Pneumónia je akútne zápalové ochorenie dýchacích častí pľúc, prevažne bakteriálnej etiológie, charakterizované intraalveolárnou exsudáciou.

Výskyt ochorenia je spôsobený prienikom saprofytických mikróbov z orofaryngu do dolných dýchacích ciest – alveol a bronchiolov. Menej často sa patogény šíria lymfatickými kapilárami alebo krvnými cievami z ložísk infekcie v susedných orgánoch. Pôvodcami zápalu pľúc sú najčastejšie pneumokoky (lobárny zápal pľúc), stafylokoky, streptokoky a iné mikróby.

Klinické (vonkajšie) prejavy ochorenia sú ovplyvnené mnohými faktormi:

vlastnosti mikróbov patogénu;

povaha priebehu a štádia ochorenia;

štrukturálny (morfologický) základ ochorenia;

prevalencia procesu v pľúcach;

prítomnosť komplikácií - pľúcna hnisavosť, pleuristika alebo empyém.

Moderná klasifikácia pneumónie

Klasifikácia podľa ICD-10 (podľa foriem a načasovania výskytu):

Mimonemocničná – vyskytuje sa doma alebo v prvých 48 hodinách pobytu v liečebnom ústave. Priebeh je pomerne priaznivý, úmrtnosť je 10-12%.

Nemocnica (nozokomiálna) - vyskytuje sa po 48 hodinách pobytu pacienta v nemocnici alebo ak bol pacient počas predchádzajúcich 3 mesiacov liečený v akomkoľvek zdravotníckom zariadení 2 alebo viac dní. V moderných protokoloch Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) zahŕňa do tejto kategórie pacientov s pneumóniou spojenou s ventilátorom (ktorí sú dlhodobo na mechanickej ventilácii), ako aj pacientov s pneumóniou, ktorí sú umiestnení v domovoch dôchodcov. Vyznačuje sa vysokým stupňom závažnosti a úmrtnosťou až 40 %.

Aspiračná pneumónia – vzniká pri prehltnutí veľkého množstva orofaryngeálneho obsahu pacientom v bezvedomí s poruchou prehĺtania a oslabeným kašľovým reflexom (intoxikácia alkoholom, epilepsia, traumatické poranenie mozgu, ischemické a hemoragické cievne mozgové príhody a pod.). Vdýchnutie obsahu žalúdka môže spôsobiť chemické poleptanie sliznice dýchacích ciest kyselinou chlorovodíkovou. Tento stav sa nazýva chemická pneumonitída.

Pneumónia vyvíjajúca sa na pozadí imunodeficiencií, primárnych (aplázia týmusu, Brutonov syndróm) a sekundárnych (infekcia HIV, onkohematologické ochorenia).

Komunitná pneumónia (domáca, domáca, ambulantná), teda získaná mimo zdravotníckeho zariadenia, sa zvyčajne vyvinie, keď sú narušené ochranné mechanizmy dýchacieho systému. Pneumónia často komplikuje priebeh respiračnej vírusovej infekcie, ako je chrípka. Hlavným pôvodcom komunitnej pneumónie je pneumokok. Príčinou môžu byť aj streptokoky alebo Haemophilus influenzae.

V závislosti od rozsahu poškodenia orgánov:

lobárna pneumónia (pleuropneumónia) - postihujúca pľúcny lalok;

fokálna pneumónia (bronchopneumónia) s poškodením skupiny alveol susediacich so zapáleným bronchom;

Intersticiálna pneumónia je zápal pľúcneho tkaniva pozdĺž priedušiek a pľúcnych krvných ciev.

Lobárna pneumónia je len jednou z foriem pneumokokovej pneumónie a nevyskytuje sa pri pneumónii spôsobenej inými patogénnymi mikróbmi.

Klasifikácia podľa patogénu:

Bakteriálne - hlavné patogény sú Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Mycoplasmapneumónia, Haemophilus influenza, Chlamydiapneumónia.

Vírusové - často spôsobené chrípkovými vírusmi, parainfluenzou, rinovírusmi, adenovírusmi, respiračným syncyciálnym vírusom. Vo vzácnejších prípadoch to môžu byť osýpky, ružienka, vírusy čierneho kašľa, cytomegalovírusová infekcia a vírus Epstein-Barrovej.

Plesňové - hlavnými zástupcami v tejto kategórii sú Candida albicans, huby rodu Aspergillus, Pneumocystisjiroveci.

Pneumónia spôsobená prvokmi.

Pneumónia spôsobená helmintmi.

Zmiešané - táto diagnóza sa vyskytuje najčastejšie s bakteriálno-vírusovou asociáciou.

Formy pneumónie podľa závažnosti:

mimoriadne ťažké.

Zápalový proces sa vyskytuje:

jednostranný;

bilaterálne.

Etiológia

Lobárna pneumónia sa najčastejšie vyvíja na pozadí prepracovania, hypotermie, nedostatku vitamínov a minerálov a narušenia imunitného systému. Príčiny tohto ochorenia pľúc zahŕňajú nasledujúce faktory:

• 1. Choroby, ktoré ste utrpeli deň predtým (prechladnutie alebo infekcie).
• 2. Intoxikácia tela.
• 3. Škodlivé pracovné podmienky.
• 4. Bývanie v priestoroch s nepriaznivou mikroklímou a silnou vlhkosťou.
• 5. Prenikanie patogénov lobárnej pneumónie (streptokoky, pneumokoky, stafylokoky, Friendlerov bacil) do tela pacienta, ktoré po vstupe do pľúcneho parenchýmu vyvolávajú rozvoj akútneho zápalového procesu a objavenie sa prvých príznakov ochorenia.

Dýchací trakt dospelých a detí je neustále napádaný patogénmi, ale lokálne obranné mechanizmy v podobe imunoglobulínu A, lyzozýmu a makrofágov u zdravých ľudí bránia vzniku chorôb.

Rizikové faktory pre rozvoj pneumónie, ako ich definovala WHO v roku 1995, zahŕňajú:

staroba - ľudia nad 60 rokov (v dôsledku potlačenia reflexu kašľa, reflexu zodpovedného za kŕč hlasiviek);

obdobie novorodenca a dojčenského veku (dôvodom je neúplný vývoj imunitného systému);

stavy sprevádzané stratou vedomia (epilepsia, traumatické poranenie mozgu, spánok v narkóze, pokusy o samovraždu s práškami na spanie alebo drogami, intoxikácia alkoholom);

ochorenia dýchacích ciest (chronická bronchitída, emfyzém, syndróm akútnej respiračnej tiesne), fajčenie;

sprievodné ochorenia, ktoré znižujú aktivitu imunitného systému (onkologické ochorenia, systémové ochorenia spojivového tkaniva, infekcia HIV atď.);

negatívne sociálne a životné podmienky, podvýživa;

udržanie pacienta v ležiacej polohe po dlhú dobu.

V minulosti existovalo niekoľko úspešných klinických klasifikácií pneumónie, ktoré zahŕňali ich delenie v závislosti od etiológie, klinického a morfologického variantu pneumónie, lokalizácie a rozsahu lézie, závažnosti klinického priebehu, prítomnosti respiračného zlyhania a iných komplikácie.

Dlho sa v domácej lekárskej praxi presadzovalo delenie pneumónií najmä podľa klinického a morfologického princípu na lobárne (lobárne) a fokálne pneumónie (bronchopneumónie), ktoré sa výrazne líšili morfologickými zmenami v pľúcnom parenchýme, patogenézou, klinickým prejavov a prognózy, prevládali. V posledných rokoch sa však získali nové údaje, ktoré naznačujú, že takéto rozdelenie neodráža celú škálu klinických variantov pneumónie a čo je najdôležitejšie, nie je veľmi informatívne z hľadiska výberu optimálnej etiotropnej liečby.

Preukázali sa tak významné znaky klinického priebehu a výsledkov ochorenia spôsobeného intracelulárnymi patogénmi pneumónie (legionella, mykoplazma, chlamýdie atď.), gramnegatívnou mikroflórou, anaeróbnymi baktériami atď. Sú opísané základné znaky aspiračnej pneumónie, ako aj pneumónie vyvíjajúcej sa na pozadí stavov imunodeficiencie a iných sprievodných ochorení. Tým sa preukázal rozhodujúci význam etiologického faktora.

Podľa moderných koncepcií je základom klasifikácie pneumónie etiologický princíp, ktorý zabezpečuje identifikáciu pôvodcu pneumónie Tento princíp bol v najväčšej miere implementovaný do Medzinárodnej štatistickej klasifikácie chorôb, 10. revízia, 1992. (ICD-X).

Treba však uznať, že v súčasnosti v reálnej klinickej praxi nielen u nás, ale aj v zahraničí je etiologické dekódovanie pneumónie pri prvom kontakte s pacientom prakticky nemožné. Okrem toho spoľahlivá identifikácia pôvodcu zápalu pľúc v nasledujúcich 4-7 dňoch od začiatku ochorenia, dokonca aj v dobre vybavenej špecializovanej nemocnici, zvyčajne nepresahuje 60-70% av ambulantných zariadeniach - 10%. Napriek tomu by mala byť pacientovi okamžite, ihneď po klinickom alebo klinicko-rádiologickom potvrdení diagnózy pneumónie, predpísaná adekvátna a podľa možnosti individuálne zvolená etiotropná liečba.

Preto za posledných 10 rokov získala všeobecné uznanie klasifikácia pneumónie navrhnutá Európskou spoločnosťou pneumológov a Americkou hrudnou spoločnosťou a schválená V. národným kongresom respiračných chorôb (Moskva, 1995). Podľa tejto klasifikácie existujú 4 hlavné formy pneumónie, z ktorých každá má veľmi špecifické spektrum najpravdepodobnejších patogénov pneumónie.

1. Pneumónia získaná v komunite, ktorá sa vyvíja mimo nemocnice, doma a je najbežnejšou formou zápalu pľúc.
2. Intranemocničná (nemocničná, nozokomiálna) pneumónia, ktorá sa nevyvinie skôr ako 48-72 hodín po prijatí pacienta do nemocnice. Podiel týchto foriem pneumónie je 10-15% všetkých prípadov ochorenia, avšak úmrtnosť dosahuje v niektorých prípadoch 30-50% alebo viac a je spojená so špeciálnou virulenciou a rezistenciou na antibakteriálnu terapiu gramnegatívnych mikroflóra, ktorá je hlavnou príčinou tejto formy zápalu pľúc.
3. „Atypická“ pneumónia je zápal pľúc spôsobený intracelulárnymi („atypickými“) patogénmi (legionella, mykoplazma, chlamýdie atď.).
4. Pneumónia u pacientov s imunodeficienciou.

Napriek všetkým konvenciám a vnútorným rozporom tejto klasifikácie je jej použitie v klinickej praxi v súčasnosti úplne opodstatnené, keďže delenie pneumónie na komunitnú a nemocničnú (nozokomiálnu) vo väčšine prípadov umožňuje praktickému lekárovi rozumnejšie pristupovať k výberu optimálnej antibakteriálnej liečby a ihneď po odbere anamnézy a klinickom vyšetrení pacienta.

