Invazivna kandidijaza: kandidemija i akutna diseminirana kandidijaza. Karakteristike manifestacije invazivne kandidijaze (kandidemije)

Slučajevi uobičajene kombinirane kandidijaze s lezijama unutrašnje organe, sa razvojem gljivične sepse počela se registrovati u svim zemljama zbog široku upotrebu antibiotici za lečenje razne bolesti. Oni izražavaju mišljenje da je u patogenezi visceralne kandidijaze važan fenomen disbakterioze, koju karakterizira inhibicija pod utjecajem antibiotika vitalne aktivnosti gram-negativnih štapića i kokija, koji su u tijelu zdrave osobe antagonisti. gljivica nalik kvascu iz roda Candida i inhibiraju njihov razvoj.

Antibioticima se pridaje najveći značaj u nastanku disbioze širok raspon djelovanja (penicilin, streptomicin, sintomicin, itd.) a posebno njihove kombinacije. Upotreba antibiotika narušava ravnotežu vitamina u tijelu pacijenta (npr. potiskuje vitalnu aktivnost coli, domaćin Aktivno učešće u sintezi i nadopunjavanju razni vitamini), nastaje nedostatak vitamina, što doprinosi razvoju kandidijaze.

Vjeruje se da antibiotici direktno stimuliraju razvoj gljivica sličnih kvascu. Kortikosteroidi i citostatici imaju određenu ulogu, iako mehanizam njihovog djelovanja koji dovodi do kandidijaze nije dovoljno proučen. Po svemu sudeći, u patogenezi visceralne kandidijaze važni su analizirani uzroci, pri čemu u nekim slučajevima prevladava faktor disbakterioze, a u drugima nedostatak vitamina.

Razlozi razvoja

IN medicinska praksa postoje četiri glavne grupe pacijenata u ovoj oblasti povećan rizik. Među njima:

• Pacijenti i odjeljenja intenzivne nege intenzivne njege- u većini slučajeva to su ljudi koji su patili hirurške intervencije(često sekundarni). U polovini slučajeva operacije su rađene na gastrointestinalnom traktu, u svakoj petoj situaciji - na organima grudnog koša.
• Pacijenti čije su bolesti praćene neutropenijom (smanjen broj neutrofilnih granulocita). Patologije uključuju tumore, hemoblastozu, akutna leukemija, multipli mijelom, itd. kao u visceralna kandidijaza.
• Pacijenti nakon transplantacije unutrašnjih organa - rizik se povećava nakon transplantacije probavnog sistema i pluća;
• Prijevremeno rođene bebe na odjelima intenzivne njege novorođenčadi. Novorođenčad su rođena do 29 sedmica sa malom tjelesnom težinom (do 1,4 - 1,5 kilograma).

Rizik od invazivne kandidijaze raste kod hemodijalize, dijabetes melitusa, dugotrajne upotrebe antibiotika ili kortikosteroida, dugotrajnog nošenja centralnih venskih katetera, urinarnih katetera i sto posto parenteralna ishrana (intravenozno davanje hranljive materije). Razvoj bolesti je moguć kod osoba sa velikom površinom opekotina kože, kod pacijenata starijih od 60 godina.

Infekcija može ući u ljudsko tijelo na dva načina: unutrašnji i vanjski. U prvom slučaju, gljive ulaze u krvotok kroz crijeva. U drugoj situaciji, infektivni agens ulazi u krvotok kroz kateter, ruke medicinskog osoblja ili kožu samog pacijenta.

Bolest se obično razvija kod osoba sa potisnutim ili nezrelim imunitetom. U većini slučajeva mikroorganizmi ulaze u krvotok iz gastrointestinalnog trakta pacijenta ili sa površine kože medicinsko osoblje. Pojavu invazivne kandidijaze uzrokuju sljedeći faktori:

1. Produženi boravak na jedinici intenzivne nege. Nozokomijalne infekcije, uključujući razne gljivične bolesti, vrlo lako utiču na oslabljene organizme pacijenata.
2. Posljedica antibakterijski lijekovi , kortikosteroidi ili citostatici.
3. Operacije na gastrointestinalnom traktu.
4. Teška i izuzetno teški uslovi bolestan. Pronalaženje pacijenata na umjetna ventilacija pluća: mehanička ventilacija često ugrožava sterilitet respiratornog sistema i podstiče prodiranje gljivica u organizam.
5. Difuzni peritonitis.
6. Hranjenje putem sonde.

Prijevremeno rođena novorođenčad posebno su podložna razvoju kandidijaze. Njihov imuni i probavni sistem nisu prilagođeni okruženje i nisu u stanju da se bore protiv agresivnog širenja mikroorganizama.

Većina slučajeva invazivne kandidijaze uzrokovana je širenjem bolničke infekcije. Patogen ulazi u tijelo pacijenta kroz urinarne ili vaskularne katetere, postoperativne rane, ventilatori itd.

Kandidijaza - klinička slika

Groznica i zimica su najčešći simptomi invazivne kandidijaze.

Zasnovano na materijalima 43. Međunaučne konferencije o antimikrobnim agensima i hemoterapiji (ISAAC) (14-17. septembar 2003, Čikago).

Jose A. Vazquez

Tokom protekle dvije decenije, gljive iz roda Candida Od prilično rijetkih patogena, postali su jedan od glavnih oportunističkih mikroorganizama koji izazivaju bolničke infekcije. U stvari, pečurke Candida su na četvrtom mjestu po učestalosti među mikroorganizmima izolovanim iz krvi. Iako su gljive izolirane iz krvi C. albicans, ostaju osjetljivi na flukonazol, povećavajući učestalost izolacije vrsta Candida ne-albikanci s njihovom inherentnom smanjenom osjetljivošću na azole stvara nove terapijske probleme. Na sreću, nedavno uvođenje u kliničku praksu novih antifungalnih lijekova kaspofungina (grupa ehinokandina) i vorikonazola (novi triazol) bilo je strateški odgovor na promjenjivi spektar patogena invazivne kandidijaze.

