Arterijske bolesti. Preventivne mjere za OAS. Liječenje obliterirajuće bolesti ekstremiteta

Ostavite komentar 6,950

PLAN ČASA #38

datum prema kalendarskom i tematskom planu

Grupe: Opća medicina

disciplina: Hirurgija sa osnovama traumatologije

Broj sati: 2

Tema treninga: Obliterirajuća vaskularna oboljenja donjih udova

Vrsta treninga: lekcija o učenju novog obrazovnog materijala

Vrsta treninga: predavanje

Ciljevi obuke, razvoja i obrazovanja: formiranje znanja o kliničkim simptomima, dijagnostičkim metodama, liječenju akutnih i kroničnih poremećaja prohodnosti krvnih žila.

obrazovanje: na navedenu temu.

razvoj: nezavisno mišljenje, mašta, pamćenje, pažnja,govor učenika (obogaćenje vokabular riječi i stručni termini)

odgoj: odgovornost za život i zdravlje bolesne osobe u procesu profesionalne djelatnosti.

Kao rezultat savladavanja nastavnog materijala, učenici treba da: znam kliničkih simptoma, principi dijagnostike i liječenja akutnih i kroničnih poremećaja prohodnosti krvnih sudova; pravila za pružanje primarne zdravstvene zaštite kod akutnih poremećaja arterijske i venske prohodnosti. .

Logistička podrška za obuku: prezentacija, situacioni zadaci, testovi

NAPREDAK ČASA

Organizacioni i edukativni momenat: provjera pohađanja nastave, izgleda, dostupnosti zaštitne opreme, odjeće, upoznavanja sa planom nastave;

Anketa studenata

Uvod u temu, postavljanje obrazovnih ciljeva i zadataka

Prezentacija novog materijala,V ankete(redosled i metode prezentacije):

Učvršćivanje materijala : rješavanje situacijskih problema, test kontrola

Odraz: samovrednovanje rada učenika na času;

Zadaća: str. 749-751;

književnost:

1. Kolb L.I., Leonovič S.I., Yaromich I.V. Opća hirurgija - Minsk: Viša škola, 2008.

2. Gritsuk I.R. Hirurgija.- Minsk: New Knowledge LLC, 2004

3. Dmitrieva Z.V., Koshelev A.A., Teplova A.I. Hirurgija sa osnovama reanimacije.- Sankt Peterburg: paritet, 2002

4. L.I.Kolb, S.I.Leonovich, E.L.Kolb Medicinska sestra u hirurgiji, Minsk, Viša škola, 2007.

5. Naredba Ministarstva zdravlja Republike Belorusije br. 109 „Higijenski zahtevi za projektovanje, opremu i održavanje zdravstvenih organizacija i za sprovođenje sanitarnih, higijenskih i protivepidemijskih mera za prevenciju. zarazne bolesti u zdravstvenim organizacijama.

6. Naredba Ministarstva zdravlja Republike Bjelorusije br. 165 „O dezinfekciji i sterilizaciji od strane zdravstvenih ustanova

Učitelj: L.G.Lagodich

Predmet:Obliterirajuća oboljenja krvnih žila donjih ekstremiteta.

pitanja:

1. Koncept okluzije krvnih sudova. Uzroci koji uzrokuju akutne i hronični poremećaj prohodnost krvnih sudova (tromboza i embolija arterija, duboka venska tromboza ekstremiteta, obliterirajuća oboljenja sudova donjih ekstremiteta).

2. Poremećaji venskog i limfnog odliva ( proširene vene, tromboflebitis i posttromboflebitis sindrom, elefantijaza). Glavni klinički simptomi.

3. Klinički i instrumentalne metode istraživanja. Osnovni principi lečenja. Hitna pomoć za trombozu arterija i vena.

Uvod

Naredne dvije teme predavanja će biti posvećene vaskularnim bolestima donjih ekstremiteta, koje se odnose na pitanja njihove prohodnosti:

Bolesti arterija donjih ekstremiteta

Obliterirajuća oboljenja krvnih žila donjih ekstremiteta

A) kod odraslih i starijih osoba - obliterirajuća vaskularna ateroskleroza, kao opća manifestacija ateroskleroze;

B) kod mladih - obliterirajući endarteritis sudova donjih ekstremiteta itd.

Bolesti vena donjih ekstremiteta- za sve uzraste - proširene vene

1. Koncept okluzije krvnih sudova. Uzroci akutnog i kroničnog oštećenja prohodnosti krvnih žila (tromboza i embolija arterija, obliterirajuća oboljenja žila donjih ekstremiteta).

Rečnik pojmova:

Obliteracija - postupno sužavanje lumena žile kao rezultat patološkog procesa (autoimunog ili aterosklerotskog)

Okluzija - začepljenje lumena krvnih žila kao rezultat tromboze ili embolije

Tromboza - stvaranje krvnog ugruška (tromba) u lumenu žile sa začepljenjem (okluzijom) njegovog lumena

Embolija - blokada (okluzija) lumena žile trombom koji se kreće kroz žilu, zrakom, amnionska tečnost, kapi masti za masivne frakture kostiju

Aneurizma - (Sl. lijevo) izbočenje ili naglo proširenje žile je izvor stvaranja tromba sa vjerovatnoćom naknadne embolije.

Sindrom okluzije glavnih krvnih žila, njegov kompleks simptoma.

Okluzija(začepljenje, zatvaranje lumena) glavnih arterija dovodi do akutnogporemećaji opskrbe krvlju anatomskog područja ili organa. Ovo je glavna karika u patogenezi razvoja srčanog udara (vidi sliku lijevo), moždanog udara i gangrene ekstremiteta. Otuda veliki društveni značaj ove patologije. Sva tkiva koja se nalaze u slivu posude koja je izgubila prohodnost podložna su nekrozi (odmiranju).

Kompleks simptoma okluzije plovilo:

Iznenadni početak;

Akutna bol u području opskrbe krvlju blokirane žile;

Blijeda i hladna koža na ovom području, praćena cijanozom;

Odsustvo vaskularne pulsacije ispod mjesta okluzije;

Gubitak osjetljivosti kože;

Oštećena funkcija;

Kompleks simptoma obliteracije plovila nemaju fundamentalne razlike, ali imaju značajne karakteristike:

Početak je postepen, tok je hroničan (ateroskleroza, endarteritis);

Sindrom boli se izražava sindromom „intermitentne klaudikacije“ (pacijent staje u određenim intervalima kako bi smanjio bol u mišiće potkoljenice);

Blijeda i hladna koža ekstremiteta, visoka osjetljivost nju na hladno;

Trofički poremećaji na koži (ljuštenje, elementi osipa do trofičnih čireva, stanjivanje kože, nedostatak dlake do potpuni gubitak kosa, zadebljani i lomljivi nokti);

Nema gubitka osjetljivosti kože;

Poremećena funkcija kao simptom "intermitentne klaudikacije"

Akutno poremećaji opskrbe krvlju uzrokovani su embolija(začepljenje) ili tromboza žile.

U 95% slučajeva uzrok embolije je srčana patologija: defektimitralni ili aortni zalisci, fibrilacija atrija, stanje nakon infarkta miokarda sa stvaranjem zidnih tromba,aneurizma srca, septički endokarditis. U 5% slučajeva izvor embolije je stvaranje trombotičnih masa u arterijskim aneurizmama(posebno često kod aneurizme torakalne i abdominalne aorte).U 45% slučajeva embol blokira femoralnu arteriju, u 15% - ilijačnu i poplitealnu arteriju, u 8% - bifurkacijuaorte, rijetko, žile ruku, nogu, mozga, mezenterične žile.

Kod akutne embolije, vrijeme ishemije od 4-6 sati je kritično kod dugotrajne bolesti, funkcija udova je potpuno obnovljenaobično ne uspe. Kako se trajanje embolije produžava, dolazi do tromboze u distalnim dijelovima arterije, što značajno otežavaizvođenje hirurška intervencija i pogoršava prognozu bolesti. U završnoj fazi dolazi do tromboze i venski sistem, Hirurško liječenje ove faze je neefikasno.

Drugi uzrok akutne okluzije arterijskih žila je tromboza koji se javlja u području izmijenjenog arterijskog zida(ateromatoza, endarteritis). Rjeđe se tromboza javlja kao rezultat kompresije arterije izvana tijekom prijeloma, dislokacija, hematoma,trombocitopatije različitog porijekla. Vrlo rijetko uzrok poremećaja arterijska cirkulacija može doći do oštrog spazma arterijenakon primjene kontrastnih sredstava, trovanja nikotinom i ergotaminom. Dijagnoza je teška kada se prijelom kombinira s kompresijomarterijske žile i sekundarne tromboze.

Budući da akutna tromboza često nastaje zbog aterosklerotskog oštećenja žile, u kojoj već postoji razvijena mrežakolaterala, klinička slika bolesti nije tako akutna kao kod embolije, a period reverzibilne ishemije ekstremiteta je duži.

Klinika za bolesti:vidi gore, kompleks simptoma okluzije krvnih žila.

Akutna vaskularna okluzija ekstremiteta uzrokovana je vaskularnom embolijom.

ISTORIJA BOLESTI

Dijagnoza: Tromboembolija poplitealne arterije

Žalbe: na oštar oštar bol u poplitealnoj jami, koji se širi na potkolenicu, bljedilo kože potkolenice, hladnoću stopala i osećaj utrnulosti u prstima.

Medicinska istorija (anamnesis mordi): akutno se razbolio, iznenada, kada sam čučeći da zapalim peć, osjetio iznenadni oštar bol u poplitealnoj jami. Promjena položaja ekstremiteta (ustajanje) nije donijela olakšanje.

Životna priča (anamneza vitae): Pacijent ima 65 godina. Bole od koronarne arterijske bolesti: fibrilacija atrija. Prije otprilike 3 godine primijetio je odgođeno ishemijski moždani udar sa istim akutnim početkom. Kao rezultat liječenja i rehabilitacije, obnovljeni su fokalni neurološki simptomi.

Objektivni status ( status praesens objektivus): opšte stanje je zadovoljavajuće. Puls 84-92 otkucaja u minuti, atrijalna fibrilacija, nestabilno punjenje i napetost. A/D 150/95 mmHg. Srčani tonovi su prigušeni. U plućima - oslabljeno disanje, u donji delovi fini mjehurasti hripavi na obje strane. Trbuh je mekan i bezbolan. Peristaltika je normalna. Simptom Pasternatskog je negativan na obje strane. Stolica i mokrenje su normalni.

Lokalni status (lokalni status) : Koža potkolenice je bleda i hladna na dodir. Linija kose je očuvana. Drugi trofički poremećaji nisu otkriveni. Pulsacije arterija u stopalu i poplitealnoj arteriji nema, pulsacija femoralne arterije je očuvana.