Zároveň mnohí výskumníci nie bezdôvodne spochybňujú opodstatnenosť rozlíšenia takzvaných „atypických“ pneumónií do samostatnej skupiny, pretože tieto, spôsobené predovšetkým intracelulárnymi patogénmi, sa môžu vyvinúť doma (mimo nemocnice) aj v nemocničných podmienkach. Preto moderné smernice od American and British Thoracic Societies (2001) odporúčajú úplne sa vyhnúť používaniu termínu „atypická“ pneumónia.

Na druhej strane sa čoraz častejšie diskutuje o možnosti identifikácie iných typov zápalov pľúc, ktorých výskyt je spojený s konkrétnou klinickou situáciou: aspirácia žalúdočného obsahu, použitie mechanickej ventilácie, operácie, úrazy atď.

Okrem overenia etiologického faktora sa v modernej klinickej klasifikácii pneumónie pripisuje veľký význam diagnostike závažnosti pneumónie, lokalizácii a rozsahu poškodenia pľúc, diagnostike komplikácií pneumónie, čo umožňuje viac objektívne posúdiť prognózu ochorenia, zvoliť racionálny program komplexnej liečby a identifikovať skupinu pacientov, ktorí potrebujú intenzívnu starostlivosť . Niet pochýb o tom, že všetky tieto položky spolu s empirickými alebo objektívne potvrdenými informáciami o najpravdepodobnejšom pôvodcovi ochorenia by sa mali uvádzať v modernej klasifikácii pneumónie.

Najkompletnejšia diagnóza pneumónie by mala zahŕňať nasledujúce kategórie:

• forma pneumónie (získaná v komunite, nozokomiálna, pneumónia v dôsledku imunodeficiencie atď.);
• prítomnosť ďalších klinických a epidemiologických stavov pre výskyt pneumónie;
• etiológia pneumónie (overený alebo podozrivý pôvodca);
• lokalizácia a rozsah;
• klinický a morfologický variant priebehu pneumónie;
• závažnosť zápalu pľúc;
• stupeň respiračného zlyhania;
• prítomnosť komplikácií.

Z hľadiska správnej interpretácie klinických a rádiologických príznakov je dôležité venovať pozornosť aj klinickému a morfologickému substrátu ochorenia – fokálnej alebo lobárnej pneumónii, ktoré sa líšia svojimi klinickými prejavmi a niektorými znakmi etiológie a patogenézy. Malo by sa pamätať na to, že pojmy „lobárna“ a „lobárna“ pneumónia nie sú synonymá v prísnom zmysle slova, pretože poškodenie celého pľúcneho laloku (pleuropneumónia) môže v niektorých prípadoch vyplynúť z vytvorenia fokálnej konfluentná bronchopneumónia s poškodením viacerých segmentov. Na druhej strane existujú prípady, keď sa lobárna pneumónia stane abortívnou a končí zodpovedajúcim poškodením iba niekoľkých segmentov pľúcneho laloka.

(N.S.Molchanov, 1965; E.V.Gembitsky, 1983)

Podľa etiológie:

Bakteriálne (indikujúce patogén)

Vírusové (indikujúce patogén)

Mykoplazma

Rickettsial (pľúcna forma Q horúčky)

Ornitóza

Plesňové

Zmiešané (vírusovo-bakteriálne)

Neznáma etiológia

Podľa patogenézy:

Primárny

Sekundárne (stagnujúce-hypostatické, infarkt-pneumónia, pooperačné, popáleninové, septicko-metastatické atď.)

S prietokom:

Zdĺhavé (viac ako 4 týždne)

Podľa lokalizácie:

Jedno- a obojstranné

Podľa klinických a morfologických charakteristík:

Parenchymatózne:

a) lobárny, segmentový (lobárny)

b) fokálna (bronchopneumónia)

Intersticiálna

Podľa závažnosti:

Mierny stupeň

Podľa stavu funkcie vonkajšieho dýchania:

Bez funkčnej poruchy

Respiračné zlyhanie I, II, III stupne.

Vzorová formulácia diagnózy pneumónie:

Základné: Pneumokoková pneumónia dolného laloka pravých pľúc získaná v komunite, stredne závažná

komplikácia: DN – II čl. Exsudatívna pleuristika vpravo

Mnohí autori spochybňujú platnosť nezávislej diagnózy „intersticiálnej pneumónie“, pretože reaktívne zmeny v intersticiálnom tkanive sa pozorujú pri mnohých pľúcnych a mimopľúcnych ochoreniach. Táto forma pneumónie je diagnostikovaná častejšie pri vírusovej alebo psitakózovej infekcii.

Klinický obraz. Klinické prejavy pneumónie závisia od epidemiologických podmienok, klinickej a morfologickej formy ochorenia, typu patogénu a stavu makroorganizmu.

Vo všetkých prípadoch je možné rozlíšiť Hlavné klinické syndrómy:

1) opojný(slabosť, slabosť, bolesti hlavy a svalov, bledosť);

2) celkové zápalové zmeny(zimnica, zvýšená telesná teplota, neutrofilná leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava, zvýšená ESR, hladiny séromukoidov, fibrinogénu, výskyt C-reaktívneho proteínu);

3) zápalové zmeny v pľúcnom tkanive(kašeľ so spútom, bolesť na hrudníku, zvýšené chvenie hlasiviek, tuposť bicích zvukov, zmeny v dýchaní, objavenie sa krepitov alebo vlhkých jemných chrapotov, rádiologické príznaky infiltrácie pľúcneho tkaniva);

4) zapojenie iných orgánov a systémov(kardiovaskulárny systém, nervový, tráviaci, obličkový, krvný systém).

Najtypickejším klinickým obrazom je komunitná pneumokoková (lobárna) pneumónia, ktorá sa častejšie rozvíja u mužov v mladom a strednom veku.

Začína akútne na pozadí úplného zdravia, zvyčajne po hypotermii. Pacient má silnú zimnicu, silnú slabosť, bolesť hlavy a svalov a zvýšenie telesnej teploty na 39-40 °. Dýchavičnosť je problémom pri miernej námahe alebo dokonca v pokoji. Na postihnutej strane je bolesť na hrudníku, ktorá sa zintenzívňuje hlbokým dýchaním alebo kašľom a súvisí so zapojením pleury do patologického procesu. Pri lokalizácii zápalu pľúc v dolnom laloku v dôsledku poškodenia bránicovej pleury bolesť vyžaruje do brušnej steny, čo simuluje obraz akútneho brucha. Kašeľ sa najprv objaví suchý a od 2. do 3. dňa - s výtokom malého množstva viskózneho spúta postriekaného krvou - „hrdzavý“. Následne sa spútum stáva hnisavým alebo mukopurulentným charakterom.

Pri vyšetrovaní pacienta sa zaznamenáva bledá koža, cyanóza nasolabiálneho trojuholníka a herpetické vyrážky na perách a krídlach nosa (v dôsledku exacerbácie perzistujúcej herpetickej infekcie). V závažných prípadoch ochorenia sú možné poruchy vedomia a delírium. Poloha tela je často nútená - ležať na boľavej strane - aby sa znížili respiračné exkurzie postihnutých pľúc. Dýchanie je plytké, zvýšené na 30-40 za minútu. Pozoruje sa účasť na dýchaní krídel nosa a iných pomocných dýchacích svalov a oneskorenie chorej polovice hrudníka. Palpácia medzirebrových priestorov v oblasti postihnutého laloku pľúc je bolestivá. Hlasové chvenie sa zvýšilo. Poklep pľúc odhalí skrátenie a následne výraznú tuposť bicieho zvuku.

Počas auskultácie v počiatočnom štádiu pneumónie je počuť mierne oslabené vezikulárne dýchanie, ktoré je pri zápalovom zhutnení pľúcneho tkaniva (na 2. - 3. deň choroby) nahradené bronchiálnym dýchaním. Od prvých dní choroby (v štádiu splachovania) sa ozýva crepitus– charakteristický praskavý zvuk, keď sa opuchnuté alveoly rozpustia vo výške nádychu (crepitatio indux). Je to patognomický znak lobárnej pneumónie. Na vrchole zápalu pľúc, keď sú alveoly naplnené zápalovým exsudátom (stupeň červenej a šedej pečene), krepitus mizne. Často sa zistí trenie pleury. S výtokom spúta sa objavujú roztrúsené suché a zvučné jemne bublinkové, vlhké chrapoty spôsobené lokálnou bronchitídou.

Z kardiovaskulárneho systému sa zvyčajne zistí tachykardia a hypotenzia až po kolaps.

Keď sa adekvátna liečba pneumónie začne včas, telesná teplota pacienta rýchlo klesá a príznaky intoxikácie sa znižujú. Keď zdroj zápalu ustúpi, tlmenie úderov je obmedzené, dýchanie sa stáva vezikulárnym a drsným. Množstvo vlhkých šeliem klesá a znovu sa objavuje crepitatio redux. Nekomplikovaná lobárna pneumónia ustúpi do konca 2. – 3. týždňa.

Fokálna pneumokoková pneumónia získaná v komunite je diagnostikovaná v 80 – 85 % všetkých prípadov pneumónie. Z hľadiska patogenézy je zvyčajne sekundárna - vyvíja sa na pozadí akútnej respiračnej infekcie, exacerbácie chronickej bronchitídy alebo inej somatickej patológie. Častejšie sa vyskytuje u detí a starších ľudí, oslabených častými prechladnutiami alebo inými faktormi predisponujúcimi k zápalu pľúc. Klinický obraz ochorenia je variabilný vzhľadom na rôznorodosť jeho patogénov (baktérie vrátane pneumokokov, mycoplasma pneumoniae, vírusy, rickettsie). Cyklická povaha ochorenia, charakteristická pre lobárnu pneumóniu, chýba. Závažnosť stavu a fyzikálne nálezy závisia od rozsahu procesu.

Choroba môže začať akútne, po hypotermii, so zvýšením telesnej teploty na 38-39 o, alebo postupne na pozadí prodromálnych javov. U oslabených pacientov môže byť telesná teplota nízka. Objavuje sa suchý kašeľ alebo s hlienovo-hnisavým spútom, dýchavičnosť, celková slabosť, potenie a bolesť hlavy. Ak je pneumónia spojená s exacerbáciou chronickej bronchitídy, zaznamená sa zvýšený „bronchitída“ kašeľ alebo zvýšenie množstva mukopurulentného výtoku spúta. Bolesť na hrudníku s ohniskovou pneumóniou zvyčajne chýba, pretože zápalový proces nezahŕňa pleuru. Potenie je bežné pri malej fyzickej aktivite.

Objektívne údaje sú vzácnejšie ako pri lobárnej pneumónii. Pri vyšetrení sa pozoruje bledosť kože a pri sprievodných chronických ochoreniach dýchacieho systému alebo kardiovaskulárneho systému - cyanóza, zvýšené dýchanie. V chorej polovici hrudníka je pri dýchaní určité oneskorenie. Nad oblasťami infiltrácie sa určuje zvýšenie vokálneho chvenia a skrátenie zvuku perkusií. Pri auskultácii sa na pozadí tvrdého vezikulárneho dýchania ozývajú suché a zvučné jemné bublinky, vlhké chrapľavé šelesty. Veľkofokálna (konfluentná) infiltrácia pľúcneho tkaniva podľa fyzikálnych údajov pripomína lobárnu pneumóniu, ale krepitus nie je typický pre fokálnu pneumóniu. Pri malých zápalových ohniskách je možný „mozaikový“ obraz - striedanie oblastí s tupým zvukom perkusií s oblasťami normálneho alebo hranatého, ťažkého dýchania s oslabeným dýchaním.

