Horná mezenterická artéria (a. mesenterica superior). Akútne poruchy mezenterického obehu. Liečba Horná mezenterická artéria vzniká z

Akútne narušenie mezentárneho obehu

Etiológia.

Akútna porucha mezentárneho obehu môže byť spôsobená embóliou alebo trombózou mezentárnych ciev.
Embólia sa vyskytujú v dôsledku zablokovania krvných ciev krvnou zrazeninou.
Trombóza je zablokovanie krvných ciev zrazeninou vytvorenou in situ. K trombóze prispieva abdominálna trauma, pokles krvného tlaku, dlhotrvajúci mezentárny spazmus, vaskulárne poškodenie aterosklerózou, nešpecifická aortoarteriitída, kompresia ciev zvonku (nádorom) a hyperkoagulácia.

Anatómia.

Horná mezenterická artéria- zásobuje krvou takmer celé tenké črevo (okrem počiatočnej časti dvanástnika), slepé črevo, vzostupný tračník a polovicu priečneho tračníka. Presahuje 1,25 cm pod kmeň celiakie. Prechádza cez slezinnú žilu a pankreas. Potom ide pred processus uncinatus hlavy pankreasu a dolnej časti dvanástnika, klesá medzi vrstvy mezentéria do pravej ilickej jamky, kde anastomózuje vlastnou vetvou - a. ileokolica. Žila, ktorá vedie vedľa nej, leží napravo od nej.
Jeho pobočky:
- a. pancreaticoduodenalis inferior. Odchádza na úrovni horného okraja dolnej časti dvanástnika a smeruje doprava medzi hlavu pankreasu a črevnú stenu. Potom sa anastomózuje s pankreaticko-duodenálnou artériou superior. Zásobuje hlavu pankreasu, zostupný pankreas a spodnú časť dvanástnika.
- aa. čreva. Ich počet je zvyčajne 12-15. Prebiehajú navzájom paralelne, potom sa každá vetva rozdelí na dve a navzájom sa anastomujú, pričom vytvárajú oblúky konvexne smerujúce k črevu.
- a. ileokolica. Ide dole a doprava za mezentériom do pravej ilickej jamky. Dáva dve vetvy - dolnú, anastomujúcu s koncom hornej mezenterickej tepny a hornú, anastomujúcu s pravou kolikou. Spodná vetva dáva vetvy ileu, slepému črevu, vzostupnému hrubému črevu a slepému črevu.
- a. Colica dexter. Ide sa doprava za mezentériom. Vzniká zostupná vetva, ktorá anastomuje s a. ileocolica a ascendentná, ktorá anastomózuje s a. Médiá na koliku.
- a. Médiá na koliku. Výstupy mierne pod pankreasom. Prebieha v mezentériu priečneho tračníka. Vzniká z nej pravá (anastomózy s a. colica dexter) a ľavá (anastomózy s a. colica sinister, ktorá vychádza z arteria mezenterica inferior).

Dolná mezenterická artéria- siaha 3-4 cm nad oddelenie aorty, pri dolnom okraji spodnej časti dvanástnika. Zásobuje ľavú polovicu priečneho tračníka, zostupný tračník, sigmoidnú časť hrubého čreva a väčšinu konečníka. Najprv prichádza pred aortu, potom doľava. Potom klesá do panvy, kde prechádza do hornej hemoroidnej tepny, ktorá prebieha v mezentériu sigmoidálneho hrubého čreva a končí v hornej časti konečníka.
Jeho pobočky:
- a. kolica sinist ra .
- aa. sigmoideae - 2-3 tepny.
- a. hemorrhoidalis superior.

Patogenéza.

Pri embólii dochádza k rýchlej nekróze čreva (po 4-5 hodinách) s perforáciou a rozvojom peritonitídy.
Pri trombóze sa patomorfologické zmeny vyvíjajú pomalšie, pretože u pacientov s predchádzajúcim ochorením sa vytvára sieť kolaterál.
Keď sú mezentárne žily upchaté, vzniká hemoragická nekróza.

Patologická anatómia.

V čreve sa vyskytujú tri štádiá patomorfologických zmien:
1). Ischémia (ak je venózny odtok narušený - hemoragická impregnácia).
2). Srdcový záchvat (gangréna, nekróza).
3). Peritonitída.
Morfologicky sa rozlišuje hemoragický, anemický a zmiešaný infarkt myokardu.

Rozsah poškodenia čreva závisí od lokalizácie embólie alebo trombu. Horná mezentárna artéria má tri segmenty:
I - od jej úst až po vznik a.colica media. Dochádza k nekróze celého tenkého čreva a v polovici prípadov aj céka a pravej polovice priečneho čreva.
II - od vzniku a.colica media po úroveň vzniku a.ileocolica. Vyskytuje sa nekróza terminálnej časti jejuna a celého ilea.
III - distálne od a.ileocolica. Postihnuté je len ileum.

Trombóza postihuje hlavne hornú mezenterickú artériu.
Nekróza ľavej polovice hrubého čreva v dôsledku trombózy dolnej mezenterickej artérie je veľmi zriedkavá. Je to spôsobené tým, že mezenterická artéria inferior anastomózuje s artériami zo systému iliakálnej artérie interna (rektálna, genitálna) as nadradenou mezenterickou artériou. Výživa čreva je zabezpečená vývojom kolaterál. Infekcia zostupného tračníka sa vyvíja so sprievodnými a klinicky významnými okluzívno-stenóznymi léziami hornej mezenterickej artérie.

