Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy. Chirurgia: chirurgická liečba akútnej pankreatitídy

Chirurgia chronická pankreatitída zvyčajne nedokáže odstrániť degeneratívne zmeny na pankrease, ktoré sa už vyskytli. V tomto ohľade môže byť väčšina chirurgických zákrokov skutočne zameraná iba na liečbu komplikácií pankreatitídy a ich odstránenie syndróm bolesti. V procese výberu chirurgickej metódy by sa malo zabezpečiť maximálne možné zachovanie sekrečnej funkcie žľazy a jej ostrovčekového aparátu.

Indikácie pre chirurgickú liečbu chronickej pankreatitídy:

• tubulárna stenóza terminálnej časti spoločného žlčovodu;
• stenóza dvanástnik;
• stenóza hlavného pankreatického vývodu;
• ascites pankreasu (pleurisy);
• segmentálna portálna hypertenzia;
• intraduktálne krvácanie;
• syndróm bolesti, ktorý nie je prístupný konzervatívnej liečbe;
• podozrenie na rakovinu pankreasu.

Arzenál chirurgických zákrokov vykonávaných pri chronickej pankreatitíde zahŕňa pomerne veľké množstvo rôznych operácií na samotnom pankrease, ako aj na orgánoch priľahlých k nemu. Rozsah operácie je daný povahou, lokalizáciou a závažnosťou morfologických zmien na pankrease a okolitých orgánoch, pričom často vzniká potreba kombinácie viacerých operačných techník.

Izolované operácie na žlčníku a kanáloch, ako aj na žalúdku, sa vykonávajú pri chronickej pankreatitíde, ktorá sa vyskytuje na pozadí cholelitiázy alebo peptického vredu žalúdka alebo dvanástnika pri absencii hrubých morfologických zmien v pankrease. Vykonávajú sa podľa zásad liečby primárneho ochorenia a zahŕňajú cholecystektómiu, zákroky na žlčových cestách (endoskopické alebo chirurgické), gastrektómiu alebo niektorý z typov vagotómie.

Pri pankreatogénnej stenóze spoločného žlčovodu alebo dvanástnika vznikajú indikácie na tzv. bypassové intervencie: v prvom prípade sa uprednostňuje zavedenie hepaticojejunostómie na Roux-en-Y kľučke v kombinácii s cholecystektómiou, v r. po druhé, je nevyhnutný vznik gastroenteroanastomózy.

Splenektómia (zvyčajne v kombinácii so sutúrou kŕčových žíl kardia žalúdka) sa vykonáva pri chronickej pankreatitíde, ktorá viedla k trombóze slezinnej žily a v dôsledku toho k rozvoju segmentálnej portálnej hypertenzie, klinicky sa prejavujúcej recidivujúcim gastrointestinálnym krvácaním.

Pri rozširovaní duktálneho systému pankreasu a predovšetkým jeho hlavného duktu ako reťaze jazier sa uprednostňuje aplikácia pozdĺžnej pankreatojejunostómie. Podstatou operácie je čo najširšia disekcia hlavného pankreatického vývodu cez prednú plochu pankreasu, od jeho hlavy po chvost, s následným zošitím vývodu Rouxom uzavretou slučkou jejuna (obr. 1). .

Ryža. 1. Pozdĺžna pankreatojejunostómia (operačný diagram). Po širokej disekcii hlavného pankreatického vývodu sa prišije k slučke jejuna izolovanej Rouxom.

V ojedinelých prípadoch chronickej pankreatitídy s izolovaným alebo prevažujúcim poškodením tela a chvosta orgánu môže byť operáciou voľby distálna resekcia pankreasu príslušného objemu – hemipankreatektómia, subtotálna resekcia orgánu. Otázka výberu chirurgickej metódy pre takzvanú „hlavnú“ pankreatitídu, najmä nesprevádzanú dilatáciou duktálneho systému žľazy, nie je tak jednoznačne vyriešená. V tejto situácii je možná pankreatoduodenálna resekcia, najmä ak nie je vylúčená rakovina hlavy pankreasu. IN posledné roky pri „capitate“ pankreatitíde sa začala používať izolovaná resekcia hlavy pankreasu (obr. 2), pri zachovaní nielen žalúdka, ale aj dvanástnika. Napriek technickej náročnosti je výhodou tejto operácie takmer úplné zachovanie tráviacej funkcie, čo nepochybne zlepšuje kvalitu života pacientov.

Rozsah chirurgickej liečby vnútorných pankreatických fistúl sprevádzaných ascitom alebo pleurézou závisí od stavu duktálneho systému pankreasu a lokalizácie defektu. Pre fistuly v oblasti chvosta žľazy, distálnej resekcii orgán s oblasťou patologickej anastomózy. Fistuly pochádzajúce z hlavy alebo tela pankreasu a zvyčajne sprevádzané rozšírením jeho duktálneho systému vyžadujú adekvátnu vnútornú drenáž duktov aplikáciou pozdĺžnej pankreatojejunostómie a nie je potrebné hľadať a zošívať otvor fistuly, ktorý sa na ňom uzavrie vlastné po odstránení intrapankreatickej hypertenzie.

Vývoj endoskopických liečebných metód umožnil ich použitie pri niektorých formách chronickej pankreatitídy. Takže. pri izolovanej stenóze ústia hlavného pankreatického vývodu je možné vykonať endoskopickú papilosfinkterotómiu a virzungotómiu. Pre viacnásobné zúženia pozdĺž potrubia to stačí účinné opatrenie na zníženie intrapankreatickej hypertenzie - endoskopická inštalácia plastového stentu cez Vaterovu papilu do distálnych častí Wirsungovho vývodu, t.j. pankreatické duodenálne protetiky; v prítomnosti virzungolitiázy môže byť intervencia doplnená extrakorporálnou ultrazvukovou litotrypsiou.

Prítomnosť vnútornej pankreatickej fistuly, prejavujúca sa ascitom alebo zápalom pohrudnice, slúži aj ako indikácia na použitie endoprotetiky Wirsungovho vývodu, po ktorej sa fistuly rýchlo uzavrú. Pozitívom endoskopických manipulácií je ich nízka invazívnosť. Zároveň pri dlhodobom ponechaní protézy nevyhnutne dochádza k jej obštrukcii, čo vedie k relapsu ochorenia, takže nemožno počítať s dlhodobou remisou po protetike. Takáto endoskopická intervencia sa však zdá byť extrémne užitočný postup ako dočasné opatrenie zamerané na prípravu ťažko chorých pacientov na radikálnejšiu chirurgickú intervenciu.

Ryža. 2. Schéma izolovanej resekcie hlavy pankreasu pre chronickú pankreatitídu.

Na liečbu syndrómu pretrvávajúcej bolesti u pacientov s chronickou pankreatitídou a nedilatovaným pankreatickým duktálnym systémom pri absencii komplikácií z okolitých orgánov, chirurgické zákroky na autonómnom nervový systém, zamerané na prerušenie patologických bolestivých aferentných impulzov. Medzi nimi sú najčastejšie splanchnicektómia (jednostranná a obojstranná) a excízia semilunárneho ganglia celiakálneho plexu. Účinnosť týchto operácií je nízka v dôsledku neúplného analgetického účinku a jeho dočasného charakteru. V posledných rokoch, ako paliatívnych intervencií endoskopická splanchnikektómia, vykonávaná torakoskopickým prístupom a takzvaná „chemická splanchnikektómia“, ktorá sa vykonáva zavedením alkoholu alebo fenolu do oblasti trupu celiakie buď perkutánne pod CT kontrolou, alebo z lumenu žalúdka pod kontrolou echoendoskopom, sa začalo používať.

Savelyev V.S.

Chirurgické ochorenia

Treba poznamenať, že v niektorých prípadoch, podľa našich údajov, u takmer 73 pacientov s akalkulóznou cholecystitídou,

pozorujú sa kombinované lézie. Spolu so zmenami v oblasti krku žlčníka sa vyskytujú lézie terminálnej časti spoločného žlčovodu a Vaterovej papily (jazvičková papilitída, striktúry). Je celkom zrejmé, že úspech operácie bude úplne závisieť od adekvátnej korekcie všetkých existujúcich zmien.

Preto v prítomnosti „cervikálnej“ cholecystitídy je potrebné obzvlášť starostlivé vyšetrenie počas chirurgického zákroku a hepaticocholedochusu. Zároveň prikladáme mimoriadny význam telecholangioskopii a sondovaniu Vaterovej bradavky elastickými plastovými sondami.

Pri zistení kombinovaných lézií v žlčníku a žlčových cestách je potrebné okrem cholecystektómie vykonať aj sfinkterotómiu alebo aplikovať biliodigestívnu anastomózu.

Obrovská úloha choledocholitiázy v patogenéze chronickej pankreatitídy bola preukázaná v prácach mnohých domácich a zahraničných autorov. Naozaj, žlčové kamene v spoločnom žlčovode, pri ústí Wirsungovho vývodu, by mala nevyhnutne vyvolať bolestivé záchvaty v dôsledku obštrukcie spoločného žlčovodu a aktivácie proteolytických enzýmov v pankrease. Dlhodobá choledocholitiáza často prispieva k ťažkej deformácii kanálikov, čo môže viesť k vytvoreniu striktúry. Preto počas operácie na chronickú pankreatitídu Osobitná pozornosť by sa mala poskytnúť komplexná štúdia hepaticocholedochus. Hovoríme o telecholangioskopii, cholangiografii, sondovaní pravého a ľavého pečeňového vývodu a distálnej časti spoločného žlčovodu, digitálnom a vizuálnom vyšetrení jeho stien, hlavy pankreasu a blízkych orgánov.

Indikáciou pre choledochotómiu sú kamene, striktúra hapaticocholedochu alebo známky obštrukcie distálnej časti spoločného žlčovodu a Vaterovej papily (jazvičková stenóza, kameň, nádor). Po otvorení spoločného žlčovodu je v nejasných prípadoch vhodné pristúpiť k choledoskopii. Na tento účel je lepšie použiť flexibilný vláknitý choledochoskop, ktorý nemá negatívne vlastnosti pevného kovového choledochoskopu.

