Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené na http://www.allbest.ru/

Ministerstvo zdravotníctva Bieloruskej republiky

Štátna lekárska univerzita v Gomeli

Ústav anatómie človeka s kurzom operačnej chirurgie a topografickej anatómie

Topografia prílohy, varianty jej umiestnenia. Metódy chirurgickej liečby zápalu prílohy

Vykonané

študent skupiny L-418

Gritsková Anna Sergejevna

Skontrolované učiteľom

Semenjago Stanislav Alexandrovič

Gomel 2013

Úvod

1. Apendicitída a jej príčiny

2. Komplikácie apendicitídy

3. Príznaky apendicitídy

4. Diagnóza apendicitídy

5. Liečba akútnej apendicitídy

6. Laparoskopická apendektómia v liečbe nekomplikovaných foriem akútnej apendicitídy

7. Stavy s príznakmi podobnými apendicitíde

Zoznam použitej literatúry

Úvod

Červovité slepé črevo (appendix vermiformis) je integrálnou súčasťou ileocekálneho uhla, ktorý je morfologickou jednotkou štyroch úsekov čreva: slepého čreva, terminálneho ilea, počiatočnej časti vzostupného hrubého čreva, hrubého čreva a červovitého apendixu. Všetky zložky ileocekálneho uhla sú v prísnom vzájomnom vzťahu a plnia funkciu „vnútorného analyzátora“, ktorý koordinuje najdôležitejšiu funkciu čreva – prenášanie tráveniny z tenkého čreva do hrubého čreva [Maksimenkov, 1972].

Dôležitým prvkom ileocekálneho uhla je ileocekálna chlopňa (valva ileocaecalis), ktorá má pomerne zložitú štruktúru. Funkciou ileocekálnej chlopne je regulovať prechod črevného obsahu do céka v oddelených častiach a zabrániť jeho spätnému pohybu z céka do tenkého čreva.

Ileocekálny uhol sa nachádza v pravej ilickej jamke. Spodok slepého čreva sa premieta vo vzdialenosti 4 až 5 cm nahor od stredu inguinálneho väzu a keď je črevo naplnené, jeho dno sa nachádza priamo nad stredom inguinálneho väzu alebo dokonca klesá do panvy. Veľká variabilita v topograficko-anatomickej polohe céka a apendixu do značnej miery vysvetľuje rôznorodosť klinického obrazu, ktorý sa pozoruje pri akútnej apendicitíde.

Najbežnejšie a prakticky dôležité odchýlky od normálnej polohy céka sú nasledujúce [Kolesov, 1959]:

1. Vysoká alebo hepatálna poloha, keď je slepé črevo s apendixom umiestnené vysoko (na úrovni 1. bedrového stavca), niekedy dosahuje spodný povrch pečene.

2. Nízka alebo panvová poloha, keď je slepé črevo s apendixom umiestnené nižšie ako zvyčajne (na úrovni 2-3 krížových stavcov), to znamená, že klesá do malej panvy.

Zriedkavejšie existujú iné možnosti umiestnenia céka: jeho ľavostranná poloha, umiestnenie pozdĺž strednej čiary brucha, v pupku, v ľavom hypochondriu, v herniálnom vaku atď.

Podľa F.I. Walker, dochádza aj k niektorým zmenám v postavení céka s apendixom súvisiacim s vekom, ktoré sú u malých detí umiestnené pomerne vysoko a v starobe majú tendenciu klesať pod obvyklú polohu. V praxi je veľmi dôležité brať do úvahy zmeny polohy céka s apendixom spojené s tehotenstvom. Počnúc 4-5 mesiacom tehotenstva sa cékum s apendixom začína postupne posúvať smerom k spodnému povrchu pečene. Po pôrode sa ileocekálny uhol vráti do svojej predchádzajúcej polohy, avšak získa väčšiu pohyblivosť.

Slepé črevo je v 90-96% prípadov pokryté zo všetkých strán peritoneom, to znamená, že sa nachádza intraperitoneálne, čo určuje jeho pohyblivosť.

Veľký význam majú vrecká pobrušnice v oblasti ileocekálneho uhla: recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocaecalis. V týchto vreckách pobrušnice sa môžu vytvárať vnútorné brušné prietrže, ktoré môžu simulovať apendicitídu.

Červovité slepé črevo u dospelých začína od mediálnej zadnej alebo mediálnej strany céka a je slepo končiacou časťou črevnej trubice. Vermiformný dodatok sa rozprestiera od céka v sútoku troch taénií 2-3 cm pod úrovňou, kde ileum vstupuje do céka. Proces má v drvivej väčšine prípadov stonkovitý tvar a vyznačuje sa rovnakým priemerom po celej dĺžke. Odtiaľ pochádza názov - v tvare červíka. Existujú však aj možnosti. Takže podľa T.F. Lavrova (1960) červovité slepé črevo sa v 17 % prípadov zužuje smerom k vrcholu a tvarom pripomína kužeľ. U 15% ľudí sa pozoruje takzvaná embryonálna forma, keď je proces priamym pokračovaním lievikovito zúženého céka.

Rozmery červovitého apendixu sa pohybujú vo veľmi širokom rozmedzí od 0,5 do 9 cm. Boli však opísané prípady veľmi krátkych a veľmi dlhých (do 50 cm) [Rostovtsev, 1968; Corning, 1939]. Hrúbka červovitého dodatku je v priemere 0,5-1 cm Navyše jeho veľkosť do značnej miery závisí od veku osoby. Najväčšie veľkosti sa pozorujú vo veku 10 až 30 rokov. V starobe a senilnom veku apendix prechádza nápadnými involutívnymi zmenami.

V zriedkavých prípadoch opačného usporiadania brušných orgánov sa slepé črevo spolu s cékom nachádza v ľavej bedrovej oblasti so všetkými možnými anatomickými variáciami, ktoré sa vyskytujú v jeho pravostrannej polohe. Je potrebné pamätať aj na zriedkavé anomálie, keď napríklad prívesok siaha od vonkajšej steny céka alebo zo vzostupného hrubého čreva. Zaujímavý postreh I.I. Khomich (1970), pri ktorej sa oblúkovitý červovitý apendix otváral na oboch koncoch do lúmenu céka. Je tiež možné duplikovať slepé črevo, ktoré je spravidla kombinované s inými mnohopočetnými malformáciami a deformáciami.

Musíme tiež pamätať na možnosť vrodenej absencie slepého čreva, ktorá je extrémne zriedkavá. P.I. Tichonov cituje údaje z literatúry, že príloha chýba u 5 z 1 000 ľudí.

Vermiformný dodatok sa nachádza intraperitoneálne. Má vlastnú mezentériu – mezenteriolum, ktorá jej zabezpečuje cievy a nervy.

Variabilita v lokalizácii céka a apendixu samotného je jedným z faktorov, ktoré podmieňujú rozdielnu lokalizáciu bolesti a rôznorodosť možností klinického obrazu pri rozvoji zápalu apendixu, ako aj ťažkosti, ktoré niekedy vznikajú pri odhaľovaní to počas operácie.

Krvné zásobenie ileocekálneho uhla zabezpečuje a. mezenterica superior - a. ileocolica, ktorá sa delí na prednú a zadnú artériu céka. Od a. ileocolica alebo jej vetvy vychádzajú z vlastnej tepny apendixu a. appendicularis, ktorý má voľnú, hlavnú alebo zmiešanú štruktúru. Tepna slepého čreva prechádza hrúbkou mezentéria apendixu, pozdĺž jeho voľného okraja, až po koniec apendixu. Napriek malému kalibru (od 1 do 3 mm) krvácanie z a. appendicularis v pooperačnom období môže byť mimoriadne intenzívny, zvyčajne si vyžaduje relaparotómiu.

Žily céka a apendixu sú prítoky ileokolickej žily v. ileocolica, ústia do horného mezenterického (v. mesenterica superior).

Ileocekálny uhol je inervovaný horným mezenterickým plexom, ktorý je spojený so solárnym plexom a podieľa sa na inervácii všetkých tráviacich orgánov. Ileocekálny uhol sa nazýva „uzlová stanica“ v inervácii brušných orgánov. Impulzy prichádzajúce odtiaľto ovplyvňujú funkciu mnohých orgánov. Zvláštnosť inervácie prílohy a ileocekálneho uhla vysvetľuje výskyt bolesti v epigastriu pri akútnej apendicitíde a jej rozšírenie po celom bruchu.

Lymfatická drenáž z prílohy a z ileocekálneho uhla ako celku sa vykonáva do lymfatických uzlín umiestnených pozdĺž ileokolickej artérie. Celkovo sa pozdĺž tejto tepny nachádza reťazec lymfatických uzlín (10-20), ktorý sa tiahne k centrálnej skupine mezenterických lymfatických uzlín. Topografická blízkosť mezenterických a iliakálnych lymfatických uzlín vysvetľuje podobnosť klinického obrazu so zápalom týchto uzlín (akútna mezoadenitída) a zápalom apendixu.

