Súbor jednotlivých buniek produkujúcich hormóny sa nazýva difúzny endokrinný systém (DES). Medzi jednotlivými bunkami produkujúcimi hormóny sa rozlišujú dve nezávislé skupiny: I - neuroendokrinné bunky série APUD (nervového pôvodu); II - bunky nenervového pôvodu.

Do prvej skupiny patria sekrečné neurocyty vytvorené z neuroblastov neurálnej lišty, ktoré majú schopnosť súčasne produkovať neuroamíny a tiež syntetizovať proteínové hormóny, t. j. majú vlastnosti nervových aj endokrinných buniek, preto tzv. neuroendokrinnébunky. Tieto bunky sa vyznačujú schopnosťou prijímať a dekarboxylovať amínové prekurzory.

Podľa moderných koncepcií sa bunky APUD vyvíjajú zo všetkých zárodočných vrstiev a sú prítomné vo všetkých typoch tkanív:

1) deriváty neuroektodermy (neuroendokrinné bunky neurosekrečné jadrá hypotalamu, epifýzy, drene nadobličiek, leptidergických neurónov centrálneho a periférneho nervového systému); 2) deriváty kožného ektodermu (bunky adenohypofýzy série APUD, bunky Merkel v epidermis); 3) deriváty endodermu čreva - enterinocyty - bunky gastroenteropankreatického systému; 4) mezodermové deriváty (sekrečné kardiomyocyty sa vyvíjajú z myoepikardiálnej platničky); 5) deriváty mezenchýmu – žírne bunky

Bunky série APUD sa vyznačujú nasledujúcimi znakmi: prítomnosť špecifických granúl, prítomnosť amínov (katecholamínov alebo serotonínu), absorpcia aminokyselín - amínových prekurzorov, prítomnosť enzýmu - dekarboxylázy týchto aminokyselín.

Bunky série APUD sa nachádzajú v mozgu a v mnohých orgánoch - endokrinných a neendokrinných. Bunky série APUD sa nachádzajú vo väčšine orgánov a systémov - v gastrointestinálnom trakte, urogenitálnom systéme, koži, endokrinných orgánoch (štítna žľaza), maternici, týmusu, paraganglii atď.

Na základe morfologických, biochemických a funkčných charakteristík bolo identifikovaných viac ako 20 typov buniek APU série D, označených písmenami latinskej abecedy A. B, C, D atď. Je zvykom klasifikovať endokrinné bunky gastroenteropankreatického systému do osobitnej skupiny.

Opis endokrinných buniek rôznych orgánov je uvedený v príslušných kapitolách.

Príklady neuroendokrinných buniek tejto skupiny nachádzajúcich sa v endokrinných orgánoch sú parafolikulárne bunky štítnej žľazy a chromafinné bunky drene nadobličiek a v neeidokrinných bunkách - enteronitída (enterochromafínne bunky) v sliznici gastrointestinálneho traktu.

Hormóny odigopeltu produkované neuroendokrinnými bunkami majú lokálny účinok na bunky orgánov, v ktorých sú lokalizované. ale hlavne vzdialené (endokrinné) - na celkové funkcie tela až po vyššiu nervovú činnosť

Spoločným topografickým znakom týchto buniek je ich umiestnenie v blízkosti krvných ciev.

Pomer tvorby regulačných oligopeptidov a neuroamínov v rôznych neuroendokrinných bunkách môže byť rôzny.

Endokrinné bunky série APUD vykazujú úzku a priamu závislosť od nervových impulzov, ktoré sa k nim dostanú prostredníctvom sympatickej a parasympatickej inervácie, ale nereagujú na hormóny prednej hypofýzy; ich stav a aktivita po hypofyzektómii nie sú narušené.

Druhá skupina zahŕňa jednotlivé bunky produkujúce hormóny alebo ich zhluky pochádzajúce z iných zdrojov ako neuroblasty. Táto skupina zahŕňa rôzne bunky endokrinných a neendokrinných orgánov, ktoré vylučujú steroidné a iné hormóny: inzulín (B-bunky), glukagón (A-bunky), enteroglucín (L-bunky), peptidy (D-bunky, K-bunky). bunky), sekretín (S-bunky) atď. Patria sem aj Leydigove bunky (glandulocyty) semenníkov, produkujúce testosterón, a bunky zrnitej vrstvy ovariálnych folikulov, produkujúce estrogény a progesterón, čo sú steroidné hormóny (tieto bunky sú mezodermálneho pôvodu). Produkcia týchto hormónov je aktivovaná adenohypofýzovými gonadotropínmi a nie nervovými impulzmi.

