Otázka 3. Imunológia tuberkulózy 1. Predbežne vedecký výskum bola charakterizovaná úloha CD4 T lymfocytov. Zohrávajú dôležitú úlohu pri vytváraní protituberkulóznej imunity. Ich úloha sa prejavila najmä v súvislosti s rastúcim počtom pacientov s tuberkulózou

Otázka 4. Epidemiológia tuberkulózy Hlavným zdrojom nákazy je chorý človek, t.j. bacilárny pacient, ktorý vylučuje veľké množstvo mykobaktérie v spúte, ale môžu tam byť aj veľké dobytka(prostredníctvom mlieka a produktov kyseliny mliečnej od chorých kráv

Otázka 9. Klinická klasifikácia tuberkulózy. Klinické formy primárna tuberkulóza 1. Hlavné klinické formy Skupina 1. Primárna tuberkulóza: 1) prelokálna: intoxikácia tuberkulózou u detí a dospievajúcich 2) lokálna: a) vnútrohrudná tuberkulóza

Otázka 15. Klinické formy sekundárnej tuberkulózy. Komplikácie tuberkulózy 1. Priebeh a prognóza cirhotickej tuberkulózy závisí od prevalencie, trvania cirhotických zmien, komplikácií resp. sprievodné ochorenia. Pacienti s obmedzenou cirhózou

Otázka 16. Komplikácie tuberkulózy B klinický priebeh Existujú 3 obdobia exsudatívnej pleurisy: 1) zvýšenie klinických prejavov ochorenia a akumulácia exsudátu; 2) stabilizácia; 3) resorpcia výpotku a vymiznutie klinických prejavov ochorenia.

Otázka 17. Komplikácie tuberkulózy 1. Pleurálna tuberkulóza je charakterizovaná nasledujúcimi morfologickými zmenami na pohrudnici: 1) viacnásobné rozšírenie s tvorbou malých ložísk; 2) jediné veľké ohniská s prvkami kazeóznej nekrózy; 3) rozsiahle

Otázka 30. Diferenciálna diagnostika Nástup respiračnej tuberkulózy môže byť akútny a postupný a priebeh môže byť zvlnený, s obdobiami exacerbácie (vzplanutia) a útlmu procesu U väčšiny pacientov sa tuberkulóza rozvíja postupne, s

Otázka 32. Diferenciálna diagnostika kazeóznej a lobárnej (lobárnej) pneumónie Kazeózna pneumónia postihuje spravidla celý lalok jedného alebo oboch pľúc a v počiatočných fázach ochorenia sa nelíši od lobárneho lobárna pneumónia. Klinický obraz kedy

Otázka 33. Liečba tuberkulózy 1. Moderná liečba tuberkulóza akejkoľvek lokalizácie je založená na oboch všeobecné zásady organizácie a na konkrétnych princípoch konštrukcie samotnej antibakteriálnej alebo etiotropnej tuberkulostatickej liečby: 1) liečba tuberkulózy

Otázka 34. Liečba tuberkulózy 1. V súvislosti s iný stav mykobakteriálna populácia na rôznych štádiách choroba, je vedecky podložené rozdelenie chemoterapie tuberkulózy na 2 fázy liečby.1. Úvodná (intenzívna) fáza liečby je zameraná na rýchle potlačenie

Otázka 35. Súčasné režimy chemoterapie pre pľúcnu tuberkulózu spôsobenú mykobaktériami citlivými na lieky a rezistentnými na lieky (pokračovanie) Hlavné lieky proti tuberkulóze: izoniazid (H), rifampicín (R), pyrazínamid (Z), etambutol (E) a

Otázka 38. Chirurgická taktika v modernom priebehu pľúcnej tuberkulózy Chirurgické metódy sa používajú pri liečbe pacientov s respiračnou tuberkulózou už viac ako 100 rokov. Boli vyvinuté metódy chirurgická liečba obmedzené aj rozšírené formy

Otázka 39. Chirurgická taktika v modernom priebehu pľúcnej tuberkulózy (pokračovanie) B posledné roky klesol počet pacientov, u ktorých je indikovaná simultánna kavernoplastika. V tomto prípade sa najčastejšie používali EPP, jedno- a dvojstupňové

Otázka 41. Prevencia tuberkulózy Vykonáva sa očkovanie a preočkovanie BCG vakcína. Je to živá sušená kultúra s oslabenou, virulentnou, ale zachovanou imunogenicitou (t.j. schopnosťou stimulovať vývoj

Tuberkulóza sa považuje za celkom nebezpečná choroba, S vysoké riziko infekcia. Môže sa prejaviť vo forme porúch mnohých orgánov a systémov, ale najčastejšie postihuje dýchacie cesty človeka. V súčasnosti je počet vystavených osôb túto porážku, naďalej stabilne rastie. Úplné vyliečenie tejto choroby je možné, ak pacient kontaktuje ošetrujúceho lekára včas a so správnou diferenciálnou diagnózou.

Ochorenie je bakteriálneho pôvodu a spôsobuje ho takzvaný Koch bacil. V pľúcach sa vyskytuje množstvo morfologických zmien, ktoré často zodpovedajú závažnosti klinických prejavov.

Tuberkulóza sa vyznačuje niekoľkými charakteristické rysy pri príznakoch:

• Kašeľ, ktorý sa objaví, môže mať nízku intenzitu a môže byť dosť dlhotrvajúci. Často nie je sprevádzané tvorbou spúta.
• Častejšie ako pri iných ochoreniach (s výnimkou prítomnosti novotvarov) sa pozorujú epizódy hemoptýzy.
• Na pozadí všeobecné zhoršenie zdravotný stav (vysoká únava, silná slabosť, znížená chuť do jedla) zvýšiť celkovú telesnú teplotu na subfebrilné hodnoty – do 37,8.
• Človek schudne a vo večerných hodinách sa často objavuje zimnica a potenie.

