Fort relâchement du traitement du dôme gauche du diaphragme. Ekaterina Andreeva a révélé son secret de jeunesse éternelle

Le diaphragme est une fine plaque musculo-tendineuse qui sépare les cavités thoracique et abdominale. Étant donné que dans la cavité abdominale, la pression est plus élevée que dans la poitrine, le dôme du diaphragme est dirigé vers le haut (par conséquent, en cas de défauts du diaphragme, les organes abdominaux sont généralement déplacés vers poitrine, et non l'inverse).

Le diaphragme possède un centre tendineux et une partie musculaire sur les bords. Dans la partie musculaire, on distingue les sections adjacentes au sternum, aux côtes et aux muscles lombaires. Le diaphragme possède des ouvertures naturelles pour l’œsophage, l’aorte et la veine cave inférieure. Entre les sections de la partie musculaire du diaphragme se trouvent des « points faibles » - le triangle lombo-costal (Bochdalek) et le triangle costosternal (fissure de Larrey). Les hernies, que j’appelle hernies diaphragmatiques, peuvent émerger par les ouvertures naturelles et les points faibles du diaphragme.

Le diaphragme est recouvert en haut par le fascia intrathoracique, la plèvre, et dans la partie centrale par le péricarde, en bas par le fascia intra-abdominal et le péritoine. Adjacent à la partie rétropéritonéale du diaphragme se trouve le pancréas, duodénum, entouré d'une capsule graisseuse des reins et des glandes surrénales. Le foie est adjacent au dôme droit du diaphragme, la rate, le fond de l'estomac et le lobe gauche du foie sont adjacents à la gauche. Il existe des ligaments correspondants entre ces organes et le diaphragme. Le dôme droit du diaphragme est situé plus haut (quatrième espace intercostal) que le gauche (cinquième espace intercostal). La hauteur du diaphragme dépend de la constitution, de l'âge et de la présence de processus pathologiques dans les cavités thoracique et abdominale.

Le diaphragme est le principal muscle inspiratoire ; lors de l'embryogenèse, il se développe à partir du septum transverse et des membranes pleuropéritonéales. L'innervation motrice du diaphragme est réalisée par le nerf phrénique (C3-C5), et l'innervation afférente est réalisée par les nerfs phrénique et intercostal inférieur. Lorsque le diaphragme se contracte, la pression intrathoracique diminue et la pression intra-abdominale augmente. Dans ce cas, le diaphragme a une sorte d'effet d'aspiration sur les poumons (la pression intrathoracique diminue) et redresse la poitrine (la pression intra-abdominale augmente), ce qui entraîne une augmentation du volume pulmonaire.

Il existe des fonctions statiques et dynamiques du diaphragme. La statique consiste à maintenir la différence de pression dans les cavités thoracique et abdominale et les relations normales entre leurs organes. La dynamique se manifeste par l'effet du mouvement du diaphragme pendant la respiration sur les poumons, le cœur et les organes abdominaux. Les mouvements du diaphragme favorisent l'expansion des poumons lors de l'inspiration, facilitant ainsi l'absorption de sang veineux dans l'oreillette droite, favorisent l'écoulement du sang veineux du foie, de la rate et des organes abdominaux, le mouvement des gaz dans le tube digestif, l'acte de défécation et la circulation lymphatique.

Considérons les principaux processus pathologiques se produisant directement dans le diaphragme et les processus pathologiques associés à sa participation.

DIAPHRAGMATITE PRIMAIRE AIGUË

Diaphragmatite primaire aiguë ou le syndrome de Hedblom (syndrome de Joannides-Hedblom) est extrêmement rare et se caractérise par la formation d'infiltrats dans le diaphragme. L'étiologie de la diaphragmatite n'est pas claire. Avec cette maladie, concomitante pneumonie, pleurésie diaphragmatique. On pense que l'inflammation des organes adjacents est un processus secondaire.

Myosite primaire du diaphragme est une autre forme de diaphragmatite qui peut survenir en cas d'infection causée par le virus Coxsackie. une telle diaphragmatite est décrite sous différents noms : maladie de Bornholm, pleurodénie, myalgie épidémique.

Le tableau clinique des deux formes de diaphragmatite est le même. Il y a des douleurs dans la région sous-scapulaire et à l'épaule. La douleur est particulièrement prononcée le long de l'arc costal. Ce qui devient insupportable lors de la toux, des bâillements et respiration profonde, le haut de l'abdomen est également douloureux et le bruit des épines dans la plèvre peut être entendu. Noté Se tenir droit diaphragme et l'immobilité de son dôme. Il n'y a pas d'épanchement pleural. Dans les cas nature virale diaphragmatite dans processus pathologique les muscles squelettiques sont impliqués.

La diaphragmatite se différencie de la pleurésie diaphragmatique sèche, de l'ulcère gastrique et de la pancréatite. Des erreurs de diagnostic surviennent fréquemment en cas de pleurésie sèche.

Non moins rares que la diaphragmatite primaire aiguë sont les granulomes tuberculeux, syphilitiques, éosinophiles et fongiques, qui provoquent une déformation locale du diaphragme, son épaississement dans cette zone et des contours flous. Une casuistique est le développement d'une pneumocèle du diaphragme lorsqu'un pneumopéritoine artificiel est appliqué. Dans la zone de projection de gaz dans les éléments fibromusculaires du diaphragme, une clairière apparaît sous la forme d'une bulle.

TUMEURS DU DIAPHRAGME

Tumeurs bénignes du diaphragme proviennent de muscles, de fibres, de graisses ou Tissu nerveux. Des adénomes provenant de tissus ectopiques embryonnaires du foie et de la glande surrénale ont également été décrits. Elle est souvent asymptomatique et, lors d'un examen radiologique, elle doit être distinguée des tumeurs de localisation supra- et sous-diaphragmatique. la reconnaissance des kystes de nature dermoïde ou autre (post-traumatiques, mésothéliaux) repose sur des données échographiques ou tomodensitométriques.

Tumeurs malignes primitives, en règle générale, représentent une variété de variantes de sarcomes. Leur croissance s'accompagne de douleurs dues à des lésions de la plèvre et du péritoine. La tumeur est détectée par examen radiologique, mais doit être distinguée d'un néoplasme se développant dans le diaphragme à partir d'un organe voisin. Lorsqu'un épanchement apparaît dans la cavité pleurale, il peut être difficile de le distinguer de cancer du poumon ou mésothéliome pleural.

Concernant les métastases tumeur maligne dans le diaphragme, ils forment des plaques ou des formations hémisphériques qui ne se distinguent pas facilement des métastases de la plèvre ou du péritoine adjacents.

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE

Les hernies diaphragmatiques peuvent être congénitales ou acquises. En raison de défauts congénitaux ou traumatiques du diaphragme, le péritoine avec l'omentum, ou moins souvent avec une anse intestinale, peut faire saillie dans la cavité pleurale. Dans les hernies traumatiques, les organes de la paroi abdominale prolapsus sans le péritoine (fausse hernie). Très rarement, un poumon fait saillie dans la cavité abdominale. Cela se produit lorsque les organes abdominaux fusionnent avec le poumon, puis le tirent à travers l'ouverture herniaire. Le plus souvent, des hernies se forment dans l'ouverture œsophagienne du diaphragme. Selon Evans, les hernies diaphragmatiques surviennent chez 3,4 % des personnes subissant un examen radiographique.

N.-É. Pilipchuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) a observé le patient K., 36 ans, admis à la clinique avec un diagnostic de kyste pulmonaire découvert au cours examen préventif. Il n'a formulé aucune plainte. Les analyses de sang sont normales. Un examen radiographique a révélé que le kyste était localisé dans le sinus pleurodiaphragmatique antéro-médian. Diagnostic préliminaire : kyste ou tumeur du poumon. Le patient s'est vu proposer une intervention chirurgicale, à laquelle il a accepté. Après thoracotomie et séparation du lobe inférieur du diaphragme, une hernie diaphragmatique a été découverte. Le sac herniaire est isolé et ouvert. Il y avait un joint d'huile dedans. Il a été réduit et une suture en soie en bourse a été placée sur l'orifice herniaire. Après l'opération, l'état général du patient était satisfaisant et la guérison s'est produite.

Les grosses hernies peuvent être accompagnées de symptômes de problèmes respiratoires et cardiaques. Le dysfonctionnement de l'estomac et des intestins survient le plus souvent avec les hernies du côté gauche. Apparaît Douleur brutale dans la région épigastrique, augmentant après une activité physique. La douleur peut irradier vers la région sous-scapulaire. De plus, lorsque le ventre est courbé, l'appétit peut être perturbé, des nausées, une dysphagie ou des éructations avec hoquet peuvent apparaître. Si le gros intestin pénètre dans le sac herniaire, cela entraîne de la constipation, un essoufflement et des palpitations.