Embólia postihujú hlavne hornú mezenterickú tepnu (viac ako 90 %), pretože rozprestiera sa v pravom uhle (celiakický kmeň a dolné mezenterikum sa rozprestierajú v pravom uhle).

Klasifikácia.

I. Podľa typu porušenia:
1). Okluzívny:
a) embólia
b) arteriálna trombóza
c) trombóza žíl
d) prekrytie ústia tepien z aorty v dôsledku aterosklerózy a trombózy.
e) cievna oklúzia pri disekujúcej aneuryzme aorty (príznak vypnutia)
e) stláčanie krvných ciev nádormi
g) podviazanie krvných ciev
2). Neokluzívny
a) s neúplným uzáverom tepny
b) angiospastické
c) spojené s centralizáciou hemodynamiky.

II. Podľa štádií ochorenia:
1). Štádium ischémie.
2). Štádium srdcového infarktu.
3). Štádium peritonitídy.

III. S prietokom:
1). Pri kompenzácii mezentárneho prietoku krvi sa pozoruje úplné obnovenie funkcie čriev.
2). Pri subkompenzácii mezentárneho prietoku krvi sa udržiava životaschopnosť čriev vďaka kolaterálom.
3). Pri dekompenzácii mezentárneho prietoku krvi dochádza k infarktu čreva.

Klinický obraz.

Najtypickejšie príznaky sú:
1). Bolesť brucha. Povaha bolesti je kŕčovitá alebo konštantná. Lokalizácia bolesti sa líši v závislosti od úrovne poškodenia ciev.
Bolesť je najintenzívnejšia v štádiu ischémie, v štádiu infarktu je trochu tlmená, potom pri zápale pobrušnice opäť zosilnie.
2). Nevoľnosť a zvracanie. Majú reflexnú povahu.
3). Stolička. Na tomto základe môže dôjsť k hnačke aj črevnej obštrukcii, rozlišujú sa dve formy mŕtvice. Zvyčajne je častá riedka stolica zmiešaná s krvou.
Akútne narušenie mezenterického obehu je sprevádzané črevnou obštrukciou. Niektorí autori ju preto považujú za jeden z typov črevnej obštrukcie.

Diagnostika.

Črevná peristaltika sa oslabuje a potom zmizne.
Pri digitálnom vyšetrení konečníka sa uvoľňuje tmavá krv.
RTG - opuchnuté črevné slučky s horizontálnou hladinou tekutiny (známky črevnej obštrukcie). Nafúknuté slučky však ľahko menia svoju polohu na lateroskope. Rádiografia rozpoznáva intestinálnu obštrukciu, nie je podstatná pri rozpoznávaní mŕtvice.
Ultrazvuk - odhalí známky nepriechodnosti čriev, voľnú tekutinu v brušnej dutine. Hlavným účelom je vylúčiť iné patológie brušnej dutiny.
Laparoskopia.
Angiografia. Najpresnejšia diagnostická metóda. Predpokladá sa, že pri podozrení na mŕtvicu sa musí vykonať angiografia. Je potrebné identifikovať pacientov s neokluzívnou mezentárnou ischémiou, pretože nie sú kandidátmi na operáciu (vyžadujú liečbu vazodilatanciami).
CT postupne nahrádza angiografiu pri diagnostike cievnej mozgovej príhody.

D/diagnostika.

ACVA sa odlišuje predovšetkým od mechanickej črevnej obštrukcie, akútnej pankreatitídy, akútnej cholecystitídy, akútnej apendicitídy, perforovaných vredov žalúdka a dvanástnika.

Je možné rozlíšiť cievnu mozgovú príhodu a mechanickú črevnú obštrukciu pred laparoskopiou a angiografiou?

D/diagnostika porúch arteriálneho a venózneho prekrvenia?

Liečba.

Ak sú črevné slučky životaschopné, vykoná sa embólia alebo trombektómia.
V prítomnosti lokálneho okluzívne-stenotického procesu sa vykonáva rekonštrukčná chirurgia - endarterektómia alebo aortomezenterický bypass (protetika).
V prípade gangrény sa črevo resekuje v zdravom tkanive. Ak je demarkačná čiara nejasná, vykoná sa enterostómia (keďže ak sa vykoná anastomóza, stehy môžu zlyhať).
V pochybných prípadoch životaschopnosti čreva sa najskôr vykoná revaskularizácia a potom sa prezrie črevo.
U pacientov s celkovým poškodením čreva je operácia obmedzená na revíziu brušných orgánov.
Ak je vysoká pravdepodobnosť, že v brušnej dutine zostane neživotaschopné tkanivo, vykoná sa opakovaná laparotómia (laparoskopia).