Na definitívne stanovenie diagnózy tuberkulózy samotné klinické údaje nestačia. Na spoľahlivú identifikáciu procesu tuberkulózy a odlíšenie od iných chorôb je dôležité dodatočné metódy výskumu.

Dodatočný výskum

Diferenciálna diagnostika pľúcnej tuberkulózy zahŕňa vo svojej štruktúre súbor povinných minimálnych štúdií, ako aj ďalšie invazívne a neinvazívne metódy.

Zoznam povinných skúšok obsahuje:

• Všeobecné krvné a močové testy (výsledky nie sú pre túto chorobu veľmi špecifické).
• Trojnásobné vyšetrenie spúta na zistenie Mycobacterium tuberculosis (metóda Ziehl-Nielson).
• Röntgenové vyšetrenie hrudníka.
• Vykonanie testu Mantoux (s 2 TE PPD-L).

Ak existujú pochybnosti o správnosti navrhovanej diagnózy, pacient musí podstúpiť niekoľko ďalších neinvazívnych a invazívnych štúdií, a to:

• Vyšetrenie spúta pomocou PCR a jeho kultivácie na živnom médiu na zistenie rezistencie na antituberkulotiká.
• Mikroskopické vyšetrenie krvného náteru.
• Počítačová tomografia hrudnej dutiny.
• Bronchoskopia s biopsiou, po ktorej nasleduje histologické vyhodnotenie materiálu.

Po obdržaní výsledkov všetkých vyšetrení je možné presne odlíšiť konečnú diagnózu.

Dif. diagnostika rôznych foriem tuberkulózy

Pri vykonávaní diagnostického hľadania choroby je potrebné pamätať na to, že pľúcna tuberkulóza sa môže prejaviť vo forme rôzne formy, ktoré sa vyznačujú vlastnými charakteristikami klinického diagnostického obrazu.

Pri vykonávaní vyšetrenia môže odborník identifikovať nasledujúce procesy tuberkulózy v pľúcach:

• Primárny komplex.
• Latentná forma.
• Rozšírená forma.
• Ohnisková forma.
• Infiltratívna forma (kazeózna pneumónia a lobitída).
• Tuberculoma.
• Cavernózny tvar.

Pozrime sa na najbežnejšie formy tuberkulózy a im podobné klinické stavy a to fokálna a infiltračná pľúcna tuberkulóza. Práve tieto druhy majú veľmi podobné symptómy ako množstvo iných ochorení, preto treba diagnostické opatrenia brať veľmi vážne.

Infiltratívna tuberkulóza a fokálna pneumónia

Podozrenia na ohniskovú pneumóniu najčastejšie spôsobujú ťažkosti pri stanovení správnej diagnózy. Pri nej, podobne ako pri tuberkulóze, dochádza k výraznému zhoršeniu celkového zdravotného stavu a zvýšeniu telesnej teploty, zriedkavo dosahuje febrilné hodnoty. Ochorenie je charakterizované akútnym nástupom klinických prejavov, pridávajú sa aj príznaky zápalových procesov v oblasti nosa, hrtana a priedušnice.

Spútum od pacientov s obmedzenou infiltratívnou tuberkulózou môže niekedy viesť k negatívnym výsledkom na CD. Aj pri RTG vyšetrení môžu vzniknúť ťažkosti z hľadiska diferenciálnej diagnostiky.

V tomto prípade sa vykonáva diagnostická protizápalová liečba, ktorá zabezpečuje pozitívny vplyv na pneumonický infiltrát nereagujú na takúto terapiu;

Infiltratívna tuberkulóza a iné typy pneumónie

Diferenciálnu diagnostiku infiltratívnej pľúcnej tuberkulózy so zápalovými ochoreniami musí bezpodmienečne vykonať ošetrujúci lekár.

• Krupózna (lobárna) pneumónia je charakterizovaná rovnakými klinickými prejavmi, ktoré sú charakteristické pre tuberkulózu. Avšak aj z hľadiska symptómov už možno zaznamenať určité rozdiely: proces sa spravidla vyvíja akútne a zvyčajne je ťažký priebeh. Pneumónia je sprevádzaná febrilnou telesnou teplotou (39-40 stupňov) a bolesťou na hrudníku. Epizódy hemoptýzy u pacienta môžu v tomto prípade spôsobiť ťažkosti pri stanovení diagnózy, preto je dôležité dodatočne vyhodnotiť výsledky vyšetrenia spúta, ako aj rádiologické údaje.
• Je obzvlášť ťažké odlíšiť alergickú pneumóniu od tuberkulózy, pretože je sprevádzaná dosť zlým klinickým obrazom a fyzické údaje sú často neinformatívne. Pri stanovení diagnózy zvyčajne pomáha prítomnosť údajov o existujúcom kontakte s alergénom, ale vo väčšej miere je takýto zápal pľúc indikovaný rýchlou resorpciou patologického infiltrátu.

Úspešnosť liečby vždy závisí od včasnej a správnej diagnózy, preto v prípade diagnózy „infiltratívnej tuberkulózy“ by diferenciálnu diagnostiku mali vykonávať iba vysokokvalifikovaní odborníci.

Rozdiel medzi tuberkulózou a pneumóniou

Vzhľadom na veľké množstvo informácií o zápalových ochoreniach pľúc a tuberkulóze je pre ošetrujúceho lekára veľmi dôležité včas identifikovať hlavné diagnostické kritériá pre úspešnú diferenciálnu diagnostiku. diagnostika

Iba úplná diferenciálna diagnostika tuberkulózy a pneumónie môže naznačovať potrebu liečby antituberkulóznymi alebo antibakteriálnymi liekmi.