Pneumokoková pneumónia, lobárna aj fokálna, nie je charakterizovaná deštrukciou pľúcneho tkaniva, pretože pneumokoky neprodukujú exotoxíny. To tiež vysvetľuje takmer úplnú obnovu štruktúry pľúcneho tkaniva a funkcie vonkajšieho dýchania.

Pneumónia získaná v komunite spôsobená inými infekčnými agens má svoje vlastné klinické charakteristiky.

Mykoplazmatická pneumónia je spôsobená „atypickým“ vnútrobunkovým patogénom, ktorý nemá bunkovú membránu a približuje sa veľkosti vírusov. Najčastejšie postihuje mladých ľudí a vyznačuje sa epidémiou v organizovaných skupinách, ktorá dosahuje frekvenciu 30 %. Zvyčajne sa začína obrazom akútnej respiračnej infekcie, potom sa objaví bolestivý, často záchvatovitý kašeľ so slabým hlienovo-hnisavým spútom a znepokojivým pocitom „bolesti“ v krku. Fyzické údaje sú vzácne kvôli prevažne intersticiálnej lokalizácii zápalu. Na pozadí ťažkého dýchania sa v dolných častiach pľúc ozýva niekoľko suchých šelestov. Je možné, že sa môže vyskytnúť fokálna infiltrácia pľúcneho tkaniva s výskytom tupého bicieho zvuku a vlhkých jemných šelestov nad postihnutou oblasťou. Charakteristická je disociácia klinických prejavov ochorenia (ťažká intoxikácia, dlhotrvajúca horúčka nízkeho stupňa, silné potenie), röntgenový obraz (iba zvýšený pľúcny vzor a intersticiálne zmeny) a laboratórne údaje (absencia leukocytózy a neutrofilný posun). Často sa zisťujú mimopľúcne prejavy mykoplazmovej infekcie - myalgia, artralgia, myokarditída. Vyriešenie mykoplazmatickej pneumónie je oneskorené a astenický syndróm pretrváva dlho.

Rickettsial zápal pľúc (Q horúčka) má akútny začiatok, s teplotou 39-40 o a opakovanými triaškami počas 10-12 dní. Pozoruje sa ťažká intoxikácia, bolesť svalov, najmä bolesť bedrovej a lýtkovej oblasti, nespavosť a dyspeptické symptómy. Obavy z kašľa s malým množstvom spúta, bolesť na hrudníku. Cervikálne lymfatické uzliny sú často zväčšené. Charakterizovaná miernou žltačkou a hepatolienálnym syndrómom. Fyzických údajov je málo. Diagnostike napomáha pozitívna epidemiologická anamnéza (kontakt s hospodárskymi zvieratami) a reakcia fixácie komplementu s antigénmi Qui-rickettsia.

Legionelový zápal pľúc(legionárska choroba ) sa zvyčajne vyvíja u jedincov s epidémiou , pobyt v miestnostiach s klimatizáciou, v ktorých vodných systémoch sú vytvorené priaznivé podmienky pre život virulentného gramnegatívneho bacila - Legionely. Je charakterizovaná fúziou ložísk zápalu a vysokou úmrtnosťou pacientov (15-30%). Klinický obraz ochorenia je charakterizovaný dlhotrvajúcou horúčkou (15 dní a viac), častými extrapulmonálnymi léziami, predĺženým priebehom, leukocytózou v kombinácii s lymfopéniou.

Ornitózna pneumónia spôsobené chlamýdiami psitakózou v dôsledku kontaktu s infikovanými vtákmi. Častejšie sa vyskytuje ako intersticiálna pneumónia so zlými fyzickými údajmi. V klinickom obraze dominujú celkové toxické príznaky infekcie – bolesť hlavy a svalov, horúčka, vracanie, poruchy spánku. Charakterizované bradykardiou, hypotenziou, suchým jazykom, plynatosťou, zväčšenou pečeňou a slezinou. Diagnózu potvrdí epidemiologická anamnéza (kontakt s vtákmi) a kožný alergický test.

Pneumónia v dôsledku respiračných vírusových infekcií vyvíjať pod vplyvom vírusovo-bakteriálnych asociácií. Častejšie sú diagnostikované počas epidémií vírusových infekcií. Hlavnou úlohou respiračných vírusov je poškodenie epitelu priedušiek a potlačenie celkovej a lokálnej imunity, čo vedie k aktivácii oportúnnych mikroorganizmov a prenikaniu infekcie (najčastejšie pneumokoka a Haemophilus influenzae) do dýchacích úsekov pľúc. Diagnóza vírusovo-bakteriálnej pneumónie je zvyčajne založená na zhodnotení epidemiologických podmienok ochorenia. Klinicky sa vírusovo-bakteriálna pneumónia vyskytuje ako fokálna alebo fokálne-konfluentná s nápadnou reakciou intersticiálneho tkaniva pľúc. Pri rôznych vírusových infekciách má pneumónia svoje vlastné klinické charakteristiky. Na detekciu a identifikáciu vírusov sa používajú sérologické metódy, enzýmová imunoanalýza a polymerázová reťazová reakcia (PCR).

Pneumónia spôsobená chrípkovou infekciou sa zvyčajne vyvíjajú v prvých troch dňoch od začiatku ochorenia a sú charakterizované ťažkou intoxikáciou a príznakmi hemoragickej bronchitídy. Charakteristická je dvojvlnová horúčka - prvá vlna odráža vírusovú infekciu a druhá - bakteriálnu infekciu.

Pneumónia spôsobená adenovírusovou infekciou sprevádzané príznakmi typickými pre adenovírusovú infekciu - konjunktivitída, faryngitída, zväčšené periférne lymfatické uzliny.

Pneumónia spôsobená respiračným syncyciálnym vírusom infekcia je charakterizovaná rozvojom bronchiolitídy a obštrukčnej bronchitídy s intoxikáciou a ťažkým broncho-obštrukčným syndrómom.

Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sú vo väčšine prípadov príčinou nozokomiálnej pneumónie.

Stafylokoková pneumónia charakterizovaný ťažkým priebehom a rýchlym rozvojom hnisavých deštruktívnych komplikácií - pľúcne abscesy, pleurálny empyém. Často sa vyvíja po chrípke s poklesom všeobecných a lokálnych bronchopulmonálnych ochranných mechanizmov. Začína akútne, zimnicou a vysokou horúčkou, kašľom s hnisavým spútom, dýchavičnosťou, bolesťou na hrudníku, ktorá pripomína lobárny zápal pľúc. Závažnosť stavu nie vždy zodpovedá fyzickým údajom. Charakterizovaná jasnou segmentáciou lézie zahŕňajúcou niekoľko segmentov pľúc a tendenciou k rýchlej tvorbe abscesov s tvorbou viacerých tenkostenných dutín. Keď sa abscesy otvárajú do pleurálnej dutiny, vzniká pyopneumotorax.

Friedlanderov zápal pľúc Spôsobené Friedlanderovým bacilom alebo Klebsiella pneumoniae produkujúcim gramnegatívny endotoxín. Často postihuje ľudí, ktorí zneužívajú alkohol, starších ľudí, ľudí s cukrovkou a závislých od injekčných drog. Muži ochorejú 5-7 krát častejšie. Akútny nástup s ťažkou intoxikáciou, zvýšením telesnej teploty na 38-39 o, výskytom bolesti na hrudníku pri dýchaní a bolestivým kašľom pripomína ťažkú ​​pneumokokovú pneumóniu. Od prvého dňa sa objavuje hojný, viskózny, krvavý spút s vôňou spáleného mäsa. V dôsledku veľkého množstva exsudátu, ktorý upcháva lúmen alveol a priedušiek, je počuť malé množstvo pískania. Výskyt skorej viacnásobnej deštrukcie pľúcneho tkaniva (v prvých dvoch dňoch) je presvedčivým dôkazom v prospech pneumónie spôsobenej Klebsiellou. Časté postihnutie horného laloku pľúc môže spôsobiť chybnú diagnózu tuberkulózy. Friedlanderova pneumónia je charakterizovaná zdĺhavým priebehom s vyústením do pneumofibrózy postihnutého laloku.

Pneumónia spôsobená Pseudomonas aeruginosa palice sa zvyčajne vyvíja v pooperačnom období u pacientov na mechanickej ventilácii (pneumónia spojená s ventilátorom). Začína akútne vysokou horúčkou so zimnicou, ťažkou intoxikáciou a zlyhaním dýchania. Fyzikálne vyšetrenie odhalí príznaky fokálneho poškodenia pľúc. Typické sú pleurálne komplikácie a tvorba abscesov. Ochorenie sa vyznačuje obzvlášť ťažkým priebehom a vysokou mortalitou, ktorá u starších oslabených pacientov dosahuje 50–70 %.

Laboratórna a inštrumentálna diagnostika pneumónie:

Všeobecná analýza krvi odhaľuje neutrofilnú leukocytózu s posunom vo vzorci leukocytov doľava, zvýšenie ESR. Stupeň týchto zmien určuje prevalenciu a závažnosť procesu: s lobárnou pneumóniou dosahuje leukocytóza 20-30 tisíc s posunom leukocytového vzorca doľava na juvenilné formy. Zisťuje sa toxická granularita neutrofilov (++++), aneozinofília. Pri fokálnej bakteriálnej pneumónii sú zmeny menej výrazné - leukocytóza v rozmedzí 10-12 tis., posun doľava do 10% bodnutí, toxická zrnitosť neutrofilov (++). Vírusová pneumónia je charakterizovaná leukopéniou s nízkou ESR. Pri mykoplazmových a psitakózových infekciách je možné kombinovať normálny počet leukocytov alebo leukopéniu s vysokým ESR.

Chémia krvi odhaľuje zvýšenie α 2 - globulínov, sialových kyselín, seromukoidov a výskyt C-reaktívneho proteínu. Pri ťažkej pneumónii sa odhalia príznaky hyperkoagulácie krvi - hladina fibrinogénu sa zvyšuje 2-3 krát, počet krvných doštičiek klesá. Keď zápalový proces ustúpi, fibrinolytická aktivita krvi sa prudko zvýši.

Analýza spúta detekuje leukocyty, erytrocyty (s lobárnou, Friedlanderovou, post-chrípkovou pneumóniou), elastické vlákna (s tvorbou abscesov). Pri jeho bakteriologickom vyšetrení sa zisťuje typ patogénu a jeho citlivosť na antibiotiká.

RTG pľúc je najinformatívnejšia diagnostická metóda. Pri lobárnej pneumónii sa v laloku alebo segmente určí intenzívne, rovnomerné stmavnutie, ktoré sa pod vplyvom liečby úplne vyrieši v priebehu 2-3 týždňov. Lobárne lézie (zvyčajne horný lalok) sú charakteristické pre Friedlanderovu pneumóniu a segmentové lézie sú charakteristické pre stafylokokovú pneumóniu. Posledné dva varianty pneumónie sú charakterizované rýchlym rozvojom viacnásobnej deštrukcie pľúcneho tkaniva.