V roku 1968 anglický patológ a histochemik E. Pierce zdôvodnil teóriu existencie špecializovaného, ​​vysoko organizovaného neuroendokrinného bunkového systému v tele, ktorého hlavnou špecifickou vlastnosťou je schopnosť buniek, z ktorých pozostáva, produkovať biogénne amíny a polypeptidové hormóny. (systém APUD). Bunky zahrnuté v systéme APUD sa nazývajú apudocyty. Názov systému je skratkou anglických slov (amín - amíny; prekurzor - predchodca; vychytávanie - akumulácia; dekarboxylácia - dekarboxylácia), čo naznačuje jednu z hlavných vlastností apudocytov: schopnosť tvoriť biogénne amíny dekarboxyláciou ich nahromadených prekurzorov . Biologicky aktívne látky systému sa na základe povahy svojich funkcií delia do dvoch skupín: 1) zlúčeniny, ktoré vykonávajú presne definované špecifické funkcie (inzulín, glukagón, ACTH, rastový hormón, melatonín atď.) a 2) zlúčeniny s rôzne funkcie (serotonín, katecholamíny atď.). Tieto látky sa produkujú takmer vo všetkých orgánoch. Apudocyty pôsobia na úrovni tkaniva ako regulátory homeostázy a riadia metabolické procesy. V dôsledku toho sa s patológiou (výskyt apudov v určitých orgánoch) vyvíjajú symptómy endokrinného ochorenia, ktoré zodpovedajú profilu vylučovaných hormónov.

Činnosť systému APUD, lokalizovaného v tkanivách pľúc a gastrointestinálneho traktu (žalúdok, črevá a pankreas), je teraz najviac študovaná.

Apudocyty v pľúcach predstavujú bunky Feyter a Kulchitsky. Sú vyvinutejšie v pľúcach plodov a novorodencov ako v pľúcach dospelých. Tieto bunky sú umiestnené jednotlivo alebo v skupinách v epiteli priedušiek a bronchiolov a majú bohatú inerváciu. Mnohé špecifické endokrinné bunky pľúc sú podobné tým v hypofýze, dvanástniku, pankrease a štítnej žľaze. Z neuropeptidov syntetizovaných pľúcami boli nájdené: leu-enkefalín, kalcitonín, vazointestinálny polypeptid, látka P atď. Najpočetnejšou a dobre organizovanou skupinou apudocytov v gastrointestinálnom trakte sú tiež Kulchitského bunky (Ec-bunky) . Za ich funkciu sa považuje syntéza a akumulácia biogénnych amínov - serotonínu a melatonínu, ako aj peptidových hormónov - motilínu, substancie P a katecholamínov. Okrem toho sa v gastrointestinálnom trakte našlo viac ako 20 typov buniek (A, D, G, K atď.), ktoré syntetizujú polypeptidové hormóny. Medzi nimi sú inzulín, glukagón, somatostatín, gastrín, látka P, cholecystokinín, motilín atď.

Typy apudopatií. Poruchy štruktúry a funkcie apudocytov, vyjadrené klinickými syndrómami, sa nazývajú apudopatie. Na základe pôvodu sa apudopatie rozlišujú na primárne (dedične podmienené) a sekundárne (získané) apudopatie.

Medzi primárne apudopatie patrí najmä syndróm mnohopočetných endokrinných nádorov (MET) rôzneho typu (pozri tabuľku podľa N.T. Starkovej). Ide o autozomálne dominantné ochorenie charakterizované mnohopočetnými benígnymi alebo malígnymi nádormi vznikajúcimi z apudocytov rôznych lokalizácií. Do skupiny ochorení patriacich do SMES typu I teda patria pacienti predovšetkým s familiárnou formou hyperparatyreózy. Pri tomto syndróme sa zisťuje hyperplázia všetkých prištítnych teliesok v kombinácii s nádorom pankreasu a (alebo) hypofýzy, ktoré môžu vylučovať nadbytok gastrínu, inzulínu, glukagónu, VIP, PRL, STH, ACTH, čo spôsobuje rozvoj zodpovedajúcich klinických prejavov. Viacpočetné lipómy a karcinómy možno kombinovať s typom I SMES. Hyperparatyreóza je najvýraznejšou endokrinopatiou pri SMES typu I a pozoruje sa u viac ako 95 % pacientov. Gastrinómy (37 %) a VIPómy (5 %) sú menej časté.

SMEO typu IIa sa u pacientov vyznačuje prítomnosťou medulárneho karcinómu štítnej žľazy, feochromocytómu a hyperplázie alebo nádoru prištítnej žľazy. Kombináciu medulárneho karcinómu štítnej žľazy s feochromocytómom prvýkrát podrobne opísal Sipple (1961), preto sa tento variant SMES nazýva Sippleov syndróm.

Sekundárne apudopatie sa môžu vyskytnúť pri ochoreniach kardiovaskulárneho alebo nervového systému, infekčných ochoreniach, intoxikáciách, nádoroch lokalizovaných mimo systému APUD.

