Gynekologické vyšetrenie je objektívne posúdenie zdravotného stavu ženy v akomkoľvek veku. Význam vyšetrenia zahŕňa vizuálnu kontrolu, odber vzoriek na analýzu, inštrumentálny výskum. Každý pacient by mal absolvovať preventívnu prehliadku 1-2x ročne. Ak má pacient v anamnéze akékoľvek chronické ochorenia panvových orgánov alebo podozrenie na pohlavne prenosné choroby, návštevy gynekológa by sa mali vykonávať aspoň raz za 3 mesiace. To vám umožní rýchlo zabrániť rozvoju exacerbácií a identifikovať ďalšie patológie na samom začiatku vývoja.
Typy diagnostických vyšetrení
Taktika vyšetrenia pacienta úplne závisí od jej veku, stavu a konečného účelu štúdie. Všetky výskumné metódy v gynekológii sú zaradené do niekoľkých oblastí a metód dosahovania diagnostických cieľov. Existujú rektálne, rektovaginálne, vaginálne (bimanuálne) vyšetrenia so zrkadlom a bez neho.
Zvyčajne gynekológovia na viac využívajú niekoľko typov vyšetrení naraz spoľahlivý príjem informácie. Vyšetrenie pohlavných orgánov sa vykonáva pomocou gynekologických prístrojov a je potrebné na zostavenie kompletného klinického obrazu. Farba sa berie do úvahy koža a slizníc, stav kože, prítomnosť vyrážok alebo podráždenia, rast vlasov, povaha výtoku, zápach.
Preskúmajte obrysy anatomických štruktúr, vylúčte prítomnosť patológií alebo nádorových útvarov palpáciou vonkajších stien vagíny z pobrušnice a zvnútra prstom. Gynekológ berie do úvahy stav perinea, perianálnej oblasti a uretrálneho kanála. Niektoré typy inšpekcií zahŕňajú:
Menšia veľkosť maternice môže naznačovať jej infantilitu alebo postup menopauzy. Zvýšenie veľkosti maternice je možné počas tehotenstva alebo nádorov. Tvar maternice počas tehotenstva má sférický vzhľad a s novotvarmi má patologicky zmenené obrysy.
Gynekologické vyšetrenie je dôležité podporiť laboratórnymi výsledkami a údajmi z inštrumentálneho vyšetrenia.
Je dôležité správne vyjadriť ciele, ktoré sa dosiahnu počas štúdie, napríklad vylúčenie chorôb, príprava na tehotenstvo, rutinné preventívne vyšetrenie atď.
Indikácie na vyšetrenie a potrebné testy
Na návštevu gynekológa netreba vždy pátrať po špeciálnych dôvodoch, no mnohé ženy zvyčajne zanedbávajú preventívne prehliadky a po zistení príznakov ochorenia alebo potvrdení tehotenstva sa poradia s lekárom. Ďalšie indikácie Nasledujúce podmienky môžu vyžadovať kontrolu:
Pred vyšetrením lekár vizuálne zhodnotí postavu pacienta, množstvo vlasov intímne miesta, hormonálny stav. Je dôležité si uvedomiť, že na otázky lekára musíte odpovedať úprimne, pretože to je súčasťou diagnostické opatrenia a umožní získať presnejšie klinický obraz. Napríklad je potrebné odpovedať na otázky o sexuálny život, charakter menštruácie, o partnerovi, o prítomnosti vážnych chorôb anamnéza (napr. STI).
Počas inšpekcie možno aplikovať nasledujúce metódy vyšetrenia u gynekologických pacientok:
Pri nájdení závažné patológie možno predpísať minimálne invazívne metódy výskumu a chirurgický zákrok:
Na stanovenie diagnózy nestačí len jeden test alebo postup. Identifikovať gynekologické ochorenia alebo patologické tehotenstvo vykonať komplexné vyšetrenie, pozorne si preštudujte generála klinická anamnéza pacientky.
Vlastnosti diagnostiky STI a bakteriologického vyšetrenia
Gynekologické vyšetrenie na pohlavne prenosné choroby má niektoré zvláštnosti, preto je veľmi dôležité ihneď po pochybnom pohlavnom styku vyhľadať pomoc. STI sú sexuálne prenosné infekcie, to znamená, že infekcia sa vyskytuje počas pohlavného styku.
Všetky sexuálne prenosné infekcie sú rozdelené do:
- infekcie spôsobené mikróbmi(syfilis alebo kvapavka);
- infekcie spôsobené protozoálnymi mikroorganizmami(trichomoniáza);
- hepatitída (B, C) alebo HIV.
Svrab a vši sú bežné choroby prenášané sexuálnym kontaktom.
Včasná návšteva lekára vám umožní diagnostikovať ochorenie a zabrániť jeho progresii. Vyšetrenie náteru bude účinnejšie, keď sa infekcia práve objavila. Medzi ďalšie výskumné metódy patria testy na kultúru, podrobné biochemická analýza krvi. Na diagnostiku STI je dôležité používať všetky diagnostické metódy v kombinácii. Obaja partneri by mali byť liečení na pohlavne prenosné choroby. Iba komplexné gynekologické vyšetrenie dokáže presne predpovedať priebeh a úspešnosť celej terapeutickej liečby.
Bakteriologický výskum zahŕňa pestovanie baktérií v špeciálne podmienkyštudovať ich odolnosť voči určitým liekom. Najbežnejšia technika bakteriologický výskum- vykonávanie bakterioskopie. Na štúdium nefixovanej bakteriálnej mikroflóry sa používajú dve metódy:
- sploštená kvapka(prítomnosť baktérií medzi okuliarmi);
- visiaca kvapka.
Je dôležité si uvedomiť, že nefixované baktérie sú extrémne nákazlivé. Na vykonanie bakterioskopie fixovaných baktérií sa používa náter. Najbežnejším spôsobom fixácie lieku je jeho zahrievanie plynový horák alebo použitie fixačných zmesí. V laboratóriu sa fixované baktérie vždy farbia.
