L'article traite d'un certain nombre de publications concernant desdéroulement de la grossesse. L'insuffisance isthmique-cervicale est la principale cause d'accouchement prématuré.
Les perspectives d'utilisation des méthodes modernes de prévention et de traitement de cette pathologie sont abordées en détail.
Des modifications de la méthode chirurgicale pour corriger l'insuffisance isthmique-cervicale lors de fausses couches à répétition sont présentées.

Mots clés: insuffisance isthmique-cervicale, accouchement prématuré précoce, fausse couche, cerclage transvaginal et transabdominal.

L'insuffisance isthmique-cervicale (ICI) (lat. insuffisantia isthmicocervicalis : isthme - isthme de l'utérus + col de l'utérus - col de l'utérus) est un état pathologique de l'isthme et du col de l'utérus (c) pendant la grossesse, dans lequel ils ne sont pas capables de résister à l'infarctus intra-utérin. pression et maintenir un fœtus en pleine croissance dans la cavité utérine jusqu'à l'accouchement en temps opportun.

L'état du col de l'utérus joue l'un des rôles clés dans le déroulement normal de la grossesse. Parmi les facteurs conduisant à une fausse couche, le CII occupe une place importante. Elle représente 25 à 40 % des cas de fausse couche au cours du trimestre II-III de la gestation [,]. Il existe plusieurs cas (2 ou plus) d'avortements provoqués par une ICI, qui sont considérés comme des fausses couches à répétition. L'ICI est la principale cause d'avortement à 22-27 semaines, lorsque le poids fœtal est de 500 à 1 000 g, et l'issue de la grossesse de l'enfant est extrêmement défavorable en raison de l'extrême prématurité.

Pour la première fois, l'ICI en tant que complication de la grossesse conduisant à un avortement spontané a été décrit par Geam en 1965. Les processus de raccourcissement et de ramollissement du col au cours du deuxième trimestre, se manifestant cliniquement par son échec, constituent un problème diagnostique et thérapeutique important et fait l’objet de discussions animées entre praticiens.

Au cours de cette période, les mécanismes, les causes et les conditions d'apparition des ICI ont été assez bien étudiés, parmi lesquels les lésions cervicales, ainsi que les malformations congénitales anatomiques et fonctionnelles. Sur la base de la cause profonde de l'ICI, on distingue l'insuffisance cervicale organique et fonctionnelle.

Le diagnostic d'ICI repose sur les résultats de l'examen et de la palpation du col de l'utérus. La gravité de l'ICI peut être déterminée à l'aide d'un score sur l'échelle de Stember (Tableau)

Tableau. Score du degré d'ICI selon l'échelle de Stember

Cependant, la plupart des informations sur la présence d’ICI sont obtenues par échographie. Avec le scanner transvaginal du col, on peut visualiser la douceur (ou le raccourcissement) du col, les changements dynamiques dans sa structure, les changements dans l'anatomie du pharynx interne, l'expansion du canal cervical avec prolapsus des membranes dans sa lumière (entonnoir -formation en forme).

La surveillance échographique de l'état du col de l'utérus doit commencer dès le premier trimestre de la grossesse. La longueur de la MMT, égale à 30 mm, est critique à terme< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

Riz. 1. Types d'entonnoirs cervicaux pendant l'échographie Les lettres T, Y, V, U indiquent la relation entre le segment inférieur de l'utérus et le canal cervical. La configuration du col est indiquée en gris, la tête fœtale en bleu, le col en orange et le col modifié en rouge.

M. Zilianti et al. décrit diverses formes d'entonnoir CMM - types en forme de T, Y, V et U. La fenêtre acoustique a été obtenue par échographie transpérinéale (Fig. 1).

La forme en T représente l'absence d'entonnoir, le Y représente le premier étage de l'entonnoir et le U et le V représentent l'expansion de l'entonnoir (Fig. 2).

Avec le type en forme de V, les membranes descendent dans le canal cervical pour former un entonnoir de forme triangulaire. Avec le type en forme de U, le pôle des membranes prolapsus a une forme arrondie.

N. Tetruashvili et al. Nous avons développé un algorithme pour la prise en charge des patientes présentant un prolapsus des membranes du canal cervical et du tiers supérieur du vagin, comprenant les examens suivants :

En plus des diagnostics ci-dessus, l'algorithme de prise en charge de ces femmes enceintes prévoit l'exclusion d'une cicatrice incompétente sur l'utérus - au moindre soupçon, la correction chirurgicale de l'ICI et de la tocolyse est inacceptable. Il est également nécessaire d'exclure la prééclampsie et les pathologies extragénitales, dans lesquelles la prolongation de la grossesse est inappropriée.

Les mêmes chercheurs, chez 17 patientes atteintes d'ICI compliquées d'un prolapsus des membranes dans le canal cervical ou dans le tiers supérieur du vagin à 24-26 semaines de gestation, après avoir pris en compte toutes les contre-indications, ont initié une tocolyse avec le médicament atosiban et un traitement antibactérien. Ensuite, une correction chirurgicale de l’ICI a été réalisée en « rentrant » le sac amniotique derrière la zone de l’orifice interne. La tocolyse avec l'atosiban s'est poursuivie pendant 48 heures et le syndrome de détresse respiratoire fœtale a été évité. Dans 14 (82,4 %) des 17 cas, la grossesse s'est terminée par un accouchement dans les délais, entre 37 et 39 semaines. Dans trois cas, une naissance prématurée s'est produite (à 29, 32, 34 semaines), après quoi les bébés ont subi un traitement et une rééducation. L'utilisation de l'atosiban dans le traitement complexe des ICI compliquées entre 24 et 26 semaines peut être l'une des possibilités de prévention des naissances prématurées très précoces.

E. Guzmán et al. Il est recommandé d’effectuer un test d’effort cervical lors d’une échographie. Cette étude vise à identifier précocement les femmes à haut risque de développer une ICI par échographie. La technique est la suivante : appliquer une pression modérée avec la main sur la paroi abdominale antérieure le long de l'axe de l'utérus en direction du vagin pendant 15 à 30 s. Le résultat du test est considéré comme positif si la longueur du col diminue et si le pharynx interne se dilate de ≥ 5 mm.

Riz. 3. Scanner transvaginal du col de l'utérus. La présence d'une expansion en forme d'entonnoir de l'orifice interne et de boues amniotiques

Avant de décider de la nécessité et de la possibilité d'une correction chirurgicale de l'ICI, il est conseillé d'exclure la présence d'une chorioamnionite qui, comme indiqué ci-dessus, constitue une contre-indication à l'opération. Comme le rapportent R. Romero et al. , l'une des manifestations échographiques caractéristiques de la chorioamnionite (y compris subclinique chez les patients asymptomatiques) est la visualisation de ce que l'on appelle la boue amniotique - une accumulation d'une suspension échogène de cellules dans le liquide amniotique dans la zone de l'orifice interne (Fig. 3).

Il s'est avéré, après examen macro et microscopique, que la boue amniotique décrite est un morceau de pus banal provenant de cellules épithéliales desquamées, de flore coccique à Gram positif et de neutrophiles. Sa détection par échographie transvaginale est une manifestation importante de l'invasion microbienne, du processus inflammatoire et un prédicteur d'accouchement prématuré spontané.

Dans un échantillon de liquide amniotique aspiré à proximité de la boue amniotique dans la zone de l'orifice cervical interne, les auteurs ont trouvé des prostaglandines et des cytokines/chimiokines en concentrations plus élevées par rapport aux échantillons de liquide amniotique obtenus à partir du fond de l'utérus. Une étude des cultures de cellules de boues amniotiques a révélé Streptocoque mutans, Mycoplasma hominis, Aspergillus flavus. Selon F. Fuchs et al. , des boues amniotiques ont été diagnostiquées chez 7,4 % des patientes (n = 1 220) ayant eu une grossesse unique entre 15 et 22 semaines. Ce marqueur était associé à un raccourcissement du col utérin, à une augmentation de l'indice de masse corporelle et au risque de cerclage cervical et d'accouchement prématuré avant 28 semaines. Les chercheurs ont noté que l'administration d'azithromycine aux femmes enceintes présentant des boues amniotiques réduisait considérablement le risque d'accouchement prématuré avant 24 semaines de grossesse.

Parallèlement, L. Gorski et al. Lors de l'étude des cas cliniques de 177 femmes enceintes ayant subi un cerclage selon McDonald (de 14 à 28 semaines de gestation), il n'y avait pas de différence significative dans le moment du travail chez 60 femmes enceintes ayant eu des boues amniotiques (36,4 ± 4,0 semaines), selon comparé à 117 femmes sans traitement (36,8 ± 2,9 semaines ; p = 0,53). Il n’y avait pas non plus de différence statistique dans l’incidence des accouchements prématurés avant 28, 32 et 36 semaines chez ces patientes.

La surveillance dynamique par ultrasons de l'état du col jusqu'à 20 semaines de grossesse permet un diagnostic rapide et une correction chirurgicale des ICI dans les conditions les plus favorables. Mais en même temps, lors du diagnostic des ICI, les données échographiques seules ne suffisent pas, car le col peut être court mais dense. Pour un diagnostic plus précis, un examen visuel du col dans les miroirs et un examen bimanuel sont nécessaires pour identifier un col court et mou.

La correction chirurgicale des ICI est réalisée en milieu hospitalier. Auparavant, des examens bactérioscopiques et bactériologiques du contenu vaginal sont effectués, la sensibilité aux antibiotiques est déterminée et des tests sont effectués pour détecter les infections sexuellement transmissibles. D'autres facteurs causals de fausse couche doivent également être identifiés et éliminés. Puis, après la sortie de l'hôpital, toutes les 2 semaines, en ambulatoire, un examen visuel de la cavité cervicale est réalisé à l'aide de miroirs. Les sutures sont retirées entre 37 et 39 semaines de grossesse dans chaque cas individuellement.

