Pitanje 3. Imunologija tuberkuloze 1. Preliminarno naučno istraživanje okarakterisana je uloga CD4 T limfocita. Oni igraju važnu ulogu u formiranju antituberkuloznog imuniteta. Njihova uloga je postala posebno jasna u vezi sa sve većim brojem oboljelih od tuberkuloze

Pitanje 4. Epidemiologija tuberkuloze Glavni izvor infekcije je bolesna osoba, odnosno bacilarni bolesnik koji luči veliki broj mikobakterije u sputumu, ali mogu biti i velike goveda(preko mlijeka i proizvoda mliječne kiseline od bolesnih krava

Pitanje 9. Klinička klasifikacija tuberkuloze. Klinički oblici primarna tuberkuloza 1. Glavni klinički oblici Grupa 1. Primarna tuberkuloza: 1) prelokalna: tuberkulozna intoksikacija kod dece i adolescenata 2) lokalna: a) intratorakalna tuberkuloza;

Pitanje 15. Klinički oblici sekundarne tuberkuloze. Komplikacije tuberkuloze 1. Tok i prognoza cirotične tuberkuloze zavise od prevalencije, trajanja cirotičnih promjena, komplikacija i prateće bolesti. Pacijenti sa ograničenom cirozom

Pitanje 16. Komplikacije tuberkuloze B klinički tok Postoje 3 perioda eksudativnog pleuritisa: 1) povećanje kliničkih manifestacija bolesti i nakupljanje eksudata; 2) stabilizacija; 3) resorpcija izliva i nestanak kliničkih manifestacija bolesti.

Pitanje 17. Komplikacije tuberkuloze 1. Tuberkulozu pleure karakterišu sledeće morfološke promene na pleuri: 1) višestruka diseminacija sa formiranjem malih žarišta; 2) pojedinačna velika žarišta sa elementima kazeozne nekroze; 3) ekstenzivna

Pitanje 30. Diferencijalna dijagnoza Početak respiratorne tuberkuloze može biti akutan i postepen, a tok može biti valovit, sa periodima pogoršanja (bakterije) i popuštanja procesa. Kod većine bolesnika tuberkuloza se razvija postepeno, sa

Pitanje 32. Diferencijalna dijagnoza kazeozne i lobarne (lobarne) pneumonije Kazeozna upala pluća, po pravilu, zahvata ceo režanj jednog ili oba pluća iu početnim fazama bolesti se ne razlikuje od lobarne. lobarna pneumonija. Klinička slika kada

Pitanje 33. Liječenje tuberkuloze 1. Savremeni tretman tuberkuloza bilo koje lokalizacije zasniva se na oba opšti principi organizaciju, a na posebnim principima konstruisanja same antibakterijske ili etiotropne tuberkulostatske terapije: 1) lečenje tuberkuloze

Pitanje 34. Liječenje tuberkuloze 1. U vezi sa drugačije stanje mikobakterijska populacija na različite faze bolesti, naučno je utemeljeno podijeliti kemoterapiju tuberkuloze u 2 faze liječenja.1. Početna (intenzivna) faza liječenja usmjerena je na brzo suzbijanje

Pitanje 35. Trenutni režimi kemoterapije za plućnu tuberkulozu uzrokovanu mikobakterijama osjetljivim i rezistentnim na lijekove (nastavak) Glavni lijekovi protiv tuberkuloze: izoniazid (H), rifampicin (R), pirazinamid (Z), etambutol (E) i

Pitanje 38. Hirurška taktika u savremenom toku plućne tuberkuloze. Hirurške metode se koriste u lečenju pacijenata sa respiratornom tuberkulozom više od 100 godina. Metode su razvijene hirurško lečenje i ograničenih i rasprostranjenih oblika

Pitanje 39. Hirurška taktika u savremenom toku plućne tuberkuloze (nastavak) B poslednjih godina smanjio se broj pacijenata kojima je indicirana istovremena kavernoplastika. U ovom slučaju najčešće su korišteni EPP, jednostepeni i dvostepeni

Pitanje 41. Prevencija tuberkuloze Vakcinacija i revakcinacija se sprovode BCG vakcina. To je živa osušena kultura oslabljene, virulentne, ali zadržane imunogenosti (tj. sposobnosti da stimuliše razvoj

Tuberkuloza se smatra priličnom opasna bolest, With visokog rizika infekcija. Može se manifestirati u vidu poremećaja mnogih organa i sistema, ali najčešće zahvaća respiratorni trakt čovjeka. Trenutno je broj izloženih osoba ovaj poraz, nastavlja stabilno da raste. Potpuni izlječenje ove bolesti moguće je ako se pacijent na vrijeme i uz pravilnu diferencijalnu dijagnozu javi liječniku.

Bolest je bakterijskog porijekla i uzrokovana je takozvanim Kochovim bacilom. U plućima se javljaju brojne morfološke promjene koje često odgovaraju težini kliničkih manifestacija.

Tuberkulozu karakterizira nekoliko karakteristične karakteristike u simptomima:

• Kašalj koji se pojavljuje može biti slabog intenziteta i prilično dugotrajan. Često nije praćeno proizvodnjom sputuma.
• Češće nego kod drugih bolesti (osim prisustva neoplazmi), uočavaju se epizode hemoptize.
• Na pozadini opšte pogoršanje zdravstveno stanje (visok umor, teška slabost, smanjen apetit) povećanje ukupne tjelesne temperature na subfebrilne razine - do 37,8.
• Osoba gubi na težini, a zimica i znojenje se često javljaju u večernjim satima.