Príprava na kontrolu: pravidlá a predpisy
Pred návštevou gynekológa je dôležité dodržiavať všetky potrebné opatrenia a míňať správna príprava. Všetky tieto jednoduché pravidlá vám umožní určiť čo najpresnejšie gynekologický problém, získajte úplné informácie z výsledkov testov, pomôžte lekárovi predpísať adekvátnu liečbu. Pred prípravou na návštevu je dôležité urobiť nasledovné:
Kompletné gynekologické vyšetrenie zahŕňa dilatáciu úplné informácie o stave vášho života, o počte sexuálnych partnerov. Počas stretnutia by ste nemali skrývať skutočnosti, ktoré môžu byť dôležité pre stanovenie diagnózy. Musíte dôverovať lekárovi, aby ste mohli plne prediskutovať existujúci problém, zistiť presná diagnóza, vylúčiť relapsy ochorenia. Odstránenie psychickej bariéry by sa malo stať pravidlom aj pri návšteve gynekologickej ambulancie.
o odber anamnézy U gynekologických pacientok venujte pozornosť:
Vek;
Rodinná história;
Životný štýl, výživa, zlé návyky pracovné a životné podmienky;
Predchádzajúce choroby;
Menštruačné a reprodukčné funkcie, povaha antikoncepcie;
Gynekologické choroby a operácie pohlavných orgánov;
História súčasnej choroby.
Pri zbere anamnézy treba venovať osobitnú pozornosť sťažnosti pacientov. Hlavnými ťažkosťami u gynekologických pacientok sú bolesť, leukorea, krvácanie z genitálneho traktu, neplodnosť a potrat. Najprv zistia čas prvej menštruácie (menarche), či menštruácia začala okamžite alebo po určitom čase, aké je jej trvanie a množstvo straty krvi, rytmus výskytu menštruácie. Potom objasňujú, či sa menštruácia zmenila po nástupe sexuálnej aktivity (koitarché), pôrode, potrate, ako prebieha menštruácia počas prítomnej choroby, kedy bola posledná menštruácia a aké sú jeho vlastnosti.
Všetky početné poruchy menštruačnej funkcie možno rozdeliť na amenoreu a hypomenštruačný syndróm, menorágiu, metrorágiu a algodysmenoreu.
Amenorea - absencia menštruácie; pozorované pred pubertou, počas tehotenstva a laktácie. Tieto typy amenorey sú fyziologickým javom. Patologická amenorea nastáva po nastolení menštruačného cyklu v súvislosti s celkovými a gynekologickými ochoreniami rôzneho pôvodu.
Hypomenštruačný syndróm sa prejavuje znížením (hypomenorea), skrátením (oligomenorea) a spomalením (opsomenorrhea) menštruácie. Typicky sa tento syndróm vyskytuje s rovnakými ochoreniami ako patologická amenorea.
Menorágia - krvácanie spojené s menštruačným cyklom. Menorágia sa vyskytuje cyklicky a prejavuje sa zvýšenou stratou krvi počas menštruácie (hypermenorea), dlhším trvaním menštruačného krvácania (polymenorea) a poruchami jeho rytmu (proyomenorea). Pomerne často sa tieto poruchy kombinujú. Výskyt menorágie môže závisieť od zníženia kontraktility maternice v dôsledku rozvoja zápalových procesov (endo- a myometritída), nádorov (myómy maternice) a od dysfunkcie vaječníkov spojenej s nesprávnym dozrievaním folikulov, žltého telieska alebo nedostatočnou ovuláciou .
Metrorágia - acyklické krvácanie z maternice, ktoré nie je spojené s menštruačným cyklom a zvyčajne sa vyskytuje s rôznymi poruchami funkcie vaječníkov v dôsledku narušenia ovulačných procesov (dysfunkčné krvácanie z maternice), so submukóznymi myómami maternice, rakovinou tela a krčka maternice, hormonálne aktívnymi nádormi vaječníkov a niektorými ďalšími choroby.
Menometrorágia - krvácanie vo forme silnej menštruácie, pokračujúce počas intermenštruačného obdobia.
Algodismenorea - bolestivá menštruácia. Bolesť zvyčajne sprevádza nástup menštruačné krvácanie a sú menej často pozorované počas menštruácie. Bolestivá menštruácia je dôsledkom nedostatočného rozvoja pohlavných orgánov (infantilizmus), nesprávneho postavenia maternice, prítomnosti endometriózy, zápalové ochorenia vnútorné pohlavné orgány atď.
Patologický výtok z pohlavných orgánov sa nazýva belšie. Leucorrhoea môže byť príznakom gynekologických ochorení aj prejavom patologických procesov, ktoré nesúvisia s reprodukčným systémom. Leucorrhoea môže byť skromná, stredná, bohatá. Môžu byť mliečne, žltkasté, zelené, žltozelené, sivé, „špinavé“ (zmiešané s krvou). Konzistencia leucorrhoea môže byť hustá, viskózna, krémová, penová a syrová. Je dôležité venovať pozornosť zápachu výtoku: môže chýbať, môže byť výrazný, ostrý a nepríjemný. Pacient dostane otázku, či sa množstvo výtoku počas určitých období zvyšuje menštruačný cyklus(najmä v súvislosti s menštruáciou), či je výtok spojený so sexuálnym stykom alebo so zmenou partnera, sa nedostaví
alebo kontaktné krvácanie po pohlavnom styku, ako aj pod vplyvom provokujúcich faktorov (po stolici, zdvíhaní závažia).
stupňa reprodukčná (plodná) funkcia pacientka vám umožňuje získať údaje o jej gynekologickej pohode alebo chorobe.
Je dôležité zistiť:
V ktorom roku sexuálnej aktivity a v akom veku došlo k prvému tehotenstvu?
Koľko tehotenstiev bolo celkovo a ako prebiehali, boli nejaké hydatidiformné krtky, mimomaternicové tehotenstvá a iné komplikácie;
Koľko pôrodov bolo a kedy, boli nejaké komplikácie pri pôrode a v popôrodnom období, ak nejaké boli, aké, či bola poskytnutá chirurgická pomoc;
Koľko bolo potratov (umelých v nemocnici, podľa lekárske indikácie, komunitne získané, spontánne) a kedy, či sa vyskytli komplikácie počas potratu alebo v období po potrate, aká liečba bola vykonaná;
Kedy bolo posledné tehotenstvo, v akom veku, ako to prebiehalo a ako to skončilo: termín alebo predčasný pôrod, umelý alebo spontánny potrat, boli nejaké komplikácie pri pôrode (interrupcii) alebo v popôrodnom (pointerrupčnom) období, ak boli, tak aké, ako a ako bol pacient liečený .
Počas kontroly sa určujú nasledujúce charakteristiky.
