Oficiálne údaje

Priezvisko meno: ...

Vek: 5 rokov.

Adresa bydliska:

Dátum prijatia na kliniku:

Termín nástupu dozoru: 29.05.2008.

Sťažnosti

Neschopnosť samostatne stáť alebo sa pohybovať, obmedzené pohyby v nohách a rukách. Pre mentálnu retardáciu: hovorí zle.

História ochorenia.

Dievčatko bolo podľa starej mamy choré od 6. mesiaca, keď si jej rodičia v roku 2003 všimli meškanie. fyzický vývoj: dieťa sa nevedelo samostatne posadiť a nedokázalo dobre držať hlavu. Od 7. mesiaca sa objavili známky obmedzeného pohybu najprv na rukách a potom na nohách. Išli sme k lekárovi. V 9 mesiacoch sa uskutočnilo vyšetrenie a stanovila sa diagnóza: detská mozgová obrna, spastická tetraplégia. Od 1. roku života dievča každých 6 mesiacov absolvuje plánovanú liečbu.

Momentálne sa liečim v nemocnici Detskej mestskej nemocnice č. 5, psychoneurologické oddelenie.

Anamnéza života.

Dieťa z prvého tehotenstva. Tehotenstvo prebiehalo normálne. matka infekčné choroby Počas tehotenstva som to nemohla tolerovať. Strava bola uspokojivá, vitamín D2 som dostával v požadovanom množstve.

Pôrod I, v termíne (40 týždňov), spontánny, rýchly, bez anestézie. Dieťa pri narodení m = 3100 g, l = 51 cm, obvod hlavy = 34 cm, obvod hrudníka = 34 cm; skríkla okamžite a priložila si ho na hruď pôrodnici. Apgar získala 7 bodov. Pupočník bol odstránený na 3. deň. Na 5. deň bola prepustená domov. Hmotnosť pri vypustení 3000 g.

Rozvoj motorických schopností: dievča začalo držať hlavu hore v 5. mesiaci. Od 6 mesiacov sa prevracia na bruško, od 8 mesiacov sedí.

Mentálny vývoj: usmieva sa od 3 mesiacov, začal chodiť od 5 mesiacov, vyslovovať jednotlivé slabiky od 10 mesiacov, vyslovovať prvé slová od 1,5 roka.

Zuby prerezali v 6. mesiaci; do jedného roka malo dieťa 8 zubov.

Nechodila som do škôlky.

Rodinná anamnéza: tuberkulóza, alkoholizmus, pohlavné choroby, príbuzní to popierajú.

Prekonané choroby.

ovčie kiahne - 3 roky;

ARVI - od 3 rokov 1-2 krát ročne v období jeseň-zima;

Neboli žiadne operácie ani krvné transfúzie.

Očkovanie podľa individuálneho plánu.

Neexistuje žiadna alergická anamnéza.

Rodokmeň

Záver: dedičnosť nie je zaťažená.

Aktuálny stav pacienta

Všeobecná kontrola.

Všeobecný stav mierny stupeň gravitácia, poloha tela je prirodzená. Vedomie je jasné. Správanie je aktívne. Ústavný typ je astenický.

Fyzický vývoj dieťaťa je podpriemerný, proporcionálny, harmonický.

Koža a pankreas.

Koža Ružová. Nie je pozorovaná žiadna výrazná cyanóza alebo oblasti patologickej pigmentácie. Vlhkosť a elasticita pokožky sú normálne. Neexistujú žiadne vyrážky, škrabance, jazvy ani viditeľné nádory. Viditeľné sliznice Ružová farba, čisté, žiadne ikterické sfarbenie uzdičky jazyka a skléry. Spojivka očí je ružová. Správne tvarované prsty. Neboli zaznamenané žiadne plesňové infekcie ani zvýšená krehkosť nechtových platničiek.

Vrstva podkožného tuku je stredne vyvinutá a rovnomerne rozložená. Hrúbka kožného záhybu v oblasti pupka je 1 cm. Nebol zistený žiadny krepitus.

Pri externom vyšetrení Lymfatické uzliny nie sú vizualizované. Okcipitálne, príušné, bradové, submandibulárne, krčné, supraklavikulárne, podkľúčové, axilárne, ulnárne, inguinálne, popliteálne lymfatické uzliny nie sú hmatateľné.

Osteoartikulárny systém.

Kĺby nie sú deformované, bezbolestné pri palpácii, neboli zistené žiadne tesnenia. Nie je pozorované žiadne obmedzenie mobility. Pri pohybe nie je žiadne chrumkanie ani bolesť.

Postava tela je správna, nedochádza k deformáciám či deformáciám trupu, končatín či lebky. Tvar hlavy je oválny. Držanie tela je správne. Polovice tela sú symetrické. Neexistujú žiadne deformity hrudníka. Uhly lopatiek smerujú nadol.

Fyziologické krivky chrbtice sú dostatočne vyjadrené, neexistujú žiadne patologické krivky.

Kosti nie sú deformované a pri palpácii sú nebolestivé. Koncové falangy prstov nie sú zahustené. „Náramky“, „pramienky perál“ nie sú definované.

Erupcia zubov je včasná, stav zubov je normálny.

Dýchací systém.

Koža Svetlo ružová, Frankovo ​​znamienko je záporné. Sliznica orofaryngu je jasne ružová, bez plaku, mandle nie sú zväčšené. Dýchanie nosom nie je narušené, z nosa nie je žiadny výtok. Rýchlosť dýchania - 20 krát za minútu. Hrudník nie je deformovaný, symetrický a podieľa sa na dýchaní. Zmiešaný typ dýchania.

Palpácia hrudníka je bezbolestná. Hrudník je stredne tuhý. Chvenie hlasu sa vykonáva rovnako v symetrických oblastiach. Vybočenie hrudníka je 6 cm. Kožné záhyby na hrudníku sú symetrické.

Perkusie.

Zvuk perkusií je čistý a pľúcny vo všetkých symetrických bodoch.

Topografické perkusie bez funkcií.

Kardiovaskulárny systém.

Koža je telovej farby, v oblasti hrudníka nie je žiadna deformácia. Apikálny impulz sa určuje v 5. medzirebrovom priestore, 1 cm smerom von od strednej klavikulárnej línie. Srdcový hrb a srdcový impulz nie sú detekované. V oblasti veľkých ciev nie je zistená žiadna viditeľná pulzácia.

Palpácia. Apikálny impulz sa palpuje v 5. medzirebrovom priestore 1 cm smerom von od strednej kľúčnej čiary; prevalencia 1x1 cm; apikálny impulz miernej výšky, strednej sily.

Pulz – pravidelný, pevný, plný, rytmický. Srdcová frekvencia = 90 úderov/s.

Edém nie je zistený.

Perkusie, bez funkcií.

Auskultácia. Srdcové zvuky sú ostré, jasné, farba je mäkká, normokardia, rytmus tónov je správny. Pomer tónov je zachovaný, neozývajú sa žiadne dodatočné tóny. Nie sú počuť žiadne zvuky.

Arteriálny tlak:

Pravé rameno – 110/70 mm Hg. čl.

Tráviace orgány.

Inšpekcia. Pysky sú svetloružové a vlhké. Neexistujú žiadne praskliny, vredy alebo vyrážky. Jazyk je ružový, normálneho tvaru a veľkosti, chrbát jazyka nie je pokrytý, papily sú dobre ohraničené. Sliznica jazyka je vlhká, bez viditeľných defektov. Ďasná sú ružové, bez krvácania alebo defektov. Zadná stena hltana nie je hyperemická, mandle nie sú zväčšené. Z úst nie je cítiť zápach.

Brucho je normálneho tvaru a symetrické. Nie je pozorované žiadne nadúvanie. Peristaltické pohyby nie sú viditeľné. Pupok je stiahnutý. Kolaterály na prednom povrchu brucha a jeho bočných plochách nie sú výrazné. Na koži nie sú žiadne jazvy ani iné zmeny. Neboli zistené žiadne hernie. Brušné svaly sa podieľajú na dýchaní.

Palpácia.

Pri povrchovej palpácii: brucho nie je napäté, nebolestivé. Herniálny otvor nie je identifikovaný. Symptóm Shchetkin-Blumberga je negatívny, symptóm Voskresenského je negatívny, symptóm Dumbadze je negatívny. Mendelov príznak je negatívny. Separácia brušných svalov a hernia linea alba sa nezistili.

Hlboká metodická posuvná palpácia podľa Obraztsova-Strazheska. Pri hlbokom palpácii je zaznamenaná bolesť v epigastrickej oblasti a v oblasti pupka. Väčšie zakrivenie žalúdka sa palpuje na oboch stranách stredovej čiary tela 3 cm nad pupkom vo forme valčeka. Pylorus nie je hmatateľný. Sigmoidálne hrubé črevo je hmatateľné vľavo iliakálna oblasť vo forme hladkého, hustého valca hrubého 1,5 cm Cékum je hmatateľné vo forme stredne napätého valca s priemerom 1,5 cm, nebolestivé. Vzostupné hrubé črevo a zostupné črevo nie sú zhrubnuté, s priemerom 1,5 cm. Priečna časť hrubého čreva je palpovaná vo forme valca strednej hustoty, hrúbky 1,5 cm, jeden centimeter nad pupkom, pohyblivá, nebolestivá.

Pri palpácii je pečeň mäkká, hladká, nebolestivá, okraj je ostrý, nachádza sa 1 cm pod okrajom rebrového oblúka. Slezina nie je hmatateľná.

Močový systém.

Koža v driekovej oblasti je telovej farby, opuch nie je badateľný. Nedochádza k opuchu.

Obličky nie sú hmatateľné.

Spodok močového mechúra nie je určený perkusiou. Znížený symptóm Pasternatsky je negatívny.

Neurologický stav

Stav mysle.

S dievčaťom je ťažké nadviazať kontakt. Duševný vývoj pod vekom. Inteligencia je znížená. Reč je ťažká, jednoslabičná. Slovná zásoba je slabá. Čítanie, písanie, gnóza a prax nemožno hodnotiť.

Funkcie hlavových nervov.

1. pár - čuchové nervy, 2. pár - zrakový nerv: funkcie nebolo možné študovať.

3, 4, 6. pár - okulomotorický, trochleárny, nervy abducens: šírka palpebrálnych štrbín je normálna. Veľkosť zrenice je asi 4 mm, správne, okrúhly tvar; priama reakcia na svetlo a priateľská reakcia z druhého oka sú zachované. Reakcia na konvergenciu a akomodáciu je zachovaná.

5. pár - trojklanný nerv: nebola zistená žiadna parestézia a bolesť v oblasti inervácie trojklaného nervu. Citlivosť pokožky tváre sa nemení. Citlivosť na tlak vo výstupných bodoch nervových vetiev (Balleho body) je normálna. Stav žuvacích svalov (pohyb spodná čeľusť, tonus, trofizmus a sila žuvacích svalov) uspokojivé.

7. pár - tvárový nerv: symetria tváre v pokoji a pri pohybe je zachovaná. Chýba lagoftalmus a hyperakúzia. Slzná funkcia nie je narušená.

8. pár - vestibulokochleárny nerv: bez tinnitu. Neboli zistené žiadne sluchové halucinácie.

9-10 párov - glosofaryngeálne a vagusové nervy: bez bolesti hltana, mandlí, ucha. Fonácia, prehĺtanie, slinná funkcia, faryngálne a palatinálne reflexy boli v medziach normy.

11. pár - prídavný nerv: zdvíhanie ramenného pletenca, otáčanie hlavy, približovanie lopatiek k sebe, zdvíhanie paže nad horizontálu sú narušené v dôsledku prítomnosti spastickej obrny rúk.

12. pár - hypoglossálny nerv: jazyk je čistý, vlhký, pohyblivý; sliznica nie je zriedená, normálne skladanie; Neexistujú žiadne fibrilárne zášklby.

Funkcie motora.

Aktívne a pasívne pohyby sú obmedzené. Hypertonicita bola zistená na všetkých končatinách. Šľachové reflexy s bicepsom, tricepsové svaly, karporadiálne na oboch rukách sú vystužené. Koleno, Achilles, plantárne reflexy na oboch nohách sú posilnené.

Kožné reflexy: brušné horné, stredné, dolné - pozitívne.

Patologické reflexy: Babinsky, Oppenheim, Gordon, Schaeffer, Rossolimo, Bekhterev, Zhukovsky sú pozitívne na všetkých končatinách.

Príznaky orálneho automatizmu: labiálne, nasolabiálne, palmárno-orálne - negatívne.

Koordinácia pohybov sa vzhľadom na stav dieťaťa ťažko hodnotí.

Citlivosť.

Bolesť a hmatová citlivosť nie sú približne narušené. Neexistuje žiadna anestézia alebo hypoestézia. Segmentový a vodivý typ zmyslového poškodenia nebol identifikovaný.

Meningeálne príznaky.

Rigidita svalov krku - svalový tonus nie je zvýšený, Kernigov príznak, Brudzinského príznak (horný, dolný, stredný) chýba.

Vegetatívno-trofická sféra: teplota je normálna, potenie je intenzívne na dlaniach a chodidlách. Vrstva podkožného tuku je stredne vyvinutá.

Predbežná diagnóza a jej odôvodnenie

Na základe sťažností na neschopnosť samostatne stáť a pohybovať sa, obmedzené pohyby nôh a rúk, mentálnu retardáciu a údaje z neurologického vyšetrenia možno predpokladať, že na patologickom procese je zapojený nervový systém.

Boli identifikované nasledujúce syndrómy:

Syndróm spastickej tetraplegie: na základe sťažností na neschopnosť stáť, samostatne sa pohybovať, obmedzené pohyby v nohách a rukách a na základe objektívnych údajov (aktívne a pasívne pohyby sú obmedzené. Hypertonicita bola zistená na všetkých končatinách. Reflexy šliach z bicepsu , posilňujú sa tricepsové svaly, karporadiálne z oboch paží Koleno, Achillovy, plantárne reflexy oboch nôh sú pozitívne na všetkých konč.

Syndróm mentálnej retardácie: na základe anamnézy (dievčatko od 5.mes. začalo držať hlavu hore. Od 6.mesiaca sa pretáča na brucho, od 8.mesiaca sedí, od 3.mesiaca sa usmieva, od 5.mes. začalo chodiť , od 10 mesiacov hovorí po jednotlivých slabikách, od 1,5 roka vyslovuje prvé slová) a objektívne údaje (kontakt s dievčaťom je ťažké nadviazať, duševný vývoj je pod vekom, inteligencia je znížená, reč je ťažká, jednoslabičná, slovná zásoba slabá) .

Na základe zistených syndrómov možno predpokladať diagnózu: Detská mozgová obrna, spastická tetraplégia, ťažký priebeh, štádium rehabilitácie.

Aktuálna diagnostika a jej zdôvodnenie

Berúc do úvahy údaje z neurologického vyšetrenia (hyperreflexia, hypertenzia, pozitívne patologické reflexy na všetkých končatinách - spastická (centrálna) tetraplégia), možno predpokladať, že patologické ohnisko sa nachádza na úrovni mozgu.

Prítomnosť centrálnej paralýzy v kombinácii s duševnými poruchami (nízky duševný vývoj, znížená inteligencia) naznačuje prítomnosť patologického zamerania v prednom laloku kôry mozgových hemisfér a z oboch strán, keďže porušenia boli zistené symetricky na oboch stranách.

Naplánujte si ďalšie metódy výskumu

Laboratórne metódy:

Všeobecná analýza krv;

chémia krvi;

Všeobecná analýza moču;

Výkaly pre vajíčka červov;

Inštrumentálne metódy:

Výsledky ďalších výskumných metód.