La complication la plus dangereuse de la hernie diaphragmatique est l'étranglement. Le tableau clinique évolue abdomen aigu, qui dépend de l'organe blessé. Lorsque l'estomac ou les intestins sont pincés, une obstruction se produit. Le diagnostic radiologique est déterminant.

La hernie diaphragmatique doit être distinguée du relâchement du diaphragme. Une hernie se caractérise par une saillie au-dessus du dôme du diaphragme. Le contour de la hernie peut changer avec les changements de position du corps.

RELAXATION DU DIAPHRAGME

Relaxation du diaphragme - le terme a été proposé par Wieting ; Actuellement, il est admis par la plupart des auteurs de désigner un diaphragme unilatéral, persistant, de haut standing, extrêmement aminci, mais préservant la continuité lorsqu'il est fixé à sa place habituelle.

La relaxation du diaphragme est moins fréquente que la hernie diaphragmatique. En règle générale, on observe un relâchement du dôme gauche du diaphragme et, extrêmement rarement, du droit. Contrairement à une hernie, lors de la relaxation, tout le dôme du diaphragme fait saillie. Les éléments musculaires du diaphragme sont préservés, mais ils sont fortement atrophiés. La relaxation peut être congénitale ou acquise (en cas d'atteinte des nerfs phrénique et sympathique).

Le dôme du diaphragme s'élève et atteint parfois le niveau de la troisième côte antérieure, comprime le poumon et peut déplacer le cœur. Un essoufflement, des palpitations, des arythmies, une angine de poitrine, une dysphagie, des douleurs dans la région épigastrique et des saignements gastriques apparaissent. En plus des données physiques, dans le diagnostic de relaxation important passe un examen aux rayons X et Tomodensitométrie. Lorsque le diaphragme se détend, le dôme du diaphragme est arrondi et, dans le cas du pneumopéritoine, l'air est réparti uniformément entre le diaphragme et l'estomac ou le foie. Le diagnostic est également posé sur la présence de symptômes de mouvement des organes abdominaux dans la moitié correspondante de la poitrine, de compression du poumon et de déplacement des organes médiastinaux. En raison de l'absence d'orifice herniaire, l'étranglement est impossible. Les erreurs dans le diagnostic différentiel de ces deux affections sont très rares et témoignent de l’inattention du médecin. La relaxation limitée du côté droit se différencie des tumeurs et des kystes du poumon, du péricarde et du foie.

Traitement. En présence de symptômes cliniques sévères, un traitement chirurgical est indiqué. L'opération consiste à faire descendre les déplacés organes abdominaux dans une position normale et la formation d'une duplication du diaphragme aminci ou son renforcement plastique avec un maillage de matériaux synthétiques non résorbables.

DYSTOPIE, DICHSCINESIE ET ​​DYSTONIE DU DIAPHRAGME

Dystopie du diaphragme exprimé dans la position haute ou basse de l'ensemble du diaphragme, d'une moitié du diaphragme ou de n'importe quelle partie de celui-ci. La position haute bilatérale congénitale du diaphragme est extrêmement rare. Dans des conditions physiologiques, une élévation du diaphragme se développe pendant la grossesse ; une position haute du diaphragme se produit dans un certain nombre de conditions pathologiques - ascite, flatulences sévères, occlusion intestinale, péritonite générale, hépatosplénomégalie. Radiologiquement, on note une augmentation de la zone adjacente au diaphragme du cœur et une netteté des angles costophréniques.

Il y a tout autant de raisons pour la position haute de l'une des moitiés du diaphragme. Elle peut être causée par une diminution du volume pulmonaire du même côté à la suite d'une atélectasie, d'un collapsus, d'une cirrhose, d'une thromboembolie, d'une hypoplasie. Une diaphragmatite peut y conduire, abcès sous-phrénique, un gros kyste ou une tumeur dans la région sous-diaphragmatique, un estomac très distendu et une courbure splénique distendue. Et bien sûr, la montée d’une moitié du diaphragme est clairement prononcée lorsque le nerf phrénique est endommagé. Certaines des conditions énumérées doivent être examinées plus en détail.

Une péritonite limitée dans la cavité abdominale supérieure s'accompagne du développement d'une diaphragmatite aiguë secondaire. Ses signes : déformation et position haute de la moitié correspondante du diaphragme, limitation de sa mobilité, contours inégaux et flous, épaississement et flou des contours de la branche intermédiaire du diaphragme, accumulation de liquide dans le sinus costophrénique, foyers d'atélectasie et infiltration à la base du poumon. Ces symptômes indiquent une possible formation d'abcès dans l'espace sous-phrénique et la partie supérieure du foie. La formation d'un abcès est reconnue par l'échographie, la tomodensitométrie ou l'IRM, et s'il contient du gaz, par des radiographies.

Atteinte du nerf phrénique, quelle qu'en soit la nature (traumatisme à la naissance, blessure, poliomyélite, intoxication, compression par un anévrisme, invasion tumorale, intervention chirurgicale) entraîne la perte des mouvements actifs de la moitié correspondante du diaphragme et sa remontée. Dans un premier temps, on observe un affaiblissement des mouvements respiratoires, puis s'ajoute leur caractère paradoxal, qui se révèle de manière démonstrative lors du test de Hitzenberger ou de Müller. Lors de l'inhalation, une remontée de la partie affectée du dôme et un déplacement du médiastin vers le côté sain sont enregistrés. Nous soulignons que chez les personnes saines, les petits mouvements paradoxaux se retrouvent très rarement et uniquement dans les parties antérieures du diaphragme.

Aux dyskinésies et dystonies du diaphragme comprennent diverses perturbations de son tonus et de ses mouvements respiratoires. La plupart d'entre eux sont associés à des maladies neuromusculaires, à des lésions inflammatoires et traumatiques aiguës de la plèvre, du péritoine, de la colonne vertébrale et des côtes, ainsi qu'à des intoxications. Un effet psychogène, par exemple un sentiment soudain de peur, peut provoquer un spasme du diaphragme à court terme. Avec l'hystérie, l'asthme bronchique, intoxication à la tétanie et à la strychnine, des convulsions toniques du diaphragme sont observées : ce dernier est situé bas, aplati et immobile lors de la respiration.

Un spasme clonique du diaphragme (hoquet, sanglots), qui survient dans un certain nombre de conditions pathologiques ( les troubles mentaux, conséquences d'encéphalites et d'accidents vasculaires cérébraux, urémie, intoxication alcoolique et etc.). Au robinet, au moment des sanglots, on observe un abaissement rapide du diaphragme au moment de l'expiration avec son retour ultérieur à position initiale.

De nombreux auteurs ont décrit des manifestations de tics (chorée du diaphragme) et de flutter du diaphragme. Les tics sont de courtes contractions cloniques de fréquences variables, et les flutters sont des paroxysmes de contractions extrêmement fréquents (jusqu'à 200 à 300 par minute), observés dans les psychopathies et les encéphalites. Parmi les troubles particuliers figure l'athétose - de petites contractions irrégulières des faisceaux musculaires du diaphragme, à la fois lors de l'inspiration et de l'expiration, observées dans l'emphysème, la maladie mentale et l'encéphalite.

Une localisation basse du diaphragme et une limitation de sa mobilité sont caractéristiques des lésions pulmonaires obstructives avec sévérité emphysème diffus. Une légère diminution du niveau du diaphragme est observée dans le pneumothorax bilatéral. Le pneumothorax unilatéral (surtout valvulaire) et l'épanchement pleural (avant la formation d'adhérences) provoquent une diminution du dôme sur le côté.

SYNDROME DE CHILAIDITÉ

Le syndrome de Khilaiditi est caractérisé par le déplacement d'une partie du côlon vers la plèvre. Cette pathologie survient plus souvent chez les hommes que chez les femmes, et seulement dans de rares cas chez les enfants.

N.-É. Pilipchuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) a observé ce syndrome chez un enfant. Le cœur était décalé vers la gauche, dans l'anamnèse bronchite fréquente. Compte tenu de la fièvre légère, de la perte d'appétit, de l'émaciation, de la faiblesse, de la transpiration, un diagnostic de tuberculose pulmonaire disséminée a été posé et le patient a été traité avec un traitement antituberculeux pendant un mois. Sur la radiographie de poumon droit– ombres focales et cavités, diminution de la transparence du poumon à gauche. Aucune dynamique positive n'a été obtenue à la suite du traitement. Compte tenu du syndrome dyspeptique, une étude de contraste de l’estomac et du côlon a été réalisée. Des anses du côlon ont été trouvées dans l’hémithorax droit. Sur la base des résultats obtenus, le diagnostic correct a été établi.

