Dijafragmatska kila i opuštanje dijafragme. Dijafragma. Opuštanje dijafragme. Traumatska dijafragmalna hernija

Među raznim hirurške bolesti dijafragme najčešće su razne kile i opuštanje dijafragme. kako god praktičari nisu dovoljno upoznati sa ovim bolestima, što često dovodi do ozbiljnih grešaka u dijagnostici i liječenju.

Kod dijafragmalne kile trbušni organi se pomiču u grudni koš kroz defekt, slabo područje dijafragme ili kroz prošireni prirodni otvor dijafragme. Za razliku od kile, kada se dijafragma opusti, dolazi do njenog oštrog stanjivanja i izostanka mišića u cijeloj dijafragmi ili u bilo kojem dijelu. Ovo područje ili cijela kupola strši visoko u grudni koš zajedno sa susjednim trbušnim organima, dok nema izraženih hernijalnih otvora, pa je davljenje kod ove bolesti nemoguće.

Do danas je predložen veliki broj različitih klasifikacija hernija i relaksacije dijafragme, zasnovanih na vrlo različitim principima i podjele ovih bolesti prema etiološkim karakteristikama, prirodi, lokaciji i veličini hernijalnog otvora, prisutnosti ili odsustvu hernijalnu vreću, a u slučaju opuštanja - prema razlozima nastanka i veličini zahvaćenih područja. Ne zadržavajući se detaljno na brojnim klasifikacijama dijafragmalnih kila, kojih je do 1950. godine, prema I.D. Korabelnikovu, bilo preko 35, iznijet ćemo klasifikaciju koja se koristi u našoj klinici.

Dakle sve hijatalna kila Po poreklu se mogu podeliti na traumatske, koje su posledica različitih povreda dijafragme (otvorene ili zatvorene), i netraumatske, različitog porekla.

U zavisnosti od prisutnosti ili odsustva hernijalne vrećice, hernije se prema tome dijele na prave i lažne. Traumatske kile su gotovo uvijek lažne, nastaju kao posljedica rupture ili ozljede dijafragme, a vrlo rijetko su istinite. Potonji su opisani u obliku kazuističkih izvještaja i ovise o karakteristikama ozljede dijafragme.

Među netraumatskim kilama dijafragme potrebno je istaknuti lažne kongenitalne kile, ili defekti dijafragme, koji su rezultat nezatvaranja komunikacija između torakalne i trbušne šupljine koje postoje u embrionalnom periodu. Preostale netraumatske kile dijafragme su istinite i mogu se podijeliti na kile slabih zona dijafragme, kile atipične lokalizacije i kile prirodnih otvora dijafragme, od kojih je svaka podijeljena u manje grupe.

Tako se među kongenitalnim hernijama, ovisno o veličini hernijalnog otvora, razlikuju aplazija cijela dijafragma, defekt obično nespojiv sa životom, ili jedna od njenih kupola, kao i djelomični nedostaci dijafragma. Potonji u lokalizaciji mogu biti posterolateralni, anterolateralni, rjeđe centralni, freno-perikardijalni i još rjeđe ezofagealno-aortni.

Prave kile slabih područja dijafragme nastaju kao posljedica određenih stanja koja doprinose povećanju intraabdominalnog tlaka, slabljenju tonusa onih dijelova dijafragme koji predstavljaju područje spajanja njenih različitih dijelova. Ovo je zona Larreyeve fisure - sternokostalnog trokuta, formiranog na spoju sternuma i obalnih dijelova mišićnog dijela dijafragme, i Bogdalekove fisure - lumbokostalnog trokuta, koji se nalazi između njegovih odgovarajućih dijelova. U predjelu ovih trokuta nema mišića u dijafragmi, a ona predstavlja samo manje ili više tanku vezivnotkivnu ploču s pleurom i peritoneumom uz nju. Pojava kile u ovim područjima je vjerojatnija što je šira baza sternokostalnog trokuta, a samim tim i veći anatomski preduslovi za nastanak kile.

Osim toga, kile se često javljaju u području nerazvijenog steralnog dijela dijafragme. Ove kile, koje se nalaze neposredno iza prsne kosti, nazivamo retrosternalnim, za razliku od kila sternokostalnog trokuta, koje se nazivaju retro-kostosternalnim, jer su smještene nešto sa strane sternuma i uz obalne hrskavice. Oba tipa se mogu kombinovati pod opštijim pojmom "parasternalna kila".

Prave kile atipične lokalizacije, koje Eppinger (1919) i Landois (1940) razlikuju u svojoj klasifikaciji, izuzetno su rijetke i razlikuju se od ograničene relaksacije po prisutnosti izraženih hernijalnih otvora, a samim tim i mogućnosti davljenja.

Među hernijama prirodnih otvora dijafragme najčešće su hiatalne kile, kojima smo, zbog njihove visoke učestalosti, kao i anatomskih i kliničkih karakteristika i drugih principa liječenja, posvetili posebno predavanje. Rijetke kile prirodnih otvora dijafragme uključuju kile fisure simpatičkog živca, otvora donje šuplje vene i aortne pukotine. Međutim, toliko su rijetki da praktični značaj nema ih mnogo.

Među razne vrste U slučaju dijafragmalnih kila, najčešće su traumatske kile, koje je prvi opisao Ambroise Paré još 1594. Godine 1936. Hedblom je sakupio statistiku koja broji 548 slučajeva traumatskih dijafragmalnih kila do 1950. godine, I. D. Korabelnikov je pronašao 268 sličnih slučajeva literaturi, a do 1957. M. M. Bass daje podatke o 755 pacijenata koje su promatrali domaći kirurzi.

Kongenitalne dijafragmalne kile su mnogo rjeđe kod odraslih, jer većina ovih pacijenata umire ubrzo nakon rođenja. Prema A. A. Gerkeu i A. O. Melik-Arutyunovu (1956), od 75 510 obdukcija, u 59 slučajeva otkrivena je kongenitalna dijafragmalna hernija. Butler i Clairaut (1962) navode da je kongenitalna dijafragmatska hernija uzrok smrti kod 1 od 2200 novorođenčadi, a Thomsen (1961) kod 1 od 3500 novorođenčadi. Prema zbirnoj statistici Schmida (1949.), od 155 djece sa urođenom dijafragmatičnom hernijom, 71 je umrlo u prvom mjesecu, a do 10. godine još 73, što ukazuje na preporučljivost ranog hirurškog liječenja kila kod novorođenčadi i dojenčadi. . Pacijenti ove starosne grupe liječe se uglavnom u specijalnim pedijatrijskim hirurškim klinikama, što je, naravno, preporučljivo, s obzirom na specifičnosti liječenja, kao i pre- i postoperativnog zbrinjavanja pacijenata ove starosne grupe.

Prvi put je opisano u knjizi Jean Petit-a 1774. U početku je opuštanje otkriveno tek obdukcijom. Uvođenjem metode rendgenskih zraka, broj takvih opažanja počeo je naglo da raste, a do 1935. Reed i Borden su u literaturi pronašli 173 opažanja opuštanja dijafragme. Do danas, zahvaljujući poboljšanom prepoznavanju ove bolesti, s kojom su se praktičari bolje upoznali, opuštanje dijafragme se dijagnosticira prilično često.

Opuštanje dijafragme može biti urođeno ili stečeno. Dokazi o postojanju kongenitalne relaksacije mogu se naći kod fetusa, novorođenčadi i dojenčadi u kombinaciji sa različitim razvojnim anomalijama: transpozicija trbušnih organa, tetralogija Fallot, otvoreni ductus arteriosus, dupli ureter, kriptorhizam, mikrooftalmija i polidaktilija, njena kongenitalna interkostalna bilateralna lažna kila dijafragme.

Kod kongenitalne relaksacije uočava se primarna nerazvijenost ili potpuna aplazija mišića torako-abdominalne barijere, što može biti uzrokovano defektnim anlažom miotoma dijafragme ili poremećenom diferencijacijom mišićnih elemenata, kao i intrauterinom aplazijom ili ozljedom torako- abdominalni nerv.

Mnogo češća je stečena relaksacija, koja se javlja u vanmaterničnom periodu. U tim slučajevima u već formiranom mišiću dijafragme, zbog različitih razloga, dolazi do izraženih distrofičnih i atrofičnih promjena, sve do potpunog nestanka mišićnih elemenata. Vrlo rijetko dolazi do stečene relaksacije zbog direktnog oštećenja same dijafragme uslijed ozljede ili upalnih procesa.

Najčešće je uzrok stečene relaksacije oštećenje freničnog živca s razvojem sekundarne neurotične atrofije mišića. Ove ozljede mogu biti traumatske (uključujući kirurške), upalne i rezultat klijanja ili kompresije živca tumorom ili ožiljcima.

Opisan je razvoj relaksacije u slučaju porođajne povrede freničnog nerva, nakon operacije dijafragmalne kile, tokom koje je urađena frenikotomija, nakon transekcije freničnog živca tokom operacije karcinoma jednjaka i kardije, te prilikom operacija gušavosti. Uočili smo opuštanje lijeve kupole dijafragme nakon pneumonektomije i nakon prelaska velikih grana n. phrenicus tokom plastične hirurgije jednjaka sa dijafragmatičnim režnjam zbog kardiospazma, urađene u drugim medicinskim ustanovama.

Inflamatorne lezije freničnog nerva često se uočavaju kod pleuritisa, kada se zahvata u ožiljke ili pleuralne adhezije, što smo uočili kod 3 pacijenta. U ovom slučaju kupola istanjene, lišene mišićne dijafragme nalazila se na nivou III-IV rebra, a histološkim pregledom u dijafragmi je otkriveno vezivno tkivo među kojima su vidljiva pojedinačna atrofična mišićna vlakna sa izraženim distrofičnim promjenama. Među fibroznim tkivom i ostacima mišićnih elemenata vidljiva su nervna stabla sa raspadom aksijalnih cilindara i mijelinske ovojnice i zamjenom detritusa masnim tkivom, što može potvrditi značaj oštećenja torako-abdominalnog živca u razvoju opuštanje i dijafragmu.

