Zbirka pojedinačnih ćelija koje proizvode hormone naziva se difuzni endokrini sistem (DES). Među pojedinačnim ćelijama koje proizvode hormone, razlikuju se dvije nezavisne grupe: I - neuroendokrine ćelije serije APUD (nervno porijeklo); II - ćelije nenervnog porekla.

U prvu grupu spadaju sekretorni neurociti formirani od neuroblasta neuralnog grebena, koji imaju sposobnost da istovremeno proizvode neuroamine i sintetiziraju proteinske hormone, odnosno imaju karakteristike i nervnih i endokrinih ćelija, pa se nazivaju neuroendokrinićelije. Ove ćelije karakteriše sposobnost preuzimanja i dekarboksilacije prekursora amina.

Prema modernim konceptima, APUD ćelije se razvijaju iz svih zametnih slojeva i prisutne su u svim tipovima tkiva:

1) derivati ​​neuroektoderme (neuroendokrine ćelije neurosekretorna jezgra hipotalamusa, epifize, medule nadbubrežne žlijezde, leptidergičnih neurona centralnog i perifernog nervnog sistema); 2) derivati ​​ektoderma kože (ćelije adenohipofize serije APUD, ćelije Merkel u epidermu); 3) derivati ​​intestinalnog endoderma - enterinociti - ćelije gastroenteropankreasnog sistema; 4) derivati ​​mezoderma (iz mioepikardijalne ploče se razvijaju sekretorni kardiomiociti); 5) derivati ​​mezenhima - mastociti

Ćelije APUD-serije karakteriziraju sljedeće karakteristike: prisustvo specifičnih granula, prisustvo amina (kateholamina ili serotonina), apsorpcija aminokiselina – prekursora amina, prisustvo enzima – dekarboksilaze ovih aminokiselina.

Ćelije serije APUD nalaze se u mozgu i u mnogim organima - endokrinim i neendokrinim. Ćelije APUD-serije nalaze se u većini organa i sistema - u gastrointestinalnom traktu, genitourinarnom sistemu, koži, endokrinim organima (tiroidna žlijezda), maternici, timusu, paraganglijima itd.

Na osnovu morfoloških, biohemijskih i funkcionalnih karakteristika identifikovano je više od 20 tipova ćelija APU D-serije, označenih slovima latinične abecede A. B, C, D itd. Uobičajeno je klasifikovati endokrine ćelije gastroenteropankreasa u posebnu grupu.

Opis endokrinih ćelija različitih organa dat je u odgovarajućim poglavljima.

Primjeri neuroendokrinih stanica ove grupe koje se nalaze u endokrinim organima su parafolikularne stanice štitne žlijezde i kromafinske stanice medule nadbubrežne žlijezde, a kod neeidokrinih stanica - enteronitis (enterohromafinske stanice) u sluznici gastrointestinalnog trakta.

Odigopelt hormoni koje proizvode neuroendokrine stanice imaju lokalni učinak na stanice organa u kojima su lokalizirani. ali uglavnom udaljene (endokrine) - na opšte funkcije organizma do više nervne aktivnosti

Uobičajena topografska karakteristika ovih ćelija je njihova lokacija u blizini krvnih sudova.

Omjer formiranja regulatornih oligopeptida i neuroamina u različitim neuroendokrinim stanicama može biti različit.

Endokrine ćelije serije APUD pokazuju blisku i direktnu zavisnost od nervnih impulsa koji do njih stižu putem simpatičke i parasimpatičke inervacije, ali ne reaguju na hormone prednje hipofize; njihovo stanje i aktivnost nakon hipofizektomije nisu narušeni.

Druga grupa uključuje pojedinačne ćelije koje proizvode hormone ili njihove klastere, koji potiču iz izvora koji nisu neuroblasti. Ova grupa uključuje različite ćelije endokrinih i neendokrinih organa koje luče steroidne i druge hormone: insulin (B-ćelije), glukagon (A-ćelije), enteroglucin (L-ćelije), peptide (D-ćelije, K-ćelije). ćelije), sekretin (S-ćelije) itd. Tu spadaju i Leydigove ćelije (glandulociti) testisa, koje proizvode testosteron, i ćelije granularnog sloja folikula jajnika, koje proizvode estrogene i progesteron, koji su steroidni hormoni (ove ćelije su mezodermalnog porijekla). Proizvodnju ovih hormona aktiviraju gonadotropini adenohipofize, a ne nervni impulsi.