Na základe ich prevalencie sa rozlišuje mnohopočetné apudopatie (charakterizované zapojením rôznych typov apudocytov do patologického procesu) a solitárne apudopatie (funkcia ktoréhokoľvek jedného typu apudocytov je narušená). Príkladom jednej z foriem mnohopočetných apudopatií môže byť vyššie opísaný MEO syndróm. Spomedzi solitárnych sú to najčastejšie nádory apudom, ktoré pochádzajú z buniek systému APUD a majú hormonálnu aktivitu. Hoci takéto nádory môžu niekedy produkovať niekoľko hormónov pochádzajúcich z rôznych typov buniek, klinické prejavy solitárnych apudopatií sú zvyčajne určené pôsobením jedného hormónu. Apudopatie sa rozlišujú aj podľa ich funkčných charakteristík. Existujú hyper-, hypo- a dysfunkčné formy porúch. Základom prvých dvoch foriem je zvyčajne hyper- alebo hypoplázia apudocytov; dysfunkčné poruchy sú charakteristické pre viaceré apudopatie. Nižšie uvedieme stručný popis iba niektorých peptidových hormónov systému APUD a ich úlohu v patológii.

Gastrin. Tento peptid je produkovaný G bunkami primárne v pyloru žalúdka. Identifikovaný bol aj ďalší zástupca systému APUD – bombezín, produkovaný P bunkami, ktorý je stimulátorom uvoľňovania gastrínu. Preto sa bombezín nazýva hormón uvoľňujúci gastrín. Gastrín je silným stimulátorom sekrécie kyseliny chlorovodíkovej a ten inhibuje jej tvorbu prostredníctvom negatívnej spätnej väzby. Okrem toho gastrín stimuluje produkciu pankreatických enzýmov a zvyšuje sekréciu pankreatickej šťavy a zvyšuje sekréciu žlče; inhibuje absorpciu glukózy, sodíka a vody v tenkom čreve spolu so zvýšeným uvoľňovaním draslíka; stimuluje motorickú aktivitu gastrointestinálneho traktu.

V roku 1955 Zollinger a Ellison prvýkrát opísali pacientov s recidivujúcimi peptickými vredmi, ťažkou hypersekréciou kyseliny chlorovodíkovej a nádorom z ostrovčekových buniek – gastrinómom, produkujúcim zvýšené množstvo gastrínu. Táto triáda symptómov sa nazýva Zollingerov-Ellisonov syndróm. Gastrinóm je najčastejšie lokalizovaný v pankrease, ako aj v submukóze dvanástnika. Až 75 % pankreatických a až 50 % duodenálnych gastrinómov dáva metastázy. Klinicky sa syndróm prejavuje rýchlo sa rozvíjajúcimi ulceratívnymi léziami (zvyčajne v bulbe dvanástnika), bolesťami v epigastriu, častým ulceróznym krvácaním, nauzeou, vracaním a hnačkou.

Glukagón. Peptidový hormón produkovaný alfa bunkami pankreatických ostrovčekov. Glukagón s mierne vyššou molekulovou hmotnosťou je vylučovaný bunkami duodenálnej sliznice. Pankreatický glukagón má výrazný hyperglykemický účinok v dôsledku prudkého zvýšenia glykogenolýzy v pečeni pod jeho vplyvom. Enterálny hormón má stimulačný účinok na sekréciu inzulínu. Glukagón sa teda podieľa na stabilizácii hladín glukózy v krvi. Keď hladina glukózy v krvi klesá, uvoľňuje sa glukagón. Okrem toho je to lipolytický hormón, ktorý mobilizuje mastné kyseliny z tukového tkaniva.

Bolo popísaných viac ako 100 glukagenomov - malígnych hormonálne aktívnych nádorov lokalizovaných najmä v chvoste pankreasu. Glukagenóm vedie k rozvoju syndrómu diabetickej dermatitídy. Je charakterizovaná známkami stredne ťažkého diabetes mellitus (v dôsledku hyperglukagonémie) a kožnými zmenami vo forme migrujúceho nekrolytického erytému. Rozvíja sa aj glositída, stomatitída, anémia a strata hmotnosti. Deti majú často kŕče, obdobia apnoe a niekedy aj kómu.

Ďalším hormónom systému APUD je somatostatín(alebo uvoľňujúce somatotropín). Tento inhibičný hormón je produkovaný nielen v centrálnom nervovom systéme (v hypotalame), ale aj v D-bunkách žalúdka, čriev a pankreasu, ako aj v malých množstvách vo všetkých tkanivách tela. Okrem hlavnej fyziologickej úlohy – inhibície uvoľňovania somatotropného hormónu, somatostatín inhibuje uvoľňovanie inzulínu, tyroxínu, kortikosterónu, testosterónu, prolaktínu, glukagónu, ako aj gastrínu, cholecystokinínu, pepsínu atď. somatostatín inhibuje motorickú aktivitu gastrointestinálneho traktu, má sedatívny účinok, má schopnosť viazať sa na opiátové receptory v mozgu, ovplyvňuje mimovoľné pohyby. Z uvedeného vyplýva, že tento hormón hrá v živote organizmu veľmi dôležitú úlohu.