Rozdiel od malígnych nádorov

Karcinóm a tuberkulóza sa v mnohých prípadoch klinicky prejavujú identicky, čo výrazne sťažuje diagnostiku. Epizódy hemoptýzy, charakteristické pre tieto dve ochorenia, v prítomnosti nádoru sú intenzívnejšie a predĺžené a bolesť na hrudníku je výrazne výrazná.

Pre rakovinu pľúc laboratórne testy ukazujú významné zvýšenie ESR(viac ako 50 mm/hod) a v spúte sa zistia atypické bunky. Charakteristickým rádiologickým znakom tuberkulózy je definícia tieňa s nerovnomerným obrysom a viacerými prameňmi („vrana nohy“).

Výsledky bronchoskopie a biopsie pomáhajú stanoviť konečnú diagnózu.

Rozdiel medzi abscesom a pľúcnym infarktom

Dif. Diagnóza tuberkulózy s pľúcnym abscesom sa vykonáva počas fázy rozpadu jej infiltratívnej formy. Okrem rovnakých klinických príznakov je röntgenový obraz chorôb tiež podobný - identifikuje sa dutina s rozpadom, ale s abscesom obsahuje dutina tekutinu s horizontálnou úrovňou. Vykonávanie protizápalovej liečebnej metódy má v tomto prípade aj diagnostickú hodnotu, pretože v prípade abscesu pomáha zmenšiť veľkosť dutiny.

Pri diagnostikovaní tuberkulózy sa niekedy vykonáva diferenciálna diagnostika s pľúcny infarkt. Klinické príznaky ochorenia sú podobné, ale už pri vyšetreniach je možné určiť konečnú diagnózu: RTG odhalí tiene trojuholníkového tvaru, vek. patologické ložiská nie sú vizualizované. Pozitívne tuberkulínové testy a BC v spúte, charakteristické pre tuberkulózu pľúc, sa ukážu ako negatívne.

Diagnóza ohniskovej formy

Diferenciálna diagnostika fokálnej tuberkulózy by sa mala vykonávať s horným lalokom fokálna pneumónia, keďže obe ochorenia sú asymptomatické a v niektorých prípadoch nemajú vôbec žiadne klinické prejavy.

Röntgenový obraz je tiež podobný, ale v procese tuberkulózy je zvyčajne ovplyvnený prvý a druhý segment pľúc a pri pneumónii - tretí a samotná lézia, na rozdiel od tuberkulózy, je jednostranná. Zároveň so zápalom pľúc výrazne zvýšený výkon zápal z krvi (zvyšuje sa rýchlosť sedimentácie erytrocytov, zvyšuje sa počet leukocytov).

Keďže izolácia baktérií pri fokálnej tuberkulóze je nedostatočná, je potrebné opakovane vyšetrovať odobraté spúta. V prípade slabého výtoku sa dôrazne odporúča použiť dráždivé inhalácie.

presne tak túto metódu má vysokú diagnostickú hodnotu pri stanovení diagnózy fokálnej tuberkulózy.

Všeobecné princípy a znaky diferenciálnej diagnostiky

tuberkulóza a iné ochorenia dýchacích ciest

Diferenciálna diferenciálna diagnostika je rozpoznanie choroby, ktorú pacient má, napriek podobnosti jej klinických prejavov s príznakmi iných chorôb.

Diferenciálna diagnostika tuberkulózy a netuberkulóznych respiračných ochorení zostáva výzvou. Frekvencia diagnostických chýb je vysoká tak medzi obyvateľmi miest (38-50%), ako aj v vidiecke oblasti(55-64%), zatiaľ čo infiltratívne procesy predstavujú 58% prípadov, lézie intratorakálnych lymfatických uzlín - 56%, diseminácie - 48-79%.

Detekcia a diagnostika bacilárnej pľúcnej tuberkulózy nepredstavuje výrazné ťažkosti, keďže pomocou mikrobiologických metód je možné odhaliť špecifický patogén, pričom diagnostika a verifikácia tuberkulózy s negatívnymi údajmi z mikroskopického vyšetrenia spúta je náročná úloha.

V týchto prípadoch sa ťažkosti diferenciálnej diagnostiky vysvetľujú:

Podobnosť klinického a rádiologického obrazu rôznych etiologicky pľúcnych ochorení na jednej strane a polymorfizmus klinického a rádiologického obrazu toho istého ochorenia u rôznych pacientov na strane druhej;

zvýšený výskyt sprievodných ochorení pľúc;

častá detekcia tuberkulózy u starších a senilných ľudí s ich charakteristickými zmenami v pľúcnom tkanive súvisiacimi s vekom (emfyzém, pneumoskleróza), ako aj narušenie imunitného stavu staršieho organizmu;

vznik množstva nových a zvýšený výskyt predtým zriedkavých chorôb.

Je známe, že diagnostika zahŕňa tri hlavné časti:

1. - semiotika, t.j. opis symptómov a syndrómov;

2. - metódy diagnostického vyšetrenia;

3. - metodický základ diagnostiky tuberkulózy, ktorú možno nazvať aj klinickým javom, ktorý má prirodzene podobu diferenciálnej diagnostiky.

