Šta je sindrom hiperkortizolizma? Simptomi Itsenko-Cushingovog sindroma. Tretman lijekovima

Cushingov sindrom (hiperkortizolizam) rijetko se dijagnosticira kod muškaraca i djece. Žene su češće oboljele od ove bolesti starosnoj grupi od 25 do 40 godina.

Hormonska neravnoteža uzrokovana različitim razlozima dovodi do patoloških promjena metabolizam, što se ogleda u izgledu.

Glavni uzrok Cushingove bolesti je prekomjerna proizvodnja hormona kortizola - produkt kore nadbubrežne žlijezde. Nekoliko faktora navedenih u nastavku može doprinijeti poremećaju funkcionisanja ovog organa.

Egzogeni hiperkortizolizam

Uzrokovano predoziranjem ili dugotrajna upotreba steroidni lijekovi (propisani za liječenje astme, reumatoidni artritis iu postoperativnom periodu nakon transplantacije organa).

Endogeni hiperkortizolizam

Uzrokovan unutrašnjim poremećajem u funkcionisanju organizma. Disfunkcija hipofize (povećana proizvodnja adrenokortikotropnog hormona) provocira oslobađanje kortizola iz korteksa nadbubrežne žlijezde. Uzroci bolesti mogu biti hiperplazija nadbubrežne žlijezde i maligne formacije- kortikotropinomi. Mjesta moguće lokalizacije su bronhi, jajnici, testisi.

Pseudo-Cushingov sindrom

Simptomi slični hiperkortizolizmu mogu uključivati ​​gojaznost, intoksikaciju alkoholom, hronični oblik, trudnoća, stres, depresija, ponekad uzimanje oralnih kontraceptiva.

“Kako bi se smanjio rizik od smrti i postigli brzi rezultati u procesu liječenja, savjetuje se potražiti pomoć u prvih 5 godina od pojave bolesti.”

Simptomi Cushingove bolesti

1. Brzo i karakteristično povećanje težine. Područja nakupljanja masti - lice (okruglo i rumeno), stomak, cervikotorakalna regija. Ruke i noge izgledaju neproporcionalno mršave.

2. Atrofija mišića ramenog pojasa i nogu, praćeno pojačanom slabošću i umorom.

3. Pogoršanje stanja kože - hiperhidroza, povećana suvoća, mramorna nijansa, stanji sloj površinskog epitela, gubitak elastičnosti (pojava strija) i regenerativnih funkcija (sporo zarastajuće rane).

4. Smanjen libido.

5. Rast kose muškog tipa kod žena, neuspjeh i izostanak menstruacije.

6. Razvoj osteoporoze. U početnoj fazi karakteriše ga bol u zglobovima. U budućnosti se može manifestirati kao spontani prijelomi udova i rebara.

7. Zbog negativnog hormonski efekti na miokardu nastaju problemi sa funkcionisanjem kardiovaskularnog sistema. - kardiomiopatija, angina pektoris, hipertenzija, zatajenje srca.

8. Hiperkortizolizam često ide ruku pod ruku sa dijabetes melitusom izazvanim steroidima.

9. Nervni sistem reaguje na hormonalni disbalans letargija, depresija, euforija, steroidna psihoza.

Cushingov sindrom: liječenje

Bolest se dijagnosticira na osnovu rezultata biohemijskih pretraga krvi i urina. Zatim se provodi diferencijalna dijagnostika radi utvrđivanja uzroka - MRI hipofize, trbušne šupljine, slojevita radiografija, biohemijsko istraživanje hormoni.

Nakon što se utvrde uzroci Cushingove bolesti, odabire se odgovarajuća metoda liječenja koja ima za cilj uklanjanje uzroka i uspostavljanje hormonske ravnoteže.

Opcija za lijekove - propisivanje lijekova koji smanjuju proizvodnju kortizola.

Terapija zračenjem - koristi se za uticaj na adenom hipofize.

Operacija - provodi se u svrhu ekscizije neoplazmi hipofize i kore nadbubrežne žlijezde u težim slučajevima uklanjaju se nadbubrežne žlijezde i propisuje doživotna hormonska nadomjesna terapija. Efikasnost - 70-80%, brzo poboljšanje stanje pacijenta.

Često, u liječenju ove bolesti, uzimaju sveobuhvatne mjere, ujedinjujući sve dostupne metode tretman.

Totalni hiperkortizolizam. Etiologija i patogeneza hiperkortizma S obzirom da je kora nadbubrežne žlijezde hormonski kompleks mineralokortikoida, glukokortikoida, androgena, a budući da se steroidni hormoni djelomično preklapaju sa biološkim efektima jedni drugih, patologija hiperkortizma je vrlo mozaična. Funkcionalni regulator za sve zone je ACTH (za fascikularnu zonu njegova uloga je nepodijeljena), te stoga sindrom totalnog hiperkortizolizma uključuje bezuvjetnu hiperprodukciju glukokortikoida, često s manje ili više izraženim simptomima hiperaldosteronizma i hiperandrogenizma.

Prema etiologiji i patogenezi razvoja totalni hiperkortizolizam Razlikuju se sljedeće opcije:

I. Primarni adrenalni hiperkortizolizam kao rezultat primarne hiperplazije žlijezde (ACTH-nezavisne) – Itsenko-Cushingov sindrom;

II. Sekundarni hiperkortizolizam sa prekomjernom hipotalamo-hipofiznom stimulacijom žlijezde (zavisno od ACTH) – Itsenko-Cushingova bolest;

III. Sekundarni hiperkortizolizam s prekomjernom ektopičnom proizvodnjom ACTH izvan regije hipotalamus-hipofiza;

IV. Jatrogeni hiperkortizolizam uz egzogenu primjenu kortikosteroida.

I. U četvrtini slučajeva hiperkortizolizam je povezan sa primarnom tumorskom lezijom korteksa žlezde. Ova patologija se naziva ACTH-nezavisna Itsenko-Cushingov sindrom. Najčešće, ovaj tumor raste iz zona fasciculata ćelija - glucosteroma (sa viškom glukokortikoida). Vrsta glukosteroma je glukoandrosterom sa viškom sinteze pored androgena. U ovom slučaju, slika Itsenko-Cushingovog sindroma kombinirana je s hiperandrogenizmom: kod dječaka u obliku preranog puberteta, kod žena - virilizma.