Engleski patolog i histohemičar E. Pierce je 1968. godine potkrijepio teoriju o postojanju u tijelu specijalizovanog, visoko organiziranog neuroendokrinog ćelijskog sistema, čije je glavno specifično svojstvo sposobnost njegovih sastavnih stanica da proizvode biogene amine i polipeptidne hormone. (APUD sistem). Ćelije uključene u APUD sistem nazivaju se apudociti. Naziv sistema je skraćenica od engleskih riječi (amin - amini; prekursor - prethodnik; aptake - akumulacija; dekarboksilacija - dekarboksilacija), što ukazuje na jedno od glavnih svojstava apudocita: sposobnost stvaranja biogenih amina dekarboksilacijom njihovih akumuliranih prekursora . Na osnovu prirode svojih funkcija, biološki aktivne supstance sistema se dele u dve grupe: 1) jedinjenja koja obavljaju striktno određene specifične funkcije (inzulin, glukagon, ACTH, hormon rasta, melatonin itd.) i 2) jedinjenja sa striktno definisanim specifičnim funkcijama (inzulin, glukagon, ACTH, hormon rasta, melatonin itd.) različite funkcije (serotonin, kateholamini, itd.). Ove tvari se proizvode u gotovo svim organima. Apudociti djeluju na nivou tkiva kao regulatori homeostaze i kontroliraju metaboličke procese. Posljedično, uz patologiju (pojava apuda u pojedinim organima) razvijaju se simptomi endokrinog oboljenja, koji odgovaraju profilu izlučenih hormona.

Aktivnost APUD sistema, lokalizovanog u tkivima pluća i gastrointestinalnog trakta (želudac, creva i pankreas), sada je najpotpunije proučena.

Apudociti u plućima predstavljaju ćelije Feyter i Kulchitsky. Razvijeniji su u plućima fetusa i novorođenčadi nego u plućima odraslih. Ove ćelije se nalaze pojedinačno ili u grupama u epitelu bronha i bronhiola i imaju obilje inervacije. Mnoge specifične endokrine ćelije pluća slične su onima u hipofizi, duodenumu, gušterači i štitnoj žlijezdi. Među neuropeptidima koje sintetiše pluća pronađeni su: leu-enkefalin, kalcitonin, vazointestinalni polipeptid, supstanca P, itd. Najbrojnija i najorganizovanija grupa apudocita u gastrointestinalnom traktu su i ćelije Kulčickog (Ec-ćelije) . Njihovom funkcijom se smatra sinteza i akumulacija biogenih amina - serotonina i melatonina, kao i peptidnih hormona - motilina, supstance P i kateholamina. Osim toga, u gastrointestinalnom traktu je pronađeno više od 20 tipova ćelija (A, D, G, K, itd.) koje sintetiziraju polipeptidne hormone. Među njima su insulin, glukagon, somatostatin, gastrin, supstanca P, holecistokinin, motilin itd.

Vrste apudopatija. Poremećaji strukture i funkcije apudocita, izraženi kliničkim sindromima, nazivaju se apudopatijama. Na osnovu porijekla, apudopatije se razlikuju između primarne (nasljedno određene) i sekundarne (stečene) apudopatije.

Primarne apudopatije uključuju, posebno, sindrom višestrukih endokrinih tumora (MET) različitih tipova (vidi tabelu prema N.T. Starkova). Ovo je autosomno dominantna bolest koju karakteriziraju višestruki benigni ili maligni tumori koji nastaju iz apudocita različitih lokacija. Dakle, u grupu bolesti koje pripadaju tipu I SMES spadaju pacijenti prvenstveno sa porodičnim oblikom hiperparatireoze. Kod ovog sindroma otkriva se hiperplazija svih paratireoidnih žlijezda u kombinaciji s tumorom pankreasa i (ili) hipofize, koji može lučiti višak gastrina, inzulina, glukagona, VIP, PRL, STH, ACTH, što uzrokuje razvoj odgovarajuće kliničke manifestacije. Višestruki lipomi i karcinomi se mogu kombinovati sa tipom I SMES. Hiperparatireoza je najizraženija endokrinopatija kod SMES tipa I, a uočava se kod više od 95% pacijenata. Gastrinomi (37%) i VIPomi (5%) su rjeđi.

Tip IIa SMEO karakterizira prisustvo kod pacijenata medularnog karcinoma štitnjače, feohromocitoma i hiperplazije ili tumora paratireoidne žlijezde. Kombinaciju medularnog karcinoma štitnjače sa feohromocitomom prvi je detaljno opisao Sipple (1961), pa se ova varijanta SMES-a naziva Sippleov sindrom.

Sekundarne apudopatije mogu se javiti kod bolesti kardiovaskularnog ili nervnog sistema, infektivnih bolesti, intoksikacija, tumora lokalizovanih van APUD sistema.