Le praticien doit garder à l'esprit qu'avec le traitement chirurgical des ICI, des complications telles qu'une rupture cervicale, une lésion du sac amniotique, une stimulation du travail due à la libération inévitable de prostaglandines lors de la manipulation, un sepsis, une sténose cervicale, une coupure des sutures, des complications de l'anesthésie et la mort maternelle peut se développer, ce qui détermine l'attitude ambiguë des obstétriciens et gynécologues quant à l'opportunité d'une correction chirurgicale de ce trouble chez la femme enceinte.

On sait que le cerclage non chirurgical utilisant des pessaires obstétricaux de soutien de diverses conceptions est utilisé depuis plus de 30 ans.

Des études menées par M. Tsaregorodtseva et G. Dikke démontrent l'avantage de la correction non chirurgicale dans la prévention et le traitement de l'insuffisance cervicale pendant la grossesse en raison de sa nature atraumatique, de sa très grande efficacité, de sa sécurité et de sa capacité à être utilisée en ambulatoire. et en milieu hospitalier à tout stade de la gestation. Dans le même temps, l'efficacité de cette méthode est légèrement inférieure à celle de la chirurgie. Néanmoins, les scientifiques notent que lorsqu'un pessaire a été introduit au début du deuxième trimestre (15-16 semaines) chez les patientes présentant un risque élevé de fausse couche afin de prévenir la progression des ICI, l'efficacité de la méthode est passée à 97 %.

Comme on le sait, le mécanisme d'action des pessaires consiste à réduire la pression de l'ovule fécondé sur la cavité cervicale incompétente. En raison de la redistribution de la pression intra-utérine, la cavité cervicale est fermée par l'ouverture centrale du pessaire, une cavité cervicale raccourcie et partiellement ouverte se forme et elle est déchargée. Tout cela ensemble protège le pôle inférieur de l’œuf fécondé. La préservation du bouchon muqueux réduit le risque d’infection. L'indication d'utilisation d'un pessaire obstétrical est une ICI légère à modérée d'origine à la fois traumatique et fonctionnelle, un risque élevé de développer une ICI à n'importe quel stade de la grossesse.

Au cours de la dernière décennie, le pessaire à anneau en silicone R. Arabin (« Docteur Arabin », Allemagne) a acquis la plus grande popularité. Sa particularité est l'absence de ressort en acier et une grande surface, ce qui réduit le risque de nécrose de la paroi vaginale.

M. Cannie et coll. , après avoir réalisé une IRM chez 73 femmes enceintes (entre 14 et 33 semaines) présentant un risque élevé d'accouchement prématuré avant et immédiatement après l'installation correcte du pessaire cervical Arabin, ils ont noté une diminution immédiate de l'angle cervico-utérin, qui a finalement contribué à la prolongation de la grossesse ou, comme l'écrivent les auteurs, à retarder le début du travail.

Dans les pays de l'espace post-soviétique, incl. et en Ukraine, les pessaires à décharge obstétricale « Juno » produits par l'entreprise médicale « Simurg » (République de Biélorussie), fabriqués en plastique médical souple, ont également été largement utilisés.

Les publications notent que les résultats des différentes méthodes de correction des ICI ne sont pas les mêmes : après une correction chirurgicale, le risque de fausse couche se développe plus souvent, et après une correction conservatrice, une colpite. Selon I. Kokh et I. Satysheva, en utilisant les deux méthodes de correction des ICI, le taux de grossesse jusqu'à terme est de 93,3 %. Dans une étude de cohorte rétrospective multicentrique, A. Gimovsky et al. avec la participation de patientes présentant une grossesse asymptomatique unique à 15-24 semaines et une ouverture cervicale > 2 cm, l'efficacité de l'utilisation d'un pessaire, la technique de suture cervicale et la prise en charge expectative ont été comparées. Les résultats ont indiqué que la suture cervicale est la meilleure méthode de traitement pour prolonger la grossesse chez les patientes présentant une grossesse unique et des membranes ouvertes au cours du deuxième trimestre. L'utilisation d'un pessaire n'a pas surpassé l'effet de la prise en charge expectative dans ce groupe de patients.

Parallèlement, K. Childress et al. informer que lors de la comparaison des caractéristiques du déroulement de la grossesse et des issues périnatales lors de l'application d'une suture sur le col de l'utérus avec celles lors de l'utilisation d'un pessaire vaginal chez des patientes présentant un col cervical raccourci (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

J. Harger rapporte que l'efficacité des méthodes Shirodkar et McDonald dépasse 70 à 90 % en raison de la création de conditions permettant une prolongation calendaire de la grossesse après correction de l'ICI. Dans le même temps, l'auteur souligne que le cerclage de Shirodkar appliqué plus distalement par accès vaginal est plus efficace que l'opération McDonald. Par conséquent, du point de vue du pronostic obstétrical, l’emplacement de la prothèse plus proche de l’orifice interne est préférable.

Selon S. Ushakova et al. , il faut distinguer la catégorie de patientes ayant subi des interventions chirurgicales sur le col de l'utérus, chez lesquelles on constate un raccourcissement significatif de sa longueur et l'absence de sa partie vaginale. Dans une telle situation, réaliser un cerclage vaginal pendant la grossesse est techniquement difficile.

Ainsi, en 1965, R. Benson et R. Durfee, pour résoudre ce problème, ont proposé une méthode de réalisation de cerclage par voie abdominale (TAC). Pour les étapes de l'opération, voir le lien : http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

Selon les résultats de la recherche, le nombre de cas de pertes périnatales dues à leur utilisation ne dépasse pas 4 à 9 % avec un taux de complications de 3,7 à 7 %. N.Burger et coll. a montré que la méthode laparoscopique de cerclage cervical est la plus efficace. Une étude de cohorte a révélé qu'une naissance prématurée dans cette catégorie de patientes était observée dans 5,7 % des cas, des complications jusqu'à 4,5 %.

À l’heure actuelle, le cerclage cervical est de plus en plus réalisé par laparoscopie ou par robotique. Il est nécessaire d'attirer l'attention des praticiens sur la grande efficacité de la technique laparoscopique.

Les publications étudiées montrent qu'en plus du cerclage vaginal typique réalisé pendant la grossesse et du cerclage transabdominal du CMM, une technique de cerclage cervico-isthmique transvaginal (TV CIC) a été développée. Cette méthode de correction chirurgicale consiste à réaliser une intervention par accès vaginal dans le but de corriger les ICI aussi bien pendant la grossesse qu'au stade de la planification. Après dissection préalable des tissus, la prothèse synthétique est implantée au niveau des ligaments cardinaux et utéro-sacrés.

Dans une revue systématique de V. Zaveri et al. ont comparé l'efficacité du TV CIC et du TAC chez des femmes ayant déjà subi un cerclage vaginal infructueux compliqué par des pertes périnatales. Selon les résultats, le nombre de cas d'avortement dans le groupe avec accès abdominal était de 6 contre 12,5% dans le groupe avec accès vaginal, ce qui indique une efficacité plus élevée de la prothèse sus-jacente. Mais parallèlement, des complications peropératoires dans le groupe TAC ont été observées dans 3,4 % des cas, alors qu'elles étaient totalement absentes dans le groupe TV CIC. Par conséquent, si les capacités techniques sont disponibles, l'opération de choix chez les patientes présentant une partie vaginale préservée de la glaire cervicale alors qu'un cerclage vaginal préalablement réalisé est inefficace est le cerclage cervico-isthmique transvaginal.

Les chercheurs qui étudient ce problème indiquent qu'une attention particulière devrait être accordée au problème de la grossesse chez les patientes ayant subi un traitement radical d'épargne d'organes pour le cancer du col de l'utérus. Selon ces publications, à l'heure actuelle, les oncologues gynécologiques exerçant à l'étranger effectuent des opérations de préservation d'organes pour certaines formes de maladies précancéreuses et de cancer du col de l'utérus dans un volume qui laisse à la femme la possibilité de réaliser sa fonction reproductive (amputation au couteau haut de la tumeur du col de l'utérus, trachélectomie abdominale radicale [RAT] ou vaginale, réalisée par laparotomie ou approche laparoscopique).

En étudiant les résultats des trachélectomies abdominales et vaginales, on a découvert la grande efficacité de cette méthode de traitement de préservation des organes, qui préserve les conditions de procréation.

Malgré les progrès de la technologie chirurgicale, le principal problème pour la réhabilitation de la fonction reproductive d’une femme reste le problème du début et de la prolongation calendaire de la grossesse. Dans cette situation, les commentaires sont inutiles - en l'absence totale de col de l'utérus, la progression de la grossesse crée une charge croissante sur l'anastomose utéro-vaginale, ce qui conduit souvent à sa perte au cours des deuxième et troisième trimestres de la gestation.

C. Kohler et coll. rapportent que pendant la grossesse après trachélectomie vaginale, 50 % des patientes ont des enfants nés prématurément, principalement en raison d'une rupture des membranes et d'une rupture prématurée du liquide amniotique.

Récemment, des publications sont apparues dans la littérature sur la méthode de réalisation d'une trachélectomie avec l'ajout d'une opération par fixation simultanée de l'anastomose avec une prothèse synthétique ou des ligatures circulaires, tandis que de nombreux oncologues ne réalisent pas cet élément technique.

Riz. 4. Caractéristiques du cerclage chez les patientes ayant subi une trachélectomie pour un cancer du col de l'utérus

J. Persson et coll. a mené une étude approfondie des caractéristiques du cerclage de l'utérus. Ils ont rapporté que dans le groupe de femmes ayant subi une trachélectomie par laparoscopie assistée par robot, le niveau de la suture utérine était 2 mm plus élevé que dans le groupe de patientes utilisant l'approche vaginale (Fig. 4).

À l'étranger, chez les patientes présentant une longueur préservée du col cervical et des antécédents de fausse couche, l'opération consistant à appliquer un cerclage vaginal sur le col cervical est souvent réalisée par voie laparoscopique. Lors du cerclage de l'utérus, une prothèse en polypropylène ou un ruban de mersilène est utilisée. Il est préférable de recourir à de telles interventions chirurgicales au stade de la planification de la grossesse. Il est conseillé de noter que la réalisation d'un cerclage de l'utérus après RAT est une procédure techniquement difficile en raison du processus adhésif prononcé dans la cavité abdominale et pelvienne associé à la lymphadénectomie iléo-obturatrice précédemment réalisée et aux changements anatomiques prononcés dans la zone du anastomose utéro-vaginale. La grossesse est recommandée 2 à 3 mois après l'intervention chirurgicale.