Všeobecná analýza krvi:

Leukocyty – 5,2 G/l

Segmentované – 56 %

Eozinofily - 2%

Lymfocyty - 38%

monocyty – 4 %

ESR – 4 mm/h

Všeobecná analýza moču:

Špecifická hmotnosť - 1023

Farba slamovo žltá

Reakcia je kyslá

Proteín – negatívny

Cukor - negatívny

Leukocyty – 3-4 na zorné pole

Záver: parametre moču bez patologických abnormalít.

Výkaly pre vajíčka červov – „negatívne“.

Chémia krvi:

Celkové bielkoviny – 72,0

β-lipoproteíny – 44 jednotiek

AlAT – 16 Ukat/1

ASAT – 36 Ukat/1

Bilirubín – 11,4 µmol/l

Alkalická fosfatáza – 532 U/l

GGTP – 28 U/l

Srvátkový cukor – 4.4

Záver: biochemické zloženie krvi bez patologických abnormalít.

Odlišná diagnóza

Objemová tvorba mozgu.

Bežnými znakmi tvorby mozgu a detskej mozgovej obrny je prítomnosť fokálnych neurologických symptómov a psychických porúch, ktoré sú v našom prípade prítomné.

Ale nádory mozgu sú charakterizované membránovými symptómami: porucha vedomia, bolesti hlavy; príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku, ktorý sa v našom prípade nezistil. Tiež formácie CNS sú charakterizované progresívnym priebehom ochorenia, s postupným zvyšovaním klinického obrazu a bez známok regresie. V našom prípade je stav dievčatka stabilizovaný, bez progresie neurologických symptómov.

Okrem toho pre rozvoj takejto kliniky (spastická tetraplégia) musí dôjsť k obojstrannému poškodeniu mozgovej kôry, čo je extrémne zriedkavé.

Liečba

Medikamentózna liečba detskej mozgovej obrny

Lieky sa používajú pri liečbe akútneho poškodenia mozgu u novorodenca hlavne v prvom polroku života.

Pri formovaní mozgová obrna Medikamentózna liečba je primárne predpísaná tým pacientom, u ktorých je detská mozgová obrna sprevádzaná záchvatmi, a niekedy sa tiež používa na zníženie svalovej spasticity a spontánnych pohybov.

Na boj proti záchvatom sa používajú dve skupiny liekov:

Antikonvulzíva, ktoré rýchlo zastavia záchvatovú aktivitu a zabránia jej opätovnému výskytu. V tejto skupine je veľké množstvo liekov, ktoré sa líšia mechanizmom účinku a vyžadujú dlhodobú liečbu.

Lieky zo skupiny benzodiazepínov sa používajú v núdzových prípadoch na zastavenie častých záchvatov alebo status epilepticus. Pôsobia na chemické procesy v mozgu. Najbežnejším z nich je diazepam.

Pri liečbe detskej mozgovej obrny sa niekedy používajú aj lieky na zníženie svalovej spasticity, najmä po ortopedických zákrokoch.

Najčastejšie používané lieky na tento účel sú: diazepam, ktorý pôsobí ako všeobecný relaxant pre mozog a telo; baklofén (Lioresal), ktorý blokuje signály (príkazy na kontrakciu) z miechy do svalov a dantrolén, ktorý ovplyvňuje proces svalovej kontrakcie. Keď sa tieto lieky užívajú vo forme tabliet, môžu znížiť svalový tonus len na krátky čas. Ich prínos pre dlhodobé zníženie svalového tonusu zatiaľ nikto nepreukázal. Tieto lieky môžu spôsobiť významné vedľajšie účinky, ako je ospalosť alebo alergické reakcie a ich vplyv na nervový systém detí ešte nebol úplne preskúmaný.

Medikamentózna liečba môže zahŕňať aj podávanie botulotoxínu A.

Fyzická rehabilitácia.

Jednou z najdôležitejších metód liečby detskej mozgovej obrny je fyzická rehabilitácia, ktorá začína v prvých mesiacoch života dieťaťa, hneď po diagnostikovaní. V tomto prípade sa používajú zostavy cvikov zamerané na dva dôležité ciele – zabrániť ochabnutiu a atrofii svalov v dôsledku ich nedostatočného používania a tiež zabrániť vzniku kontraktúr, pri ktorých sa spasticky napäté svaly stávajú neaktívnymi a fixujú končatiny pacienta v patologická poloha.

Chirurgia.

Jednou z dodatočných metód liečby detskej mozgovej obrny je chirurgické operácie. Najčastejšie ide o ortopedické zákroky zamerané na korekciu svalového skrátenia a kostných deformít. Účelom týchto operácií u dieťaťa s potenciálom chôdze je zlepšiť jeho schopnosť pohybu. Pre deti, ktoré nemajú perspektívu samostatnej chôdze, môže byť účelom chirurgickej intervencie zlepšenie schopnosti sedieť, uľahčenie vykonávania hygienických funkcií av niektorých prípadoch aj odstránenie syndrómov bolesti.

Voronežský štát lekárska akadémia ich. N.N. Burdenko

Katedra fakultnej terapie

PREHĽAD HISTÓRIE PRÍPADU

Voronež 2001

MDT 616. - 1/4 - 001

Zostavil: docent G.G. Semenková, profesorka V.M. Provotorov.

Určené ako učebná pomôcka pri písaní anamnézy pre študentov a stážistov vyšších zdravotníckych zariadení.

Recenzenti:

Profesor, doktor lekárskych vied V.L. Raduškevič

Profesor, doktor lekárskych vied IN AND. Zoloedov

Zverejnené rozhodnutím Centrálnej koordinačnej metodickej rady VSMA pomenovanej po. N.N. Burdenkovej zo 4.12.2001.

Lekárska anamnéza je dôležitý dokument praktického, vedeckého a právneho významu, v ktorom lekár predkladá a rozoberá všetok faktografický materiál komplexného vyšetrenia pacienta, dynamiku jeho ochorenia, liečbu a prognózu.

Účelom písania anamnézy študentmi 4. ročníka fakultného terapeutického cyklu je predovšetkým osvojenie a upevnenie špecifických zručností klinického myslenia a jeho logickej štruktúry, teda metodiky diagnostického procesu.

Špecifické úlohy študenta pri práci na anamnéze sú:

správne a komplexné vyšetrenie pacienta;

hodnotenie získaných údajov a ich využitie v logickej štruktúre klinického myslenia;

formulácia a zdôvodnenie klinickej diagnózy;

stanovenie prognózy pacienta pod dohľadom;

zostavenie liečebného a rehabilitačného plánu pre pacienta.

Základné princípy konštrukcie anamnézy vyvinul M.Ya. Mudrov, S.P. Botkin, G.A. Zakharyin.

Základom anamnézy je systematické a postupné vyšetrenie pacienta, logika klinického myslenia pri stanovení diagnózy, správnosť, včasnosť a primeranosť predpisovania terapie.

Písanie anamnézy začína vyhlásením o sťažnostiach a anamnéze. Potom sa popíšu údaje o objektívnom vyšetrení pacienta, sformuluje sa predbežná diagnóza, načrtne sa plán laboratórneho a inštrumentálneho vyšetrenia pacienta a plán jeho liečby.

V naliehavých prípadoch vyžadujúcich núdzovú starostlivosť (napríklad ak je pacient v bezvedomí) sa poradie práce lekára môže zmeniť: najskôr rýchle vyšetrenie a pomoc, potom zhromaždenie anamnézy a podrobnejšie vyšetrenie.

Pri zbere sťažností je potrebné dať pacientovi možnosť slobodne sa vyjadrovať, následne vykonať cielený prieskum všetkých systémov a zapísať ich, pričom každú sťažnosť podrobne systematizovať a charakterizovať.

V časti vývoj ochorenia je potrebné načrtnúť objavenie sa prvých príznakov alebo syndrómov ochorenia a sledovať ich dynamiku počas liečebného procesu.

Životná anamnéza by mala obsahovať nielen tradičné informácie o pacientovi (predchádzajúce choroby, operácie, pracovná anamnéza, priemyselné riziká, zlé návyky), ale venovať veľkú pozornosť aj liekovej intolerancii, metabolickým poruchám a dedičnej záťaži.

Objektívne štúdium vychádza z klasickej schémy vyšetrenia pacienta, ktorú študujú študenti na Klinike propedeutiky vnútorných chorôb. Túto schému sme doplnili v súlade s úlohami a požiadavkami seniorských kurzov (fakultné a nemocničné kliniky). Metódy priameho vyšetrenia pacienta si zachovávajú svoj prvoradý význam. Vyšetrenie sa musí vykonať a zaznamenať v prísnom poradí: kontrola, palpácia, perkusie, auskultácia.

Denník by mal odrážať stav pacienta, priebeh ochorenia, hodnotenie účinnosti liečby, vedľajšie účinky liekov a okamžitú prognózu ochorenia.

Veľmi dôležitou etapou práce na klinike je stanovenie klinickej diagnózy a jej formulácia. Na rozvoj klinického myslenia študentov pri stanovovaní diagnózy sa odporúča, aby tabuľka anamnézy odrážala štádiá pochopenia informácií získaných počas vyšetrenia pacienta.

Stanovenie klinickej diagnózy má 5 etáp, v každej sa postupne stanovujú určité úlohy a navrhujú sa metódy ich riešenia. Najdôležitejšou úlohou klinickej analýzy každého klinického prípadu a jeho prezentácie v anamnéze je jeho „individualizácia“, zdôraznenie toho hlavného, ​​najmä v príčinách ochorenia, jeho priebehu, možnosti okamžitých a dlhodobých komplikácií. . Predpis terapie by mal byť tiež prísne individuálny, špecifický a premietnutý do liečebného plánu, denníka a epikrízy.

Plán lekárskej anamnézy.

A. Zber, analýza a syntéza informácií.

Pasová časť.

Sťažnosti v čase dohľadu.

História súčasnej choroby.

História života pacienta.

Aktuálny stav pacienta.

B. Etapy logickej štruktúry, diagnostiky a zostavenia plánu vyšetrenia pacienta.

1. fáza diagnostiky. Identifikuje sa vedúci syndróm a určí sa lokalizácia patologického procesu. Na potvrdenie tejto fázy sa vykoná vyšetrenie.

P štádium diagnózy. Povaha patologického procesu je určená vo forme patologického a patofyziologického syndrómu. Na potvrdenie tejto fázy sa vykoná vyšetrenie.

III diagnostické štádium. Urobí sa predbežná diagnóza vo forme nozologickej alebo syndromickej hypotézy a vypíše sa plán diferenciálnej diagnostiky (sú uvedené choroby, s ktorými je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku). Odporúčajú sa vyšetrovacie metódy potrebné na stanovenie diferenciálnej diagnózy.

IV štádium diagnózy. Zdôvodnenie klinickej diagnózy pomocou diferenciálnej diagnózy, výsledkov vyšetrení a účinnosti terapie.

V štádiu diagnostiky. Hlavná klinická diagnóza je formulovaná v súlade s modernou klasifikáciou, diagnózou pozadia, komplikáciami hlavnej a základnej diagnózy.

B. Plán liečby pacienta.

D. Ošetrenie pacienta (hárok s receptom).

D. Epikríza ( Detailný popis výsledky vyšetrenia a liečby pacienta s odôvodnením diagnózy a odporúčaniami na liečbu ambulantné zariadenie).

E. Zoznam použitej literatúry pri písaní anamnézy.

Príprava 1 strany anamnézy.

Voronežská štátna lekárska akadémia pomenovaná po. N.N. Burdenko.

Katedra fakultnej terapie.

Vedúci oddelenia:

učiteľ:

LEKÁRSKA KARTA

CELÉ MENO. chorý

Klinická diagnóza (podrobne):

A) Hlavné ochorenie B) Komplikácie hlavného ochorenia C) Sprievodné ochorenia (celý názov, priebeh, skupina). A. ZBER, ANALÝZA A SYNTÉZA INFORMÁCIÍ O PACIENTOVI 1. ÚDAJE O PASE 1.1. Priezvisko, meno, priezvisko 1.2. Vek 1.3. Pohlavie1.4. Štátna príslušnosť1.5. Vzdelávanie1.6. Miesto výkonu práce, profesia 1.7. Adresa bydliska1.8. Termín prijatia na kliniku 1.9. Diagnóza odosielajúcej inštitúcie1.10. Priezvisko, meno, priezvisko ošetrujúceho lekára - nadriadeného pacienta na oddelení.2. SŤAŽNOSTI PACIENTA PRI PRIJATÍ Najprv sa zozbierajú hlavné sťažnosti, ktoré pacienta prinútili navštíviť lekára, a podrobne sa uvedú charakteristiky každého z nich. Keď sa pacient sťažuje na bolesť, je potrebné objasniť lokalizáciu, povahu (ostré, tupé, boľavé, pálenie, bodanie, stláčanie, konštantná alebo záchvatovitá), jej trvanie, intenzitu, ožiarenie, súvislosť s polohou tela, toleranciou záťaže, úzkosťou , hypotermia, príjem potravy, jej charakter. Uvádzajú sa stavy sprevádzajúce bolesť (pocit strachu, melanchólia, studený pot, závraty, dyspeptické poruchy: nevoľnosť, vracanie, pálenie záhy, dýchavičnosť, kašeľ, zimnica atď.)

Čo zmierňuje, znižuje alebo zvyšuje bolesť: užívanie liekov (akých), teplo, určitá poloha, fyzická aktivita atď.

Podrobne popíšte ďalšie ťažkosti: kašeľ, dýchavičnosť, dusenie, hemoptýza, horúčka, opuch atď.

3. HISTÓRIA SÚČASNÉHO OCHORENIA

Vývoj a priebeh choroby je potrebné opísať od okamihu jej vzniku počiatočné znaky choroby až do dňa dohľadu nad pacientom.

O chronický priebeh choroba musí dostať úplný obraz o jej priebehu v dynamike. Popíšte frekvenciu, sezónnosť priebehu alebo kontinuitu a nárast bolestivých prejavov.

Zdravotná anamnéza by mala odrážať nasledovné:

A) začiatok súčasného ochorenia, jeho prvé príznaky, ich charakteristiky;

B) za akých okolností ste ochoreli, príčiny súčasného ochorenia: úzkosť, fyzický stres, prechladnutie, úraz, zlé stravovacie návyky, kontakt s chorými ľuďmi alebo chorými zvieratami, vtákmi, pracovné riziká, užívanie liekov a ich tolerancia;

C) dynamika vývoja choroby. IN časová postupnosť sledovať zmeny v hlavných znakoch ochorenia od okamihu ich prejavu až po súčasnosť, prejavy nových symptómov, obdobia exacerbácií a remisií, možné príčiny prispievajúce k exacerbácii ochorenia. Posledná exacerbácia pred prijatím na kliniku je podrobne opísaná;

D) aké diagnózy boli stanovené a čo sa vykonalo terapeutické opatrenia v rôznych obdobiach ochorenia uveďte výsledky liečby, možné alebo zjavné komplikácie liekovej (alebo akejkoľvek inej) terapie.

4. ŽIVOTNÁ HISTÓRIA PACIENTA

Otázka o živote pacienta začína miestom narodenia, bydliskom a rodinným prostredím, v ktorom vyrastal a rozvíjal sa.

Detstvo: pôrod v termíne alebo predčasný, podľa toho, čo je prípad. Bol kŕmený matkiným prsníkom alebo umelo. Keď začal chodiť a rozprávať. Keď prešli zuby. Bola tam rachitída?

Detstvo a školské roky: životné podmienky (byt je stiesnený, studený, vlhký, suchý), oblasť, výživa (koľkokrát denne, povaha jedla, kvalita), zdravie a vývoj (držal krok so svojimi rovesníkmi), ako študoval, ľahko alebo ťažko sa učil, všeobecný vývoj a začiatok dozrievania.

Pracovná anamnéza: kým, kde, ako dlho pracoval, za akých podmienok, či existovali nejaké pracovné riziká. Aktuálne pracovné podmienky (trvanie, duševná alebo fyzická práca, stav pracovných priestorov atď.). Sú v práci konflikty? Ako využiť víkendy a prázdniny.