1. Horná mezenterická artéria, mezenterická horná. Nepárová vetva brušnej aorty. Začína približne 1 cm pod kmeňom celiakie, najskôr leží za pankreasom, potom prechádza pred výbežkom bez tela. Jeho vetvy pokračujú do mezentéria malého a priečneho hrubého čreva. Ryža. A, B.
2. Pancreaticoduodenálna artéria inferior pancreaticoduodenalis inferior. Vzniká na úrovni horného okraja horizontálnej časti dvanástnika. Jeho vetvy ležia pred a za hlavou pankreasu. Ryža. A. 2a Predná vetva, ramus anterior. Anastomózy s prednou hornou pankreatikoduodenálnou artériou. Ryža. IN.
3. Jejunálne tepny, aajejunales. Ide do jejuna v jeho mezentériu. Ryža. A.
4. Ileálne tepny, aa ileales. Približujú sa k ileu medzi dvoma vrstvami jeho mezentéria. Ryža. A.
5. Ileokolická artéria, a. ileokolica. V mezentériu tenkého čreva ide dole a doprava do iliocekálneho uhla. Ryža. A.
6. Vetva hrubého čreva, ramus colicus. Ide do vzostupného hrubého čreva. Anastomózy s pravou kolonickou tepnou. Ryža. A.
7. Predná cekálna artéria, a. caecalis (cecalis) anterior. V cekálnom záhybe sa približuje k prednej ploche céka. Ryža. A.
8. Zadná cekálna artéria, a. caecalis (cecalis) posterior. Ide za posledný úsek ilea k zadnému povrchu céka. Ryža. A.
9. Artéria červovitého prívesku, a. appendicularis. Prechádza cez ileum posteriorne a leží pozdĺž voľného okraja mezentéria apendixu. Pôvod tepny nie je konštantný, môže byť dvojitý. Ryža. A. 9a Ileálna vetva, ramus ile: alis. Ide do ilea a anastomózy s jednou z tepien tenkého čreva. Ryža. A.
10. Pravá koliková artéria, a. Colica dextra. Anastomózy so vzostupnou vetvou ileokolických a stredných kolických artérií. Ryža. A. 10a Artéria pravého ohybu hrubého čreva, aflexura dextra. Ryža. A.
11. Stredná koliková artéria, a. Médiá na koliku. Nachádza sa v mezentériu priečneho hrubého čreva. Ryža. A. Pa Marginálna koliková artéria, a. marginalis coli []. Anastomóza ľavého hrubého čreva a sigmoidných artérií. Ryža. B.
12. Dolná mezenterická artéria a tesenterica inferior. Odchádza z brušnej aorty na úrovni L3 - L4. Ide doľava a zásobuje ľavú tretinu priečneho hrubého čreva, zostupné, sigmoidné hrubé črevo, ako aj väčšinu konečníka. Ryža. B. 12a Ascendentná [intermezenterická] tepna, ascendeus. Anastomózy s ľavou kolikou a strednou kolikou. Ryža. A, B.
13. Ľavá koliková artéria, a. Colica sinistra. Retroperitoneálne smerované do zostupného hrubého čreva. Ryža. B.
14. Sigmoidné črevné tepny, aa. sigmoideae. Smeruje šikmo nadol k stene sigmoidálneho hrubého čreva. Ryža. B.
15. Horná rektálna artéria, a. rectalis superior. Za konečníkom vstupuje do malej panvy, kde sa delí na pravú a ľavú vetvu, ktoré perforujú svalovú vrstvu a privádzajú krv do sliznice čreva do análnych chlopní. Ryža. B.
16. Stredná nadobličková artéria a suprarenalis (adrenalis) media. Vychádza z brušnej aorty a dodáva krv do nadobličiek. Ryža. IN.
17. Renálna tepna, a. renalis. Začína od aorty na úrovni L 1 a je rozdelená na niekoľko vetiev, ktoré smerujú k bráne obličky. Ryža. B, D. 17a Kapsulárne artérie, aaxapsulares (perirenales). Ryža. IN.
18. Dolná nadobličková tepna, a. suprarenalis inferior. Podieľa sa na prekrvení nadobličiek. Ryža. IN.
19. Predná vetva, ramus anterior. Dodáva krv do horného, ​​predného a dolného segmentu obličiek. Ryža. V, G.
20. Artéria horného segmentu, a. segment superioris. Šíri sa na zadný povrch obličky. Ryža. IN.
21. Artéria horného predného segmentu, a.segmenti anterioris superioris. Ryža. IN.
22. Tepna dolného predného segmentu, segmenti anterioris inferioris. Vetva na predný segment obličky. Ryža. IN.
23. Artéria dolného segmentu, a. segmenti inferioris. Šíri sa na zadný povrch orgánu. Ryža. IN.
24. Zadná vetva, ramus posterior. Ide do zadného, ​​najväčšieho segmentu obličky. Ryža. V, G.
25. Artéria zadného segmentu, a. segmenti posterioris. Vetvy v zodpovedajúcom segmente obličiek. Ryža. G.
26. Ureterálne vetvy, rami ureterici. Vetvy do močovodu. Ryža. IN.