Na osnovu njihove prevalencije, pravi se razlika između višestrukih apudopatija (karakteriziranih uključivanjem različitih tipova apudocita u patološki proces) i pojedinačnih apudopatija (oštećena je funkcija bilo koje vrste apudocita). Primjer jednog od oblika višestrukih apudopatija može biti gore opisan MEO sindrom. Od solitarnih, najčešći su tumori apudoma, koji nastaju iz ćelija APUD sistema i imaju hormonsku aktivnost. Iako takvi tumori ponekad mogu proizvesti više hormona koji potiču iz različitih tipova stanica, kliničke manifestacije solitarnih apudopatija obično su određene djelovanjem jednog hormona. Apudopatije se razlikuju i prema svojim funkcionalnim karakteristikama. Postoje hiper-, hipo- i disfunkcionalni oblici poremećaja. Osnova prva dva oblika obično je hiper- ili hipoplazija apudocita, respektivno; disfunkcionalni poremećaji su karakteristični za višestruke apudopatije. U nastavku ćemo dati kratak opis samo nekih peptidnih hormona APUD sistema i njihovu ulogu u patologiji.

Gastrin. Ovaj peptid proizvode G ćelije prvenstveno u pilorusu želuca. Identifikovan je još jedan predstavnik APUD sistema - bombezin, koji proizvode P ćelije, koji je stimulator oslobađanja gastrina. Stoga se bombesin naziva hormon oslobađanja gastrina. Gastrin je snažan stimulator lučenja hlorovodonične kiseline, a potonja inhibira njeno stvaranje putem negativne povratne sprege. Osim toga, gastrin stimulira proizvodnju enzima gušterače i pojačava lučenje pankreasnog soka i povećava lučenje žuči; inhibira apsorpciju glukoze, natrijuma i vode u tankom crijevu, uz pojačano oslobađanje kalija; stimuliše motoričku aktivnost gastrointestinalnog trakta.

Godine 1955. Zollinger i Ellison prvi su opisali pacijente s rekurentnim peptičkim ulkusima, teškom hipersekrecijom klorovodične kiseline i tumorom otočnih stanica - gastrinomom, koji proizvodi povećanu količinu gastrina. Ova trijada simptoma naziva se Zollinger-Ellisonov sindrom. Gastrinom je najčešće lokaliziran u pankreasu, kao iu submukozi duodenuma. Do 75% gastrinoma pankreasa i do 50% duodenalnih gastrinoma daje metastaze. Klinički, sindrom se manifestuje brzo razvijajućim ulceroznim lezijama (obično u lukovici duodenuma), bolovima u epigastriju, čestim ulceroznim krvarenjima, mučninom, povraćanjem i proljevom.

Glukagon. Peptidni hormon koji proizvode alfa ćelije otočića pankreasa. Glukagon nešto veće molekularne težine luče ćelije sluznice duodenuma. Glukagon pankreasa ima izražen hiperglikemijski učinak zbog naglog povećanja glikogenolize u jetri pod njegovim utjecajem. Enteralni hormon ima stimulativni efekat na lučenje insulina. Dakle, glukagon učestvuje u stabilizaciji nivoa glukoze u krvi. Kada se nivo glukoze u krvi smanji, oslobađa se glukagon. Osim toga, to je lipolitički hormon koji mobilizira masne kiseline iz masnog tkiva.

Opisano je više od 100 glukagenoma - malignih hormonski aktivnih tumora lokaliziranih uglavnom u repu pankreasa. Glukagenom dovodi do razvoja sindroma dijabetičkog dermatitisa. Karakteriziraju ga znaci umjerenog dijabetesa melitusa (zbog hiperglukagonemije) i kožne promjene u vidu migratornog nekrolitičkog eritema. Također se razvijaju glositis, stomatitis, anemija i gubitak težine. Djeca često imaju konvulzije, periode apneje, a ponekad i komu.

Još jedan hormon APUD sistema je somatostatin(ili oslobađanje somatotropina). Ovaj inhibitorni hormon ne proizvodi se samo u centralnom nervnom sistemu (u hipotalamusu), već iu D-ćelijama želuca, crijeva i pankreasa, kao iu malim količinama u svim tkivima tijela. Pored glavne fiziološke uloge - inhibicije oslobađanja somatotropnog hormona, somatostatin inhibira oslobađanje inzulina, tiroksina, kortikosterona, testosterona, prolaktina, glukagona, kao i gastrina, holecistokinina, pepsina i dr. Uz navedene efekte, somatostatin inhibira motoričku aktivnost gastrointestinalnog trakta, ima sedativni učinak, ima sposobnost da se veže za opijatske receptore u mozgu, utičući na nevoljne pokrete. Iz navedenog proizilazi da ovaj hormon igra veoma važnu ulogu u životu organizma.

Kliničke manifestacije hipersomatostatinemije (sa tumorima pankreasa koji luče ovaj hormon - somatostatinomi) su vrlo polimorfne. Riječ je o različitim kombinacijama dijabetes melitusa, kolelitijaze, egzokrine insuficijencije gušterače, želučane hipo- i ahlorhidrije, anemije uzrokovane nedostatkom željeza itd.