Drugi uzrok ACTH-nezavisnog Cushingovog sindroma je primarna bilateralna ne-neoplastična nadbubrežna hiperplazija . Javlja se kod adolescenata i mladih odraslih osoba. Prepoznato je da je vodeća karika u patogenezi autoimuni stimulirajući mehanizam sličan Gravesovoj bolesti. Steroidogeni i mitozogeni (rast) imunoglobulini su eksperimentalno dobijeni za ćelije kore nadbubrežne žlezde. U nekim slučajevima, primarna bilateralna netumorska hiperplazija se smatra nasljednom autosomno dominantnom varijantom sindroma - Carneyev kompleks simptoma. Dosta rijedak uzrok primarni hiperkortizolizam je bilateralna adrenalna hiperplazija. Smatra se da je mehanizam ovog poremećaja ACTH-stimulirajuće djelovanje gastrointestinalnog inhibitornog peptida sintetiziranog u gastrointestinalnim žlijezdama.

II. U velikoj većini slučajeva uzrok hiperkortizolizma je tumor prednje hipofize - bazofilni adenom, ili kromofobni tumori koji luče višak ACTH - adrenokortikotropinomi . Ova patologija u Rusiji se naziva Itsenko-Cushingova bolest. Njegova patogeneza povezana je s mutacijom G proteina stanica hipofize, koji ima afinitet za kortikoliberin, zbog čega adrenokortikotrofi postižu pretjeranu aktivnost prema ovom oslobađajućem faktoru hipotalamusa.

“Pretpotopne” metode liječenja Itsenko-Cushingove bolesti resekcijom ili ekstirpacijom nadbubrežne žlijezde zbog neprepoznatih adenoma hipofize dovele su do brzog rasta istih adrenokortikotropinomi zbog stimulacije tumorskih ćelija adenohipofize hipotalamičkim kortikoliberinom na pozadini hipokortizolizma, a Itsenko-Cushingova bolest zamijenjena je Nelsonovim sindromom [volumenski rast tumora u lubanji bez znakova hiperkortizolizma (ako su nadbubrežne žlijezde resektirane)].

III. Relativno rijedak uzrok sekundarnog hiperkortizolizma su ektopični tumori iz ćelija difuznog endokrinog sistema (apudomi), koji luče ACTH, a rjeđe kortikoliberine. Ova patologija se javlja kod bronhogenog karcinoma pluća, karcinoma probavnog trakta, medularnog karcinoma štitnjače, tumora Langerhansovih otočića i timoma. Ovaj oblik hiperkortizolizma ponekad se kombinuje sa hipersekrecijom tumorskih ćelija drugih biološki aktivnih supstanci - vazopresina, oksitocina, gastrina itd. U stvari, opisana patologija je sadržaj sindroma rasta paraneoplastičnog tumora. Nivo ACTH tokom ektopične sekrecije premašuje ga kod Itsenko-Cushingove bolesti.

IV. Jatrogeni hiperkortizolizam nastaje kada dugotrajno liječenje srednjoročna ili kratkoročna terapija ultravisokim dozama glukokortikoida.

Patogeneza manifestacije ukupnog hiperkortizolizma određene su viškom hormona nadbubrežne žlijezde kao rezultat hiperplazije adrenokortikocita.

Glukokortikoidi su hormoni univerzalnog metaboličkog ciklusa. Apsolutni stimulator njihovog lučenja je ACTH, pa sliku hiperkortizolizma određuju djelovanje i kortikosteroida i samog ACTH (npr. jedan od rezultata djelovanja ACTH može biti hiperpigmentacija kože), kao i proopiomelanokortina i njegovog derivati. Kombinacija sa karakteristikama hiperaldosteronizma objašnjava se i stimulacijom ACTH i mineralokortikoidnim učinkom velikih doza glukokortikoida. Podsjetimo, mineralokortikoidi su najvažniji regulatori ravnoteže kalija i natrija i vode, a androgeni regulatori seksualnih funkcija, stresa i anaboličkih procesa.

Itsenko-Cushingova bolest. Smanjenje aktivnosti dopamina i povećanje tonusa serotonergičkog sistema centralnog nervnog sistema povećavaju proizvodnju kortikoliberina, ACTH, a zatim kortizola (sekundarni kortizolizam) zbog kršenja mehanizama povratne sprege. Hiperkortizolizam nema inhibitorni efekat na centralne nervne strukture. Bolest karakteriše ne samo i ne toliko povećanje lučenja ACTH, već stimulacija proizvodnje hormona nadbubrežne žlijezde - kortizola, kortikosterona, aldosterona i androgena.

Poremećaji u odnosu hipotalamus-hipofiza kombiniraju se s promjenama u lučenju drugih tropskih hormona hipofize - inhibira se proizvodnja hormona rasta, smanjuje se sadržaj gonadotropina i hormona koji stimulira štitnjaču, ali se povećava lučenje prolaktina.

Klinička slika Itsenko-Cushingove bolesti određena je poremećajem svih vrsta metabolizma reguliranog steroidnim hormonima nadbubrežne žlijezde.

Kršenje metabolizam proteina općenito se javlja pod znakom katabolizma proteina uglavnom u mišićima i mezenhimskim elementima (miociti, stanice kože, vezivno tkivo, kostima, limfnim organima), au jetri i centralnom nervnom sistemu čak i dominiraju anabolički procesi. Iz tog razloga se razvija mijastenija gravis (mišićna slabost) i gubitak mišića. Kršenje sinteze proteina utiče na proteinski sastav vezivnog tkiva, glikozaminoglikane, sadržaj proteina u krvnoj plazmi (posebno albumin) i imunoglobuline (antitijela). Povećana deaminacija aminokiselina dovodi do hiperazoturije. Kolagenogeneza je inhibirana, što dovodi do stanjivanja i istezanja kože na mjestima nakupljanja masnoće (simptom papirnog tkiva), što doprinosi stvaranju karakterističnih strija (strija) ljubičasto-ljubičaste boje zbog vazopatije, eritrocitoze i hipertenzije. Kod mladih pacijenata, rast i metabolizam vitamina D su poremećeni.

