N92.1 Obilne i česte menstruacije sa nepravilnim ciklusom. Obilne, česte menstruacije sa redovnim menstrualnim ciklusom Pubertetska menoragija

Algodismenoreja je bolni sindrom koji se javlja mjesečno u prvim danima menstrualnog ciklusa. Priroda boli razlikuje se ovisno o ličnim karakteristikama ženskog tijela, kao i uzrocima bolne menstruacije. Sindrom algomenoreje može poslužiti kao simptom ozbiljnije bolesti, stoga, ako se pojavi patološko stanje, trebate se obratiti ginekološkoj ordinaciji. Individualna klinička slika će omogućiti doktoru da ženi prepiše adekvatan tretman ili predloži standardnu ​​njegu za bol tokom menstruacije.

Klasifikacija

Algomenoreja (kod po ICD 10 – N94.4, N94.5, N94.6, na latinskom – algomenoreja) je jedno od najčešćih bolesti u ginekologiji. Bolest je klasifikovana prema uzrocima nastanka, koji izazivaju pogoršanje dobrobiti tokom menstruacije. Važnost klasifikacije ogleda se u taktici liječenja koju će ginekolog poduzeti u borbi protiv bolnih menstruacija. Vrste patologije:

Primarna algodimenoreja . Gotovo sve mlade ginekološke pacijentice znaju kako je to kod žena. Pojava bola uočava se kod adolescenata tokom prve godine i po menstruacije. Sindrom se razvija kao posljedica psihogenih, endokrinih, konstitucijskih poremećaja. U ovom slučaju nema znakova organskih patologija karličnih organa. Primarna algodismenoreja nije povezana sa ginekološkim oboljenjima, ali često ukazuje na druge disfunkcije tjelesnih sistema. Ova vrsta bolesti ima jaku vezu sa individualnom percepcijom bola mladih devojaka.

Sekundarna algomenoreja . Oblik bolesti je direktno povezan s poremećajem unutrašnjih organa reproduktivnog sistema. U ovom slučaju, bol tokom menstruacije treba smatrati znakom drugih patologija. Dijagnoza sekundarne algodimenoreje postavlja se nakon pregleda i utvrđivanja osnovne bolesti. Uz bol u ovom obliku bolesti, postoje i simptomatske manifestacije uzročne anomalije.

Uzroci patologije

Na patogenezu bolesti utiču različiti faktori. Primarna i sekundarna algodimenoreja nastaju iz različitih razloga. Prva vrsta patološkog bola javlja se kao rezultat povećanja nivoa prostaglandina u endometriju. Istovremeno se povećava aktivnost mišićne kontrakcije, grč krvnih žila i počinje stanična hipoksija. Nervni završeci postaju iritirani, uzrokujući bol. Primarna bolest se objašnjava prisustvom sljedećih poremećaja:

1. Mehanički. To uključuje patološki razvoj genitalija i abnormalni položaj organa maternice. Bol tokom menstruacije može biti uzrokovan nakupljanjem krvi u šupljini materice.
2. Hormonalni. Karakterizira ga prevlast hormona estrogena nad progesteronima.
3. Ustavno. Nedovoljna razvijenost mišićnog tkiva i slabo istezanje kao posljedica infantilizma, astenične građe.
4. Psihogena. Algodismenoreja je česta bolest kod žena sa slabim mentalnim zdravljem i autonomnim poremećajima. Žene sa niskim pragom bola su mnogo osetljivije na grčeve tokom menstruacije.

Ako se sekundarni bolni sindrom dijagnosticira tokom menstruacije, potrebno je utvrditi koja vrsta bolesti uzrokuje tegobe. Ova vrsta algodimenoreje najčešće pogađa starije žene. Glavni uzroci boli:

• Endometrioza. Uz patologiju, tkivo endometrija se širi na maternicu, uzrokujući intrauterine kontrakcije. Bol se javlja nedelju dana pre menstruacije i potpuno prestaje sredinom ciklusa.
• Myoma. Čvorići maternice dovode do nezdrave kontrakcije mišića i mogu se nastaviti ne samo tokom menstruacije, već iu drugim fazama ciklusa.
• Adhezivni proces. Upalna tečnost (eksudat) ograničava pokretljivost unutrašnjih genitalnih organa, zbog čega je menstruacija praćena bolom.

Algodismenoreja se često otkriva kod ženske neplodnosti, nakon pobačaja, kao rezultat ugradnje spirale.

Simptomi i znaci bolesti

Klinička slika patološkog stanja prilično je tipična za sve varijante bolesti. Glavni simptom algodismenoreje je bol u donjem dijelu trbuha, koji može zračiti u donji dio leđa, kukove, a može se osjetiti u jajnicima, maternici ili potpuno prekriti područje trbuha.

Vrsta bola je povlačeći, grčeviti, pritiskajući, bolan, pucajući. Koliko je intenzivan sindrom boli zavisi od individualnog stanja organizma.

U nekim slučajevima tok bolesti postaje složeniji: povećava se tjelesna temperatura, javlja se opća slabost, znojenje, glavobolja, vrtoglavica, nesvjestica, gubi se tjelesna nesposobnost. Neke žene pate od mučnine i povraćanja, dijareje i nadimanja. Moguć svrab genitalija, oslobađanje velike količine krvi.

Bol može biti vrlo intenzivan, što zahtijeva pozivanje hitne pomoći uz moguću hospitalizaciju. Ljekari popunjavaju pozivnu karticu, koja uključuje lične podatke i razlog lošeg osjećaja.

Dijagnostika

Dijagnoza pacijenata sa algodismenorejom počinje pregledom ginekologa i prikupljanjem anamneze. Na osnovu vanjskih znakova, liječnik utvrđuje tip tijela, abnormalnosti u razvoju skeleta i utvrđuje prisustvo vaskularnih mreža i proširenih vena. Ako postoji anamneza vegetativno-vaskularne distonije, prolapsa mitralnog kanala, skolioze i drugih poremećaja, to može biti povezano s primarnim tipom bolesti. Nakon toga se prikuplja materijal za analizu u vidu razmaza, kultura i provjerava se hormonski nivo.

Ako se sumnja na organske poremećaje, koriste se dodatne dijagnostičke procedure. Histeroskopija vam omogućava da procijenite stanje zidova maternice, ultrazvuk omogućuje određivanje strukture unutarnjih organa i otkrivanje prisutnosti neoplazmi. U rijetkim slučajevima, pregled uključuje laparoskopiju. Prema indikacijama se koriste i druge dijagnostičke mjere.

Liječenje algodimenoreje

Kako se liječi algodismenoreja zavisi od pojedinačnog slučaja. Za primarne i sekundarne oblike koriste se različite metode terapije. Liječenje algodimenoreje drugog tipa izražava se u oslobađanju od osnovne bolesti i simptomatskom obnavljanju performansi ako stomak previše boli tokom menstruacije. Kako liječiti primarni oblik patologije:

1. Lijekovi protiv bolova i spazmolitici. Analgetici djeluju direktno na mišićno tkivo materice, što smanjuje bol i značajno ublažava stanje tokom menstruacije.
2. Nesteroidni protuupalni lijekovi. Osigurajte promjenu u količini prostaglandina nakon njihovog uzimanja. Njihov nivo postaje niži, što ublažava bol i poboljšava opšte stanje. Takvi lijekovi mogu biti profilaktičke prirode i uzimati nekoliko dana prije menstruacije.
3. Oralni kontraceptivi sa gestagenima. Eliminišite povećanu količinu estrogena, koji može ublažiti bol kod algodimenoreje.
4. Narodni lijekovi. Recepti za infuzije sa cvjetovima maslačka, stolisnika i eukaliptusa mogu značajno ublažiti algodimenoreju.
5. Preparati koji sadrže magnezijum. Pomažu u suočavanju s funkcionalnim poremećajima mišićnog tkiva i odupiru se njegovim intenzivnim kontrakcijama.
6. Vitamini. Povećajte imunitet, ojačajte organizam i poboljšajte cjelokupno zdravlje.

Mnoge žene zanima može li se bolest izliječiti kod kuće. Preporučljivo je koristiti lijekove protiv bolova, antispazmodike ili hormonalne lijekove sa liste samo nakon konsultacije sa ljekarom. Mnogi lijekovi imaju neželjene nuspojave, pa režim liječenja treba odabrati pojedinačno. Koliko dugo liječenje treba da traje i kako ublažiti bol treba odrediti ljekar nakon pretraga.