Osim toga, živac može biti uključen u upalni infiltrat u tom području korijen pluća i medijastinum sa tuberkuloznim limfadenitisom. Uočili smo razvoj relaksacije tokom klijanja freničnog živca tumorom koji se širio od korijena lijevog pluća do medijastinuma i perikarda kod jednog pacijenta.

Relaksacija dijafragme može biti potpuna (totalna), ako je cijela kupola istanjena i pomjerena u grudni koš, i djelomična (ograničena), ako je bilo koji njen dio pomaknut.

Klinika. Klinička slika dijafragmalne kile zavisi od kompresije i pregiba hernijalnog otvora trbušnih organa pomerenih u grudni koš, kompresije pluća i pomeranja medijastinuma od strane organa koji su prolabirali kroz otvor dijafragme i disfunkcije dijafragme. sebe. Stoga se svi simptomi mogu podijeliti na gastrointestinalni, u zavisnosti od poremećaja aktivnosti izmeštenih trbušnih organa, i kardiorespiratorni povezana sa kompresijom pluća i pomakom medijastinuma. Prilikom opuštanja, razlozi za pojavu simptoma su isti, ali odsustvo hernijalnog otvora onemogućava narušavanje ili čak ekspresnu kompresiju pomjerenih organa. Ozbiljnost kliničkih simptoma ovisi uglavnom o prirodi, volumenu i stupnju punjenja pomaknutih trbušnih organa, a u slučaju kile, osim toga, o veličini, obliku i prirodi hernijalnog otvora. Stoga je kretanje želuca često praćeno slikom akutnog ili kroničnog volvulusa ili pojavama povezanih s njegovom kompresijom, posebno razvojem hemoragičnog gastritisa ili čak ulkusa.

Kada je jednjak savijen, često se javljaju simptomi disfagije. Pokret jetre u nekim slučajevima je praćen žuticom. Što je veći volumen pomaknutih organa, to su izraženiji simptomi kompresije pluća i medijastinalnog pomaka. Stoga svi trenuci koji doprinose povećanju intraabdominalnog pritiska, kao što su podizanje teških tereta, trudnoća, zatvor, kao i uzimanje hrane, uzrokuju povećanje ili pojavu simptoma.

Veliki defekti dijafragme češće su praćeni prolapsom veliki broj trbušnih organa, ali kod njih, rjeđe nego kod uskih hernijalnih otvora, dolazi do davljenja, koje se naglo mijenja kliničku sliku bolest i uzrokuje naglo pogoršanje općeg stanja pacijenta.

Na kliničke manifestacije bolesti u određenoj mjeri utiče dob pacijenata. Tako novorođenčad i dojenčad koja pate od urođene dijafragmalne kile obično doživljavaju cijanozu, otežano disanje, pa čak i gušenje, a u vezi s tim često im se pogrešno dijagnosticira urođena srčana bolest. Lokalizacija hernijalnog otvora također igra određenu ulogu, jer, na primjer, kod frenoperikardijalnih kila, prolaps čak i relativno malog dijela crijeva ili omentuma u perikardijalnu šupljinu može uzrokovati kompresiju, pa čak i tamponadu srca uz razvoj odgovarajuće kliničke slike. znakovi.

Većina karakteristični simptomi dijafragmalne kile su: pojava ili intenziviranje bola u epigastrična regija, što odgovara polovini prsa ili hipohondrija, kao i osećaj težine, otežano disanje i lupanje srca neposredno nakon jela, posebno obilnog obroka. To prisiljava pacijente, koji se na prazan želudac često osjećaju praktički zdravi, da naglo ograniče unos hrane, što u nekim slučajevima dovodi do iscrpljenosti. Relativno često, nakon jela, dolazi do povraćanja (ponekad pomiješano s krvlju), nakon čega obično dolazi olakšanje, koje bilježe i pacijenti nakon pražnjenja crijeva. Vrlo tipičan simptom je osjećaj „kvrgotanja“ i kruljenja u grudima sa strane kile, kao i značajno povećanje kratkoće daha kada se pacijenti pomaknu u horizontalni položaj. Odnos između težine gore navedenih simptoma i stepena punjenja gastrointestinalnog trakta ima veoma značajnu dijagnostičku vrednost.

Prilikom fizičkog pregleda može se uočiti ožiljak na grudima ili trbušni zid sa dijafragmatičnom hernijom koja se javlja nakon toga otvorena povreda smanjena pokretljivost grudnog koša na zahvaćenoj strani sa zaglađivanjem međurebarnih prostora i sa kongenitalne kile sa značajnim pomakom medijastinuma i srca često se opaža srčana grba. Kod dugotrajnih kila sa značajnim dijelom trbušnih organa koji strše u pleuralnu šupljinu, može se primijetiti povlačenje abdomena, koje je prvi put opisao N. I. Pirogov.

Perkusija iznad grudnog koša na zahvaćenoj strani je obilježena tupim timpanijskim zvukom, auskultacija u ovom području je slabljenje ili potpuni odsutnost respiratornih zvukova, umjesto kojih se čuje crijevna peristaltika ili šum prskanja, a dolazi do promjene auskultacijskih i perkusijskih podataka. karakteristika u zavisnosti od stepena punjenja želuca i creva. Ništa manje karakteristično je pomicanje tuposti srca i medijastinuma na zdravu stranu, koje je obično izraženije što je zona tuposti i timpanitisa viša. Isti tegobi i fizikalni nalazi se otkrivaju i prilikom opuštanja kupole dijafragme, samo što kod nje nema pojava povezanih sa kompresijom organa u hernijalnom otvoru, jer ih nema pri relaksaciji.

Navedeni znakovi nam obično omogućavaju da utvrdimo pomicanje trbušnih organa u grudni koš i posumnjamo na herniju ili opuštanje dijafragme, čija je tačna dijagnoza moguća samo rendgenskim pregledom koji se provodi u strogo određenom roku. redoslijeda, od jednostavnijih do složenijih metoda, od kojih svaka ima strogo definirane dijagnostičke mogućnosti i indikacije za upotrebu.

Karakteristika dijafragmalnih kila je varijabilnost rendgenske slike u zavisnosti od stepena punjenja gastrointestinalnog trakta. Takođe je važno koji su se organi preselili u grudni koš. Dakle, sa preglednom fluoroskopijom kada želudac prolapsira, vidljiv je veliki horizontalni nivo sa zrakom iznad njega, kao kod hidropneumotoraksa, a njegova visina se povećava nakon jela ili pića. Istovremeni gubitak petlji tanko crijevo je praćeno pojavom difuznog zatamnjenja plućnog polja sa zaobljenim područjima čišćenja, a ako ispadnu petlje debelog crijeva, često se može vidjeti haustracija na pozadini plinova. Pokret jetre ili slezene daje sliku zamračenja odgovarajućeg dijela plućnog polja.

Često je kupola dijafragme jasno konturirana i jasno je da se trbušni organi nalaze iznad nje, ali u nekim slučajevima senka dijafragme nije vidljiva i nivo njene lokacije se mora procijeniti na osnovu indirektnih znakova dobijenih iz kontrastne studije gastrointestinalnog trakta. U ovom slučaju, na kontrastiranim organima, prema mjestu njihovog prolaska kroz dijafragmu, uočavaju se retrakcije ili udubljenja, koja se nazivaju "simptom protjecanja" ili "simptom hernialnog otvora". To omogućava određivanje lokacije i veličine defekta na dijafragmi, kao i prirode i stanja prolapsiranih organa.

Kod velikih defekata dijafragme nema simptoma hernijalnog otvora i na vrhu je izražena jedna lučna linija, koja se naziva granična linija, koja može biti formirana ili senkom dijafragme tokom opuštanja ili zidom želuca. u slučaju dijafragmalne kile. Opuštanje u ovim slučajevima će biti naznačeno medijalnom lokacijom konture gasnog mjehurića želuca i lateralnom lokacijom slezene ugla debelog crijeva ispod zajedničkog luka kojeg formira dijafragma, kao i formiranjem karakterističnog Duvalovog -Quenu-Fatu trougao. U slučajevima kada se priroda granične linije ne može utvrditi, mora se primijeniti dijagnostički pneumperitoneum kako bi se razlikovala hernija i opustila dijafragma. Za vrijeme opuštanja, sjena dijafragme se obično pomiče prema gore od kontura želuca i crijeva koji se nalaze ispod nje s hernijom, zrak može proći u pleuralnu šupljinu i dati sliku pneumotoraksa ili se nalaziti u trbušnoj šupljini i konturirati; dijafragme na stranama hernijalnog otvora. Treba, međutim, naglasiti da su indikacije za postavljanje dijagnostičkog pneumoperitoneuma vrlo ograničene, jer je pravilnom procjenom podataka rendgenskog kontrastnog istraživanja u većini slučajeva moguće postaviti ispravnu dijagnozu.

Tretman. Pitanje liječenja različitih lezija dijafragme rješava se različito. Kod pacijenata sa dijafragmatičnom hernijom, mogućnost davljenja je direktna indikacija za operaciju. Prilikom opuštanja dijafragme, operacija je indikovana samo u slučajevima teških zdravstvenih problema, ako su simptomi bolesti blagi, preporučljivo je provesti konzervativno liječenje.

Preoperativna priprema za kile i relaksaciju dijafragme sastoji se od propisivanja dijete s malo otpada 2-3 dana prije operacije, uzimanja laksativa i propisivanja klistira za čišćenje (do čiste vode) uoči operacije i rano ujutro tog dana. intervencije.

Za operacije kila i relaksacije dijafragme, metoda izbora za ublažavanje bolova je moderna endotrahealna anestezija uz korištenje miorelaksansa i kontroliranog disanja, koja se može izvoditi ručno ili uz pomoć respiratora kao što su "Engstrem" ili ERO-62. Takva anestezija omogućava izvođenje svih manipulacija u opuštenom stanju, što olakšava šivanje i izbjegava prelazak freničnog živca.

