Arterijske bolesti. Koncept "ishemijskog sindroma" u klinici obliterirajućih vaskularnih bolesti. Glavni simptomi bolesti

Okluzija ili stenoza krvnih sudova donjih udova najčešće se javlja zbog arterijske ateroskleroze, obliteranog tromboangiitisa (endarteritisa), aortoarteritisa i fibromuskularne displazije. Ove bolesti su glavni uzrok periferne arterijske insuficijencije.

Sužavanje i obliteracija arterija uzrokuje naglo slabljenje protoka krvi, pogoršava cirkulaciju krvi u mikrovaskularnoj, smanjuje dopremanje kisika u tkiva, uzrokuje hipoksiju tkiva i poremećaj metabolizma tkiva. Potonje se pogoršava zbog otvaranja arteriolo-venularnih anastomoza. Smanjenje napetosti kisika u tkivima dovodi do nakupljanja nedovoljno oksidiranih metaboličkih proizvoda i metabolička acidoza. U tim uvjetima povećavaju se adhezivna i agregirajuća svojstva trombocita, a smanjuju se dezagregacijske osobine trombocita, povećava se agregacija eritrocita i povećava viskozitet krvi, što neminovno dovodi do hiperkoagulacije i stvaranja krvnih ugrušaka. Krvni ugrušci blokiraju mikrovaskulaturu i pogoršavaju stepen ishemije zahvaćenog organa. U skladu s tim, razvija se diseminirana intravaskularna koagulacija.

Aktivacija makrofaga, neutrofilnih leukocita, limfocita i endotelnih ćelija u ishemijskim uslovima praćena je oslobađanjem proinflamatornih citokina (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) koji igraju važnu ulogu u regulaciji mikrocirkulacijska cirkulacija, povećana propusnost kapilara, vaskularna tromboza, oštećenje tkiva (nekroza) reaktivnim kisikovim radikalima. U tkivima se povećava sadržaj histamina, serotonina i prostaglandina, koji imaju membransko toksično djelovanje. Hronična hipoksija dovodi do razgradnje lizosoma i oslobađanja hidrolaza koje liziraju ćelije i tkiva. Tijelo je osjetljivo na produkte razgradnje proteina. Javljaju se patološki autoimuni procesi koji pogoršavaju poremećaje mikrocirkulacije i povećavaju lokalnu hipoksiju i nekrozu tkiva.

Klinička slika i dijagnoza. Ovisno o stupnju insuficijencije arterijske opskrbe krvlju zahvaćenog ekstremiteta, razlikuju se četiri stadijuma bolesti (prema klasifikaciji Fontaine-Pokrovsky).

Faza I - funkcionalna kompenzacija. Pacijenti primjećuju zimicu, konvulzije i parestezije u donjim ekstremitetima, ponekad trnce i peckanje u vrhovima prstiju, povećan umor, umor. Prilikom hlađenja, udovi postaju blijede boje i postaju hladni na dodir. Tokom marš testa, intermitentna hromost se javlja nakon 500-1000 m. Kako bi se standardizirao marš test, pacijentu se preporučuje da se kreće brzinom od 2 koraka u sekundi (pomoću metronoma). Određuje se dužina prijeđenog puta prije pojave bola u mišiću potkoljenice i vrijeme do potpunog onemogućavanja hodanja. Pogodno je provesti test na traci za trčanje. Na osnovu pokazatelja marš testa može se suditi o napredovanju bolesti i uspješnosti liječenja. Intermitentna klaudikacija nastaje zbog nedovoljnog snabdijevanja mišića krvlju, smanjenog iskorištavanja kisika i nakupljanja nedovoljno oksidiranih metaboličkih proizvoda u tkivima.

Faza II - subkompenzacija. Povećava se intenzitet intermitentne klaudikacije. U naznačenom tempu hodanja, javlja se nakon prelaska udaljenosti od 200-250 m (Pa faza) ili nešto manje (Nb faza). Koža stopala i nogu gubi svoju inherentnu elastičnost, postaje suha, peruta se, a na površini plantara se pojavljuje hiperkeratoza. Rast noktiju se usporava, zgušnjavaju se, postaju lomljivi, tupi, poprimaju mat ili smeđu boju. Poremećen je i rast dlaka na zahvaćenom ekstremitetu, što dovodi do pojave ćelavih područja. Počinje da se razvija atrofija potkožnog masnog tkiva i malih mišića stopala.

Faza III - dekompenzacija. Bol u mirovanju pojavljuje se u zahvaćenom ekstremitetu, hodanje postaje moguće samo na udaljenosti od 25-50 m. Boja kože se naglo mijenja ovisno o položaju zahvaćenog uda: kada se podigne, koža blijedi, kada se spusti, crvenilo. kože, postaje tanja i lako se ranjava. Manje ozljede uslijed ogrebotina, modrica i podrezivanja noktiju dovode do stvaranja pukotina i površinskih bolnih čireva. Atrofija mišića potkoljenice i stopala napreduje. Radni kapacitet je značajno smanjen. U slučaju jakog bolnog sindroma, za ublažavanje patnje, pacijenti uzimaju iznuđena situacija- ležeći sa spuštenom nogom.

Faza IV - destruktivne promjene. Bol u stopalu i nožnim prstima postaje konstantan i nepodnošljiv. Nastali čirevi obično se nalaze u distalnim dijelovima ekstremiteta, najčešće na prstima. Rubovi i dno su im prekriveni prljavo sivim premazom, nema granulacija, oko njih postoji upalna infiltracija; javlja se oticanje stopala i nogu. Razvijanje gangrene prstiju i stopala često se javlja prema vrsti mokra gangrena. Radna sposobnost u ovoj fazi je potpuno izgubljena.

Nivo okluzije ostavlja određeni otisak na kliničke manifestacije bolesti. Oštećenje femoralno-poplitealnog segmenta karakteriše "niska" intermitentna klaudikacija - pojava bola u mišiće potkoljenice. Za terminalne aterosklerotične lezije abdominalna aorta i ilijačne arterije (Lericheov sindrom) karakterizira “visoka” intermitentna klaudikacija (bol u glutealnih mišića, u mišićima bedara i zgloba kuka), atrofija mišića nogu, impotencija, smanjen ili izostanak pulsa na femoralnoj arteriji. Impotencija je uzrokovana poremećajima cirkulacije u sistemu unutrašnjih ilijačnih arterija. Javlja se u 50% opservacija. Zauzima neznatno mjesto među ostalim uzrocima impotencije. Kod nekih pacijenata sa Lericheovim sindromom kože njihovi udovi postaju boje slonovače, na bedrima se pojavljuju područja ćelavosti, iscrpljenost mišića udova postaje izraženija, a ponekad se žale na bol u pupčanom dijelu koji se javlja tokom fizičke aktivnosti. Ovi bolovi su povezani sa promjenom protoka krvi iz sistema mezenterične arterije u sistem femoralne arterije, tj. sa sindromom “mezenterične krađe”.

Obliterirajuće lezije žila ekstremiteta - grupa bolesti krvnih i limfnih žila ekstremiteta; karakteriziraju sužavanje lumena krvnih žila do potpune obliteracije (okluzije) i praćene su različitim stupnjevima poremećene cirkulacije krvi i cirkulacije limfe u ekstremitetima.

Najčešće okluzivne lezije arterija su obliterirajuća, tromboangiitis obliterans, nespecifični aortoarteritis, dijabetički arteritis, postembolijske okluzije, itd. Manje su česte kalcificirana skleroza srednje tunike arterija (), cistična degeneracija vanjske membrane, gigantski ćelijski arteritis, fibromuskularna displazija, idiopatska arterijska kalcifikacija kod djece, nekrotizirajući angiitis, vaskulitis sa difuzne bolesti vezivno tkivo - skleroderma, periarteritis nodosa, lupus eritematozus, reumatoidni artritis, itd. Arterije gornji udovi najčešće zahvaćeni obliterirajućom aterosklerozom, nespecifičnim aortoarteritisom, Raynaudovom bolešću i neurovaskularnim sindromima.

