Ces informations sont destinées aux professionnels de santé et pharmaceutiques. Les patients ne doivent pas utiliser ces informations comme avis ou recommandations médicales.

La douleur chronique

Mathew Lefkowitz, MD
Professeur agrégé clinique d'anesthésiologie
Université d'État de New York
Centre des sciences de la santé à Brooklyn
Brooklyn, New York
(adresse postale : 97 Amity St., Brooklyn, NY 11201)

La douleur chronique est un syndrome douloureux qui provoque une gêne chez le patient pendant un certain temps. La durée de cet intervalle de temps est une valeur conditionnelle, qui ne permet pas d'indiquer avec précision le moment où la douleur aiguë se transforme en douleur chronique. La douleur chronique est le résultat d’un certain nombre de processus physiologiques, psychologiques et sociaux. Ces composantes biopsychosociales de la douleur chronique interagissent et s’influencent mutuellement.

La stimulation nociceptive entraîne des réponses neurophysiologiques, qui à leur tour peuvent déclencher un circuit réactions psychologiques, et les changements psychologiques qui en résultent peuvent affecter le système neurophysiologique du corps, accélérant ou ralentissant la conduction des impulsions nociceptives. Les facteurs sociaux environnementaux, tels que le stress, l'attention et les soins d'autrui, la compensation financière du coût d'un séjour à l'hôpital, peuvent affecter de manière significative le niveau d'intensité de la douleur perçue par le patient. Le stress et les traumatismes influencent grandement la perception de la douleur et peuvent exacerber sensations douloureuses. 1

Syndrome de douleur chronique

Un patient souffrant du syndrome de douleur chronique cesse souvent de prêter attention à la douleur, commence à la percevoir comme quelque chose de dû et inévitable et continue à vaquer à ses activités quotidiennes normales. Dans de nombreux cas, les patients atteints du syndrome de douleur chronique, au contraire, deviennent trop subordonnés et dépendants : ils exigent plus d'attention à eux-mêmes, se sentent gravement malades, commencent à se reposer davantage et se déchargent de la responsabilité d'accomplir certaines tâches. Cela interfère avec le processus de guérison et le retarde. D'autres signes caractéristiques du syndrome de douleur chronique (SPC) seront listés ci-dessous : 1) son attention est constamment focalisée sur la douleur, 2) il se plaint constamment de douleur, 3) le patient dramatise ses sensations douloureuses et le démontre avec toute son énergie. apparence qu'il est malade ( Par exemple, grimaces, gémissements, gémissements, boiterie), 4) il utilise un grand nombre de médicaments différents, 5) il commence à consulter un médecin plus souvent et 6) ses relations familiales se détériorent. Le conjoint d’une personne atteinte de maladie coronarienne éprouve également de l’anxiété, de la dépression et de la peur. 2

Examen d'un patient souffrant du syndrome de douleur chronique

Pour évaluer le syndrome douloureux multifactoriel, un questionnaire spécialement développé par McGill est le plus souvent utilisé. 3 Ce ​​questionnaire contient 20 groupes d'adjectifs qui décrivent la douleur. Il est demandé au patient de souligner un mot de chaque groupe qui reflète le plus fidèlement ses sensations douloureuses. L'échelle de McGill mesure les composantes sensorielles, émotionnelles et quantitatives de la douleur ; Les données obtenues, bien que non exprimées en valeurs absolues (c'est-à-dire non paramétriques), se prêtent néanmoins à une interprétation statistique. Les difficultés d'évaluation du questionnaire McGill ne surviennent que lorsque le patient est nouveau dans la langue. 4

Pour évaluer la composante psychologique de la douleur chronique chez les patients atteints du syndrome de douleur chronique, le Minnesota Multiphasic Personalized Inventory (MMPI) est le plus souvent utilisé. 5 Les patients atteints de coronaropathie ont des scores élevés dans les trois catégories suivantes de l'échelle MMPI : hypocondrie, hystérie et dépression. La combinaison de ces conditions pathologiques, appelée triade névrotique, reflète assez bien l'état psychologique des patients atteints du syndrome de douleur chronique.

Sur étapes initiales Les examens d'un patient souffrant du syndrome de douleur chronique évaluent parfois le niveau de dépression (à l'aide du Beck Depression Inventory and Inventory) et de l'anxiété (à l'aide du Spielberger Anxiety Inventory and Inventory). 6,7 Lors de l'évaluation des patients atteints de maladie coronarienne, une attention particulière est accordée à des signes cliniques tels que l'attention excessive de l'individu à sa condition physique, une humeur dépressive et une vision impuissante/désespérée de la vie. Voici quelques caractéristiques spécifiques de la douleur qui indiquent une mauvaise tolérance psychologique aux stimuli nociceptifs : 1) la douleur ne permet pas à une personne d'accomplir ses tâches quotidiennes, mais ne l'empêche néanmoins pas de se coucher paisiblement, 2) le patient de manière vive et vivante décrit les sensations douloureuses ressenties et démontre par tout son comportement qu'il est malade, 3) il ressent constamment de la douleur, les sensations douloureuses ne changent pas, 4) l'activité physique augmente la douleur et l'attention et les soins accrus des autres l'atténuent.

Environ la moitié des centres de gestion de la douleur ne disposent pas de services d'anesthésiologie. Un patient souffrant du syndrome de douleur chronique doit être traité par des spécialistes de profils variés, car la douleur chronique est polyétiologique. 8,9 Si nous le prenons au minimum, l'équipe de traitement et de réadaptation devrait être représentée par un anesthésiste, un psychologue, du personnel infirmier et un travailleur social ; Dans les grands centres anti-douleur, l'équipe comprend également un neurologue, un orthopédiste, un neurochirurgien, un acupuncteur et un prestataire de réadaptation professionnelle agréé. Si nécessaire, l'aide d'autres spécialistes peut être requise.

Les syndromes douloureux les plus courants

Douleur dans le bas du dos

60 à 90 pour cent des personnes sont confrontées au moins une fois dans leur vie à un problème aussi désagréable que des douleurs lombaires, et chaque année, 5 pour cent supplémentaires commencent à en souffrir. Quatre-vingt-dix pour cent des patients souffrant de lombalgie pour la première fois n’ont pas besoin de soins médicaux. Parmi les patients qui souffrent de lombalgie pour la première fois, 40 à 50 pour cent la verront disparaître en 1 semaine, 50 à 80 pour cent la verront disparaître en 1 mois et 92 pour cent la verront disparaître en 2 mois. Seulement 2 à 10 pour cent des patients souffrent de douleurs lombaires sous des formes plus graves. Pièces de style de vie grande importance sur le développement du syndrome de douleur lombaire. Le tabagisme est un facteur de risque, notamment chez les personnes de moins de 50 ans. D'autres facteurs de risque comprennent le travail sur des chaînes de production, un mode de vie sédentaire (travailleurs scientifiques) et un travail pénible associé à l'exposition aux vibrations et aux forces de torsion. dix

Les nocicepteurs de la face postérieure du corps humain dans le dos sont localisés dans les structures anatomiques suivantes : ligaments longitudinaux antérieur et postérieur ; fibres externes de l'anneau fibreux ; racines nerveuses; muscles et fascias; ligaments sus-épineux, interépineux et intertransverses ; et les articulations facettaires (ou intervertébrales). Les vertèbres et le ligament jaune n'ont généralement pas de nocicepteurs. onze

Boden et coll. a étudié des images par résonance magnétique nucléaire de 67 patients qui n'avaient jamais souffert de lombalgie, de sciatique (douleur le long du nerf sciatique) ou de claudication neurogène. Vingt-quatre pour cent ont reçu un diagnostic de hernie du noyau pulpeux, quatre pour cent ont eu une sténose du canal rachidien et 20 pour cent des patients âgés de 20 à 59 ans ont eu l'une ou l'autre pathologie détectée dans les images. 12 Cette étude permet d'affirmer que la douleur lombaire se développe non seulement dans le contexte de certains troubles anatomiques, mais est le résultat de l'action complexe de facteurs physiologiques, psychologiques et mécaniques.

Des études récentes sur la physiopathologie de la douleur lombaire ont confirmé que les médiateurs chimiques ne sont pas de nature neurogène, influencer les nocicepteurs chimiques déclenchent le processus inflammatoire. Il a été démontré que la partie centrale du disque intervertébral contient de grandes quantités de l'enzyme phospholipase A 2 (PLA 2), impliquée dans le métabolisme. l'acide arachidonique, entraînant la formation de médiateurs de la douleur tels que les prostaglandines et les leucotriènes. 13 De plus, à partir de la corne dorsale environnante moelle épinière les fibres sensorielles peuvent libérer des médiateurs neurogènes de la douleur tels que la substance P, le peptide intestinal vasoactif (VIP) et le peptide régulé par le gène de la calcitonine (CGRP), qui provoquent de la douleur. 14 La substance P et le VIP augmentent l'activité enzymatique des protéases et des collagénases et peuvent améliorer les processus dégénératifs dans le complexe à trois articulations (disque intervertébral, vertèbre et facette).

L'anesthésiologiste s'occupe des causes les plus fréquentes de douleur lombaire suivantes : lésions de la région lombaire disques intervertébraux, sténose du canal rachidien, spondylolyse, spondylolisthésis, pathologie myofasciale. 15

Lorsque les disques intervertébraux lombaires sont endommagés, le noyau pulpeux (pulpeux) du disque, à travers les fissures de l'anneau fibreux, fait saillie sous la forme d'une hernie dans la direction postéro-latérale vers le ligament postéro-latéral, qui est le plus faible, comprimant les racines de les nerfs spinaux. Le noyau pulpeux du disque peut également faire saillie vers le canal rachidien, ce qui entraîne des douleurs lombaires, mais la compression des racines nerveuses ne se produit généralement pas. Cependant, dans ce cas, il existe un certain risque de syndrome de compression de la queue de cheval, caractérisé par une douleur sourde dans les parties sacrées supérieures et des paresthésies au niveau des fesses, des organes génitaux ou de la cuisse avec un dysfonctionnement simultané des intestins et de la vessie.

Des études récentes ont montré que la douleur radiculaire lombaire provoquée par une hernie discale disparaît complètement ou est significativement réduite en 6 à 18 mois chez la plupart des patients (Fig. 1). 16

Le syndrome de douleur myofasciale est caractérisé par une douleur chronique qui survient dans diverses zones trigger des tissus musculaires et fasciaux. En même temps, les patients se plaignent douleurs vives le long des zones locales de douleur, qui irradient souvent. Cette pathologie est parfois confondue avec la radiculopathie (douleur radiculaire). Les zones de trigger points sont le plus souvent situées dans le muscle trapèze supérieur, à la surface des muscles extenseurs du dos, dans le tissu musculaire des muscles paravertébraux inférieurs et dans les muscles fessiers. La fibromyalgie doit très probablement être considérée comme une forme nosologique distincte avec lésions musculaires primaires. La littérature indique que la fibromyalgie peut être congénitale, est plus fréquente chez les femmes et peut se développer en raison d'un traumatisme physique ou émotionnel. Avec la fibromyalgie, les patients se plaignent de douleurs diffuses, les zones douloureuses sont identifiées par palpation et ces symptômes durent au moins 3 mois. Vingt-cinq pour cent des patients souffrant de fibromyalgie peuvent souffrir de divers troubles psychologiques.

La sténose spinale est un rétrécissement du canal rachidien qui entraîne une ischémie des racines nerveuses et contribue au développement d'une claudication neurogène. L'arthrose des facettes articulaires et des disques intervertébraux entraîne un rétrécissement du canal rachidien. Une charge excessive sur les disques intervertébraux fonctionnellement défectueux peut contribuer à la formation de gros ostéophytes. Les articulations intervertébrales s'hypertrophient, l'ostéophyte en croissance les déforme et le ligament jaune s'épaissit. Suite à ces changements canal rachidien et les foramens vertébraux sont étroits. Les patients se plaignent de douleurs constantes dans la région lombaire, qui prennent parfois un caractère ennuyeux et irradient jusqu'à la jambe (fausse boiterie). La douleur s'intensifie en position debout et en marchant (Fig. 2).