Metabolizam masti . Najviše X Karakteristična manifestacija hiperkortizolizma je gojaznost centralne lokalizacije: na pozadini pothranjenosti ekstremiteta, masnoće se talože u abdomenu, licu, vratu i u interskapularnom prostoru. Najvjerovatniji uzroci gojaznosti su polifagija, hiperinzulinizam, neravnomjerna raspodjela inzulina i glukokortikoidnih receptora u različitim lipocitima, stimulacija proizvodnje leptina od strane adipocita kortikosteroidima, direktni lipogenetski efekti ACTH i glukokortikoida. U centralnim lipocitima opaža se višak glukokortikoidnih receptora, a inzulinizam pojačava lipogenezu u njima i povećava opskrbu glukozom i masnim kiselinama.

Višak glukokortikoida ima lipolitički učinak, izazivajući pretežno hiperlipoproteinemiju tipa II (zbog lipoproteina niske i vrlo niske gustine, holesterola, triglicerida), koja se prema mehanizmu razvoja može svrstati u produkcijske i retencione oblike. Razvoj hiperlipoproteinemije povezan je s povećanom sintezom triglicerida u jetri, lipolizom i blokiranjem apo-B receptora u mnogim potrošačkim stanicama.

Metabolizam ugljikohidrata . Glukokortikoidi imaju kontrainsularno dejstvo - inhibiraju rad transportera glukoze (glut-4) u tkivima zavisnim od insulina (lipociti, miociti, ćelije imunog sistema) u korist organa nezavisnih od insulina - centralnog nervnog sistema, srca , dijafragma i drugi. U jetri se pojačavaju glukoneogeneza, glukogeneza i glikogeneza. Kod nekih pacijenata s nedovoljnim rezervama β-ćelija pankreasa razvija se sekundarni inzulinski neovisni dijabetes melitus, kompliciran ketoacidozom zbog visoke ketogenosti glukokortikoida (što je, inače, karakteristično za dijabetes melitus ovisan o inzulinu). Kod ostalih pacijenata, u slučaju hiperfunkcije β-ćelija Langerhansovih otočića, razvija se hiperinzulinizam, koji stabilizira situaciju, a očiti steroidni dijabetes se ne javlja.

Metabolizam vode i soli i acidobazna ravnoteža . Odlikuje ih zadržavanje natrijuma i gubitak jona vodika i kalija, zbog čega je značajno smanjen sadržaj K+ u ćelijama ekscitabilnog tkiva (neuroni, kardiomiociti, miociti), kao i u krvnoj plazmi i eritrocitima. Razvija se hipokalemijska alkaloza. Povećava se volumen ekstracelularne tečnosti i krvi (hipervolemija, pletora). Inhibirana je apsorpcija kalcija u crijevima, a povećava se njegovo izlučivanje u bubrezima. Razvijaju se nefrokalcinoza i nefrolitijaza, a javlja se i sekundarni pijelonefritis. Rezultat može biti zatajenje bubrega. Smanjenje kalcija u tijelu dovodi do razvoja sekundarne hiperparatireoze. Paratiroidni hormon aktivira tranziciju matičnih ćelija koštane ćelije u osteoklaste i inhibira transformaciju potonjih u osteoblaste. Kortizol takođe inhibira tranziciju osteoklasta u osteoblaste. Povećanje osteoklasta i povećanje njihove aktivnosti uzrokuju resorpciju kostiju. Potonji gubi sposobnost fiksiranja kalcija, što rezultira osteoporozom.

Kardiovaskularni sistem . Hronični hiperkortizolizam uzrokuje simptomatsku hipertenziju, čiji je razvoj povezan sa sljedećim mehanizmima:

1) povećanje volumena krvi (hipervolemija, pletora),

2) povećana osjetljivost adrenoreceptora rezistivnih žila na faktore pritiska zbog povećanja sadržaja natrijuma i smanjenja kalija u miocitima otpornih žila (odnosno zbog povećanja njihovog vazomotornog tonusa),

3) oticanje glatkih mišića arteriola i venula,

4) aktivacija renin-angiotenzin sistema zbog glukokortikoidne stimulacije jetrene sinteze α2-globulina (angiotenzinogena) i endotelina I,

5) inhibitorni efekat kortikosteroida na oslobađanje atrijalnog natriuretskog peptida.

IN imunološki sistem formiraju se sekundarna imunodeficijencija i fagocitna insuficijencija, što se očituje smanjenjem otpornosti na zarazne bolesti. Razvijaju se bakterijske i gljivične infekcije kože. Iz tog razloga i zbog viška androgena pojavljuju se akne (acne vulgaris) i pustulopapulozni perioralni dermatitis.

Seksualne funkcije. Jedna od ranih i trajnih manifestacija Itsenko-Cushingove bolesti je seksualna disfunkcija, koja je uzrokovana smanjenjem gonadotropne funkcije hipofize i povećanjem lučenja androgena u korteksu nadbubrežne žlijezde. Kod muškaraca je inhibirana proizvodnja androgena u gonadama (zbog supresije lučenja GnRH i luteinizirajućeg hormona putem mehanizma kontrole povratne sprege), smanjuje se libido i razvija se impotencija. Višak androgena u hormonskom setu hiperkortizolizma kod žena formira hirzutizam (pretjeran rast kose), maskulinizaciju (sticanje muškog tjelesnog tipa), promjene u seksualnom ponašanju, dismenoreju, amenoreju, spontani pobačaj, prijevremeni porođaj, sekundarnu neplodnost, virilizaciju.

Nervni sistem. Akutni višak glukokortikoida izaziva euforiju, psihozu, halucinacije i maniju, a kronični višak izaziva depresiju.

Promjene u krvi . Glukokortikoidi stimulišu eritro- i leukopoezu, pokreću apoptozu limfocita i eozinofila, što za posljedicu ima razvoj eritrocitoze, neutrofilije, limfopenije, eozinopenije, te mijenja stanje zgrušavanja krvi i deformacije antikoagulacijskih sistema (antikoagulacijski sistemi sintropoloma).