Po odstránení základnej príčiny ochorenia (odstránenie kameňov, tmel, odstránenie striktúry) je potrebné vyriešiť dôležitú otázku spôsobu dokončenia choledochotómie. Od toho často závisí úspešnosť celej operácie. Vo väčšine prípadov sa menej často používa vonkajšia alebo vnútorná drenáž;

Spomedzi spôsobov vonkajšieho odtoku žlče sa u nás rozšírila drenáž v tvare L podľa A. V. Višnevského. So všetkými svojimi pozitívnymi vlastnosťami (poskytuje dekompresiu žlčových ciest, nezasahuje do toku žlče do dvanástnika, dá sa ľahko odstrániť) nie je bez nevýhod: existuje možnosť nezávislého premiestnenia a dokonca úplného výstupu z vývodu, čo môže viesť k žlčovej peritonitíde (podobné komplikácie sme pozorovali u 4 pacientov a u 1 bola smrteľná). V tomto smere, ak je potrebné odvodniť žlčové cesty, je vhodnejšie použiť delenú drenáž v tvare T (obr. 42).

Pevne drží v lúmene spoločného žlčovodu aj bez dodatočnej fixácie k stenám trubice, zabraňuje úniku žlče okolo trubice a na rozdiel od Kera drenáže nepoškodzuje spoločný žlčovod pri vyberaní.

Návrh D. L. Pikovského (1964) použiť delenú drenáž na transpapilárnu drenáž kanálikov nie je neopodstatnený. Touto drenážou je gumená rúrka čiastočne pozdĺžne prerezaná. Jeden z vypreparovaných koncov zostupuje zo spoločného žlčovodu do dvanástnika. Druhá (skrátená) zostáva v lúmene hepatobilného kanála. Nevyrezaná stonková časť drenáže sa vyvedie von. Pri tomto spôsobe drenáže sa vytvorí voľný tok žlče smerom von aj do lúmenu čreva a zníži sa riziko upchatia Wirsungovho kanálika. Považujeme ho za nebezpečný a nepoužívame ho.

Rôzne metódy vonkajšia drenáž žlčových ciest by si nemala navzájom konkurovať, pretože každá z nich má svoje indikácie v súvislosti s podmienkami každého konkrétneho prípadu. Drenáž sa odstráni 12-14 deň po operácii. Predtým je „vycvičený“. Za týmto účelom na 7-9 deň začnú stláčať drenáž na niekoľko hodín alebo fľaša na zber žlče je zdvihnutá vyššie (položená na nočnom stolíku v blízkosti postele, priviazaná k špeciálnemu stojanu). Pred odstránením drenáže zvyčajne vykonávame fistulografiu. Odstránime drenáž, pričom dbáme na to, aby žlč normálne prechádzala do dvanástnika.

IN v niektorých prípadoch Je možné použiť externú transhepatálnu drenáž (obr. 43), najmä pri ponechaní drenáže v kanáloch počas niekoľkých mesiacov.

Ryža. 43. Vonkajšia transhepatálna drenáž spoločného žlčovodu.

Pevné zašitie rany spoločného žlčovodu sa dnes stretáva s menším počtom námietok, stále však existuje veľa obmedzení na jeho použitie a takmer väčšina chirurgov ho používa v relatívne ľahkých prípadoch: po odstránení jediného uvoľneného kameňa, pri diagnostickej choledochotómii atď. Považujeme to za možné v komplikovaných prípadoch (zakalená žlč, cholangitída, po sondáži Vaterovej bradavky a pod.) aplikovať, ale zároveň tenkou hadičkou cez cystovod drenážujeme lúmen spoločného žlčovodu. To zabraňuje rozvoju biliárnej hypertenzie, ktorá je plná nebezpečného úniku žlče medzi stehy. Pre lepšiu tesnosť používame súvislý šev a jeho povrch pokryjeme kyakrylovým lepidlom.

Rad nevýhod vonkajšej drenáže hepaticocholedochusu: predĺžená strata žlče a nútená poloha pacienta na lôžku (nepriaznivá v pooperačné obdobie), trauma steny kanála počas odstraňovania drenáže a vytvorenie striktúry jazvy v mieste drenáže nútené v niektorých prípadoch uprednostniť vnútornú drenáž žlčových ciest. Na tento účel sa používajú rôzne biliodigestívne anastomózy, najčastejšie choledochoduodeno- a choledochojejunostómia.

Konštantná vnútorná drenáž sa odporúča najmä vtedy, ak neexistuje dôvera v úplné odstránenie malých kameňov alebo tmelu, existuje podozrenie na prítomnosť kameňov v intrahepatálnych vývodoch atď. Domnievame sa, že by sa mala použiť aj vtedy, ak priemer hepaticocholedochus je výrazne rozšírený (12-16 mm). V týchto prípadoch anastomóza podporuje primeraný odtok žlče a zabezpečuje prechod opustených alebo novovytvorených kameňov do čreva, keď žlč stagnuje v rozšírených kanáloch.

Anastomózu vykonávame jednoradovými prerušovanými stehmi. syntetická niť na atraumatickej ihle. V drvivej väčšine prípadov používame duodenum, avšak pri ťažkej duodenostáze, ktorá často sprevádza chronickú pankreatitídu, ako aj pri zapojení čreva do patologického procesu napr. zhubné nádory Vaterovu bradavku alebo hlavicu pankreasu používame na anastomózu segment jejuna, vypnutý metódou Roux-en-Y alebo pomocou enteroenteroanastomózy.

Skúsenosti s týmito operáciami u viac ako 350 našich pacientov s rôznymi zmenami v hepaticocholedochu a Vaterskej papile, ako aj pri chronickej pankreatitíde, na základe štúdia dlhodobých výsledkov, naznačujú veľkú realizovateľnosť takýchto zákrokov. Nebezpečenstvo vymrštenia črevného obsahu do žlčovodov, ktoré údajne prispieva k rozvoju chronickej cholangitídy, treba považovať za prehnané.

Pri aplikácii biliodigestívnej anastomózy na chronickú pankreatitídu je však potrebné pamätať na niektoré vlastnosti, ktorých podcenenie môže negovať úsilie chirurga a nezaslúžene diskreditovať operáciu.

Po prvé, hydraulický tlak v žalúdku je vždy vyšší ako tlak žlče v kanáloch, takže akákoľvek anastomóza so žalúdkom je odsúdená na neúspech. Po druhé, je potrebné objektívne zhodnotiť motoricko-evakuačnú funkciu segmentu gastrointestinálneho traktu, s ktorým bude anastomóza vykonaná. Pri latentnej alebo zjavnej duodenostáze tlak v dvanástniku často prevyšuje tlak žlče v kanáloch, takže anastomóza bude fungovať akoby v opačnom smere a po určitom čase sa pacienti vrátia na kliniku s príznakmi cholangitídy a bolestivými bolesť. Aby sa tomu zabránilo, je potrebné pred operáciou dôkladne preštudovať funkciu dvanástnika a pri podozrení na latentnú alebo zjavnú duodenostázu nevykonávať anastomózu s dvanástnikom.

V týchto prípadoch je ideálnym orgánom pre anastomózu so žlčovými cestami jejunum. Je pravda, že aplikácia dodatočnej anastomózy v tvare U podľa Rouxovej alebo Brownovej interintestinálnej anastomózy komplikuje operáciu a predlžuje čas intervencie. Okrem toho je vykonávanie choledochojejunostómie s relatívne úzkym spoločným žlčovodom aj technicky náročnejšie. Je tiež dôležité zvoliť optimálnu veľkosť anastomózy (asi 2-3 cm), pretože úzka anastomóza sa môže hojiť a prispievať k nežiaducemu zadržiavaniu črevného obsahu v kanáloch.

Sutraduodenálna choledochoduodenostómia je teda najracionálnejšia a najtechnickejšie

jednoduchý variant anastomózy medzi spoločným žlčovodom a duodenom za predpokladu, že má plnú motoricko-evakuačnú funkciu (obr. 44).

Ryža. 44. Choledochoduodenoanastomóza. A - podľa Finsterera; B - podľa Flerkena; B - podľa Yurasha.

Indikáciou pre sunraduodenálnu choledochoduodenostómiu sú obštrukčné formy induratívnej pankreatitídy, rozšírené jazvovité striktúry terminálnej časti spoločného žlčovodu a stenóza Vaterovej papily, keď jej eliminácia nebola možná.

Pacientka V., 69-ročná, ktorá sa 14 rokov považovala za chorú, podstúpila v roku 1963 cholecystektómiu. V zime 1968 sa objavila žltačka. Počas operácie sa zistilo, že pankreas je hustý, hrudkovitý a má vzhľad nádoru, ktorý stláča žlčové cesty. Bola vykonaná choledochotómia a duodenotómia. Prieplav Vater sa však nedal prejsť ani tenkou sondou. Bola aplikovaná choledochoduodenoanastómia. Pomalé zotavenie.

V niektorých prípadoch sa môže použiť na odtok žlče. žlčníka, ktorá je zvyčajne anastomovaná izolovanou slučkou jejuna. Táto operácia je však možná len pri absencii zápalových zmien v stene žlčníka, kameňov v nej a dobrej priechodnosti cystického kanálika. Pretože tieto stavy sú pri chronickej pankreatitíde zriedkavé, tento zásah nebol nájdený široké uplatnenie. Okrem toho je cesta žlče vstupujúcej do čreva v tomto prípade zložitejšia, čo hrá negatívnu úlohu úplné zotavenie funkcie sekrécie žlče a prechod pankreatickej šťavy.

V kapitole o patogenéze chronickej pankreatitídy sme už ukázali, že pri tomto ochorení majú pacienti často duodenitídu a skryté funkčné formy duodenostázy, ktoré sa pri duodenokineziografii prejavujú ako hypokinetický typ intestinálnej motility.

Na druhej strane pri chronickej pankreatitíde sa v dôsledku dlhotrvajúcich bolestivých kríz vyvíja ťažká neuróza, nadmerná stimulácia nervových ganglií uložených v stene čreva sériou patologických impulzov pochádzajúcich z oblasti podráždeného pankreasu a solar plexu. .

A.P. Mirzaev a M.A. Petushinov (1967, 1968), ktorí študovali intramurálny nervový aparát steny dvanástnika u pacientov s chronickou pankreatitídou, objavili hrubé dystrofické zmeny v štruktúre nervových zakončení črevnej steny s výskytom „buniek podráždenia“ , vakuolizácia a dezintegrácia nervových buniek.