Izbor pristupa ovisi o lokaciji i veličini defekta, dobi i stanju pacijenta i namjeravanoj prirodi hirurške intervencije. Stoga je za parasternalne kile prikladniji transabdominalni pristup, posebno laparotomija gornje medijane. Za operacije na svim ostalim dijelovima desne kupole dijafragme koristi se transtorakalni pristup u sedmom ili osmom interkostalnom prostoru, što je također najpoželjnije kod manipulacije svim dijelovima lijeve kupole kod odraslih pacijenata. Kod djece sa urođenim lažnim hernijama, kada obično nema fuzije prolapsiranih organa sa zidom grudnog koša, kao i prilikom palijativnih intraabdominalnih operacija za opuštanje, koriste se transabdominalne incizije.

Zadržimo se na nekim značajkama operacije dijafragmalne kile, čija je svrha spuštanje pomaknutih organa i šivanje defekta dijafragme. Često, posebno kod traumatskih dijafragmalnih hernija, potrebno je odvojiti brojne adhezije i priraslice između prolapsiranih organa i zida grudnog koša, kao i hernijalnog otvora. Ovu manipulaciju treba izvesti vrlo pažljivo, jer oštećenje, na primjer, prolapsirane slezene, prisiljava je da se ukloni kako bi se izbjeglo postoperativno krvarenje.

Nakon unošenja prolapsiranih organa u trbušnu šupljinu potrebno je zašiti defekt dijafragme. Obično se rubovi defekta šivaju odvojenim isprekidanim debelim svilenim šavovima, pokušavajući, ako je moguće, stvoriti duplikat ako tkivo dijafragme nije dovoljno čvrsto. U vrlo velike veličine Ako se rubni nedostatak ne može zategnuti, potrebno je pribjeći raznim plastičnim metodama.

Od raznih opcija za organoplastiku, samo hepatopeksija trenutno zadržava određeni značaj: upotreba drugih organa je napuštena zbog opasnosti od stvaranja fiksne dijafragmalne kile. Vrlo je traumatično i korištenje raznih autoplastičnih metoda s izrezivanjem mišićnih, mišićno-pleuralnih i mišićno-periostalnih režnjeva. Nepoželjno i razne opcije torakoplastika, čiji je cilj približavanje zida grudnog koša rubovima defekta, zbog rezultirajuće izražene deformacije potonjeg.

Različite aloplastične metode za zamjenu ili jačanje defekata dijafragme koje se ne mogu eliminirati vlastitim tkivom pacijenta postale su sve raširenije. U tu svrhu koriste se proteze od najlona, ​​najlona, ​​teflona, ​​lavsana ili sunđera od polivinil alkohola, koje smo prvi put koristili za plastičnu hirurgiju dijafragme prilikom njenog opuštanja 1957. godine. Eksperimentalne studije koje je sproveo N. O. Nikolaev, zaposleni u našoj klinici a klinička opažanja su pokazala preporučljivost izolacije proteze iz slobodne pleuralne šupljine kako bi se smanjilo stvaranje reaktivnog seroznog izljeva. Proteza se šije na rubove defekta, sužava se što je više moguće, tako da se proteže 0,5-1 cm ispod ruba dijafragme. Time se povećava površina kontakta između proteze i dijafragme i sprječava razvoj recidiva.

Za hirurško liječenje opuštanja dijafragme, razne metode, koji se mogu podijeliti u dvije glavne grupe:

1. intervencije usmjerene na otklanjanje pojedinačnih simptoma - palijativne operacije na želucu i debelom crijevu,
2. operacije na samoj dijafragmi, čija je svrha svođenje dijafragme i pomjerenih trbušnih organa u normalan položaj i jačanje istanjene dijafragme.

Šematski se sve gore navedene metode rada tokom relaksacije mogu prikazati na sljedeći način.

Palijativne operacije (simptomatske) na želucu i debelom crijevu:

1. gastropeksija,
2. gastro-gastrostomija,
3. gastroenterostomija,
4. resekcija želuca,
5. resekcija debelog crijeva

Operacije na dijafragmi

A. Plastična hirurgija dijafragme korišćenjem sopstvenog tkiva:

1. resekcija istanjenog područja sa šivanjem rubova dijafragme,
2. disekcija dijafragme s formiranjem duplikata,
3. frenoplikacija

B. Plastično jačanje dijafragme (u kombinaciji s jednom od vrsta plastične kirurgije korištenjem vlastitih tkiva dijafragme)

1. autoplastika:
   • a) kožni režanj,
   • b) mišićni režanj,
   • c) mišićno-periostalno-pleuralni režanj
2. aloplastika:
   • a) tantalna mreža,
   • b) mreža, ploča ili tkanina od najlona, ​​najlona,
   • c) sunđer od polivinil alkohola (ajvalon).

Razne operacije na dijafragmi u kombinaciji s palijativnim operacijama na želucu i debelom crijevu.

Treba napomenuti da ukupno Još uvijek postoji relativno malo operacija za opuštanje. Prema Dejaku i Durouxu, do 1942. godine izvedeno ih je samo oko 50. Do 1959. godine uspjeli smo prikupiti podatke iz literature o 126 operacija opuštanja.

U martu 1957. godine predložili smo i prvi put izvršili plastičnu operaciju dijafragme kod pacijenta sa levostranom relaksacijom pomoću proteze od polivinil alkoholnog sunđera (Ayvalon), koju šijemo duž cele linije pričvršćivanja dijafragme između umnožavanje istanjene, potpuno lišene mišića, torako-abdominalne opstrukcije. Prednost ove vrste plastične kirurgije je elastičnost proteze, koja zbog svoje poroznosti raste s vezivnim tkivom i čvrsto se spaja sa ostacima tkiva dijafragme, pouzdano ga učvršćujući.

Tehnika operacije je prikazana na sljedećim dijagramima. Iz transtorakalnog pristupa u osmom međurebarnom prostoru s lijeve strane otkriva se oštro istanjena, visoko uzdignuta kupola dijafragme, koja je raščlanjena u uzdužnom smjeru tako da se dobijaju dva zaliska iste veličine (Sl. 120, a ). Zatim se ploča, sterilizirana kuhanjem i natopljena otopinom antibiotika polivinil alkohola (Ayvalon), zašije zajedno sa vanjskim preklopom za bazu unutrašnjeg režnja i za interkostalno tkivo duž cijele linije pričvršćivanja dijafragme (sl. 120, b). Nakon toga, unutrašnji režanj se šije preko proteze, takođe duž cele linije pričvršćivanja dijafragme, što dovodi do njenog izolovanja od slobodne pleuralne šupljine (Sl. 120, c);

Ovom metodom je operisano 11 pacijenata sa levostranom relaksacijom dijafragme. Nije bilo smrtnih slučajeva ili komplikacija direktno povezanih s upotrebom proteze. Prilikom proučavanja stanja pacijenata od 1 godine do 9 godina, nisu pronađeni recidivi. Rendgenski pregled pokazuje gotovo normalan položaj dijafragme i unutrašnje organe.

Potpuni nestanak ili značajno smanjenje simptoma bolesti, uočeno kod pacijenata koje smo posmatrali, ukazuje na mogućnost efikasne hirurške nege za ovu bolest.

Književnost [prikaži]

1. Doletsky S. Ya. Dijafragmatske kile u djece. M., I960.
2. Višetomni priručnik o hirurgiji. T. 6, knj. 2. M., 1966.
3. Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. Hirurgija dijafragme. L., 1966.

Izvor: Petrovsky B.V. Odabrana predavanja iz kliničke hirurgije. M., Medicina, 1968 (Nastavna literatura za studentske medicinske institute)

Radijacijska dijagnostika lezija dijafragme

(kratki esej).

Dijafragma je mišićno-tetivna formacija koja razdvaja organe torakalne i trbušne šupljine. Nije slučajno što se u starim anatomskim i radiološkim publikacijama često naziva torako-abdominalna opstrukcija. Istovremeno, zbog svog položaja, strukture i funkcije, igra ulogu povezne karike između ovih šupljina i sa ove tačke gledišta može se smatrati torako-abdominalnom vezom. Do danas, literatura o embriologiji, anatomiji, fiziologiji, kliničkoj i radiološka dijagnostika bolesti dijafragme je gotovo beskonačan, a u kratkom eseju moramo napustiti relevantne reference. Spomenimo samo da je prvu ozbiljnu monografiju o rendgenskoj dijagnostici lezija dijafragme objavio austrijski radiolog K. Hitzenberger (“Das Zwerchfell im gesunden und kranken

Zustand”, 1927), a najdetaljnije domaće istraživanje izvršio je V.I. Soboleva i predstavio u svojoj doktorskoj disertaciji „Apertura u rendgenskom snimku“ (1951).

Dijafragma se sastoji od tankog središnjeg tetivnog dijela (centrum tendineum) i rubnog mišićnog dijela. Zauzvrat, mišić dijafragme (m. phrenicus) podijeljen je na tri dijela: sternalni, kostalni i lumbalni, koji se sastoji od tri noge (unutrašnje, srednje i vanjske). Sternalni dio se proteže od xiphoid process, kostalni - sa unutrašnje površine 7-8 rebara, lumbalni - od tetivnog luka iznad psoas mišića i quadratus lumborum mišića i od stražnjih dijelova rebara. Prostor između sternalnog i kostalnog dijela dijafragme (foramen Larrae ili Morgagni) naziva se sternokostalni trokut i ispunjen je vlaknima, a prostor između kostalnog i lumbalnog dijela (foramen Bochdaleka) naziva se lumbokostalni trokut. i ispunjena je retroperitonealnom masnoćom (slika 1).