Zlé návyky: fajčenie (v akom veku fajčí a koľko cigariet alebo cigariet denne), pitie alkoholu (frekvencia, množstvo), užívanie drog, liekov (akých).

Uveďte prekonané choroby v chronologickom poradí, počnúc od detstva. Konvertovať Osobitná pozornosť na infekcie: tuberkulóza, chrípka, šarlach, týfus, úplavica, alergické ochorenia, neuropsychické poranenia, otravy a hlísty. Opýtajte sa na sexuálne prenosné choroby, hypertenziu, cukrovku, telesnú hmotnosť.

Rodinná a sexuálna anamnéza: vydatá, vydatá, od akého veku. U žien nástup menštruácie, jej povaha a cyklus, tehotenstvo, pôrod (termínový alebo predčasný, boli nejaké mŕtvo narodené deti), potraty (boli nejaké komplikácie). Smrť detí, v akom veku, príčina. Menopauza bola buď pokojná alebo bolestivá. Či ste boli vo vojenskej službe (ak nie, uveďte dôvod). Účasť na nepriateľských akciách, zraneniach, šoku z granátov (pre mužov).

Dedičnosť: zdravie otca, matky, bratov a sestier. Zdravotný stav manželky, manžela, detí, rodičov. Ak zomrel, uveďte vek a príčinu. Medzi chorobami medzi príbuznými venujte osobitnú pozornosť tuberkulóze, zhubné novotvary, choroby srdcovo-cievneho systému, alkoholizmus, syfilis, duševné choroby, cukrovka, obezita.

5. SÚČASNÝ STAV PACIENTA

Všeobecné vyšetrenie pacienta

Posúdenie závažnosti pacienta: uspokojivé, stredná závažnosť, ťažký.

Vedomie: jasné, stuporózne, v kóme.

Poloha pacienta: aktívna, pasívna, nútená.

Výraz tváre: pokojná, vzrušená, trpiaca, „mitrálna“, „obličková“, „Hippokratova“ tvár atď.

Typ postavy: astenický, normostenický, hyperstenický.

Výška (v centimetroch). Telesná hmotnosť (v kilogramoch). Index telesnej hmotnosti.

Všeobecná výživa: normálna, nadmerná, znížená, kachexia.

Koža: farba kože je bledá, červená, kyanotická, zemitá, bronzová, žltá, telovej farby (bledoružová), označujú oblasti so zmenou farby. Patologická pigmentácia, depigmentované oblasti kože (vitiligo), úplná absencia pigmentu (albinizmus).

Prítomnosť vyrážky a jej povaha: erytém, roseola, papuly, pustuly, šupiny, chrasty, erózie, praskliny, vredy, škrabance.

Hemoragické vyrážky: lokalizácia, charakter, závažnosť, prítomnosť pavúčích žíl, angiómy, jazvy. Kožný turgor, elasticita. Suchá pokožka, odlupovanie, zvýšená vlhkosť. Nechty ich tvar a krehkosť.

Vonkajšie nádory: aterómy, lipómy, xantómy atď.

Vlasy: vývoj na hlave, tvári, podpazuší, ohanbí. Vypadávanie vlasov (uveďte kde), lámavosť, šedivenie, nadmerné (označuje najväčšie tukové zásoby).

Edém: lokalizácia, prevalencia, závažnosť, konštantný alebo miznúci, čas objavenia sa (ráno, večer), súvislosť s fyzickým stresom, príjem tekutín, farba kože nad nimi a teplota.

Lymfatické uzliny: krčné, podkľúčové, podčeľustné, axilárne, lakťové, inguinálne; ich veľkosť, tvar, konzistencia, bolestivosť, pohyblivosť, priľnavosť ku koži, k sebe navzájom a k následným tkanivám. Stav kože nad nimi (zmena farby, jazvy, ulcerácie).

Svalový systém: stupeň rozvoja svalového systému (normálny, slabý), svalová atrofia alebo hypertrofia (všeobecná, lokálna), svalový tonus, sila, prítomnosť bolesti svalov (ktoré), chvenie.

Kostrový systém: vyšetrenie hlavy (tvar, veľkosť), prítomnosť deformácií a zakrivení kostí, bolesti pri palpácii, poklepaní. Prítomnosť „bubnových prstov“. Deformácia chrbtice, prítomnosť bolesti pri zaťažení chrbtice.

Kĺby: tvar, aktívna a pasívna pohyblivosť, bolesť pri pohybe, krepitus (chrumkavosť), farba kože v oblasti kĺbov, teplota kože nad nimi, opuch.

Telesná teplota. Typ horúčky.

Dýchací systém

Nos: jeho tvar, recesia, defekty (prítomnosť sedlového nosa), či je začervenanie alebo ulcerácia na vonkajšom okraji nozdier, herpetická vyrážka. Bolesť pri stlačení a poklepaní pri koreni nosa, v oblastiach čelových dutín a vedľajších nosových dutín (maximálne).

Hrtan: tvar, prítomnosť opuchu, kde a akú veľkosť. Palpácia hrtana, bolestivá alebo bezbolestná.

Vyšetrenie hrudníka. Tvar hrudníka je normálny, sudovitý, emfyzematózny, paralytický, valcový, rachitický, lievikovitý, „kurací“, „obuvnícky hrudník“. Deformácia hrudníka v dôsledku zakrivenia chrbtice. Prítomnosť asymetrie: výčnelky, vybrania. Rovnomernosť vysunutia oboch strán hrudníka počas dýchania. Typy dýchania: horné rebrové (hrudné), dolné rebrové (brušné), zmiešané. Rýchlosť dýchania za minútu. Dýchací rytmus: pravidelný, Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul. Hĺbka dýchacích pohybov (hlboká, povrchná). Dýchavičnosť, jej závažnosť a povaha (exspiračná, inspiračná, zmiešaná).

Pocit hrudníka. Prítomnosť stuhnutosti alebo laxnosti svalov hrudníka, bolestivosť kože, svalov a rebier. Stanovenie chvenia hlasu (zosilnenie, oslabenie). Pocit trenia pohrudnice pri palpácii. Meranie obvodu hrudníka pri tichom pohybe, s hlbokým nádychom a výdychom.

Perkusie. Porovnávacie perkusie pľúc: kvalita perkusného zvuku cez pľúca - čistý (pľúcny), tupý, tupý, bubienkový, hranatý, zvuk „prasknutý hrášok“, presne označujú hranice zmeny zvuku. Trojuholníky Rauchfuss-Grokk a Garland, línia Damoiseau atď.

Topografický poklep: určenie výšky vrcholov pľúc vpredu nad kľúčnou kosťou (v centimetroch), Krenigove polia na oboch stranách, dolné hranice pľúc pozdĺž všetkých línií, oddelene označujú hranice pravých a ľavých pľúc. Aktívna pohyblivosť pľúc pozdĺž strednej klavikulárnej, strednej axilárnej a lopatkovej línie. Označte miesta obmedzenej alebo nedostatočnej pohyblivosti pľúcnych okrajov. Definícia výsledného Traubeho priestoru. Určenie stupnice zvukovosti vpredu a vzadu.

Auskultácia. Porovnávacia auskultácia: povaha dýchacích zvukov - vezikulárne dýchanie, oslabené, zvýšené s predĺženým výdychom, ťažké dýchanie, bronchiálne dýchanie, amforické, zmiešané. Počúvanie nepriaznivých dýchacích zvukov: suchý chrochtanie, ich tonalita, vlhké chrčanie (malé-stredné alebo veľké bubliny, krepitus). Hluk pleurálneho trenia. Bronchofónia.

Obehový systém

Vyšetrenie srdca a ciev. Prítomnosť výčnelku hrudníka v oblasti srdca, „srdcový hrb“.

Apex beat: lokalizácia, sila, rozloženie (rozprestreté, obmedzené). Obmedzené vyčnievanie hrudníka a palpácia v týchto miestach (aneuryzma aorty). Epigastrická pulzácia. Mussetov znak.

Palpácia: určenie vlastností apikálneho impulzu (silná, slabá a pokojová čiara). Stanovenie systolického a diastolického tremoru („mačka purr“). Retrosternálna palpácia aorty. Prítomnosť bolesti pri palpácii.

Perkusie: určenie hraníc relatívnej a absolútnej tuposti srdca (horná, pravá a ľavá). Perkusia cievneho zväzku (v druhom medzirebrovom priestore), jeho šírka. Dĺžka a priemer srdca podľa M.G. Kurlov.

Auskultácia. Srdcové zvuky: ich charakteristika, sila (oslabenie, zosilnenie, klapanie prvého zvuku na vrchole). Frekvencia (tachykardia, bradykardia), rytmus (pravidelný, nepravidelný, trojdielny, cvalový rytmus, prepeličí rytmus, kyvadlový rytmus, embryokardia), prítomnosť bifurkácie a štiepenia tónov a akcent 2 tónov (na aorte, pulmonálnej tepne) . Srdcové šelesty: určenie fázy srdcového šelestu (systolický, presystolický, mezodiastolický a protodiastolický). Sila a povaha zvukov (ostré, slabé, mäkké, drsné), miesto ich maximálnej počuteľnosti, vodivosť zvukov, ich zosilnenie alebo zoslabenie pri fyzickej aktivite, keď pacient mení polohu (ľah, stoj, na ľavá strana). Získať systolický šelest na aorte so zdvihnutými rukami (príznak Kuoverov-Sirotinin).

Extrakardiálne šelesty: perikardiálne trenie a pleuro-perikardiálny šelest.

Cievne vyšetrenie. Vyšetrenie krvných ciev (“karotický tanec”, stav žíl, pulzácia žíl).

Pulz: počet úderov za minútu, rytmus, plnenie, napätie, tvar, veľkosť, rovnomernosť, deficit pulzu. Stav hmatných tepien, tortuozita.

Krvný tlak (maximálny a minimálny) na brachiálnych tepnách, a ak je to potrebné, na stehenných tepnách.

Zažívacie ústrojenstvo

Ústna dutina: zápach z dychu (kyslý, hnilobný, acetón, alkohol, močovina atď.)

Pysky: farba, suchosť, praskliny, herpetická vyrážka. Sliznica vnútorný povrch pery a líca, tvrdé a mäkké podnebie, pigmentácia, Filatove škvrny, ulcerácie, afty, soor atď.

Ďasná: bledé, uvoľnené, krvácajúce. Šedý okraj na ďasnách v dôsledku profesionálnej otravy.

Zuby: existujú kazivé, uvoľnené zuby, naznačujú, ktoré zuby chýbajú, falošné zuby.

Jazyk: veľkosť, farba, lakovaný, „zamatový“, mokrý, suchý, náter.

Hltan: sfarbenie, opuch sliznice, suchosť, plak.

Mandle: ich veľkosť, začervenanie, opuch, plak, uvoľnenosť, prítomnosť hnisavých zátok.

Hltan: farba sliznice, suchosť, opuch, plak, defekty, ulcerácie, jazvy.

Vyšetrenie brucha. Veľkosť, tvar („žabie brucho“, vtiahnuté, prepadnuté), nadúvanie. Účasť brucha na akte dýchania, symetria. Prítomnosť peristaltických pohybov viditeľných cez brušnú vrstvu (peristaltika žalúdka, čriev). Vývoj žilových anastomóz na bruchu („hlava medúzy“), pooperačné jazvy, pigmentácia po nahrievaní vankúšikov. Prítomnosť hernie (linea alba, inguinálna, femorálna). Meranie obvodu brucha.

Palpácia brucha sa vykonáva, keď pacient stojí a ľahne:

A) povrchová (približná palpácia) - zisťuje sa lokálna alebo difúzna bolesť, bolestivé body, svalové napätie v brušnej stene, symptóm Shchetkin-Blumberg, prítomnosť ascitu, stav inguinálnych a femorálnych krúžkov. Stanovenie lokálnej perkusnej bolesti v epigastriu (Mendelov syndróm);

B) hlboká posuvná, metodická, topografická palpácia podľa Obraztsova sa vykonáva v nasledujúcom poradí: palpácia sigmatu, céka, terminálneho segmentu tenkého čreva, červovité slepé črevo, priečny tračník, palpácia vzostupného tračníka, väčšie a menšie zakrivenie žalúdka a pyloru. Identifikácia bodov bolesti apendikula (McBurney, Lantz, Abrazhenov), symptómy (Rovsing, Sitkovsky, Blumberg-Shchetkin);

Vyšetrenie pečene: palpácia určuje povahu okraja, konzistenciu orgánu, prítomnosť tuberosity, odsadenie. Bolesť pečene pri palpácii. Palpácia žlčníka. Bolestivé symptómy naznačujúce patológiu žlčových ciest (Georgievsky-Mussy symptóm, Ortner, Murphy, Kera, symptóm Courvoisier). Perkusie horných a dolných hraníc, rozmery pečene podľa Kurlova.

Palpácia pankreasu. Bolesť v Choledochopankreatickej zóne Choffarda, v Desjardinsovom bode, v ľavom kostovertebrálnom uhle (Mayo-Robsonova zóna).

Perkusie brucha: perkusie sa vykonávajú v rôznych polohách pacienta (v stoji, v ľahu na chrbte, v ľahu na bokoch). Identifikácia lokálnych oblastí tuposti perkusného zvuku pri chronickej produktívnej peritonitíde, nádoroch, cystách.

Auskultácia: stanovenie dolnej hranice žalúdka auskultačnými a palpačno-auskultačnými metódami. Počúvajte zvuky trenia nad pečeňou a slezinou.

Vyšetrenie sleziny: palpácia (určenie okraja sleziny, jej konzistencia, bolestivosť, pohyblivosť), hranice sleziny (horná, dolná, zadná a predná), určenie dĺžky a priemeru sleziny podľa Kurlova.

Močový systém

Vyšetrenie driekovej oblasti: vyhladenie kontúr, vydutie, opuch obličkovej oblasti.

Palpácia obličiek v polohe Obraztsova (bimanuálna) a stojaca podľa Botkina. Určenie veľkosti obličiek, posunu, polohy, konzistencie, bolesti. Poklepanie v bedrovej oblasti, príznak Pasternatského. Palpácia a perkusie suprapubickej oblasti (močového mechúra).

Reprodukčný systém: prsné žľazy u žien - stupeň vývoja, prítomnosť jaziev, nádorov, mastopatia, u mužov prítomnosť gynekomastie.

Palpácia dolnej časti brucha, maternice a jej príloh.

Vonkajšie pohlavné orgány u mužov: nedostatočný vývoj semenníkov, anorchizmus, kryptorchizmus, anomália penisu.

Endokrinný systém

Inšpekcia a palpácia štítnej žľazy: umiestnenie, veľkosť, konzistencia, bolesť, pohyblivosť. Tvar palpebrálnych štrbín, vypúlené oči, Graefov príznak, Moebiusov, Stellwagov atď. Narušený rast, telesná stavba, proporcionalita jednotlivých častí tela. Expresivita sekundárnych sexuálnych charakteristík. Prítomnosť hirzutizmu, virilizmu.

Nervový systém

Zachovanie vedomia, reči, konkrétnosti, logického myslenia, uchovanie pamäti na súčasné a minulé udalosti. Úroveň inteligencie. Nálada (hladká, depresívna, úzkostná, euforická atď.) Existujú nejaké obsedantné nápady. Reflexy chôdze, šliach, kože a brucha. Dermografizmus. Šírka a rovnomernosť žiakov, ich reakcia na svetlo, prítomnosť alebo absencia parézy a paralýzy. Rovnomernosť citlivosti na bolesť.

B. ETAPY LOGICKEJ ŠTRUKTÚRY DIAGNOSTIKY

Identifikácia vedúceho topologického syndrómu (syndrómov) a určenie lokalizácie procesu (1. štádium diagnózy).

