Članak govori o brojnim publikacijama koje se tiču ​​komplikovanihtok trudnoće. Vodeća pozadina ranog prijevremenog porođaja je istmičko-cervikalna insuficijencija.
Detaljno su obrađeni izgledi za korištenje modernih metoda prevencije i liječenja ove patologije.
Prikazane su modifikacije hirurške metode za korekciju istmičko-cervikalne insuficijencije kod rekurentnih pobačaja.

Ključne riječi: istmičko-cervikalna insuficijencija, rani prijevremeni porođaj, pobačaj, transvaginalni i transabdominalni serklaž.

Isthmičko-cervikalna insuficijencija (ICI) (lat. insufficientia isthmicocervicalis: isthmus - isthmus of uterusa + cer-vix - cervix) je patološko stanje isthmusa i grlića materice tokom trudnoće, u kojem nisu u stanju da izdrže intrauterini pritisak i zadrže povećanje fetusa u šupljini materice do pravovremenog porođaja.

Stanje grlića materice igra jednu od ključnih uloga za normalan tok trudnoće. Među faktorima koji dovode do pobačaja, ICN zauzima značajno mjesto. To čini 25 do 40% slučajeva pobačaja u II-III trimestru gestacije [,]. Postoji više (2 ili više) slučajeva pobačaja uzrokovanih ICI, koji se smatraju ponavljajućim pobačajima. ICI je vodeći uzrok pobačaja u 22-27 sedmici, kada je težina fetusa 500-1000 g, a ishod trudnoće za dijete je izuzetno nepovoljan zbog ekstremne prevremenosti.

Prvi put ICI kao komplikaciju trudnoće koja vodi do spontanog pobačaja opisao je Geam 1965. godine. Procesi skraćivanja i omekšavanja cerviksa u drugom tromjesečju, klinički manifestirani njegovim neuspjehom, važan su dijagnostički i terapijski problem i predmet žive diskusije među praktičarima.

U ovom periodu su prilično dobro proučeni mehanizmi, uzroci i uslovi nastanka ICI, među kojima su povrede grlića materice, kao i anatomski i funkcionalni urođeni defekti. Na osnovu osnovnog uzroka ICI razlikuju se organska i funkcionalna cervikalna insuficijencija.

Dijagnoza ICI se zasniva na rezultatima pregleda i palpacije grlića materice. Ozbiljnost ICI-a može se odrediti pomoću rezultata na Stember skali (tabela)

Table. Ocena stepena ICI prema Stember skali

Međutim, najviše informacija o prisutnosti ICI dobiva se ultrazvukom. Transvaginalnim skeniranjem cerviksa može se vizualizirati glatkoća (ili skraćivanje) cerviksa, dinamičke promjene u njegovoj strukturi, promjene u anatomiji unutrašnjeg ždrijela, proširenje cervikalnog kanala sa prolapsom membrana u njegov lumen (lijevak -oblikovana formacija).

Ultrazvučno praćenje stanja grlića materice treba započeti u prvom tromjesečju trudnoće. Dužina CMM, jednaka 30 mm, je kritična za termin< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

Rice. 1. Vrste cervikalnih levka tokom ultrazvuka Slova T, Y, V, U prikazuju odnos između donjeg segmenta materice i cervikalnog kanala. Konfiguracija grlića materice je označena sivom bojom, glava fetusa plavom bojom, cerviks narandžastom, a modifikovani cerviks crvenom bojom.

M. Zilianti i dr. opisao različite oblike CMM lijevka - T-, Y-, V- i U-oblik. Akustični prozor je dobijen transperinealnim ultrazvučnim skeniranjem (slika 1).

T oblik predstavlja odsustvo lijevka, Y predstavlja prvu fazu lijevka, a U i V predstavljaju širenje lijevka (slika 2).

Kod tipa V-oblika, membrane prolapsiraju u cervikalni kanal i formiraju lijevak trokutastog oblika. Kod tipa U-oblika, pol prolapsiranih membrana ima zaobljen oblik.

N. Tetruashvili i dr. Razvili smo algoritam za vođenje pacijenata sa prolapsom membrana u cervikalni kanal i gornju trećinu vagine, uključujući sljedeće preglede:

Osim gore navedene dijagnostike, algoritam za vođenje takvih trudnica predviđa isključivanje nekompetentnog ožiljka na maternici - pri najmanjoj sumnji, hirurška korekcija ICN-a i tokolize je neprihvatljiva. Također je potrebno isključiti preeklampsiju i ekstragenitalnu patologiju kod kojih je produženje trudnoće neprikladno.

Isti istraživači su kod 17 bolesnica sa ICI kompliciranim prolapsom membrana u cervikalni kanal ili gornju trećinu vagine u 24-26 sedmici gestacije, nakon uzimanja u obzir svih kontraindikacija, započeli tokolizu lijekom atosiban i antibakterijsku terapiju. Zatim je urađena hirurška korekcija ICI-a sa „uvlačenjem“ amnionske vrećice iza područja unutrašnjeg osa. Tokoliza atosibanom je nastavljena 48 sati, te je spriječen fetalni respiratorni distres sindrom. U 14 (82,4%) od 17 slučajeva trudnoća je završila blagovremenim porodom u 37-39 sedmica. U tri slučaja došlo je do prijevremenog porođaja (u 29, 32, 34 sedmici), nakon čega su bebe podvrgnute tretmanu i rehabilitaciji. Upotreba atosibana u kompleksnom liječenju komplikovane ICI u 24-26 sedmici može biti jedna od mogućnosti za prevenciju vrlo ranog prijevremenog porođaja.

E. Guzman i dr. Preporučuje se da se tokom ultrazvuka uradi cervikalni stres test. Ova studija ima za cilj ranu identifikaciju žena s visokim rizikom od razvoja ICI pomoću ultrazvuka. Tehnika je sljedeća: umjereno pritiskati rukom na prednji trbušni zid duž ose materice u smjeru vagine 15-30 s. Rezultat testa se smatra pozitivnim ako se dužina grlića maternice smanji, a unutrašnji ždrijelo proširi za ≥ 5 mm.

Rice. 3. Transvaginalno skeniranje grlića materice. Prisutnost lijevkastog proširenja unutrašnjeg osa i amnionskog mulja

Prije donošenja odluke o potrebi i mogućnosti hirurške korekcije ICI-a, poželjno je isključiti prisustvo horioamnionitisa, koji je, kao što je gore navedeno, kontraindikacija za operaciju. Kako navode R. Romero et al. , jedna od karakterističnih ultrazvučnih manifestacija horioamnionitisa (uključujući i subkliničke kod asimptomatskih pacijenata) je vizualizacija takozvanog amnionskog mulja - akumulacije ehogene suspenzije stanica u amnionskoj tekućini u području unutrašnjeg osa (sl. 3).

Kako se ispostavilo, nakon makro- i mikroskopskog pregleda, opisani amnionski mulj je grumen banalnog gnoja iz deskvamiranih epitelnih stanica, gram-pozitivne kokne flore i neutrofila. Njegovo otkrivanje transvaginalnim ultrazvukom važna je manifestacija mikrobne invazije, upalnog procesa i prediktor spontanog prijevremenog porođaja.

U uzorku amnionske tečnosti aspiriranom blizu amnionskog mulja u predjelu unutrašnjeg cervikalnog zrna, autori su pronašli prostaglandine i citokine/hemokine u većim koncentracijama u odnosu na uzorke amnionske tekućine dobijene iz fundusa materice. Otkrilo je istraživanje staničnih kultura amnionskog mulja Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis, Aspergillus flavus. Prema F. Fuchs et al. , amnionski mulj je dijagnosticiran kod 7,4% pacijentica (n = 1220) s jednoplodnom trudnoćom između 15. i 22. sedmice. Ovaj marker je bio povezan sa skraćivanjem grlića materice, povećanim indeksom tjelesne mase i rizikom od serklaže grlića materice i prijevremenog porođaja prije 28. tjedna. Istraživači su primijetili da je primjena azitromicina trudnicama s amnionskim muljem značajno smanjila rizik od prijevremenog porođaja prije 24 sedmice trudnoće.

Istovremeno, L. Gorski i dr. Prilikom proučavanja kliničkih slučajeva 177 trudnica koje su imale serklažu po McDonald-u (od 14. do 28. sedmice gestacije), nije bilo značajne razlike u vremenu porođaja kod 60 trudnica koje su imale amnionski mulj (36,4 ± 4,0 tjedna), prema u poređenju sa 117 žena bez njega (36,8 ± 2,9 sedmica; p = 0,53). Takođe nije bilo statističkih razlika u incidenci prijevremenog porođaja prije 28, 32 i 36 sedmice kod ovih bolesnica.

Ultrazvučno dinamičko praćenje stanja grlića materice do 20 nedelja trudnoće omogućava pravovremenu dijagnozu i hiruršku korekciju ICI u najpovoljnijim terminima. Ali u isto vrijeme, prilikom dijagnosticiranja ICI-a, sami ultrazvučni podaci nisu dovoljni, jer cerviks može biti kratak, ali gust. Za precizniju dijagnozu neophodan je vizuelni pregled grlića materice u ogledalima i bimanualni pregled za identifikaciju kratkog i mekog grlića materice.

Hirurška korekcija ICI se izvodi u stacionarnom okruženju. Prethodno se vrše bakterioskopski i bakteriološki pregledi vaginalnog sadržaja, utvrđuje se osetljivost na antibiotike i rade testovi na polno prenosive infekcije. Trebalo bi identifikovati i eliminisati druge faktore koji uzrokuju pobačaj. Zatim, nakon otpusta iz bolnice, svake 2 tjedna, ambulantno, vrši se vizualni pregled cervikalne šupljine pomoću ogledala. Konci se skidaju u 37-39 sedmici trudnoće u svakom slučaju pojedinačno.

Liječnik mora imati na umu da se kod kirurškog liječenja ICI mogu pojaviti komplikacije kao što su ruptura grlića materice, ozljeda amnionske vrećice, stimulacija porođaja zbog neizbježnog oslobađanja prostaglandina tokom manipulacije, sepsa, cervikalna stenoza, rezanje šavova, komplikacije anestezije i smrt majke. može da se razvije, što uslovljava dvosmislen stav akušera i ginekologa o preporučljivosti hirurške korekcije ovog poremećaja kod trudnica.

Poznato je da se nehirurški serklaž korištenjem potpornih akušerskih pesara različitih dizajna koristi više od 30 godina.

Studije koje su sproveli M. Tsaregorodtseva i G. Dikke pokazuju prednost nehirurške korekcije u prevenciji i liječenju cervikalne insuficijencije tokom trudnoće zbog njene atraumatske prirode, vrlo visoke efikasnosti, sigurnosti i mogućnosti da se koristi i u ambulanti. bazi iu bolničkom okruženju u bilo kojoj fazi gestacije. Istovremeno, efikasnost ove metode je nešto niža od operacije. Ipak, naučnici primjećuju da kada je pesar uveden početkom drugog tromjesečja (15-16 sedmica) pacijentima s visokim rizikom od pobačaja kako bi se spriječila progresija ICI, efikasnost metode je porasla na 97%.