Klinické prejavy hypersomatostatinémie (s nádormi pankreasu, ktoré vylučujú tento hormón – somatostatinómy) sú veľmi polymorfné. Ide o rôzne kombinácie diabetes mellitus, cholelitiázy, exokrinnej insuficiencie pankreasu, hypo- a achlórhydrie žalúdka, anémie z nedostatku železa atď.

Vazoaktívny črevný polypeptid(VIP). Tento peptid bol najprv izolovaný z tenkého čreva, potom bol nájdený v nervových formáciách celého gastrointestinálneho traktu, ako aj v centrálnom nervovom systéme, pľúcach a iných orgánoch. VIP inhibuje sekréciu žalúdka, aktivuje sekréciu črevnej šťavy, ako aj sekréciu vody a bikarbonátu pankreasom, spôsobuje relaxáciu dolného pažerákového zvierača a hrubého čreva. Okrem toho je VIP schopný spôsobiť vazodilatáciu, expanziu bronchiolov a stimulovať uvoľňovanie hormónov z pankreasu a prednej hypofýzy; aktivovať glukogenézu a glykogenolýzu. Zvýšenie tvorby VIP sa najčastejšie pozoruje pri VIPóme - endokrinnom nádore ostrovčekového aparátu pankreasu. Tento nádor vedie k rozvoju Wermer-Morrisonovho syndrómu, ktorý sa prejavuje hnačkami, steatoreou, dehydratáciou, chudnutím, hypo- a achlórhydriou. Rozvíja sa hypokaliémia, hyperkalcémia, acidóza a hyperglykémia. Môžu sa vyskytnúť kŕče a arteriálna hypotenzia. Nadmerná tvorba VIP je hlavnou príčinou profúznej hnačky pri Werner-Morrisonovom syndróme (endokrinná cholera).

A na záver si charakterizujeme ďalší peptid systému APUD. Toto látka-R. Je široko distribuovaný v centrálnom nervovom systéme, najmä v hypotalame, mieche a pľúcach. V gastrointestinálnom trakte sa látka P nachádza v Meissnerových a Auerbachových plexoch, v obehových a pozdĺžnych svaloch čreva. V centrálnom nervovom systéme hrá tento peptid úlohu typického neurotransmitera; je schopný urýchliť metabolizmus biogénnych amínov v mozgu a modulovať reakciu na bolesť. Na úrovni gastrointestinálneho traktu sa zistilo, že látka P zvyšuje sekréciu, ale inhibuje absorpciu elektrolytov a vody v tenkom čreve a spôsobuje kontrakciu hladkého svalstva vnútorných orgánov.

Na záver diskusie k téme by som rád zdôraznil nasledovné: 1) prezentovaný materiál naznačuje, že v organizme sa počas fylogenézy vyvinula veľmi zložitá štruktúrna organizácia neuroendokrinnej regulácie životnej aktivity a veľmi široká škála možných príčin a mechanizmy rozvoja endokrinných porúch; 2) možno konštatovať, že v posledných rokoch sa naše chápanie etiopatogenézy endokrinopatií výrazne rozšírilo a prehĺbilo. Predmetom štúdia bola nielen „klasická“ patológia endokrinného systému, ale aj jeho „neklasické“ typy.

1. APUD-SYSTÉM A JEHO MORFOLOGICKÉ ZÁKLADY

Predpoklad prítomnosti buniek, ktoré vykonávajú endokrinnú funkciu v sliznici gastrointestinálneho traktu, vyslovil už v roku 1914 P. Masson. Veľkú úlohu vo vývoji doktríny o tejto funkcii tráviaceho traktu zohrali práce A. Piercea (1968-1976). Podľa jeho názoru existujú unikátne bunky charakterizované embryologickou zhodou, určitými morfologickými a biochemickými vlastnosťami, ktoré tvoria jedinečný systém APUD (Amine Precursor Abtake Decarboxylation).

Tieto bunky sa vyznačujú vysokým obsahom amínov (Amin). schopnosť asimilovať amínové prekurzory (prekurzorové vychytávanie) a prítomnosť enzýmu dekarboxylázy (dekarboxylácia).

Bunky APUD sú lokalizované v hypotalame, hypofýze, štítnej žľaze, dreni nadobličiek a tráviacom trakte. Ako uvádza K. Welbourn a kol. (1974) „Zažívací trakt je najväčšou endokrinnou továrňou tela.“

Bunky APUD zahŕňajú 36 typov buniek, z ktorých 28 sú deriváty ektodermy (A. Pearse et al., 1976), zdroj zostávajúcich 18 odrôd ešte nebol objasnený.

Počet buniek s neidentifikovanými funkciami založenými na farbení a údajoch z elektrónovej mikroskopie súvisiacich so systémom APUD, ako aj hormónov neznámeho pôvodu, ako uvádza M. Grossman a kol. (1974) a A. Pearse (1974), je stále dosť významný.

Celý systém buniek APUD je rozdelený do 3 skupín (A. Pearse, I. Polák. 1978): 1. Neuroendokrinné bunky odvodené z neurálnej lišty (existuje 7 typov, napr. C-bunky produkujúce vápnik).