U 3 % žien má slepé črevo a pravé prívesky maternice spoločné lymfatické (a niekedy aj krvné) cievy a nervy. V takýchto prípadoch zápalové zmeny ľahko prechádzajú z jedného orgánu do druhého a diferenciálna diagnostika medzi chorobami slepého čreva a ženských pohlavných orgánov vpravo môže byť mimoriadne náročná.

Existuje päť hlavných typov umiestnenia prílohy vo vzťahu k céku: zostupné (kaudálne); bočné (bočné); interné (mediálne); predné (ventrálne); zadné (retrocekálne).

Pri klesajúcom, najbežnejšom mieste, červovitý prívesok, smerujúci k malej panve, v tej či onej miere prichádza do kontaktu s jeho orgánmi. Keď je umiestnený laterálne, proces leží mimo céka. Jeho vrchol smeruje k Poupartovmu väzu. Časté je aj mediálne umiestnenie. V týchto prípadoch leží na mediálnej strane céka, ktorá sa nachádza medzi slučkami tenkého čreva, čo vytvára priaznivé podmienky pre široké rozšírenie zápalového procesu v celej brušnej dutine a výskyt ligatívnych abscesov. Predná poloha procesu, keď leží pred cékom, je zriedkavá. Toto umiestnenie podporuje výskyt abscesov prednej steny. Niektorí chirurgovia rozlišujú vzostupný typ lokalizácie procesu. Tu sú možné dve možnosti. Alebo je celý ileocekálny uhol umiestnený vysoko, pod pečeňou, vtedy je vhodný termín - subhepatálna lokalizácia slepého čreva. Alebo, čo sa stáva častejšie, hrot retrocekálne umiestneného červovitého dodatku smeruje k pečeni. Pri retrocekálnom umiestnení apendixu, ktoré sa pozoruje u 2 – 5 % pacientov, sú charakteristické dva varianty jeho umiestnenia vo vzťahu k pobrušnici: v niektorých prípadoch sa prívesok, ktorý je pokrytý pobrušnicou, nachádza za cékom. iliaca fossa, u iných sa uvoľňuje z pobrušnice a leží extraperitoneálne. Toto miesto procesu sa nazýva retrocecal retroperitoneal. Táto možnosť by sa mala považovať za najzákernejšiu, najmä v prípadoch hnisavého, deštruktívneho zápalu slepého čreva, pretože pri absencii peritoneálneho krytu na slepom čreve sa zápalový proces šíri do perinefrického tkaniva, čo spôsobuje hlboký retroperitoneálny flegmón.

1. Apendicitída a jej príčiny

Termín "apendicitída" naznačuje prítomnosť zápalu prílohy. Predpokladá sa, že apendicitída sa vyskytuje, keď je zablokovaný otvor spájajúci lúmen apendixu s lúmenom slepého čreva. Táto blokáda je spojená so zhrubnutím hlienového výtoku alebo so vstupom výkalov z céka do lumenu červovitého dodatku. Hlien alebo výkaly, ktoré sú v lúmene prílohy, sa stávajú hustejšie a získavajú konzistenciu podobnú kameňom. Tieto masy sa nazývajú fekality. Vedú k upchatiu otvoru spájajúceho slepé črevo s hrubým črevom. Niektorí vedci sa domnievajú, že rozvoj zápalu v lymfatickom (lymfoidnom) tkanive môže viesť k opuchu tkaniva apendixu na spodine (spojenie so slepým črevom) a jeho zablokovaniu. Po zablokovaní v lúmene „vypnutého“ apendixu rastú a množia sa črevné baktérie, ktoré po dosiahnutí určitej kvantitatívnej úrovne začnú prenikať do steny apendixu. V reakcii na toto poškodenie sa vyvinie zápalová reakcia. Ak sa zápal a infekcia rozšíria po celej hrúbke steny apendixu, môže to viesť k prasknutiu apendixu a rozšíreniu infekcie do brucha (brucho). Tento stav sa nazýva peritonitída. Ak je šírenie infekcie obmedzené na malú anatomickú oblasť (napríklad v pravom podbrušku), potom vzniká takzvaný periapendikálny absces.

Niekedy sa telo nezávisle vyrovná so zápalom v prílohe bez chirurgickej liečby. To je však veľmi zriedkavé. Známky zápalu a bolesti vymiznú, je to bežné najmä u starších pacientov a pacientov užívajúcich antibiotiká. V tomto prípade sa vytvorí periapendikulárny infiltrát, ktorý sa vyznačuje prítomnosťou formácie zaberajúcej priestor v pravom podbrušku. U senilných a starších pacientov je často potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku tohto stavu s rakovinou céka.

2. Komplikácie apendicitídy

Najčastejšou komplikáciou apendicitídy je perforácia. Perforácia môže viesť k vytvoreniu periapendikálneho abscesu (nahromadenie infikovaného hnisu) alebo k rozvoju rozšírenej peritonitídy (infekcia brušnej a panvovej dutiny). Hlavnou príčinou perforácie je spravidla oneskorenie pri stanovení presnej diagnózy a chirurgickej liečby. Napríklad je známe, že riziko vzniku perforácie slepého čreva 36 hodín po objavení sa prvých príznakov ochorenia je približne 15 %. Preto, keď chirurg diagnostikoval akútnu apendicitídu, musí sa okamžite vykonať apendektómia.

Najnebezpečnejšou komplikáciou zápalu slepého čreva, ktorá je najobávanejšia, je sepsa, stav, pri ktorom sa baktérie dostávajú do krvného obehu a krvným obehom putujú do rôznych orgánov a tkanív a spôsobujú ich poškodenie. Rozvoj tohto stavu je sprevádzaný vysokou úmrtnosťou, našťastie pri apendicitíde sa vyskytuje veľmi zriedka, ale napriek tomu na to nesmieme zabúdať.

3. Príznaky apendicitídy

Hlavným znakom apendicitídy je bolesť brucha alebo bolesť brucha. Spočiatku je bolesť neurčitá, difúzna, t.j. nie je lokalizovaná (nachádza sa) v jednom konkrétnom bode brucha (zvyčajne je prítomnosť takejto nelokalizovanej bolesti charakteristická pre patológiu tenkého čreva alebo hrubého čreva vrátane apendixu). Pri výsluchu pacienta nedokáže jednoznačne ukázať na žiadne konkrétne miesto v bruchu a spravidla krúživými pohybmi ruky v oblasti pupka ukazuje na miesto bolesti. Druhým, najskorším príznakom apendicitídy je strata chuti do jedla, niekedy dokonca progredujúca do rozvoja dyspeptických symptómov, ako je nevoľnosť a vracanie. Tieto príznaky sa môžu objaviť aj neskôr s rozvojom črevnej obštrukcie.

Keď sa zápal šíri v samotnom slepom čreve, môže sa rozšíriť na jeho vonkajší obal, čo je tenká membrána, inak nazývaná pobrušnica. Akonáhle sa zápal rozšíri do pobrušnice, bolesť sa vyjasní a lokalizuje v určitej oblasti brucha. Typická lokalizácia bolesti je bod nachádzajúci sa v strede čiary medzi pravou hornou ilickou chrbticou a pubisou. Tento bod na počesť doktora Charlesa McBurneyho, ktorý prvýkrát opísal túto lokalizáciu bolesti pri apendicitíde, nesie jeho meno, konkrétne názov McBurneyho bod. Ak dôjde k perforácii (vznik patologického otvoru, komunikácia s brušnou dutinou) alebo prasknutiu apendixu a šíreniu infekčného procesu za pravú iliakálnu oblasť v bruchu, bolesť sa stáva difúznou a je lokalizovaná v niekoľkých oblastiach brucho naraz. Tento stav sa už nazýva peritonitída.

4. Diagnóza apendicitídy

Diagnóza apendicitídy sa spravidla začína zhromaždením kompletnej anamnézy (anamnézy) ochorenia a fyzikálnym vyšetrením chirurgom. U pacientov sa často zistí zvýšenie telesnej teploty a v mieste apendixu sa pri palpácii (vyšetrenie prstami) určí zvýšená bolesť. Keď sa zápal rozšíri po peritoneu alebo sa objaví zápalová tekutina v oblasti, kde sa proces nachádza, objavia sa príznaky takzvaného peritoneálneho podráždenia. Najjednoduchší spôsob, ako identifikovať príznaky podráždenia pobrušnice, je náhle uvoľnenie ruky po vyvinutí tlaku v oblasti, kde sa nachádza slepé črevo, čo má za následok zvýšenú bolesť v tejto oblasti v dôsledku kontaktu zapálených vrstiev pobrušnice. spôsobené touto metódou. Tento príznak sa nazýva symptóm Shchetkin-Blumberg.

Zvýšenie počtu leukocytov (bielych krviniek) alebo leukocytózy v krvi je charakteristické pre vývoj akéhokoľvek patologického infekčného procesu v tele. V počiatočných štádiách apendicitídy, keď je infekcia lokálna, nemusí byť leukocytóza. Keď sa zápalový proces šíri, v krvi sa môže objaviť mierna leukocytóza. Apendicitída však nie je jediným stavom, ktorý sa vyznačuje zvýšením hladiny bielych krviniek v krvi. Tento stav je typický pre akýkoľvek infekčno-zápalový proces bez ohľadu na jeho lokalizáciu.

