Sankt Peterburgska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja

Zavod za transfuziologiju i hematologiju

Subfrenični apsces

(etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje)

St. Petersburg

Spisak korištenih skraćenica

PD - subdijafragmatični

PDA - subfrenični apsces

SDP - subfrenični prostor

CT - kompjuterizovana tomografija

Ultrazvuk - ultrazvučni pregled

Subfrenični apsces (SDA) je još uvijek bolest čije porijeklo nije dovoljno jasno, teško za dijagnosticiranje i teško spriječiti i liječiti. Njegova komparativna retkost ne dozvoljava praktičnom lekaru da akumulira značajan materijal u radu sa pacijentima sa PDA.

Ovaj sažetak je zasnovan na člancima objavljenim u posljednjih 15 godina u sovjetskoj i ruskoj medicinskoj štampi, a ima za cilj da sumira podatke (često kontradiktorne) o etiologiji, kliničkoj slici, dijagnozi i liječenju PDA.

Istorijski podaci

Rani izvještaji o PDA govore o tome samo kao o patološkom nalazu. PDA pronađen tokom obdukcija svojevremeno su opisali Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

Godine 1845. Barlax je prvi opisao kliničku sliku PDA kod žene. Žalila se na bol u boku koji se pojavio iznenada. Prilikom pregleda nađeni su timpanitis i amforično disanje sa metalnom nijansom u kutu lijeve lopatice, također se čuo šum prskanja, što ukazuje na nakupljanje tekućine, koja je bila zona tuposti ispod područja timpanitisa; . Analiza ovih podataka omogućila je autoru da po prvi put intravitalno postavi tačnu dijagnozu PDA.

Sekcija je potvrdila prisustvo izvora apscesa - dva perforirana čira na želucu.

Nakon toga, pojavio se niz radova o PDA, u kojima su dijagnostička pitanja po prvi put zauzela istaknuto mjesto.

Leyden (1870) i ​​Senator (1884) opisali su jasne znakove PDA. Jaffe (1881) je predložio termin "subdijafragmatični apsces". Gerlach (1891) je ustanovio anatomske granice apscesa. Novack (1891) je opisao njegovu patološku sliku. Schehrlen (1889) je prvi predložio hirurško liječenje PDA.

U istom periodu pojavili su se domaći radovi na ovu temu (E. Moritz, 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obrazcov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Godine 1895. A.A. Gromov je predložio transpleuralni pristup PDA, a N.V. Pariysky je izvršio ekstrapleuralno otvaranje apscesa.

Do kraja 19. stoljeća postoje radovi koji govore o upotrebi rendgenskih zraka za dijagnosticiranje PDA. U tu svrhu prvi ih je upotrijebio Beclere 1899. godine, a u Rusiji Ya.M. Rosenblat 1908. godine.

Kasnije je objavljen niz važnih teorijskih topografsko-anatomskih radova koji su potkrijepili hirurške mjere za liječenje PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).

U 50-60-im godinama, interesovanje za ovaj problem značajno se povećalo u SSSR-u. Godine 1958. pitanje PDA je uključeno u program Sveruskog kongresa hirurga.

Razvojem antibiotske terapije počelo se razvijati ne samo kirurško, već i konzervativno i kompleksno liječenje PDA. U to vrijeme su razvijeni principi kompleksnog liječenja PDA, koji se do danas nisu promijenili (već su samo dopunjeni i prilagođeni). Objavljene su 2 monografije o ovom problemu (Apovat B.L. i Zhielina M.M. „Subdijafragmatični apsces”, M., 1956. i Belogorodsky V.M. „Subfrenični apsces”, L., „Medicina”, 1964.).

U periodu 70-90 u SSSR-u i Rusiji interes za ovaj problem ostao je stabilan. U mnogim člancima ovih godina naglasak nije na liječenju PDA, već na njihovoj dijagnozi primjenom savremenih metoda (ehografija, CT). Ove metode su uvelike olakšale dijagnozu PDA, čak i onih malih i duboko lociranih. Istovremeno, mnoga pitanja prevencije i što ranijeg otkrivanja (a samim tim i liječenja) PDA ostaju neriješena.