Normalan otvor blende na slici zraka

Tokom fluoroskopije i na običnih rendgenskih snimaka grudnog koša, gornja površina dijafragme je oštro ocrtana na granici sa prozračnim plućnim tkivom (osim područja u kojem je srce uz njega (slika 2). Donja površina dijafragme dijafragma se spaja sa senkom subdijafragmalnih organa, ali je jasno vidljiva ako ima gasova u peritonealnoj šupljini (pneumperitoneum) - slika 3. Debljina tetivnog dela je unutar 1-2 mm, a debljina spoljnih delova svake polovine dijafragme je 1979. opisali smo relativno retku varijantu koja se sastoji od nakupljanja masnog tkiva između dijafragme i intraabdominalne fascije (slika 4). lako razlikovati od interpozicije debelog crijeva između jetre i dijafragme ili slezene i dijafragme (po karakterističnom uzorku crijevne petlje) i, što je još važnije, od slobodnog plina u trbušnoj šupljini (promjenom položaja tijelo ispitanika jasno se razlikuje lumbalni dio dijafragme na rendgenskoj kompjuterizovanoj tomografiji i magnetnoj rezonanciji, a može se suditi o položaju, veličini i konturama njenih nogu (sl. 5). Debljina srednjeg kraka doseže 10 mm; kod starijih ljudi su mu konture blago valovite. Položaj, oblik i pokreti dijafragme povezani su sa godinama, spolom, građom osobe, njenim položajem u prostoru i stanjem susjednih organa. Na rendgenskom snimku u direktnoj projekciji, gornja granica desne polovine dijafragme nalazi se kod odraslih na nivou prednjih krajeva rebara 5-6 i, shodno tome, kralježnih krajeva rebara 10-12 (dubina paravertebralni klivus je u proseku 4–5 cm). Lijeva polovina dijafragma je 1–1,5 cm niža. Kod djece, žena i gojaznih osoba dijafragma je nešto viša, ali su razlike male. Dijafragma se nalazi više kod osoba kratkih i širokih grudi. U dobi od 60-90 godina, dijafragma se spušta zbog smanjenog tonusa trbušnih mišića i emfizema vezanog za starenje. Prilikom prelaska u sjedeći položaj, dijafragma se spušta, au ležećem položaju, naprotiv, podiže se (u prosjeku za 3 cm, više zbog stražnjih dijelova), a njeni izleti se značajno povećavaju. Kada osoba leži na boku, donja polovina dijafragme se podiže za jedan i pol do dva međurebarna prostora, a suprotna polovina pada za 1-2 cm i gotovo je nepomična za vrijeme tihog disanja. Oblik svake polovine dijafragme ovisi o njenom tonusu i tipu tijela osobe. Sa smanjenjem tona, konveksnost kupole se povećava. Kod osoba sa uskim i dugim grudima kupola je ravnija, a kod osoba sa širokim i kratkim grudima pravilnog poluloptastog oblika. U otprilike 5% ljudi, jedan luk jedne ili obje polovice dijafragme podijeljen je na 2-4 luka, što se objašnjava neravnomjernim razvojem mišićnih grupa. Ovo je takozvano „preklapanje“ kupole dijafragme (slika 6).

Bolje je vidljiv u fazi dubokog udaha, a prema presjeku susjednih lukova na površini jetre se nalaze plitki žljebovi. Za neke ljude, kada dubok udah Postoji neravnina konture dijafragme u području bočnog dijela rebara suprafreničnog sinusa. Formira se na mjestima pričvršćivanja mišićnih vlakana za rebra. Dijafragma ima tri glavne funkcije: motornu (respiratornu), potpornu (za susjedne organe) i presornu (djelovanje stiskanja i usisavanja i masažni učinak na želudac i crijeva). Aktivni pokreti dijafragme uzrokovani su kontrakcijom njenih mišića. Proučavaju se tijekom tihog disanja, dubokog disanja i korištenjem funkcionalnih testova, uz upoređivanje pokreta obje polovice dijafragme u simetričnim područjima. Funkcionalni Hitzenbergerov test se sastoji od brzog kratkog i dubokog udaha kroz nos (“šmrkanje”), a Müllerov test se sastoji od udisaja sa zatvorenim glotisom nakon dubokog izdisaja kada se pregleda u direktnoj prednjoj projekciji vertikalni položaj dijafragma se smanjuje za 0,5-2 cm tokom tihog disanja i do 7-8 cm tokom forsiranog disanja. Kada se krećete u ležeći položaj, opseg pokreta dijafragme se povećava. Pokreti obje polovice dijafragme su obično simetrični, ali među njima postoje manje razlike. Istovremeno, smjer i obim kretanja različitim dijelovima otvori nisu isti. To se objašnjava različitom snagom kontrakcija sternuma, kostalnog i lumbalnog dijela dijafragme, kao i interferencijom kostalnog i dijafragmalnog tipa disanja. Prema mjerenjima Ya.L. Schika, sa tihim disanjem, ekskurzije prednjih dijelova dijafragme u prosjeku su 0,4 cm, a stražnjih dijelova - 1,8 cm.

Distopija, diskinezija i distonija dijafragme

Distopija se izražava u visokom ili niskom položaju cijele dijafragme, jedne polovine dijafragme ili bilo kojeg njenog dijela. Kongenitalna bilateralna visoka pozicija dijafragme je izuzetno rijetka. U fiziološkim uslovima, tokom trudnoće dolazi do podizanja dijafragme. Visoka pozicija dijafragme javlja se kod nekoliko patološka stanja– ascites, jaka nadutost, opstrukcija crijeva, difuzni peritonitis, hepatosplenomegalija. Radiološki se bilježi povećanje područja uz dijafragmu srca i izoštravanje kostofrenih uglova. Isto toliko je razloga za visok položaj jedne od polovica dijafragme. Može biti uzrokovano smanjenjem volumena pluća na istoj strani kao rezultatom atelektaze, kolapsa, ciroze, tromboembolije, hipoplazije. Dijafragmatitis može dovesti do toga, subfrenični apsces, velika cista ili tumor u subdijafragmatičnoj regiji, jako rastegnut želudac ili proširena zakrivljenost slezene. I, naravno, uzdizanje jedne polovine dijafragme jasno je izraženo kada je frenični nerv oštećen. Neke od navedenih stanja potrebno je detaljnije razmotriti. Ograničeni peritonitis u gornjoj trbušnoj šupljini praćen je razvojem sekundarnog akutnog dijafragmatitisa. Njegove znakove detaljno je proučavao M.M. Vikker i V.I. Sobolev - deformacija i visok položaj odgovarajuće polovine dijafragme, ograničenje njene pokretljivosti, neravni i zamućeni obrisi, zadebljanje i zamućenje kontura međukrake dijafragme, nakupljanje tečnosti u kostofreničnom sinusu, žarišta atelektaze i infiltracija u bazi pluća (slika 7). Ovi simptomi ukazuju na moguće stvaranje apscesa u subfreničnom prostoru ili gornjem dijelu jetre. Formiranje apscesa se prepoznaje ultrazvukom, CT ili MRI, a ako sadrži plin, onda radiografijom (slika 8).

Oštećenje freničnog živca, bez obzira na njegovu prirodu (porođajna trauma, ozljeda, poliomijelitis, intoksikacija, kompresija aneurizmom, invazija tumora, hirurška intervencija), dovodi do gubitka aktivnih pokreta odgovarajuće polovice dijafragme i njenog podizanja. U početku se uočava slabljenje respiratornih pokreta, zatim se pridružuje njihova paradoksalna priroda, što se demonstrativno otkriva tijekom Hitzenbergerovog ili Müllerovog testa. Prilikom udisaja bilježi se porast zahvaćenog dijela kupole i pomak medijastinuma na zdravu stranu. Naglašavamo da se kod zdravih ljudi mali paradoksalni pokreti nalaze vrlo rijetko i to samo u prednjim dijelovima dijafragme.

Za diskinezije i distonije dijafragme uključuju različite poremećaje njenog tonusa i respiratornih pokreta. Većina njih je povezana s neuromišićnim oboljenjima, akutnim upalnim i traumatskim lezijama pleure, peritoneuma, kralježnice i rebara te intoksikacijama. Psihogeno dejstvo, kao što je iznenadni osećaj straha, može izazvati kratkotrajni grč dijafragme. Kod histerije, bronhijalne astme, tetanije i trovanja strihninom, uočavaju se tonične konvulzije dijafragme: potonja se nalazi nisko, spljoštena i nepomična pri disanju. Klonički grč dijafragme (štucanje, jecanje), koji se javlja kod brojnih patoloških stanja ( mentalni poremećaj, posljedice encefalitisa i moždanog udara, uremije, intoksikacija alkoholom i sl.). Na ekranu se u trenutku jecanja uočava brzo spuštanje dijafragme u trenutku izdisaja sa njenim daljim vraćanjem u početni položaj. Mnogi autori su opisali manifestacije tikova (koreja dijafragme) i treperenje dijafragme. Tikovi su kratke klonične kontrakcije različite frekvencije, a tikovi su izuzetno česti (do 200-300 u minuti) paroksizmi kontrakcija, uočeni kod psihopatija i encefalitisa. Među osebujnim poremećajima je atetoza - male nepravilne kontrakcije mišićnih snopova dijafragme i tokom udisaja i izdisaja, uočene kod emfizema, mentalna bolest i encefalitis. Niska lokacija dijafragme i ograničena pokretljivost karakteristični su za opstruktivne plućne lezije s teškim difuznim emfizemom. Kod bilateralnog pneumotoraksa opaža se blagi pad nivoa dijafragme. Jednostrani pneumotoraks (posebno valvularni) i pleuralni izljev (prije stvaranja adhezija) uzrokuju smanjenje kupole na njegovoj strani.

Opuštanje dijafragme

Opuštanje polovine dijafragme je sindrom koji krije dva različite države. Prva od njih je rijetka razvojna anomalija povezana s hipoplazijom mišića dijafragme. Visok položaj i slabost desne ili lijeve polovine dijafragme uočavaju se već pri rođenju (vjerovatno se mogu otkriti ultrazvukom i prenatalno). Drugo stanje je atrofija mišića dijafragme, koja se najčešće odnosi na lijevu polovicu dijafragme. Nastaje intravitalno kao posljedica oštećenja freničnog živca, infektivnog ili toksično oštećenje nervnih vlakana. Distrofične promjene se istovremeno nalaze na završecima simpatičkih nerava. Opisane su kombinacije opuštanja s porazom brahijalni pleksus.

