitement, on observe une augmentation de la teneur plasmatique en triacylglycérols et en chylomicrons et le plasma est souvent lipémique. Une augmentation du taux de ces composants entraîne une diminution de la lipolyse des dépôts graisseux. La diminution de l’activité de la lipoprotéine lipase contribue en outre à une diminution de la lipolyse.

Peroxydation lipidique

Caractéristiques des lipides membranes cellulaires est leur insaturation importante. Les acides gras insaturés sont facilement sujets à la destruction par le peroxyde - LPO (peroxydation lipidique). La réponse de la membrane aux dommages est donc appelée « stress peroxyde ».

La LPO est basée sur le mécanisme des radicaux libres.
La pathologie des radicaux libres est le tabagisme, le cancer, l'ischémie, l'hyperoxie, le vieillissement, le diabète, c'est-à-dire Dans presque toutes les maladies, une formation incontrôlée se produit radicaux libres oxygène et intensification de la LPO.
La cellule dispose de systèmes pour se protéger des dommages causés par les radicaux libres. Le système antioxydant des cellules et tissus de l'organisme comprend 2 maillons : enzymatique et non enzymatique.

Antioxydants enzymatiques :
- la SOD (superoxyde dismutase) et la céruloplasmine, impliquées dans la neutralisation des radicaux libres de l'oxygène ;
- la catalase, qui catalyse la décomposition du peroxyde d'hydrogène ; le système glutathion, qui assure le catabolisme des peroxydes lipidiques, des nucléotides modifiés par le peroxyde et des stéroïdes.
Même un manque à court terme d'antioxydants non enzymatiques, en particulier de vitamines antioxydantes (tocophérol, rétinol, ascorbate), entraîne des dommages persistants et irréversibles aux membranes cellulaires.

Quels médecins consulter en cas de trouble du métabolisme lipidique :

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 Troubles lipidiques

Lipides - hétérogènes composition chimique substances. Le corps humain contient une variété de lipides : acides gras, phospholipides, cholestérol, triglycérides, stéroïdes, etc. Les besoins humains en graisses varient de 80 à 100 g par jour.

Fonctions des lipides

Structurel : Les lipides constituent la base des membranes cellulaires.

Réglementaire.

† Les lipides régulent la perméabilité membranaire, leur état colloïdal et leur fluidité, l'activité des enzymes lipido-dépendantes (par exemple, adénylate et guanylate cyclases, Na + , K + -ATPase, Ca 2+ -ATPase, cytochrome oxydase), l'activité de la membrane récepteurs (par exemple, pour les catécholamines, l'acétylcholine, l'insuline, les cytokines).

† Les lipides individuels - substances biologiquement actives (par exemple Pg, leucotriènes, facteur d'activation plaquettaire, hormones stéroïdes) - régulent les fonctions des cellules, des organes et des tissus.

Réserve d'énergie. Les lipides sont l'une des principales sources d'énergie pour les muscles striés, le foie, les reins et une source d'énergie supplémentaire pour les tissus nerveux.

Protecteur. Inclus tissu sous-cutané les lipides forment un tampon

une couche qui protège les tissus mous des contraintes mécaniques.

Isolant. Les lipides créent une couche thermiquement isolante dans les tissus superficiels du corps et une gaine électriquement isolante autour des fibres nerveuses.

Formes typiques de pathologie

Les formes typiques de pathologie du métabolisme lipidique sont présentées dans la Fig. 10-1.

Riz. 10-1. Formes typiques de pathologie du métabolisme lipidique.

Selon le niveau des troubles du métabolisme lipidique, on distingue les troubles suivants :

† Digestion et absorption des lipides dans le tractus gastro-intestinal (par exemple, en raison d'un déficit en lipases pancréatiques, d'une altération de la formation et de l'excrétion de la bile, de troubles de la digestion des cavités et des « membranes »).

† Transfert transmembranaire des lipides de l'intestin vers le sang et leur utilisation par les cellules (par exemple en cas d'entérite, de troubles circulatoires dans la paroi intestin grêle).

† Métabolisme des lipides dans les tissus (par exemple, avec un défaut ou un déficit en lipases, phospholipases, LPLase).

Selon les manifestations cliniques, on distingue l'obésité, l'épuisement, la dyslipoprotéinémie, la lipodystrophie et la lipidose.

Obésité

La teneur normale en tissu adipeux chez les hommes est de 15 à 20 % du poids corporel, chez les femmes de 20 à 30 %.

L'obésité est l'accumulation excessive (pathologique) de graisse dans l'organisme sous forme de triglycérides. Dans le même temps, le poids corporel augmente de plus de 20 à 30 %.

Selon les experts de l'OMS, dans les pays européens développés, de 20 à 60 % de la population est en surpoids, en Russie - environ 60 %.

En soi, une augmentation de la masse de tissu adipeux ne présente pas de danger pour l'organisme, même si elle réduit ses capacités d'adaptation. Cependant, l'obésité augmente le risque de cardiopathie ischémique (1,5 fois), d'athérosclérose (2 fois), hypertension(3 fois), le diabète (4 fois), ainsi que certains néoplasmes (par exemple, cancer du sein, de l'endomètre et de la prostate).

Types d'obésité

Les principaux types d’obésité sont présentés dans la Fig. 10–2.

Riz. 10–2. Types d'obésité. IMC - indice de masse corporelle (voir texte).

Selon le degré d'augmentation du poids corporel, on distingue trois degrés d'obésité. Dans ce cas, la notion de « poids corporel idéal » est utilisée.

Diverses formules sont utilisées pour estimer le poids corporel idéal.

† Le plus simple - index Broca : 100 est soustrait de l'indicateur de hauteur (en cm).

†L'indice de masse corporelle est également calculé à l'aide de la formule suivante :

Le poids corporel est considéré comme normal avec un indice de masse corporelle compris entre 18,5 et 24,9. Si ces valeurs sont dépassées, on parle de surpoids (tableau 10-1).

Tableau 10–1. Niveaux d'obésité

Note. IMC - indice de masse corporelle

Sur la base de la localisation prédominante du tissu adipeux, l'obésité se distingue entre générale (uniforme) et locale (lipohypertrophie locale). Types d'obésité locale :

† Type féminin (gynoïde) – excès de graisse sous-cutanée principalement au niveau des hanches et des fesses.

† Type masculin (androïde) - accumulation de graisse dans la région abdominale.

Sur la base de l'augmentation prédominante du nombre ou de la taille des cellules graisseuses, on distingue :

† Obésité hyperplasique (due à une augmentation prédominante du nombre d'adipocytes). Il est plus résistant au traitement et, dans les cas graves, nécessite une intervention chirurgicale pour éliminer l'excès de graisse.

† Hypertrophique (due à une augmentation prédominante de la masse et de la taille des adipocytes). Elle est plus souvent observée après 30 ans.

† Hyperplasique-hypertrophique (mixte). On le détecte souvent dans enfance.

Selon la genèse, on distingue l'obésité primaire et ses formes secondaires.

† L'obésité primaire (hypothalamique) est le résultat de troubles du système de régulation du métabolisme des graisses (lipostat) - une maladie indépendante de genèse neuroendocrinienne.

† L'obésité secondaire (symptomatique) est une conséquence de divers troubles de l'organisme, provoquant :

‡ réduction de la consommation énergétique (et donc de la consommation de triglycérides dans le tissu adipeux),

‡ activation de la synthèse lipidique - lipogenèse (observée dans un certain nombre de maladies, par exemple le diabète, l'hypothyroïdie, l'hypercortisolisme).

Causes de l'obésité

La cause de l'obésité primaire est un dysfonctionnement du système adipocytes-hypothalamus. Ceci est le résultat d'un déficit et/ou d'une insuffisance des effets de la leptine (en supprimant la production du neuropeptide Y par les neurones hypothalamiques, ce qui augmente l'appétit et la faim).

L'obésité secondaire se développe en raison d'un apport calorique excessif et P. niveau réduit de consommation d'énergie du corps. La consommation d’énergie dépend du degré d’activité (principalement physique) et du mode de vie d’une personne. Une activité physique insuffisante est l'un des raisons importantes obésité.

Pathogenèse de l'obésité

Il existe des mécanismes neurogènes, endocriniens et métaboliques responsables de l’obésité.

Variantes neurogènes de l'obésité

Les mécanismes neurogènes (centrogènes et hypothalamiques) de l'obésité sont présentés dans la Fig. 10–3.

Riz. 10–3. Mécanismes neurogènes de l'obésité.

† Centrogénique mécanisme (cortical, psychogène) - une des variantes du trouble de l'alimentation (les deux autres : anorexie mentale et boulimie). Raison : divers troubles mentaux, se manifestant par une envie constante, parfois irrésistible de manger. Mécanismes possibles :

‡ activation des systèmes sérotoninergiques, dopaminergiques, opioïdergiques et autres impliqués dans la formation des sensations de plaisir et de confort ;

‡ perception de l'alimentation comme un puissant stimulus positif (dopage), qui active davantage ces systèmes - le cercle vicieux du mécanisme centrogène du développement de l'obésité se ferme.