Typ postavy: žena, muž (vysoký, dlhý trup, široké ramená, úzka panva), eunuchoid (vysoký, úzke ramená, úzka panva, dlhé nohy, krátky trup).
Fenotypové znaky: retrognatia, klenuté podnebie, široký plochý nosový most, nízky nos uši, nízky vzrast, krátky krk s kožnými záhybmi, súdkovité hrudný kôš atď.
Rast vlasov a stav pokožky.
Stav mliečnych žliaz. Hodnotenie prsníkov je povinnou súčasťou práce pôrodníka-gynekológa. Prsné žľazy sa vyšetrujú v dvoch polohách: 1. - žena stojí, ruky visia pozdĺž tela; 2. - zdvihne ruky a položí si ich na hlavu. Pri vyšetrení sa hodnotí: veľkosť prsných žliaz, ich obrysy, symetria, stav kože (farba, prítomnosť opuchov, ulcerácií), stav bradavky a dvorca (veľkosť, umiestnenie, tvar, výtok z bradavky alebo ulcerácia). Výtok z bradavky môže byť vodnatý, serózny, hemoragický, hnisavý, mliečny. Hemoragický výtok je charakteristický pre intraduktálny papilóm, purulentný - pre mastitídu, mliečny - pre hyperprolaktinémiu rôzneho pôvodu. Ak dôjde k výtoku, je potrebné urobiť odtlačok rozmazania na podložné sklíčko.
Röntgenová mamografia je najbežnejšou a vysoko informatívnou metódou na vyšetrenie mliečnych žliaz. V 1. fáze menštruačného cyklu je vhodné vykonať prieskumnú mamografiu. Aplikácia
Metóda je kontraindikovaná u žien mladších ako 35 rokov, ako aj počas tehotenstva a laktácie.
Na diferenciálnu diagnostiku radu ochorení mliečnych žliaz sa používa aj umelý kontrast – duktografia. Táto metóda sa používa na diagnostiku intraduktálnych zmien. Indikáciou pre duktografiu je prítomnosť krvavého výtoku z bradavky.
Pre štúdium mladých žien je najinformatívnejšie ultrazvukové vyšetrenie (US). Sľubným doplnkom k tomu je Dopplerov ultrazvuk. Ultrazvuk v kombinácii s farebným dopplerovským mapovaním (CDC) umožňuje identifikovať nádorové cievy. V súčasnosti sa na diagnostiku ochorení prsníka využíva aj počítačová tomografia (CT) a magnetická rezonancia (MRI).
Stanovenie dĺžky a hmotnosti tela potrebné na výpočet indexu telesnej hmotnosti (BMI).
BMI = Telesná hmotnosť (kg) / Telesná dĺžka (m 2 ).
Normálne BMI ženy v reprodukčnom veku je 20-26 kg/m2. Index nad 40 kg/m2 (zodpovedajúci IV. štádiu obezity) poukazuje na vysokú pravdepodobnosť metabolických porúch.
Ak máte nadváhu, musíte zistiť, kedy sa obezita začala: od detstva, v puberte, po začiatku sexuálnej aktivity, po potrate alebo pôrode.
Vyšetrenie brucha môže poskytnúť veľmi cenné informácie. Vykonáva sa s pacientom ležiacim na chrbte. Pri vyšetrovaní brucha venujte pozornosť jeho veľkosti, konfigurácii, opuchu, symetrii a účasti na akte dýchania. V prípade potreby sa obvod brucha meria centimetrovou páskou.
Palpácia brušná stena má veľký praktický význam, najmä na identifikáciu patologických novotvarov. Napätie prednej brušnej steny je dôležitým príznakom peritoneálneho podráždenia; pozorované pri akútnom zápale maternicových príveskov, panvovej a difúznej peritonitíde.
Perkusie dopĺňa palpáciu a pomáha určiť hranice jednotlivých orgánov, kontúry nádorov a prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine.
Auskultácia brucho má veľké diagnostická hodnota po transekcii (diagnostika črevnej parézy).
Gynekologické vyšetrenie vykonávané na gynekologickom kresle. Nohy pacienta ležia na podperách, zadok na okraji stoličky. V tejto polohe môžete skúmať vulvu a ľahko vložiť zrkadlo do vagíny.
Za normálnu (typickú) polohu pohlavných orgánov sa považuje ich poloha u zdravej, sexuálne zrelej, netehotnej a nedojčiacej ženy, ktorá je vo vzpriamenej polohe, s vyprázdneným močovým mechúrom a konečníkom. Normálne je fundus maternice otočený nahor a nevyčnieva nad rovinu vstupu do panvy, oblasť vonkajšieho maternicového hltana sa nachádza na úrovni miechovej roviny, vaginálnej časti krčka maternice
Maternica je umiestnená smerom dole a zozadu. Formuje sa telo a krčok maternice Tupý uhol, otvorené vpredu (poloha anteverzio A anteflexio). Dno močového mechúra prilieha v oblasti isthmu k prednej stene maternice, močová trubica je v jej strednej a dolnej tretine v kontakte s prednou stenou vagíny. Rektum sa nachádza za vagínou a je s ňou spojený voľným vláknom. Vrchná časť Zadná stena vagíny (zadný fornix) je pokrytá pobrušnicou rektuterinného priestoru.
Normálna poloha ženských pohlavných orgánov je zabezpečená:
Vlastný tón pohlavných orgánov;
Vzťah medzi vnútornými orgánmi a koordinovanou činnosťou bránice, brušnej steny a panvového dna;
Väzivový aparát maternice (závesný, fixačný a nosný).
Vlastný tón pohlavných orgánov závisí od správneho fungovania všetkých systémov tela. Znížený tón môže byť spojený so znížením hladiny pohlavných hormónov, porušením funkčného stavu nervový systém, zmeny súvisiace s vekom.
Vzťahy medzi vnútornými orgánmi(črevo, omentum, parenchým a pohlavné orgány) tvoria jeden komplex v dôsledku ich priameho vzájomného kontaktu. Vnútrobrušný tlak je regulovaný kooperatívnou funkciou bránice, prednej brušnej steny a panvového dna.
Závesné zariadenie pozostáva z okrúhlych a širokých väzov maternice, vlastného väzu a závesného väzu vaječníka. Väzy zabezpečujú strednú polohu fundusu maternice a jeho fyziologický predný sklon.