Lors de la réalisation d'une RAT, les patientes bénéficient des conditions nécessaires à la mise en œuvre de la fonction de reproduction, mais en même temps, cette catégorie de patientes, qui présentent un risque élevé de fausse couche, nécessite une surveillance plus attentive et la nécessité d'une préparation chirurgicale pour une grossesse ultérieure. Ainsi, sur la base des résultats présentés dans plusieurs publications, un examen approfondi du col de l'utérus au stade de la préparation préconceptionnelle (en particulier chez les patientes présentant des fausses couches à répétition) est nécessaire pour déterminer le groupe à risque de développer une ICI.

Pour les patientes présentant un degré prononcé d'ICI traumatique, il est conseillé d'effectuer une correction avant la grossesse en utilisant à la fois des techniques transvaginales et transabdominales.

Les obstétriciens et gynécologues d'Ukraine doivent adhérer aux principes du protocole clinique « Fausse couche », réglementé par l'arrêté du ministère de la Santé de l'Ukraine du 3 novembre 2008 n° 624. Selon ce document, le traitement des ICI consiste à appliquer un suture préventive ou thérapeutique à la masse cervicale. Dans le même temps, des recherches plus approfondies sur ce problème pourraient aider à répondre aux questions de l'obstétrique moderne concernant le choix des tactiques optimales pour prendre en charge les femmes enceintes atteintes d'ICI et prévenir les naissances prématurées très précoces.

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Méthodes actuelles pour diagnostiquer et corriger l'insuffisance isthmique-cervicale comme cause de vaginose ulcéreuse

M. P. Veropotvelyan, I. S. Tsekhmistrenko, P. M. Veropotvelyan, P. S. Goruk

L'article examine un certain nombre de publications qui sont tout à fait complètes dans leur analyse de l'importance. L’origine principale des premiers symptômes frontaux est l’insuffisance isthmique-cervicale.

Les perspectives de stagnation des méthodes actuelles de prévention et de traitement de cette pathologie sont signalées.

Une modification de la méthode chirurgicale pour corriger l'insuffisance esthmico-cervicale en cas de non-gravité primaire est présentée.

Mots clés: insuffisance isthmo-cervicale, ruptures antérieures précoces, vaginoses inexpliquées, cerclage transvaginal et transabdominal.

Méthodes modernes de diagnostic et de correction de l'incompétence cervicale comme cause de fausse couche

N. P. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, P. N. Veropotvelyan,P.S. Goruk

L'article résume de nombreuses publications liées à l'évolution compliquée de la grossesse. Le principal motif d’accouchement prématuré est l’incompétence cervicale.

Les perspectives d'utilisation des méthodes modernes de prévention et de traitement de cette maladie sont mises en évidence.

Des détails sur les méthodes chirurgicales de correction de l'incompétence cervicale en cas de fausses couches à répétition sont donnés.

Mots clés: insuffisance cervicale, prématurité précoce, fausse couche, cerclage transvaginal et transabdominal.

- un trouble lié à l'ouverture du col lors de l'embryogenèse, qui conduit à un avortement spontané ou à un accouchement prématuré. Cliniquement, cette pathologie ne se manifeste généralement d'aucune manière ; parfois des douleurs mineures et une sensation de plénitude, ainsi qu'un écoulement de mucus et de sang sont possibles. L'échographie est utilisée pour déterminer les changements pathologiques et confirmer le diagnostic. Les soins médicaux consistent à installer un anneau de Meyer (un pessaire spécial) dans le vagin ou à faire des sutures chirurgicales. Un traitement médicamenteux est également indiqué.

informations générales

L'insuffisance isthmo-cervicale (ICI) est une pathologie de la grossesse qui se développe à la suite d'un affaiblissement de l'anneau musculaire situé dans la zone de l'orifice interne et incapable de retenir le fœtus et ses membranes. En obstétrique, cette affection survient chez une patiente sur dix, survient généralement au cours du deuxième trimestre et est moins fréquemment diagnostiquée après 28 semaines de grossesse. Le danger de l'insuffisance isthmique-cervicale réside dans l'absence de symptômes précoces, malgré le fait que cet état pathologique puisse entraîner la mort fœtale à des stades ultérieurs ou l'apparition d'un accouchement prématuré. Si une femme fait des fausses couches à répétition, dans environ un quart des cas cliniques, la cause de cette affection est une ICI.

En cas d'insuffisance isthmique-cervicale, on observe une diminution du tonus musculaire au niveau du pharynx interne, ce qui conduit à son ouverture progressive. En conséquence, une partie des membranes descend dans la lumière du col de l'utérus. À ce stade, l'insuffisance isthmique-cervicale constitue une menace réelle pour l'enfant, car même une légère charge ou des mouvements actifs peuvent provoquer une violation de l'intégrité du sac amniotique, une naissance prématurée ultérieure ou une mort fœtale. De plus, avec l'ICI, l'infection peut être transmise au fœtus, puisqu'une certaine microflore est toujours présente dans le tractus génital.

Causes de l'insuffisance isthmique-cervicale

L'étiologie de l'insuffisance isthmique-cervicale est une diminution du tonus des fibres musculaires qui forment le sphincter utérin. Son rôle principal est de maintenir le col fermé jusqu'au début du travail. En cas d'insuffisance isthmique-cervicale, ce mécanisme est perturbé, ce qui conduit à une ouverture prématurée du canal cervical. La cause des ICI est souvent une histoire de blessures traumatiques au col de l’utérus. La probabilité de développer une insuffisance isthmo-cervicale augmente chez les femmes ayant subi un avortement tardif, une rupture ou un accouchement chirurgical (application de forceps obstétricaux).

L'insuffisance isthmique-cervicale survient souvent après des opérations de destruction fœtale, un accouchement par le siège et des interventions chirurgicales sur le col de l'utérus. Tous ces facteurs provoquent un traumatisme du col de l'utérus et une éventuelle perturbation de la localisation des fibres musculaires les unes par rapport aux autres, ce qui contribue finalement à leur défaillance. En outre, la cause de l'insuffisance isthmique-cervicale peut être des anomalies congénitales associées à la structure anormale des organes du système reproducteur d'une femme enceinte. Les ICI congénitales sont assez rares et peuvent être déterminées même en l'absence de conception - dans un tel cas, au moment de l'ovulation, le canal cervical se dilatera de plus de 0,8 cm.

L'insuffisance isthmique-cervicale est souvent observée dans le contexte de l'hyperandrogénie - une teneur accrue en hormones sexuelles mâles dans le sang du patient. Une augmentation du risque de développer une pathologie est observée lorsque ce problème est associé à un déficit de production de progestérone. Les naissances multiples sont un facteur aggravant de l'insuffisance isthmique-cervicale. Parallèlement à une pression accrue sur le col de l'utérus, dans de tels cas, une augmentation de la production de l'hormone relaxine est souvent détectée. Pour la même raison, une insuffisance isthmique-cervicale est parfois diagnostiquée chez les patientes ayant subi une induction de l'ovulation avec des gonadotrophines. La probabilité de développer cette pathologie augmente en présence d'un fœtus de grande taille, d'hydramnios, de mauvaises habitudes chez la patiente et d'un travail physique pénible pendant la gestation.

Classification de l'insuffisance isthmique-cervicale

Compte tenu de l'étiologie, deux types d'insuffisance isthmo-cervicale peuvent être distingués :

• Traumatique. Diagnostiqué chez les patients ayant des antécédents d'opérations et de manipulations invasives du canal cervical, entraînant la formation de cicatrices. Ce dernier est constitué d'éléments de tissu conjonctif qui ne peuvent pas résister à une charge accrue due à la pression fœtale sur le col de l'utérus. Pour la même raison, une insuffisance traumatique isthmo-cervicale est possible chez les femmes ayant des antécédents de ruptures. Les ICI de ce type se manifestent principalement au cours des 2-3 trimestres, lorsque le poids de l'utérus enceinte augmente rapidement.
• Fonctionnel. Habituellement, une telle insuffisance isthmique-cervicale est provoquée par un trouble hormonal, provoqué par une hyperandrogénie ou une production insuffisante de progestérone. Cette forme survient souvent après la 11e semaine d'embryogenèse, qui est due au début du fonctionnement des glandes endocrines chez le fœtus. Les organes endocriniens de l'enfant produisent des androgènes qui, associés aux substances synthétisées dans le corps de la femme, entraînent un affaiblissement du tonus musculaire et une ouverture prématurée du canal cervical.

Symptômes d'insuffisance isthmique-cervicale

Cliniquement, l'insuffisance isthmique-cervicale ne se manifeste généralement d'aucune façon. Si des symptômes sont présents, les signes de pathologie dépendent de la période à laquelle les changements se sont produits. Au premier trimestre, une insuffisance isthmo-cervicale peut être indiquée par des saignements non accompagnés de douleur, dans de rares cas associés à un inconfort mineur. Aux stades ultérieurs (après 18 à 20 semaines d'embryogenèse), l'ICI entraîne la mort fœtale et, par conséquent, une fausse couche. Des saignements se produisent et une gêne dans le bas du dos et l'abdomen est possible.

La particularité de l'insuffisance isthmique-cervicale est que même avec une visite opportune chez un obstétricien-gynécologue, en raison de l'absence de symptômes évidents, il n'est pas facile d'identifier les changements pathologiques. Cela est dû au fait qu'un examen gynécologique objectif n'est pas systématiquement réalisé lors de chaque consultation afin de réduire le risque d'introduction de microflore pathogène. Cependant, même lors d'un examen gynécologique, il n'est pas toujours possible de suspecter des manifestations d'insuffisance isthmique-cervicale. La raison du diagnostic instrumental peut être un ramollissement excessif ou une réduction de la longueur du cou. Ce sont ces symptômes qui indiquent souvent l'apparition d'une insuffisance isthmique-cervicale.