Kao što je poznato, mehanizam djelovanja pesara je smanjenje pritiska oplođenog jajeta na nesposobnu cervikalnu šupljinu. Usljed preraspodjele intrauterinog tlaka, cervikalna šupljina se zatvara centralnim otvorom pesara, formira se skraćena i djelomično otvorena cervikalna šupljina, koja se rasterećena. Sve to zajedno pruža zaštitu za donji pol oplođenog jajeta. Očuvanje sluznog čepa smanjuje rizik od infekcije. Indikacija za upotrebu akušerskog pesara je blagi do umjereni ICI traumatskog i funkcionalnog porijekla, visok rizik od razvoja ICI u bilo kojoj fazi trudnoće.

U posljednjoj deceniji najveću popularnost stekao je silikonski prsten pesar R. Arabin (“Doctor Arabin”, Njemačka). Njegova karakteristika je odsustvo čelične opruge i velika površina, što smanjuje rizik od nekroze vaginalnog zida.

M. Cannie et al. , nakon što su uradili magnetnu rezonancu kod 73 trudnice (u 14-33 tjedna) s visokim rizikom od prijevremenog porođaja prije i neposredno nakon pravilne ugradnje Arabin cervikalnog pesara, primijetili su trenutno smanjenje cervikalno-materničnog ugla, što je u konačnici doprinijelo do produžavanja trudnoće ili, kako pišu autori, izazvalo kašnjenje u početku porođaja.

U zemljama postsovjetskog prostora, uklj. au Ukrajini su akušerski pesari za istovar „Juno“ koje proizvodi medicinsko preduzeće „Simurg“ (Republika Bjelorusija), napravljeni od meke medicinske plastike, također našli prilično široku upotrebu.

Publikacije primjećuju da rezultati različitih metoda korekcije ICI nisu isti: nakon kirurške korekcije češće se razvija opasnost od pobačaja, a nakon konzervativne korekcije kolpitis. Prema I. Kokh, I. Satysheva, kada se koriste obje metode korekcije ICI, trudnoća je 93,3%. U multicentričnoj retrospektivnoj kohortnoj studiji, A. Gimovsky et al. uz sudjelovanje pacijentica s jednoplodnom asimptomatskom trudnoćom u 15-24 tjedna i cervikalnim otvorom > 2 cm, upoređena je efikasnost upotrebe pesara, tehnika cervikalnog šava i očekivano liječenje. Rezultati su pokazali da je cervikalni šav najbolja metoda liječenja za produženje trudnoće kod pacijenata s jednoplodnom trudnoćom i otvorenim membranama u drugom trimestru. Korištenje pesara nije nadmašilo učinak liječenja isčekivanjem u ovoj grupi pacijenata.

U isto vrijeme, K. Childress et al. obavještavamo da prilikom upoređivanja karakteristika toka trudnoće i perinatalnih ishoda pri postavljanju šava na cerviks sa onima kod upotrebe vaginalnog pesara kod pacijenata sa skraćenim cervikalnim vratom (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

J. Harger navodi da efikasnost Shirodkar i McDonald metoda prelazi 70-90% zbog stvaranja uslova za kalendarsko produženje trudnoće nakon korekcije ICI. Istovremeno, autor ističe da je Shirodkar serklaža primijenjena distalnije kroz vaginalni pristup učinkovitija od McDonald operacije. Stoga je, sa stanovišta akušerske prognoze, poželjnija lokacija proteze bliže unutrašnjem osu.

Prema S. Ushakova i dr. , potrebno je razlikovati kategoriju pacijentica koje su podvrgnute operativnim zahvatima na grliću materice, kod kojih dolazi do značajnog skraćenja njegove dužine i odsustva vaginalnog dijela. U takvoj situaciji, izvođenje vaginalne serklaže tokom trudnoće je tehnički teško.

Stoga su 1965. godine R. Benson i R. Durfee, da bi riješili ovaj problem, predložili metodu izvođenja serklaža primjenom abdominalnog pristupa (TAC) Za faze operacije pogledajte link: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

Prema rezultatima istraživanja, broj slučajeva perinatalnih gubitaka zbog njihove upotrebe ne prelazi 4-9% sa stopom komplikacija od 3,7-7%. N. Burger et al. pokazalo da laparoskopska metoda cervikalne serklaže ima najveću efikasnost. Kohortna studija pokazala je da je prijevremeni porod u ovoj kategoriji pacijenata zabilježen u 5,7% slučajeva, komplikacije - do 4,5%.

U ovom trenutku cervikalna serklaža se sve češće izvodi laparoskopski ili robotskim putem. Potrebno je skrenuti pažnju praktičara na visoku efikasnost laparoskopske tehnike.

Proučene publikacije pokazuju da je pored tipične vaginalne serklaže koja se izvodi tokom trudnoće i transabdominalne serklaže CMM-a, razvijena i tehnika transvaginalne cerviko-istmičke serklaže (TV CIC). Ova metoda hirurške korekcije podrazumeva izvođenje intervencije putem vaginalnog pristupa u cilju korekcije ICI-a kako tokom trudnoće tako i u fazi planiranja. Nakon preliminarne disekcije tkiva, sintetička proteza se nalazi na nivou kardinalnog i uterosakralnog ligamenta.

U sistematskom pregledu V. Zaveri et al. uporedili su efikasnost TV CIC i TAC kod žena koje su prethodno bile podvrgnute neuspješnoj vaginalnoj serklaži komplikovanoj perinatalnim gubicima. Prema rezultatima, broj slučajeva pobačaja u grupi sa abdominalnim pristupom iznosio je 6 naspram 12,5% u grupi sa vaginalnim pristupom, što ukazuje na veću efikasnost gornje proteze. Ali u isto vrijeme, intraoperativne komplikacije u TAC grupi uočene su u 3,4% slučajeva, dok su u TV CIC grupi u potpunosti izostale. Stoga, ukoliko postoje tehničke mogućnosti, operacija izbora kod pacijentica sa očuvanim vaginalnim dijelom cervikalne sluzi kada je prethodno urađena vaginalna serklaža neefikasna je transvaginalna cerviko-istmička serklaža.

Istraživači koji proučavaju ovaj problem ukazuju na to da posebnu pažnju treba posvetiti problemu trudnoće kod pacijenata koji su podvrgnuti radikalnom liječenju raka grlića materice koji štede organe. Prema ovim publikacijama, trenutno ginekološki onkolozi u praksi u inostranstvu izvode operacije očuvanja organa kod nekih oblika prekanceroznih bolesti i raka grlića materice u obimu koji ženi ostavlja mogućnost ostvarivanja reproduktivne funkcije (amputacija tumora grlića materice visokim nožem, radikalna abdominalna [RAT] ili vaginalna trahelektomija, izvedena laparotomijom ili laparoskopskim pristupom).

Proučavanjem ishoda i abdominalne i vaginalne trahelektomije, otkrivena je visoka efikasnost ove metode očuvanja organa, koja čuva uslove za rađanje.

Uprkos napretku hirurške tehnologije, glavni problem za rehabilitaciju reproduktivne funkcije žene ostaje problem početka i kalendarskog produženja trudnoće. U ovoj situaciji komentari su nepotrebni - u potpunom odsustvu cerviksa, napredovanje trudnoće stvara sve veće opterećenje uterovaginalne anastomoze, što često dovodi do njenog gubitka u drugom i trećem trimestru trudnoće.

C. Kohler et al. navode da tokom trudnoće nakon vaginalne trahelektomije, 50% pacijentica ima djecu rođenu prije vremena, uglavnom zbog rupture membrana i prijevremenog rupture plodove vode.

Nedavno su se u literaturi pojavile publikacije o načinu izvođenja trahelektomije s dodatkom operacije istovremenom fiksacijom anastomoze sintetičkom protezom ili kružnim ligaturama, a u isto vrijeme mnogi onkolozi ne izvode ovaj tehnički element.

Rice. 4. Osobine izvođenja serklaže kod pacijenata koji su podvrgnuti trahelektomiji zbog raka grlića materice

J. Persson et al. proveo dubinsko istraživanje karakteristika izvođenja serklaže maternice. Izvijestili su da je u grupi žena koje su podvrgnute trahelektomiji laparoskopijom potpomognutom robotom nivo šava materice bio 2 mm veći nego u grupi pacijentica koje su koristile vaginalni pristup (Sl. 4).

U inostranstvu, kod pacijenata sa očuvanom dužinom grlića materice i anamnezom pobačaja, operacija nanošenja vaginalnog serklaža na cerviks se često izvodi laparoskopskim pristupom. Prilikom izvođenja serklaže maternice koristi se polipropilenska proteza ili mersilen traka. Bolje je koristiti takve kirurške intervencije u fazi planiranja trudnoće. Preporučljivo je napomenuti da je izvođenje serklaže maternice nakon RAT-a tehnički težak zahvat zbog izraženog adhezivnog procesa u trbušnoj i zdjeličnoj šupljini povezanog s prethodno obavljenom ileo-obturatornom limfadenektomijom i izraženim anatomskim promjenama u predjelu kičme. uterovaginalna anastomoza. Trudnoća se preporučuje 2-3 mjeseca nakon operacije.

Prilikom izvođenja RAT-a pacijentima se obezbjeđuju uslovi za ostvarivanje reproduktivne funkcije, ali u isto vrijeme ova kategorija pacijentica, kod kojih postoji visok rizik od pobačaja, zahtijeva dalje pažljivo praćenje i potrebu za hirurškom pripremom za kasniju trudnoću. Dakle, na osnovu nalaza iznesenih u više publikacija, neophodan je detaljan pregled grlića materice u fazi pripreme za začeće (posebno kod pacijenata sa rekurentnim pobačajem) kako bi se odredila rizična grupa za razvoj ICI.

Pacijenticama s izraženim stupnjem traumatskog ICI-a preporučljivo je izvršiti korekciju prije trudnoće i transvaginalnim i transabdominalnim tehnikama.

Akušeri i ginekolozi Ukrajine treba da se pridržavaju principa kliničkog protokola „Pobačaj“, regulisanog naredbom Ministarstva zdravlja Ukrajine od 3. novembra 2008. br. 624. Prema ovom dokumentu, lečenje ICI se sastoji u primeni preventivni ili terapijski šav na cervikalnu masu. Istovremeno, dalja istraživanja ovog problema mogu pomoći da se odgovori na pitanja savremenog akušerstva u pogledu izbora optimalne taktike za vođenje trudnica sa ICI i prevenciju vrlo ranog prijevremenog porođaja.

Spisak korišćene literature

Sidelnikova V. M. Nevynashivanie beremennosti. . Moskva: Meditsina. 1986; 176. (na ruskom).