TO fixačné zariadenie zahŕňajú uterosakrálne, uterovezikálne a vezikopubické väzy. Fixačné zariadenie zabezpečuje centrálnu polohu maternice a takmer znemožňuje jej pohyb do strán, dozadu a dopredu. Keďže väzivový aparát odstupuje z maternice v jej spodnej časti, sú možné fyziologické sklony maternice v rôznych smeroch (poloha v ľahu, preplnená močového mechúra atď.).
Podporné zariadenie Predstavujú ho najmä svaly panvového dna (dolná, stredná a horná vrstva), ako aj vezikovaginálna, rektovaginálna septa a husté spojivové tkanivo umiestnené na bočných stenách vagíny. Spodnú vrstvu svalov panvového dna tvorí vonkajší rektálny zvierač, bulbokavernózny, ischiokavernózny a povrchový priečny perineálny sval. Strednú vrstvu svalov predstavuje urogenitálna bránica, vonkajší zvierač močovej rúry a hlboký priečny sval, ktorý zdvíha ani.
Vyšetrenie vonkajších genitálií: stav a veľkosť malých a veľkých pyskov ohanbia; stav slizníc ("šťavnatosť", suchosť, farba, stav hlienu krčka maternice); veľkosť klitorisu; stupeň a povaha vývoja vlasov; stav perinea; patologické procesy (zápaly, nádory, ulcerácie, kondylómy, fistuly, jazvy).
Venujte pozornosť aj otvoreniu genitálnej štrbiny; Po požiadaní ženy, aby zatlačila, zistia, či došlo k prolapsu alebo prolapsu stien vagíny a maternice.
Vyšetrenie vagíny a krčka maternice v zrkadlách(obr. 1.1) sa vykonáva u žien, ktoré sú sexuálne aktívne. Včasné rozpoznanie cervikálnych ochorení, erózií, polypov a iných patológií je možné len pomocou zrkadiel. Pri vyšetrovaní v zrkadlách sa odoberajú nátery na mikroflóru, za cytologické vyšetrenie, je možná aj biopsia patologických útvarov krčka maternice a vagíny.
Bimanuálne (obojručné vaginálno-brušné) vyšetrenie vykonávané po odstránení zrkadiel. Index a stredné prsty jedna ruka v rukavici (zvyčajne pravá) sa vloží do vagíny. Druhá ruka (zvyčajne ľavá) je umiestnená na prednej brušnej stene. Pravou rukou prehmatajte steny vagíny, jej fornixu a krčka maternice, určte objemové útvary a anatomické zmeny. Potom opatrne zasuňte prsty do zadného vaginálneho fornixu, posuňte maternicu dopredu a nahor a druhou rukou ju prehmatajte cez prednú brušnú stenu. Zaznamenáva sa poloha, veľkosť, tvar, konzistencia, citlivosť a pohyblivosť maternice a pozornosť sa venuje útvarom zaberajúcim priestor (obr. 1.2).
Rektovaginálne vyšetrenie povinné v postmenopauze, a tiež ak je potrebné objasniť stav maternicových príveskov. Niektorí autori ho navrhujú vykonávať u všetkých žien nad 40 rokov, aby sa vylúčili sprievodné ochorenia konečníka. Pri rektálnom vyšetrení sa zisťuje tonus análnych zvieračov a stav svalov panvového dna, útvary zaberajúce priestor (vnútorné hemoroidy, nádor).
Špeciálne metódy výskumu
Testy funkčná diagnostika
Funkčné diagnostické testy používané na určenie funkčného stavu reprodukčný systém, ešte nestratili svoju hodnotu. Pomocou funkčných diagnostických testov možno nepriamo posúdiť povahu menštruačného cyklu.
Symptóm „zornice“ odráža sekréciu hlienu žľazami krčka maternice pod vplyvom estrogénov. V predovulačných dňoch sa zvyšuje sekrécia hlienu, vonkajší otvor krčka maternice sa mierne otvára a pri pohľade do zrkadla pripomína zrenicu. V súlade s priemerom hlienu viditeľného na krku (1-2-3 mm) sa závažnosť symptómu „zrenice“ určuje ako +, ++, +++. V období ovulácie je symptóm „žiačky“ +++, pod vplyvom progesterónu to posledný deň menštruačný cyklus je + a potom zmizne.
Symptóm podvrtnutia Cervikálny hlien spojené s jej charakterom, meniace sa pod vplyvom estrogénov. Rozťažnosť hlienu sa zisťuje pomocou klieští, ktorými sa odoberie kvapka hlienu z krčka maternice a odtlačením čeľustí od seba sa zistí, o koľko milimetrov sa hlien natiahne. Maximálne natiahnutie vlákna - 12 mm - nastáva v období najvyššej koncentrácie estrogénu zodpovedajúcej ovulácii.
Karyopyknotický index (KPI) - pomer keratinizujúcich a intermediárnych buniek pri mikroskopickom vyšetrení náteru zo zadného vaginálneho fornixu. Počas ovulačného menštruačného cyklu sa pozorujú kolísanie CPI: v 1. fáze - 25-30%, počas ovulácie - 60-80%, v strede 2. fázy - 25-30%.
Bazálna teplota – test je založený na hypertermickom účinku progesterónu na termoregulačné centrum hypotalamu. Počas ovulačného cyklu má teplotná krivka dve fázy. Pri plnohodnotnej 1. a 2. fáze stúpne bazálna teplota hneď po ovulácii o 0,5 °C a na tejto úrovni zostáva 12-14 dní. Ak je 2. fáza cyklu nedostatočná, hypertermická fáza trvá menej ako 10-8 dní, teplota stúpa postupne alebo periodicky klesá pod 37 °C. o rôzne druhy Po anovulácii zostáva teplotná krivka monofázická (obr. 1.3, 1.4).
Ukazovatele funkčných diagnostických testov počas ovulačného cyklu sú uvedené v tabuľke. 1.1.
Indikátory funkčných diagnostických testov počas ovulačného menštruačného cyklu
Bazálna (rektálna) teplota počas normálneho 2-fázového menštruačného cyklu
Bazálna (rektálna) teplota počas 1-fázového (anovulačného) menštruačného cyklu
Presná metóda na hodnotenie funkcie vaječníkov je histologické vyšetrenieškrabanie endometria. Sekrečné zmeny v endometriu, odstránené kyretážou sliznice maternice 2-3 dni pred začiatkom menštruácie, naznačujú s presnosťou 90 %, že došlo k ovulácii.