Podaci iz dodatnih metoda ispitivanja:

Laboratorijsko istraživanjebez karakteristika

reovazografija: Oštar pad volumetrijskog perifernog krvotoka u području potkoljenice na zahvaćenoj strani.

rendgenska angiografija:Femoralna arterija je dobro kontrastirana u predjelu bedara i lomi se na nivou poplitealne jame. Vaskularni kolaterali nisu razvijeni. Arterijski sudovi noge i stopala nisu kontrastirani

Ultrazvuk

Fiberendoskopija zakl

CT (MRI) zatvaranje

Klinička dijagnoza: Akutna tromboembolija poplitealne arterije

Obrazloženje za dijagnozu: Akutni početak s bolom u poplitealnoj jami s postupnim razvojem ishemije noge i stopala ukazuje na akutni poremećaj cirkulacije u donjem ekstremitetu zbog tromboembolije. Porijeklo tromba je iz lijeve komore srca zbog atrijalne fibrilacije. Poreklo moždanog udara bilo je slično.

tretman:Hitna operacija: trombektomija poplitealne arterije

Dakle kliničku sliku karakterizira akutna tromboembolija iznenadni bol u udovima (75-80%). Bol može izostati u slučajevima kada od samog početkaU početku se brzo razvija potpuna anestezija, bol može biti minimalan ako se održava kolateralna cirkulacija. Bledilokoža unutra početna faza ustupa mjesto cijanozi s mramornim uzorkom i nagli pad temperaturu kože. Ovo je važan znakodređivanje stepena smanjenja dotoka krvi u ekstremitet. Paraliza i parestezija (ili anestezija) su važne u određivanju težine ishemije,budući da su periferni nervni završeci vrlo osjetljivi na anoksiju. U prisustvu paralize i parestezije, u pravilu, postojigangrene i, obrnuto, uz očuvanje motoričke i senzorne funkcije ekstremiteta, unatoč prisutnosti znakova ishemije, gangreneobično se ne otkriva. Odsustvo pulsa potvrđuje dijagnozu i omogućava određivanje lokacije okluzije. Sa oticanjem ekstremitetaodsustvo pulsa može se utvrditi dopler ultrazvukom.

Dijagnoza se zasniva na anamnezi i identifikaciji srčane patologije.

Akutna okluzija (tromboza) mezenteričnih sudova.

Uzroci: embolija, tromboza, disecirajuća aneurizma abdominalne aorte, trauma.

Simptomi, naravno. I faza: V kliničku sliku prevladava trijada simptoma: bol u trbuhu, šok i dijareja. Karakteristika je nesklad između teških općihstanje bolesnika i relativno male promjene otkrivene pri pregledu abdomena: nadimanje i umjereni bolovi bezsimptomi peritonealne iritacije. Auskultacijom se otkriva oslabljena crijevna pokretljivost. Krvna slika se nije promijenila. Sa rendgenomstudija utvrđuje pneumatizaciju i zadebljanje zida tanko crijevo. Trajanje faze I-6 sati Faza II(7-12 sati): izraženobol u trbuhu, palpacijom se javlja pojačana bol, ali nema peritonealnih simptoma, stanje bolesnika postepenosve gore. At digitalni pregled može doći do krvavog iscjetka iz rektuma. U krvi dolazi do povećanja leukocitoze,Promjene na rendgenskom snimku su iste; i na kraju Faza III- stadijum intestinalne nekroze (nakon 12 sati). Simptomi difuznog peritonitisa iparalitičan opstrukcija crijeva, u krvi - visoka leukocitoza, sa rendgenski pregled trbušni organi -više nivoa tečnosti.

Dijagnoza se zasniva na anamnezi, traženju izvora embolije (atrijalna fibrilacija, reumatska bolest srca), kliničkimmanifestacije šoka, pareza crijeva. Uzroci kasne hirurške intervencijerazvoj teške komplikacije. U 3. stadijumu bolesti, mezenterična venska tromboza se pridružuje arterijskoj okluziji.

OBLITERING BOLESTI VASKULARA DONJIH UDOVA

Obliterirajuća ateroskleroza vidi gore navedeni kompleks simptoma obliteracije krvnih žila - pati uglavnom od starosti, nakon 60 godina, aterosklerotska obliteracija arterija donjih ekstremiteta su lokalna manifestacija opća ateroskleroza - bolest s ovom karakteristikomproces morfologijom vaskularnog oštećenja.

Glavni simptom okluzije arterija donjih ekstremiteta je intermitentna klaudikacija, koji je ograničen na stopalo i nižedio noge. U zavisnosti od stepena kompenzacije, napadi intermitentne klaudikacije mogu se posmatrati na različitim udaljenostima(od 20-30 do 500-1000 m). Često pojavi intermitentne klaudikacije prethodi period nejasnog bola u stopalu ipotkoljenice, parestezija.

Većina pacijenata primjećuje povećanu hladnoću stopala, brzi zamor i često grčeve. Pojava bola u mirovanju, noćubol ukazuje na tešku ishemiju distalnih dijelova ekstremiteta i predstavlja prijeteći znak.

Tok obliterirajuće ateroskleroze je progresivan. Bolest često dovodi do gangrene stopala i amputacije. Sa brisanjemendarteritis, često se opažaju dugotrajne remisije.

Dijagnoza tromboobliteracijskih lezija žila donjih ekstremiteta lako se postavlja na osnovu karakterističnih tegoba i

određivanje pulsa na arterijama donjih ekstremiteta. Pulsacija zadnje tibijalne arterije, dorzuma stopala i poplitealne arterije ilinaglo oslabljen ili odsutan. Treba imati na umu da se kod 5% zdravih osoba ne detektuje puls na arterijama stopala.

Obliterirajući endarteritis

Uzroci endarteritisa

Doktori širom svijeta još uvijek ne mogu doći do zajedničkog gledišta o uzrocima bolesti kod određene osobe. Mnogi ljudi vjeruju da je bolest autoimune prirode. Odnosno, tijelo počinje proizvoditi antitijela koja napadaju zidove krvnih žila. Nakon toga dolazi do upale zidova krvnih sudova. Formirano vezivno tkivo, koji sužava praznine u žilama i vrši pritisak na arterije izvana.

Razlozi za proizvodnju takvih antitijela u tijelu, koja štetno djeluju na vlastite stanice, također još nisu razjašnjeni.

Postoje i druge teorije o uzrocima bolesti:

Alergija na nikotin;

Ateroskleroza nogu;

Poremećaji krvarenja;

Razne infekcije.

Pouzdano se zna da najviše Velika šansa pušači se razbole. Također, obliterirajući endarteritis donjih ekstremiteta može se razviti nakon dugotrajnog stresa ili uz stalnu hipotermiju donjih ekstremiteta. Osim toga, oni ljudi koji su ikada zadobili promrzline na nogama su u opasnosti.

Simptomi(obliteracija)

Uglavnom su oboljeli mladi pacijenti. Kako se bolest razvija, pacijenti se prate sledećim simptomima obliterirajući endarteritis ekstremiteta:

Teški umor i težina u nogama čak i uz malu fizičku aktivnost ili hodanje;

Osjećaj hladnoće u nogama;

Oticanje ekstremiteta;

Osjećaj „igle i igle“ i utrnulosti u nogama;

Pojačano znojenje u donjim ekstremitetima;

Blijedilo kože nogu;

Pojava čireva. I nakon toga - nekroza i gangrena;

Krhkost, plavilo i deformacija noktiju na nogama;

Slabljenje pulsa u donjim ekstremitetima. On kasne faze napredovanje bolesti, puls se uopće ne može osjetiti;

Grčevi i bol prilikom kretanja. Nakon toga, ovi simptomi se pojavljuju i u mirovanju. Bol se javlja u listovima nogu, oštar je i jak. Prisiljava pacijenta da stane i pričeka. Grčevi i bol nestaju pri zaustavljanju, što omogućava pacijentu da slobodno hoda još malo. Tada se simptomi ponovo javljaju. To se zove intermitentna klaudikacija. To je glavni simptom bolesti kao što su obliterirajući endarteritis i ateroskleroza.

Razvoj bolesti

Razvoj obliterirajućeg endarteritisa krvnih žila donjih ekstremiteta odvija se postupno i ciklično. Postoje periodi egzacerbacije i periodi remisije. U zavisnosti od različitih faktora, razvoj bolesti može potrajati dugo, a može i vrlo brzo. Ovo posljednje se primjećuje mnogo rjeđe.

Razlikuju se sljedeće faze bolesti:

Prva faza- inicijal (vidi sliku ispod)

Lumen krvnih žila nije jako sužen, cirkulacija krvi je i dalje relativno normalna. Praktično nema simptoma bolesti. Pacijent ne osjeća jaka nelagodnost. Dijagnoza bolesti u ovoj fazi je izuzetno teška.

Druga faza- ishemijski

Dolazi do značajnog pogoršanja opskrbe krvlju zbog suženja lumena. Pacijenti imaju povremenu klaudikaciju, umor i hladna stopala. Puls je i dalje opipljiv. Obično se bolest dijagnosticira u ovoj fazi. Preporučuje se odmah započeti liječenje.

Treća faza- trofičan

Zbog jakog suženja lumena i dugotrajnog poremećaja opskrbe krvlju, tkiva nogu ne primaju normalnu prehranu u obliku kisika i hranjivih tvari. Simptomi bolesti se intenziviraju. Dlake na nogama počinju da opadaju, nokti se lome i deformišu, a koža poprima plavu nijansu. Puls se može opipati, ali sa velikim poteškoćama. Ova faza se smatra znakom uznapredovale bolesti koja nije liječena ili je liječena pogrešno.

Četvrta faza-ulcerozno-nekrotično

Gotovo je potpuna okluzija svih krvnih sudova u nogama. Puls više nije opipljiv. Bol u nogama postaje konstantan. Pacijent se više ne može kretati ili se kreće s velikim poteškoćama i na kratkim udaljenostima. Mišići nogu atrofiraju. Pojavljuju se brojni čirevi na nogama, dolazi do nekroze tkiva. Ovo je potpuno trčanje forme bolest koju je veoma teško lečiti. Još je teže preokrenuti destruktivne procese koji se dešavaju u udovima.

Peta faza- gangrena

Ako se ništa ne preduzme za čireve i nekroze, postepeno se razvija gangrena stopala. Postoje dvije vrste gangrene - suva i mokra. Kod suhe gangrene stopala, prsti ili čak cijelo stopalo se isušuju, pocrne, deformišu se i odumiru. Kod vlažne gangrene nogu, tkiva nabubre i otrovne tvari počinju da se oslobađaju u krv, truju i inficiraju cijelo tijelo. U ovom slučaju, samo amputacija ekstremiteta pomaže u izbjegavanju smrti od trovanja krvi.

Takođe, u kasnijim stadijumima bolesti mogu se uočiti vaskularne okluzije po celom telu, a ne samo u udovima.

Metode za pregled arterija:

1. Klinička metoda (vidi sliku);

2. Rentgenska angiografija arterija;

Dijagnoza endarteritisa

Najbolje je dijagnosticirati obliterirajući endarteritis ekstremiteta ranim fazama bolesti. Kompetentni specijalista može dijagnosticirati endarteritis što je prije moguće. Što se brže dijagnostikuje bolest, brže će biti propisano liječenje. Ovo će vam dati veće šanse da značajno usporite tok bolesti.