Obliterirajuća ateroskleroza se najčešće razvija u arterijama donjih ekstremiteta. Promjene su segmentne prirode, lokalizirane uglavnom u femoralnoj, zatim u poplitealnoj arteriji. U potkoljenici su obično zahvaćene tibijalne arterije. Često se opaža aterokalcinoza i produžena okluzija. Trofički poremećaji tkiva izraženi su u različitim stepenima do nekroze. Kod ateroskleroze arterija gornjih ekstremiteta, okluzija se najčešće opaža u području ušća subklavijske arterije. Trofičke promjene u tkivima uočavaju se rijetko. Tromboangiitis obliterans utiče perifernih sudova noge, stopala i rjeđe ruke. Patološke promjene su zasnovane na vaskularnoj okluziji granulacionog tkiva praćeno.

Dijabetički arteritis je posljedica dijabetičke mikroangiopatije, kod koje dolazi do zadebljanja bazalnih membrana zbog njihove impregnacije proteinima plazme, što dovodi do sužavanja i obliteracije lumena žile.

Difuzne bolesti vezivnog tkiva su uglavnom praćene oštećenjem male arterije, arteriole, kapilare. Kod nodoze periarteritisa zahvaćene su i arterije srednje veličine.

Klinička slika je raznolika, ali se najčešće sastoji od simptoma ishemije ekstremiteta, koji se u početku javljaju samo pri fizičkoj aktivnosti. Bolesnici se žale na parestezije, hladnoću u distalnim dijelovima, bol i povećan umor zahvaćenog ekstremiteta. Karakteristična je pojava i intenziviranje bolova u mišićima lista noge i ostalim mišićima donjih ekstremiteta pri hodu - tzv. intermitentna klaudikacija. Na početku bolesti javlja se relativno rijetko i nakon dužeg hodanja, sa progresijom bolesti - često, ponekad na svakih 100-150 m prijeđenog puta, što bolesnika prisiljava na periodično zaustavljanje. Kako se ishemija povećava, bol se pojavljuje u mirovanju. U ovom slučaju, karakterističan položaj pacijenta u krevetu je obješenje zahvaćenog ekstremiteta.

Pregledom se otkriva bleda koža ekstremiteta, ponekad mramorne boje, iscrpljenost linija kose, lomljivi nokti. Kasnije dolazi do atrofije ekstremiteta, pojavljuju se trofičke promjene (čir, gangrena prstiju).

Palpacija simetričnih područja ekstremiteta otkriva smanjenje temperature. Odsutnost pulsiranja glavnih arterija ekstremiteta ili njegovo oštro slabljenje ukazuje na kršenje njihove prohodnosti. Kod obliterirajuće ateroskleroze proksimalnih arterija često se čuju zvukovi iznad krvnih žila. sistolni šum.

U zavisnosti od težine kliničkih simptoma Postoje četiri stepena ishemije tkiva ekstremiteta: I stepen - pojava intermitentne klaudikacije nakon više od 500 m; IIA stepen - intermitentna klaudikacija nakon više od 200 m; IIB stepen - intermitentna klaudikacija na manje od 200 m; III stepen - intermitentna klaudikacija nakon 25 m ili manje: IV stepen - pojava nekroze. Nekroza može biti ograničena (na primjer, u obliku čira na prvom prstu, suhe gangrene vrhova prstiju ili šaka) ili široko rasprostranjena (na primjer, gangrena stopala, gangrena noge).

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničku sliku, podaci iz različitih uzoraka i rezultata instrumentalno istraživanje. Za procjenu obima kršenja arterijska cirkulacija najčešće se koriste testovi Oppela, Samuelsa, Goldflama, a relativno ređe - testovi Burdenka, Moshkovicha itd.

Burdenkov test - pojava mramorne boje kože na plantarnoj površini pacijentovog stopala kada savije ud u zglobu koljena.

Moshkovichov test - pacijent u ležećem položaju podiže noge okomito, 2 minute nakon što je koža njihovih distalnih dijelova izblijedjela (ustaje; normalno, nakon 5-10 s, koža ekstremiteta postaje ružičasta, sa okluzivnim lezije krvnih žila na određenim nivoima, mramorna, blijeda ili cijanotična boja kože.

Shamov i Sitenkov test za reaktivnu hiperemiju - pojava ružičaste boje kože na prstima ili rukama nakon 5 minuta kompresije bedra ili ramena pneumatskom manžetnom. Uobičajeno, ružičasta boja se vraća 20-30 s nakon prestanka kompresije, ako su krvni sudovi oštećeni, kasnije će se vratiti.

Za postavljanje tačne dijagnoze veća vrijednost osim uzoraka, imaju instrumentalne metode istraživanja, posebno određivanje prirode i veličine arterijskog krvotoka u ekstremitetu. U tu svrhu se koriste Dopler ultrazvuk, oscilografija, pletizmografija, volumetrijska sfigmografija, reovazografija. Da bi se utvrdilo stanje krvnih žila u vrijeme studije, mogu se koristiti različiti testovi (nitroglicerinski, ishemijski, test opterećenja, itd.). Uvode se tehnike ultrazvučne flowmetrije, spektralna analiza i skeneri, pomoću kojih možete transkutano utvrditi krvni tlak u nepulsirajućoj arteriji i brzinu krvotoka, kao i vidjeti konture žile. Da bi se odredio stepen ishemije tkiva, može se odrediti protok krvi u koži i mišićima pomoću radionuklida. Lokalna slika promjena u cirkulaciji udova može se dobiti radionuklidnom angiografijom. Rentgenska kontrastna studija (aorto- ili arteriografija) omogućava utvrđivanje okluzije, njene težine, lokalizacije i stepena razvoja kolateralna cirkulacija.

U tabeli su prikazane diferencijalno dijagnostičke karakteristike obliterirajuća ateroskleroza i tromboangiitis obliterans.

Diferencijalno dijagnostičke karakteristike obliterirajuće ateroskleroze i obliternog tromboangiitisa donjih ekstremiteta

Liječenje je složeno i zavisi od etiologije procesa, lokacije lezije i stepena ishemije ekstremiteta. IN početnim fazama kod poremećaja cirkulacije, općenito je indikovano konzervativno liječenje koje je poželjno provoditi 2-3 puta godišnje (kurs traje 1-2 mjeseca). Koristite vazodilatatore (papaverin, no-shpa, nikoshpan, halidor, complamin), antispazmodici(bupatol, midokalm), preparati pankreasa (andekalin, depo-padutin, depo-kalikrein i dr.), sredstva koja utiču na mikrocirkulaciju poboljšavajući reološka svojstva krvi, posebno smanjujući agregaciju i adheziju trombocita i eritrocita (zvonce, persantin , acetilsalicilna kiselina), kao i parmidin. U bolničkom okruženju dobri rezultati dati intravenske infuzije reopoliglucin, trental. Upotreba solkozerila je efikasna, jer utiče na metaboličku i trofičku funkciju tkiva bez promene regionalne cirkulacije krvi. Prepisati vitamine B, sredstva za smirenje (tazepam, fenibut, diazepam), sedativi. Ako je sistem zgrušavanja krvi poremećen, heparin i indirektni antikoagulansi. Među konzervativnim mjerama široko se koriste hiperbarična oksigenacija, UV zračenje i izlaganje laseru. U liječenju obliteranog tromboangiitisa, uz druge lijekove, indicirani su polni hormoni, heparin, levamisol, tavegil, deksametazon, triamcinolon, prednizolon, kao i protuupalna i imunosupresivna terapija.

Sa povećanjem stepena regionalnog cirkulatornog oštećenja, preporučljivo je (po mogućnosti u bolničkim uslovima) davati intravenozno i ​​intraarterijsko (kateterizacijom, a ne punkcijom). lijekovi. Može se koristiti regionalna perfuzija. Tok tretmana treba da traje 1-2 mjeseca.