Diagnostic de l'insuffisance isthmique-cervicale

L'échographie est la méthode la plus informative pour identifier l'insuffisance isthmique-cervicale. Un signe de pathologie est le raccourcissement du col de l'utérus. Normalement, cet indicateur varie et dépend du stade de l'embryogenèse : jusqu'à 6 mois de grossesse, il est de 3,5 à 4,5 cm, aux stades ultérieurs de 3 à 3,5 cm. En cas d'insuffisance isthmique-cervicale, ces paramètres évoluent vers le bas. La menace d'interruption ou de naissance prématurée du bébé est indiquée par un raccourcissement du canal à 25 mm.

Une ouverture du col en forme de V est un signe caractéristique d'insuffisance isthmique-cervicale, qui s'observe aussi bien chez les patientes pares que nullipares. Ce symptôme peut être détecté par surveillance échographique. Parfois, pour confirmer le diagnostic lors de l'examen, un test avec une charge croissante est effectué - il est demandé à la patiente de tousser ou d'appuyer légèrement sur le fond de la cavité utérine. Chez les femmes ayant accouché, l'insuffisance isthmo-cervicale s'accompagne parfois d'une augmentation de la lumière du col sur toute sa longueur. Si une femme est à risque ou présente des signes indirects d'ICI, une surveillance doit être effectuée deux fois par mois.

Traitement de l'insuffisance isthmique-cervicale

En cas d'insuffisance isthmo-cervicale, un repos complet est indiqué. Il est important de protéger une femme enceinte des facteurs négatifs : stress, conditions de travail néfastes, activité physique intense. La question des conditions de gestion ultérieure de la grossesse est tranchée par l'obstétricien-gynécologue, en tenant compte de l'état de la patiente et de la gravité des changements pathologiques. Les soins conservateurs de l'insuffisance isthmique-cervicale consistent à installer un anneau de Meyer dans le vagin, ce qui réduit la pression fœtale sur le col de l'utérus. Il est recommandé d'effectuer la procédure pendant la période d'embryogenèse de 28 semaines ou plus avec une légère ouverture du pharynx.

L'intervention chirurgicale pour l'insuffisance isthmo-cervicale permet de mener le bébé à terme avec une forte probabilité. La manipulation consiste à poser un fil de suture sur le cou pour éviter son ouverture prématurée. L'opération est réalisée sous anesthésie ; pour sa réalisation, les conditions suivantes sont requises : signes de l'intégrité des membranes et de l'activité vitale du fœtus, âge gestationnel jusqu'à 28 semaines, absence d'écoulement pathologique et de processus infectieux des organes génitaux. . Les sutures et pessaires pour insuffisance isthmo-cervicale sont retirés à l'atteinte de la période d'embryogenèse de 37 semaines, ainsi qu'en cas de travail, d'ouverture du sac amniotique, de formation d'une fistule ou de saignement.

Pendant le traitement conservateur et pendant la période postopératoire, les patients présentant une insuffisance isthmique-cervicale se voient prescrire des médicaments antibactériens pour prévenir le développement d'une infection. L'utilisation d'antispasmodiques est également indiquée, ainsi que de tocolytiques en cas d'hypertonie de l'utérus. Dans la forme fonctionnelle d'insuffisance isthmique-cervicale, des agents hormonaux peuvent également être utilisés. L'accouchement est possible par le tractus génital vaginal.

Prévision et prévention de l'insuffisance isthmique-cervicale

En cas d'insuffisance isthmique-cervicale, une femme peut porter le bébé jusqu'à la date de naissance prévue. En raison d'un sphincter musculaire faible, le risque d'accouchement rapide augmente ; s'il existe un risque de développer cette maladie, les femmes enceintes sont hospitalisées dans le service d'obstétrique. La prévention de l'insuffisance isthmique-cervicale implique un examen et un traitement rapides des maladies identifiées (en particulier hormonales), même au stade de la planification de la conception. Après la fécondation, la patiente doit normaliser son horaire de travail et de repos. Il est important d'exclure les facteurs de stress et le travail acharné. Les spécialistes doivent surveiller de près l’état de la femme et déterminer le plus tôt possible si elle présente un risque de développer une ICI.

CII pendant la grossesse

L'insuffisance isthmo-cervicale pendant la grossesse (ICI) est un processus non physiologique caractérisé par une dilatation indolore du col de l'utérus et de son isthme en réponse à une charge croissante (augmentation du volume de liquide amniotique et du poids fœtal). Si la condition n'est pas corrigée thérapeutiquement ou chirurgicalement, cela entraîne des fausses couches tardives (avant) ou un accouchement prématuré (après 21 semaines).

• Occurrence d'ICN
• Causes indirectes d'insuffisance du canal isthmo-cervical
• Symptômes d'ICI pendant la grossesse
• Le mécanisme de développement de l'insuffisance isthmique-cervicale du col de l'utérus
• Méthodes de correction d'ICI
• Application de sutures circulaires en cas d'insuffisance isthmique-cervicale
• Comment un pessaire est-il sélectionné ?
• Tactiques de gestion de la grossesse avec ICI
• Combien de semaines le pessaire est-il retiré ?

Occurrence d'ICN

Dans la structure des fausses couches tardives et des naissances prématurées, l'ICI joue un rôle important. L'insuffisance isthmo-cervicale est fréquente, selon diverses sources, chez 1 à 13 % des femmes enceintes. Chez les femmes ayant des antécédents d'accouchement prématuré, l'incidence augmente jusqu'à 30 à 42 %. Si la grossesse précédente s'est terminée à terme -, la suivante dans un cas sur quatre ne durera pas plus longtemps sans correction et traitement des causes.

Les ICN sont classés par origine :

• Congénital. Associé à des défauts de développement – ​​. Nécessite un diagnostic minutieux et un traitement chirurgical au stade de la planification de la conception.
• Acquis
• Post-traumatique
• Fonctionnel.

Souvent, l'insuffisance cervicale est associée à une menace d'interruption et à un tonus utérin prononcé.

Causes indirectes de l'insuffisance isthmique-cervicale

Les facteurs prédisposant à l'insuffisance de la partie cervicale du canal génital sont les modifications cicatricielles et les défauts formés après des blessures lors d'accouchements précédents ou après des interventions chirurgicales sur le col de l'utérus.

Les causes de l’insuffisance isthmique-cervicale sont :

• naissance d'un gros fœtus;
• naissance d'un fœtus avec présentation par le siège ;
• application de forceps obstétricaux pendant l'accouchement ;
• les avortements ;
• curetage diagnostique;
• chirurgie cervicale;
• dysplasie du tissu conjonctif;
• infantilisme génital;

La cause identifiée doit être traitée chirurgicalement au stade de la planification de la grossesse.

La cause fonctionnelle de l'ICI est une violation de l'équilibre hormonal nécessaire au bon déroulement de la grossesse. Un changement dans l’équilibre hormonal se produit à la suite de :

• L'hyperandrogénie est un excès d'un groupe d'hormones sexuelles mâles. Le mécanisme implique les androgènes fœtaux. À la semaine -27, il synthétise des hormones sexuelles mâles qui, associées aux androgènes maternels (ils sont produits normalement), entraînent des transformations structurelles du col en raison de son ramollissement.
• Carence en progestérone (ovarienne). – une hormone qui empêche l’avortement.
• Grossesse qui survient après l'induction (stimulation) de l'ovulation par les gonadotrophines.

La correction de l'insuffisance isthmique-cervicale de nature fonctionnelle permet de maintenir avec succès la grossesse par des moyens thérapeutiques.

Insuffisance isthmique-cervicale pendant la grossesse et symptômes

C'est précisément en raison de l'absence de symptômes prononcés que l'insuffisance isthmique-cervicale est souvent diagnostiquée après coup - après une fausse couche ou une interruption prématurée de grossesse. L'ouverture du canal cervical est presque indolore ou légère.

Le seul symptôme subjectif de l'ICI est une augmentation du volume et une modification de la consistance de l'écoulement. Dans ce cas, il est nécessaire d'exclure les fuites de liquide amniotique. A cet effet, des frottis d'arborisation et des amniotests sont utilisés, qui peuvent donner de faux résultats. Plus fiable est le test Amnishur, qui permet de déterminer les protéines du liquide amniotique. La violation de l'intégrité des membranes et les fuites d'eau pendant la grossesse sont dangereuses pour le développement d'une infection du fœtus.

Des signes d'insuffisance isthmo-cervicale sont visibles lors d'un toucher vaginal réalisé lors de l'enregistrement au 1er trimestre de la grossesse. L’étude détermine :

• longueur, consistance du col, emplacement ;
• l'état du canal cervical (il laisse passer un doigt ou son extrémité, normalement les parois sont bien fermées) ;
• emplacement de la partie de présentation du fœtus (dans les derniers stades de la grossesse).

La référence en matière de diagnostic des ICI est l’échographie transvaginale (échographie). En plus des modifications de la longueur du cou, l'échographie en cas d'insuffisance isthmo-cervicale détermine la forme du pharynx interne. Les signes pronostiques les plus défavorables des ICI sont les formes en forme de V et de Y.

Comment se développe l’insuffisance isthmo-cervicale ?

Le déclencheur du développement d'ICI pendant la grossesse est une augmentation de la charge sur la zone du pharynx interne - le sphincter musculaire, qui, sous l'influence de la pression, devient insolvable et commence à s'ouvrir légèrement. L'étape suivante est le prolapsus (affaissement) du sac amniotique dans le canal en expansion du col de l'utérus.

Méthodes de correction de l'insuffisance du canal isthmique-cervical

Il existe deux principaux types de correction de l'insuffisance isthmo-cervicale :

• méthode conservatrice ;
• chirurgical.

Suture pour insuffisance isthmique-cervicale de l'ICI

La correction chirurgicale des ICI se produit en appliquant une suture circulaire. Pour cela, du ruban mersilène est utilisé - un fil plat (cette forme réduit le risque de couper les coutures) avec deux aiguilles aux extrémités.