Prevencija

Prevencija dismenoreje je zdrav aktivan način života, u kojem je bolest mnogo lakša, i odsustvo loših navika. Preventivne preporuke uključuju vježbanje barem nekoliko sati sedmično i zdravu hranu koja utiče na normalnu distribuciju hormona u tijelu. Kod konstitucijske primarne algodismenoreje važno je blagovremeno pratiti držanje i ispravljati patološke promjene na skeletu, liječiti sistemske bolesti, pratiti nivo hormona i posjetiti ginekologa najmanje jednom godišnje.

Pubertetsko krvarenje iz materice (PUB) - funkcionalni poremećaji koji nastaju tokom prve tri godine nakon menarhe, uzrokovani devijacijama u koordinisanoj aktivnosti funkcionalnih sistema koji održavaju homeostazu, koji se manifestuju u narušavanju korelacija među njima pod uticajem kompleksa faktora.

SINONIMI

Krvarenje iz materice tokom puberteta, disfunkcionalno krvarenje iz materice, juvenilno krvarenje iz materice.

ICD-10 KOD
N92.2 Obilne menstruacije tokom puberteta (obilno krvarenje sa početkom menstruacije, pubertetsko ciklično krvarenje - menoragija, pubertetno aciklično krvarenje - metroragija).

EPIDEMIOLOGIJA

Učestalost ručnog prijenosa u strukturi ginekoloških bolesti dječje i adolescencije kreće se od 10 do 37,3%.
Ručni menjač je čest razlog zašto tinejdžerke posećuju ginekologa. Oni takođe čine 95% svih krvarenja iz materice tokom puberteta. Najčešće se krvarenje iz materice javlja kod tinejdžerki tokom prve tri godine nakon menarhe.

SCREENING

Preporučljivo je skrining bolesti psihološkim testiranjem kod zdravih pacijenata, posebno kod odličnih učenika i studenata ustanova visokog obrazovanja (gimnazije, liceji, stručna odeljenja, instituti, univerziteti). Rizična grupa za nastanak manuelnog prenosa treba da bude adolescentkinja sa odstupanjima u fizičkom i seksualnom razvoju, ranom menarhom i obilnim menstruacijama sa menarhom.

KLASIFIKACIJA

Ne postoji zvanično prihvaćena međunarodna klasifikacija ručnog menjača.

U zavisnosti od funkcionalnih i morfoloških promena u jajnicima razlikuju se:

• ovulatorno krvarenje iz materice;
• anovulatorno krvarenje iz materice.

U pubertetu najčešće su anovulatorno aciklično krvarenje uzrokovano atrezijom ili, rjeđe, perzistencijom folikula.

Ovisno o kliničkim karakteristikama krvarenja iz maternice, razlikuju se sljedeće vrste.

• Menoragija (hipermenoreja) je krvarenje iz materice kod pacijenata sa očuvanim menstrualnim ritmom, sa krvarenjem koje traje duže od 7 dana i gubitkom krvi preko 80 ml. Kod ovakvih pacijentica obično se opaža mali broj krvnih ugrušaka kod obilnog krvarenja, pojave hipovolemijskih poremećaja u danima menstruacije i znakova umjerene do teške anemije uzrokovane nedostatkom željeza.
• Polimenoreja je krvarenje iz materice koje se javlja u pozadini redovnog skraćenog menstrualnog ciklusa (manje od 21 dana).
• Metroragija i menometroragija su krvarenja iz maternice koja nemaju ritam, često se javljaju nakon perioda oligomenoreje i karakteriziraju ih periodično pojačano krvarenje na pozadini oskudnog ili umjerenog krvarenja.

U zavisnosti od nivoa koncentracije estradiola u krvnoj plazmi, ručni menjači se dele na sledeće vrste:

• hipoestrogen;
• normoestrogen.

Ovisno o kliničkim i laboratorijskim karakteristikama ručnog prijenosa razlikuju se tipični i atipični oblici.

ETIOLOGIJA

MCPP je multifaktorska bolest; njegov razvoj zavisi od interakcije kompleksa slučajnih faktora i individualne reaktivnosti organizma. Ovo posljednje je određeno i genotipom i fenotipom, koji se formira tokom ontogeneze svake osobe. Kao faktori rizika za nastanak manuelnog prenosa najčešće se navode stanja poput akutne psihogenije ili dugotrajnog psihičkog stresa, nepovoljnih uslova okoline u mjestu stanovanja, hipovitaminoze. Faktori pokretača ručnog prijenosa također mogu biti nedostatak u ishrani, gojaznost i nedovoljna težina. Ispravnije je ove nepovoljne faktore posmatrati ne kao uzročne, već kao provocirajuće pojave. Vodeću i najvjerovatniju ulogu u nastanku krvarenja imaju različite vrste psihičkog preopterećenja i akutne psihičke traume (do 70%).

PATOGENEZA

Disbalans homeostaze kod adolescenata je povezan sa razvojem nespecifičnih reakcija na stres, tj. neke okolnosti (infekcija, fizički ili hemijski faktori, socio-psihološki problemi) dovode do napetosti u tjelesnim adaptivnim resursima. Kao mehanizam za implementaciju sindroma opće adaptacije, aktivira se glavna osovina hormonske regulacije - "hipotalamus-hipofiza-nadbubrežne žlijezde". Normalan adaptivni odgovor na promene u spoljašnjem ili unutrašnjem okruženju tela karakteriše uravnotežena multiparametarska interakcija regulatornih (centralnih i perifernih) i efektorskih komponenti funkcionalnih sistema. Hormonska interakcija pojedinih sistema je osigurana korelacijama među njima. Kada su izloženi skupu faktora koji premašuju uobičajene uslove adaptacije po intenzitetu ili trajanju, ove veze mogu biti poremećene. Kao posledica ovog procesa, svaki od sistema koji obezbeđuju homeostazu počinje da radi u ovoj ili drugoj meri izolovano i aferentne informacije o njihovoj aktivnosti su iskrivljene. To zauzvrat dovodi do prekida upravljačkih veza i propadanja efektorskih mehanizama samoregulacije. I konačno, dugotrajan nizak kvalitet mehanizama samoregulacije sistema, koji je iz bilo kojih razloga najranjiviji, dovodi do njegovih morfofunkcionalnih promjena.

Mehanizam disfunkcije jajnika je neadekvatna stimulacija hipofize od strane GnRH i može biti direktno povezan kako sa smanjenjem koncentracije LH i FSH u krvi, tako i sa upornim povećanjem nivoa LH ili kaotičnim promenama u sekreciji gonadotropina.

KLINIČKA SLIKA

Klinička slika ručnog mjenjača je vrlo heterogena. Manifestacije zavise od toga na kom nivou (centralnom ili perifernom) je došlo do kršenja samoregulacije.
Ako je nemoguće odrediti vrstu ručnog prijenosa (hipo, normo ili hiperestrogena) ili nema korelacije između kliničkih i laboratorijskih podataka, možemo govoriti o prisutnosti atipične forme.

U tipičnom toku ručne transmisije klinička slika zavisi od nivoa hormona u krvi.

• Hiperestrogeni tip: spolja, takvi pacijenti izgledaju fizički razvijeni, ali psihički mogu pokazati nezrelost u prosudbama i postupcima. Karakteristične karakteristike tipičnog oblika uključuju značajno povećanje veličine maternice i koncentracije LH u krvnoj plazmi u odnosu na starosnu normu, kao i asimetrično povećanje jajnika. Najveća vjerovatnoća razvoja hiperestrogenog tipa ručnog prijenosa je na početku (11-12 godina) i na kraju (17-18 godina) puberteta. Atipični oblici mogu se javiti do 17 godina života.
• Normoestrogeni tip je povezan sa harmoničnim razvojem spoljašnjih karakteristika prema antropometriji i stepenom razvoja sekundarnih polnih karakteristika. Veličina maternice je manja od starosne norme, pa se s takvim parametrima pacijenti često klasificiraju kao hipoestrogeni tip. Najčešće se ova vrsta ručnog mjenjača razvija kod pacijenata u dobi od 13 do 16 godina.
• Hipoestrogeni tip je češći kod tinejdžerki od ostalih. Tipično, takvi pacijenti su krhke konstitucije sa značajnim zaostajanjem za starosnom normom u stupnju razvoja sekundarnih spolnih karakteristika, ali prilično visokim stupnjem mentalnog razvoja. Maternica značajno zaostaje za starosnom normom u volumenu u svim starosnim grupama, endometrijum je tanak, jajnici su simetrični i neznatno premašuju normalni volumen.

Nivo kortizola u krvnoj plazmi značajno premašuje normativne vrijednosti. Kod hipoestrogenog tipa, ručni prijenos se gotovo uvijek javlja u tipičnom obliku.