Direktna indikacija za bolničko liječenje je ishemija tkiva ekstremiteta stepena IIA-IV. U ovom slučaju, primjena lijekova se provodi uglavnom intravenski; U tom slučaju moguća je upotreba antikoagulansa (heparin) i fibrinolitičkih sredstava (streptaza, urokinaza itd.). Velika pažnja se poklanja eliminisanju sindrom bola. Zajedno sa droge i neuroleptanalgezije, dugotrajna epiduralna blokada ima dobar učinak.

Fizioterapija je usmjerena na poboljšanje cirkulacije krvi, uklanjanje hipoksije tkiva i sprječavanje napredovanja bolesti. Koriste se metode kako općeg djelovanja na tijelo tako i lokalnog djelovanja na zahvaćene udove. Od balneoloških zahvata najčešće se koriste razne kupke (sulfidne, kisikove, kisik-radonske, radonske, jodno-bromne, morske kupke i dr.), blatne i ozokeritne aplikacije. Procedure (na kursu od 10-12) se propisuju dnevno ili svaki drugi dan, ponovljeni kursevi se propisuju nakon pauze od 6 mjeseci do 1 godine. Pulsne struje, elektroforeza lijekovi, lokalne svjetlosne kupke, UHF, mikrovalna i magnetna terapija provode se svakodnevno ili svaki drugi dan.

Terapija vježbama usmjerena je na poboljšanje regionalne opskrbe krvlju i mikrocirkulacije, kontraktilne funkcije miokarda, stanja neuromišićnog sistema zahvaćenih udova, metabolizma tkiva i općih fizičkih performansi pacijenta. Indiciran je za pacijente s obliterirajućom aterosklerozom i tromboangiitisom, Raynaudovom bolešću, koji su podvrgnuti rekonstruktivnoj vaskularnoj operaciji i simpatektomiji. Kontraindikacije za primjenu terapije vježbanjem su akutna tromboza i embolija krvnih žila, flebitis, progresivna nekroza tkiva sa izraženim sindromom bola, opća upalna reakcija, akutni poremećaji koronarna i cerebralna cirkulacija, rane postoperativne komplikacije (nagnojavanje, krvarenje, op. ozbiljno stanje pacijent sa telesnom temperaturom iznad 37,5°).

U slučaju kompenziranog stanja cirkulacije krvi u udovima, terapeutske vježbe, hodanje, sportske igre i vježbe (kampovanje, odbojka, biciklizam, veslanje, skijanje) u individualnim dozama ovisno o vremenu pojave intermitentne klaudikacije. Fizička aktivnost je određena težinom hemodinamskih poremećaja. Terapeutske vježbe i plivanje u bazenu su preporučljivi na temperaturi vode od najmanje 30-32° (trajanje postupaka je 20-25 minuta), a kupanje i plivanje u moru - na temperaturi vode od 24-26°.

Terapeutska gimnastika u trajanju od 20-30 minuta kod pacijenata s obliterirajućim lezijama krvnih žila donjih ekstremiteta u fazi cirkulatorne kompenzacije uključuje česte smene polazne tačke: ležanje, sjedenje, hodanje i stajanje, naizmjenični aktivni napori i opuštanje mišića. U slučaju teških angiospastičkih reakcija, uklj. on fizičke vežbe, preporučuje se često uključiti vježbe opuštanja mišića i pauze za odmor, kao i rasporediti posebne vježbe za noge u frakcijskim opterećenjima tijekom dana. U fazi cirkulacijske dekompenzacije zahvaćenog ekstremiteta, terapeutske vježbe se propisuju uglavnom za zdrave udove i proksimalne zglobove oboljelog ekstremiteta uz ograničeni mišićni napor: izvode se u ležećem ili sjedećem položaju 10-15 minuta. At odmor u krevetu Preporučljivo je promijeniti položaj udova tokom dana.

Efikasna je masaža lumbalnog regiona ili leđa, uklj. segmentni (dnevno, najmanje 12-14 procedura po kursu). Masaža bolne noge ili ruke je kontraindicirana u slučaju trombolitičkih vaskularnih bolesti upalno-alergijske prirode. Kod pacijenata sa obliterirajućom aterosklerozom preporuča se masaža stopala (ruka).

Indikacija za rekonstruktivnu hirurgiju je prisustvo ishemije IIB-IV stepena, podložna angiografski dokazanoj segmentnoj okluziji glavna arterija uz održavanje prohodnosti najmanje jedne arterije u distalnom segmentu ekstremiteta. Rekonstruktivne operacije daju vrhunski rezultati s obliterirajućom aterosklerozom, mogući su s tromboangiitisom, dijabetičkim arteritisom. U slučaju okluzije nakon embolije, akutna tromboza i traume, sa Lericheovim sindromom, oštećenjem grana luka aorte i kompresijom subklavijske arterije. Među raznim vrstama rekonstruktivne operacije Najrasprostranjenija procedura je bajpas operacija krvnih sudova. Kao transplantat uglavnom se koriste autologna vena, očuvana vena pupčane vrpce i sintetički materijali. Sve rekonstruktivne operacije na arterijama donjih ekstremiteta mogu se kombinirati s lumbalnom simpatektomijom. U nekim slučajevima se radi rendgenska endovaskularna dilatacija koja povećava unutrašnji lumen arterije. Nakon rekonstruktivnih operacija velikih krvnih žila neophodna je rana aktivacija pacijenata kako bi se spriječile tromboze, upala pluća itd.

Rezultati rekonstruktivnih operacija zavise od etiologije, obima lezije i stepena ishemije. Kod većine pacijenata su dobri. IN postoperativni period nakon rekonstruktivnih operacija propisuju se lijekovi koji poboljšavaju stanje reološka svojstva krv (reopoliglucin, itd.), ponekad heparin.

Hronične obliterirajuće bolestiarterije donjih ekstremiteta

Kako su ugodne šetnje! U vrtu, uz more, u planini, u snježnom parku. Noge hodaju s lakoćom i oprugom. Dream! Idi i uživaj u životu. Ali život nije uvijek tako ružičast. Mnogi ljudi ne osjećaju radost kretanja, noge im se brzo umaraju, mišići potkoljenice počinju da bole, a stopala im se hlade. Uzrok tome je najčešće HOZANK ili hronične obliterirajuće bolesti arterija donjih ekstremiteta.Šta je „obliteracija“? To znači začepljenje.

Obliteracija (lat. obliteratio, doslovno - zaborav, ovdje - pustoš, spajanje) - sužavanje ili zatvaranje šupljine krvnog suda ili cjevastog organa sa strane njegovih zidova.

Za brisanje vaskularne bolesti arterije se začepe i hranljive materije a kiseonik ulazi u tkiva nedovoljne količine. Glavni uzroci obliteracije arterija nogu su:

1. Obliterirajuća ateroskleroza donjih ekstremiteta. Razvija se u starosti na pozadini aterosklerotskih lezija arterijskog zida;
2. Obliterirajući endarteritis ili Buergerova bolest. Razvija se u u mladosti na pozadini vazospazma i nespecifične upale arterije;
3. Periferni oblici nespecifičnog aortoarteritisa ili Takayasuove bolesti
4. , u kojoj se razvija takozvano “dijabetičko stopalo”.

Prema statistikama, 5% starijih osoba pati od kroničnih obliterirajućih bolesti arterija donjih ekstremiteta. U dobi od 70 godina ova bolest pogađa već 10% pacijenata, a ukupno se bolest javlja kod 3% svjetske populacije. Od svih pacijenata oboljelih od ove bolesti, svaka druga osoba umre u roku od 10 godina od pojave prvih simptoma, osim ako pacijent ne započne liječenje kod liječnika. Publikacije na ruskom i strane književnosti ukazuju da procenat amputacija kod pacijenata sa kritičnom ishemijom donjih ekstremiteta (kada se razvije nekroza tkiva - gangrena) zbog ateroskleroze ostaje prilično visoki nivo — 24%.