Trenutna ICAAC konferencija pokazala je odlične primjere napretka u medicinskoj mikologiji, od promjena u razumijevanju epidemiologije mikoza, u dijagnostičkim metodama, do uvođenja novih i snažnijih antifungalnih lijekova.

Epidemiologija

Iako je učestalost invazivne kandidijaze ostala relativno stabilna u posljednjih nekoliko godina, U poslednje vreme došlo je do promjene u distribuciji infekcija uzrokovanih Candida spp.. Pečurke iz roda Candida su uzročnik približno 15% svih bolničkih infekcija, više od 72% svih bolničkih mikoza i uzrokuju od 8% do 15% svih bolničkih infekcija krvotoka. Između 25% i 50% bolničkih kandidemija javlja se u jedinicama intenzivne nege.

Studija SCOPE objavila je da su tokom trogodišnjeg perioda posmatranja koji se završava 1998. gljive iz roda Candida ostao je četvrti najčešći izolat krvi (7,7%) u Sjedinjenim Državama i imao je najveću stopu mortaliteta (40%) od svih septičkih stanja stečenih u bolnici. U mnogim specijalizovanim centrima pogled C. albicans više nije najčešći izolat, jer je zamijenjen vrstom C. glabrata,što je uzrok 3% do 35% svih kandidemija.

To je pokazalo i nekoliko studija predstavljenih na trenutnom ICAAC-u non-albicans vrste Candida postali su dominantni uzročnici kandemije i invazivne kandidijaze kod bolničkih pacijenata. Iako je povećanje učestalosti oslobađanja C. glabrata za koje se smatra da su povezani sa široko rasprostranjenom upotrebom flukonazola, Davis et al., u multivarijantnoj analizi, pokazali su da pacijenti koji nisu primali antibiotike i koji su bili na jedinicama intenzivne njege također imaju više razine ne-albikanci vrste Candida, od pacijenata koji su prethodno primali antimikrobna sredstvaširok spektar delovanja.

Dvije epidemiološke studije procijenile su prognostičke faktore koji predviđaju razvoj kandidemije. Johnson et al (SAD) i Colombo et al (Brazil) su otkrili da je starost loš prognostički faktor (što je starija to je lošija), posebno tokom prva 3 mjeseca nakon epizode kandidemije, uz visok mortalitet zabilježen kod pacijenata sa infekcije uzrokovane vrstama Candida non-albicans, posebno C. krusei(stopa smrtnosti od 100%). Osim toga, brazilska grupa je također pokazala da je nizak Karnofsky % najvažnija prognostička karakteristika kod starijih osoba.

Dijagnostika

Iako se kod pacijenata sa kandidemijom mogu uočiti manifestacije sistemske i invazivne metastatske kandidijaze, hemokulture često postaju negativne u vrijeme kada te manifestacije postanu očigledne. Stoga, kandidemija može biti marker, iako nije vrlo osjetljiv, duboke invazivne kandidijaze. Samo 50% pacijenata s diseminiranom kandidijazom može biti pozitivno kultivirano iz krvi, a još manje će biti dijagnosticirano antemortemno (15% do 40%).

Ponekad, hemokulture dobijene kroz centralne linije mogu pokazati gljivični rast. Međutim, kod febrilnih pacijenata koji imaju gljivice iz roda Candida izolovani iz krvi barem jednom, uvijek treba pretpostaviti mogućnost kandidijaze. S obzirom na nisku osjetljivost hemokultura i nedostatak dijagnostičkih testova na prisutnost invazivne kandidijaze, dijagnoza hematogene diseminacije ostaje nezadovoljavajuća. Kulturološki pregled otkriva rast gljivica u krvi samo u 50-60% slučajeva diseminiranih procesa. Osim toga, rezultati laboratorijskih testova su nespecifični, pa se od kliničara traži da donose odluke zasnovane prvenstveno na visokom indeksu rizika za razvoj bolesti. Test urina također može biti od pomoći, koji ukazuje na jednostavnu kolonizaciju ili prisutnost kandidijaze u bubrezima. Nažalost, dijagnostičke metode bez kulture trenutno nisu dostupne u Sjedinjenim Državama. U prošlosti su mnogi pacijenti sa životno opasnim oblicima kandidijaze umirali a da nisu primili potrebnu antifungalnu terapiju. Da bi se postigao željeni učinak, liječenje treba započeti što je prije moguće, a često ga čak i empirijski provoditi kod pacijenata koji imaju groznicu i koji su u opasnosti.

Ohrabrujući podaci o novom dijagnostički test o invazivnim gljivičnim infekcijama izvijestili su Ostrosky-Zeichner i kolege. Ova multicentrična grupa istraživača izvijestila je o ispitivanju u kojem se procjenjuje korisnost Glucatell testa kao pomoćnog sredstva u dijagnozi invazivnih mikoza kod ljudi. Glucatell je specifičan - proizvod lizata amebocita rakova Limulus. Suština testa je mjerenje (1,3)-beta-D-glukana, koji se oslobađa iz ćelijskog zida većine gljiva.

Ova studija procijenila je korisnost ovog testa kod 170 zdravih kontrola i 163 pacijenta s dokazanom ili vjerojatnom invazivnom gljivičnom infekcijom. Test je pokazao vrlo visoku specifičnost i prediktivnu vrijednost, te može biti koristan dijagnostički dodatak metodi kulture u svrhu rana dijagnoza invazivne mikoze.