Le spondylolisthésis est un déplacement antérieur d'une vertèbre par rapport à la vertèbre sous-jacente (généralement la vertèbre L 5 est déplacée vers l'avant par rapport à la vertèbre S 1). Le degré de déplacement varie. Les patients se plaignent de douleurs localisées dans la région lombaire, à l'arrière de la cuisse et en dessous, le long du membre inférieur. L'activité physique augmente la douleur. Le spondylolisthésis est une cause très fréquente de maux de dos chez les patients de moins de 26 ans et peut être facilement diagnostiqué par radiographie simple. La spondylolyse est l'une des formes de spondylolisthésis, dans laquelle il existe un défaut dans la partie interarticulaire de l'arc vertébral sans déplacement antérieur de la vertèbre. On pense que ce défaut est causé par une violation des processus d'ostéosynthèse et peut être détecté chez les jeunes athlètes (Fig. 3).

Autres causes courantes de lombalgie

D'autres causes courantes de douleurs lombaires sont la sciatique, la dystrophie des facettes articulaires (intervertébrales), la pathologie de l'articulation sacro-iliaque, le syndrome du piriforme, les troubles métaboliques des os, les tumeurs, le zona, l'ostéomyélite et les traumatismes de la région lombaire.

Participation d'un anesthésiste au traitement des douleurs lombaires

Injections aux points trigger

La thérapie par injection dans les points déclencheurs du tissu musculaire ou fascial est basée sur le blocage de la partie afférente de l'arc des réflexes pathologiques qui augmentent la tension musculaire tonique, ce qui empêche l'entrée des impulsions nociceptives dans les régions centrales du système nerveux. . De petites concentrations d'anesthésiques locaux bloquent les fibres Ad non myélinisées, qui conduisent les impulsions nociceptives entrantes dans des conditions accompagnées de spasmes musculaires. En cas d'inflammation des tissus mous, des corticostéroïdes (triamcinolone ou méthylprednisolone) peuvent être ajoutés à la solution anesthésique locale. Les points trigger sont palpés et 2 à 3 ml d'une solution anesthésique locale, par exemple 1 % de lidocaïne ou 0,25 % de bupivacaïne, y sont injectés. Une fois les injections terminées, le patient est soumis à diverses méthodes de physiothérapie, par exemple des traitements thermiques, des procédures de massage et une stimulation nerveuse électrique. Si la douleur persiste, les injections sont répétées à intervalles d'une semaine, tout en effectuant simultanément des procédures de rééducation.

Traitement du syndrome de douleur myofasciale

Le syndrome de douleur myofasciale peut être traité par des injections répétées d'une solution anesthésique locale (lidocaïne à 2 % ou bupivacaïne à 0,5 %) avec l'administration simultanée d'anti-inflammatoires non stéroïdiens tels que Motrin (400 à 600 mg 3 fois par jour), Naprosyn (375-500 mg 3 fois par jour) ou kétorolac (10 mg 3 fois par jour pendant 5 jours). Ces activités doivent être combinées à diverses mesures physiothérapeutiques.

Le syndrome de douleur myofasciale peut être traité par des injections répétées d'une solution anesthésique locale avec : 1) des corticostéroïdes tels que la méthylprednisolone (dose totale 20-40 mg) ou la triamcinolone (dose totale 25-50 mg), ou 2) le kétorolac (dose totale 25-50 mg). dose 30-60 mg). Simultanément longue durée des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont prescrits et une physiothérapie est pratiquée.

De plus, le plan de traitement peut inclure des médicaments du groupe des relaxants musculaires, tels que la cyclobenzapine (10 mg 2 à 3 fois par jour) ou le Parafon forte DS 2 à 3 fois par jour, ainsi que l'amitriptyline (25 à 50 mg/ jour), nortriptyline (10-50 mg/jour) ou doxépine (25-100 mg/jour). Dans ce cas, il est nécessaire de surveiller attentivement l'état psychologique des patients.

Injection de stéroïdes dans l'espace péridural

Les corticostéroïdes sont administrés dans l'espace péridural lorsque les tentatives de traitement conservateur du syndrome de compression des racines nerveuses lombaires ont échoué (Tableau 1). Cette méthode constitue un complément efficace au programme thérapeutique pour les douleurs lombaires et n'est utilisée qu'en combinaison avec d'autres mesures de rééducation active. La méthode d'injection de stéroïdes dans l'espace péridural est particulièrement efficace dans les cas où les maux de dos sont causés par une hernie discale. Si la douleur lombaire est associée à un spondylolisthésis, une spondylolyse, un traumatisme ou une dégénérescence de la moelle épinière due à un rétrécissement du canal rachidien, alors l'efficacité de cette méthode est controversée, surtout lorsqu'on ne sait pas si les racines nerveuses sont impliquées dans le processus pathologique. L'aggravation progressive des symptômes neurologiques due à une hernie discale intervertébrale est une indication d'arrêt des injections de stéroïdes dans l'espace péridural. 17

On pense que l’effet thérapeutique des stéroïdes injectés dans l’espace péridural est dû à plusieurs facteurs. L'administration de stéroïdes réduit le gonflement et l'intensité du processus inflammatoire de la racine nerveuse, tandis que le gonflement du disque intervertébral diminue en même temps. De plus, l'injection de liquide dans l'espace péridural modifie mécaniquement la relation entre le disque intervertébral et la racine nerveuse. Une anesthésie locale interrompt la chaîne des réflexes pathologiques en réponse à la douleur. L'issue à long terme de la maladie avec l'administration péridurale de stéroïdes n'est presque pas différente de celle avec un traitement conservateur seul, cependant symptômes pathologiques diminuer ou disparaître plus tôt. 20.21

À mon avis, l'effet souhaité peut être obtenu après trois injections péridurales de stéroïdes avec un intervalle entre les injections d'au moins 2-3 semaines. Si après la première injection aucune amélioration visible ne se produit, la deuxième injection est abandonnée et des procédures de diagnostic supplémentaires sont effectuées. Cependant, si même un effet positif minime est noté, l'administration péridurale de stéroïdes est répétée. 22

Le « cocktail » de stéroïdes destiné à être administré dans l'espace péridural comprend les composants suivants : 1) 40 à 80 mg de méthylprednisolone, 2) 2 à 3 ml d'anesthésique local à 0,25 %, 3) bupivacaïne ou 1 % de lidocaïne, 4) 50 mcg de fentanyl ( démangeaisons !) et 5) solution saline d'un volume total allant jusqu'à 10 ml. En cas d'arachnoïdite ou de fibrose, le volume de solution saline est augmenté de manière à ce que le volume total de la solution injectée soit de 20 à 30 ml.

Complications des injections péridurales de stéroïdes

L'administration péridurale de stéroïdes peut entraîner certaines complications. Ceux-ci incluent la ponction durale, les céphalées post-ponction durale, la formation de fistules entre la dure-mère et la peau, l'abcès péridural, la méningite aseptique, la suppression chronique de l'activité de l'ACTH et la diminution des concentrations plasmatiques de cortisol, ainsi que le syndrome de Cushing iatrogène.

Syndrome des facettes (arthrite affectant les surfaces articulaires des vertèbres, le plus souvent lombaires)

Le syndrome des facettes, qui provoque des douleurs lombaires, est connu de la science depuis le XIXe siècle. Les processus dégénératifs des articulations facettaires (intervertébrales, facettaires) entraînent des douleurs principalement dans le bas du dos et la hanche. La douleur n'est pas spécifique et peut imiter une douleur herniaire dans les cas où elle irradie vers la région de l'aine, la région fémorale et la surface postérolatérale de la jambe. La douleur qui irradie vers les zones situées sous le genou n’est pas typique du syndrome des facettes isolées. Quant aux symptômes, des lésions isolées des facettes articulaires lombaires sont rarement observées, car elles s'accompagnent généralement rapidement de l'une ou l'autre pathologie segmentaire.

Même chez une personne en bonne santé, la facette articulaire est soumise à un stress important. En bonne santé en position assise articulation facettaire prend en charge 16 pour cent de la charge de compression, et avec l'arthrite de l'articulation, ce chiffre passe à 47 pour cent. L'extension du dos augmente considérablement la charge de compression sur l'articulation et entraîne la douleur si caractéristique du syndrome des facettes, et cette douleur est généralement constatée du côté affecté.

Il existe deux types d'injections articulaires facettaires : 1) un bloc intra-articulaire, qui anesthésie la synoviale et, moins probablement, la capsule articulaire, et 2) une injection dans la racine dorsale médiale, qui anesthésie toute la capsule articulaire.

La réalisation de ces blocages soulage considérablement l’état du patient, lui permettant de participer activement au programme de rééducation.

Les indications pour les injections dans la zone articulaire des facettes sont énumérées ci-dessous :

sensibilité locale dans la zone articulaire des facettes

douleur lombaire non associée à une radiculopathie

syndrome postlaminectomie sans signes d'arachnoïdite ni de lésions récurrentes du disque intervertébral

douleur postéro-lombaire après arthrodèse vertébrale postérolatérale

arthrose de l'articulation facettaire et douleurs lombaires associées, non accompagnées de troubles neurologiques.

Bloc péridural réalisé à travers le foramen intervertébral (blocage sélectif des racines nerveuses)

Le blocage sélectif des racines nerveuses est approprié lorsque les stéroïdes périduraux ont échoué ou lorsque la radiculopathie du patient est suspectée d'être liée à processus inflammatoires dans les structures plus latérales à la ligne vertébrale qui ne peuvent pas être bloquées lors de la réalisation d'un bloc péridural (Fig. 4). 23

Les indications du blocage sélectif des racines nerveuses sont énumérées ci-dessous :

1. grande hernie discale

2. sténose du foramen intervertébral

3. hernie discale intervertébrale dans le foramen vertébral

4. syndrome de piégeage des racines nerveuses trop latérales

5. incapacité de percer l'espace péridural au niveau lombaire ou caudal.

De plus, le blocage sélectif des racines nerveuses peut être utilisé 1) en combinaison avec un blocage péridural au niveau lombaire ou sacré, puisque dans ce dernier cas la solution injectée, se propageant dans l'espace péridural, atteint également les foramens intervertébraux, en sort et améliore l'effet du blocage sélectif (et vice versa), et 2) en tant que procédure de diagnostic permettant d'évaluer l'endroit où la racine nerveuse est pincée (enflammée) (Tableau 2).

Stimulation des colonnes postérieures de la moelle épinière pour les douleurs lombaires

Un stimulateur électrique implanté dans la moelle épinière envoie un signal électrique à la moelle épinière, qui supprime l'impulsion douloureuse au niveau segmentaire ; Le mécanisme de ce phénomène est basé sur la théorie des « portes ». La stimulation des colonnes dorsales de la moelle épinière à l'aide d'une électrode supprime efficacement l'activité nociceptive des neurones nociceptifs cornes postérieures moelle épinière.

Les indications d'utilisation de la méthode de stimulation de la colonne postérieure (PSC) pour les lombalgies chroniques sont les suivantes : syndrome de douleur lombaire réfractaire, douleur réfractaire après arachnoïdite et fibrose de l'espace péridural.

North a étudié 62 patients souffrant de lombalgies qui avaient une électrode implantée dans la moelle épinière et les a suivis pendant plusieurs années. 24 L'enquête a révélé qu'après 2 ans, 66 pour cent des patients étaient satisfaits de leur niveau de soulagement de la douleur, 55 pour cent ont déclaré que la stimulation procurait un soulagement à long terme de la douleur, 15 pour cent n'étaient pas sûrs que la stimulation leur procurait un soulagement de la douleur, et 13 pour cent ont déclaré douleur accrue. Les complications comprenaient l'infection (11 pour cent), la migration du plomb (2 pour cent), la nécessité d'une révision du plomb (23 pour cent) et la fatigue du plomb (13 pour cent). Cinquante-cinq pour cent des patients n’ont nécessité aucune révision de sonde. Les patients pour une telle opération sont sélectionnés avec le plus grand soin et le SZS n'est implanté qu'après que toutes les autres méthodes de traitement ont été testées (y compris les méthodes d'influence psychothérapeutique).