DIJAGNOSTIKA

Kriterijumi za dijagnostiku ručnog menjača:

• trajanje vaginalnog krvarenja je manje od 2 ili više od 7 dana u pozadini skraćivanja (manje od 21-24 dana) ili produženja (više od 35 dana) menstrualnog ciklusa;
• gubitak krvi veći od 80 ml ili subjektivno izraženiji u odnosu na normalnu menstruaciju;
• prisustvo intermenstrualnog ili postkoitalnog krvarenja;
• odsutnost strukturne patologije endometrija;
• potvrda anovulacijskog menstrualnog ciklusa u periodu krvarenja iz materice (nivo progesterona u venskoj krvi 21-25 dana menstrualnog ciklusa je manji od 9,5 nmol/l, monofazna bazalna temperatura, odsustvo preovulatornog folikula prema ehografiji ).

Tokom razgovora sa rodbinom (najbolje sa majkom), potrebno je saznati detalje porodične istorije pacijenta.
Procjenjuju karakteristike reproduktivne funkcije majke, tok trudnoće i porođaja, tok novorođenčeta, psihomotorni razvoj i stope rasta, saznaju uslove života, prehrambene navike, prethodne bolesti i operacije, bilježe podatke o fizičkom i psihičkom stresu. i emocionalni stres.

PREGLED

Potrebno je obaviti opći pregled, izmjeriti visinu i tjelesnu težinu, odrediti raspodjelu potkožnog masnog tkiva i uočiti znakove nasljednih sindroma. Utvrđuje se usklađenost individualnog razvoja pacijenta sa starosnim standardima, uključujući seksualni razvoj prema Tanneru (uzimajući u obzir razvoj mliječnih žlijezda i rast kose).
Kod većine pacijenata sa ručnim mjenjačem može se uočiti jasan napredak (ubrzanje) u visini i tjelesnoj težini, ali u smislu indeksa tjelesne mase (kg/m2) primjećuje se relativni nedostatak tjelesne težine (sa izuzetkom pacijenata u dobi 11–18 godina).

Prekomjerno ubrzanje brzine biološkog sazrijevanja na početku puberteta zamjenjuje se usporavanjem razvoja u starijim dobnim grupama.

Pregledom se mogu uočiti simptomi akutne ili kronične anemije (bljedilo kože i vidljivih sluzokoža).

Hirzutizam, galaktoreja, uvećana štitna žlijezda su znakovi endokrine patologije. Prisustvo značajnih odstupanja u funkcionisanju endokrinog sistema, kao i u imunološkom statusu pacijenata sa ručnim prenosom, može ukazivati ​​na opšti poremećaj homeostaze.

Važno je analizirati menstrualni kalendar djevojčice (menociklogram). Na osnovu njegovih podataka može se suditi o razvoju menstrualne funkcije, prirodi menstrualnog ciklusa prije prvog krvarenja, intenzitetu i trajanju krvarenja.

Početak bolesti sa menarhom češće se primećuje u mlađoj starosnoj grupi (do 10 godina), kod devojčica 11-12 godina posle menarhe pre krvarenja češće se primećuje neredovna menstruacija, a kod devojčica preko 13 godina redovna. posmatraju se menstrualni ciklusi. Rana menarha povećava vjerovatnoću razvoja ručnog mjenjača.

Vrlo je karakterističan razvoj kliničke slike manuelnog prijenosa s atrezijom i perzistencijom folikula. Kod perzistentnosti folikula dolazi do menstrualnog ili obilnijeg krvarenja od menstruacije nakon kašnjenja sljedeće menstruacije od 1-3 sedmice, dok se kod folikularne atrezije kašnjenje kreće od 2 do 6 mjeseci i manifestuje se oskudnim i produženim krvarenjem. Istovremeno, različite ginekološke bolesti mogu imati identične obrasce krvarenja i istu vrstu menstrualnih nepravilnosti. Krv iz genitalnog trakta neposredno prije i neposredno nakon menstruacije može biti simptom endometrioze, polipa endometrija, kroničnog endometritisa ili GPE.

Psihološko stanje pacijenta potrebno je razjasniti kroz psihološko testiranje i konsultacije sa psihoterapeutom. Dokazano je da znaci depresivnih poremećaja i socijalne disfunkcije igraju važnu ulogu u kliničkoj slici tipičnih oblika MCPP. Prisustvo veze između stresa i hormonskog metabolizma pacijenata ukazuje na mogućnost primata neuropsihijatrijskih poremećaja.

Ginekološki pregled također daje važne informacije. Prilikom pregleda vanjskih genitalnih organa, linija rasta stidnih dlaka, oblika i veličine klitorisa, velikih i malih usana, vanjskog otvora uretre, osobina himena, boje sluzokože vaginalnog predvorja, i procjenjuje se priroda iscjetka iz genitalnog trakta.

Vaginoskopija vam omogućava da procijenite stanje vaginalne sluznice, zasićenost estrogenom i isključite prisustvo stranog tijela u vagini, kondiloma, lihen planusa, neoplazme vagine i cerviksa.

Znakovi hiperestrogenizma: izraženo naboranost vaginalne sluznice, sočan himen, cilindrični grlić materice, pozitivan simptom zjenice, obilne pruge sluzi u krvnom iscjetku.

Znakovi hipoestrogenemije: vaginalna sluznica je blijedoružičasta, nabor je slabo izražen, himen je tanak, cerviks je subkoničan ili koničan, krvari bez sluzi.

LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

Pacijenti sa sumnjom na ručni menjač prolaze kroz sledeće studije.

• Kompletna krvna slika sa određivanjem nivoa hemoglobina, broja trombocita, broja retikulocita. Hemostaziogram (aPTT, protrombinski indeks, vrijeme aktiviranog rekalcifikacije) i procjena vremena krvarenja pomoći će da se isključi gruba patologija sistema zgrušavanja krvi.
• Određivanje βhCG u krvnom serumu kod seksualno aktivnih djevojaka.
• Mikroskopija razmaza (po Gramu), bakteriološki pregled i PCR dijagnoza klamidije, gonoreje, mikoplazmoze, ureaplazmoze u struganjima zidova vagine.
• Biohemijski test krvi (određivanje nivoa glukoze, proteina, bilirubina, holesterola, kreatinina, uree, serumskog gvožđa, transferina, kalcijuma, kalijuma, magnezijuma) aktivnosti alkalne fosfataze, AST, ALT.
• Test tolerancije na ugljikohidrate za sindrom policističnih jajnika i prekomjernu težinu (indeks tjelesne mase 25 i više).
• Određivanje nivoa hormona štitnjače (TSH, slobodnog T4, AT do tiroidne peroksidaze) radi razjašnjenja funkcije štitne žlijezde; estradiol, testosteron, DHEAS, LH, FSH, insulin, Speptid za isključivanje PCOS-a; 17-OP, testosteron, DHEAS, cirkadijalni ritam kortizola za isključivanje CAH; prolaktin (najmanje 3 puta) za isključivanje hiperprolaktinemije; progesterona u krvnom serumu 21. dana ciklusa (sa menstrualnim ciklusom od 28 dana) ili 25. dana (sa menstrualnim ciklusom od 32 dana) kako bi se potvrdila anovulatorna priroda krvarenja iz materice.

U prvoj fazi bolesti u ranom pubertetu, aktivacija hipotalamus-hipofiznog sistema dovodi do periodičnog oslobađanja LH (prvenstveno) i FSH, čija koncentracija u krvnoj plazmi prelazi normalne nivoe. U kasnom pubertetu, a posebno kod rekurentnih krvarenja iz maternice, smanjuje se lučenje gonadotropina.

INSTRUMENTALNE ISTRAŽIVAČKE METODE

Ponekad se rade rendgenski snimci lijeve šake i ručnog zgloba kako bi se odredila starost kostiju i predvidio rast.
Kod većine pacijenata s ručnim prijenosom dijagnosticirana je poodmakla biološka dob u odnosu na hronološko doba, posebno u mlađim starosnim grupama. Biološka starost je temeljni i višestruki pokazatelj tempa razvoja, koji odražava nivo morfofunkcionalnog stanja organizma na pozadini standarda populacije.

Rendgen lubanje je informativna metoda za dijagnosticiranje tumora hipotalamus-hipofizne regije koji deformiraju turcica sela, procjenu dinamike likvora, intrakranijalne hemodinamike, poremećaja osteosinteze zbog hormonske neravnoteže i prethodnih intrakranijalnih upalnih procesa.

Ehografija zdjeličnih organa omogućava vam da razjasnite veličinu maternice i endometrija kako biste isključili trudnoću, veličinu, strukturu i volumen jajnika, defekte maternice (dvorog, sedlasta maternica), patologiju tijela maternice i endometrija (adenomioza). , MM, polipi ili hiperplazija, adenomatoza i karcinom endometrijuma, endometritis, intrauterine sinehije), procijeniti veličinu, strukturu i volumen jajnika, isključiti funkcionalne ciste i formacije koje zauzimaju prostor u dodacima maternice.