Contre-indications à la suture en cas d'insuffisance isthmo-cervicale :

• suspicion de fuite de liquide amniotique ;
• malformations fœtales incompatibles avec la vie ;
• ton prononcé;
• et des saignements ;
• chorioamnionite développée (en cas d'insuffisance isthmique-cervicale, il existe un risque élevé d'infection des membranes, du fœtus et de l'utérus);
• suspicion d'échec de la cicatrice après une césarienne ;
• pathologie extragénitale, dans laquelle la prolongation de la grossesse est inappropriée.

Quels sont les inconvénients des sutures chirurgicales pour les ICI ?

Les inconvénients comprennent :

• caractère invasif de la méthode ;
• complications possibles de l'anesthésie (anesthésie rachidienne);
• la possibilité de dommages aux membranes et de déclenchement du travail ;
• le risque de traumatisme supplémentaire au niveau du col lorsque les sutures sont coupées au début du travail.

Par la suite, le risque de complications lors de la suture augmente plusieurs fois.

Pessaire de déchargement pour insuffisance isthmique-cervicale

Une correction conservatrice évite la plupart des inconvénients du traitement chirurgical des ICI pendant la grossesse. En pratique, les pessaires utilisés pendant la grossesse sont souvent utilisés en cas d'insuffisance isthmique-cervicale. Le pessaire domestique de première génération est réalisé en forme de papillon avec un trou central pour le col et une ouverture pour l'écoulement du contenu vaginal. Fabriqué à partir de plastique non toxique ou de matériaux similaires.

La deuxième génération de pessaires de type ASQ (Arabin) est en silicone. Il existe 13 types de pessaires en silicone dotés de perforations pour le drainage des fluides. Extérieurement, ils ressemblent à un capuchon avec un trou central. Son avantage est que le moment de son introduction est absolument indolore. Son utilisation est facilement tolérée par une femme et il est dépourvu des éléments d'inconfort inhérents aux pessaires domestiques. Les pessaires permettent de maintenir l'orifice interne et externe du col dans un état fermé et de redistribuer la pression fœtale sur le plancher pelvien (muscles, tendons et os) et sur la paroi antérieure de l'utérus.

Les pessaires pendant la grossesse avec ICI vous permettent de maintenir une barrière naturelle contre les infections ascendantes du col de l'utérus. Ils peuvent être utilisés aux stades de la grossesse où la suture est contre-indiquée (après 23 semaines).

L’absence d’anesthésie et la rentabilité sont également des avantages.

Indications d'utilisation d'un pessaire pour l'insuffisance isthmo-cervicale :

• prévention de l'échec des sutures lors d'une correction chirurgicale et réduction du risque de coupure des sutures ;
• un groupe de patientes qui ne présentent pas de signes visuels ou échographiques d'ICI, mais qui ont des antécédents d'accouchement prématuré, de fausse couche ou ;
• après une infertilité prolongée;
• déformations cicatricielles du col de l'utérus;
• femmes enceintes âgées et jeunes;
• dysfonctionnement des ovaires.

Contre-indications à l'utilisation d'un pessaire pour les ICI :

• maladies pour lesquelles la prolongation de la grossesse n'est pas indiquée ;
• saignements répétés aux 2e et 3e trimestres ;
• processus inflammatoires dans les organes génitaux internes et externes (il s'agit d'une contre-indication jusqu'à la fin du traitement et la confirmation bactérioscopique de l'infection guérie).

Il est déconseillé de procéder à une correction du déchargement avec un pessaire en cas d'ICI sévère (avec affaissement du sac amniotique).

Comment un pessaire est-il sélectionné pour ICI ?

Lors du choix d'un pessaire, l'approche est individuelle, en fonction de la structure anatomique des organes génitaux internes. Le type de pessaire est déterminé en fonction du diamètre interne du pharynx et du diamètre de la voûte vaginale.

Tactiques de gestion de la grossesse en cas d'insuffisance isthmique-cervicale

Lors de l'identification du tableau clinique et des marqueurs ECHO de l'ICI, en tenant compte des antécédents médicaux, les médecins utilisent une évaluation ponctuelle de l'insuffisance isthmique-cervicale (6 à 7 points sont une évaluation critique qui nécessite une correction). Ensuite, en fonction du moment et des causes des ICI, des tactiques de gestion de la grossesse sont sélectionnées.

Si la période peut aller jusqu'à 23 semaines et qu'il existe des indications d'origine organique de l'ICI, un traitement chirurgical ou une combinaison est alors prescrit - l'application d'une suture circulaire et d'un pessaire. Lorsque vous indiquez le type fonctionnel du processus pathologique, vous pouvez immédiatement utiliser un pessaire obstétrical.

En règle générale, pour les périodes dépassant 23 semaines, seul un pessaire obstétrical est utilisé pour la correction.

À l’avenir, veillez à effectuer les opérations suivantes toutes les 2 à 3 semaines :

• Contrôle bactérioscopique des frottis - pour évaluer l'état de la flore vaginale. Si la microflore change et qu'il n'y a pas de progression de l'insuffisance isthmique-cervicale, l'assainissement est effectué sur fond de pessaire. S'il n'y a aucun effet, il est possible de retirer le pessaire, d'effectuer un assainissement et un traitement antibactérien avec réutilisation du pessaire pour des périodes allant jusqu'à . Passé ce délai, seule une thérapie visant à restaurer la flore vaginale est réalisée.
• – surveillance des affections cervicales, nécessaire au diagnostic rapide de la menace de fausse couche, de l'aggravation de la dynamique, de la menace d'accouchement prématuré et de la coupure des sutures.
• Si nécessaire, un traitement tocolytique est prescrit en parallèle - des médicaments qui soulagent l'hypertonie utérine. Selon les indications, des inhibiteurs calciques (Nifédipine), de la progestérone (Utrozhestan) à une dose de 200 à 400 mg et des inhibiteurs des récepteurs de l'ocytocine (Atosiban, Tractocil) sont utilisés.

Quand retirer le pessaire

Le retrait précoce des sutures et des pessaires est réalisé en cas de contractions régulières du travail, de saignements des organes génitaux ou d'épanchement. Les sutures et le pessaire sont systématiquement retirés à . Parallèlement, le pessaire est également retiré lors d'une césarienne planifiée.

En cas de dynamique négative d'insuffisance isthmique-cervicale, une hospitalisation et un traitement tocolytique sont recommandés.

Fausse-couche– l'interruption spontanée de grossesse, qui se termine par la naissance d'un fœtus immature et non viable jusqu'à 22 semaines de grossesse, ou la naissance d'un fœtus pesant moins de 500 grammes, ainsi que l'interruption spontanée de 3 grossesses ou plus avant 22 semaines semaines (fausses couches à répétition).

Corrélation des codes CIM-10 et CIM-9 :

Date d’élaboration/révision du protocole : 2013 (révisé en 2016).

Utilisateurs du protocole: médecins généralistes, sages-femmes, obstétriciens-gynécologues, thérapeutes, anesthésistes-réanimateurs

Échelle du niveau de preuve:

Classification

Avortement spontané

Par stade de grossesse :
· précoce – interruption spontanée de la grossesse avant les 13 semaines complètes de gestation.
· tardive – interruption spontanée de grossesse de 13 à 22 semaines.

Par étapes de développement, il y a :
· menace d'avortement ;
· avortement en cours ;
· avortement incomplet ;
· avortement complet ;
· échec d'avortement (arrêt du développement de l'embryon/du fœtus) – grossesse qui ne se développe pas.

Diagnostic (clinique externe)

DIAGNOSTIC EXTERNE

Critères diagnostiques

Plaintes et anamnèse :
Plaintes :
· retard des règles ;
· l'apparition de douleurs dans le bas-ventre d'intensité variable ;
· écoulement sanglant du tractus génital d'intensité variable.

En cas de menace d’avortement :
· douleur d'intensité variable dans le bas-ventre ;
· saignement modéré du tractus génital.

Lors d'un avortement :
· douleur prolongée dans le bas de l'abdomen avec une dynamique croissante jusqu'à une douleur intense, ayant un caractère crampique ;

En cas d'avortement incomplet/complet :
· douleur lancinante dans le bas de l'abdomen, avec une dynamique croissante jusqu'à une douleur intense, qui peut avoir un caractère crampe et diminuer périodiquement ;
· saignements abondants du tractus génital.

En cas de grossesse non développée :
· disparition des signes subjectifs de grossesse, parfois écoulements sanglants des voies génitales.

En cas de fausses couches à répétition : interruption de trois grossesses ou plus jusqu'à 22 semaines.

Anamnèse:
· il peut y avoir des fausses couches spontanées ;
· dysfonctionnement menstruel ;
· absence de grossesse depuis plus d'un an (infertilité) ;

En cas d'avortement incomplet/complet :
Expulsion de l'œuf fécondé.

Pour les fausses couches à répétition :
trois épisodes ou plus de fausse couche.

Insuffisance priismo-cervicale :
· rupture brutale des membranes suivie de contractions relativement indolores ;
· cas de dilatation spontanée et indolore du col jusqu'à 4-6 cm lors de grossesses antérieures ;
· présence d'interventions chirurgicales sur le col, ruptures cervicales du deuxième/troisième degré lors d'accouchements antérieurs ;
· dilatation instrumentale du col lors d'une interruption artificielle de grossesse.

Examen physique:
· Tension artérielle, pouls (en cas de menace d'avortement, l'hémodynamique est stable ; en cas d'avortement en cours/complet/incomplet, une diminution de la pression artérielle et une augmentation de la fréquence cardiaque peuvent être observées).

Inspection sur les miroirs :
· en cas de menace d'avortement et de grossesse qui ne se développe pas, il peut y avoir des saignements rares ou modérés.
· lors d'un avortement en cours/complet/incomplet, l'orifice externe est ouvert, il y a un saignement important, des parties de l'ovule fécondé dans le canal cervical, une fuite de liquide amniotique (peut être absent au début de la grossesse).
· en cas de fausses couches à répétition, de défauts anatomiques congénitaux/acquis de l'exocol, de prolapsus des membranes de l'orifice externe du col.