U cilju poboljšanja rezultata hemokulturalnih pretraga kod pacijenata iz grupe visokog rizika fungemia, nova vrsta medijuma za hemokulturu, BACTEC Mycosis IC /F, procenjena je u poređenju sa BACTEC Plus Aerobic /F Medijem koji se koristi za istu svrhu. Istraživači su dobili 1022 hemokulture i uporedili ih sa konvencionalnim hemokulturama. BACTEC Mycosis IC/F je otkrio gljivice na značajno višim nivoima kratko vrijeme; međutim, test nije povećao stope otkrivanja gljivica.

U pokušaju da poboljšaju dijagnozu gljivičnih infekcija krvotoka, Maaroufi et al koristili su PCR u realnom vremenu i uporedili ove rezultate sa BACTEC hemokulturom. Istraživači su zaključili da PCR metoda može pouzdano olakšati dijagnozu više rana dijagnoza sa neizraženom kandidemijom.

Tretman

Ovogodišnji ICAAC fokusiran je na nove i obećavajuće antimikotike koji su u različitim fazama istraživanja za upotrebu u liječenju invazivnih infekcija. Ovi novi antifungici uključuju nedavno odobreni triazol vorikonazol i prethodno odobreni novi ehinokandin kaspofungin. Osim toga, bilo je nekoliko prezentacija nekoliko novijih antimikotika u ispitivanjima faze 2 i 3, kao što su triazoli posakonazol i ravukonazol, te dva nova ehinokandina: mikafungin i anidulafungin.

Liječenje infekcije kandidijazom može značajno varirati ovisno o anatomskoj lokaciji infekcije, osnovnoj bolesti i imunološkom statusu pacijenta, faktorima rizika i vrsti gljivica Candida, odgovorni za razvoj infekcije i, u nekim slučajevima, njihovu osjetljivost na antifungalne lijekove.

U aprilu 2000. godine društvo za zarazne bolesti U SAD je objavljen praktični vodič za liječenje kandidijaze. Poslednjih godina flukonazol je postao glavni lek za lečenje kandidijaze, a amfotericin B se koristi kao standardna alternativa za lečenje veoma bolesnih pacijenata. Istraživanja su pokazala da su amfotericin B u dozi od 0,5-0,6 mg/kg/dan i flukonazol u dozi od 400 mg/dan podjednako efikasni u liječenju kandidemije kod pacijenata s neutropenijom.

Echinocandins

Iako je kaspofungin odobren u Sjedinjenim Državama za liječenje rezistentne aspergiloze 2001. godine, tek je nedavno odobren za liječenje kandidemije i invazivne kandidoze. U nedavno objavljenom multicentričnom randomiziranom kliničkom ispitivanju, Moru-Duarte i saradnici su upoređivali kaspofungin sa amfotericinom B u liječenju kandemije i kandidijaze i pokazali da je kaspofungin bio barem jednako efikasan – ako ne i bolji – za liječenje ovih infekcija od amfotericina B.

Na ovogodišnjem ICAAC-u predstavljeni su i rezultati nekoliko drugih kliničkih ispitivanja koja procjenjuju efikasnost kaspofungina u liječenju kandidijaze. Kartsonis i saradnici su procijenili efikasnost kaspofungina kao lijeka u krajnjoj nuždi za mukoznu kandidijazu i invazivnu kandidijazu kod pacijenata koji nisu uspjeli prethodnu terapiju ili su netolerantni na konvencionalnu antifungalnu terapiju. Tretman kaspofunginom bio je efikasan u više od 85% slučajeva (18 od 21 pacijenta) sa oralnom ili ezofagealnom kandidijazom, a isti efekat je postignut kod 13 od 15 pacijenata sa invazivnom kandidijazom rezistentnom na terapiju.

Pored istraživanja o već odobrenim antimikoticima in vitro Provedeno je nekoliko ispitivanja novih antifungalnih lijekova koji se istražuju na životinjama za liječenje kandidijaze. Jedan od ovih novih antifungalnih agenasa bio je PLD-118, sintetički derivat beta-aminokiseline cispentacina koji se nalazi u prirodi, koji blokira izoleucil-t RNA sintetazu. Upotreba PLD-118 u eksperimentalnom modelu diseminirane kandidijaze bila je efikasna.

Anidulafungin je novi ehinokandin, dio nove porodice antimikotika koji djeluje kroz inhibiciju sinteze glukana u zidu gljivice. Nedavno završeno otvoreno kliničkim ispitivanjima procijenio učinkovitost anidulafungina u liječenju kandidemije i kandidijaze. Rezultati od 120 pacijenata pokazali su da se anidulafungin dobro podnosi i da je efikasan kod 70-93% učesnika studije, te da je obećavajući lijek izbora za liječenje pacijenata sa kandidemijom.

Azoli treće generacije

Osim ehinokandina, u testovima osjetljivosti proučavani su azoli treće generacije kao što su vorikonazol, posakonazol i ravukonazol in vitro. Pfaller i ostali su proučavali 3932 soja gljivica Candida za osjetljivost na vorikonazol, flukonazol i posakonazol. Ovi istraživači su zaključili da su posakonazol i vorikonazol aktivni in vitro protiv kliničkih sojeva razne vrste pečurke Candida, uključujući albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, And C. krusei.

Sprečavanje razvoja invazivne kandidijaze

Do 50% bolničkih kandidoznih infekcija javlja se kod pacijenata na jedinicama intenzivne njege, posebno kod hirurških pacijenata. Dvije nedavne studije pokazale su korist od profilakse flukonazolom kada se koriste vrlo strogi kriteriji odabira ili u grupi visokorizičnih hirurških pacijenata. Pacijenti s najvećim rizikom su oni koji su imali transplantaciju jetre ili pankreasa i oni koji imaju uporno ili refraktorno gastrointestinalno curenje. Specifični testovi koji bi mogli pomoći u identifikaciji grupe s najvećim rizikom i koji bi se mogli koristiti kao osnova za propisivanje antifungalne terapije za prevenciju mikoza trenutno još nisu dostupni.