† Hypothalamique(diencéphalique, sous-cortical). Sa cause est une lésion des neurones des noyaux ventromédian et paraventriculaire de l'hypothalamus (par exemple, après une commotion cérébrale, avec encéphalite, craniopharyngiome, métastases tumorales dans l'hypothalamus). Les liens les plus importants dans la pathogenèse :

‡ Augmentation spontanée (sans raison identifiée) de la synthèse et de la sécrétion du neuropeptide Y par les neurones du noyau ventral postérolatéral de l'hypothalamus.

‡ Les dommages ou l'irritation des neurones du noyau mentionné ci-dessus stimulent également la synthèse et la sécrétion du neuropeptide Y et réduisent la sensibilité aux facteurs qui inhibent la synthèse du neuropeptide Y (principalement la leptine).

§ Le neuropeptide Y stimule la faim et augmente l'appétit.

§ La leptine supprime la formation du stimulant de l'appétit - le neuropeptide Y.

‡ Perturbation de la participation de l'hypothalamus à la formation de la sensation de faim. Cette sensation se forme avec une diminution du GPC, contraction des muscles de l'estomac lors de l'évacuation des aliments et de leur vidange (sensation d'inconfort alimentaire - « succion au creux de l'estomac »). Les informations provenant des terminaisons nerveuses sensorielles périphériques sont intégrées dans les noyaux nerveux de l'hypothalamus, responsables de comportement alimentaire.

‡ À la suite des processus ci-dessus, la production de neurotransmetteurs et de neuropeptides qui provoquent une sensation de faim et augmentent l'appétit (GABA, dopamine,  - endorphine, enképhalines) et/ou de neurotransmetteurs et de neuropeptides qui provoquent une sensation de satiété et inhibent l'alimentation. le comportement (sérotonine, noradrénaline, cholécystokinine, somatostatine) est amélioré).

Variantes endocriniennes de l'obésité

Les mécanismes endocriniens de l'obésité - leptine, hypothyroïdie, surrénale et insuline - sont présentés dans la Fig. 10–4.

Riz. 10–4. Pathogenèse de l'obésité.

† Mécanisme de la leptine - leader dans le développement de l’obésité primaire.

‡ Leptine formé dans les cellules graisseuses. Il réduit l’appétit et augmente la dépense énergétique de l’organisme. Le taux de leptine dans le sang est directement corrélé à la quantité de tissu adipeux blanc. De nombreuses cellules possèdent des récepteurs à la leptine, notamment les neurones du noyau ventromédian de l'hypothalamus. La leptine supprime la formation et la libération du neuropeptide Y par l'hypothalamus.

‡ NeuropeptideOui crée une sensation de faim, augmente l'appétit, réduit la consommation énergétique du corps. Il existe une sorte de rétroaction négative entre l'hypothalamus et le tissu adipeux : une prise alimentaire excessive, accompagnée d'une augmentation de la masse du tissu adipeux, entraîne une augmentation de la sécrétion de leptine. Ceci (en inhibant la production du neuropeptide Y) réduit la sensation de faim. Cependant, chez les personnes obèses, ce mécanisme de régulation peut être altéré, par exemple en raison d'une résistance accrue à la leptine ou d'une mutation du gène de la leptine.

‡ Lipostat. Le circuit leptine-neuropeptide Y assure le maintien de la masse de tissu adipeux corporel – lipostat (ou consigne de l’organisme par rapport à l’intensité du métabolisme énergétique). En plus de la leptine, le système lipostatique comprend l'insuline, les catécholamines, la sérotonine, la cholécystokinine et les endorphines.

† Mécanisme hypothyroïdien l'obésité est le résultat d'un effet insuffisant des hormones contenant de l'iode glande thyroïde. Cela réduit l'intensité de la lipolyse, le taux des processus métaboliques dans les tissus et les coûts énergétiques du corps.

† Surrénal(glucocorticoïde, cortisol) mécanisme l'obésité est activée en raison de l'hyperproduction de glucocorticoïdes dans le cortex surrénalien (par exemple, lors d'une maladie ou d'un syndrome Itsenko ‑Cushing ). Sous l'influence d'un excès de glucocorticoïdes, la gluconéogenèse est activée (de ce fait, une hyperglycémie se développe), le transport du glucose vers les adipocytes et la glycolyse (les réactions lipolytiques sont inhibées et les triglycérides s'accumulent).

† Mécanisme de l'insuline Le développement de l'obésité résulte de l'activation directe de la lipogenèse dans le tissu adipeux par l'insuline.

† Autres mécanismes. L'obésité peut également se développer avec d'autres endocrinopathies (par exemple, avec un déficit en hormone de croissance et en hormones gonadotrophiques). Les mécanismes de développement de l'obésité dans ces conditions sont décrits au chapitre 27, « Endocrinopathies »).

Mécanismes métaboliques de l'obésité

†Les réserves de glucides dans le corps sont relativement faibles. Ils sont à peu près égaux à leur apport quotidien avec de la nourriture. À cet égard, un mécanisme d'économie de glucides a été développé.

†À mesure que la proportion de graisses dans l’alimentation augmente, le taux d’oxydation des glucides diminue. Ceci est mis en évidence par une diminution correspondante du quotient respiratoire (le rapport entre le taux de formation de CO 2 et le taux de consommation d'O 2).

† Si cela ne se produit pas (si le mécanisme d'inhibition de la glycogénolyse est perturbé dans des conditions haute concentration graisses dans le sang), un mécanisme est activé qui augmente l'appétit et augmente l'apport alimentaire, visant à fournir la quantité requise de glucides dans le corps.

†Dans ces conditions, les graisses s’accumulent sous forme de triglycérides. L'obésité se développe.

Épuisement

Émaciation et cachexie - déclin pathologique la masse du tissu adipeux est inférieure à la normale. Dans le même temps, la masse musculaire et le tissu conjonctif diminuent considérablement.

En cas d'épuisement, le déficit de tissu adipeux peut être de 20 à 25 % ou plus (avec un indice de masse corporelle inférieur à 20 kg/m2) et en cas de cachexie - inférieur à 50 %.

Causes et types d'épuisement et de cachexie

Il existe des endogènes et causes exogènesépuisement.

Causes exogènes

† Jeûne complet ou partiel forcé ou conscient (dans ce dernier cas, le plus souvent dans le but de perdre du poids).

‡ Le jeûne complet est une condition dans laquelle le corps ne reçoit pas de nourriture (par exemple, en son absence, refus de manger, incapacité de manger).

‡ Le jeûne incomplet est une condition caractérisée par une carence importante en substances plastiques et en calories dans les aliments (par exemple, avec une nutrition quantitative et qualitative inadéquate, une alimentation homogène, le végétarisme).

† Aliments faibles en calories qui ne reconstituent pas les dépenses énergétiques du corps.

Causes endogènes

L'épuisement d'origine endogène est divisé en primaire et secondaire.

† Les causes de l'épuisement primaire (hypothalamique, diencéphalique) sont discutées dans la Fig. 10–5.

Riz. 10–5. Les principales causes d’émaciation primaire et de cachexie.

† Les causes de l'épuisement secondaire (symptomatique) sont indiquées sur la Fig. 10-6.

Riz. 10-6. Les principales causes d’émaciation secondaire et de cachexie.

Pathogenèse de l'émaciation et de la cachexie

Émaciation exogène et cachexie. L'absence ou la pénurie importante de produits alimentaires conduit au développement d'une chaîne de processus séquentiels et interdépendants, discutés dans la Fig. 10–7.

Riz. 10–7. Les principaux maillons de la pathogenèse de l'épuisement exogène et de la cachexie.

Formes endogènes primairesépuisement et cachexie. Les formes hypothalamiques, cachectiques et anorexigènes sont de la plus grande importance clinique.

† Forme hypothalamique

Dans la forme hypothalamique (diencéphalique, sous-corticale) d'épuisement et de cachexie, il y a une diminution ou un arrêt de la synthèse et de la libération du peptide Y dans le sang par les neurones de l'hypothalamus. Cela conduit aux processus séquentiels illustrés à la Fig. 10–8.

Riz. 10–8. Les principaux maillons du mécanisme hypothalamique de l'épuisement et de la cachexie.

† Forme cachectine

La pathogenèse de la cachectine, ou cytokine, forme d'émaciation et de cachexie est discutée dans la Fig. 10–9.

Riz. 10–9. Les principaux maillons du mécanisme de la cachectine d'épuisement et de cachexie.

† Forme anorexique

Les principaux liens dans la pathogenèse de la forme anorexique d'épuisement et de cachexie sont présentés dans la Fig. 10-10.

Riz. 10-10. Les principaux maillons du mécanisme anorexigène de l'épuisement et de la cachexie.

‡ Chez les personnes prédisposées au développement de l'anorexie, une attitude critique envers leur corps (perçu comme ayant un excès de poids) provoque le développement de troubles neuropsychiatriques. Cela conduit à des épisodes prolongés de refus de nourriture. On l'observe le plus souvent chez les adolescentes et les filles de moins de 16 à 18 ans.

‡ Avec des réactions de stress répétées et émotionnellement négatives, on observe une formation excessive de sérotonine et de cholécystokinine, qui suppriment l'appétit.

‡ La poursuite du processus peut conduire à la mise en œuvre des effets du neuropeptide Y et de la cachectine. Ces facteurs sont très probablement à l’origine de la pathogenèse de l’anorexie mentale. Avec un déroulement prolongé du processus, une diminution prononcée du poids corporel se développe, pouvant aller jusqu'à la cachexie.