Pri identifikácii syndrómov by ste mali poznať definíciu symptómu a syndrómu. Syndróm je súbor symptómov spojených jednou patogenézou. Symptóm je akýkoľvek príznak choroby, ktorý možno určiť bez ohľadu na použitú metódu. Syndróm treba odlíšiť od komplexu symptómov – nešpecifickej kombinácie, jednoduchého súčtu niekoľkých symptómov.

Vedúci syndróm (y) nám spravidla umožňuje určiť lokalizáciu procesu:

v orgánoch („angina pectoris“ - koronárne cievy; katarálne javy v pľúcach - proces v bronchopulmonálnom systéme; „žltačka“ a „hepatomegália“ - s najväčšou pravdepodobnosťou poškodenie pečene; bolesť v epigastriu a „hnilá dyspepsia“ - poškodenie žalúdka atď.);

v systéme (krvácanie - patológia koagulačného systému; alergické reakcie, časté infekcie - patológia imunitného systému atď.);

v metabolizme ( endokrinné ochorenia hypo- alebo avitaminóza atď.).

Určenie charakteru procesu vo forme patoanatomického a patofyziologického syndrómu (syndrómov) - 2. štádium diagnózy.

Po identifikácii lokalizácie patologického procesu sa určí najpravdepodobnejšia patologická a patofyziologická podstata procesu vo forme syndrómu (syndrómov):

zápal (infekčný, imunitný, kombinovaný),

dystrofia (napríklad dystrofia myokardu, cirhóza pečene, pneumoskleróza),

nádor (predovšetkým onkologický),

cievne (vaskulitída, ateroskleróza, trombóza, embólia),

vrodené (geneticky podmienené a vrodené),

funkčný (syndróm vegetatívna dystónia„hraničná“ arteriálna hypertenzia atď.)

Pri chápaní 1. a 2. štádia diagnózy sa berie do úvahy možnosť zapojenia rôznych orgánov a systémov a kombinácia rôznych patologických a patofyziologických syndrómov (napríklad ateroskleróza - vaskulárny proces s poruchami reológie krvi a metabolizmu lipidov). . Je potrebné pokúsiť sa určiť primárnu alebo sekundárnu povahu procesu, najmä pri diagnostikovaní onkopatológie.

V týchto štádiách diagnostiky možno spolu s klinickými údajmi použiť laboratórne a inštrumentálne vyšetrovacie metódy, ktoré sú zahrnuté v zozname povinných vyšetrení, ktoré si nevyžadujú veľa času a vykonávajú sa už v procese. lekárska prehliadka(EKG, röntgen hrudníka, niektoré biochemické a klinické testy: hladina cukru v krvi, acetón v moči, kompletný krvný obraz atď.)

3. Predbežná diagnóza vo forme nozologickej alebo syndromickej hypotézy a plánu diferenciálnej diagnostiky (III. štádium diagnózy).

Po zistení postihnutého orgánu (alebo systému) a diskusii o patologickej povahe je potrebné určiť ochorenie. Na tento účel sa používa moderná klasifikácia chorôb tohto orgánu alebo systému. Porovnaním klinického obrazu ochorenia daného pacienta s ochoreniami etablovanej patologickej skupiny sa vyberie najpravdepodobnejšia nozologická forma ochorenia. V tomto prípade sú zhrnuté všetky údaje, ktoré túto diagnózu potvrdzujú, t.j. diagnóza je podložená. Uvedené tri stupne umožňujú zdôvodniť nozologickú diagnózu a sformulovať ju do formulára krátky životopis, kde sú uvedené všetky údaje, ktoré umožňujú potvrdiť diagnostickú hypotézu. Zároveň sú zaznamenané možné rozpory, t.j. je načrtnutý plán diferenciálnej diagnostiky.

Vypracúva sa aj plán laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení potrebných na stanovenie diferenciálnej diagnózy.

Každý pacient musí podstúpiť všeobecný krvný test, test moču, test stolice na vajíčka helmintov, UMRS, elektrokardiogram a röntgen hrudníka. Špeciálne laboratórne testy (klinické, biochemické, imunologické, bakteriologické) a inštrumentálne (spirografia, bronchoskopia, gastroskopia, štúdium žalúdočnej, duodenálnej šťavy, ultrazvuk, CT vyšetrenie atď.) sa vykonávajú podľa indikácií v závislosti od ochorenia.

Všetky laboratórne a inštrumentálne štúdie kontrolovaných pacientov sa uskutočňujú v klinických laboratóriách a študenti ich prepúšťajú klinická anamnéza choroby.

4. Na preukázanie stanovenej nozologickej diagnózy existujú dva spôsoby (1. stupeň diagnózy):

identifikácia patognomického syndrómu alebo symptómu

vykonanie diferenciálnej diagnostiky.

Nález patognomického syndrómu pri chorobe napokon potvrdzuje určitú nozologickú diagnózu, ale takýchto syndrómov je málo. Na preukázanie správnosti diagnózy často používam diferenciálnu diagnostiku. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva so všetkými ochoreniami postihnutého orgánu, ako aj s ochoreniami iných orgánov, ktoré sú podobné v klinickom obraze. Diferenciácia sa vykonáva postupne, počnúc menej pravdepodobnými ochoreniami. Čím viac chorôb je zahrnutých v diferenciálnej diagnóze, tým vyššia je miera spoľahlivosti hypotézy, t.j. diagnóza je pravdepodobnejšia. V zložitých prípadoch sa identifikujú dve alebo viac diagnostických hypotéz a plánuje sa ďalšie vyšetrenie pacienta na potvrdenie alebo vylúčenie ktorejkoľvek z nich. Najpravdepodobnejšia forma ochorenia bude tá, v prospech ktorej je najväčší počet hlavných alebo vedľajších príznakov ochorenia. V niektorých prípadoch sú dokázané dve alebo aj viac hypotéz, pretože pacient môže mať viacero ochorení (napríklad cukrovku a ochorenie koronárnych artérií, zápal pľúc, CHOCHP a pľúcnu tuberkulózu atď.).

5. V štádiu - formulácia klinickej diagnózy

Klinická diagnóza obsahuje názov základného ochorenia, jeho štádia, fázu, etiológiu, komplikáciu ochorenia, funkčný stav postihnutého orgánu alebo systému a sprievodné ochorenie. V tomto štádiu sa podrobne skúmajú otázky etiológie a patogenetických mechanizmov, ktoré ochorenie spôsobili. Pri stanovení klinickej diagnózy sa uvádza podrobné vysvetlenie komplikácií ochorenia a stupňa dysfunkcie postihnutého orgánu (alebo systému). Pri zohľadnení všetkých znakov priebehu ochorenia u študovaného pacienta sa vytvorí podrobná klinická diagnóza. Po stanovení klinickej diagnózy sa lekár musí uistiť, že po prvé je diagnóza dostatočne podložená faktami, po druhé sú všetky fakty vysvetlené a po tretie, ani jeden fakt diagnózu nevyvracia.

B. HÁROK S LIEČEBNÝMI POKYNMI

Na receptovom hárku (pozri tabuľku) je uvedený dátum predpisovania a vysadenia liekov. Názov liekov je uvedený v latinskej transkripcii s uvedením dávky, koncentrácie roztokov, spôsobu podania (orálne, subkutánne, intramuskulárne, intravenózne), času podania alebo podania liekov (ráno, popoludní, večer, pred jedlom, po jedlá - koľko minút).

Na recepte je uvedený režim (diéta, číslo tabuľky podľa Pevznera), predpísané sú fyzioterapeutické postupy.

Tabuľka

Objednávkový hárok testov uvádza dátum vymenovania, názov analýzy a dátum ukončenia.

D. DENNÍK CHORÉHO

Denník pacienta je denný, stručný, komplexný záznam všetkých zmien v priebehu ochorenia. Denník si píše denne a každý študent samostatne. Denník najskôr zaznamenáva sťažnosti pacienta v čase vyšetrenia, celkovú pohodu pacienta, dynamiku priebehu ochorenia, t.j. všetky zmeny, ktoré sa vyskytli v subjektívnom stave pacienta za posledných 24 hodín, a následne podrobné klinické posúdenie objektívneho stavu, laboratórne a inštrumentálne štúdie a je predpísané dodatočné vyšetrenie.

Teplotný hárok ukazuje teplotu ráno a večer, dynamiku krvného tlaku a pulzu, počet srdcových kontrakcií a počet dýchaní. Množstvo vypitej tekutiny a diuréza, množstvo spúta (podľa indikácií). Sú indikované hlavné terapeutické činidlá.

Denník zaznamenáva aj každú zmenu v priebehu klinickej diagnózy, liečby, uvádza toleranciu fyzickej aktivity a liekov, zdôvodňuje fyzickú a psychickú rehabilitáciu pacienta.

Študenti si raz týždenne namiesto denníka píšu epikrízu po etapách, ktorá stručne zhodnotí priebeh ochorenia za posledných 7 dní a účinnosť terapie, naznačuje aj zmeny v diagnóze, stanovuje ciele pre budúcnosť pri vyšetrovaní a liečbe pacienta a určuje prognózu ochorenia.

D. Epikríza

Epikríza je krátky súhrn celej anamnézy, ktorý zahŕňa nasledujúce údaje:

Priezvisko I.O. chorý.

Profesia pacienta.

Čas strávený v nemocnici.

Sťažnosti pacienta pri prijatí (hlavné, hlavné)

Anamnéza (len to, čo je relevantné pre diagnózu).

Objektívne vyšetrenie (čo potvrdí diagnózu).

Údaje z laboratórnych, rádiologických a iných výskumných metód (uveďte odchýlky).

Pozornosť sa sústreďuje na choroby, pri ktorých je ťažká diferenciácia.

Zdôvodnenie a podrobná klinická diagnóza: nosologická forma, štádiá, aktivita, klinický variant, komplikácie, sprievodné ochorenia.

Charakteristiky priebehu ochorenia, jeho okamžitá a dlhodobá prognóza.

Poskytovaná liečba (režim, strava, lieky, dávka lieku), fyzioterapia, pohybová terapia.

Dynamika ochorenia počas pobytu v nemocnici.

Hodnotenie účinnosti liečby: zotavenie, zlepšenie - ako je vyjadrené, žiadne zmeny. Zhoršenie.

Stav pacienta pri prepustení (uspokojivý, stredný, ťažký)

LITERATÚRA

Uvádza sa zoznam monografií a článkov v časopisoch používaných na dohľad nad pacientom a písanie anamnézy.

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené na http://www.allbest.ru/

ŠTÁTNA LEKÁRSKA AKADÉMIA JAROSLAV

Klinika nervových chorôb a lekárskej genetikys kurzami neurochirurgie a detskej neurológie

Vedúci oddelenia:

Profesor Spirin N.N.

Učiteľ: asistent

Trekhperstov Ya.

HISTÓRIA CHOROBY

Klinická diagnóza:

Komplikácie: žiadne.

ja. Pšportová časť

Miesto výkonu práce:

Názov práce:

Dátum prijatia na kliniku:

II. Asťažnosti pacienta v deň vyšetrenia

Pacient sa sťažuje na ostré dotieravá bolesť v driekovej oblasti, vyžarujúce do ľavého stehna, vyskytujúce sa pri chôdzi, pokuse sadnúť si, v pokoji, zhoršujúce sa v sede.

III. Aanamnéza súčasného ochorenia

Ochorenie začalo postupne vo veku 24 - 25 rokov, kedy sa pri fyzickej aktivite, behu, rýchlej chôdzi začali objavovať bolesti v driekovej oblasti, vyžarujúce po zadnej vonkajšej ploche stehna. Príčinou ochorenia bola podľa pacienta ťažká fyzická práca v nepriaznivých podmienkach (prievan). Pravidelne (v priemere asi dvakrát ročne) na pozadí staticko-dynamického prepätia a hypotermie dochádzalo k exacerbácii ochorenia a pacient podstúpil ambulantná liečba. Dvakrát bol liečený v Malye Soly so zlepšením.

K poslednému zhoršeniu došlo v decembri 2001, pacient bol liečený ambulantne bez zlepšenia a bol odoslaný do nemocnice 10. januára 2002.

IV. Aživotný príbeh

Narodený včas. Skončil 9. ročník stredná škola, Semibratsky odborná škola, povolaním sústružník. Slúžil vo vzdušných silách. Potom pracoval ako kováč a mechanik v OJSC Agromyaso.

Medzi chorobami, ktoré trpel, uvádza žalúdočný vred (posledná exacerbácia v roku 1984), osýpky vo veku 24 rokov a herpes zoster vo veku 26 rokov.

Zvyčajné intoxikácie: nefajčí, alkohol pije s mierou.

Pracovné podmienky sú nevyhovujúce: práca mechanika a kováča zahŕňa ťažkú ​​fyzickú aktivitu, nútené držanie tela a nepriaznivú mikroklímu na pracovisku.

Dedičnosť nie je zaťažená.

Alergické reakcie na akékoľvek lieky Nie

V. Dúdajovobjektívny výskum

Všeobecný stav.

Všeobecný stav je uspokojivý. Pozícia je aktívna. Vedomie je jasné. Výraz tváre je pokojný. Postava je správna. Ústava je normostenická. Hmotnosť 105 kg. Výška 180 cm Telesná teplota 36,3.

Pokrytie kože. Farba je bledoružová. Nenašli sa žiadne vyrážky, šupiny, erózie, praskliny, vredy, mikrohemangiómy, krvácania, škrabance ani viditeľné lipómy. Vlhkosť pokožky je mierna, elasticita je normálna. Nezistili sa žiadne príznaky lámavosti, ryhovania nechtov alebo „hodinového sklíčka“. Elasticita a turgor pokožky nie sú znížené.

Viditeľné sliznice.

Farba je svetloružová. Žiadne vyrážky. Vlhkosť je mierna.

Subkutánne celulóza

Hrúbka kožného záhybu pod lopatkou je 3,5 cm. Miesto najväčšieho ukladania tuku je na bruchu.

Lymfatické uzly.

Okcipitálne, príušné, submandibulárne, mentálne, krčné, supraklavikulárne, podkľúčové, axilárne, ulnárne, inguinálne, podkolenné lymfatické uzliny nie sú hmatateľné.

Svaly.

Vyvinuté rovnomerne, tón zachovaný. Pri palpácii nie je žiadna bolesť. Tesnenia vo svaloch nie sú zistené. Lumbálna lordóza je vyhladená, pozitívny znak oťaží.

Kosti.

Tvar kostí lebky, chrbtice a horných končatín je správny. Zhrubnutie a nepravidelnosti okostice, mäknutie kostí, symptóm “ paličky” nezistila sa žiadna bolesť pri poklepaní na hrudnú kosť, rebrá alebo dlhé kosti. Bola zistená bolesť v paravertebrálnych bodoch a tŕňových výbežkoch v driekovej oblasti a obmedzenie pohybov.

Kĺby.

Správna konfigurácia, bezbolestné, pohyby v nich sú voľné, aktívne, nedochádza k chrumkavosti, opuchu, koža nad kĺbmi nie je hyperemická.

Dýchací systém.

Stav horných dýchacích ciest.

Tvar nosa sa nemení, hrtan nie je deformovaný. Dýchanie nosom je voľné, nedochádza k výtoku. Neexistuje žiadny chrapot ani afónia.

Vyšetrenie hrudníka.

Tvar hrudníka je normostenický, nedochádza k asymetrii, retrakcii alebo protrúzii supraklavikulárnych a podkľúčových jamiek. Šírka medzirebrových priestorov je 1,5 cm Smer rebier je stredne šikmý. Lopatky tesne priliehajú k chrbtu. Dýchanie je plytké, 17 dýchacích pohybov za minútu. Brušný typ, dýchacie pohyby sú jednotné.

Palpácia hrudníka.

Hrudník je tuhý, nebolestivý. Chvenie hlasu sa vykonáva mierne, rovnomerne na oboch stranách.

Perkusie pľúc.

O porovnávacie perkusie Cez symetrické oblasti pľúc je počuť jasný pľúcny zvuk.