Klinická analýza moču je mikroskopické vyšetrenie moču, ktoré odhaľuje prítomnosť červených krviniek (červených krviniek) a bielych krviniek, ako aj baktérií vo vzorke moču. Tento test môže byť abnormálny, ak je zápal alebo kamene v močovom trakte, ako sú obličky alebo močový mechúr. Ak sa apendicitída nachádza v tesnej blízkosti močovodu alebo močového mechúra, test moču môže vykazovať známky abnormality. Jeho realizácia tiež umožňuje odlíšiť (rozlíšiť) patológiu močového traktu od apendicitídy.

Röntgenové vyšetrenie brušných orgánov nám v zriedkavých prípadoch umožňuje určiť prítomnosť takzvanej fekalitídy, ktorá môže spôsobiť apendicitídu. Ich identifikácia je typická najmä pre deti. Hlavnou funkciou röntgenového vyšetrenia je vykonať diferenciálnu diagnostiku iných brušných patológií, ktoré majú podobné príznaky.

Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov je absolútne bezbolestný a celkom informatívny postup, ktorý umožňuje pomocou ultrazvukových vĺn znovu vytvoriť obraz brušných orgánov a identifikovať ich zmeny v patológii. Ultrazvuk však dokáže odhaliť známky zápalu apendixu alebo tvorbu periapendikálneho abscesu len v 50 % prípadov. V ostatných prípadoch sa lekári musia spoliehať na klinický obraz a výsledky iných doplnkových vyšetrovacích metód. Dôležitou pozitívnou vlastnosťou ultrazvuku je možnosť jeho použitia na diagnostiku iných patológií brušných a panvových orgánov, napríklad na vylúčenie patológií vaječníkov, vajíčkovodov a maternice, ktoré majú niekedy klinický obraz podobný apendicitíde.

Báriové röntgenové vyšetrenie hrubého čreva je röntgenové vyšetrenie, pri ktorom sa do hrubého čreva vstrekuje roztok bária cez konečník pomocou klystíru, čo vám umožňuje znovu vytvoriť obraz o vnútornej štruktúre a fungovaní hrubé črevo. Pri diagnostike apendicitídy má táto metóda sekundárnu štruktúru a v súčasnosti sa používa zriedka, ale umožňuje odlíšiť iné črevné patológie, ako je Crohnova choroba.

V súčasnosti sa v diagnostike rôznych patologických stavov u pacientov, s výnimkou tehotných žien, čoraz viac využíva počítačová tomografia (CT) alebo CT skenovanie miesta patológie podozrivej v procese ďalšieho vyšetrenia. Takže v prípade apendicitídy umožňuje diagnostikovať zápalové zmeny v apendixe a periapendikulárnych tkanivách (napríklad absces slepého čreva) a vylúčiť inú patológiu v brušnej oblasti, podobne ako pri apendicitíde.

5. Liečba akútnej apendicitídy

Naliehavá operácia je indikovaná vo všetkých prípadoch, keď je stanovená diagnóza akútnej apendicitídy, v prítomnosti abscesu alebo peritonitídy. Výnimkou je prítomnosť hustého appendikulárneho infiltrátu bez známok bez známok tvorby abscesu. Ak je klinický obraz nejasný, pacient môže byť vyšetrený do 6-12 hodín za účelom stanovenia diferenciálnej diagnózy. Ak nie je možné vylúčiť diagnózu akútnej apendicitídy, je indikovaný chirurgický zákrok (laparoskopický alebo laparotómický).

Predoperačná príprava je krátkodobá a zahŕňa:

1. Vyprázdnenie močového mechúra.

2. Vyprázdnenie žalúdka (ak od posledného jedla uplynulo menej ako 4-6 hodín).

3. Príprava operačného poľa.

4. Premedikácia.

Apendektómiu možno vykonať pomocou lokálnej anestézie; regionálna anestézia (spinálna, epidurálna) alebo celková anestézia. To druhé je výhodné.

Apendektómia, ako každá chirurgická intervencia, pozostáva z troch hlavných etáp: chirurgický prístup, samotný chirurgický zákrok a štádium dokončenia operácie.

Vo všetkých prípadoch akútnej apendicitídy s prísne lokalizovanou klinikou je indikovaný rez Volkovich-Dyakonov v pravej iliačnej jamke. S jeho pomocou sa vytvárajú optimálne podmienky pre typické umiestnenie céka a pre iné miesta slepého čreva. Chirurgický prístup je šikmý rez v pravej bedrovej oblasti, prechádzajúci cez McBurneyho bod kolmo na líniu spájajúcu pupok a prednú chrbticu pravej ilium.

Počas operácie pitvame:

2. podkožné tkanivo;

3. povrchová fascia;

4. aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu;

5. vnútorný šikmý sval

6. priečny brušný sval; laparotómia.

7. priečna fascia;

8. preperitoneálne tukové tkanivo;

9. parietálna pobrušnica.

Keď sa apendix nachádza pod pečeňou, medzi slučkami tenkého čreva alebo v panvovej dutine, je potrebné rozšíriť rez disekciou aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu.

Menej používané sú Lenanderov rez pozdĺž vonkajšieho okraja pravého priameho brušného svalu a Sprengelov priečny rez. Lenanderov perirektálny rez sa používa v prípadoch nejasnej diagnózy. Dá sa anatomicky a rýchlo predĺžiť smerom nadol a nahor. Ale s retrocekálnym umiestnením apendixu, ako aj s lokálnymi periapendikálnymi abscesmi je Lenanderov rez menej vhodný.

Pri ťažkej diagnóze (keď nemožno vylúčiť iné ochorenie brušných orgánov) a pri difúznej peritonitíde je potrebná stredná laparatómia, aby sa okrem apendektómie vykonala aj dôkladná sanitácia a dostatočná drenáž brušnej dutiny. .

V poslednej dobe sa čoraz viac rozširuje laparoskopická apendektómia, ktorá sa vykonáva pomocou špeciálnej technológie.

Technika apendektómie je v zásade rovnaká pre rôzne formy zápalu apendixu, ale každá z nich prináša do operácie svoje vlastné charakteristiky a množstvo ďalších technických techník. Pri jednoduchej (katarálnej) apendicitíde je potrebné sa pred vykonaním apendektómie presvedčiť, či viditeľné morfologické zmeny zodpovedajú klinickému obrazu ochorenia a nie sú sekundárne. V prípade flegmonóznej apendicitídy sa po odstránení výpotku z pravej ilickej jamky musíte uistiť, že proces v brušnej dutine je obmedzený, na čo chirurg pomocou tuppera vyšetrí pravý laterálny kanál, pravý mezenterický sínus a panvovej dutiny. Ak zakalený výpotok pochádza z týchto priestorov dolnej brušnej dutiny, treba myslieť na difúznu alebo celkovú peritonitídu. Pri začatí apendektómie gangrenózneho dodatku je potrebné opatrne vymedziť oblasť ileocekálneho uhla od zvyšku brušnej dutiny pomocou širokých gázových obrúskov. Ak dôjde k perforácii, slepé črevo treba opatrne zabaliť vlhkou handričkou, čím sa zabráni vniknutiu črevného obsahu do brušnej dutiny. Operácia v podmienkach infiltrácie slepého čreva je plná mnohých nebezpečenstiev. Tu musíte ukázať zvláštnu múdrosť. Práve za týchto podmienok vedie nadmerná chirurgická aktivita k množstvu závažných komplikácií a zvýšenej úmrtnosti (celková peritonitída, sepsa, črevné fistuly, tromboembólia, krvácanie).

Retrográdne odstránenie apendixu sa používa v prípadoch, keď cékum aj apendix nemožno odstrániť do rany z dôvodu zrastov a zápalovej infiltrácie tkaniva.

Odstránenie zapáleného apendixu sa vykonáva typickým alebo retrográdnym spôsobom. Typická apendektómia začína opatrným podviazaním (zvyčajne šitím) a priesečníkom častí mezentéria apendixu. Po dokončení mobilizácie slepého čreva sa okolo jeho základne na stene slepého čreva umiestni niťový steh. Potom sa na základňu procesu aplikuje ligatúra katgutu a distálne sa k nej aplikuje svorka. Medzi ligatúrou a svorkou sa proces prekríži a odstráni. Jeho pahýľ je ošetrený antiseptikom a ponorený do kabelky. Navrchu sa aplikuje ďalší steh v tvare Z alebo seromuskulárne prerušované stehy.

Najkritickejšími štádiami apendektómie sú podviazanie mezentéria, aplikácia taštičkovej sutúry a ošetrenie pahýľa apendixu. Tu sa nie je kam ponáhľať. Všetko sa musí robiť opatrne a spoľahlivo. Od týchto štádií operácie závisí výskyt takých závažných komplikácií, akými sú pooperačné krvácanie do dutiny brušnej, pooperačná peritonitída, črevná fistula, brušný absces a pod.