Parcijalni hiperkorticizam. To je zbog izraženog prevlast sekrecije jedne grupe kortikosteroida nad ostalima i predstavljena je sljedećim tipovima:

1) hiperaldosteronizam (primarni i sekundarni);

2) adrenogenitalni sindrom (hiperandrogenizam).

Istovremeno, praktički nema čistih parcijalnih oblika.

Primarni hiperaldosteronizam(Connov sindrom).

I. Uzrok su tumori glomerulozne zone (aldosterom) ili ektopične lokalizacije (jajnik, crijevo, štitna žlijezda). Višak mineralokortikoida ne inhibira proizvodnju ACTH, za razliku od glukosteroma, pa ne dolazi do atrofije zdravog dijela nadbubrežne žlijezde.

II. Benigni nasledni glukokortikoidima potisnuti aldosterom.

III. Bilateralna hiperplazija glomerulozne zone kore nadbubrežne žlijezde nepoznate etiologije. Kao i kod mikronodularne kortikalne hiperplazije, u etiologiji se raspravlja o ulozi stimulirajućih antitijela.

IV. Prilikom jedenja korena sladića (sladić) i upotrebe njegovih preparata, poremećena je konverzija kortizola u kortizon (prisustvo hiperrizinske kiseline u biljnom materijalu inhibira enzim 11-β-hidroksilazu). U ovom slučaju se reproducira sindrom pseudohiperaldosteronizma. Sličan enzimski defekt je uzrok hipertenzivnog oblika nasljedne adrenalne hiperplazije.

V. Liedlov sindrom - pseudohiperaldosteronizam zbog preosjetljivosti primarnog receptora na aldosteron kada je njegov sadržaj u krvi normalan.

VI. Jatrogena primjena aldosterona.

U svim oblicima primarnog hiperaldosteronizma, proizvodnja renina, za razliku od sekundarnih, je niska. Hipervolemija inhibira sintezu renina putem receptorskog mehanizma.

Sekundarni hiperaldosteronizam. Nastaje usled aktivacije renin-angiotenzin-aldosteron sistema i javlja se sa visokim nivoom renina u krvnoj plazmi. Uzroci sekundarnog viška lučenja aldosterona su:

1) bubrežna ishemija uzrokovana oštećenjem bubrežnih arterija;

2) Hipovolemija;

3) hiponatremija i prekomerni gubitak natrijuma;

4) Primarna netumorska hiperplazija ćelija jukstaglomerularnog aparata bubrega ( Barterov sindrom, višak prostaglandina E 2);

5) Reninomi (tumori ćelija jukstaglomerularnog aparata bubrega);

6) Trudnoća - estrogeni stimulišu sintezu renina i angiotenzinogena.

Patomorfologija. Kod sekundarnog hiperaldosteronizma nema tumora i nodularne hiperplazije, ali se opaža hipersekrecija i difuzna hipertrofija-hiperplazija.

Manifestacije hiperaldosteronizma sastoje se od tipičnih simptoma:

1) poremećaji elektrolita i tekućine– hipernatremija i zadržavanje vode (hipervolemija), hipokalijemija i gubitak vodonikovih jona.

2) hipertenzija. Prate ga ortostatske fluktuacije (zbog izlučivanja kalija, baroreceptori gube osjetljivost na promjene sistolnog i dijastolnog krvni pritisak).

3) nema otoka - produkcija atrijalnih natriuretskih peptida (atriopeptida) je kompenzatorno pojačana. Ovaj mehanizam uklanja dio natrijuma i vode i inhibira stvaranje edema. Gubitak kalija je takođe praćen poliurijom, uglavnom noću.

4) teška hipokalemija uzrokuje slabost mišića, poremećenu opskrbu glukozom sa protokom kalija u ćeliju (dijabetogeni učinak), „hipokalemijska nefropatija“ sa poliurijom.

5) alkaloza– pomak kiselinsko-bazne ravnoteže na alkalnu stranu (u distalnim zavijenim tubulima dolazi do reapsorpcije Na+ u zamjenu za oslobađanje K+ i H+) praćeno je hipokalcemijom sa mogućom tetanijom.

Glavna karika u patogenezi Sekundarni hiperaldosteronizam je vrlo visoka aktivnost renin-angiotenzin-aldosteron sistema, koja se javlja kod teške hiperreninemije i hiperangiotenzinemije, koje su u antagonističkom odnosu sa natriuretskim peptidima. Zbog toga nastaje vrlo visoka hipernatremija i sistemski edem.

Adrenogenitalni sindrom. Smatra se delimičnim prekomernim lučenjem polnih hormona u nadbubrežnim žlezdama (hiperandrogenizam ).

Poremećaji u proizvodnji polnih hormona u nadbubrežnim žlijezdama uzrok su seksualnih poremećaja, zajednički poznatih kao adrenogenitalni sindrom. To uključuje:

1. Kupljeno oblici povezani s različitim tumorima:

Itsenko-Cushingova bolest i sindrom , uključujući glukoandrosterom,

androsteromi ,

kortikoestroma (opisano pojedinačni slučajevi kod muškaraca).

2. Kongenitalno forme. Oni su dio strukture adrenogenitalnog sindroma tzv "kongenitalni adrenogenitalni sindrom" ili (VDKN). Razlog je raznolikost genskih mutacija koje blokiraju različite faze genetski određene steroidogeneze.

Patogeneza. Tipični simptomi kod žena hiperandrogenizam : hirzutizam, dismenoreja, virilizam i akne. Kod djece tumor dovodi do ranog puberteta. Dječji rast se zaustavlja. Kod djevojčica se kongenitalni sindrom javlja prema heteroseksualnom tipu i formira pseudohermafroditizam, kod dječaka - prema izoseksualnom tipu. U 75% slučajeva se manifestira hipokortizolizam koji je praćen urođenom hiperpigmentacijom kože, gubitkom soli u mokraći (poliurija, hiponatremija, mišićna hipotonija, hiperkalemija, hipokloremija, acidoza, hipotenzija), povraćanjem, žudnjom za slanom hranom. U 25% slučajeva hipokortizolizam je skriven.