Lee S. E., Romero R., Park C. W., Jun J. K., Yoon B. H. Učestalost i značaj intraamnionske inflamacije kod pacijenata sa cervikalnom insuficijencijom //Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198 (6): 633. e.1-8.

Baskakov P. N., Torsuev A. N., Tarkhan M. O., Tatarinova L. A. Korrektsiya istmiko-tservikovalnoi nedostatochnosti akusherskim razgruzhayushehim pessariem. . 2008; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (na ruskom).

Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Herpes simplex virus infekcija grlića materice-odnos sa cervikalnim faktorom? // Fertil Steril. 2000; 73:2:248-257.

Timmons B. et al. Remodeliranje grlića materice tokom trudnoće i porođaja //Trendovi endokrinog metabolizma. 2010; 21 (6): 353-361.

Harger J. H. Usporedba uspješnosti i morbiditeta u procedurama cerklaže grlića maternice // Obstet Gynecol. 1980; 56: 543-548.

Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Reproducibilnost i preciznost laparoskopske radikalne trahelektomije koja štedi plodnost uz pomoć robota //.Gynecol Oncol. 2012; 127:3:484-488.

Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A. N., Szychowski J. M., Goya M. Vaginalni progesteron, serklaža ili cervikalni pesar za prevenciju prijevremenog porođaja u asimptomatskih jednoplodnih trudnica s istorijom prijevremenog porođaja i ultrazvukom / kratkim cervicom / Ultrazvučni opstet. Gynecol. 2013; 41 (2): 146-51.

Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Jednom serklaže, ne uvijek serklaže //J Reprod Med. 1994; 39: 880-882.

Kim C. H., Abu-Rustum N. R., Chi D. S., Gardner G. J., Leitao M. M. Jr, Carter J., Barakat R. R., Sonoda Y. Reproduktivni ishodi pacijenata koji su podvrgnuti radikalnoj trahelektomiji zbog ranog stadijuma raka grlića materice // Gynecol Oncol. 2012; 125:3:585-588.

Američki koledž opstetričara i ginekologa. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage za liječenje cervikalne insuficijencije // Obstet. Gynecol. 2014; 123(2, Pt 1): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.

Schubert R. A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., ​​Stepan H., Gottschlich Prevencija prijevremenog porođaja Shirodkarovim serklaže-kliničkim rezultatima retrospektivne analize //Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014; 218 (4): 165-70.

Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Hitna serklaža u odnosu na ekspektivno liječenje prolapsiranih fetalnih membrana: retrospektivna, komparativna studija // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40 (2): 381-6.

Brown R., Gagnon R., Delisle M. F.; Odbor za fetalnu medicinu majki; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. et al. // Kanadsko udruženje opstetričara i ginekologa. Cervikalna insuficijencija i cervikalna serklaža //J. Obstet. Gynaecol. Može. 2013; 35 (12): 1115-27.

Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Transvaginalna cervikalna serklaža: dokazi za strategije perioperativnog upravljanja // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 209 (3): 181-92.

Sidelnikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. . Moskva: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (na ruskom).

Ushakova S. V., Zarochentseva N. V., Popov A. A., Fedorov A. A., Kapustina M. V., Vrotskaya V. S., Malova A. N. Aktuelne procedure za ispravljanje istmikocervikalne insuficijencije // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2015; 5: 117-123.

Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. et al. Cervikalni lijevak: ultrazvučni kriteriji za predviđanje prijevremenog porođaja // Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Sep; 10 (3): 161-6.

Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. et al. Praćenje uklanjanja cerviksa maternice transperinealnom sonografijom: nova perspektiva // J Ultrasound Med 1995; 14: 719-24.

Tetruashvili N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. Korekcija cervikalne nesposobnosti tokom prolapsa mokraćne bešike: moguća terapija // Journal of Obstetrics and ginekologiya. - 2015. - br. 9. - R. 106-19.

Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS i Robert K. Nova metoda koja koristi vaginalni ultrazvuk i transfundalni pritisak za procjenu asimptomatskog nekompetentnog cerviksa // Obstet Gynec. 1994; 83: 248-252.

Romero R. et al. Šta je "mulj" amnionske tečnosti? //Ultrasound Opstet Gynecol. 2007 Oct; 30 (5): 793-798.

Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Utjecaj “mulja” amnionske tekućine na rizik od prijevremenog porođaja // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015. jul;28(10):1176-80.

Gorski L. A., Huang W. H., Iriye B. K., Hancock J. Klinička implikacija intraamnionskog mulja na ultrazvuku kod pacijenata sa cervikalnim serklažom // Ultrasound Obstet Gynecol. oktobar 2010; 36 (4): 482-5.

Tsaregorodtseva M. V., Dikke G. B. Pliatle pristup. Akušerski pesari u profilaksi slučajnog gubitka trudnoće. Status Praesens. 2012; 8: 75-78. (na ruskom).

Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Nesposobnost grlića materice tokom trudnoće cerklažni pesar.

Cannie M. M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. et al. Arabin cervikalni pesar kod žena s visokim rizikom od prijevremenog porođaja: opservacijska studija magnetne rezonancije // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426-433.

Kokh L. I., Satysheva I. V. Dijagnoza i rezultati liječenja istmičko-cervijalne insuficijencije. Akusherstvo i ginekologiya. 2011; 7:29-32. (na ruskom).

Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pessary vs cerclage vs očekivani tretman cervikalne dilatacije sa vidljivim membranama u drugom tromjesečju. 35. godišnji sastanak Društva za majčino-fetalnu medicinu: Sastanak o trudnoći San Dijego, Kalifornija, Sjedinjene Američke Države. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 1: Suppl 1:152.

Childress K. S., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. Poređenje cervikalnog serklaža i vaginalnih pesara u prevenciji spontanog prijevremenog porođaja kod žena s kratkim grlićem materice. 35. godišnji sastanak Društva za majčino-fetalnu medicinu: Sastanak o trudnoći San Dijego, Kalifornija, Sjedinjene Američke Države 2015-02-02 do 2015-02-07. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212:1 suppl.1:101.

Benson RC, Durfee RB. Transabdominalni cervikouterini cerklaž tokom trudnoće za liječenje cervikalne inkompetentnosti. Obstet Gynecol. 1965; 25: 145-155.

Burger N. B., Einarsson J. I., Brolmann H. A., Vree F. E., McElrath T. F., J. A. Huirne, “Prekoncepcijski laparoskopski abdominalni serklaž: multicentrična kohortna studija.” Am J Opstet Gynec. 2012; 207: 4: 273.e1-273. e12.

Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Abdominalna protiv vaginalne serklaže nakon neuspjele transvaginalne serklaže: sistematski pregled. Am J Opstet Gynec. 2002; 187:4:868-872.

Köhler C., Schneider A., ​​Speiser D., Mangler M. Radikalna vaginalna trahelektomija: postupak za očuvanje plodnosti kod ranog raka grlića materice kod mladih žena. Fertil Steril. 2011; 95:7: 2431 e5-2437.

Klinički protokol za akušersku negu „Non-vagity“, odobren naredbom Ministarstva zdravlja Ukrajine od 03.11.2008. br. 624.

Aktuelne metode dijagnosticiranja i korekcije istmičko-cervikalne insuficijencije kao uzroka ulcerativne vaginoze

M. P. Veropotvelyan, I. S. Tsekhmistrenko, P. M. Veropotvelyan, P. S. Goruk

Članak se bavi nizom publikacija koje su potpuno sveobuhvatne u analizi značaja. Glavna pozadina ranih frontalnih simptoma je istmičko-cervikalna insuficijencija.

Izvještavaju se o izgledima za stagnaciju postojećih metoda prevencije i liječenja ove patologije.

Prikazana je modifikacija hirurške metode za korekciju estmičko-cervikalne insuficijencije u slučajevima primarne negravitacije.

Ključne riječi: istmičko-cervikalna insuficijencija, rane prednje rupture, neobjašnjiva vaginoza, transvaginalni i transabdominalni serklaž.

Savremene metode dijagnostike i korekcije cervikalne inkompetentnosti kao uzroka pobačaja

N. P. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, P. N. Veropotvelyan,P.S. Goruk

U članku su sažete mnoge publikacije vezane za kompliciran tijek trudnoće. Vodeća pozadina ranog prijevremenog porođaja je nesposobnost grlića materice.

Ističu se izgledi za korištenje savremenih metoda prevencije i liječenja ove bolesti.

Dati su detalji o metodama hirurške korekcije cervikalne nekompetentnosti u slučaju ponovljenih pobačaja.

Ključne riječi: cervikalna nesposobnost, rani prijevremeni porod, pobačaj, transvaginalni i transabdominalni serklaž.

– poremećaj povezan s otvaranjem grlića materice tokom embriogeneze, što dovodi do spontanog pobačaja ili prijevremenog porođaja. Klinički, ova patologija se obično ne manifestira na bilo koji način, ponekad je moguća manja bol i osjećaj sitosti, te oslobađanje sluzi i krvi. Ultrazvučnim skeniranjem se utvrđuju patološke promjene i potvrđuje dijagnoza. Medicinska njega se sastoji od ugradnje Meyerovog prstena (posebnog pesara) u vaginu ili hirurškog šivanja. Terapija lijekovima je također indikovana.

Opće informacije

Isthmičko-cervikalna insuficijencija (ICI) je patologija trudnoće koja se razvija kao posljedica slabljenja mišićnog prstena koji se nalazi u području unutrašnjeg zrna i ne može zadržati fetus i njegove membrane. U akušerstvu se ovo stanje javlja kod svake desete pacijentice, obično se javlja u drugom tromjesečju, a rjeđe se dijagnosticira nakon 28. tjedna trudnoće. Opasnost od istmičko-cervikalne insuficijencije leži u odsustvu ranih simptoma, uprkos činjenici da ovo patološko stanje može dovesti do smrti fetusa u kasnijim fazama ili početka prijevremenog porođaja. Ako žena doživi ponavljajući pobačaj, u otprilike četvrtini kliničkih slučajeva uzrok ovog stanja je ICI.

Kod istmičko-cervikalne insuficijencije dolazi do smanjenja mišićnog tonusa u području unutrašnjeg ždrijela, što dovodi do njegovog postupnog otvaranja. Kao rezultat toga, dio membrana se spušta u lumen cerviksa. U ovoj fazi, istmičko-cervikalna insuficijencija predstavlja stvarnu prijetnju djetetu, jer čak i neznatno opterećenje ili aktivni pokreti mogu uzrokovati kršenje integriteta amnionske vrećice, naknadni prijevremeni porod ili smrt fetusa. Osim toga, kod ICI se infekcija može prenijeti na fetus, jer je određena mikroflora uvijek prisutna u genitalnom traktu.