Douleur neuropathique

Une douleur neuropathique extrêmement intense peut transformer la vie d’un patient en enfer. Dans des conditions normales, les lésions des nerfs qui transmettent les informations nociceptives font que le patient ne perçoit plus la douleur. Cependant, lorsque les voies sensorielles sont endommagées, une réaction paradoxale est observée dans de nombreux cas. La sensibilité aux stimuli douloureux ne diminue pas, au contraire, une douleur spontanée est constatée. Cela est dû au fait que dans situation similaire les dommages provoquent une désafférentation (interruption de l'innervation afférente) des neurones spinaux qui conduisent les impulsions douloureuses et augmentent d'une certaine manière l'activité de ces neurones. Ainsi, le patient peut ressentir des douleurs dans les zones dénervées. En règle générale, la douleur neuropathique est de nature brûlante ou lancinante. Les patients se plaignent de sensations étranges sous la peau, comme si quelque chose déchirait, démangeait ou comme s'il y avait des « fourmillements » sous la peau. Parallèlement à cela, on note des paresthésies et des paroxysmes de « coups » violents. choc électrique" Les patients reconnaissent souvent que la douleur qu’ils ressentent est anormale et pathologique. Les exemples cliniques de douleur neuropathique comprennent la douleur entretenue par sympathie (SSP), la sympathodystrophie réflexe (RSD), la névralgie postherpétique, la douleur du membre fantôme et l'avulsion du plexus brachial. 25

Douleur entretenue avec sympathie

Le terme « douleur entretenue par sympathie » (SPS) fait référence à une douleur provoquée par un dysfonctionnement des fibres efférentes sympathiques. La sympathodystrophie réflexe est un syndrome douloureux post-traumatique qui se réalise et s'entretient avec la participation du système nerveux autonome. Cependant, dans certains cas, l’anamnèse peut n’indiquer qu’un traumatisme minime ou inexistant, et il peut n’y avoir aucune lésion nerveuse (causalgie).

Quatre-vingt-dix à quatre-vingt-quinze pour cent des cas de SPB sont causés par un traumatisme ( Par exemple, traumatisme chirurgical ou blessures résultant d'une compression ou d'une rupture). Parmi les autres raisons du développement du syndrome SP, on note des lésions nerveuses iatrogènes ( Par exemple, plâtre serré); ponction veineuse ou injection intramusculaire ; des brûlures; processus infectieux; extraction dentaire; ou un accident vasculaire cérébral.

Le SPB après une blessure survient dans 0,5 à 15 pour cent des cas. Les patients de moins de 16 ans souffrent rarement de SPB, puis l'incidence maximale augmente progressivement et atteint un pic chez les patients de 50 ans. Les femmes souffrent de SPB 3 fois plus souvent que les hommes. Le SPB est plus fréquent chez les fumeurs et les personnes ayant un psychisme labile.

À ce jour, la physiopathologie des sympathodystrophies reste floue.

De nombreux auteurs associent le SPB à une augmentation de l'activité des fibres sympathiques efférentes, mais cela n'a pas été entièrement prouvé. Cependant, il est clair que l’activité des fibres efférentes sympathiques influence l’activité des fibres afférentes sensorielles, et ce processus se produit quelque part entre les systèmes nerveux périphérique et central. Certaines preuves suggèrent que la duplication des fibres sympathiques postganglionnaires et des neurones afférents primaires se produit en périphérie. 26

Périphériqueactivité a-adrénergique dans le syndrome douloureux entretenu par sympathie

Après certains types de blessures, il y a une augmentation de la sensibilité 1-adrénergique des nocicepteurs cutanés, et en même temps ils commencent à répondre plus fortement à l'activité des fibres efférentes sympathiques. Les impulsions efférentes sympathiques maintiennent ces nocicepteurs cutanés dans un état constant d'activité accrue, ce qui conduit au fait que les neurones centraux signalant la douleur sont dans un état d'hypersensibilisation permanente. À cet égard, la stimulation des mécanorécepteurs avec un faible seuil d'excitabilité entraîne l'apparition de douleurs qui ne se produisent pas dans des conditions normales.

Les impulsions nociceptives entrantes provenant des nocicepteurs cutanés, provoquées par une activité sympathique efférente, maintiennent un état de sensibilisation centrale. Lorsque les impulsions émanant des mécanorécepteurs atteignent les neurones centraux sensibilisés, une douleur survient. Dans les stades ultérieurs du syndrome SPB, les nocicepteurs sont déjà dans un état de sensibilisation, le niveau de libération des neurotransmetteurs dans le système sympathique système nerveux ne dépasse pas les valeurs normales.

Le mécanisme de l’augmentation de l’activité α-adrénergique de la SP reste flou. L'injection de noradrénaline provoque des douleurs et une hyperalgésie chez les patients atteints de SPB, et les antagonistes α-adrénergiques tels que la phénoxybenzamine ou la prazosine peuvent réduire la douleur. La clonidine (clonidine), un agoniste des récepteurs α2-adrénergiques, peut réduire la gravité de l'hyperalgésie dans le SPB, car elle réduit l'activité du récepteur α1 postsynaptique. De plus, la clonidine inhibe la libération de noradrénaline par les terminaisons du système nerveux sympathique et élimine l'hyperactivité des nocicepteurs, ainsi que la sensibilisation centrale des neurones conducteurs de la douleur.

Avec le SPB, différents patients présentent des plaintes différentes, qui peuvent également changer. Une allodynie, une hyperesthésie ou une hyperalgésie surviennent. Habituellement, les patients remarquent une douleur brûlante. Il existe des troubles autonomes et vasomoteurs.

Il existe trois stades du syndrome SPB (Tableau 3). Le stade aigu, qui survient plusieurs jours ou mois après la blessure, est caractérisé par une douleur brûlante ou sourde, une hyperesthésie avec hyperpathie ou une allodynie en réponse à des stimuli mécaniques ou froids. Tout cela peut être combiné avec un gonflement musculaire et des spasmes musculaires. La douleur est généralement observée dans les zones périphériques du corps. La peau peut être chaude, sèche et rouge, mais elle est le plus souvent froide et pâle. Le patient épargne la zone touchée de son corps. C'est à ce stade que le traitement apporte un effet maximal. La méthode d'analyse en trois phases a une valeur diagnostique à ce stade et des changements caractéristiques peuvent être détectés 7 à 10 jours après le début de la maladie.

Le deuxième stade, dystrophique, du SPB se manifeste 3 à 6 mois après le début de la maladie. Il y a des douleurs brûlantes et des sensations d'hyperesthésie. La peau prend une couleur grise, cyanosée et est froide au toucher car l'hyperactivité sympathique devient plus prononcée à ce stade. Les tissus œdémateux prennent un aspect brillant. La croissance des cheveux et des ongles ralentit. Une douleur brûlante spontanée peut couvrir tout le membre. Le patient épargne les zones affectées du corps, ce qui entraîne une atrophie musculaire et articulaire et la radiographie révèle des zones d'ostéoporose. Le troisième stade, atrophique, du SPB se manifeste 6 à 12 mois après le début de la maladie. A ce stade, la douleur peut être moins intense. Il y a des irréversibles changements atrophiques tissus Le membre devient froid au toucher et il y a une diminution notable du flux sanguin. Des contractures des tissus mous et des os se développent, ce qui intensifie encore la douleur. Une radiographie révèle une ostéoporose sévère. À ce stade du SPB, de nombreuses méthodes de traitement efficaces aux premiers stades de la maladie sont inefficaces. Au stade atrophique du SPB, le plus grand succès devrait être attendu de l'utilisation de diverses méthodes de physiothérapie. 27

Traitement

Le traitement du SPB commence après un examen approfondi de l’état somatique et psychologique du patient. Dans ce cas, toutes les pathologies médicales concomitantes doivent être identifiées.

Le traitement repose sur l’hypothèse selon laquelle l’interruption des voies de circulation de la douleur réduira la douleur. À cet égard, les mesures thérapeutiques doivent viser à réduire l'activité sympathique efférente et à interrompre les voies de circulation de la douleur. Aux premiers stades du traitement du SPB, il est nécessaire de combiner la pharmacothérapie avec le blocage des nerfs sympathiques.

Pharmacothérapie de la douleur entretenue par sympathie

Aux premiers stades du traitement, les patients atteints de SPB se voient prescrire des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des antidépresseurs tricycliques et des antagonistes des récepteurs α-adrénergiques (ou agonistes des récepteurs α2-adrénergiques). Il est conseillé d'effectuer des blocages sympathiques. Comme l'une des méthodes de diagnostic, un test à la phénoxybenzamine peut être effectué.

Le tableau 4 présente certains médicaments pouvant être utilisés pour traiter le SPB. La prescription des médicaments répertoriés avec la mise en œuvre simultanée de blocages sympathiques peut augmenter considérablement l'efficacité du traitement.

Une série de blocs ganglionnaires sympathiques est réalisée à intervalles d'un ou deux jours. Le bloc ganglionnaire étoilé (cervicothoracique) est généralement réalisé en utilisant 5 à 10 ml de lidocaïne à 1 % ou de bupivacaïne à 0,25 %. 28 Il a été rapporté que 25 mg de triamcinolone étaient ajoutés à la solution injectée. Le blocage sympathique lombaire est réalisé en bloquant les ganglions sympathiques L2-L3 par une approche postéro-latérale à l'aide d'une ou deux aiguilles avec l'injection de 5 ml de lidocaïne à 1 % ou de bupivacaïne à 0,25 % (Figure 5). Le bloc péridural utilisant 5 à 10 ml de bupivacaïne à 0,125 % permet également d'obtenir un bloc sympathique lombaire (Figure 6).

D'autres méthodes d'anesthésie peuvent être tentées, notamment un bloc régional intraveineux (bloc de Bier). Ce blocage est souvent douloureux. La technique consiste en l'administration intraveineuse de vingt à quarante millilitres de lidocaïne à 0,5 %, soit sous forme de monosolution, soit avec l'ajout de divers bloqueurs des récepteurs adrénergiques, tels que le bretylium (1 mg/kg) ou la guanéthidine (10-20 mg). 29

Il convient particulièrement de souligner que tout blocus régional doit nécessairement être associé à diverses méthodes d'influence physiothérapeutique, qui peuvent augmenter activité motrice et améliorer les processus de réparation dans les tissus affectés ; La méthode de stimulation nerveuse électrique dans une telle situation est tout à fait acceptable.

De plus, des inhibiteurs calciques peuvent être inclus dans le programme de traitement SPB, Par exemple la nifédipine; des anticonvulsivants tels que le Tegretol, la phénytoïne ou l'acide valproïque ; pâte de capsaïcine; Pâte EMLA; ou même une pommade à la nitroglycérine. La méthode de stimulation électrique des colonnes postérieures de la moelle épinière a donné de bons résultats chez certains patients. 30-34

Le tableau 5 montre le schéma thérapeutique pour les différents stades du SPB.