Kod žena se razvija virilizam: hirzutizam, maskulinizacija tijela, preraspodjela masti prema muškom tipu, grub glas, ćelavost, atrofija mliječne žlijezde, oligomenoreja i amenoreja, hipertrofija klitorisa, fizička izdržljivost, promjene stereotipa seksualnog ponašanja. Kod muškaraca takvi tumori ostaju neprepoznati. Poznati su kao kortikoesteromi - maligne formacije sa mutiranom proizvodnjom estrogena, koje izazivaju feminizaciju - ginekomastija, ženski tip tjelesne građe i ponašanja, hipotrofija testisa. Najveću pažnju zahtijevaju kongenitalni oblici adrenogenitalnog sindroma s metaboličkim blokom u sintezi kortizola u pravcu androgena. Postoji mnogo takvih nasljednih uzroka. Oni zahtijevaju diferencijalno dijagnostičko razlikovanje od pravog i lažnog hermafroditizma ekstra-nadbubrežnih i neendokrinih uzroka i određivanje hromozomskog spola. Adrenalni kongenitalni oblici hiperandrogenizma (adrenogenitalni sindrom) mogu se javiti u sklopu sindroma hipokorticizma sa simptomima nedostatka gluko- i mineralokortikoida.

Poznati su klasični oblici hiperandrogenizma: virilizacija plus trošenje soli ali samo viriliziranje . Neklasični oblik karakterizira kasni početak bolesti.

Vodeća karika u patogenezi je enzimski blok konverzije 17-hidroksiprogesterona u 11-deoksikortizol, što dovodi do prekomjerne konverzije metabolita u androstendion. Hiperandrogenizam se razvija in utero. Istovremeno se stvara nedostatak u sintezi mineralo- i glukokartikoida. U tom kontekstu, lučenje ACTH se povećava putem povratnog mehanizma i stimulira rast kore nadbubrežne žlijezde i androsteroidogenezu. Kora nadbubrežne žlijezde se povećava na račun glomerulozne i retikularne zone i podsjeća na moždanu koru. Klinički, adrenogenitalni sindrom se sastoji od dva sindroma – hiperandrogenizam i hipokortizolizam , i to pretežno u obliku hipoaldosteronizma.

Izbrisani i laki oblici [ “kongenitalna hiperplazija (displazija) kore nadbubrežne žlijezde” ] se javljaju do 30%. Oni su uzrok hirzutizma i adrenarhije. Hirzutizam je uvjerljiv razlog za traženje sindroma defekta 21-hidroksilaze. Defekti drugih enzima steroidogeneze koji stvaraju kongenitalnu sliku adrenogenitalnog sindroma izuzetno su rijetki i navedeni su u posebnim priručnicima.

Simptomi i tok hiperkortizolizma

Klinička slika varira u zavisnosti od toga koja je hipersekrecija hormona ili kombinacije hormona povezana sa nastankom bolesti. Anatomske promjene u korteksu nadbubrežne žlijezde s hiperkortizolizmom mogu biti različite. Najčešće se sastoje od kortikalne perplazije, adenomatoznog rasta, a ponekad je hiperkortizolizam povezan s rastom malignog tumora.

Razlikuju se sljedeće: klinički oblici hiperkorticizam.

1. Kongenitalna virilizirajuća hiperplazija nadbubrežne žlijezde(adrenogenitalni sindrom). Javlja se češće kod žena; uzrokovane sintezom u korteksu nadbubrežne žlijezde velika količina steroidni hormoni, koji imaju biološki efekat muških polnih hormona. Bolest je urođena.

Etiologija nepoznato. Vjeruje se da su u ćelijama kore nadbubrežne žlijezde poremećeni enzimski sistemi koji osiguravaju normalnu sintezu hormona.

Klinička slika. Određena je uglavnom androgenim i metaboličkim efektima muških polnih hormona koji u organizam ulaze u višku. Kod nekih pacijenata to je popraćeno simptomima nedostatka ili viška drugih hormona nadbubrežne žlijezde - glukokortikoida, mineralokortikoida. U zavisnosti od karakteristika hormonalni poremećaji razlikovati kliničke oblike bolesti. Najčešći je čisto virilni oblik, rjeđe hipertenzivni oblik, kod kojeg se, osim znakova virilizacije, javljaju i simptomi povezani s prekomjernim unosom mineralokortikoida iz kore nadbubrežne žlijezde. Osim toga, kod nekih pacijenata virilizacija se kombinira s pojedinačnim simptomima nedovoljne proizvodnje glukokortikoida (sindrom trošenja soli) ili s povećanim unosom etioholanona iz nadbubrežnih žlijezda, praćeno periodičnom groznicom.
Klinička slika ovisi o dobi u kojoj dolazi do poremećaja proizvodnje hormona u korteksu nadbubrežne žlijezde. Ako dođe do povećane proizvodnje androgena tokom prenatalni period, djevojčice se rađaju sa različitim smetnjama u razvoju vanjskih genitalnih organa, koji u jednoj ili drugoj mjeri liče na građu muških genitalnih organa, dok su unutrašnji polni organi pravilno diferencirani. Kada se hormonski poremećaji jave nakon rođenja, doživljavaju i djevojčice i dječaci ubrzani rast, dobar razvoj mišića, veliki fizička snaga i poremećaji seksualnog razvoja: kod djevojčica - rana pojava spolne dlake muškog tipa, hipertrofija klitorisa, nerazvijenost materice, izostanak menstruacije; kod dječaka rani razvoj penisa, rano pojavljivanje seksualnih dlačica, zakašnjeli razvoj testisa. Kod odraslih žena bolest se manifestuje kao muški tip dlaka na licu i tijelu, nerazvijenost mliječnih žlijezda i materice, hipertrofija klitorisa, menstrualne nepravilnosti (amenoreja, hipooligomenoreja) i neplodnost. Hipertenzivni oblik bolesti karakterizira kombinacija virilizacije i perzistentne hipertenzije. Kombinacija virilizacije sa sindromom trošenja soli kod odraslih je rijetka.