Pri fokálnej pneumónii sa zisťujú ložiská infiltrácie rôznej veľkosti a intenzity, najčastejšie v dolných častiach pľúc. Pri adekvátnej liečbe sa pľúcne infiltráty upravia do 7-10 dní. Vírusové, rickettsiové a mykoplazmové pneumónie sú charakterizované ťažkým pľúcnym vzorom v dôsledku intersticiálnej zložky zápalu.

Spirografia zisťuje poruchy funkcie vonkajšieho dýchania reštriktívneho typu, čo sa prejavuje poklesom minútového objemu dýchania (MVR), vitálnej kapacity (VC) a maximálnej pľúcnej ventilácie (MVV). V prípade fokálnej pneumónie, ktorá sa vyvinula na pozadí chronickej obštrukčnej bronchitídy, sa zistia poruchy funkcie vonkajšieho dýchania obštrukčného typu, čo dokazuje pokles objemu núteného výdychu za 1 sekundu (FEV 1) a Votchal -Tiffen test (FEV 1 / VC).

Sérologické krvné testy pomoc pri diagnostike mykoplazmy, rickettsie, legionelózy, ornitózy a vírusovej pneumónie. Titer protilátok proti patogénu sa stanovuje metódou párových sér (spoľahlivé je štvornásobné alebo viacnásobné zvýšenie titra).

Niekedy sa pri ťažkom alebo atypickom zápale pľúc stáva nevyhnutnosťou použiť zložitejšie vyšetrovacie metódy, ako napr bronchoskopia s biopsiou, počítačová tomografia pľúc, vyšetrenie pleurálnej tekutiny, ultrazvuk srdca a brušných orgánov.

Zhrnutím vyššie uvedených údajov môžeme určiť „zlatý“ diagnostický štandard(A.G. Chuchalin, 2000) na včasnú diagnostiku zápalu pľúc už v ambulantnom štádiu:

1. Akútny nástup ochorenia s horúčkou a intoxikáciou.

2. Vzhľad suchého kašľa alebo so spútom, bolesť na hrudníku.

3. Tuposť zvuku bicích a objavenie sa auskultačných javov pneumónie (krepitus, jemné vlhké chrapoty).

4. Leukocytóza alebo menej často leukopénia s posunom doľava.

5. Detekcia infiltrátu v pľúcach počas röntgenového vyšetrenia.

Podľa závažnosti všetky pneumónie sú podmienene rozdelené do troch skupín:

1. Zápal pľúc s ľahkým prúdom, nevyžaduje hospitalizáciu. Táto skupina predstavuje až 80 % všetkých zápalov pľúc. Pacienti môžu byť liečení ambulantne pod dohľadom lekára alebo v dennom stacionári na ambulancii. Úmrtnosť v tejto skupine nepresahuje 1-5%.

2. Stredná pneumónia, vyžadujúce hospitalizáciu pacientov do nemocnice. Táto skupina zahŕňa asi 20% všetkých pneumónií, ktoré sa zvyčajne vyskytujú na pozadí chronických ochorení vnútorných orgánov a majú výrazné klinické príznaky. Úmrtnosť hospitalizovaných pacientov dosahuje 12 %.

Priame indikácie na hospitalizáciu pre pneumóniu sú: vek pacientov nad 70 rokov, obštrukčné ochorenia dýchacích ciest, chronické ochorenia vnútorných orgánov a nervovej sústavy, diabetes mellitus, pleurálna bolesť, poruchy vedomia, tachykardia (viac ako 125 úderov za minútu), tachypnoe (viac ako 30 dychov za minútu ), cyanóza, arteriálna hypotenzia (90/60 mm Hg a menej), neschopnosť poskytnúť účinnú ambulantnú starostlivosť alebo nedostatočný účinok liečby do troch dní, objavenie sa komplikácií choroby, ako je exsudatívna pleuréza, tvorba abscesov, infekčné metastázy.

3. Ťažký zápal pľúc, vyžadujúce hospitalizáciu chorý na oddeleniach intenzívnej starostlivosti a resuscitácie. Riziko úmrtnosti v tejto skupine je vysoké – okolo 40 – 50 %.

Kritériá pre intenzívnu starostlivosť sú: akútne respiračné zlyhanie (hypoxémia, príznaky únavy dýchacích svalov, potreba umelej ventilácie), nestabilná hemodynamika (šok, potreba vazopresorov viac ako 4 hodiny, vylučovanie moču menej ako 20 ml/hod), akútne zlyhanie obličiek vyžadujúce hemodialýzu, diseminované intravaskulárne koagulačný syndróm, meningitída, kóma.

Diferenciálna diagnostika pneumónie konalo sa:

S infarktom pneumónie s tromboembolizmom pľúcnej tepny (PE) hlavne jej malých a stredných vetiev. Charakterizovaný náhlym, často paroxysmálnym výskytom dýchavičnosti a suchým kašľom s ostrou bolesťou na hrudníku a po 2-3 dňoch - zvýšením telesnej teploty a výskytom hemoptýzy v neprítomnosti ťažkej intoxikácie. Fyzických údajov je málo. Odhalia sa klinické a EKG príznaky akútneho preťaženia pravého srdca (P-pulmonale, inverzia T vlny v pravých prekordiálnych zvodoch, blokáda pravého ramienka). Dôležitú úlohu pri diagnostike zohráva röntgenový obraz - vydutie pľúcneho kužeľa a regionálne vymiznutie pľúcneho vzoru a potom vzhľad stmavnutia pľúcneho tkaniva v tvare trojuholníka, hrušky alebo rakety s vrcholom smerujúce ku koreňu. Všeobecný krvný test je nešpecifický. Diagnóze pomáha identifikácia rizikových faktorov pľúcnej embólie: periférna flebotrombóza, dlhotrvajúca imobilizácia, brušná operácia, zlomeniny kostí, intravenózne užívanie drog atď.

S periférnym a centrálnym rakovina pľúc. Periférna forma rakoviny je charakterizovaná fokálnym stmavnutím pľúcneho tkaniva polydiagonálneho tvaru a centrálna forma je charakterizovaná rozvojom atelektázy pľúcneho laloka v dôsledku obštrukcie lobárneho bronchu rastúcim nádorom. V oblastiach pľúcneho tkaniva, ktoré sú hypoventilované v dôsledku novotvaru, sa často vyvíja sekundárna pneumónia. V diferenciálnej diagnostike je potrebné brať do úvahy prítomnosť rizikových faktorov rakoviny u pacienta (dlhodobé fajčenie, rodinná anamnéza, nepriaznivé environmentálne a profesionálne podmienky), skorý výskyt suchého kašľa zhoršujúceho sa v horizontálnej polohe. , hemoptýza, bolesť na hrudníku a strata hmotnosti. Na objasnenie diagnózy sa používa fibrobronchoskopia s biopsiou a počítačová tomografia pľúc.

S infiltratívnou tuberkulózou pľúc, ktorý sa vyznačuje postupným nástupom, absenciou ťažkej horúčky a intoxikácie, nedostatkom fyzických údajov, nedostatočným účinkom konvenčnej antibakteriálnej terapie a určitým sociálnym statusom pacienta. V štádiu rozpadu sa objavuje hemoptýza a niekedy aj pľúcne krvácanie. Všeobecný krvný test odhaľuje neutrofilnú leukocytózu s posunom doľava, lymfopéniou a monocytózou. Röntgen odhalí veľkofokálnu nehomogénnu infiltráciu pľúcneho tkaniva, zvyčajne v nedostatočne vetraných horných lalokoch, s „cestou“ ku koreňu (v dôsledku lymfangitídy) a ložiskami skríningu v častiach pľúc susediacich s infiltrátom. Kalcifikácie sa často zisťujú v postihnutej oblasti alebo koreňoch pľúc. VK možno zistiť v spúte. Kazuistická špecifická pneumónia klinicky pripomína lobárnu pneumóniu, ale spúta sa rýchlo stáva zelenkasto-hnisavým, hektickou horúčkou a je zaznamenané nočné potenie. Včasné príznaky rozpadu pľúcneho tkaniva sa objavujú s uvoľnením VK v spúte. Pozitívne tuberkulínové testy pomáhajú diagnostikovať tuberkulózu.

S exsudatívnou pleurézou. V dolných častiach postihnutej strany hrudníka sa zisťuje oslabený hlasový tremor, poklepová tuposť so šikmým horným okrajom pozdĺž Demoiseauovej línie a absencia dýchacích zvukov. Mediastinálne orgány sa posúvajú na zdravú stranu. Röntgenové vyšetrenie odhalí homogénne stmavnutie s charakteristickou šikmou hornou hranicou. V diagnostike majú rozhodujúci význam výsledky pleurálnej punkcie.

Komplikácie pneumónie (pľúcne a mimopľúcne):

1. Akútne respiračné zlyhanie.

2. Syndróm akútneho respiračného zlyhania– nekardiogénny pľúcny edém spojený so zvýšenou permeabilitou alveolo-kapilárnej membrány pod vplyvom toxínov infekčných mikroorganizmov a endogénnych zápalových mediátorov.

3.Parapneumonický pleurálny výpotok a oveľa menej často–empyém pleury.

4. Absces pľúc.

5 . Bronchospastický syndróm.

6. Infekčno-toxický šok s príznakmi akútneho zlyhania ciev, ľavej komory a obličiek, ulceráciou sliznice tráviaceho traktu a krvácaním, rozvojom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

7. Akútna cor pulmonale s celkovým zápalom pľúc.

8. Infekčno-alergická myokarditída.

9. Intoxikačné psychózy.

10. Toxická hepatitída.

Na pozadí pneumónie je tiež možné vyvinúť infekčnú endokarditídu, perikarditídu, meningitídu a sepsu.

Liečba pre pacientov s pneumóniou by mala byť včasná, racionálna a komplexná, ovplyvňujúca infekciu, rôzne časti patogenézy a jednotlivé prejavy ochorenia (etiotropné, patogenetické a symptomatické).

Terapeutické opatrenia zahŕňajú terapeutický režim a vyváženú stravu bohatú na bielkoviny a vitamíny, liekovú terapiu a fyzioterapiu.

Antibakteriálna terapia podľa ruského terapeutického protokolu sa predpisuje s prihliadnutím na epidemiologické charakteristiky pneumónie. V prvej fáze liečby, pred objasnením etiológie pneumónie, je výber antibakteriálnych liekov založený na empirickom prístupe, pretože oneskorenie antibakteriálnej liečby o niekoľko hodín vedie k rozvoju komplikácií a zvýšenej úmrtnosti.

I. Pre komunitný zápal pľúc Ak vezmeme do úvahy najpravdepodobnejšiu etiológiu ochorenia, liekmi voľby sú aminopenicilíny vrátane tých, ktoré sú „chránené“ kyselinou klavulonovou, moderné makrolidy a cefalosporíny II–III generácie. Spôsob podávania a dávka liekov závisí od závažnosti zápalu pľúc.