Dijagnostička histeroskopija i kiretaža šupljine maternice u adolescenata se rijetko koriste i koriste se za razjašnjavanje stanja endometrija kada se otkriju ehografski znaci polipa endometrijuma ili cervikalnog kanala.

Ultrazvuk štitne žlezde i unutrašnjih organa radi se prema indikacijama kod pacijenata sa hroničnim bolestima i endokrinim oboljenjima.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Glavni cilj diferencijalne dijagnoze krvarenja iz maternice u pubertetu je razjašnjavanje glavnih etioloških faktora koji provociraju nastanak krvarenja iz maternice.

Diferencijalnu dijagnozu treba provesti s nizom stanja i bolesti.

• Komplikacije trudnoće kod seksualno aktivnih adolescenata. Žalbe i podaci iz anamneze kako bi se isključila prekinuta trudnoća ili krvarenje nakon pobačaja, uključujući i kod djevojčica koje negiraju seksualni kontakt. Krvarenje se javlja češće nakon kratkog kašnjenja dužeg od 35 dana, rjeđe kada se menstrualni ciklus skrati na manje od 21 dan ili u vrijeme blizu očekivane menstruacije. Anamneza, po pravilu, sadrži indikacije o seksualnom odnosu u prethodnom menstrualnom ciklusu. Pacijenti primjećuju napunjenost mliječnih žlijezda i mučninu. Krvavi iscjedak je obično obilan sa ugrušcima, komadićima tkiva i često bolan. Rezultati testova na trudnoću su pozitivni (određivanje βhCG u krvnom serumu pacijentkinje).
• Defekti sistema koagulacije krvi (von Willebrandova bolest i nedostatak drugih faktora plazma hemostaze, Werlhoffova bolest, Glanzmannova tromboastenija, Bernard-Soulier, Gaucher). Da bi se isključili defekti u sistemu koagulacije krvi, utvrđuje se porodična anamneza (sklonost krvarenju kod roditelja) i životna anamneza (krvarenje iz nosa, produženo vreme krvarenja tokom hirurških zahvata, česta i bezuzročna pojava petehija i hematoma). Krvarenje iz materice koje se razvija u pozadini bolesti hemostatskog sistema, u pravilu ima karakter menoragije s menarhom. Podaci o pregledu (bljedilo kože, modrice, petehije, žutilo dlanova i gornjeg nepca, hirzutizam, strije, akne, vitiligo, višestruki madeži i dr.) i laboratorijske metode istraživanja (hemostaziogram, opći test krvi, tromboelastogram, određivanje glavni faktori koagulacije) omogućavaju vam da potvrdite prisustvo patologije hemostatskog sistema.
• Druge bolesti krvi: leukemija, aplastična anemija, anemija zbog nedostatka željeza.
• Polipi grlića materice i tijela materice. Krvarenje iz materice je obično aciklično sa kratkim svjetlosnim intervalima, iscjedak je umjeren, često sa nitima sluzi. Ehografski pregled često dijagnosticira GPE (debljina endometrija na pozadini krvarenja je 10-15 mm), s hiperehogenim formacijama različitih veličina. Dijagnoza se potvrđuje histeroskopijom i naknadnim histološkim pregledom udaljene formacije endometrija.
• Adenomioza. Ručni prijenos na pozadini adenomioze karakterizira teška dismenoreja, dugotrajno mrlje sa smeđom nijansom prije i nakon menstruacije. Dijagnoza se potvrđuje ultrazvučnim podacima u 1. i 2. fazi menstrualnog ciklusa i histeroskopijom (kod pacijenata sa jakim bolovima i bez efekta terapije lekovima).
• PID U pravilu, krvarenje iz maternice je aciklične prirode i javlja se nakon hipotermije, nezaštićenog spolnog odnosa kod seksualno aktivnih adolescenata, na pozadini pogoršanja kronične boli u zdjelici i iscjedka. Bolesnice se žale na bol u donjem dijelu trbuha, disuriju, hipertermiju, obilne patološke leukoreje van menstruacije, koje zbog krvarenja poprimaju oštar neprijatan miris. Prilikom rektoabdominalnog pregleda palpira se uvećana omekšala maternica, utvrđuje se pastoznost tkiva u predjelu materničnih dodataka, pregled je obično bolan. Podaci o bakteriološkom pregledu (mikroskopija razmaza po Gramu, PCR dijagnoza vaginalnog iscjetka na prisustvo SPI, bakteriološka kultura iz stražnjeg vaginalnog forniksa) pomažu u razjašnjavanju dijagnoze.
• Trauma spoljašnjih genitalija ili stranog tela u vagini. Dijagnoza zahtijeva obavezno pojašnjenje anamnestičkih podataka i vulvovaginoskopiju.
• PCOS. Kod MCPP-a, djevojčice sa PCOS-om, uz pritužbe na kašnjenje menstruacije, višak dlaka, jednostavne akne na licu, grudima, ramenima, leđima, zadnjici i bedrima, imaju indikacije kasne menarhe s progresivnim menstrualnim nepravilnostima kao što je oligomenoreja.
• Formacije koje proizvode hormone. MCPP može biti prvi simptom tumora koji proizvode estrogen ili tumorskih formacija jajnika. Potvrda dijagnoze je moguća nakon određivanja nivoa estrogena u venskoj krvi i ultrazvuka genitalnih organa uz razjašnjenje volumena i strukture jajnika.
• Disfunkcija štitne žlijezde. MCPP se obično javljaju kod pacijenata sa subkliničkim ili kliničkim hipotireozom. Pacijenti s ručnim prijenosom na pozadini hipotireoze žale se na zimicu, oticanje, debljanje, gubitak pamćenja, pospanost i depresiju. Kod hipotireoze, palpacijom i ultrazvukom sa određivanjem volumena i strukturnih karakteristika štitne žlijezde može se otkriti njeno povećanje, a pregledom bolesnika uočava se prisustvo suve subekterične kože, natečenost lica, glosomegalija, bradikardija i pojačano opuštanje. vrijeme dubokih tetivnih refleksa. Funkcionalno stanje štitne žlijezde može se razjasniti određivanjem sadržaja TSH i slobodnog T4 u venskoj krvi.
• Hiperprolaktinemija. Da bi se isključila hiperprolaktinemija kao uzrok ručnog prijenosa, potrebno je pregledati i palpirati mliječne žlijezde uz razjašnjenje prirode iscjetka iz bradavica, odrediti sadržaj prolaktina u venskoj krvi, rendgenski pregled lubanje kosti s ciljanom studijom veličine i konfiguracije sela turcica ili MRI mozga.
• Druge endokrine bolesti (Addisonova bolest, Cushingova bolest, postpubertalni oblik CAH, tumori nadbubrežne žlijezde, sindrom praznog sela, mozaična varijanta Turnerovog sindroma).
• Sistemske bolesti (bolesti jetre, hronično zatajenje bubrega, hipersplenizam).
• Jatrogeni uzroci (greške u uzimanju lijekova koji sadrže ženske spolne hormone i glukokortikoide, dugotrajna primjena visokih doza NSAIL, antiagregacijskih sredstava i antikoagulansa, psihotropnih lijekova, antikonvulziva i varfarina, kemoterapija).

Potrebno je razlikovati ručni prijenos i sindrom krvarenja iz maternice kod adolescenata. Sindrom krvarenja iz materice može biti praćen gotovo istim kliničkim i parametarskim atributima kao i kod MCPP. Međutim, sindrom krvarenja iz maternice karakteriziraju patofiziološki i klinički specifični znaci, koji se moraju uzeti u obzir pri propisivanju liječenja i preventivnih mjera.

INDIKACIJE ZA KONSULTACIJE SA DRUGIM SPECIJALISTIMA

Konsultacija endokrinologa neophodna je ako se sumnja na patologiju štitnjače (klinički simptomi hipo ili hipertireoze, difuzno povećanje ili čvorovi štitnjače pri palpaciji).

Konsultacije sa hematologom - na debi ručne transmisije sa menarhom, indikacije učestalog krvarenja iz nosa, pojava petehija i hematoma, pojačano krvarenje tokom posekotina, rana i hirurških manipulacija, identifikacija produženja vremena krvarenja.

Konsultacija s ftizijatrom - u slučaju ručnog prijenosa na pozadini dugotrajne uporne niske temperature, acikličkog krvarenja, često praćenog bolom, odsustva patogenog infektivnog agensa u iscjetku urogenitalnog trakta, relativne ili apsolutne limfocitoze u općem testu krvi, pozitivni rezultati tuberkulinskog testa.