Etapy diferenciálnej diagnostiky sú uvedené takto:

hodnotenie zistených príznakov ochorenia a identifikácia najdôležitejších informácií z hľadiska ich spoľahlivosti, informatívnosti a špecifickosti;

identifikácia komplexu symptómov pozostávajúceho zo spoľahlivých, informatívnych a, ak je to možné, špecifických znakov; komplex symptómov môže byť rozšírený (ak je špecifickosť znakov nedostatočná) a zúžená (ak existujú znaky, z ktorých jeden alebo viaceré sú vysoko špecifické pre konkrétne ochorenie);

zostavenie zoznamu chorôb, ktoré majú podobné symptómy, s ktorými je potrebné odlíšiť existujúce ochorenie pacienta, a zostavenie modelu alternatívnych komplexov symptómov;

porovnanie komplexu symptómov identifikovaného u pacienta s alternatívnymi komplexmi symptómov porovnaním prítomných a chýbajúcich znakov zahrnutých v komplexoch symptómov.

Rozhodujúci význam majú znaky, ktoré sú najšpecifickejšie pre konkrétnu chorobu, ktorých prítomnosť v komplexe symptómov umožňuje stanoviť diagnózu.

Je to spôsobené tým, že klinické a rádiologické prejavy rôznych foriem respiračnej tuberkulózy, spôsobené všeobecnou intoxikáciou a pľúcnym procesom, nemožno považovať za prísne špecifické. Pozor si ale treba dať na typické a atypické prejavy tuberkulózy. Preto sa diferenciálna diagnostika tuberkulózy a iných respiračných ochorení vykonáva nie porovnávaním jednotlivých symptómov, ale porovnávaním alternatívnych komplexov symptómov.

Dôležité body v anamnéze a symptómy charakteristické pre respiračnú tuberkulózu:

symptómy spojené s rádiografickými nálezmi: kašeľ, bolesť na hrudníku a hemoptýza;

horúčka a nočné potenie;

sociálno-ekonomická deprivácia;

pacient patrí k etnickej skupine, v ktorej je výskyt tuberkulózy vysoký;

pacienti s anamnézou intravenózneho užívania drog alebo drogovej závislosti;

tuberkulóza v rodinnej alebo individuálnej anamnéze;

sekundárna imunodeficiencia v dôsledku infekcie HIV, liekov alebo hematologických malignít;

Nedávne cestovanie do regiónu s vysokým výskytom chorôb.

Atypické prejavy respiračnej tuberkulózy:

nevysvetliteľná strata hmotnosti a anorexia (v týchto prípadoch je zvyčajne podozrenie na malignitu);

nevysvetliteľná horúčka a potenie;

lymfadenopatia - lymfatické uzliny môžu byť horúce a napäté na dotyk, čo simuluje hnisavú infekciu;

opakujúci infekčné choroby dýchacie orgány;

klinické a rádiologické príznaky rakoviny pľúc;

nehojace sa vredy a praskliny;

bolesť chrbta (zamieňaná za prejavy degeneratívnych ochorení nervového systému);

ochorenia kĺbov, považované za hnisavé a zápalové;

opakujúce sa bolesti brucha, ascites;

opakujúca sa dyzúria a „sterilný“ moč;

príznaky tuberkulóznej meningitídy, prejavujúce sa ako bolesť hlavy napätie alebo depresia.

Medzinárodná klasifikácia chorôb, 10. revízia, stanovuje potvrdenie diagnózy tuberkulózy na základe výsledkov bakteriologickej detekcie MVT alebo histomorfologického vyšetrenia (prítomnosť kazeózy, epiteloidných a Pirogov-Langhansových obrovských buniek).

U pacientov, ktorým chýbajú mikrobiologické a morfologické údaje, je diagnóza respiračnej tuberkulózy stanovená nepriamymi príznakmi získanými inými vyšetrovacími metódami, z ktorých najdôležitejšie sú röntgenové metódy a tuberkulínová diagnostika.

Pri diagnostikovaní respiračnej tuberkulózy a iných ochorení s podobnými klinickými a rádiologickými prejavmi je spravidla potrebné použiť ďalšie a voliteľné metódy výskumu. Výber najviac informatívneho smeru je určený klinickými a rádiologickými príznakmi.

Röntgenové zmeny charakteristické pre respiračnú tuberkulózu sú nasledovné:

niekoľko ohniskových odtieňov s rôznou hustotou;

lobárne, segmentové a subsegmentálne tienenie;

okrúhle a sférické tiene;

prstencové tiene a kavitárne zmeny;

zväčšené vnútrohrudné lymfatické uzliny;

diseminované pľúcne lézie;

zmeny spôsobené nahromadením výpotku v pleurálnej dutine.

Rádiologické zmeny zistené u pacientov možno rozdeliť do niekoľkých skupín, ktoré sú základom pre konštrukciu alternatívnych komplexov symptómov pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky.

Najväčší počet chýb sa vyskytuje v diferenciálnej diagnostike pneumónie, rakoviny a fokálnej alebo infiltratívnej pľúcnej tuberkulózy. Je to spôsobené tým, že komunitná pneumónia je jedným z najčastejších ochorení dýchacieho systému, ktorý spôsobuje segmentálne alebo lobárne zatienenie na röntgenovom snímku, a má tiež rovnaké rizikové faktory ako tuberkulóza (alkoholizmus, fajčenie, imunodeficiencia, CHOCHP). .

Zvyšuje sa aj výskyt rakoviny pľúc. V diferenciálnej diagnostike tejto skupiny ochorení majú rozhodujúci význam dva smery: bakteriologický a inštrumentálny, po ňom nasleduje cytologické a histologické vyšetrenie biopsie získanej pri bronchologickom vyšetrení alebo transtorakálnou ihlovou punkciou.

Treba poznamenať, že v posledných rokoch sa zvýšil počet protrahovaných pneumónií spôsobených patogénmi rezistentnými na množstvo širokospektrálnych antibiotík, čo nás núti k úprave ustanovenia o rýchlej dynamike liečby týmito liekmi.