Na mierny zápal pľúc ktoré nevyžadujú hospitalizáciu, je predpísaná perorálna monoterapia amoxicilín 0,5–1,0 g 3-krát denne alebo moderné makrolidy – klaritromycín 0,25 - 0,5 g 2-krát denne, azitromycín 0,5–1 g 1-krát denne počas 3 dní, roxitromycín 0,15 g 2-krát denne. Je potrebné poznamenať, že azitromycín ( sumamed) je jediné perorálne antibiotikum, ktoré sa pri zápale pľúc užíva raz denne iba tri dni. Priemerná doba liečby inými antibiotikami je 7-10 dní.

U ambulantných pacientov s rizikovými faktormi pre vznik kmeňov pneumokokov rezistentných na antibiotiká, gramnegatívnych baktérií a atypických mikroorganizmov ako patogénov pneumónie (vek nad 65 rokov, β-laktámová terapia v posledných troch mesiacoch, alkoholizmus, imunodeficitné stavy, liečba systémovými kortikosteroidy), je predpísaná kombinovaná perorálna liečba. Nasledujúce schémy sú najúčinnejšie:

1) amoxicilín/klavulonát ( amoxiclav, augmentín) 0,625 g 3-krát denne v kombinácii s makrolidmi alebo doxycyklínom ( vibramycín) 0,1 g 2-krát denne;

2) cefalosporín cefuroxím druhej generácie ( zinacef, ketocef) 0,5 g 2-krát denne v kombinácii s makrolidmi alebo doxycyklínom;

3) možná monoterapia „respiračnými“ fluorochinolónmi – levofloxacín (tavanik) 0,5 g 1-krát denne alebo moxifloxacín (avelox) 0,4 g 1-krát denne.

V niektorých prípadoch, ak je potrebná parenterálna liečba, je predpísaný cefalosporín tretej generácie ceftriaxón (lendacin), ktorý má vysokú aktivitu proti pneumokokom a dlhý polčas, vďaka čomu sa podáva intramuskulárne 1x denne 1-2 g.

Pri zápaloch pľúc s atypickými intracelulárnymi patogénmi (mykoplazmy, chlamýdie, legionely) sú liekmi voľby makrolidy a doxycyklín, ktoré sa užívajú 14-21 dní.

Antibakteriálna terapia ťažká komunitná pneumónia zahŕňa parenterálne použitie nasledujúcich liekov:

1) cefalosporíny III-IV generácie ( cefotaxím 1–2 g 3x denne resp ceftriaxón 1–2 g 1-krát denne alebo cefepim 1 g 2-krát denne) v kombinácii s makrolidmi ( klaritromycín intravenózne 0,5 g 1 krát denne);

2) amoxicyklín/klavunát 1,2 g intravenózne 3-krát denne v kombinácii s makrolidmi;

3) monoterapia modernými fluorochinolónmi – levofloxacín (tavanik) 0,5 g intravenózne 1 krát denne, moxifloxacín (avelox) 0,4 1-krát denne) a menej účinný ciprofloxacín (tsiprolet, tsiprobay) 0,2 - 0,4 g intravenózne 2-krát denne.

Použitie sulfametoxazolu/trimetoprimu sa neodporúča ( biseptol) a iné sulfónamidové lieky kvôli vysokej odolnosti patogénov zápalu pľúc voči nemu (až 52%) a častým alergickým kožným reakciám. Je chybou predpisovať aminoglykozidy a linkomycín pri komunitnej pneumónii, pretože majú veľmi nízku aktivitu proti pneumokokom, Haemophilus influenzae, intracelulárnym patogénom a iným najčastejším etiologickým faktorom komunitnej pneumónie. Na cefalosporíny prvej generácie ( cefazolín), ktorého spektrum účinku sa málo líši od benzylpenicilínu, mnohé kmene patogénov pneumónie sú rezistentné, čo určuje nízku aktivitu lieku.

Staré antibakteriálne lieky - ampicilín a kombinovaný liek ampiox alebo oxapm(ampicilín + oxacilín) sú mierne toxické a niekedy sa používajú v klinickej praxi, ale sú neaktívne proti mnohým gram-pozitívnym a gram-negatívnym mikroorganizmom a neaktívne proti intracelulárnym patogénom. Keď používate „chránený“ ampicilín ( ampicilín/sulbaktám) spektrum účinku liečiva sa rozširuje v porovnaní s penicilín-rezistentnými kmeňmi mikroorganizmov. O xacilín v maximálnej prípustnej dávke možno použiť pri liečbe stafylokokovej pneumónie.

Na pozadí adekvátnej antibakteriálnej terapie sa po 2-3 dňoch telesná teplota zníži a intoxikácia sa zníži, ak nie je účinok, lieky sa nahradia; Priemerná dĺžka trvania antibakteriálnej liečby je 7-10 dní.

Hlavným kritériom pre vysadenie antibiotika je ústup klinických príznakov s možným pretrvávaním individuálnych laboratórnych alebo rádiologických zmien.

II. Na nozokomiálnu pneumóniu Berúc do úvahy najtypickejšie patogény, predpisujú sa parenterálne antibakteriálne lieky s vysokou aktivitou proti gramnegatívnej mikroflóre, stafylokokom a anaeróbnym baktériám - amoxicilín / klavulanát, cefalosporíny generácií III-IV, moderné aminoglykozidy, „respiračné“ fluorochinolóny, karbapenémy, metronidazol. Zvyčajne sa používa kombinácia dvoch alebo menej často troch antibakteriálnych látok:

1) amoxicyklín/klavunát ( amoxiclav 1,2 g intravenózne 3-krát denne) + aminoglykozidy ( gentamicín intramuskulárne 80 mg 3x denne resp amikacín 0,5 g 2 – 3-krát denne);

2) cefalosporíny III-IV generácie ( cefotaxím, ceftriaxón. klaforan, fortum)+ aminoglykozidy;

3) „respiračné“ fluorochinolóny + aminoglykozidy;

4) „chránené“ antipseudomonas ureidopenicilíny (azlocilín)+ aminoglykozidy.

Ak nie je účinok, je indikovaná monoterapia karbapenémami. Je možná ich kombinácia s aminoglykozidmi.

Pre možnú anaeróbnu infekciu je indikovaná kombinácia cefalosporínov s makrolidmi alebo metronidazolom alebo „respiračných“ fluorochinolónov s aminoglykozidmi.

V prípade obzvlášť závažnej infekcie Pseudomonas aeruginosa, ktorej pravdepodobnosť je vysoká pri zápale pľúc, ktorý sa vyvinul u pacientov na mechanickej ventilácii, sa predpisujú antibiotiká s vysokou aktivitou proti Pseudomonas aeruginosa - ceftazidím (fortum), azlocilín, karbapenémy v kombinácii s fluorochinolónmi alebo aminoglykozidmi.

Pri stafylokokovej pneumónii liečebné režimy zahŕňajú klindamycín a vankomycín.

Je potrebné mať na pamäti, že čím širšie je spektrum účinku antibiotika, tým viac vedľajších účinkov má. Predpisovanie širokospektrálnych antibakteriálnych liekov a rezervných liekov musí byť prísne odôvodnené.

III. Pneumónia v dôsledku stavov imunodeficiencie sa liečia širokospektrálnymi antibiotikami, antimykotickými a antivírusovými liekmi na pozadí imunosubstitučnej alebo imunomodulačnej terapie. Antifungálnym liekom voľby je flukonazol (mykocystový mykoflukán) 0,1 - 0,2 g denne

III. Aspiračná pneumónia, zvyčajne spojené s anaeróbnou a gramnegatívnou mikroflórou, vyžadujú podávanie cefalosporínov a aminoglykozidov III-IV generácie v kombinácii s metronidazolom ( metrogil 0,5 g intravenózne kvapkať 2-3 krát denne) alebo klindamycín ( dalacin 0,3 - 0,6 g intravenózne 2-krát denne). Karbapenémy sú vysoko aktívne ( tienam intravenózne alebo intramuskulárne 0,5 - 1 g každých 8 hodín).

Patogenetická terapia. Na obnovenie priechodnosti priedušiek sa používajú bronchodilatanciá ( aminofylín, teopec, broncholitín) a mukolytiká ( brómhexín, ambroxol, ambrobén, mukaltín, acetylcysteín). Na bronchospastický syndróm sa predpisujú β 2 - adrenergné agonisty ( Berotek), M-anticholinergikum atrovent, kombinovaný liek berodual.

Pri rozvoji infekčno-toxického šoku alebo ťažkého obštrukčného syndrómu sa používajú kortikosteroidy (60 - 90 mg prednizolón intravenózne), refortan(HES 10 %) a iné náhrady plazmy.

Na účely detoxikácie sa intravenózne podávajú soľné roztoky (do 1–2 litrov denne), 5 % roztok glukózy (0,4–0,8 litra denne), reopolyglucín (400 ml), 20 % albumín (100 ml).

Na zlepšenie mikrocirkulácie sa predpisuje heparín alebo heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou ( fraxiparine, clexane), dezagreganty ( zvonkohry, trental, kyselina acetylsalicylová).

Oslabeným pacientom sa podáva imunosubstitučná liečba - darcovský imunoglobulín, normálne intramuskulárne 1,5 - 3,0 ml denne počas prvých 5-7 dní choroby resp. imunovenín intravenózne, pri stafylokokovej pneumónii - antistafylokokový imunoglobulín alebo hyperimunitná plazma. V závažných prípadoch sú možné intravenózne infúzie natívnej alebo čerstvej zmrazenej plazmy (150–200 ml). pre imunoglobulín 5,0 ml.

Pri indolentnej pneumónii sa používajú imunomodulátory ( Tymalín, bronchomunálny, imunologický). Stimuluje leukopoézu počas leukopénie metyluracil.

Symptomatická terapia. Pri neproduktívnom suchom kašli sa v prvých dňoch choroby predpisujú antitusiká. (codelak, libexín, broncholitín), ak sú ťažkosti s výtokom spúta, expektoranty (infúzia termopsie, koreňa ibiša, sladkého drievka).

Pri horúčke a bolesti sa predpisujú antipyretiká a analgetiká ( kyselina acetylsalicylová, paracetamol, diklofenak (ortofén, voltaren).

U starších pacientov a pri sprievodných ochoreniach kardiovaskulárneho systému sa niekedy používajú injekcie gáfru alebo sulfokamfokaínu a pri zlyhaní srdca - srdcové glykozidy (korglukón).

Pri hemoptýze pridajte k liečbe askorutin alebo dicynone. V prípade zlyhania dýchania sa vykonáva oxygenoterapia.

Fyzioterapeutická liečba je predpísaný, keď je teplota nižšia ako 38 o, nie je hemoptýza, srdcové zlyhanie a ťažká intoxikácia. V akútnom období pneumónie je predpísaná UHF terapia v nízkej tepelnej dávke na zlepšenie mikrocirkulácie a zníženie zápalovej exsudácie. Obnovenie priechodnosti priedušiek je uľahčené inhaláciou s alkalizačnými, mukolytickými a bronchodilatačnými látkami alebo s antibakteriálnym liekom - bioparoxom. Resorpciu pneumónie uľahčuje induktotermia, mikrovlnná (deci- a centimetrová) terapia, elektroforéza s jodidom draselným, chloridom vápenatým, hydrokortizónom a pod. aktivovať ich glukokortikoidnú funkciu. Na hyposenzibilizáciu tela sa vykonáva ultrafialové ožarovanie hrudníka s oddelenými poľami. Vyriešenie zápalu pľúc je uľahčené masážou hrudníka a včasnou fyzikálnou terapiou, predovšetkým dychovými cvičeniami.