Strana 26 z 34

Doteraz boli operácie na mezenterických cievach vykonávané na obmedzenom počte pacientov. Svetová literatúra uvádza nie viac ako 200 prípadov chirurgických zákrokov na mezenterických cievach pre toto ochorenie. Najčastejšie sa embolektómia vykonávala z arteria mezenterial superior, oveľa menej často - trombus a trombinthymektómia, bypass, angioplastika, reimplantácia, zámena ciev, trombektómia z vrátnika a horných mezenterických žíl.
Táto časť je založená na skúsenostiach zo 46 chirurgických zákrokov na mezenterických cievach.
Prístup k mezenterickým cievam. Expozícia hornej mezenterickej artérie sa môže uskutočniť dvoma prístupmi: predným a zadným.
Predným prístupom (vpravo vo vzťahu ku koreňu mezentéria tenkého čreva) sa do rany zavedie priečny tračník a jeho mezentérium sa natiahne. Mezentérium tenkého čreva sa narovná, črevné kľučky sa posunú doľava a smerom nadol. Počiatočná časť mezentéria je tiež natiahnutá v súlade so začiatkom jejuna. Peritoneum sa vypreparuje z Treitzovho ligamentu pozdĺž línie, ktorá ho spája s ileocekálnym uhlom. Dĺžka rezu je 8-10 cm Palpácia cievy pomáha presnejšie nájsť kmeň hornej mezenterickej tepny so štíhlou mezenteriou. V prípadoch, keď je tuková mezentéria alebo sa pozoruje jej opuch, môžete použiť nasledujúcu techniku. Ťahaním mezentéria priečneho tračníka sa okom alebo palpáciou určí poloha strednej kolikovej tepny a potom sa obnažením smerom k ústam dostanú ku kmeňu hornej mezenterickej tepny, potom ju pod zrakovou kontrolou obnažia nahor. a dole od začiatku strednej koliky.
Odhalenie krvných ciev vyžaduje, aby chirurg bol opatrný a rešpektoval tkanivo. Poškodenie mezenterických ciev sťažuje ďalšiu operáciu na cieve.
Línia rezu mezenterického pobrušnice sa koaguluje a pobrušnica sa opatrne vypreparuje skalpelom. V budúcnosti je vhodné použiť cievne nožnice. Tkanivo sa odreže nožnicami medzi anatomickými pinzetami, ktorými chirurg a jeho asistent nadvihnú tkanivo pozdĺž línie rezu. Malé množstvo tkaniva by sa malo uchopiť pinzetou, aby ste videli cievne vetvy, ktoré sú koagulované alebo okamžite podviazané tenkými hodvábnymi vláknami. Veľké vetvy hornej mezenterickej žily ležiace nad kmeňom tepny (zvyčajne sú 1-3) sú mobilizované, zdvihnuté nad tepnu, ale v žiadnom prípade nie prekrížené. Mobilizácia žilových kmeňov umožňuje ich následný posun pomocou cievnych chytov alebo hákov. Ak sú lymfatické cievy poškodené, mali by sa podľa možnosti podviazať alebo koagulovať. Kmeň a vetvy hornej mezenterickej artérie sú odkryté na 6-8 cm.
Horná mezenterická žila je obnažená podobným spôsobom. Línia rezu by mala byť umiestnená 1-2 cm vpravo.
Pri zadnom prístupe k arteria mezenterica superior (vľavo vo vzťahu ku koreňu mezentéria tenkého čreva) sa do rany dostane aj priečny tračník a jeho mezentérium sa natiahne. Črevné slučky sú posunuté doprava a dole. Treitzov väz sa natiahne ťahom za počiatočný úsek jejuna. Potom sa väzivo prereže a táto časť jejuna sa mobilizuje až do dvanástnika.

Ryža. 50. Predný prístup k arteria mezenterica superior.

1. - kmeň hornej mezenterickej tepny;
2. - artéria stredného hrubého čreva; 3 - črevné tepny; 4 - iliakálna artéria hrubého čreva.

Ryža. 51. Zadný prístup k arteria mezenterica superior.
1 - horná mezenterická artéria; 2 - ľavá obličková žila; 3 - aorta; 4 - dolná mezenterická artéria; 5 - spodná dutá pena.

Potom sa nad aortou nareže pobrušnica, čím sa získa zakrivená incízia alebo rez v tvare L. Je lepšie vypreparovať tkanivo zospodu: odkryje sa aorta, potom ľavá obličková žila, ktorá sa mobilizuje a stiahne smerom nadol cievnym háčikom. Ústie hornej mezenterickej tepny je odkryté nad žilou. Malo by sa pamätať na to, že jeho počiatočná časť na 1,5 až 2 cm je pokrytá vláknitým tkanivom, čo si vyžaduje ostrú, nie tupú prípravu. Aby bolo možné aplikovať parietálnu svorku na aortu, je potrebné vybrať časť aorty nad a pod ústím tepny. Kmeň hornej mezenterickej artérie je odkrytý na 5-6 cm Pri obnažovaní prvého segmentu artérie netreba zabúdať, že z neho odstupuje dolná pankreatoduodenálna artéria a môže z nej odchádzať aj doplnková hepatická artéria.
Disekcia pobrušnice so základnými tkanivami môže byť predĺžená smerom nadol pozdĺž aorty a odkryť dolnú mezenterickú artériu. Pri trombóze ústia hornej mezenterickej tepny je lepšie začať s obnažovaním zdola – od a. mezenterica inferior a ísť po aorte hore.
Po operácii na cieve sa na vypreparované tkanivo aplikujú vzácne hodvábne stehy. Na kontrolu a odtok krvi a lymfy sa do cievy privedie polyetylénová trubica s priemerom 0,5-1,0 cm (obr. 50, 51).