Uzroci istmičko-cervikalne insuficijencije

Etiologija istmičko-cervikalne insuficijencije je smanjenje tonusa mišićnih vlakana koja formiraju sfinkter maternice. Njegova glavna uloga je da održava cerviks zatvorenim do porođaja. Kod istmičko-cervikalne insuficijencije ovaj mehanizam je poremećen, što dovodi do preranog otvaranja cervikalnog kanala. Često je uzrok ICI-a povijest traumatskih ozljeda grlića materice. Vjerojatnost razvoja istmičko-cervikalne insuficijencije povećava se kod žena koje su imale kasne pobačaje, rupture ili hirurške porođaje (primjena opstetričkih klešta).

Isthmičko-cervikalna insuficijencija se često javlja nakon operacija destrukcije fetusa, porođaja na zadnju i hirurških intervencija na grliću materice. Svi ovi faktori uzrokuju traumu grlića maternice i moguće narušavanje položaja mišićnih vlakana jedno u odnosu na drugo, što u konačnici doprinosi njihovom zatajenju. Također, uzrok istmičko-cervikalne insuficijencije mogu biti urođene anomalije povezane s abnormalnom strukturom organa reproduktivnog sistema trudnice. Kongenitalni ICI je prilično rijedak, a može se utvrditi i u nedostatku začeća - u tom slučaju, u vrijeme ovulacije, cervikalni kanal će se proširiti za više od 0,8 cm.

Isthmičko-cervikalna insuficijencija često se opaža u pozadini hiperandrogenizma - povećanog sadržaja muških spolnih hormona u krvi pacijenta. Uočava se povećanje vjerojatnosti razvoja patologije kada se ovaj problem kombinira s nedostatkom proizvodnje progesterona. Otežavajući faktor za istmičko-cervikalnu insuficijenciju je višestruko rođenje. Uz povećan pritisak na cerviks, u takvim slučajevima se često detektuje povećanje proizvodnje hormona relaksina. Iz istog razloga, istmičko-cervikalna insuficijencija se ponekad dijagnosticira kod pacijenata koji su podvrgnuti indukciji ovulacije gonadotropinima. Vjerojatnost razvoja ove patologije povećava se u prisustvu velikog fetusa, polihidramnija, prisutnosti loših navika kod pacijenta i obavljanja teškog fizičkog rada tijekom trudnoće.

Klasifikacija istmičko-cervikalne insuficijencije

Uzimajući u obzir etiologiju, mogu se razlikovati dvije vrste istmičko-cervikalne insuficijencije:

• Traumatično. Dijagnostikuje se kod pacijenata sa anamnezom operacija i invazivnih manipulacija na cervikalnom kanalu, koje rezultiraju stvaranjem ožiljaka. Potonji se sastoji od elemenata vezivnog tkiva koji ne mogu izdržati povećano opterećenje zbog pritiska fetusa na cerviks. Iz istog razloga je moguća traumatska istmičko-cervikalna insuficijencija kod žena s rupturama u anamnezi. ICI ovog tipa manifestira se uglavnom u 2-3 tromjesečju, kada se težina trudne maternice brzo povećava.
• Funkcionalni. Tipično, ovakva istmičko-cervikalna insuficijencija je izazvana hormonskim poremećajem, uzrokovanim hiperandrogenizmom ili nedovoljnom proizvodnjom progesterona. Ovaj oblik se često javlja nakon 11. sedmice embriogeneze, što je posljedica početka rada endokrinih žlijezda u fetusu. Endokrini organi djeteta proizvode androgene, koji zajedno sa tvarima sintetiziranim u tijelu žene dovode do slabljenja mišićnog tonusa i preranog otvaranja cervikalnog kanala.

Simptomi istmičko-cervikalne insuficijencije

Klinički, istmičko-cervikalna insuficijencija se u pravilu ne manifestira ni na koji način. Ako su simptomi prisutni, znaci patologije ovise o periodu u kojem su se promjene dogodile. U prvom tromjesečju istmičko-cervikalna insuficijencija može biti indikovana krvarenjem, koje nije praćeno bolom, u rijetkim slučajevima u kombinaciji sa manjom nelagodom. U kasnijim fazama (nakon 18-20 sedmica embriogeneze), ICI dovodi do smrti fetusa i, shodno tome, pobačaja. Pojavljuje se krvarenje i moguća je nelagodnost u donjem dijelu leđa i trbuhu.

Posebnost istmičko-cervikalne insuficijencije je da čak i uz pravovremeni posjet akušeru-ginekologu, zbog nedostatka očiglednih simptoma, nije lako identificirati patološke promjene. To je zbog činjenice da se objektivni ginekološki pregled ne obavlja rutinski prilikom svake konzultacije kako bi se smanjila vjerovatnoća unošenja patogene mikroflore. Međutim, čak i tokom ginekološkog pregleda nije uvijek moguće posumnjati na manifestacije istmičko-cervikalne insuficijencije. Razlog za instrumentalnu dijagnostiku može biti pretjerano omekšavanje ili smanjenje dužine vrata. Upravo ovi simptomi često ukazuju na početak istmičko-cervikalne insuficijencije.

Dijagnoza istmičko-cervikalne insuficijencije

Ultrazvučno skeniranje je najinformativnija metoda u identifikaciji istmičko-cervikalne insuficijencije. Znak patologije je skraćivanje cerviksa. Obično ovaj pokazatelj varira i ovisi o fazi embriogeneze: do 6 mjeseci trudnoće iznosi 3,5-4,5 cm, u kasnijim fazama - 3-3,5 cm. Na prijetnju prekida ili prijevremenog rođenja bebe ukazuje skraćivanje kanala na 25 mm.

Otvor grlića maternice u obliku slova V karakterističan je znak istmičko-cervikalne insuficijencije, koji se uočava i kod parodijaša i kod nerođenih. Ovaj se simptom može otkriti ultrazvučnim nadzorom. Ponekad, da bi se potvrdila dijagnoza tokom skeniranja, radi se test sa povećanim opterećenjem - od pacijenta se traži da kašlje ili lagano pritisne dno šupljine maternice. Kod žena koje su rodile, istmičko-cervikalna insuficijencija ponekad je praćena povećanjem lumena cerviksa cijelom dužinom. Ako je žena u riziku ili ima indirektne znakove ICI, praćenje treba obavljati dva puta mjesečno.

Liječenje istmičko-cervikalne insuficijencije

U slučaju istmičko-cervikalne insuficijencije indikovano je potpuno mirovanje. Važno je zaštititi trudnicu od negativnih faktora: stresa, štetnih radnih uslova, intenzivne fizičke aktivnosti. Pitanje uslova za naknadno vođenje trudnoće odlučuje akušer-ginekolog, uzimajući u obzir stanje pacijentice i težinu patoloških promjena. Konzervativna njega za istmičko-cervikalnu insuficijenciju uključuje ugradnju Meyerovog prstena u vaginu, čime se smanjuje fetalni pritisak na cerviks. Zahvat se preporučuje da se izvodi u periodu embriogeneze od 28 sedmica ili više sa blagim otvaranjem ždrijela.

Hirurška intervencija kod istmičko-cervikalne insuficijencije omogućava nošenje bebe do termina sa velikom vjerovatnoćom. Manipulacija uključuje postavljanje šava na vrat kako bi se spriječilo njegovo prijevremeno otvaranje. Operacija se izvodi pod anestezijom za izvođenje sljedećih uvjeta: znakovi integriteta membrana i vitalne aktivnosti fetusa, gestacijska dob do 28 sedmica, odsustvo patološkog iscjetka i infektivnih procesa iz genitalnih organa; . Šavovi i pesari kod istmičko-cervikalne insuficijencije skidaju se po dostizanju perioda embriogeneze od 37 sedmica, kao i u slučaju porođaja, otvaranja amnionske vrećice, formiranja fistule ili krvarenja.

U toku konzervativne terapije iu postoperativnom periodu pacijentima sa istmičko-cervikalnom insuficijencijom propisuju se antibakterijski lekovi za sprečavanje razvoja infekcije. Indikovana je i upotreba antispazmodika, te tokolitika za hipertonus materice. U funkcionalnom obliku istmičko-cervikalne insuficijencije mogu se dodatno koristiti hormonska sredstva. Porod je moguć putem vaginalnog genitalnog trakta.

Prognoza i prevencija istmičko-cervikalne insuficijencije

Kod istmičko-cervikalne insuficijencije, žena može nositi bebu do očekivanog datuma rođenja. Zbog slabog mišićnog sfinktera povećava se rizik od ubrzanog porođaja, ako postoji mogućnost razvoja ovog stanja, trudnice se hospitaliziraju na akušerskom odjelu. Prevencija istmičko-cervikalne insuficijencije podrazumijeva pravovremeni pregled i liječenje utvrđenih bolesti (posebno hormonalnih) još u fazi planiranja začeća. Nakon oplodnje pacijent mora normalizirati raspored rada i odmora. Važno je isključiti faktore stresa i naporan rad. Specijalisti bi trebali pomno pratiti stanje žene i što je prije moguće utvrditi je li izložena riziku od razvoja ICI.

ICN tokom trudnoće

Isthmičko-cervikalna insuficijencija u trudnoći (ICI) je nefiziološki proces karakteriziran bezbolnom dilatacijom cerviksa i njegovog isthmusa kao odgovor na sve veće opterećenje (povećan volumen amnionske tekućine i težina fetusa). Ako se stanje ne korigira terapijski ili kirurški, onda je to prepuno kasnih pobačaja (prije) ili prijevremenog porođaja (nakon 21 tjedna).

• Pojava ICN-a
• Indirektni uzroci insuficijencije istmičko-cervikalnog kanala
• Simptomi ICI tokom trudnoće
• Mehanizam razvoja istmičko-cervikalne insuficijencije cerviksa
• Metode za korekciju ICI
• Primjena kružnih šavova kod istmičko-cervikalne insuficijencije
• Kako se bira pesar?
• Taktike vođenja trudnoće sa ICI
• Koliko sedmica se uklanja pesar?

Pojava ICN-a

U strukturi kasnih pobačaja i prijevremenih porođaja, ICI igra značajnu ulogu. Isthmičko-cervikalna insuficijencija je česta, prema različitim izvorima, od 1 do 13% trudnica. Kod žena s istorijom prijevremenog porođaja, incidencija se povećava na 30-42%. Ako je prethodna trudnoća završila u terminu - onda sljedeća u svakom četvrtom slučaju neće trajati duže bez korekcije i liječenja uzroka.

ICN-ovi su klasifikovani prema porijeklu:

• Kongenitalno. Povezano sa razvojnim manama – . Zahtijeva pažljivu dijagnozu i kirurško liječenje u fazi planiranja začeća.
• Stečeno
• Posttraumatski
• Funkcionalni.

Često se cervikalna insuficijencija kombinira s prijetnjom prekida i izraženim tonom maternice.

Indirektni uzroci istmičko-cervikalne insuficijencije

Predisponirajući faktori za insuficijenciju cervikalnog dijela porođajnog kanala su ožiljne promjene i defekti nastali nakon ozljeda u prethodnim porođajima ili nakon hirurških intervencija na grliću materice.