Dugi niz godina učestalost PDA bila je relativno mala - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Međutim, posljednjih godina, s pogoršanjem socijalno-higijenskih uvjeta u Rusiji, sa smanjenjem životnog standarda i pogoršanjem kriminalne situacije, povećana je incidencija PDA (povrede abdomena, operacije peptičkog čira, želuca i rak debelog crijeva, smanjenje imunoreaktivnosti kod većine populacije) treba predvidjeti povezano sa smanjenjem udjela proteina u ishrani). Ovo pokazuje potrebu da svaki hirurg praktičar zna ovu temu.

Koncept PDA

PDA - dolazi do nakupljanja gnoja u prostoru između dijafragme i organa ispod. Češće se njegov razvoj opaža između dijafragmalnog sloja peritoneuma i susjednih organa (počinje kao peritonitis). Ovo je takozvani intraperitonealni PDA. Manje često, apsces se nalazi ekstraperitonealno, počevši od retroperitonealnog prostora poput flegmona.

Apscesi se mogu nalaziti u različitim dijelovima subfreničnog prostora (subdijafragmatični prostor). Smješten direktno ispod dijafragme, ovaj apsces, u jednom ili drugom stepenu, narušava oblik i funkciju dijafragme i susjednih organa. Lokalizacija apscesa u PDP izaziva velike poteškoće u njegovoj dijagnostici i pražnjenju i razlikuje ga od ostalih apscesa gornjeg kata trbušne šupljine (hepatične, subhepatične, slezene, burze malog omentuma, apscesa trbušne stijenke itd.) .

Statistički podaci

Na pitanje o učestalosti PDA bolesti još nije dat tačan naučno utemeljen, statistički pouzdan odgovor, uprkos velikom broju radova posvećenih ovoj patologiji. Glavni razlog za to je relativna rijetkost bolesti. Prema Belogorodskom (1964) iz bolnice Kuibyshev u Lenjingradu (1945-1960), među više od 300 hiljada pacijenata, pacijenti sa PDA su činili 0,01%. Studije praćenja proučavale su mnogo manji broj pacijenata i stoga se ne mogu smatrati statistički pouzdanijim.

Među PDA, trenutno je oko 90% postoperativno (Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988).

Etiologija i patogeneza PDA

U nastanku PDA vodeću ulogu ima mikrobna flora. Prema većini autora, u PDA gnoju se najčešće nalaze streptokoki, stafilokoki i Escherichia coli. Često, kulture iz PDA gnoja pokazuju povećanje neklostridijalne anaerobne flore.

Najčešće su izvor infekcije u PDA lokalni gnojno-upalni procesi koji se nalaze u trbušnoj šupljini. Najčešće (oko 90% slučajeva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) je postoperativni lokalni ili difuzni peritonitis. Svaka operacija na trbušnim organima može dovesti do pojave PDA. Ali statistika pokazuje da se najčešće PDA razvija nakon gastrektomije, subtotalne resekcije želuca, operacije za rak gušterače i lijeve polovice debelog crijeva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988.) čak identifikuje „rizičnu grupu“ za razvoj PDA koji su podvrgnuti gastrektomiji ili subtotalnoj resekciji želuca zbog karcinoma, posebno u kombinaciji sa paragastričnim operacijama (splenektomija, resekcija karcinoma gušterače, poremećaji leukopoeze, splenektomija i postoperativna anemija, grubo rukovanje tkiva). , traume peritoneuma, upotreba suhih maramica i tampona) dovode do smanjenja otpornosti peritoneuma na infekcije. Iako se PDA može javiti i nakon relativno manjih operacija koje su se odvijale bez posebnih tehničkih poteškoća (uklanjanje slijepog crijeva, šivanje perforiranog ulkusa i sl.).

Druga najčešća grupa uzroka PDA su povrede trbušnih organa (i zatvorenih i otvorenih). Uz svu raznolikost trauma, njene posljedice imaju zajedničke karakteristike - formiranje hematoma, nakupina žuči, koje se zatim gnoje i pretvaraju u apscese PDP-a. Kod otvorenih ozljeda pojava PDA se uočava uglavnom kada je oštećena peridijafragmatična regija (prostrelne rane, ubodne i urezane rane).