Formes endogènes secondaires l’épuisement et la cachexie sont des symptômes importants, souvent les principaux, d’autres pathologies et maladies (Fig. 10-11).

Riz. 10-11. Les principales causes de l’émaciation endogène secondaire et de la cachexie.

Lipodystrophie

La lipodystrophie est une affection caractérisée par une perte généralisée ou locale de tissu adipeux, plus rarement par son accumulation excessive dans le tissu sous-cutané. Les causes des lipodystrophies sont variées et pas toujours connues, depuis les mutations de divers gènes (par exemple les lamines) jusqu'aux complications post-injection. Il existe un grand groupe de syndromes de lipodystrophie héréditaire et congénitale, certains d'entre eux sont abordés dans l'article « Lipodystrophies » (l'annexe « Termes de référence » sur le CD).

Lipidoses

Les lipidoses sont une forme typique de trouble du métabolisme lipidique, caractérisé par des troubles métaboliques de divers lipides (par exemple, sphingolipidoses, gangliosidoses, mucolipidoses, adrénoleucodystrophie, leucodystrophie, lipofuscinose, cérébrosidose) dans les cellules (lipidoses parenchymateuses), les tissus adipeux (obésité, émaciation) ou les parois des vaisseaux artériels (athérosclérose, artériosclérose). Ces formes de lipidoses sont décrites dans ce manuel (Chapitre 4 « Cell Damage », dans ce chapitre, ainsi que dans les articles de l'Annexe « Reference Book of Terms » sur le CD).

Dyslipoprotéinémie

La dislipoprotéinémie est une affection caractérisée par un écart par rapport à la norme dans le contenu, la structure et le rapport de divers médicaments dans le sang. Les troubles du métabolisme des médicaments constituent le maillon principal de la pathogenèse de l'athérosclérose, des cardiopathies ischémiques, de la pancréatite et d'autres maladies.

La nature du courant et manifestations cliniques La dislipoprotéinémie est déterminée par :

Propriétés héréditaires du corps (par exemple, la composition, le rapport et le niveau de divers médicaments ; les caractéristiques de leur métabolisme).

Facteurs environnementaux (par exemple, un ensemble de produits alimentaires, des caractéristiques diététiques et des habitudes alimentaires).

La présence (ou l'absence) de maladies concomitantes (par exemple, obésité, hypothyroïdie, diabète, lésions rénales et hépatiques).

Caractéristiques des lipoprotéines

Divers lipides circulent dans le plasma sanguin. Les acides gras libres sont transportés par l'albumine, les triglycérides, le cholestérol, les esters de cholestérol et les phospholipides, et une petite quantité d'acides gras est transportée dans le cadre du médicament. Ces particules sphériques sont constituées d'un noyau hydrophobe (contient des esters de cholestérol et des triglycérides) et d'une enveloppe hydrophile (contient du cholestérol, des phospholipides et des apolipoprotéines). Les principales caractéristiques des différents médicaments sont présentées dans le tableau. 10–2.

Tableau 10–2. Types et principales propriétés des lipoprotéines

Apolipoprotéines assurer la préservation de la structure ordonnée des micelles de médicaments, l'interaction des médicaments avec les récepteurs cellulaires et l'échange de composants entre médicaments. Caractéristiques détaillées apoLP et leurs défauts sont donnés dans l'article « Défauts des apolipoprotéines » (voir l'Annexe « Référence des Termes » sur le CD).

Athérogénicité des lipoprotéines

Les LP sont divisés en athérogènes et antiathérogènes (Fig. 10–12).

Riz. 10-12. Types de lipoprotéines en fonction de leur athérogénicité.

L'effet antiathérogène des HDL est déterminé par leurs propriétés suivantes :

† La capacité d'éliminer l'excès de cholestérol de la membrane plasmique des cellules, y compris l'endothélium vasculaire, et de le transporter vers le foie, où le cholestérol est éliminé par la bile.

† Affinité plus élevée des HDL pour les récepteurs apoLP E et apoLP B par rapport aux LDL. Ceci est déterminé par la teneur élevée en apoLP E dans les HDL. En conséquence, les HDL empêchent les cellules d’absorber les particules chargées de cholestérol.

L'évaluation de l'athérogénicité potentielle des lipides sanguins est réalisée par le calcul du coefficient d'athérogénicité du cholestérol :

Normalement, le coefficient athérogène du cholestérol ne dépasse pas 3,0. À mesure que cette valeur augmente, le risque de développer une athérosclérose augmente.

Types de dyslipoprotéinémie

Les principaux types de dislipoprotéinémie sont présentés sur la Fig. 10-13.

Riz. 10-13. Types de dislipoprotéinémie.

Plus de 30 % des dyslipoprotéinémies primaires sont des formes héréditaires de pathologies (à la fois monogéniques et polygéniques avec une genèse multifactorielle).

Environ 70 % des dyslipoprotéinémies sont considérées comme acquises. Les dyslipoprotéinémies secondaires (acquises) sont des symptômes d'autres maladies. Ils accompagnent de nombreuses maladies humaines (Tableau 10–3).

Tableau 10–3. Les processus pathologiques les plus courants conduisant au développement d'une dislipoprotéinémie secondaire

Diverses anomalies héréditaires, ainsi que des processus pathologiques et des maladies acquis entraînent souvent des changements similaires dans le contenu et le profil de divers médicaments. A cet égard, une différenciation fine de leur origine est nécessaire, permettant leur traitement efficace.

Hyperlipoprotéinémie

L'hyperlipoprotéinémie est une affection caractérisée par un trouble de la formation, du transport et du métabolisme des médicaments et se manifestant par une augmentation persistante de la teneur en cholestérol et/ou en triglycérides dans le plasma sanguin.

Classification

En 1967, Fredrickson et ses co-auteurs ont développé une classification des hyperlipoprotéinémies (hyperlipidémies). La base était basée sur des données sur la teneur en cholestérol total et en triglycérides dans le plasma sanguin, ainsi que sur les caractéristiques de la distribution des fractions médicamenteuses lors de leur électrophorèse et de leur ultracentrifugation. Sur cette base, cinq types d'hyperlipoprotéinémie ont été identifiés. Cette classification a ensuite été révisée par les spécialistes de l'OMS (tableau 10-4).

Description:

Un certain nombre de maladies sont causées par des troubles du métabolisme lipidique. Le plus important d’entre eux est l’obésité. Les maladies du système cardiovasculaire, conséquence de l'athérosclérose, occupent la première place dans la structure de la mortalité dans le monde. L’une des manifestations les plus courantes de l’athérosclérose est la lésion des vaisseaux coronaires du cœur. L'accumulation de cholestérol dans les parois des vaisseaux sanguins entraîne la formation de plaques d'athérosclérose. Leur taille, augmentant avec le temps, peut bloquer la lumière du vaisseau et interférer avec le flux sanguin normal. Si, en conséquence, le flux sanguin est perturbé dans les artères coronaires, un infarctus du myocarde se produit. La prédisposition à l'athérosclérose dépend de la concentration des formes de transport des lipides sanguins - les alpha-lipoprotéines plasmatiques.

- Vieillissement
- Les graisses saturées dans l'alimentation


- Consommation d'alcool
- Grossesse
-
- Diabète
-
- Maladie de Cushing
-
-

Les troubles du métabolisme lipidique peuvent être primaires et secondaires et se caractérisent uniquement par une augmentation du cholestérol (isolé), des triglycérides (isolés), des triglycérides et du cholestérol (mixte).

Un trouble lipidique primaire peut être diagnostiqué chez les patients présentant des symptômes cliniques de ces troubles, avec une apparition précoce d'athérosclérose (avant 60 ans), chez ceux ayant des antécédents familiaux d'athérosclérose ou avec une augmentation du cholestérol sérique > 240 mg/dL. (> 6,2 mmol/L) .

1. .
2. Abus d'alcool.
3. .
4. Hyperthyroïdie.
5. .

Symptômes:

Dans l'épithélium intestin grêle Il existe des processus continus de synthèse des graisses à partir des acides gras et du glycérol absorbés par les intestins. En cas de colite, de dysenterie et d'autres maladies de l'intestin grêle, l'absorption des graisses et des vitamines liposolubles est altérée. Troubles métabolisme des graisses peuvent survenir lors de la digestion et de l’absorption des graisses. En particulier grande importance Ces maladies surviennent pendant l'enfance. Les graisses ne sont pas digérées dans les maladies du pancréas (par exemple, dans les cas aigus et pancréatite chronique) etc. Les troubles de la digestion des graisses peuvent également être associés à un flux insuffisant de bile dans les intestins provoqué par pour diverses raisons. Et enfin, la digestion et l'absorption des graisses sont altérées lorsque maladies gastro-intestinales, accompagné d'un passage accéléré des aliments dans le tractus gastro-intestinal. tractus, ainsi qu'avec des dommages organiques et fonctionnels de la muqueuse intestinale.

Il existe un autre groupe de maladies dont les causes sont floues : chez l'enfant (empoisonnement de l'organisme par des produits de digestion incomplète de certaines protéines), diarrhées grasses « spontanées » chez l'adulte, etc. Dans ces maladies, la digestion et l'absorption des les graisses sont également altérées. Pour déterminer le degré de digestion des graisses, les selles sont examinées pour détecter la présence de graisse.