Da bi se definitivno postavila dijagnoza tuberkuloze, sami klinički podaci nisu dovoljni. Da bi se pouzdano identificirao proces tuberkuloze i razlikovao od drugih bolesti, važno je provesti dodatne metode istraživanja.

Dodatna istraživanja

Diferencijalna dijagnoza plućne tuberkuloze uključuje u svojoj strukturi skup obaveznih minimalnih studija, kao i dodatne invazivne i neinvazivne metode.

Lista obaveznih ispita uključuje:

• Opšti testovi krvi i urina (rezultati nisu baš specifični za ovu bolest).
• Trostruko ispitivanje sputuma za otkrivanje Mycobacterium tuberculosis (Ziehl-Nielsonova metoda).
• Rendgenski pregled grudnog koša.
• Izvođenje Mantoux testa (sa 2 TE PPD-L).

Ako postoje sumnje u ispravnost predložene dijagnoze, pacijentu je potrebno proći još nekoliko neinvazivnih i invazivnih studija, i to:

• Ispitivanje sputuma pomoću PCR-a i njegove kulture na hranjivom mediju za otkrivanje rezistencije na lijekove protiv tuberkuloze.
• Mikroskopski pregled krvnog razmaza.
• Kompjuterska tomografija grudnog koša.
• Bronhoskopija s biopsijom praćena histološkom procjenom materijala.

Nakon dobijanja rezultata svih pregleda, konačna dijagnoza se može precizno razlikovati.

Diff. dijagnostika raznih oblika tuberkuloze

Prilikom dijagnostičke pretrage bolesti, potrebno je imati na umu da se plućna tuberkuloza može manifestirati u obliku razne forme, koji se odlikuju vlastitim karakteristikama kliničke dijagnostičke slike.

Prilikom pregleda, specijalista može identificirati sljedeće procese tuberkuloze u plućima:

• Primarni kompleks.
• Latentni oblik.
• Diseminirani oblik.
• Fokalna forma.
• Infiltrativni oblik (kazeozna pneumonija i lobitis).
• Tuberculoma.
• Kavernozni oblik.

Pogledajmo najčešće oblike tuberkuloze i njima slične klinička stanja, odnosno fokalna i infiltrativna plućna tuberkuloza. Upravo ove vrste imaju vrlo slične simptome kao i niz drugih bolesti, tako da dijagnostičke mjere treba poduzeti ozbiljno.

Infiltrativna tuberkuloza i fokalna pneumonija

Sumnje na fokalnu upalu pluća najčešće uzrokuju poteškoće u postavljanju ispravne dijagnoze. Kod njega, kao i kod tuberkuloze, dolazi do značajnog pogoršanja općeg zdravlja i povećanja tjelesne temperature, rijetko dostižući febrilne vrijednosti. Bolest je karakterizirana akutnim početkom kliničkih manifestacija, dodaju se i simptomi upalnih procesa u području nosa, grkljana i dušnika.

Sputum pacijenata sa ograničenom infiltrativnom tuberkulozom ponekad može dati negativne rezultate za CD. Čak i kod rendgenskog pregleda mogu nastati poteškoće u pogledu diferencijalne dijagnoze.

U tom slučaju se provodi dijagnostički protuupalni tretman koji osigurava pozitivan uticaj za pneumonski infiltrat lezije tuberkuloze ne reaguju na takvu terapiju.

Infiltrativna tuberkuloza i druge vrste pneumonije

Diferencijalnu dijagnozu infiltrativne plućne tuberkuloze s inflamatornim bolestima obavezno mora provesti liječnik.

• Krupoznu (lobarnu) upalu pluća karakteriziraju iste kliničke manifestacije koje su karakteristične za tuberkulozu. Međutim, čak se iu pogledu simptoma već mogu uočiti neke razlike: proces se u pravilu razvija akutno i obično je više težak tok. Pneumoniju prati febrilna tjelesna temperatura (39-40 stepeni) i bol u grudima. Epizode hemoptize kod pacijenta mogu uzrokovati poteškoće u postavljanju dijagnoze u ovom slučaju, pa je važno dodatno procijeniti rezultate pregleda sputuma, kao i radiološke podatke.
• Posebno je teško razlikovati alergijsku upalu pluća od tuberkuloze, jer je prati prilično loša klinička slika, a fizikalni podaci su često neinformativni. U postavljanju dijagnoze obično pomaže prisustvo podataka o postojećem kontaktu s alergenom, ali u većoj mjeri ovakva upala pluća je indikovana brzom resorpcijom patološkog infiltrata.

Uspjeh liječenja uvijek ovisi o pravovremenoj i ispravnoj dijagnozi, stoga, ako se postavi dijagnoza "infiltrativna tuberkuloza", diferencijalnu dijagnozu trebaju provoditi samo visokokvalifikovani stručnjaci.

Razlika između tuberkuloze i upale pluća

S obzirom na veliku količinu informacija o upalnim bolestima pluća i tuberkulozi, vrlo je važno da ljekar koji prisustvuje na vrijeme identificira glavne dijagnostičke kriterije za uspješnu diferencijalnu dijagnozu. dijagnostika

Samo potpuna diferencijalna dijagnoza tuberkuloze i upale pluća može ukazati na potrebu liječenja antituberkulozom ili antibakterijskim lijekovima.