V súčasnosti sa prevažná väčšina autorov domnieva, že dostatočne široká anastomóza medzi spoločným žlčovodom a dvanástnikom, ktorá zabezpečuje dostatočnú drenáž žlčových ciest, chráni pred vznikom cholangitídy a slúži ako kľúč k uzdraveniu pacientov. V literatúre sa hovorí najmä o technike aplikácie choledochoduodenoanastomózy, pričom funkčným znakom tej druhej sa najmä v dlhodobom období venuje nezaslúžene malý priestor. V posledných dielach (B.V. Petrovsky, 1969; E.V. Smirnov, 1969; S.V. Ryneisky a Yu.A. Morozov, 1969; V.I. Sokolov, 1968, 1969; T.V. Shaak, 1967 atď.) však autori opäť venujú osobitnú pozornosť dvojici porucha motility pri pankreatitíde. Keďže nie je včas rozpoznaná, je, ako vidíme nižšie, príčinou neuspokojivej funkcie choledochoduodenoanastomózy, základom perzistujúcej cholangitídy a recidivujúcej pankreatitídy.

Transduodenálna papilo- a sfinkterotómia sa zvyčajne používajú nezávisle na kameňoch uškrtených vo Vaterskej papile, ako aj pri ťažkých jazvovitých stenózach papily. Väčšina chirurgov ich kombinuje so supraduodenálnou choledochotómiou, ktorá sa používa na zavedenie sondy, ktorá uľahčuje detekciu Vaterovej papily a jej disekciu.

Po mobilizácii duodena podľa Kochera Vatera sa bradavka vystrčí pomocou sondy spolu so zadnou stenou dvanástnika. V tejto oblasti sa urobí malá duodenotómia a skalpelom sa pozdĺž sondy vypreparuje zjazvená časť Oddiho zvierača (obr. 45).

Ryža. 45. Etapy transduodenálnej papilotómie.

Pre pohodlie dávkovanej disekcie bradavky Vater boli navrhnuté rôzne sondy s olivou so špeciálnou drážkou, vďaka čomu je táto manipulácia najbezpečnejšia. Ak je to potrebné, na sliznicu steny a potrubia dvanástnika sa umiestni niekoľko prerušených stehov.

Operácia je ukončená zošitím otvoru dvanástnika a vonkajšou drenážou spoločného žlčovodu. V súčasnosti väčšina chirurgov upustila od transpapilárnej drenáže v dôsledku vývoja

pooperačné obdobie ťažkých exacerbácií pankreatitídy a dokonca pankreatickej nekrózy. Kvôli takejto komplikácii sme prišli o jedného pacienta.

Pacient Sh., 17-ročný, bol operovaný vo vidieckej nemocnici v Jakutsku. Na kliniku bola prijatá s diagnózou externá biliárna fistula, stav po cholecystektómii. O reoperácia ukázalo sa, že jazvová stenóza Vaterskej papily v dôsledku papilitídy, ktorá spôsobila pretrvávajúcu obštrukčnú žltačku a biliárna cirhóza pečeň. Bola vykonaná duodenotómia, choledochotómia a papilotómia, pričom bola ponechaná transpapilárna drenáž.

Pooperačné obdobie bolo veľmi ťažké. U pacienta sa vyvinula pooperačná pankreatitída, ktorá spôsobila dehiscenciu duodenálneho stehu a peritonitídu. Smrť nastala 16 dní po operácii.

Pri ťažkej stenóze Vaterovej bradavky komplikovanej často recidivujúcimi pankreatitídami s výraznou dilatáciou hepaticocholedochu alebo choledocholitiázou úspešne využívame dvojitú drenáž spoločného žlčovodu súčasnou aplikáciou choledochoduoanastomózy a sfinkterotómie.

O počiatočné štádiá Vaterova stenóza bradavky, množstvo autorov (N.I. Makhov a ďalší) odporúča bougienage s elastickou bougie. Okrem nebezpečenstva tejto manipulácie (tvorba falošného priechodu, poškodenie tkaniva pankreasu alebo zadnej steny dvanástnika) je účinnosť tzv. túto metódu, pretože relaps je skôr či neskôr nevyhnutný. Napriek mnohým pozitívnym aspektom operácie papilosfinkterotómie - vytvorenie najkratšej cesty pre odtok žlče a pankreatickej šťavy do čreva, možnosť revízie Vaterovej papily a korekcie zistených zmien, je spojená s množstvom nebezpečenstiev. a komplikácie. Tieto zahŕňajú poškodenie steny dvanástnika a pankreasu v dôsledku pokusov vytvoriť širšiu anastomózu, ktorá je plná rozvoja pankreatickej nekrózy, retroperitoneálnej flegmóny, peritonitídy a duodenálnych fistúl.

Aj medzi priaznivcami tejto operácie sa úmrtnosť pohybuje od 6-7,3 % (A. V. Smirnov et al., Wolf E. A.). Zvýšené riziko tohto zásahu uvádzajú E. V. Smirnov a V. S. Mozhaisky, P. N. Postrelov, K. D.

Po papilotómii a tiež niekedy, keď z dôvodu technických ťažkostí nie je možné vykonať adekvátny výkon

disekcia bradavky Vater, často dochádza k relapsom. Podľa Wolfa et al., v 20 % prípadov bola potrebná opakovaná sfinkterotómia.

Na špeciálnom sympóziu, ktoré sa konalo v roku 1970 v Moskve vo Výskumnom ústave klinickej a experimentálnej chirurgie Ministerstva zdravotníctva ZSSR, zaznel všeobecný názor, že indikáciou pre operácie papilo- a sfinkterotómie sú výrazné izolované striktúry a impaktované kamene papily. z Vater. V komplikovaných prípadoch by sa mala uprednostniť bypassová bilioterapia. Preto chirurgická korekcia Tento stav je už dlho predmetom sporov.

Autor: moderné nápady, medzi príčinami rôznych porúch pasáže obsahu dvanástnika je najčastejšia funkčná duodenostáza. Podľa M. F. Vyrzhikovskaya sa teda iba v 1-5% duodenostázy vyskytuje v dôsledku organickej stenózy a v 98,5% prípadov je funkčná. Väčšina domácich autorov vysvetľuje podstatu funkčnej duodenostázy neuroreflexným mechanizmom, ktorý sa vyskytuje pri rôznych poruchách brušných orgánov a predovšetkým pankreaticoduodenálnej zóny. Napalkov, ktorý dlhodobo študuje problém duodenostázy, ich rozdeľuje na primárne, nezávislé a sekundárne, ktoré vznikli ako dôsledok základnej choroby. Tie vyžadujú predovšetkým liečbu primárneho ochorenia a len na špeciálne indikácie vyžadujú dodatočné chirurgické zákroky zamerané na elimináciu sprievodných javov duodenostázy. Primárna, nezávislá duodenostáza môže vyžadovať rôzne operácie: oddelenie zrastov, ktoré spôsobujú zauzlenie čreva, duodenojejunostomózy rôznych možností, resekcia žalúdka atď. Pri tejto príležitosti P. N. Napalkov píše: „Každá z týchto operácií, vykonaná s rozumnými indikáciami, dáva podľa našich skúseností úspech; vykonaná bez riadnej analýzy choroby, môže zdiskreditovať snahu chirurga pomôcť pacientovi.“

Medzi operácie, ktoré sú určené na odstránenie preťaženia v dvanástniku, uvoľnenie čreva a tým odstránenie duodenálnej stázy, by sa mala zavolať gastrektómia. Pri tejto operácii sa vypne neaktívny výrazne rozšírený dvanástnik a žalúdočný obsah prechádza priamo do jejunum, čo vytvára podmienky pre lepšie trávenie Smirnov, V.I Petrov, Bartlet a Nardi sa domnievajú, že gastrektómia navyše podporuje sekréciu pankreasu v dôsledku priesečníka vetiev vagusových nervov. To má pozitívny vplyv aj na bolestivú pankreatitídu.

O význame gastrektómie pri chronickej pankreatitíde však mnohí autori (Sarlies, Mercadier) polemizujú z dôvodu recidívy bolestivých záchvatov. Tiež sa domnievame, že k tejto operácii by sa malo pristupovať iba v prípadoch kombinovaného poškodenia, napríklad žalúdka (peptický vred) a pankreasu (chronická recidivujúca pankreatitída). V prípadoch ťažkej duodenálnej stázy s atakami bolestivej pankreatitídy sa však gastrektómia ukazuje ako prínos. V niektorých prípadoch je vhodné kombinovať resekciu žalúdka s postgangliovou neurotómiou.

Nasledujúci príklad je názorný.

Pacient L., 60 rokov, trpel cholecystitídou s častými exacerbáciami. V roku 1941 jej odstránili žlčník naplnený hnisavou žlčou a kameňmi. Od roku 1946 sa pacient vytrvalo lieči na hepatitídu, gastritídu, pankreatitídu; v posledných rokoch bola na chirurgických ambulanciách 5x. Od roku 1965 zaznamenával takmer neustále bolesti v hornej časti brucha, grganie, vracanie a bolestivý pocit ťažoby v bruchu. Pri vyšetrení bola diagnostikovaná chronická pankreatitída a duodenostáza.

Počas operácie je dvanástnik pohyblivý, rozšírený a výrazná jazvová periduodenitída. Pankreas je zhutnený a medzi ním a zadnou stenou žalúdka je masívny jazvový periproces. duodenotómia; zvonovitá sonda je voľne zasunutá do spoločného žlčovodu cez Vaterovu rozširujúcu sa bradavku, je diagnostikovaný zvierač Oddiho insuficiencie. Resekcia žalúdka bola vykonaná podľa Finsterera. Pacient sa uzdravil.

Bez dozoru môže duodenostáza viesť k ťažké komplikácie, a to najmä vtedy, keď sa rozhodnú pre resekciu žalúdka Billroth I metódou alebo keď sa vytvorí vnútorná drenáž žlčových ciest. Pri duodenostáze nemôže anastomóza s dvanástnikom viesť k úspechu.