2. Bunky pochádzajúce z neutrálnej ektodermy (existuje 20 typov). Sú v drvivej väčšine lokalizované v mozgovom tkanive, pričom produkujú napríklad luliberín, tyreoliberín atď.

3. Bunky gastrointestinálneho-pankreatického systému (GEP-celes). Sú ektoblastického pôvodu. Ide o najväčšiu skupinu buniek v systéme APUD.

Hormóny tráviaceho traktu a miesta ich tvorby

Endokrinné bunky gastrointestinálneho traktu sa vyznačujú nasledujúcimi znakmi, ktoré ich odlišujú od črevných buniek (enterocytov):

1. Nízka hladina granulárneho endoplazmatického retikula.

2. Vysoký obsah voľných ribozómov.

3. Vysoká úroveň hladkého retikula vo forme vezikúl.

4. Elektrón hustý a labilný, keď je fixovaný mitochondriami.

5. Membránovo viazané sekrečné vezikuly obsahujúce oxynofylen
weyim.

Podľa vyvinutej jednotnej terminológie, nazvanej Wiesbaden (1970), s novými dodatkami vykonanými na stretnutí piatich výskumných skupín (vrátane účastníkov Wiesbadenskej dohody a skupiny japonských vedcov) v Bologni (1973), tieto typy endokrinných buniek sú klasifikované v gastrointestinálnom trakte:

V žalúdku - EC, G, ECL, AL, D, D,.

V čreve - EC, S, EG, G, I, D, D,.

V pankrease - A, B, D, Di.

G-bunky. Pomocou imunomorfologickej a imunofluorescenčnej analýzy s použitím antigastrínového séra bola dokázaná súvislosť tohto typu buniek s produkciou hormónu gastrín. Tieto bunky sú lokalizované v sliznici pylorickej oblasti žalúdka, jeho srdcovej a antrálnej časti, v dvanástniku, najmä v jeho bulbe a v jejune (v menšom množstve). Apikálna membrána G buniek obsahuje mikroklky.

EC bunky. Bunky tohto typu (argentofínové, enterochromafínové, Kulchitského bunky) sa nachádzajú pozdĺž celého gastrointestinálneho traktu, lokalizované hlavne na dne pylorických žliaz žalúdka alebo v kryptálnej oblasti klkov na ich apikálnom povrchu bunky sú vybavené malými mikroklkami. EC bunky sú producentmi 5-hydroxytryptamínu. Výsledky výskumu získané v posledných rokoch však naznačujú, že okrem tejto látky produkujú EC bunky aj polypeptidový produkt, ktorým je motilín.

Vo funde žalúdka sa nachádzajú bunky ECL podobné enterochromafínu, ktoré sa v niektorých ultraštrukturálnych detailoch líšia od buniek EC.

napr.-bunky(enteroglukagón). Lokalizované v sliznici v celom tenkom a hrubom čreve. Bunky tohto typu sú producentmi enteroglukagónu.

1-bunky. Nachádza sa v sliznici dvanástnika a jejuna. Ich granuly sú podobné granulám EG a S buniek v elektrónovej hustote, ale zaujímajú medziľahlú polohu vo veľkosti (to určilo názov buniek - intermediát). I bunky sú producentmi cholecystokinínu-pankreozymínu.

S-bunky. Nachádzajú sa v kryptách dvanástnika a v proximálnych častiach jejuna. U ľudí je ich počet relatívne malý. S bunky sú producentmi sekretínu.

D-bunky. Nachádzajú sa v sliznici fundickej a pylorickej časti žalúdka a jejuna. Bunky tohto typu syntetizujú somatostatín.

Bunky systému APUD sú hormonálne aktívne neuroendokrinné bunky, ktoré majú univerzálne vlastnosti absorbovať amínové prekurzory, dekarboxylovať ich a syntetizovať amíny potrebné pre stavbu a fungovanie regulačných peptidov – buniek pre príjem a dekarboxyláciu amínových prekurzorov (APUD). Nádory systému APUD môžu byť benígne (apudómy) alebo malígne (apudoblastómy).

Všeobecná charakteristika nádorov systému APUD

Gastrinóm. V roku 1955 na stretnutí Americkej chirurgickej asociácie H. Zollinger a E. Ellison referovali o dvoch pacientoch s recidivujúcimi peptickými vredmi dvanástnika, ťažkou hypersekréciou kyseliny chlorovodíkovej a nádorom z ostrovčekových buniek. Táto triáda symptómov sa neskôr stala známou ako Zollengerov-Ellisonov syndróm. Predpokladá sa, že gastrinóm je nádor G-buniek pankreasu, zachovaný z doby embryonálneho vývoja – acidofilné inzulinocyty – bunky. Nádorové bunky produkujú gastrín, ktorý stimuluje sekréciu kyseliny chlorovodíkovej parietálnymi bunkami umiestnenými v tele a funde žalúdka. V žalúdočnej sliznici zdravého človeka sa nachádzajú G-bunky, ktoré produkujú gastrín, ktorého hyperplázia a hyperfunkcia môže viesť k prejavom Zollengerovho-Ellisonovho syndrómu.