Razlika od malignih tumora

Karcinom i tuberkuloza se u mnogim slučajevima klinički manifestiraju identično, što značajno otežava dijagnozu. Epizode hemoptize, karakteristične za ova dva oboljenja, u prisustvu tumora su intenzivnije i dugotrajnije, a bol u grudima je značajno izražen.

Za rak pluća, laboratorijski testovi pokazuju značajne povećanje ESR(više od 50 mm/sat), a u sputumu se otkrivaju atipične ćelije. Prepoznatljiv radiološki znak tuberkuloze je definicija sjene s neravnom konturom i višestrukim pramenovima („vranine noge“).

Rezultati bronhoskopije i biopsije pomažu u postavljanju konačne dijagnoze.

Razlika između apscesa i infarkta pluća

Diff. Dijagnoza tuberkuloze s plućnim apscesom vrši se u fazi dezintegracije njenog infiltrativnog oblika. Pored istih kliničkih znakova, slična je i rendgenska slika bolesti - identificira se šupljina s propadanjem, međutim, s apscesom, šupljina sadrži tekućinu s horizontalnim nivoom. Provođenje metode protuupalnog liječenja, u ovom slučaju, ima i dijagnostičku vrijednost, jer u slučaju apscesa pomaže u smanjenju veličine šupljine.

Prilikom dijagnosticiranja tuberkuloze ponekad se provodi diferencijalna dijagnoza infarkt pluća. Klinički simptomi bolesti su slične, ali već tokom pregleda moguće je utvrditi konačnu dijagnozu: rendgenski snimak otkriva senke trokutastog oblika, stare patoloških žarišta nisu vizualizovani. Pozitivni tuberkulinski testovi i BC u sputumu, karakteristični za tuberkulozu pluća, pokazuju se negativnim.

Dijagnoza fokalnog oblika

Diferencijalnu dijagnozu fokalne tuberkuloze treba provesti s gornjim režnjem fokalna pneumonija, budući da su obje bolesti asimptomatske, au nekim slučajevima i nemaju nikakve kliničke manifestacije.

Rendgenska slika je također slična, ali u procesu tuberkuloze obično su zahvaćeni prvi i drugi segment pluća, a kod pneumonije - treći, a sama lezija je, za razliku od tuberkuloze, jednostrana. Istovremeno, sa upalom pluća, značajno povećane performanse upala iz krvi (povećava se brzina sedimentacije eritrocita, povećava se broj leukocita).

Budući da je izolacija bakterija kod fokalne tuberkuloze oskudna, potrebno je više puta pregledati prikupljeni sputum. U slučaju slabog pražnjenja, preporučuje se korištenje iritirajućih inhalacija.

Upravo ovu metodu ima visoku dijagnostičku vrijednost u postavljanju dijagnoze fokalne tuberkuloze.

Opći principi i karakteristike diferencijalne dijagnoze

tuberkuloze i drugih respiratornih bolesti

Diferencijalna diferencijalna dijagnoza je prepoznavanje bolesti koju pacijent ima, unatoč sličnosti njenih kliničkih manifestacija sa simptomima drugih bolesti.

Diferencijalna dijagnoza tuberkuloze i netuberkuloznih respiratornih bolesti ostaje izazov. Učestalost dijagnostičkih grešaka je visoka kako među gradskim stanovnicima (38-50%) tako i u inozemstvu ruralnim područjima(55-64%), dok infiltrativni procesi čine 58% slučajeva, lezije intratorakalnih limfnih čvorova - 56%, diseminacije - 48-79%.

Detekcija i dijagnoza bacilarne plućne tuberkuloze ne predstavlja značajne poteškoće, jer je mikrobiološkim metodama moguće otkriti specifičan patogen, dok je dijagnoza i verifikacija tuberkuloze negativnim podacima mikroskopskog pregleda sputuma težak zadatak.

U ovim slučajevima teškoće diferencijalne dijagnoze objašnjavaju se:

Sličnost kliničke i radiološke slike različitih etioloških bolesti pluća, s jedne strane, i polimorfizam kliničke i radiološke slike iste bolesti kod različitih pacijenata, s druge strane;

povećana incidencija popratnih plućnih bolesti;

učestalo otkrivanje tuberkuloze kod starijih i senilnih osoba sa njihovim karakterističnim starosnim promjenama u plućnom tkivu (emfizem, pneumoskleroza), kao i narušavanjem imunološkog statusa starijeg organizma;

Pojava niza novih i povećana incidencija ranije rijetkih bolesti.

Poznato je da dijagnostika uključuje tri glavna dijela:

1. - semiotika, tj. opis simptoma i sindroma;

2. - metode dijagnostičkog pregleda;

3. - metodološka osnova za dijagnosticiranje tuberkuloze, koja se može nazvati i kliničkim fenomenom, koji prirodno poprima oblik diferencijalne dijagnoze.