Uzroci istmičko-cervikalne insuficijencije su:

• rođenje velikog fetusa;
• rođenje fetusa sa karličnom prezentacijom;
• primjena akušerskih klešta tokom porođaja;
• pobačaji;
• dijagnostička kiretaža;
• hirurgija grlića materice;
• displazija vezivnog tkiva;
• genitalni infantilizam;

Utvrđeni uzrok mora se hirurški liječiti u fazi planiranja trudnoće.

Funkcionalni uzrok ICI je kršenje hormonske ravnoteže neophodne za pravilan tijek trudnoće. Do promjene u hormonskoj ravnoteži dolazi kao rezultat:

• Hiperandrogenizam je višak grupe muških polnih hormona. Mehanizam uključuje fetalne androgene. U sedmici -27 sintetizira muške polne hormone, koji zajedno s majčinim androgenima (proizvode se normalno) dovode do strukturnih transformacija grlića materice zbog njegovog omekšavanja.
• Nedostatak progesterona (jajnika). – hormon koji sprečava pobačaj.
• Trudnoća koja se javlja nakon indukcije (stimulacije) ovulacije gonadotropinima.

Korekcija istmičko-cervikalne insuficijencije funkcionalne prirode omogućava vam uspješno održavanje trudnoće terapijskim sredstvima.

Isthmičko-cervikalna insuficijencija tokom trudnoće i simptomi

Upravo zbog odsustva izraženih simptoma istmičko-cervikalna insuficijencija se često dijagnosticira naknadno – nakon pobačaja ili prijevremenog prekida trudnoće. Otvaranje cervikalnog kanala je gotovo bezbolno ili sa blagim bolom.

Jedini subjektivni simptom ICI je povećanje volumena i promjena konzistencije iscjetka. U tom slučaju potrebno je isključiti curenje amnionske tekućine. U tu svrhu se koriste arborizacijski brisevi i amniotestovi, koji mogu dati lažne rezultate. Pouzdaniji je Amnishur test, koji vam omogućava da odredite proteine ​​amnionske tekućine. Kršenje integriteta membrana i curenje vode tokom trudnoće opasno je za razvoj infekcije fetusa.

Znaci istmičko-cervikalne insuficijencije vidljivi su tokom vaginalnog pregleda obavljenog prilikom registracije u 1. trimestru trudnoće. Studija utvrđuje:

• dužina, konzistencija cerviksa, lokacija;
• stanje cervikalnog kanala (propušta prst ili njegov vrh, obično su zidovi čvrsto zatvoreni);
• lokacija sadašnjeg dijela fetusa (u kasnijim fazama trudnoće).

Zlatni standard za dijagnosticiranje ICI je transvaginalna ehografija (ultrazvuk). Osim promjene dužine vrata, ultrazvukom u slučaju istmičko-cervikalne insuficijencije utvrđuje se i oblik unutrašnjeg ždrijela. Najnepovoljniji prognostički znak ICI su oblici u obliku slova V i Y.

Kako nastaje istmičko-cervikalna insuficijencija?

Okidač za razvoj ICI tijekom trudnoće je povećanje opterećenja na području unutrašnjeg ždrijela - mišićnog sfinktera, koji pod utjecajem pritiska postaje nesolventan i počinje se lagano otvarati. Sljedeća faza je prolaps (spuštanje) amnionske vrećice u prošireni kanal grlića materice.

Metode za korekciju insuficijencije istmičko-cervikalnog kanala

Postoje dvije glavne vrste korekcije istmičko-cervikalne insuficijencije:

• konzervativna metoda;
• hirurški.

Šivanje kod istmičko-cervikalne insuficijencije ICI

Hirurška korekcija ICI nastaje primjenom kružnog šava. Za to se koristi mersilen traka - ravna nit (ovaj oblik smanjuje rizik od rezanja šavova) s dvije igle na krajevima.

Kontraindikacije za šivanje kod istmičko-cervikalne insuficijencije:

• sumnja na curenje amnionske tečnosti;
• malformacije fetusa nespojive sa životom;
• izražen ton;
• i krvarenje;
• razvijen horioamnionitis (uz istmičko-cervikalnu insuficijenciju postoji visok rizik od infekcije membrana, fetusa i materice);
• sumnja na neuspjeh ožiljka nakon carskog reza;
• ekstragenitalna patologija, u kojoj je produženje trudnoće neprikladno.

Koji su nedostaci hirurških šavova za ICI?

Nedostaci uključuju:

• invazivnost metode;
• moguće komplikacije anestezije (spinalna anestezija);
• mogućnost oštećenja membrana i indukcije porođaja;
• rizik od dodatne traume cerviksa kada se šavovi režu na početku porođaja.

Nakon toga, rizik od komplikacija prilikom šivanja se višestruko povećava.

Pesar za iskrcavanje kod istmičko-cervikalne insuficijencije

Konzervativna korekcija izbegava većinu nedostataka hirurškog lečenja ICI tokom trudnoće. U praksi se pesari koji se koriste u trudnoći često koriste za istmičko-cervikalnu insuficijenciju. Domaći pesar prve generacije izrađen je u obliku leptira sa centralnom rupom za cerviks i otvorom za odliv vaginalnog sadržaja. Izrađen od netoksične plastike ili sličnih materijala.

Druga generacija pesara tipa ASQ (Arabin) izrađena je od silikona. Postoji 13 vrsta silikonskih pesara sa perforacijama za drenažu tečnosti. Izvana podsjećaju na kapu sa središnjom rupom. Njegova prednost je što je trenutak njegovog uvođenja apsolutno bezbolan. Žena lako podnosi njegovu upotrebu i lišen je elemenata neugodnosti svojstvenih domaćim pesarima. Pesari vam omogućavaju održavanje unutrašnjeg i vanjskog os cerviksa u zatvorenom stanju i preraspodjelu fetalnog pritiska na karlično dno (mišiće, tetive i kosti) i na prednji zid maternice.

Pesari tokom trudnoće sa ICI omogućavaju vam da održite prirodnu barijeru protiv rastuće infekcije u grliću materice. Mogu se koristiti u onim fazama trudnoće kada je šivanje kontraindikovano (nakon 23 sedmice).

Odsustvo potrebe za anestezijom i ekonomičnost su također prednosti.

Indikacije za upotrebu pesara kod istmičko-cervikalne insuficijencije:

• prevencija kvara šava tokom hirurške korekcije i smanjenje rizika od rezanja šava;
• grupa pacijentica koje nemaju vizualne ili ultrazvučne znakove ICI, ali imaju anamnezu prijevremenog porođaja, pobačaja ili;
• nakon dugotrajne neplodnosti;
• cicatricijalni deformiteti cerviksa;
• starije i mlade trudnice;
• disfunkcija jajnika.

Kontraindikacije za upotrebu pesara za ICI:

• bolesti za koje nije indicirano produženje trudnoće;
• ponovljeno krvarenje u 2. – 3. trimestru;
• upalni procesi u unutrašnjim i vanjskim genitalnim organima (ovo je kontraindikacija do završetka liječenja i bakterioskopske potvrde izliječene infekcije).

Nije preporučljivo provoditi korekciju rasterećenja pesarom u slučajevima teške ICI (sa spuštanjem amnionske vrećice).

Kako se bira pesar za ICI?

Prilikom odabira pesara pristup je individualan, ovisno o anatomskoj strukturi unutarnjih genitalnih organa. Vrsta pesara se određuje na osnovu unutrašnjeg prečnika ždrela i prečnika vaginalnog svoda.

Taktika vođenja trudnoće sa istmičko-cervikalnom insuficijencijom

Prilikom utvrđivanja kliničke slike i ECHO markera ICI, uzimajući u obzir anamnezu, doktori koriste bodovnu procjenu istmičko-cervikalne insuficijencije (6-7 bodova je kritična procjena koja zahtijeva korekciju). Zatim, ovisno o vremenu i uzrocima ICI, odabiru se taktike upravljanja trudnoćom.

Ako je menstruacija do 23 sedmice i postoje indikacije organskog porijekla ICI, tada se propisuje hirurško liječenje ili kombinacija - primjena kružnog šava i pesara. Kada označite funkcionalni tip patološkog procesa, možete odmah koristiti akušerski pesar.

U periodima dužim od 23 sedmice, u pravilu se za korekciju koristi samo akušerski pesar.

Ubuduće, obavezno uradite sledeće svake 2-3 nedelje:

• Bakterioskopska kontrola razmaza - za procjenu stanja flore u vagini. Ako se mikroflora promijeni i nema progresije istmičko-cervikalne insuficijencije, sanitacija se provodi na pozadini pesara. Ako nema efekta, moguće je uklanjanje pesara, sanitarna i antibakterijska terapija uz ponovnu upotrebu pesara u periodu do . Nakon ovog perioda provodi se samo terapija usmjerena na obnavljanje vaginalne flore.
• – praćenje stanja grlića materice neophodno za pravovremenu dijagnozu opasnosti od pobačaja, dinamike pogoršanja, opasnosti od prijevremenog porođaja i rezanja šavova.
• Ako je potrebno, paralelno se propisuje tokolitička terapija - lijekovi koji ublažavaju hipertonus maternice. U zavisnosti od indikacija koriste se blokatori kalcijumskih kanala (Nifedipin), progesteron (Utrozhestan) u dozi od 200-400 mg i blokatori oksitocinskih receptora (Atosiban, Tractocil).

Kada ukloniti pesar

Rano uklanjanje šavova i pesara vrši se u slučaju redovnih porođajnih kontrakcija, krvarenja iz genitalija ili izliva. Konci i pesar se rutinski skidaju u . Istovremeno, pesar se uklanja i tokom planiranog carskog reza.

U slučaju negativne dinamike istmičko-cervikalne insuficijencije preporučuje se hospitalizacija i tokolitička terapija.

Pobačaj– spontani prekid trudnoće, koji se završava rođenjem nezrelog i neodrživog fetusa do 22 sedmice trudnoće, ili rođenjem fetusa manjeg od 500 grama, kao i spontanim prekidom 3 ili više trudnoća prije 22. sedmicama (ponovljeni pobačaj).

Korelacija MKB-10 i MKB-9 kodova:

Datum izrade/revizije protokola: 2013 (revidirano 2016).

Korisnici protokola: lekari opšte prakse, babice, akušeri-ginekolozi, terapeuti, anesteziolozi-reanimatolozi

Skala nivoa dokaza:

Klasifikacija

Spontani pobačaj

Po fazi trudnoće:
· rani – spontani prekid trudnoće prije punih 13 sedmica gestacije.
· kasni – spontani prekid trudnoće od 13 do 22 nedelje.

Po fazama razvoja razlikuju se:
· prijeteći pobačaj;
· abortus u toku;
· nepotpuni pobačaj;
· potpuni pobačaj;
· neuspjeli pobačaj (prestanak razvoja embriona/fetusa) – trudnoća koja nije u razvoju.