Konsultacije sa terapeutom - za ručni prenos u pozadini hroničnih sistemskih bolesti, uključujući bolesti bubrega, jetre, pluća, kardiovaskularnog sistema itd.

Konsultacija sa psihoterapeutom ili psihijatrom indicirana je za sve pacijente s ručnim prijenosom radi korekcije stanja, uzimajući u obzir karakteristike traumatske situacije, kliničku tipologiju i reakciju pojedinca na bolest.

PRIMJER FORMULACIJE DIJAGNOSTIKE

N92.2 Obilne menstruacije tokom puberteta (obilno krvarenje sa menarhom ili pubertetska menoragija
ili pubertetsku metroragiju).

CILJEVI LIJEČENJA

Opći ciljevi liječenja pubertetskog krvarenja iz materice su:

• zaustavljanje krvarenja kako bi se izbjegao akutni hemoragijski sindrom;
• stabilizacija i korekcija menstrualnog ciklusa i stanja endometrijuma;
• antianemijska terapija;
• korekcija psihičkog stanja pacijenata i pratećih bolesti.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU

Pacijenti se hospitaliziraju zbog sljedećih stanja:

• obilno (profuzno) krvarenje iz materice koje se ne može kontrolisati terapijom lijekovima;
• po život opasno smanjenje hemoglobina (ispod 70–80 g/l) i hematokrita (ispod 20%);
• potreba za hirurškim tretmanom i transfuzijom krvi.

LIJEČENJE DRUGIMA

Kod pacijenata sa krvarenjem iz materice, u prvoj fazi liječenja preporučljivo je koristiti inhibitore tranzicije plazminogena u plazmin (traneksaminsku kiselinu ili aminokaproinsku kiselinu). Lijekovi smanjuju intenzitet krvarenja smanjujući fibrinolitičku aktivnost krvne plazme. Traneksamična kiselina se propisuje oralno u dozi od 4-5 g tokom prvog sata terapije, zatim 1 g svakih sat vremena dok krvarenje ne prestane u potpunosti. Intravenska primjena 4-5 g lijeka je moguća u trajanju od 1 sata, a zatim kapanjem od 1 g na sat tijekom 8 sati. Ukupna dnevna doza ne smije biti veća od 30 g povećava, a uz istovremenu primjenu estrogena postoji velika vjerojatnost tromboembolijskih komplikacija. Moguće je koristiti lijek u dozi od 1 g 4 puta dnevno od 1. do 4. dana menstruacije, čime se smanjuje količina gubitka krvi za 50%.

Pouzdano je dokazano da se primjenom NSAIL, monofaznih COC-a i danazola značajno smanjuje gubitak krvi kod pacijenata s menoragijom. Danazol se veoma retko primenjuje kod devojčica sa ručnim menjačem zbog teških neželjenih reakcija (mučnina, produbljivanje glasa, gubitak kose i pojačano zamašćenje, akne i hirzutizam). NSAIL (ibuprofen, nimesulid), suzbijanjem aktivnosti COX1 i COX2, regulišu metabolizam arahidonske kiseline, smanjuju proizvodnju PG i tromboksana u endometriju, smanjujući količinu gubitka krvi tokom menstruacije za 30-38%.

Ibuprofen se propisuje 400 mg svakih 4-6 sati (dnevna doza - 1200-3200 mg) u dane menoragije. Nimesulid se propisuje 50 mg 3 puta dnevno. Povećanje dnevne doze može uzrokovati nepoželjno povećanje protrombinskog vremena i povećanje sadržaja litijuma u krvnom serumu.

Efikasnost NSAIL-a je uporediva sa aminokaproinskom kiselinom i COC.

Da bi se povećala efikasnost hemostatske terapije, opravdana je i preporučljiva istovremena primena NSAIL i hormonske terapije. Izuzetak su pacijenti s hiperprolaktinemijom, strukturnim abnormalnostima genitalnih organa i patologijom štitne žlijezde.

Metilergometrin se može prepisati u kombinaciji sa etamzilatom, ali ako imate ili sumnjate na polip endometrijuma ili MM, bolje je da se suzdržite od propisivanja metilergometrina zbog mogućnosti pojačanog krvarenja i bolova u donjem delu stomaka.

Fizioterapijski postupci mogu se koristiti kao alternativne metode: automamonija, vibromasaža izolacije, elektroforeza kalcijum hloridom, galvanizacija područja gornjih cervikalnih simpatičkih ganglija, električna stimulacija cerviksa niskofrekventnim impulsnim strujama, lokalna ili laserska terapija akupunktura.

U nekim slučajevima se koristi hormonska terapija. Indikacije za hormonsku hemostazu:

• nedostatak učinka simptomatske terapije;
• umjerena ili teška anemija zbog produženog krvarenja;
• ponavljajuća krvarenja u odsustvu organskih bolesti maternice.

Niske doze COC koje sadrže gestagene 3. generacije (desogestrel ili gestoden) su najčešće korišteni lijekovi kod pacijenata s obilnim i acikličnim krvarenjem iz maternice. Etinil estradiol u COC-ima pruža hemostatski učinak, a gestageni osiguravaju stabilizaciju strome i bazalnog sloja endometrija. Za zaustavljanje krvarenja koriste se samo monofazni COC.

Postoji mnogo shema za korištenje COC-a u hemostatske svrhe kod pacijenata s krvarenjem iz maternice. Najpopularnija je sledeća: 1 tableta 4 puta dnevno 4 dana, zatim 1 tableta 3 puta dnevno 3 dana, zatim 1 tableta 2 puta dnevno, pa 1 tableta dnevno do kraja drugog pakovanja. lijek. Izvan krvarenja u svrhu regulacije menstrualnog toka ciklusa COC se propisuju za 3 ciklusa 1 tableta dnevno (21 dan upotrebe, 7 dana pauze). Trajanje hormonska terapija zavisi od težine početne anemije usled nedostatka gvožđa i brzine obnavljanja nivoa hemoglobin. Upotreba COC u ovom režimu je povezana sa nizom ozbiljnih nuspojava: povišenim krvnim pritiskom, tromboflebitis, mučnina, povraćanje, alergije.

Upotreba niskih doza monofaznih COC-a pokazala se visokom efikasnošću (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 tablete svaka 4 sata do potpune hemostaze. Imenovanje prema ovoj šemi se zasniva na dokaz da se maksimalna koncentracija COC u krvi postiže 3-4 sata nakon oralne primjene lijeka i značajno se smanjuje u naredna 2-3 sata Ukupna hemostatska doza etinil estradiola s To se kreće od 60 do 90 mcg, što je manje od doze koja se tradicionalno koristi. U narednim danima vrši se smanjenje dnevna doza lijeka je 1/2 tablete dnevno. U pravilu, trajanje prvog ciklusa primjene COC ne bi trebalo biti biti kraći od 21 dan, računajući od prvog dana od početka hormonske hemostaze. Moguće je prvih 5-7 dana uzimanja COC privremeno povećanje debljine endometrijuma, koje se povlači bez krvarenja uz nastavak liječenja.

U budućnosti, kako bi se regulirao ritam menstruacije i spriječilo ponovno krvarenje iz materice, lijek propisane prema standardnom režimu uzimanja KOK (kurs od 21 dan sa pauzama od 7 dana između njih). Kod svih pacijenata, Oni koji su uzimali lijek prema opisanoj shemi pokazali su dobru podnošljivost bez nuspojava. Ako je potrebno brzo zaustaviti pacijentovo krvarenje opasno po život lijekovima prve linije su konjugirani estrogeni koji se daju intravenozno u dozi od 25 mg svakih 4-6 sati do potpunog prestanka krvarenje ako se pojavi tokom prvog dana. Može se koristiti u obliku tableta konjugirani estrogeni 0,625-3,75 mcg svakih 4-6 sati dok krvarenje ne prestane u potpunosti postupno smanjenje doze u sljedeća 3 dana na 1 tabletu (0,675 mg) dnevno ili lijekove koji sadrže prirodni estrogeni (estradiol), prema sličnoj shemi s početnom dozom od 4 mg dnevno. Nakon zaustavljanja krvarenja Progestageni su propisani.

Van krvarenja, radi regulacije menstrualnog ciklusa, propisuje se 1 tableta od 0,675 mg dnevno tokom 21 dana od obavezno dodavanje gestagena 12-14 dana u drugoj fazi simuliranog ciklusa.

U nekim slučajevima, posebno kod pacijenata s teškim nuspojavama, netolerancijom ili kontraindikacijama na upotrebom estrogena moguće je prepisati gestagene.