6. Laparoskopická apendektómiapri liečbe nekomplikovaných foriem akútnej apendicitídy

príznaky apendicitídy laparoskopická apendektómia

Najpohodlnejšou metódou laparoskopickej apendektómie je nasledujúci spôsob anestézie - celková anestézia. Chirurgovi pomáha jeden asistent. Ak je operačný videosystém vybavený jedným monitorom, chirurg a asistent sú umiestnení vľavo od pacienta, ak sú dva monitory, chirurg je umiestnený vpravo - asistent je vpravo od pacienta, čo je; pohodlnejšie.

Prvý trokar s priemerom 10 mm pre laparoskop sa vloží do brušnej dutiny cez kožný rez pozdĺž spodného obrysu pupka. Aplikuje sa pneumoperitoneum 10 mm Hg. čl.

Pri takomto intraabdominálnom tlaku je minimalizovaná pravdepodobnosť špecifických komplikácií počas operácie a v pooperačnom období (poruchy srdcového rytmu a hemodynamiky, hlboká žilová trombóza dolných končatín, „skapulohumerálny syndróm“).

Do dutiny brušnej sa zavedie laparoskop a vykoná sa diagnostická laparoskopia Po potvrdení diagnózy akútneho zápalu slepého čreva je potrebné pred pristúpením k laparoskopickej apendektómii triezvo posúdiť možnosť vykonania laparoskopickej operácie podľa charakteru zmien apendixu a slepého čreva. prítomnosť jeho komplikácií, ako aj úroveň odbornej prípravy a technických možností chirurga. Často je to posledný faktor, ktorý určuje rozlíšenie metódy.

Po rozhodnutí vykonať operáciu laparoskopicky sa do brušnej dutiny zavedú ďalšie 3 trokáry: v pravom hypochondriu 10 mm trokar na prácu s Babcockovou svorkou, klip-aplikátor, ak sa používajú svorkovacie zariadenia, potom 12-mm; v tomto bode sa vloží mm trokar; v ľavej iliačnej oblasti - 5 mm trokar pre bipolárnu svorku, nožnice; v závislosti od umiestnenia apendixu sa do pravej iliakálnej alebo suprapubickej oblasti inštaluje ďalší 5 mm trokar na pomocnú prácu so svorkami.

Ak pacient predtým podstúpil operácie stredným laparotomickým prístupom, je lepšie použiť bod v pravom hypochondriu na zavedenie prvého trokaru a laparoskopu. Zároveň, aby sa znížilo riziko poškodenia čriev, je pred operáciou potrebné vykonať ultrazvuk čreva na určenie miest fixácie črevných slučiek k prednej brušnej stene. Na aplikáciu pneumoperitonea nepoužívame Veressovu ihlu, ale do brušnej dutiny zavádzame na začiatku trokar. To neviedlo k nárastu komplikácií spojených s poškodením vnútorných orgánov. Zároveň to umožnilo úplne odstrániť takú nepríjemnú komplikáciu, ako je pneumotizácia veľkého omenta a preperitoneálneho tkaniva.

Pri punkcii brušnej dutiny sú prvým trokarom a nástrojom voľby trokar, ktorý vám umožní kontrolovať posun mandrénu (Visiport) alebo mať špeciálne ušitý mandrén. Je možné zaviesť konvenčný trokar pomocou Hassenovej metódy. Zavedením laparoskopu sa vyšetrí brušná dutina, posúdi sa závažnosť adhezívneho procesu a zisťuje sa možnosť vykonania operácie laparoskopicky. Nasledujúce trokary sa zavádzajú do oblastí bez visceroparietálnych adhézií. Laparoskop je umiestnený v bode, ktorý umožňuje maximálnu viditeľnosť pravej ilickej jamky a apendixu, menej často pomocou nožníc alebo koagulátora. V prípadoch, keď nie je potrebné izolovať červovité slepé črevo od zrastov, má prístupné dlhé mezentérium a od zavedenia posledného trokaru možno upustiť.

Posunutím kupoly slepého čreva a stiahnutím väčšieho omenta pomocou nástrojov sa zobrazí základňa slepého čreva. Pomocou Babcockovej svorky sa červovitý prívesok uchopí na základni tak, že uzatváracie plochy čeľustí nástroja sú umiestnené v mezenterickej časti apendixu a samotný apendix je v drážkovanej časti svorky. Táto fixácia procesu umožňuje dostatočne intenzívnu trakciu procesu bez poškodenia jeho steny a mezenterického tkaniva.

Po upevnení základne pomocou svorky sa príloha vytiahne smerom k pečeni a prednej brušnej stene. Z tohto dôvodu je mezentéria procesu spravidla jasne viditeľná. Mäkká svorka vložená cez trokarový port v pravej iliakálnej oblasti sa aplikuje na vrchol procesu alebo okraj mezentéria v apikálnej oblasti. V tomto prípade by použitie svorky nemalo viesť k rezaniu tkaniva. Ďalej, v dôsledku napínania svoriek v opačných smeroch a posunutia k prednej brušnej stene, je slepé črevo umiestnené mimo priľahlých orgánov, takže je možné bezpečne pracovať s koagulátorom a nožnicami.

Po zaistení možnosti bezpečnej práce začína koagulácia a priesečník mezentéria. V tomto prípade je potrebné použiť iba bipolárnu koaguláciu, ktorá poskytuje spoľahlivý hemostatický účinok. Práca s monopolárnym koagulátorom na mezentériu slepého čreva je mimoriadne nežiaduca, pretože nielenže neposkytuje spoľahlivú hemostázu, ale je tiež oveľa nebezpečnejšia z hľadiska tepelného poškodenia orgánov. Koagulácia začína od voľného okraja mezentéria bližšie k procesu, aby sa znížila pravdepodobnosť tepelného poškodenia orgánov a veľkých ciev ileocekálnej oblasti.

Aby sa zabezpečila spoľahlivá hemostáza počas procesu koagulácie, čeľuste koagulačnej svorky sú mierne otvorené a uzavreté, ako keby žuvali tkanivo. Koagulácia sa zastaví po vytvorení čiernej chrasty v oblasti čeľustí svorky, ktorá presahuje čeľuste svorky o 2-3 mm.

Ak dôjde k výraznej zápalovej infiltrácii mezentéria, potom sa špičkou bipolárnej svorky jej tkanivo stratifikuje a po častiach koaguluje. Priesečník koagulovaných tkanív sa uskutočňuje v strednej časti koagulačnej chrasty, bližšie k stene slepého čreva.

Niekedy sa v procese mobilizácie mezentéria ukáže, že hlavný kmeň a. appendicularis sa nachádza v tesnej blízkosti steny céka alebo bázy apendixu. V takejto situácii by sa tepna mala skôr odrezať ako koagulovať, pretože koagulácia môže spôsobiť tepelné poškodenie steny céka aj spodnej časti procesu. V tomto prípade by klip nemal byť aplikovaný na „holý“ kmeň cievy, ale tak, aby bola tepna stlačená v hmote mezenterického tkaniva, čo zabraňuje „skĺznutiu klipu“.

Ak má červovitý apendix pohyblivú mezentériu, jeho umiestnenie v brušnej dutine (retrocekálne, „panvové“, „subhepatálne“, mediálne) nekomplikuje operáciu a nevyžaduje, aby chirurg vykonal „technické výkony“. Súčasne s krátkym mezentériom, keď sa pohyblivosť apendixu prudko znižuje, môže byť oveľa ťažšie operovať bez ohľadu na jeho umiestnenie, pretože koagulácia predstavuje nebezpečenstvo tepelného poškodenia susedného orgánu. Zóna tepelného poškodenia tkaniva siaha najmenej 3-5 mm od viditeľného koagulačného okraja. Niekedy z tohto dôvodu je potrebné odmietnuť laparoskopickú operáciu.

Pri dokončovaní liečby mezentéria slepého čreva, pri približovaní sa k stene kupoly slepého čreva, je potrebné sa uistiť, že slepé črevo bolo úplne izolované a základňa slepého čreva sa skutočne nachádza pred očami chirurga. Pri výrazných infiltračných zmenách tkaniva to nie je vždy jednoduché. Na začiatku našej práce (vtedy sme robili apendektómiu podľa metódy K. Semma) bol prípad, keď sme slepé črevo odstrihli v domnení, že sme dosiahli jeho základňu. Chybu bolo možné zaznamenať až potom, čo po aplikovaní šnúrkového stehu nebolo možné ponoriť „základňu“ do kupoly slepého čreva. Po dodatočnej mobilizácii sa zistilo, že sme nedosiahli základňu asi o 1 cm.

Aby sa predišlo zanechaniu dlhého pahýľa prílohy, po prvé, je potrebné pamätať na možnosť takejto technickej chyby. Po dosiahnutí základne by ste mali obkresliť stenu slepého čreva pozdĺž jeho obvodu a uistiť sa, že pozdĺž mezenterického okraja procesu nezostáva žiadne tukové tkanivo. Tepna slepého čreva nemôže slúžiť ako spoľahlivé vodítko pri určovaní základne apendixu, pretože jej hlavný kmeň nie je vždy umiestnený v tesnej blízkosti základne.