Topografické perkusie pľúc:

Najvyššia výška v stoji:

Dolné okraje pľúc:

	pravé pľúca	ľavé pľúca
	horný okraj 6. rebra	_________________
l.medioclavicularis	spodný okraj 6. rebra	_________________
l.axillaris ant.
l.axillaris med.
l.axillaris post.
l.paravertebralis	na úrovni tŕňového výbežku XI hrudného stavca

Mobilita dolného okraja pľúc:

Auskultácia pľúc. Vezikulárne dýchanie je počuť po celom povrchu pľúc. Nevyskytujú sa žiadne nepriaznivé dychové zvuky. Pri bronchofónii je počuť nezreteľná, šepkaná reč.

Obehový systém.

Cievne vyšetrenie.

Pulz 76 za minútu, rytmický, uspokojivá náplň a napätie, symetrický. Pulzácia temporálnych, karotických, podkľúčových, axilárnych, brachiálnych, femorálnych a popliteálnych artérií je palpovaná. Na karotídových a femorálnych artériách sa nezistil žiadny dvojitý Traubeho zvuk ani dvojitý Vinogradov-Durozierov šelest. Venózny pulz nie je vyjadrený. Na krčnej žile nie je možné počuť „hluk točivého vrcholu“. Krvný tlak v oboch ramenách: systolický - 120, diastolický - 80 mm. Hg čl.

Inšpekcia a palpácia oblasti srdca.

Pri vyšetrení nie je žiadny srdcový hrb, viditeľná pulzácia v oblasti srdca alebo pulzácia v epigastriu. Apikálny impulz je lokalizovaný v piatom medzirebrovom priestore 1,5 cm smerom dovnútra od ľavej strednej klavikulárnej línie, stredne silný, pozitívny, s plochou 1,5 cm. Nebolo zistené žiadne chvenie hrudníka v oblasti srdca.

Perkusie srdca.

	Relatívna srdcová tuposť	Absolútna srdcová tuposť
IV medzirebrový priestor III medzirebrový priestor	1,0 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti na pravom okraji hrudnej kosti	na pravom okraji hrudnej kosti na ľavom okraji hrudnej kosti
	zodpovedá hornému okraju tretieho rebra pozdĺž l. parasternalis	horný okraj IV rebra medzi l.sternalis a l.parasternalis
V medzirebrový priestor IV medzirebrový priestor. III medzirebrový priestor	1,5 cm mediálne od l.medieclavicularis sinistra 1,0 cm mediálne od l.medioclavicularis sinistra 1 cm od ľavého okraja hrudnej kosti.	1 cm mediálne od ľavej hranice relatívnej tuposti srdca 1 cm mediálne od ľavej hranice relatívnej tuposti srdca

Priemer cievneho zväzku je 6 cm Pravá a ľavá hranica tuposti cievneho zväzku sa nachádza v druhom medzirebrovom priestore vpravo a vľavo od okraja hrudnej kosti. Priemer srdca je 12 cm Konfigurácia srdca je normálna.

Auskultácia srdca.

V každom bode auskultácie zaznejú 2 tóny. I tón je lepšie počuť na vrchole, II - na základni. Srdcové zvuky sú rytmické, tlmené. Nedochádza k akcentácii, patologickému šumu, štiepeniu či štiepeniu tónov. Rytmus cvalu, rytmus prepelíc, ​​embryokardia, rytmus kyvadla neboli zistené. Srdcová frekvencia je rytmická, 76 úderov za minútu.

Zažívacie ústrojenstvo.

Vyšetrenie ústnej dutiny.

Sliznice líc, pier, tvrdého a mäkkého podnebia sú ružové. Ďasná sú ružové, normálna vlhkosť. Jazyk je vlhký, bez povlaku. Ústna dutina nie je dezinfikovaná. Existujú kazivé zuby. Hltan je čistý, mandle nie sú zväčšené. Neexistuje žiadny zápach z úst.

Vyšetrenie brucha.

Brucho je pravidelného tvaru, symetrické, brušná stena sa rovnomerne zapája do aktu dýchania, pupok je vtiahnutý. Peristaltika nie je narušená. Neexistujú žiadne rozšírené safénové žily.

Palpácia:

a) Povrchová palpácia: brušná stena nie je napnutá, elastická, stredne bolestivá v epigastrickej oblasti. Orgány brušná dutina bez veľkých anatomických zmien. Peritoneálny znak Shchetkin-Blumberg a Mendelov znak chýbajú. Neboli zistené žiadne hernie linea alba, oddelenie priamych brušných svalov ani nádory.

b) Metodická, hĺbková, posuvná palpácia podľa V.P. Strazhesko: palpované v ľavej iliačnej oblasti esovité hrubé črevo- 1,5 cm v priemere, mäkký, pohyblivý, elastický, nebolestivý, nehrčí. V pravej bedrovej oblasti je cékum palpované - 2 cm v priemere, mäkké, pohyblivé, nebolestivé, nerachotí. Na úrovni pupka je prehmataný priečny tračník - 3 cm v priemere, hustý, pohyblivý, nebolestivý, nerachotí. Vzostupne a zostupne dvojbodky- palpovaný vo forme valca s priemerom 2,5 cm, nebolestivý, posuvný; povrch je rovný, hladký; elastická konzistencia; nie dunenie. Väčšie zakrivenie žalúdka - palpované vo forme valčeka 3 cm nad pupkom, nebolestivé; povrch je rovný, hladký; elastická konzistencia; pocit skĺznutia z prahu.

Auskultácia:

Črevná peristaltika je aktívna.

Stolica je pravidelná a formovaná.

Pečeň a slezina.

Pečeň nepresahuje okraj rebrového oblúka. Horná hranica pečene sa zhoduje so spodnou hranicou pravých pľúc. Dolný okraj pečene je palpovaný 0,5 cm pod rebrovým oblúkom, elastický, ostrý, nebolestivý. Povrch je rovný a hladký. Rozmery pečene podľa Kurlova: 10, 9, 8 cm.

Žlčník nie je hmatateľný. Courvoisierov symptóm, phrenicus syndróm a Ortnerov symptóm boli negatívne.

Slezina nie je hmatateľná; s perkusiou je horný pól IX rebro, dolný pól je XII rebro pozdĺž linea axillaris anterior. Pozdĺžna veľkosť - 8 cm, priečna - 4 cm.

Močový systém.

Bedrová oblasť je symetrická, bez viditeľných deformít. Na brušnej stene v oblasti močového mechúra neboli žiadne zmeny. Neexistuje žiadna bolesť alebo nepohodlie v močových orgánoch, dolnej časti chrbta, perineu alebo nad pubisou. Močenie nie je ťažké. Nedochádza k dyzúrii ani nočnému močeniu. Pri stlačení na spodnú časť chrbta nie je žiadna bolesť. Obličky nie sú hmatateľné. Symptóm Pasternatského je negatívny na oboch stranách.

Endokrinný systém.

Štítna žľaza nie je hmatateľná. Sekundárne pohlavné znaky sa vyvíjajú podľa mužského typu.

Neurologický stav.

Kraniálne nervy:

Optický nerv:

zraková ostrosť vpravo - 0,1, vľavo - 0,1 (podľa pacienta)

žiadne zúženie zorných polí, žiadne centrálne alebo paracentrálne skotómy

oftalmoskopia: optický disk je svetloružový, obrysy sú jasné. Médiá sú transparentné. Hypertenzná angiopatia sietnice. Neexistujú žiadne ohniskové zmeny.

Okulomotorický nerv; Trochleárny nerv; Abdukuje nerv

veľkosť je rovnaká vpravo a vľavo;

zaoblený tvar na oboch stranách;

priama a priateľská reakcia na svetlo, živá, symetrická;

reakcia na akomodáciu a konvergenciu je pozitívna

vonkajšia kontrola:

žiadna ptóza;

žiadny exoftalmus

pohyby očí:

nie je obmedzený;

žiadna diplopia;

spoločné konjugované pohyby očných bulbov sú normálne;

žiadny nystagmus

Trojklanný nerv:

reflexy:

mandibulárny reflex žije symetricky

citlivosť:

hmatové sa nemení;

bolesť a teplota prvej, druhej, tretej vetvy sa nezmenia;

žiadna bolesť

funkcia motora:

zatváranie a otváranie dolnej čeľuste je zachované v plnom rozsahu;

žiadny trizmus

Tvárový nerv:

vrásky na čele - bez patológie;

zatváranie očí nie je narušené;

keď sú zuby odhalené, kútiky úst sú zdvihnuté na rovnakej úrovni;

chuť (predné dve tretiny jazyka) nie je narušená

Sluchový nerv:

ostrosť sluchu nie je znížená;

žiadny tinitus;

žiadne závraty

Weberov test neodhalil žiadne zmeny v kostnom vedení;

Rinne znamenie je pozitívne.

Glosofaryngeálne, vagusové nervy:

prehĺtanie nie je narušené;

svaly mäkkého podnebia sa pri fonácii sťahujú rovnomerne na obe strany.

fonácia sa nemení;

pocit chuti na zadnej tretine jazyka je zachovaný

Doplnkový nerv

otáčanie hlavy nie je ťažké ani doprava, ani doľava;

Stačí pokrčiť plecami;

nedochádza k ochabovaniu sternocleidomastoideus alebo trapézového svalu;

Hypoglossálny nerv:

nie je žiadna atrofia jazyka, žiadne fascikulácie;

rýchlosť a sila pohybu jazyka je dostatočná. Jazyk vyčnievajúci pozdĺž stredovej čiary.

Pohonný systém :

Neexistuje žiadna svalová atrofia alebo hypertrofia akýchkoľvek svalov.

Neexistujú žiadne svalové fascikulácie.

Neexistujú žiadne myokýmie.

Neexistujú žiadne hyperkinézy.

Svalový tonus je normálny, je zistený zvýšený tonus dlhých chrbtových svalov vľavo.

Pohyby sú aktívne, v plnom rozsahu. Pohyby v oblasti chrbtice sú obmedzené.

Koordinácia pohybov a statika.

1. stabilný v polohe Romberg

2. test prstom a nosom je normálny;

3. test päta-koleno je normálny;

4. chýba diadochokinéza;

Reflexná guľa.

Šľachové reflexy:

reflex z bicepsového svalu je živý a symetrický;

reflex z tricepsového svalu je živý a symetrický;

reflex kolena je znížený vľavo;

vľavo je znížený Achillov reflex.

Povrchové reflexy:

horná časť brucha žije symetricky;

spodná časť brucha žije symetricky;

plantárne žijúce symetrické;

Orálne automatické reflexy:

proboscis negatívny;

palmomentálny negatívny.

Chýbajú patologické reflexy rúk a nôh.

Chýbajú „frontálne znaky“ (úchopový reflex, paratónia).

Citlivá sféra.

Jednoduché typy citlivosti:

hmatové zachované; hypostézia pozdĺž zadného povrchu stehna

bolesť pretrvávala;

udržiavaná teplota;

zachované vibrácie;

kĺbovo-svalový pocit bez patológie;

Komplexné typy citlivosti:

stereognóza nie je narušená;

diskriminačný pocit nie je narušený;

zmysel pre lokalizáciu nie je narušený;

Pozitívne príznaky Lasegue, Bekhterev, Neri, Dezherina.

Vegetatívny nervový systém.

Potenie, slinenie a sekrécia mazu nie sú narušené.

Teplota pokožky - 37 0 C.

V koži a jej prílohách nie sú žiadne trofické zmeny.

Neexistujú žiadne zmeny chuti do jedla alebo smädu.

Popiera poruchy panvy.

Vyššie kortikálne funkcie.

1. Reč sa nemení.

2. Akálkúlia, alexia, agrafia a agnózia chýbajú.

3. Inteligencia, pamäť, pozornosť sú zachované.

4. Nedochádza k porušeniu telesného diagramu.

Údaje z dodatočných výskumných metód.

Všeobecná analýza krvi:

Leukocyty - 10,5 * 10^9 / l.

Červené krvinky - 5,0 * 10^12 / l.

Hemoglobín - 153 g / l.

Krvné doštičky - 330 * 10^3 / l.

ESR - 3 mm/hod.

Segmentované neutrofily - 72%.

Eozinofily - 0%.

Lymfocyty - 23%.

Monocyty - 5%.

Všeobecná analýza moču:

Farba - slamovo žltá.

Transparentnosť je úplná.

Špecifická hmotnosť - 1031.

Reakcia je kyslá.

Chýbajú bielkoviny.

Červené krvinky – chýbajú.

Leukocyty - 1-2 v zornom poli.

Epitel - 1-3 v zornom poli.

Sliz +.

Oxaláty +.

Röntgenové vyšetrenie.

Záver (od 11.01.02): chondróza platničiek L3-L4, L4-L5.

Magnetická rezonancia driekovej chrbtice v dvoch hlavných projekciách.

Záver (od 17.01.2002): zadná spondylolistéza L5, osteochondróza, sekvestrovaná hernia L5-S1, vrodená stenóza miechového kanála.

Aktuálna diagnóza.

Vzhľadom na prítomnosť hypostézie L5-S1 a pokles kolenného a Achillovho reflexu vľavo, ako aj trofické poruchy tohto dermatómu môžeme predpokladať léziu na úrovni L5-L6.

Predbežná diagnóza.

Na základe sťažnosti pacientov až ostrá dotieravá bolesť v regióne a dolnej časti chrbta, vyžarujúca do ľavého stehna, vyskytujúca sa pri chôdzi, pri pokuse o sedenie, v pokoji, zosilňujúca v sede.

Na základe anamnéza súčasného ochorenia Chorý od veku 24 rokov sa choroba pravidelne zhoršuje na pozadí staticko-dynamickej nadmernej námahy a hypotermie.

Na základe životná anamnéza pacienta nevyhovujúce pracovné podmienky: práca mechanika a kováča je spojená s ťažkou fyzickou aktivitou, núteným držaním tela a nepriaznivou mikroklímou v pracovnom priestore.

Na základe prítomnosti vertebrálneho syndrómu: hladkosť driekovej lordózy, obmedzenie pohybov v driekovej oblasti, svalová obrana, symptóm oťaže.

Na základe prítomnosti radikulárneho syndrómu: hypostézia pozdĺž zadnej plochy stehna, znížený Achillov a kolenný reflex vľavo.

Na základe údaje z dodatočných výskumných metód: Röntgenové vyšetrenie. Záver (od 11.01.02): chondróza platničiek L3-L4, L4-L5.

Stanovím hlavnú diagnózu: osteochondróza lumbosakrálnej chrbtice, hernia disku L 5 - S 1 s prítomnosťou vertebrálneho syndrómu a bolesti radikulárneho syndrómu L 5 - S 1 vľavo, štádium predĺženej exacerbácie.

Sprievodná diagnóza: žalúdočný vred, bez exacerbácie.

Komplikácie: žiadne.

osteochondróza bedrovej chrbtice herniated disk

Odlišná diagnóza.

Osteochondróza lumbosakrálnej chrbtice.	Nádor miechy.
Začiatok je akútny alebo subakútny.	Nástup je akútny bez zjavného dôvodu.
Kurz je remitentný, dvojstupňový.	Priebeh bez remisií
Vertebrálny syndróm je výrazný.	Vertebrálny syndróm je mierny alebo chýba.
Bolesť sa zintenzívňuje pri fyzickej aktivite, chôdzi, s odpočinkom klesá.	Bolesť sa zintenzívňuje v pokoji a znižuje sa cvičením.
Postihnuté sú 1 - 2 korene na jednej strane.	Zapojené do procesu veľká kvantita korene, často na oboch stranách.
Najčastejšie sú postihnuté korene dolnej krčnej a bedrovej oblasti.	Akákoľvek lokalizácia.
Žiadna dysfunkcia panvových orgánov	Zhoršená funkcia zvierača vo forme inkontinencie moču a stolice.
Nedochádza k blokáde subarachnoidálneho priestoru	Dochádza k zablokovaniu subarachnoidálneho priestoru.
Symptóm napätia je ostro vyjadrený.	Symptóm napätia je mierny alebo chýba.
Všeobecný krvný test je normálny.	Zmeny v hemograme (zvýšené ESR, anémia).
V alkohole nie sú žiadne zmeny	Disociácia proteín-bunka.
MRI - hernia disku.	NMRI - nádor.