Na urýchlenie resorpcie zápalových zmien sa využívajú aj termické procedúry: aplikácie parafínu a ozokeritu na hrudník, ožarovanie Solluxovou lampou.

Po zotavení sa pacienti s pneumóniou presúvajú do dispenzárnej a polyklinickej fázy rehabilitácie, ktorá by mala trvať najmenej 6 mesiacov. V prípade reziduálnych klinických a rádiologických javov choroby alebo pretrvávajúcej asténie tela sa odporúča sanatórium-rezortná liečba v miestnych sanatóriách (Yumatovo, Green Grove), ako aj v klimatických strediskách (Anapa, Gelendzhik, Kislovodsk, južné pobrežie Krymu, atď.).

Prevencia. Pozostáva zo všeobecných sanitárnych a hygienických opatrení a osobných preventívnych opatrení (otužovanie tela, telesná výchova, dezinfekcia infekčných ložísk, vzdanie sa zlých návykov atď.). Veľký význam má prevencia a včasná liečba akútnych respiračných ochorení, vrátane každoročného očkovania proti chrípke.

Tento článok predstaví klasifikáciu pneumónie.

Toto ochorenie je patologický stav, ktorý je charakterizovaný akútnym zápalovým procesom v pľúcach, najmä infekčného pôvodu, ktorý postihuje a postihuje všetky prvky štruktúry tohto orgánu, najmä intersticiálne tkanivo a alveoly. Toto ochorenie je pomerne časté a je diagnostikované približne u 20 ľudí z 1000 a u starších ľudí, hlavne po 55 rokoch, je tento pomer 30:1000.

Príčiny zápalu pľúc sú zaujímavé pre mnohých.

Štatistiky

Napriek tomu, že dnes existuje veľa moderných antibakteriálnych látok novej generácie, ktoré majú široké spektrum antimikrobiálnej aktivity, výskyt pneumónie je stále aktuálny, rovnako ako riziko rôznych závažných komplikácií tejto patológie. Úmrtnosť na pneumóniu je dnes približne 10% všetkých prípadov, čo zodpovedá 5. miestu v zozname hlavných príčin smrti medzi obyvateľstvom. Pneumónia vzniká po kardiovaskulárnych a onkologických ochoreniach, úrazoch a intoxikáciách v dôsledku otravy. Podľa štatistík WHO je 17% všetkých úmrtí u detí mladších ako 4 roky na svete v dôsledku tejto patológie. Nižšie zvážime typy pneumónie.

Etiológia ochorenia

Táto patológia je charakterizovaná polyetiológiou, t.j. Existuje mnoho dôvodov, ktoré môžu vyvolať túto chorobu. Zápalové procesy sú infekčnej aj neinfekčnej povahy a zápal pľúc sa vo väčšine prípadov vyskytuje ako komplikácia určitého základného ochorenia, ale môže sa vyskytnúť izolovane vo forme nezávislého ochorenia. Bakteriálna infekcia je však na prvom mieste medzi faktormi vedúcimi k poškodeniu pľúcneho tkaniva. Nástup zápalového procesu môže spustiť aj vírusová alebo zmiešaná (bakteriálno-vírusová) infekcia.

Patogény

Hlavnými príčinami tejto patológie sú:

1. Grampozitívne mikroorganizmy: pneumokoky (Streptococcus pneumoniae) - 72–95%, stafylokok (Staphylococcus aureus) - nie viac ako 6%, streptokok (Streptococcus pyogenes a iné menej bežné druhy) - 2,8%.
2. Gramnegatívne enterobaktérie: Pseudomonas aeruginosa a Pfeiffer bacily (Haemophilus influenzae) – nie viac ako
3. Klebsiella pneumoniae – od 3 do 7 %, Legionella pneumophila, tyčinkovité črevné baktérie (Escherichia coli) atď – až 4,7 %.
4. Mykoplazma (Mycoplasma pneumoniae) – 5 % až 22 %.
5. Rôzne vírusy: adenovírus, pikornavírus, chrípka alebo herpes vírus, ktoré tvoria 3–9 %.
6. Huby: candida (Candida), dimorfné kvasinky (Histoplasma capsulatum) atď.

Neinfekčné príčiny, ktoré prispievajú k rozvoju pneumónie, sú:

1. Vdýchnutie určitých toxických látok, ako je chlorofos, petrolej, olej alebo benzín.
2. Zranenia hrudníka, napríklad v dôsledku kompresie, úderov, modrín.
3. Rôzne alergény, napríklad peľ rastlín, mikročastice zvieracích chlpov a slín, prach, niektoré lieky atď.
4. Popálenie dýchacích ciest.
5. Dôsledky radiačnej terapie používanej ako metóda liečby rakoviny.

Výskyt akútneho zápalu pľúc môže spôsobiť pôvodca základného závažného ochorenia, proti ktorému sa vyvíja, napríklad antrax, šarlach, osýpky, leptospiróza a niektoré ďalšie infekcie. Na základe tohto zoznamu patogénov bola zostavená klasifikácia pneumónie.

Predpoklady pre výskyt

Medzi faktory, ktoré významne zvyšujú riziko tejto patológie u detí a dospievajúcich, patria:

1. Dedičné stavy imunodeficiencie.
2. Hypoxia alebo intrauterinná asfyxia plodu.
3. Vrodené abnormality srdca alebo pľúc.
4. Cystická fibróza.
5. Pôrodné poranenia.
6. Hypotrofia.
7. Pneumopatia.
8. Skoré fajčenie.
9. Ohniská chronickej infekcie v dutinách a nazofarynxe.
10. Zubný kaz.
11. Získané srdcové chyby.
12. Oslabená imunita v dôsledku častých vírusových alebo bakteriálnych infekcií.

Môžu existovať aj iné príčiny zápalu pľúc.

U dospelých sú tieto faktory:

1. Chronické ochorenia dýchacích ciest (napríklad bronchitída).
2. Alkoholizmus a fajčenie.
3. Choroby endokrinného systému.
4. Dekompenzované štádiá srdcového zlyhania.
5. Imunodeficiencie vrátane AIDS a infekcie HIV.
6. Drogová závislosť, najmä pri vdychovaní drog cez nos.
7. Predĺžené ležanie napríklad po mozgových príhodách.
8. Ako komplikácia po chirurgických zákrokoch na hrudníku.

V roku 2017 bola zaznamenaná epidémia vírusovej pneumónie. Médiá informovali o veľkom počte ľudí chorých na mykoplazmovú formu patológie v niektorých regiónoch Ruska. Prípady boli zaregistrované v regiónoch Jaroslavľ, Vladimir, Novgorod, Tula a Amur.

Mechanizmus ochorenia

Najčastejším pôvodcom zápalu pľúc je pneumokok.

Existujú tri hlavné spôsoby, ktorými patogény spôsobujúce zápal pľúc vstupujú do pľúcneho parenchýmu: bronchogénne, hematogénne a lymfogénne. Bronchogénny sa považuje za najbežnejší. V tomto prípade škodlivé mikroorganizmy prenikajú do bronchiolov s vdychovaným vzduchom, a to s najväčšou pravdepodobnosťou v prítomnosti akéhokoľvek zápalového poškodenia nosovej dutiny, keď opuchnutá sliznica nie je schopná zadržať mikróby. Je možné, že sa infekcia rozšíri do pľúc z chronických ložísk nachádzajúcich sa v hltane, nosových dutinách a tiež v mandlích. Rozvoj pneumónie podporuje aj aspirácia a rôzne medicínske postupy, napríklad bronchoskopia alebo tracheálna intubácia.

Hematogénna cesta infekcie s pôvodcom pneumónie sa pozoruje oveľa menej často. Prenikanie baktérií do pľúcneho tkaniva cez krvný obeh je možné v dôsledku vnútromaternicovej infekcie, sepsy alebo intravenóznych injekcií omamných látok.

Lymfogénna cesta infekcie je najvzácnejšia. V tomto prípade patogény prenikajú do lymfatického systému, po ktorom sa lymfatickým tokom rozšíria po celom tele a prechádzajú do pľúc.

Jedným z vyššie opísaných spôsobov vstupujú infekčné agens do sliznice bronchiolov, kde sa prichytia a začnú sa množiť, čo vedie k rozvoju akútnej bronchitídy alebo bronchiolitídy. Ak sa takýto proces v tomto štádiu nezastaví, potom patogénne mikroorganizmy cez interalveolárne septa presahujú vetvy bronchiálneho stromu a začnú vyvolávať difúzny alebo fokálny zápal intersticiálnych tkanív pľúc. Okrem segmentov oboch pľúc patologický proces ovplyvňuje paratracheálne, bifurkačné a bronchopulmonálne lymfatické uzliny.

Zhoršenie vedenia priedušiek môže viesť k rozvoju emfyzému - patologickej expanzie dutín distálnych bronchiolov, ako aj kolapsu postihnutého pľúcneho laloka. V alveolách sa tvorí hlien, ktorý zabraňuje toku kyslíka do tkanív orgánu. V dôsledku toho sa vyvinie akútne respiračné zlyhanie sprevádzané výrazným hladovaním kyslíkom a v závažných štádiách ochorenia srdcové zlyhanie.

Zápalový proces spôsobený vírusmi často vedie k deskvamácii a nekróze epitelového tkaniva, čo inhibuje bunkovú a humorálnu imunitu. Výskyt abscesu je typický pre pneumóniu spôsobenú stafylokokmi. V tomto prípade nekrotické ohnisko obsahuje veľké množstvo patogénnych mikróbov a pozdĺž jeho obvodu sa objavujú zóny fibrinózneho a serózneho exsudátu. Zápalový fenomén seróznej povahy s šírením infekcie, ktorá sa množí v oblasti zápalu, je veľmi typický pre zápal pľúc, ktorý je spôsobený pneumokokmi.

Takže, aké typy pneumónie existujú?

Klasifikácia choroby

Táto patológia je rozdelená na typy v závislosti od foriem, štádií a patogénov.

V závislosti od typu infekcie môže byť zápal pľúc:

• vírusový,
• plesňové;
• bakteriálne;
• mykoplazma;
• zmiešané.

V závislosti od epidemiologických údajov sa pneumónia vyskytuje:

• v nemocnici;
• cytostatikum;
• vetranie;
• ašpirácia;
• mimonemocničný.

Pokiaľ ide o klinické a morfologické prejavy, typy pneumónie sú nasledovné:

• Parenchymatózne.
• Krupózny.
• Zmiešané.
• Ohnisková.
• Intersticiálna.

Existujú aj typy zápalu pľúc podľa závažnosti.

V závislosti od charakteristík ochorenia:

• akútne zdĺhavé;
• akútna;
• atypické.
• chronický.

Na základe charakteristík šírenia patologického procesu:

• ohniskové;
• segmentové;
• zdieľam;
• vypustiť;
• bazálny;
• sublobulárny;
• dvojstranný;
• jednostranný;
• Celkom.