Vazoaktivni intestinalni polipeptid(VIP). Ovaj peptid je prvo izolovan iz tankog creva, a zatim je pronađen u nervnim formacijama čitavog gastrointestinalnog trakta, kao i u centralnom nervnom sistemu, plućima i drugim organima. VIP inhibira želučanu sekreciju, aktivira lučenje crevnog soka, kao i lučenje vode i bikarbonata pankreasa, izaziva opuštanje donjeg sfinktera jednjaka i debelog creva. Pored toga, VIP je sposoban da izazove vazodilataciju, širenje bronhiola i stimuliše oslobađanje hormona iz pankreasa i prednje hipofize; aktiviraju glukogenezu i glikogenolizu. Povećanje formiranja VIP najčešće se opaža kod VIPoma - endokrinog tumora otočnog aparata pankreasa. Ovaj tumor dovodi do razvoja Wermer-Morrisonovog sindroma, koji se manifestuje dijarejom, steatorrejom, dehidracijom, gubitkom težine, hipo- i ahlorhidrijom. Razvijaju se hipokalemija, hiperkalcemija, acidoza i hiperglikemija. Mogu se javiti konvulzije i arterijska hipotenzija. Prekomjerno formiranje VIP je glavni uzrok obilne dijareje kod Werner-Morrisonovog sindroma (endokrina kolera).

I na kraju ćemo okarakterisati još jedan peptid APUD sistema. Ovo supstanca-R.Široko je rasprostranjen u centralnom nervnom sistemu, posebno u hipotalamusu, kičmenoj moždini i plućima. U gastrointestinalnom traktu, supstanca P se nalazi u Meissnerovim i Auerbachovim pleksusima, u cirkulatornim i uzdužnim mišićima crijeva. U centralnom nervnom sistemu ovaj peptid igra ulogu tipičnog neurotransmitera; u stanju je da ubrza metabolizam biogenih amina u mozgu i modulira odgovor na bol. Na nivou gastrointestinalnog trakta ustanovljeno je da supstanca P pojačava sekreciju, ali inhibira apsorpciju elektrolita i vode u tankom crevu i izaziva kontrakciju glatkih mišića unutrašnjih organa.

Da zaključim raspravu o temi, želio bih da istaknem sljedeće: 1) prikazani materijal ukazuje na to da se u tijelu tokom filogeneze razvila vrlo složena strukturna organizacija neuroendokrinog reguliranja životne aktivnosti i vrlo širok spektar mogućih uzroka i mehanizmi za nastanak endokrinih poremećaja; 2) može se primijetiti da se posljednjih godina naše razumijevanje etiopatogeneze endokrinopatija značajno proširilo i produbilo. Predmet proučavanja nije bila samo "klasična" patologija endokrinog sistema, već i njeni "neklasični" tipovi.

1. APUD-SISTEM I NJEGOVE MORFOLOŠKE OSNOVE

Pretpostavku o prisutnosti ćelija koje obavljaju endokrinu funkciju u sluznici gastrointestinalnog trakta iznio je još 1914. P. Masson. Radovi A. Piercea (1968-1976) odigrali su veliku ulogu u razvoju doktrine o ovoj funkciji digestivnog trakta. Prema njegovom mišljenju, postoje jedinstvene ćelije koje karakteriše embriološka zajedništvo, određena morfološka i biohemijska svojstva, koje čine jedinstveni APUD (Amine Precursor Uptake Decarboxylation) sistem.

Ove ćelije karakteriše visok sadržaj amina (Amina). sposobnost asimilacije prekursora amina (prekursorski unos) i prisustvo enzima dekarboksilaze (dekarboksilacija).

APUD stanice su lokalizirane u hipotalamusu, hipofizi, štitnoj žlijezdi, meduli nadbubrežne žlijezde i probavnom traktu. Kao što su primijetili K. Welbourn et al. (1974) “Probavni trakt je najveća endokrina fabrika tijela.”

APUD ćelije obuhvataju 36 tipova ćelija, od kojih su 28 derivati ​​ektoderme (A. Pearse et al., 1976), izvor preostalih 18 varijeteta još nije razjašnjen.

Broj ćelija sa neidentifikovanim funkcijama na osnovu podataka o bojenju i elektronskoj mikroskopiji koji se odnose na APUD sistem, kao i hormona nepoznatog porekla, kao što su primetili M. Grossman et al (1974) i A. Pearse (1974), je i dalje prilično značajno.

Čitav sistem APUD ćelija je podeljen u 3 grupe (A. Pearse, I. Polak. 1978): 1. Neuroendokrine ćelije izvedene iz nervnog grebena (postoji 7 tipova, na primer, C-ćelije koje proizvode kalcijum).