L'évolution du syndrome de Khilaiditi peut se dérouler sans manifestations cliniques et est généralement découverte fortuitement lors d'un examen radiologique. tube digestif. Mais le plus souvent, il y a constipation, douleur dans l'hypocondre droit, irradiant vers l'épaule et sous l'omoplate. Il y a parfois des perturbations rythme cardiaque et essoufflement. La douleur peut également ressembler à une colique hépatique. La douleur localisée dans l’hypocondre droit est parfois considérée à tort comme une maladie de la vésicule biliaire. La suspicion selon laquelle il s'agit du syndrome de Khilaiditi surgit lorsqu'un son de percussion tympanique est détecté dans les zones de matité de percussion du foie. De plus, un déplacement et une expansion de l'estomac sont possibles.

Le diagnostic de la maladie repose sur l'examen radiologique de l'estomac et des intestins : le facteur décisif est l'interposition radiologiquement déterminée de l'intestin entre le foie et le dôme droit du diaphragme.

DOMMAGES AU DIAPHRAGME

La violation de l'intégrité du diaphragme survient à la suite d'une blessure causée par une arme à feu ou une arme blanche, l'extrémité d'une côte cassée ou une blessure à la poitrine, une blessure soudaine forte augmentation pression intra-abdominale. La possibilité de dommages au diaphragme est indiquée par l'emplacement de la plaie (ouverture de la plaie) en dessous du niveau de la 6e côte. Dommages fermés observé lors de traumatismes de transport, de chute de hauteur, et dans certains cas lors du levage d'objets lourds, lors de l'accouchement, lors de vomissements sévères et toux (appelées ruptures spontanées).

Quelle que soit l’origine, les ruptures diaphragmatiques peuvent être simples ou compliquées. Ces dernières comprennent les blessures avec prolapsus transdiaphragmatique (prolapsus) des organes abdominaux dans la cavité thoracique. De nombreux auteurs qualifient le prolapsus de « fausse hernie diaphragmatique », par opposition aux véritables hernies diaphragmatiques, dans lesquelles les organes prolabés sont entourés d’une membrane herniaire, comprenant le péritoine et la plèvre.

Selon la localisation et l'ampleur de la rupture, la présence ou l'absence de pneumothorax, d'hémothorax, de lésions du poumon et du squelette thoracique, le tableau clinique est multiforme - du choc avec dyspnée et collapsus circulatoire à un trouble respiratoire relativement modeste, une légère douleur, une sensation de lourdeur dans la région épigastrique.

Avec de petites ruptures, les symptômes de radiation ne sont pas riches. L'échographie révèle une hémorragie dans la cavité pleurale et un affaiblissement des mouvements du diaphragme. Les radiographies indiquent une position haute de la partie affectée du diaphragme et une limitation de sa mobilité ; un hémothorax (dans certains cas, recourbé), un hémopneumothorax, une hémorragie pulmonaire peuvent être détectés. Dans de rares cas, le gaz pénètre en petites quantités dans la cavité abdominale. À l’avenir, des cordons pleuraux et des adhérences pourraient se former, rendant difficile la reconnaissance du prolapsus. Détection des dommages sur les tomodensitogrammes partie supérieure foie et en même temps un hémothorax indique également une rupture du diaphragme.

Modèle de rayons change radicalement avec le prolapsus des organes abdominaux dans la cavité thoracique, c'est-à-dire avec la formation d'une hernie diaphragmatique d'origine traumatique.

La relaxation du diaphragme s'entend comme un relèvement unilatéral élevé du dôme du diaphragme, extrêmement aminci, mais gardant une continuité.

Le terme « détente » est désormais accepté par la majorité pour désigner cette souffrance. Cependant, dans la littérature, il existe également d'autres noms tels que : éventration du diaphragme (le nom est malheureux, il donne lieu à impliquer une hernie), insuffisance du diaphragme, haut standing idiopathique, augmentation unilatérale persistante du diaphragme, mégadiaphragme ( ce qui est incorrect).

L'étude montre l'absence d'éléments musculaires ; entre les couches séreuses, il n'y a que du tissu fibreux.

Des organes de la cavité abdominale l'estomac et côlon, puis, plus rarement, l'intestin grêle. L'estomac déplacé vers le haut subit les mêmes changements de position qu'avec une hernie diaphragmatique : la grande courbure est tournée vers le haut, adjacente au diaphragme. Le poumon est comprimé en fonction de la hauteur de montée de la cloison diaphragmatique, le cœur est décalé vers la droite lors de la relaxation gauche.

Il y a tout lieu d’envisager le relâchement du diaphragme anomalie congénitale, conséquence d'une formation musculaire insuffisante, qui se développe normalement en tissu mésenchymateux peu différencié séparant les cavités corporelles. Le relâchement du diaphragme peut être combiné à d’autres défauts. Parfois, on le découvre dans l'enfance. Le fait que la maladie soit le plus souvent diagnostiquée entre 30 et 40 ans s'explique par l'étirement progressif et l'augmentation du niveau de la cloison diaphragmatique en raison de la pression des organes abdominaux due à la tension des muscles abdominaux.

Certains supposent non seulement une origine congénitale, mais aussi acquise du relâchement du diaphragme, non seulement une agénésie, mais aussi une atrophie des éléments musculaires. Le traumatisme précède très rarement la relaxation du diaphragme, et si une telle relation temporelle semble exister, il n'y a aucune preuve de l'absence de relaxation avant la blessure. Une vaste expérience suggère que la section du nerf phrénique conduit à un relâchement de la cloison diaphragmatique, mais pas à sa dégénérescence totale. En même temps, il faut tenir compte des études de Kigyo sur des singes, qui ont montré que la combinaison du croisement du nerf phrénique avec le croisement de l'innervation sympathique produit une maladie identique.

Symptômes de relâchement du diaphragme

La gravité des manifestations cliniques du relâchement du diaphragme varie - de l'absence totale de symptômes à des troubles importants. Il existe des changements dans la position des organes abdominaux, notamment de l'estomac, du côlon, ainsi qu'une compression du poumon, un déplacement du cœur, très similaire à ce qui est observé avec une hernie diaphragmatique. Ceci explique pourquoi la symptomatologie clinique des deux maladies coïncide largement. La différence la plus significative est que pendant la relaxation, il n'y a pas de pincement.

Les manifestations de la maladie sont combinées dans les syndromes cliniques suivants :

• digestif, sous forme de dysphagie, notamment paradoxale, vomissements, douleurs au creux de l'estomac, sensation de lourdeur, constipation ;
• respiratoire, se manifestant par un essoufflement après un effort physique, après avoir mangé ;
• cardiaque - sous forme de palpitations cardiaques, de tachycardie, de phénomènes angineux.

Examen objectif par conventionnel méthodes cliniques peut détecter les mêmes changements que ceux trouvés dans la hernie diaphragmatique, et la même variabilité dans les résultats de l'étude due à position différente corps ou le degré de remplissage de l’estomac.

La seule méthode permettant de distinguer le relâchement du diaphragme d’une hernie est l’examen radiographique. Il permet de déterminer si les organes déplacés sont situés sous ou au dessus de la cloison diaphragmatique. La ligne limite thoraco-abdominale peut être formée à la fois par le septum diaphragmatique et par la grande courbure de l'estomac, tournée vers le crâne. Le diagnostic de relâchement du diaphragme est incontestable si les contours de la cloison diaphragmatique et les contours de l'estomac sont clairement séparables. Si les contours supérieurs de l'estomac et du côlon sont situés sur différents niveaux et que la bande de diaphragme n'est pas visible entre eux, le diagnostic de hernie est plus probable, surtout lorsque la hauteur des organes change différemment lorsque le corps est positionné tête en bas. Avec la relaxation, la relation est plus permanente. Si un contour est visible, alors en réduisant la quantité d'air dans l'estomac, vous pouvez soit séparer sa paroi du diaphragme, soit établir que la ligne de démarcation brisée est formée par l'estomac. Des études radiologiques répétées montrent une relative constance de l'image pendant la relaxation et une plus grande variabilité pendant la hernie.

Aux fins du diagnostic différentiel, il est recommandé d'utiliser le gaeumopéritoine. L'air introduit dans la cavité abdominale, alors que le diaphragme est intact, va le séparer de l'ombre de l'estomac et des intestins. Lorsqu’il y a un trou dans le diaphragme, l’air pénètre dans la cavité pleurale. Cependant, avec des adhérences dans l'orifice herniaire, l'air restera dans la cavité abdominale.