Examen vaginal bimanuel :
· en cas de menace d'avortement : il n'y a pas de changements structurels au niveau du col, l'utérus est facilement excitable, son tonus est augmenté, la taille de l'utérus correspond à l'âge gestationnel ;
· lors d'un avortement : le degré d'ouverture du canal cervical est déterminé ;
· en cas d'avortement complet/incomplet : l'utérus a une consistance molle, une taille inférieure à l'âge gestationnel, des degrés variables de dilatation cervicale ;
· en cas de grossesse non développée : la taille de l'utérus est inférieure à l'âge gestationnel, le canal cervical est fermé ;
· en cas de fausses couches à répétition : raccourcissement possible du col de moins de 25 mm/dilatation du canal cervical de plus de 1 cm en l'absence de contractions utérines.

Recherche en laboratoire[UD-V,C]:

Etudes instrumentales :

Echographie :
En cas de menace d'avortement:
· le rythme cardiaque fœtal est déterminé ;
· la présence d'un épaississement local du myomètre sous la forme d'un rouleau faisant saillie dans la cavité utérine (en l'absence de manifestations cliniques, il n'a pas de signification indépendante) ;
· déformation des contours de l'ovule fœtal, son indentation due à l'hypertonie de l'utérus (en l'absence de manifestations cliniques, elle n'a pas de signification indépendante) ;
· présence de zones de décollement du chorion ou du placenta (hématome) ;
· auto-réduction d'un embryon parmi plusieurs.

Pendant un avortement en cours:
· détachement complet/presque complet de l'ovule.

En cas d'avortement incomplet:
· la cavité utérine est dilatée > 15 mm, le col est dilaté, l'ovule/fœtus fécondé n'est pas visualisé, des tissus d'échostructure hétérogène peuvent être visualisés.

Avec un avortement complet:
· cavité utérine<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

En cas de grossesse non développée:
Critères diagnostiques :
· Le CTE fœtal est de 7 mm ou plus, sans battement de coeur ;
· le diamètre moyen de l'ovule est de 25 mm ou plus, il n'y a pas d'embryon ;
· absence d'embryon avec battement de coeur 2 semaines après qu'une échographie ait montré un ovule fécondé sans sac vitellin ;
· absence d'embryon avec battement de coeur 11 jours après qu'une échographie ait montré un ovule fécondé avec un sac vitellin.
Si le sac fœtal mesure 25 mm ou plus, l'embryon est absent et/ou son rythme cardiaque n'est pas enregistré et le CTE est de 7 mm ou plus, alors la patiente a certainement, avec une probabilité de 100 %, une grossesse qui ne se développe pas.
Critères pronostiques d'une grossesse non développée par échographie transvaginale : - CTE du fœtus est inférieur à 7 mm, il n'y a pas de battement de coeur, - le diamètre moyen du sac fœtal est de 16-24 mm, il n'y a pas d'embryon, - l'absence d'un embryon avec un battement de coeur 7 à 13 jours après que l'échographie a montré un sac fœtal sans sac vitellin, - absence d'embryon avec un battement de coeur 7 à 10 jours après qu'une échographie a montré un sac gestationnel avec un sac vitellin, - absence d'embryon 6 semaines après le début des dernières règles, - sac vitellin de taille supérieure à 7 mm, - petit sac gestationnel par rapport à la taille de l'embryon (la différence entre le diamètre moyen du sac fœtal et le CTE du fœtus est inférieure à 5 mm).

Avec des échographies répétées, une grossesse gelée est diagnostiquée si :
· il n'y a pas d'embryon ni de battement de coeur tant lors de la première échographie que lors de la deuxième échographie 7 jours plus tard ;
· œuf fécondé vide mesurant 12 mm ou plus/œuf fécondé avec un sac vitellin, mêmes résultats après 14 jours.
N.-B.! L'absence de rythme cardiaque fœtal n'est pas le seul signe, ni obligatoire, d'une grossesse qui ne se développe pas : à un stade court de la grossesse, le rythme cardiaque fœtal n'est pas encore observé.

En cas de fausses couches à répétition, menace de fausse couche :
· identification des troubles anatomiques congénitaux/acquis de la structure des organes reproducteurs ;
· raccourcissement du col à 25 mm ou moins selon les résultats de la cervicométrie transvaginale sur une période de 17 à 24 semaines. La longueur du col est clairement corrélée au risque d’accouchement prématuré et constitue un prédicteur d’accouchement prématuré. La mesure échographique transvaginale de la longueur cervicale est une norme nécessaire dans les groupes à risque de prématurité.

Les groupes à risque d’accouchement prématuré comprennent :
· les femmes ayant des antécédents d'accouchement prématuré en l'absence de symptômes ;
femmes avec col raccourci<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· les femmes présentant un risque d'accouchement prématuré au cours de cette grossesse ;
· les femmes qui ont perdu 2 grossesses ou plus à n'importe quel stade ;
· les femmes présentant des saignements en début de grossesse avec formation d'hématomes rétrochoriaux et rétroplacentaires.

Algorithme de diagnostic :
Schéma - 1. Algorithme de diagnostic des fausses couches

Attention ! Les paramètres hémodynamiques doivent être étroitement surveillés jusqu'à ce que la grossesse intra-utérine soit confirmée.
Attention ! Exclusion des pathologies caractérisées par un écoulement sanglant du tractus génital et des douleurs dans le bas-ventre, selon les protocoles en vigueur :
· hyperplasie de l'endomètre;
· processus bénins et précancéreux du col de l'utérus ;
· léiomyome utérin ;
· saignements utérins dysfonctionnels chez les femmes en âge de procréer et en périménopause.

Diagnostic (ambulance)

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT AU STADE DES SOINS D'URGENCE

Mesures diagnostiques :
Plaintes :
· écoulement sanglant du tractus génital, douleur dans le bas-ventre.
Anamnèse:
retard des règles
Un examen physique vise à évaluer la gravité de l’état général du patient :
· pâleur de la peau et des muqueuses visibles ;
· diminution de la tension artérielle, tachycardie ;
· évaluation du degré d'hémorragie externe.

Traitement médicamenteux assuré en urgence : en l'absence de saignement et de douleur intense, aucun traitement n'est nécessaire à ce stade.

Diagnostic (hôpital)

DIAGNOSTIC AU NIVEAU DES PATIENTS STATIONNAIRES

Critères diagnostiques au niveau hospitalier : voir niveau ambulatoire.

Algorithme de diagnostic : voir niveau ambulatoire.

Liste des principales mesures de diagnostic :
· UAC ;
OMT échographique (transvaginale et/ou transabdominale)

Liste des mesures de diagnostic supplémentaires :
· détermination du groupe sanguin, des facteurs Rh ;
· coagulogramme sanguin ;

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel et justification d’études supplémentaires

Traitement (clinique externe)

TRAITEMENT AMBULATOIRE

Tactiques de traitement :
· traitement antispasmodique - il n'existe aucune preuve d'une utilisation efficace et sûre pour prévenir les fausses couches (LE - B).
· thérapie sédative - il n'existe aucune preuve d'une utilisation efficace et sûre pour prévenir les fausses couches (LE - B).
· Thérapie hémostatique – hémostatique. Il n'existe aucune preuve de leur efficacité dans la menace d'avortement ; la catégorie de sécurité de la FDA pendant la grossesse n'a pas été déterminée.
· préparations à base de progestérone (en cas de menace d'avortement) – avec un retard des règles allant jusqu'à 20 jours (grossesse jusqu'à 5 semaines) et une hémodynamique stable. Le traitement progestatif donne de meilleurs résultats qu'un placebo ou l'absence de traitement pour le traitement des menaces de fausse couche et il n'y a aucune preuve d'une incidence accrue d'hypertension gestationnelle ou d'hémorragie du post-partum comme effets maternels indésirables, ainsi que d'une incidence accrue d'anomalies congénitales chez les nouveau-nés (CA- C).
· prélèvement de l'ovule fœtal lors d'un avortement en cours, d'un avortement incomplet, d'une grossesse non évolutive par aspiration manuelle sous vide à l'aide d'une seringue AMIU (voir le protocole clinique « Avortement médicamenteux »). Si la grossesse ne se développe pas, le recours à l’avortement médicamenteux est recommandé.

Attention ! La patiente doit être informée des résultats de l'examen, du pronostic de cette grossesse et des éventuelles complications liées à l'utilisation de médicaments.
Attention ! Il est obligatoire d'obtenir un consentement écrit pour les interventions médicales et chirurgicales.
Attention ! En cas de signes cliniques de menace d'avortement en moins de 8 semaines de grossesse et de signes défavorables d'évolution de la grossesse (voir tableau 2), un traitement visant à maintenir la grossesse n'est pas recommandé.
Attention ! Si la patiente insiste sur un traitement visant à maintenir la grossesse, elle doit être correctement informée de la proportion élevée d'anomalies chromosomiques à ce stade de la grossesse, qui constituent la cause la plus probable de la menace d'interruption et de la faible efficacité de tout traitement.

Traitement non médicamenteux : Non.

Traitement médical
· préparations à base de progestérone (UD-B):

Préparations à base de progestérone :
· solution de progestérone (intramusculaire ou vaginale) ;
progestérone micronisée (capsules vaginales);
· dérivés synthétiques de la progestérone (oral).

Lorsque le syndrome des antiphospholipides (AD-B) est établi :
· acide acétylsalicylique 75 mg/jour – L'acide acétylsalicylique est débuté dès que le test de grossesse est positif et poursuivi jusqu'à l'accouchement (EL-B, 2) ;
· héparine 5 000 unités– par voie sous-cutanée toutes les 12 heures/héparine de bas poids moléculaire à dose prophylactique moyenne.
Attention ! L'utilisation de l'héparine commence dès que l'activité cardiaque de l'embryon est enregistrée par échographie. L'utilisation de l'héparine est arrêtée à 34 semaines de grossesse (UD-B, 2). Lors de l'utilisation de l'héparine, les taux de plaquettes sont surveillés chaque semaine pendant les trois premières semaines, puis toutes les 4 à 6 semaines.
Si une thrombose est survenue lors de grossesses antérieures, le traitement peut être poursuivi avant l'accouchement et pendant la période post-partum (voir CP : « Complications thromboemboliques en obstétrique » pr. 7 du 27 août 2015, tactiques thérapeutiques au stade de l'accouchement).