2. Ćelije koje potiču iz neutralnog ektoderma (postoji 20 tipova). Uglavnom su lokalizirani u moždanom tkivu, proizvodeći, na primjer, luliberin, tireoliberin, itd.

3. Ćelije gastrointestinalno-pankreasnog sistema (GEP-celes). Oni su ektoblastnog porijekla. Ovo je najveća grupa ćelija u APUD sistemu.

Hormoni gastrointestinalnog trakta i mjesta njihovog stvaranja

Endokrine ćelije gastrointestinalnog trakta karakterišu sledeće karakteristike koje ih razlikuju od crevnih ćelija (enterocita):

1. Nizak nivo granularnog endoplazmatskog retikuluma.

2. Visok sadržaj slobodnih ribozoma.

3. Visok nivo glatkog retikuluma u obliku vezikula.

4. Elektronska gusta i labilna kada je fiksirana mitohondrijama.

5. Sekretorne vezikule vezane za membranu koje sadrže oksinofilen
weyim.

Prema razvijenoj jedinstvenoj terminologiji, nazvanoj Wiesbaden (1970), sa novim amandmanima napravljenim na sastanku pet istraživačkih grupa (uključujući učesnike Wiesbadenskog sporazuma i grupu japanskih naučnika) u Bolonji (1973), sledeće vrste endokrinih ćelija klasificiraju se u gastrointestinalni trakt:

U stomaku - EC, G, ECL, AL, D, D,.

U crijevima - EC, S, EG, G, I, D, D,.

U pankreasu - A, B, D, Di.

G-ćelije. Imunomorfološkom i imunofluorescentnom analizom, upotrebom antigastrin seruma, dokazana je povezanost ovog tipa ćelije sa proizvodnjom hormona gastrina. Ove ćelije su lokalizovane u mukoznoj membrani piloričnog regiona želuca, njegovog kardijalnog i antralnog dela, u duodenumu, posebno u njegovoj lukovici, i u jejunumu (u manjim količinama). Apikalna membrana G ćelija sadrži mikrovile.

EC ćelije. Stanice ovog tipa (argentoffin, enterochromaffin, Kulchitsky ćelije) nalaze se duž cijelog gastrointestinalnog trakta, lokalizirane uglavnom u podnožju piloričnih žlijezda želuca ili u kriptalnoj regiji resica tankog crijeva ćelije su opremljene malim mikroresicama. EC ćelije su proizvođači 5-hidroksitriptamina. Međutim, rezultati istraživanja dobiveni posljednjih godina sugeriraju da osim ove tvari, EC stanice proizvode i polipeptidni proizvod, a to je motilin.

U fundusu želuca nalaze se ECL ćelije slične enterohromafinu, koje se razlikuju od EC ćelija po nekim ultrastrukturnim detaljima.

Npr.-ćelije(enteroglukagon). Lokaliziran u sluznici u tankom i debelom crijevu. Ćelije ovog tipa su proizvođači enteroglukagona.

1-ćelije. Nalazi se u sluznici duodenuma i jejunuma. Njihove granule su slične granulama EG i S ćelija po elektronskoj gustoći, ali zauzimaju srednju poziciju po veličini (to je odredilo naziv ćelija - intermedijer). I ćelije su proizvođači holecistokinin-pankreozimina.

S-ćelije. Nalaze se u kriptama duodenuma i u proksimalnim dijelovima jejunuma. Kod ljudi je njihov broj relativno mali. S ćelije su proizvođači sekretina.

D-ćelije. Nalaze se u sluznici fundusa i piloričnih dijelova želuca i jejunuma. Ćelije ovog tipa sintetiziraju somatostatin.

Ćelije APUD sistema su hormonski aktivne neuroendokrine ćelije koje imaju univerzalna svojstva da apsorbuju prekursore amina, dekarboksiliraju ih i sintetiziraju amine neophodne za izgradnju i funkcionisanje regulatornih peptida - ćelija apsorpcije prekursora amina i dekarboksilacije (APUD). Tumori APUD sistema mogu biti benigni (apudomi) ili maligni (apudoblastomi).

Opšte karakteristike tumora APUD sistema

Gastrinoma. Godine 1955., na sastanku Američkog kirurškog udruženja, H. Zollinger i E. Ellison izvijestili su o dva pacijenta s rekurentnim peptičkim ulkusima dvanaestopalačnog crijeva, teškom hipersekrecijom hlorovodonične kiseline i tumorom otočnih stanica. Ova trijada simptoma kasnije je postala poznata kao Zollenger-Ellisonov sindrom. Pretpostavlja se da je gastrinom tumor od G-ćelija pankreasa, sačuvanih iz vremena embrionalnog razvoja - acidofilnih insulinocita - ćelija. Tumorske ćelije proizvode gastrin, koji stimuliše lučenje hlorovodonične kiseline od strane parijetalnih ćelija koje se nalaze u telu i fundusu želuca. U želučanoj sluznici zdrave osobe nalaze se G-ćelije koje proizvode gastrin, čija hiperplazija i hiperfunkcija može dovesti do manifestacija Zollenger-Ellisonovog sindroma.