Traitement de relaxation du diaphragme

Le relâchement du diaphragme ne peut être éliminé que chirurgicalement. Les indications de relâchement du diaphragme sont décidées individuellement, en tenant compte de l'ampleur de l'élévation des organes abdominaux et de la gravité des symptômes cliniques. Le but de l'opération est de reconstruire le diaphragme, afin que les organes abdominaux et thoraciques reprennent une position normale.

Vous pouvez exciser une section du diaphragme et coudre les bords de la coupe avec une redingote. Si la réduction du diaphragme est insuffisante, il est recommandé d'appliquer une deuxième et une troisième rangée de sutures. Pour renforcer le septum diaphragmatique très fin, après excision d'une partie de celui-ci, le muscle psoas, les muscles intercostaux, la peau et le fascia lata de la cuisse ont été utilisés. La méthode de doublement de l'ouverture est proche de celle indiquée. Ces opérations sont mieux réalisées en utilisant une approche thoracique.

La cloison diaphragmatique peut être réduite en formant un pli. Le lambeau de duplication du diaphragme est fixé avec des sutures ou mur arrière poitrine et abdomen, ou vers l'avant paroi abdominale.

Pour aplatir le diaphragme, il est également proposé d'appliquer des sutures ondulées (dos vers l'avant ou avant vers l'arrière) en utilisant à la fois des voies thoraciques et abdominales.

Les méthodes chirurgicales ci-dessus sont de moins en moins utilisées et l'utilisation de matériaux alloplastiques pour renforcer le diaphragme prend le dessus. Du nylon, du nylon et de l'alcool polyvinylique ont été utilisés. Il est recommandé de placer du matériel alloplastique entre les feuilles du septum diaphragmatique disséqué. Pour ces opérations, un accès thoracique est approprié. La méthode, développée en détail par Petrovsky, consiste en la suivante : après dissection du diaphragme, une plaque d'alcool polyvinylique mesurant 30 X 25 X 0,7 cm est placée sur la moitié externe du diaphragme et suturée avec de la soie au fascia prévertébral et aux muscles de la paroi thoracique, puis aux restes du diaphragme au niveau du péricarde et à la paroi antérieure de la poitrine le long de la projection des bords médiaux du dôme gauche du diaphragme. Le feuillet médial du diaphragme est posé sur le greffon.

Parmi les différentes maladies chirurgicales du diaphragme, les plus courantes sont les hernies diverses et le relâchement du diaphragme. Cependant praticiens ne connaissent pas suffisamment ces maladies, ce qui conduit souvent à de graves erreurs de diagnostic et de traitement.

Avec une hernie diaphragmatique, les organes abdominaux pénètrent dans la poitrine par un défaut, une zone faible du diaphragme ou par une ouverture naturelle élargie du diaphragme. Contrairement aux hernies, lorsque le diaphragme se détend, il se produit un amincissement brutal et une absence de muscles dans tout le diaphragme ou dans n'importe quelle partie. Cette section ou la totalité du dôme fait saillie haut dans la poitrine avec organes adjacents cavité abdominale, bien qu'il n'y ait pas d'orifices herniaires prononcés, l'étranglement avec cette maladie est donc impossible.

A ce jour, un grand nombre de classifications différentes des hernies et des relâchements du diaphragme ont été proposées, basées sur des principes très différents et répartissant ces maladies selon les caractéristiques étiologiques, la nature, la localisation et la taille de l'orifice herniaire, la présence ou l'absence de un sac herniaire, et en cas de relâchement - selon les raisons de son apparition et la taille des zones touchées. Sans nous attarder en détail sur les nombreuses classifications des hernies diaphragmatiques, dont en 1950, selon I.D. Korabelnikov, il y en avait plus de 35, nous présenterons la classification utilisée dans notre clinique.

Donc tout hernie hiatale peuvent être divisés selon leur origine en traumatiques, résultant de diverses lésions du diaphragme (ouvert ou fermé), et non traumatiques, ayant une origine différente.

Selon la présence ou l'absence d'un sac herniaire, les hernies sont donc divisées en vraies et fausses. Les hernies traumatiques sont presque toujours fausses, résultant d'une rupture ou d'une lésion du diaphragme, et elles ne sont que très rarement vraies. Ces dernières sont décrites sous forme de rapports casuistiques et dépendent des caractéristiques de la lésion du diaphragme.

Parmi les hernies non traumatiques du diaphragme, il faut souligner fausses hernies congénitales, ou défauts du diaphragme, résultant de la non-fermeture des communications entre les cavités thoracique et abdominale qui existent pendant la période embryonnaire. Le reste non hernies traumatiques Les diaphragmes sont vrais et peuvent être divisés en hernies des zones faibles du diaphragme, hernies de localisation atypique et hernies des ouvertures naturelles du diaphragme, chacune étant divisée à son tour en groupes plus petits.

Ainsi, parmi les hernies congénitales, selon la taille de l'orifice herniaire, on les distingue aplasie l'ensemble du diaphragme, défaut habituellement incompatible avec la vie, ou l'un de ses dômes, ainsi que défauts partiels diaphragme. Cette dernière en localisation peut être postéro-latérale, antéro-latérale, moins souvent centrale, fréno-péricardique et encore plus rarement œsophagienne-aortique.

Véritables hernies des zones faibles du diaphragme résulter de certaines conditions qui contribuent à une augmentation de la pression intra-abdominale, un affaiblissement du tonus des parties du diaphragme qui représentent la zone de connexion de ses différentes parties. Il s'agit de la zone de la fissure de Larrey - le triangle sternocostal, formé à la jonction du sternum et des sections costales de la partie musculaire du diaphragme, et de la fissure de Bogdalek - le triangle lombocostal, situé entre ses sections correspondantes. Dans la zone de ces triangles, il n'y a pas de muscles dans le diaphragme, et il ne représente qu'une plaque de tissu conjonctif plus ou moins fine avec la plèvre et le péritoine adjacents. L'apparition de hernies dans ces zones est d'autant plus probable que la base du triangle sternocostal est large et, par conséquent, plus les conditions anatomiques pour le développement d'une hernie sont grandes.

De plus, les hernies surviennent souvent dans la zone de la partie sternale sous-développée du diaphragme. On appelle ces hernies, situées directement derrière le sternum, rétrosternales, contrairement aux hernies du triangle sternocostal, dites rétro-costosternales, car elles sont situées un peu sur le côté du sternum et sont adjacentes aux cartilages costaux. Les deux types peuvent être combinés sous le terme plus général de « hernie parasternale ».

Véritables hernies de localisation atypique, que Eppinger (1919) et Landois (1940) distinguent dans leur classification, sont extrêmement rares et se distinguent de la relaxation limitée par la présence d'orifices herniaires prononcés, et donc la possibilité d'étranglement.

Parmi les hernies des ouvertures naturelles du diaphragme, les hernies les plus courantes sont hiatus, auxquels, en raison de leur fréquence élevée, ainsi que de leurs caractéristiques anatomiques et cliniques et d'autres principes de traitement, nous avons consacré une conférence spéciale. Les hernies rares des ouvertures naturelles du diaphragme comprennent les hernies de la fissure du nerf sympathique, l'ouverture de la veine cave inférieure et la fissure aortique. Cependant, ils sont si rares que importance pratique il n'y en a pas beaucoup.

Parmi divers types Dans le cas des hernies diaphragmatiques, les plus courantes sont les hernies traumatiques, décrites pour la première fois par Ambroise Paré en 1594. En 1936, Hedblom a fourni des statistiques compilées comptant 548 cas de hernies diaphragmatiques traumatiques. En 1950, I. D. Korabelnikov a trouvé 268 observations similaires dans le domaine domestique ; littérature, et en 1957, M. M. Bass fournit des informations sur 755 patients observés par des chirurgiens nationaux.

Les hernies diaphragmatiques congénitales sont beaucoup moins fréquentes chez les adultes, car la plupart de ces patients décèdent peu de temps après la naissance. Selon A. A. Gerke et A. O. Melik-Arutyunov (1956), sur 75 510 autopsies, une hernie diaphragmatique congénitale a été découverte dans 59 cas. Butler et Clairaut (1962) indiquent qu'une hernie diaphragmatique congénitale était la cause du décès de 1 nouveau-né sur 2 200, et Thomsen (1961) de 1 nouveau-né sur 3 500. Selon les statistiques combinées de Schmid (1949), sur 155 enfants atteints d'une hernie diaphragmatique congénitale, 71 sont décédés au cours du premier mois et 73 autres à l'âge de 10 ans, ce qui indique l'opportunité d'un traitement chirurgical précoce des hernies chez les nouveau-nés et les nourrissons. . Les patients avec ça tranche d'âge sont traités principalement dans des cliniques chirurgicales spéciales pour enfants, ce qui, bien entendu, est conseillé, compte tenu des spécificités du traitement, ainsi que des pré- et prise en charge postopératoire patients de cette tranche d’âge.