Izolácia pôvodcu nešpecifickej infekcie a stanovenie jeho citlivosti a rezistencie na antibiotiká často umožňuje zvoliť racionálnu testovaciu terapiu, získať dostatočný terapeutický účinok, a tým objasniť pochopenie podstaty procesu. Testovacia terapia dosiahne svoj cieľ len vtedy, ak je cielená. V týchto prípadoch by ste nemali užívať antibiotiká, ktoré majú antituberkulóznu aktivitu (rifampicín, kanamycín, amikacín atď.) a kombinovať širokospektrálne lieky proti tuberkulóze. Menšia resorpcia zápalových ložísk nerieši diagnostické problémy a vyžaduje si ďalší výskum na vylúčenie onkologického procesu.

U niektorých pacientov môžu byť husté fokálne tiene v prítomnosti fibrotických zmien netuberkulózneho pôvodu. Toto sa pozoruje po prekonaní zápalových procesov s tvorbou obmedzenej fibrózy. V týchto prípadoch môže pomôcť dodatočné röntgenové vyšetrenie, zväčšený röntgen, počítačová tomografia a podrobná anamnéza.

Rozhodujúce v diagnostike guľovité útvary majú inštrumentálne metódy - endobronchiálnu katetrizáciu alebo transtorakálnu punkciu na subpleurálnu lokalizáciu útvarov. Ak cytologické a histologické vyšetrenie materiálu získaného z biopsie neprinesie jednoznačnú odpoveď, potom je spravidla potrebné vykonať otvorenú pľúcna biopsia a odstránenie postihnutých oblastí pľúc.

Pri určovaní etiológie kavitárne zmeny v pľúcach a diferenciálna diagnostika dutiny, abscesovej dutiny, dezintegrujúceho karcinómu pľúc Najdôležitejšiu úlohu zohráva bakteriologické vyšetrenie spúta, ktoré umožňuje určiť pôvodcu infekcie, ako aj cytologické vyšetrenie bioptickej vzorky. Röntgenové kontrastné metódy (selektívna bronchografia) majú osobitný význam, najmä keď vrodené cysty a bronchiektázie. Štúdium aspiračného materiálu získaného riadenou katetrizáciou priedušiek v postihnutej oblasti zvyšuje možnosť určenia etiológie ochorenia.

Pri vyšetrovaní pacientov s poškodenie vnútrohrudných lymfatických uzlín Väčšina z nich má sarkoidózu, drobné zakmenenie v lymfatických uzlinách bez známok aktivity, čerstvú tuberkulóznu bronchoadenitídu, chronickú aktuálnu primárnu tuberkulózu, ako aj adenogénnu tuberkulózu v dôsledku reaktivácie s poškodením pľúcneho parenchýmu.

Zväčšenie vnútrohrudných lymfatických uzlín možno pozorovať u pacientov s krvnými ochoreniami (napríklad lymfocytovou leukémiou), malígnymi a benígnymi nádormi a lymfogranulomatózou.

Pri diagnostike tuberkulóznych lézií vnútrohrudných lymfatických uzlín, ostro vyjadrených tuberkulínových reakcií, identifikácii MVT v spúte a materiáli získanom pri bronchologickom vyšetrení bioptickej vzorky a starostlivo zhromaždenej anamnéze (informácie o kontakte, príbuzných s tuberkulózou, predchádzajúcich ochoreniach) majú veľký význam.

Negatívne tuberkulínové testy nie sú typické pre tuberkulózu vnútrohrudných lymfatických uzlín a vyžadujú starostlivú diferenciálnu diagnostiku, predovšetkým pri sarkoidóze. Pri podozrení na sarkoidózu je možné vykonať rádionuklidový test s gáliom-67, ktoré sa hromadí v sarkoidnom tkanive lymfatických uzlín a pľúc. Zvlášť dôležité sú imunologické štúdie krvných buniek, BAL, v ktorých cytologická štúdia odhaľuje prevahu lymfocytov, najmä T-buniek.

Chyby v diferenciálnej diagnostike tuberkulózy a sarkoidózy môžu byť spojené s nesprávnou interpretáciou klinického a rádiologického obrazu ochorenia.

Typickejšie pre sarkoidózu dýchacieho systému:

bilaterálne zväčšenie intratorakálnych lymfatických uzlín;

šírenie v pľúcach;

erythema nodosum;

artralgia;

vývoj extrapulmonálnych lézií v 10-18% prípadov;

negatívna tuberkulínová reakcia;

Celkový uspokojivý stav pacienta.

Konečné overenie diagnózy sarkoidózy sa vykonáva pomocou transbronchiálnej pľúcnej biopsie. Informačný obsah tejto metódy je 86-92%.

Jednostranné zväčšenie vnútrohrudných lymfatických uzlín, zväčšenie lymfatických uzlín horného mediastína, zmeny na pľúcach v podobe pneumónnych ložísk, dutín, jednostranná diseminácia, zápal pohrudnice vyžadujú morfologické overenie diagnózy.

Odlišná diagnóza diseminované pľúcne lézie celkom náročné. Častým príznakom týchto ochorení je objavenie sa pľúcneho šírenia alebo fokálnych tieňov s následným rozvojom pneumosklerózy, emfyzému a iných zmien v pľúcach. Najčastejšie sa musí diseminovaná pľúcna tuberkulóza odlíšiť od iných granulomatóznych ochorení.