Samo 10% pacijenata sa PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) nije imalo istoriju prethodnih operacija ili povreda. Među bolestima koje uzrokuju PDA, prvo mjesto zauzimaju bolesti organa gornjeg kata trbušne šupljine (prvenstveno peptički ulkus, apscesi jetre). Mnogo rjeđe, PDA je komplikacija bolesti organa srednjeg i donjeg sprata trbušne šupljine (neoperirani apendicitis, bolesti ženskih genitalnih organa, gnojni paranefritis, prostatitis). Ponekad PDA komplikuje tok gnojno-upalnih bolesti pluća i pleure (naprotiv, reaktivni pleuritis je mnogo češće povezan s PDA abdominalnog porijekla).

Patološka anatomija

Najčešće se PDA nalaze intraperitonealno, rjeđe - u retroperitonealnom prostoru (89-93 i 7-11%, respektivno - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Kod intraperitonealnog apscesa u početnoj fazi, uočava se transudacija i emigracija krvnih stanica. Retroperitonealni PDA počinje staničnom infiltracijom tkiva i razvojem limfadenitisa. PDA traumatskog porijekla zasniva se na gnojanju inficiranih nakupina krvi i žuči. Ovo je faza I razvoja PDA. Tu upala može prestati. Prema De Bakeyu, to se dešava u otprilike 70% slučajeva. Inače, eksudat se pojavljuje u pukotinama peritoneuma, a periadenitis se pojavljuje retroperitonealno. PDA je od trbušne šupljine ograničen adhezijama i fascijom. Apsces se postepeno povećava i može dostići značajne veličine. PDA uređaji imaju različite oblike, najčešće okrugle. Oblik ovisi o lokaciji apscesa. Organi koji se nalaze uz dijafragmu vrše pritisak na donju površinu apscesa, što mu može dati ravan oblik.

20201 0

Subfrenični apscesi su ozbiljne komplikacije koje se javljaju nakon operacije na trbušnim organima.

Subdijafragmatična regija je najčešća lokacija postoperativne ALP. Subdijafragmatični apsces je svako nakupljanje gnoja u gornjem katu trbušne šupljine, ograničeno s obje strane dijafragmom. Učestalost subfreničnih apscesa je 0,3-0,8% [B.A. Gulevsky et al., 1988; A.S. Lavrov et al., 1988; S.K. Malkova, 1989]. Budući da je sekundarna bolest, predstavlja dio uobičajenih hirurških infekcija koje se šire iz drugih organa i razlikuju se po složenosti patogeneze, o čemu svjedoči širina varijacija u primarnom izvoru bolesti.

Subdijafragmatični apscesi se često formiraju nakon operacije slijepog crijeva, perforiranih gastroduodenalnih ulkusa, traume, bolesti hepatobilijarno-pankreasne zone, proksimalne i subtotalne gastrektomije, gastrektomije, resekcije OC zbog malignih neoplazmi [D.P. Chukhrienko, 1977; DI. Krivitsky et al., 1990]. Razvoj subfreničnog apscesa povezan je prvenstveno s infekcijom trbušne šupljine ili s nedovoljnom efikasnošću drenaže.

Subdijafragmatični apsces je posebno čest kod pacijenata sa malignim oboljenjima želuca, pankreasa i lijeve polovine gastrointestinalnog trakta [S.K. Malkova, 1989]. Njihov čest razvoj kod oboljelih od karcinoma („rizična grupa“) posljedica je prirode bolesti, praćene potisnutim imunitetom. Važnu ulogu igra i uklanjanje slezene, što dovodi ne samo do eliminacije važne barijere za infekciju, već i do poremećaja leukopoeze. Čini se da bi drenaža subfreničnog prostora i masivna antibakterijska terapija trebala spriječiti nastanak subfreničnog apscesa. Međutim, kako iskustvo pokazuje, unatoč adekvatnoj drenaži silikonskom cijevi, ova opasna komplikacija se ne može izbjeći. U razvoju subfreničnog apscesa određenu ulogu igraju tehničke poteškoće povezane s prirodom patološkog procesa, vremenskim faktorom i traumatičnom prirodom operacije [S.K. Malkova, 1989].

Razlozi za nastanak subdijafragmatičnog apscesa često su greške u tehnici hemostaze, neadekvatan toalet, neracionalna drenaža trbušne šupljine, visoka virulencija infekcije i smanjena reaktivnost organizma. Zbog teškoće dijagnoze, ovi apscesi se često kasno otkrivaju, što dovodi do odlaganja hirurške intervencije, što uzrokuje visoku stopu mortaliteta od 16,5-25,4% [V.M. Belogorodski, 1964; M.I. Kuzin, 1976; S.K. Malkova, 1984]. Poteškoće u dijagnozi su dijelom posljedica duboke lokacije apscesa. Subdijafragmatični apsces se razlikuje po malom broju simptoma koji ukazuju na prisustvo upale.