Laboratórna diagnostika patogénov zápalových ochorení pohlavných orgánov
Túto diagnózu predstavujú bakterioskopické, bakteriologické, kultivačné, sérologické a molekulárne biologické metódy. Bakterioskopické (mikroskopické) vyšetrenie na základe mikroskopie zafarbených alebo natívnych náterov odobratých zo zadnej vaginálnej klenby, cervikálny kanál, močová trubica, podľa indikácií - z konečníka
črevá. Pred odberom náteru sa neodporúča sprchovať alebo podávať lieky do vagíny. Materiál na výskum sa odoberá pomocou lyžice Volkmann a nanáša sa v tenkej, rovnomernej vrstve na dve podložné sklíčka. Po vysušení sa jeden náter zafarbí metyltioníniumchloridom (metylénová modrá ♠), druhý sa zafarbí podľa Grama. Mikroskopia natívneho náteru sa vykonáva pred jeho vyschnutím. Hodnotí sa prítomnosť epitelu v preparátoch, počet leukocytov, erytrocytov, morfotyp baktérií (koky, kokobacily, laktobacily), prítomnosť diplokokov lokalizovaných extra- a intracelulárne.
V súlade s výsledkami štúdie sa rozlišujú štyri stupne čistoty náteru:
I stupeň - v zornom poli sa zisťujú jednotlivé leukocyty, tyčinková flóra (laktobacil);
II stupeň - 10-15 leukocytov v zornom poli, na pozadí prútová flóra existujú jednotlivé koky;
III stupeň - 30-40 leukocytov v zornom poli, málo laktobacilov, prevládajú koky;
IV stupeň - veľké množstvo leukocyty, laktobacily chýbajú, mikroflóra je reprezentovaná rôznymi mikroorganizmami; môžu to byť gonokoky, trichomóny.
Nátery III a IV stupňa čistoty sa považujú za patologické.
Sérologické štúdie sú založené na reakcii antigén-protilátka a poskytujú nepriame indikácie infekcie. TO sérologické metódy diagnostika zahŕňa stanovenie hladiny špecifických imunoglobulínov rôznych tried (IgA, IgG, IgM) v krvnom sére metódou ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Na identifikáciu patogénu pomocou fluorescenčnej mikroskopie sa používajú priame (DIF) a nepriame (NPIF) imunofluorescenčné reakcie. V praxi sa sérologickými metódami diagnostikujú infekcie ako toxoplazmóza, osýpky, ružienka, mumps, genitálny herpes, syfilis, hepatitída B a C, urogenitálne a chlamýdiové infekcie.
Molekulárne biologické metódy umožňujú identifikovať mikroorganizmus prítomnosťou špecifických rezov DNA. Z rôznych možností diagnostiky DNA je najpoužívanejšou metódou polymerázová reťazová reakcia (PCR), ktorá umožňuje identifikovať rôzne infekčné agens.
Bakteriologická diagnostika je založená na identifikácii mikroorganizmov pestovaných na umelých živných pôdach. Materiál na výskum sa odoberie z patologického ložiska (kanál krčka maternice, močová trubica, brušná dutina, povrch rany) bakteriologickou slučkou alebo sterilným tampónom a prenesie sa do živného média. Po vytvorení kolónií sa identifikujú mikroorganizmy a hodnotí sa ich citlivosť na antibiotiká a antibakteriálne lieky.
Biopsia tkaniva a cytologické vyšetrenie
Biopsia- intravitálne odstránenie malého objemu tkaniva na mikroskopické vyšetrenie na diagnostické účely. V gynekológii sa využíva excízna biopsia (vyrezanie kúska tkaniva) (obr. 1.5), cielená biopsia - pod vizuálnou kontrolou rozšírenej kolposkopie alebo hysteroskopu a punkčná biopsia.
Najčastejšie sa biopsia vykonáva pri podozrení na zhubný nádor krčka maternice, vonkajšie pohlavné orgány, vagína atď.
Cytologická diagnostika. Cytologickému vyšetreniu sa podrobia bunky v náteroch z krčka maternice, bodkovité (panvové hmoty, tekutina z retrouterinného priestoru) alebo aspirát z dutiny maternice. Patologický proces sa pozná podľa morfologických vlastností buniek, kvantitatívneho pomeru jednotlivých bunkových skupín a usporiadania bunkových elementov v preparáte.
Cytologické vyšetrenie je skríningová metóda na hromadné preventívne vyšetrenia žien v skupinách so zvýšeným rizikom vzniku rakoviny.
Cytologické vyšetrenie sterov z krčka maternice pod mikroskopom sa používa ako skríningová metóda, ale má nedostatočnú senzitivitu (60 – 70 %). Existujú rôzne systémy na hodnotenie jej výsledkov.
V Rusku sa často používa opisný záver. Najčastejšie sa používa systém Papaniko-lau (Pap test). Rozlišujú sa tieto triedy cytologických zmien:
I - normálny cytologický obraz;
II - zápalové, reaktívne zmeny v epiteliálnych bunkách;
III - atypia jednotlivých epiteliálnych buniek (podozrenie na dyspláziu);
IV - jednotlivé bunky s príznakmi malignity (podozrenie na rakovinu);
V - komplexy buniek s príznakmi malignity (rakovina krčka maternice).
Stanovenie hormónov a ich metabolitov
V gynekologickej praxi sa v krvnej plazme stanovujú proteínové hormóny: lutropín (luteinizačný hormón - LH), folitropín (folikulostimulačný hormón - FSH), prolaktín (PRL) atď.; steroidné hormóny (estradiol, progesterón, testosterón, kortizol atď.); v moči - vylučovanie androgénnych metabolitov (17-ketosteroidov - 17-KS) a pregnan-diolu - metabolitu hormónu žltého telieska progesterónu.
V posledných rokoch sa pri vyšetrovaní žien s prejavmi hyperandrogenizmu vyšetrujú hladiny androgénov a hormónov nadobličiek; ich prekurzory v krvnej plazme a metabolity v moči – testosteróny, kortizol, dehydroepiandrosterón (DHEA) a jeho sulfát (DHEA-S), 17-hydroxyprogesterón (17-OPN), 17-CS. Stanovenie pregnandiolu ustúpilo štúdiu hladín progesterónu v krvi.