Faktori rizika

Faktori rizika za razvoj COZANK-a: pušenje povećava rizik od razvoja bolesti za 3 puta; Dostupnost dijabetes melitus– 2-4 puta, arterijska hipertenzija– 2,5 puta, hronično upalnih procesa- 2 puta.

Simptomi

Rani stadijumi HOZANK-a su asimptomatski. I nastanak i rast kliničkih znakova- osjećaj utrnulosti i hladnoće stopala, smanjena osjetljivost u stopalima, smanjen rast dlaka na nogama i rast noktiju, atrofija mišića, intermitentna klaudikacija (bol u mišićima nogu tokom fizičke aktivnosti), bol u mirovanju tokom horizontalni položaj udovima, stvaranje bolnih kožnih čireva na prstima, na stražnjoj strani stopala, potkoljenici i razvoj gangrene već ukazuju na to da je proces zanemaren. Istovremeno, pritužbe pacijenata na bol, utrnulost i grčeve u donjim ekstremitetima mogu biti manifestacija drugih bolesti.

Tretman

Glavna karakteristika HOZANK-a je stabilno napredovanje bolesti! Lekovi koji se rastvaraju aterosklerotski plakovi, još nije kreiran do danas. Zbog toga tretman brisanje ateroskleroza donjih ekstremiteta i drugih COZANK je doživotna, kontinuirana, sa diferenciranim pristupom u zavisnosti od stadijuma bolesti, morfološke karakteristike lezije arterijskog korita.

Jedan od glavnih pravaca konzervativne terapije je uvođenje lijekova koji poboljšavaju reološka svojstva krvi, odnosno tečnost krvi. To uključuje angioprotektori, antiagregacijske agense, antispazmodike, lijekove koji poboljšavaju metaboličke procese u tkivima i antisklerotične agense. Lijekovi se uzimaju oralno i intravenozno. Posebno mjesto u liječenju zauzima obavezno terapeutsko hodanje (45-60 minuta dnevno). Fizioterapija (magnetoterapija, laserska terapija, akupunktura, masaža i druge metode) igra važnu ulogu u kompleksnom liječenju. Osim toga, potrebno je pridržavati se dijete. Potrebna normalizacija krvni pritisak, tjelesna težina, kompenzacija dijabetesa, korekcija, smanjenje fizička aktivnost. Pušenje je strogo zabranjeno.

U slučaju vaskularne obliteracije, liječenje može biti i hirurško uz pomoć rekonstruktivnih operacija na krvnim žilama. U teškim slučajevima, s razvojem gangrene donjih ekstremiteta, pribjegavaju se amputaciji.

Kriterijumi za efikasnost lečenja

Glavni kriterij uspješnosti liječenja je udaljenost koju pacijent prijeđe prije i nakon tretmana do pojave bola u udovima. U pravilu, udaljenost bezbolnog hodanja se kontrolira nakon jednonedeljne terapije. Ako nema poboljšanja, režim liječenja se prilagođava.

Šta učiniti sa obliterirajućim bolestima ekstremiteta?

Ako sumnjate u zdravlje vaših nogu, a još više ako postoje znakovi poremećaja opskrbe krvlju donjih ekstremiteta, posjetite kirurga. Već kao rezultat intervjua, uzimanja anamneze i pregleda tačna dijagnoza može se isporučiti u skoro sto posto slučajeva. I pravovremeni tretman će izbjeći složene operacije ili amputaciju.

Budite zdravi! Hirurg Mihail Beljajev

Okluzija ili stenoza žila donjih ekstremiteta najčešće nastaje zbog ateroskleroze arterija, obliternog tromboangiitisa (endarteritisa), aortoarteritisa i fibromuskularne displazije. Ove bolesti su glavni uzrok periferne arterijske insuficijencije.

Sužavanje i obliteracija arterija uzrokuje naglo slabljenje krvotoka, otežava cirkulaciju krvi u mikrovaskularnom sustavu, smanjuje dotok kisika u tkiva, uzrokuje hipoksiju tkiva i poremećaj metabolizma tkiva. Potonje se pogoršava zbog otvaranja arteriolo-venularnih anastomoza. Smanjenje napetosti kisika u tkivima dovodi do nakupljanja nedovoljno oksidiranih metaboličkih proizvoda i metaboličke acidoze. U tim uvjetima povećavaju se adhezivna i agregirajuća svojstva trombocita, a smanjuju se dezagregacijske osobine trombocita, povećava se agregacija eritrocita i povećava viskozitet krvi, što neminovno dovodi do hiperkoagulacije i stvaranja krvnih ugrušaka. Krvni ugrušci blokiraju mikrovaskulaturu i pogoršavaju stepen ishemije zahvaćenog organa. U skladu s tim, razvija se diseminirana intravaskularna koagulacija.

Aktivacija makrofaga, neutrofilnih leukocita, limfocita i endotelnih ćelija u ishemijskim uslovima praćena je oslobađanjem proinflamatornih citokina (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) koji igraju važnu ulogu u regulaciji mikrocirkulacije. cirkulacija, povećanje propusnosti kapilara i tromboza krvnih sudova, oštećenje tkiva (nekroza) reaktivnim kisikovim radikalima. U tkivima se povećava sadržaj histamina, serotonina i prostaglandina, koji imaju membransko toksično djelovanje. Hronična hipoksija dovodi do razgradnje lizosoma i oslobađanja hidrolaza koje liziraju ćelije i tkiva. Tijelo je osjetljivo na produkte razgradnje proteina. Javljaju se patološki autoimuni procesi koji pogoršavaju poremećaje mikrocirkulacije i povećavaju lokalnu hipoksiju i nekrozu tkiva.

Klinička slika i dijagnoza. Ovisno o stupnju insuficijencije arterijske opskrbe krvlju zahvaćenog ekstremiteta, razlikuju se četiri stadijuma bolesti (prema klasifikaciji Fontaine-Pokrovsky).

Stage I - funkcionalna kompenzacija. Pacijenti primjećuju zimicu, grčeve i parestezije u donjim ekstremitetima, ponekad trnce i peckanje u vrhovima prstiju, povećan umor, umor. Prilikom hlađenja, udovi postaju blijede boje i postaju hladni na dodir. Tokom marš testa, intermitentna hromost se javlja nakon 500-1000 m. Kako bi se standardizirao marš test, pacijentu se preporučuje da se kreće brzinom od 2 koraka u sekundi (pomoću metronoma). Određuje se dužina prijeđenog puta prije pojave bola u mišiću potkoljenice i vrijeme do potpunog onemogućavanja hodanja. Pogodno je provesti test na traci za trčanje. Na osnovu pokazatelja marš testa može se suditi o napredovanju bolesti i uspješnosti liječenja. Intermitentna klaudikacija nastaje zbog nedovoljnog snabdijevanja mišića krvlju, smanjenog iskorištavanja kisika i nakupljanja nedovoljno oksidiranih metaboličkih proizvoda u tkivima.

Faza II - subkompenzacije. Povećava se intenzitet intermitentne klaudikacije. U naznačenom tempu hodanja, javlja se nakon prelaska udaljenosti od 200-250 m (faza Pa) ili nešto manje (etapa 116). Koža stopala i nogu gubi svoju inherentnu elastičnost, postaje suha, peruta se, a na površini plantara se pojavljuje hiperkeratoza. Rast noktiju se usporava, zgušnjavaju se, postaju lomljivi, tupi, poprimaju mat ili smeđu boju. Poremećen je i rast dlaka na zahvaćenom ekstremitetu, što dovodi do pojave ćelavih područja. Počinje da se razvija atrofija potkožnog masnog tkiva i malih mišića stopala.

Faza III - dekompenzacija. IN zahvaćenog uda, bol se pojavljuje u mirovanju, hodanje postaje moguće samo na udaljenosti od 25-50 m. Boja kože se naglo mijenja ovisno o položaju zahvaćenog uda: kada se podigne, koža blijedi, kada se spusti. pojavljuje se crvenilo kože, ona postaje tanja i lako se ranjava. Manje ozljede uslijed ogrebotina, modrica i podrezivanja noktiju dovode do stvaranja pukotina i površinskih bolnih čireva. Atrofija mišića potkoljenice i stopala napreduje. Radni kapacitet je značajno smanjen. U slučaju jake boli, radi ublažavanja patnje, pacijenti zauzimaju prisilni položaj - ležeći sa spuštenom nogom.