V prípade peptického vredu komplikovaného chronickou pankreatitídou pomáha resekcia žalúdka eliminovať príčinu ochorenia, a preto pôsobí priaznivo, pomáha ustupovať zápalový proces v pankrease.

Operácie na nervovom systéme

U významnej skupiny pacientov, z ktorých niektorí podstúpili opakované operácie pre chronickú pankreatitídu, je niekedy jedinou liečebnou metódou na zmiernenie silnej bolesti denervácia pankreasu.

Prvú operáciu tohto druhu vykonal v roku 1940 Leriche, ktorý vykonal lokálna anestézia nervové vetvy v povodí celiakálnej artérie. Wertheimer súčasne vykonal pravostrannú splanchnikektómiu pre rakovinu pankreasu. Mallet-Guy najplnšie teoreticky zdôvodnil uskutočniteľnosť operácie na autonómnom nervovom systéme v roku 1942. V tom istom roku vykonal ľavostrannú splanchnikektómiu u pacienta, u ktorého nebola úspešná drenáž biliárneho systému. Do roku 1945 už zverejnil výsledky 10 operácií tohto druhu s priaznivý výsledok, do roku 1956 vykonal takýto zákrok u viac ako 60 pacientov.

Pre chronickú pankreatitídu, ktorá sa vyvinula v dôsledku hypotenzie Oddiho zvierača, Mallet-Guy navrhol špeciálne prijatie pravá splanchnicektómia, založená na skutočnosti, že pravý celiakálny nerv znižuje tonus Oddiho zvierača. Pri hypertenzii Oddiho zvierača odporučil kombinovať sfinkterotómiu s drenážou potrubia a vagotómiou, keďže vagus zvyšuje tonus zvierača.

Mechanizmus inervácie Oddiho zvierača a jemná štruktúra Fungovanie papily v rôznych patologických stavoch žlčových ciest a papily Vater je stále nedostatočne študované, takže je veľmi ťažké správne posúdiť patogenetickú uskutočniteľnosť a racionalitu týchto operácií.

Do roku 1965 však Mallet-Guy už zhromaždil pozorovania 207 splanchnicektómií v kombinácii s ľavostrannou ganglionektómiou. Zotavenie sa pozorovalo v 85% prípadov, zlepšenie - v 7,8%. Úmrtí bolo 7, zhoršenie v 7,2 % prípadov. U alkoholikov trpiacich chronickou bolestivou pankreatitídou Mallet-Guy zaznamenal dobré výsledky po tejto operácii iba v 75%.

Experimentálne údaje a významné klinický materiál umožnil autorovi považovať operácie na nervovom systéme nie za paliatívne, zamerané len na prerušenie reflexu nervová dráha, ale aj ako kauzálne, patogenetické, zmierňujúce chronické podráždenie nervových zakončení, normalizujúce trofizmus orgánu a zastavujúce vývoj patologického procesu v žľaze. Tieto operácie potlačením bolesti subjektívne zlepšujú stav pacientov, ktorí následne priberú na váhe o 10-18 kg, prispievajú k normalizácii objektívnych ukazovateľov, zabraňujú vzniku nových ložísk degenerácie a sklerózy tkaniva pankreasu.

Po Mallet-Guyovi začali operácie na autonómnom nervovom systéme vykonávať mnohí zahraniční chirurgovia. Grimson, Hasser a Hitchin (1947) teda vyvinuli techniku ​​na odstránenie celiakálnych ganglií a kompletnú resekciu solárneho plexu. Rienhofr a Backer (1947) navrhli bilaterálnu vagotómiu v kombinácii s radikálnou sympatektómiou a súčasnou bilaterálnou resekciou väčších a menších splanchnických nervov.

Tokats a Walter (1947) na liečbu chronickej pankreatitídy resekovali splanchnické nervy alebo odstránili celý paravertebrálny sympatický reťazec - od uzla IX po uzol XII. V budúcnosti pri chronickej pankreatitíde autori navrhli široké využitie terapeutických a diagnostických paravertebrálnych blokád a pri nedostatočnom alebo krátkodobom účinku transekciu splanchnických nervov na oboch stranách alebo kombináciu jednostrannej neurotómie s inferiorným dorzálna sympatektómia.

Japonskí chirurgovia Ioschioka a Wakabayachi (1950) navrhli postgangliovú neurotómiu na liečbu chronickej bolestivej pankreatitídy. Podstatou metódy je pretínanie nervových kmeňov smerujúcich z uzlov solárneho plexu do hlavy a tela pankreasu. Okrem odstránenia najbolestivejšieho symptómu – neustálej oslabujúcej bolesti, neurotómia podľa Ioschioka a Wakabayachiho vytvára relatívny pokoj pre chorý orgán, znižuje náchylnosť na patologické podnety, zlepšuje krvný obeh a pomáha normalizovať sekrečný proces.

V roku 1951 francúzsky chirurg Latarijet vykonal s dobrými klinickými výsledkami priesečník nervových vetiev okolo artérie hepatica v kombinácii s cholecystoduodenostómiou. Neskôr Placac a Vorreith (1960) túto operáciu zopakovali, ale s menším terapeutickým účinkom.

U nás sa operácie autonómneho nervového systému pri liečbe chronickej pankreatitídy používajú asi 10 rokov. Najrozšírenejšie sú sympatektómie (B. A. Petrov a F. X. Novruzov, 1967), postgangliové neurotómie podľa Ioschioka, Wakabayachi (V. Sh. Rabotnikov, I960; A. V. Smirnov a L. P. Volkova, 1964; E . 91. Pombsky; V. Smir M. A. Trunin, 1965), marginálne neurotómie pankreasu (P. N. Napalkov, M. A. Trunin a I. F. Krutikova, 1967; M. A. Trunin, 1965, 1967, 1968), selektívne neurotómie vetiev celiakálnej artérie.

Pri difúznej pankreatitíde s odlišná lokalizácia oblasti fibrózy M. A. Trunin vykonáva operáciu, ktorá pozostáva z pretínania nervových vlákien umiestnených pozdĺž obvodu pankreasu. Táto operácia, takzvaná marginálna neurotómia, je menej traumatická ako operácia Ioschioka a Wakabayachi, pretože nevyžaduje úplnú mobilizáciu dvanástnika a hlavy pankreasu.

Marginálna neurotómia dáva uspokojivé a dobré výsledky nielen v prípadoch izolovaného ochorenia hlavy, ale aj v prípadoch celkového poškodenia pankreasu, pretože pretína sympatické a parasympatické nervové vlákna, čo zmierňuje bolesť, znižuje sekréciu žľazy a zabraňuje relapsu ochorenia.

Operácie tohto druhu sme vykonávali buď samostatne, alebo ako doplnok k hlavnej chirurgickej intervencii, často na žlčových ciest alebo žalúdka. U všetkých pacientov vedúci klinický príznak choroby boli bolesti, konštantné alebo periodické, krátke alebo dlhé, viac alebo menej výrazné, ale vždy bolestivé, vysiľujúce, vedúce k drogovej závislosti a ťažkému postihnutiu.

U všetkých pacientov si závažnosť symptómov a silná bolesť vynútili chirurgickú intervenciu. Na začiatku našej práce boli skrížené nervové vetvy medzi celiakálnymi gangliami a pankreasom a v prípade takzvanej capitate pankreatitídy bola použitá postgangliová neurotómia podľa Ioschioka a Wakabayachiho. V budúcnosti sme považovali za opodstatnenejšiu marginálnu neurotómiu, kedy sa nervové vetvy prekrížia po obvode pankreasu, a to po hornom aj dolnom okraji.

Technicky sa tento zásah vykonáva nasledovne. Po laparotómii stredným rezom cez Lig. gastrocoHcum obnažiť pankreas, nad ktorým horný okraj vypreparovať pobrušnicu. V niektorých prípadoch je vhodnejšie pristupovať cez menšie omentum. Identifikuje sa kmeň a vetvy celiakálnej artérie, napravo a naľavo od nich ležia celiakálne gangliá nervového plexu. Po aplikácii roztoku novokaínu s alkoholom (do 20 ml na každej strane) pod ne sa prekrížia nervové vetvy okolo kmeňa celiakálnej artérie a nervové kmene pozdĺž a okolo pečeňových a slezinných tepien. Ten, ktorý sa nachádza pozdĺž horného okraja pankreasu, by sa mal uvoľniť po celej dĺžke - od hlavy po chvost. Operácia je ukončená prekrížením nervových vetiev pozdĺž spodného okraja pankreasu, v povodí hornej mezenterická tepna(obr. 46).

Ryža. 46. ​​Etapy chirurgickej neurotómie pankreasu. o — disekcia kapsuly; b — odhalenie pravého celiakálneho ganglia c — neurotómia pozdĺž horného okraja žľazy; d - neurotómia pozdĺž dolného okraja

U všetkých pacientov, ktorí podstúpili túto operáciu, v klinickom obraze ochorenia prevládal bolestivý syndróm. Počas operácie boli zistené difúzne zmeny v pankrease, ako napríklad degenerácia podobná nádoru alebo hrubá jazva-adhezívny peri-proces. Na obr. 47 schematicky znázorňuje zhrubnuté nervové vetvy okolo kmeňa celiakálnej artérie, ktoré sú zvyčajne prítomné u pacientov s neskoré štádium chronická pankreatitída.

Urobme nasledujúce pozorovanie.

Ryža. 47. Hypertrofia nervových vetiev v povodí celiakálnej artérie pri chronickej pankreatitíde.

Pacientovi N., 39-ročnému, bol v roku 1968 odstránený žlčník pre chronickú cholecystopankreatitídu. V októbri 1969 bola prijatá do nášho ústavu pre neustále bolesti v epigastriu, nevoľnosť, vracanie pri záchvate, náhlu stratu hmotnosti a ťažké depresie. Pacient má zdravotné postihnutie skupiny I. Skenovanie odhalené prudký pokles akumulácia rádioaktívneho selénmetionínu v tkanive pankreasu; sacharidová krivka je bez profilu, plochá; vo výkaloch - steatorea, creatorrhea. Počas operácie bol v tkanive pankreasu objavený hrubý sklerotický proces, výrazná adhezívna peripankreatitída. Bola vykonaná úplná marginálna neurotómia pankreasu. O rok neskôr sa pacientka cíti dobre, pracuje, jej telesná hmotnosť sa zvýšila a zriedka pociťuje bolesť.