Pozrime sa podrobnejšie na niektoré typy pneumónie.

Lobárna pneumónia

Tento typ zápalu pľúc začína akútne a náhle. Teplota dosahuje maximum a trvá až 10 dní, sprevádzaná zimnicou a ťažkou intoxikáciou - cefalgia, myalgia, artralgia, silná slabosť. Tvár pacienta vyzerá unavene, okolo očí sú opuchnuté a na lícach sa objaví horúčkovitý nával. V tomto prípade je možné, že herpes vírus prítomný v tele je neustále pripojený, čo sa prejavuje herpetickými erupciami na okraji pier a krídel nosa. Pacienta s týmto typom pneumokokovej pneumónie veľmi trápi bolesť na hrudníku a dýchavičnosť. Pozoruje sa aj kašeľ, najskôr suchý a neproduktívny, a približne od druhého dňa zápalového procesu začína pri kašli vytekať sklovitý viskózny spút postriekaný krvou. Množstvo výtoku sa postupne zvyšuje a spúta sa stáva tenšou. Aké sú vlastnosti lobárnej pneumónie?

Na začiatku ochorenia má pacient vezikulárne dýchanie. Môže byť oslabená v dôsledku poškodenia pohrudnice a obmedzenia dýchacích pohybov. Približne na štvrtý deň pneumokokovej pneumónie tohto typu sa pri auskultácii ozývajú rôzne suché a vlhké chrapoty. Keď sa fibrín hromadí v alveolách, bicie zvuky sa začínajú tlmiť, krepitus zmizne a bronchofónia sa zvyšuje. Zriedenie exsudátu vedie k zníženiu alebo úplnému vymiznutiu bronchiálneho dýchania, výskytu krepitu, ktorý sa stáva závažnejším. Resorpciu spúta v dýchacom trakte môže sprevádzať prudké vezikulárne dýchanie s prítomnosťou vlhkého chrapotu.

V závažných prípadoch sa zistí časté plytké dýchanie, častý arytmický pulz, tlmené srdcové ozvy a znížený krvný tlak.

Streptokoková pneumónia

Toto je bežná komplikácia iných infekcií, ako sú osýpky, čierny kašeľ, tonzilitída, tonzilitída, ovčie kiahne atď. Niekedy však streptokoky môžu preniknúť do pľúcneho tkaniva, zatiaľ čo iné telesné systémy nie sú ovplyvnené.

Táto patológia je často diagnostikovaná u detí, pretože to uľahčuje fyziológia a štruktúra pľúc, ako aj celý dýchací systém.

Pacient s týmto typom ochorenia trpí:

• zvýšená teplota;
• zimnica;
• bolesť svalov;
• bolesť kĺbov;
• dýchavičnosť;
• kašeľ;
• vypúšťanie krvi z dýchacieho traktu;
• znížený výkon.

V prípadoch, keď streptokoky vyvolávajú zápalový proces v pohrudnici (exsudatívna pleuristika), môže pacient pociťovať bolesť v boku.

Táto diagnóza sa zistí u každého tretieho dieťaťa so zápalom pľúc.

Niekedy patológia vedie k chronickému purulentno-deštruktívnemu obmedzenému procesu v pľúcach (absces), purulentnej perikarditíde, glomerulárnej nefritíde a infekčnej otrave krvi (sepsa).

Diagnóza pneumónie

Hlavným základom diagnózy je fyzikálne vyšetrenie pacienta (perkusie, anamnéza a auskultácia pľúc), ako aj klinický obraz choroby a výsledky inštrumentálnych a laboratórnych metód výskumu.

Základná diagnóza pneumónie zahŕňa:

1. Biochemický krvný test, ktorý zvyčajne ukazuje leukocytózu, zvýšenie ESR a počet pásových neutrofilov.
2. Röntgen pľúc v dvoch projekciách, ktorý je hlavnou diagnostickou metódou a pomáha identifikovať fokálne alebo difúzne lézie rôznych veľkostí, intersticiálne zmeny a iné príznaky zápalu v pľúcach. Röntgen sa urobí na začiatku ochorenia, na 10. deň terapie sa urobí kontrolná snímka na určenie jej účinnosti a potom na 30. deň na potvrdenie ústupu zápalového procesu.
3. Bakteriologická kultúra spúta na identifikáciu infekčného agens a stanovenie jeho odolnosti voči antibakteriálnym, antifungálnym a iným liekom.
4. Pulzná oxymetria je neinvazívna metóda na stanovenie úrovne saturácie krvi kyslíkom.
5. Mikroskopia hlienu s Gramovým farbením na identifikáciu gramnegatívnych a grampozitívnych baktérií.
6. Ak existuje podozrenie na vývoj tuberkulózy, je predpísaná štúdia s farbením Ziehl-Neelsen.

Ako určiť zápal pľúc bez horúčky?

Skrytý vzhľad charakterizuje nedostatočné počúvanie orgánov. Preto je pacientovi predpísané dôkladné vyšetrenie.

Keď sa diagnostikuje zápal pľúc, existujú zvláštne príznaky bez horúčky. Pacient má často bledú pleť a svetlé sčervenanie, čo naznačuje zápal v tele. Pľúcne ochorenie spoznáte aj podľa červených škvŕn na lícach.

Pri dýchaní pacienta sa ozýva pískanie. Akákoľvek fyzická aktivita sa prejavuje dýchavičnosťou a zvýšenou srdcovou frekvenciou.

Liečba choroby

Stredne ťažké a ťažké formy zápalu pľúc vyžadujú hospitalizáciu. Nekomplikované ochorenie je možné liečiť ambulantne, pod dohľadom lekára.

Hlavnou liečbou tohto ochorenia je etiotropná terapia, ktorá je zameraná na zničenie infekčného patogénu. Vzhľadom na to, že najčastejšie je diagnostikovaná bakteriálna pneumónia, etiotropná liečba pozostáva z priebehu antibiotík. Výber liečiva alebo ich komplexu na diagnostiku pneumónie vykonáva lekár na základe stavu a veku pacienta, závažnosti symptómov, prítomnosti komplikácií a alergií na lieky.

Na liečbu pneumónie sa používajú antibiotiká nasledujúcich skupín:

• Polosyntetické penicilíny.
• Makrolidy.
• Linkosamidy.
• Cefalosporíny.
• Fluorochinolóny.
• Aminoglykozidy.
• karbapenémy.

Symptomatická liečba je nasledovná:

1. Antipyretické lieky.
2. Mukolytiká a expektoranciá.
3. Antihistaminiká na zmiernenie príznakov alergie.
4. Bronchodilatátory.
5. Imunomodulačná terapia.
6. Detoxikačná terapia.
7. Vitamíny.
8. kortikosteroidy.
9. Fyzioterapia.

Priemerná dĺžka liečby je približne 14 dní.

Pneumónia je skupina akútnych infekčných a zápalových ochorení pľúc, ktoré sa líšia etiológiou, patogenézou a morfologickými zmenami s prevládajúcim poškodením dýchacích úsekov a povinnou tvorbou zápalového exsudátu v lúmene alveol.

Klasifikácia

I. Podľa klinických a anatomických charakteristík:
1. Parenchymatózne:
- lobárny (lobar);
- fokálna (bronchopneumónia).
2. Intersticiálna.
II. Podľa miesta prepuknutia a prevalencie:
1. Jednostranné (ľavá, pravá):
- Celkom,
- vlastný kapitál,
- segmentový,
- sublobulárny,
- centrálny (koreň).
2. Obojstranné (s uvedením dĺžky).
III. Podľa závažnosti:
- ťažký,
- stredná závažnosť,
- svetlo.
IV. S prietokom:
- pikantné,
- predĺžená (viac ako štyri týždne).

Klasifikácia pneumónie s prihliadnutím na vonkajšie podmienky ochorenia, charakteristiky infekcie a imunologický stav tela:
1. Komunitné – choroba sa vyvíja mimo zdravotníckeho zariadenia.
2. Nemocničná (nozokomiálna) – pri hospitalizácii pacienta s iným ochorením vzniká zápal pľúc do dvoch až troch dní, alebo zápal pľúc jeden deň po ukončení nemocničnej liečby.
3. Aspiračná pneumónia.
4. Pneumónia u pacientov s poruchami imunity rôznej závažnosti.

Etiológia

Väčšina pneumónií je infekčného pôvodu a najčastejším pôvodcom komunitnej pneumónie pri absencii ochorenia je pneumokok. Ďalej, v menšej miere, príčinou môžu byť mykoplazmy, legionely a chlamýdie. Až 10 % zápalov pľúc je spôsobených vírusmi. Posledne menované poškodzujú epitel priedušiek a bronchiolov, čím vytvárajú priaznivé podmienky pre zvýšenie aktivity oportúnnych bakteriálnych infekcií, ktoré kolonizujú nosohltan. Ešte menšiu úlohu vo výskyte komunitnej pneumónie majú streptokoky (do 4 %) a Staphylococcus aureus (do 8 %).
Príčinou nozokomiálnej pneumónie sú črevné gramnegatívne bacily, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa a Klebsiella.

Patogenéza

Pre vznik pneumónie je nevyhnutná kombinácia infekčného agens a nepriaznivých faktorov pôsobiacich na organizmus.
Hlavné mechanizmy vzniku pneumónie sú:
- mikroaspirácia infikovaných orofaryngeálnych sekrétov;
- vdýchnutie aerosólu obsahujúceho mikroflóru;
- šírenie infekcie z extrapulmonálnych ložísk prietokom krvi;
- šírenie infekcie z blízkych ložísk infekcie, infekcia v dôsledku prenikajúcich rán hrudných orgánov;
- hypoventilačná (kongestívna) pneumónia, ktorá sa tvorí na pozadí venóznej kongescie pľúcnych ciev so znížením kontraktility myokardu.

Z hľadiska prevalencie môže byť proces malofokálny, v rámci segmentu, konfluentný (viac ako polovica laloku) a lobárny. Morfologické prejavy bronchopneumónie sú poškodenie bronchiolov a okolitých alveol s tvorbou exsudátu v ich dutine, v závažných prípadoch je možná deštrukcia bronchiolov a alveolárnych sept. Intersticiálna pneumónia je charakterizovaná zápalovým procesom v alveolárnych septách so silným prekrvením v pľúcach; Objem exsudátu v alveolách je zvyčajne malý.

Lobárna pneumónia získaná v komunite sa vyskytuje v štyroch štádiách:
- stagnujúce štádium (alveoly sú naplnené exsudátom s polymorfnými leukocytmi);
- „červená“ hepatizácia (červené krvinky a tekutina bohatá na bielkoviny a fibrinogén prenikajú do alveol);
- „šedá“ hepatizácia (alveoly sa zlepia, exsudát sa zahustí, s veľkým množstvom fibrínu);
- štádium rozlíšenia (nastáva proteolýza obsahu alveol s tvorbou pleurálneho exsudátu).

Komplikácie pneumónie
Pľúcne:
- reaktívna pleuristika (parapneumonická, metapneumonická, empyém);
- nekrotizujúca pneumónia s tvorbou abscesov;
- rozsiahly kolaps, pľúcny edém;
- syndróm akútnej respiračnej tiesne u dospelých s hypoxémiou a akútnym respiračným zlyhaním.