U 80% pacientov sú gastrinómy lokalizované v pankrease, v 15% - v stene dvanástnika, v 5% - mimo čreva (žalúdok, pečeň, slezina). Multifokálny rast nádoru sa pozoruje v 60% prípadov. Nádory môžu byť malé a v 50% prípadov sa počas operácie nezistia. V takmer 40% prípadov gastrinómy metastázovali v čase stanovenia diagnózy. Z 1000 pacientov s dvanástnikovými vredmi má jeden gastrinóm. Gastrinóm sa vyskytuje častejšie u mužov.

Vo väčšine prípadov sa zisťujú dvanástnikové vredy, menej často sa určuje žalúdočná lokalizácia vredov.

Vlastnosti vredov pri Zollenger-Ellisonovom syndróme: viacnásobné, odolné voči terapii, kombinované s hnačka, postbulbárne, recidivujúce po chirurgickej liečbe, s rodinnou anamnézou, kombinované s hyperkalcémiou (možná MEN-1), bazálna sekrécia viac ako 15 mmol/h alebo 5 mmol/h po parciálnej resekcii žalúdka, rádiologické alebo endoskopické príznaky hypertrofie záhyby žalúdočnej sliznice.

Najdôležitejším laboratórnym diagnostickým znakom gastrinómu je zvýšenie hladiny gastrínu v krvnom sére pri rádioimunologickom stanovení. Obsah gastrínu pri Zollenger-Ellisonovom syndróme sa zvyšuje na 200-10 000 ng/l (normálne je menej ako 150 ng/l). Ak obsah gastrínu nie je zreteľne zvýšený, na odlíšenie gastrinómu a hyperfunkcie G-buniek žalúdka sa používa provokatívny test s intravenóznym podaním vápnika (5 mg/kg za hodinu počas 3 hodín) alebo sekretínu (3 jednotky/kg za hodinu). . Test sa považuje za pozitívny, ak sa obsah gastrínu v krvnom sére zvýši 2-3 krát v porovnaní s bazálnou hladinou. Pri obyčajných dvanástnikových vredoch po podaní sekretínu naopak dochádza k miernemu poklesu hladiny gastrínu a po kalcium glukonáte je zvýšenie hladiny gastrínu nevýrazné. Použitie testu so štandardizovaným jedlom (30 g bielkovín, 20 g tuku a 25 g sacharidov) nemení počiatočnú koncentráciu gastrínu u pacientov s gastrinómom, zatiaľ čo u pacientov s bežnými vredmi sa pozoruje zvýšenie jeho koncentrácie .

Pomocou ultrazvuku, nukleárnej magnetickej rezonancie a CT je možné stanoviť presnú lokalizáciu gastrinómu približne u 15-30 % pacientov s veľkosťou tumoru do 1 cm a u 80-90 % pacientov s veľkosťou tumoru nad 2 cm sa zvyčajne vyskytuje metastáza v pečeni.

Liečba gastrinómu: chirurgická (radikálne odstránenie nádoru, a ak to nie je možné, celková gastrektómia) alebo konzervatívna (H2 blokátory vo vysokých dávkach). Päťročná miera prežitia po diagnóze (aj v prítomnosti pečeňových metastáz) je 50-80%. Päťročná miera prežitia pri radikálnych operáciách dosahuje 70-80%. Smrť zvyčajne nastáva v dôsledku komplikácií vredov.

V prípade malignity gastrinómu a prítomnosti metastáz sa v posledných rokoch uskutočňuje chemoterapia streptozotocínom a 5-fluóruracilom, veľmi účinným doplnkom je použitie somatostatínu (oktreotidu), ktorý inhibuje nielen tvorbu gastrínu a kyseliny chlorovodíkovej; , ale tiež podporuje regresiu nádoru a jeho metastáz.

Karcinoid- najčastejší nádor systému APUD. Karcinoidné nádory vznikajú z buniek enterochromatofytov a môžu sa vyskytovať takmer vo všetkých orgánoch, najčastejšie sa však nachádzajú v gastrointestinálnom trakte. Karcinoidy tvoria asi 5 % všetkých nádorov tráviaceho traktu. Lokalizácia nádoru: v 55% - v slepom čreve, v 30% - v tenkom čreve, v 5% - v žalúdku, v 3% - v hrubom čreve, 7% - v iných orgánoch (pankreas, priedušky atď. .). V závislosti od embryonálneho pôvodu nádoru je vo väčšej alebo menšej miere možná produkcia serotonínu.

Klinický obraz je spôsobený karcinoidný syndróm, ktorý obsahuje nasledujúce komponenty:

návaly tepla na tvári, krku, hrudníku

bronchospazmus

pravostranné ochorenie srdca.