U 80% bolesnika gastrinomi su lokalizirani u gušterači, u 15% - u zidu duodenuma, u 5% - izvan crijeva (želudac, jetra, slezena). Multifokalni rast tumora opažen je u 60% slučajeva. Tumori mogu biti mali i u 50% slučajeva se ne otkriju tokom operacije. U gotovo 40% slučajeva gastrinomi su metastazirali do trenutka postavljanja dijagnoze. Među 1000 pacijenata sa duodenalnim ulkusom jedan ima gastrinom. Gastrinom se češće javlja kod muškaraca.

U većini slučajeva otkrivaju se ulkusi dvanaesnika, rjeđe se utvrđuje želučana lokalizacija ulkusa.

Karakteristike ulkusa kod Zollenger-Ellisonovog sindroma: višestruki, otporni na terapiju, u kombinaciji sa dijareja, postbulbarni, recidivirajući nakon hirurškog tretmana, sa porodičnom anamnezom, u kombinaciji sa hiperkalcemijom (moguća MEN-1), bazalna sekrecija više od 15 mmol/h ili 5 mmol/h nakon parcijalne resekcije želuca, radiološki ili endoskopski znaci hipertrofije nabore želučane sluzokože.

Najvažniji laboratorijski dijagnostički znak gastrinoma je povećanje nivoa gastrina u krvnom serumu tokom radioimunološkog određivanja. Sadržaj gastrina kod Zollenger-Ellisonovog sindroma raste na 200-10.000 ng/l (normalno je manje od 150 ng/l). Ako sadržaj gastrina nije jasno povećan, provokativni test s intravenskom primjenom kalcija (5 mg/kg na sat tijekom 3 sata) ili sekretina (3 jedinice/kg na sat) koristi se za razlikovanje gastrinoma i hiperfunkcije G-stanica želuca. . Test se smatra pozitivnim ako se sadržaj gastrina u krvnom serumu poveća 2-3 puta u odnosu na bazalni nivo. Kod običnih duodenalnih ulkusa, nakon primjene sekretina, naprotiv, dolazi do blagog smanjenja razine gastrina, a nakon kalcijum glukonata povećanje razine gastrina je beznačajno. Primjena testa sa standardiziranom hranom (30 g proteina, 20 g masti i 25 g ugljikohidrata) ne mijenja početnu koncentraciju gastrina kod pacijenata sa gastrinomom, dok se kod pacijenata sa običnim ulkusom uočava povećanje njegove koncentracije. .

Točnu lokalizaciju gastrinoma moguće je utvrditi ultrazvukom, nuklearnom magnetnom rezonancom i CT-om kod približno 15-30% pacijenata s veličinom tumora do 1 cm i u 80-90% pacijenata s veličinom tumora većom od 2 cm Metastaze se obično javljaju u jetri.

Liječenje gastrinoma: kirurško (radikalno uklanjanje tumora, a ako je nemoguće, totalna gastrektomija) ili konzervativno (H 2 blokatori u visokim dozama). Petogodišnje preživljavanje nakon dijagnoze (čak i uz prisustvo metastaza u jetri) je 50-80%. Petogodišnja stopa preživljavanja za radikalne operacije dostiže 70-80%. Smrt obično nastupa od komplikacija čireva.

U slučaju maligniteta gastrinoma i prisutnosti metastaza, kemoterapija se provodi streptozotocinom i 5-fluorouracilom posljednjih godina, vrlo učinkovit dodatak je primjena somatostatina (oktreotida), koji ne samo da inhibira stvaranje gastrina i hlorovodonične kiseline; , ali i podstiče regresiju tumora i njegovih metastaza.

Karcinoid- najčešći tumor APUD sistema. Karcinoidni tumori nastaju iz ćelija enterohromatofita i mogu se pojaviti u gotovo svim organima, ali se najčešće nalaze u gastrointestinalnom traktu. Karcinoidi čine oko 5% svih gastrointestinalnih tumora. Lokalizacija tumora: u 55% - u slijepom crijevu, u 30% - u tankom crijevu, u 5% - u želucu, u 3% - u debelom crijevu, 7% - u drugim organima (pankreas, bronhi itd. .). U zavisnosti od embrionalnog porijekla tumora, proizvodnja serotonina je moguća u većoj ili manjoj mjeri.