Dijagnoza na osnovu karakteristične kliničke slike bolesti. Ima veliku dijagnostičku vrijednost pojačano lučenje sa 17-ketosteroidima u urinu, koji mogu doseći 100 mg dnevno1. Proučavanje izlučivanja 17-ketosteroida omogućava razlikovanje bolesti od česte virilne hipertrihoze nasljednog ili nacionalnog porijekla.

Diferencijalna dijagnoza protiv virilizirajućih tumora jajnika temelji se na rezultatima ginekološki pregled i odsustvo značajnog povećanja izlučivanja 17-ketosteroida kod tumora jajnika. Li-for test sa smanjenjem izlučivanja 17-ketosteroida pod utjecajem prednizolona ili deksametazona pomaže u razlikovanju virilizirajuće adrenalne hiperplazije od tumora koji proizvodi androgene. Kod tumora se izlučivanje 17-ketosteroida ne smanjuje ili se samo neznatno smanjuje. Test se temelji na supresiji adrenokortikotropne funkcije hipofize kortikosteroidnim lijekovima. Prije testa, dnevno se izlučivanje 17-ketosteroida mokraćom određuje dva puta, zatim se daju deksametazon ili prednizolon (5 mg svaki) dnevno tijekom 3 dana u intervalima od 6 sati. Trećeg dana se utvrđuje izlučivanje 17-ketosteroida u urinu. Kod virilizirajuće hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde ona se smanjuje za najmanje 50% kod pacijenata s tumorom kore nadbubrežne žlijezde, nema značajnog smanjenja. U sumnjivim slučajevima indiciran je poseban rendgenski pregled kako bi se isključio tumor nadbubrežne žlijezde.

Tretman. Propisuju se glukokortikoidni lijekovi (prednizolon ili drugi kortikosteroidi u ekvivalentnim dozama, koje se određuju pojedinačno pod kontrolom studije izlučivanja 17-ketosteroida) kako bi se suzbila proizvodnja ACTH od strane hipofize. To dovodi do normalizacije funkcije kore nadbubrežne žlijezde: oslobađanje viška androgena prestaje, izlučivanje 17-ketosteroida se smanjuje na normalu, uspostavlja se normalan ciklus jajnika i menstruacije, a rast kose po muškom uzorku je ograničen.

Liječenje se provodi dugo vremena. U slučajevima otpornosti na konzervativno liječenje moguća je operacija (subtotalna resekcija nadbubrežne žlijezde) praćena hormonskom nadomjesnom terapijom (prednizolon, deoksikortikosteron acetat u individualno određenim dozama).

2. Tumori nadbubrežnog korteksa koji proizvode androgene. Tumori koji proizvode androgene - androsterome - mogu biti benigni ili maligni.

Prema kliničkoj slici, bolest je bliska izraženoj virilizirajućoj hiperplaziji kore nadbubrežne žlijezde, ali se po pravilu javlja sa izraženijim simptomima, posebno brzo napredujući u slučaju malignog tumora. Javlja se u različitim životnim dobima.

Dijagnoza. Zasnovan je na karakteristici kliničku sliku kod osoba koje ranije nisu imale simptome virilizacije, kao i posebno visoko izlučivanje 17-ketosteroida u urinu, koje kod nekih pacijenata prelazi 1000 mg dnevno. Test s propisivanjem prednizolona i primjenom ACTH karakterizira izostanak smanjenja izlučivanja 17-ketosteroida, što omogućava razlikovanje bolesti od kongenitalna hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde.

Rendgenski pregled sa uvođenjem gasa ili direktno u perirenalno tkivo, ili retroperitonealno kroz presakralnu punkciju, može otkriti tumor.

Karakteriziraju se maligni tumori težak tok i prognoza zbog ranih metastaza u kostima, plućima, jetri i destrukcije tumorskog tkiva.

Tretman kirurški (uklanjanje nadbubrežne žlijezde zahvaćene tumorom). IN postoperativni period kada se pojave znaci hipokortizolizma (zbog atrofije nezahvaćene nadbubrežne žlijezde), nadomjesna terapija.

3. Itsenko-Cushingov sindrom. Povezan s povećanom proizvodnjom hormona, uglavnom glukokortikoida, u korteksu nadbubrežne žlijezde zbog hiperplazije, benignog ili malignog tumora (kortikosteroma). Rijetka je, češće kod žena u reproduktivnoj dobi.

Klinička slika. Puno, okruglo, crveno lice, prekomjeran razvoj tkiva na tijelu sa nesrazmjerno tankim udovima; hipertrihoza (kod žena - muški tip); ljubičaste striae distensae cutis u karličnom i ramenom pojasu, unutrašnja površina kukovi i ramena; hipertenzija sa visokim sistolnim i dijastolni pritisak, tahikardija; kod žena - hipotrofija materice i mliječnih žlijezda, hipertrofija klitorisa, amenoreja, kod muškaraca - seksualna slabost, obično poliglobulija (eritrocitoza), hiperholesterolemija, hiperglikemija, glikozurija, osteoporoza.

Liječenje bolesti je sporo kod benignih, malih i sporo rastućih adenoma. Kod adenokarcinoma se sindrom brzo razvija, bolest je posebno teška, komplikovana poremećajima uzrokovanim tumorskim metastazama, najčešće u jetru, pluća i kosti.

Dijagnoza. Diferencijalna dijagnoza između Itsenko-Cushing sindroma, povezanog s primarnim promjenama u korteksu nadbubrežne žlijezde, i istoimene bolesti hipofiznog porijekla može biti teška. Dijagnoza je olakšana rendgenske studije(pneumoretroperitoneum, ciljana radiografija sela turcica). Dijagnozu tumora kore nadbubrežne žlijezde potvrđuje naglo povećan sadržaj 17-ketosteroida u dnevnom urinu, koji u teškim slučajevima dostiže nekoliko stotina, pa čak i 1000 mg dnevno, s velikim i malignim adenomima, kao i povećan sadržaj 17-hidroksikortikosteroidi.