Za tačnu dijagnozu obično se provode sljedeće studije:

Kapilaroskopija je studija kapilara, u kojoj se izvode zaključci o stanju mikrocirkulacije u određenom području ljudskog tijela;

Oscilografija;

Arteriografija (angiografija) - kontrastno sredstvo se ubrizgava u arteriju, a zatim se arterija skenira rendgenskim zracima. Proučava se stanje žile i krvotoka te se utvrđuje prisutnost i veličina patološkog procesa;

Reovazografija – procjenjuje se brzina kretanja krvi u žilama ekstremiteta i utvrđuje nivo okluzije;

Proučavanje temperature kože (termografija) - pomoću temperaturnih polja osobe otkriva se prisutnost ili odsutnost abnormalnosti u određenom dijelu tijela;

Doplerografija (ultrazvuk) - ovom procedurom procjenjuje se stanje tkiva i utvrđuje koliko su promijenjena i deformisana.

Osim toga, otkriva se prisustvo sumnjivih patogena (virusi, gljivice, infekcije). Polažu se i drugi dodatni testovi.

Diferencijalna dijagnoza

Ateroskleroza može biti i jedan od uzroka endarteritisa i nezavisna bolest, sličan njemu po simptomima. Blokiranje dotoka krvi u ekstremitete u ovom slučaju nastaje zbog aterosklerotskih plakova

Korišćenjem diferencijalna dijagnoza Liječnici obično isključuju bolesti sa sličnim simptomima kako bi postavili jedinu ispravnu dijagnozu. Najčešće se endarteritis brka s aterosklerozom. I obrnuto. Zato što su znaci obliterirajućeg endarteritisa vrlo slični znakovima ateroskleroze. Ali nakon detaljnijeg pregleda, ove dvije bolesti se međusobno jako razlikuju.

Basic razlike ateroskleroza perifernih žila od endarteritisa:

Više kasno doba početak bolesti. Ateroskleroza uglavnom pogađa osobe starije od 50 godina. Endarteritis pogađa mlađe ljude.

Kod ateroskleroze simptomi se povećavaju mnogo sporije nego kod endarteritisa.

Kod ateroskleroze vaskularne lezije su simetrične, a kod endarteritisa asimetrične.

Obliterirajući endarteritis donjih ekstremiteta uvijek počinje malim žilama, a zatim prelazi u velike. Bolest pogađa i vene. Ateroskleroza počinje odmah u velikim krvnim sudovima i uopšte ne utiče na venski sistem.

Ateroskleroza pogađa samo donje ekstremitete. Endarteritis, posebno u poodmakloj fazi, zahvata sve ekstremitete.

Tretman

Trenutno je nemoguće potpuno izliječiti endarteritis. Možete samo značajno usporiti brzinu razvoja bolesti i ublažiti simptome.

Neka vrsta posebna dijeta za pacijente sa endarteritisom ne postoji. Samo treba da jedete pravilno, ne prejedajte se i odustajte od alkohola. Takođe je potrebno prestati pušiti i početi se puno kretati.

Nakon dijagnosticiranja bolesti, odmah treba započeti liječenje endarteritisa. Prije svega, specijalista propisuje lijekovi. Uspješno se koriste i fizioterapeutske metode i liječenje narodni lekovi. U ekstremnim slučajevima izvodi se hirurška intervencija.

Tretman lijekovima uključuje:

Antispazmodični lijekovi;

Vitamini. Najkorisniji za ovu bolest su PP, B, C, E;

Razrjeđivači krvi;

Antihistaminici.

Da bi se poboljšala cirkulacija krvi u ekstremitetima, provodi se sljedeće: fizioterapija:

Razni termički tretmani. Sauna, grijanje, aplikacije ozokerita i drugo;

Baromasaža. Stavljanje nogu u tlačnu komoru uz izlaganje ili povećanom ili nizak krvni pritisak naizmjenično;

Razne kupke (vruće, kontrastne, senf, bor, itd.);

Elektroforeza;

dijadinamičke struje;

Magnetoterapija. Tretman magnetnim poljem visoke frekvencije.

Ako liječenje lijekovima u kombinaciji s fizioterapijom ne pomaže ili daje slab učinak, onda operacija. Ovisno o opsegu zahvaćenog područja, operacija premosnice može biti neophodna (stvaranje dodatnog puta za cirkulaciju krvi do premosnice oštećeno područježile pomoću šantova), uklanjanje dijela arterije ili potpuna zamjena arterije protezom. Osim toga, pacijent će možda morati podvrgnuti trombintimektomiji. Ovo je uklanjanje krvnog ugruška koji blokira put u arteriji.

Najviše posljednje utociste– amputacija ekstremiteta. Koristi se samo kada je život pacijenta ugrožen.

Endarteritis je veoma ozbiljna bolest. Ni u kom slučaju ne biste se trebali samoliječiti. Sve procedure i lijekovi moraju biti pod strogim nadzorom kvalifikovani specijalista. Strogo se ne preporučuje započeti liječenje.

Thrombangitis obliterans - upalna sistemska bolest arterija i vena sa segmentnom obliteracijom i trombozom, prvosrednje i male, a zatim velike posude. Gotovo uvijek se javlja kod mladih muškaraca. Faktori koji predisponiraju nastanak bolestisu: pušenje, hlađenje i posebno promrzline, autoimune bolesti (reumatizam).

Morfološki, upala je određena subintimalnim proliferacijom i sužavanjem lumena. Simptomi: kliničke manifestacije

zatajenje cirkulacije udova (vidi Ateroskleroza). U otprilike 10% slučajeva postoji lezija venske žile sa njihovim

tromboza. Tok bolesti je dug.

Obliterirajuće bolesti žila ekstremiteta su skupina bolesti koje karakterizira oštećenje arterija s ishemijskim sindromom i progresivnim tokom. Ove bolesti pogađaju ljude različite dobi i spola. Dakle, ateroskleroza, u pravilu, pogađa muškarce i žene starije od četrdeset godina, a endarteritis pogađa muškarce. mlad. Dijabetička angiopatija pogađa male arteriole kod osoba s dijabetesom. Ove bolesti utiču na kvalitet života i prije ili kasnije dovode do invaliditeta. Kada će se to desiti i da li će se uopšte desiti zavisi od toga da li je pacijent svestan ovih bolesti i da li će na vreme potražiti savet angiohirurga.

Koncept "ishemijskog sindroma" u klinici obliterirajućih vaskularnih bolesti

Ishemijski sindrom nastaje u slučaju začepljenja velike arterije aterosklerotskim plakom, suženja lumena malih arteriola zbog zadebljanja unutrašnje obloge (intima) krvnih žila. Bol se javlja u ekstremitetu dok hodate na određenu udaljenost. Pacijent doživljava ovu bol kao udarac bičem, prisiljen je da stane i odmori se neko vrijeme. Tako i sa ishemijom I stepen takozvana "intermitentna klaudikacija" se javlja pri hodanju 500m, na drugom– 200m, i treći stepen karakterizira početak bola nakon 10-15 m. Kod četvrtog stepena ishemije bol je konstantan, dolazi do nekroze tkiva ekstremiteta i gangrene.

Uzroci obliteracijskih bolesti

Obliterirajuća ateroskleroza nastaje kao rezultat poremećaja metabolizma lipida i taloženja aterosklerotskih plakova na unutrašnjoj sluznici glavnih arterija. Obliterirajući endarteritis nastaje zbog česte hipotermije, trovanja nikotinom i alkoholom. Zahvaćena je intima arteriola, pogoršava se protok krvi i ishrana tkiva ekstremiteta, što u konačnici dovodi do njihove nekroze. Dijabetička angiopatija je posljedica djelovanja toksičnih produkata nedovoljne oksidacije ugljikohidrata na unutarnju oblogu malih arterijskih žila kod nekompenziranog dijabetes melitusa.

Klasifikacija obliterirajućih bolesti

Najčešća obliterirajuća oboljenja ekstremiteta su:

obliterirajući endarteritis,

Simptomi obliteracijskih bolesti

Obliterirajuća ateroskleroza je češća kod ljudi starijih od četrdeset godina. Aterosklerotski plakovi taloženo na intimi velikih arterija. Zbog pogoršanja protoka krvi u ekstremitetima, razvija se ishemijski sindrom, udovi postaju blijedi, hladni na dodir, gubitak kose se smanjuje, pulsiranje u velikim arterijama nestaje ili se smanjuje. Bol u trbuhu često izaziva zabrinutost, a kod muškaraca je moguća i erektilna disfunkcija. Kako bolest napreduje, razvija se gangrena ekstremiteta.

Obliterirajući endarteritisčešće pogađa mlade muškarce. Pojavljuje se prvi brza zamornost pri hodanju, slabost, zimica. IN sledeća faza razvoj bolesti, dolazi do gubitka osjetljivosti u stopalima, bolova u mišićima potkoljenice, ishemijskog sindroma; stopala postaju hladna na dodir, puls na arterijama stopala je jedva opipljiv. Nakon toga, bol postaje konstantan, osoba ne može spustiti noge, povećava se oteklina, počinju trofički poremećaji: razvijaju se nekroza i gangrena.

Dijabetička angiopatija uočeno kod osoba sa dijabetesom nakon pedesete godine života. Simetrično su zahvaćene male i srednje arterije ekstremiteta, a ponekad i kapilare. At dijabetička angiopatija stopala postaju hladna, nokti postaju bez sjaja, a gubitak kose se smanjuje. Nekroza se razvija prilično sporo.

Metode ispitivanja obliteracijskih bolesti

Da bi se utvrdilo oštećenje arterija ekstremiteta, provode se sljedeće studije:

funkcionalni testovi,
dopler ultrazvuk,
dupleks ultrazvučno skeniranje,
kompjuterizovana aksijalna tomografija,
magnetna rezonantna angiografija,
kontrastna angiografija,
infracrvena termografija.

Liječenje obliterirajućih bolesti

Za uspješno liječenje obliterirajućih bolesti potrebno je izbjegavati hipotermiju, izbjegavati pijenje alkohola i pušenje, te korigirati metabolizam masti i ugljikohidrata. Izbor terapije zavisi od prirode i obima arterijskog oštećenja, stepena ishemije, brzine progresije bolesti i opšteg stanja pacijenta.
U početku se provodi konzervativno liječenje. Koriste se sljedeće grupe lijekova:

angioprotektori za poboljšanje (,),
disagreganti ( , ),
analozi prostaglandina E1 za terminalnu ishemiju (vazoprostan),
periferni miotropni antispazmodici za ublažavanje grčeva kapilara (natrijum nitroprusid),
alfa-blokatori koji inhibiraju prijenos impulsa (nicergolin),
metabolizam i antioksidansi za poboljšanje ishrane tkiva (Tiotriazolin, Actovegin),
antiaterosklerotici za korekciju nivoa holesterola (nikotinska kiselina, klofibrat).

Koristi se fizioterapeutski i sanatorijsko-odmarališni tretman:

ultrazvučna terapija,
dijadinamičke struje,
elektroforeza antispazmodika, blokatora ganglija i sedativa,
magnetna terapija niske frekvencije,
HF – terapija za okovratnu zonu,
aplikacije blatnog ozokerita i parafina,
balneoterapija: kupke sa dvije ili četiri komore kontrastnih temperatura, sumporovodične i terpentinske kupke,
refleksologija,
Shuboshi - terapija.