Funkčné testy
Jednorazové stanovenie hormónov a ich metabolitov v krvi a moči nie je príliš informatívne; Tieto štúdie sú kombinované s funkčnými testami, čo umožňuje objasniť interakciu rôznych častí reprodukčného systému a určiť rezervné schopnosti hypotalamu, hypofýzy, nadobličiek, vaječníkov a endometria.
Test s estrogénmi a gestagénmi vykonávané na vylúčenie (potvrdenie) ochorenia alebo poškodenia endometria (maternicová forma amenorey) a na stanovenie stupňa nedostatku estrogénu. Intramuskulárne injekcie etinylestradiolu (Microfollin ♠) sa podávajú v dávke 0,1 mg (2 tablety po 0,05 mg) denne počas 7 dní. Potom sa podáva progesterón v dávkach uvedených pre test s gestagénmi. 2-4 alebo 10-14 dní po podaní progesterónu alebo GPC by mala začať reakcia podobná menštruácii. Negatívny výsledok (žiadna reakcia) naznačuje hlboké organické zmeny v endometriu (poškodenie, ochorenie); pozitívny (nástup reakcie podobnej menštruácii) - na výrazný nedostatok endogénnych estrogénov.
Test s dexametazónom uskutočnené na určenie príčiny hyperandrogenizmu u žien s klinickými prejavmi virilizácie. Ak sú príznaky virilizácie, je potrebné najskôr vylúčiť nádor vaječníkov.
Test s dexametazónom je založený na jeho schopnosti (ako všetky glukokortikosteroidné lieky) potlačiť uvoľňovanie adrenokortikotropného hormónu (ACTH) prednou hypofýzou, v dôsledku čoho je inhibovaná tvorba a uvoľňovanie androgénov nadobličkami.
Malý dexametazónový test: dexametazón 0,5 mg každých 6 hodín (2 mg/deň) počas 3 dní, celková dávka - 6 mg. 2 dni pred užitím lieku a deň po jeho vysadení sa stanovia hladiny testosterónu, 17-OHP a DHEA v krvnej plazme. Ak to nie je možné, zisťuje sa obsah 17-KS v dennom moči. Ak sa tieto ukazovatele znížia o viac ako 50-75% v porovnaní s pôvodnými, vzorka sa považuje za pozitívnu, čo naznačuje nadobličkový pôvod
androgény; pokles po teste o menej ako 30-25% naznačuje ovariálny pôvod androgénov.
Ak je test negatívny, väčší dexametazónový test: užívanie 2 mg dexametazónu (4 tablety po 0,05 mg) každých 6 hodín (8 mg/deň) počas 3 dní (celková dávka - 24 mg). Kontrola je rovnaká ako pri malom dexametazónovom teste. Negatívny výsledok testu – žiadny pokles androgénov v krvi alebo moči – poukazuje na virilizujúci nádor nadobličiek.
Funkčné testy na určenie úrovne dysfunkcie hypotalamo-hypofyzárneho systému. Testy sa vykonávajú pri normálnych alebo znížených hladinách gonadotropínov v krvi.
Test s klomifénom používa sa na ochorenia sprevádzané chronickou anovuláciou na pozadí oligomenorey alebo amenorey. Test začína po reakcii podobnej menštruácii spôsobenej užívaním estrogénu a progesterónu. Od 5. do 9. dňa od začiatku reakcie podobnej menštruácii sa klomifén predpisuje v dávke 100 mg/deň (2 tablety po 50 mg). Informačný obsah testu sa kontroluje stanovením hladiny gonadotropínov a estradiolu v krvnej plazme pred testom a 5.-6. deň po ukončení užívania lieku, prípadne bazálnou teplotou a objavením sa alebo absenciou menštruácie. -podobná reakcia 25-30 dní po užití klomifénu.
Moderná medicína pokročila v mnohých smeroch: vyvinuli sa nové liečebné metódy, diagnostické metódy a techniky a zaviedli sa inovatívne medicínske postupy. Pokrok zasiahol všetky sektory modernej doby lekárska prax. Osobitnú hodnotu a dôležitosť revolúcie v oblasti medicíny však pocítila gynekológia.
Ešte pred niekoľkými rokmi boli hlavnými diagnostickými metódami v gynekológii ultrazvuk a testy pomocou zastaraných prístrojov, no dnes sa gynekológia môže pochváliť úplne novými metódami diagnostiky a liečby mnohých gynekologických ochorení v rôznych štádiách ochorenia, dokonca aj tých najpokročilejších. Vďaka inováciám aplikovaným v oblasti gynekológie lekárska praxÚplná remisia sa pozoruje u oveľa väčšieho počtu pacientov ako pred niekoľkými rokmi.
Moderná diagnostika gynekologických ochorení
Dnes sa v mnohých klinikách zaoberajú problémami gynekologické zdravie používať nové diagnostické techniky, ako napríklad:
- video kolposkopia;Hysterosalpingografia;
Hysteroskopia.
Videokolposkopia je diagnostická metóda využívajúca počítačové vybavenie. Mnohé súkromné gynekologické ambulancie využívajú túto metódu na diagnostiku rôznych ženských neduhov (ochorenia vnútorných pohlavných orgánov, zápaly, novotvary, nádory, cysty a pod.). Diagnóza je založená na použití špeciálneho zariadenia počas vyšetrenia - video-kolposkopu. To je zvláštne optický prístroj, ktorá umožňuje gynekológovi podrobnejšie študovať vyšetrovanú oblasť.
Hlavnou výhodou tohto zariadenia je jeho schopnosť niekoľkonásobne zväčšiť obraz skúmanej oblasti. To umožňuje nielen úplne preskúmať oblasť, ale aj identifikovať hlavné zmeny, ktoré sa v skúmanej oblasti v priebehu ochorenia vyskytli. Táto metóda diagnostika je najúčinnejšia, pretože poskytuje jasný obraz o probléme. Dokonca sa používa na diagnostiku chorôb v najskorších štádiách vývoja choroby.
Hysterosalpongografia - táto diagnostická metóda sa používa na štúdium vajíčkovodov, na účely diagnostiky a liečby vrodenej alebo získanej neplodnosti. Táto diagnostická metóda sa používa pod dohľadom ultrazvuku a röntgenových lúčov, pretože správna taktika na liečbu neplodnosti závisí od výsledkov štúdie. Mimochodom, hysterosalpongografii predchádza o špeciálny výcvik pacientky.