Elle a été décrite pour la première fois dans le livre de Jean Petit en 1774. Dans un premier temps, la relaxation n'a été découverte qu'à l'autopsie. Avec l'introduction de la méthode aux rayons X, le nombre de ces observations a commencé à augmenter rapidement et, en 1935, Reed et Borden ont trouvé 173 observations de relaxation du diaphragme dans la littérature. Aujourd’hui, grâce à une meilleure reconnaissance de cette maladie, avec laquelle les praticiens sont devenus plus familiers, le relâchement du diaphragme est assez souvent diagnostiqué.

La relaxation du diaphragme peut être congénitale ou acquise. Des signes de relâchement congénital peuvent être retrouvés chez les fœtus, les nouveau-nés et les nourrissons en association avec diverses anomalies du développement : transposition des organes abdominaux, tétralogie de Fallot, persistance du canal artériel, double uretère, cryptorchidie, microophtalmie et polydactylie, hernie intercostale congénitale, fausse hernie bilatérale du diaphragme.

En cas de relâchement congénital, on observe un sous-développement primaire ou une aplasie complète des muscles de la barrière thoraco-abdominale, qui peuvent être causés par un ébauche défectueuse des myotomes du diaphragme ou une différenciation altérée des éléments musculaires, ainsi qu'une aplasie intra-utérine ou une lésion du thoraco- nerf abdominal.

La relaxation acquise, qui se produit pendant la période extra-utérine, est beaucoup plus courante. Dans ces cas, dans le muscle du diaphragme déjà formé, pour diverses raisons, des changements dystrophiques et atrophiques prononcés se produisent, jusqu'à la disparition complète des éléments musculaires. Très rarement, la relaxation acquise se produit en raison de dommages directs au diaphragme lui-même dus à une blessure ou à des processus inflammatoires.

Le plus souvent, la cause de la relaxation acquise est une lésion du nerf phrénique avec développement d'une atrophie musculaire névrotique secondaire. Ces blessures peuvent être traumatiques (y compris chirurgicales), inflammatoires et résulter de la germination ou de la compression du nerf par une tumeur ou des cicatrices.

Le développement de la relaxation est décrit en cas de lésion à la naissance du nerf phrénique, après une intervention chirurgicale pour hernie diaphragmatique, au cours de laquelle une frénicotomie a été réalisée, après section du nerf phrénique lors d'une intervention chirurgicale pour un cancer de l'œsophage et du cardia et lors d'opérations pour goitre. Nous avons observé un relâchement du dôme gauche du diaphragme après pneumonectomie et après croisement des grosses branches du n. phrenicus lors d'une chirurgie plastique de l'œsophage avec lambeau diaphragmatique dû à un cardiospasme, réalisée dans d'autres établissements médicaux.

Des lésions inflammatoires du nerf phrénique sont souvent observées dans la pleurésie, lorsqu'il s'accompagne de cicatrices ou d'adhérences pleurales, ce que nous avons observé chez 3 patients. Dans ce cas, le dôme du diaphragme aminci, dépourvu de muscle, était situé au niveau de la côte III-IV, et lorsque examen histologique Du tissu conjonctif a été trouvé dans le diaphragme, parmi lequel des fibres musculaires atrophiques individuelles présentant des changements dystrophiques prononcés sont visibles. Parmi les tissus fibreux et les restes d'éléments musculaires, des troncs nerveux étaient visibles avec la désintégration des cylindres axiaux et de la gaine de myéline et le remplacement des détritus par du tissu adipeux, ce qui peut confirmer l'importance des lésions du nerf thoraco-abdominal dans le développement de la relaxation et le diaphragme.

De plus, le nerf peut être impliqué dans l'infiltrat inflammatoire dans la région de la racine du poumon et du médiastin dans la lymphadénite tuberculeuse. Nous avons observé le développement d'un relâchement lors de la germination du nerf phrénique par une tumeur s'étendant de la racine du poumon gauche au médiastin et au péricarde chez un patient.

La relaxation du diaphragme peut être complète (totale) si l'ensemble du dôme est aminci et déplacé vers la poitrine, et partielle (limitée) si l'une de ses sections est déplacée.

Clinique. Le tableau clinique de la hernie diaphragmatique dépend de la compression et des plis de l'orifice herniaire des organes abdominaux déplacés vers la poitrine, de la compression du poumon et du déplacement du médiastin par les organes qui ont prolapsus à travers l'ouverture du diaphragme et du dysfonctionnement du diaphragme. lui-même. Par conséquent, tous les symptômes peuvent être divisés en gastro-intestinal, en fonction de la perturbation de l'activité des organes abdominaux déplacés, et cardiorespiratoire associée à une compression des poumons et à un déplacement du médiastin. Lors de la relaxation, les raisons de l'apparition des symptômes sont les mêmes, mais l'absence d'orifice herniaire rend impossible la violation voire la compression expresse des organes déplacés. La gravité des symptômes cliniques dépend principalement de la nature, du volume et du degré de remplissage des organes abdominaux déplacés et, dans le cas des hernies, également de la taille, de la forme et de la nature de l'orifice herniaire. Ainsi, les mouvements de l'estomac s'accompagnent souvent d'un tableau de volvulus aigu ou chronique ou de phénomènes liés à sa compression, notamment le développement de gastrite hémorragique voire d'ulcères.

Lorsque l'œsophage est plié, des symptômes dysphagiques apparaissent souvent. Les mouvements du foie s'accompagnent dans certains cas d'un ictère. Plus le volume des organes déplacés est important, plus les symptômes de compression pulmonaire et de déplacement médiastinal sont prononcés. Ainsi, tous les moments qui contribuent à une augmentation de la pression intra-abdominale, comme le port de charges lourdes, la grossesse, la constipation, ainsi que la prise alimentaire, provoquent une augmentation ou l'apparition des symptômes.

Les défauts importants du diaphragme s'accompagnent souvent d'un prolapsus d'un grand nombre d'organes abdominaux, mais avec eux, moins souvent qu'avec des orifices herniaires étroits, une strangulation se produit, ce qui modifie radicalement le tableau clinique de la maladie et provoque une forte détérioration de l'état général. état du patient.

Affecte les manifestations cliniques de la maladie certaine influenceâge des patients. Ainsi, les nouveau-nés et les nourrissons souffrant d'une hernie diaphragmatique congénitale souffrent généralement de cyanose, d'essoufflement et même d'asphyxie, et à cet égard, on leur diagnostique souvent à tort une cardiopathie congénitale. La localisation de l'orifice herniaire joue également un certain rôle, puisque, par exemple, dans les hernies phrénopéricardiques, le prolapsus même d'une section relativement petite de l'intestin ou de l'omentum dans la cavité péricardique peut provoquer une compression et même une tamponnade cardiaque avec le développement de symptômes cliniques correspondants. panneaux.

Les symptômes les plus caractéristiques d'une hernie diaphragmatique sont : l'apparition ou l'intensification de douleurs dans la région épigastrique, correspondant à la moitié de la poitrine ou de l'hypocondre, ainsi qu'une sensation de lourdeur, d'essoufflement et de palpitations immédiatement après avoir mangé, notamment lors de repas copieux. . Cela oblige les patients, qui se sentent souvent pratiquement en bonne santé l'estomac vide, à limiter fortement leur consommation alimentaire, ce qui conduit dans certains cas à l'épuisement. Relativement souvent, après avoir mangé, des vomissements surviennent (parfois mélangés à du sang), qui sont généralement suivis d'un soulagement, que les patients notent également après les selles. Très symptôme typique Il y a une sensation de « gargouillis » et de grondements dans la poitrine du côté de la hernie, ainsi qu'une augmentation significative de l'essoufflement lorsque les patients passent en position horizontale. La relation entre la gravité des symptômes ci-dessus et le degré de remplissage du tractus gastro-intestinal a une valeur diagnostique très importante.

Lors d'un examen physique, on peut constater la présence d'une cicatrice sur la poitrine ou la paroi abdominale due à une hernie du diaphragme survenue suite à une blessure ouverte, une diminution de la mobilité de la poitrine du côté atteint avec un lissage de l'espace intercostal. espaces, et quand hernies congénitales avec un déplacement important du médiastin et du cœur, une bosse cardiaque est souvent observée. Avec les hernies prolongées avec une partie importante des organes abdominaux faisant saillie dans la cavité pleurale, on peut noter la rétraction de l'abdomen, décrite pour la première fois par N. I. Pirogov.