Subfrenični apsces je često lokalizovan (u odnosu na jetru i dijafragmu) u desnom postero-superiornom, desnom anterosuperiornom, lijevom gornjem, desnom donjem, lijevom posteroinferiornom, lijevom prednje-donjem prostoru [V.Sh. Sapozhnikov, 1976] (Slika 14). Najčešće (do 70% slučajeva) lokalizirani su u desnom prednjem i stražnjem dijelu [D.P. Chukhrienko i Ya.S. Bereznitsky, 1977].

Slika 14. Podjela subdijafragmatičnog prostora koronarnim ligamentom (a) i tipična lokalizacija subfreničnih apscesa (b):
1 - dijafragma; 2—jetra; 3 - superposteriorni prostor; 4 - gornji prednji prostor; 5 - bubreg; 6 — subhepatični apscesi; 7 - suprahepatični apscesi

Desnostrana lokalizacija komplikacija javlja se nakon intervencija na jetri, žučnoj kesi, CBD-u, dvanaestopalačnom crijevu i desnoj polovini cirkulacijskog sistema; lijevo - na pankreasu, slezini, želucu, lijevoj polovini OK. Kod intraabdominalne lokalizacije apscesa (javlja se 5 puta češće), gnoj se nakuplja između dijafragme i desnog ili lijevog režnja jetre, fundusa želuca, slezene i slezene ugla OC (Slika 15. ). Subfrenični apsces se također može lokalizirati u prostoru ograničenom donjom površinom jetre i korijenom mezenterija poprečnog OC.

Slika 15. Desnostrani subfrenični apsces ispod kupole dijafragme

Retroperitonealni subdijafragmatični apscesi nastaju u labavom tkivu između dijafragme, jetre, bubrega, listova koronarnog ligamenta jetre (centralni subdijafragmatični apsces) i mogu se širiti kroz masno tkivo u retroperitonealni prostor.

Vrlo rijetko se uočavaju bilateralni (desni i lijevi) subdijafragmatični apscesi. Prema O. B. Milonovu i dr. (1990), njihova učestalost je 0,8%. Uvijek treba imati na umu mogućnost višekomorne strukture subdijafragmatičnog apscesa [B.V. Petrovsky et al., 1966]. Ponekad, pod utjecajem adhezija, operacije ili u slučajevima kada gnoj, razgrađujući tkiva, pronađe nove posude, uočava se neodređena, atipična lokacija subdijafragmatičnog apscesa.

Identificira se “srednji subdijafragmatični apsces” koji se razvija nakon resekcije želuca i graniči s desne i stražnje strane s lijevim režnjem jetre, s patrljkom želuca, dolje s mezenterijem poprečnog OK i sprijeda s prednjeg trbušnog zida. Postoji i retroperitonealni subfrenični apsces, u kojem se gnoj nakuplja vrlo visoko, između ekstraabdominalnog dijela jetre i dijafragme, kao i između listova koronarnog ligamenta jetre, formirajući tzv. ekstraperitonealni centralni subfrenični apsces. apsces; čine od 2 do 18% ukupnog broja subfreničnih apscesa, koji se razlikuju po jedinstvenoj kliničkoj slici [D.P. Chukhrienko i Ya.S. Bereznitsky, 1976].

Česta desna lokalizacija subfreničnog apscesa objašnjava se povoljnijim anatomskim i topografskim uslovima za razgraničenje gnojnog procesa u ovom dijelu trbušne šupljine, kao i lokacijom desno od organa u koje najčešće dovode patološki procesi. razvoju ove postoperativne komplikacije. Važan je i pravac OK peristaltike, posebno cirkulacija intraabdominalne tečnosti, njen ulazak u jaz između jetre i dijafragme tokom respiratornih pokreta [O.B. Milonov et al, 1990].

Omjer desnostrane i lijevostrane lokalizacije je 3:1 [V.S. Shapkin, Zh.L. Grinenko, 1981; A. Viburt et al, 1968]. Poslednjih godina primetno su učestaliji levostrani subdijafragmalni apscesi. To se objašnjava promjenom prirode hirurških intervencija na želucu i povećanjem njihovog broja, kao i učestalošću akutnog postoperativnog pankreatitisa [M.I. Kuzin i dr., 1976, itd.]. Prema V.I. Belogorodskog (1973), ova cifra iznosi 0,07%, prema O.B. Milonova i sar. (1990) - 0,12%.