Pozorovania operovaných pacientov ukázali, že dobré dlhodobé výsledky boli zaznamenané v prípadoch, keď bola marginálna neurotómia vykonaná v skorších štádiách ochorenia.

Tak u pacienta F., 34-ročného, ​​ktorý trpel 5 rokov chronickou pankreatitídou, sa počas operácie zistilo, že pankreas bol hustý v oblasti tela a chvosta a medzi žľazou a žalúdkom boli adhézie. . Cholecystocholangiografia odhalila ťažkosti s vyprázdňovaním žlčníka, bol získaný pretrvávajúci pankreatický reflux a hepaticocholedochus nebol dilatovaný. Pozdĺž slezinnej tepny bola vykonaná cholecystektómia a marginálna neurotómia s prihliadnutím na prevažne ľavostrannú lokalizáciu zápalového procesu v pankrease. Bolesť je eliminovaná. Pacient sa uzdravil.

Niektorí domáci chirurgovia pre chronickú pankreatitídu vykonávajú čiastočnú desympatizáciu pečeňových (V.V. Vinogradov, 1966) alebo slezinných (M.A. Trunin, 1968) tepien. Podľa B.A. Petrova je uskutočniteľnosť týchto operácií otázna, keďže ich efekt je neúplný alebo krátkodobý.

Spravidla naplno využívame marginálnu neurotómiu, mobilizujeme hepatické a slezinové tepny, dvíhame celý kmeň celiakálnej tepny na gumené držiaky a pod ním prekrížime celiakálne vetvy. Druhou fázou bola neurotómia v oblasti hornej mezenterickej artérie. Len v niektorých prípadoch sme sa obmedzili na prvý moment operácie, čo bolo spôsobené technickými ťažkosťami.

Hlavné výhody operácie marginálnej neurotómie sú podľa nášho názoru nasledovné: nízka traumatizácia, vylúčenie iba pankreasu z inervácie a to, že táto operácia môže byť efektívna nielen pri izolovanom poškodení hlavy, ale aj pri totálnom poškodenie pankreasu.

Pri lokálnom poškodení niektorej časti pankreasu deštruktívno-sklerotickým procesom je možná selektívna neurotómia v povodí artérie pečene alebo sleziny (arteriolýza) v kombinácii s operáciou, ktorá odstraňuje bezprostrednú príčinu ochorenia (cholecystektómia, choledochotómia, vnútorná drenáž žlčových ciest, sfinkterotómia atď.). Po preštudovaní dlhodobých výsledkov sme dospeli k záveru, že operácia vykonaná v tomto objeme je menej traumatická, technicky jednoduchšia a celkom efektívna.

Operácie na autonómnom nervovom systéme pri liečbe bolestivých foriem chronickej pankreatitídy sú teda nepochybne opodstatnené a mali by sa vykonávať, keď sú indikované.

Pooperačné obdobie

V pooperačnom období treba v prvom rade venovať pozornosť reakcii pankreasu, stavu tráviaceho traktu a kardiovaskulárneho systému.

Najnebezpečnejšími komplikáciami sú pooperačná pankreatitída, črevné parézy, nedostatočnosť stehov aplikovanej biliodigestívnej anastomózy, peritonitída, diabetická kríza, hepato-renálne zlyhanie, pneumónia.

Vzhľadom na možnosť opuchu bradavky Vater po operácii alebo dysfunkcii pečene je dôležité sledovanie protrombínového času, hladín bilirubínu a príznakov žltačky.

Profylakticky sa pacientovi podáva vikasol, chlorid vápenatý môže byť odporúčaná transfúzia krvi.

Na kompenzáciu funkcie pečene podávajú kyselina glutámová(10-20 ml 1% roztoku intravenózne počas 5-10 dní), ktorý sa spája s amoniakom v tkanivách a vytvára netoxický glutamín, ktorý podporuje uvoľňovanie amoniaku cez obličky vo forme amónnych solí, hemodez.

V dôsledku priesečníka nervových plexusov sa často pozoruje črevná paréza, ktorá je sprevádzaná škytavkou, vracaním, plynatosťou, zadržiavaním stolice a plynov. V závažných prípadoch sa vracanie stáva trvalým a dochádza k veľkej strate tekutín a živín.

V týchto prípadoch je príjem tekutín a potravy ústami zakázaný počas 1-2 dní. Jedlo sa podáva na 2-3 deň po operácii: vývar, tvaroh, vajcia, pyré polievky, tekutá krupicová kaša. Na boj proti paréze sa 10% podáva intravenózne! roztoku chloridu sodného, ​​vykonajte bilaterálne blokády podľa A.V. Višnevského a predpíšte strychnín. Krvná transfúzia dobre obnovuje peristaltiku. Veľký význam má včasnú tvorbu rovnováhy elektrolytov, najmä draslíka.

Na odstránenie hypokaliémie sa intravenózne podáva 1000 ml 5% roztoku glukózy s obsahom 6 g, t.j. 80 mEq draslíka (60 kvapiek za minútu). Je dôležité si uvedomiť, že rýchle zavedenie draslíka do krvi môže spôsobiť závažnú reakciu vrátane zástavy srdca. Uvedená dávka sa má podávať v dvoch dávkach s povinným monitorovaním hladín draslíka v krvi.

Najčastejšou a najzávažnejšou komplikáciou je akútna pooperačná pankreatitída. Príznaky pankreatitídy v pooperačnom období by sa mali považovať za vzhľad ostrá bolesť V epigastrická oblasť s lokalizovaným svalovým napätím, zhoršením stavu, zvýšenou teplotou, leukocytózou, zvýšenými hladinami diastázy v krvi a moči. Chirurgická trauma, priama trauma pankreasu a závažnosť stavu pacienta niekedy sťažujú rozpoznanie tejto skorej pooperačnej komplikácie. Vedúcim faktorom v jeho rozvoji je akútna obštrukcia Wirsungovho kanálika v dôsledku reaktívneho edému pankreasu.

Ďalším dôvodom možno nazvať prechod zápalového procesu na Horné poschodie brušnej dutiny až po pankreas. Tento vývoj pankreatitídy bol pozorovaný vo väčšej alebo menšej miere u pacientov s peptickým vredom žalúdka a dvanástnika, keď zápalový proces zahŕňal hlavu a telo pankreasu, čo vytváralo priaznivé podmienky pre akútny zápal pankreasu.

Jednou z príčin pooperačnej pankreatitídy môže byť aj skrytá alebo zjavná duodenostáza.

Po gastrektómii je najčastejším predpokladom duodenostázy ohyb aferentnej slučky čreva. V tomto prípade infikovaný obsah dvanástnika preniká do vylučovacích kanálikov pankreasu, čo spôsobuje zablokovanie hlavného kanála, stagnáciu pankreatickej šťavy, edém, uvoľňovanie enzýmov do intersticiálneho tkaniva a autolýzu.

I. V. Startsev (1964), Luliani, Fulden (1956) a ďalší považujú za pravdepodobné, že pri duodenostáze sa do Wirsungovho vývodu dostane žlč, ktorá spolu s mikroorganizmami dráždi pankreas a môže spôsobiť jeho zápal.

Pacient K., 56-ročný, teda podstúpil resekciu žalúdka pre chronickú pankreatitídu a duodenostázu. Prvé dva dni mal pacient bolesti v epigastriu, nevoľnosť, regurgitáciu, vracanie; potom začali progredovať príznaky zápalu pobrušnice a črevnej parézy. Na 9. deň po operácii pacient zomrel. Pri pitve sa zistilo, že dvanástnik je extrémne naplnený tekutým obsahom, došlo k nekróze pankreasu, prerezaniu stehov na pahýľi čreva a zápalu pobrušnice.

Dá sa predpokladať, že v tomto prípade príčinou pankreatitídy pri stavoch parézy a funkčnej nedostatočnosti Oddiho zvierača bol vstup infikovaného obsahu dvanástnika do hlavného vývodu pankreasu s následným vznikom reaktívneho a následne nekrotického zápalu žľazy. .

V niektorých prípadoch bola pooperačná pankreatitída v podstate recidívou chronický proces v železe. V tomto zmysle je zaujímavé nasledujúce pozorovanie.

U pacienta P., 52-ročného, ​​ktorý dlhé roky trpel žalúdočným vredom, bola chronická pankreatitída ako sekundárne ochorenie diagnostikovaná už pred operáciou. Laparotómia odhalila prienik vredu do hlavy pankreasu. S veľkými ťažkosťami bol žalúdok resekovaný. Dva dni po operácii bola diagnostikovaná akútna pooperačná pankreatitída, ktorú sme považovali za exacerbáciu chronickej formy ochorenia. Diastáza moču dosiahla 2048 jednotiek. podľa Wolgemuta sa leukocytóza zvýšila na 18-103 v 1 μl.

Vďaka komplexnej terapii sa fenomén pankreatitídy zastavil. Pacient sa uzdravil.

Diagnostikovanie pankreatitídy, ktorá sa vyskytuje po operácii brucha, môže byť niekedy ťažké.

Hlavnými znakmi môžu byť narastajúce príznaky zápalu pobrušnice, charakteristická bolesť pletenca a zhoršenie celkového stavu pacienta v prvých 2-3 dňoch po operácii, ako aj rozvoj pretrvávajúcej črevnej parézy.

V závažných prípadoch je charakteristickým znakom kliniky intoxikácia, často sprevádzaná vaskulárnym kolapsom.

Existuje takzvaný skorý kolaps, ku ktorému došlo 8-24 hodín po operácii, a neskorý kolaps, ktorý sa vyvíja na 2.-3. deň na pozadí progresívnej peritonitídy s generalizovanou vazokonstrikciou, oligúriou, poklesom krvného tlaku atď.

V druhom prípade sa zdá, že pankreatitída sa vyskytuje v dôsledku ťažkej intoxikácie a hypokaliémie sprevádzajúcej exsudáciu plazmy do peripankreatických tkanív a brušnej dutiny.

V takýchto prípadoch pacient upadne do stavu hlbokého vyčerpania. Eufória, mierny rýchly pulz a pokles krvného tlaku sú často pozorované, keď normálna teplota a relatívne „tichý“ žalúdok.