Dijagnostika (ambulanta)

AMBULANTSKA DIJAGNOSTIKA

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza:
Žalbe:
kašnjenje menstruacije;
· pojava bolova u donjem dijelu trbuha različitog intenziteta;
· krvavi iscjedak iz genitalnog trakta različitog intenziteta.

U slučaju prijetećeg pobačaja:
· bol različitog intenziteta u donjem dijelu trbuha;
· umjereno krvarenje iz genitalnog trakta.

Tokom abortusa:
· produženi bol u donjem dijelu abdomena sa rastućom dinamikom do intenzivne boli, grčevitoga karaktera;

U slučaju nepotpunog/potpunog pobačaja:
· mučni bol u donjem dijelu trbuha, sa rastućom dinamikom do intenzivnog bola, koji može imati grčeviti karakter i periodično se smanjivati;
· obilno krvarenje iz genitalnog trakta.

U slučaju nerazvijene trudnoće:
· nestanak subjektivnih znakova trudnoće, ponekad krvavi iscjedak iz genitalnog trakta.

Za ponavljajući pobačaj: prekid tri ili više trudnoća do 22 sedmice.

Anamneza:
· može doći do spontanih pobačaja;
· menstrualna disfunkcija;
· izostanak trudnoće duže od 1 godine (neplodnost);

U slučaju nepotpunog/potpunog pobačaja:
Izbacivanje oplođenog jajeta.

Za ponovljeni pobačaj:
tri ili više epizoda pobačaja.

Priismo-cervikalna insuficijencija:
· iznenadna ruptura membrana praćena relativno bezbolnim kontrakcijama;
· slučajevi spontane bezbolne dilatacije grlića materice do 4-6 cm u prethodnim trudnoćama;
· prisustvo hirurških intervencija na grliću materice, rupture grlića materice drugog/trećeg stepena kod prethodnih porođaja;
· instrumentalna dilatacija grlića materice tokom vještačkog prekida trudnoće.

Pregled:
· Krvni pritisak, puls (kod prijetećeg pobačaja, hemodinamika je stabilna; kod pobačaja u toku/potpunog/nepotpunog može se primijetiti pad krvnog tlaka i povećanje broja otkucaja srca).

Pregled retrovizora:
· kod prijetećeg pobačaja i trudnoće koja nije u razvoju, može doći do oskudnog ili umjerenog krvarenja.
· tokom tekućeg/potpunog/nepotpunog pobačaja, spoljašnji zupci su otvoreni, postoji velika količina krvarenja, delovi oplođenog jajeta u cervikalnom kanalu, curenje plodove vode (može izostati u ranim fazama trudnoće).
· sa ponovljenim pobačajima, urođenim/stečenim anatomskim defektima ektocerviksa, prolapsom membrana sa spoljašnjeg osa grlića materice.

Bimanualni vaginalni pregled:
· u slučaju prijetećeg pobačaja: nema strukturnih promjena na grliću materice, materica je lako podražljiva, njen tonus je povećan, veličina materice odgovara gestacijskoj dobi;
· tokom pobačaja: utvrđuje se stepen otvaranja cervikalnog kanala;
· kod potpunog/nepotpunog pobačaja: materica je meke konzistencije, veličina je manja od gestacijske dobi, različiti stepen dilatacije grlića materice;
· kod trudnoće koja nije u razvoju: veličina materice je manja od gestacijske dobi, cervikalni kanal je zatvoren;
· kod ponavljajućih pobačaja: moguće skraćivanje grlića materice za manje od 25 mm/dilatacija cervikalnog kanala za više od 1 cm u odsustvu kontrakcija materice.

Laboratorijsko istraživanje[UD-B,C]:

Instrumentalne studije:

ultrazvuk:
U slučaju prijetećeg pobačaja:
· utvrđuju se otkucaji srca fetusa;
· prisustvo lokalnog zadebljanja miometrijuma u obliku valjka koji strši u šupljinu materice (u nedostatku kliničkih manifestacija, nema nezavisnog značaja);
· deformacija kontura fetalnog jajeta, njegovo udubljenje zbog hipertoničnosti materice (u nedostatku kliničkih manifestacija, nema nezavisnog značaja);
· prisustvo područja odvajanja horiona ili placente (hematom);
· samoredukcija jednog od nekoliko embriona.

Tokom pobačaja u toku:
· potpuno/skoro potpuno odvajanje jajne ćelije.

U slučaju nepotpunog pobačaja:
· šupljina materice je proširena >15 mm, cerviks je proširen, oplođeno jaje/fetus se ne vizualizira, mogu se vizualizirati tkiva heterogene ehostrukture.

Sa potpunim abortusom:
· maternična šupljina<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

U slučaju nerazvijene trudnoće:
Dijagnostički kriterijumi:
· Fetalni CTE je 7 mm ili više, nema otkucaja srca;
· prosječni prečnik jajne stanice je 25 mm ili više, nema embrija;
· odsustvo embriona sa otkucajima srca 2 sedmice nakon što je ultrazvuk pokazao oplođeno jaje bez žumančane vrećice;
· odsustvo embriona sa otkucajima srca 11 dana nakon što je ultrazvuk pokazao oplođeno jaje sa žumančanom kesom.
Ako je fetalna vrećica 25 mm ili više, embrion je odsutan i/ili mu se ne bilježi otkucaj srca, a CTE je 7 mm ili veći, onda pacijent definitivno, sa 100% vjerovatnoćom, ima trudnoću koja nije u razvoju.
Prognostički kriteriji za trudnoću koja nije u razvoju uz transvaginalni ultrazvuk: - CTE fetusa je manji od 7 mm, nema otkucaja srca, - prosječni promjer fetalne vrećice je 16-24 mm, nema embrija, - odsustvo embrija sa otkucajima srca 7-13 dana nakon ultrazvuka je utvrđena fetalna vrećica bez žumančane vrećice, - odsustvo embrija sa otkucajima srca 7-10 dana nakon ultrazvuka pokazala je gestacijsku vreću sa žumančanom vrećom, - odsustvo embrija 6 nedelja nakon početka poslednje menstruacije, - žumančana kesa veća od 7 mm, - mala gestacijska kesa u odnosu na veličinu embriona (razlika između prosečnog prečnika fetalne vrećice i CTE fetusa je manja od 5 mm).

Ponovljenim ultrazvukom, zamrznuta trudnoća se dijagnosticira ako:
· nema embriona i nema otkucaja srca i na prvom ultrazvuku i na drugom ultrazvuku 7 dana kasnije;
· prazno oplođeno jaje veličine 12 mm ili više/oplođeno jaje sa žumančanom vrećicom, isti rezultati nakon 14 dana.
N.B.! Odsustvo otkucaja srca fetusa nije jedini i nije obavezan znak trudnoće koja nije u razvoju: u kratkom stadiju trudnoće otkucaji srca fetusa se još ne opažaju.

U slučaju ponovnog pobačaja, prijetećeg pobačaja:
· identifikacija urođenih/stečenih anatomskih poremećaja strukture reproduktivnih organa;
· skraćivanje grlića materice na 25 mm ili manje prema rezultatima transvaginalne cervikometrije u periodu od 17 - 24 nedelje. Duljina grlića materice jasno korelira s rizikom od prijevremenog porođaja i prediktor je prijevremenog porođaja. Transvaginalno ultrazvučno mjerenje dužine grlića materice je neophodan standard u grupama s rizikom od prijevremenosti.

Rizične grupe za prijevremeni porod uključuju:
· žene sa istorijom prijevremenog porođaja u odsustvu simptoma;
žene sa skraćenim grlićem materice<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· žene sa rizikom od prijevremenog porođaja tokom ove trudnoće;
· žene koje su izgubile 2 ili više trudnoća u bilo kojoj fazi;
· žene sa krvarenjem u ranoj trudnoći sa formiranjem retrohorijalnih i retroplacentarnih hematoma.

Dijagnostički algoritam:
Shema - 1. Algoritam za dijagnosticiranje pobačaja

NB! Hemodinamske parametre treba pažljivo pratiti dok se ne potvrdi intrauterina trudnoća.
NB! Isključenje patoloških stanja koje karakteriše krvavi iscjedak iz genitalnog trakta i bol u donjem dijelu trbuha, prema važećim protokolima:
· hiperplazija endometrija;
· benigni i prekancerozni procesi grlića materice;
· leiomiom materice;
· disfunkcionalno krvarenje iz materice kod žena reproduktivne i perimenopauzalne dobi.

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U FAZI HITNE POMOĆI

Dijagnostičke mjere:
Žalbe:
· krvavi iscjedak iz genitalnog trakta, bol u donjem dijelu trbuha.
Anamneza:
kašnjenje menstruacije
Fizikalni pregled ima za cilj procjenu težine općeg stanja pacijenta:
· bljedilo kože i vidljivih sluzokoža;
· snižen krvni pritisak, tahikardija;
· procjena stepena vanjskog krvarenja.

Lečenje od droge u hitnoj fazi: u odsustvu krvarenja i jakih bolova, terapija u ovoj fazi nije potrebna.

dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA NIVOU PACIJENATA

Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice: vidi ambulantni nivo.

Dijagnostički algoritam: vidi ambulantni nivo.

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
· UAC;
Ultrazvučni OMT (transvaginalni i/ili transabdominalni)

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
· određivanje krvne grupe, Rh faktora;
· koagulogram krvi;

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije

Liječenje (ambulanta)

AMBULANTSKO LIJEČENJE

Taktike lečenja:
· antispazmodična terapija - nema dokaza o efikasnoj i bezbednoj upotrebi za sprečavanje pobačaja (LE - B).
· sedativna terapija – nema dokaza o efikasnoj i bezbednoj upotrebi za sprečavanje pobačaja (LE – B).
· hemostatska terapija – hemostatska sredstva. Ne postoji baza dokaza o njihovoj efikasnosti u prijetnji pobačaja nije utvrđena FDA kategorija sigurnosti.
· preparati progesterona (za prijeteći pobačaj) – sa kašnjenjem menstruacije do 20 dana (trudnoća do 5 sedmica) i stabilnom hemodinamikom. Terapija gestagenom daje bolji ishod od placeba ili bez terapije za liječenje prijetećeg pobačaja i nema dokaza o povećanoj incidenci gestacijske hipertenzije ili postporođajnog krvarenja kao štetnih učinaka na majku, kao i povećane incidencije kongenitalnih anomalija kod novorođenčadi (CA- C).
· uklanjanje fetalnog jajeta tokom pobačaja koji je u toku, nekompletnog pobačaja ili trudnoće koja se ne razvija ručnom vakuum aspiracijom pomoću MVA šprica (pogledajte klinički protokol „Medicinski abortus“). Ako se trudnoća ne razvije, preporučuje se upotreba medicinskog pobačaja.