Névralgie postherpétique

La névralgie postherpétique est une pathologie complexe dans laquelle la douleur est causée par le zona. Cette affection se caractérise par une douleur dans les zones où le zona persiste ou une douleur qui réapparaît dans le mois suivant une infection aiguë et persiste longtemps après la résolution de l'éruption cutanée. Le mécanisme spécifique de la pathogenèse de la névralgie postherpétique reste encore flou. Le virus est latent dans les ganglions nerveux (ganglions du trijumeau, ganglions géniculés ou ganglions de la racine dorsale) et lorsque l'infection est réactivée, il se déplace le long des fibres nerveuses sensorielles vers la peau, provoquant le complexe symptomatique du zona ou « zona ». Les manifestations cliniques du syndrome de zona sont caractérisées par des réactions inflammatoires hémorragiques segmentaires de la peau et des muqueuses (la moelle épinière, la pie-mère et la membrane arachnoïdienne sont également impliquées dans le processus), contre lesquelles apparaissent des éruptions cutanées unilatérales douloureuses, localisées dans un dermatome. 35

La névralgie postherpétique après le zona se développe chez 9 à 14 pour cent des patients. On pense que la douleur insurmontable chez les personnes âgées est le plus souvent associée à la névralgie postherpétique ; De plus, la névralgie postherpétique est l'une des principales causes de suicide chez les personnes de plus de 70 ans. La névralgie postherpétique après le zona se développe chez environ 4 pour cent des patients de moins de 20 ans et chez les personnes de plus de 70 ans, elle se développe chez 35 à 65 pour cent des patients. Les dermatomes les plus fréquemment impliqués sont les dermatomes thoraciques (45 pour cent), en particulier au niveau T5-T6, et la partie orbitaire du nerf trijumeau (7 pour cent). La névralgie postherpétique est un peu plus fréquente chez les femmes et les patients atteints de diabète sucré. 36

Avec la névralgie postherpétique, des changements inflammatoires se produisent dans les nerfs sensoriels périphériques et les racines dorsales de la moelle épinière, où l'inflammation est la plus intense. Le long des racines dorsales et des nerfs périphériques, les modifications fibreuses et sclérotiques augmentent. On pense que la douleur due à la névralgie postherpétique a un mécanisme à la fois périphérique et central. 37 Le mécanisme périphérique est que le nombre de grosses fibres nerveuses inhibitrices diminue tandis que le nombre de fibres excitatrices augmente, indiquant un changement dans la nature des informations sensorielles entrantes. Mécanisme central consiste en une perturbation des processus de désafférentation périphérique et des dommages à la zone d'entrée de la racine dorsale (zone DREZ). 38 L'expansion de la zone d'hyperalgésie et d'allodynie indique que les neurones centraux élargissent leurs champs récepteurs et commencent à répondre en réponse aux entrées non réceptrices.

Le modulateur de la douleur dans la névralgie postherpétique est le système nerveux sympathique, puisque l'activité sympathique peut sensibiliser les récepteurs périphériques. La plupart des études indiquent qu'un blocage sympathique précoce pendant la phase aiguë du zona peut réduire l'incidence de la névralgie post-herpétique, mais il est peu probable qu'un blocage sympathique après la phase aiguë prévienne la névralgie post-herpétique. 39

Avec la névralgie postherpétique, des signes sensoriels positifs et négatifs sont possibles. Il peut y avoir des troubles sensoriels dans un ou deux dermatomes, ainsi que des troubles de la sensibilité en réponse à des stimuli tactiles. Une forte pression dans la zone touchée n’augmente pas la douleur ; cependant, parallèlement à cela, on note une hyperpathie et une irradiation de la douleur en dehors du dermatome. Au stade aigu du zona, les fibres myélinisées les plus grosses sont détruites beaucoup plus rapidement que les petites fibres non myélinisées (fibres C) ou myélinisées (fibres A). À cet égard, les informations nociceptives entrantes pénètrent continuellement dans les cornes dorsales de la moelle épinière et ne sont presque jamais inhibées tout au long de leur parcours. Avec l'âge, on observe une diminution physiologique du nombre de grosses fibres myélinisées, ce qui explique en partie la prévalence plus élevée de névralgie postherpétique chez les personnes âgées. 40.41

La douleur à la surface du corps accompagnée de névralgie postherpétique est de nature brûlante constante, accompagnée d'hypopathie ou de dysesthésie, mais les patients peuvent également se plaindre de douleurs compressives ou de démangeaisons plus profondes. Certains patients se plaignent de douleurs coupantes dans les zones touchées du corps. Le syndrome douloureux est généralement associé à une dépression générale et à une déficience fonctionnelle. En remplissant le questionnaire de McGill (échelle de douleur de McGill), les patients atteints de névralgie postherpétique caractérisent la douleur qu'ils ressentent avec les adjectifs suivants : douloureux, brûlant, rongeant, vacillant, aigu, lancinant, perçant, sensible.

Bien que l'étiologie de la névralgie postherpétique reste encore incertaine, il est clair qu'un traitement agressif précoce de la névralgie postherpétique aiguë éliminera la plupart des facteurs causals de cette maladie et réduira le risque de douleur intense. Le programme de traitement de la névralgie postherpétique comprend des médicaments du groupe des antidépresseurs tricycliques, tels que l'amitriptyline, la nortriptyline ou la désipramine, qui bloquent l'absorption neuronale de la noradrénaline et de la sérotonine, inhibant ainsi les neurones spinaux impliqués dans la perception de la douleur. 42,43 Il a été démontré que l'effet thérapeutique de l'antidépresseur désipramine dans la névralgie postherpétique est dû à sa capacité à bloquer sélectivement la recapture de la noradrénaline sans affecter la recapture de la sérotonine. Pour la névralgie postherpétique, des anticonvulsivants sont prescrits - carbamazépine, acide valproïque et phénytoïne ; ainsi que des anesthésiques locaux tels que le spray de chlorure d'éthyle, la lidocaïne topique et la pâte EMLA. 44 Vous pouvez utiliser de la pâte de capsaïcine, qui non seulement favorise la libération accrue de substance P du cytoplasme des cellules et des terminaisons nerveuses du système nerveux central et périphérique, mais empêche également la réaccumulation de ce médiateur dans ces mêmes structures anatomiques. Pour les douleurs neuropathiques provoquées par la névralgie postherpétique, des médicaments antiarythmiques tels que la mexilétine et le tocaïnide, ainsi que des antispasmodiques tels que le baclofène, peuvent être prescrits. 45 L'administration systémique d'acyclovir aux premiers stades de la maladie peut réduire le risque de névralgie postherpétique. L'administration systémique de stéroïdes, tels que la prednisolone et l'ACTH, peut prévenir la névralgie postherpétique, mais leur utilisation peut être compliquée par une insuffisance cardiaque, une hyperglycémie, des troubles psychiatriques ou une dépression hypothalamo-cortico-surrénalienne. 46,47 De nouveaux inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), tels que la fluoxymestérone, la sertraline et la paroxétine, auraient un effet thérapeutique sur la névralgie postherpétique. La clonidine a un effet analgésique potentiel (administrée par voie transdermique). La prescription de stupéfiants pour le syndrome douloureux chronique qui accompagne la névralgie postherpétique doit être justifiée ; ils ne sont inclus dans le programme de traitement que lorsque les autres mesures thérapeutiques n'ont pas apporté d'amélioration. Les opioïdes, comme la méthadone, ont certains effets bénéfiques ; les médicaments qui libèrent du sulfate de morphine sur une longue période, comme Oramorph et MS-Contin ; ainsi que des patchs cutanés adhésifs contenant un analgésique narcotique.

Les blocs nerveux sont indiqués dès les premiers stades de la névralgie postherpétique. Une alternative aux blocs nerveux est l'infiltration sous-cutanée des zones touchées à l'aide de 0,25 % de bupivacaïne et de 0,2 % de triamcinolone. L'efficacité clinique de l'administration péridurale de stéroïdes varie selon les patients. Les blocages sympathiques [blocage du ganglion stellaire (cervicothoracique) ou blocage sympathique lombaire], ainsi que les blocages des troncs nerveux [une amélioration particulièrement nette se produit après le blocage du plexus brachial, des racines nerveuses paravertébrales lombaires et des nerfs intercostaux], ont un certain effet positif. effet. 48,49 Diverses méthodes de neurostimulation (contre-stimulation thérapeutique, stimulation nerveuse électrique, stimulation de la colonne dorsale et acupuncture) sont également efficaces. 50,51 Les formes résistantes de névralgie postherpétique sont une indication d'intervention neurochirurgicale, la destruction de la zone d'entrée de la racine dorsale (DREZ) étant la technique chirurgicale la plus efficace. D’autres opérations, telles que l’excision d’une section de nerf, la section des racines des nerfs spinaux ou crâniens, la sympathectomie, l’intersection des voies médullaires, n’améliorent que temporairement l’état du patient.

Si la douleur est constante, au début du traitement, le patient se voit prescrire des antidépresseurs tricycliques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des pâtes avec un anesthésique local ou une pâte de capsacine, tandis que des blocages nerveux sont effectués. Si le patient se plaint de douleurs coupantes ou lancinantes, des anticonvulsivants, des antispasmodiques, du tocaïnide ou de la mexilétine peuvent être prescrits. Il convient particulièrement de souligner qu'en plus de la pharmacothérapie et des blocages nerveux, il est nécessaire de prendre des mesures physiothérapeutiques, car cela augmente l'efficacité du traitement. La psychothérapie est également nécessaire car elle améliore les fonctions physiologiques et aide à soulager la douleur. 52

Le schéma thérapeutique complet de la névralgie postherpétique est présenté dans le tableau 6.

Généralisation

Ce chapitre décrit les différents syndromes douloureux chroniques rencontrés par les anesthésiologistes dans les cliniques spécialisées de la douleur. Il présente des programmes de traitement pour des affections telles que les lombalgies, les douleurs entretenues par sympathie et la névralgie postherpétique. Ce chapitre contient des recommandations pour les injections de points trigger, décrit différents blocages (bloc facettaire, bloc sélectif des racines nerveuses, bloc sympathique), ainsi qu'une méthode de stimulation des colonnes postérieures de la moelle épinière. Des données sur la pharmacothérapie sont également présentées.

Tableau 1. Évaluation de l'efficacité de l'administration péridurale de stéroïdes dans le syndrome de lombalgie 18,19

Tableau 3. Trois stades du syndrome douloureux entretenu par sympathie

Tableau 4. Médicaments utilisés pour traiter la douleur entretenue par sympathie

Tableau 5. Traitement de la douleur entretenue par sympathie

Étape 1

Pharmacothérapie

Antagonistes des récepteurs α-adrénergiques

Prazosine

Phénoxybenzamine

Antidépresseurs tricycliques

Stéroïdes oraux

Agonistes des récepteurs adrénergiques A2

Timbre de clonidine (clonidine)

Vasodilatateurs

Bloqueurs des canaux calciques (Procardia 10-30 mg 3 fois par jour)

Traitement local

Lidocaïne

Capsaïcine

Pommade à la nitroglycérine

Blocages régionaux

Blocages sympathiques

Blocage des ganglions étoilés

Bloc péridural

Bloc régional intraveineux (bloc de Bier)

Activités de rééducation

Protection des articulations

Physiothérapie

Désensibilisation

Psychothérapie

Étape 2

Pharmacothérapie

Les doses de médicaments sont augmentées ou remplacées par d'autres médicaments du même groupe

Blocages régionaux

Si nécessaire, des blocages des troncs nerveux sont effectués, car ils potentialisent l'effet des mesures physiothérapeutiques.