Faza IV - destruktivne promene. Bol u stopalu i nožnim prstima postaje konstantan i nepodnošljiv. Nastali čirevi obično se nalaze u distalnim dijelovima ekstremiteta, najčešće na prstima. Rubovi i dno su im prekriveni prljavo sivim premazom, nema granulacija, oko njih postoji upalna infiltracija; javlja se oticanje stopala i nogu. Razvijanje gangrene prstiju i stopala često se javlja kao vlažna gangrena. Radna sposobnost u ovoj fazi je potpuno izgubljena.

Nivo okluzije ostavlja određeni otisak na kliničke manifestacije bolesti. Oštećenje femoralno-poplitealnog segmenta karakterizira "niska" intermitentna klaudikacija - pojava boli u mišićima lista. Aterosklerotične lezije terminalne trbušne aorte i ilijačnih arterija (Lericheov sindrom) karakteriziraju “visoka” intermitentna klaudikacija (bol u glutealnim mišićima, u mišićima bedara i zgloba kuka), atrofija mišića nogu, impotencija, smanjena ili odsutan puls u femoralnoj arteriji. Impotencija je uzrokovana poremećajima cirkulacije u sistemu unutrašnjih ilijačnih arterija. Javlja se u 50% opservacija. Zauzima neznatno mjesto među ostalim uzrocima impotencije. Kod nekih pacijenata sa Lericheovim sindromom koža ekstremiteta postaje boje slonovače, pojavljuju se područja ćelavosti na bedrima, iscrpljenost mišića ekstremiteta je izraženija, a ponekad se žale na bol u pupčanom dijelu koji se javlja tokom fizičke aktivnost. Ovi bolovi su povezani sa prelaskom u protok krvi sa sistema mezenterične arterije na sistem femoralne arterije, odnosno sa sindromom „mezenterične krađe“.

U većini slučajeva točna dijagnoza se može postaviti rutinskim kliničkim pregledom, a posebne metode istraživanja je u pravilu samo detaljiziraju. Prilikom planiranja konzervativne terapije, uz pravilnu upotrebu kliničkih metoda, može se odustati od niza instrumentalnih studija. Instrumentalna dijagnostika ima nesumnjiv prioritet u periodu preoperativne pripreme, tokom operacije i postoperativnog posmatranja.

Pregled daje vrijedne informacije o prirodi patološkog procesa. Kod kronične ishemije donjih ekstremiteta kod pacijenata obično dolazi do slabljenja mišića, smanjuje se punjenje vena safene (simptom žlijeba ili suhog riječnog korita), mijenja se boja kože (bljedilo, mramornost, itd.). Tada se javljaju trofični poremećaji u vidu opadanja kose, suhe kože, zadebljanja i lomljivosti noktiju itd. Kod teške ishemije na koži se pojavljuju plikovi ispunjeni seroznom tečnošću. Najčešće se javlja suha (mumifikacija) ili vlažna (mokra gangrena) nekroza distalnih segmenata ekstremiteta.

Bitne informacije o lokalizaciji patološkog procesa daju se palpacijom i auskultacijom krvnih žila noge. Dakle, izostanak pulsa u poplitealnoj arteriji ukazuje na obliteraciju femoropoplitealnog segmenta, a nestanak pulsa na butini ukazuje na oštećenje ilijačnih arterija. Kod određenog broja pacijenata sa visokom okluzijom trbušne aorte, pulsiranje se ne može otkriti čak ni pri palpaciji aorte kroz prednji trbušni zid. u 80-85% Kod pacijenata s obliterirajućom aterosklerozom, puls se ne otkriva u poplitealnoj arteriji, au 30% - u femoralnoj arteriji. Treba imati na umu da mali broj pacijenata (10-15%) može imati izolirane vaskularne lezije noge ili stopala (distalni oblik). Svim pacijentima treba izvršiti auskultaciju femoralne, ilijačne arterije i abdominalne aorte. Sistolni šum se obično čuje preko stenotičnih arterija. Sa stenozom abdominalne aorte i ilijačnih arterija, može se jasno identificirati ne samo preko prednjeg trbušnog zida, već i na femoralnim arterijama ispod ingvinalnog ligamenta.

Selektivno oštećenje distalnih arterija razlog je što kod pacijenata sa obliternim tromboangiitisom prvo nestaje pulsiranje arterija u stopalima. Istovremeno, treba imati na umu da kod 6-25% praktički zdravih ljudi puls na dorzalnoj arteriji stopala možda neće biti otkriven zbog anomalija u njegovom položaju. Stoga je pouzdaniji znak odsustvo pulsa u stražnjoj tibijalnoj arteriji, čiji anatomski položaj nije toliko promjenjiv.

Funkcionalni testovi. Simptom plantarne ishemije O p -pel je blijeđenje tabana zahvaćenog ekstremiteta, podignutog prema gore pod uglom od 45°. U zavisnosti od brzine blanširanja, može se suditi o stepenu poremećaja cirkulacije u ekstremitetu. Kod teške ishemije javlja se u roku od 4-6 s. Kasnije su napravljene promjene u Goldflam i Samuels testu, što je omogućilo precizniju procjenu vremena početka blanširanja i obnavljanja cirkulacije krvi. U ležećem položaju od pacijenta se traži da podigne obje noge i drži ih pod pravim uglom zglob kuka. Za 1 minut, preporučuje se savijanje i ispravljanje stopala skočni zglob. Odredite vrijeme pojave blanširanja stopala. Zatim se od pacijenta traži da brzo zauzme sjedeći položaj sa spuštenim nogama i bilježi vrijeme do punjenja vena i pojave reaktivne hiperemije. Dobijeni podaci mogu se digitalno obraditi i omogućiti procjenu promjena u cirkulaciji krvi tokom procesa liječenja.

Goldflamov test. Dok pacijent leži na leđima sa podignutim nogama iznad kreveta, od njega se traži da savije i ispruži skočne zglobove. Ako je cirkulacija krvi poremećena, nakon 10-20 pokreta pacijent osjeća umor u nozi. Istovremeno se prati i boja plantarne površine stopala (Samuelsov test). Uz ozbiljan nedostatak dotoka krvi, stopala postaju blijedi u roku od nekoliko sekundi.

Sitenko-Shamova test se izvodi u istom položaju. Podvez se stavlja na gornju trećinu bedra sve dok se arterije potpuno ne stisnu. Nakon 5 minuta zavoj se skida. Obično se reaktivna hiperemija pojavljuje najkasnije 10 sekundi kasnije. U slučaju arterijske cirkulatorne insuficijencije, vrijeme za pojavu reaktivne hiperemije se produžava nekoliko puta.

Pančenkov fenomen koljena se utvrđuje u sjedećem položaju. Bolesnik, prebacujući bolesnu nogu preko koljena zdrave, ubrzo počinje osjećati bol u mišićima potkoljenice, osjećaj utrnulosti u stopalu i puzanje u vrhovima prstiju zahvaćenog ekstremiteta.

Simptom kompresije ležišta nokta je da kada se terminalna falanga prvog nožnog prsta stisne u anteroposteriornom smjeru 5-10 s kod zdravih ljudi, rezultirajuće blanširanje nokatnog ležišta odmah se zamjenjuje normalnom bojom. Ako je cirkulacija krvi u udu poremećena, to traje nekoliko sekundi. U slučajevima kada je nokatna ploča promijenjena, nije stisnuto ležište nokta, već nabor noktiju. Kod pacijenata sa poremećenom perifernom cirkulacijom, bijela mrlja na koži nastala kao posljedica kompresije nestaje polako, u roku od nekoliko sekundi ili više.

Reografija, dopler ultrazvuk, transkutano određivanje p0 2 i pCO 2 donjih ekstremiteta pomažu u utvrđivanju stepena ishemije oboljelog ekstremiteta.