Kod desnostranog opuštanja dolazi do interpozicije debelog crijeva između jetre i dijafragme. Radiolog treba razlikovati opuštanje polovice dijafragme od velike dijafragmalne kile - znakovi podjele bit će naznačeni u nastavku. Segmentne (parcijalne) relaksacije su posljedica nerazvijenosti (hipoplazije) pojedinih mišićnih grupa ili stečene kao posljedica oštećenja freničnog živca različite prirode. Najčešće se opaža relaksacija prednje-unutrašnjeg dijela dijafragme, rjeđe - stražnjeg vanjskog ili cijelog stražnjeg dijela. Sljedeći rendgenski simptomi ukazuju na slabost prednjeg unutrašnjeg dijela (slika 11): 1) senka formacije po položaju i veličini odgovara prednjem unutrašnjem dijelu dijafragme; 2) na granici izbočine uočljiv je presek lukova mišićnih grupa dijafragme; 3) formacija ima manje-više pravilan hemisferni oblik i glatke i jasne konture; 4) ako se nalazi desno, onda je njegova senka intenzivna i ujednačena (zbog tkiva jetre); ako je lijevo, onda sadrži želudačni mjehur plina, a ponekad i petlju debelog crijeva; 5) između izbočine i unutrašnje površine prednjeg zida grudnog koša uvek postoji sloj plućnog tkiva; 6) ugao između izbočine i zadnjeg spoljašnjeg dela dijafragme je tup ili, u svakom slučaju, ne manji od ravan; 7) smanjeni su tonus i kontraktilnost isturenog dela dijafragme; na početku i na kraju inspiracije uočavaju se njeni paradoksalni pokreti. U uslovima pneumoperitoneuma (vidi sliku 11), vidljivo je stanjivanje slabog područja dijafragme, koje sadrži samo oskudna mišićna vlakna. Tumor u donjem dijelu pluća, dijafragmatska kila, cista ili tumor koji potiče iz gornjeg dijela jetre mogu uzrokovati ispupčenje dijela dijafragme u grudnu šupljinu. Ali uzimanje u obzir navedenih znakova će osigurati tačna dijagnoza.

Slabost posterolateralnog ili čitavog zadnjeg dijela dijafragme je rjeđa i također pretežno desno (sl. 12, 13). Identificirali smo rendgenske simptome ove vrste segmentne relaksacije: 1) formiranje sjene po svom položaju i veličini odgovara stražnjoj ili cijeloj stražnji dio dijafragme; 2) na granici izbočine uočljiv je presek lukova mišićnih grupa dijafragme; 3) izbočina ima manje-više poluloptasti oblik i glatke konture; 4) njena sjena je intenzivna i ujednačena, jer je uzrokovana tkivom jetre (ako se nalazi lijevo, tada crijevne petlje ili slezena ulaze u udubljenje koje formira istureni dio dijafragme; 5) između izbočine i na unutrašnjoj površini zida grudnog koša nalazi se sloj plućnog tkiva; 6) ugao između izbočine i prednjeg unutrašnjeg dela kupole dijafragme je tup; 7) smanjeni su tonus i kontraktilnost isturenog dela dijafragme; 8) kod desnostranog opuštanja jetra je deformisana, ali nije uvećana.

Glavni znak i prave i lažne dijafragmalne kile (transdijafragmalni prolaps), utvrđen kod svih metode zračenja, je pojava neobične formacije u grudnoj šupljini, neodvojive od dijafragme. Jasno je razgraničen od plućnog tkiva ako nema pleuralnih slojeva. Struktura sjene formacije ovisi o sastavu kile. Može sadržavati bilo koji organ abdomena; sa smanjenjem učestalosti, kila sadrži debelo crijevo, tanko crijevo, želudac, omentum, slezenu, bubrege i jetru. U skladu s tim, na rendgenskim snimcima i kompjuterizovanim tomogramima u grudnoj šupljini nalaze se ili crijevne petlje koje sadrže plinove i sjene hrane, ili želudac natečen plinom (s horizontalnim nivoom tekućine), ili jednolična sjena parenhimski organ(Sl. 15). Još jedan važan simptom kile povezan je s prisustvom crijevnih petlji - varijabilnost rendgenske slike na ponovljenim slikama. Broj, položaj i veličina mjehurića plina, pregrade između njih i količina sadržaja se mijenjaju. Iste promjene se mogu primijetiti i pri promjeni položaja tijela. Gušenje takve kile je vrlo opasno. Prepoznavanje ove komplikacije temelji se na kliničkim znacima crijevne opstrukcije i simptomima rendgenskog snimka. U grudnoj šupljini određuju se crijevne petlje napuhane plinom s horizontalnim nivoom tekućine. Aduktorni dio crijeva, koji se nalazi u trbušnoj šupljini, također je otečen, a eferentni dio je u kolabiranom stanju. Općenito, dijafragmatičnu kilu treba smatrati ozbiljnom bolešću, čak i ako je asimptomatska u periodu zračenja. Neophodno je preporučiti da pacijent (a ako se radi o djetetu, onda i roditelji) u dokumentu ima napomenu sa jednostavnim tekstom: „Imam dijafragmatičnu kilu“. U slučaju zadavljene kile, ovo odlučno pomoći će dijagnosticirati i olakšati operaciju Kontrastiranje jednjaka i crijeva daje vrijedne informacije. Istovremeno se potvrđuje postojanje kile ili prolapsa, precizira njihov sadržaj i utvrđuje položaj i veličina hernijalnog otvora, jer se u nivou hernijalnog otvora nalaze udubljenja na zidovima želuca. ili crijeva (slika 16). Hernija traumatskog porijekla može se locirati u bilo kojem dijelu dijafragme (slika 17). Zbog upalnih ili ožiljnih promjena, njena respiratorna pokretljivost je odsutna ili ograničena; ponekad su uočljivi paradoksalni pokreti. Izvan oštećenog područja, pokretljivost dijafragme je ograničena. Velika izbočina uzrokuje pomak medijastinuma i dovodi do poremećaja respiratorne i srčane aktivnosti. Istinito dijafragmalna kila može biti urođena ili stečena. Prvi su povezani s abnormalnim razvojem dijafragme i čine većinu kila kod djece. Ultrazvukom ili magnetnom rezonancom mogu se otkriti čak iu prenatalnom periodu, uz istovremenu procjenu njihovog utjecaja na volumen pluća. Stečene kile mogu se lokalizirati u bilo kojem dijelu dijafragme. Ali tipične vrste kila uključuju: 1) kilu sa aplazijom polovine dijafragme; 2) hernija zbog aplazije sternulnog dela dijafragme; 3) kila u predelu sternokostalnog trougla; 4) kila u predjelu lumbokostalnog trougla; 5) hijatalna hernija (o kojoj se ne govori u ovom članku).

Akutni primarni dijafragmatitis (miozitis), ili Joannides-Hedblomov sindrom, izuzetno je rijedak. Njegova rendgenska slika se praktički ne razlikuje od gore opisanih znakova sekundarnog dijafragmatitisa. Ništa manje rijetki su tuberkulozni, sifilički, eozinofilni i gljivični granulomi, koji uzrokuju lokalnu deformaciju dijafragme, njeno zadebljanje u ovom području i zamućene obrise. Kazuistika je razvoj pneumokele dijafragme kada se primjenjuje umjetni pneumoperitoneum. U području protruzije plina u fibromuskularne elemente dijafragme pojavljuje se čistina u obliku mjehurića.

Benigni tumori dijafragme dolaze iz mišićnih, vlaknastih, masnih ili nervnog tkiva. Opisani su i adenomi iz embrionalnog ektopičnog tkiva jetre i nadbubrežne žlijezde. Često su asimptomatski, te se radijacijskim pregledom moraju razlikovati od tumora supra i subdijafragmalne lokalizacije. Prepoznavanje cista dermoidne ili druge prirode (posttraumatske, mezotelne) zasniva se na podacima sonografije ili kompjuterske tomografije.

Najčešći oblik prave kile je parasternalna hernija. Ispred

U unutrašnjem delu desne ili, ređe, leve polovine grudnog koša, vidljiva je neobična tvorevina, neposredno uz dijafragmu, srce i prednji zid grudnog koša (Sl. 20). Prilično je oštro omeđen od plućnog tkiva, pri tihom disanju je gotovo nepomičan, a pri dubokom disanju i funkcionalnim testovima pokazuje paradoksalne pokrete na početku i na kraju udaha. Crijevo unutar kile prepoznaje se po karakterističnom izgledu (vidi sliku 20). Ali ako kila sadrži samo omentum, tada je njena sjena homogena i postoji potreba da se razlikuje od drugih formacija koje se nalaze u kardiofreničnom kutu (slika 21). Za razliku od segmentne relaksacije, između kile i prednjeg zida grudnog koša nema sloja plućnog tkiva. Jednako skučen