Kod pacijenata sa teškim krvarenjem, koji uzimaju visoke doze gestagena (medroksiprogesteron 5-10 mg, mikronizovani progesteron 100 mg ili didrogesteron 10 mg) svaka 2 sata ili 3 puta dnevno tokom 24 sata do zaustavljanje krvarenja. Za menoragiju, medroksiprogesteron se može propisati 5-20 mg dnevno za drugu faza (u slučajevima NLF) ili 10 mg dnevno od 5. do 25. dana menstrualnog ciklusa (u slučajevima ovulatorne menoragije).

Kod bolesnica s anovulacijskim krvarenjem iz materice savjetuje se propisivanje gestagena u drugoj fazi menstrualni ciklus u pozadini stalne upotrebe estrogena. Moguće je koristiti mikronizirano progesteron u dnevnoj dozi od 200 mg 12 dana mjesečno u pozadini kontinuirane terapije estrogenom. U svrhu naknadnog regulacija gestagena menstrualnog ciklusa (prirodni mikronizovani progesteron 100 mg 3 puta dnevno, didrogesteron 10 mg 2 puta dnevno) propisuje se u drugoj fazi ciklusa u trajanju od 10 dana. Nastavak krvarenja na pozadini hormonske hemostaze indikacija je za histeroskopiju. pojašnjenje stanja endometrijuma.

Svim pacijentima sa ručnim mjenjačem propisuju se preparati željeza kako bi se spriječio i spriječio razvoj anemija zbog nedostatka gvožđa. Upotreba željeznog sulfata u kombinaciji sa askorbinskom kiselinom pokazala se vrlo efikasnom kiseline, osiguravajući da tijelo pacijenta dobije 100 mg obojenog željeza dnevno (Sorbifer Durules©).

Dnevna doza željeznog sulfata odabire se uzimajući u obzir razinu hemoglobina u krvnom serumu. Kao kriterijum pravilan odabir i adekvatnost feroterapije kod anemije deficijencije gvožđa, prisutnosti retikulocitne krize, one. 3 ili više puta povećanje broja retikulocita 7-10 dana uzimanja lijeka koji sadrži željezo.

Antianemična terapija se propisuje u trajanju od najmanje 1-3 mjeseca. Soli gvožđa treba koristiti sa oprezom pacijenti s pratećom gastrointestinalnom patologijom. Osim toga, Fenyuls može biti opcija©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

HIRURGIJA

Izvodi se odvojena kiretaža sluzokože tijela i grlića materice pod kontrolom histeroskopa kod djevojčica veoma retko. Indikacije za hirurško liječenje mogu uključivati:

• akutno obilno krvarenje iz materice koje ne prestaje terapijom lijekovima;
• prisutnost kliničkih i ultrazvučnih znakova polipa endometrijuma i/ili cervikalnog kanala.

U slučajevima kada je potrebno ukloniti cistu jajnika (endometrioidna, dermoidna folikularna ili žuta cista) tijelo, koji traje duže od tri mjeseca) ili razjašnjavanje dijagnoze kod pacijenata s masnim formiranjem u tom području dodataka materice, indicirana je terapijska i dijagnostička laparoskopija.

PRIBLIŽNO TRAJANJE INVALIDITETA

U nekompliciranom toku, bolest ne uzrokuje trajnu invalidnost. Mogući periodi nesposobnosti od 10 do 30 dana mogu se odrediti težinom kliničkih manifestacija anemija zbog nedostatka gvožđa zbog produženog ili obilnog krvarenja, kao i potreba za hospitalizacijom za hiruršku ili hormonsku hemostazu.

FOLLOW-UP

Pacijentkinje sa krvarenjem iz materice tokom puberteta zahtijevaju jednokratno stalno dinamičko praćenje mjesečno do stabilizacije menstrualnog ciklusa, tada je moguće ograničiti učestalost kontrolnih pregleda na 1 put mjesečno 3–6 mjeseci Ultrazvučni pregled karličnih organa treba raditi najmanje jednom u 6-12 mjeseci.

Elektroencefalografija nakon 3-6 mjeseci. Sve pacijentice treba da budu obučene o pravilima vođenja menstrualnog kalendara i procjenu intenziteta krvarenja, što će omogućiti procjenu efikasnosti terapije. Pacijente treba informisati o preporučljivosti korekcije i održavanja optimalne tjelesne težine (kao kod
nedostatak i sa viškom tjelesne težine), normalizacija režima rada i odmora.

INFORMACIJE ZA PACIJENTA

Za prevenciju nastanka i uspješno liječenje krvarenja iz materice u pubertetu potrebno je sljedeće:

• normalizacija režima rada i odmora;
• dobra ishrana (uz obavezno uključivanje mesa, posebno teletine);
• kaljenje i fizičko vaspitanje (igre na otvorenom, gimnastika, skijanje, klizanje, plivanje, ples, joga).

PROGNOZA

Većina devojaka-adolescenti povoljno reaguju na liječenje lijekovima, i to već u prvoj godini formiraju se puni ovulatorni menstrualni ciklusi i normalna menstruacija. Prognoza za ručni menjač, povezana sa patologijom hemostatskog sistema ili sa sistemskim hroničnim bolestima, zavisi od stepena kompenzacije postojećih poremećaja. djevojke, koji ostaju gojazni i imaju relapse ručnog mjenjača starosti od 15-19 godina treba uključiti u rizičnu grupu za razvoj karcinoma endometrijuma.

BIBLIOGRAFIJA
Antropov Yu.F. Psihosomatski poremećaji kod djece / Yu.F. Antropov, Yu.S. Ševčenko - NGMA. - M., 2000. - 305 str.
Barkagan Z.S. Dijagnoza i kontrolirana terapija poremećaja hemostaze / Z.S. Barkagan, A.P. Momont. - M.: Newdiamed, 2001. - 286 str.
Bogdanova E.A. Upalni procesi u privjescima maternice: Vodič za ginekologiju za djecu i adolescente / E.A. Bogdanova; uređeno od IN AND. Kulakova, E.A. Bogdanova. - M., TriadaKh, 2005. - 336 str.
Gayvaronskaya E.B. Psihoterapija u kompleksnom liječenju juvenilnog krvarenja iz materice: sažetak rada na konkurs za zvanje kandidata medicinskih nauka / E.B. Gayvaronskaya. - Sankt Peterburg, 2001.
Garkavi L.H. Reakcije adaptacije i otpor tijela / L.Kh. Garkavi, E.B. Kvakina, M.A. Ukolova. - Rostov na Donu: RSU, 1990.- 224 str.
Gurkin Yu.A. Ginekologija adolescenata: Vodič za doktore / Yu.A. Gurkin. - Sankt Peterburg, 2000. - 573 str.
Dvoreyky L.I. Anemija deficita gvožđa u praksi lekara različitih specijalnosti / L.I. Dvoreyky // Bilten praktičan doktor. - 2003. - br. 1. - Str. 13–18.
Žukovets I.V. Uloga vaskularne trombocitne komponente hemostaze i hemodinamike maternice u izboru metode liječenja i prevencija relapsa juvenilnog krvarenja: apstrakt rada za zvanje kandidata medicinskih nauka nauke / I.V. Zhukovets. - M., 2004.
Zakharova L.V. Kliničke i ehografske karakteristike endometrijuma tokom formiranja reproduktivnog sistema / L.V. Zakharova // Klinički časopis kompanije MEDISON o pitanjima ultrazvuka. - 1998. - br. 3. - str. 44–47.
Yen S.S. Reproduktivna endokrinologija / S.S. Jen, R.W. Jaffe. - M.: Medicina, 1998. - 704 str.
Dolzhenko I.S. Karakteristike procjene reproduktivnog zdravlja djevojčica / I.S. Dolzhenko // Ginekologija, časopis za praktični doktori. - 2000. - T br. 2. - str. 13–15.
Kalinina O.V. Rana dijagnoza i predviđanje funkcionalnih i organskih reproduktivnih poremećaja sistemi djevojčica: disertacija za zvanje kandidata medicinskih nauka / O.V. Kalinina. - M., 2003.
Kokolina V.F. Ginekološka endokrinologija / V.F. Cocolina. - M.: Medpraktika, 2005. - 340 str.
Krotin P.N. Korekcija menstrualne funkcije kod djevojčica nehormonskim metodama / P.N. Krotin, I.N. Gogotadze,
N.Yu. Solomkina // Problemi endokrinologije. - 1992. - br. 4. - str. 56–59.
Kuznetsova I.V. Patogeneza, dijagnoza i principi liječenja endokrinih ginekoloških bolesti kod žena s patološki razvoj menstrualne funkcije: disertacija za zvanje doktora medicinskih nauka /I.V. Kuznjecova - M., 1999.
Kuznjecova M.N. Juvenilno krvarenje iz materice / M.N. Kuznetsova; uređeno od JEDI. Vikhlyaeva // Vodič za endokrine ginekologije. - M.: MUP. - 2002. - P. 274–292.
Kuznjecova M.N. Uloga okolišnih i genetskih faktora u nastanku patologije u razvoju reproduktivne funkcije kod djevojčica / M.N. Kuznjecova, E.A. Bogdanova // Akush. i ginekola. - 1989. - br. 2. - P. 34–38.
Kulakov V.I. Standardni principi za pregled i liječenje djece i adolescenata sa ginekološkim oboljenjima i poremećaji seksualnog razvoja / V.I. Kulakov, E.V. Uvarov. - M.: TriadaKh, 2004. - P. 42–43, 68.
Kutusheva G.F. Načini diferenciranog pristupa liječenju adolescenata s menstrualnom disfunkcijom. Stanje reprodukcije funkcije žena u različitim starosnim periodima / G.F. Kutuševa, N.L. - Sankt Peterburg, 1992. - str. 14–17.
Mikirtumov B.E. Neuropsihijatrijski poremećaji u funkcionalnim poremećajima menstrualnog ciklusa u pubertet: apstrakt disertacije za zvanje doktora medicinskih nauka / B.E. Mikirtumov. -L., 1987.
Mironova V.A. Osobine reproduktivnog sistema žena u fertilnoj dobi sa juvenilnim jajnicima materice istorija krvarenja: apstrakt disertacije za zvanje kandidata medicinskih nauka / V.A. Mironov. - M., 1996.
Vodič za endokrinu ginekologiju / ur. JEDI. Vikhlyaeva. - 3. izd., izbrisano. - M.: MIA, 2002. - P. 251–274.