Tretman. Pravovremeno uklanjanje tumora kore nadbubrežne žlijezde u nedostatku metastaza dovodi do obrnutog razvoja ili ublažavanja svih simptoma bolesti. Međutim, nakon operacije moguć je recidiv. Prognoza za neoperabilni tumor je beznadežna. Smrt može nastupiti od krvarenja u mozgu, od povezanih septičkih procesa, upale pluća, tumorskih metastaza u unutrašnje organe (jetra, pluća).

Zbog atrofije druge, nezahvaćene nadbubrežne žlijezde, za sprječavanje razvoja akutne adrenalne insuficijencije nakon operacije, 5 dana prije operacije i prvih dana nakon nje, koristi se ACTH-cink fosfat, 20 jedinica 1 put dnevno intramuskularno, jedan dan prije operacije, dodatno se propisuje hidrokortizon. At oštar pad krvni pritisak nakon operacije, indikovana je intramuskularna primjena deoksikortikosteron acetata.
U slučajevima kada je operacija nemoguća, propisati simptomatsko liječenje prema indikacijama: antihipertenzivi i lijekovi za srce, inzulin, dijabetička dijeta sa ograničenjem kuhinjska so i povećan sadržaj kalijumovih soli (voće, povrće, krompir), kalijum hlorida.

4. Primarni aldosteronizam(Connov sindrom). Uzrokuje tumor kore nadbubrežne žlijezde (aldosterom), koji proizvodi mineralokortikoidni hormon aldosteron. Rijetka bolest koja se javlja u srednjim godinama, češće kod žena.

Klinička slika. Pacijenti su zabrinuti glavobolja, napadi opšta slabost, žeđ, učestalo mokrenje. Uočavaju se parestezije, epileptiformne konvulzije i hipertenzija sa posebno povišenim dijastoličkim pritiskom. Sadržaj kalija u krvi je naglo smanjen, pa se uočavaju karakteristične EKG promjene (vidi Hipokalemija), povećan je sadržaj natrijuma, a specifična težina urina je niska.

Dijagnoza zasniva se na prisutnosti hipertenzije, napada mišićne slabosti, parestezije, konvulzija, polidipsije, poliurije, hipokalemije i navedenih EKG promjena, kao i povišenog nivoa aldosterona u urinu (norma je od 1,5 do 5 μg dnevno) i odsustvo renina u krvi. At diferencijalna dijagnoza potrebno je imati u vidu sekundarni aldosteronizam, koji se može uočiti kod nefritisa, ciroze jetre i nekih drugih bolesti praćenih edemom, kao i kod hipertenzija. Radiografske indikacije tumora nadbubrežne žlijezde imaju važnu dijagnostičku vrijednost.

Tretman hirurški. Privremeni efekat daje upotrebu aldactona ili veroshpirona, kalijum hlorida. Ograničite potrošnju kuhinjske soli.

Patogeneza simptoma i znakova

Na koži sa hiperglukokorticizmom, kod 50-70% pacijenata, pojavljuju se široke atrofične (nalaze se ispod površine nezahvaćene kože) strije, ružičaste ili ljubičaste. Obično su lokalizirane na trbuhu, rjeđe na grudima, ramenima i bokovima. Jarko, trajno rumenilo na licu (pletora) povezano je sa atrofijom epidermisa i vezivnog tkiva ispod njega. Lako nastaju modrice i rane ne zarastaju dobro. Svi ovi simptomi nastaju zbog inhibitornog dejstva povišenih nivoa glukokortikoida na fibroblaste, gubitka kolagena i vezivnog tkiva.

Ako je hiperkortizolizam uzrokovan hipersekrecijom ACTH, tada se razvija hiperpigmentacija kože, jer ACTH djeluje stimulativno na melanocite.

Često se javljaju gljivične infekcije kože i noktiju (onikomikoza).

Povećano taloženje i preraspodjela potkožnog masnog tkiva jedan je od najkarakterističnijih i najranijih kompleksa simptoma hiperglukokorticizma. Salo se taloži pretežno centripetalno - na torzu, stomaku, licu ("mjesečevo lice"), vratu, iznad VII vratnog pršljena ("bivolji nasip") i u supraklavikularnoj jami - sa relativno tankim udovima (zbog gubitka ne samo masnoće, već i mišićno tkivo). Gojaznost, unatoč lipolitičkom učinku glukokortikoida, dijelom je posljedica povećanog apetita zbog hiperglukokorticizma i hiperinzulinemije.

Mišićna slabost se razvija kod 60% pacijenata sa hiperglukokortizmom, pretežno u proksimalnim mišićima, koji je najizraženiji u donjim ekstremitetima. Mišićna masa smanjuje se zbog stimulacije katabolizma proteina.

Osteoporoza se može otkriti kod više od polovine pacijenata, a klinički se u početnoj fazi bolesti manifestuje kao bol u leđima. IN teški slučajevi razvijaju se patološki prijelomi rebara i kompresioni prijelomi tijela kralježaka (kod 20% pacijenata). Mehanizam razvoja osteoporoze kod hiperglukokorticizma je zbog činjenice da glukokortikoidi suzbijaju apsorpciju kalcija, stimuliraju lučenje PTH, povećavaju izlučivanje kalcija u urinu, što dovodi do negativnog balansa kalcija, a normokalcemija se održava samo zbog smanjene osteogeneze i resorpcije kalcija. . Formiranje bubrežnih kamenaca kod 15% pacijenata sa hiperglukokorticizmom povezano je sa hiperkalciurijom.

Hiperglukokorticizam može biti praćen povećanjem krvnog pritiska, jer glukokortikoidi povećavaju minutni volumen i tonus srca perifernih sudova(regulišući ekspresiju adrenergičkih receptora, pojačavaju dejstvo kateholamina), a utiču i na stvaranje renina u jetri (prekursor angiotenzina I).

Kod dugotrajnog liječenja glukokortikoidima i kada se primjenjuju u visokim dozama povećava se rizik od nastanka peptičkog ulkusa, ali je nizak u bolesnika s endogenim hiperglukokorticizmom i na pozadini kratkih tretmana glukokortikoidima.