Embolektómia

Embolektómiu z arteria mesenterica superior s nepriaznivým výsledkom prvýkrát vykonal Ya B. Ryvlin v roku 1940, potom N. I. Blinov (1950), Klass (1951). Embolektómiu s uzdravením pacienta vykonal Steward v roku 1951. U nás prvú úspešnú embolektómiu z arteria mezenterica superior vykonal A. S. Lyubsky v roku 1961. Na Fakultnej chirurgickej klinike pomenovanej po. S.I.Spasokukotsky túto operáciu prvýkrát vykonal v roku 1966 B.D. Komarov s priaznivým výsledkom - v roku 1968 K.G Kislovou spolu s resekciou čreva - v roku 1972 V.S.
K dnešnému dňu bola vykonaná embolektómia z arteria mezenterica superior u 27 pacientov, z toho u 10 v čistej forme, u 17 spolu s resekciou čreva.
V čistej forme bola operácia vykonaná v priebehu 4 až 26 hodín od vzniku ochorenia (u 8 pacientov v ischemickom štádiu, u 2 v štádiu infarktu s poškodením len črevnej sliznice).
Tabuľka 25
EMBOLEKTÓMIA Z NADDNEJ MEZENTERICKEJ ARTÉRIE

Embolektómia spolu s resekciou čreva bola vykonaná v priebehu 9 až 98 hodín u 6 pacientov v štádiu infarktu, u 11 v štádiu peritonitídy.
Priama embolektómia bola vykonaná u 14 pacientov, nepriama - u 13 (tabuľka 25).
Technika vykonávania priamej a nepriamej embolektómie je trochu odlišná.
Počas prvého segmentu tepny je možná priama aj nepriama embolektómia počas druhého a tretieho segmentu je výhodnejšia priama embolektómia. Pre akékoľvek umiestnenie embólie je indikovaný predný prístup k tepne.
Pri prednom prístupe k tepne zvyčajne nie sú odkryté prvé 2-3 cm trupu a jeho úst. Ak je embólia lokalizovaná v proximálnom segmente prvého segmentu kmeňa tepny, možno ju ľahko odstrániť Fogartyho sondou. Ak je embólia umiestnená o niečo nižšie, na úrovni pôvodu prvých črevných artérií, potom je možné vykonať priamu embolektómiu.
Pri oboch typoch chirurgického zákroku sa obnaží ústie tepny stredného hrubého čreva, kmeň hornej mezenterickej tepny nad ňou a pod ňou v dĺžke približne 2 cm v každom smere (priama embolektómia vyžaduje odkrytie tepny nad horným pólom embólie) a všetky črevné tepny, počnúc prvou, siahajúce od vybraného segmentu kmeňa tepny (zvyčajne nie viac ako 4-5).
Na kmeň arteria mezenterica superior sa umiestňujú turnikety z vrkoča alebo okrúhlej gumy a na vetvy sa nasadzujú hodvábne turnikety vo forme slučky prevlečenej cez gumenú hadičku (hodváb č. 4 alebo 5) alebo cievne svorky. Je potrebné dbať na to, že umiestnenie hodvábnej nite pod nádobu malého priemeru si vyžaduje veľkú opatrnosť, pretože rýchla a hrubá manipulácia môže spôsobiť roztrhnutie nádoby. Uzavretie lúmenu cievy by sa nemalo robiť toľko potiahnutím koncov hodvábnej nite, ale znížením gumovej trubice.
Po zablokovaní kmeňa hornej mezenterickej tepny a jej vetiev pomocou turniketov, cievnych nožníc alebo skalpelu sa vykoná arteriotómia. Môže sa urobiť pozdĺžna arteriotómia (Baue a Austen, 1963; Zuidema a kol., 1964) alebo priečna (Rutledge, 1964). Je lepšie rozrezať tepnu v priečnom smere, pretože v tomto prípade sa cieva po aplikácii stehov nezužuje. Dĺžka arteriotomického otvoru by nemala presiahnuť XU alebo 1/3 obvodu artérie. Priečny rez tepny sa musí urobiť s prihliadnutím na pôvod vetiev tepny, aby bolo možné v prípade potreby zaviesť Fogartyho sondu do strednej tepny hrubého čreva a aspoň jednej z tepien čreva. Tieto požiadavky zvyčajne zodpovedajú miestu tesne nad ústím strednej tepny hrubého čreva (4-5 mm od nej). Ak je arteriotomický otvor umiestnený bližšie k artérii stredného hrubého čreva, jeho ústie môže byť počas šitia deformované. Ak je embólia umiestnená vyššie, arteriotomický otvor sa musí urobiť 1,5-2 cm od ústia artérie stredného hrubého čreva. Ak je počas operácie potrebná revízia niektorej vetvy Fogartyho sondou, do ktorej nie je možné zaviesť sondu cez arteriotomický otvor, je potrebné vykonať druhú transverzálnu arteriotómiu.
Pri vykonávaní nepriamej embolektómie sa používajú Fogartyho sondy: 5, 6 alebo 7 pre kmeň tepny, 3 alebo 4 pre vetvy. Zavedením sondy do proximálneho segmentu tepny a následnou trakciou s nafúknutým balónikom na konci sondy sa embólia odstráni. Potom sa kontroluje distálny segment tepny a jej vetvy. V tomto prípade sa najskôr uvoľnia škrtidlá a skontroluje sa retrográdny prietok krvi z distálneho segmentu tepny, tepny čreva a stredného hrubého čreva. Podľa indícií sú tieto kmene kontrolované pomocou Fogartyho sond. Malo by sa pamätať na to, že aj pri priechodných tepnách môže byť retrográdny prietok krvi slabý alebo úplne chýba (obr. 52).
Priama embolektómia sa vykonáva pomocou cievnych klieští. Ak má embólia značnú veľkosť, embólia sa po častiach odstráni, aby nedošlo k poraneniu arteriotomického otvoru. Na tento účel sa zničí cez arteriotomický otvor pomocou čeľustí hemostatickej svorky. Embóliu je možné vytlačiť prstami alebo stlačením cievky tupperom.
Ryža. 53. Priama embolektómia z prvého segmentu kmeňa arteria mezenterica superior.