Kirurško liječenje obliterirajućih bolesti provodi se samo ako je konzervativno liječenje neučinkovito nakon sveobuhvatnog pregleda. Koriste se sljedeće vrste operacija:

ranžiranje,
protetika,
endarterektomija,
simpatektomija.

Samo pravovremenim javljanjem angiohirurgu pacijent može računati na uspješno liječenje, smanjenje aktivnosti procesa, poboljšanje kvalitete života i očuvanje ekstremiteta.

– okluzivno-stenotsko oštećenje arterija donjih ekstremiteta, što dovodi do zatajenja cirkulacije različite težine. Obliterirajuća ateroskleroza se manifestuje hladnoćom, utrnulošću stopala, intermitentnom klaudikacijom, bolom i trofičkim poremećajima. Osnova za dijagnosticiranje obliterirajuće ateroskleroze je periferna angiografija, ultrazvučni pregled arterija, MRA i MSCT angiografija. Konzervativni tretman obliterirajuća ateroskleroza se provodi analgeticima, antispazmodicima, antiagregacijskim sredstvima. Hirurške metode uključuju protetiku, endarterektomiju, tromboembolektomiju, balon angioplastiku i bajpas operaciju.

Opće informacije

Obliterirajuća ateroskleroza - hronična bolest periferne arterije, koje karakteriziraju okluzivno oštećenje i uzrokuju ishemiju donjih ekstremiteta. U kardiologiji i vaskularnoj hirurgiji obliterirajuća ateroskleroza se smatra vodećom klinički oblik ateroskleroza (treća po učestalosti nakon ishemijske bolesti srca i kronične cerebralne ishemije). Obliterirajuća ateroskleroza donjih ekstremiteta javlja se u 3-5% slučajeva, uglavnom kod muškaraca starijih od 40 godina. Okluzivno-stenotične lezije često zahvaćaju velike sudove (aortu, ilijačne arterije) ili arterije srednje veličine (poplitealne, tibijalne, femoralne). Sa obliterirajućom aterosklerozom arterija gornji udovi obično pogođeni subklavijske arterije.

Uzroci obliterirajuće ateroskleroze

Obliterirajuća ateroskleroza je manifestacija sistemske ateroskleroze, stoga je njena pojava povezana s istim etiološkim i patogenetskim mehanizmima koji uzrokuju aterosklerotske procese na bilo kojoj drugoj lokalizaciji.

Prema moderne ideje, aterosklerotsko oštećenje krvnih žila je olakšano dislipidemijom, promjenama stanja vaskularni zid, disfunkcija receptorskog aparata, nasljedni (genetski) faktor. Basic patoloških promjena kod obliterirajuće ateroskleroze zahvaćaju intimu arterija. Oko žarišta lipoidoze raste i sazrijeva vezivno tkivo, što je praćeno stvaranjem fibroznih plakova, sloja trombocita i fibrinskih ugrušaka na njima.

Kod slabe cirkulacije i nekroze plakova nastaju šupljine ispunjene detritusom tkiva i ateromatoznim masama. Potonji, koji se odbacuje u lumen arterije, može ući u distalni krvotok, uzrokujući vaskularnu emboliju. Taloženje kalcijevih soli u izmijenjenim fibroznim plakovima dovršava obliterirajuće oštećenje krvnih žila, što dovodi do njihove opstrukcije. Stenoza arterija za više od 70% normalnog promjera dovodi do promjene prirode i brzine protoka krvi.

Faktori koji predisponiraju nastanak obliterirajuće ateroskleroze su pušenje, konzumacija alkohola, povećan nivo kolesterol u krvi, nasljedna predispozicija, nedostatak fizičke aktivnosti, nervno preopterećenje, menopauza. Obliterirajuća ateroskleroza se često razvija u pozadini postojećih popratnih bolesti - arterijska hipertenzija, dijabetes melitus (dijabetička makroangiopatija), pretilost, hipotireoza, tuberkuloza, reumatizam. Lokalni faktori koji doprinose okluzivno-stenotskom oštećenju arterija uključuju prethodne promrzline i ozljede nogu. Gotovo svi pacijenti s obliterirajućom aterosklerozom imaju aterosklerozu krvnih žila srca i mozga.

Klasifikacija obliterirajuće ateroskleroze

U toku obliterirajuće ateroskleroze donjih ekstremiteta postoje 4 stadijuma:

1 – hodanje bez bola je moguće na udaljenosti većoj od 1000 m Bol se javlja samo kod jakog fizička aktivnost.
2a - hodanje bez bola na udaljenosti od 250-1000 m.
2b - hodanje bez bola na udaljenosti od 50-250 m.
3 – faza kritične ishemije. Udaljenost bezbolnog hoda je manja od 50 m Bol se javlja iu mirovanju i noću.
4 – stadijum trofičkih poremećaja. Na područjima pete i na prstima pojavljuju se područja nekroze, što kasnije može uzrokovati gangrenu ekstremiteta.

Uzimajući u obzir lokalizaciju okluzivno-stenotskog procesa, razlikuju se: obliterirajuća ateroskleroza aorto-ilijakalnog segmenta, femoralno-poplitealni segment, poplitealno-tibijalni segment, višespratno oštećenje arterija. Na osnovu prirode lezije razlikuju se stenoza i okluzija.

Prema učestalosti obliterirajuće ateroskleroze femoralne i poplitealne arterije razlikuju se V tipovi okluzivno-stenotičnih lezija:

I – ograničena (segmentna) okluzija;
II – raširena lezija površne femoralne arterije;
III – raširena okluzija površnih femoralnih i poplitealnih arterija; područje trifurkacije poplitealne arterije je prohodno;
IV – potpuna obliteracija površne femoralne i poplitealne arterije, obliteracija vilice poplitealne arterije; nije narušena prohodnost duboke femoralne arterije;
V - okluzivno-stenotična lezija femoralno-poplitealnog segmenta i duboke femoralne arterije.

Varijante okluzivno-stenotičnih lezija poplitealnog tibijalnog segmenta sa obliterirajućom aterosklerozom predstavljene su tipom III:

I - obliteracija poplitealne arterije u distalnom dijelu i tibijalne arterije u početnim dijelovima; prohodnost 1, 2 ili 3 arterije noge je netaknuta;
II - obliteracija arterija noge; distalni dio poplitealne i tibijalne arterije su otvoreni;
III - obliteracija poplitealne i tibijalne arterije; pojedinačni segmenti arterija noge i stopala su otvoreni.

Simptomi obliterirajuće ateroskleroze

Obliterirajuća ateroskleroza je dugo vremena asimptomatska. U nekim slučajevima, njegova prva klinička manifestacija je akutna tromboza ili embolija. Međutim, obično se okluzivno-stenotične lezije arterija ekstremiteta razvijaju postupno. Početne manifestacije obliterirajuće ateroskleroze uključuju zimicu i ukočenost u stopalima, povećanu osjetljivost nogu na hladnoću, „puzanje naježene kože“, peckanje kože. Ubrzo se javlja bol u mišićima potkoljenice pri hodu velike udaljenosti, što ukazuje na sužavanje krvnih žila i smanjenje dotoka krvi u tkiva. Nakon kratkog zaustavljanja ili odmora, bol jenjava, omogućavajući pacijentu da nastavi kretanje.

Intermitentna klaudikacija ili sindrom periferne ishemije je najtrajniji i rani znak obliterirajuća ateroskleroza. U početku, bol tjera pacijenta da prestane samo kada hoda na velike udaljenosti (1000 m ili više), a zatim sve češće, svakih 100-50 m. Pojačana intermitentna klaudikacija se bilježi prilikom penjanja na planinu ili stepenice. S Lericheovim sindromom - aterosklerotskim promjenama u aorto-iliak segmentu, bol je lokalizirana u mišićima stražnjice, bedara i lumbalnog dijela. Kod 50% pacijenata okluzija aortoilijakalnog segmenta se manifestuje impotencijom.

Ishemija tkiva kod obliterirajuće ateroskleroze praćena je promjenom boje kože donjih ekstremiteta: na početku bolesti koža postaje blijeda ili boje slonovače; u kasnim fazama obliterirajuće ateroskleroze, stopala i prsti dobijaju ljubičasto-plavkastu boju. Postoji atrofija potkožnog tkiva, gubitak kose na nogama i bedrima, hiperkeratoza, hipertrofija i slojevitost ploča nokta. Znakovi nadolazeće gangrene su pojava trofičnih ulkusa koji ne zacjeljuju u tom području donja trećina potkoljenice ili stopala. Najmanja oštećenja (modrice, ogrebotine, ogrebotine, žuljevi) ishemijskog ekstremiteta mogu dovesti do razvoja nekroze kože i gangrene.

Općenito, scenarij za tok obliterirajuće ateroskleroze može se razviti na tri načina. At akutni oblik obliterirajuća ateroskleroza (14%), opstrukcija mjesta arterije se brzo povećava, trofički poremećaji se razvijaju brzo i brzo, sve do gangrene. Pacijentima je potrebna hitna hospitalizacija i amputacija ekstremiteta. U približno 44% bolesnika klinička slika obliterirajuće ateroskleroze razvija se subakutno i javlja se s rekurentnim sezonskim egzacerbacijama. U ovom slučaju provodi se stacionarno i ambulantno liječenje, što omogućava usporavanje progresije obliterirajuće ateroskleroze. Proteče relativno povoljno hronični oblik obliterirajuća ateroskleroza (42%): zbog dobro očuvane prohodnosti velikih krvnih žila i razvijene kolateralne mreže, dugo nema trofičkih poremećaja. S obzirom na ovo klinička verzija ambulantno liječenje daje dobro terapeutski efekat.

Dijagnoza obliterirajuće ateroskleroze

B algoritam dijagnostički pregled Pacijent sa sumnjom na obliterirajuću aterosklerozu uključuje konsultacije sa vaskularnim hirurgom, određivanje pulsacije arterija ekstremiteta, merenje krvnog pritiska uz izračunavanje skočno-brahijalnog indeksa, ultrazvučno dopler skeniranje (dupleks skeniranje) perifernih arterija, perifernu arteriografiju, MSCT angiografija i MR angiografija.

Kod obliterirajuće ateroskleroze pulsiranje ispod mjesta okluzije je oslabljeno ili izostaje, a iznad stenotičnih arterija čuje se sistolni šum. Zahvaćeni ekstremitet je obično hladan na dodir, bleđi od suprotnog, sa izražene znakove atrofija mišića, u teškim slučajevima - s trofičkim poremećajima.

Ultrazvučni dopler dopler i dopler dopler vam omogućavaju da odredite prohodnost arterija i nivo okluzije, te procenite stepen snabdevanja krvlju u distalnim delovima zahvaćenog ekstremiteta. Uz pomoć periferne angiografije kod obliterirajuće ateroskleroze utvrđuje se obim i stepen okluzivno-stenotičnih lezija, priroda razvoja kolateralne cirkulacije i stanje distalnog arterijskog korita. Tomografski pregled u vaskularnom režimu (MSCT ili MR angiografija) potvrđuje rezultate rendgenske kontrastne angiografije.

Diferencijalna dijagnoza obliterirajuće ateroskleroze provodi se sa obliterirajućim endarteritisom, obliternim tromboangiitisom, Raynaudovom bolešću i sindromom, neuritisom išijadičnog živca, Monkebergovom sklerozom.