Po uistení sa o tom. že červovitý apendix je úplne izolovaný, jeho základňa parietálne s cékom je stlačená svorkou pre spoľahlivejšiu následnú aplikáciu endolopov alebo klipov.

Ďalej sa na oblasť stlačenú svorkou aplikuje svorka alebo endo-slučka. O 1-2 mm vyššie, v závislosti od stupňa zápalovej infiltrácie steny procesu, sa aplikuje druhá endolopka alebo klip. Ak pri použití klipov prvý úplne neblokuje lúmen procesu, potom sa druhý aplikuje smerom k prvému z dôvodu rotácie procesu.

Tretí endolop alebo klip sa aplikuje vo vzdialenosti 3-5 mm od druhého a proces sa pretína medzi nimi a jeho pahýle (distálne a proximálne) sa ošetria roztokom jódu. Ak je slepé črevo ostro infiltrované, potom je jeho pahýľ na kupole slepého čreva veľký a sliznica prolapsuje za steny. V takýchto prípadoch je vhodné zrážať ho krátkym dotykom bipolárnej svorky, aby sa predišlo „spáleniu“ ligatúr alebo klipov na pahýle slepého čreva. Nadmerná koagulácia v oblasti pahýľa, najmä ak bola zastrihnutá (v dôsledku zahrievania kovu), môže viesť k zlyhaniu v dôsledku tepelného poškodenia tkaniva v oblasti ligatúr alebo svoriek.

Operácia je značne zjednodušená, ak sa pri liečbe mezentéria a základne procesu používajú zošívacie zariadenia. Jedinou nevýhodou tohto spôsobu vykonávania operácie je výrazné zvýšenie jej nákladov. Apendektómia sa vykonáva nasledovne: slepé črevo sa zdvihne pomocou svorky umiestnenej na jeho vrchole a mezentéria sa zošije a pretína s prístrojom EndoGIA-30 s bielou kazetou. Ak je mezentérium deformované, má zložitú konfiguráciu a nedá sa zošiť jedným zariadením, je vhodnejšie ho koagulovať, než použiť niekoľko zariadení. Prístroj EndoGIA-ZO s modrou kazetou sa aplikuje na spodok slepého čreva, parietálny s kupolou céka, spodok sa zošije a pretne. Použitie zošívačky pri spracovaní pňa prílohy je mimoriadne efektívne v prítomnosti perforácie steny v základnej oblasti. V takýchto prípadoch by sa mala vykonať „hardvérová“ resekcia kupoly céka so základňou procesu. Vysoká spoľahlivosť hardvérových švov zaručuje výskyt akýchkoľvek komplikácií.

Bez ohľadu na spôsob odstránenia apendixu z brušnej dutiny je potrebné vylúčiť jeho kontakt s tkanivami ranového kanála v mieste portu.

Nesprávne vybratie apendixu z brušnej dutiny: a) nádoba je poškodená nástrojom a defektom v jej stene môže dôjsť k infekcii stien ranového kanála; b) červovitý apendix úplne nevstúpil do trokarového portu a je tak odstránený z brušnej dutiny; c) správne odstránenie výhonku v nádobe

Po odstránení slepého čreva je povinná kontrola operačnej oblasti, aby sa skontrolovala spoľahlivosť hemostázy a kvalita liečby pahýľa prívesku. Kožné rany sa zašijú, potom sa do kanálikov rany vstrekne roztok dioxidínu, aby sa zabránilo infekcii rany.

V súčasnosti by sa mali pri chirurgickej liečbe nekomplikovaných foriem akútnej apendicitídy dodržiavať nasledujúce taktiky:

Laparoskopická apendektómia je absolútne indikovaná: 1 - v prípadoch, keď je diagnóza akútnej apendicitídy stanovená počas diagnostickej laparoskopie; 2 - u pacientov so zvýšeným rizikom infekčných komplikácií rany (pacienti s cukrovkou, obezitou a inými predisponujúcimi faktormi).

Laparoskopická apendektómia je vhodná v prípadoch, keď:

1) predpokladá sa atypické umiestnenie prílohy;

2) u žien vo fertilnom veku;

3) v prípadoch, keď pacienti požiadajú o vykonanie operácie pomocou tejto metódy.

Absolútnou kontraindikáciou laparoskopickej metódy vykonávania apendektómie sú sprievodné ochorenia, ktoré neumožňujú zvýšenie intraabdominálneho tlaku, prítomnosť výrazného adhezívneho procesu v brušnej dutine. Vzhľadom na trendy vo vývoji endochirurgických metód operácií sa v blízkej budúcnosti stane operáciou voľby laparoskopická apendektómia.

7. Stavy s príznakmi podobnými apendicitíde

Chirurg, ktorý vyšetruje pacienta s podozrením na akútnu apendicitídu, je vždy obozretný pri hľadaní patológie podobnej klinickému obrazu ako apendicitída. Medzi týmito chorobami je potrebné zdôrazniť:

Meckelova divertikulitída. Meckelov divertikul je malé predĺženie jejuna, ktoré sa nachádza 60-100 cm od ileocekálneho uhla (spojenie tenkého a hrubého čreva) a spravidla sa nachádza aj v pravom podbrušku. Môže sa tiež zapáliť, stav nazývaný divertikulitída alebo perforovať do voľnej brušnej dutiny. Jediná liečba je chirurgická, a to odstránenie divertikula, niekedy aj s resekciou úseku čreva.

Zápalové ochorenia panvových orgánov. Pravé vajíčkovody a vaječník sú v tesnej blízkosti slepého čreva. Ženy, ktoré sú sexuálne aktívne, sú náchylné na infekcie vajcovodov a vaječníkov. Častejšie sa táto patológia lieči pomocou antibakteriálnej terapie veľmi zriedkavo sa uchýli k chirurgickej liečbe.

Zápalové ochorenia orgánov umiestnených v pravej hornej časti brucha. Exsudátová tekutina z pravej hornej časti brucha so zápalom orgánov nachádzajúcich sa v tejto oblasti sa môže presúvať (odtekať) do dolných častí, čím v podstate simuluje zápal a klinický obraz akútnej apendicitídy. Tento druh výpotku sa môže vytvoriť pri perforovanom dvanástnikovom vrede, ochorení žlčníka alebo zápalovom poškodení pečene, napríklad s pečeňovým abscesom.

Divertikulitída pravého hrubého čreva. Najčastejšie sa divertikuly nachádzajú v ľavých častiach hrubého čreva, ale môžu sa vytvárať aj na slepom čreve a vzostupnom hrubom čreve (pravé časti hrubého čreva). Pri zápale týchto divertikulov sa klinický obraz len málo líši od prejavov akútnej apendicitídy.

Patológia obličiek. V niektorých situáciách je pravá oblička umiestnená celkom blízko slepého čreva a v prípade zápalovej patológie (napríklad s abscesom alebo pyelonefritídou obličiek) môže tiež simulovať apendicitídu.

Zoznam použitej literatúry

1. Arseny A.K. "Diagnostika akútnej apendicitídy", Kišiňov, 1978.

2. Dekhtyar E.G. "Akútna apendicitída u žien", Moskva 1971.

3. Kolesov V.I. "Klinika a liečba akútnej apendicitídy", Leningrad, 1972.

4. Matyashchin I.M., Baltaitis Yu.V., Yaremchuk N.G., „Komplikácie apendicitídy“, Kyjev, 1974.

5. Rusanov A.A. "Apendicitída" Leningrad, 1979

6. Sedov V.M., Strizheletsky V.V., Rutenburg G.M. a ďalšie "Laparoskopická apendektómia"., Petrohrad, 1994.

7. Uteshev N.S. a ďalšie "Akútna apendicitída", Moskva, 1975

Uverejnené na Allbest.ru

Podobné dokumenty

Prevalencia zápalu prílohy céka, varianty umiestnenia prílohy, etiológia a patogenéza akútnej apendicitídy. Spôsoby chirurgickej liečby a možné pooperačné komplikácie. Laparoskopická apendektómia.

prezentácia, pridané 16.05.2016


Topografia hrubého čreva. Syntopia slepého čreva. Postavenie spodiny slepého čreva v brušnej dutine, jeho zápal ako príčina bolesti vyžarujúcej do stehna. Diagnóza akútnej apendicitídy. Spôsoby šírenia peritonitídy pri purulentnej apendicitíde.

prezentácia, pridané 02.03.2016


Lokalizácia slepého čreva a červovitého dodatku. Akútna apendicitída s panvovou lokalizáciou slepého čreva. Plán diagnostického programu pre akútnu apendicitídu, hlavné klinické príznaky pacienta. Komplikácie pooperačného obdobia.

prezentácia, pridané 13.04.2014


Anatómia slepého čreva: projekcia, poloha, syntopia. Varianty polohy prílohy vo vzťahu k céku. Krvné zásobenie ileocekálneho uhla, jeho inervácia. Funkcie slepého čreva, jeho vplyv na tvorbu kostry.

prezentácia, pridané 01.06.2015


Retrográdne odstránenie slepého čreva. Postupnosť a štádiá chirurgickej operácie. Priesečník adhézií a mezentéria apendixu medzi hemostatickými svorkami. Apendektómia s retroperitoneálnou polohou apendixu.