Faze diferencijalne dijagnoze prikazane su na sljedeći način:

procjenu otkrivenih znakova bolesti i identifikaciju najvažnijih informacija u pogledu njihove pouzdanosti, informativnosti i specifičnosti;

identifikacija kompleksa simptoma koji se sastoji od pouzdanih, informativnih i, ako je moguće, specifičnih znakova; kompleks simptoma može se proširiti (ako je specifičnost znakova nedovoljna) i suziti (ako postoje znakovi, od kojih je jedan ili više vrlo specifičnih za određenu bolest);

sastavljanje liste bolesti koje imaju slične simptome sa kojima je potrebno razlikovati postojeću bolest pacijenta i konstruisanje modela alternativnih kompleksa simptoma;

poređenje kompleksa simptoma identifikovanog kod pacijenta sa alternativnim kompleksima simptoma poređenjem prisutnih i odsutnih znakova uključenih u komplekse simptoma.

Od odlučujuće su važnosti znakovi koji su najspecifičniji za određenu bolest, čija prisutnost u kompleksu simptoma omogućava postavljanje dijagnoze.

To je zbog činjenice da se kliničke i radiološke manifestacije različitih oblika respiratorne tuberkuloze, uzrokovane općom intoksikacijom i plućnim procesom, ne mogu smatrati strogo specifičnim. Ali treba obratiti pažnju na tipične i atipične manifestacije tuberkuloze. Stoga se diferencijalna dijagnoza tuberkuloze i drugih respiratornih bolesti ne provodi upoređivanjem pojedinačnih simptoma, već upoređivanjem alternativnih kompleksa simptoma.

Važne tačke u istoriji bolesti i simptomi karakteristični za respiratornu tuberkulozu:

simptomi povezani sa radiografskim nalazima: kašalj, bol u grudima i hemoptiza;

groznica i noćno znojenje;

socio-ekonomska uskraćenost;

pacijent pripada etničkoj grupi u kojoj je incidencija tuberkuloze visoka;

pacijenti s anamnezom intravenske upotrebe droga ili ovisnosti o drogama;

tuberkuloza u porodičnoj ili individualnoj anamnezi;

sekundarna imunodeficijencija zbog HIV infekcije, lijekova ili hematoloških maligniteta;

Nedavno putovanje u region sa visokom učestalošću bolesti.

Atipične manifestacije respiratorne tuberkuloze:

neobjašnjivi gubitak težine i anoreksija (u ovim slučajevima se obično sumnja na malignitet);

neobjašnjiva groznica i znojenje;

limfadenopatija - limfni čvorovi mogu biti vrući i napeti na dodir, simulirajući gnojnu infekciju;

ponavljajuća zarazne bolesti respiratorni organi;

klinički i radiološki znaci raka pluća;

čirevi i pukotine koji ne zacjeljuju;

bol u leđima (pogrešan za manifestacije degenerativnih bolesti nervnog sistema);

bolesti zglobova, koje se smatraju gnojnim i upalnim;

ponavljajući bol u trbuhu, ascites;

ponavljajuća disurija i "sterilni" urin;

simptomi tuberkuloznog meningitisa koji se manifestuju kao glavobolja napetost ili depresiju.

Međunarodna klasifikacija bolesti, 10. revizija, predviđa potvrdu dijagnoze tuberkuloze na osnovu rezultata bakteriološke detekcije MVT ili histomorfološkog pregleda (prisustvo kazeoze, epitelioidnih i Pirogov-Langhansovih gigantskih ćelija).

Kod pacijenata koji nemaju mikrobiološke i morfološke podatke, dijagnoza respiratorne tuberkuloze se postavlja na osnovu indirektnih znakova dobijenih drugim metodama ispitivanja, od kojih su najvažnije rendgenske metode i tuberkulinska dijagnostika.

Prilikom dijagnosticiranja respiratorne tuberkuloze i drugih bolesti sa sličnim kliničkim i radiološkim manifestacijama, u pravilu je potrebno koristiti dodatne i fakultativne metode istraživanja. Izbor najinformativnijeg smjera određen je kliničkim i radiološkim simptomima.

Rendgenske promjene karakteristične za respiratornu tuberkulozu su sljedeće:

nekoliko fokalnih sjenčanja različite gustine;

lobarno, segmentno i subsegmentno sjenčanje;

okrugle i sferične sjene;

prstenaste sjene i kavitarne promjene;

povećani intratorakalni limfni čvorovi;

diseminirane lezije pluća;

promjene uzrokovane nakupljanjem izljeva u pleuralnoj šupljini.

Uočene radiološke promjene kod pacijenata mogu se podijeliti u nekoliko grupa, koje su osnova za konstruiranje alternativnih kompleksa simptoma pri provođenju diferencijalne dijagnoze.

Najveći broj grešaka javlja se u diferencijalnoj dijagnozi pneumonije, karcinoma i fokalne ili infiltrativne plućne tuberkuloze. To je zbog činjenice da je pneumonija stečena u zajednici jedna od najčešćih bolesti respiratornog sistema, koja na rendgenskom snimku proizvodi segmentne ili lobarne senke, a također ima iste faktore rizika kao i tuberkuloza (alkoholizam, pušenje, imunodeficijencija, KOPB) .

Učestalost raka pluća je takođe u porastu. U diferencijalnoj dijagnozi ove grupe bolesti od presudnog su značaja dva pravca: bakteriološki i instrumentalni, zatim citološki i histološki pregled biopsije dobijene tokom bronhološkog pregleda ili transtorakalne punkcije iglom.