Liječenje obliterirajuće ateroskleroze

Prilikom odabira metoda za liječenje obliterirajuće ateroskleroze, vodi se prevalencija, stadijum i priroda bolesti. U tom slučaju mogu se koristiti lijekovi, fizioterapeutski, sanatorijski i angiohirurški tretmani.

Da bi se usporilo napredovanje aterosklerotskih promjena na arterijama, potrebno je eliminirati faktore rizika - korekcija arterijska hipertenzija, poremećaji metabolizma ugljikohidrata i lipida, prestanak pušenja. Učinkovitost vaskularne terapije za obliteraciju ateroskleroze uvelike ovisi o pridržavanju ovih mjera.

Liječenje obliterirajuće ateroskleroze provodi se lijekovima koji smanjuju agregaciju eritrocita (infuzije reopoliglucina, dekstrana, pentoksifilina), antitrombotičkim lijekovima (acetilsalicilna kiselina), antispazmodicima (papaverin, ksantinol-nikoverinat), vitaminima. Za ublažavanje boli koriste se analgetici, paranefrične i paravertebralne blokade. U slučaju akutne okluzije (tromboze ili embolije), primjena antikoagulansa (subkutani i intravenski heparin) i trombolitika (

Okluzija ili stenoza žila donjih ekstremiteta najčešće nastaje zbog ateroskleroze arterija, obliternog tromboangiitisa (endarteritisa), aortoarteritisa i fibromuskularne displazije. Ove bolesti su glavni uzrok periferne arterijske insuficijencije.

Sužavanje i obliteracija arterija uzrokuje naglo slabljenje krvotoka, otežava cirkulaciju krvi u mikrovaskularnom sustavu, smanjuje dotok kisika u tkiva, uzrokuje hipoksiju tkiva i poremećaj metabolizma tkiva. Potonje se pogoršava zbog otvaranja arteriolo-venularnih anastomoza. Smanjenje napetosti kisika u tkivima dovodi do nakupljanja nedovoljno oksidiranih metaboličkih proizvoda i metabolička acidoza. U tim uvjetima povećavaju se adhezivna i agregirajuća svojstva trombocita, a smanjuju se dezagregacijske osobine trombocita, povećava se agregacija eritrocita i povećava viskozitet krvi, što neminovno dovodi do hiperkoagulacije i stvaranja krvnih ugrušaka. Krvni ugrušci blokiraju mikrovaskulaturu i pogoršavaju stepen ishemije zahvaćenog organa. U skladu s tim, razvija se diseminirana intravaskularna koagulacija.

Aktivacija makrofaga, neutrofilnih leukocita, limfocita i endotelnih ćelija u ishemijskim uslovima praćena je oslobađanjem proinflamatornih citokina (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) koji igraju važnu ulogu u regulaciji mikrocirkulacije. cirkulacija, povećanje propusnosti kapilara i tromboza krvnih žila, oštećenje tkiva (nekroza) zbog reaktivnih radikala kisika. U tkivima se povećava sadržaj histamina, serotonina i prostaglandina, koji imaju membransko toksično djelovanje. Hronična hipoksija dovodi do razgradnje lizosoma i oslobađanja hidrolaza koje liziraju ćelije i tkiva. Tijelo je osjetljivo na produkte razgradnje proteina. Javljaju se patološki autoimuni procesi koji pogoršavaju poremećaje mikrocirkulacije i povećavaju lokalnu hipoksiju i nekrozu tkiva.

Klinička slika i dijagnoza. Ovisno o stupnju insuficijencije arterijske opskrbe krvlju zahvaćenog ekstremiteta, razlikuju se četiri stadijuma bolesti (prema klasifikaciji Fontaine-Pokrovsky).

Stage I - funkcionalna kompenzacija. Pacijenti primjećuju zimicu, grčeve i parestezije u donjim ekstremitetima, ponekad trnce i peckanje u vrhovima prstiju, povećan umor, umor. Prilikom hlađenja, udovi postaju blijede boje i postaju hladni na dodir. Tokom marš testa, intermitentna hromost se javlja nakon 500-1000 m. Kako bi se standardizirao marš test, pacijentu se preporučuje da se kreće brzinom od 2 koraka u sekundi (pomoću metronoma). Određuje se dužina prijeđenog puta prije pojave bola u mišiću potkoljenice i vrijeme do potpunog onemogućavanja hodanja. Pogodno je provesti test na traci za trčanje. Na osnovu pokazatelja marš testa može se suditi o napredovanju bolesti i uspješnosti liječenja. Intermitentna klaudikacija nastaje zbog nedovoljnog snabdijevanja mišića krvlju, smanjenog iskorištavanja kisika i nakupljanja nedovoljno oksidiranih metaboličkih proizvoda u tkivima.

Faza II - subkompenzacije. Povećava se intenzitet intermitentne klaudikacije. U naznačenom tempu hodanja, javlja se nakon prelaska udaljenosti od 200-250 m (faza Pa) ili nešto manje (etapa 116). Koža stopala i nogu gubi svoju inherentnu elastičnost, postaje suha, peruta se, a na površini plantara se pojavljuje hiperkeratoza. Rast noktiju se usporava, zgušnjavaju se, postaju lomljivi, tupi, poprimaju mat ili smeđu boju. Poremećen je i rast dlaka na zahvaćenom ekstremitetu, što dovodi do pojave ćelavih područja. Počinje da se razvija atrofija potkožnog masnog tkiva i malih mišića stopala.

Faza III - dekompenzacija. IN zahvaćenog uda, bol se pojavljuje u mirovanju, hodanje postaje moguće samo na udaljenosti od 25-50 m. Boja kože se naglo mijenja ovisno o položaju zahvaćenog uda: kada se podigne, koža blijedi, kada se spusti. pojavljuje se crvenilo kože, ona postaje tanja i lako se ranjava. Manje ozljede uslijed ogrebotina, modrica i podrezivanja noktiju dovode do stvaranja pukotina i površinskih bolnih čireva. Atrofija mišića potkoljenice i stopala napreduje. Radni kapacitet je značajno smanjen. U slučaju jakog bolnog sindroma, za ublažavanje patnje, pacijenti uzimaju iznuđena situacija- ležeći sa spuštenom nogom.

Faza IV - destruktivne promene. Bol u stopalu i nožnim prstima postaje konstantan i nepodnošljiv. Nastali čirevi obično se nalaze u distalnim dijelovima ekstremiteta, najčešće na prstima. Rubovi i dno su im prekriveni prljavo sivim premazom, nema granulacija, oko njih postoji upalna infiltracija; javlja se oticanje stopala i nogu. Razvijanje gangrene prstiju i stopala često se javlja kao vlažna gangrena. Radna sposobnost u ovoj fazi je potpuno izgubljena.

Nivo okluzije ostavlja određeni otisak na kliničke manifestacije bolesti. Oštećenje femoralno-poplitealnog segmenta karakterizira "niska" intermitentna klaudikacija - pojava boli u mišićima lista. Za aterosklerotske lezije terminalne abdominalne aorte i ilijačne arterije(Lericheov sindrom) karakterizira “visoka” intermitentna klaudikacija (bol u glutealnim mišićima, mišićima bedara i zgloba kuka), atrofija mišića nogu, impotencija, smanjen ili izostanak pulsa na femoralnoj arteriji. Impotencija je uzrokovana poremećajima cirkulacije u sistemu unutrašnjih ilijačnih arterija. Javlja se u 50% opservacija. Zauzima neznatno mjesto među ostalim uzrocima impotencije. Kod nekih pacijenata sa Lericheovim sindromom kože njihovi udovi postaju boje slonovače, na bedrima se pojavljuju područja ćelavosti, iscrpljenost mišića udova postaje izraženija, a ponekad se žale na bol u pupčanom dijelu koji se javlja tokom fizičke aktivnosti. Ovi bolovi su povezani sa prelaskom krvotoka iz sistema mezenterične arterije u sistem femoralne arterije, odnosno sa sindromom „mezenterične krađe“.

U većini slučajeva točna dijagnoza se može postaviti rutinskim kliničkim pregledom, a posebne metode istraživanja je u pravilu samo detaljiziraju. Prilikom planiranja konzervativne terapije, uz pravilnu upotrebu kliničkih metoda, može se odustati od niza instrumentalnih studija. Instrumentalna dijagnostika ima nesumnjiv prioritet u periodu preoperativne pripreme, tokom operacije i postoperativnog posmatranja.

Pregled daje vrijedne informacije o prirodi patološkog procesa. Kod kronične ishemije donjih ekstremiteta kod pacijenata obično dolazi do slabljenja mišića, smanjuje se punjenje vena safene (simptom žlijeba ili suhog riječnog korita), mijenja se boja kože (bljedilo, mramornost, itd.). Tada se javljaju trofični poremećaji u vidu opadanja kose, suhe kože, zadebljanja i lomljivosti noktiju itd. Kod teške ishemije na koži se pojavljuju plikovi ispunjeni seroznom tečnošću. Najčešće se javlja suha (mumifikacija) ili mokra (mokra gangrena) nekroza distalnih segmenata ekstremiteta.

Bitne informacije o lokalizaciji patološkog procesa daju se palpacijom i auskultacijom krvnih žila noge. Dakle, izostanak pulsa u poplitealnoj arteriji ukazuje na obliteraciju femoropoplitealnog segmenta, a nestanak pulsa na butini ukazuje na oštećenje ilijačnih arterija. Kod određenog broja pacijenata sa visokom okluzijom trbušne aorte, pulsiranje se ne može otkriti čak ni pri palpaciji aorte kroz prednji trbušni zid. u 80-85% Kod pacijenata s obliterirajućom aterosklerozom, puls se ne otkriva u poplitealnoj arteriji, au 30% - u femoralnoj arteriji. Treba imati na umu da mali broj pacijenata (10-15%) može imati izolirane vaskularne lezije noge ili stopala (distalni oblik). Svim pacijentima treba izvršiti auskultaciju femoralne, ilijačne arterije i abdominalne aorte. Sistolni šum se obično čuje preko stenotičnih arterija. Sa stenozom abdominalne aorte i ilijačnih arterija može se dobro definirati ne samo iznad prednje trbušni zid, ali i na femoralnim arterijama ispod ingvinalnog ligamenta.

Selektivno oštećenje distalnih arterija razlog je što kod pacijenata sa obliternim tromboangiitisom prvo nestaje pulsiranje arterija u stopalima. Istovremeno, treba imati na umu da kod 6-25% praktički zdravih ljudi puls na dorzalnoj arteriji stopala možda neće biti otkriven zbog anomalija u njegovom položaju. Stoga je pouzdaniji znak odsustvo pulsa u stražnjoj tibijalnoj arteriji, čiji anatomski položaj nije toliko promjenjiv.