Obliterirajuće lezije karakterizira smanjenje amplitude glavnog vala reografske krivulje, glatkoća njegovih kontura, nestanak dodatnih valova i značajno smanjenje vrijednosti reografskog indeksa. Reogrami snimljeni sa distalnih dijelova zahvaćenog ekstremiteta tokom cirkulatorne dekompenzacije su prave linije.

Podaci dopler ultrazvuka obično ukazuju na smanjenje regionalnog pritiska i linearne brzine protoka krvi u distalnim segmentima zahvaćenog ekstremiteta, promjenu krivulje brzine protoka krvi (bilježi se tzv. glavni-promijenjeni ili kolateralni tip krvotoka), smanjenje indeksa sistoličkog pritiska skočnog zgloba, koji se izvodi iz omjera sistolni pritisak na skočni zglob do pritiska na rame.

Dupleks ultrazvučnim skeniranjem kod pacijenata sa Lericheovim sindromom moguće je jasno vizualizirati promjene na terminalnoj abdominalnoj aorti i ilijačnim arterijama, okluziju ili stenozu femoralne i poplitealne arterije, te odrediti prirodu i trajanje lezije na glavnim kolateralnim arterijama. (posebno duboka femoralna arterija). Omogućuje vam da odredite lokalizaciju i opseg patološkog procesa, stupanj oštećenja arterija (okluzija, stenoza), prirodu promjena u hemodinamici, kolateralnu cirkulaciju i stanje distalnog krvotoka.

Provjera topikalne dijagnoze provodi se pomoću angiografije (tradicionalni rendgenski kontrast, MR ili CT angiografija) - najviše i informativna metoda za dijagnosticiranje obliterirajuće ateroskleroze.

Angiografski znaci ateroskleroze uključuju marginalne defekte punjenja, udubljenje kontura zidova krvnih žila sa područjima stenoze, prisustvo segmentnih ili raširenih okluzija sa popunjavanjem distalnih dijelova kroz mrežu kolaterala (sl. 18.12; 18.13).

Kod tromboangiitisa, angiogrami otkrivaju dobru prohodnost aorte, ilijačne i femoralne arterije, konično suženje distalnog segmenta poplitealne arterije ili proksimalnih segmenata tibijalnih arterija, obliteraciju arterija potkoljenice duž preostale dužine mrežom višestruki, mali vijugavi kolaterali. Femoralna arterija, ako je zahvaćena patološki proces izgleda ujednačeno suženo. Karakteristično je da su konture zahvaćenih žila obično glatke.

Operacija. Indikacije za izvođenje rekonstruktivnih operacija kod segmentnih lezija mogu se odrediti počevši od Pb stadijuma bolesti. Kontraindikacije su teške prateće bolesti unutrašnjih organa - srca, pluća, bubrega i dr., totalna kalcifikacija arterija, nedostatak prohodnosti distalnog ležišta. Obnavljanje glavnog krvotoka postiže se endarterektomijom, bajpas operacijom ili protetikom.

Rice. 18.14. Femoropoplitealna bajpas operacija.

U slučaju obliteracije arterije u femoralno-poplitealnom segmentu radi se femoralno-poplitealni ili femoralno-tibijalni bajpas sa velikim segmentom saphenous vena. Mali promjer velike vene safene (manje od 4 mm), rano grananje, proširene vene i fleboskleroza ograničavaju njegovu upotrebu u plastične svrhe. Kao plastični materijali koriste se vena pupčane vrpce novorođenčadi, alovenski transplantati i liofilizirani ksenotransplantati iz goveđih arterija. Sintetičke proteze nalaze ograničenu primjenu, jer često trombozu u neposrednom postoperativnom periodu. U femoropoplitealnom položaju najbolje su se pokazale proteze od politetrafluoroetilena (Sl. 18.14).

Za aterosklerotične lezije abdominalne aorte i ilijačnih arterija, izvodi se operacija aortofemoralne premosnice (slika 18.15) ili resekcija bifurkacije aorte i protetika (slika 18.16) korištenjem bifurkacijske sintetičke proteze. Ako je potrebno, operacija se može završiti ekscizijom nekrotičnog tkiva.

Posljednjih godina u liječenju aterosklerotičnih arterijskih lezija postala je široko rasprostranjena metoda rendgenske endovaskularne dilatacije i retencije lumena proširene žile pomoću posebnog metalnog stenta. Metoda je prilično efikasna u liječenju segmentnih aterosklerotičnih okluzija i stenoza femoropoplitealnog segmenta i ilijačnih arterija. Uspješno se koristi i kao dodatak rekonstruktivnim operacijama, u liječenju "višespratnih" lezija. Kod dijabetičkih makroangiopatija, rekonstruktivne operacije mogu ne samo obnoviti glavni protok krvi, već i poboljšati cirkulaciju krvi u mikrocirkulacijskom koritu. Zbog oštećenja krvnih žila malog promjera, kao i raširenosti procesa, rekonstruktivne operacije obliteransnog tromboangiitisa imaju ograničenu primjenu.

Trenutno se za okluzije distalnog ležišta (arterije noge i stopala) razvijaju metode tzv. indirektne revaskularizacije ekstremiteta. To uključuje vrste hirurških intervencija kao što su arterializacija venskog sistema i revaskularizirajuća osteotrepanacija.

U slučaju difuznog aterosklerotskog oštećenja arterija, kada je zbog teškog opšteg stanja pacijenta nemoguće izvesti rekonstruktivnu operaciju, kao i kod distalnih oblika oštećenja, spazam perifernih arterija se otklanja izvođenjem lumbalne simpatektomije. , zbog čega se poboljšava kolateralna cirkulacija. Trenutno je većina hirurga ograničena na resekciju dva ili tri lumbalna ganglija. Radi se unilateralna ili bilateralna lumbalna simpatektomija. Za izolaciju lumbalnih ganglija koristi se ekstraperitonealni ili intraperitonealni pristup.

Savremena oprema omogućava izvođenje endoskopske lumbalne simpatektomije. Efikasnost operacije je najveća kod pacijenata sa umerenim stepenom ishemije zahvaćenog ekstremiteta (II stadijum bolesti), kao i kod lezija lokalizovanih ispod ingvinalnog ligamenta.

Kod nekroze ili gangrene javljaju se indikacije za amputaciju ekstremiteta. U ovom slučaju, nivo amputacije zavisi od nivoa i stepena oštećenja glavnih arterija i stanja kolateralne cirkulacije.

Opseg hirurške intervencije mora biti strogo individualiziran i izveden uzimajući u obzir dotok krvi u ud i pogodnost naknadne protetike. Za izoliranu nekrozu prstiju s jasnom linijom razgraničenja, radi se disartikulacija falangi s resekcijom glave tarzalne kosti ili nekrektomija. Kod češćih lezija izvode se amputacije prstiju, transmetatarzalne amputacije i amputacija stopala u poprečnom chopard zglobu. Širenje nekrotičnog procesa s prstiju na stopalo, razvoj vlažne gangrene i pojačavanje simptoma opće intoksikacije indikacije su za amputaciju ekstremiteta. U nekim slučajevima može se izvesti na nivou gornje trećine noge, u drugim - unutar donja trećina kukovi.

Konzervativni tretman indicirano u ranim (I-Pa) stadijumima bolesti, kao iu prisustvu kontraindikacija za operaciju ili odsustva tehničkih uslova za njeno sprovođenje kod pacijenata sa teškom ishemijom. Mora biti kompleksne i patogenetske prirode. Liječenje vazoaktivnim lijekovima ima za cilj poboljšanje intracelularnog korištenja kisika, poboljšanje mikrocirkulacije i stimulaciju razvoja kolaterala.