Normalnim se smatra krvarenje iz genitalnog trakta, koje se javlja u intervalima od 21-35 dana i traje od tri do šest dana. Ako se pravilnost ili volumen promijeni, onda mora postojati patološki razlog za neuspjeh ciklusa. Metroragija je pojava krvarenja iz genitalnog trakta izvan normalne menstruacije. Ovaj simptom se može pojaviti u bilo kojoj dobi - kod adolescenata, žena u reproduktivnom dobu, tokom menopauze.

ICD-10 kod za metroragiju odgovara nekoliko kategorija. N92 uključuje obilne, neredovne i česte menstruacije, a N93 druga abnormalna krvarenja iz materice koja se mogu javiti nakon koitusa (N93.0) ili iz nespecificiranih razloga (N93.8-9).

Što je metroragija, uzroci patologije

Najčešći uzroci metroragije su hormonalni poremećaji, upalne bolesti i problemi sa sistemom zgrušavanja krvi. Ali svako doba ima svoje karakteristike.

Kod tinejdžera

Pojava mrlja koja nije povezana s menstruacijom kod adolescenata naziva se juvenilno krvarenje iz materice. Često se objašnjava nezrelošću hormonskih struktura, ali su identificirane grupe faktora koji mogu doprinijeti pojavi neugodnog simptoma.

• Antenatalni period. Tokom intrauterinog razvoja, djevojčica razvija genitalne organe i nekoliko miliona jajnih stanica. Neki od njih će u budućnosti biti atretični, a ostali će formirati ovarijsku rezervu za cijeli život. Za razliku od muškaraca, koji stalno proizvode spermu, žene ne proizvode nove jajne ćelije. Stoga, svaki negativni utjecaj tokom intrauterinog razvoja može dovesti do patologije reproduktivnog sistema u budućnosti.
• Mentalna trauma. Stres i teška fizička aktivnost utiču na proizvodnju hormona duž lanca hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna kora. To dovodi do poremećaja lučenja gonadotropnih hormona, perzistentnosti folikula i promjena u sintezi polnih hormona.
• Hipovitaminoza. Utječe nedostatak vitamina C, E, K, što dovodi do krhkosti krvnih žila, poremećene hemostaze i lučenja prostaglandina, kao i smanjenja procesa adhezije trombocita prilikom stvaranja krvnih ugrušaka.
• Infekcije. Djevojčice sa NMC tipa metroragije često imaju kronični tonzilitis, gripu, akutne respiratorne infekcije i druge infekcije. Tonzilogeni infektivni procesi posebno utiču na hipotalamičku regiju.
• Povećana funkcija hipofize. Lučenje FSH i LH kod djevojčica sa krvarenjem je nestalno. Maksimalno oslobađanje može se dogoditi u intervalima od jednog do osam dana, a koncentracija je nekoliko puta veća od one kod zdravih ljudi. Krvarenje u ovoj dobi je često anovulacijsko.
• Poremećaji zgrušavanja krvi.Često su to nasljedne patologije hemostatskog sistema. Kod njih se juvenilna krvarenja uočava u 65% slučajeva. Često su to trombocitopatija, von Willebrandov sindrom, idiopatska trombocitopenična purpura.

Krvarenje kod adolescenata može biti tri tipa:

• hipoestrogen;
• normoestrogeni;
• hiperestrogena.

U ovom slučaju postoje karakteristične promjene na jajnicima i endometriju prema ultrazvuku. Kod hipoestrogenizma se smanjuje debljina endometrija, a javljaju se i male cistične promjene na jajnicima. Kod hiperestrogenog tipa, endometrij ne može narasti do 2,5 cm, što znatno premašuje normu. U ovom trenutku u jajnicima se vizualiziraju cistične formacije od 1 do 3,5 cm.

Kod potencijalnih majki

Metroragija u reproduktivnom periodu može biti povezana sa sljedećim stanjima:

• hormonalne patologije;
• tumori;
• patološka stanja grlića materice;
• za komplikacije trudnoće.

Hormonske patologije uključuju neupalne bolesti reproduktivnih organa:

• hiperplazija endometrija;
• mioma;
• endometrioza.

U ovom slučaju se bilježi stanje relativne hiperestrogenije. Debljina endometrijuma se značajno povećava, a ako postoji pothranjenost, krvarenje može početi sredinom ciklusa. Kod endometrioze, uzrok krvarenja može biti pražnjenje endometrioidnih žarišta, koji formiraju šupljine u tijelu maternice.

Disfunkcionalno krvarenje se često javlja u reproduktivnom periodu. Nastaju kada su hormonalne funkcije jajnika poremećene. Faktori okidanja mogu biti:

• infekcija;
• stres;
• povreda;
• nepovoljno okruženje;
• metabolički sindrom.

Metroragija se obično javlja nakon dužeg kašnjenja menstruacije, ponekad i do tri mjeseca. Samo krvarenje može trajati i do sedam dana, pri čemu se oslobađa velika količina krvi sa ugrušcima, što dovodi do anemije.

Oslobađanje krvi tokom ovulacije može biti fiziološke prirode. Naziva se i "proboj" i objašnjava se naglim skokom polnih hormona. Također, krvarenje se ponekad javlja kod žena koje su počele uzimati kombinirane oralne kontraceptive. Međutim, smatra se normalnim samo u periodu adaptacije na lijek u prva tri mjeseca.

Erozija grlića materice može biti praćena postkoitalnim krvarenjem. Također, kod endometritisa može doći do krvarenja.

Žena možda nije svjesna svoje trudnoće u ranim fazama. Pogotovo ako ima nepravilan menstrualni ciklus, često dolazi do kašnjenja. Stoga, metroragija može biti povezana s ranim pobačajem. Ali čak i kod dijagnostikovane trudnoće, krvarenje iz genitalnog trakta govori u prilog pobačaju koji je počeo.

U kasnijim fazama, metroragija je znak krvarenja iz placente previa ili abrupcije normalno locirane posteljice. U tom slučaju može se pojaviti bol u donjem dijelu leđa i donjem dijelu trbuha. U svakom od ovih slučajeva potrebna je hitna medicinska pomoć. Posljedice kašnjenja u takvoj situaciji su intrauterina smrt fetusa.

Preko 45 godina

Menopauzalna metroragija može biti ciklične ili aciklične prirode. Njegovo porijeklo može biti različito:

• organski - povezan s patologijom cerviksa, endometrija, miometrija, jajnika ili vagine;
• anorganski - u vezi s atrofičnim procesima u endometriju i anovulacijom;
• jatrogeni - zbog uzimanja lijekova za zamjensku terapiju;
• ekstragenitalni- povezana sa patologijom drugih organa.

Metroragija u premenopauzi često je povezana s polipima endometrijuma. Za žene starosti 45-55 godina, glavni razlog je hiperplazija endometrijuma. Na osnovu strukturnih promjena može biti bez stanične atipije i atipične, koja može prerasti u onkologiju.

Žene starosti 55-65 godina imaju najveću učestalost raka endometrijuma. Stoga metroragija u postmenopauzi uvijek navodi na razmišljanje o tumoru.