Drugi pristup u liječenju invazivnih mikoza bio je korištenje empirijskog antifungalna terapija kod pacijenata u grupama visokog rizika. Thomas Walsh je predstavio podatke velike multinacionalne grupe istraživača koji su procjenjivali efikasnost kaspofungina u poređenju sa lipozomalnim amfotericinom B kod febrilnih neutropeničnih pacijenata. Ovo randomizirano, dvostruko slijepo, multicentrično kliničko ispitivanje uključivalo je 1.123 pacijenta, najveće ispitivanje te vrste.

Odabrano je 1111 pacijenata koji su ispunjavali sve kriterijume studije. Prva tačka ovog ispitivanja bio je procenat efikasnosti lečenja kod pacijenata sa perzistentno febrilnom neutropenijom. Uspješan ishod je definiran kao preživljavanje najmanje 7 dana nakon početka terapije, odgovor na liječenje invazivnih mikoza, bez dokaza o iznenadnoj egzacerbaciji gljivičnih infekcija 7. dana liječenja, bez prijevremenog prekida terapije zbog nedostatka djelotvornosti ili toksičnosti ispitivanog lijeka i prestanak groznice tokom neutropenije. Sveukupno, istraživači su otkrili da oba lijeka imaju sličnu učinkovitost, ali kaspofungin se mnogo bolje podnosi i pokazuje bolje preživljavanje u usporedbi s liposomalnim amfotericinom B.

Zaključak

Čini se da smo na početku nova era u kliničkoj mikologiji, gdje ćemo moći stvarno utjecati na morbiditet i mortalitet invazivne kandidijaze. Ovaj optimizam je posledica stvaranja novijih dijagnostičkih metoda i pojave novih, efikasnijih antimikotika. Era jednostavnog opisivanja epidemiologije teških gljivičnih infekcija je stvar prošlosti.

Gljivice kvasca iz roda Candida zahvaćaju ne samo sluznice i kožu. At određenim uslovima gljivice ulaze u krv i šire se krvlju raznih organa, zove teški oblik bolest koja se zove invazivna kandidijaza. Treba napomenuti da u u ovom slučaju uzročnici su vrste koje nisu C. albicans. Pacijenti hirurških bolnica češće pate.

Faktori koji doprinose razvoju invazivne kandidijaze

Sljedeći faktori doprinose nastanku invazivnog oblika kandidijaze:

• Operacije (posebno ponovljene) koje se izvode na trbušnim organima.
• Starost (preko 60 godina) kada postoji velika vjerovatnoća oboljenja kao što su mikoza i invazivna kandidijaza.
• Antibiotska terapija (tri ili više vrsta) dugotrajno.
• Prenošenje gljivica (nekoliko žarišta).
• Parenteralna ishrana.
• Kateterizacija mjehura i centralnih vena.
• Opekotine širokog područja.
• Liječenje glukokortikoidnim lijekovima.
• Terapija lijekovima koji smanjuju kiselost želudačnog soka.

Kod invazivne kandidijaze infekcija prodire u krv, a zatim u unutrašnje organe na dva načina.

1. Iz crijeva (zahvaćena su pluća, slezina i jetra).
2. Sa površine pacijentove kože odn servisno osoblje bolnice putem intravenskih katetera (stradaju srce, bubrezi i pluća).

U toku multivarijantne analize, naučnici su se uverili da je kolonizacija Candida spp mnogih lokusa (usna duplja, vagina, creva) posledica prethodne hemodijalize, parenteralne ishrane, prisustva centralnog venski kateter(posebno trosmjerna) – sve su to faktori koji utiču na pojavu invazivne kandidijaze. Ova vrsta kandidijaze češće se bilježi kod pacijenata sa opsežnim opekotinama koji imaju urinarni kateter i primaju antacide, H2 blokatore, kao i antibiotike i glukokortikoide.

Klinički oblici bolesti

Invazivna kandidijaza se javlja u jednom od tri oblika klinički tip(kandidemija, invazivna kandidijaza i diseminirana kandidijaza).

I Candidemia. Ovo je bolestan proces u kojem gljivica kruži krvlju. Registrovan ovaj obrazac kod 35-50% pacijenata.

Asimptomatski je kod kronične bubrežne insuficijencije i terapije kortikosteroidima.

II Invazivna kandidijaza. Ovo je proces u kojem je zahvaćen jedan organ. Ovi organi uključuju sljedeće: jetru, bubrege, srce, slezinu, oči, mozak, kožu i potkožno tkivo. Ponekad su to zglobovi Koštana srž I urinarnog trakta.

III Diseminirana kandidijaza. Ova vrsta može biti akutna (zahvaćeno je nekoliko organa iz krvi), kronična (kod pacijenata nakon transplantacije organa ili pacijenata sa leukemijom).

Simptomi invazivne kandidijaze su nespecifični

• Povišena temperatura (perzistira tokom terapije antibioticima).
• Lezije kože u obliku papula. Boja – roze, prečnik – 0,3-0,6 cm.
• IN potkožnog tkiva apscesi (gnojenje).
• U mirovanju, intenzivno bol u mišićima.
• Oštećenje oka, uključujući staklasto tijelo(endoftalmitis).

Invazija gljivica kvasca na centralni nervni sistem javlja se u vidu oštećenja supstance i krvnih sudova mozga, membrana. To ga čini težim proces zarastanja kod pacijenata sa ventrikuloperitonealnim šantovima. Manifestira se kao meningitis, moždani apscesi, encefalitis i mikotična aneurizma.

Liječenje i prevencija

Flukonazol, Amfotericin B ili manje toksični lijekovi, kao što je Liposomal Amfotericin B, daju se oralno. Ako se stanje stabilizira, pacijentu se propisuje oralno. Terapija se provodi dok ne nestanu kliničke manifestacije(najmanje 2 sedmice od trenutka kada je gljivica otkrivena u krvi).