Špecificky sme sledovali vzorce vývoja pooperačnej pankreatitídy na základe analýzy 1926 operácií žalúdka, pankreasu a žlčových ciest, ktoré boli na klinike vykonané počas 10 rokov.

Zo všetkých výkonov sa pankreas podieľal do určitej miery na zápalovom procese v 432 prípadoch, pooperačná pankreatitída bola pozorovaná u 53 pacientov. Z týchto javov cievny kolaps boli pozorované u 26 pacientov počas nasledujúcich operácií (tabuľka 6).

Tabuľka 6 Vývoj kolapsu pri pooperačnej pankreatitíde

Ako je možné vidieť z tabuľky. 6, skorý kolaps sa vyvinul u 12 pacientov v prvých 24 hodinách po operácii, vo zvyšku - na 2. deň (9 pozorovaní), na 3. deň (4 pozorovania), na 8. deň (1 pozorovanie).

Pri liečbe pooperačnej pankreatitídy je potrebné použiť komplexnú terapiu podľa špecifickej schémy. Vo všetkých prípadoch, kde znaky operácie umožňovali predpovedať pooperačnú pankreatitídu, sme k lôžku žľazy umiestnili tenký polyetylénový katéter na výplach brušnej dutiny antibiotikami a v závažných prípadoch

prípady - pre lokálnu správu trasylol. Tou istou drenážou je možné získať exsudát na stanovenie amylázy a iných enzýmov v ňom. Trasylol sa podával intravenózne, po kvapkách od 30 000 do 100 000 jednotiek. 1-2 krát denne od 2 do 7 dní. Celkové množstvo drogy je v priemere 700 000 - 800 000 jednotiek. na priebeh liečby.

Veľký význam sa kládol na kontrolu bolesti, prevenciu a včasnú liečbu ťažkého pankreatického šoku (bilaterálny perinefrický). blokáda novokaínu, intravenózna infúzia 150-200 ml 0,25% roztoku novokaínu, aminofylín, atropín s promedolom striedavo s platyfylínom a papaverínom, nitroglycerín, síran horečnatý, lokálna hypotermia atď.).

Potlačenie aktivity pankreatickej šťavy a pankreatickej sekrécie sa dosahovalo predpisovaním hladovej diéty, odsávaním obsahu žalúdka tenkou sondou, injekciami 0,1 % roztoku atropín sulfátu a pod. podávali sa vazopresory (efedrín, mesaton, norepinefrín). Antibiotiká boli predpísané ihneď po operácii s použitím širokospektrálnych liekov.

Desenzibilizácia organizmu sa zvyčajne dosiahne antihistaminikami (pipolfen, suprastin, difenhydramín, vetrazín v závažných prípadoch možno použiť hydrokortizón (125-400 mg denne);

Veľký význam by sa mal venovať normalizácii vitamínov, vody a rovnováhy elektrolytov(vitamíny A, C, skupina B, draslík, vápnik, alkalické minerálka a tak ďalej.). Za ukazovatele rovnováhy voda-soľ možno považovať dostatočnú diurézu (do 1500 ml) a stabilnú hladinu vápnika v krvi (do 10 mg).

Indikácie pre relaparotómiu pre pooperačnú pankreatitídu sa vyskytujú s progresívnymi príznakmi peritonitídy. Kedy deštruktívna pankreatitída dutiny menšieho omenta a biliárneho systému treba vypustiť.

Vývoj akútnej pankreatitídy po operácii žalúdka, dvanástnika, pankreasu a extrahepatálnych žlčových ciest teda závisí od viacerých príčin, z ktorých najdôležitejšie sú prechod zápalového procesu na pankreas, akútna pooperačná duodenostáza a možnosť vzniku tzv. exacerbácia chronickej pankreatitídy. Na klinike tejto hrozivej komplikácie dochádza k intoxikácii s príznakmi kolapsu, miernou bolesťou v epigastriu, nadúvaním, vracaním, zvýšenou diastázou v moči, zvýšenými leukocytmi v periférnej krvi, objavením sa príznakov peritonitídy a progresívnym zhoršovaním do popredia sa dostáva stav pacienta.

Najúčinnejšia je komplexná liečba pooperačná pankreatitída, zabezpečenie konzervatívnej terapie (proteínové tekutiny, trasylol, ale vokaínová blokáda, vazopresory, krvné transfúzie, podávanie liekov, kardiakov, hladovka, lokálna hypotermia, steroidy podľa indikácie a pod.) a racionálna chirurgická taktika (relaparotómia, drenáž, brušná dutina).

Operácia akútnej pankreatitídy je nevyhnutným núdzovým opatrením, ak dôjde k rozsiahlemu poškodeniu pankreasu alebo závažným komplikáciám choroby. Predtým chirurgická intervencia je potrebné zistiť rozsah poškodenia orgánov. stupňa patologické zmeny pankreatické tkanivo hrá rozhodujúcu úlohu.

Indikácie pre intervenciu

Uskutočniteľnosť operácie určuje lekár, ale hlavnou indikáciou je nekróza tkaniva pankreasu, ktorej šírenie môže viesť k smrti pacienta. Chirurgická liečba sa používa aj v nasledujúcich prípadoch:

• ak hnisavý absces orgánu postupuje;
• s pankreatitídou, ktorá je sprevádzaná tvorbou cysty;
• ak infekcia žľazy vyvoláva výskyt peritonitídy;
• s úplnou smrťou tkaniva a stratou funkcií orgánov.

Pomocou chirurgického zákroku je možné zabrániť nebezpečným následkom a zachrániť život pacienta.

Typy operácií

Etiopatogenetické prístupy pomáhajú lekárovi vyvinúť kompetentný algoritmus činnosti pri šírení poškodenia pankreasu.

2010 03 12 Chirurg o pankreatitíde

OPERÁCIE PANKREASU

Nemocničná chirurgia má niekoľko metód chirurgická intervencia o . Bežne používané metódy:

• Distálna resekcia. predstavuje čiastočné odstránenie. V tomto prípade sa vyreže iba telo a chvost orgánu. Tento typ intervencie je nevyhnutný v prípadoch, keď infekcia zasiahla iba niektoré tkanivá v dôsledku pankreatitídy.
• Odstránenie medzisúčtu. Pri tomto type operácie sa resekuje nielen telo a chvost, ale aj časť hlavy. Zachovaná je len malá oblasť, ktorá sa nachádza v tesnej blízkosti dvanástnika.
• Nekrosekvestrektómia. Tento typ operácie pri akútnej pankreatitíde sa vykonáva len pod starostlivým dohľadom ultrazvuku. Tekuté formácie pankreasu sa prepichnú a obsah sa vypustí pomocou drenáže.

Prístup k lézii je možný pomocou laparotomických a endoskopických metód. Druhý prístup je menej invazívny ako prvý.

Výživa po operácii

Počas pooperačná terapia pankreatitída, dôležitá je radikálna revízia jedálnička. V prvých 2 dňoch je úplne vylúčené akékoľvek jedlo. Potom sa na 7-10 dní poskytuje špeciálne menu so zahrnutím slabo vareného čaju, pyré, zeleniny, ako aj bezmliečnych kaší, parných omeliet, sušienok a malého množstva tvarohu do stravy.

Doplnenie nedostatku enzýmov sa vykonáva pomocou liekov, ktoré dopĺňajú každé jedlo. Štandardná sa používa na pankreatitídu po období zotavenia.

Možné následky

Následky po operácii pankreatitídy nie sú nezvyčajné, najmä ak je prítomná infikovaná pseudocysta.

Pri nedostatku enzymatickej zložky nastáva ťažká porucha tráviaca funkcia. Detailne .

Akákoľvek chyba v strave môže spustiť smrť zvyšného tkaniva.

Pooperačné komplikácie

Najčastejšie komplikácie po operácii akútnej pankreatitídy:

• Hnisavá peritonitída. Vyskytuje sa pri infekcii vlákna. Šírenie purulentno-nekrotických hmôt v retroperitoneálnom priestore môže viesť k smrti. Tento dôsledok je možný aj pri nesprávnom prístupe k laparotómii.
• Exacerbácia Hirschsprungovej choroby. Na dlhú dobu chronický priebeh patológie hrubého čreva, excízia niektorých fragmentov pankreasu vedie k pretrvávajúcej zápche.
• Pankreatický šok. Akútny patologický proces sprevádzaný vystavením endotoxínom, ktoré vedú k nekróze zvyšnej časti orgánu. Vyvoláva minimalizáciu mikrocirkulačných vlastností krvi. Súčasne klesá krvný tlak. Pri aseptickej povahe pankreatickej nekrózy sú endotoxíny vlastné enzýmy žľazy, ktoré agresívne ovplyvňujú orgán a vyvolávajú vznik ohniska zápalu.

Mali by sa užívať až po úplné vyšetrenie pacient. Pacient musí byť informovaný o riziku zákroku a o tom, že po operácii nie je možné odstrániť bolesť.

Metódy chirurgickej liečby závisia predovšetkým od morfologických zmien pankreatických vývodov; možno ich rozdeliť na drenážne operácie a rôzne typy resekcií. Moderné zobrazovacie metódy, najmä CT a MRCP, uľahčujú určenie rozsahu operácie v štádiu vyšetrenia.

Od 50. rokov 20. storočia početné chirurgické metódy- od transduodenálnej sfinkteroplastiky po totálnu pankreatektómiu. Niektoré z nich sa ukázali ako neúčinné a v súčasnosti sa prakticky nepoužívajú, napríklad transduodenálna sfinkteroplastika alebo kaudálna pankreatojejunostómia podľa M.K. DuVal. Nedávno boli vyvinuté resekcie hlavy pankreasu zachovávajúce pylor a duodenálne šetriace intervencie na minimalizáciu malabsorpcie a glukózovej tolerancie.

Drenáž pankreatických kanálikov pri chronickej pankreatitíde

Drenážne operácie pri chronickej pankreatitíde sa používajú na rozšírenie pankreatických vývodov. Podľa všeobecne uznávaných odporúčaní sa vykonáva iba vtedy, keď je priemer potrubia väčší ako 7-8 mm, hoci dnes mnohí odborníci toto obmedzenie spochybňujú. Nedávno J.R. Izbicki navrhol modifikáciu excízie ventrálneho pankreasu v tvare V s pankreatojejunostómiou pre kanály s priemerom menším ako 3 mm. V malej štúdii s 13 pacientmi sa dosiahlo úplné zmiernenie bolesti u 12 pacientov s priemernou dobou sledovania 30 mesiacov.