prezentácia, pridané 24.03.2014


Charakteristiky akútnej apendicitídy, zápalu prílohy céka. Antegrádna apendektómia: priebeh operácie. Nízko traumatická metóda liečby akútnej a chronickej apendicitídy. Kontrolná prehliadka, sanitácia, drenáž brušnej dutiny.

prezentácia, pridané 19.12.2016


Anatómia ileocekálnej zóny a apendixu. Varianty umiestnenia kupoly céka s prílohou v brušnej dutine. Prívod krvi do slepého čreva, jeho zápal. Etiologické faktory akútnej apendicitídy.

prezentácia, pridané 28.03.2016


Akútna apendicitída ako zápal apendixu céka, predpoklady pre vznik tohto ochorenia, rizikové faktory a hodnotenie prevalencie. Etiológia a patogenéza apendicitídy, varianty jej lokalizácie, klasifikácia a odrody.

prezentácia, pridané 18.05.2015


Zápal prílohy céka. Varianty umiestnenia prílohy. Hlavné mechanizmy zápalu v slepom čreve. Hlavné formy akútnej apendicitídy. Lokalizácia bolesti na začiatku ochorenia. Nevoľnosť a teplotná reakcia.

prezentácia, pridané 02.04.2015


Definícia a prevalencia akútnej apendicitídy - zápalu prílohy céka. Klinický obraz a diagnóza ochorenia, výrazné príznaky. Charakteristiky priebehu ochorenia, liečba. Komplikácie akútnej apendicitídy.

Červovité slepé črevo (appendix vermiformis) má všetky vrstvy vlastné črevnej stene. Je spojený so začiatkom céka, ktorý sa nachádza 2-4 cm od bodu, kde ileum vstupuje do céka. Priemer slepého čreva je 6-8 mm, jeho dĺžka sa pohybuje od 3 do 9 cm, ale u detí je červovitý prívesok relatívne dlhší ako u dospelých. Charakteristickým znakom štruktúry je výrazný rozvoj lymfatického tkaniva v sliznici a submukóznej vrstve prílohy. Slepé črevo má mezenteriu (mezoapendix), v ktorej prechádzajú tepny, žily, nervy a lymfatické cievy. V lekárskej praxi sa vyskytuje ochorenie slepého čreva, preto je potrebné dobre rozumieť jeho topografii. Poloha céka je opísaná vyššie a rozlišuje sa niekoľko možností, pokiaľ ide o jeho proces.
1. Zostupná (kaudálna) poloha sa vyskytuje v 40-50% prípadov (obr. 251), u detí - v 60%. Je charakterizovaná skutočnosťou, že proces klesá do panvy a prichádza do kontaktu s konečníkom, močovým mechúrom, močovodom, vaječníkom a maternicou.

2. Bočná poloha sa pozoruje v 25% prípadov. V tomto prípade je proces zameraný na inguinálne väzivo (obr. 252).

3. Mediálna poloha bola zistená v 17 - 20 % prípadov (obr. 253). Proces smeruje k strednej čiare a prichádza do kontaktu so slučkami tenkého čreva.

4. Zadná (retrocekálna) poloha sa pozoruje v 9-13% prípadov. Proces sa nachádza za cékom a jeho vrchol môže dosiahnuť obličku alebo dokonca pečeň (obr. 254).

5. Predná poloha je zriedkavá. Proces leží na prednej stene céka. Keď je cékum vo vysokej polohe, proces sa dostane do kontaktu s pečeňou (obr. 255).

6. Ľavostranná poloha céka a apendixu je extrémne zriedkavá (obr. 256).



Projekcia variantov červovitého slepého čreva na prednú brušnú stenu je znázornená na obr. 257.

251. Zostupná poloha slepého čreva. 1 - tenké črevo; 2 - červovité slepé črevo; 3 - slepé črevo.

252. Bočné postavenie slepého čreva. 1 - slepé črevo; 2 - mezentéria procesu; 3 - červovité slepé črevo.

253. Mediálny vzostupný smer apendixu. 1 - veľké olejové tesnenie; 2 - terminálne ileum; 3 - červovité slepé črevo; 4 - slepé črevo.

254. Poloha slepého čreva za cékom. 1 - slepé črevo je zatiahnuté nahor; 2 - slabo vyvinutá mezentéria procesu; 3 - červovité slepé črevo.

255. Vysoké postavenie slepého čreva a slepého čreva. 1 - pečeň, 2 - priečny tračník; 3 - slepé črevo; 4 - mezentéria prílohy; 5 - červovité slepé črevo; 6 - žlčník; 7 - pravý rebrový oblúk.

256. Ľavostranné postavenie céka a slepého čreva. 1 - zostupná časť hrubého čreva; 2 - vzostupné hrubé črevo; 3 - červovité slepé črevo; 4 - terminálne ileum; 5 - slepé črevo; 6 - veľké olejové tesnenie.

257. Projekcia céka a apendixu v rôznych polohách na prednú brušnú stenu (schéma).

1 - pupok;
2 - červovité slepé črevo;
3 - slepé črevo;
4 - vzostupné hrubé črevo;
5 - línia spájajúca pupok s prednou hornou ilickou chrbticou;
6 - miesto, kde sa apendix vlieva do céka (McBurneyho bod).

Ľudia začínajú zisťovať, kde sa slepé črevo nachádza, keď majú podozrenie na zápal (apendicitídu) u seba alebo u svojich blízkych. V preklade z latinčiny sa táto anatomická formácia čreva nazýva červovité slepé črevo.

Ľudské telo je štruktúrované veľmi harmonicky a racionálne. Nie je v ňom nič zbytočné. Názor na špeciálne vyrezanie neporušeného slepého čreva za účelom liečenia preto prenecháme amatérom, ktorí nechcú poznať anatómiu a fyziológiu svojho tela. Pokúsime sa pochopiť, prečo je príloha potrebná, tým, že sa podrobnejšie dozvieme o jej štruktúre a možnostiach.

Ako nájsť prílohu?

Červovité slepé črevo sa rozprestiera od spodnej časti céka 2–3 cm pod spojnicou troch pozdĺžnych svalových snopcov (stúh). Slepé črevo normálne vyzerá ako ružová lesklá šnúra. Má rúrkovú štruktúru. Dĺžka apendixu sa pohybuje od 2 do 25 cm a hrúbka je 0,4 - 0,8 cm.

Typy výtoku z céka:

• črevo sa zužuje v tvare lievika a hladko prechádza do prílohy;
• črevo sa pred prechodom prudko zužuje a ohýba;
• proces sa rozprestiera od kupoly čreva, hoci jeho základňa sa pohybuje dozadu;
• siaha dozadu a dole od sútoku ilea.

Rozlišuje sa základňa, telo a vrchol procesu. Forma procesu môže byť:

• embryonálne - zdôrazňuje sa pokračovanie céka;
• v tvare stonky - má rovnakú hrúbku po celej dĺžke;
• kužeľovitý - priemer na základni je širší ako na vrchu.

Najväčšie ťažkosti pri diagnostike apendicitídy sú spojené s rôznym umiestnením tela a vrcholom slepého čreva. Táto vlastnosť spôsobuje diagnostické chyby a umožňuje, aby sa zápal maskoval ako symptómy iných ochorení susedných orgánov.

Okrem bodu McBurneyho existuje veľa odporúčaní od rôznych autorov, ktoré môžu chirurgovia použiť

Pre lekárov je bod McBurney referenčným bodom na bruchu človeka. Dá sa určiť mentálnym nakreslením priamky od pupka k hornému výbežku ilium vpravo (alebo vľavo v prípade zriedkavého znaku - zrkadlový obraz orgánov). Ďalej musí byť vzdialenosť rozdelená na 3 rovnaké časti.

Požadovaný projekčný bod pre základňu slepého čreva sa nachádza na spojnici vonkajšej a strednej časti. Toto je len jeden príklad projekcie prílohy.

Umiestnenie prílohy

Štúdium topografickej anatómie zaväzuje lekárov vedieť nielen to, na ktorej strane sa slepé črevo nachádza, ale aj poskytnúť možnosti pre jeho normálne umiestnenie.

V prílohe je 8 hlavných pozícií:

• panvový alebo zostupný (polovica prípadov podľa frekvencie detekcie) - voľne visiaci koniec zasahuje do panvových orgánov, u žien sa dá „prispájkovať“ k pravému vaječníku, u mužov je v kontakte s močovodom (64 % );
• vzostupne (subhepatálne) - zriedkavé;
• anterior v ilickej jamke vpravo je zriedkavý výskyt;
• medián (0,5%) - vrchol je stiahnutý do sakrálnej oblasti;
• bočné (1%) - mimo céka;
• intraperitoneálne alebo retroperitoneálne - proces sa nachádza za cékom (iný názov je retrocekálny, pozorovaný v 32% prípadov);
• extraperitoneálne alebo retroperitoneálne (2 %);
• intramurálny - proces je spojený so zadnou stenou céka a môže byť umiestnený v jeho vrstvách.