Klinička slika je posljedica karcinoidni sindrom, koji uključuje sljedeće komponente:

valunge u licu, vratu, grudima

bronhospazam

oboljenje desnog srca.

Manifestacije karcinoidnog sindroma zavise od proizvodnje serotonina. Mogu postojati asimptomatski tumori koji su nalaz, na primjer, tokom apendektomije. Metastaza karcinoida je praćena razvojem karcinoidnog sindroma.

Laboratorijska dijagnostička metoda je određivanje povećane koncentracije 5-hidroksiindoloctene kiseline (metabolita serotonina) u urinu.

Provjera dijagnoze je histološka kada se pregleda hirurški ili biopsijski uzorak.

Liječenje je konzervativno i hirurško.

Bolesnici ne bi trebalo da konzumiraju hranu koja sadrži puno serotonina: banane, ananas, kivi, orasi itd. Koriste se antagonisti serotonina: ciproheptadin (Peraktin) 4 mg 3-4 puta dnevno ili metisergid (Sansert) u početnoj dozi od 2 mg 3-4 puta dnevno. Oktreotid (Sandostatin) za ublažavanje karcinoidnog sindroma primjenjuje se supkutano u dnevnoj dozi od 0,2-0,6 mg (0,1-0,2 mg 2-3 puta dnevno). Neefikasnost ovog tretmana, izlučivanje više od 150 mg 5-hidroksiindoloctene kiseline dnevno urinom ili razvoj karcinoidne bolesti srca su indikacija za kemoterapiju streptozotocinom (500 mg na 1 m2 površine) i 5-fluorouracilom (40). mg po 1 m2) tokom 5 dana. Ciklusi se ponavljaju u intervalima od 6 sedmica.

Tumori manji od 1 cm u promjeru mogu se ukloniti lokalno. Radikalno se uklanja cjelokupno zahvaćeno područje (hemikolektomija, subtotalna gastrektomija), obično kada je promjer karcinoida veći od 2 cm. U prisustvu metastaza u jetri radi se resekcija zahvaćenog segmenta ili enukleacija tumorskog čvora. Nakon operacije karcinoidnog karcinoida može se razviti karcinoidna kriza, praćena kardiovaskularnim zatajenjem, parezom želuca i crijeva i drugim simptomima. Karcinoidna kriza se može uspješno zaustaviti intravenskom primjenom 0,1-0,5 mg sandostatina.

Višestruke endokrine neoplazme (MEN)

MEN-1 (Wermerov sindrom): benigni tumori prednje hipofize, hiperplazija (adenom) paratireoidnih žlijezda, višestruki benigni i maligni tumori stanica otočića pankreasa, karcinoidni tumori. Klinički karakterizira kombinacija znakova hiperparatireoidizma i Zollenger-Ellisonovog sindroma. U 2/3 slučajeva bolest je asimptomatska na osnovu rezultata biohemijske studije (hiperkalcemija na pozadini niskog ili normalnog nivoa fosfora, povišenog nivoa paratiroidnog hormona) i prisutnosti komplikacija kao posledica hiperkalcemije; (urolitijaza, nefrokalcinoza, oštećenje kostiju). Liječenje počinje paratektomijom.

MEN-2 (Sipple sindrom): medularni karcinom štitnjače, feohromocitom, hiperplazija (adenom) paratireoidne žlijezde.

MEN-3 (Gorlin sindrom): medularni karcinom štitnjače, feohromocitom, višestruka difuzna neuromatoza sluzokože, „marfanoidna” tjelesna struktura.

POGLAVLJE 23. KONCEPT APUD SISTEMA I APUDOMA. KARCINOIDNI SINDROM

Termin APUD (skraćenica od engleskih riječi: Amine - amine, Precursor - prethodnik, Uptake - apsorpcija, korištenje, Dekarboksilacija - dekarboksilacija) predložio je H.G.E. Pearse 1966. kako bi ukazao na opća svojstva raznih neuroendokrinih stanica. Kolekcija ovih ćelija nazvana je APUD sistem. Sve ćelije APUD sistema su sposobne da akumuliraju triptofan, histidin i tirozin i dekarboksilacijom ih pretvore u medijatore - serotonin, histamin i dopamin. Pored toga, svaka ćelija APUD sistema je potencijalno sposobna da sintetiše mnoge peptidne hormone.

Brojni tumori se razvijaju u području glave i vrata, značajno utičući na hormonski status osobe. Ovi tumori uključuju tumore paraganglijskog sistema i štitne žlijezde. Funkcionalno i po strukturi ovi tumori su bliski ćelijama medule nadbubrežne žlijezde. Medularni karcinom štitnjače luči kalcitonin i prostaglandine. Povišeni nivoi kalcitonina nisu klinički očigledni, ali povećani nivoi prostaglandina često uzrokuju dijareju. Medularni karcinom štitne žlijezde je često sastavni dio MEN tipova IIa i IIb (vidi poglavlje “Nasljedni tumori”).