Le sang humain contient des quantités importantes de graisses neutres, d'acides gras libres, de phosphatides, de stérols, etc. Leur quantité varie en fonction de l'âge, de la charge nutritionnelle, de l'embonpoint et de l'état physiologique du corps. Normalement, cela varie de 400 à 600 mg%. Cependant, la teneur totale en lipides est rarement déterminée ; le nombre de fractions individuelles et le rapport entre elles sont plus souvent mesurés. Une teneur accrue en graisses neutres est le signe d'une violation des mécanismes d'utilisation des graisses alimentaires pour construire la graisse corporelle ; en outre, cela peut indiquer le transfert d'une partie de ces mécanismes vers une synthèse accrue du cholestérol. Une teneur accrue en lipides dans le sang (hyperlipémie) est observée lors du jeûne, du diabète sucré, de la néphrose, hépatite aiguë, diathèse exsudative et quelques autres maladies. Dans ce dernier cas, il ne faut pas oublier que charger les enfants malades en graisses peut entraîner une augmentation des éruptions cutanées.

L'hyperlipémie est observée en cas d'intoxication et d'intoxication, surtout si processus pathologique le foie est impliqué. La concentration de lipides dans le sang augmente avec l'insuffisance glandes endocrines(glande thyroïde, glandes surrénales, gonades). Une teneur réduite en lipides (hypolipémie) est observée dans la dystrophie en raison de l'utilisation de dépôts graisseux et dans l'hyperthyroïdie en raison d'une oxydation accrue des graisses.

L'urine d'une personne en bonne santé ne contient que des traces de graisse - env. 2 mg pour 1 l (en raison des cellules graisseuses épithéliales voies urinaires). L'hyperlipémie, résultant d'un apport important de graisses alimentaires, peut s'accompagner de l'apparition de graisses dans les urines (lippurie alimentaire). Une lipurie peut survenir après l'administration l'huile de poisson. Il accompagne souvent le diabète poumon lourd, lithiase urinaire, néphrose, intoxication au phosphore et à l'alcool.

Causes :

Un certain nombre de maladies sont causées par des troubles du métabolisme lipidique. Les plus importants d’entre eux sont l’athérosclérose et l’obésité. Les maladies du système cardiovasculaire, conséquence de l'athérosclérose, occupent la première place dans la structure de la mortalité dans le monde. L’une des manifestations les plus courantes de l’athérosclérose est la lésion des vaisseaux coronaires du cœur. L'accumulation de cholestérol dans les parois des vaisseaux sanguins entraîne la formation de plaques d'athérosclérose. Leur taille, augmentant avec le temps, peut bloquer la lumière du vaisseau et interférer avec le flux sanguin normal. Si, en conséquence, le flux sanguin est perturbé dans les artères coronaires, une angine de poitrine ou un infarctus du myocarde se produit. La prédisposition à l'athérosclérose dépend de la concentration des formes de transport des lipides sanguins - les alpha-lipoprotéines plasmatiques.
L'accumulation de cholestérol (CH) dans la paroi vasculaire est due à un déséquilibre entre son entrée dans l'intima vasculaire et sa sortie. Du fait de ce déséquilibre, le cholestérol s’y accumule. Dans les centres d'accumulation de cholestérol, des structures se forment - des athéromes. Les plus connus sont deux facteurs qui provoquent des troubles du métabolisme lipidique.

1. Il s'agit tout d'abord de modifications des particules LDL (glycosylation, peroxydation lipidique, hydrolyse des phospholipides, oxydation de l'apo B). Par conséquent, ils sont capturés par des cellules spéciales - les « charognards » (principalement des macrophages). L’absorption des particules lipoprotéiques par les récepteurs « poubelles » se déroule de manière incontrôlable. Contrairement à l'endocytose médiée par l'apo B/E, celle-ci ne provoque pas d'effets régulateurs visant à réduire l'entrée du cholestérol dans la cellule, décrits ci-dessus. En conséquence, les macrophages sont surchargés en lipides, perdent leur fonction d’absorption des déchets et se transforment en cellules spumeuses. Ces derniers s'attardent dans la paroi des vaisseaux sanguins et commencent à sécréter des facteurs de croissance qui accélèrent la division cellulaire. Il se produit une prolifération des cellules athéroscléreuses.

2. Deuxièmement, il s'agit de la libération inefficace du cholestérol de l'endothélium de la paroi vasculaire par les HDL circulant dans le sang.

Facteurs influençant les niveaux élevés de LDL chez l’homme

Sexe : plus élevé chez les hommes que chez les femmes préménopausées et plus faible que chez les femmes ménopausées
- Vieillissement
- Les graisses saturées dans l'alimentation
- Apport élevé de cholestérol
- Régime pauvre en aliments à fibres grossières
- Consommation d'alcool
- Grossesse
- Obésité
- Diabète
- Hypothyroïdie
- Maladie de Cushing
- Urémie
- Néphrose
- Hyperlipidémie héréditaire

Les troubles du métabolisme lipidique (dyslipidémie), caractérisés principalement par une augmentation des taux de cholestérol et de triglycérides dans le sang, constituent les facteurs de risque les plus importants de l'athérosclérose et des maladies du système cardiovasculaire associées. Les concentrations plasmatiques de cholestérol total (TC) ou de ses fractions sont étroitement corrélées à la morbidité et à la mortalité dues à la maladie coronarienne et à d'autres complications de l'athérosclérose. La caractérisation des troubles du métabolisme lipidique est donc une condition préalable à une prévention efficace des maladies cardiovasculaires.

Les troubles du métabolisme lipidique peuvent être primaires et secondaires et se caractérisent uniquement par une augmentation du cholestérol (isolée), des triglycérides (hypertriglycéridémie isolée), des triglycérides et du cholestérol (hyperlipidémie mixte).

Un trouble primaire du métabolisme lipidique est déterminé par des mutations simples ou multiples des gènes correspondants, à la suite desquelles il se produit une surproduction ou une utilisation altérée des triglycérides et du cholestérol LDL ou une surproduction et une clairance altérée des HDL.

Un trouble lipidique primaire peut être diagnostiqué chez les patients présentant des symptômes cliniques de ces troubles, avec une apparition précoce d'athérosclérose (avant 60 ans), chez ceux ayant des antécédents familiaux d'athérosclérose ou avec une augmentation du cholestérol sérique > 240 mg/dL. (> 6,2 mmol/L) .

Un trouble secondaire du métabolisme des lipides survient généralement dans la population des pays développés en raison d'un mode de vie sédentaire et de la consommation d'aliments contenant de grandes quantités de cholestérol et d'acides gras saturés.

D'autres causes de troubles secondaires du métabolisme lipidique peuvent être :
1. Diabète sucré.
2. Abus d'alcool.
3. Insuffisance rénale chronique.
4. Hyperthyroïdie.
5. Cirrhose biliaire primitive.
6. Prise de certains médicaments (bêtabloquants, antirétroviraux, œstrogènes, progestatifs, glucocorticoïdes).

Troubles héréditaires du métabolisme lipidique :

Un petit nombre de personnes souffrent de troubles héréditaires du métabolisme des lipoprotéines, se manifestant par une hyper ou une hypolipoprotéinémie. Ils sont causés par une violation de la synthèse, du transport ou de la dégradation des lipoprotéines.

Traitement:

Pour le traitement, les éléments suivants sont prescrits :

La lovastatine est la première des statines à être utilisée en 1987. La dose initiale de 20 mg est prescrite une fois par jour immédiatement après le dîner. Les taux de cholestérol LDL souhaités sont généralement atteints lorsque 40 mg/jour sont pris. Actuellement, il n'est pratiquement pas utilisé en Russie, car marché pharmaceutique Il existe des médicaments plus modernes et plus efficaces.

La simvastatine est deux fois plus active que la lovastatine, c'est-à-dire La prise de 10 mg de ce médicament entraîne la même réduction du cholestérol LDL que la prise de 20 mg/jour. lovastatine. Il est particulièrement indiqué pour haut niveau cholestérol total. La dose initiale de simvastatine est de 20 mg/jour. et est prescrit une fois par jour. Dose 40 mg/jour. permet le plus souvent d’atteindre un taux de cholestérol LDL normal et de réduire le risque de maladies cardiovasculaires. Dose maximale La dose de 80 mg/jour est rarement utilisée en raison du risque de complications, telles qu'une augmentation des enzymes hépatiques (perturbation des hépatocytes) et (destruction des fibres musculaires).

La pravastatine est substance active, qui ne nécessite pas de transformations dans le foie. Il réduit le risque de complications cardiovasculaires d'environ 30 %. Le médicament est prescrit à une dose de 20 à 40 mg/jour. Les rendez-vous sont possibles à tout moment de la journée, ce qui convient certainement au patient.

La fluvastatine est la première statine obtenue entièrement de manière synthétique. Le médicament prévient le développement de complications cardiovasculaires graves, telles que l'infarctus du myocarde, etc. Il est prescrit à la dose de 20 à 40 mg/jour. Le plus souvent, une forme spéciale à libération lente est utilisée - 80 mg une fois par jour. En raison de son effet relativement doux sur le foie, la fluvastatine peut être prise en concomitance avec d'autres médicaments hypocholestérolémiants (par exemple les fibrates).