Klinická diagnóza.

Na základe predbežnej diagnózy stanovujem klinickú diagnózu:

Hlavná diagnóza: osteochondróza lumbosakrálnej chrbtice, hernia disku L 5 - S 1 s prítomnosťou vertebrálneho syndrómu a bolesti radikulárneho syndrómu L 5 - S 1 vľavo, štádium predĺženej exacerbácie.

Sprievodná diagnóza: žalúdočný vred, bez exacerbácie.

Komplikácie: žiadne.

Etiológia a patogenéza.

Poškodenie koreňov miechového nervu môže mať rôznu etiológiu. Najčastejšími príčinami sú: spinálna osteochondróza, diskóza, hernia disku, trauma, zápal a nádory.

Traumatické lézie sú spôsobené poškodením chrbtice alebo medzistavcových platničiek.

Zápalové lézie koreňov sa vyskytujú s meningitídou, syfilisom a neuroalergickými procesmi.

Neoplastické radikulopatie sú spojené s neurómami, meningiómami a rakovinovými metastázami.

Väčšina spoločná príčina sú degeneratívne zmeny kostného a chrupavkového tkaniva – spinálna osteochondróza. Choroba je chronická. Teraz sa zistilo, že autoimunitné procesy hrajú hlavnú úlohu pri rozvoji osteochondrózy. V prvom rade trpí nucleus pulposus, ktorý postupne stráca vlhkosť a stáva sa drobivým. Potom sa degeneratívny proces vyvíja vo vláknitom prstenci disku. Stáva sa nevláknitým, vznikajú v ňom trhliny, mizne elasticita, v dôsledku čoho sa medzistavcový priestor zužuje. V tomto ohľade sa zvyšuje zaťaženie kĺbových procesov stavcov. Fragmenty nucleus pulposus spadajú do výsledných trhlín v anulus fibrosus a tvoria sa herniácie disku. Ak je kýla nasmerovaná dozadu, môže stlačiť korene miechových nervov, čo vedie k rozvoju spinálnej radikulopatie. S laterálnou lokalizáciou hernie dochádza k stlačeniu koreňa s rovnakým názvom v medzistavcovej foramen. Posterolaterálna lokalizácia je sprevádzaná kompresiou základného koreňa. S paramediánnou lokalizáciou hernie môže byť stlačený jeden alebo viac podložných koreňov. Hernia strednej lokalizácie vedú k poškodeniu základných koreňov cauda equina.

Typicky je vývoj alebo exacerbácia radikulitídy spôsobená mechanickým namáhaním chrbtice: ťažké zdvíhanie, náhly pohyb. V prípadoch, keď vertebrálne faktory ovplyvňujú iné štruktúry bohaté na zakončenia receptorov, predovšetkým pozdĺžne väzy, zakončenia miechových nervov, dochádza k reflexným syndrómom. V dôsledku toho dochádza k reflexnému svalovému napätiu, reflexným vazomotorickým alebo vegetatívno-trofickým poruchám a neustálej difúznej bolesti.

Liečba.

Základné princípy:

· Mier

· Teplý

· Liečba bolesti.

Pacient by mal byť uložený na neprepadnutom lôžku, na ktoré je pod matracom umiestnený drevený štít alebo plexisklová platňa. Musí sa dodržiavať odpočinok na lôžku, kým nezmizne akútna bolesť.

Použitie suchého tepla vo väčšine prípadov poskytuje dobrý terapeutický účinok. K tomu môžete použiť vyhrievacie podložky, vrecká s horúcim pieskom a vyhrievanie modrou lampou. V tomto prípade dochádza k zníženiu svalového tonusu, avšak hlboké zahrievanie môže zvýšiť bolesť v dôsledku opuchu a rýchlej svalovej relaxácie.

Anestézia sa vykonáva zavlažovaním bolestivých oblastí chlóretylom, vykonávaním intradermálnych, subkutánnych, radikulárnych, svalových, epidurálnych hydrokortizónových a novokainových blokád.

NSAID (indometacín, diklofenak) sa predpisujú po jedle nie dlhšie ako 5 dní.

Používajú sa aj spazmolytiká a blokátory ganglií (platifylín, pachykarpín).

Rp.: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0,005 N. 6

Desenzibilizačná terapia - tavegil, diazolín, difenhydramín.

Rp.: Tab. Suprastini 0,025 N. 20

D.S. 1 tableta 2-3 krát denne.

Fyzioterapeutická liečba zahŕňa diadynamické prúdy na driekovú oblasť, ultrafialové ožarovanie v erytémových dávkach na driek, zadok, stehno a predkolenie, akupunktúru.

Po odznení akútnych javov prechádzajú na liečbu trakciou: trakčná terapia na naklonenej rovine s využitím hmotnosti vlastného tela pacienta, dávkovaná podvodná trakcia. Manuálna terapia je účinná. Predpísaná je aj fyzikálna terapia.

V chronickom štádiu je indikovaná liečba sanatórium-rezort. Pri dlhotrvajúcej bolesti sú predpísané sedatíva (sibazón, chlozepid) a antidepresíva (amitriptylín).

Ak je konzervatívna liečba neúčinná, časté exacerbácie alebo v prípadoch, keď hernia stláča cauda equina alebo krvné cievy, je indikovaná chirurgická liečba.

Prevencia: vykonávanie racionálnych techník pri práci so závažím, nosenie korzetu, posilňovanie svalového korzetu pomocou cvičebnej terapie, masáž dvakrát ročne po desať sedení.

Predpoveď.

Prognóza ochorenia je nepriaznivá, pretože Ak sa stav zhorší, môže dôjsť k invalidite.

Prognóza do života je priaznivá, pretože táto choroba nie je smrteľná.

Prognóza práceneschopnosti je nepriaznivá.

Dozorný denník.

	Stav pacienta	schôdzky
	Stav je vyhovujúci. Pacient sa sťažuje na bolesť v lumbosakrálnej chrbtici vyžarujúcu pozdĺž ľavého sedacieho nervu. Telesná teplota 36,5 °C. Pulz 70 za minútu. Krvný tlak = 130/80 mm. Hg čl. Na perkusie je jasný pľúcny zvuk. Vezikulárne dýchanie je počuť po celom povrchu pľúc. Zvuky srdca sú jasné. Jazyk je ružový a čistý. Chuť do jedla je dobrá. Brucho je mäkké a nebolestivé. Močenie a pohyby čriev sú pravidelné a bezbolestné.	1. Tabuľka 15. 2. Všeobecný režim. 6. Trohevasini 10% -5 ml
		1. Tabuľka 15. 2. Všeobecný režim. 3. Ortopheni 0,05, 2 - 3 krát denne. 4. Sol. Suanosobalamini 0,01% 1 ml 5. Tab. Ac. nikotíni 0,05 2-krát denne 6. Trohevasini 10% -5 ml 7. Sol.Rheoglumani 400,0 IV kvapkadlo.
	Stav nezmenený. Pacient sa sťažuje na bolesť v lumbosakrálnej chrbtici vyžarujúcu pozdĺž ľavého sedacieho nervu. Telesná teplota 36,6 °C. Pulz 74 za minútu. Krvný tlak = 135/80 mm. Hg čl. Zvuk bicích je čistý, pľúcny. Vezikulárne dýchanie je počuť po celom povrchu pľúc, nie sú žiadne sipoty. Srdcové zvuky sú jasné a rytmické. Jazyk je ružový a čistý. Chuť do jedla je dobrá. Brucho je mäkké a nebolestivé. Močenie a pohyby čriev sú pravidelné a bezbolestné.	1. Tabuľka 15. 2. Všeobecný režim. 3. Ortopheni 0,05, 2 - 3 krát denne. 4. Sol. Suanosobalamini 0,01% 1 ml 5. Tab. Ac. nikotíni 0,05 2-krát denne 6. Trohevasini 10% -5 ml 7. Sol.Rheoglumani 400,0 IV kvapkadlo.

Epikríza.

Pacient, Aristov Alexander Viktorovič, bol prijatý na neurologické oddelenie nemocnice č. 8 dňa 10. januára 2002 so sťažnosťami na ostrú dotieravú bolesť v driekovej oblasti, vyžarujúcu do ľavého stehna, vyskytujúcu sa pri chôdzi, pokuse sadnúť si, pri. odpočinok, zintenzívnenie v sede.

Z anamnézy ochorenia sa zistilo, že ochorenie začalo postupne vo veku 24 - 25 rokov, kedy sa pri fyzickej aktivite, behu a rýchlej chôdzi začali objavovať bolesti v driekovej oblasti, vyžarujúce pozdĺž zadnej vonkajšej strany. povrch stehna. Príčinou ochorenia bola podľa pacienta ťažká fyzická práca v nepriaznivých podmienkach (prievan). Pravidelne (v priemere asi dvakrát ročne) na pozadí staticko-dynamického prepätia a hypotermie dochádzalo k exacerbácii ochorenia a pacient podstúpil ambulantnú liečbu. Dvakrát bol liečený v Malye Soly so zlepšením.

K poslednému zhoršeniu došlo v decembri 2001, pacient bol liečený ambulantne bez zlepšenia a bol odoslaný do nemocnice.

Z histórie života sa zistilo, že pracovné podmienky sú nevyhovujúce: práca mechanika a kováča je spojená s ťažkou fyzickou aktivitou, núteným držaním tela a nepriaznivou mikroklímou v dielni.

Objektívne vyšetrenie odhalilo: hladkosť driekovej lordózy, príznak oťaže, obranného svalstva, obmedzená pohyblivosť v driekovej chrbtici, bolestivosť paravertebrálnych bodov a tŕňových výbežkov, hypostézia po zadnej vonkajšej ploche ľavého stehna, pokles kolena a Achillov reflex vľavo, pozitívne príznaky Lasegue, Bekhtereva, Neri, Dezherina.

Dodatočné vyšetrenie odhalilo: RTG vyšetrenie. Záver (od 11.01.02): chondróza platničiek L3-L4, L4-L5.

Magnetická rezonancia driekovej chrbtice v dvoch hlavných projekciách. Záver (od 17.01.2002): zadná spondylolistéza L5, osteochondróza, sekvestrovaná hernia L5-S1, vrodená stenóza miechového kanála.

Na základe týchto údajov bola pacientovi stanovená klinická diagnóza:

Hlavná diagnóza: osteochondróza lumbosakrálnej chrbtice, hernia disku L 5 - S 1 s prítomnosťou vertebrálneho syndrómu a bolesti radikulárneho syndrómu L 5 - S 1 vľavo, štádium predĺženej exacerbácie.

Sprievodná diagnóza: žalúdočný vred, bez exacerbácie.

Komplikácie: žiadne.

Liečba sa uskutočnila: tabuľka 15, všeobecný režim.

1. Ortopheni 0,05, 2 - 3 krát denne.

2. Sol. Suanosobalamini 0,01% 1 ml

3. Tab. Ac. nikotíni 0,05 2-krát denne

4. Trohevasini 10% -5 ml

5. Sol.Rheoglumani 400,0 IV kvapkadlo.

Počas liečby nebola zaznamenaná žiadna pozitívna dynamika. Odporúča sa pokračovať v ústavnej liečbe.

Uverejnené na Allbest.ru

Podobné dokumenty

Klinický obraz osteochondrózy lumbosakrálnej chrbtice. Liečba lumbosakrálnej osteochondrózy. Metódy liečebnej telesnej kultúry. Súbory cvičení pre pacientov s osteochondrózou lumbosakrálnej oblasti.

test, pridané 26.04.2014


Statika a biomechanika chrbtice pri osteochondróze. Klinické syndrómy poškodenia krčnej, hrudnej a lumbosakrálnej chrbtice. Inštrumentálne vyšetrovacie metódy. Metódy konzervatívnych a chirurgická liečba, trakčná liečba.

abstrakt, pridaný 06.04.2011


Vývoj programu fyzická rehabilitácia na zlepšenie funkčného stavu pacientov s osteochondrózou lumbosakrálnej chrbtice na základe užívania klasická masáž v kombinácii s liečebnou telesnou výchovou a fyzioterapiou.

práca, pridané 25.05.2012


Anatomické a biomechanické vlastnosti driekovej oblasti chrbtice. Lumbosakrálny plexus. Osteochondróza chrbtice: etiológia, patogenéza, klinický obraz. Analýza dynamiky tlaku pod nohami pomocou biomechanického komplexu "DiaSled".

práca, pridané 31.01.2015


Zadný výčnelok disku. Formy degeneratívnych lézií chrbtice. Dystrofia a rednutie medzistavcových platničiek s následným postihnutím priľahlých tiel stavcov. Hlavné štádiá osteochondrózy. Pruh medzistavcovej platničky. Osteochondróza krčnej chrbtice.

prezentácia, pridané 4.12.2017


Lekárska anamnéza s diagnózou osteochondróza bedrovej chrbtice, chronicky recidivujúci typ kurzu, obdobie exacerbácie. Výsledky rôznych štúdií a klinická diagnóza s odôvodnením. Klinický obraz miechovej arachnoiditídy.

anamnéza, pridané 3.12.2009


Základné princípy funkčnej organizácie kostrového senzorického systému. Liečba bolestivých syndrómov chrbtice a kĺbov pomocou intersticiálnej elektrickej stimulácie. Bolestivé syndrómy pri osteochondróze krčnej a lumbosakrálnej chrbtice.

správa, doplnené 16.09.2012


Sťažnosti pacienta a anamnéza. Somatický a neurologický stav. Výsledky ďalších výskumných metód. Klinická diagnóza a jej zdôvodnenie. Liečba osteochondrózy bedrovej chrbtice s chronicky recidivujúcim priebehom

anamnéza, pridané 3.12.2009


Etiopatogenéza spinálnej osteochondrózy, diagnostické metódy. Liečba syndróm bolesti pri osteochondróze, význam fyzikálnej terapie a fyzioterapeutických metód. Opatrenia na prevenciu osteochondrózy. Rehabilitačné opatrenia po operácii.

práca, pridané 26.01.2012


Všeobecná schéma pohybový segment chrbtice, rádiologické príznaky spinálnej osteochondrózy. Statika a biomechanika chrbtice pri osteochondróze, patológia. Cervikálna osteochondróza, klinické syndrómy hrudných lézií.

MINISTERSTVO ŠKOLSTVA RUSKEJ FEDERÁCIE

Štátna univerzita v Tule

Katedra telesnej výchovy a športu

Abstrakt na tému:

"Fyzická rehabilitácia pre hypertenziu"

Pripravené:

Kontroloval: Dubrovina O.V.

Príčiny výskytu a klinický priebeh bolesti hlavy 3

Stupne, formy a symptómy HD 4

Mechanizmy liečebných účinkov telesného cvičenia 5

Základné princípy liečby a rehabilitácie pacientov s hypertenziou 6

Súbor cvičení na hypertenziu 14

Literatúra 15

FYZICKÁ REHABILITÁCIA PRE HYPERTENZIU (H)

Hypertenzia je chronické ochorenie, postihujúce rôzne systémy tela, charakterizované zvýšením krvného tlaku nad normál, najčastejším ochorením kardiovaskulárneho systému. Zistilo sa, že ľudia trpiaci hypertenziou tvoria podľa rôznych epidemiologických štúdií 15 - 20 % dospelej populácie. HD pomerne často vedie k invalidite a smrti. Základnou príčinou ochorenia je arteriálna hypertenzia. Arteriálna hypertenzia je jedným z hlavných rizikových faktorov pre rozvoj ischemickej choroby srdca, mozgovej príhody a iných ochorení.