Idiopatická fibrotizujúca alveolitída- závažné, neustále postupujúce ochorenie. Rádiologicky sa prejavuje disemináciou v dolných častiach pľúc, retikulárnymi deformáciami pľúcneho vzoru a častými prejasneniami, výraznými deštruktívnymi zmenami na pľúcach, včasnou hypoxémiou a progresívnym respiračným zlyhaním, prítomnosťou antinukleárnych protilátok v krvi, protilátky na bazálne membrány a cirkulujúce imunitné komplexy.

V skupine fibróznej alveolitídy treba pri diferenciálnej diagnostike pamätať na fibróznu alveolitídu pri rôznych kolagenózach (reumatoidné pľúca, poškodenie pľúc so systémovým lupus erythematosus a pod.), ako aj zmeny na pľúcach s chronickou aktívnou hepatitídou.

Exogénna alergická alveolitída- ide o chorobu spôsobenú prostredím, preto je pri jej diagnostike veľmi dôležité zistiť možnosti dlhodobého a masívneho kontaktu so škodlivými látkami, sanitárne a hygienické posúdenie pracovných a životných podmienok, ako aj špecifickú senzibilizáciu na etiologicky významné alergény ( tabakové antigény, kurací antigén, drevo) musia byť preukázané a pod.) alebo na zamýšľaný liek (amidaren, antibiotiká a pod.). V klinickom obraze ochorenia dominujú príznaky chronickej bronchitídy, často s obštrukciou, možné sú astmatické záchvaty (bronchiálna astma), recidivujúce zápaly pľúc, artralgie a alergická nádcha.

Na overenie diagnózy sa vykonáva precipitačná reakcia v géli podľa Ouchterlonyho, priama hemaglutinačná reakcia v krvnom sére, stanovenie špecifických protilátok kontraimunoelektroforézou a morfologická diagnostika (epitelioidné bunky v bioptickej vzorke).

Alergická bronchopulmonálna aspergilóza má rôznorodé prejavy, vr. a pľúcna diseminácia. Pri diagnostike tohto ochorenia sú významné tieto ukazovatele:

prítomnosť bronchiálnej astmy s pretrvávajúcimi infiltrátmi v pľúcach;

izolácia kultúry A fumigatus z výplachov spúta alebo priedušiek;

eozinofília periférnej krvi;

stanovenie precipitujúcich protilátok a imunoglobulínu typu E k A. fumigatus;

prítomnosť centrálnej bronchiektázie.

Zriedkavé choroby neznámej etiológie, ktoré spôsobujú Röntgenové vyšetreniešírenie v pľúcach, ako je Wegenerova granulomatóza, Goodpastureov syndróm, primárna (idiopatická) hemosideróza, histiocytóza X, leiomyomatóza, pľúcna proteinóza, môžu byť diagnostikované len na základe výsledkov cytologických a histologických štúdií bioptického materiálu.

Wegenerova granulomatóza charakterizuje prítomnosť jednorazových alebo viacnásobných fokálnych a infiltračných tieňov v pľúcach, často s deštrukciou, sprevádzaných hnisavým výtokom z nosa, krvácaním z nosa, sinusitídou, kašľom, hemoptýzou, horúčkou a poškodením obličiek.

Goodpastureov syndróm prejavuje sa disemináciou v pľúcach, pľúcnou hemoptýzou a krvácaním, horúčkou, hematúriou, proteinúriou, cylindroúriou. Pľúcna biopsia odhalí nekrotizujúcu alveolitídu s prítomnosťou hemosiderofágov.

Primárna (idiopatická) hemosideróza - diseminácia v pľúcach, sprevádzaná hemoptýzou, hypochrómnou anémiou v spúte a pľúcnou biopsiou - hemosiderofágy.

Histiocytóza X (Letterer-Siweova choroba, Hand-Christian-Schüllerova choroba, eozinofilný granulóm).

Infiltratívnu pľúcnu tuberkulózu treba najčastejšie odlíšiť od nešpecifickej pneumónie, periférneho karcinómu pľúc, eozinofilného infiltrátu, pneumomykózy, infarktu alebo atelektázy pľúc, komplikovanej pneumóniou (tabuľka 11.1).

V procese diferenciálnej diagnostiky by sa malo brať do úvahy množstvo faktorov spoločné znaky charakteristické pre infiltratívnu pľúcnu tuberkulózu. Vyvíja sa u osôb, ktoré sú dlhodobo infikované MTB, často s reziduálnymi posttuberkulóznymi zmenami vo forme kalcifikovaných lézií, petrifikácia a fibróznych zmien. Tieň tuberkulózneho infiltrátu v röntgenovom obraze je heterogénny v okolitom pľúcnom tkanive sú ložiská lymfogénnej a bronchogénnej kontaminácie často určená perivaskulárnym a peribronchiálnym zápalom a fibróznym; zmeny. Tuberkulózny infiltrát sa vyvíja menej dynamicky ako bakteriálna alebo vírusová pneumónia, ale je aktívnejší ako nádorové a mykotické procesy. Veľký význam pri potvrdení diagnózy infiltratívnej tuberkulózy patrí do bakteriologického výskumu.

Pri nešpecifickej pneumónii je nástup ochorenia, na rozdiel od infiltratívnej tuberkulózy, akútnejší, s rýchlym zvýšením telesnej teploty na 39-40 ° C, zimnicou, bolesťami hlavy, adynamiou, bolesťami hrudníka a kĺbov. Často sú postihnuté horné dýchacie cesty. Pacienti sa sťažujú na kašeľ, suchosť alebo hlienový spút. V pľúcach je možné počuť suché a vlhké chrasty. Zmeny na hemograme sú výraznejšie ako pri tuberkulóze. Pri vyšetrovaní spúta alebo obsahu priedušiek u pacientov s nešpecifickou pneumóniou sa odhalí nešpecifická bakteriálna mikroflóra. Röntgenové vyšetrenie, často v dolných lalokoch pľúc, odhaľuje oblasti s rovnomernejšou infiltráciou ako pri tuberkulóze s nejasnými kontúrami. Pľúcny vzor je posilnený a deformovaný.