Funkcionalni testovi. Simptom plantarne ishemije O p -pel je blijeđenje tabana zahvaćenog ekstremiteta, podignutog prema gore pod uglom od 45°. U zavisnosti od brzine blanširanja, može se suditi o stepenu poremećaja cirkulacije u ekstremitetu. Kod teške ishemije javlja se u roku od 4-6 s. Kasnije su napravljene promjene u Goldflam i Samuels testu, što je omogućilo precizniju procjenu vremena početka blanširanja i obnavljanja cirkulacije krvi. U ležećem položaju od pacijenta se traži da podigne obje noge i drži ih pod pravim uglom u zglobu kuka. Za 1 minut se predlaže savijanje i ispravljanje stopala u skočnom zglobu. Odredite vrijeme pojave blanširanja stopala. Zatim se od pacijenta traži da brzo zauzme sjedeći položaj sa spuštenim nogama i bilježi vrijeme do punjenja vena i pojave reaktivne hiperemije. Dobijeni podaci mogu se digitalno obraditi i omogućiti procjenu promjena u cirkulaciji krvi tokom procesa liječenja.

Goldflamov test. Dok pacijent leži na leđima sa podignutim nogama iznad kreveta, od njega se traži da izvrši fleksiju i ekstenziju u skočni zglobovi. Ako je cirkulacija krvi poremećena, nakon 10-20 pokreta pacijent osjeća umor u nozi. Istovremeno se prati i boja plantarne površine stopala (Samuelsov test). Uz ozbiljan nedostatak dotoka krvi, stopala postaju blijedi u roku od nekoliko sekundi.

Sitenko-Shamova test se izvodi u istom položaju. Podvez se stavlja na gornju trećinu bedra sve dok se arterije potpuno ne stisnu. Nakon 5 minuta zavoj se skida. Obično se reaktivna hiperemija pojavljuje najkasnije 10 sekundi kasnije. U slučaju arterijske cirkulatorne insuficijencije, vrijeme za pojavu reaktivne hiperemije se produžava nekoliko puta.

Pančenkov fenomen koljena se utvrđuje u sjedećem položaju. Bolesnik, prebacujući bolesnu nogu preko koljena zdrave, ubrzo počinje osjećati bol u mišićima potkoljenice, osjećaj utrnulosti u stopalu i puzanje u vrhovima prstiju zahvaćenog ekstremiteta.

Simptom kompresije ležišta nokta je da kada se terminalna falanga prvog nožnog prsta stisne u anteroposteriornom smjeru 5-10 s, zdravi ljudi rezultirajuće blanširanje ležišta nokta odmah se zamjenjuje normalnom bojom. Ako je cirkulacija krvi u udu poremećena, to traje nekoliko sekundi. U slučajevima kada je nokatna ploča promijenjena, nije stisnuto ležište nokta, već nabor noktiju. Kod pacijenata sa poremećenom perifernom cirkulacijom, nastalom kao rezultat kompresije Bijela mrlja nestaje polako na koži, tokom nekoliko sekundi ili duže.

Reografija, dopler ultrazvuk, transkutano određivanje p0 2 i pCO 2 donjih ekstremiteta pomažu u utvrđivanju stepena ishemije oboljelog ekstremiteta.

Obliterirajuće lezije karakterizira smanjenje amplitude glavnog vala reografske krivulje, glatkoća njegovih kontura, nestanak dodatnih valova i značajno smanjenje vrijednosti reografskog indeksa. Reogrami snimljeni sa distalnih dijelova zahvaćenog ekstremiteta tokom cirkulatorne dekompenzacije su prave linije.

Podaci dopler ultrazvuka obično ukazuju na smanjenje regionalnog pritiska i linearne brzine protoka krvi u distalnim segmentima zahvaćenog ekstremiteta, promjenu krivulje brzine protoka krvi (bilježi se tzv. glavni-promijenjeni ili kolateralni tip krvotoka), smanjenje indeksa sistoličkog pritiska skočnog zgloba, koji se izvodi iz omjera sistolni pritisak na skočni zglob do pritiska na rame.

Dupleks ultrazvučnim skeniranjem kod pacijenata sa Lericheovim sindromom moguće je jasno vizualizirati promjene na terminalnoj abdominalnoj aorti i ilijačnim arterijama, okluziju ili stenozu femoralne, poplitealne arterije, te odrediti prirodu i trajanje lezije na glavnim kolateralnim arterijama. (posebno u dubokoj femoralnoj arteriji). Omogućuje vam da odredite lokalizaciju i opseg patološkog procesa, stupanj oštećenja arterija (okluzija, stenoza), prirodu promjena u hemodinamici, kolateralnu cirkulaciju i stanje distalnog krvotoka.

Provjera topikalne dijagnoze provodi se pomoću angiografije (tradicionalni rendgenski kontrast, MR ili CT angiografija) - najviše i informativna metoda za dijagnosticiranje obliterirajuće ateroskleroze.

Angiografski znaci ateroskleroze uključuju marginalne defekte punjenja, udubljenje kontura zidova krvnih žila sa područjima stenoze, prisustvo segmentnih ili raširenih okluzija sa popunjavanjem distalnih dijelova kroz mrežu kolaterala (sl. 18.12; 18.13).

Kod tromboangiitisa, angiogrami otkrivaju dobru prohodnost aorte, ilijačne i femoralne arterije, konično suženje distalnog segmenta poplitealne arterije ili proksimalnih segmenata tibijalnih arterija, obliteraciju arterija potkoljenice duž preostale dužine mrežom višestruki, mali vijugavi kolaterali. Femoralna arterija, ako je zahvaćena patološki proces izgleda ujednačeno suženo. Karakteristično je da su konture zahvaćenih žila obično glatke.

Operacija. Indikacije za izvođenje rekonstruktivnih operacija kod segmentnih lezija mogu se odrediti počevši od Pb stadijuma bolesti. Kontraindikacije su teške prateće bolesti unutrašnje organe- srce, pluća, bubrezi itd., totalna kalcifikacija arterija, nedostatak prohodnosti distalnog kanala. Obnavljanje glavnog krvotoka postiže se endarterektomijom, bajpas operacijom ili protetikom.

Rice. 18.14. Femoropoplitealna bajpas operacija.

U slučaju obliteracije arterije u femoralno-poplitealnom segmentu radi se femoralno-poplitealni ili femoralno-tibijalni bajpas sa velikim segmentom saphenous vena. Mali promjer velike vene safene (manje od 4 mm), rano grananje, proširene vene i fleboskleroza ograničavaju njegovu upotrebu u plastične svrhe. Vena pupčane vrpce novorođenčadi, alovenski transplantati, liofilizirani ksenotransplantati iz arterija velikih goveda. Sintetičke proteze nalaze ograničenu primjenu, jer često trombozu u neposrednom postoperativnom periodu. U femoropoplitealnom položaju najbolje su se pokazale proteze od politetrafluoroetilena (Sl. 18.14).

Za aterosklerotične lezije abdominalne aorte i ilijačnih arterija, izvodi se operacija aortofemoralne premosnice (slika 18.15) ili resekcija bifurkacije aorte i protetika (slika 18.16) korištenjem bifurkacijske sintetičke proteze. Ako je potrebno, operacija se može završiti ekscizijom nekrotičnog tkiva.

IN poslednjih godina U liječenju aterosklerotskih arterijskih lezija široko je rasprostranjena metoda rendgenske endovaskularne dilatacije i zadržavanja lumena proširene žile pomoću posebnog metalnog stenta. Metoda je prilično učinkovita u liječenju segmentnih aterosklerotskih okluzija i stenoza femoralno-poplitealnog segmenta i ilijačnih arterija. Uspješno se koristi i kao dodatak rekonstruktivnim operacijama, u liječenju "višespratnih" lezija. Kod dijabetičkih makroangiopatija, rekonstruktivne operacije mogu ne samo obnoviti glavni protok krvi, već i poboljšati cirkulaciju krvi u mikrocirkulacijskom koritu. Zbog oštećenja krvnih žila malog promjera, kao i raširenosti procesa, rekonstruktivne operacije obliteransnog tromboangiitisa imaju ograničenu primjenu.

Trenutno se za okluzije distalnog ležišta (arterije noge i stopala) razvijaju metode tzv. indirektne revaskularizacije ekstremiteta. To uključuje vrste hirurških intervencija kao što su arterializacija venskog sistema i revaskularizirajuća osteotrepanacija.

U slučaju difuznog aterosklerotskog oštećenja arterija, ako je to nemoguće izvesti rekonstruktivnu hirurgiju zbog teškog općeg stanja bolesnika, kao i kod distalnih oblika lezije, spazam perifernih arterija se otklanja izvođenjem lumbalne simpatektomije, zbog čega se poboljšava kolateralna cirkulacija. Trenutno je većina hirurga ograničena na resekciju dva ili tri lumbalna ganglija. Radi se unilateralna ili bilateralna lumbalna simpatektomija. Za izolaciju lumbalnih ganglija koristi se ekstraperitonealni ili intraperitonealni pristup.

Savremena oprema omogućava izvođenje endoskopske lumbalne simpatektomije. Efikasnost operacije je najveća kod pacijenata sa umerenim stepenom ishemije zahvaćenog ekstremiteta (II stadijum bolesti), kao i kod lezija lokalizovanih ispod ingvinalnog ligamenta.

Kod nekroze ili gangrene javljaju se indikacije za amputaciju ekstremiteta. U ovom slučaju, nivo amputacije zavisi od nivoa i stepena oštećenja glavnih arterija i stanja kolateralne cirkulacije.

Opseg hirurške intervencije mora biti strogo individualiziran i izveden uzimajući u obzir dotok krvi u ud i pogodnost naknadne protetike. Za izoliranu nekrozu prstiju s jasnom linijom razgraničenja, radi se disartikulacija falangi s resekcijom glave tarzalne kosti ili nekrektomija. Kod češćih lezija izvode se amputacije prstiju, transmetatarzalne amputacije i amputacija stopala u poprečnom chopard zglobu. Distribucija nekrotični proces od nožnih prstiju do stopala, razvoj vlažne gangrene i pojačavanje simptoma opće intoksikacije indikacije su za amputaciju ekstremiteta. U nekim slučajevima može se izvesti na nivou gornje trećine noge, u drugim - unutar donje trećine bedra.

Konzervativni tretman indicirano u ranim (I-Pa) stadijumima bolesti, kao iu prisustvu kontraindikacija za operaciju ili odsustva tehničkih uslova za njeno sprovođenje kod pacijenata sa teškom ishemijom. Mora biti kompleksne i patogenetske prirode. Liječenje vazoaktivnim lijekovima ima za cilj poboljšanje intracelularnog korištenja kisika, poboljšanje mikrocirkulacije i stimulaciju razvoja kolaterala.

Osnovni principi konzervativnog lečenja: 1) eliminacija ekspozicije nepovoljni faktori(sprečavanje hlađenja, zabrana pušenja, pijenja alkohola, itd.); 2) trening hodanja; 3) otklanjanje vaskularnog spazma upotrebom antispazmodici(pentoksifilin, komplamin, cinarizin, vazaprostan, nikošpan); 4) ublažavanje bolova (nesteroidni analgetici); 5) poboljšanje metaboličkih procesa u tkivima (vitamini B, nikotinska kiselina, solkozeril, anginin, prodektin, parmidin, dalargin); 6) normalizacija procesa koagulacije krvi, adhezivne i agregacione funkcije trombocita, poboljšanje reoloških svojstava krvi (indirektni antikoagulansi, sa odgovarajućim indikacijama - heparin, reopoliglucin, acetilsalicilna kiselina, tiklid, zvončić, trental). Najpopularniji lijek u liječenju bolesnika s kroničnim okluzivnim arterijskim bolestima je trental (pentoksifilin) u dozi do 1200 mg/dan oralno i do 500 mg intravenozno. Kod pacijenata sa kritičnom ishemijom (stadijumi III-IV), vazaprostan je najefikasniji.