Najčastejšie vykonávanou drenážnou operáciou pri chronickej pankreatitíde je aplikácia laterálnej pankreatojejunostómie. Toto je modifikácia operácie C.B. Puestow, opísaný P.F. Partington a R.E.C. Rochelle. Na rozdiel od operácií C.B. Puestow a M.K. DuVal, s touto modifikovanou laterálnou pankreatojejunostómiou, drenáž dosiahne chvost pankreasu. Kanál by mal byť otvorený do 1 – 2 cm od hilu sleziny, rozšírený do hlavy žľazy a ak je to potrebné, do výbežku necinátov. Na určenie polohy potrubia možno použiť intraoperačné. Ak je prekrývajúce tkanivo žľazy pozdĺž predného povrchu kanálika stenčené, sliznicu možno porovnať s jednoradovým prerušovaným stehom. Vo väčšine prípadov sa anastomóza s prerezaným okrajom používa, keď je kanál hlboko v edematóznom a zapálenom parenchýme pankreasu. Dôležité je umiestniť slučku čreva izolovanú podľa Rouxa tak, aby jej slepý koniec ležal v smere chvosta pankreasu, čo umožní jej použitie pri anastomóze so systémom žlčových ciest. Pseudocysty môžu byť tiež odvádzané do rovnakej slučky bez akéhokoľvek zvýšenia morbidity alebo mortality.

Hoci niekoľko štúdií zameraných na zmiernenie bolesti ukazuje povzbudivé výsledky (93 %), iné štúdie sú menej povzbudivé a pacienti často vyžadujú ďalšiu chirurgickú liečbu. Drenážne operácie pri chronickej pankreatitíde sú založené na myšlienke, že obštrukcia potrubia v dôsledku prítomnosti vláknitých striktúr alebo kameňov vedie k zvýšeniu tlaku v ňom. Niektorí autori zaznamenali slabú koreláciu medzi bolesťou, obštrukciou vývodu pankreasu a intraduktálnym tlakom. Nedávno bol navrhnutý koncept kompartment syndrómu. Je možné, že k úľave od bolesti pri tejto operácii dochádza okrem dekompresie pankreatického vývodu aj v dôsledku fasciotómie, ktorá znižuje intersticiálny tlak.

Niektorí tvrdia, že ak sa hlavička žľazy zväčší o viac ako 3 cm, štandardná pozdĺžna pankreatojejunostómia nebude účinná kvôli obštrukcii bočných kanálikov spôsobených zápalovým infiltrátom. Preto C.F. Freyova modifikovaná pozdĺžna pankreatojejunostómia, doplnená čiastočnou excíziou hlavy žľazy, odstránením cýst a odstránením obštrukcie laterálnych kanálikov alebo nekrektómie. Medzi hornou mezenterickou žilou a centrálnym rezom je ponechaný 25 mm okraj pankreatického tkaniva. Podobný pás pankreatického tkaniva je zachovaný pozdĺž vnútornej strany dvanástnika a retroperitoneálne. Po dokončení tohto štádia sa vykoná anastomóza medzi žľazou a odpojenou slučkou jejuna.

Neexistuje konsenzus o tom, či je táto bežná drenážna operácia pre chronickú pankreatitídu vhodnejšou možnosťou ako štandardná laterálna pankreatojejunostómia. Jeho výsledky v porovnaní s resekciou hlavy pankreasu so zachovaním duodena sú povzbudivé.

Všeobecne sa uznáva, že pacientom s chronickým zápalom pankreasu by sa mala ponúknuť drenážna operácia pri chronickej pankreatitíde, ak lieky nezmierňujú bolesť. Endoskopická intervencia na dlhodobú úľavu od symptómov sa zistilo, že je neúčinná.

Neexistuje konsenzus o optimálnej drenážnej operácii pre chronickú pankreatitídu, ale existujú presvedčivé dôkazy, že výsledok rozsiahlejšieho postupu zahŕňajúceho resekciu žaluďa je podobný ako pri rozšírenej drenážnej operácii.

Resekcia pankreasu pri chronickej pankreatitíde

Chronická pankreatitída zvyčajne postihuje celú žľazu. Rozsah resekcie chorého tkaniva priamo závisí od závažnosti pooperačných komplikácií, ako je diabetes mellitus závislý od inzulínu a úplná strata exokrinnej funkcie, ktoré nevyhnutne nasledujú po totálnej pankreatektómii. Ak je rozsah postihnutia parenchýmu obmedzený na telo a chvost žľazy, vhodným zásahom je distálna pankreatektómia. Táto operácia je indikovaná aj pri výskyte pseudocysty za striktúrou vývodu v oblasti tela a chvosta v kombinácii s falošnou aneuryzmou alebo segmentovou portálnou hypertenziou. Distálna pankreatektómia sa nerozšírila kvôli vysoké riziko rozvoj diabetes mellitus v pooperačnom období. Pri distálnej pankreatektómii s odstránením menej ako 80 % objemu orgánu je výskyt novodiagnostikovaného diabetes mellitus 19 %, zatiaľ čo pri odstránení 80 – 95 % orgánu sa toto číslo zvyšuje na 50 – 80 %. Až 38 % pacientov sa pri neskorej kontrole sťažuje na steatoreu. Dlhodobé výsledky pri starostlivom výbere pacientov na základe ERCP a CT sa nelíšia od výsledkov iných operácií pre chronickú pankreatitídu.

U 30 % pacientov s pankreatitídou je hlavica žľazy výrazne zväčšená v dôsledku zápalovej infiltrácie, často v kombinácii so stenózou žlčových ciest a obštrukciou dvanástnika. U takýchto pacientov sú aj pri závažnej dilatácii pankreatického vývodu indikované niektoré typy resekcie hlavy. Štandardnú Whippleovu operáciu v súčasnosti nahrádzajú menej radikálne resekcie vrátane pylorus šetriacej pankreatikoduodenektómie a duodenálne šetriacej resekcie pankreasu. Tieto operácie pri chronickej pankreatitíde môžu znížiť závažnosť porúch trávenia – rýchla evakuácia obsahu žalúdka so zlým premiešaním bolusu potravy a nedostatočným trávením tukov a bielkovín, syndróm dumpingu, syndróm aferentnej slučky a reflux žlče. Hoci existujú obavy z predĺženej stenózy pyloru a zvýšeného rizika duodenálnej ulcerácie pri resekcii šetriacej pylor, nedávne publikácie sú dosť optimistické. Zaujímavé je, že zníženie bolesti po resekciách so zachovaním duodena u pacientov s minimálnym zväčšením hlavy pankreasu alebo jeho normálnou veľkosťou bolo signifikantne menej významné ako u pacientov s ťažkým zápalovým infiltrátom.

Resekciu so zachovaním duodena prezentuje skupina z Ulmu ako operáciu spojenú s minimálnou funkčné poruchy, ale presvedčivé údaje poukazujúce na nepopierateľné výhody pankreatikoduodenektómie šetriacej pylor klasická resekcia podľa Whipple neprijal.

Všetky opísané zákroky sú dosť traumatické, preto by ich mali vykonávať predovšetkým chirurgovia špecializovaní na operácie chronickej pankreatitídy. Operatívna úmrtnosť by nemala presiahnuť 1-2%. Väčšina (90 %) publikácií naznačuje uspokojivé dlhodobé výsledky, hoci niektoré správy uvádzajú pooperačnú morbiditu na diabetes u pacientov podstupujúcich Whippleovu resekciu vyššiu ako 50 % a neskorú mortalitu až 20 %.

Vo všeobecnosti pacienti s nízkym socioekonomickým statusom dobre neznášajú resekciu. Je pravdepodobnejšie, že sa u nich vyskytnú komplikácie, ako je ťažký diabetes mellitus a ťažká steatorea s výrazným úbytkom hmotnosti, ku ktorému dochádza v dôsledku nesprávnej výživy. To platí pre totálnu pankreatektómiu, keď je rehabilitácia pacienta počas ťažkej chirurgická operácia na ťažkú ​​podvýživu po predchádzajúcom zásahu. V jednej štúdii s 324 pacientmi zomrelo 12,6 % (31 ľudí) v dôsledku krvácania alebo sepsy. Frekvencia komplikácií operácie je vysoká, asi 40% z nich sa vyvinie v pooperačnom období. U pacientov so septickými komplikáciami bola tendencia k viacnásobným komplikáciám. Opakované prijatie je časté a súvisí s metabolickými poruchami. Približne 15 – 30 % pacientov pociťuje po zákroku výrazné nepohodlie alebo nepohodlie. Najhoršie výsledky zaznamenali pacienti, ktorí pokračovali v pití alkoholu. Niektorí vedci uviedli, že segmentálna autotransplantácia pankreasu alebo transplantácia ostrovčekov majú lepšie výsledky liečby, ale na podporu takýchto operácií je potrebných viac údajov.

Pankreatické resekcie by sa mali vykonávať len pri obmedzených léziách, pretože bežné postupy sú spojené s významnou mierou komplikácií.

Operácia akútnej pankreatitídy môže byť núdzová alebo naliehavá intervencia sa vykonáva v prvých hodinách záchvatu alebo dní choroby. Indikáciou je enzymatická alebo akútna peritonitída, ktorá je spôsobená blokádou veľká bradavka dvanástnik.

Oneskorená chirurgická intervencia sa vykonáva vo fáze topenia a odmietnutia nekrotických oblastí pankreasu a retroperitoneálneho tkaniva. Zvyčajne sa vykonáva 10-14 dní po akútnom záchvate u pacienta.

Plánovaný zásah sa vykonáva počas obdobia úplného potlačenia zápalové procesy vo vnútornom orgáne. Cieľom je zabrániť opakovanému priebehu ochorenia. Robia sa až po dôkladnej diagnostike a komplexnom vyšetrení pacienta.

Zvážme, kedy je potrebná chirurgická liečba pankreatitídy a aké komplikácie sa môžu vyskytnúť počas obdobia zotavenia?

Kedy sa operácia vykonáva?