Treba napomenuti da se posljednjih godina povećao broj dugotrajnih pneumonija uzrokovanih uzročnicima otpornim na niz antibiotika širokog spektra, što nas prisiljava na prilagođavanje odredbe o brzoj dinamici liječenja ovim lijekovima.

Izoliranje uzročnika nespecifične infekcije i određivanje njegove osjetljivosti i rezistencije na antibiotike često omogućava odabir racionalne test terapije, postizanje dovoljnog terapijskog učinka i na taj način pojašnjavanje razumijevanja prirode procesa. Test terapija postiže svoj cilj samo ako je ciljana. U tim slučajevima ne treba koristiti antibiotike koji imaju antituberkulozno djelovanje (rifampicin, kanamicin, amikacin, itd.) i kombinirati antituberkulozne lijekove širokog spektra. Mala resorpcija upalnih žarišta ne rješava dijagnostička pitanja i zahtijeva daljnja istraživanja kako bi se isključio onkološki proces.

Kod nekih pacijenata, guste žarišne sjene u prisustvu fibroznih promjena mogu biti netuberkuloznog porijekla. To se opaža nakon podvrgavanja upalnim procesima s formiranjem ograničene fibroze. U tim slučajevima može pomoći dodatni rendgenski pregled, uvećani rendgenski snimak, kompjuterizovana tomografija i detaljna anamneza.

Presudan u dijagnostici sferne formacije imaju instrumentalne metode - endobronhijalnu kateterizaciju ili transtorakalnu punkciju za subpleuralnu lokaciju formacija. Ako citološkim i histološkim pregledom materijala dobijenog biopsijom ne dobijemo jasan odgovor, tada je, po pravilu, potrebno uraditi otvoreni biopsija pluća i uklanjanje zahvaćenih područja pluća.

Prilikom utvrđivanja etiologije kavitarne promjene u plućima i diferencijalna dijagnoza kaviteta, apscesne šupljine, raspadajućeg karcinoma pluća Najvažniju ulogu ima bakteriološki pregled sputuma, koji omogućava određivanje infektivnog agensa, kao i citološki pregled biopsijskog uzorka. Metode rendgenskog kontrasta (selektivna bronhografija) su od posebne važnosti, posebno kada kongenitalne ciste i bronhiektazije. Proučavanje aspiracijskog materijala dobivenog usmjerenom kateterizacijom bronha u zahvaćenom području povećava mogućnost utvrđivanja etiologije bolesti.

Prilikom pregleda pacijenata sa oštećenje intratorakalnih limfnih čvorova Većina njih ima sarkoidozu, malu petrifikaciju u limfnim čvorovima bez znakova aktivnosti, svježi tuberkulozni bronhoadenitis, kronično tekuću primarnu tuberkulozu, kao i adenogenu tuberkulozu kao rezultat reaktivacije sa oštećenjem plućnog parenhima.

Povećanje intratorakalnih limfnih čvorova može se uočiti kod pacijenata sa bolestima krvi (na primjer, limfocitna leukemija), malignim i benignim tumorima i limfogranulomatozom.

U dijagnostici tuberkuloznih lezija intratorakalnih limfnih čvorova, oštro izraženih tuberkulinskih reakcija, identifikaciji MVT u sputumu i materijalu dobijenom bronhološkim pregledom biopsijskog uzorka, te pažljivo prikupljenoj anamnezi (podaci o kontaktu, rođacima sa tuberkulozom, prethodnim bolestima) su od velike važnosti.

Negativni tuberkulinski testovi nisu tipični za tuberkulozu intratorakalnih limfnih čvorova i zahtijevaju pažljivu diferencijalnu dijagnozu, prvenstveno sa sarkoidozom. Ako se sumnja na sarkoidozu, može se uraditi radionuklidni test sa galijumom-67, koji se akumulira u sarkoidnom tkivu limfnih čvorova i pluća. Od posebnog značaja su imunološke studije krvnih stanica, BAL, u kojima se citološkom studijom otkriva prevlast limfocita, uglavnom T-ćelija.

Pogreške u diferencijalnoj dijagnozi tuberkuloze i sarkoidoze mogu biti povezane s pogrešnom interpretacijom kliničke i radiološke slike bolesti.

Tipičnije za sarkoidozu respiratornog sistema:

bilateralno povećanje intratorakalnih limfnih čvorova;

diseminacija u plućima;

nodozni eritem;

artralgija;

razvoj ekstrapulmonalnih lezija u 10-18% slučajeva;

negativna tuberkulinska reakcija;

Opšte zadovoljavajuće stanje pacijenta.

Konačna provjera dijagnoze sarkoidoze provodi se transbronhijalnom biopsijom pluća. Informativni sadržaj ove metode je 86-92%.

Jednostrano povećanje intratorakalnih limfnih čvorova, povećanje limfnih čvorova gornjeg medijastinuma, promjene na plućima u vidu pneumonijskih žarišta, karijesa, unilateralna diseminacija, pleuritis zahtijevaju morfološko verifikaciju dijagnoze.

Diferencijalna dijagnoza diseminirane lezije pluća prilično teško. Uobičajeni simptom ovih bolesti je pojava plućne diseminacije ili žarišne sjene s naknadnim razvojem pneumoskleroze, emfizema i drugih promjena na plućima. Najčešće se diseminirana plućna tuberkuloza mora razlikovati od drugih granulomatoznih bolesti.