NB! Pacijentica mora biti obaviještena o rezultatima pregleda, prognozi ove trudnoće i mogućim komplikacijama u vezi s primjenom lijekova.
NB! Za medicinske i hirurške intervencije obavezno je pribaviti pismenu saglasnost.
NB! Ako postoje klinički znaci prijetećeg pobačaja u manje od 8 sedmica trudnoće i nepovoljni znaci napredovanja trudnoće (vidjeti tabelu 2), terapija usmjerena na održavanje trudnoće se ne preporučuje.
NB! Ukoliko pacijentkinja insistira na terapiji u cilju održavanja trudnoće, treba je na odgovarajući način informisati o visokom udjelu hromozomskih abnormalnosti u ovoj fazi trudnoće, koje su najvjerovatniji uzrok prijetnje prekidom i niske efikasnosti bilo koje terapije.

Tretman bez lijekova: br.

Tretman lijekovima
· preparati progesterona (UD - B):

Progesteronski preparati:
· rastvor progesterona (intramuskularni ili vaginalni);
mikronizirani progesteron (vaginalne kapsule);
· sintetički derivati ​​progesterona (oralni).

Kada se ustanovi antifosfolipidni sindrom (AD-B):
· acetilsalicilna kiselina 75 mg/dan – Acetilsalicilna kiselina se započinje čim je test na trudnoću pozitivan i nastavlja se do porođaja (EL-B, 2);
· heparin 5.000 jedinica– subkutano svakih 12 sati/heparin niske molekularne težine u prosječnoj profilaktičkoj dozi.
NB! Primjena heparina počinje čim se ultrazvukom zabilježi srčana aktivnost embrija. Upotreba heparina se prekida u 34. sedmici trudnoće (UD-B, 2). Kada se koristi heparin, nivoi trombocita se prate svake nedelje prve tri nedelje, a zatim svakih 4 do 6 nedelja.
Ako je do tromboze došlo u prethodnim trudnoćama, terapija se može nastaviti prije porođaja i u postpartalnom periodu (vidi CP: „Tromboembolijske komplikacije u akušerstvu” pr. 7 od 27.08.2015, terapijska taktika u fazi porođaja).

· progesteron, rastvor za injekcije 1%, 2,5%, 1 ml; gel - 8%, 90 mg
mikronizovani progesteron, kapsule 100-200 mg,
Didrogesteron, tablete 10 mg,

· acetilsalicilna kiselina 50-75-100 mg, tablete;
heparin 5000 jedinica
· nadroparin kalcijum 2850 – 9500 IU anti-Xa

Tabela - 1. Poređenje lijekova:

Algoritam djelovanja u vanrednim situacijama:
· proučavanje pritužbi, podataka iz anamneze;
· pregled pacijenta;
· procjena hemodinamike i vanjskog krvarenja.

Ostale vrste tretmana:
Primjena pesara(međutim, do danas nema pouzdanih podataka o njihovoj efikasnosti).
Indikacije:
· identifikacija kratkog grlića materice.

N.B.! Otkrivanje i liječenje bakterijske vaginoze u ranoj trudnoći smanjuje rizik od spontanog pobačaja i prijevremenog porođaja (UD-A).

· konsultacija sa hematologom – ako se otkrije antifosfolipidni sindrom i abnormalnosti na hemostaziogramu;
· konsultacija sa terapeutom – u prisustvu somatske patologije;
· konsultacija sa infektologom – ako postoje znaci TORCH infekcije.

Preventivne radnje:
· žene sa istorijom prijevremenog porođaja i/ili skraćivanja grlića materice treba identifikovati kao grupu visokog rizika za pobačaj za pravovremenu primjenu vaginalnog progesterona: ako postoji anamneza prijevremenog porođaja iz rane trudnoće, u slučaju skraćivanja grlića materice - od trenutka postavljanja dijagnoze.
· upotreba progesterona za podršku lutealnoj fazi nakon ART-a. Način primjene progesterona nije bitan (morate slijediti upute za lijekove).

Praćenje stanja pacijenta: nakon dijagnoze i prije liječenja potrebno je utvrditi održivost embrija/fetusa i kasniju prognozu trudnoće.
Da biste to učinili, koristite kriterijume za povoljnu ili nepovoljnu prognozu date trudnoće (Tabela br. 2).

Tabela 2. Prognostički kriterijumi za napredovanje trudnoće

NB! U slučaju inicijalnog otkrivanja nepovoljnih znakova napredovanja trudnoće, potrebno je ponoviti ultrazvuk nakon 7 dana, ako trudnoća nije prekinuta. Ukoliko postoji bilo kakva sumnja oko konačnog zaključka, ultrazvuk treba da uradi drugi specijalista na višem nivou nege.

Indikatori efikasnosti tretmana:
· dalje produženje trudnoće;
· nema komplikacija nakon evakuacije oplođenog jajeta.

Liječenje (stacionarno)

STANJENCIJSKO LIJEČENJE

Taktike liječenja

Tretman bez lijekova: br

Tretman lijekovima(u zavisnosti od težine bolesti):

NB! Pacijentkinja se mora informisati o rezultatima pregleda, prognozi ove trudnoće, planiranim merama lečenja i dati pismeni pristanak na medicinske i hirurške intervencije.
NB! Upotreba misoprostola je efikasna intervencija za rani pobačaj (EL - A) i poželjna je u slučajevima trudnoće koja nije u razvoju (EL - B).

Spisak esencijalnih lekova:
Mifepriston 600 mg tablete
Misoprostol 200 mg tablete br. 4

Spisak dodatnih lekova:
Oksitocin, 1,0 ml, ampule
Cefazolin 1,0 ml, bočice

Tabela - 2. Poređenje lijekova. Savremeni, pouzdano efikasni režimi za medicinski abortus do 22 nedelje trudnoće, SZO, 2012.

Hirurška intervencija:

Ostale vrste tretmana: br.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
· konsultacije sa anesteziologom-reanimatorom - u prisustvu hemoragičnog šoka/komplikacije pobačaja.

Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege:
· hemoragični šok.

Indikatori efikasnosti tretmana.
· produženje trudnoće u slučaju prijetećeg pobačaja i ponovljenog pobačaja;
· odsustvo ranih komplikacija nakon evakuacije oplođenog jajeta.

Dalje upravljanje (1.9):
· prevencija infektivnih i upalnih bolesti, sanacija žarišta kronične upale, normalizacija vaginalne biocenoze, dijagnostika i liječenje TORCH infekcija ako su prisutne/indicirane u anamnezi;
· nespecifična priprema pacijentkinje prije začeća: psihološka pomoć pacijentkinji nakon abortusa, antistres terapija, normalizacija ishrane, preporučuje se 3 mjeseca prije začeća propisivanje folne kiseline 400 mcg dnevno, raspored rada i odmora, odricanje od lošeg navike;
· medicinsko i genetsko savjetovanje žena s ponovljenim pobačajima/potvrđenim prisustvom malformacije fetusa prije prekida trudnoće;
· u prisustvu anatomskih uzroka ponovljenog pobačaja, indikovana je hirurška eliminacija. Hirurško uklanjanje intrauterinog septuma, sinehija i submukoznih fibroidnih čvorova praćeno je eliminacijom pobačaja u 70-80% slučajeva (UD-C).

NB! Abdominalna metroplastika je povezana s rizikom od postoperativne neplodnosti (POI) i ne dovodi do poboljšanja prognoze sljedeće trudnoće. Nakon operacije uklanjanja intrauterinog septuma i sinehija, propisuju se kontracepcijski estrogensko-gestageni lijekovi u slučaju opsežnih lezija, u materničnu šupljinu se uvodi intrauterina kontracepcija (intrauterini uložak) ili Foley kateter uz hormonsku terapiju tokom 3 menstrualnog ciklusa; nakon čega slijedi njihovo uklanjanje i nastavak hormonske terapije još u 3 ciklusa.
· žene nakon trećeg spontanog prekida trudnoće (ponovljeni pobačaj), kada se isključe genetski i anatomski uzroci pobačaja, treba pregledati na moguću koagulopatiju (proučavanje porodične anamneze, određivanje lupus antikoagulantnih/antikardiolipinskih antitela, D-dimera, antitrombina 3, , folna kiselina, antisperma antitijela).

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
· istmičko-cervikalna insuficijencija - za hiruršku korekciju.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· abortus u toku;
· nepotpuni spontani pobačaj;
· neuspjeli pobačaj;
· trudnoća koja nije u razvoju.

Isthmičko-cervikalna insuficijencija (neuspjeh) je asimptomatsko skraćivanje cerviksa i širenje unutrašnjeg zrna, što dovodi do mogućeg prolapsa membrana u vagini.

Epidemiologija
Isthmičko-cervikalna insuficijencija zauzima značajno mjesto u strukturi uzroka kasnih pobačaja i prijevremenih porođaja. Učestalost istmičko-cervikalne insuficijencije u populaciji je 9,0%, sa pobačajima od 15,0 do 42,0%.

Klasifikacija istmičko-cervikalne insuficijencije:
Kongenitalna istmičko-cervikalna insuficijencija (malformacije materice, genitalni infantilizam)
Stečena istmičko-cervikalna insuficijencija:
- funkcionalna istmičko-cervikalna insuficijencija (endokrine disfunkcije: hiperandrogenizam, hipofunkcija jajnika);
- organska istmičko-cervikalna insuficijencija (posttraumatska) - nastaje kao posljedica: traumatskog porođaja, praćenog dubokim rupturama grlića materice, terapijskim i dijagnostičkim manipulacijama na grliću materice; operacije.

Dijagnoza istmičko-cervikalne insuficijencije
Dijagnoza istmičko-cervikalne insuficijencije tokom trudnoće:
- anamnestičke podatke (anamneza spontanih pobačaja, posebno u drugom tromjesečju i prijevremenog porođaja);
- pri vaginalnom pregledu, skraćivanje, omekšavanje grlića materice, nisku lokaciju prezentovanog dela fetusa treba obaviti pažljivo, bez procene prohodnosti cervikalnog izmeta i unutrašnjeg zrna.
- Ultrazvučna transvaginalna ehografija.

Ultrazvučno praćenje stanja cerviksa provodi se od prvog tromjesečja trudnoće: procjenjuje se dužina grlića materice, veličina unutrašnjeg ždrijela i cervikalnog kanala.

Ultrazvučni kriterijumi za istmičko-cervikalnu insuficijenciju:
- dužina grlića materice - 3 cm je kritična za prve i višestruke trudnice sa periodom trudnoće do 20 nedelja, dužina grlića materice - 2,0-2,5 cm - apsolutni kriterijum za istmičko-cervikalnu insuficijenciju;
- širina cervikalnog kanala je 0,9 mm ili više za periode trudnoće do 21 nedelje. Faktori rizika za razvoj istmičko-cervikalne insuficijencije:
- reproduktivni gubici i istorija istmičko-cervikalne insuficijencije;
- upalne bolesti genitalija (seksualno prenosive infekcije, oportunistička flora);
- disfunkcija jajnika;
- fibroidi materice;
- abnormalnosti u strukturi materice;
- patologija cerviksa (cicatricijalni deformitet, ektopija, stanje nakon rekonstruktivnog liječenja bolesti grlića materice.