Hysteroskopia je najbežnejším spôsobom diagnostiky rôznych gynekologických ochorení súvisiacich s dutina maternice a steny maternice, ako aj cervikálny kanál. hysteroskop - špeciálne zariadenie, umožňuje identifikovať aj tie naj skoré štádia ochorenia ako: submukózne myómy, endometrióza maternice, rôzne patológie maternice, synechia, rakovina maternice, poškodenie steny maternice, prijaté počas chirurgická intervencia(napríklad potrat) a mnohé ďalšie. Táto diagnostická metóda sa používa takmer vo všetkých gynekologických ambulanciách.
Ďakujeme za vašu žiadosť.
Potrebujete viac informácií?
Nenašli ste odpoveď na svoju otázku?
Zanechajte požiadavku a našich špecialistov
vám poradí.
Ďakujeme za vašu žiadosť.
Vaša žiadosť je prijatá. Náš špecialista vás bude čoskoro kontaktovať
Diagnostika gynekologických ochorení
Na diagnostiku ochorení ženského reprodukčného systému využíva SM-Klinika všetky možnosti, ktoré poskytuje moderná medicína.
Každá žena by sa mala starať o svoje zdravie a pravidelne navštevovať gynekológa. Ak vás trápi bolesť v podbrušku, svrbenie a pálenie v oblasti genitálií, menštruačný cyklus sa pokazil alebo iné nepríjemné príznaky, lekár na našej klinike vykoná komplexné vyšetrenie a identifikuje príčinu ochorenia.
Treba mať na pamäti, že mnohé choroby reprodukčného systému určitý bod sa môže vyvinúť asymptomaticky. Preto lekári SM-Clinic odporúčajú ženám podstúpiť preventívne prehliadky navštívte gynekológa raz za pol roka. Je to potrebné na šetrenie ženy Zdravie a včas odhaliť možné choroby skôr, než spôsobia vážne komplikácie.
Gynekologické vyšetrenie
Prvé štádium diagnostické vyšetrenie: rozhovor s gynekológom a vyšetrenie. Lekár bude pozorne počúvať vaše sťažnosti, zhromaždí anamnézu a vyplní tabuľku. Gynekologické vyšetrenie, ktoré sa vykonáva počas stretnutia na špeciálnej stoličke, umožňuje lekárovi vizuálne posúdiť všeobecný stavženy, stav jej pohlavných orgánov, prítomnosť symptómov zápalové procesy alebo patológie.
Podľa výsledkov vstupného vyšetrenia môže lekár odporučiť rozšírené gynekologické vyšetrenie alebo doplnkové vyšetrenia.
Hardvérová a inštrumentálna diagnostika v gynekológii
- Kolposkopia– vyšetrenie vagíny a krčka maternice digitálnym videokolposkopom. Na monitore sa zobrazí približne 40-krát zväčšený obraz, na ktorom sú dobre viditeľné patologicky zmenené oblasti.
- Hysteroskopia – efektívna technika potrebné na vyšetrenie dutiny maternice. Gynekológ zavedie cez krčok maternice optickú sondu, ktorá umožní vykonávať všetky manipulácie. Postup je absolútne bezpečný a nespôsobuje nepohodlie, keďže sa vykonáva podľa všeobecných resp lokálna anestézia. Priamo pri hysteroskopii má lekár možnosť oddeliť zrasty či dokonca odstrániť malé polypy.
- Hysterosalpingografia je predpísaný, ak má lekár podozrenie na obštrukciu vajíčkovodov. Zákrok sa odporúča aj pacientkám, ktoré majú malformácie maternice, polypy alebo rast endometria. Kontrastná látka sa vstrekuje do dutiny maternice, čo umožňuje vysokú kvalitu röntgenových lúčov. Hysterosalpingografia je úplne bezbolestná.
- Ultrazvuk panvových orgánov- Najčastejšie diagnostická metóda, ktorý sa používa na detekciu patológií vaječníkov, vajíčkovodov a samotnej maternice. Ultrazvuk je predpísaný aj počas tehotenstva na sledovanie vývoja dieťaťa.
Okrem toho môže lekár objednať röntgen, magnetickú rezonanciu, príp Počítačová tomografia na získanie Ďalšie informácie a objasnenie diagnózy.
Laboratórne testy (testy) v gynekológii
V gynekológii okrem všeobecných laboratórnych testov existujú špecifické testy, ktoré vám umožňujú diagnostikovať rôzne choroby a patologické zmeny.
Medzi najpopulárnejšie metódy patria:
- Expresná diagnostika infekcií pomocou PCR. Často rôzne infekcie pohlavne prenosné choroby vyvolávajú zápalové ochorenia panvových orgánov. Hlavnou úlohou lekára je identifikovať patogén, po ktorom je predpísaná špeciálna lieková terapia.
- Testy na pohlavné hormóny. Ak má pacientka nepravidelný menštruačný cyklus, zistí sa mastopatia alebo endometrióza, lekár musí skontrolovať hladinu najdôležitejších pohlavných hormónov: progesterónu, prolaktínu, testosterónu, estrogénu, FSH a LH. Okrem toho môže hormonálna nerovnováha spôsobiť neplodnosť.
- Gynekologické nátery. Populárna diagnostická metóda pri sťažnostiach na pálenie, svrbenie a výtok.
- Kultúry a testovanie citlivosti. Ak chcete predpísať liečbu, lekár musí zistiť, aký je pôvodca ochorenia a ako citlivý je na určité lieky.
- Biopsia s ďalším cytologickým vyšetrením. Gynekológ odoberie bunky, aby určil prítomnosť alebo neprítomnosť rakovinových buniek.
- Onkocytológia a testy na nádorové markery. Sú predpísané v kombinácii, aby sa eliminovalo riziko vzniku malígneho procesu.
- Definícia tehotenstva. Už od prvých týždňov tehotenstva, kedy špecifické príznaky stále chýbajú, zvyšuje sa množstvo hCG v krvi ženy, čo sa tiež nazýva tehotenský hormón.
V súčasnosti v gynekológii existuje veľké množstvo vyšetrovacích metód, ktoré umožňujú stanoviť správnu diagnózu.
Existovať objektívne metódy vyšetrenia (externé vyšetrenie, prehmatanie brucha, vyšetrenie mliečnych žliaz, gynekologické vyšetrenie pomocou zrkadiel, obojručné vyšetrenie), prístrojové (vyžadujúce špeciálne vybavenie) a laboratórne (pre ktoré sa odoberá vzorka materiálu a študuje sa v laboratóriu) .