L'atorvastatine est une statine synthétique de troisième génération. Il est plus efficace que la simvastatine et la fluvastatine. A la dose de 80 mg/jour, il est utilisé pour déclin rapide cholestérol si nécessaire. Cela se produit plus souvent chez les patients présentant des risque élevé complications cardiovasculaires, pour lesquelles le taux cible de cholestérol LDL est inférieur à celui des autres patients. Dans d'autres cas, une posologie de 20 mg/jour permet d'atteindre un taux de cholestérol LDL normal chez 95 % des patients atteints de maladie coronarienne cœur et réduire le risque de complications. Il a été démontré qu'avec des forme légère courants diabète sucré 2 types légère augmentation le cholestérol peut être corrigé avec 10 mg de médicament par jour.

La rosuvastatine est l'une des statines les plus efficaces en termes de taux de réduction du cholestérol. Prescrit à la dose de 5 à 10 mg/jour. La dose maximale de 40 mg/jour est utilisée si nécessaire pour atteindre rapidement niveaux normaux cholestérol total et cholestérol LDL. Par exemple, avec un risque très élevé de complications cardiovasculaires.

Le métabolisme lipidique est le métabolisme des lipides ; il s'agit d'un processus physiologique et biochimique complexe qui se produit dans les cellules des organismes vivants. Les lipides neutres comme le cholestérol et les triglycérides (TG) sont insolubles dans le plasma. Ainsi, les lipides circulant dans le sang sont liés à des protéines qui les transportent vers divers tissus pour l'utilisation de l'énergie, les dépôts sous forme de tissu adipeux, les produits hormones stéroïdes et formation acides biliaires.

Une lipoprotéine est composée d'un lipide (la forme estérifiée ou non estérifiée du cholestérol, des triglycérides et des phospholipides) et d'une protéine. Les composants protéiques des lipoprotéines sont appelés apolipoprotéines et apoprotéines.

Caractéristiques du métabolisme des graisses

Le métabolisme lipidique est divisé en deux voies métaboliques principales : endogène et exogène. Cette division est basée sur l'origine des lipides en question. Si la source de lipides est la nourriture, alors nous parlons de sur la voie métabolique exogène, et si le foie - sur la voie endogène.

Il existe différentes classes de lipides, chacune étant caractérisée par une fonction distincte. Il existe des chylomicrons (CM), (VLDL), des lipoprotéines de densité moyenne (MDL) et des lipoprotéines de densité (HDL). Le métabolisme des différentes classes de lipoprotéines n’est pas indépendant ; ils sont tous étroitement liés. Comprendre le métabolisme des lipides est important pour une compréhension adéquate de la physiopathologie des maladies cardiovasculaires (MCV) et des mécanismes d'action des médicaments.

Le cholestérol et les triglycérides sont nécessaires aux tissus périphériques pour divers aspects de l'homéostasie, notamment le maintien des membranes cellulaires, la synthèse des hormones stéroïdes et des acides biliaires et l'utilisation de l'énergie. Étant donné que les lipides ne peuvent pas se dissoudre dans le plasma, ils sont transportés par diverses lipoprotéines circulant dans le système circulatoire.

La structure de base d'une lipoprotéine comprend généralement un noyau constitué de cholestérol estérifié et de triglycérides, entouré d'une bicouche de phospholipides, ainsi que de cholestérol non estérifié et de diverses protéines appelées apolipoprotéines. Ces lipoprotéines diffèrent par leur taille, leur densité et leur composition en lipides, apolipoprotéines et autres caractéristiques. Il est significatif que les lipoprotéines aient des qualités fonctionnelles différentes (tableau 1).

Tableau 1. Indicateurs du métabolisme lipidique et caractéristiques physiques lipoprotéines dans le plasma.

Les principales classes de lipoprotéines, classées par taille décroissante des particules :

• VLDL,
• LPSP,
• LDL,
• HDL.

Les lipides alimentaires pénètrent dans le système circulatoire en se fixant à l'apolipoprotéine (apo) B48, qui contient des chylomicrons synthétisés dans l'intestin. Le foie synthétise VLDL1 et VLDL2 autour de l'apoB100, attirant les lipides présents dans le système circulatoire (acides gras libres) ou dans l'alimentation (restes de chylomicrons). Les VLDL1 et VLDL2 sont ensuite délipidées par la lipoprotéine lipase, libérant des acides gras destinés à la consommation des muscles squelettiques et du tissu adipeux. VLDL1, libérant des lipides, est converti en VLDL2, VLDL2 est ensuite transformé en LPSP. Les chylomicrons résiduels, les LPSP et les LDL peuvent être absorbés par le foie via le récepteur.

Les lipoprotéines de haute densité se forment dans l'espace intercellulaire, où l'apoAI entre en contact avec les phospholipides, libère le cholestérol et forme une particule HDL en forme de disque. Ensuite, cette particule interagit avec la lécithine et des esters de cholestérol se forment, formant le noyau HDL. Le cholestérol est finalement consommé par le foie et l'apoAI est sécrétée par l'intestin et le foie.

Les voies métaboliques des lipides et des lipoprotéines sont étroitement liées. Malgré le fait qu’il existe un certain nombre de médicaments efficaces qui réduisent les lipides dans l’organisme, leur mécanisme d’action reste encore mal compris. Une clarification plus approfondie des mécanismes moléculaires d'action de ces médicaments est nécessaire pour améliorer la qualité du traitement de la dyslipidémie.

Effet des médicaments sur le métabolisme des lipides

• Les statines augmentent le taux d'élimination des VLDL, LPSP et LDL, et réduisent également l'intensité de la synthèse des VLDL. Cela améliore finalement le profil lipoprotéique.
• Les fibrates accélèrent la clairance des particules d'apoB et intensifient la production d'apoAI.
• L'acide nicotinique réduit les LDL et les TG et augmente également la teneur en HDL.
• La réduction du poids corporel contribue à réduire la sécrétion de VLDL, ce qui améliore le métabolisme des lipoprotéines.
• La régulation du métabolisme lipidique est optimisée par les acides gras oméga-3.

Les troubles génétiques

La science connaît tout un ensemble de maladies dyslipidémiques héréditaires, dont le principal défaut est la régulation du métabolisme lipidique. Le caractère héréditaire de ces maladies est dans certains cas confirmé par des études génétiques. Ces maladies sont souvent identifiées grâce à un dépistage lipidique précoce.

Une courte liste de formes génétiques de dyslipidémie.

• Hypercholestérolémie : hypercholestérolémie familiale, apoB100 défectueuse héréditaire, hypercholestérolémie polygénique.
• Hypertriglycéridémie : hypertriglycéridémie familiale, hyperchylomicronémie familiale, déficit en lipoprotéine lipase.
• Perturbations du métabolisme des HDL : hypoalphalipoprotéinémie familiale, déficit en LCAT, mutations ponctuelles apoA-l, déficit en ABCA1.
• Formes combinées d'hyperlipidémie : hyperlipidémie familiale combinée, hyperapobétalipoprotéinémie, disbétalipoprotéinémie familiale.

Hypercholestérolémie

L'hypercholestérolémie familiale est une maladie monozygote, autosomique dominante, impliquant un défaut d'expression et d'activité fonctionnelle du récepteur LDL. L'expression hétérozygote de cette maladie au sein de la population est observée dans un cas sur cinq cents. Divers phénotypes ont été identifiés sur la base de défauts dans la synthèse, le trafic et la liaison des récepteurs. Ce type d'hypercholestérolémie familiale est associé à des élévations significatives du cholestérol LDL, à la présence de xanthomes et au développement prématuré d'une athérosclérose diffuse.

Les manifestations cliniques sont plus prononcées chez les patients présentant des mutations homozygotes. Le diagnostic des troubles du métabolisme lipidique repose souvent sur une hypercholestérolémie sévère avec TG normale et la présence de xanthomes tendineux, ainsi qu'en présence d'antécédents familiaux de MCV précoce. Des méthodes génétiques sont utilisées pour confirmer le diagnostic. Le traitement utilise de fortes doses de statines en plus des médicaments. Dans certains cas, une aphérèse des LDL est nécessaire. Des preuves supplémentaires issues de recherches récentes soutiennent le recours aux soins intensifs pour les enfants et les adolescents à haut risque. Des options thérapeutiques supplémentaires pour les cas complexes comprennent la transplantation hépatique et la thérapie génique de remplacement.

ApoB100 défectueuse héréditaire

Les anomalies héréditaires du gène apoB100 sont une maladie autosomique qui entraîne des anomalies lipidiques rappelant l'hypercholestérolémie familiale. La gravité clinique et l'approche thérapeutique de cette maladie sont similaires à celles de l'hypercholestérolémie familiale hétérozygote. La cholestérolémie polygénique se caractérise par une augmentation modérée des LDL, des TG normales, une athérosclérose précoce et l'absence de xanthome. Des défauts, notamment une synthèse accrue de l'apoB et une diminution de l'expression des récepteurs, peuvent entraîner une élévation du cholestérol LDL.

Hypertriglycéridémie

L'hypertriglycéridémie familiale est une maladie autosomique dominante caractérisée par des triglycérides élevés associés à une résistance à l'insuline et à une incapacité à réguler la pression artérielle et les taux d'acide urique. Les mutations du gène de la lipoprotéine lipase qui sont à l'origine de cette maladie sont responsables de l'augmentation des taux de triglycérides.