Potreba chirurgickej terapie je spôsobená chorobami pankreasu, keď dochádza k vážnemu poškodeniu tkanív orgánu. Zvyčajne sa operácia vykonáva v situáciách, keď alternatívne možnosti viedla k zlyhaniu, alebo je pacient v mimoriadne vážnom stave.

Je to spôsobené tým, že akýkoľvek zásah do „chúlostivého“ orgánu je plný rôznych negatívnych dôsledkov. Mechanickým spôsobom nezaručuje zotavenie pacienta, naopak, existuje riziko výrazného zhoršenia obrazu.

Okrem toho môže operáciu vykonať iba vysokokvalifikovaný chirurg s úzkou špecializáciou a takíto špecialisti nie sú k dispozícii vo všetkých zdravotníckych zariadeniach.

Operácie na pankrease pri pankreatitíde sa vykonávajú v nasledujúcich prípadoch:

• Akútna fáza deštruktívnej choroby. Na tomto obrázku je pozorovaný rozklad orgánových tkanív nekrotickej povahy; hnisavé procesy ktorý ohrozuje život pacienta.
• Pankreatitída v akútnej alebo chronickej forme, ktorá sa transformovala na pankreatickú nekrózu - nekrotické oddelenie živých tkanív.
• Chronická pankreatitída, ktorá sa vyznačuje častou akútne záchvaty a krátky čas remisie.

Všetky menované patológie na pozadí neprítomnosti chirurgická terapia môže viesť k fatálnym následkom.

Akékoľvek možnosti konzervatívna liečba nedať požadovaný výsledok, čo je priama indikácia na operáciu.

Ťažkosti chirurgickej liečby

Hladina cukru

Operácia pri pankreatitíde je zložitý a ťažko predvídateľný proces, ktorý je založený na mnohých aspektoch súvisiacich s anatómiou vnútorného orgánu zmiešanej sekrécie.

Tkanivo vnútorného orgánu sa vyznačuje vysokým stupňom krehkosti, ktorá môže počas manipulácie viesť k silné krvácanie. Túto komplikáciu nemožno vylúčiť počas obdobia zotavenia pacienta.

Životne dôležité orgány sú umiestnené v blízkosti žľazy mierne poškodenie môže viesť k vážne zlyhania v tele a nezvratné následky. Sekrécia a enzýmy, ktoré sa tvoria priamo v orgáne, ho ovplyvňujú zvnútra, čo vedie k oddeleniu tkaniva a výrazne komplikuje operáciu.

Pooperačné komplikácie:

1. Nekrotický alebo hnisavý obsah sa začína hromadiť v brušnej dutine, z vedeckého hľadiska je pacientovi diagnostikovaná peritonitída.
2. Exacerbácia sprievodných ochorení, ktoré sú spojené s činnosťou pankreasu a produkciou enzýmov.
3. Blokovanie hlavných kanálikov vedie k exacerbácii pankreatitídy.
4. Mäkké tkanivá orgánu sa nehoja a nepozoruje sa žiadna pozitívna dynamika zotavenia pankreasu.

Medzi najnebezpečnejšie komplikácie patrí zlyhanie viacerých orgánov, pankreatický a septický šok.

Neskoršie negatívne dôsledky zahŕňajú výskyt pseudocyst, pankreatických fistúl, rozvoj diabetes mellitus a exokrinnú insuficienciu.

Príprava na operáciu a typy intervencií

Bez ohľadu na formu pankreatitídy - parenchýmovú, biliárnu, alkoholickú, kalkulóznu a iné typy, hlavným prípravným opatrením bude pôst. Objavuje sa aj ako prvá pomoc pri exacerbácii ochorenia.

Nedostatok jedla v gastrointestinálny trakt výrazne znižuje pravdepodobnosť chirurgických a pooperačných komplikácií. V deň zásahu pacient neje, je mu podaný čistiaci klystír, potom sa vykoná premedikácia.

Posledná uvedená činnosť zahŕňa podávanie liekov, ktoré pomáhajú pacientovi dostať sa do anestézie. Potláčajú strach z lekárskej manipulácie, pomáhajú znižovať sekréciu žliaz a zabraňujú vzniku alergických následkov.

Na tento účel rôzne lieky– trankvilizéry, antihistamínové injekcie, anticholinergiká, antipsychotiká.

Názov operácií pri pankreatitíde:

• Resekcia distálneho orgánu. Počas liečebného postupu chirurg odstráni chvost a telo pankreasu. Rozsah excízie je určený stupňom poškodenia. Táto manipulácia sa odporúča v prípadoch, keď lézia nepokrýva celý orgán.
• Medzisúčet resekcie zahŕňa odstránenie chvosta, tela a väčšiny hlavy pankreasu, sú zachované iba malé segmenty, ktoré susedia s dvanástnikom. Tento postup sa vykonáva iba pri celkových léziách.
• Nekrosekvestrektómia sa vykonáva pod kontrolou ultrazvukové vyšetrenie a fluoroskopiu. Tekutina v orgáne sa zisťuje a odvádza pomocou špeciálnych rúrok. Ďalej sa vložia drény väčšieho kalibru na prepláchnutie dutiny a vykonanie vákuovej extrakcie. V záverečnej fáze terapie sa veľké drenáže nahrádzajú menšími, čím sa zabezpečí postupné hojenie pooperačná rana na pozadí udržiavania odtoku tekutiny.

Medzi najčastejšie komplikácie patrí hnisavé abscesy. Možno ich rozpoznať podľa nasledujúcich príznakov: horúčkovitý stav, hyperglykémia, posun leukocytového vzorca doľava, ultrazvuk ukazuje dutiny naplnené hnisom.

Nemocničná starostlivosť a rehabilitácia pacienta

Po operácii je pacient odoslaný na oddelenie intenzívna starostlivosť. Najprv je na jednotke intenzívnej starostlivosti, kde je zabezpečená náležitá starostlivosť a monitorovanie vitálnych funkcií.

Ťažký stav pacienta v prvých 24 hodinách značne sťažuje identifikáciu pooperačných komplikácií. Nezabudnite sledovať krvný tlak, moč, hematokrit a glukózu v tele. Odporúčané metódy kontroly zahŕňajú rádiografiu hrudník EKG.

Na druhý deň, ak je stav dospelého relatívne uspokojivý, je prevezený do chirurgické oddelenie. Kde je mu poskytnutá požadovaná starostlivosť, strava, komplexná terapia. Ďalší liečebný režim závisí od závažnosti, prítomnosti/neprítomnosti negatívne dôsledky operácií.

Recenzie lekárov poznamenávajú, že pacient by mal byť pod kontrolou lekárskych špecialistov do 1,5-2 mesiacov po zákroku. Tento čas stačí zažívacie ústrojenstvo sa prispôsobili zmenám a vrátili sa k bežnej práci.

1. Úplný odpočinok a odpočinok v posteli.
2. Poobedný spánok.
3. Diéta.

Dôležitá je aj atmosféra v rodine. Lekári poznamenávajú, že príbuzní by mali pacienta podporovať, čo mu dáva príležitosť dôverovať priaznivej prognóze ďalšej terapie.

Dva týždne po prepustení môžete ísť von a robiť krátke prechádzky v pokojnom tempe.

Prebieha obdobie zotavenia Je prísne zakázané prepracovanie.

Pooperačná liečba

Algoritmus liečby po intervencii na pozadí pankreatitídy je určený určitými faktormi. Na predpísanie liečby lekár študuje anamnézu pacienta, konečný výsledok zákroku, stupeň obnovenia žľazy a výsledky laboratórne testy a inštrumentálnej diagnostiky.

Ak je nedostatočná produkcia inzulínu pankreasom, je predpísaný. Syntetický hormón pomáha obnoviť a normalizovať hladinu glukózy v tele.

Odporúča sa užívať lieky, ktoré pomáhajú produkovať optimálne množstvo enzýmy, alebo ich už obsahujú. Pomáhajú zlepšovať funkčnosť tráviaceho traktu. Ak tieto lieky nie sú zahrnuté v liečebnom režime, u pacienta sa objavia príznaky, ako je zvýšená tvorba plynu, nadúvanie, hnačka a pálenie záhy.

• Diétne jedlo.
• Fyzioterapia.
• Fyzioterapia.

Zdá sa, že vyvážená strava je dominantnou súčasťou obdobia zotavenia pacienta. Diéta po resekcii orgánu zahŕňa dvojdňový pôst. Na tretí deň je prijateľné nevýrazné jedlo. Môžete jesť nasledovné:

1. Slabý čaj bez kryštálového cukru s krekry.
2. Polievka z pyré.
3. Kaša s mliekom (ryža alebo pohánka). Počas procesu prípravy sa mlieko zriedi vodou.
4. Dusená omeleta (iba biele).
5. Sušený chlieb, len včerajší chlieb.
6. Až 15 g masla denne.
7. Nízkotučný tvaroh.

Až po 10 dňoch môže pacient zaradiť do jedálneho lístka niektoré ryby a mäsové výrobky.

Prognóza po intervencii železa

Osud človeka po operácii na pankrease je určený mnohými faktormi. Ide o stav pred operáciou, spôsob zákroku, kvalitu terapeutických a klinických opatrení, pomoc samotného pacienta a pod.

Choroba alebo patologický stav, či už je to akútna fáza zápalu pankreasu alebo cysty, v dôsledku ktorej sa vykonala lekárska manipulácia, spravidla naďalej ovplyvňuje pohodu pacienta a prognózu ochorenia.

Napríklad, ak sa resekcia vykonáva kvôli rakovina, potom je vysoké riziko recidívy. Prognóza 5-ročného prežitia takýchto pacientov je sklamaním, až 10 %.

Dokonca aj malé porušenia odporúčaní lekára - fyzické alebo duševné preťaženie, relaxácia v strave atď., Môžu negatívne ovplyvniť stav pacienta. Vyvolajú exacerbáciu, ktorá skončí fatálnymi následkami.

V dôsledku toho: kvalita života a jeho trvanie potom závisí od disciplíny samotného pacienta, dodržiavania všetkých pokynov a vymenovaní odborného lekára.

Metódy liečby pankreatitídy sú opísané vo videu v tomto článku.

Hladina cukru

Najnovšie diskusie.