Kod pacijenata sa autoimunim porijeklom bolesti postoji potreba za primjenom kortikosteroida i imunostimulansa. Većina pacijenata sa aterosklerozom zahteva korekciju metabolizma lipida, koja se mora uraditi na osnovu podataka o sadržaju ukupnog holesterola, triglicerida, lipoproteina visoke i niske gustine. Ako je dijetalna terapija neefikasna, mogu se koristiti inhibitori sinteze holesterola (enduracin), statini (Zocor, Mevacor, Lovastatin), antagonisti jona kalcijuma (verapamil, cinarizin, Corinfar) i preparati od belog luka (Allicor, Alisat). Mogu se koristiti fizioterapeutske i balneološke procedure (UHF, mikrotalasna, niskofrekventna UHF terapija, magnetoterapija, niskofrekventne pulsne struje, elektroforeza lekovitih supstanci, radioaktivne, jod-bromne, sulfidne kupke), preporučljive su hiperbarična oksigenacija, sanatorijsko lečenje.

Posebno je važno eliminirati faktore rizika upornim traženjem od pacijenata naglo smanjenje konzumacije životinjskih masti i potpuni prestanak pušenja. Redovno i ispravna tehnika lijekovi propisani za liječenje prateća bolest(dijabetes melitus, hipertenzija, hiperlipoproteinemija), kao i bolesti povezane s disfunkcijom pluća i srca: povećanje minutnog volumena dovodi do povećane perfuzije tkiva ispod mjesta okluzije i, posljedično, poboljšanja njihove opskrbe kisikom .

Vježbeno hodanje je bitno za razvoj kolaterala, posebno kod okluzije površne femoralne arterije, kada je očuvana prohodnost duboke femoralne arterije i poplitealne arterije. Razvoj kolaterala između ovih arterija može značajno poboljšati opskrbu krvlju distalnih dijelova ekstremiteta.

Pitanja liječenja i rehabilitacije bolesnika s obliterirajućom aterosklerozom donjih ekstremiteta neraskidivo su povezana sa problemom liječenja opće ateroskleroze. Progresija aterosklerotskog procesa ponekad značajno smanjuje učinak rekonstruktivnih vaskularnih operacija. U liječenju takvih pacijenata hemosorpcija se koristi uz terapiju lijekovima.

Prognoza bolest u velikoj mjeri ovisi o preventivnoj skrbi koja se pruža pacijentima s obliterirajućim bolestima. Moraju biti pod kliničkim nadzorom (kontrolni pregledi svakih 3-6 mjeseci). Kursevi preventivnog tretmana, koji se trebaju provoditi najmanje 2 puta godišnje, omogućavaju vam održavanje ekstremiteta u funkcionalno zadovoljavajućem stanju.

Sužavanje i obliteracija arterija uzrokuje naglo slabljenje protoka krvi, pogoršava cirkulaciju krvi u mikrovaskularnoj, smanjuje dopremanje kisika u tkiva, uzrokuje hipoksiju tkiva i poremećaj metabolizma tkiva. Potonje se pogoršava zbog otvaranja arteriolo-venularnih anastomoza. Smanjenje napetosti kisika u tkivima dovodi do nakupljanja nedovoljno oksidiranih metaboličkih proizvoda i metaboličke acidoze. U tim uvjetima povećavaju se adhezivna i agregirajuća svojstva trombocita, a smanjuju se dezagregacijske osobine trombocita, povećava se agregacija eritrocita i povećava viskozitet krvi, što neminovno dovodi do hiperkoagulacije i stvaranja krvnih ugrušaka. Krvni ugrušci blokiraju mikrovaskulaturu i pogoršavaju stepen ishemije zahvaćenog organa. U skladu s tim, razvija se diseminirana intravaskularna koagulacija.

Klinička slika i dijagnoza. Ovisno o stupnju insuficijencije arterijske opskrbe krvlju zahvaćenog ekstremiteta, razlikuju se četiri stadijuma bolesti (prema klasifikaciji Fontaine-Pokrovsky).

Faza I - funkcionalna kompenzacija. Pacijenti primjećuju zimicu, konvulzije i parestezije u donjim ekstremitetima, ponekad trnce i peckanje u vrhovima prstiju, povećan umor, umor. Prilikom hlađenja, udovi postaju blijede boje i postaju hladni na dodir. Tokom marš testa, intermitentna hromost se javlja nakon 500-1000 m. Kako bi se standardizirao marš test, pacijentu se preporučuje da se kreće brzinom od 2 koraka u sekundi (pomoću metronoma). Određuje se dužina prijeđenog puta prije pojave bola u mišiću potkoljenice i vrijeme do potpunog onemogućavanja hodanja. Pogodno je provesti test na traci za trčanje. Na osnovu pokazatelja marš testa može se suditi o napredovanju bolesti i uspješnosti liječenja. Intermitentna klaudikacija nastaje zbog nedovoljnog snabdijevanja mišića krvlju, smanjenog iskorištavanja kisika i nakupljanja nedovoljno oksidiranih metaboličkih proizvoda u tkivima.

Faza II - subkompenzacija. Povećava se intenzitet intermitentne klaudikacije. U naznačenom tempu hodanja, javlja se nakon prelaska udaljenosti od 200-250 m (Pa faza) ili nešto manje (Nb faza). Koža stopala i nogu gubi svoju inherentnu elastičnost, postaje suha, peruta se, a na površini plantara se pojavljuje hiperkeratoza. Rast noktiju se usporava, zgušnjavaju se, postaju lomljivi, tupi, poprimaju mat ili smeđu boju. Poremećen je i rast dlaka na zahvaćenom ekstremitetu, što dovodi do pojave ćelavih područja. Počinje da se razvija atrofija potkožnog masnog tkiva i malih mišića stopala.

Faza III - dekompenzacija. Bol u mirovanju pojavljuje se u zahvaćenom ekstremitetu, hodanje postaje moguće samo na udaljenosti od 25-50 m. Boja kože se naglo mijenja ovisno o položaju zahvaćenog uda: kada se podigne, koža blijedi, kada se spusti, crvenilo. kože, postaje tanja i lako se ranjava. Manje ozljede uslijed ogrebotina, modrica i podrezivanja noktiju dovode do stvaranja pukotina i površinskih bolnih čireva. Atrofija mišića potkoljenice i stopala napreduje. Radni kapacitet je značajno smanjen. U slučaju jake boli, radi ublažavanja patnje, pacijenti zauzimaju prisilni položaj - ležeći sa spuštenom nogom.

Faza IV - destruktivne promjene. Bol u stopalu i nožnim prstima postaje konstantan i nepodnošljiv. Nastali čirevi obično se nalaze u distalnim dijelovima ekstremiteta, najčešće na prstima. Rubovi i dno su im prekriveni prljavo sivim premazom, nema granulacija, oko njih postoji upalna infiltracija; javlja se oticanje stopala i potkolenice. Razvijanje gangrene prstiju i stopala često se javlja kao vlažna gangrena. Radna sposobnost u ovoj fazi je potpuno izgubljena.

Nivo okluzije ostavlja određeni otisak na kliničke manifestacije bolesti. Oštećenje femoralno-poplitealnog segmenta karakterizira "niska" intermitentna klaudikacija - pojava boli u mišićima lista. Aterosklerotične lezije terminalne abdominalne aorte i ilijačnih arterija (Lericheov sindrom) karakteriziraju “visoka” intermitentna klaudikacija (bol u glutealnih mišića, u mišićima bedara i zgloba kuka), atrofija mišića nogu, impotencija, smanjen ili odsutan puls na femoralnoj arteriji. Impotencija je uzrokovana poremećajima cirkulacije u sistemu unutrašnjih ilijačnih arterija. Javlja se u 50% opservacija. Zauzima neznatno mjesto među ostalim uzrocima impotencije. Kod nekih pacijenata sa Lericheovim sindromom koža ekstremiteta postaje boje slonovače, pojavljuju se ćelavosti na bedrima, iscrpljenost mišića ekstremiteta postaje izraženija, a ponekad se žale na bol u pupčanom dijelu koji se javlja tokom fizičke aktivnosti. Ovi bolovi su povezani sa prelaskom u protok krvi sa sistema mezenterične arterije na sistem femoralne arterije, odnosno sa sindromom „mezenterične krađe“.

U većini slučajeva točna dijagnoza se može postaviti rutinskim kliničkim pregledom, a posebne metode istraživanja je u pravilu samo detaljiziraju. Prilikom planiranja konzervativne terapije, pravilnu upotrebu kliničke metode se mogu napustiti niz instrumentalne studije. Instrumentalna dijagnostika ima nesumnjiv prioritet u ovom periodu preoperativna priprema, tokom operacije i postoperativnog posmatranja.

Bitne informacije o lokalizaciji patološkog procesa daju se palpacijom i auskultacijom krvnih žila noge. Dakle, izostanak pulsa u poplitealnoj arteriji ukazuje na obliteraciju femoropoplitealnog segmenta, a nestanak pulsa na butini ukazuje na oštećenje ilijačnih arterija. Kod određenog broja pacijenata sa visokom okluzijom trbušne aorte, pulsiranje se ne može otkriti čak ni pri palpaciji aorte kroz prednji trbušni zid. Kod 80-85% pacijenata s obliterirajućom aterosklerozom, puls se ne otkriva u poplitealnoj arteriji, a u 30% - u femoralnoj arteriji. Treba imati na umu da mali broj pacijenata (10-15%) može imati izolirane vaskularne lezije noge ili stopala (distalni oblik). Svim pacijentima treba izvršiti auskultaciju femoralne, ilijačne arterije i abdominalne aorte. Sistolni šum se obično čuje preko stenotičnih arterija. Sa stenozom abdominalne aorte i ilijačnih arterija, može se jasno identificirati ne samo preko prednjeg trbušnog zida, već i na femoralnim arterijama ispod ingvinalnog ligamenta.

Funkcionalni testovi. Oppelov simptom plantarne ishemije je blijeđenje tabana zahvaćenog ekstremiteta, podignutog prema gore pod uglom od 45°. U zavisnosti od brzine blanširanja, može se suditi o stepenu poremećaja cirkulacije u ekstremitetu. Kod teške ishemije javlja se u roku od 4-6 s. Kasnije su napravljene promjene u Goldflam i Samuels testu, što je omogućilo precizniju procjenu vremena početka blanširanja i obnavljanja cirkulacije krvi. U ležećem položaju od pacijenta se traži da podigne obje noge i drži ih pod pravim uglom u zglobu kuka. Za 1 minut se predlaže savijanje i ispravljanje stopala u skočnom zglobu. Odredite vrijeme pojave blanširanja stopala. Zatim se od pacijenta traži da brzo zauzme sjedeći položaj sa spuštenim nogama i bilježi vrijeme do punjenja vena i pojave reaktivne hiperemije. Dobijeni podaci mogu se digitalno obraditi i omogućiti procjenu promjena u cirkulaciji krvi tokom procesa liječenja.