L'hyperchylomicronémie familiale est une forme étendue de mutation de la lipoprotéine lipase conduisant à une forme plus complexe d'hypertriglycéridémie. Le déficit en lipoprotéine lipase est associé à une hypertriglycéridémie et à une athérosclérose précoce. Cette maladie nécessite une réduction de la consommation de graisses et le recours à un traitement médicamenteux pour réduire les TG. Il faut également arrêter de boire de l’alcool, lutter contre l’obésité et traiter intensément le diabète.

Perturbations du métabolisme des lipoprotéines de haute densité

L'hypoalphalipoprotéinémie familiale est une maladie autosomique rare impliquant des mutations du gène apoA-I et entraînant une diminution des lipoprotéines de haute densité et une athérosclérose précoce. Le déficit en lécithine cholestérol acyltransférase est caractérisé par une estérification défectueuse du cholestérol à la surface des particules HDL. Le résultat est de faibles niveaux de HDL. Diverses mutations génétiques de l'apoA-I impliquant des substitutions d'acides aminés uniques ont été décrites dans un certain nombre de cas.

L'analphalipoprotéinémie est caractérisée par l'accumulation de lipides cellulaires et la présence de cellules spumeuses dans les tissus périphériques, ainsi que par une hépatosplénomégalie, une neuropathie périphérique, de faibles taux de HDL et une athérosclérose précoce. Cette maladie est causée par des mutations du gène ABCA1, entraînant une accumulation cellulaire de cholestérol. L'amélioration de la clairance rénale de l'apoA-I contribue à la réduction des lipoprotéines de haute densité.

Formes combinées d'hyperlipidémie

L'incidence de l'hyperlipidémie combinée familiale peut atteindre 2 % dans la population. Elle se caractérise par des taux élevés d’apoB, de LDL et de triglycérides. Cette maladie est causée par une synthèse excessive d’apoB100 dans le foie. La gravité de la maladie chez un individu particulier est déterminée par le manque relatif d'activité de la lipoprotéine lipase. L'hyperbétalipoprotéinémie est un type d'hyperlipidémie familiale. Les statines sont couramment utilisées pour traiter cette maladie en association avec d'autres médicaments, notamment la niacine, les chélateurs des acides biliaires, l'ézétimibe et les fibrates.

La dysbétalipoprotéinémie familiale est une maladie autosomique récessive caractérisée par la présence de deux allèles apoE2, ainsi que par une élévation du LDL, des xanthomes et le développement précoce d'une maladie cardiovasculaire. L'échec de la clairance des VLDL et des chylomicrons résiduels conduit à la formation de particules de VLDL (bêta-VLDL). Étant donné que cette maladie est dangereuse pour le développement de maladies cardiovasculaires et de pancréatite aiguë, un traitement intensif est nécessaire pour réduire les triglycérides.

Troubles du métabolisme lipidique - caractéristiques générales

• Les maladies héréditaires de l'homéostasie des lipoprotéines entraînent une hypercholestérolémie, une hypertriglycéridémie et de faibles taux de HDL.
• Dans la plupart de ces cas, il existe un risque accru de maladie cardiovasculaire précoce.
• Le diagnostic des troubles métaboliques comprend un dépistage précoce à l'aide de lipidogrammes, qui constituent une mesure adéquate pour la détection précoce des problèmes et l'initiation d'un traitement.
• Pour les proches parents des patients, un dépistage par profils lipidiques est recommandé, dès la petite enfance.

Causes secondaires contribuant aux troubles du métabolisme lipidique

Un petit nombre de cas de taux anormaux de LDL, TG et HDL sont causés par des problèmes médicaux et des médicaments sous-jacents. Le traitement de ces causes conduit généralement à une normalisation du métabolisme lipidique. En conséquence, pour les patients atteints de dyslipidémie, un examen est nécessaire pour détecter la présence de causes secondaires de troubles du métabolisme lipidique.

L'évaluation des causes secondaires des troubles du métabolisme lipidique doit être effectuée lors de l'examen initial. L'analyse de l'état initial des patients atteints de dyslipidémie doit inclure une évaluation de la glande thyroïde, ainsi que des paramètres des enzymes hépatiques, de la glycémie et de la biochimie urinaire.

Troubles du métabolisme lipidique dans le diabète sucré

Le diabète s'accompagne d'une hypertriglycéridémie, d'un faible taux de HDL et de la présence de particules LDL petites et denses. Dans ce cas, on note une résistance à l'insuline, une obésité, une augmentation des taux de glucose et d'acides gras libres et une diminution de l'activité de la lipoprotéine lipase. Un contrôle glycémique intensif et une réduction de l'obésité centrale peuvent avoir un effet positif sur les taux de lipides totaux, notamment en présence d'hypertriglycéridémie.

Les perturbations de l'homéostasie du glucose observées dans le diabète s'accompagnent d'hypertension artérielle et de dyslipidémie, ce qui entraîne des phénomènes athéroscléreux dans l'organisme. Les maladies coronariennes constituent le facteur de mortalité le plus important chez les patients diabétiques. L'incidence de cette maladie est 3 à 4 fois plus élevée chez les patients atteints de diabète non insulino-dépendant que chez les patients normaux. Les traitements médicamenteux réduisant les LDL, en particulier les statines, sont efficaces pour réduire la gravité des maladies cardiovasculaires chez les diabétiques.

Obstruction biliaire

La lithiase biliaire chronique et la cirrhose biliaire primitive sont associées à une hypercholestérolémie par le développement de xanthomes et une augmentation de la viscosité du sang. Le traitement de l’obstruction des voies biliaires peut aider à normaliser le métabolisme lipidique. Bien que les médicaments hypolipidémiants standards puissent généralement être utilisés en cas d'obstruction biliaire, les statines sont généralement contre-indiquées chez les patients atteints d'une maladie hépatique chronique ou d'une lithiase biliaire. La plasmaphorèse peut également être utilisée pour traiter le xanthome symptomatique et l'hyperviscosité.

Maladies rénales

L'hypertriglycéridémie est fréquente chez les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique. Cela est dû en grande partie à une diminution de l’activité de la lipoprotéine lipase et de la lipase hépatique. Des taux anormaux de triglycérides sont fréquemment observés chez les personnes subissant un traitement de dialyse péritonéale.

Il a été suggéré qu’un taux réduit d’élimination des inhibiteurs potentiels de lipase joue un rôle clé dans le développement de ce processus. Il existe également une augmentation du taux de lipoprotéine (a) et un faible taux de HDL, ce qui entraîne un développement accéléré des maladies cardiovasculaires. Les raisons secondaires contribuant au développement de l'hypertriglycéridémie comprennent :

• Diabète
• L'insuffisance rénale chronique
• Obésité
• Le syndrome néphrotique
• syndrome de Cushing
• Lipodystrophie
• Fumer du tabac
• Apport excessif de glucides

Une tentative a été faite par le biais d'essais cliniques pour élucider les effets d'un traitement hypolipidémiant chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale. Ces études ont montré que l'atorvastatine ne réduisait pas le critère d'évaluation composite des maladies cardiovasculaires, de l'infarctus du myocarde et des accidents vasculaires cérébraux. Il a également été noté que la rosuvastatine ne réduisait pas l’incidence des maladies cardiovasculaires chez les patients sous hémodialyse régulière.

Le syndrome néphrotique est associé à une augmentation de la TG et de la lipoprotéine (a), provoquée par une synthèse accrue de l'apoB par le foie. Le traitement du syndrome néphrotique repose sur l’élimination des problèmes sous-jacents ainsi que sur la normalisation des niveaux de lipides. L’utilisation d’un traitement hypolipidémiant standard peut être efficace, mais une surveillance constante des effets secondaires possibles est nécessaire.

Maladies thyroïdiennes

L'hypothyroïdie s'accompagne de taux élevés de LDL et de triglycérides, et le degré auquel ils s'écartent de la normale dépend de l'étendue des problèmes liés à la glande thyroïde. La raison en est une diminution de l'expression et de l'activité du récepteur LDL, ainsi qu'une diminution de l'activité de la lipoprotéine lipase. L'hyperthyroïdie se manifeste généralement par un faible taux de LDL et de TG.

Obésité

L'obésité centrale s'accompagne d'une augmentation des taux de VLDL et de triglycérides, ainsi que d'un faible taux de HDL. La perte de poids, ainsi que les ajustements alimentaires, entraînent des effets positifs sur les niveaux de triglycérides et de HDL.

Médicaments

De nombreux médicaments concomitants provoquent le développement d'une dyslipidémie. Pour cette raison, l’évaluation initiale des patients présentant des anomalies lipidiques doit être accompagnée d’un examen attentif des médicaments.
Tableau 2. Médicaments qui affectent les niveaux de lipides.

Les diurétiques thiazidiques et les bêtabloquants, lorsqu'ils sont pris, provoquent souvent une hypertriglycéridémie et un faible taux de HDL. Les œstrogènes et la progestérone exogènes, qui font partie des composants du traitement hormonal substitutif et des contraceptifs oraux, provoquent une hypertriglycéridémie et une diminution des HDL. Les médicaments antirétroviraux destinés aux patients atteints du VIH s'accompagnent d'une hypertriglycéridémie, d'une augmentation du LDL, d'une résistance à l'insuline et d'une lipodystrophie. Les stéroïdes anabolisants, les corticostéroïdes, la cyclosporine, le tamoxifène et les rétinoïdes entraînent également des anomalies du métabolisme lipidique lorsqu'ils sont utilisés.