· progestérone, solution injectable 1 %, 2,5 %, 1 ml ; gel - 8%, 90 mg
progestérone micronisée, gélules 100-200 mg,
Dydrogestérone, comprimés 10 mg,

· acide acétylsalicylique 50-75-100 mg, comprimés ;
héparine 5000 unités
· nadroparine calcique 2 850 – 9 500 UI anti-Xa

Tableau - 1. Comparaisons des médicaments :

Algorithme d'action en situation d'urgence :
· étude des plaintes, données d'anamnèse ;
· examen du patient ;
· évaluation de l'hémodynamique et des hémorragies externes.

Autres types de traitement :
Application d'un pessaire(cependant, à ce jour, il n'existe aucune donnée fiable sur leur efficacité).
Les indications:
· identification d'un col court.

N.-B.! Détection et traitement de la vaginose bactérienne en début de grossesse réduit le risque d'avortement spontané et d'accouchement prématuré (UD-A).

· consultation avec un hématologue – si un syndrome des antiphospholipides et des anomalies de l'hémostasiogramme sont détectés ;
· consultation avec un thérapeute – en présence d'une pathologie somatique ;
· consultation avec un spécialiste des maladies infectieuses – en cas de signes d'infection par TORCH.

Actions préventives:
· les femmes ayant des antécédents d'accouchement prématuré et/ou de raccourcissement du col doivent être identifiées comme un groupe à haut risque de fausse couche pour l'administration opportune de progestérone vaginale : en présence d'antécédents d'accouchement prématuré dès le début de la grossesse, en cas de raccourcissement du col de l'utérus - dès le moment du diagnostic.
· utilisation de progestérone pour soutenir la phase lutéale après un TAR. La méthode d'administration de la progestérone n'a pas d'importance (vous devez suivre les instructions des médicaments).

Surveillance de l'état du patient : après le diagnostic et avant le traitement, il est nécessaire de déterminer la viabilité de l'embryon/du fœtus et le pronostic ultérieur de la grossesse.
Pour ce faire, utilisez les critères de pronostic favorable ou défavorable d'une grossesse donnée (tableau n°2).

Tableau 2. Critères pronostiques de progression de la grossesse

Attention ! En cas de première détection de signes défavorables d'évolution de la grossesse, une nouvelle échographie doit être réalisée après 7 jours, si la grossesse n'a pas été interrompue. En cas de doute sur la conclusion finale, l’échographie doit être réalisée par un autre spécialiste disposant d’un niveau de soins plus élevé.

Indicateurs d'efficacité du traitement :
· prolongation supplémentaire de la grossesse ;
· aucune complication après évacuation de l'ovule fécondé.

Traitement (hospitalisé)

TRAITEMENT DES PATIENTS HISTOIRES

Tactiques de traitement

Traitement non médicamenteux : Non

Traitement médical(selon la gravité de la maladie) :

Attention ! La patiente doit être informée des résultats de l'examen, du pronostic de cette grossesse, des mesures de traitement envisagées et donner son consentement écrit aux interventions médicales et chirurgicales.
Attention ! L'utilisation du misoprostol est une intervention efficace en cas de fausse couche précoce (EL - A) et est préférable en cas de grossesse non développée (EL - B).

Liste des médicaments essentiels :
Comprimés de mifépristone 600 mg
Misoprostol 200 mg comprimés n°4

Liste des médicaments complémentaires :
Ocytocine, 1,0 ml, ampoules
Céfazoline 1,0 ml, flacons

Tableau - 2. Comparaisons des médicaments. Régimes modernes et fiables d’efficacité pour l’avortement médicamenteux jusqu’à 22 semaines de grossesse, OMS, 2012.

Intervention chirurgicale:

Autres types de traitement : Non.

Indications de consultation avec des spécialistes :
· consultation d'un anesthésiste-réanimateur – en présence de choc hémorragique/complications d'un avortement.

Indications de transfert en réanimation :
· choc hémorragique.

Indicateurs de l'efficacité du traitement.
· prolongation de la grossesse en cas de menace d'avortement et de fausses couches à répétition ;
· absence de complications précoces après évacuation de l'ovule fécondé.

Gestion ultérieure (1.9) :
· prévention des maladies infectieuses et inflammatoires, réhabilitation des foyers d'inflammation chronique, normalisation de la biocénose vaginale, diagnostic et traitement des infections TORCH si elles sont présentes/indiquées dans l'anamnèse ;
· préparation préconceptionnelle non spécifique de la patiente : assistance psychologique à la patiente après un avortement, thérapie anti-stress, normalisation de l'alimentation, il est recommandé 3 mois avant la conception de prescrire de l'acide folique 400 mcg par jour, horaire de travail et de repos, abandon de mauvais des habitudes;
· conseil médical et génétique aux femmes présentant des fausses couches à répétition/présence confirmée de malformation fœtale avant l'interruption de grossesse ;
· en présence de causes anatomiques de fausses couches à répétition, une élimination chirurgicale est indiquée. L'ablation chirurgicale du septum intra-utérin, des synéchies et des ganglions fibromes sous-muqueux s'accompagne de l'élimination des fausses couches dans 70 à 80 % des cas (UD-C).

Attention ! La métroplastie abdominale est associée à un risque d'infertilité postopératoire (POI) et n'entraîne pas d'amélioration du pronostic des grossesses ultérieures. Après une intervention chirurgicale pour retirer le septum intra-utérin et les synéchies, des médicaments contraceptifs œstrogènes-gestatifs sont prescrits ; en cas de lésions étendues, un contraceptif intra-utérin (dispositif intra-utérin) ou un cathéter de Foley est introduit dans la cavité utérine accompagné d'un traitement hormonal pendant 3 cycles menstruels, suivi de leur retrait et de la poursuite du traitement hormonal pendant encore 3 cycles.
· les femmes après la troisième interruption spontanée de grossesse (fausses couches à répétition), en excluant les causes génétiques et anatomiques de fausse couche, doivent être examinées pour une éventuelle coagulopathie (étude des antécédents familiaux, détermination des anticorps anticoagulants lupiques/anticardiolipines, D-dimères, antithrombine 3, homocystéine , acide folique, anticorps anti-spermatozoïdes ).

Hospitalisation

Indications d'hospitalisation planifiée :
· insuffisance isthmique-cervicale - pour correction chirurgicale.

Indications d'hospitalisation d'urgence :
· avortement en cours ;
· avortement spontané incomplet ;
· un avortement raté ;
· grossesse non développée.

L'insuffisance isthmique-cervicale (échec) est un raccourcissement asymptomatique du col de l'utérus et une expansion de l'orifice interne, conduisant à un éventuel prolapsus des membranes du vagin.

Épidémiologie
L'insuffisance isthmique-cervicale occupe une place importante dans la structure des causes des fausses couches tardives et des naissances prématurées. La fréquence de l'insuffisance isthmique-cervicale dans la population est de 9,0 %, avec des fausses couches de 15,0 à 42,0 %.

Classification de l'insuffisance isthmo-cervicale :
Insuffisance isthmo-cervicale congénitale (malformations utérines, infantilisme génital)
Insuffisance isthmo-cervicale acquise :
- insuffisance fonctionnelle isthmo-cervicale (dysfonctionnements endocriniens : hyperandrogénie, hypofonctionnement ovarien) ;
- insuffisance isthmique-cervicale organique (post-traumatique) - survient à la suite de : un accouchement traumatique, accompagné de ruptures profondes du col de l'utérus, de manipulations thérapeutiques et diagnostiques sur le col de l'utérus ; opérations.

Diagnostic de l'insuffisance isthmique-cervicale
Diagnostic de l'insuffisance isthmo-cervicale pendant la grossesse :
- des données anamnestiques (antécédents de fausses couches spontanées, notamment au deuxième trimestre et d'accouchements prématurés) ;
- lors d'un toucher vaginal, un raccourcissement, un ramollissement du col, une localisation basse de la partie de présentation du fœtus doivent être effectués avec soin, sans évaluer la perméabilité des selles cervicales et de l'orifice interne ;
- Échographie transvaginale échographique.

Un suivi échographique de l'état du col est réalisé dès le premier trimestre de la grossesse : la longueur du col, la taille du pharynx interne et du canal cervical sont évaluées.

Critères échographiques de l'insuffisance isthmo-cervicale :
- longueur cervicale - 3 cm est critique chez les femmes enceintes pour la première fois et plusieurs enceintes avec une période de grossesse allant jusqu'à 20 semaines, longueur cervicale - 2,0-2,5 cm - un critère absolu d'insuffisance isthmique-cervicale ;
- la largeur du canal cervical est de 0,9 mm ou plus pour les périodes de gestation jusqu'à 21 semaines. Facteurs de risque de développement d'une insuffisance isthmique-cervicale :
- pertes de reproduction et antécédents d'insuffisance isthmique-cervicale ;
- maladies inflammatoires des organes génitaux (infections sexuellement transmissibles, flore opportuniste) ;
- dysfonctionnement ovarien ;
- fibromes utérins;
- des anomalies dans la structure de l'utérus ;
- pathologie du col de l'utérus (déformation cicatricielle, ectopie, état après traitement reconstructeur des maladies du col de l'utérus.

Traitement
La correction de l'insuffisance isthmo-cervicale est réalisée par suture du col (cerclage cervical ou transabdominal) ; introduction d'un pessaire obstétrical : ou leur utilisation conjointe.

Les indications, contre-indications, conditions de correction de l'insuffisance isthmique-cervicale lors de l'application de sutures et d'un pessaire obstétrical ne diffèrent pas de manière significative, à l'exception du moment de leur utilisation.

Les sutures sont conseillées de 14-16 à 22 semaines, le pessaire obstétrical de 17 semaines à 32-33 semaines. Les indications, contre-indications et conditions d’insertion du cerclage et du pessaire ne sont pas différentes.