Za prevenciju invazivnog oblika, pacijentima se propisuje oralni flukonazol 400 mg dnevno. Morate znati da je smrtnost od kandidijaze 7-8%, a od diseminirane akutne invazivne kandidijaze 70-80%, nažalost.

Invazivna kandidijaza je jedna od najopasnijih vrsta kandidijaznih bolesti. Naveli smo pacijente koji su u opasnosti. Edukacija o ovom pitanju pomoći će pacijentima da se zajedno sa ljekarima izbore za lijek za ovu bolest.

Stopa mortaliteta je više od 40% čak i u slučajevima antifungalne terapije. Posebno je alarmantno širenje drugih vrsta osim C. albicans i njihova ekstremna otpornost na liječenje.

Epidemiologija

Candida pogađa 250.000 ljudi svake godine, što rezultira 50.000 smrtnih slučajeva. Prevalencija kandidemije dostiže 2-14 na 100.000 stanovnika. Ovo je jedna od najčešćih septičkih infekcija u većini regija, statistika je stabilna.

Faktori rizika: centralni vaskularni kateteri, nedavna operacija (posebno abdominalna operacija sa curenjem anastomoze), upotreba antibiotika širokog spektra. Negativne rezultate kulturoloških studija daju hronični diseminirani (hepatosplenični) oblici kandidijaze kod onkohematoloških oboljenja i dubokih oštećenja organa i tkiva. Infektivni agens se, u pravilu, u početku nalazi u krvotoku. Izuzetak je direktan prodor u sterilna područja tokom operacije uz moguću sekundarnu kandidemiju.

Sorte Candide

Prevalencija se promijenila u posljednjih nekoliko decenija pojedinačne vrste. Sada se Candida albicans otkriva u samo polovini slučajeva. Oni zamjenjuju C. glabrata i C. parapsilosis, mijenjaju kliničke preporuke i pristupe liječenju. Manje patogeni od C. albicans, C. tropicalis i C. Glabrata su patogeni kao što su C. parapsilosis i C. krusei. Ali u isto vrijeme, C. parapsilosis, zbog svoje dobre sposobnosti prianjanja, može uspješno kolonizirati medicinski instrumenti i ljudske kože, uzrokujući bolničke epidemije. Druge vrste su manje uobičajene i obično utiču odvojene grupe pacijenata, kao što su oni zaraženi HIV-om.

Imunogenetika kandidijaze

Većina pacijenata na intenzivnoj nezi nije podložna invazivnoj kandidijazi, čak ni uz prisustvo faktora rizika. Ovo ukazuje na genetsku predispoziciju za imunitet, što je potvrđeno u kliničkim studijama koje su otkrile polimorfizam receptora sličnih 1-interferonu-γ, otkriveni su novi geni odgovorni za veći rizik od sklonosti infekciji. Progresija bolesti i perzistentna kandidemija, uprkos antifungalnoj terapiji, povezani su s polimorfizmom citokina i promjenama u razinama interleukina-10 i -12b, što ukazuje na važnost ravnoteže citokina u sposobnosti tijela da ograniči širenje infekcije. Određivanje specifičnih genskih alela može predstavljati osnovu strategije skrininga za stratifikaciju rizika.

Dijagnostika

Moguće je direktno otkrivanje patogena kulturom ili PCR-om. Ne postoje savršeni testovi, pa je za maksimalnu tačnost preporučljivo koristiti nekoliko metoda.

Kulture uzoraka krvi pacijenata, prema obdukcijskim studijama, pokazuju 21-71% osjetljivosti, što je povezano sa varijabilnosti kandidemije. Dužina testa ograničava njegovu upotrebu. Istovremeno se utvrđuje osjetljivost na kemoterapiju. Pozitivan rezultat zahtijeva hitno započinjanje terapije i traženje metastatskih žarišta infekcije.

Manan antigen, antimana antitela, β-d-glukan su preferirani serološki markeri invazivne kandidijaze. Performanse testa variraju i specifičnost se često precjenjuje jer β-d-glukan može kontaminirati laboratorijske uzorke i dati lažno pozitivne rezultate.

Mnogi PCR testovi su evaluirani. Međutim, poteškoće u njihovoj evaluaciji i standardizaciji imaju ograničeno usvajanje i primjenu. Postoje izvještaji o 89% osjetljivosti PCR-a na duboku kandidijazu i negativan rezultat hemokulture. SeptiFast i T2Candida Panel su komercijalni nazivi testova, od kojih je drugi pokazao obećavajuće rezultate u kliničkoj studiji.

Prevencija

Prevencija je očito važna kod visokorizičnih pacijenata na intenzivnoj nezi. Do danas, antifungalna profilaksa nije našla podršku u kliničkim ispitivanjima, osim kod pacijenata sa visokim rizikom. Za nedavne gastrointestinalne perforacije i neuspjeh anastomoze, primjena flukonazola bila je efikasna. U drugim grupama pacijenata rezultati su u najboljem slučaju skromni. Ova profilaksa smanjuje incidencu kandidemije za 50%, ali ne pokazuje poboljšanje u preživljavanju. Glavni problem je u odabiru pacijenata za ovakvu profilaksu zbog sve veće cijene liječenja i sve veće rezistencije na lijekove.

Nedavni placebom kontrolirani RCT opisuje upotrebu kaspofungina kod visokorizičnih pacijenata u intenzivnoj njezi. Sve u svemu, nije bilo značajne razlike u incidenciji kandidemije, ukupnom mortalitetu ili broju bolničkih dana među ispitivanim grupama. Profilaksu treba provoditi u grupama pacijenata za koje su dokazane prednosti njegove primjene: curenje gastrointestinalnih anastomoza, nakon transplantacije pankreasa ili tanko crijevo, odabrana za transplantaciju jetre, nedonoščad.