Prejavy karcinoidného syndrómu závisia od produkcie serotonínu. Môžu existovať asymptomatické nádory, ktoré sú nálezom napríklad pri apendektómii. Metastáza karcinoidu je sprevádzaná rozvojom karcinoidného syndrómu.

Laboratórnou diagnostickou metódou je stanovenie zvýšenej koncentrácie kyseliny 5-hydroxyindoloctovej (metabolit serotonínu) v moči.

Overenie diagnózy je histologické pri vyšetrovaní chirurgickej alebo bioptickej vzorky.

Liečba je konzervatívna a chirurgická.

Pacienti by nemali konzumovať potraviny s vysokým obsahom serotonínu: banány, ananás, kivi, vlašské orechy a pod. Používajú sa antagonisty serotonínu: cyproheptadín (Peractin) 4 mg 3-4x denne alebo metysergid (Sansert) v úvodnej dávke 2 mg 3-4 krát denne. Oktreotid (Sandostatin) na zmiernenie karcinoidného syndrómu sa podáva subkutánne v dennej dávke 0,2-0,6 mg (0,1-0,2 mg 2-3 krát denne). Neúčinnosť tejto liečby, vylučovanie kyseliny 5-hydroxyindoloctovej močom viac ako 150 mg denne alebo vznik karcinoidného ochorenia srdca je indikáciou na chemoterapiu streptozotocínom (500 mg na 1 m2 povrchu tela) a 5-fluóruracilom (40 mg na 1 m2) počas 5 dní. Cykly sa opakujú v intervaloch 6 týždňov.

Nádory s priemerom menším ako 1 cm je možné odstrániť lokálne. Radikálne sa odstraňuje celá postihnutá oblasť (hemikolektómia, subtotálna gastrektómia), zvyčajne pri priemere karcinoidu nad 2 cm Pri prítomnosti metastáz v pečeni sa vykonáva resekcia postihnutého segmentu alebo enukleácia nádorového uzla. Po operácii karcinoidného karcinoidu sa môže vyvinúť karcinoidná kríza sprevádzaná kardiovaskulárnym zlyhaním, žalúdočnými a črevnými parézami a ďalšími príznakmi. Karcinoidnú krízu možno úspešne zastaviť intravenóznym podaním 0,1 – 0,5 mg sandostatínu.

Mnohopočetné endokrinné nádory (MEN)

MEN-1 (Wermerov syndróm): nezhubné nádory predného laloku hypofýzy, hyperplázia (adenóm) prištítnych teliesok, mnohopočetné benígne a malígne nádory buniek ostrovčekov pankreasu, karcinoidné nádory. Klinicky charakterizované kombináciou príznakov hyperparatyreoidizmu a Zollenger-Ellisonovho syndrómu. V 2/3 prípadov je choroba asymptomatická na základe výsledkov biochemickej štúdie (hyperkalcémia na pozadí nízkych alebo normálnych hladín fosforu, zvýšených hladín parathormónu) a prítomnosti komplikácií v dôsledku hyperkalcémie; (urolitiáza, nefrokalcinóza, poškodenie kostí). Liečba začína paratektómiou.

MEN-2 (Sipple syndróm): medulárny karcinóm štítnej žľazy, feochromocytóm, hyperplázia (adenóm) prištítnej žľazy.

MEN-3 (Gorlinov syndróm): medulárny karcinóm štítnej žľazy, feochromocytóm, mnohopočetná difúzna neuromatóza slizníc, „marfanoidná“ štruktúra tela.

KAPITOLA 23. KONCEPCIA SYSTÉMU APUD A APUDOMAS. KARCINOIDNÝ SYNDRÓM

Termín APUD (skratka anglických slov: Amine - amine, Prekurzor - predchodca, Uptake - absorpcia, využitie, Dekarboxylácia - dekarboxylácia) navrhol H.G.E. Pearse v roku 1966 na označenie všeobecných vlastností rôznych neuroendokrinných buniek. Zbierka týchto buniek sa nazývala systém APUD. Všetky bunky systému APUD sú schopné akumulovať tryptofán, histidín a tyrozín a premieňať ich dekarboxyláciou na mediátory – serotonín, histamín a dopamín. Každá bunka systému APUD je navyše potenciálne schopná syntetizovať mnohé peptidové hormóny.

V oblasti hlavy a krku sa vyvíja množstvo nádorov, ktoré významne ovplyvňujú hormonálny stav človeka. Tieto nádory zahŕňajú nádory paragangliového systému a štítnej žľazy. Funkčne a štruktúrou sú tieto nádory blízko buniek drene nadobličiek. Medulárna rakovina štítnej žľazy vylučuje kalcitonín a prostaglandíny. Zvýšené hladiny kalcitonínu nie sú klinicky zjavné, ale zvýšené hladiny prostaglandínov často spôsobujú hnačku. Medulárny karcinóm štítnej žľazy je často súčasťou MEN typov IIa a IIb (pozri kapitolu „Dedičné nádory“).