Idiopatski fibrozirajući alveolitis- teška bolest koja stalno napreduje. Radiološki se manifestuje diseminacijom u donjim delovima pluća, retikularnim deformacijama plućnog obrasca i čestim pročišćenjima, izraženim destruktivnim promenama u plućima, ranom pojavom hipoksemije i progresivnog respiratornog zatajenja, prisustvom u krvi antinuklearnih antitela, antitijela na bazalne membrane i cirkulirajuće imunološke komplekse.

U grupi fibrozirajućih alveolitisa, prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze, treba imati na umu i fibrozirajući alveolitis u različitim kolagenozama. (reumatoidna pluća, oštećenje pluća sa sistemskim eritematoznim lupusom i dr.), kao i promene na plućima kod hroničnog aktivnog hepatitisa.

Egzogeni alergijski alveolitis- ovo je bolest uzrokovana okolišem, stoga je u njenoj dijagnozi vrlo važno utvrditi mogućnosti dugotrajnog i masovnog kontakta sa štetnim tvarima, sanitarno-higijensku procjenu radnih i životnih uslova, kao i specifičnu senzibilizaciju na etiološki značajne alergene ( antigeni duvana, pileći antigen, drvo) moraju biti dokazani itd.) ili na predviđeni lek (amidaren, antibiotici itd.). Kliničkom slikom bolesti dominiraju simptomi hroničnog bronhitisa, često sa opstrukcijom, mogući su napadi astme (bronhijalna astma), rekurentne pneumonije, artralgije i alergijski rinitis.

Za provjeru dijagnoze radi se reakcija precipitacije u gelu po Ouchterlonyju, reakcija direktne hemaglutinacije u krvnom serumu, određivanje specifičnih antitijela kontraimunoelektroforezom i morfološka dijagnostika (epitelioidne stanice u biopsijskom uzorku).

Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza ima različite manifestacije, uklj. i plućna diseminacija. U dijagnozi ove bolesti značajni su sljedeći pokazatelji:

prisutnost bronhijalne astme s upornim infiltratima u plućima;

izolacija kulture A fumigatus iz sputuma ili ispiranja bronha;

eozinofilija periferne krvi;

određivanje precipitirajućih antitijela i imunoglobulina tipa E do A. fumigatus;

prisustvo centralnih bronhiektazija.

Rijetke bolesti nepoznate etiologije koje uzrokuju rendgenski pregled diseminacija u plućima, kao što su Wegenerova granulomatoza, Goodpastureov sindrom, primarna (idiopatska) hemosideroza, histiocitoza X, leiomiomatoza, plućna proteinoza, mogu se dijagnosticirati samo na osnovu rezultata citoloških i histoloških studija biopsijskog materijala.

Wegenerova granulomatoza karakterizira prisutnost u plućima pojedinačnih ili višestrukih žarišnih i infiltrativnih sjena, često s destrukcijom, praćenih gnojnim nosnim iscjetkom, krvarenjem iz nosa, sinusitisom, kašljem, hemoptizom, groznicom i oštećenjem bubrega.

Goodpastureov sindrom manifestuje se diseminacijom u plućima, plućnom hemoptizom i krvarenjem, groznicom, hematurijom, proteinurijom, cilindrurijom. Biopsija pluća otkriva nekrotizirajući alveolitis sa prisustvom hemosiderofaga.

Primarna (idiopatska) hemosideroza - diseminacija u plućima, praćena hemoptizom, hipohromnom anemijom u sputumu i biopsijom pluća - hemosiderofagi.

Histiocitoza X (Letterer-Siwe bolest, Hand-Christian-Schüllerova bolest, eozinofilni granulom).

Infiltrativnu plućnu tuberkulozu najčešće se mora razlikovati od nespecifične pneumonije, perifernog karcinoma pluća, eozinofilnog infiltrata, pneumomikoze, infarkta ili atelektaze pluća, komplikovane upalom pluća (tabela 11.1).

U procesu diferencijalne dijagnoze potrebno je uzeti u obzir niz faktora zajedničke karakteristike karakteristična za infiltrativnu plućnu tuberkulozu. Razvija se kod osoba koje su duže vrijeme inficirane MTB-om, često imaju rezidualne posttuberkulozne promjene u vidu kalcificiranih lezija, petrifikacije i fibroznih promjena. Sjena tuberkuloznog infiltrata na rendgenskom snimku je heterogena u okolnom plućnom tkivu, često se utvrđuje „put“ do korijena pluća zbog perivaskularne i peribronhalne inflamacije i fibroze; promjene. Tuberkulozni infiltrat se razvija manje dinamično od bakterijske ili virusne pneumonije, ali je aktivniji od tumorskih i mikotičkih procesa. Velika važnost u potvrđivanju dijagnoze infiltrativne tuberkuloze pripada bakteriološkim istraživanjima.

Kod nespecifične pneumonije, početak bolesti, za razliku od infiltrativne tuberkuloze, je akutniji, s brzim porastom tjelesne temperature na 39-40 ° C, zimice, glavobolje, adinamije, bolova u grudima i zglobovima. Često su zahvaćeni gornji respiratorni trakt. Pacijenti se žale na kašalj, suv ili sa sluzavim sputumom. U plućima se mogu čuti suvi i vlažni hripavi. Promjene na hemogramu su izraženije nego kod tuberkuloze. Prilikom pregleda sputuma ili bronhijalnog sadržaja u bolesnika s nespecifičnom upalom pluća, otkriva se nespecifična bakterijska mikroflora. Rendgenski pregled, često u donjim režnjevima pluća, otkriva područja ujednačenije infiltracije nego kod tuberkuloze s nejasnim konturama. Plućni uzorak je ojačan i deformisan.