La percussion au-dessus de la poitrine du côté affecté est marquée par un son tympanique sourd, l'auscultation dans cette zone est un affaiblissement ou une absence totale des bruits respiratoires, au lieu desquels un péristaltisme intestinal ou un bruit d'éclaboussure est entendu, et un changement dans les données d'auscultation et de percussion est caractéristique en fonction du degré de remplissage de l'estomac et des intestins. Non moins caractéristique est le déplacement de la matité du cœur et du médiastin vers le côté sain, qui est généralement d'autant plus prononcé que la zone de matité et de tympanite est située en hauteur. Les mêmes plaintes et constatations physiques se retrouvent lors de la relaxation du dôme du diaphragme, sauf qu'il n'y a pas de phénomènes associés à la compression des organes dans l'orifice herniaire, puisqu'ils ne sont pas présents lors de la relaxation.

Les signes ci-dessus permettent généralement de constater le mouvement des organes abdominaux dans la poitrine et de suspecter une hernie ou un relâchement du diaphragme, dont un diagnostic précis n'est possible qu'avec un examen radiologique effectué dans un cadre strictement défini. séquence, des méthodes les plus simples aux méthodes les plus complexes, chacune ayant des possibilités de diagnostic et des indications d'utilisation strictement définies.

La caractéristique des hernies diaphragmatiques est la variabilité de l'image radiologique en fonction du degré de remplissage du tractus gastro-intestinal. Il est également important de savoir quels organes se sont déplacés vers la poitrine. Ainsi, lors d'une fluoroscopie d'examen, lorsque l'estomac prolapsus, un grand niveau horizontal avec de l'air au-dessus est visible, comme dans l'hydropneumothorax, et sa hauteur augmente après avoir mangé ou bu. La perte simultanée des anses de l'intestin grêle s'accompagne de l'apparition d'un assombrissement diffus du champ pulmonaire avec des zones de dégagement arrondies, et si les anses du gros intestin tombent, une haustration peut souvent être observée sur fond de gaz. Le mouvement du foie ou de la rate donne une image d'assombrissement de la partie correspondante du champ pulmonaire.

Souvent, le dôme du diaphragme est clairement profilé et il est clair que les organes abdominaux sont situés au-dessus, mais dans certains cas, l'ombre du diaphragme n'est pas visible et le niveau de son emplacement doit être jugé sur la base des signes indirects obtenus. d'une étude de contraste du tractus gastro-intestinal. Dans ce cas, sur les organes contrastés, selon le lieu de leur passage à travers le diaphragme, on observe des rétractions ou des dépressions, appelées « symptôme d'écoulement » ou « symptôme de l'orifice herniaire ». Cela permet de déterminer l'emplacement et la taille du défaut du diaphragme, ainsi que la nature et l'état des organes prolabés.

En cas de défauts importants du diaphragme, il n'y a pas de symptômes d'orifice herniaire et une ligne arquée est exprimée au sommet, appelée ligne limite, qui peut être formée soit par l'ombre du diaphragme lors de la relaxation, soit par la paroi de l'estomac. en cas de hernie diaphragmatique. La relaxation dans ces cas sera indiquée par la localisation médiale du contour de la bulle de gaz de l'estomac et la localisation latérale de l'angle splénique du côlon sous l'arc commun formé par le diaphragme, ainsi que par la formation du Duval caractéristique. -Triangle Quenu-Fatu. Dans les cas où la nature de la ligne de démarcation ne peut être établie, un pneumopéritoine diagnostique doit être appliqué pour différencier la hernie et détendre le diaphragme. Pendant la relaxation, l'ombre du diaphragme se déplace généralement vers le haut à partir des contours de l'estomac et des intestins situés en dessous ; en cas de hernie, l'air peut passer dans la cavité pleurale et donner une image de pneumothorax ou se situer dans la cavité abdominale et contourner le diaphragme. diaphragme sur les côtés de l’orifice herniaire. Il convient toutefois de souligner que les indications pour l'imposition d'un pneumopéritoine diagnostique sont très limitées, car avec une évaluation correcte des données de l'étude de contraste aux rayons X, il est dans la plupart des cas possible de poser le bon diagnostic.

Traitement. La question du traitement des diverses lésions du diaphragme est résolue différemment. Chez les patients présentant une hernie diaphragmatique, la possibilité d'étranglement est une indication directe d'intervention chirurgicale. Lors du relâchement du diaphragme, la chirurgie n'est indiquée qu'en cas de problèmes de santé graves ; si les symptômes de la maladie sont légers, il est conseillé d'effectuer un traitement conservateur.

La préparation préopératoire des hernies et du relâchement du diaphragme consiste à prescrire un régime pauvre en déchets 2 à 3 jours avant l'intervention chirurgicale, à prendre des laxatifs et à prescrire des lavements nettoyants (jusqu'à l'eau propre) la veille de l'intervention et tôt le matin du jour. de l'intervention.

Pour les opérations avec hernies et relaxation du diaphragme, la méthode de choix pour soulager la douleur est l'anesthésie endotrachéale moderne utilisant des relaxants musculaires et une respiration contrôlée, qui peut être effectuée soit manuellement, soit à l'aide de respirateurs tels que "Engstrem" ou ERO-62. Une telle anesthésie permet d'effectuer toutes les manipulations dans un état détendu, ce qui facilite la suture des défauts et évite le franchissement du nerf phrénique.

Le choix de l'accès dépend de la localisation et de la taille du défaut, de l'âge et de l'état du patient ainsi que de la nature prévue de l'intervention chirurgicale. Ainsi, pour les hernies parasternales, l’accès transabdominal, notamment la laparotomie médiane supérieure, est plus pratique. Pour les opérations sur toutes les autres parties du dôme droit du diaphragme, un accès transthoracique est utilisé dans le septième ou huitième espace intercostal, ce qui est également préférable lors de la manipulation de toutes les parties du dôme gauche chez les patients adultes. Chez les enfants atteints de fausses hernies congénitales, lorsqu'il n'y a généralement pas de fusion des organes prolabés avec la paroi thoracique, ainsi que lors d'opérations palliatives intra-abdominales pour la relaxation, des incisions transabdominales sont utilisées.

Arrêtons-nous sur quelques caractéristiques de l'opération pour hernie diaphragmatique, dont le but est de faire tomber les organes déplacés et de suturer le défaut du diaphragme. Souvent, notamment dans les hernies diaphragmatiques traumatiques, il est nécessaire de séparer de nombreuses adhérences et adhérences entre les organes prolabés et la paroi thoracique, ainsi que l'orifice herniaire. Cette manipulation doit être effectuée avec beaucoup de précautions, car des dommages, par exemple sur un prolapsus de la rate, obligent à l'enlever pour éviter un saignement postopératoire.

Après avoir amené les organes prolabés dans la cavité abdominale, il est nécessaire de suturer le défaut du diaphragme. Habituellement, les bords du défaut sont cousus avec des sutures de soie épaisses séparées et interrompues, en essayant, si possible, de créer un duplicata si le tissu du diaphragme n'est pas assez résistant. À très grandes tailles Si le défaut de bord ne peut pas être resserré, il est nécessaire de recourir à diverses méthodes plastiques.

Parmi les différentes options d'organoplastie, seule l'hépatopexie conserve actuellement une certaine importance : l'utilisation d'autres organes est abandonnée en raison des dangers de création d'une hernie diaphragmatique fixe. L'utilisation de diverses méthodes autoplastiques avec découpe des lambeaux musculaires, musculo-pleuraux et musculo-périostés est également très traumatisante. Diverses options de thoracoplastie visant à rapprocher la paroi thoracique des bords du défaut sont également indésirables, en raison de la déformation prononcée de ce dernier qui en résulte.

Diverses méthodes alloplastiques visant à remplacer ou à renforcer les défauts du diaphragme qui ne peuvent être éliminés à l’aide des propres tissus du patient sont devenues plus répandues. A cet effet, on utilise des prothèses en nylon, nylon, Téflon, lavsan ou éponge d'alcool polyvinylique, que nous avons utilisées pour la première fois en chirurgie plastique du diaphragme lors de sa relaxation en 1957. Des études expérimentales menées par N. O. Nikolaev, un employé de notre clinique, et les observations cliniques ont montré l'opportunité d'isoler la prothèse de la cavité pleurale libre pour réduire la formation d'épanchement séreux réactif. La prothèse est suturée aux bords du défaut, rétrécie autant que possible, de sorte qu'elle s'étende de 0,5 à 1 cm sous le bord du diaphragme. Cela augmente la zone de contact entre la prothèse et le diaphragme et évite le développement d'une rechute.