Blocage du plexus brachial

Blocs nerveux périphériques

Bloc péridural

Bloc régional intraveineux

Activités de rééducation

Physiothérapie

Stimulation nerveuse électrique

Mouvements actifs dans les articulations

Étape 3

Pharmacothérapie

Résoudre la question de l'opportunité de l'utilisation d'analgésiques narcotiques

Blocages régionaux

Les mêmes + résolvent la question de la possibilité d'utiliser la méthode de stimulation électrique des colonnes postérieures de la moelle épinière

Activités de rééducation

Destiné à prévenir les contractures

Tableau 6. Traitement de la névralgie postherpétique

Étape 1

Pharmacothérapie

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Antidépresseurs tricycliques (pour les douleurs persistantes)

Anticonvulsivants (pour la douleur aiguë)

Traitement local

Capsaïcine 0,25%-0,75%

Lidocaïne

Anesthésie régionale

Blocages sympathiques

Blocage des ganglions étoilés

Blocus sympathique lombaire

Bloc péridural

Blocages nerveux

Infiltration locale sous anesthésie locale

Blocs nerveux périphériques

Bloc péridural sous anesthésie locale

Activités de rééducation

Physiothérapie

Stimulation nerveuse électrique

Psychothérapie

Étape 2

Si la douleur persiste

Pharmacothérapie

1. Prescrire un autre anti-inflammatoire non stéroïdien

Prescrire un autre antidépresseur tricyclique

Prescrire un autre anticonvulsivant

2. Inclure du baclofène 5 à 15 mg 3 fois par jour dans le programme de traitement

Parafon-forte (chlorzoxazone) 1 comprimé 3 à 4 fois par jour

3. Mexilétine 150-200 mg 3 fois par jour

Tocaïnide 400 mg 3 fois/jour

4. Phénothiazines

Anesthésie régionale

Les blocs nerveux périduraux et périphériques sont réalisés à l'aide de stéroïdes

L'infiltration locale est réalisée à l'aide de kétorolac

Activités de rééducation

Effectuer dans le même volume

Étape 3

Pharmacothérapie

Le programme thérapeutique comprend un analgésique narcotique et augmente sa dose si nécessaire

Patch cutané adhésif avec analgésique narcotique - 25 mcg

Médicaments qui libèrent du sulfate de morphine sur une longue période

Oramorph ou MS Contin 30-60 mg toutes les 12 heures

Étape 4

Implantation d'un stimulateur électrique des colonnes postérieures de la moelle épinière

Étape 5

Mesures neurochirurgicales : destruction des zones DREZ

Pour devis : Antipenko E.A. Possibilités de thérapie du syndrome douloureux en neurologie // RMJ. 2013. N° 10. P. 537

Le syndrome douloureux est l'une des raisons les plus courantes de consultation d'un neurologue, ainsi que de médecins d'autres spécialités. La prévalence des syndromes douloureux dans la population, selon différents auteurs, varie de 30 à 78,6 %. Malgré le fait que la douleur au sens généralement accepté soit associée à la maladie, elle joue non seulement un rôle pathologique, mais aussi, avant tout, un rôle physiologique dans le corps. PC. Anokhin décrit la douleur comme « un état psychophysiologique d'une personne, reflétant la fonction intégrative la plus importante du corps, qui mobilise une grande variété de systèmes fonctionnels pour sa protection contre les effets d'un facteur nocif ». Par conséquent, la douleur a la signification adaptative la plus importante, permettant de maintenir l’intégrité du corps.

Telle que définie par l'Association internationale pour l'étude de la douleur (1986), la douleur est une sensation désagréable ou une expérience émotionnelle associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrite en termes de telles lésions. La division de la douleur en physiologique et pathologique est assez arbitraire. Cependant, dans la plupart des cas, la douleur aiguë remplit une fonction de signalisation et d’adaptation. C'est avec elle que les médecins généralistes se rencontrent le plus souvent.
La douleur chronique acquiert le caractère d'une pathologie indépendante, et non seulement le niveau de perception du récepteur est impliqué, mais également des composants du système nociceptif tels que l'expérience émotionnelle de la douleur et le comportement douloureux. De nombreux facteurs contribuent à la chronicité de la douleur, notamment : la durée de l'effet néfaste, contribuant à la sensibilisation des composants du système nociceptif ; insuffisance de ses propres mécanismes antinociceptifs ; soulagement insuffisant de la douleur au stade de la douleur aiguë.
Les approches du traitement de la douleur aiguë et chronique sont différentes. Des analgésiques narcotiques et non narcotiques et des anesthésiques locaux sont utilisés pour soulager la douleur aiguë. Pour la douleur chronique, l'utilisation d'AINS, d'antidépresseurs, d'opiacés faibles, de benzodiazépines et de thérapies cognitivo-comportementales est efficace.
La douleur aiguë et chronique peut être nociceptive, neuropathique et psychogène. La douleur nociceptive est plus fréquente avec pathologie aiguë et ne dure pas longtemps. La nature neuropathique de la douleur implique l'implication des structures du système nerveux périphérique et central dans le processus pathologique ; une telle douleur est plus sujette à la chronicité. Par conséquent, dans le traitement des syndromes douloureux neuropathiques, il est nécessaire Une approche complexe avec l'utilisation d'une thérapie neuroprotectrice, ainsi qu'une correction psychologique par des moyens médicinaux et non médicinaux. On pense que le phénomène de douleur psychogène se forme après avoir traversé les étapes de douleur nociceptive et neuropathique. Chronologiquement, se produisent principalement des douleurs nociceptives qui, si l'évolution du processus pathologique est défavorable, ainsi qu'en cas de soulagement inadéquat de la douleur, peuvent se transformer en une version neuropathique et psychogène du syndrome douloureux. Ainsi, le soulagement de la douleur aiguë est extrêmement important pour prévenir à la fois la chronicité et la transformation de la douleur.
Le schéma analgésique en trois étapes proposé par l'OMS comprend l'utilisation d'analgésiques non narcotiques dans la première étape (AINS, paracétamol), d'analgésiques opioïdes faibles dans la deuxième étape et d'analgésiques opioïdes. action forte- Au troisieme. Si l'effet est insuffisant, il est possible d'ajouter des coanalgésiques (gabapentine, prégabaline, flupirtine) et des médicaments adjuvants (relaxants musculaires et anticonvulsivants).
Trois classes de médicaments sont utilisées pour traiter la douleur neuropathique : les anticonvulsivants, les antidépresseurs et les anesthésiques locaux. De plus, les lésions neuronales nécessitent l’utilisation de médicaments ayant des effets neuroprotecteurs non spécifiques.
Un soulagement rapide et adéquat de la douleur est non seulement la clé du succès du traitement du syndrome douloureux aigu, mais également de la prévention de la douleur chronique, ainsi qu'un élément important dans le traitement des syndromes douloureux chroniques d'étiologies diverses.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont les médicaments de premier choix qui ont prouvé leur efficacité et sont utilisés dès la première étape du traitement de la douleur. Actuellement, une centaine d'AINS de différentes classes sont connus. Tous les AINS ont un effet analgésique en supprimant l'action de la cyclooxygénase (COX), une enzyme clé dans la synthèse des prostaglandines. Comme on le sait, les lésions tissulaires s'accompagnent de la formation de substances favorisant la douleur : prostaglandines, bradykinine, neuropeptides (substance P), histamine, acétylcholine, sérotonine. Il existe deux isoformes de COX, similaires en termes de séquence d'acides aminés, mais différentes en termes de distribution dans le corps. La COX-1 est constamment exprimée et participe aux réponses physiologiques de l'organisme, et la COX-2 est induite par les cytokines lors d'une inflammation ou de lésions tissulaires. Il existe des preuves que la COX-1 peut participer à des réactions inflammatoires et que la COX-2 agit comme une enzyme « constitutive » dans les tissus du cerveau, des reins et du tissu osseux.
La plupart des AINS inhibent plus ou moins les deux isoformes de l’enzyme COX. Il existe cependant des AINS sélectifs et non sélectifs. Les non sélectifs suppriment les deux isoenzymes dans la même mesure, les sélectifs - principalement COX-1 ou COX-2. Les AINS non sélectifs comprennent des médicaments tels que l'ibuprofène, le kétoprofène, le naproxène, le piroxicam, le lornoxicam, le diclofénac, l'acéclofénac, l'indométacine, l'acide acétylsalicylique à la dose de 1 à 3 g/jour. et d'autres. Leur popularité s’explique principalement par leur forte activité analgésique et anti-inflammatoire. L'acide acétylsalicylique à une dose quotidienne de 0,1 à 0,2 g est un inhibiteur sélectif de la COX-1. Le méloxicam, le nimésulide et la nabumetone sont des inhibiteurs sélectifs de la COX-2. Il existe également un groupe d'inhibiteurs hautement sélectifs de la COX-2 (célécoxib, rofécoxib, parécoxib).
La principale limitation de l'utilisation des AINS réside dans les effets indésirables, parmi lesquels la gastroduodénopathie occupe la première place. Une gastroduodénopathie aux AINS peut survenir chez les patients prenant des AINS de n'importe quel groupe. La néphrotoxicité est le deuxième effet indésirable le plus courant lors de la prise d'AINS. Effets indésirables sur le système hématopoïétique (anémie microcytaire hypochrome, l'anémie hémolytique) se développe plus souvent lors de la prise de dérivés de la pyrazolone (métamizole, amidopyrine), de l'indométacine et de la phénacétine. L'hépatotoxicité et les réactions allergiques sont plus fréquentes lors de la prise de dérivés de la pyrazolone.
Ainsi, le choix du médicament pour éliminer la douleur est déterminé par le rapport « efficacité-sécurité ». À cet égard, le médicament lornoxicam Xefocam (société pharmaceutique Takeda) présente un intérêt. Le lornoxicam appartient à la classe des AINS oxicam et est un inhibiteur équilibré de la COX-1/COX-2. Le Lornoxicam supprime la formation de radicaux libres à partir de leucocytes et de leucotriènes activés, empêchant ainsi la sensibilisation du système nociceptif, et stimule également activement la production d'opioïdes endogènes, renforçant ainsi les effets du système antinociceptif.
La structure chimique du lornoxicam, qui diffère des autres oxicams, se traduit par une demi-vie courte (4 heures), ce qui réduit le risque d'accumulation du médicament et le développement d'événements indésirables. Le médicament est métabolisé par l'isoenzyme du cytochrome P450 (principalement le CYP2C9), mais n'affecte pas l'activité des autres enzymes microsomales hépatiques, ce qui suggère un faible niveau d'interactions médicamenteuses. Avec une fonction hépatique et rénale préservée chez les patients de plus de 65 ans, il n'est pas nécessaire de modifier le schéma posologique, car la pharmacocinétique du lornoxicam (Xefocam) chez les personnes âgées ne diffère pas de celle des jeunes et d'âge moyen. Chez les patients présentant une insuffisance rénale et hépatique légère à modérée, les paramètres pharmacocinétiques de Xefocam ne changent pas. Cependant, la dose quotidienne maximale recommandée du médicament chez ces patients est de 12 mg.
Le profil de sécurité favorable combiné à un potentiel analgésique et anti-inflammatoire élevé a servi de base à l'utilisation du médicament pour les syndromes douloureux aigus d'étiologies diverses.
L'effet anti-inflammatoire prononcé de Xefocam lui permet d'être utilisé avec succès dans le traitement des maladies rhumatismales.
Il a été rapporté que Xefocam peut stimuler la synthèse des protéoglycanes et affaiblir les effets destructeurs de la polyarthrite rhumatoïde. Dans 10 études randomisées en double aveugle, contrôlées par placebo, portant sur un total de plus de 2 000 patients, il a été démontré qu'il était possible de prendre même 2 mg de Xefocam 2 fois par jour. était plus efficace que le placebo. Dans le même temps, un effet dose-dépendant de Xefocam a été noté et la persistance de l'effet analgésique (jusqu'à 9 mois) a attiré l'attention.
Xefocam est utilisé pour soulager la douleur postopératoire. L'utilisation de Xefocam permet de réduire considérablement la dose d'opioïdes, et parfois même de les abandonner complètement. L'effet anti-inflammatoire du médicament a un effet positif sur le déroulement des processus réparateurs au cours de la période postopératoire.
Lors de l'utilisation d'une méthode d'analgésie contrôlée par le patient après une laminectomie ou une discectomie, lorsque le patient régule lui-même l'administration de médicaments à l'aide d'un dispositif spécial, l'administration intramusculaire de 16 mg de Xefocam s'est avérée plus efficace que l'administration intramusculaire de 100 mg de tramadol après une intervention chirurgicale sur la partie antérieure. ligament croisé.
Des études contrôlées contre placebo démontrent l'efficacité de Xefocam à la dose de 8 et 16 mg lors d'une chirurgie dentaire, comparable à l'administration de morphine à la dose de 20 mg.
Xefocam est utilisé pour soulager les douleurs de forte intensité lors d'opérations gynécologiques. Dans ces cas, Xéfocam à la dose de 8 mg à administration intraveineuseétait plus efficace que le tramadol 50 mg.
L’un des syndromes douloureux les plus courants en neurologie est le mal de dos, ou dorsalgie. Les AINS sont efficaces contre les maux de dos aigus et chroniques avec un niveau de preuve assez élevé (pas inférieur au niveau B). Cela est dû au fait que l'utilisation des AINS sous-tend plusieurs directions sanogénétiques de la thérapie analgésique : soulagement de l'œdème et de l'inflammation, réduction de la radiculoischémie, élimination des impulsions pathologiques irritatives et sympathiques. Dans la dorsalgie aiguë, Xefocam à la dose de 16 mg par voie orale a eu un effet analgésique chez 94 % des patients 1 heure après la prise du médicament, et la durée moyenne cet effet s'élevait à 8-9 heures. En comparant l'effet analgésique de Xefocam avec le diclofénac, un AINS de référence, il a été constaté que Xefocam était utilisé à la dose de 8 mg 2 fois par jour. a un effet analgésique comparable à l'effet du diclofénac à la dose de 50 mg 3 fois par jour. et est bien toléré par les patients.
La stimulation des mécanismes antinociceptifs lors de l'utilisation de Xefocam semble particulièrement importante, car elle évite la chronicisation du syndrome douloureux. Selon une étude du centre interrégional de la douleur de Novossibirsk avec la participation de patients atteints du syndrome de douleur vertébrogène, l'effet de Xefocam à la dose de 8 mg 2 fois par jour. dans les 3 semaines. En termes d'efficacité et de sécurité, il s'est avéré significativement supérieur à l'effet de l'indométacine à la dose de 75 mg 3 fois par jour. .
L'avantage de Ksefokam est la présence de trois formes de libération : Ksefokam - comprimés de 4 et 8 mg (en boîtes de 10 comprimés et en nouvelles boîtes agrandies de 30 comprimés), Ksefokam pour injection - lyophilisat pour préparer une solution pour voie intraveineuse et injections intramusculaires(8 mg en flacon, boîtes de 5 flacons), Xefocam Rapid - comprimés à libération rapide de 8 mg (boîte de 12 comprimés). En même temps, le temps d'atteindre concentration maximale dans le plasma sanguin de Xefocam Rapid est comparable à l'administration intramusculaire (Tableau 1). Sous une forme à libération rapide, Xefocam Rapid est enfermé dans des granulés contenant du bicarbonate de sodium, qui créent un microenvironnement légèrement alcalin dans l'estomac et favorisent une dissolution rapide.
Il convient de noter que dans les cas où la dorsalgie est de la nature d'une radiculopathie, elle présente toutes les caractéristiques d'une douleur neuropathique, qui nécessite un traitement neuroprotecteur. Les vitamines B sont des représentants traditionnels du groupe médicaments neurotropes, stimulant la conduction neuromusculaire et la régénération des fibres nerveuses. Le complexe de vitamines B (B1, B6, B12) inhibe le passage des impulsions douloureuses au niveau de la corne dorsale et dans le thalamus, et renforce également l'effet des principaux médiateurs antinociceptifs. Dans le traitement de la douleur, une combinaison de vitamines B1, B6 et B12 est plus efficace qu'une monothérapie avec l'une de ces vitamines [Danilov A.B., 2012].
L'une des préparations contenant le complexe de vitamines B est Neurobion. Neurobion est la seule préparation combinée de vitamines B contenant de la vitamine B12 sous forme de comprimés et d'injection. Un effet analgésique et anti-inflammatoire accru lors de l'association des vitamines B1, B6, B12 (Neurobion) avec des AINS a été confirmé dans des études randomisées en double aveugle dans le traitement des douleurs neuropathiques chez les patients souffrant de dorsalgie.
Nous avons mené une étude sur l'efficacité et la tolérabilité du médicament Xefocam Rapid dans les cas aigus dorsalgie vertébrogène par rapport au diclofénac intramusculaire. 60 patients âgés de 22 à 65 ans (âge moyen 45,6 ± 5,3 ans) ont été observés. 30 patients avaient une radiculopathie discogène (DR), 30 une lumboischialgie vertébrogène (VL). La durée de la maladie variait de 2 à 10 semaines, ce qui correspondait à un syndrome douloureux aigu. Les patients ont reçu une thérapie complexe comprenant un traitement physiothérapeutique, des mesures orthopédiques, des relaxants musculaires et des médicaments vasoactifs. Les patients ont été répartis au hasard en deux groupes. Le groupe principal était composé de 30 patients (14 avec VL et 16 avec DR), qui ont reçu thérapie complexe Xefocam Rapid par voie orale 8 mg 2 fois par jour. dans les 5 jours. 30 patients (16 patients atteints de LV et 15 patients atteints de RD) du groupe témoin ont reçu du diclofénac par voie intramusculaire, 3 ml d'une solution à 2,5 % une fois par jour, dans le cadre d'une thérapie complexe. Les critères d'efficacité du traitement étaient les suivants : sévérité de la douleur sur une échelle visuelle analogique (EVA) à 10 points, évaluation de la sévérité de la douleur sur une échelle verbale à 6 points, évaluation de la capacité à prendre soin de soi sur une échelle de 6. -échelle de points, durée de tolérance des charges statiques - de 1 à 6 points, effet de la douleur sur le sommeil - de 1 à 6 points. L'évaluation de l'efficacité a été réalisée au 14ème jour de traitement. La tolérance du traitement a également été analysée. Les résultats sont présentés dans le tableau 2.
À la suite du traitement, dans le groupe principal, il y a eu une diminution de l'intensité de la douleur de 5,3 points en moyenne selon l'EVA. Il convient de noter que chez 16 patients sur 30, le syndrome douloureux a été complètement soulagé. Dans le groupe témoin, l’intensité de la douleur selon l’EVA a diminué en moyenne de 3,2 points. Seuls deux patients du groupe témoin ont réussi à soulager complètement le syndrome douloureux.
Ainsi, les résultats de l'étude ont indiqué la grande efficacité du médicament Xefocam Rapid dans le traitement de la dorsalgie aiguë, comparable à l'effet de l'utilisation de la forme injectable du diclofénac. L'avantage est la possibilité d'administration orale du médicament. Ceci est particulièrement important pour les patients chez qui il est difficile d'utiliser des injections intramusculaires en raison d'une tendance à la formation d'abcès, ainsi que chez pratique ambulatoire. Il convient de noter que Xefocam Rapid a été bien toléré : une gastralgie passagère n'a été constatée que dans deux cas, n'ayant pas nécessité de changement de traitement.
Ainsi, le groupe AINS reste le premier choix pour le syndrome douloureux aigu, car il permet d'influencer les principaux maillons de la pathogenèse de la douleur et de prévenir sa chronicité grâce à une administration rapide et une sélection de dose adéquate. Xefocam est un AINS très efficace, qui peut être recommandé pour une utilisation dans les syndromes douloureux d'étiologies diverses, incl. en pratique ambulatoire. Le profil de tolérance favorable permet l'utilisation de Xefocam dans un groupe de patients âgés et chez les patients présentant des pathologies somatiques concomitantes.