Traitement des troubles du métabolisme lipidique

Correction du métabolisme lipidique

Le rôle des lipides dans la pathogenèse des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses a été bien étudié et étayé. Cela a conduit à une recherche active de moyens de réduire le niveau de lipides athérogènes et d'améliorer les propriétés protectrices des HDL. Les cinq dernières décennies ont été caractérisées par le développement d’un large éventail d’approches diététiques et pharmacologiques visant à corriger le métabolisme lipidique. Un certain nombre de ces approches ont contribué à réduire le risque de maladies cardiovasculaires, ce qui a conduit à l'introduction généralisée de ces médicaments dans la pratique (Tableau 3).
Tableau 3. Principales classes de médicaments utilisés pour traiter les troubles du métabolisme lipidique.

Lipides- les substances organiques de composition chimique hétérogène, insolubles dans l'eau, mais solubles dans les solvants apolaires.

Les formes typiques de pathologie du métabolisme lipidique sont l'obésité, l'épuisement, la lipodystrophie, la lipidose et la dyslipoprotéinémie.

Obésité

Obésité- accumulation excessive de lipides dans l'organisme sous forme de triglycérides.

TYPES D'OBÉSITÉ

En fonction du degré de prise de poids Il existe trois degrés d'obésité.

Diverses formules sont utilisées pour estimer le poids corporel optimal.

♦ Le plus simple est l'indice de Broca : 100 est soustrait de l'indicateur de taille (en cm).

♦ L'indice de masse corporelle (IMC) est également calculé à l'aide de la formule suivante :

Selon la valeur de l'indice de masse corporelle, on parle de poids normal ou de surpoids de 3 degrés (tableau 10-1).

Selon la localisation prédominante du tissu adipeux faire la distinction entre l'obésité générale (uniforme) et locale (lipohypertrophie locale). Il existe deux types d'obésité locale.

♦ Type féminin (gynoïde) – excès de graisse sous-cutanée principalement au niveau des hanches et des fesses.

Tableau 10-1. Niveaux d'obésité

♦ Type masculin (androïde ou abdominal) – accumulation de graisse principalement dans la région abdominale.

Par genèse Il existe l'obésité primaire et ses formes secondaires.

♦ L'obésité primaire (hypothalamique) est une maladie indépendante d'origine neuroendocrinienne, provoquée par un trouble du système de régulation du métabolisme des graisses.

♦ L'obésité secondaire (symptomatique) est une conséquence de divers troubles de l'organisme qui provoquent une diminution de la lipolyse et l'activation de la lipogenèse (par exemple, dans le diabète, l'hypothyroïdie, l'hypercortisolisme).

ÉTIOLOGIE

La cause de l'obésité primaire est un dysfonctionnement du système hypothalamus-adipocytes.

L'obésité secondaire se développe lorsqu'il y a un excès de calories dans les aliments et une réduction du niveau de dépense énergétique de l'organisme (principalement en raison de l'inactivité physique).

PATHOGÉNÈSE DE L'OBÉSITÉ

Il existe des mécanismes neurogènes, endocriniens et métaboliques responsables de l’obésité.

Variantes neurogènes de l'obésité

Centrogénique mécanisme (cortical, psychogène) - une des variantes du trouble de l'alimentation (les deux autres : anorexie mentale et boulimie).

♦ Cause : troubles mentaux divers, se manifestant par une envie constante, parfois irrésistible, de manger.

♦ Mécanismes possibles :

❖ activation des systèmes sérotoninergiques, opioïdergiques et autres impliqués dans la formation des sensations de plaisir et de confort ;

❖ perception de l'alimentation comme un puissant stimulus positif (dopage), qui active davantage ces systèmes. Ce

ferme le cercle vicieux du mécanisme centrogène du développement de l’obésité.

Hypothalamique(diencéphalique, sous-cortical).

♦ Cause : lésion des neurones hypothalamiques (par exemple, après une commotion cérébrale, une encéphalite, un craniopharyngiome, des métastases de tumeurs à l'hypothalamus).

♦ Les maillons les plus importants dans la pathogenèse :

❖ Les dommages ou l'irritation des neurones du noyau ventral postérolatéral de l'hypothalamus stimulent la synthèse et la sécrétion du neuropeptide Y et réduisent la sensibilité à la leptine, qui inhibe la synthèse du neuropeptide Y. Le neuropeptide Y stimule la faim et augmente l'appétit.

❖ Formation altérée de la sensation de faim due à la production excessive de neurotransmetteurs qui génèrent la sensation de faim et augmentent l'appétit (GABA, dopamine, β-endorphine, enképhalines). Cela entraîne une diminution de la synthèse des neurotransmetteurs qui créent une sensation de satiété et inhibent le comportement alimentaire (sérotonine, noradrénaline, cholécystokinine, somatostatine).

Variantes endocriniennes de l'obésité

Les mécanismes endocriniens de l'obésité sont la leptine, l'hypothyroïdie, les surrénales et l'insuline.

Mécanisme de la leptine- leader dans le développement de l'obésité primaire.

♦ Leptine formé dans les cellules graisseuses. Il réduit l’appétit et augmente la dépense énergétique de l’organisme. La leptine supprime la formation et la libération du neuropeptide Y par l'hypothalamus.

♦ Neuropeptide Y participe à la formation de la faim. Il augmente l'appétit et réduit la dépense énergétique de l'organisme.

♦ Lipostat. Le circuit leptine-neuropeptide Y assure le maintien de la masse grasse corporelle avec la participation de l'insuline, des catécholamines, de la sérotonine, de la cholécystokinine et des endorphines. En général, ce système de substances biologiquement actives, qui assurent l'homéostasie dynamique du métabolisme énergétique et de la masse du tissu adipeux dans l'organisme, est appelé système lipostat.

Mécanisme hypothyroïdien l’obésité est activée lorsque les effets des hormones thyroïdiennes contenant de l’iode sont insuffisants, ce qui réduit l’intensité de la lipolyse, la vitesse des processus métaboliques dans les tissus et les coûts énergétiques du corps.

Surrénal(glucocorticoïde, cortisol) mécanisme l'obésité est activée en raison de l'hyperproduction de glucocorticoïdes dans le cortex surrénalien (par exemple, en cas de maladie et de syndrome

Itsenko-Cushing), qui favorise la lipogenèse due à l'hyperglycémie et à l'activation du mécanisme insulinique.

Mécanisme de l'insuline Le développement de l'obésité résulte de l'activation directe de la lipogenèse dans le tissu adipeux par l'insuline.

Mécanismes métaboliques de l'obésité. Les réserves de glucides dans l’organisme sont relativement faibles. À cet égard, un mécanisme d'économie de glucides a été développé : avec une augmentation de la proportion de graisses dans l'alimentation, le taux d'oxydation des glucides diminue. Lorsque le système de régulation est perturbé, un mécanisme est activé qui augmente l'appétit et la prise alimentaire. Dans ces conditions, les graisses ne se dégradent pas et s’accumulent sous forme de triglycérides.

Épuisement

Épuisement- diminution pathologique de la masse grasse, ainsi que des muscles et du tissu conjonctif en dessous de la normale. Le degré extrême d'épuisement est cachexie.

En cas d'épuisement, le déficit de tissu adipeux est supérieur à 20 à 25 % et en cas de cachexie, supérieur à 50 %. L’IMC pour l’épuisement est inférieur à 19,5 kg/m2.

ÉTIOLOGIE

L'épuisement peut être causé par des raisons endogènes et exogènes.

Causes exogènes :

♦ Jeûne complet ou partiel forcé ou conscient.

♦ Contenu calorique insuffisant des aliments.

Les causes endogènes d'épuisement sont divisées en causes primaires et secondaires.

♦ Cause d'épuisement primaire : suppression de la synthèse du neuropeptide Y dans l'hypothalamus (avec traumatisme ou ischémie de l'hypothalamus, stress prolongé sévère) et hyposensibilisation des cellules cibles au neuropeptide Y.

♦ Causes d'épuisement secondaire (symptomatique) : malabsorption, déficit en glucocorticoïdes, hypoinsulinisme, augmentation de la synthèse de glucagon et de somatostatine, surproduction de TNFα par les cellules tumorales.

PATHOGÉNÈSE

Émaciation exogène et cachexie. L'absence ou une carence alimentaire importante entraîne un épuisement des réserves de graisse, une perturbation de tous types de métabolisme, une insuffisance d'oxydation biologique et une suppression des processus plastiques.

Principales formes endogènes d’émaciation

Les formes hypothalamiques, cachectiques et anorexigènes sont de la plus grande importance clinique.

Dans la forme hypothalamique (diencéphalique, sous-corticale) d'épuisement et de cachexie, il y a une diminution ou un arrêt de la synthèse et de la libération du peptide Y dans le sang par les neurones hypothalamiques, ce qui perturbe le lipostat.

Dans la forme de déplétion en cachectine (ou cytokines), la synthèse du TNFa (cachectine) par les adipocytes et les macrophages entraîne la suppression de la synthèse du neuropeptide Y dans l'hypothalamus, l'inhibition de la lipogenèse et l'activation du catabolisme lipidique.

Forme anorexique.

♦ Chez les personnes prédisposées à l'anorexie, une attitude critique à l'égard de leur poids corporel (perçu comme excessif) entraîne le développement de troubles neuropsychiatriques et de longues périodes de refus de manger. On l'observe le plus souvent chez les adolescentes et les filles de moins de 18 ans.