hernija je u blizini medijastinuma. Također nema znakova ukrštanja lukova prednje-unutrašnjeg i stražnje-vanjskog dijela dijafragme, a respiratorni pomak formacije je poremećen. Ideja o celimskoj cisti i perikardijalnom divertikulu može se lako odbaciti kada se ultrazvukom, CT ili MRI potvrdi da se masa sastoji pretežno od masnog tkiva i da ne sadrži tekućinu. Dodatni podaci se dobijaju punjenjem debelog creva kontrastnom masom. Kod omentalne parasternalne kile, poprečni kolon distalno od zakrivljenosti jetre se povlači prema dijafragmi (tzv. lažna hepatična zakrivljenost, ili invertirani V deformitet) - vidi sl. 20. Kod vrlo male parasternalne kile, njena slika na direktnoj projekciji može biti jedva vidljiva. Pažljivo proučavanje bočne radiografije otkriva neobičnu sjenu u desnom kardiofreničnom kutu. Naduvavanjem debelog creva ili uvođenjem suspenzije barijuma u njega, problem se lako rešava (Sl. 22). Ali treba napomenuti da ponekad nije omentum taj koji prodire u grudnu šupljinu kroz sternokostalni trokut, već preperitonealna mast. Ovo stanje se naziva preperitonealni ili abdominomedijastinalni lipom (slika 23). U ovom slučaju, na rendgenskom snimku u bočnoj projekciji može se vidjeti svijetla traka masti ispred jetre, a lažna jetrena zakrivljenost, naravno, ne nastaje. Parasternalne kile, po pravilu, nisu zadavljene. Vremenom se veličina hernijalne izbočine ili lipoma možda neće promeniti ili se može povećati (Sl. 24). Kila u predjelu lumbokostalnog trokuta prolazi kroz prostor ispunjen retroperitonealnim tkivom i može sadržavati masnoću, bubreg, nadbubrežnu žlijezdu, slezinu, pa čak i dio jetre. Češće posmatrano sa leve strane (Sl. 25). Njegova posebnost nije samo u tome što uvek leži na tipičnom mestu - u predelu kostovertebralnog ugla i paravertebralnog nagiba, već i u tome što se razvija u periodu kada je zajednički mezenterij još očuvan i nema fiksacije debelog creva. do zadnjeg trbušnog zida. To znači da je kontrastiranjem tankog crijeva moguće otkriti ovu anomaliju i, posebno, odsustvo flexure duodenojejunalis. Veliku dijafragmatičnu kilu treba razlikovati od opuštanja polovice dijafragme. To se izvodi na osnovu sljedećih znakova: 1) tokom opuštanja, kontura dijafragme se može pratiti u obliku pravilne i neprekinute lučne linije koja ide od prednjeg zida grudnog koša prema leđima i od bočnog zida grudnog koša na medijastinum, što se obično ne dešava kod hernije; 2) tokom relaksacije, svi trbušni organi se nalaze ispod dijafragme, pa identifikacija konture potonje ispod gornje granice kupole služi kao dokaz kile; 3) kada se pacijent prebaci iz vertikalnog u horizontalni položaj, zadržava se oblik i kontinuitet konture dijafragme tokom relaksacije; s hernijom, izbočina često mijenja svoj oblik, jer se različiti organi različito pomiču; 4) retrakcije na zidovima želuca i creva u nivou dijafragme javljaju se samo kod kile; 5) tokom kile, ugao između svoda želuca i crevnog zida ostaje otvoren tokom opuštanja, zatvoren je odozgo konturom dijafragme; 6) rendgensku sliku dijafragmalne kile koja sadrži crijevne petlje karakterizira varijabilnost; Rendgenski znaci opuštanja i, uključujući, rotacije želuca oko njegove poprečne i uzdužne ose karakteriše konzistentnost.

Rijetke lezije

Primarni maligni tumori, u pravilu, su različite varijante sarkoma. Njihov rast prati bol zbog oštećenja pleure i peritoneuma. Tumor se otkriva radijacijskim pregledom, ali se mora razlikovati od neoplazme koja raste u dijafragmu iz susjednog organa. Kada se izliv pojavi u pleuralnoj šupljini, može biti teško razlikovati ga rak pluća ili mezotelioma pleure. Što se tiče metastaza maligni tumor u dijafragmu, formiraju plakove ili hemisferične formacije koje se ne mogu lako razlikovati od metastaza u susjednu pleuru ili peritoneum.

Relaksacija dijafragme - stanjivanje dijafragme i njeno pomicanje zajedno sa susjednim

iz trbušnih organa u grudni koš. Linija za pričvršćivanje dijafragme ostaje

na uobičajenom mestu.

Relaksacija može biti urođena (zbog nerazvijenosti ili potpune aplazije mišića

dijafragme) i stečene (obično kao rezultat oštećenja dijafragme).

Relaksacija može biti potpuna (potpuna) kada se udari i pomjeri na grudi

ćeliju cijelu kupolu dijafragme (obično lijevu), a djelimično (ograničeno) sa

stanjivanje bilo kojeg njegovog dijela (obično anteromedijalnog desnog).

Kada se dijafragma opusti, dolazi do kompresije pluća na zahvaćenoj strani i

pomicanje medijastinuma na suprotnu stranu, poprečno i

uzdužni volvulus želuca (srčani i antralni dio se nalaze na

jedan nivo), volvulus fleksure slezene debelog creva.

Klinika i dijagnoza: javlja se ograničena desna relaksacija

asimptomatski. Kod levostranog opuštanja simptomi su isti kao i kod

dijafragmalna kila. Zbog nepostojanja hernijalnog otvora, davljenje je nemoguće.

Dijagnoza se postavlja na osnovu prisustva simptoma pomeranja trbušnih organa u

odgovarajuća polovina grudnog koša, kompresija pluća, pomeranje organa

medijastinum. Rendgenski pregled je glavna metoda

potvrđujući dijagnozu. Prilikom primjene dijagnostičkog pneumoperitoneuma preko

Senku dijafragme određuju organi koji se pomeraju u grudni koš. Ograničeno

desnostrano opuštanje se razlikuje od tumora pluća i cista,

perikarda, jetre.

Liječenje: u prisustvu teških kliničkih simptoma, hirurško

tretman. Operacija se sastoji od spuštanja pomjerenih trbušnih organa

normalan položaj i formiranje dupliciranja istanjene dijafragme odn

njegovo plastično ojačavanje mrežicom od polivinil alkohola (Ayvalon), koža,

mišićni ili muskuloperiostalno-pleuralni režanj (autoplastika).

Više o temi RELAKSACIJA DIJAFRAGME:

1. FUNKCIONALNA INSUFICIJENCIJA MIŠIĆA ZLIČNE DIJAFRAGME I OPIS UNUTRAŠNJIH ŽENSKIH GENITALNIH ORGANA
2. Abstract. Hiatalna kila Čeljabinska državna medicinska akademija, Katedra za fakultetsku terapiju, šef katedre, doktor medicinskih nauka, profesor Sinitsyn S.P. Nastavnik kandidat medicinskih nauka Evdokimov V.G., Čeljabinsk 2005, 2005

Ljudska dijafragma je najvažniji respiratorni mišić. Potpuno je jedinstven po svojoj strukturi.

Ljudska dijafragma je napravljena u obliku ravne membrane koja je horizontalno razvučena unutar tijela. To je granica između trbušne i torakalne šupljine. Dijafragma se sastoji od dijela mišića i tetiva, desne i lijeve kupole. Osim toga, sadrži otvore za jednjak i aortu.

Struktura dijafragme sadrži veliki broj mišićnih vlakana. Počinju od zidova grudnog koša i konvergiraju, povezani tetivama, u sredini. Prema područjima vezivanja vlakana, dijafragma se dijeli na kostalni, sternalni i lumbalni dio.

Prilikom kontrakcije i opuštanja, respiratorna membrana reguliše volumen grudnog koša. Ljudska dijafragma također olakšava protok venske krvi do srca povećavajući usisni pritisak kako se grudna šupljina širi. Osim toga, respiratorna membrana je uključena u održavanje normale konstantan pritisak u abdominalnoj regiji i stabilnu anatomsku interakciju organa.

Kod traumatskog ili upalnog oštećenja freničnih nerava dolazi do stečene relaksacije dijafragme. Manifestuje se jednostranim postojanim visokim stajanjem istanjene, ali ne gubljene kontinuiteta membrane, pod uslovom da je pričvršćena za normalno područje. Opuštenost može biti i urođena.

Također se pravi razlika između potpunog i djelomičnog opuštanja membrane. Kod potpunog opuštanja opušta se cijela kupola, a kod djelimičnog opuštanja samo se dio diže.

Postoje slučajevi posebnih hirurških oštećenja freničnih nerava. To može biti zbog rezultirajuće "slobodne" pleuralne šupljine, na primjer, s uklanjanje pluća. Oštećenje freničnog živca uzrokuje da se membrana opusti i podigne prema gore, čime se smanjuje „prazna“ pleuralna šupljina.

Potpuno ili djelomično opuštanje dijafragme može biti praćeno poremećajima disanja ili disanja.

Tokom opuštanja, ljudska dijafragma ima pravilnu, kontinuiranu, lučnu konturu. Svi organi se nalaze ispod membrane, nema povlačenja na zidovima crijeva i želuca. Tokom relaksacije, rendgensku sliku karakterizira konstantnost.

Potpuno ili ograničeno opuštanje membrane manifestuje se uglavnom sa desna strana. To može biti zbog prisutnosti slabih mišićnih snopova koji se protežu s ove strane stražnje površine prsne kosti. Opuštanje desne kupole dijafragme prati njeno lučno izbočenje prema plućima i deformacija jetre. U ovom slučaju, jetra ponavlja područje opuštanja, zaglavljujući se u njemu. Ova okolnost često je uzrok dijagnostičkih grešaka, jer se područje opuštanja pogrešno smatra iako, prema brojnim stručnjacima, potonje može uzrokovati opuštanje dijafragme.

U mnogim slučajevima, takva desna relaksacija se javlja bez simptoma. Međutim, ponekad je praćen raznim poremećajima (bol u grudima i srcu, kašalj ili (probavne smetnje)).

Kao tretman je propisana operacija. Jedna od hirurških opcija je stvaranje duplikacije dijafragme torakoskopskom plastičnom hirurgijom pomoću alografta. Ova tehnika vam omogućava da intervenišete dalje početnim fazama razvoj poremećaja. Istovremeno, rizik od ozljeda tokom operacije je značajno smanjen.

BELORUSSKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET

„Dijafragma. Opuštanje dijafragme. Traumatska dijafragmatska hernija"

MINSK, 2008

Dijafragma

Dijafragma (dijafragma od grčkog - pregrada), ili trbušna barijera, je kupolasta mišićno-vezivna tkivna pregrada koja razdvaja grudni koš i trbušne šupljine. Dijafragma se sastoji od dva dijela: centralnog (tetiva) i marginalnog (mišićnog - m. phrenicus), koji se sastoji od sternuma, dva kostalna i lumbalnog dijela. Cijelim obimom donjeg torakalnog otvora dijafragma je pričvršćena za distalni dio grudne kosti, donjih šest rebara i prvo - drugo lumbalnih pršljenova. Najslabiji sternalni dio dijafragme odvojen je od obalnog dijela malim prostorom trokutastog oblika, lišenim mišićnog tkiva i ispunjenim vlaknima. Ovaj uski jaz naziva se sternokostalni prostor ili Larreyev trokut. Obalni dio dijafragme je odvojen od najsnažnijeg lumbalnog područja kroz još jedan trouglasti prostor, također lišen mišićnih vlakana i nazvan Bogdalekov jaz ili trokut. Ovaj prostor je takođe napravljen od vlakana. Ova dva uparena trokutasta prorezana prostora veličine oko 2,5-3,2 cm u osnovi i oko 1,8-2,7 cm visine nastaju zbog kršenja fuzije mišićnih anlages dijafragme i, prema podacima o presjeku, nastaju u oko 87% slučajeva. One su slabe tačke u predjelu kojih se mogu pojaviti hiatalne kile. Sa strane torakalne šupljine dijafragmu prekriva intratorakalna fascija, parijetalna pleura i perikard, a odozdo intraabdominalna fascija i peritoneum.

Dijafragma ima tri prirodna otvora: ezofagealni, aortni i otvor za donju šuplju venu. Otvor jednjaka (hiatus) dijafragme formiran je uglavnom od njene desne unutrašnje noge, ima oblik kanala čija je širina 1,9-3 cm, a dužina 3,5-6 cm prolaze kroz ovaj otvor iz grudnog koša u nerve trbušne duplje, kao i limfne sudove, posebno torakalni limfni kanal (d. thoracicus). Otvor jednjaka, baš kao i prostori u obliku proreza koji su gore spomenuti, može biti kapija za nastanak kile (hiatalne kile).

Dijafragmu inerviraju dva frenička živca (nn. phrenici), grane šest donjih interkostalnih nerava i vlakna koja izlaze iz solarnog pleksusa. Međutim, glavni nervi dijafragme su frenični ili torakoventralni nervi.

Dijafragma ima statičku i dinamičku funkciju. Služi kao potpora susjednim organima grudnog koša i trbušne šupljine, a ujedno održava razliku pritiska u njima. Dijafragma je glavni respiratorni mišić, koji obezbjeđuje najveći dio plućne ventilacije. Njegovo kretanje potiče vraćanje venske krvi i limfne cirkulacije zbog negativnog pritiska u grudnoj šupljini i kompresije jetre, slezene i drugih trbušnih organa.

Opuštanje dijafragme

Opuštanje dijafragme je paraliza, oštro stanjivanje i uporno njeno pomicanje u grudni koš zajedno sa susjednim trbušnim organima (od latinskog relatio). U ovom slučaju, linija pričvršćivanja dijafragme ostaje na svom uobičajenom mjestu.

Po poreklu, opuštanje dijafragme je: 1) urođeno, povezano sa aplazijom ili nerazvijenošću njenog mišićnog dela, kao i intrauterinom povredom ili aplazijom freničnog nerva i 2) stečeno, usled sekundarne atrofije njenog mišića, najčešće usled do oštećenja freničnog živca i, rjeđe, zbog oštećenja same dijafragme (upala, ozljeda). Kao posljedica oštećenja freničnog živca (trauma, operacija, rast tumora, kompresija ožiljaka, upala itd.), nastaju distrofične i atrofične promjene na njegovom mišiću, što je, za razliku od urođenog opuštanja dijafragme, ranije bilo normalno. . Kao rezultat toga, dijafragma se može sastojati samo od pleuralnog i peritonealnog seroznog sloja, tankog sloja fibroznog tkiva između njih i ostataka atrofiranih mišićnih vlakana.

Uz uporno kretanje dijafragme prema gore, odnosno opuštanje, može se uočiti nestabilno povećanje njenog nivoa, nazvano elevacija dijafragme, bez izraženog morfološke promjene u njenom mišiću. Povišenje dijafragme je obično sekundarno i javlja se kod peritonitisa, jakog nadimanja, megakolona, ​​ascitesa, splenomegalije, velikih tumora trbušne šupljine, kao i kod neuritisa, kratkotrajne kompresije, reverzibilnog oštećenja freničnog živca ili njegovih grana, ponekad s upalnim procesima u samoj dijafragmi (dijafragmatitis). Nakon otklanjanja uzroka koji su doveli do podizanja dijafragme, ona se vraća u normalan položaj.

Može se uočiti i potpuno i ograničeno opuštanje lijeve kupole ili, mnogo rjeđe, desne kupole dijafragme, što je povezano s potpunim ili djelomičnim oštećenjem njenog mišića. Potpunu bilateralnu relaksaciju je teško spojiti sa životom, jer je dijafragma glavni mišić koji pruža ventilaciju plućima, a gubitak njene funkcije dovodi do ozbiljno kršenje ventilacija pluća i njihov kompresijski kolaps, kao i hemodinamski poremećaji zbog pomaka tetivnog centra dijafragme i srca prema gore.

Kod najčešćeg lijevostranog opuštanja dijafragme, istanjena i oslabljena kupola, zajedno sa želucem, poprečnim kolonom, slezinom, repom pankreasa, pa čak i lijevim bubregom koji se nalazi ispod nje, se pomjera visoko do nivoa III-II rebra. U ovom slučaju, želudac i abdominalni jednjak su savijeni. Opuštena lijeva kupola dijafragme komprimira lijevo plućno krilo, gura srce i pomiče medijastinum udesno. Može doći do kolapsa i atelektaze donjeg režnja lijevog pluća. U nekim slučajevima dolazi do priraslica između dijafragme i donjeg režnja lijevog pluća, kao i između dijafragme i trbušnih organa. Uz ograničenu relaksaciju lijeve kupole dijafragme, dolazi do značajnog pomaka njezinih prednjih ili stražnjih dijelova prema gore. Potpuna desna relaksacija je izuzetno rijetka i povezana je sa interpozicijom želuca ili poprečnog debelog crijeva između jetre i dijafragme. Ograničena desna relaksacija uočava se češće nego lijevo, a uz to dolazi do ispupčenja prednje-unutrašnjeg, centralnog ili stražnje-vanjskog dijela desne kupole dijafragme sa formiranjem malog ispupčenja u susjednoj područje desnog režnja jetre.

Klinika i dijagnostika

Opuštanje jedne od kupola dijafragme možda neće uzrokovati ozbiljne kardiorespiratorne poremećaje, posebno kod osoba mlad, te se stoga često zanemaruje. Pojava simptoma moguća je zbog progresivnog pomaka dijafragme i subdijafragmalnih organa trbušne šupljine pod utjecajem fizičkog stresa, pojave pretilosti, kronične opstruktivne bolesti pluća i drugih lezija. To dovodi do disfunkcije kardiorespiratornog sistema i trbušnih organa. Kod lijevog opuštanja dijafragme, simptomi su donekle slični onima kod kronične dijafragmalne kile. Označeno gastrointestinalni simptomi(bol u epigastričnoj regiji, lijevom hipohondrijumu, osjećaj težine, punoće i nelagode nakon jela, disfagija), kao i kardiopulmonalni (otežano disanje, posebno pri fizičkoj aktivnosti, bol u srcu, ekstrasistola, tahikardija, palpitacije). Moguće opšta slabost, umor, gubitak težine. Uz ograničenu relaksaciju na desnoj strani, obično nema simptoma. U slučaju potpunog desnostranog opuštanja, bol se javlja u desnoj polovini grudnog koša i desnom hipohondrijumu. Zbog mogućeg pomaka baze srca i kompresije ili savijanja donje šuplje vene može doći do bolova u predjelu srca, lupanje srca, kratkog daha, otoka donjih ekstremiteta i hepatomegalije. Fizikalnim pregledom pacijenata sa levostranom relaksacijom dijafragme mogu se otkriti zvukovi creva i zvukovi prskanja u levoj polovini grudnog koša.

U postavljanju dijagnoze relaksacije dijafragme, glavni instrumentalne metode su rendgenski pregled i kompjuterizovana tomografija grudnog koša i abdomena. Lijevostranom relaksacijom dijafragme otkriva se totalna ili ograničena visoka pozicija kupole dijafragme čiji vrh, kao što je već spomenuto, može doseći P-III interkostalni prostor. Na rendgenskim snimcima kupola dijafragme je lučna linija, konveksna prema gore, koja se proteže od sjene srca do bočnog zida grudnog koša. Pokreti opuštene dijafragme mogu biti pravilni, oštro ograničeni, ali češće paradoksalni, što se izražava u spuštanju opuštene kupole pri izdisaju, podizanju pri udisanju (klackasti pokreti dijafragme). Može doći do djelomične okluzije donjeg plućnog polja zbog kompresijskog kolapsa donjeg režnja. Direktno ispod dijafragme detektuje se gasni mehur želuca i/ili gasom napuhana fleksura slezene debelog creva. Rentgenski kontrastni pregled otkriva savijanje i rotaciju želuca, ponekad zadržavanje kontrasta iznad ezofagealno-želudačnog spoja. Slezena fleksura debelog crijeva nalazi se ispod dijafragme. Za razliku od dijafragmalne kile, nema simptoma "hernialnog otvora" - nema depresije u području želuca i debelog crijeva. Uz desnostrano opuštanje dijafragme, određuje se polukružna izbočina različitih veličina, koja se spaja sa sjenom jetre. Da bi se razjasnila dijagnoza, ponekad je potrebno koristiti dodatne metode studije: radionuklidni snimak jetre, pneumoperitoneum, itd. Diferencijalna dijagnoza za levostrano opuštanje uključuje: spontani pneumotoraks, dijafragmatičnu kilu, ishemijska bolest srce, elevacija dijafragme. Sa desnim opuštanjem - tumor jetre, dijafragme, pluća, pleure, medijastinuma, parasternalna ili paraezofagealna kila, paraperikardijalna cista.