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La douleur neuropathique, contrairement à la douleur ordinaire, qui est une fonction de signalisation du corps, n’est associée à un dysfonctionnement d’aucun organe. Cette pathologie devient Dernièrement une maladie de plus en plus courante : selon les statistiques, 7 personnes sur 100 souffrent de douleurs neuropathiques plus ou moins sévères. Ce type de douleur peut rendre insupportable la réalisation des activités les plus simples.

Types

La douleur neuropathique, comme la douleur « ordinaire », peut être aiguë ou chronique.

Il existe également d’autres formes de douleur :

• Douleur neuropathique modérée sous forme de brûlures et de picotements. Le plus souvent ressenti dans les extrémités. Cela ne provoque pas d'inquiétude particulière, mais cela crée un inconfort psychologique chez une personne.
• Douleurs neuropathiques pressantes dans les jambes. Elle se ressent principalement dans les pieds et les jambes et peut être assez prononcée. Une telle douleur rend la marche difficile et entraîne de sérieux désagréments dans la vie d’une personne.
• Douleur à court terme. Cela peut durer seulement quelques secondes, puis disparaître ou se déplacer vers une autre partie du corps. Très probablement causé par des phénomènes spasmodiques au niveau des nerfs.
• Sensibilité excessive lorsque la peau est exposée à la température et à des facteurs mécaniques. Le patient ressent une gêne à tout contact. Les patients atteints de ce trouble portent les mêmes vêtements familiers et essaient de ne pas changer de position pendant leur sommeil, car changer de position interrompt leur sommeil.

Causes de la douleur neuropathique

Des douleurs neuropathiques peuvent survenir en raison de lésions de n'importe quelle partie du système nerveux (central, périphérique et sympathique).

Nous listons les principaux facteurs d'influence de cette pathologie :

• Diabète. Cette maladie métabolique peut provoquer des lésions nerveuses. Cette pathologie est appelée polyneuropathie diabétique. Elle peut entraîner des douleurs neuropathiques de différents types, principalement localisées au niveau des pieds. Les syndromes douloureux s'intensifient la nuit ou lors du port de chaussures.
• Herpès. La conséquence de ce virus peut être une névralgie postherpétique. Cette réaction survient plus souvent chez les personnes âgées. Les douleurs neuropathiques post-herpès peuvent durer environ 3 mois et s'accompagnent de brûlures sévères dans la zone où l'éruption cutanée était présente. Il peut également y avoir une douleur en touchant la peau des vêtements et de la literie. La maladie perturbe le sommeil et provoque une excitabilité nerveuse accrue.
• Lésion de la moelle épinière. Ses conséquences provoquent des symptômes douloureux à long terme. Cela est dû à des lésions des fibres nerveuses situées dans la moelle épinière. Cela peut se traduire par de graves douleurs lancinantes, brûlantes et spasmodiques dans toutes les parties du corps.
• Cette grave lésion cérébrale provoque de graves dommages à l’ensemble du système nerveux humain. Un patient qui a subi cette maladie, pendant une longue période (d'un mois à un an et demi), des symptômes douloureux de nature lancinante et brûlante peuvent être ressentis dans la partie affectée du corps. De telles sensations sont particulièrement prononcées au contact d'objets froids ou chauds. Parfois, il y a une sensation de gel des membres.
• Opérations chirurgicales. Après des interventions chirurgicales provoquées par le traitement de maladies des organes internes, certains patients sont gênés par une gêne au niveau de la zone de suture. Cela est dû à des dommages aux périphériques terminaisons nerveuses dans la zone chirurgicale. Cette douleur est souvent due à l'ablation de la glande mammaire chez la femme.
• Ce nerf est responsable de la sensibilité du visage. Lorsqu'il est comprimé à la suite d'une blessure et en raison de l'expansion d'un vaisseau sanguin voisin, une douleur intense peut survenir. Cela peut se produire lorsque vous parlez, mâchez ou touchez la peau de quelque manière que ce soit. Plus fréquent chez les personnes âgées.
• Ostéochondrose et autres maladies de la colonne vertébrale. La compression et le déplacement des vertèbres peuvent entraîner un pincement des nerfs et l'apparition de douleurs de nature neuropathique. La compression des nerfs spinaux entraîne l'apparition d'un syndrome radiculaire, dans lequel la douleur peut se manifester dans des parties complètement différentes du corps - dans le cou, dans les membres, dans la région lombaire, ainsi que dans les organes internes- au niveau du cœur et de l'estomac.
• Sclérose en plaques. Ces dommages au système nerveux peuvent également provoquer des douleurs neuropathiques dans différentes parties du corps.
• Exposition aux rayonnements et aux produits chimiques. Rayonnement et substances chimiques avoir un effet négatif sur les neurones du système nerveux central et périphérique, qui peut également se traduire par l'apparition de douleurs de nature différente et d'intensité variable.