Feohromocitom može biti komponenta MEN tipova IIa i IIb. Obično je to benigni, visoko diferencirani tumor koji ne daje metastaze.

Većina ćelija APUD sistema potiče iz nervnog grebena. Mnoge endodermalne i mezenhimalne ćelije mogu pod uticajem spoljašnjih nadražaja steći svojstva ćelija APUD sistema. Lokalizacija organa APUD sistema, ćelija koje se mogu transformisati u slične apudome (dakle, mogući izvori apudoma) veoma je raznolika. Tu spadaju centralni i periferni neuroendokrini organi (hipotalamus, hipofiza, moždina nadbubrežne žlijezde, paragangliji), glijalne ćelije i neuroblasti centralnog i perifernog

nervni sistem. C-ćelije štitne žlijezde, paratireoidne žlijezde, otočići gušterače, pojedinačne endokrine stanice u zidovima pankreasnih kanala, enterohromafinske ćelije želučane sluznice i neuroendokrine ćelije pluća, kao i melanociti kože i sluzokože.

Ćelije izvornih tkiva i tumora sadrže granule minoamina, što je posebno jasno vidljivo na elektronskim mikroskopskim fotografijama. Sada je utvrđeno da su devijacije u hemiji krvi stimulans za aktivaciju sekretorne aktivnosti paraganglija i oslobađanje monoamina u krv, a moguće i drugih medijatora koji regulišu homeostazu. Sadržaj granula su kateholamini, serotonin, dopamin. Medijatori i hormoni koje luče ćelije APUD sistema regulišu metabolizam ugljenih hidrata, kalcijuma i elektrolita, vaskularni i mišićni tonus, sekreciju i apsorpciju u gastrointestinalnom traktu i plućima, diferencijaciju i proliferaciju različitih tipova ćelija. Medijatori i hormoni se ne luče stalno, već kao odgovor na vanjske podražaje. Tokom tumorske transformacije ćelija, sekrecija postaje neregulisana, a priroda proizvedenih supstanci može se značajno promeniti. Štaviše, primarni tumor i njegove metastaze mogu lučiti različite medijatore i hormone.

Tumori APUD sistema, koji se obično sporo razvijaju, pretežno manifestujući hormonski efekat na različite organe i sisteme, bez obzira na lokalizaciju u unutrašnjim organima, nazivaju se karcinoidi. Karcinoidi se razvijaju bilo gdje u gastrointestinalnom traktu, uključujući jednjak, želudac, duodenum, tanko crijevo, slijepo crijevo, debelo crijevo, rektum, žučne kanale, pankreas i jetru. Osim toga, karcinoidi se mogu pojaviti u Mekelovom divertikulu, larinksu, timusu, plućima, dojkama, testisima, jajnicima i uretri. Pacijenti sa ovim tumorima se razvijaju karcinoidni sindrom. Uglavnom luče karcinoidi serotonin. Bradikinin, 5-hidroksitriptofan, prostaglandini i histamin se luče u manjim količinama.

Klasična trijada znakova karcinoidnog sindroma:

A) valunge i hiperemija, uzrokovana periodičnim oslobađanjem velikih količina bradikinina i prostaglandina.

b) dijareja uzrokovane prvenstveno viškom serotonina, u manjoj mjeri viškom prostaglandina i bradikinina;

c) kod oštećenje srčanog zaliska Najčešće se opaža trikuspidalna insuficijencija (zalisci su stalno blago otvoreni), rjeđe stenoza trikuspidalne valvule; lezije zalistaka su uzrokovane njihovom fibrozom (direktan učinak serotonina).

Hormonski neaktivni karcinoid. Nema manifestacija karcinoidnog sindroma. Simptomi su posljedica direktnog djelovanja tumora na gastrointestinalni trakt i uključuju bol u trbuhu, osjetljivost, mučninu, malaksalost, gubitak težine, opstrukciju crijeva, opstrukciju bilijarnog trakta i gastrointestinalno krvarenje. Dijagnoza se postavlja endoskopijom, rendgenom ili CT skeniranjem, kao i biopsijom i histološkim pregledom.

Hormonski aktivni karcinoid. Kod pacijenata s karcinoidnim sindromom mjeri se dnevno izlučivanje metabolita serotonina.

Tretman.Radikalno liječenje je uklanjanje primarnog tumora i, ako je moguće, metastaza u jetri i zahvaćenim limfnim čvorovima. Ovaj pristup je prikladan jer karcinoidi i njihove metastaze sporo rastu. Ako se metastaze ne mogu ukloniti, može se propisati palijativno liječenje somatostatinom.