Hypertenzia má stabilne stúpajúcu tendenciu, a to predovšetkým z toho dôvodu, že hypertenzia je civilizačná choroba a jej negatívne stránky (najmä informačný boom, zvýšené životné tempo, hypokinéza a pod.). To všetko spôsobuje neurózy, vrátane kardiovaskulárnych, negatívne ovplyvňujúcich organizmus a jeho regulačné mechanizmy, vrátane regulácie cievny tonus. Okrem toho neurózy a stres vedú k nadmernému uvoľňovaniu katecholamínov do krvi a tým prispievajú k rozvoju aterosklerózy.

Príčiny a klinický priebeh bolesti hlavy.

Príčinou hypertenzie sú aterosklerotické lézie periférnych ciev a narušenie neuroendokrinnej regulácie. Nie je úplne jasné pochopenie etiológie hypertenzie. Faktory, ktoré prispievajú k rozvoju ochorenia, sú však dobre známe:

Neuropsychické preťaženie, emocionálny stres,

dedičné konštitučné znaky,

Pracovné riziká (hluk, únava očí, zvýšená a dlhotrvajúca koncentrácia pozornosti),

Nadmerná telesná hmotnosť a stravovacie návyky (nadmerná konzumácia slaných a korenených jedál),

Fajčenie a zneužívanie alkoholu,

vekom podmienená reštrukturalizácia regulačných mechanizmov (juvenilná hypertenzia, menopauza u žien),

Poranenia lebky,

Hypercholesterolémia,

Ochorenia obličiek,

ateroskleróza,

Alergické ochorenia atď.

Pretože hladina krvného tlaku je určená pomerom srdcového (minútového) krvného výdaja a periférnej vaskulárnej rezistencie, patogenéza hypertenzie sa vytvára v dôsledku zmien v týchto dvoch ukazovateľoch, ktoré môžu byť nasledovné:

1) zvýšená periférna rezistencia v dôsledku buď spazmu alebo aterosklerotických lézií periférnych ciev;

2) zvýšenie srdcového výdaja v dôsledku zintenzívnenia jeho práce alebo zvýšenie intravaskulárneho objemu cirkulujúcej krvi (zvýšenie krvnej plazmy v dôsledku retencie sodíka);

3) kombinácia zvýšeného srdcového výdaja a zvýšeného periférneho odporu.

Bez ohľadu na klinické a patogenetické varianty priebehu hypertenzie vedie zvýšenie krvného tlaku k rozvoju artériosklerózy troch hlavných orgánov: srdca, mozgu a obličiek. Priebeh a výsledok hypertenzie závisí od ich funkčného stavu.

Stupne, formy a príznaky bolesti hlavy.

IN Najnovšia verzia Klasifikácia arteriálnej hypertenzie odporúčaná odborníkmi WHO (1962, 1978, 1993, 1996) umožňuje identifikáciu troch štádií arteriálnej hypertenzie (AH), ktorým predchádza hraničná hypertenzia (labilná alebo prechodná hypertenzia) troch stupňov závažnosti.

ja Klasifikácia podľa hladiny krvného tlaku:

Normálny krvný tlak je nižší ako 140/90 mm Hg. čl.;

Hraničná hypertenzia – krvný tlak je v rozmedzí 140/90 – 159/94 mm Hg. čl.;

Arteriálna hypertenzia - krvný tlak je 160/95 mm Hg. čl. a vyššie.

II. Klasifikácia podľa etiológie:

Primárna arteriálna hypertenzia (hypertenzia);

Sekundárna (symptomatická) hypertenzia.

Na základe charakteru progresie symptómov a dĺžky trvania hypertenzie sa hypertenzia delí na: benígnu hypertenziu (pomaly progresívnu alebo neprogresívnu) a malígnu hypertenziu (rýchlo progresívnu). Existujú aj krízové ​​a nekrízové ​​bolesti hlavy. Okrem toho existuje rozdelenie hypertenzie na tri hlavné stupne: mierny (mierny), stredný a ťažký - berúc do úvahy závažnosť a stupeň udržateľnosti zvýšenia krvného tlaku. Každý z týchto troch stupňov je charakterizovaný svojimi vlastnými limitmi pre zvýšenie diastolického krvného tlaku: 90/100, 100/115, 115 mm Hg. čl. resp.

Centrálnym príznakom - syndrómom arteriálnej hypertenzie - je zvýšenie krvného tlaku, merané sluchovou metódou, podľa Korotkova zo 140/90 mm Hg. čl. a vyššie. Hlavné ťažkosti: bolesti hlavy, závraty, rozmazané videnie, bolesť v srdci, búšenie srdca. Pacienti nemusia mať žiadne sťažnosti. Ochorenie je charakterizované zvlneným priebehom, keď obdobia zhoršenia striedajú obdobia relatívnej pohody. Hypertenzia môže viesť k množstvu komplikácií: srdcové zlyhanie, ochorenie koronárnych artérií, mŕtvica, poškodenie obličiek. Priebeh hypertenzie u mnohých pacientov komplikujú hypertenzné krízy. Vyznačujú sa prudkým zvýšením krvného tlaku a môžu sa vyskytnúť vo všetkých štádiách ochorenia, môže sa vyskytnúť nevoľnosť, vracanie a rozmazané videnie.

Mechanizmy terapeutických účinkov telesného cvičenia.

Fyzické cvičenia, ktoré sú biologickým stimulátorom regulačných systémov, poskytujú aktívnu mobilizáciu adaptačných mechanizmov a zvyšujú adaptačné schopnosti organizmu a toleranciu pacienta voči fyzická aktivita. Veľmi dôležité je aj to, že vykonávanie telesných cvičení je zvyčajne sprevádzané vznikom určitých emócií, čo má pozitívny vplyv aj na priebeh základných nervových procesov v mozgovej kôre.

Použitie rôznych prostriedkov a techník na zníženie zvýšeného svalového tonusu (prvky masáže, pasívne cvičenia, izometrické cvičenia s následnou relaxáciou) možno použiť aj na zníženie zvýšeného cievneho tonusu. Použitie telesných cvičení má pozitívny vplyv na pohodu pacienta s hypertenziou: znižuje sa podráždenosť, bolesti hlavy, závraty, nespavosť a zvyšuje sa pracovná schopnosť.

Základné princípy liečby a rehabilitácie pacientov s hypertenziou.

Rehabilitácia pacientov s hypertenziou by mala byť prísne individuálna a plánovaná v súlade s nasledujúcimi zásadami:

1. Liečba osôb s hraničnou arteriálnou hypertenziou a pacientov s hypertenziou I. štádia sa vykonáva spravidla nedrogovými metódami (bezsoľná diéta, fyzikálna terapia, autogénny tréning a pod.). Iba v prípade, že nedôjde k žiadnemu účinku, sú predpísané lieky.

2. U pacientov s I. a II. štádiom má vedúca úloha v liečbe systematickú medikamentóznu terapiu, ktorá by mala byť komplexná. Zároveň je potrebné systematicky realizovať a preventívne akcie, medzi ktorými významné miesto zaujímala telesná kultúra.

3. Fyzická aktivita pacientov musí zodpovedať stavu pacienta, štádiu procesu a forme ochorenia.

Cvičenia sa používajú pre všetky svalové skupiny, tempo vykonávania je priemerné, trvanie tried je 25-30 minút. Pacienti v I. štádiu sú liečení ambulantne, ako aj v ambulanciách a sanatóriách. Typicky sa u ľudí s hraničnou hypertenziou a u pacientov s hypertenziou v štádiu I používajú záťaže, pri ktorých by srdcová frekvencia nemala prekročiť 130-140 úderov/min a krvný tlak by nemal prekročiť 180/100 mm Hg. čl.

V posledných rokoch vzrástol záujem o cvičenia u pacientov s hypertenziou v izometrickom režime (statické cvičenia). Hypotenzívny účinok statických zaťažení je spôsobený ich pozitívny vplyv na vegetatívnych centrách s následnou depresívnou reakciou. Takže hodinu po vykonaní takýchto cvičení sa krvný tlak zníži o viac ako 20 mm Hg. čl. Cvičenia v izometrickom režime sa vykonávajú v sede alebo v stoji, zahŕňajú držanie činiek (1-2 kg), medicinbalov a iných predmetov vo vystretých rukách. Cvičenia v izometrickom režime musia byť kombinované s dobrovoľným uvoľňovaním svalov a dychovými cvičeniami. Zvyčajne sa záťaž používa na svaly rúk, ramenného pletenca, trupu, nôh a menej často na svaly krku a brušných svalov.

Po niekoľkých mesiacoch cvičenia môžu pacienti s hraničnou hypertenziou a I. štádiom ochorenia s pretrvávajúcim normálnym krvným tlakom prejsť na telesnú výchovu v rámci zdravotných krúžkov, plávanie, beh, niektoré športové hry, pričom naďalej využívajú cvičenia na uvoľnenie svalov.

V prípade štádia hypertenzie II A a B závisí povaha rehabilitačného účinku a podmienky, v ktorých sa vykonáva (klinika, nemocnica alebo sanatórium) od stavu pacienta, závažnosti existujúcich komplikácií a stupňa adaptácie na fyzickú záťaž. činnosť. V tomto štádiu zaberajú veľký podiel špeciálne cvičenia, najmä na uvoľnenie svalov. Väčšia pozornosť sa venuje masáži a samomasáži, najmä oblasti goliera. Dávkovaná chôdza, plávanie, mierna záťaž bicyklového ergometra, cesta zdravia, hry a autogénny tréning sú nevyhnutné a celkom účinné.

Pre hypertenziu Stupeň III a po hypertenzných krízach sa hodiny zvyčajne konajú v nemocničnom prostredí.

Rehabilitačný program v stacionárnom štádiu pre štádiá hypertenzie A&B. V nemocničnom prostredí je celý rehabilitačný proces založený na troch motorických režimoch: lôžko: a) prísny, b) predĺžený; oddelenie (poloposteľ); zadarmo. Pri prísnom pokoji na lôžku sa PH nevykonáva. Počas predĺženého pokoja na lôžku sa riešia tieto úlohy: zlepšenie neuropsychického stavu pacienta; postupné zvyšovanie adaptácie tela na fyzickú aktivitu; znížený vaskulárny tonus; aktivácia funkcie kardiovaskulárneho systému tréningom intra- a extrakardiálnych obehových faktorov. Kurzy terapeutickej gymnastiky prebiehajú individuálne alebo skupinovo. Fyzioterapia realizované formou liečebných cvičení, ranných hygienických cvičení a samostatných cvičení. Kurzy terapeutickej gymnastiky sa uskutočňujú v ľahu na chrbte s vysoko zdvihnutou hlavou postele a v sede (v obmedzenej miere). Cvičenie sa používa na všetky svalové skupiny, tempo je pomalé. Vykonajte základné gymnastické cvičenia pre hornú a dolných končatín bez námahy, s obmedzenou a postupne sa zvyšujúcou amplitúdou pohybov v malých a stredných kĺboch ​​končatín, striedajúc ich s dýchacími cvičeniami (2:1). Počet opakovaní je 4-6 krát, trvanie tried je od 15 do 20 minút. Hodiny zahŕňajú relaxačné cvičenia, postupný nácvik vestibulárneho aparátu a bránicového dýchania. Terapeutická gymnastika je kombinovaná s masážou chodidiel, dolných končatín a oblasti goliera.

V štádiu odpočinku na oddelení (polo lôžko) sa riešia tieto úlohy: odstránenie duševnej depresie pacienta; zlepšenie adaptácie kardiovaskulárneho systému na zvyšujúce sa zaťaženie prostredníctvom prísne dávkovaného tréningu; zlepšenie periférnej cirkulácie, eliminácia stagnácia; nácvik správneho dýchania a psychickej sebaregulácie.

Lekcie terapeutickej gymnastiky prebiehajú v sede a v stoji (obmedzene) pre všetky svalové skupiny s miernou svalovou námahou v pomalom a strednom tempe. Pacient vykonáva základné telesné cvičenia hlavne na kĺby horných a dolných končatín s plnou amplitúdou, odporúča sa použiť cvičenia statického a dynamického charakteru v kombinácii s dýchaním (2:1). Celková dĺžka vyučovania je do 25 minút. Cvičenia sa opakujú 4-6 krát. Predpísaná je masáž oblasti goliera, počas ktorej sa vykonáva hlboké hladenie, trenie a miesenie trapézových svalov. Pacient je v sede, masáž začína pokožkou hlavy, potom sa masíruje zadná časť krku a končí sa na ramennom pletenci. Trvanie relácie je 10-12 minút. Cvičenia na uvoľnenie svalov sú široko používané.

Počas voľného režimu sú úlohy zlepšovania funkčného stavu centrál nervový systém a jeho regulačných mechanizmov; zvýšenie celkového tonusu tela, adaptability kardiovaskulárneho a dýchacieho systému a celého tela na rôzne pohybové aktivity; posilnenie myokardu; vylepšenia metabolické procesy v organizme.

Tento motorický režim v nemocničnom prostredí sa vyznačuje najväčšou motorickou aktivitou. Pacientovi je umožnená voľná chôdza po oddelení, odporúča sa chodiť po schodoch (do troch poschodí) s prestávkami na odpočinok a dýchacie cvičenia. Formy cvičebnej terapie: LG, UGG, nezávislé štúdie; LH sa vykonáva v sede a v stoji so zvyšujúcou sa amplitúdou pohybov rúk, nôh a trupu. Zahŕňa cvičenia s predmetmi, koordináciu, rovnováhu a relaxáciu svalových skupín. Počas vyučovacej hodiny a na jej konci sa využívajú prvky autogénneho tréningu. Pomer dychových cvičení k všeobecným rozvojovým cvičeniam je 1:3. Celková dĺžka vyučovania je 20-35 minút.

Využíva sa fyzioterapeutická liečba (chlorid sodný, oxid uhličitý, sulfidové, jódovo-brómové a radónové kúpele). Ak máte bazén, je dobré využiť liečebné plávanie.

Hodiny na bicyklových ergometroch v úvodnej časti začínajú s nízkou výkonovou záťažou (10 W) a nízkou rýchlosťou šliapania (20 ot./min) počas 5 minút pre postupný rozvoj tela.

Hlavná časť využíva metódu intervalového tréningu, kedy intenzívne šliapanie po dobu 5 minút rýchlosťou 40 otáčok za minútu pri „individuálnom“ zaťažení sa strieda s 3-minútovými úsekmi pomalého šliapania bez záťaže rýchlosťou 20 otáčok za minútu. Počet periód intenzívneho šliapania v hlavnej časti lekcií je 4. Pulz na konci každej 5. minúty intenzívneho šliapania by mal byť 100 úderov/min. Záverečná časť cvičenia na bicyklovom ergometri sa vykonáva so záťažovým výkonom 15 W so šliapaním pri 20 ot./min po dobu 5 minút, aby sa znížila záťaž organizmu a obnovil sa kardiovaskulárny systém na pôvodnú hodnotu. Cvičenie na bicyklovom ergometri by sa malo vykonávať v prítomnosti lekára (najmä na začiatku).

Vo voľnom režime je možné okrem masáže oblasti hlavy a goliera predpísať aj segmentovú reflexnú masáž paravertebrálnych zón, pri ktorej pacient sedí v sede s hlavou položenou na rukách alebo vankúši.

Jeho dôležitou súčasťou je fyzická rehabilitácia pacientov v ambulantnom štádiu, keďže pacienti s hraničnou artériovou hypertenziou, štádium HD1, podstupujú liečbu a rekonvalescenciu ambulantne. Pacienti s inými štádiami hypertenzie po ukončení rehabilitačnej liečby v nemocnici a sanatóriu dochádzajú aj na komunitné kliniky, kde absolvujú udržiavaciu fázu rehabilitácie. Ambulantná fáza fyzickej rehabilitácie pacientov s hypertenziou zahŕňa tri režimy motorická aktivita: režim jemného motora (5-7 dní); jemný tréningový režim (2 týždne); režim motorického tréningu (4 týždne).