Ryža. 52. Nepriama embolektómia z prvého segmentu kmeňa arteria mezenterica superior.
Po odstránení trombu sa kontroluje kmeň hornej mezenterickej artérie nad a pod arteriotomickým otvorom a vetvami cievy. Dobré obnovenie prietoku krvi sa posudzuje podľa silného pulzujúceho prúdu krvi z centrálneho segmentu tepny (obr. 53).
Keď je embólia lokalizovaná v druhom segmente tepny, ústie strednej kolickej artérie, kmeň hornej mezenterickej artérie v celom druhom segmente a mierne pod, ústie ileokolickej artérie a črevné artérie na tomto segmente artérie (nepulzujúce aj pulzujúce) sú obnažené. Nad embóliou sa vykonáva arteriotómia. Ak sa embólia nachádza na úrovni pôvodu cievy, potom sa artéria otvorí 1 cm nad ústím ileokolickej artérie. Pri embolektómii je potrebná revízia ileokolickej artérie (obr. 54). Ak je embólia lokalizovaná v treťom segmente tepny, potom treba obnažiť miesto jej vzniku, kmeň nad a pod embóliou a v tejto oblasti odbočujúce črevné tepny. Ak je priemer tepny malý, arteriotomický otvor sa môže zvýšiť a môže sa vykonať nepriama embolektómia. Ak sa po resekcii čreva vykoná embolektómia z arteria mesenterica superior, potom sa ako arteriotomický otvor použije otvor pahýľa cievy. Povinné pre tento typ zásahu je odhalenie odchádzajúcich vetiev tepny. Ak je to potrebné, vyššie pozdĺž kmeňa tepny sa vykoná arteriotómia na revíziu a odstránenie trombotických hmôt z odchádzajúcich vetiev.
Embolektómia z pahýľa a. mezenterica superior je indikovaná pri rozsiahlej črevnej gangréne a vážnom stave pacienta. Cievne štádium operácie trvá trochu času (obr. 55).
Pred zošitím cievy sa v distálnom smere zavedie polyetylénový katéter a podá sa infúzia 10 000 jednotiek heparínu zriedeného v 40-50 ml izotonického roztoku chloridu sodného.
Arteriotomický otvor je zošitý evertujúcim stehom v tvare U: prerušený podľa Brianda a Jaboulei (1896) alebo kontinuálny podľa Dorrancea (1906). Tenký hodváb sa používa na atraumatickú ihlu.
Pri aplikácii prerušovaných stehov v tvare U je vhodnejšie použiť najskôr dva stehy bez toho, aby ste ich viazali na okrajoch arteriotomického otvoru. Utiahnutím stehov sa okraje spoja vo forme pery, čo uľahčuje aplikáciu stehov na strednú časť rezu. Zvyčajne sa aplikujú 3-4 stehy v tvare U. Až po nanesení všetkých stehov sa zaviažu. Pre lepšie utesnenie je okraj tepny zošitý obopínajúcim stehom, na ktorý sa používa jeden z polovičných závitov krajného stehu v tvare U (obr. 56). Ak je artéria spazmovaná pred šitím, potom sa novokaín podáva periarteriálne (pred odhalením artérie je potrebná infiltrácia novokaínom), papaverín sa podáva intravenózne (ak to stav pacienta umožňuje).

Ryža. 54. Priama embolektómia z druhého segmentu kmeňa arteria mezenterica superior.

Ryža. 55. Embolektómia z pahýľa arteria mezenterica superior.

Ryža. 56. Aplikácia stehov v tvare U na arteriotomický otvor arteria mezenterica superior.
I, II, III - etapy operácie.

Na tepnu sa umiestnia tampóny namočené v horúcom izotonickom roztoku chloridu sodného. Ak to nestačí, môžete použiť nasledujúcu techniku. Do arteriotomického otvoru sa vloží svorka a odtlačením jej vetiev sa cieva natiahne. Táto technika sa môže použiť iba vtedy, keď sú steny nádoby nezmenené.
Obnovenie prietoku krvi sa uskutočňuje nasledovne. Najprv sa uvoľní turniket na distálnej časti trupu, potom na vetvách cievy a až nakoniec v proximálnej časti.
Aby sa zabránilo vazospazmu, 1% roztok novokaínu sa vstrekuje pod adventíciu tepny alebo sa vykonáva periarteriálna sympatektómia. Do mezentéria sa vstrekuje 60-80 ml 0,25% roztoku novokaínu.
Účinné obnovenie prietoku krvi sa posudzuje podľa pulzácie kmeňa a vetiev hornej mezenterickej artérie, vasa recta, vzhľadu ružovej farby čriev a peristaltiky. Pochybné oblasti (cyanóza, nedostatočná peristaltika) sa zahrievajú pokrytím veľkými tampónmi navlhčenými horúcim izotonickým roztokom chloridu sodného (čo by sa nemalo robiť v prítomnosti oklúzie).
Resekujú sa úseky čreva so zjavnými gangrenóznymi zmenami. Oblasti s pochybnou životaschopnosťou sú buď ponechané alebo resekované. Ak sú ponechané, je v budúcnosti nevyhnutná relaparotómia. Uveďme si príklad.
Pacient K., 46-ročný, bol prijatý 10. novembra 1974 o 22:35 na chirurgické oddelenie 1. mestskej klinickej nemocnice v Moskve. Akútne ochorel o 1 hodinu 30 minút, keď sa náhle objavila silná neustála bolesť v epigastrickej oblasti, vracanie a jedna riedka stolica.