Komplikacije

Opasne komplikacije su akutni i hronični volvulus želuca sa mogućom gangrenom, ulceracijom želučane sluznice i krvarenjem, rupturom dijafragme.

Uz opuštanje dijafragme, koje se javlja bez simptoma, hirurško lečenje nije prikazano. Kod mladih žena, zbog predstojećeg poroda i naglog povećanja intraabdominalnog pritiska, što može dovesti do daljeg pomaka dijafragme i unutrašnjih organa, preporučuje se hirurško liječenje. Prilikom utvrđivanja indikacija za operaciju kod starijih osoba, treba biti oprezan zbog prateće bolesti, što povećava rizik od operacije. U prisustvu kliničkih simptoma uzrokovanih relaksacijom dijafragme i komplikacijama, indicirana je kirurška intervencija.

Operacija se izvodi iz torakotomskog pristupa. Radi se dijafragmotomija, detaljan pregled organa grudnog koša na strani operacije, trbušne šupljine i same dijafragme, uz moguće uzimanje biopsijskog materijala iz nje. Zatim se trbušni organi spuštaju iz grudnog koša u normalan položaj. Duplikat se formira od dva istanjena preklopa, zbog čega se kupola dijafragme smanjuje na normalnu razinu. Ponekad se za jačanje dijafragme koristi sintetički plastični materijal. Nakon operacije nestaju simptomi, dolazi do oporavka ili značajnog poboljšanja stanja pacijenta.

Dijafragmatska hernija

Dijafragmatska hernija je prolaps ili pomicanje trbušnih organa u grudni koš (pleuralnu šupljinu ili medijastinum) kroz prolazni defekt, istegnutu slabu tačku ili uvećanu prirodnu pauza dijafragma. Pomicanje intratorakalnih organa u trbušnu šupljinu izuzetno je rijetko zbog gradijenta negativnog tlaka.

Klasifikacija dijafragmalnih kila

1. U zavisnosti od prisutnosti ili odsustva hernijalne vrećice razlikuju se sljedeće:

a) prave kile sa hernijalnom vrećicom;

b) lažno, nema ga.

2. Po porijeklu razlikuju:

a) kongenitalne lažne kile koje nastaju u prolaznom defektu dijafragme zbog nezatvaranja komunikacija koje postoje u embrionalnom periodu između torakalne i trbušne šupljine;

b) traumatske kile, koje su gotovo uvijek lažne, nastale kao rezultat otvorenih ili zatvorenih ozljeda svih slojeva dijafragme;

c) stečene prave kile slabe tačke dijafragme lokalizirane u području sternokostalnog, lumbokostalnog prostora ili trokutastih proreza, kao iu području nerazvijenog sternoalnog dijela dijafragme;

d) stečena prava hijatalna hernija
dijafragma.

Kliničke manifestacije Dijafragmatske kile zavise od tri glavna faktora: 1) prirode trbušnih organa koji su prolapsirali kroz defekt dijafragme u grudnu šupljinu i stepena njihovog pomaka, kompresije i pregiba u hernijalnom otvoru, kao i veličine potonje; 2) kompresija pluća i medijastinalni pomak trbušne organe; 3) poremećaj ili prestanak funkcije same dijafragme.

Dakle, svi simptomi dijafragmalnih kila mogu se podijeliti u dvije grupe: 1) ezofagealno-gastrointestinalni, povezani s disfunkcijom pomjerenih organa; 2) kardiorespiratorni, zavisno od kompresije pluća i pomeranja medijastinuma, te disfunkcije same dijafragme.

Često, dijafragmatske kile ostaju asimptomatske i otkrivaju se slučajno tokom rendgenskog pregleda.

Traumatska dijafragmalna hernija

Uzrok razvoja traumatske dijafragmalne kile može biti bilo koja penetrirajuća torakoabdominalna ozljeda ili bilo koja teška zatvorena ozljeda dijafragme koja je posljedica modrice ili kompresije grudnog koša i abdomena, pada s visine, potresa tijela ili višestrukih prijeloma rebara.

At zatvorena povreda dolazi do naglog porasta pritiska u trbušnoj i (ili) torakalnoj šupljini i dolazi do rupture dijafragme, uglavnom tetivnog dijela lijeve kupole dijafragme i, relativno rjeđe, desnog, gotovo potpuno prekrivenog odozdo dijafragmatičnom površinom jetre, koja štiti ovaj dio dijafragme prilikom zatvorene ozljede.

Kada dođe do ruptura, formira se prolazni defekt linearne ili linearne dijafragme. u obliku zvijezde različitih veličina sa mogućim širenjem na njene prirodne otvore i perikard. Rjeđe se uočava odvajanje dijafragme na mjestu pričvršćivanja na rebra, au tom slučaju se u anterolateralnoj regiji formira defekt u obliku polumjeseca. Kod zatvorene ozljede grudnog koša često dolazi do prijeloma rebara, čiji šiljasti fragmenti mogu odmah ili nakon nekog vremena uzrokovati sekundarnu rupturu dijafragme. Kada je desna kupola puknuta, jetra po pravilu onemogućava prodor u druge trbušne organe kroz nastali defekt bilo kojeg porijekla. Kod otvorenih i zatvorenih ozljeda dijafragme često su moguća oštećenja parenhimskih i šupljih organa, krvnih žila i drugih struktura, odnosno često se kombiniraju oštećenja dijafragme.

Trajno pokreti disanja a gotovo neizbježan ulazak većeg omentuma ili šupljeg organa u ranu dijafragme sprječava njeno zacjeljivanje.

Abdominalni viscera (želudac, veći omentum, poprečno debelo crijevo, petlje tankog crijeva, a ponekad i jetra) mogu odmah ući u grudnu šupljinu u trenutku ozljede i formirati lažnu kilu, ili mogu progresivno migrirati u pleuralnu šupljinu tokom trajanja mjesecima ili čak godinama nakon ozljede. S tim u vezi, simptomi karakteristični za dijafragmatičnu kilu često se javljaju kasno. Mogućnost oštećenja dijafragme kao uzroka dijafragmalne kile treba imati na umu u svim slučajevima prodornih rana donjeg dijela grudnog koša, modrica i kompresije grudnog koša i abdomena.

Prepoznavanje oštećenja dijafragme u ranom periodu torakoabdominalne ozljede često je vrlo teško zbog teških popratnih ozljeda. Obavljanje uspravne rendgenske snimke grudnog koša zbog ozbiljno stanježrtva nije uvek moguća. Osim toga, na rendgenskim snimcima grudnog koša teško je utvrditi prisutnost rane na dijafragmi, pa čak i prolaps unutrašnjih organa u pleuralnu šupljinu: oni mogu biti skriveni hemotoraksom, uobičajenom komplikacijom rupture dijafragme. CT skener najčešće vam omogućava da razjasnite dijagnozu.

U mnogim akutnim slučajevima, puknuće dijafragme se prepoznaju kada se izvrši neophodna torakotomija ili laparotomija. U ovom slučaju, vraćanje integriteta dijafragme je samostalan zadatak ili (češće) prati intervenciju na drugim oštećenim organima abdomena i grudnog koša.

IN U poslednje vreme Veliku važnost u identifikaciji oštećenja dijafragme i drugih organa grudnog koša tokom politraume pridaje se videotorakoskopija, koja se izvodi kako odmah nakon prijema pacijenta tako i kasnije. Videotorakoskopija vam često omogućuje uklanjanje defekta dijafragme, zaustavljanje krvarenja iz žila zida prsnog koša i uklanjanje krvi i stranih tijela iz pleuralne šupljine.

LITERATURA

1. Petrovsky B.V. Operacija dijafragme. - M.: Medicina, 1995.

2. Anzimirov V.L., Bazhenova A.P., Bukharin V.A. i dr. Yu. M. Pantsireva. - M.: Medicina, 2000. - 640 str.: ilustr.

3. Milonov O. B., Sokolov V. I. Hronični pankreatitis. - M.: Medicina, 1976. - 188 str.

4. Filin V.I., Hitna operacija. Imenik za doktore. - Sankt Peterburg: Petar, 2004.

5. Hirurške bolesti / Ed. Kuzina M.I. - M.: Medicina, 1995.

...); 2) paraezofagealni (5-10%); 3) kombinovano (10-15%). Zajedno čine oko 3/4 svih dijafragmalnih kila. Mehanizam hijatalne kile nije sasvim jasan i zahtijeva daljnje proučavanje. U većini slučajeva hijatalne kile su stečene prave kile i obično se razvijaju kod odraslih, pretežno žena. ...

Tipični i atipični rendgenski snimci 7. Kontrolna analiza rendgenskih snimaka od strane studenta. 8.Zaključak nastavnika. 9.Rješenje tipične zadatke. 10.Zaključak nastavnika. dijafragmalna kila i opuštanje dijafragme. Dijafragmatska kila i relaksacija dijafragme najčešća su kirurška patologija torako-abdominalne opstrukcije. Mogu nastati zbog anomalije...

Kao i kod većine ovih pacijenata, traumatska dijafragmatska kila je ostala neotkrivena niz godina (Konrad, Mallinckrodt, 1963). rendgenski pregled, ako postoji sumnja na zatvoreno oštećenje dijafragma bi trebala početi s višeosnom običnom fluoroskopijom. U ovom slučaju, slika će biti drugačija u zavisnosti od prisustva ili odsustva gubitka u...

Sloj mišićnog tkiva odvojen od jednjaka, koji atrofira kako se hernija povećava i teško ga je razlikovati tokom operacije. Kombinovana hiatalna hernija Kombinovana (klizna i paraezofagealna) ili kardiofundalna kila nastaje kao rezultat uzastopnog pomeranja fundusa želuca prema gore kroz ezofagealni otvor dijafragme uz već formirano klizanje...