Takže na otázky „na ktorej strane sa nachádza príloha“ a „na ktorej strane hľadať prílohu“ odpovieme s vysokou pravdepodobnosťou - vpravo. Pretože ľavostranná poloha procesu je veľmi zriedkavá.

Pohyblivosť a pohyb voľného konca sú pri apendicitíde sprevádzané bolesťou rôzneho typu. V 70% prípadov je slepé črevo zbavené adhézií po celej dĺžke. Ale u 30% ľudí je to fixované rôznymi zrastmi.

Polohy sú určené odchýlkou ​​telesa procesu

Ako funguje príloha?

Slepé črevo má svoje mezentérium v ​​tvare trojuholníka medzi cékom a ileom. Obsahuje tukové tkanivo, cievy a nervové vetvy. Na základni procesu tvorí pobrušnica zložené vrecká. Sú dôležité z hľadiska obmedzenia zápalového procesu.

Stenu prílohy tvoria tri vrstvy alebo membrány:

• serózna - predstavuje pokračovanie jednej vrstvy pobrušnice s ileom a slepým črevom;
• subserous - pozostáva z tukového tkaniva, obsahuje nervový plexus;
• svalnatý;
• sliznica.

Svalová vrstva zase pozostáva z:

• z vonkajšej vrstvy s pozdĺžnym smerom vlákien;
• vnútorné - svaly sa pohybujú kruhovo.

Submukózna vrstva je tvorená krížovými elastickými a kolagénovými vláknami a lymfatickými folikulmi. U dospelého človeka je na cm 2 plochy až 80 folikulov s priemerom 0,5 až 1,5 mm. Sliznica tvorí záhyby a výrastky (krypty).

V hlbinách sa vylučujú Kulchitského bunky, ktoré produkujú serotonín. Štruktúra epitelu je prizmatická jednoradová. Medzi ním sú pohárikovité bunky, ktoré vylučujú hlien.

Slepé črevo komunikuje s lúmenom céka cez svoj otvor. Tu ju prekrýva vlastná Gerlachova chlopňa, tvorená záhybom sliznice. Dobre sa to vyjadruje len vek deviatich rokov.

Vlastnosti krvného zásobovania a inervácie

Prívod krvi do slepého čreva je možný štyrmi spôsobmi:

• jediná tepna, ktorá zásobuje iba slepé črevo (bez susednej časti céka), sa vyskytuje v polovici prípadov;
• viac ako jedno plavidlo pozorované u ¼ ľudí;
• proces a priľahlá časť slepého čreva dostávajú krv spoločne zo zadnej tepny, ktorá sa nachádza u ¼ pacientov;
• arteriálna vetva vstupuje do slučky - je to zriedkavé.

Praktický význam štúdia krvného zásobenia možno vidieť na príklade aplikácie ligatúr (sutúr) pri odstraňovaní slepého čreva. Nesprávne zohľadnenie spoločného krvného zásobenia môže spôsobiť nekrózu susednej oblasti céka a zlyhanie stehov.

Fotografia odstráneného apendixu celkom výrečne naznačuje jeho zápal

Odtok venóznej krvi ide cez hornú mezenterickú žilu do portálnej žily. Je potrebné venovať pozornosť kolaterálnym spojeniam s renálnymi žilami, ureterickými žilami a vaskulárnou sieťou retroperitoneálneho priestoru.

Lymfatické kapiláry vychádzajú zo základov krýpt a spájajú sa so submukóznymi cievami. Preniknúť cez svalovú vrstvu do mezenterických uzlín. Cievy céka, žalúdka, dvanástnika a pravej obličky sú spojené obzvlášť úzkymi spojeniami. To je dôležité pri šírení hnisavých komplikácií vo forme tromboflebitídy, abscesov a flegmónov.

Nervové vlákna do apendixu pochádzajú z horného mezenterického a solárneho plexu. Preto môže byť bolesť s apendicitídou rozšírená.

Na čo slúži príloha?

Funkcie prílohy boli dostatočne preštudované. V ľudskom tele je slepé črevo zodpovedné za:

• produkciou hlienu, serotonínu a niektorých enzýmov za deň sa v dutine slepého čreva vytvorí 3 až 5 ml alkalického sekrétu obsahujúceho bioaktívne látky;
• syntéza imunoglobulínov a protilátok, kontrola antigénnych vlastností potravinových produktov so spätnou signalizáciou do vyšších centier, podieľa sa na reakcii odmietnutia orgánu pri inkompatibilnej transplantácii;
• produkcia prospešných črevných baktérií, inhibuje hnilobné baktérie, ničí toxíny;
• produkcia lymfocytov (maximálne v období od 11 do 16 rokov), niektorí vedci dokonca navrhli nazývať slepé črevo „mandle“ a apendicitídu - „angínu“ je to prirovnávané k rezervnému orgánu, ktorý môže v núdzových podmienkach zabrať nad produkciou ochranných krviniek;
• účasť na trávení v dôsledku trávenia vlákniny, rozkladu škrobu, používa sa termín „druhé sliny a pankreas“;
• vykonávanie dodatočnej funkcie ventilu v ileocekálnom uhle;
• posilnenie črevnej motility s jeho sekréciou, prevencia koprostázy.

Lymfocyty - zabíjačské bunky v reakcii antigén-protilátka

Bola stanovená úloha apendixu človeka pri tvorbe imunity a ochrannej reakcie. Je dokázané, že ľudia bez slepého čreva častejšie trpia infekciami a sú náchylnejší na rakovinu.

Svalová vrstva pomáha čistiť vnútro slepého čreva od stagnujúceho obsahu (fekálne kamene, cudzie telesá, helminty). Ak príloha nemá dutinu v dôsledku prekrývania adhezívnym procesom, potom je akumulácia obsahu plná hnisania a prasknutia.

Na aké choroby je slepé črevo náchylné?

Podľa Medzinárodnej štatistickej klasifikácie sú všetky choroby slepého čreva klasifikované ako skupina tráviacich orgánov a sú zahrnuté v kóde K35–K38.

Tie obsahujú:

• rôzne formy apendicitídy - zápal;
• hyperplázia;
• apendikulárne kamene;
• divertikul;
• fistula;
• intususcepcia.

Ďalšie klasifikácie chorôb prílohy tiež zahŕňajú:

• nádorové formácie;
• uškrtenie v hernií;
• zranenia;
• cysty;
• cudzie telesá;
• endometrióza.

Červovitý dodatok je príkladom zakrpateného orgánu

Výskyt slepého čreva v ľudskom tele slúži ako dôkaz spojenia pôvodu so svetom zvierat. Takéto orgány sa nazývajú zbytkové, pretože u ľudí vykonávajú oveľa menej funkcií ako u zvierat. U bylinožravých zvierat je slepé črevo dôležité pre účasť na trávení. Napríklad u ťavy dosahuje dĺžku viac ako meter.

U ľudí sa takéto orgány tvoria v embryonálnom štádiu vývoja plodu a v určitom bode sa prestanú vyvíjať. Príklady:

• zuby múdrosti (kedysi boli potrebné na žuvanie tvrdých jedál);
• ušné svaly a až sto ďalších znakov.

V dôsledku evolúcie človek nielen kopíroval funkcie zvierat, ale ich aj zdokonaľoval. Slepé črevo sa stalo užitočným pozostatkom.

V praxi chirurgov je zápal slepého čreva jednou z najčastejších chorôb brušných orgánov. Apendicitída je dysfunkcia prílohy céka, sprevádzaná závažnými príznakmi. Ochorenie môže byť smrteľné, pretože postupuje rýchlo a dá sa liečiť iba chirurgickým zákrokom. Preto je mimoriadne dôležité vedieť, kde sa apendicitída človeka nachádza, a dostať okamžitú lekársku pomoc.

U detí je patológia v tomto období zriedkavá kvôli špecifickej anatomickej štruktúre orgánov. Starší ľudia sa tiež zriedka stretávajú s touto chorobou, pretože v dôsledku procesov súvisiacich s vekom zažívajú opačný vývoj lymfatického tkaniva. Percento patológií diagnostikovaných podľa pohlavia je približne rovnaké.

Umiestnenie prílohy

Kde sa nachádza príloha? Vermiformný dodatok céka sa nachádza v pravej iliačnej oblasti. Je pripevnený k črevným slučkám pomocou mezentéria. V medicíne sa lokalizácia orgánu nazýva McBurneyho bod. Rozmery sa zvyčajne pohybujú medzi 7-10 cm. Štruktúra prílohy zahŕňa základňu, telo a vrchol pripevnený k slepému črevu. Existujú tri formy orgánu:

• v tvare stonky - má rovnomerný priemer po celej dĺžke;
• embryonálna - hrúbka ako pokračovanie céka;
• kužeľovitý - užší na základni.

Orgán sa podieľa na tvorbe črevnej šťavy, produkuje lymfoidné bunky, ktoré posilňujú imunitný systém, urýchľujú rekonvalescenciu čriev po infekčných ochoreniach. Ale tieto funkcie majú veľmi malý vplyv na celkový stav tela;

Mezentéria môže mať rôzne dĺžky, v dôsledku čoho sa príloha niekedy nachádza v určitej vzdialenosti od svojej prirodzenej polohy.