Osnovni principi konzervativnog lečenja: 1) eliminisanje izloženosti štetnim faktorima (sprečavanje hlađenja, zabrana pušenja, pijenja alkohola i sl.); 2) trening hodanja; 3) otklanjanje vaskularnog spazma uz pomoć antispazmodika (pentoksifilin, komplamin, cinarizin, vazaprostan, nikošpan); 4) ublažavanje bolova (nesteroidni analgetici); 5) poboljšanje metaboličkih procesa u tkivima (vitamini B, nikotinska kiselina, solkozeril, anginin, prodektin, parmidin, dalargin); 6) normalizacija procesa koagulacije krvi, adhezivne i agregacione funkcije trombocita, poboljšanje reoloških svojstava krvi (indirektni antikoagulansi, sa odgovarajućim indikacijama - heparin, reopoliglucin, acetilsalicilna kiselina, tiklid, zvončić, trental). Najpopularniji lijek u liječenju bolesnika s kroničnim okluzivnim arterijskim bolestima je trental (pentoksifilin) ​​u dozi do 1200 mg/dan oralno i do 500 mg intravenozno. Kod pacijenata sa kritičnom ishemijom (stadijumi III-IV), vazaprostan je najefikasniji.

Kod pacijenata sa autoimunim porijeklom bolesti postoji potreba za primjenom kortikosteroida i imunostimulansa. Većina pacijenata sa aterosklerozom zahteva korekciju metabolizma lipida, koja se mora uraditi na osnovu podataka o sadržaju ukupnog holesterola, triglicerida, lipoproteina visoke i niske gustine. Ako je dijetalna terapija neefikasna, mogu se koristiti inhibitori sinteze holesterola (enduracin), statini (Zocor, Mevacor, Lovastatin), antagonisti jona kalcijuma (verapamil, cinarizin, Corinfar) i preparati od belog luka (Allicor, Alisat). Mogu se koristiti fizioterapeutske i balneološke procedure (UHF, mikrovalna, niskofrekventna UHF terapija, magnetoterapija, impulsne struje preporučljive su niske frekvencije, elektroforeza ljekovitih supstanci, radioaktivne, jod-bromne, sulfidne kupke), hiperbarična oksigenacija, sanatorijsko liječenje.

Posebno je važno eliminirati faktore rizika upornim traženjem od pacijenata naglo smanjenje konzumacije životinjskih masti i potpuni prestanak pušenja. Redovno i ispravna tehnika lijekovi propisani za liječenje popratnih bolesti (dijabetes melitus, hipertenzija, hiperlipoproteinemija), kao i bolesti povezanih s disfunkcijom pluća i srca: povećanje minutnog volumena dovodi do povećane perfuzije tkiva ispod mjesta okluzije, a posljedično , poboljšanje njihove opskrbe kiseonikom .

Vježbeno hodanje je bitno za razvoj kolaterala, posebno kod okluzije površne femoralne arterije, kada je očuvana prohodnost duboke femoralne arterije i poplitealne arterije. Razvoj kolaterala između ovih arterija može značajno poboljšati opskrbu krvlju distalnih dijelova ekstremiteta.

Pitanja liječenja i rehabilitacije bolesnika s obliterirajućom aterosklerozom donjih ekstremiteta neraskidivo su povezana sa problemom liječenja opće ateroskleroze. Progresija aterosklerotskog procesa ponekad značajno smanjuje učinak rekonstruktivnih vaskularnih operacija. U liječenju takvih pacijenata hemosorpcija se koristi uz terapiju lijekovima.

Prognoza bolest u velikoj mjeri ovisi o preventivnoj skrbi koja se pruža pacijentima s obliterirajućim bolestima. Moraju biti pod kliničkim nadzorom (kontrolni pregledi svakih 3-6 mjeseci). Kursevi preventivnog tretmana, koji se trebaju provoditi najmanje 2 puta godišnje, omogućavaju vam održavanje ekstremiteta u funkcionalno zadovoljavajućem stanju.

– okluzivno-stenotsko oštećenje arterija donjih ekstremiteta, što dovodi do zatajenja cirkulacije različitim stepenima ekspresivnost. Obliterirajuća ateroskleroza se manifestuje hladnoćom, utrnulošću stopala, intermitentnom klaudikacijom, bolom i trofičkim poremećajima. Osnova za dijagnosticiranje obliterirajuće ateroskleroze je periferna angiografija, ultrasonografija arterija, MRA i MSCT angiografija. Konzervativni tretman obliterirajuća ateroskleroza se provodi analgeticima, antispazmodicima, antiagregacijskim sredstvima. Hirurške metode uključuju protetiku, endarterektomiju, tromboembolektomiju, balon angioplastiku i bajpas operaciju.

Opće informacije

Obliterirajuća ateroskleroza je kronična bolest perifernih arterija, koju karakteriziraju okluzivne lezije i izazivaju ishemiju donjih ekstremiteta. U kardiologiji i vaskularnoj hirurgiji obliterirajuća ateroskleroza se smatra vodećom klinički oblik ateroskleroza (treća po učestalosti nakon ishemijske bolesti srca i kronične cerebralne ishemije). Obliterirajuća ateroskleroza donjih ekstremiteta javlja se u 3-5% slučajeva, uglavnom kod muškaraca starijih od 40 godina. Okluzivno-stenotične lezije često zahvaćaju velike sudove (aortu, ilijačne arterije) ili arterije srednje veličine (poplitealne, tibijalne, femoralne). Kod obliterirajuće ateroskleroze arterija gornjih ekstremiteta obično je zahvaćena subklavijske arterije.

Uzroci obliterirajuće ateroskleroze

Obliterirajuća ateroskleroza je manifestacija sistemske ateroskleroze, stoga je njena pojava povezana s istim etiološkim i patogenetskim mehanizmima koji uzrokuju aterosklerotske procese na bilo kojoj drugoj lokalizaciji.

Prema moderne ideje, aterosklerotsko oštećenje krvnih žila je olakšano dislipidemijom, promjenama stanja vaskularni zid, disfunkcija receptorskog aparata, nasljedni (genetski) faktor. Basic patoloških promjena kod obliterirajuće ateroskleroze zahvaćaju intimu arterija. Oko žarišta lipoidoze raste i sazrijeva vezivno tkivo, što je praćeno stvaranjem fibroznih plakova, nanošenjem trombocita i fibrinskih ugrušaka na njima.

Kod slabe cirkulacije i nekroze plakova nastaju šupljine ispunjene detritusom tkiva i ateromatoznim masama. Potonji, budući da se odbacuje u lumen arterije, može ući u distalno krvotok, uzrokujući vaskularnu emboliju. Taloženje kalcijevih soli u izmijenjenim fibroznim plakovima dovršava obliterirajuće oštećenje krvnih žila, što dovodi do njihove opstrukcije. Stenoza arterija za više od 70% normalnog promjera dovodi do promjene prirode i brzine protoka krvi.

Faktori koji predisponiraju nastanak obliterirajuće ateroskleroze su pušenje, konzumacija alkohola, povećan nivo holesterol u krvi, nasledna predispozicija, nedovoljan fizička aktivnost, nervno preopterećenje, menopauza. Obliterirajuća ateroskleroza se često razvija u pozadini postojećih popratnih bolesti - arterijska hipertenzija, dijabetes melitus (dijabetička makroangiopatija), pretilost, hipotireoza, tuberkuloza, reumatizam. Lokalni faktori koji doprinose okluzivno-stenotskom oštećenju arterija uključuju prethodne promrzline i ozljede nogu. Gotovo svi pacijenti s obliterirajućom aterosklerozom imaju aterosklerozu krvnih žila srca i mozga.

Klasifikacija obliterirajuće ateroskleroze

U toku obliterirajuće ateroskleroze donjih ekstremiteta postoje 4 stadijuma:

• 1 – bezbolno hodanje je moguće na udaljenosti većoj od 1000 m Bol se javlja samo prilikom teške fizičke aktivnosti.
• 2a - hodanje bez bola na udaljenosti od 250-1000 m.
• 2b - hodanje bez bola na udaljenosti od 50-250 m.
• 3 – stadijum kritične ishemije. Udaljenost bezbolnog hoda je manja od 50 m Bol se javlja iu mirovanju i noću.
• 4 – stadijum trofičkih poremećaja. On područja pete a na prstima se pojavljuju područja nekroze, što naknadno može uzrokovati gangrenu ekstremiteta.