Režim jemného motora. Ciele: normalizácia krvného tlaku; zvýšenie funkčnosti kardiorespiračného systému; aktivácia metabolických procesov v tele; posilnenie srdcového svalu. Prostriedky pohybovej rehabilitácie: pohybová terapia, cvičenie na posilňovacích strojoch, dávkovaná chôdza, masáže, fyzioterapeutické procedúry.

LH hodiny sú vedené skupinovým spôsobom v sede a stoji, cviky sú predpísané na veľké a stredné svalové skupiny, tempo je pomalé a stredné. Pomer k dýchaniu je 3:1, počet opakovaní je 4-6 krát. Súčasťou hodín sú aj cvičenia na relaxáciu, rovnováhu a koordináciu pohybov. Trvanie lekcie - 20-25 minút. Ranné hygienické cvičenia by sa mali vykonávať počas celého obdobia vyučovania vrátane 10-12 cvičení, ktoré by sa mali pravidelne meniť.

Ak sú k dispozícii posilňovacie stroje, cvičenie na nich je pre pacientov s hypertenziou najvhodnejšie: rotoped, bežiaci pás (pomalé tempo); simulátor chôdze. V tomto prípade by krvný tlak nemal prekročiť 180/110 mm Hg. Art., a srdcová frekvencia - 110-120 úderov / min. Široko využívaná je meraná chôdza, ktorá začína od 2.-3. dňa - vzdialenosť 1-2 km pri tempe 80-90 krokov/min.

Terapeutická masáž: masáž paravertebrálnych segmentov hlavy, krku a goliera, trvanie - 10-15 minút, priebeh liečby - 20 procedúr. Užitočné sú celkové vzduchové kúpele pri teplote 18-19 C po dobu 15 až 25 minút, plávanie v otvorených nádržiach pri teplote vody minimálne 18-19 °C v trvaní do 20 minút. Fyzioterapeutické procedúry: elektrospánkové, sírovodíkové, jódovo-brómové a radónové kúpele. Ultrafialové ožarovanie.

Jemný tréningový režim. Ciele: ďalšia normalizácia krvného tlaku; aktivácia metabolických procesov; posilnenie a tréning srdcového svalu; zvýšenie adaptácie kardiovaskulárneho systému na fyzickú aktivitu; príprava na domácu a profesionálnu fyzickú aktivitu.

LH triedy sú intenzívnejšie, dlhšie - do 30-40 minút, väčšinou v stoji, na relaxáciu - sedenie. Pri vykonávaní fyzických cvičení sú zapojené všetky svalové skupiny. Rozsah pohybu je maximálny možný. Hodiny zahŕňajú ohýbanie a otáčanie trupu a hlavy, cvičenia na koordináciu pohybov a všeobecné rozvojové dychové cvičenia. Pomer vonkajšieho rozvádzača k diaľkovému ovládaniu je 4:1. Okrem toho sa zavádzajú cvičenia so závažím (činky - od 0,5 do 1 kg, medicinbaly - do 2 kg).

Prostriedky pohybovej rehabilitácie sú rovnaké ako pri jemnom režime, ale zvyšuje sa intenzita záťaže a jej objem. Vzdialenosť meranej chôdze sa tak zvyšuje na 3 km. Zavádza sa dávkovaný jogging, začínajúci od 30 do 60 metrových úsekov, ktorý sa strieda s chôdzou. Čas vzduchových procedúr sa predlžuje na 1,5 hodiny a kúpanie - až 40 minút. K dispozícii sú tiež hodiny cvičenia, masáže a fyzioterapia.

Tréningový motorický režim. Ciele: tréning kardiovaskulárneho a dýchacieho systému; povýšenie fyzický výkon a vytrvalosť pacienta; rozšírenie funkčnosť kardiorespiračný systém; prispôsobenie tela každodennému a pracovnému stresu; dosiahnutie maximálnej individuálnej fyzickej aktivity.

Pri hodinách HL sa používajú rôzne východiskové pozície, amplitúda pohybov maximálna, tempo priemerné, počet opakovaní cvikov 8-10 krát, otvorený rozsah na diaľkové ovládanie 4:1, trvanie lekcií je 40-60 minút. Na závažia sa používajú činky - od 1,5 do 3 kg, medicinbaly - do 3 kg. Široko používané sú cvičenia na koordináciu pohybov, rovnováhu, precvičovanie vestibulárneho aparátu, dychové cvičenia. Aplikujú sa jednotlivé prvky športové hry: hádzanie, prihrávanie lopty, hra cez sieť, ale je potrebné pamätať na emocionálny charakter hier a ich vplyv na organizmus a teda prísnu kontrolu a dávkovanie.

Pešia vzdialenosť sa postupne zvyšuje zo 4 na 8 km, tempo je 4 km/hod. Dávkovaný beh na vzdialenosť 1-2 km rýchlosťou 5 km/h. Trvanie vzduchových procedúr je 2 hodiny, kúpanie a plávanie - 1 hodina V lete sa odporúča jazda na bicykli, v zime - lyžovanie.

Kúpeľná liečba ponúka priaznivejšie podmienky pre efektívne využitie širokej škály terapeutické účinky(fyzioterapia, cvičebná terapia, cesta zdravia, autogénny tréning, diétna terapia atď.).

Pacienti s hypertenziou v štádiu II benígneho priebehu bez častých hypertenzných kríz a s obehovým zlyhaním nie vyšším ako v štádiu I môžu byť liečení v rovnakých sanatóriách ako pacienti s hypertenziou v štádiu I. U pacientov s hypertenziou v štádiu III je liečba sanatória kontraindikovaná. Najlepší dlhodobé výsledky obnovenie a výrazné zvýšenie výkonu sa zvyčajne pozorujú u pacientov s hypertenziou, ktorí boli liečení v strediskách a sanatóriách nachádzajúcich sa v oblastiach, ktoré sa málo líšia v klimatických charakteristikách od miesta ich bydliska. Optimálny čas Obdobia na odosielanie HD pacientov na liečbu v sanatóriu sú jar, leto a jeseň. Ak je pacientovi diagnostikovaná hypertenzia v štádiu I alebo II, potom liečba v sanatóriu začína liekovou terapiou a až po znížení krvného tlaku sa používajú fyzikálne metódy liečby. Balneoterapia pre hypertenziu v štádiu I a II môže byť kombinovaná s cvičebnou terapiou, masážou a elektrospánkom. Pod vplyvom je široko používaná fyzioterapia, vodoliečba atď fyzikálne faktory znižuje sa neuropsychický stres, zlepšuje sa funkčný stav centrálneho nervového systému, pomáha znižovať arteriolárny tonus, zvyšuje prekrvenie orgánov a metabolické procesy v tkanivách. Dôležitú úlohu v komplexnej kúpeľnej liečbe

hrajú sa vodné procedúry.

Spomedzi iných foriem klimatoterapie si pozornosť zasluhuje aero- a helioterapia, ktorá poskytuje špecifický vplyv na tele. IN atmosférický vzduch strediská obsahujú značné množstvo fytoncídov a iných prchavých látok rastlinného pôvodu, ľahké vzdušné ióny, ktoré zvyšujú oxidačné vlastnosti kyslíka. V tomto ohľade spánok vonku zmierňuje nadmernú excitáciu nervového systému a normalizuje funkciu jeho parasympatických a sympatických oddelení. Helioterapia vedie k výraznej zmene fyzikálnych a chemických procesov v tkanivách, urýchľuje krvný obeh v kapilárach a ovplyvňuje tvorbu vitamínov.

Elektrospánok zohráva dôležitú úlohu pri normalizácii narušených funkcií u pacientov s hypertenziou, vyvoláva ochrannú obrannú reakciu, vyvoláva stav podobný prirodzenému spánku. Pomáha zmierňovať prejavy funkčnej patológie (znižuje nespavosť), znižuje krvný tlak, zlepšuje kortikálnu neurodynamiku a metabolické procesy.

Takmer vo všetkých strediskách je pacientom s hypertenziou predpísaný určitý súbor fyzických cvičení. Obzvlášť účinná je cvičebná terapia vykonávaná vonku. Vplyv klimatických faktorov, malebná krajina oblasti, ktorá sa organicky spája s priamym účinkom gymnastických cvičení, vám umožňuje dosiahnuť pozitívny výsledok. U hypertonikov sa počas cvičenia zvyšuje sila a pohyblivosť nervových procesov, zlepšuje sa celkový tonus tela, znižuje sa excitabilita a neurotické prejavy. V rekreačnom prostredí je cvičebná terapia zameraná aj na uvedenie pacientov s hypertenziou do aktívneho životného štýlu, pričom ich učí rôzne gymnastické cvičenia ktoré môžu robiť doma. Jasný pozitívny účinok sa pozoruje pri predĺženom a systematická aplikácia Pohybová terapia, najmä ambulantne. Liečba v sanatóriu môže výrazne zlepšiť celkový stav pacientov s hypertenziou, znížiť krvný tlak a vytvoriť priaznivé zázemie pre následnú terapiu na klinike.

Súbor cvičení na hypertenziu:

Cvičenia 1. etapy:

I.P. sediaci, hlava nehybná.

1) Pohyby očí hore, dole, doľava, doprava.

2) Vezmite do ruky malý predmet a posuňte ho 90 cm od očí. Priblížte si loptu až na 30 cm a sledujte jej priblíženie očami.

Cvičenia 2. stupňa.

I.P. v stoji, chodidlá na šírku ramien.

1) Rotačné pohyby hlavy doľava a doprava.

2) Položte predmet (loptu) na podlahu. Zdvihnite predmet a pozerajte sa priamo nahor.

3) Nakloňte sa dopredu. Podávanie predmetu (lopty) z jednej ruky do druhej pod kolenami.

Cvičenia 3. etapy.

I.P. v stoji, chodidlá na šírku ramien. Ruky na opasku.

1) Otvorte a zatvorte oči.

2) Otáča sa doľava a doprava.

Cvičenia 4. etapy (s partnerom).

1) Partneri stoja oproti sebe. Chodidlá na šírku ramien. Hádzanie lopty navzájom.

2) Partneri stoja k sebe chrbtom. Jeden z partnerov prihráva loptu druhému medzi nohami. Druhý partner vezme loptu a prihrá si ju späť nad hlavu. Cvičenia musíte robiť čo najrýchlejšie.

Literatúra.

1. Populárna lekárska encyklopédia. /Ed. V.I. Pokrovsky, 4. vydanie - St.: „Knigochey“, 1997, 688 s.

2. Časopis „Zdravie“ č. 5, 1984, M.: „Pravda“.

3. Časopis „Telesná kultúra a šport“ č. 3, 1987, Čechov: „FiS“.

Odborník na regionálny štátny rozpočet
vzdelávacia inštitúcia
"Lesosibirsk Medical College"

Ošetrovateľská anamnéza pacienta
Názov lekárskej inštitúcie KGBUZ Lesosibirskaya MB č.1
Dátum prijatia: 16.03.2015
Terapeutické oddelenie
CELÉ MENO. Sokolová Nina Aleksejevna
Vek 66 rokov.
Miesto trvalého pobytu: Lesosibirsk, ul. Osveta 14kv.3
Miesto výkonu práce, profesia - dôchodca
Klinická diagnóza osteochondrózy krčnej chrbtice.
Prioritné problémy pacienta
1. Biologické: bolesť rúk, ramien, pálivá pulzujúca bolesť hlavy.
2. Psychologické: obavy o výsledok choroby.
3. Sociálne: pocit menejcennosti.

Pod dohľadom študenta
Sorokina A.N. Skupina 301-2 Metodický vedúci
Shagina T.S.

Subjektívny výskum.

Termín obhliadky: 21.03.2015
Sťažnosti: v čase vyšetrenia sa sťažuje na bolesti rúk a ramien. Hluk v hlave, závraty, blikajúce „škvrny“ pred očami v kombinácii s pálivou, pulzujúcou bolesťou hlavy.
Prípad: považuje sa za chorú od roku 2014, keď sa u pacientky prvýkrát objavili závraty, hluk v ušiach, blikajúce „škvrny“ pred očami v kombinácii s pálivou bolesťou hlavy. Z tohto dôvodu som sa obrátil na svojho miestneho lekára, kde po vyšetrení lekárom a dodatočnom vyšetrení bola stanovená diagnóza: Osteochondróza krčnej chrbtice.
Životný príbeh: narodil sa v Lesosibirsku ako prvé dieťa v robotníckej rodine. Rastla a vyvíjala sa podľa svojho veku. Do školy som chodil ako 7-ročný a dobre som sa učil. Po skončení školy som nastúpil na technickú školu.
Medzi chorobami, ktoré utrpel, zaznamenáva detské infekcie (osýpky, ovčie kiahne), ARVI 1-2 krát ročne.
Neexistovali žiadne chirurgické zákroky. Dedičnosť nie je zaťažená, neboli žiadne krvné transfúzie. Zlé návyky nemá.
Vírusovú hepatitídu, tuberkulózu a pohlavné choroby popiera. Za posledných šesť mesiacov som necestoval mimo mesta, nebol tam žiadny kontakt s infekčnými pacientmi.
Pri podávaní liekov sa nevyskytli žiadne alergické reakcie.

Objektívne vyšetrenie.
1. Je pri vedomí.
2. Situácia je vynútená.
3. Teplota 36,6 C.
4. Typ konštitúcie je normostenický.
5. Koža má bledú farbu. Žiadna vyrážka. Vrstva podkožného tuku je mierne exprimovaná a rovnomerne rozložená. Periférne lymfatické uzliny nie sú identifikované. Nie je viditeľné zväčšenie štítnej žľazy.

Muskuloskeletálny systém.
Neexistujú žiadne viditeľné deformácie kostry. Pohyby v kĺboch ​​sa vykonávajú v plnom rozsahu, bez obmedzení. Vo svaloch nie sú žiadne viditeľné atrofie alebo hypertrofie.

Respiračné vyšetrenie.
Hrudník má pravidelný tvar, obe polovice sú symetricky zapojené do aktu dýchania. Typ dýchania - hrudník. Pri palpácii nie je lokálna bolesť, elasticita je zachovaná. Chvenie hlasu sa vykonáva rovnomerne na oboch stranách.
Perkusie cez pľúca: pľúcny zvuk.
Askultatívna: dýchanie sa vykonáva vo všetkých pľúcnych poliach, vezikulárne. Bez sipotu. NPV - 16.
Vyšetrenie obehových orgánov.
Pri vyšetrení je oblasť srdca bez viditeľných zmien, nedochádza k patologickej pulzácii. Apikálny impulz sa palpuje v medzirebrovom priestore V, 1 cm dovnútra od strednej klavikulárnej línie. Pri auskultácii sú srdcové ozvy jasné, rytmické, pomer tónov je zachovaný; srdcový rytmus je správny. Nie je tam žiadny hluk. Srdcová frekvencia - 69 úderov. za minútu; Krvný tlak 120/80 mm. Hg čl.
Pulz je rytmický, plný, mierne napätý, symetrický.
Vyšetrenie tráviacich orgánov.
Sliznice líc, pier a tvrdého podnebia sú svetloružové. Ďasná sú ružové, normálna vlhkosť. Jazyk je suchý, pokrytý, normálnej veľkosti, ružový, papily sú dobre ohraničené. Ústna dutina bola dezinfikovaná.
Hltan je čistý, mandle nie sú zväčšené.
Brucho je normálnej konfigurácie, symetrické, brušná stena je rovnomerne zapojená do aktu dýchania. Pri povrchovej palpácii je brucho mäkké a nebolestivé.
Pečeň nevychádza spod rebrového oblúka. Slezina nie je hmatateľná.

Vyšetrenie orgánov...