Pre- i postmenopauzu karakteriziraju krvarenja zbog fibroida lociranih submukozno (u mišićnom sloju materice) i miosarkom. Prije menopauze, uzrok može biti adenomioza. Patologija jajnika, cerviksa, atrofični procesi u vagini rjeđe dovode do metroragije.

Kod žena u postmenopauzi metroragija se često javlja u izostanku menstruacije i kod žena koje ne uzimaju hormonsku nadomjesnu terapiju.

Dijagnostičke metode

Prilikom pregleda tinejdžerke, vodi se razgovor sa njenom majkom. Doktor obraća pažnju na tok trudnoće i porođaja, prisustvo dijabetes melitusa kod majke i endokrine patologije koje mogu utjecati na zdravlje djevojčice. Vanjski pregled otkriva sljedeće znakove koji su povezani s disfunkcijom hipotalamusa:

• lagane strije na koži;
• višak rasta dlake;
• hiperpigmentacija u pazuhu, vratu i laktovima.

Djevojčice su često gojazne ili gojazne.

Laboratorijski testovi uključuju:

• hemija krvi- odražava stanje metabolizma proteina, masti i ugljikohidrata;
• glukoze u krvi natašte- sklonost ka dijabetesu;
• seksualni steroidi u urinu- analiza metabolizma hormona;
• hormoni krvi - LH, FSH, estriol, progesteron, testosteron, EDHEA, kortizol.

Dodatno se ispituju TSH, T3 i T4. Također se određuju antitijela na tiroidnu peroksidazu. U nekim slučajevima se koristi registracija cirkadijalnih ritmova LH, prolaktina i kortizola.

Instrumentalne dijagnostičke metode za tinejdžere su sljedeće:

• Ultrazvuk kroz vaginu;
• MRI karlice;
• rendgenski snimak mozga;
• osteometrija šaka;

Prilikom odabira dijagnostičke metode za žene reproduktivne dobi, liječnik se rukovodi postojećom kliničkom slikom. U slučaju metroragije uzrokovane prekinutom trudnoćom, određivanje nivoa polnih ili hipofiznih hormona nije potrebno. U takvoj situaciji dovoljni su opći klinički testovi krvi i ultrazvuk zdjelice.

Kod starijih žena krvarenje može biti simptom mnogih ginekoloških bolesti. Dijagnoza je usmjerena na utvrđivanje ne samo uzroka, već i lokacije krvarenja: iz maternice, vagine, jajnika, cerviksa. Koriste se sljedeće metode ispitivanja:

• uzimanje anamneze;
• verbalna procjena gubitka krvi;
• u premenopauzi, određivanje beta-hCG;
• hemija krvi;
• opća analiza krvi;
• koagulogram;
• hormoni: LH, FSH, estriol, progesteron;
• hormoni štitnjače;
• markeri CA-125, CA-199;
• Transvaginalni ultrazvuk zdjelice;
• Doppler mapiranje;
• MRI karlice;
• bris za onkocitologiju;
• biopsija endometrija;
• histeroskopija;
• odvojena dijagnostička kiretaža.

Nije neophodno da se cijela lista dijagnostičkih tehnika koristi za svaku ženu. Neki od njih se izvode po indikacijama.

Taktike za odabir terapije

Liječenje metroragije ovisi o dobi pacijentice, njenom općem stanju i uzroku krvarenja. Terapijske mjere mogu biti konzervativne i hirurške.

Za mlade devojke

U adolescenciji se konzervativna hemostatska terapija češće koristi za vrijeme krvarenja prisutnog u vrijeme liječenja. U tu svrhu koriste se kombinovani hormonski kontraceptivi, ali se ne uzimaju po jedna tableta dnevno, već prema određenom režimu, koji može uključivati ​​od četiri tablete dnevno. Kako bi se izbjeglo ponovno krvarenje, COC se nastavlja koristiti nakon prestanka krvarenja, ali kao i obično.

Kiretaža šupljine materice se ne koristi kod djevojčica. Manipulacija je dozvoljena samo u slučajevima teške hiperplazije endometrijuma ili polipa. U ovom slučaju, himen se ubrizgava lidazom, a sve manipulacije se provode posebnim ogledalima za bebe.

Kod zrelih žena

Da biste pravilno zaustavili krvarenje, glavna stvar je identificirati uzrok. Ako je riječ o pobačaju ili disfunkcionalnom krvarenju iz maternice, hiperplaziji endometrija, tada je glavna metoda liječenja kiretaža.

Mogu se koristiti i lijekovi za zaustavljanje krvarenja:

• "Dicynon";
• aminokaproična kiselina;
• kalcijum glukonat.

Hormonska hemostaza se rijetko koristi, samo kod žena mlađih od 30 godina s manjim krvarenjem zbog disfunkcije jajnika. Nakon toga, preporučuje se uzimanje monofaznih hormonskih kontraceptiva "Yarina", "Zhanin", "Marvelon".

Na pozadini postojeće endometrioze i mioma, kao i hiperplazije endometrija, ženama koje ne planiraju imati djecu u narednim godinama preporučuje se ugradnja Mirena hormonskog sistema.

Uklanjanje materice kao metoda zaustavljanja krvarenja u reproduktivnom dobu koristi se izuzetno rijetko. Obično samo u kombinaciji sa fibroidima, teškom endometriozom i sa ozbiljnim kontraindikacijama na hormonsku terapiju.

Tokom menopauze

Prva faza liječenja je zaustavljanje krvarenja. U tu svrhu koriste se kiretaža, histeroskopija i resektoskopija. U teškim slučajevima, posebno ako postoji onkologija, radi se histerektomija.

Taktike liječenja

Ciljevi tretmana: pravovremena dijagnoza poremećaja menstrualnog ciklusa (MCI), uzimajući u obzir klasifikaciju i faktor starosti, etiologiju; identifikacija komplikacija (sekundarna anemija, neplodnost, itd.).

Neophodno je isključiti organsku genezu NMC, a zatim ispitati hormonski status pacijenta kako bi se utvrdio nivo oštećenja. Paralelno se provodi simptomatska terapija i hormonska hemostaza (A). Ako postoje znakovi upale, potrebno je isključiti infektivnu leziju. Ako postoji spirala u materničkoj šupljini, uklonite je. U nedostatku efekta od konzervativne terapije ili relapsa bolesti indikovana je terapijska i dijagnostička kiretaža endometrijuma sa histološkim pregledom (C). Za krvarenje u perimenopauzi - ablacija endometrijuma (A).

Indikacije za kiretažu šupljine materice:

Produženo krvarenje zbog metroragije;

Starost žene je preko 35 godina;

Kod žena mlađih od 35 godina sa neefikasnom konzervativnom terapijom do 3 dana.

Tretman bez lijekova

Ishrana bogata proteinima i vitaminima, česti mali obroci. Ograničavanje fizičke aktivnosti (povećanje vremena odmora). Fizioterapija: endonazalna elektroforeza sa Ca++, Shcherbakov ovratnik. Biljni lijek (odvarci od koprive, pastirske torbice).

Liječenje lijekovima:

Etamsylate 250 mg x 2-3 puta dnevno, tokom 2-3 dana;

NSAIL (ne acetilsalicilna kiselina), mefenaminska kiselina, naproksen, tolfenaminska kiselina, ibuprofen;

Kombinovani oralni kontraceptivi (Regulon, Novinet) i transdermalni terapijski sistem (kontracepcijski flaster);

Kombinirana hormonska terapija estrogenima (npr. estradiolom u dozi od 1 mg) i progestinom u trajanju od 7-10 dana dovodi do prestanka disfunkcionalnog krvarenja, ali takav tretman nema efekta na krvarenje uzrokovano organskim uzrocima. Neposredno nakon prestanka uzimanja hormonalnih lijekova, dolazi do „krvarenja pri povlačenju“, o čemu pacijent treba unaprijed upozoriti;

Liječenje se nastavlja cikličnom primjenom progestina (noretisteron 5 mg x 3 puta dnevno; linestrol 10 mg x 2 puta dnevno) u cikličnom režimu od 15. do 25. dana menstrualnog ciklusa;

Menadion natrijum bisulfid 0,0015 mg x 3 puta dnevno, 3-5 dana;

Oksitocin 5 jedinica IM x 2-3 puta dnevno, 3-5 dana;

Ako nema efekta do 3 dana i umjereno krvarenje, uz hiperplaziju endometrija - etinil etradiol 30 mcg + desogestrel 150 mcg prema režimu.

Preventivne mjere (prevencija komplikacija):

1. Prevencija infektivnih komplikacija.

2. Prevencija recidiva.

3. Očuvanje reproduktivne funkcije.

Dalje upravljanje:

1. Opservacija u antenatalnoj ambulanti.

2. Simptomatska terapija.