Uzimajući u obzir lokalizaciju okluzivno-stenotskog procesa, razlikuju se: obliterirajuća ateroskleroza aorto-ilijakalnog segmenta, femoralno-poplitealni segment, poplitealno-tibijalni segment, višespratno oštećenje arterija. Na osnovu prirode lezije razlikuju se stenoza i okluzija.

Prema učestalosti obliterirajuće ateroskleroze femoralne i poplitealne arterije razlikuju se V tipovi okluzivno-stenotičnih lezija:

• I – ograničena (segmentna) okluzija;
• II – raširena lezija površne femoralne arterije;
• III – raširena okluzija površnih femoralnih i poplitealnih arterija; područje trifurkacije poplitealne arterije je prohodno;
• IV – potpuna obliteracija površne femoralne i poplitealne arterije, obliteracija vilice poplitealne arterije; nije narušena prohodnost duboke femoralne arterije;
• V - okluzivno-stenotična lezija femoralno-poplitealnog segmenta i duboke femoralne arterije.

Varijante okluzivno-stenotičnih lezija poplitealnog tibijalnog segmenta sa obliterirajućom aterosklerozom predstavljene su tipom III:

• I - obliteracija poplitealne arterije u distalnom dijelu i tibijalne arterije u početnim dijelovima; prohodnost 1, 2 ili 3 arterije noge je netaknuta;
• II - obliteracija arterija noge; distalni dio poplitealne i tibijalne arterije su otvoreni;
• III - obliteracija poplitealne i tibijalne arterije; pojedinačni segmenti arterija noge i stopala su otvoreni.

Simptomi obliterirajuće ateroskleroze

Obliterirajuća ateroskleroza je dugo vremena asimptomatska. U nekim slučajevima mu je to prvo klinička manifestacija dolazi do akutno razvijene tromboze ili embolije. Međutim, obično se okluzivno-stenotične lezije arterija ekstremiteta razvijaju postupno. TO početnih manifestacija obliterirajuća ateroskleroza uključuje zimicu i utrnulost u stopalima, povećanu osjetljivost nogu na hladnoću, „puzanje naježih nogu“, peckanje kože. Ubrzo se javlja bol u mišićima potkoljenice pri hodu velike udaljenosti, što ukazuje na sužavanje krvnih žila i smanjenje dotoka krvi u tkiva. Nakon kratkog zaustavljanja ili odmora, bol jenjava, omogućavajući pacijentu da nastavi kretanje.

Intermitentna klaudikacija ili sindrom periferne ishemije je najtrajniji i rani znak obliterirajuća ateroskleroza. U početku, bol tjera pacijenta da prestane samo kada hoda na velike udaljenosti (1000 m ili više), a zatim sve češće, svakih 100-50 m. Pojačana intermitentna klaudikacija se bilježi prilikom penjanja na planinu ili stepenice. S Lericheovim sindromom - aterosklerotskim promjenama u aorto-iliak segmentu, bol je lokalizirana u mišićima stražnjice, bedara i lumbalnog dijela. Kod 50% pacijenata okluzija aortoilijakalnog segmenta se manifestuje impotencijom.

Ishemija tkiva kod obliterirajuće ateroskleroze praćena je promjenom boje kože donjih ekstremiteta: na početku bolesti koža postaje blijeda ili boje slonovače; V kasne faze obliterirajući aterosklerozu, stopala i prsti dobijaju ljubičasto-plavkastu boju. Postoji atrofija potkožnog tkiva, gubitak kose na nogama i butinama, hiperkeratoza, hipertrofija i slojevitost ploča nokta. Znakovi nadolazeće gangrene su pojava trofičnih ulkusa koji ne zacjeljuju u donjoj trećini noge ili stopala. Najmanja oštećenja (modrice, ogrebotine, ogrebotine, žuljevi) ishemijskog ekstremiteta mogu dovesti do razvoja nekroze kože i gangrene.

Općenito, scenarij za tok obliterirajuće ateroskleroze može se razviti na tri načina. At akutni oblik obliterirajuća ateroskleroza (14%), opstrukcija mjesta arterije se brzo povećava, trofički poremećaji se razvijaju brzo i brzo, sve do gangrene. Pacijentima je potrebna hitna hospitalizacija i amputacija ekstremiteta. U približno 44% bolesnika klinička slika obliterirajuće ateroskleroze razvija se subakutno i javlja se s rekurentnim sezonskim egzacerbacijama. U ovom slučaju provodi se stacionarno i ambulantno liječenje, što omogućava usporavanje progresije obliterirajuće ateroskleroze. Proteče relativno povoljno hronični oblik obliterirajuća ateroskleroza (42%): zbog dobro očuvane prohodnosti velika plovila i razvijenu kolateralnu mrežu, dugo vremena nema trofičkih poremećaja. S obzirom na ovo klinička verzija ambulantno liječenje daje dobro terapeutski efekat.

Dijagnoza obliterirajuće ateroskleroze

B algoritam dijagnostički pregled Pacijent sa sumnjom na obliterirajuću aterosklerozu uključuje konsultacije sa vaskularnim hirurgom, određivanje pulsacije arterija ekstremiteta, merenje krvnog pritiska uz izračunavanje skočno-brahijalnog indeksa, ultrazvučno dopler skeniranje (dupleks skeniranje) perifernih arterija, perifernu arteriografiju, MSCT angiografija i MR angiografija.

Kod obliterirajuće ateroskleroze pulsiranje ispod mjesta okluzije je oslabljeno ili izostaje, a iznad stenotičnih arterija čuje se sistolni šum. Zahvaćeni ekstremitet je obično hladan na dodir, bleđi od suprotnog, sa izražene znakove atrofija mišića, u teškim slučajevima - s trofičkim poremećajima.

Ultrazvučni dopler dopler i dopler dopler vam omogućavaju da odredite prohodnost arterija i nivo okluzije, te procenite stepen snabdevanja krvlju u distalnim delovima zahvaćenog ekstremiteta. Uz pomoć periferne angiografije kod obliterirajuće ateroskleroze utvrđuje se obim i stepen okluzivno-stenotičnih lezija, priroda razvoja kolateralne cirkulacije i stanje distalnog arterijskog korita. Tomografski pregled u vaskularnom režimu (MSCT ili MR angiografija) potvrđuje rezultate rendgenske kontrastne angiografije.

Diferencijalna dijagnoza obliterirajuće ateroskleroze se provodi sa obliterirajućim endarteritisom, obliternim tromboangiitisom, Raynaudovom bolešću i sindromom, neuritisom išijatični nerv, Monckebergova skleroza.

Liječenje obliterirajuće ateroskleroze

Prilikom odabira metoda za liječenje obliterirajuće ateroskleroze, vodi se prevalencija, stadijum i priroda bolesti. U tom slučaju mogu se koristiti lijekovi, fizioterapeutski, sanatorijski i angiohirurški tretmani.

Da bi se usporilo napredovanje aterosklerotskih promjena na arterijama, potrebno je eliminirati faktore rizika – korekciju arterijske hipertenzije, poremećaja metabolizma ugljikohidrata i lipida, te prestanak pušenja. Učinkovitost vaskularne terapije za obliteraciju ateroskleroze uvelike ovisi o pridržavanju ovih mjera.

Liječenje obliterirajuće ateroskleroze provodi se lijekovima koji smanjuju agregaciju eritrocita (infuzije reopoliglucina, dekstrana, pentoksifilina), antitrombotičkim lijekovima (acetilsalicilna kiselina), antispazmodicima (papaverin, ksantinol-nikoverinat), vitaminima. Za ublažavanje boli koriste se analgetici, paranefrične i paravertebralne blokade. U slučaju akutne okluzije (tromboze ili embolije), primjena antikoagulansa (subkutani i intravenski heparin) i trombolitika (