Kod lobarne pneumonije s intenzivnim i relativno homogenim zatamnjenjem plućnog režnja i izraženom pleuralnom reakcijom, rendgenska slika može biti slična oblaku ili lobarnom tuberkuloznom infiltratu. S tim u vezi, diferencijalna dijagnoza infiltrativne tuberkuloze i nespecifične pneumonije na početku bolesti zasniva se uglavnom na anamnezi i kliničkoj slici. Tumačenje radiografskih nalaza je često vrlo kontroverzno. Važno je da početak liječenja pacijenata sa upalom pluća antibioticima širokog spektra obično dovodi do brzo poboljšanje njihova stanja sa paralelnom pozitivnom dinamikom rendgenskih zraka. U budućnosti, dva faktora su od odlučujućeg dijagnostičkog značaja. Prvi od njih je rezultat bakteriološkog pregleda sputuma. Drugi faktor je stepen efikasnosti antibakterijska terapija lijekove širokog spektra i dinamiku cjelokupne kliničke i radiološke slike.

U diferencijalnoj dijagnozi tuberkuloznog infiltrata i perifernog karcinoma pluća pažnja se poklanja dužini pušenja, profesionalne opasnosti, rekurentni bronhitis i upala pluća, prethodno oboljeli od plućne tuberkuloze sa rezidualnim posttuberkuloznim promjenama. Periferni karcinom pluća možda neće imati kliničke simptome dugo vremena.

Rice. 11.20. Periferni nodularni karcinom pluća: a - desno, b - lijevo. CT.

Često čak i veliki okrugli perifernih tumora sa prečnikom od 5-7 cm ili više otkriju se iznenada tokom fluorografskog ili drugog rendgenskog pregleda. U takvim slučajevima važno je saznati da li je ranije rađen rendgenski pregled pluća i da li postoje prethodni snimci. Poređenje starijih i novijih rendgenskih snimaka omogućava da se dobije predodžbu o brzini dinamike procesa.

Od različitih tipova perifernog karcinoma pluća, nodularni karcinom je najčešći. Na rendgenskim snimcima karakteriše ga relativno ujednačena senka srednjeg intenziteta sa glatkim ili kvrgavim konturama (slika 11.20). Pramenovi se mogu protezati od sjene tumora prema pleuri i plućnom tkivu, formirajući „tumorska kruna“. Klinički simptomi Periferni karcinom pluća javlja se tek nakon što tumor počne da se raspada, kompresuje i raste u velike bronhije, zid grudnog koša ili metastazira. U ovom slučaju, radiološke manifestacije perifernog karcinoma približavaju se onima centralnog karcinoma. Posebno se pojavljuju znakovi hipoventilacije - „simptom jedra“ (slika 11.21).

Kada se kancerozni čvor raspadne, formira se šupljina sa debelim zidovima i neravnim, kvrgavim unutrašnja površina. Formira se kavitarni oblik raka (slika 11.22). I mali i vrlo veliki tumorski čvorovi mogu se raspasti. Šupljina u tumoru može imati različite veličine i oblike. U nekim slučajevima šupljina je locirana ekscentrično i mala je, u drugima ima izgled ciste tankih stijenki.

Kod rijetko uočenog karcinoma sličnog upalu pluća, radiološki pregled ne otkriva tumorski čvor, već infiltrat bez jasnog oblika i granica. Takav infiltrat, koji se postepeno povećava, može pokriti cijeli režanj. Kada se lokalizira u apikalnoj regiji tumor pluća kupola pleure, zadnji segmenti rebara, pršljenova i stabla brahijalnog nervnog pleksusa brzo rastu, simpatičnog trupa(Sl. 11.23). Klinički se bilježi Pancoast trijada: jak bol u ramenu, atrofija mišića ruke, Hornerov sindrom.

Vrlo rijetko, kavitarni oblik karcinoma pluća je rezultat malignog rasta u zidu već postojeće šupljine - ciste, apscesa, tuberkulozne šupljine. Na pozadini terapije protiv tuberkuloze, pozitivna dinamika se bilježi kod pacijenata s infiltrativnom tuberkulozom, a kod pacijenata s rakom pluća promjene se povećavaju. Međutim, u slučaju komplikacija raka kod nespecifične pneumonije, antibakterijsko liječenje može dovesti do privremenog subjektivnog i objektivnog poboljšanja, što može biti razlog za grešku u dijagnozi.

Bakteriološko i citološko ispitivanje sputuma ili bronhijalnog sadržaja često je od odlučujućeg značaja u diferencijalnoj dijagnozi infiltrativne tuberkuloze i perifernog karcinoma pluća. Kod bolesnika s tuberkulozom može se otkriti MBT, a kod bolesnika s karcinomom šupljine pluća - ćelije maligni tumor. U nedostatku sputuma ili negativni rezultati njene studije proizvode transbronhijalnu ili transtorakalnu biopsiju iglom nakon čega slijedi morfološki pregled biopsije.