Existuje niekoľko typov atypicky umiestneného slepého čreva slepého čreva. Všetky sa považujú za varianty normy. Patologický proces sa môže vyvinúť vpravo alebo vľavo. V druhom prípade sa vyskytuje u ľudí narodených s transpozíciou - zrkadlovým usporiadaním vnútorných orgánov alebo ktorí majú veľmi dlhú mezentériu.

U žien je panvová poloha slepého čreva veľmi často diagnostikovaná, keď ju trápia bolestivé pocity v slabinách. V tomto prípade môže zápalový proces ovplyvniť močový mechúr a vnútorné pohlavné orgány. Príznaky ochorenia sa budú líšiť od klasických príznakov apendicitídy. Diferenciálna diagnostika pomôže odlíšiť patologický proces od gynekologických problémov, prasknutia brušných svalov alebo gastrointestinálnych ochorení.

V subhepatálnej polohe je apendix umiestnený bližšie k pravému hypochondriu. Žalúdok nemusí bolieť, ale nepríjemné pocity v boku a chrbte vás budú obťažovať. Prejavy patológie sú často mylne považované za záchvat cholecystitídy.

S retrocekálnym umiestnením apendixu sa v epigastrickej oblasti objavujú nepríjemné pocity, pripomínajúce gastritídu a niekedy sprevádzané nevoľnosťou a vracaním.

V starobe záchvat apendicitídy zvyčajne nevedie k zvýšeniu telesnej teploty. Nevoľnosť a bolesť žalúdka sú bežné.

U detí je patologický proces sprevádzaný nepríjemnými pocitmi na pravej strane, horúčkou nízkej kvality, stratou chuti do jedla, nevoľnosťou, vracaním, ospalosťou a zriedkavo kašľom a nádchou. Kvalifikovaný špecialista bude vždy schopný pochopiť, kde sa nachádza apendicitída.

Diagnostika a liečba

Choroba zvyčajne začína náhle a rýchlo postupuje. Hlavné príznaky apendicitídy sú:

• bolesť v pravej iliačnej oblasti, zhoršená kašľom, pohybom, kýchaním;
• nevoľnosť, vracanie;
• všeobecná slabosť;
• bledá a suchá pokožka;
• zvýšenie telesnej teploty na subfebrilné hodnoty;
• dyspnoe;
• porucha stolice;
• tachykardia;
• zimnica;
• vzhľad žltkastého alebo bieleho povlaku na jazyku.

Počas vyšetrenia špecialista vykonáva špeciálne techniky na rozpoznanie apendicitídy. Ide o zmeny polohy tela alebo končatín, počas ktorých sa bolesť zhoršuje (príznaky Obraztsova, Taranenka, Branda, Michelsona).

Diagnostické postupy pomáhajú v tomto prípade definitívne objasniť diagnózu. Ultrazvuk brušnej dutiny, CT, MRI, röntgenová diagnostika odhaľuje patológiu, rozlišuje ochorenie, vylučuje iné ochorenia a pomáha pochopiť, kde sa nachádza slepé črevo. Laboratórne testy moču a krvi ukazujú prítomnosť zápalového procesu.

Po stanovení diagnózy sa vykoná apendektómia – vyrezanie slepého čreva. Toto je jediná možnosť liečby apendicitídy, bez ohľadu na to, kde sa nachádza. Operáciu je možné vykonať klasicky alebo laparoskopicky. V prvom prípade sa v celkovej anestézii pacientovi odstráni slepé črevo cez rez na pravej strane brucha. Po operácii zostáva jazva dlhá približne 10 cm Pacienti sú pod dohľadom odborníka 10 až 40 dní. Pri laparoskopickom odstránení slepého čreva je rehabilitačné obdobie kratšie (do 7 dní, za predpokladu, že nie sú žiadne komplikácie) a nezostala žiadna jazva. Liečba sa vykonáva v celkovej alebo lokálnej anestézii.

Pri neskorej diagnóze sa môžu vyskytnúť komplikácie. Najčastejšie patologické stavy sú: sepsa, peritonitída, črevná obštrukcia. Bez núdzového chirurgického zákroku nastáva smrť.

Po odstránení apendicitídy sa človek zotaví pomerne rýchlo, ale počas nasledujúcich 4-8 týždňov musí dodržiavať obmedzenia týkajúce sa stravovania a fyzickej aktivity.

Potvrdenie o pracovnej neschopnosti sa vydáva v prípade absencie komplikácií v priemere na 14 dní.

Úplné zotavenie tela nastáva za 2-3 mesiace.

Kde sa nachádza apendicitída? Je hlavne lokalizovaná a začína trápiť pravú stranu brucha. Vzhľadom na individuálne vlastnosti tela môže byť apendicitída umiestnená na atypických miestach. To často komplikuje diagnostiku a vyvoláva komplikácie v dôsledku neskorého chirurgického zákroku. Vyhľadanie lekárskej pomoci by preto malo nastať, ak sa v bruchu, chrbte, panve alebo hypochondriu objavia nejaké nepríjemné pocity.

Jeden z prvkov slepého čreva, slepé črevo, je dôležitým orgánom imunitného systému gastrointestinálneho traktu. Má individuálne znaky umiestnenia pravej strany brušnej dutiny. Predtým lekári odstránili prívesok ako nepotrebný, ale potom sa zistilo, že duševné schopnosti a imunita detí sa zhoršujú a takéto manipulácie boli zastavené. Slepé črevo reguluje črevnú mikroflóru a pomáha ničiť patogénne organizmy. Keď sa príloha zapáli, diagnostikuje sa apendicitída, ktorá je sprevádzaná silnou bolesťou a vyžaduje okamžitú excíziu. Samoliečba a ignorovanie choroby sú neprijateľné.

Slepé črevo je črevný atavizmus, ktorý nehrá zvláštnu úlohu pri trávení, ale je veľmi nebezpečný pri zápale.

Čo je to dodatok?

Vermiformný dodatok céka v čreve je slepé črevo. Proces céka má podlhovastý tvar a nachádza sa na posterolaterálnej stene céka. Rozmery ľudského slepého čreva sú asi 7-10 cm na dĺžku a 1 cm v priemere. Rozprestiera sa od čriev až po panvu. Zápal slepého čreva sa nachádza na pravej strane v boku, no možnosti lokalizácie podľa iných orgánov v tele sú individuálne. Zápal slepého čreva sa nazýva apendicitída. V priebehu ľudského vývoja sa anatómia slepého čreva zmenila. Predtým to bol funkčný orgán tráviaceho systému.

Možné atypické umiestnenie slepého čreva. V tomto prípade sa príznaky zápalu môžu líšiť od hlavných indikátorov. Oblasť ohraničujúca črevo pozostáva zo záhybov (buniek sliznice). Medicína dlhé roky považovala slepé črevo za nepotrebný a neužitočný orgán. Jeho význam a úloha neboli stanovené, preto bol odstránený. Vo vnútri slepého čreva je veľa ostrovčekov lymfoidného tkaniva, ktoré je súčasťou imunitného systému tela.

Kde sa nachádza a možnosti jeho umiestnenia v tele?

Najbežnejšie je panvové umiestnenie slepého čreva.

Vermiformná príloha má panvové umiestnenie. Miesto je iliakálna oblasť fossa na pravej strane. Stáva sa, že sa nachádza na inom mieste: nad alebo pod určenou oblasťou. Zriedkavo lokalizované v brušnej dutine. V závislosti od jednotlivých štruktúrnych znakov tela je umiestnenie prílohy u pacienta odlišné. Topografia prílohy je uvedená v tabuľke nižšie.

Pozícia panvy je najbežnejšia, nachádza sa takmer u každého druhého človeka. S patológiou prílohy v tejto polohe u žien sú príznaky ochorenia zamieňané s gynekologickými problémami. Keďže je apendix v retroperitoneálnej dutine, je ťažké ho preskúmať.

Vykonávané funkcie

Dodatok konečníka je užitočným orgánom brušnej dutiny. Hlavnou funkciou je pomôcť imunitnému systému chrániť sa pred negatívnymi mikroorganizmami. Jeho funkcie súvisia s tráviacim systémom a ovplyvňujú mentálne schopnosti detí. Ak sa v gastrointestinálnom trakte z nejakého dôvodu vymyjú prospešné baktérie, funkciu obnovy mikroflóry vykonáva príloha spolu s cékom. V dôsledku toho sa zabráni dysbakterióze. Medicína sa líši v koncepte toho, akú váhu zaberá črevné slepé črevo a prečo je to potrebné, ale je presne stanovené, že po odstránení črevného dodatku sa rýchlosť zapamätania informácií a vnímania dieťaťa znižuje a problémy s tráviacim systémom objaviť. Je to spôsobené nedostatkom potrebných mikroorganizmov produkovaných slepým črevom.

Choroby a ich liečba

Keď sa slepé črevo zapáli, nastáva nevoľnosť a stúpa telesná teplota.