Sa strane centralnog nervnog sistema višak glukokortikoida u početku izaziva euforiju, ali uz hronični hiperglukokorticizam različite mentalnih poremećaja u vidu povećane emocionalne ranjivosti, razdražljivosti, nesanice i depresije, kao i povećanog apetita, smanjene memorije, koncentracije i libida. Povremeno se javljaju psihoze i manična stanja.

Kod pacijenata s glaukomom, hiperglukokorticizam uzrokuje povećanje intraokularni pritisak. Za vrijeme liječenja glukokortikoidima može se razviti katarakta.

Kod dijabetes melitusa izazvanog steroidima, gore opisani simptomi su praćeni znakovima hiperglikemijskog sindroma. Iako hiperglukokorticizam ne dovodi do klinički značajnog hipotireoze, višak glukokortikoida potiskuje sintezu i lučenje TSH i remeti konverziju T4 u T3, što je praćeno smanjenjem koncentracije T3 u krvi.

Hiperglukokorticizam je praćen supresijom lučenja gonadotropina i smanjenjem funkcije gonada, što se kod žena manifestuje supresijom ovulacije i amenoreje.

Primjena glukokortikoida povećava broj segmentiranih limfocita u krvi i smanjuje broj limfocita, monocita i eozinofila. Suzbijanjem migracije upalnih stanica na mjesto ozljede, glukokortikoidi, s jedne strane, ispoljavaju protuupalno djelovanje, as druge, smanjuju otpornost na infektivne bolesti kod pacijenata sa hiperglukokorticizmom. IN povećane količine glukokortikoidi takođe potiskuju humoralni imunitet.

Dijagnoza hiperkortizolizma

Ništa iz laboratorije dijagnostičkih testova jer se hiperkortizolizam ne može smatrati apsolutno pouzdanim, pa se često preporučuje njihovo ponavljanje i kombinovanje. Dijagnoza hiperkortizolizma zasniva se na povećanom izlučivanju slobodnog kortizola urinom ili poremećaju regulacije osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda:

• povećava se dnevno izlučivanje slobodnog kortizola;
• povećava se dnevno izlučivanje 17-hidroksikortikosterona;
• ne postoji dnevni bioritam lučenja kortizola;
• sadržaj kortizola je povećan za 23-24 sata.

Ambulantne studije

• Slobodni kortizol u dnevnom urinu. Udio lažno negativnih rezultata u ovom testu dostiže 5-10%, pa se test preporučuje da se uradi 2-3 puta. False Positives također provociraju primjenu fenofibrata, karbamazepina i digoksina, a lažno negativni rezultati su mogući sa smanjenim glomerularna filtracija (<30 мл/мин).
• Test deksametazona preko noći. Lažno negativni rezultati (tj. bez smanjenja kortizola) javljaju se kod 2% zdravih ljudi i povećavaju se na 20% kod gojaznih pacijenata i među hospitaliziranim pacijentima.

Ako oba gornja testa ne potvrde hiperkortizodizam, malo je vjerojatno da će ga pacijent imati.

Moguća prateća stanja, bolesti i komplikacije

• Cushingova bolest.
• Nelsonov sindrom/tumor hipofize koji luči ACTH.
• Višestruki endokrini tumori, tip 1 sindrom.
• Sekundarni hiperaldosteronizam.
• Hiperandrogenizam kod žena.
• Smanjeno lučenje gonadotropina (kod žena).
• Ginekomastija.
• Primarni hiperparatireoidizam.
• Usporen rast kod adolescenata.
• gojaznost.
• Acanthosis nigricans.
• Hiperpigmentacija.
• Jednostavne akne.
• Kandidijaza kože.
• Gljivične infekcije kože.
• Furunkuloza.
• Pioderma.
• Infekcije kože.
• Reticular livedo.
• Oticanje.
• Sekundarna steroidna nespecifična miopatija.
• Osteoporoza/osteopenija.
• Sindrom muške osteoporoze.
• Aseptična/avaskularna nekroza kosti u području zgloba.
• Patološki kompresioni prijelomi pršljenova, intravenozno-ertebralni kolaps.
• Kifoskolioza.
• Prijelomi su generalizirani, ponovljeni patološki.
• Plućne embolije.
• Plućna tuberkuloza.
• Sekundarna sistolna arterijska hipertenzija.
• Hipervolemija.
• Tromboflebitis vena ruku/duboke vene.
• Kamen u bubregu (nefrolitijaza).
• Hipokalemijska nefropatija.
• Zadržavanje tečnosti.
• Peptički ulkus.
• Stražnja katarakta.
• Sekundarni glaukom.
• Katarakta.
• Depresija.
• Hipertenzivna/metabolička encefalopatija.
• Psihoza.
• Pseudotumor mozga.
• Disfunkcija jajnika.
• Anovulacijski ciklusi.
• Neplodnost (sterilnost kod muškaraca).
• Impotencija/erektilna disfunkcija.
• Leukocitoza.
• Limfocitopenija.
• Policitemija.
• Hipertrigliceridemija.
• Hipokalemija.
• Hipernatremija.
• Hiponatremija.
• Hiperkalciurija.
• Hipokalcemija.
• Alkaloza je hipokalemična, metabolička.
• Hipofosfatemija.
• Hipomagnezijemija.
• Hiperurikemija.
• Hipourikemija.
• Generalizirana bakterijska infekcija.
• Potiskivanje ćelijskog imuniteta.

Bolesti i stanja od kojih se razlikuje hiperkorticizam

• Adrenogenitalni sindrom.
• Hronični alkoholizam.
• gojaznost.
• Jednostavne akne.
• Fibromijalgija.
• Osteomalacija.

Liječenje hiperkortizolizma

Liječenje ovisi o etiologiji hiperkortizolizma. Hirurško liječenje:

• hipersekrecija ACTH od strane hipofize;
• ektopični ACTH sindrom;
• glucosteroma. Konzervativni tretman:
• jatrogeni hiperkortizolizam;
• neoperabilni tumor (kontinuirana upotreba metirapona, aminoglutetimida, mitotanara, ketokonazola ili mifepristona za uklanjanje simptoma hiperkortizolizma).