Eozinofilna pneumonija nastaje pod uticajem različitih alergena i javlja se akutno, subakutno ili bez kliničkih manifestacija uz slučajno otkrivanje tokom rendgenskog pregleda. Bolest je često praćena kašljem - suhim ili s oslobađanjem male količine sputuma. Opijenost je umjerena. Prilikom auskultacije pluća čuje se nekoliko suhih ili malih vlažnih hripanja. Hemogram pokazuje povećanje sadržaja eozinofila do 30-90%. Na rendgenskim snimcima eoinofilni infiltrat se može lokalizirati u bilo kojem dijelu pluća. Ima izgled žarišne sjene niskog intenziteta sa nejasnim konturama, često nepravilnog oblika. Plućno tkivo koje okružuje infiltrat nije promijenjeno. Ponekad se opaža proširenje korijena pluća i mali pleuralni izljev. Eozinofilni infiltrat karakterizira pozitivan kožni test s odgovarajućim alergenom i nestanak kliničkih i radioloških znakova bolesti u roku od nekoliko dana, čak i bez liječenja.

Aktinomikoza pluća (torakalni ili torakalni oblik) je također bolest koju treba razlikovati od infiltrativne tuberkuloze. Postoje primarna i sekundarna aktinomikoza pluća. U primarnoj aktinomikozi pluća, aktinomiceti aerogeno prodiru u bronhije i pluća. Sekundarna aktinomikoza karakterizira limfogeno i hematogeno oštećenje pluća s razvojem kroničnog gnojnog procesa. Pacijenti s aktinomikozom imaju uporni bol u grudima. Rendgenskim pregledom organa grudnog koša otkrivaju se žarišta nejasnih kontura u plućima. Nakon toga, konture žarišta postaju jasnije, oko njih se povećavaju fibrozne promjene u plućnom tkivu i pojavljuju se ciste. Kako bolest napreduje i infiltrativne promjene se povećavaju u plućima, pojavljuju se područja destrukcije, fibrinozne ili eksudativni pleuritis. U slučajevima kada se proces kreće na zid grudnog koša, javljaju se gusti infiltrati i višestruke torakalne fistule s oslobađanjem gnoja. Dijagnoza se postavlja kada se u sputumu ili u gnoju iz nastale fistule otkriju druze aktinomiceta. Glavne razlike između aktinomikoze i infiltrativne tuberkuloze, ako se druse ne otkriju u sputumu ili gnoju, su odsustvo MBT, žarišta bronhogene kontaminacije i progresivni tok bolesti, unatoč antituberkuloznoj terapiji.

Atelektazu i infarkt pluća, komplikovane pneumonijom, ponekad se moraju razlikovati od infiltrativne tuberkuloze. Atelektaza je uzrokovana kršenjem bronhijalne opstrukcije, zbog čega se segmenti ventiliraju određenim bronhom ili plućni režanj postaju bezzračne i smanjuju se u volumenu. Uzrok atelektaze je opstrukcija bronha ili kompresija izvana. Kod tuberkuloze, kršenje ventilacija pluća a do razvoja atelektaze najčešće dolazi u slučajevima komplikovanog bronhoadenitisa. Atelektaza se mnogo rjeđe javlja kod bronhijalne tuberkuloze ili kod posttuberkulozne cicatricijalne bronhostenoze. Segmentna i subsegmentna atelektaza ne uzrokuju probleme s disanjem. Atelektaza režnja, a posebno cijelog pluća, praćena je postupnim ili iznenadnim pojavom kratkog daha, cijanozom i srčanom disfunkcijom. Na rendgenskim snimcima s atelektazom uočava se smanjenje volumena odgovarajućeg dijela pluća i njegovo intenzivno ujednačeno tamnjenje. Normalno ventilirani dijelovi pluća, suprotno plućno krilo i medijastinum mogu se pomjeriti prema bezzračnom režnju i uvijek su pomaknuti prema atelektatskom plućima. Na rendgenskim snimcima, sjena zone atelektaze je homogena sa jasnim konturama, što je razlikuje od heterogene sjene tuberkuloznog infiltrata. Za konačnu dijagnozu atelektaze neophodan je bronhoskopski pregled koji utvrđuje uzrok bronhijalne opstrukcije i omogućava terapijske mjere.

Kod pacijenata sa infarktom pluća komplikovanim upalom pluća uzima se u obzir anamneza flebitisa i tromboze vena ekstremiteta i karlice, infarkta miokarda i kardiovaskularnog zatajenja. Srčani udar može biti lokaliziran u bilo kojem dijelu pluća, ali se nešto češće uočava u donjem režnju desno. Manifestuje se akutno, javlja se bolom u grudima, kašljem sa ispljuvakom, otežanim disanjem, hemoptizom i povišenom temperaturom. Na rendgenskim snimcima u plućima se utvrđuje područje zamračenja različitih veličina okruglog, trokutastog ili izduženog oblika. U okolnom plućnom tkivu nema žarišta bronhogene kontaminacije karakteristične za infiltrativnu tuberkulozu. U zahvaćenom području, detaljnija studija može otkriti začepljenu granu plućna arterija, iscrpljivanje vaskularnog uzorka. Kod komplikovanog tijeka infarktne ​​upale pluća može se razviti gnojni proces u zahvaćenom dijelu pluća.

Tabela 11.1. Diferencijalna dijagnoza infiltrativne tuberkuloze, nespecifične pneumonije, centralnog i perifernog karcinoma pluća