Indications pour la correction de l'insuffisance isthmique-cervicale.
Signes d'insuffisance isthmique-cervicale selon le toucher vaginal.
Signes ECHO d'insuffisance isthmo-cervicale selon l'échographie transvaginale.
Le nombre de points est de 5 à 6 ou plus (sur l'échelle d'évaluation de l'insuffisance isthmique-cervicale).
Modification des réactions psychoadaptatives concernant la fin de la grossesse.

Des antécédents de fausses couches spontanées, de grossesses multiples, d'accouchements prématurés et de déformations cicatricielles du col de l'utérus aggravent la nécessité de corriger l'insuffisance isthmique-cervicale. L'utilisation combinée d'un cerclage cervical et d'un pessaire obstétrical est conseillée lorsque la tête est située bas, afin d'éviter l'échec des sutures lors de la correction chirurgicale.

Contre-indications à la correction de l'insuffisance isthmo-cervicale :
- les maladies contre-indiquant la prolongation de la grossesse ;
- des malformations congénitales du fœtus non corrigibles ;
- maladies inflammatoires aiguës des organes pelviens - degré III-IV de pureté du contenu vaginal ;
- saignement au moment de la détection d'une insuffisance isthmique-cervicale, provoqué par la présence d'un hématome rétrochorial, placenta praevia ;
- augmentation du tonus utérin non traitable ;
- présence de signes de chorioamnionite et/ou de vulvovaginite.

Conditions de correction de l'insuffisance isthmo-cervicale :
- âge gestationnel pour le cerclage cervical de 15-16 à 20-22 semaines ; pessaire obstétrical de 17 semaines à 32-33 semaines ;
- sac amniotique entier ;
- absence de prolapsus prononcé des membranes du vagin.

Préparation à la chirurgie :
- examen microbiologique des pertes vaginales et du canal cervical du col de l'utérus ;
- thérapie tocolytique selon les indications ;
- une antibiothérapie selon les indications, en tenant compte de la sensibilité de la flore aux antibiotiques.

Coudre le col
Cerclage cervical.

Le cerclage cervical est réalisé sous anesthésie intraveineuse ou rachidienne.

Les méthodes les plus couramment utilisées actuellement sont.
Suture de l'utérus avec une suture circulaire en bourse (selon MacDonald). À la limite de la transition de la membrane muqueuse de la voûte vaginale antérieure, une suture en bourse en matériau durable (lavsan, soie, catgut chromé, ruban de mersilène) est appliquée sur le col à l'aide d'une aiguille insérée profondément dans le tissu, les extrémités des fils sont nouées par un nœud dans la voûte vaginale antérieure. Les extrémités longues de la ligature sont laissées de manière à être faciles à détecter avant la livraison et à pouvoir être facilement retirées.
Sutures en forme de U sur le col. A la limite de la transition de la muqueuse de la voûte vaginale antérieure, à 0,5 cm de la ligne médiane à droite, le col est percé avec une aiguille avec du fil Mylar dans toute l'épaisseur, réalisant une ponction dans la partie postérieure. de la voûte vaginale. L'extrémité du fil est transférée sur la partie latérale gauche de la voûte vaginale, la muqueuse et une partie de l'épaisseur du col sont percées avec une aiguille en réalisant une injection à 0,5 cm à gauche de la ligne médiane. L'extrémité du deuxième fil Mylar est transférée sur la partie latérale droite du fond vaginal, puis la muqueuse et une partie de l'épaisseur de l'utérus dans la partie antérieure du fond vaginal sont percées. Un tampon est laissé dans le vagin pendant 2 à 3 heures.

Cerclage transabdominal. Dans des cas exceptionnels, en cas de défauts anatomiques prononcés du col de l'utérus, il est possible de réaliser un cerclage transabdominal, par laparoscopie, ou de réaliser une laparotomie. Le cerclage transabdominal est effectué lors de la planification d'une grossesse.

Indications : état après une conisation élevée du col, lorsque la suture de la partie vaginale de l'utérus est impossible.

Les contre-indications et conditions du cerclage transabdominal sont les mêmes que pour le cerclage vaginal.

Technique de fonctionnement. La transection est réalisée par laparoscopie ou laparotomie, sous anesthésie régionale. La laparoscopie ou transection est réalisée selon la technique habituelle. Le pli vésico-utérin est ouvert avec des ciseaux laparoscopiques dans le sens transversal, la vessie est séparée vers le bas. Le ruban mercilène est appliqué au-dessus des ligaments cardinaux et utéro-sacrés en perforant les feuilles du ligament large paracervicalement, les extrémités du ruban sont liées ensemble en avant par formation de nœuds intracorporels. Une fois la laparoscopie terminée, une hystéroscopie est réalisée pour contrôler l'exactitude de la suture : aucune bande de mersilène ne doit être détectée dans la lumière du canal cervical. Un mois plus tard, une échographie de contrôle est réalisée. La présence de sutures sur le col après cerclage transabdominal est une indication d'une césarienne en cas de travail ou d'autres complications de la grossesse.

Complications de correction de l'insuffisance isthmique-cervicale :
- interruption spontanée de grossesse ;
- saignement;
- rupture des membranes amniotiques ;
- nécrose, coupant le tissu cervical avec des fils ;
- formation d'escarres, de fistules ;
- rupture circulaire du col (au début du travail et présence de sutures).

Inconvénients de la correction chirurgicale de l'insuffisance isthmo-cervicale :
- caractère invasif de la méthode ;
- la nécessité d'une anesthésie ;
- complications liées à la méthode (dommages aux membranes, déclenchement du travail) ;
- danger de suturer pendant des périodes > 24-25 semaines en raison du risque de complications ;
- risque de lésion du col au début du travail.

Pessaires obstétricaux
Actuellement, divers types de pessaires obstétricaux sont utilisés pour prévenir l'insuffisance isthmique-cervicale. Les plus répandus sont le pessaire de déchargement obstétrical « Juno » (Biélorussie) et « Docteur Arabin » (Allemagne).

Avantages d'un pessaire obstétrical :
- simplicité et sécurité de la méthode, possibilité d'utilisation aussi bien en milieu hospitalier qu'en ambulatoire ;
- utilisation pendant les périodes de gestation de plus de 23 à 25 ​​semaines, lorsque la suture du col de l'utérus est associée à d'éventuelles complications ;
- l'efficacité économique du mécanisme d'action du pessaire obstétrical ;
- ne nécessite pas d'anesthésie.

Mécanisme d'action du pessaire obstétrical :
- fermer le col avec les parois de l'ouverture centrale du pessaire.
- formation d'un col raccourci et partiellement ouvert.
- réduire la charge sur le col incompétent en raison de la redistribution de la pression de la partie de présentation vers le plancher pelvien.
- sacralisation physiologique du col due à la fixation dans le trou central du pessaire déplacé vers l'arrière.
- transfert partiel de la pression intra-utérine vers la paroi antérieure de l'utérus en raison de la position oblique ventrale du pessaire et de la sacralisation du col.
- le maintien du bouchon muqueux et la réduction de l'activité sexuelle peuvent réduire le risque d'infection.
- protection du pôle inférieur du sac amniotique grâce à la combinaison de composants actifs
- amélioration de l'état psycho-émotionnel du patient.

Méthode d'introduction du pessaire obstétrical à déchargement « Juno » (Biélorussie). Les tailles sont choisies en fonction de la taille du vagin, du diamètre du col et de la présence d'antécédents d'accouchement.

Après avoir vidé la vessie, le pessaire est traité à la glycérine et placé verticalement. La base large est située à l’entrée du vagin. Le pôle inférieur de la base large est inséré en premier, puis, en appuyant sur la paroi postérieure du vagin, le demi-anneau supérieur de la base large est inséré. Après insertion complète, le pessaire est placé dans le vagin avec une base large dans le fornix postérieur ; la petite base est située sous la symphyse pubienne.

Méthode d'introduction du pessaire obstétrical « Docteur Arabin » (Allemagne). Le pessaire est inséré dans le vagin dans le plan sagittal. Dans le plan large de la cavité pelvienne, il se transforme en plan frontal avec le côté convexe vers le col. Le cou doit être dans l’anneau intérieur du pessaire.

Après avoir inséré le pessaire, vous devez vous assurer qu'il n'y a pas de douleur et que le pessaire ne tombe pas lors de l'effort. Après l'insertion du pessaire, des examens sont effectués tous les 10 à 14 jours pour déterminer l'efficacité et le traitement du vagin. La technique de retrait du pessaire est l’inverse de l’insertion.

Après avoir retiré le pessaire, le vagin est désinfecté. Particularités de la prise en charge de la femme enceinte après correction de l'insuffisance isthmo-cervicale :
- vous êtes autorisé à vous lever et à marcher immédiatement après l'opération ;
- traitement du vagin et du col avec l'une des solutions indiquées : solution à 3 % de peroxyde d'hydrogène monohydraté, chlorure de benzyldiméthyl-myrostoylaminopropylammonium monohydraté, chlorhexidine (dans les 3 à 5 premiers jours) ;
- les médicaments suivants sont prescrits à des fins thérapeutiques et prophylactiques (selon les indications) :
- Agonistes β-adrénergiques : hexoprénaline 10 mcg dans 10 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 % ou antagonistes du calcium (nifédipine) ;
- antibiothérapie selon les indications à haut risque de complications infectieuses, en tenant compte des données de l'examen microbiologique des pertes vaginales et de la sensibilité aux antibiotiques ;
- en ambulatoire, une désinfection vaginale est réalisée toutes les 2 semaines.

Indications pour le retrait des sutures et du pessaire :
- période de gestation 37 semaines ;
- la nécessité d'une livraison d'urgence ;
- rupture du liquide amniotique ;
- le développement du travail ;
- chorioamnionite.

Informations pour le patient :
S'il existe un risque de fausse couche, notamment en cas de fausse couche à répétition, il est nécessaire de surveiller l'état du col de l'utérus par échographie.
L'efficacité du traitement chirurgical de l'insuffisance isthmique-cervicale pendant la grossesse est de 85 à 95 %.
Il est nécessaire d'observer un régime médical et protecteur.