Od roku 1960 pacient trpel reumatickým ochorením srdca. Pri prijatí bol stav stredne závažný. Koža je bledá, cyanóza kože tváre a pier. Nepokojný, snaží sa ležať na ľavom boku, ťahá nohy k bruchu. Hranice srdca sa rozširujú vo všetkých smeroch, ozývajú sa systolické a diastolické šelesty. Pulz 96 za minútu, arytmický, bez deficitu. Krvný tlak 190/100 mm Hg. čl. EKG ukazuje ischémiu v anteroseptálnej oblasti ľavej komory.
Jazyk je suchý a pokrytý bielym povlakom. Brucho má normálny tvar, rovnomerne sa podieľa na dýchaní, mäkké, bezbolestné. Pečeň vyčnieva spod rebrového okraja o 5 cm, jej okraj je hladký a hustý. V šikmých oblastiach brucha nie sú žiadne tuposti. Peristaltika je trochu posilnená.
Telesná teplota 37° C. Leukocytov 11 - 103 v 1 μl krvi.
Subkutánne boli injikované 4 ml 2% roztoku papaverínu, po čom sa bolesť brucha výrazne znížila. Následne bolesť opäť zosilnela. Existuje podozrenie na embóliu hornej mezenterickej tepny.
O 5:11/IV, 9 hodín 30 minút po nástupe choroby, sa začala operácia. Rez sa vedie od xiphoidného výbežku do stredu vzdialenosti medzi pupkom a lonovou kosťou. Neexistuje žiadny výpotok. Horná mezenterická artéria pulzuje 5 cm, potom sa pulzácia zastaví. Tenké črevo je takmer celé bledé s modrastým odtieňom. Diagnóza embólie bola potvrdená.
Nadradená mezenterická artéria je odkrytá predným prístupom v dĺžke 6 cm so štyrmi vetvami, ktoré z nej vychádzajú. Boli aplikované turnikety. Nad embóliou bola vykonaná transverzálna arteriotómia. Metódou „dojenia“ bola odstránená tmavočervená embólia s rozmermi 2x0,8 cm Fogartyho sondou (sonda č. b) v centrálnom a distálnom smere, ako aj jej vetvy (sonda č. 3). Bol získaný pulzujúci centrálny prietok krvi a dobrý prietok krvi z periférneho segmentu tepny a jej vetiev. 10 000 jednotiek heparínu zriedeného v 40 ml izotonického roztoku chloridu sodného sa vstreklo do artérie v distálnom smere. Arteriotomický otvor sa zašije tromi prerušovanými stehmi v tvare U (hodvábne nite na atraumatickej ihle), potom obaľovacími. Po obnovení prietoku krvi bola zaznamenaná dobrá pulzácia tepien, tenké črevo zružovelo a objavila sa peristaltika. Do koreňa mezentéria sa vstreklo 60 ml 0,25% roztoku novokaínu. V jejune, asi 20 cm dlhom, 50 cm od Treitzovho väzu, sa vyvinul opuch s modrastým nádychom. Polyetylénová trubica s priemerom 1 cm bola pripojená ku koreňu mezentéria na kontrolu 2 000 000 jednotiek kanamycínu do brušnej dutiny a rana brušnej steny bola zašitá.
Vzhľadom na významné obdobie, ktoré uplynulo od okamihu uzáveru do revaskularizácie (viac ako 10 hodín), a prítomnosť známok pochybnej životaschopnosti jejuna, bola vykonaná kontrolná relaparotómia (30 hodín po prvej operácii). Počas inšpekcie bola zaznamenaná dobrá pulzácia kmeňa arteria mezenterica superior a jej vetiev. Zostáva opuch čriev na cm, ale nie je modrastý odtieň, existuje peristaltika a pulzácia priamych tepien. Zistilo sa, že celé črevo je životaschopné.

Ryža. 57. Laparotómia.
Ryža. 58. Horná mezenterická artéria je obnažená.

Ryža. 59. Priama embolektómia z arteria mezenterica superior. Emb-llove ústa sú viditeľné.

Ryža. 60. Odstránené časti embólie.

Ryža. 61. Črevo pred revaskularizáciou.

Sutana. 62. Črevo po revaskularizácii.

V pooperačnom období pacient dostával antikoagulačnú, antibakteriálnu, antispazmickú a symptomatickú liečbu. Črevná paréza trvala 4 dni, potom sa stolica vrátila do normálu. 17/V bol vybitý v uspokojivom stave (obr. 57-62).

Horná mezenterická artéria, a. mesenterica superior, je veľká cieva, ktorá začína od prednej povrchovej aorty, mierne pod (1-3 cm) kmeňa celiakie, za pankreasom Vychádzajúca spod spodného okraja žľazy, horná mezenterická artéria smeruje nadol a do právo. Spolu s hornou mezenterickou žilou umiestnenou napravo od nej leží na prednej ploche horizontálnej (alebo vzostupnej) časti dvanástnika, prechádza cez ňu, bezprostredne vpravo od flexura duodenojejunalis. Po dosiahnutí koreňa mezentéria tenkého čreva preniká horná mezenterická artéria medzi listy tohto tenkého čreva a vytvára oblúk konvexne smerujúci doľava a dosahuje pravú iliakálnu jamku nasledujúce vetvy: do tenkého čreva (s výnimkou hornej časti dvanástnika), slepé črevo s červovitým príveskom, vzostupne a čiastočne do priečneho tračníka Z hornej mezenterickej artérie odchádzajú nasledujúce tepny.