Mimopľúcne:
- sepsa, septický šok;
- syndróm DIC;
- bakteriálna endokarditída, myokarditída, perikarditída;
- akútna nefritída;
- sekundárna purulentná meningitída;
- pomalé vymiznutie zápalu pľúc.

Pneumónia získaná v komunite klasifikované podľa závažnosti. Najjasnejšie je formulovaný pojem ťažká pneumónia - špeciálna forma ochorenia rôznej etiológie, ktorá sa prejavuje ťažkým akútnym respiračným zlyhaním a/alebo príznakmi sepsy a vyznačuje sa nepriaznivou prognózou s vysokou úmrtnosťou, pre ktorú je indikovaná intenzívna starostlivosť na príslušnom oddelení nemocnice.

Príznaky závažnej formy pneumónie získanej v komunite:
A. Veľké – akútne respiračné zlyhanie s frekvenciou dýchania nad 40 za minútu; septický šok s indikáciou vazopresorov (viac ako 4 hodiny).
B. Malý – deštrukcia pľúcneho tkaniva; rýchle zvýšenie infiltrácie určené rádiografiou; respiračné a hemodynamické poruchy; zníženie nasýtenia kyslíkom na 90 % a menej; poruchy vedomia; komplikácie; osoby staršie ako 64 rokov; ťažké sprievodné ochorenia.

Nozokomiálna pneumónia. Môže sa vyvinúť do dvoch dní po hospitalizácii v zdravotníckom zariadení u pacientov, ktorí boli predtým intubovaní, podstúpili chirurgické zákroky, dostali antibakteriálnu liečbu širokospektrálnymi antibiotikami a lieky, ktoré znižujú sekréciu žalúdka; trpiaci chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, diabetes mellitus alebo alkoholizmom. Dôležitým faktorom pri výskyte tohto typu pneumónie je porušenie lokálnej a všeobecnej odolnosti tela a staroby.

Neriešiaci zápal pľúc sa vyvíja v dôsledku nesprávnej počiatočnej liečby; prítomnosť obzvlášť virulentnej mikroflóry, sprievodné ochorenie bronchopulmonálneho systému alebo komplikácie; superinfekcie; chybná počiatočná diagnóza.
Pred vypuknutím ochorenia sa u týchto pacientov mohlo vyskytnúť nepozorované vdýchnutie obsahu z orofaryngu (pri intoxikácii alkoholom, epileptický záchvat, kóma).

Dlhotrvajúci (pomaly miznúci) zápal pľúc. Vyskytuje sa po 4 týždňoch pri správnej, včasnej antibakteriálnej terapii a pri zlepšení klinického obrazu. Súčasne zostávajú rádiologické príznaky fokálnych infiltračných zmien v pľúcach. Táto diagnóza sa stanovuje, keď príčina dlhotrvajúceho a ťažkého vymiznutia pneumónie nie je známa. Predĺžený zápal pľúc je zvyčajne sekundárny a je spôsobený iným ochorením. Okrem toho možnou príčinou môže byť ťažký zápal pľúc alebo komplikácie.

Opakovaná pneumónia charakterizovaný vlnovitým priebehom, opakovaním exacerbácií ochorenia počas niekoľkých týždňov. Bežnou príčinou tohto priebehu pneumónie sú opakované pľúcne infarkty, obmedzená obštrukcia dýchacích ciest (bronchogénna rakovina), bronchiektázie, nedostatočná antibakteriálna liečba a exacerbácia latentnej pľúcnej tuberkulózy.

Opakovaná pneumónia sa prejavuje prítomnosťou viac ako dvoch pneumónnych atakov u pacienta v neprítomnosti tuberkulózneho procesu s povinnou prítomnosťou rádiologického dôkazu riešenia predchádzajúcej exacerbácie pneumónie. Ak sa pneumónia vyvinie v tej istej oblasti pľúc, môže to znamenať absces alebo sekvestráciu. Zápal, ktorý sa vyvíja v rôznych častiach pľúc, môže byť spôsobený generalizovaným patologickým procesom (cystická fibróza, bežná bronchiektázia, extrapulmonálna rakovina).

Klinický obraz

Hlavné klinické syndrómy:
- intoxikácia (horúčka, zimnica);
- celkové zápalové zmeny (zvýšené testy akútnej fázy);
- poškodenie pľúcneho tkaniva;
- zapojenie iných orgánov a systémov.

Kardinálne (nešpecifické) príznaky:
- kašeľ (suchý, produktívny);
- bolesť na hrudníku pri dýchaní;
- zimnica, horúčka;
- objavenie sa alebo zosilnenie dýchavičnosti;
- miestne zvučné alebo jemne bublajúce chrasty, krepitus (nie vždy hluk z pleurálneho trenia) nad postihnutou oblasťou;
- celková slabosť, strata chuti do jedla, zvýšené potenie, bolesť svalov a kĺbov.

Lobárna pneumónia získaná v komunite je charakterizovaná:
- náhly, akútny nástup v neprítomnosti ochorenia, s krátkym triaškou, prítomnosťou bolesti hlavy;
- o niečo neskôr sa objaví pretrvávajúca horúčka (38-39 stupňov C);
- bolesť na hrudníku na postihnutej strane spojená s výskytom parapneumonickej pleurisy;
- suchý kašeľ, ktorý sa po dvoch dňoch zmení na produktívny kašeľ s viskóznym hlienovo-hnisavým spútom, menej často s hrdzavým nádychom;
- dýchavičnosť, možná aj v pokoji;
- herpetické vyrážky na krídlach nosa, pier od 4. dňa ochorenia;
- cynanóza pier, špičky nosa, rôzne stupne závažnosti;
- v závažných prípadoch sa môže vyskytnúť strata spánku, delírium a halucinácie.

Pri vyšetrení pacienta sa zistia:
- zvýšená srdcová frekvencia a dýchanie;
- exkurzia postihnutej polovice hrudníka je znížená a zaostáva pri dýchaní;
- chvenie hlasu, bronchofónia sú posilnené, objavujú sa pred tupým zvukom bicích;
- od 3. dňa choroby sa začína ozývať inšpiračný krepitus a hluk po pleurálnom trení;
- v neskorších štádiách ochorenia je počuť bronchiálne dýchanie;
- nad postihnutou oblasťou je možné počuť jemné bublanie;
- keď sa zápalový proces zníži a infiltrát ustúpi, možno počuť opakujúce sa krepity.

V závislosti od lokalizácie lézie sa rozlišujú nasledujúce klinické formy lobárnej pneumónie získanej v komunite:
- centrálny;
- horný lalok;
- spodný lalok;
- Celkom.

Na začiatku ochorenia röntgen ukazuje zvýšenie pľúcneho vzoru, nedostatok štruktúry pľúcneho koreňa na postihnutej strane; od 3. dňa choroby sú viditeľné homogénne ohniská.
Klinický rozbor periférnej krvi: zvýšenie počtu leukocytov až na 25*109/l, toxická granularita neutrofilov, hyperfibrinogenémia, zrýchlenie ESR.
Lobárna komunitná pneumónia je často komplikovaná tvorbou abscesu alebo lokálnou parapneumonickou pleurézou, menej často meningitídou, endokarditídou; U starších alebo oslabených pacientov sa môže vyvinúť septický šok, akútne respiračné zlyhanie
Prognóza bez komplikácií a u mladých liečených jedincov je dobrá.

Fokálna komunitná pneumónia (bronchopneumónia)– infekčný proces začína v prieduškách s následným postihnutím pľúcneho tkaniva. Príznaky sú menej výrazné, nástup je pozvoľný. Telesná teplota stúpa na 38 stupňov. C, sprevádzaný pretrvávajúcim kašľom, mukopurulentným spútom. Bronchofónia nad postihnutou oblasťou je zvýšená, dýchanie je drsné alebo oslabené; je počuť crepitus a zvučné vlhké chrasty.
Röntgenové vyšetrenie odhaľuje rôzne malé ložiská infiltrácie, charakteristická je rýchla röntgenová pozitívna dynamika;
Klinický krvný test odhaľuje miernu leukocytózu, ESR je zvýšená.

Komunitná pneumónia spôsobená atypickou mikroflórou (mykoplazma, legionella) častejšie postihuje mladých ľudí v medziepidemickom období respiračných chorôb. Rádiologicky sú určené obmedzeným zvýšením pľúcneho vzoru s miernou exsudatívnou zložkou zápalu, pričom v intersticiálnom tkanive prevažuje zápalový proces. Symptómy: Pomalý nástup s neproduktívnym kašľom sekundárnym k infekciám horných dýchacích ciest. Systémové ťažkosti (bolesti hlavy, bolesti svalov a kĺbov, niekedy kožné vyrážky) sú výraznejšie ako dýchacie ťažkosti. Nesúlad medzi ťažkou intoxikáciou a menšími fyzickými príznakmi a prítomnosťou suchého kašľa. Nízka účinnosť liečby antibiotikami radu penicilínov a cefalosporínov a pozitívny účinok pri použití tetracyklínov a makrolidov.

Diagnostika

Neexistujú žiadne špecifické príznaky komunitnej pneumónie. Pri stanovení diagnózy je potrebné potvrdiť prítomnosť intrapulmonálneho procesu ako komunitná pneumónia, určiť závažnosť a etiológiu.

Povinný rozsah inštrumentálneho a laboratórneho výskumu:
- klinické a biochemické (ALT, AST, bilirubín, fibrinogén, močovina, kreatinín) krvné testy;
- dve krvné kultúry na sterilitu pred predpísaním antibakteriálnej liečby;
- rádiografia pľúc;
- bakterioskopia náteru spúta;
- kultivácia indukovaného spúta;
- počítačová tomografia (pri podozrení na rakovinu pľúc, priedušiek alebo deštrukciu pľúcneho tkaniva).

Odlišná diagnóza vykonávané s akútnou bronchitídou, chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, bronchiálnou astmou, tromboembolizmom vetiev pľúcnej tepny, chronickým srdcovým zlyhaním, eozinofilným ochorením pľúc, tuberkulóznym ochorením pľúc, rakovinou pľúc a priedušiek, metastázami, keď rakovina postihuje iné orgány a systémy.

Liečba

Všeobecné princípy liečby komunitnej pneumónie:
- antibakteriálna terapia;
- detoxikačná terapia - infúzie soľných roztokov, neohemodéza, 5% roztok glukózy;
- liečba cievnej nedostatočnosti a septického šoku (stabilizácia hemodynamiky) - intravenózne podanie presorických amínov, kortikosteroidných hormónov;
- odstránenie akútneho respiračného zlyhania, hypoxie - oxygenoterapia, podľa indikácií - umelá ventilácia pľúc;
- odstránenie broncho-obštrukcie syndrómu (intravenózne podanie aminofylínu, mukokinetika, B2-agonisty);
- imunosubstitučná terapia - imunoglobulíny alebo natívna plazma;
- fyzioterapia;
- liečba sprievodných ochorení a patologických stavov.

Prevencia

Hlavným typom prevencie komunitného zápalu pľúc je očkovanie proti pneumokokom a chrípke.