Tableau clinique et diagnostic de la douleur neuropathique

La douleur neuropathique est caractérisée par une combinaison de troubles sensoriels spécifiques. Le plus caractéristique manifestation clinique La neuropathie est un phénomène appelé « allodynie » dans la pratique médicale.

L'allodynie est une manifestation d'une réaction douloureuse en réponse à un stimulus qui ne provoque pas de douleur chez une personne en bonne santé.

Un patient neuropathique peut ressentir une douleur intense au moindre contact et littéralement à une bouffée d'air.

L’allodynie peut être :

• mécanique, lorsque la douleur survient lorsqu'une pression est appliquée sur certaines zones peau ou une irritation du bout des doigts ;
• thermique, lorsque la douleur se manifeste en réponse à un stimulus thermique.

Il n’existe pas de méthode spécifique pour diagnostiquer la douleur (qui est un phénomène subjectif). Cependant, il existe des normes tests diagnostiques, vous permettant d'évaluer les symptômes et, sur cette base, d'élaborer une stratégie thérapeutique.

Une aide sérieuse au diagnostic de cette pathologie sera apportée par l'utilisation de questionnaires pour vérifier la douleur et son évaluation quantitative. Il sera très utile de diagnostiquer avec précision la cause de la douleur neuropathique et d’identifier la maladie qui y a conduit.

Pour diagnostiquer la douleur neuropathique dans la pratique médicale, la méthode dite des trois « C » est utilisée : regarder, écouter, corréler.

• regarde - c'est-à-dire identifier et évaluer les troubles locaux de sensibilité à la douleur ;
• écouter attentivement ce que dit le patient et noter les signes caractéristiques dans sa description des symptômes douloureux ;
• corréler les plaintes du patient avec les résultats d’un examen objectif ;

Ce sont ces méthodes qui permettent d'identifier les symptômes de douleurs neuropathiques chez l'adulte.

Douleur neuropathique - traitement

Le traitement de la douleur neuropathique est souvent un processus long et nécessite une approche globale. La thérapie utilise des méthodes psychothérapeutiques, physiothérapeutiques et médicinales.

Médicament

C’est la principale technique de traitement des douleurs neuropathiques. Souvent, ces douleurs ne peuvent pas être soulagées avec des analgésiques conventionnels.

Cela est dû à la nature spécifique des douleurs neuropathiques.

Le traitement aux opiacés, bien que très efficace, conduit à une tolérance aux médicaments et peut contribuer au développement d'une toxicomanie chez le patient.

DANS médecine moderne le plus souvent utilisé lidocaïne(sous forme de pommade ou de patch). Le médicament est également utilisé gabapentine Et prégabaline- des médicaments efficaces produits à l'étranger. Avec ces médicaments, ils utilisent des sédatifs pour le système nerveux, réduisant ainsi son hypersensibilité.

De plus, le patient peut se voir prescrire des médicaments qui éliminent les conséquences des maladies ayant conduit à la neuropathie.

Non médicamenteux

Joue un rôle important dans le traitement de la douleur neuropathique physiothérapie. DANS phase aigüe les maladies utilisent des méthodes physiques pour soulager ou réduire les syndromes douloureux. De telles méthodes améliorent la circulation sanguine et réduisent les phénomènes spasmodiques dans les muscles.

Au premier stade du traitement, les courants diadynamiques, la thérapie magnétique et l'acupuncture sont utilisés. À l'avenir, on utilisera la physiothérapie pour améliorer la nutrition cellulaire et tissulaire - laser, massage, lumière et kinésithérapie (mouvement thérapeutique).

Pendant la période de récupération thérapie physique on y accorde une grande importance. Diverses techniques de relaxation sont également utilisées pour aider à éliminer la douleur.

Traitement de la douleur neuropathique remèdes populaires pas particulièrement populaire. Il est strictement interdit aux patients d'utiliser les méthodes traditionnelles d'automédication (en particulier les procédures de chauffage), car la douleur neuropathique est le plus souvent causée par une inflammation du nerf et son échauffement entraîne de graves dommages, voire la mort complète.

Acceptable phytothérapie(traitement avec des décoctions de plantes), cependant, avant d'utiliser un remède à base de plantes, vous devriez consulter votre médecin.

La douleur neuropathique, comme toute autre, nécessite une attention particulière. Un traitement rapide aidera à éviter de graves crises de la maladie et à prévenir ses conséquences désagréables.

La vidéo vous aidera à comprendre plus en détail le problème de la douleur neuropathique :

Syndrome de douleur chronique (CPS) est une maladie neurologique indépendante caractérisée par douleur à long terme. En règle générale, la maladie coronarienne survient en raison d'une maladie ou d'une blessure.

Il est nécessaire de faire la distinction entre la douleur causée directement par la maladie et le syndrome de douleur chronique, qui est un trouble complexe du fonctionnement d'un certain nombre d'organes et de systèmes. "Normale" douleur physiologique est de nature protectrice. Ça s'atténue en même temps processus pathologique, qui provoque des douleurs, tandis que les symptômes d’une maladie cardiaque chronique apparaissent quelle que soit la maladie sous-jacente. C'est pourquoi la neurologie moderne considère le syndrome de douleur chronique comme un problème distinct, dont la solution réussie n'est possible qu'avec la participation de spécialistes du traitement de la douleur chronique utilisant Une approche complexeà la maladie.

Raisons du développement

Le plus souvent, le syndrome de douleur chronique se développe comme une complication de maladies du système musculo-squelettique. Les causes les plus courantes de coronaropathie - les maladies articulaires (arthrose, polyarthrite rhumatoïde) et la fibromyalgie. Les patients atteints de tuberculose vertébrale et de diverses tumeurs souffrent souvent de douleurs chroniques.

On pense que pour le développement du syndrome de douleur chronique, la présence d'un diagnostic ne suffit pas - un autre diagnostic est nécessaire. type spécial organisation du système nerveux. En règle générale, la maladie coronarienne se développe chez les personnes sujettes à la dépression, à l'hypocondrie et à un stress sévère dû à la suralimentation.

Il est important de comprendre que chez ces patients, le syndrome de douleur chronique est une manifestation de la dépression, son « masque », et non l'inverse, bien que les patients eux-mêmes et leurs proches considèrent généralement l'humeur dépressive et l'apathie comme une conséquence de sensations douloureuses. .

Cependant, le syndrome de douleur chronique ne doit pas être considéré comme un problème exclusivement nature psychologique. La douleur psychogène, évoquée ci-dessus, joue en effet un rôle énorme dans le développement de la douleur chronique, mais les mécanismes inflammatoires, neurogènes (causés par des perturbations du fonctionnement des nerfs responsables de la transmission des impulsions douloureuses) et vasculaires de formation de la douleur chronique sont également également important. Même des problèmes qui semblent éloignés de la médecine, comme l'isolement social des patients, peuvent aggraver l'évolution d'une maladie coronarienne. Un cercle vicieux se forme : le patient ne peut pas rencontrer d'amis car des douleurs au genou ou au dos l'empêchent de quitter la maison, et le manque de communication informelle entraîne une augmentation encore plus importante de la douleur.

Un problème distinct est syndrome de douleur chronique chez les patients cancéreux. En règle générale, il se développe aux stades ultérieurs du cancer, mais le moment de l'apparition de la douleur et son intensité dépendent non seulement de la localisation de la tumeur et de l'étendue du processus tumoral, mais également de la sensibilité individuelle du patient à la douleur. , les caractéristiques de son psychisme et de sa constitution.

Diagnostic du syndrome de douleur chronique

Le point de départ du diagnostic de maladie coronarienne est une conversation entre le médecin et le patient et une anamnèse approfondie. Il est important que la conversation ne se résume pas à une liste formelle de maladies passées et existantes : des événements tels que le décès d'êtres chers, la perte d'emploi ou même le déménagement dans une autre ville méritent d'être mentionnés tout autant que l'arthrose ou une entorse subie. il y a un an.

Pour évaluer l'intensité de la douleur, il peut être demandé au patient échelle d'évaluation verbale (Shvo) ou Échelle analogique visuelle (TON). L’utilisation de ces échelles permet au médecin de comprendre la gravité du problème de douleur pour un patient particulier et de choisir l’option de traitement la plus appropriée.

Une étape importante dans le diagnostic du syndrome douloureux chronique est la détermination du mécanisme qui joue un rôle clé dans la formation du syndrome douloureux chronique. Cela dépend si cela s'avère être psychogène, neurogène ou autre. stratégie de traitement.

Douleur chez les patients atteints de cancer

Chez les patients atteints de cancer, la douleur peut être associée non seulement à la maladie elle-même, mais également au processus de traitement. Ainsi, les interventions chirurgicales conduisent souvent au développement de douleurs fantômes et d'adhérences, la chimiothérapie endommage le système nerveux et provoque le développement de douleurs articulaires. De plus, la maladie elle-même et la nécessité de rester au lit sont des facteurs de risque de développement d'une maladie coronarienne : les patients alités développent souvent des escarres. Déterminer la cause de l'augmentation de la douleur chez un patient atteint d'un cancer grave est la première étape vers le soulagement de son état et l'amélioration de la qualité de vie.

Traitement du syndrome de douleur chronique

HBS est maladie complexe, qui repose sur plusieurs mécanismes à la fois.

L'efficacité des analgésiques traditionnels (principalement les anti-inflammatoires non stéroïdiens, AINS) dans le traitement du syndrome douloureux chronique est faible : ils ne réduisent que légèrement l'intensité de la douleur, voire n'aident pas du tout. Le fait est que les AINS ne peuvent affecter que certains mécanismes de développement du syndrome de douleur chronique, par exemple l'inflammation.

Pour influencer les processus se produisant directement dans le système nerveux central, les patients se voient prescrire des médicaments appartenant à d'autres groupes, principalement antidépresseurs .

La pharmacothérapie n'est qu'un des domaines traitement complexe HBS. Activement utilisé pour lutter contre la douleur chronique physio- Et psychothérapie , techniques d'auto-entraînement Et relaxation. La lutte contre la maladie sous-jacente, par exemple l'arthrose, joue un rôle important, mais non décisif, dans le traitement des maladies coronariennes.

La stratégie thérapeutique du syndrome de douleur chronique chez les patients cancéreux est quelque peu différente. En plus des médicaments et des méthodes psychothérapeutiques pour lutter contre la douleur, ils sont également présentés soins palliatifs : un ensemble de mesures visant à améliorer la qualité de vie et à minimiser les dommages que le processus tumoral cause à l'organisme. Par exemple, éliminer le sang des toxines tumorales ou retirer chirurgicalement une partie de la masse tumorale peut améliorer le bien-être et, par conséquent, stabiliser l'état émotionnel, ce qui entraînera naturellement une diminution de l'intensité de la douleur.

De plus, pour les patients atteints de cancer, régimes médicamenteux spéciaux pour soulager la douleur , vous permettant de soulager efficacement la douleur et d'augmenter, dans la mesure du possible, la qualité de vie.

Il ne peut être confondu avec aucun autre sentiment. Il peut s'agir d'une sensation de brûlure qui apparaît une seconde après que votre doigt touche une surface chaude, ou d'une douleur sourde nichée quelque part derrière les sourcils après une journée bien remplie et pleine de stress, d'une vive douleur coupante dans le dos après avoir porté un objet lourd, ou d'une sensation débilitante. attaques , comme dans .

Les sensations douloureuses sont familières à tout le monde. Dans sa forme la plus légère, la douleur nous avertit qu'il y a des perturbations dans le corps, ce qui signifie qu'il est nécessaire de prendre des médicaments ou de consulter un médecin. Dans le pire des cas, la douleur peut conduire à un handicap, à une incapacité à penser clairement, à une perturbation complète du mode de vie habituel et, finalement, à la mort. La douleur est un signal très complexe qui se manifeste de manière absolument individuelle chez chaque patient, même en présence de maladies et de blessures identiques.