1. Pancreaticoduodenálna artéria inferior, a. pancreatico-duodenalis inferior (niekedy nie jeden), vychádza z pravého okraja počiatočnej časti hornej mezenterickej artérie, ide dole a vpravo pozdĺž prednej plochy pankreasu a ohýba sa okolo jeho hlavy pozdĺž hranice s dvanástnikom. Dolná pankreatikoduodenálna artéria dáva vetvy pankreasu a
duodenum a anastomózy s arteria pancreaticoduodenalis superior - vetva a. gastroduodenalis.
2. Črevné tepny, v počte do 15, odchádzajú postupne jedna po druhej z konvexnej časti oblúka hornej mezenterickej tepny. Črevné tepny smerujú medzi vrstvami mezentéria do slučiek jejuna a ilea – sú to tepny jejuna a tepny ilea, aa.. jejunales et aa. ilei. Na svojej ceste je každá vetva rozdelená na dva kmene, ktoré sa anastomujú s rovnakými kmeňmi vytvorenými z rozdelenia susedných črevných tepien. Takéto anastomózy vyzerajú ako oblúky alebo arkády. Z týchto oblúkov vybiehajú nové vetvy, ktoré sa tiež delia a vytvárajú oblúky druhého rádu, o niečo menšie. Z oblúkov druhého rádu opäť odchádzajú tepny, ktoré delením vytvárajú oblúky tretieho rádu atď. Z posledného, ​​najvzdialenejšieho, série oblúkov siahajú rovné vetvy priamo k stenám slučiek tenkého čreva. . Okrem črevných slučiek z týchto oblúkov vznikajú malé vetvy, ktoré zásobujú krvou mezenterické lymfatické uzliny.
3. Ileokolická artéria, a. ileocolica, vychádza z kraniálnej polovice arteria mezenterica superior, vpravo od koreňa mezentéria tenkého čreva. Smerom doprava a dole pod parietálnym peritoneom zadnej brušnej steny ku koncu ilea a k céku sa ileokolická artéria rozdeľuje na dve vetvy, ktoré privádzajú krv do céka, začiatku hrubého čreva a terminálneho ilea.
Vetvy vychádzajúce z ileokolickej artérie sú nasledovné.
1. Predné a zadné cékové artérie, aa.. cecales anterior et posterior, smerujúce k zodpovedajúcim povrchom céka.
2. Ileálna vetva je pokračovaním a. ileocolica, ide dole do ileocekálneho uhla, kde po spojení s koncovými vetvami aa.. ilei tvorí oblúk, z ktorého vetvy siahajú do koncovej časti ilea.
3. Vetva hrubého čreva ide doprava smerom k vzostupnej časti hrubého čreva. Pred dosiahnutím mediálneho okraja tohto hrubého čreva sa delí na dve vetvy, z ktorých jedna, ascendentná vetva, g ascendens, stúpa pozdĺž mediálneho okraja vzostupného tračníka a anastomuje (tvorí oblúk) s a. Colica dextra; druhá vetva klesá pozdĺž mediálneho okraja hrubého čreva a anastomuje (tvorí oblúk) s a. ileokolica. Z týchto oblúkov vybiehajú vetvy, ktoré zásobujú krvou vzostupné hrubé črevo a slepé črevo, ako aj apendix cez artériu apendixu, a. appendicularis.
4. Pravá artéria hrubého čreva, a. colica dextra, vychádza z pravej strany arteria mezenterica superior v jej hornej tretine na úrovni koreňa mezentéria priečneho tračníka a smeruje takmer priečne doprava, k mediálnemu okraju vzostupného tračníka. V určitej vzdialenosti od vzostupného hrubého čreva sa pravá artéria hrubého čreva delí na vzostupnú a zostupnú vetvu. Zostupná vetva sa pripája k vetve a. ileocolica a ascendentná vetva anastomózuje s pravou vetvou a. Médiá na koliku. Z oblúkov vytvorených týmito anastomózami sa vetvy tiahnu k stene vzostupného hrubého čreva, k flexúre
coli dextra a do priečneho tračníka.
5. Stredná tepna hrubého čreva, a. colica media, vychádza z počiatočnej časti hornej mezenterickej artérie, smeruje dopredu a doprava medzi listy mezentéria priečneho tračníka a delí sa na dve vetvy: pravú a ľavú
. Pravá vetva sa pripája k vzostupnej vetve a. colica dextra a ľavá, prebiehajúca pozdĺž mezenterického okraja priečneho tračníka, anastomózuje s ascendentnou vetvou a. colica sinistra, ktorá sa rozprestiera od a. mesenterica inferior. Spojením sa týmto spôsobom s vetvami susedných tepien vytvára stredná tepna hrubého čreva oblúky. Z vetiev týchto oblúkov sa vytvárajú oblúky druhého a tretieho rádu, ktoré dávajú priame vetvy stenám priečneho tračníka, flexura coli dextra et sinistra.