Cytologické vyšetrenie– mikroskopia škrabania sliznice krčka maternice. Škrabanie sa odoberá špeciálnou lyžicou, keď gynekologické vyšetrenie, urobte šmuhy na skle a odošlite do laboratória.
Ak sa zistia patologické bunky, gynekológ odošle pacientku na kolposkopiu s biopsiou na objasnenie diagnózy. Vyšetrovacia metóda je pre diagnostiku veľmi informatívna rakovinové ochoreniaženské pohlavné orgány. Každá sexuálne aktívna žena by sa mala každoročne podrobiť tomuto testu.
Ultrazvuk– vyšetrovacia metóda, ktorá umožňuje lekárovi získať predstavu o všetkých panvových orgánoch, čo má veľký význam pri diagnostike nádorov, zápalových ochorení, vývojových anomálií a umožňuje posúdiť prítomnosť a priebeh tehotenstva.
Metóda je založená na rozdiele v rýchlosti šírenia ultrazvuku v rôznych prostrediach. Šírenie ultrazvuku závisí od odporu média. Výskum sa vykonáva s maximom močového mechúra. Plný močový mechúr je clona, ktorá poskytuje prístup k vnútorným pohlavným orgánom.
Sondovanie maternice používa sa ako na diagnostické účely, na identifikáciu myomatóznych uzlín, určenie dĺžky maternice a pred vykonaním potratu a kyretáže sliznice maternice. Sondovanie sa vykonáva mäkkou kovovou sondou s vyznačenými deleniami. Zákrok sa vykonáva v ľahu na gynekologickom kresle.
Diagnostická kyretáž vykonaná o časté krvácanie, podozrenie na nádorové formácie maternice. Postup je podobný ako pri interrupcii. Po kyretáži sa škrabky posielajú na histologické vyšetrenie.
Biopsia vykonávať, ak existuje podozrenie na zhubné novotvaryženské pohlavné orgány. Podozrivá oblasť sa vyreže skalpelom a výsledný materiál sa odošle na histologické vyšetrenie. Z nezmenenej oblasti sa na porovnanie spravidla odoberá aj vzorka na histologické vyšetrenie.
Endoskopické metódy vyšetrenia zahŕňajú kolposkopiu, diagnostická laparoskopia, hysteroskopia.
Kolposkopia– vyšetrenie krčka maternice pomocou optického prístroja – kolposkopu, ktorý umožňuje získať 30-krát zväčšený obraz. Vaginálna časť krčka maternice je ošetrená Lugolovým roztokom, zatiaľ čo „normálne“ bunky sú zafarbené tmavo hnedá farba a patologické bunky zostávajú nezafarbené.
Táto metóda vám umožňuje veľmi presne študovať sliznicu krčka maternice a vagíny, rozpoznať v počiatočných štádiách choroby, ktoré je ťažké zistiť inými metódami výskumu. Na cytologické vyšetrenie sa odoberie vzorka tkaniva z podozrivých oblastí vagíny alebo krčka maternice.
Novšia a vylepšená výskumná technika je kolpomikroskopia, umožňuje intravitálne histologické vyšetrenie jednotlivých oblastí sliznice krčka maternice a vagíny. Metóda má veľkú diagnostickú hodnotu v prípadoch podozrenia na rakovinu krčka maternice, na diagnostiku erózií krčka maternice, dysplázie, leukoplakie, erytroplakie.
Laparoskopia- metóda, ktorá umožňuje vyšetrenie panvových orgánov a brušná dutina.
Cez prepichnutie vpredu brušnej steny alebo zadný fornix Po vagíne sa do brušnej dutiny zavedie kyslík alebo vzduch, aby sa zväčšila vyšetrovacia plocha, potom sa vloží optické zariadenie, ktoré umožní vyšetrenie brušnej dutiny. Tento test sa používa, ak existuje podozrenie na mimomaternicové tehotenstvo, na nádory v oblasti prívesku, poranenia brušných orgánov a pod.
Hysteroskopia- vyšetrenie dutiny maternice pomocou optického prístroja - hysteroskopu. Hysteroskopia sa považuje za chirurgický zákrok, pri ktorom sa do dutiny maternice vloží optické zariadenie, hysteroskop. Tento prístroj umožňuje vyšetrenie krčka maternice a dutiny maternice s 20-násobným zväčšením. Táto metóda sa používa na diagnostiku a liečbu submukóznych myómov, neplodnosti, diagnostiku nádorov maternice, pri patologických, často sa opakujúcich krvácaniach, extrakciách z maternice. vnútromaternicové telieska atď.
Hormonálne štúdie sa používajú, keď endokrinné ochorenia, neplodnosť, hirsutizmus, menštruačné nepravidelnosti. Na tento účel sa zisťuje obsah hormónov v krvi.
V prípade potreby predpíše pôrodník-gynekológ laboratórny výskum - všeobecná analýza krv, moč, krvný test na cukor atď.
Gynekologické testy - dôležitý typ diagnózy, ktorý sa vykonáva individuálne, ako aj pred operáciami a mnohými ďalšími typmi vyšetrení (napríklad pred sondovaním maternice).
Gynekologické testy zahŕňajú: gynekologické stery, gynekologické kultivácie, PCR-DNA analýza, krvné testy. Dôležitá vlastnosť všetky typy gynekologických testov - dodržiavanie pravidiel prípravy na testovanie. Odobraté materiály (náter, krv atď.) sa posielajú do laboratória na podrobné vyšetrenie. Vďaka gynekologickým testom je možné identifikovať rôzne ženské choroby, posúdiť stav mikroflóry a predpísať najefektívnejšiu terapiu.
Mamografia sa nevzťahuje na gynekologické typy výskumu, je však s nimi úzko prepojený. Ide o typ diagnózy, ktorá pomáha určiť stav mliečnych žliaz. Často gynekológ posiela pacientku k mamológovi na vyšetrenie prsníkov.
Mamografické vyšetrenie sa vykonáva pomocou špeciálneho röntgenového zariadenia, ktoré vytvára snímky prsných žliaz pacienta. Pomocou obrázkov odborníci stanovia diagnózu. Na detekciu je potrebná mamografia rakovinový nádor, tak lekári odporúčajú podstúpiť tento typ pravidelné vyšetrenia spolu s návštevami gynekológa.