Feochromocytóm môže byť súčasťou MEN typov IIa a IIb. Zvyčajne ide o benígny, vysoko diferencovaný nádor, ktorý nemetastazuje.

Väčšina buniek systému APUD pochádza z neurálnej lišty. Mnohé endodermálne a mezenchymálne bunky môžu pod vplyvom vonkajších podnetov nadobudnúť vlastnosti buniek systému APUD. Lokalizácia orgánov systému APUD, buniek, ktoré sa môžu transformovať na podobné apudomy (teda možné zdroje apudomov), je veľmi rôznorodá. Patria sem centrálne a periférne neuroendokrinné orgány (hypotalamus, hypofýza, dreň nadobličiek, paraganglia), gliové bunky a neuroblasty centrálnej a periférnej

nervový systém. C-bunky štítnej žľazy, prištítnych teliesok, pankreatických ostrovčekov, jednotlivé endokrinné bunky v stenách pankreatických vývodov, enterochromafínne bunky žalúdočnej sliznice a neuroendokrinné bunky pľúc, ako aj melanocyty kože a slizníc.

Bunky pôvodných tkanív a nádorov obsahujú minoamínové granuly, čo je obzvlášť dobre viditeľné na fotografiách z elektrónového mikroskopu. Teraz sa zistilo, že odchýlky v chemickom zložení krvi sú stimulom pre aktiváciu sekrečnej aktivity paraganglií a uvoľňovanie monoamínov do krvi a možno aj iných mediátorov, ktoré regulujú homeostázu. Obsahom granúl sú katecholamíny, serotonín, dopamín. Mediátory a hormóny vylučované bunkami systému APUD regulujú metabolizmus sacharidov, vápnika a elektrolytov, cievny a svalový tonus, sekréciu a absorpciu v gastrointestinálnom trakte a pľúcach, diferenciáciu a proliferáciu rôznych typov buniek. Mediátory a hormóny sa nevylučujú neustále, ale v reakcii na vonkajšie podnety. Počas nádorovej transformácie buniek sa sekrécia stáva neregulovanou a povaha produkovaných látok sa môže výrazne zmeniť. Okrem toho môže primárny nádor a jeho metastázy vylučovať rôzne mediátory a hormóny.

Nádory systému APUD, zvyčajne pomaly sa rozvíjajúce, prevažne prejavujúce sa hormónom podobným účinkom na rôzne orgány a systémy, bez ohľadu na lokalizáciu vo vnútorných orgánoch, sa nazývajú karcinoidy. Karcinoidy sa vyvíjajú kdekoľvek v gastrointestinálnom trakte, vrátane pažeráka, žalúdka, dvanástnika, tenkého čreva, slepého čreva, hrubého čreva, konečníka, žlčových ciest, pankreasu a pečene. Okrem toho sa karcinoidy môžu vyskytovať v Meckelovom divertikule, hrtane, týmuse, pľúcach, prsníkoch, semenníkoch, vaječníkoch a močovej rúre. Pacienti s týmito nádormi sa vyvíjajú karcinoidný syndróm. Vylučujú sa hlavne karcinoidy serotonín. Bradykinín, 5-hydroxytryptofán, prostaglandíny a histamín sa vylučujú v menšom množstve.

Klasická triáda príznakov karcinoidného syndrómu:

A) návaly horúčavy a hyperémia, spôsobené periodickým uvoľňovaním veľkého množstva bradykinínu a prostaglandínov.

b) hnačka spôsobené predovšetkým nadbytkom serotonínu, v menšej miere nadbytkom prostaglandínov a bradykinínu;

c) kedy poškodenie srdcovej chlopne Najčastejšie sa pozoruje trikuspidálna insuficiencia (chlopne sú neustále mierne otvorené), menej často stenóza trikuspidálnej chlopne; chlopňové lézie sú spôsobené ich fibrózou (priamy účinok serotonínu).

Hormonálne neaktívny karcinoid. Neexistujú žiadne prejavy karcinoidného syndrómu. Symptómy sú spôsobené priamym účinkom nádoru na gastrointestinálny trakt a zahŕňajú bolesť brucha, citlivosť, nevoľnosť, malátnosť, stratu hmotnosti, črevnú obštrukciu, obštrukciu žlčových ciest a gastrointestinálne krvácanie. Diagnóza sa robí endoskopiou, röntgenovým alebo CT vyšetrením, ako aj biopsiou a histologickým vyšetrením.

Hormonálne aktívny karcinoid. U pacientov s karcinoidným syndrómom sa meria denné vylučovanie metabolitu serotonínu.

Liečba.Radikálna liečba spočíva v odstránení primárneho nádoru a podľa možnosti aj metastáz v pečeni a postihnutých lymfatických uzlinách. Tento prístup je vhodný, pretože karcinoidy a ich metastázy rastú pomaly. Ak sa metastázy nedajú odstrániť, možno predpísať paliatívnu liečbu somatostatínom.