En 1931, le médecin missionnaire français Albert Schweitzer écrivait : « La douleur est un châtiment encore plus terrible pour l’humanité que la mort. » Aujourd'hui, la douleur est un problème de santé grave (qui nécessite de gros investissements pour être résolu), et souvent aussi une énorme difficulté, tant pour le patient lui-même que pour tous les parents et amis du patient qui ressentent une douleur intense.

Aigu et chronique

Qu’est-ce qui est exactement considéré comme une douleur ? La définition internationale est la suivante : « Sensations sensorielles et émotionnelles désagréables associées à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrites en termes de telles lésions ».

Il existe deux types de douleur très différents : aigu Et chronique.

La douleur aiguë

En règle générale, une telle douleur est causée par une sorte de maladie, d'inflammation ou de lésion tissulaire. Dans la plupart des cas, ce type de douleur survient soudainement, par exemple après une blessure ou une intervention chirurgicale. La cause de la douleur aiguë est généralement facilement diagnostiquée et traitée, ce qui entraîne la disparition de la douleur. Dans des cas assez rares, la douleur aiguë devient chronique.

La douleur chronique

Il est généralement admis que la douleur chronique (syndrome douloureux) est une maladie indépendante. Cette condition peut être causée par des facteurs psychologiques et environnementaux. La douleur chronique persiste beaucoup plus longtemps que la douleur aiguë et résiste à la plupart des traitements. Cela peut – et cela se produit dans la plupart des cas – entraîner de graves difficultés pour le patient. Une personne peut souvent souffrir de plusieurs causes coexistantes de douleur chronique, telles que l'endométriose, la fatigue chronique, la maladie inflammatoire de l'intestin, la fibromyalgie, le dysfonctionnement de l'articulation temporomandibulaire, la cystite interstitielle et la vulvodynie.

Types

Le spectre de la douleur comprend des centaines de syndromes ou troubles. Il existe des douleurs les plus bénignes et les plus fugaces, par exemple celles provoquées par une piqûre d'épingle. Il y a des douleurs de l'accouchement, des douleurs lors des crises cardiaques, des douleurs fantômes après l'amputation d'un membre. Il existe des douleurs qui accompagnent le cancer et des douleurs qui suivent des blessures graves associées à des lésions du cerveau et de la moelle épinière.

Voici quelques causes de douleur classées par ordre alphabétique :

• Arachnoïdite. Condition dans laquelle la membrane arachnoïdienne, l'une des trois membranes qui recouvrent la moelle épinière et le cerveau, devient enflammée. Cette inflammation peut être due à de nombreuses raisons (notamment une blessure traumatique ou une infection). L'arachnoïdite peut entraîner un handicap et des douleurs progressives ou chroniques ;
• Arthrite. Des millions de personnes souffrent de maladies arthritiques telles que la spondylarthrite ankylosante ou la goutte. Ces troubles se caractérisent par des douleurs articulaires. Beaucoup d'autres maladies inflammatoires les articulations (par exemple, tendinite et bursite) affectent les tissus mous ;
• Lumbago(). Le prix élevé que l’humanité paie pour le mode de vie adopté dans la société moderne. La douleur dans la région lombaire est aujourd'hui une cause d'invalidité incroyablement fréquente, affectant à la fois les personnes qui image active vie, et ceux qui passent la plupart de leur temps assis ou allongés. Une douleur au bas du dos qui s’étend jusqu’à la jambe est appelée sciatique– il s’agit d’une condition très peu spécifique (voir ci-dessous). Un autre type général la douleur lombaire est associée aux disques de la colonne vertébrale - formations fibrocartilagineuses situées entre les éléments osseux de la colonne vertébrale. Les disques protègent la colonne vertébrale en absorbant les vibrations des chocs, mais avec l'âge, ils s'usent et peuvent même se produire dans certains cas (rupture de la couche externe du disque m/n). – une maladie du dos qui survient lorsqu’une vertèbre entre en contact direct avec une autre, ce qui entraîne une compression des nerfs et, par conséquent, des douleurs. De plus, des dommages aux racines nerveuses peuvent survenir. Cette grave violation est appelée radiculopathie – Ce problème peut provoquer des douleurs très intenses. Le traitement d'un disque intervertébral endommagé implique (des analgésiques, des stéroïdes, des relaxants musculaires), de l'exercice ou du repos (en fonction de caractéristiques individuelles patient), ainsi qu'un soutien approprié - un corset ou un matelas spécial. Dans certains cas, une intervention chirurgicale est nécessaire : ou laminectomie ;
• Douleur de brûlure. Cela peut être très intense, ce qui rend le traitement de ces patients très difficile. Selon la gravité de la plaie, la douleur accompagnant la brûlure peut être si insupportable que même une fois le traitement terminé, le patient peut ressentir une douleur chronique localisée dans la zone brûlée ;
• Douleur due au cancer. La croissance d'une tumeur, le traitement d'une maladie ou des troubles chroniques associés à l'impact sur l'organisme peuvent provoquer des douleurs importantes. Heureusement, la plupart des douleurs qui accompagnent les pathologies cancéreuses répondent au traitement, ce qui permet de minimiser le stress et l'inconfort ressentis par le patient ;
• Douleur musculaire. Elle peut être causée par divers troubles - de la fatigue ou des spasmes à une spasticité musculaire sévère, accompagnée de paralysie. Polymyosite et dermatomyosite provoquer des sous-types de douleur provoqués par une inflammation musculaire. Ils peuvent être associés à un dysfonctionnement auto-immun, à une infection et, dans certains cas, à des maladies du tissu conjonctif telles que la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus ;
• Douleur lors d'interventions chirurgicales. En règle générale, ils sont nivelés à l'aide de anesthésie locale ou anesthésie ;
• Mal de tête. Des millions de personnes en souffrent. Les types de douleur les plus courants sont les migraines, les douleurs en grappe et les douleurs de tension. Chacun de ces sous-types présente un schéma de douleur unique :
  • Migraine . Douleur lancinante, qui dans certains cas s'accompagne d'autres symptômes, par exemple des troubles visuels ou des nausées. Les femmes souffrent plus souvent de migraines que les hommes. Les migraines peuvent être causées par le stress. Cette douleur est l'un des facteurs de risque d'accident vasculaire cérébral ;
  • Douleur en grappe . Douleurs piquantes localisées sur un côté de la tête - touchent plus souvent les hommes que les femmes ;
  • Céphalées de tension . Les patients les décrivent souvent comme une sensation de bandeau serré autour de la tête.
• Maux de tête et douleurs faciales. Le patient peut souffrir de ce trouble à la suite de problèmes dentaires ou de névralgie crânienne. Une autre cause de cette douleur peut être la névralgie du trijumeau, qui affecte la plus grande paire de nerfs crâniens et se caractérise par des douleurs aiguës, douleur coupante;
• Sciatique. Condition causée par la pression sur nerf sciatique. Caractérisé par des douleurs dans les fesses, peut être une conséquence des plus divers facteurs: obésité, mauvaise posture, effort excessif (par exemple, pour soulever des poids). L’une des causes courantes de la sciatique est :
• Syndromes douloureux myofasciaux. Ils affectent des zones sensibles (zones trigger) situées dans les tissus musculaires. Dans certains cas, cette douleur peut être extrêmement débilitante. Cette catégorie de douleur comprend fibromyalgie;
• Douleur neuropathique. Douleur causée par des lésions nerveuses périphériques ou. La douleur neuropathique peut être localisée dans n’importe quelle partie du corps et est souvent décrite par le patient comme une sensation de brûlure. Cette violation peut être causée par des maladies qui affectent les nerfs (comme le diabète), des blessures traumatiques, une chimiothérapie ou un traitement contre le cancer. Parmi les sensations douloureuses appartenant à cette catégorie, il convient de noter neuropathie diabétique(suite à des lésions nerveuses secondaires causées par l'état pathologique des vaisseaux sanguins), syndrome de dystrophie réflexe sympathique(voir ci-dessous, cette affection peut être causée par un traumatisme), des douleurs fantômes, qui apparaissent dans certains cas après l'amputation d'un membre, névralgie postherpétique(survient après une épidémie de zona) et syndrome douloureux central causé par des dommages au cerveau ou à la moelle épinière ;
• Zona, etc. troubles affectant la peau. La douleur est un symptôme courant dans de nombreuses affections cutanées, y compris les éruptions cutanées les plus courantes. L'un des plus courants et cause des désagréments importants troubles neurologiques est zona– une infection qui provoque souvent des douleurs atroces et résistantes au traitement. Un traitement rapide de cette pathologie, basé sur l'utilisation de médicaments antiviraux, est très important afin d'arrêter la propagation de l'infection à temps - sinon une névralgie postherpétique peut se développer. D'autres troubles douloureux affectant la peau comprennent :
  • Vascularite - inflammation des vaisseaux sanguins;
  • Herpès, UN également d'autres infections ;
  • et kystes ;
  • Neurofibromatose – trouble neurogène conduisant à l'apparition de tumeurs
• Syndrome de dystrophie réflexe sympathique. Accompagnée de douleurs aiguës et d'hypersensibilité aux changements de température, elle survient souvent en raison d'une blessure ou de lésions nerveuses. Un trait caractéristique il y a un éclat malsain de la zone touchée ;
• Maladies vasculaires comme l'inflammation des vaisseaux sanguins, la vascularite, les maladies artères coronaires ou des problèmes de circulation. Les douleurs vasculaires touchent des millions de personnes et surviennent lorsque la communication entre les nerfs et les vaisseaux sanguins est perturbée. Spasmes, ruptures, obstruction ou rétrécissement des vaisseaux sanguins - tout cela conduit à l'apparition d'une telle douleur. De plus, l’ischémie est l’une des causes des douleurs vasculaires.
• Les blessures sportives. Entorses, luxations, contusions, fractures - tout cela fait partie intégrante de toute compétition sportive. Dans certains cas, les blessures sportives peuvent affecter la moelle épinière et le cerveau, ce qui peut provoquer des douleurs extrêmes et un handicap ;
• Sténose vertébrale. Un rétrécissement du canal médullaire est Processus naturel au cours du vieillissement. entraîne une faiblesse et des douleurs dans les membres inférieurs. La douleur augmente en se levant d'une position allongée et en marchant ;
• Troubles temporo-mandibulaires. Se produit en cas de lésion de l'articulation temporo-mandibulaire (articulation temporo-mandibulaire) et/ou des muscles masticateurs. Caractérisé par des douleurs dans les muscles de la mâchoire, du visage et/ou du cou ;
• Blessures résultant d'un stress constant. Troubles musculaires causés par des mouvements répétitifs que le patient effectue pendant son travail ou d'autres activités quotidiennes. Cette catégorie comprend :
  • La crampe de l'écrivain. Affecte les musiciens, les écrivains, etc. ;
  • Neuropathies de compression ou de piégeage. Cette catégorie comprend le syndrome du compartiment carpien, causé par une extension excessive chronique du poignet ;
  • Tendinite. Un trouble affectant un ou plusieurs tendons
• Blessure traumatique. Toute blessure peut entraîner un handicap et des douleurs intenses. Certains patients souffrant de lésions médullaires ressentent une douleur intense due à presque tout contact ou changement de température. Ce trouble est appelé syndrome douloureux central, et si les dommages sont localisés dans le thalamus (le centre cérébral responsable du traitement des sensations physiques) - syndrome douloureux thalamique. On l'observe chez les patients présentant des membres amputés et des lésions de la moelle épinière. La douleur est extrêmement intense et très difficile à traiter. Dans le cadre du parcours thérapeutique, ils utilisent analgésiques, anticonvulsivants, antidépresseurs et stimulation électrique ;
• Syndrome douloureux central. Voir Blessures traumatiques ;

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