♦ L'évolution ultérieure du processus est associée à une diminution de la synthèse du neuropeptide Y et à une diminution significative du poids corporel, pouvant aller jusqu'à la cachexie.

Formes endogènes secondaires l'épuisement et la cachexie sont des symptômes d'autres formes de pathologie : syndromes de malabsorption, croissance de néoplasmes (synthétisant le TNF), hypoinsulinisme, hypocortisolisme, absence d'effets des hormones thymiques.

Lipodystrophies et lipidoses

Lipodystrophie- affections caractérisées par une perte généralisée ou locale de tissu adipeux, moins souvent - son accumulation excessive dans le tissu sous-cutané.

Lipidoses- affections caractérisées par des troubles du métabolisme lipidique des cellules (lipidose parenchymateuse), des tissus adipeux (obésité, émaciation) ou des parois des vaisseaux artériels (par exemple dans l'athérosclérose).

Dyslipoprotéinémie

Dyslipoprotéinémie- des conditions caractérisées par des écarts par rapport à la norme dans le contenu, la structure et la proportion de divers médicaments dans le sang.

La nature de l'évolution et les manifestations cliniques de la dislipoprotéinémie sont déterminées par :

♦ caractéristiques génétiques du corps (par exemple, composition, ratio et niveau de divers médicaments) ;

♦ facteurs environnementaux (par exemple, un ensemble de produits alimentaires, des caractéristiques diététiques et des habitudes alimentaires) ;

♦ la présence de maladies concomitantes (par exemple, obésité, hypothyroïdie, diabète, lésions rénales et hépatiques).

Athérogénicité des lipoprotéines

Les LP sont divisés en athérogènes (VLDL, LDL et LPPP) et antiathérogènes (HDL).

L'athérogénicité potentielle des lipides sanguins est évaluée par le calcul du coefficient d'athérogénicité du cholestérol :

cholestérol total - cholestérol HDL

cholestérol HDL

Normalement, le coefficient athérogène du cholestérol ne dépasse pas 3,0. À mesure que cette valeur augmente, le risque de développer une athérosclérose augmente.

TYPES DE DYSLIPOPROTÉINÉMIE

Par origine : primaire (héréditaire ; ils peuvent être monogéniques et polygéniques) et secondaire.

Selon les modifications de la teneur en lipoprotéines dans le sang : hyperlipoprotéinémie, hypo- et alipoprotéinémie, dislipoprotéinémie combinée.

Diverses maladies, généralement chroniques, peuvent conduire au développement d'une dissipoprotéinémie secondaire (tableau 10-2).

Tableau 10-2. Maladies conduisant au développement d'une dyslipoprotéinémie secondaire

Hyperlipoprotéinémie

Hyperlipoprotéinémie- conditions se manifestant par une augmentation persistante de la teneur en médicaments dans le plasma sanguin.

En 1967, Fredrickson et coll. développé une classification des hyperlipoprotéinémies. Cette classification a ensuite été révisée par les spécialistes de l'OMS (tableau 10-3).

Tableau 10-3. Types d'hyperlipoprotéinémie et teneur en diverses lipoprotéines

Hypolipoprotéinémie

Hypolipoprotéinémie- affections se manifestant par une diminution persistante du taux de médicaments dans le plasma sanguin jusqu'à leur absence totale (alipoprotéinémie).

Dyslipoprotéinémie combinée se caractérisent par une violation du rapport des différentes fractions médicamenteuses.

Athérosclérose

Athérosclérose- un processus pathologique chronique entraînant des modifications principalement de la paroi interne des artères de type élastique et musculo-élastique en raison de l'accumulation d'excès de lipides, de la formation de tissu fibreux, ainsi que d'un ensemble d'autres modifications de ceux-ci.

Dans l'athérosclérose, les artères les plus fréquemment touchées sont les artères coronaires, carotides, rénales, mésentériques, les membres inférieurs et l'aorte abdominale.

ÉTIOLOGIE

Causes L'athérosclérose n'a pas été entièrement élucidée. Il existe trois hypothèses expliquant la survenue de l'athérosclérose : lipidique, endothéliale chronique et monoclonale.

Facteurs de risque. On connaît au moins 250 facteurs qui contribuent à l'émergence et au développement de l'athérosclérose. Les facteurs de risque les plus importants comprennent le tabagisme, le diabète sucré, l'hypertension artérielle, l'obésité, les maladies auto-immunes, l'hypercholestérolémie, l'hypertriglycéridémie, l'hyperhomocystéinémie, l'inactivité physique, les prédispositions héréditaires et la prise de contraceptifs oraux.

PATHOGÉNÈSE

On distingue les stades suivants des lésions vasculaires athéroscléreuses : taches et stries lipidiques, formation d'athérome et de fibroathérome, développement de complications (Fig. 10-1).

Taches et stries lipidiques

L'endothélium intact empêche la pénétration des médicaments dans l'intima des artères. Sous l'influence de facteurs de risque, les cellules endothéliales sont endommagées et le dysfonctionnement endothélial- facteur déclenchant de l'athérogenèse.

La formation de taches et stries lipidiques se déroule en plusieurs étapes :

♦ Migration vers des zones de l'intima des artères présentant des cellules endothéliales endommagées d'un grand nombre de monocytes et de lymphocytes T.

♦ Synthèse de substances biologiquement actives (facteurs de chimiotaxie, kinines, Pg, TNFa) et d'espèces réactives de l'oxygène par les leucocytes, qui s'accompagne d'une intensification de la peroxydation lipidique. Ces facteurs potentialisent les lésions endothéliales et la pénétration des médicaments dans l'intima vasculaire.

♦ Activation supplémentaire de la peroxydation des LDL pénétrant dans la couche sous-endothéliale avec formation de LP modifié.

♦ Capture de médicaments modifiés par les monocytes à l'aide de « récepteurs scavenger » (récepteurs scavenger) et conversion de ceux-ci en cellules de mousse- des macrophages riches en lipides.

♦ Activation des lymphocytes T et des macrophages au site de lésion de la paroi artérielle avec développement d'une inflammation aseptique.

♦ Prolifération des CML et des fibroblastes et leur synthèse des composants du tissu conjonctif avec formation de taches et de stries lipidiques dans l'intima.

Formation d'athérome et de fibroathérome

La formation d’une plaque d’athérosclérose est causée par plusieurs facteurs :

Dommages supplémentaires à l'endothélium médiateurs de l'inflammation, qui potentialisent la pénétration des LDL dans l'intima vasculaire et la fermeture d'un cercle vicieux.

Riz. 10-1. Modifications consécutives de la paroi artérielle endommagée dans l'athérosclérose. 1 - paroi artérielle normale ; 2 - adhésion des monocytes et des plaquettes à l'endothélium endommagé ; 3 - migration des monocytes et des SMC dans l'intima, infiltration lipidique ; 4 - prolifération d'éléments cellulaires, formation d'un noyau lipidique et formation de fibroathérome. [par 4].

Transformation Les SMC en macrophages et activation de la synthèse par eux et les fibroblastes des composants de la substance intercellulaire du tissu conjonctif (protéoglycanes, glycosaminoglycanes, collagène et fibres élastiques).

Formation du noyau lipidique athérome dû à la mort des cellules spumeuses et à la libération de lipides libres par celles-ci.

♦ Athérome caractérisé par la présence d'un nombre important d'éléments cellulaires : cellules spumeuses, CML à différents stades de prolifération et de transformation, lymphocytes, granulocytes, plaquettes ; la formation d'un noyau lipidique avec une grande quantité de cholestérol libre et de ses esters.

♦ Fibroathérome caractérisé par la formation d'une coiffe fibreuse sur le noyau lipidique en raison de la synthèse des composants du tissu conjonctif et du développement d'un réseau de vaisseaux nouvellement formés pénétrant dans la plaque.

Développement de complications de l'athérosclérose

La modification des plaques d'athérosclérose conduit au développement des processus suivants :

♦ calcifications, athérocalcinose – accumulation de composés de calcium dans le tissu de la plaque dentaire ;

♦ des fissures dans la couverture du fibroathérome ou ses ulcérations, qui s'accompagnent du développement d'un thrombus pariétal avec menace d'obstruction artérielle ou d'embolie ;

♦ ruptures des parois des microvaisseaux nouvellement formés, entraînant des hémorragies dans la paroi artérielle, la formation de thrombus pariétaux et intra-muros.

Cliniquement, les complications de l'athérosclérose se manifestent le plus souvent par une ischémie et un infarctus des organes et des tissus alimentés en sang par l'artère affectée.

PRINCIPES DE PRÉVENTION ET DE THÉRAPIE DE L'ATHÉROSCLÉROSE

Etiotrope. L’objectif est d’éliminer ou de réduire l’effet des facteurs de risque. Exemples de mesures : utilisation d'hypolipémiants, correction de la tension artérielle, arrêt du tabac, respect d'un certain régime.

Pathogénétique. Destiné à briser la « chaîne de l’athérogenèse ». Exemples d'impacts : utilisation d'agents antiplaquettaires et d'anticoagulants ; l'utilisation de médicaments spécifiques qui réduisent l'inflammation de l'athérome (par exemple, des statines ou des anticorps monoclonaux dirigés contre le TNF et d'autres cytokines pro-inflammatoires).