Goldflamov test. Dok pacijent leži na leđima sa podignutim nogama iznad kreveta, od njega se traži da savije i ispruži skočne zglobove. Ako je cirkulacija krvi poremećena, nakon 10-20 pokreta pacijent osjeća umor u nozi. Istovremeno se prati i boja plantarne površine stopala (Samuelsov test). Uz ozbiljan nedostatak dotoka krvi, stopala postaju blijedi u roku od nekoliko sekundi.

Test Sitenko - Šamovoj izvodi u istom položaju. Podvez se stavlja na gornju trećinu bedra sve dok se arterije potpuno ne stisnu. Nakon 5 minuta zavoj se skida. Obično se reaktivna hiperemija pojavljuje najkasnije 10 sekundi kasnije. U slučaju arterijske cirkulatorne insuficijencije, vrijeme za pojavu reaktivne hiperemije se produžava nekoliko puta.

Fenomen Pančenkovog kolena određena u sedećem položaju. Bolesnik, prebacujući bolesnu nogu preko koljena zdrave, ubrzo počinje osjećati bol u mišićima potkoljenice, osjećaj utrnulosti u stopalu i puzanje u vrhovima prstiju zahvaćenog ekstremiteta.

Simptom kompresije noktiju leži u činjenici da kada se terminalna falanga prvog nožnog prsta stisne u anteroposteriornom smjeru u trajanju od 5-10 s kod zdravih ljudi, rezultirajuće blanširanje nokta odmah se zamjenjuje normalnom bojom. Ako je cirkulacija krvi u udu poremećena, to traje nekoliko sekundi. U slučajevima kada je nokatna ploča promijenjena, nije stisnuto ležište nokta, već nabor nokta. Kod pacijenata sa poremećenom perifernom cirkulacijom, bijela mrlja na koži nastala kao posljedica kompresije nestaje polako, u roku od nekoliko sekundi ili više.

Reografija, dopler ultrazvuk i transkutano određivanje pO 2 i pCo 2 donjih ekstremiteta pomažu u utvrđivanju stepena ishemije oboljelog ekstremiteta.

Podaci dopler ultrazvuka obično ukazuju na smanjenje regionalnog pritiska i linearne brzine protoka krvi u distalnim segmentima zahvaćenog ekstremiteta, promjenu krivulje brzine protoka krvi (bilježi se tzv. glavni-promijenjeni ili kolateralni tip krvotoka), smanjenje indeksa sistoličkog pritiska skočnog zgloba, koji je izveden iz omjera sistoličkog pritiska na skočni zglob i pritiska na ramenu.

Provjera topikalne dijagnoze provodi se angiografijom (tradicionalni rendgenski kontrast, MR ili CT angiografija) - najinformativnija metoda za dijagnosticiranje obliterirajuće ateroskleroze. Angiografski znaci ateroskleroze uključuju marginalne defekte punjenja, ispucale konture zidova krvnih žila s područjima stenoze, prisustvo segmentnih ili raširenih okluzija s punjenjem distalnih dijelova kroz mrežu kolaterala.

Kod tromboangiitisa, angiogrami otkrivaju dobru prohodnost aorte, ilijačne i femoralne arterije, konično suženje distalnog segmenta poplitealne arterije ili proksimalnih segmenata tibijalnih arterija, obliteraciju arterija potkoljenice duž preostale dužine mrežom višestruki, mali vijugavi kolaterali. Femoralna arterija, ako je uključena u patološki proces, izgleda jednolično sužena. Karakteristično je da su konture zahvaćenih žila obično glatke.

Operacija. Indikacije za izvođenje rekonstruktivnih operacija kod segmentnih lezija mogu se odrediti počevši od II b stadijuma bolesti. Kontraindikacije su teške prateće bolesti unutrašnjih organa - srca, pluća, bubrega i dr., totalna kalcifikacija arterija, nedostatak prohodnosti distalnog ležišta. Obnavljanje glavnog krvotoka postiže se endarterektomijom, bajpas operacijom ili protetikom.

Sa obliteracijom arterije u femoralno-poplitealnom segmentu izvršiti femoropoplitealnu ili femoro-tibijalnu premosnicu sa segmentom velike safenozne vene. Mali prečnik velike vene safene (manje od 4 mm), rano grananje, proširene vene, fleboskleroza ograničava njegovu upotrebu u plastične svrhe. Kao plastični materijali koriste se vena pupčane vrpce novorođenčadi, alovenski transplantati i liofilizirani ksenotransplantati iz goveđih arterija. Sintetičke proteze nalaze ograničenu primjenu, jer često trombozu u neposrednom postoperativnom periodu. U femoropoplitealnom položaju najbolje su se pokazale proteze od politetrafluoroetilena.

Za aterosklerotične lezije abdominalne aorte i ilijačnih arterija izvršiti operaciju aortofemoralne premosnice ili resekciju bifurkacije aorte i protetiku korištenjem bifurkacijske sintetičke proteze. Ako je potrebno, operacija se može završiti ekscizijom nekrotičnog tkiva.

Posljednjih godina u liječenju aterosklerotičnih arterijskih lezija postala je široko rasprostranjena metoda rendgenske endovaskularne dilatacije i retencije lumena proširene žile pomoću posebnog metalnog stenta. Metoda je prilično učinkovita u liječenju segmentnih aterosklerotskih okluzija i stenoza femoralno-poplitealnog segmenta i ilijačnih arterija. Uspješno se koristi i kao dodatak rekonstruktivnim operacijama, u liječenju "višespratnih" lezija.

Za dijabetičke makroangiopatije, rekonstruktivne operacije ne samo da vam omogućavaju oporavak glavni protok krvi, ali i poboljšavaju cirkulaciju krvi u mikrovaskularnom sistemu. Zbog oštećenja krvnih žila malog promjera, kao i raširenosti procesa, rekonstruktivne operacije obliteransnog tromboangiitisa imaju ograničenu primjenu.

U slučaju difuznog aterosklerotskog oštećenja arterija, kada je zbog teškog opšteg stanja pacijenta nemoguće izvesti rekonstruktivnu operaciju, kao i kod distalnih oblika oštećenja, spazam perifernih arterija se otklanja izvođenjem lumbalne simpatektomije. , zbog čega se poboljšava kolateralna cirkulacija. Trenutno je većina hirurga ograničena na resekciju dva ili tri lumbalna ganglija. Radi se unilateralna ili bilateralna lumbalna simpatektomija. Za izolaciju lumbalnih ganglija koristi se ekstraperitonealni ili intraperitonealni pristup.

Kod nekroze ili gangrene javljaju se indikacije za amputaciju ekstremiteta. U ovom slučaju, nivo amputacije zavisi od nivoa i stepena oštećenja glavnih arterija i stanja kolateralne cirkulacije.

Opseg hirurške intervencije mora biti strogo individualiziran i izveden uzimajući u obzir dotok krvi u ud i pogodnost naknadne protetike. Za izoliranu nekrozu prstiju s jasnom linijom razgraničenja, radi se disartikulacija falangi s resekcijom glave tarzalne kosti ili nekrektomija. Kod češćih lezija izvode se amputacije prstiju, transmetatarzalne amputacije i amputacija stopala u poprečnom chopard zglobu. Širenje nekrotičnog procesa s prstiju na stopalo, razvoj vlažne gangrene i pojačavanje simptoma opće intoksikacije indikacije su za amputaciju ekstremiteta. U nekim slučajevima može se izvesti na nivou gornje trećine noge, u drugim - unutar donje trećine bedra.

Konzervativni tretman indicirano u ranim (I-Pa) stadijumima bolesti, kao iu prisustvu kontraindikacija za operaciju ili odsustva tehničkih uslova za njeno sprovođenje kod pacijenata sa teškom ishemijom. Mora biti kompleksne i patogenetske prirode. Liječenje vazoaktivnim lijekovima ima za cilj poboljšanje intracelularnog korištenja kisika, poboljšanje mikrocirkulacije i stimulaciju razvoja kolaterala.

Osnovni principi konzervativnog lečenja:

otklanjanje uticaja nepovoljnih faktora (sprečavanje hlađenja, zabrana pušenja, pijenja alkohola itd.);

trening hodanja;

otklanjanje vaskularnog spazma uz pomoć antispazmodika (pentoksifilin, komplamin, cinarizin, vazaprostan, nikošpan);

ublažavanje bolova (nesteroidni analgetici);

poboljšanje metaboličkih procesa u tkivima (vitamini B, nikotinska kiselina, solkozeril, angina, prodektin, parmidin, dalargin);

normalizacija procesa koagulacije krvi, adhezivne i agregacijske funkcije trombocita, poboljšanje reoloških svojstava krvi (indirektni antikoagulansi, sa odgovarajućim indikacijama - heparin, reopoliglucin, acetilsalicilna kiselina, tiklid, zvončići, trental).

Najpopularniji lijek u liječenju bolesnika s kroničnim okluzivnim arterijskim bolestima je trental (pentoksifilin) u dozi do 1200 mg/dan oralno i do 500 mg intravenozno.

Kod pacijenata sa kritičnom ishemijom (stadijumi III-IV), vazaprostan je najefikasniji. Kod pacijenata sa autoimunim porijeklom bolesti postoji potreba za primjenom kortikosteroida i imunostimulansa. Većina pacijenata sa aterosklerozom zahteva korekciju metabolizma lipida, koja se mora izvršiti na osnovu podataka o sadržaju ukupni holesterol, trigliceridi, lipoproteini visoke i niske gustine. Ako je dijetalna terapija neefikasna, mogu se koristiti inhibitori sinteze holesterola (enduracin), statini (Zocor, Mevacor, Lovastatin), antagonisti jona kalcijuma (verapamil, cinarizin, Corinfar) i preparati od belog luka (Allicor, Alisat). Mogu se koristiti fizioterapeutske i balneološke procedure (UHF, mikrovalna, niskofrekventna UHF terapija, magnetoterapija, niskofrekventne pulsne struje, elektroforeza lekovite supstance, radioaktivne, jod-bromne, sulfidne kupke), hiperbarična oksigenacija, sanatorijsko liječenje.

Posebno je važno eliminirati faktore rizika upornim traženjem od pacijenata naglo smanjenje konzumacije životinjskih masti i potpuni prestanak pušenja. Potreban je redovan i pravilan unos lijekovi propisano za liječenje pratećih bolesti ( dijabetes, hipertenzija, hiperlipoproteinemija), kao i bolesti povezane s disfunkcijom pluća i srca: povećanje minutnog volumena dovodi do povećane perfuzije tkiva ispod mjesta okluzije i, posljedično, poboljšanja njihove opskrbe kisikom.

Prognoza bolest u velikoj mjeri ovisi o preventivnoj skrbi koja se pruža pacijentima s obliterirajućim bolestima. Mora da su ispod dispanzersko posmatranje(kontrolni pregledi svakih 3-6 mjeseci). Kursevi preventivnog tretmana, koji se trebaju provoditi najmanje 2 puta godišnje, omogućavaju vam održavanje ekstremiteta u funkcionalno zadovoljavajućem stanju.