Pour le traitement chirurgical du relâchement du diaphragme, différentes méthodes ont été proposées, qui peuvent être divisées en deux groupes principaux :

1. interventions visant à éliminer les symptômes individuels - opérations palliatives sur l'estomac et le gros intestin,
2. opérations sur le diaphragme lui-même, dont le but est de ramener le diaphragme et les organes abdominaux déplacés à leur position normale et de renforcer le diaphragme aminci.

Schématiquement, tous les modes opératoires ci-dessus pendant la relaxation peuvent être présentés comme suit.

Opérations palliatives (symptomatiques) de l'estomac et du gros intestin :

1. gastropexie,
2. gastro-gastrostomie,
3. gastroentérostomie,
4. résection gastrique,
5. résection du côlon

Opérations sur le diaphragme

A. Chirurgie plastique du diaphragme utilisant ses propres tissus :

1. résection de la zone amincie avec suture des bords du diaphragme,
2. dissection du diaphragme avec formation d'une duplication,
3. phrénoplication

B. Renforcement plastique du diaphragme (associé à l’un des types de chirurgie plastique utilisant les propres tissus du diaphragme)

1. Autoplastie :
   • a) lambeau cutané,
   • b) lambeau musculaire,
   • c) lambeau musculo-périosté-pleural
2. Alloplastie :
   • a) maille de tantale,
   • b) maille, plaque ou tissu en nylon, nylon,
   • c) éponge d'alcool polyvinylique (ayvalon).

Diverses opérations sur le diaphragme en combinaison avec des opérations palliatives sur l'estomac et le gros intestin.

Il convient de noter que total Il existe encore relativement peu d'opérations de relaxation. Selon Dejak et Duroux, en 1942 seulement une cinquantaine d'entre elles avaient été réalisées. En 1959, nous avons pu recueillir des informations dans la littérature sur 126 opérations de relaxation.

En mars 1957, nous avons proposé et réalisé pour la première fois une chirurgie plastique du diaphragme chez un patient présentant une relaxation du côté gauche à l'aide d'une prothèse en éponge d'alcool polyvinylique (Ayvalon), que nous cousons sur toute la ligne d'attache du diaphragme entre la duplication de l'obstruction thoraco-abdominale amincie, complètement dépourvue de muscles. L'avantage de ce type de chirurgie plastique est l'élasticité de la prothèse qui, en raison de sa porosité, augmente tissu conjonctif et fusionne fermement avec les restes du tissu du diaphragme, le renforçant de manière fiable.

La technique de fonctionnement est présentée dans les schémas suivants. À partir de l'approche transthoracique dans le huitième espace intercostal à gauche, un dôme du diaphragme très aminci et élevé est exposé, qui est disséqué dans le sens longitudinal de manière à obtenir deux lambeaux de même taille (Fig. 120, un ). Ensuite, la plaque, stérilisée par ébullition et trempée dans une solution d'antibiotiques à base d'alcool polyvinylique (Ayvalon), est suturée avec le lambeau externe à la base du lambeau interne et au tissu intercostal le long de toute la ligne d'attache du diaphragme (Fig. .120,b). Ensuite, le lambeau interne est suturé sur la prothèse, également sur toute la ligne de fixation du diaphragme, ce qui conduit à son isolement de la cavité pleurale libre (Fig. 120, c) ;

11 patients présentant une relaxation du diaphragme du côté gauche ont été opérés selon cette méthode. Il n’y a eu aucun décès ni complication directement lié à l’utilisation de la prothèse. Lors de l'étude de l'état des patients âgés de 1 à 9 ans, aucune rechute n'a été constatée. L'examen aux rayons X révèle une localisation presque normale du diaphragme et des organes internes.

La disparition complète ou la diminution significative des symptômes de la maladie, constatée chez les patients que nous avons observés, indique la possibilité d'apporter une prise en charge chirurgicale efficace de cette maladie.

Littérature [montrer]

1. Doletsky S. Ya. Hernies diaphragmatiques chez les enfants. M., 1960.
2. Manuel en plusieurs volumes sur la chirurgie. T. 6, livre. 2. M., 1966.
3. Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. Chirurgie du diaphragme. L., 1966.

Source: Petrovsky B.V. Conférences sélectionnées sur la chirurgie clinique. M., Médecine, 1968 (Littérature pédagogique pour les instituts médicaux étudiants)

Diaphragme humain- la relaxation n'est pas sûre.

Le diaphragme humain est un muscle respiratoire important. Il est complètement unique dans sa propre structure.

Thoracoscopie, chirurgie plastique du dôme droit du diaphragme. Thoracoscopie, diaphragme plastique.

Diaphragme humain réalisé sous la forme d'une membrane plate tendue horizontalement à l'intérieur du corps. C'est la frontière entre les cavités abdominale et thoracique. Le diaphragme est constitué de parties musculaires et tendineuses, des dômes droit et gauche. De plus, il contient des ouvertures pour le tube digestif et l'aorte.

La structure du diaphragme contient un grand nombre de fibres musculaires. Ils partent des parois thoraciques et convergent, reliés par des tendons, au centre. Selon les zones de fixation des fibres, le diaphragme est divisé en parties costale, sternale et lombaire.

Lors de la contraction et de la relaxation, la membrane respiratoire régule le volume cavité thoracique. Le diaphragme humain facilite également la circulation du sang veineux vers le cœur en augmentant la pression d'aspiration à mesure que la cavité thoracique se dilate. De plus, la membrane respiratoire participe au maintien de la pression constante habituelle dans la région abdominale et à l'interaction anatomique mesurée des organes.

En cas de lésions traumatiques ou inflammatoires des nerfs phréniques, un nouveau relâchement du diaphragme apparaît. Elle se manifeste comme une membrane unilatérale, persistante et de haute tenue, qui s'amincit mais ne perd pas sa continuité, à condition qu'elle soit attachée à une zone normale. La relaxation peut aussi être innée.

Une distinction est également faite entre la relaxation complète et partielle de la membrane. Avec une relaxation complète, tout le dôme se détend, et avec une relaxation partielle, seule une partie monte jusqu'au sommet.

Il existe des cas de lésions chirurgicales particulières des nerfs phréniques. Cela peut être dû à la gratuité qui en résulte cavité pleurale, par exemple, lorsque ablation des poumons. Les dommages au nerf phrénique entraînent un relâchement de la membrane, elle se déplace vers le haut, abaissant ainsi la cavité pleurale vide.

Un relâchement complet ou partiel du diaphragme peut s'accompagner d'indigestion, de respiration ou de troubles du rythme cardiaque. Un diagnostic clair du trouble est établi lors d'un examen radiologique.

Pendant la relaxation, le diaphragme humain présente un véritable contour arqué continu. Tous les organes abdominaux sont situés sous la membrane ; il n'y a pas de rétraction sur les parois de l'intestin et de l'estomac. Pendant la relaxation, l'image radiographique est caractérisée par la constance.

Un relâchement complet ou limité de la membrane se manifeste davantage du côté droit. Cela peut être dû à la présence de faisceaux musculaires faibles s'étendant de ce côté à partir de la surface postérieure du sternum. Relaxation dôme droit du diaphragme accompagné de sa saillie arquée vers le poumon et d'une déformation du foie. Avec tout cela, le foie répète la zone de relaxation en s'y calant. Cet événement est souvent une condition préalable à des erreurs de recherche, car la zone de relaxation est confondue avec une échinococcose du foie, même si, selon plusieurs professionnels, cette dernière peut provoquer un relâchement du diaphragme.

Dans presque tous les cas, une relaxation similaire du côté droit se produit sans symptômes. Mais de temps en temps, elle s'accompagne de troubles divers (douleurs thoraciques et cardiaques, toux ou symptômes dyspeptiques (trouble digestif)).

La chirurgie est prescrite comme remède. L'une des options opératoires est la création d'une duplication du diaphragme par chirurgie plastique thoracoscopique avec introduction d'allogreffes. Cette technique permet d'intervenir dès les premiers stades du développement de la maladie. Dans le même temps, le risque de blessure pendant l’intervention chirurgicale est considérablement réduit.