Pri lobárnej pneumónii s intenzívnym a relatívne homogénnym stmavnutím pľúcneho laloka a výraznou pleurálnou reakciou môže byť röntgenový obraz podobný oblačnému alebo lobárnemu tuberkulóznemu infiltrátu. V tomto smere je diferenciálna diagnostika infiltratívnej tuberkulózy a nešpecifickej pneumónie na začiatku ochorenia založená najmä na anamnéze a klinickom obraze. Interpretácia rádiografických nálezov je často veľmi kontroverzná. Je dôležité, že začatie liečby pacientov s pneumóniou širokospektrálnymi antibiotikami zvyčajne vedie k rýchle zlepšenie ich podmienky s paralelnou pozitívnou dynamikou röntgenového žiarenia. V budúcnosti majú rozhodujúci diagnostický význam dva faktory. Prvým z nich je výsledok bakteriologického vyšetrenia spúta. Druhým faktorom je stupeň účinnosti antibakteriálna terapiaširokospektrálnych liekov a dynamiky celého klinického a rádiologického obrazu.

Pri diferenciálnej diagnostike tuberkulózneho infiltrátu a periférneho karcinómu pľúc sa pozornosť venuje dĺžke fajčenia, pracovné riziká, recidivujúce bronchitídy a pneumónie, predtým trpeli pľúcnou tuberkulózou s reziduálnymi posttuberkulóznymi zmenami. Periférny karcinóm pľúc nemusí dlho produkovať klinické príznaky.

Ryža. 11.20 hod. Periférna nodulárna rakovina pľúc: a - vpravo, b - vľavo. CT.

Často až veľké okrúhle periférne nádory s priemerom 5-7 cm alebo viac sa objavia náhle počas fluorografického alebo iného röntgenového vyšetrenia. V takýchto prípadoch je dôležité zistiť, či už predtým bolo vykonané röntgenové vyšetrenie pľúc a či existujú predchádzajúce snímky. Porovnanie starších a novších röntgenových snímok umožňuje získať predstavu o rýchlosti dynamiky procesu.

Z rôznych typov periférnej rakoviny pľúc je najbežnejšia nodulárna rakovina. Na röntgenových snímkach sa vyznačuje relatívne rovnomerným tieňom strednej intenzity s hladkými alebo hrboľatými obrysmi (obr. 11.20). Pramene sa môžu rozprestierať od tieňa nádoru smerom k pohrudnici a pľúcnemu tkanivu, čím vytvárajú „korunu nádoru“. Klinické príznaky Periférna rakovina pľúc sa objaví až potom, čo sa nádor začne rozpadať, stláčať a prerastať do veľkých priedušiek, hrudnej steny alebo metastázovať. V tomto prípade sa rádiologické prejavy periférnej rakoviny približujú k centrálnej rakovine. Objavujú sa najmä príznaky hypoventilácie – „symptóm plachty“ (obr. 11.21).

Keď sa rakovinový uzol rozpadne, vytvorí sa dutina s hrubými stenami a nerovná, hrudkovitá vnútorný povrch. Vytvára sa kavitárna forma rakoviny (obr. 11.22). Malé aj veľmi veľké nádorové uzliny sa môžu rozpadnúť. Dutina v nádore môže mať rôzne veľkosti a tvary. V niektorých prípadoch je dutina umiestnená excentricky a je malá, v iných má vzhľad tenkostennej cysty.

Pri zriedkavo pozorovanej rakovine podobnej pneumónii rádiologické vyšetrenie neodhalí nádorový uzol, ale infiltrát bez jasného tvaru a hraníc. Takýto infiltrát, ktorý sa postupne zvyšuje, môže pokryť celý lalok. Pri lokalizácii v apikálnej oblasti pľúcny nádor kupola pohrudnice, zadné segmenty rebier, stavcov a kmeňov brachiálneho nervového plexu rýchlo rastú, sympatický kmeň(obr. 11.23). Klinicky je zaznamenaná Pancoastova triáda: silná bolesť v ramene, atrofia svalov paže, Hornerov syndróm.

Veľmi zriedkavo je kavitárna forma rakoviny pľúc výsledkom malígneho rastu v stene už existujúcej dutiny - cysty, abscesu, tuberkulóznej dutiny. Na pozadí antituberkulóznej terapie sa u pacientov s infiltratívnou tuberkulózou zaznamenáva pozitívna dynamika au pacientov s rakovinou pľúc sa zmeny zvyšujú. V prípade nádorových komplikácií s nešpecifickým zápalom pľúc však môže antibakteriálna liečba viesť k dočasnému subjektívnemu a objektívnemu zlepšeniu, čo môže byť dôvodom chyby v diagnostike.

V diferenciálnej diagnostike infiltratívnej tuberkulózy a periférneho karcinómu pľúc má často rozhodujúci význam bakteriologické a cytologické vyšetrenie spúta alebo obsahu priedušiek. U pacienta s tuberkulózou je možné zistiť MBT a u pacienta s kavitárnym karcinómom pľúc - bunky zhubný nádor. Pri nedostatku spúta resp negatívne výsledky jej štúdie produkujú transbronchiálnu alebo transtorakálnu biopsiu ihlou, po ktorej nasleduje morfologické vyšetrenie biopsie.