Liječenje u početnoj fazi

Retrospektivne opservacijske studije ukazuju na smanjenje mortaliteta od invazivne kandidijaze kod liječenih pacijenata rano liječenje, na osnovu simptoma i sadržaja biomarkera. Ali iako se čini da je takav tretman koristan, ovi podaci nisu potvrđeni prospektivnim studijama.

Optimalan pristup je tretman zasnovan na klinički faktori rizik, otkrivanje kandidozne kolonizacije, rezultati skrininga na β-d-glukan, ali trenutno nijedna od ovih strategija ne smanjuje smrtnost i dužinu boravka u bolnici u prospektivnim studijama. Osim toga, podaci istraživanja nisu uvijek primjenjivi na druge regije.

Prognostičke studije i testove koji nisu zasnovani na kulturi ne treba smatrati dijagnostičkim alatima, već prije kao metodama koje pomažu u procjeni mogućnosti razvoja invazivne kandidijaze.

Izbor antifungalne terapije

Efikasnost svih klasa lijekova proučavana je u randomiziranim kliničkim ispitivanjima.

Pokazalo se da su flukonazol, vorikonazol i kaspofungin efikasniji od amfotericina B i povezani su sa manjom incidencom toksičnih efekata i slučajeva ustezanja. To je bio razlog za povlačenje amfotericina iz kliničke preporuke. Za dva komparativne studije Mikafungin je pokazao uporedivu efikasnost sa kaspofunginom i liposomalnim amfotericinom B.

Ključna studija je pokazala značajno veći odgovor na anidalafungin u poređenju sa flukonazolom (76% prema 60%, respektivno; P=0,01). Još veća razlika je pronađena za infekciju C. albicans (81% prema 62%; P = 0,02), uprkos tradicionalnoj osjetljivosti C. albicans na flukonazol. Loši rezultati su dobijeni kod manje težine pacijenata prema APACHE II skali. Naknadna analiza pokazala je da razlika nije posljedica težine stanja, već drugih faktora.

Međutim, rezultati studija ehinokandina u odnosu na azole bili su nedosljedni. Međutim, rane studije su razumno podržale superiornost ehinokadina kod većine pacijenata sa invazivnom kandidijazom, ali nisu predstavljeni formalni dokazi. U 30-dnevnoj studiji mortaliteta koja je koristila fiksne krajnje tačke, grupa randomizirana ehinokandinom pokazala je poboljšano preživljavanje i kliničku efikasnost u poređenju sa triazolima i amfotericinom B. Najbolji rezultat zabilježeno u grupama C. albicans ili C. glabrata. Štaviše, pozitivan efekat ehinokandina nije bio povezan sa ozbiljnošću stanja. Nezavisna determinanta uspješnog ishoda bilo je uklanjanje intravenskih katetera, što je potvrđeno u nekoliko kohortnih studija.

Treba napomenuti da je na ćelijskom i enzimskom nivou C. parapsilosis manje osjetljiva na ehinokandin od drugih vrsta Candida i povezana je sa većom perzistencijom i penetracijom kod pacijenata koji primaju ehinokandin.

Kliničke studije i smjernice sadrže neslaganja u liječenju kandidemije, jer se infekcija lakše prepoznaje i takvi pacijenti se lakše upisuju u studije nego slučajevi duboke kandidijaze. Poređenje takvih studija je teško zbog dugog vremenskog perioda tokom kojeg klinička praksa ima vremena da se promeni.

Uprkos tome, ehinokandini su povezani sa povoljnijim ishodima bez obzira na druge faktore (isključujući C. parapsilosis), a njihovo eliminisanje kao lekova izbora nije opravdano. Međutim, neki stručnjaci smatraju da je flukonazol lijek izbora kod niskorizičnih, stabilnih ambulantnih pacijenata, meningitisa, endoftalmitisa, infekcija urinarnog trakta kada je upotreba ehinokandina ograničena njihovom farmakokinetikom ili u slučajevima dugotrajnog prethodnog liječenja ehinokandinom.

Trajanje terapije i promjena lijekova

Samo klinička stabilizacija pacijenta, a ne identifikacija vrste Candida i njene osetljivosti na azole, omogućava prelazak sa ehinokandina na upotrebu azola (sa izuzetkom C. parapsilosis).

Sprovode se istraživanja u kojima se kod klinički stabilnih pacijenata rano (nakon 5 dana intravenske primjene ehinokandina) prelazi na oralnu upotrebu azoli Prijavljeni rezultati bili su uporedivi sa prethodno korištenom 10-dnevnom strategijom ehinokandina. Ali prvobitna svrha studija nije bila nasumično poređenje ovih grupa. Grupa pacijenata koji su ranije prešli na uzimanje azola uključivala je očigledno manje teške slučajeve.

Catheter Care

Kandidemija kod pacijenata perzistira sve dok se intravenski kateter ne ukloni. Osim toga, na kateterima se nalaze kandidalni biofilmovi. Ova zapažanja su bila osnova za koncept potrebe za uklanjanjem katetera.

Malo je vjerovatno da će se sprovesti relevantne studije, a retrospektivne analize daju različite rezultate. Pažljiva analiza nije pokazala značajnu korist od uklanjanja katetera unutar 24 do 48 sati od upotrebe, ali 57 drugih studija ukazuje na smanjenu smrtnost i povećan klinički uspjeh takvih odluka. Iako se debata nastavlja, čini se da je razumno ukloniti kateter što je prije moguće kod pacijenata s kandidemijom kada je to moguće.