Tretman
Korekcija istmičko-cervikalne insuficijencije vrši se šivanjem cerviksa (cervikalni ili transabdominalni serklaž); uvođenje akušerskog pesara: ili njihova zajednička upotreba.

Indikacije, kontraindikacije, uvjeti za korekciju istmičko-cervikalne insuficijencije pri postavljanju šavova i akušerskog pesara ne razlikuju se značajno, s izuzetkom vremena njihove upotrebe.

Šavovi su preporučljivi od 14-16 do 22 nedelje, akušerski pesar od 17 nedelja do 32-33 nedelje. Indikacije, kontraindikacije i uslovi za postavljanje serklaža i pesara se ne razlikuju.

Indikacije za korekciju istmičko-cervikalne insuficijencije.
Znakovi istmičko-cervikalne insuficijencije prema vaginalnom pregledu.
ECHO znakovi istmičko-cervikalne insuficijencije prema transvaginalnoj sonografiji.
Broj bodova je 5-6 ili više (na skali za procjenu istmičko-cervikalne insuficijencije).
Izmijenjene psihoadaptivne reakcije u vezi s krajem trudnoće.

Istorija spontanih pobačaja, višeplodnih trudnoća, prijevremenih porođaja i cicatricijalne deformacije grlića materice otežava potrebu za korekcijom istmičko-cervikalne insuficijencije. Kombinovana upotreba cervikalnog serklaža i akušerskog pesara je preporučljiva kada je glava nisko locirana, kako bi se sprečilo neuspeh šava tokom hirurške korekcije.

Kontraindikacije za korekciju istmičko-cervikalne insuficijencije:
- bolesti koje su kontraindikacija za produženje trudnoće;
- kongenitalne malformacije fetusa koje se ne mogu ispraviti;
- akutne upalne bolesti karličnih organa - III-IV stepen čistoće vaginalnog sadržaja;
- krvarenje u trenutku otkrivanja istmičko-cervikalne insuficijencije, uzrokovano prisustvom retrohorijalnog hematoma, placenta previa;
- povećan tonus materice koji se ne može liječiti;
- prisutnost znakova horioamnionitisa i/ili vulvovaginitisa.

Uslovi za korekciju istmičko-cervikalne insuficijencije:
- gestacijska dob za cervikalni serklaž od 15-16 do 20-22 sedmice; akušerski pesar od 17 nedelja do 32-33 nedelje;
- cela amnionska kesa;
- odsustvo izraženog prolapsa membrana u vagini.

Priprema za operaciju:
- mikrobiološki pregled vaginalnog iscjetka i cervikalnog kanala grlića materice;
- tokolitička terapija prema indikacijama;
- antibakterijska terapija prema indikacijama, uzimajući u obzir osjetljivost flore na antibiotike.

Šivanje grlića materice
Cervikalna serklaža.

Cerklaža grlića materice se izvodi pod intravenskom ili spinalnom anestezijom.

Trenutno se najčešće koriste metode.
Šivanje materice kružnim šavom (prema MacDonaldu). Na granici prijelaza sluzokože prednjeg vaginalnog svoda na grlić materice se iglom duboko provučenom iglom provučenom kroz vaginalni svod nanosi torbica šava od izdržljivog materijala (lavsan, svila, hromirani katgut, mersilenska traka). tkiva, krajevi niti su vezani čvorom u prednjem vaginalnom svodu. Dugi krajevi ligature ostavljeni su tako da ih je lako otkriti prije porođaja i lako ukloniti.
Konci u obliku slova U na grliću materice. Na granici prijelaza sluzokože prednjeg vaginalnog svoda, 0,5 cm od srednje linije s desne strane, cerviks se probode iglom s mylar koncem kroz cijelu debljinu, čineći punkciju u stražnjem dijelu vaginalnog svoda. Kraj konca se prenosi na lijevi bočni dio vaginalnog svoda, sluzokožu i dio debljine cerviksa probušimo iglom, čineći injekciju 0,5 cm lijevo od srednje linije. Kraj drugog mylar konca prenosi se na desni bočni dio svoda vagine, zatim se probija sluznica i dio debljine materice u prednjem dijelu svoda vagine. Tampon se ostavlja u vagini 2-3 sata.

Transabdominalna serklaža. U izuzetnim slučajevima, sa izraženim anatomskim defektima grlića materice, moguće je izvršiti transabdominalnu serklažu, laparoskopski ili laparotomiju. Transabdominalna serklaža se izvodi prilikom planiranja trudnoće.

Indikacije: stanje nakon visoke konizacije grlića materice, kada je šivanje vaginalnog dijela materice nemoguće.

Kontraindikacije i uslovi za transabdominalnu serklažu su isti kao i za vaginalnu serklažu.

Tehnika operacije. Transekcija se izvodi laparoskopski ili laparotomski, u regionalnoj anesteziji. Laparoskopija ili transekcija se izvodi uobičajenom tehnikom. Vezikouterini nabor se otvara laparoskopskim makazama u poprečnom smjeru, mjehur se odvaja prema dolje. Mercilenska traka se postavlja iznad kardinalnih i uterosakralnih ligamenata probijanjem listova širokog ligamenta paracervikalno, krajevi trake se vezuju zajedno sprijeda formiranjem intrakorporalnog čvora. Nakon završetka laparoskopije, radi se histeroskopija radi kontrole ispravnosti šava: mersilenska traka se ne smije otkriti u lumenu cervikalnog kanala. Mjesec dana kasnije radi se kontrolni ultrazvuk Prisutnost šavova na grliću materice nakon transabdominalnog serklaže je indikacija za carski rez ako se razviju porođaji ili druge komplikacije trudnoće.

Komplikacije korekcije istmičko-cervikalne insuficijencije:
- spontani prekid trudnoće;
- krvarenje;
- ruptura amnionske ovojnice;
- nekroza, presecanje cervikalnog tkiva nitima;
- formiranje dekubitusa, fistula;
- kružna ruptura grlića materice (na početku porođaja i prisutnost šavova).

Nedostaci hirurške korekcije istmičko-cervikalne insuficijencije:
- invazivnost metode;
- potreba za anestezijom;
- komplikacije povezane s metodom (oštećenje membrana, indukcija porođaja);
- opasnost od šivanja u periodima >24-25 sedmica zbog rizika od komplikacija;
- rizik od oštećenja grlića materice na početku porođaja.

Akušerski pesari
Trenutno se koriste različite vrste akušerskih pesara za prevenciju istmičko-cervikalne insuficijencije. Najrasprostranjeniji su akušerski pesar za rasterećenje “Juno” (Bjelorusija) i “Doctor Arabin” (Njemačka).

Prednosti akušerskog pesara:
- jednostavnost i sigurnost metode, mogućnost primjene kako u bolničkom tako i ambulantno;
- upotreba u periodima trudnoće dužim od 23-25 ​​sedmica, kada je šivanje cerviksa povezano s mogućim komplikacijama;
- ekonomska efikasnost mehanizma djelovanja akušerskog pesara;
- ne zahteva anesteziju.

Mehanizam djelovanja akušerskog pesara:
- zatvaranje grlića materice zidovima centralnog otvora pesara.
- formiranje skraćenog i djelomično otvorenog vrata.
- smanjenje opterećenja nesposobnog grlića materice zbog preraspodjele pritiska sa prezentiranog dijela na karlično dno.
- fiziološka sakralizacija grlića materice zbog fiksacije u centralnom otvoru pesara pomaknut nazad.
- djelomični prijenos intrauterinog pritiska na prednji zid materice zbog ventralnog kosog položaja pesara i sakralizacije grlića materice.
- održavanje sluznog čepa i smanjenje seksualne aktivnosti može smanjiti vjerovatnoću infekcije.
- zaštita donjeg pola amnionske vrećice zbog kombinacije aktivnih komponenti
- poboljšanje psihoemocionalnog stanja pacijenta.

Metoda uvođenja rasterećenog akušerskog pesara "Juno" (Bjelorusija). Veličine se odabiru ovisno o veličini vagine, promjeru grlića maternice i prisutnosti povijesti porođaja.

Nakon pražnjenja mjehura, pesar se tretira glicerinom i postavlja okomito. Široka baza se nalazi na ulazu u vaginu. Prvo se umetne donji pol široke baze, zatim se, pritiskom na stražnji zid vagine, umetne gornji poluprsten široke baze. Nakon potpunog umetanja, pesar se postavlja u vaginu sa širokom bazom u stražnjem forniksu; mala baza se nalazi ispod pubične simfize.

Način uvođenja akušerskog pesara “Doctor Arabin” (Njemačka). Pesar se ubacuje u vaginu u sagitalnoj ravni. U širokoj ravni karlične šupljine prelazi u frontalnu ravan sa konveksnom stranom prema grliću materice. Vrat treba da bude u unutrašnjem prstenu pesara.

Nakon umetanja pesara treba da se uverite da nema bolova i da pesar ne ispadne prilikom naprezanja. Nakon umetanja pesara, pregledi se rade svakih 10-14 dana kako bi se utvrdila efikasnost i tretman vagine. Tehnika uklanjanja pesara je obrnuta od umetanja.

Nakon uklanjanja pesara, vagina se sanira. Osobitosti vođenja trudnica nakon korekcije istmičko-cervikalne insuficijencije
- dozvoljeno vam je da ustanete i hodate odmah nakon operacije;
- tretman vagine i grlića materice jednim od navedenih rastvora: 3% rastvor vodonik peroksid monohidrata, benzildimetil-mirostoilamino propilamonijum hlorid monohidrat, hlorheksidin (u prvih 3-5 dana);
- u terapijske i profilaktičke svrhe (prema indikacijama) propisuju se sljedeći lijekovi:
- β-adrenergički agonisti: heksoprenalin 10 mcg u 10 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida ili antagonisti kalcijuma (nifedipin);
- antibakterijska terapija prema indikacijama sa visokim rizikom od infektivnih komplikacija, uzimajući u obzir podatke mikrobiološkog pregleda vaginalnog iscjetka i osjetljivosti na antibiotike;
- ambulantno, vaginalna sanitacija se provodi svake 2 sedmice.

Indikacije za uklanjanje šavova i uklanjanje pesara:
- period gestacije 37 sedmica;
- potreba za hitnom dostavom;
- ruptura amnionske tečnosti;
- razvoj rada;
- horioamnionitis.

Informacije za pacijenta:
Ako postoji opasnost od pobačaja, posebno kod ponavljajućih pobačaja, potrebno je pratiti stanje cerviksa ultrazvukom.
Efikasnost hirurškog lečenja istmičko-cervikalne insuficijencije tokom trudnoće je 85-95%.
Neophodno je pridržavati se medicinskog i zaštitnog režima.