Résumés

Ce qui s'est passé relaxation diaphragme. Qu'est-ce que la relaxation ? Les raisons d'une relaxation limitée des zones du dôme du diaphragme. Relaxation du diaphragme. Médecin traitant la maladie Relaxation diaphragme que j'ai détente droite des dômes. relaxation dômes à diaphragme: Site pratique. relaxation, dômes, droite dôme à diaphragme, qui fait partie du dôme droit. Symptômes de relâchement du diaphragme et guérison. La relaxation du diaphragme correspond à son amincissement et à son déplacement, associés à ce qui nécessite une guérison. détente du dôme diaphragme - Chirurgie. Consultation sur le thème - détente dômes à diaphragme- Bonjour! Je suis une dame de 55 ans. Relaxation du diaphragme - Portail Med. Relaxation du diaphragme - amincissement et déplacement de celui-ci avec adhérence ainsi qu'avec. Maladies du diaphragme, relâchement du diaphragme. Maladies du diaphragme, relâchement du diaphragme, maladies du diaphragme ce qu'il a. RELAXATION DU DIAPHRAGME Pour la première fois, relaxation du diaphragme. La relaxation du diaphragme a été décrite pour la première fois par Jean Petit en 1774, entendant par ce concept. Diaphragme humain - la relaxation est dangereuse. Relaxation dôme droit du diaphragme accompagné de son Qu'est-ce que le hoquet et pourquoi. Aperture - Qu'est-ce qu'Aperture. Avec d'énormes inconvénients dôme droit D. dans le dôme gauche du diaphragme, qu'est-ce que c'est.

RELAXATION DU DIAPHRAGME

Le relâchement du diaphragme a été décrit pour la première fois par Jean Petit en 1774, désignant par ce concept le relâchement complet des coupoles et son haut standing. Dans la pratique clinique, des termes tels que « éventration du diaphragme », « diaphragme primaire », « mégaphrénie » sont utilisés, et pour désigner des saillies limitées du dôme du diaphragme - les termes « relaxation limitée du diaphragme », « éventration partielle », diaphragme « mou », « diverticule du diaphragme », etc. Le terme relaxation du diaphragme a reçu la plus grande reconnaissance clinique.

La base de cette maladie est l'infériorité des éléments musculaires du diaphragme. La relaxation peut être congénitale ou acquise. Neuman (1919) considérait l'aplasie ou la lésion intra-utérine du nerf phrénique comme la cause du sous-développement congénital du diaphragme.

Selon les chercheurs, le relâchement congénital est dû à l'infériorité constitutionnelle des muscles du diaphragme, ce qui entraîne par la suite un déplacement secondaire vers le haut. P. A. Kupriyanov (1960) considère que la cause de la relaxation est un défaut de développement consistant en l'absence de tissu musculaire et tendineux dans le dôme du diaphragme.

La relaxation de nature acquise est une conséquence de l'infériorité du tissu musculaire du diaphragme, qui se produit en relation avec des modifications atrophiques et dystrophiques des muscles, lorsque des modifications inflammatoires des membranes séreuses y sont transférées, ou à la suite d'une inflammation indépendante. les processus dans le diaphragme; un point important est la blessure du diaphragme. À la suite d'une lésion du nerf phrénique, quelle qu'en soit l'origine (chirurgie, processus inflammatoire ou tumoral), une dystrophie musculaire névrotique secondaire se développe, un amincissement, une mobilité altérée et, par la suite, une position élevée du dôme du diaphragme.

Pendant longtemps, le relâchement du diaphragme a été considéré comme une maladie peu symptomatique, voire asymptomatique, et, contrairement à la hernie diaphragmatique, ne représentait pas une menace pour la vie du patient. Cependant, à côté d'une évolution asymptomatique, il existe des formes qui se manifestent cliniquement par des troubles des systèmes digestif, respiratoire, cardiovasculaire et plusieurs autres systèmes.

Les symptômes de relaxation dépendent du déplacement du diaphragme et des organes adjacents. Dans chaque cas particulier un certain groupe de symptômes provenant des organes dont la fonction est la plus altérée apparaît. En fonction de cela, on distingue trois groupes de troubles : respiratoires, cardiovasculaires et gastro-intestinaux.

Dans l'anamnèse des personnes souffrant de cette pathologie, une longue évolution maladie concomitante, une indication d'un traumatisme passé à l'abdomen ou à la poitrine, d'une pleurésie, d'une tuberculose. Il faut souligner que la pleurésie peut être simulée par le relâchement du diaphragme lui-même.

B.V. Petrovsky et co-auteurs (1965) distinguent 4 formes cours clinique relâchement du diaphragme : asymptomatique, avec effacé manifestations cliniques, avec prononcé symptômes cliniques et compliquées (volvulus gastrique, ulcère gastrique, saignement, etc.). Chez les enfants, ils sont isolés formulaire spécial avec de graves troubles cardiorespiratoires. Les symptômes cliniques dépendent de la localisation et du degré de relaxation. On sait que la relaxation du côté gauche s'accompagne de troubles plus sévères.

Les plaintes générales se caractérisent par des accès de douleur, un amaigrissement, parfois des accès de faiblesse, voire des évanouissements, des palpitations, un essoufflement et de la toux. Ils sont causés par le déplacement et la rotation du cœur, ainsi que par l'exclusion de la moitié du diaphragme de la respiration.

Au niveau du tractus gastro-intestinal, les principaux symptômes cliniques sont une sensation de lourdeur après avoir mangé, éructations fréquentes, hoquet, brûlures d'estomac, grondements dans l'abdomen, nausées, vomissements, flatulences et constipation, dysphagie et récidive saignement gastro-intestinal. La cause de ces plaintes est la perte de la fonction dynamique du diaphragme, la courbure de l'œsophage abdominal, le volvulus de l'estomac avec distension et troubles circulatoires, la présence d'ulcères, la gastrite érosive ou la stase veineuse et les saignements gastriques. Même des cas de gangrène gastrique ont été décrits.

À examen objectif Les symptômes de Hoover sont déterminés - une déviation plus forte de l'arc costal gauche vers le haut et vers l'extérieur lors de l'inhalation. La percussion note l'augmentation et le déplacement vers le haut de l'espace de Traube. Le bord inférieur des poumons en avant est relevé vers le haut jusqu'à la côte II-IV, le bord de la matité cardiaque est décalé vers la droite. L'auscultation révèle des bruits cardiaques étouffés, une diminution de la respiration, des bruits intestinaux et des grondements ou des éclaboussures sur la poitrine.

Les études instrumentales permettent d'identifier les troubles de la respiration externe, notamment de la capacité vitale. L'électrocardiogramme de ces patients se caractérise par un ralentissement de la conduction intraventriculaire, une altération de la circulation coronarienne et l'apparition d'extrasystoles.

L'examen radiologique est décisif dans le diagnostic de relaxation et les symptômes suivants sont importants : 1) augmentation persistante du niveau de localisation du dôme correspondant du diaphragme à 2-3 côtes ; 2) en position horizontale, le diaphragme et les organes adjacents se déplacent vers le haut ; 3) les contours du diaphragme représentent une ligne arquée lisse et continue. Une compression du poumon et un déplacement du cœur vers la droite sont souvent détectés.

Un signe radiologique caractéristique est le symptôme d'Alyshevsky-Wienbeck - mouvements paradoxaux du diaphragme, c'est-à-dire montant avec une inspiration profonde et descendant avec l'expiration. Les mouvements paradoxaux du diaphragme sont mieux identifiés lors de la réalisation d'un test fonctionnel de Müller - inhalation avec la glotte fermée, contrairement au sens de mouvement opposé du diaphragme du côté affecté - symptôme de Wellman. Retenir votre souffle à la hauteur de l'inspiration provoque un mouvement vers le haut de la moitié modifiée du diaphragme en raison de la force de rétraction du tissu pulmonaire - le symptôme de Dillon.

Avec une étude de contraste de l'estomac en position Trendelenburg, le symptôme de Funstein est déterminé - l'agent de contraste se propage dans l'estomac en suivant les contours du dôme du diaphragme. Un point important est également d'identifier le mouvement de l'estomac vers la poitrine, la courbure de la section abdominale, l'œsophage, le déplacement du pylore et la courbure de l'estomac « estomac en cascade », ainsi que le mouvement du transversal. côlon, en particulier son angle splénique.

Pour diagnostic différentiel le pneumopéritopeum, la pyélographie, la kymographie aux rayons X et divers tests fonctionnels sont utilisés. Le pneumopéritoine est d'une valeur importante, permettant à une couche de gaz de séparer le dôme du diaphragme des organes adjacents.

Un relâchement local ou limité du diaphragme s'observe principalement à droite. Dans ce cas, le dôme du diaphragme fait saillie de manière arquée vers le poumon, et le foie se déforme, reprenant la forme de la zone de relaxation, et se coince dans la zone surélevée. Cette circonstance provoque souvent des erreurs de diagnostic, car le. la zone de relaxation limitée du diaphragme est souvent confondue avec une échinococcose du foie.

Selon certains auteurs, la raison de cet assouplissement limité est les maladies suivantes: échinococcose du foie et de la rate, adhérences diaphragmatiques-médiastinales, abcès sous-diaphragmatique, épanchement enkysté supradiaphragmatique, kystes péricardiques, modifications des poumons, hypoplasie limitée du diaphragme et autres maladies.