Povećanje otpora

Kada se koriste antifungalni lijekovi, otpornost se povećava prirodnom selekcijom pojedinaca sa primarni otpor i tokom njegove indukcije spolja. Postoje stalni izvještaji o sve većem otporu različite vrste Candida do ehinokandina. Nedavne studije su pokazale potcjenjivanje rezistencije u uzorcima Candide dobivenim iz drugih izvora osim krvi, čineći duboko usađenu kandidijazu rezervoarom latentne rezistencije.

Zaključak i Outlook

Liječenje invazivne kandidijaze značajno se promijenilo u protekloj deceniji. Epidemiologija i rastuća otpornost zahtijevaju pažnju. Ušli smo u eru kada povoljan ishod za pacijenta sa invazivnom kandidijazom više ne zavisi od novih lekova, već od preventivnih strategija zasnovanih na standardima, nekulturološkim dijagnostičkim metodama, uključujući i imunogenetičke.

Rano prikupljanje dokaza o optimalnom antifungalni tretman je pokretač pozitivnih ishoda bolesti. Ehinokandini su lijekovi izbora za većinu pacijenata, bez obzira na težinu stanja. Trenutna paradigma liječenja invazivne kandidijaze je rano zakazivanje ehinokandine i njihovu ranu zamjenu triazolima, uzimajući u obzir kliničku stabilnost pacijenta, vrstu Candide i njegovu osjetljivost na lijek.

Usna šupljina i genitalni organi. Takve patologije uzrokuju ogromne probleme i značajno smanjuju kvalitetu života. Veoma u rijetkim slučajevima Pacijenti razvijaju patologiju kao što je invazivna kandidijaza. O tome šta je ovo bolest, kao i kako je prepoznati i liječiti, pročitajte u ovom članku. Pažljivo pročitajte date informacije kako biste se zaštitili što je više moguće.

Šta je ovo patologija?

Invazivna kandidijaza je vrlo opasno stanje u kojem gljivica Candida, ulazeći u krvotok, širi se zajedno s krvlju po cijelom tijelu, izazivajući nastanak žarišta upale. Kao što je poznato, mikroorganizmi roda Candida žive u svakoj osobi u ustima, crijevima i vagini u malim količinama.

At pravilan rad imunološkog sistema, ova gljiva jednostavno koegzistira mirno i ne razvija svoje opasna aktivnost. Međutim, ako zaštitnih snaga prekršena, brzo će početi djelovati. Ako je bolest napadnuta usnoj šupljini ili genitalije, onda je izliječiti prilično jednostavno, potrebno je nekoliko sedmica posebno antifungalnih lijekova. Međutim, s invazivnom kandidijazom stvari nisu tako jednostavne. Ako je gljivica već ušla u krvotok, a zajedno s njom u tkiva organa, tada će je biti vrlo teško izliječiti. Odgođeno liječenje također može dovesti do smrti.

Glavni razlozi razvoja

Naravno, ako vaš imunitet ostavlja mnogo željenog, budite spremni na napade raznih patogenih organizama. Zapravo, najčešće takva patologija pogađa one ljude koji su patili operacija ili Često se bolest javlja nakon teških opekotina, kao i prilikom nošenja katetera bešike.

Faktori rizika

Razmotrimo u kojim slučajevima se ova bolest može pojaviti:

• Dugotrajna upotreba antibakterijskih lijekova. Kao što znate, antibiotici ubijaju ne samo patogenu mikrofloru, već i korisne mikroorganizme. Stoga ne pružaju uvijek isključivo pozitivan uticaj na tijelu.
• Bolest se može javiti i u prisustvu dijabetesa ili kod osoba koje pate od ozbiljnih bolesti probavnog sistema.
• Nakon zadobijenih raznih povreda po tijelu.
• Invazivna kandidijaza može nastati nakon ponovljenih transfuzija krvi, kao i kada se inficira.
• Imajte na umu da postupak kao što je zubna protetika također može uzrokovati trovanje krvi.
• Pacijenti koji pate prekomjerna težina a oni sa poremećenim metabolizmom podložni su razvoju takvog opasnog oblika kandidijaza.

Bolest se može pojaviti i kod novorođenčadi. To se dešava prilično često, posebno ako je beba na rođenju imala kritičnu mala težina ili je rođen prerano. Vrlo često pate i djeca koja su u prvom mjesecu života već naučila šta su antibakterijski lijekovi.

Invazivna kandidijaza: simptomi

Prve znakove bolesti gotovo je nemoguće uočiti, jer stanje pacijenta ostaje nepromijenjeno. Međutim, uskoro će biti moguće uočiti određene simptome. Budući da invazivni drozd pogađa unutrašnje organe, simptomi će posebno utjecati na njih. Pažljivo pročitajte glavne manifestacije invazivne kandidijaze kako biste se na vrijeme javili svom liječniku ako je potrebno. medicinska ustanova i početi blagovremeno liječenje. Dakle, obično osoba pokazuje sljedeće simptome:

• naglo povećanje tjelesnu temperaturu, koja je praćena jakim umorom i stalna slabost;
• aplikacija antibakterijska sredstva ne poboljšava stanje pacijenta;
• bol u zahvaćenom organu;
• ako se bolest pojavi probavni sustav, tada pacijent može primijetiti kako u feces pojavljuju se mali krvni ugrušci, a istovremeno dolazi do stalne izmjene dijareje i zatvora.

Zapamtite da je invazivni oblik kandidijaze zaista vrlo opasan. Kasno započeto liječenje može dovesti do upale mozga, kao i meningitisa. Osim toga, pacijent može imati problema s mokrenjem. Ako se liječenje ne započne što je prije moguće, može biti fatalno.