Eozinofilná pneumónia sa vyskytuje pod vplyvom rôznych alergénov a vyskytuje sa akútne, subakútne alebo bez klinických prejavov s náhodnou detekciou pri RTG vyšetrení. Choroba je často sprevádzaná kašľom - suchým alebo s uvoľnením malého množstva spúta. Intoxikácia je mierna. Pri auskultácii pľúc sa ozve niekoľko suchých alebo malých vlhkých chrapotov. Hemogram ukazuje zvýšenie obsahu eozinofilov na 30-90%. Na röntgenových snímkach môže byť eoinofilný infiltrát lokalizovaný v ktorejkoľvek časti pľúc. Má vzhľad ohniskového tieňa s nízkou intenzitou s neostrými obrysmi, často nepravidelného tvaru. Pľúcne tkanivo obklopujúce infiltrát sa nemení. Niekedy sa pozoruje dilatácia koreňov pľúc a malý pleurálny výpotok. Eozinofilný infiltrát je charakterizovaný pozitívnym kožným testom s príslušným alergénom a vymiznutím klinických a rádiologických príznakov ochorenia v priebehu niekoľkých dní aj bez liečby.

Aktinomykóza pľúc (hrudná alebo hrudná forma) je tiež ochorenie, ktoré je potrebné odlíšiť od infiltratívnej tuberkulózy. Existuje primárna a sekundárna aktinomykóza pľúc. Pri primárnej aktinomykóze pľúc aktinomycéty prenikajú do priedušiek a pľúc aerogénne. Sekundárna aktinomykóza je charakterizovaná lymfogénnym a hematogénnym poškodením pľúc s rozvojom chronického hnisavého procesu. Pacienti s aktinomykózou pociťujú pretrvávajúcu bolesť na hrudníku. Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka odhalí ložiská s nejasnými kontúrami v pľúcach. Následne sa kontúry ložísk vyjasnia, v pľúcnom tkanive sa okolo nich zväčšia vláknité zmeny a objavia sa cysty. S progresiou ochorenia a nárastom infiltračných zmien v pľúcach sa objavujú oblasti deštrukcie, fibrinózne alebo exsudatívna pleuréza. V prípadoch, keď sa proces presúva na hrudnú stenu, vznikajú husté infiltráty a mnohopočetné hrudné fistuly s uvoľňovaním hnisu. Diagnóza sa stanoví, keď sa drúzy aktinomycét zistia v spúte alebo v hnise z výslednej fistuly. Hlavnými rozdielmi medzi aktinomykózou a infiltratívnou tuberkulózou, ak nie sú v spúte alebo hnise zistené drúzy, je absencia MBT, ložiská bronchogénnej kontaminácie a progresívny priebeh ochorenia napriek antituberkulóznej liečbe.

Atelektáza a pľúcny infarkt, komplikované pneumóniou, sa niekedy musia odlíšiť od infiltratívnej tuberkulózy. Atelektáza vzniká porušením bronchiálnej obštrukcie, v dôsledku ktorej sa segmenty ventilované určitým bronchom, resp. pľúcny lalok stanú sa bez vzduchu a zníži sa objem. Príčinou atelektázy je obštrukcia bronchu alebo kompresia zvonku. Pri tuberkulóze porušenie pľúcna ventilácia a rozvoj atelektázy sa najčastejšie vyskytuje v prípadoch komplikovanej bronchoadenitídy. Atelektáza sa vyskytuje oveľa menej často pri bronchiálnej tuberkulóze alebo pri posttuberkulóznej jazvovej bronchostenóze. Segmentová a subsegmentálna atelektáza nespôsobuje problémy s dýchaním. Atelektáza laloku a najmä celých pľúc je sprevádzaná postupne alebo náhle sa vyskytujúcou dýchavičnosťou, cyanózou a srdcovou dysfunkciou. Na röntgenových snímkach s atelektázou je zaznamenaný pokles objemu zodpovedajúcej časti pľúc a jej intenzívne rovnomerné stmavnutie. Normálne ventilované časti pľúc, protiľahlé pľúca a mediastinum môžu byť posunuté smerom k bezvzduchovému laloku a sú vždy posunuté smerom k atelektickým pľúcam. Na röntgenových snímkach je tieň zóny atelektázy homogénny s jasnými obrysmi, čo ho odlišuje od heterogénneho tieňa tuberkulózneho infiltrátu. Pre konečnú diagnózu atelektázy je potrebné bronchoskopické vyšetrenie, ktoré stanoví príčinu bronchiálnej obštrukcie a umožní terapeutické opatrenia.

U pacientov s pľúcnym infarktom komplikovaným pneumóniou sa berie do úvahy anamnéza flebitídy a trombózy žíl končatín a panvy, infarkt myokardu a kardiovaskulárne zlyhanie. Infarkt môže byť lokalizovaný v ktorejkoľvek časti pľúc, ale o niečo častejšie sa pozoruje v dolnom laloku vpravo. Prejavuje sa akútne, vyskytuje sa bolesťou na hrudníku, kašľom so spútom, dýchavičnosťou, hemoptýzou a horúčkou. Na röntgenových snímkach sa v pľúcach určuje oblasť stmavnutia rôznych veľkostí okrúhleho, trojuholníkového alebo predĺženého tvaru. V okolitom pľúcnom tkanive nie sú žiadne ložiská bronchogénnej kontaminácie, charakteristické pre infiltratívnu tuberkulózu. V postihnutej oblasti môže podrobnejšia štúdia odhaliť okludovanú vetvu pľúcna tepna, vyčerpanie cievneho vzoru. Pri komplikovanom priebehu infarktovej pneumónie sa v postihnutej časti pľúc môže vyvinúť hnisavý proces.

Tabuľka 11.1. Diferenciálna diagnostika infiltratívnej tuberkulózy, nešpecifickej pneumónie, centrálneho a periférneho karcinómu pľúc