Glavni oblici bolesti

Postoje tri oblika toka ove bolesti. Svaki od njih ima svoje karakteristike. Pogledajmo svaki od njih:

• Prvi oblik naziva se kandidemija. Vrlo ga je teško prepoznati, jer ga karakterizira postepeno širenje gljivica u krvi. Povremeno pacijent doživljava zatajenje bubrega.
• Slijedi invazivni oblik kandidijaze. Crijeva, pluća i drugi organi postaju mete. Najčešće, ovaj oblik karakterizira oštećenje jednog ili dva organa, ali ne više.
• Treći oblik naziva se diseminirana kandidijaza. Ovu patologiju karakterizira oštećenje više organi. Stanje pacijenta se značajno pogoršava, pa je potrebna hospitalizacija.

Koji organ najviše pati?

Najčešći tip bolesti s kojim se pacijenti susreću je invazivna crijevna kandidijaza. Gljive su sposobne zalijepiti se za crijevne zidove, akumulirati i aktivno se razmnožavati. Nakon toga prodiru u debljinu organa, poprimajući filamentni oblik. Candida je sposobna za proizvodnju veliki broj toksične supstance, pružanje loš uticaj ne samo na probavni sistem, već na cijelo tijelo u cjelini.

Invazivni fokalni oblik crijevne kandidijaze karakterizira oštećenje ne cijelog organa, već samo njegovih pojedinačnih dijelova. Najčešće se može naći u tkivima koja su već oštećena. Međutim, nemoguće je prepoznati ovaj oblik bolesti bez posebnog dodatna istraživanja. Ali ozbiljniji oblici bolesti oštećuju cijeli organ i značajno pogoršavaju dobrobit pacijenta.

Bolest centralnog nervnog sistema

Kandidijaza može uticati i na nervni sistem. Najčešće se to dešava kod novorođenčadi prijevremeno rođenih beba, kao i kod osoba koje uzimaju narkotičke supstance na invazivan način. Bolest može biti vrlo teška i dovesti do ozbiljnih i trajnih posljedica.

Bolesti koje pogađaju oči

Postoji još jedna vrsta kandidijaze koja se zove endoftalmitis. Ova bolest se javlja kod otprilike osam posto svih pacijenata sa kandidijazom. Ne nastaje samostalno, već je posljedica drugih oblika patologije. Najčešće se javlja kod produžene upotrebe antibakterijskih lijekova, kao i kod produžene, pretjerano dugog tretman injekcijom.

Ostala odstupanja

Gljivica može uticati i na druge organe i njihove sisteme. Vrlo često mikroorganizmi iz roda Candida utječu na srce, uzrokujući patologije kao što su endokarditis, flebitis i perikarditis, kao i pluća i druge organe. Veoma je važno pratiti svoje simptome i opšte zdravlje. Ako primijetite bilo kakve negativne promjene, odmah idite u bolnicu.

Dijagnostičke karakteristike

Gotovo je nemoguće odrediti bolest kod kuće. Obavezno se posavjetujte sa svojim ljekarom i recite mu šta vas muči. Tipično, dijagnostičke mjere su vrlo opsežne, jer bolest zahvaća nekoliko organa. Dakle, koje se studije najčešće provode u klinici:

• test krvi koji treba da se uradi tokom nekoliko dana;
• analiza izmeta, urina, sputuma, kao i tekućine uzete iz rana;
• Ultrazvuk unutrašnjih organa;
• Rendgen i MRI;
• izvođenje histološke studije;
• takođe sprovodi istraživanja o organima vida.

Karakteristike liječenja

Vrlo je važno na vrijeme započeti liječenje invazivne kandidijaze. Od toga će u većoj mjeri ovisiti njegova efikasnost. Što duže čekate da vidite specijaliste, veća je vjerovatnoća da ćete pretrpjeti ozbiljno oštećenje unutrašnjih organa, što u konačnici može dovesti do smrti.

Nakon postavljanja dijagnoze, liječnik mora identificirati uzrok koji je pokrenuo razvoj kandidijaze. Nakon toga se propisuju antifungalni i antibakterijski lijekovi, koji se mogu uzimati oralno, kao i u obliku injekcija i kapaljki. U ovom slučaju, lijekovi se propisuju u individualno. Ako je liječnik pacijentu prepisao lijek koji je već ranije koristio protiv kandidijaze, onda će u ovom slučaju biti nedjelotvoran. Lekar će morati da prepiše drugi lek koji sadrži potpuno različite aktivne supstance.

Prognoze za budućnost

Posljedice invazivne kandidijaze mogu biti izuzetno teške, posebno ako je bolest već uznapredovala u treći oblik. Tokom lečenja veoma je važno pratiti njegovu efikasnost. Dakle, ako se ne uoče pozitivne promjene, liječnik treba prevesti pacijenta na druge lijekove. Osim toga, veoma je važno stalno procjenjivati ​​stanje cijelog organizma, te shodno tome preduzimati odgovarajuće mjere. dodatni tretman. Često pacijenti zahtijevaju operaciju.

Nažalost, ova bolest vrlo često dovodi do smrti (smrt u 40% slučajeva), posebno ako je liječenje započeto u najnovijim fazama. Ako je bolest već imala značajan uticaj na nekoliko organa, onda smrt može nastupiti u roku od mjesec dana.

Važnost pružanja preventivnih mjera

Vrlo je važno pridržavati se preventivnih mjera i tada će vjerovatnoća zaraze invazivnom kandidijazom biti znatno manja. Obavezno se pridržavajte pravila lične higijene. Perite ruke sapunom i vodom što je češće moguće i pokušajte da ne dođete u kontakt sa već zaraženim pacijentima.

Ne uzimajte antibiotike osim ako je to apsolutno neophodno, jer će uticati na odbranu vašeg organizma. Ako ste u opasnosti, pažljivo pratite svoje zdravlje i pratite aktivnost imunog sistema.

Ne zaboravite da je vaše zdravlje u vašim rukama, zato pazite na sebe. Uostalom, samo od vas zavisi u kakvom ćete se stanju probuditi sutra ujutro. Što više vremena posvetite svom zdravlju, to će vam život biti sretniji i duži.