Podaci o učestalosti subdijafragmatičnog apscesa direktno zavise od profila zdravstvene ustanove, sastava pacijenata, obima hirurških intervencija, udjela urgentne patologije i onkoloških bolesti. Na primjer, ako podaci M.I. Kuzina i dr. diferencirano, ispostavilo se da se nakon onkoloških operacija na želucu subdijafragmatični apsces javlja kod 2,2% pacijenata, nakon resekcije želuca zbog čira na želucu - u 0,9%, nakon operacije na bilijarnom traktu - u 0,2%, nakon alendektomije - u 0,1% pacijenata.

Smrtnost sa subdijafragmatičnim apscesom varira u prilično širokom rasponu - 10,5-54,5% [v.M. Sapožnikov, 1976; V. Halliday, 1976]. Zavisi od pravovremene dijagnoze, vrste hirurške intervencije, intenziteta antiinflamatorne i antibakterijske terapije. Naravno, iskustvo hirurga se ne može zanemariti prilikom liječenja ove vrlo ozbiljne postoperativne komplikacije [M.I. Kuzin i dr., 1976; Ja sam sa. Bereznitsky, 1986].

U smanjenju mortaliteta od velike je važnosti:
1) blagovremeno, pre razvoja sekundarnih komplikacija, klinička i radiološka dijagnostika apscesa, što omogućava ranu operaciju;
2) korišćenje pretežno neseroznih metoda drenaže gnojnih šupljina;
3) prelazak sa otvorenog zbrinjavanja otvorenih apscesa pod tamponima na zatvoreno zbrinjavanje, omogućavajući protočno-aspiraciono ispiranje gnojnih šupljina;
4) primenu skupa mera za prevenciju i lečenje kombinovanih i sekundarnih torakoabdominalnih komplikacija.

Etiopatogeneza. U većini slučajeva (81,7% pacijenata) subdijafragmatični apsces se javlja nakon operacija kod oboljenja jednjaka, želuca, dvanaestopalačnog creva, pankreasa, žučne kese i ekstrahepatičnih žučnih puteva (Ya.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov i dr.] Lesss, 1990. najčešće se nakon operacije na crijevima razvija subfrenični apsces (6,1%), kao i oni koji se rade zbog povreda abdomena (6,6%) i drugih bolesti (5,6%).

Subfrenični apsces se često javlja nakon operacija destruktivnih oblika apendicitisa, holecistitisa, perforiranih gastroduodenalnih ulkusa, akutnog gnojnog i hemoragičnog pankreatitisa [CD. Toskin i V.V. Žebrovski, 1986]

Komplikacije su podjednako česte kod oba spola. Među oboljelima prevladavaju starije i senilne osobe. Predisponirajućim faktorima za nastanak apscesa smatraju se zanemarivanje akutnih hirurških oboljenja trbušnih organa i komplikovan dugotrajan tok hroničnih bolesti [K.D. Toskin i V.V. Žebrovski, 1986; Ja sam sa. Bereznitsky, 1986]. Najvažnijim faktorom koji predisponira nastanak subdijafragmatičnog apscesa treba smatrati inhibiciju sistemske i imunološke reaktivnosti [Ya.S. Bereznitsky, 1986].

Vrlo rijetko, subdijafragmatični apsces nastaje kao rezultat hematogenog ili limfogenog širenja infekcije iz bilo kojeg pojedinačnog žarišta. Još rjeđe, gnojni proces se širi u subfrenični prostor iz pleuralne šupljine.

Bakteriološko ispitivanje mikroflore gnoja otkriva različite vrste mikroorganizama i njihove asocijacije, najčešće Escherichia coli, Staphylococcus aureus i bijeli stafilokok, anaerobnu floru [O.B. Milonov et al., 1990].

Prema našem mišljenju, u značajnom dijelu slučajeva razvija se subdijafragmatični apsces koji prolazi kroz fazu subdijafragmatičnog peritonitisa. Tokom operacija na želucu, gastrointestinalnom traktu i perforacijama ovih organa dolazi do infekcije peritoneuma unutar subfreničnog prostora različitom brzinom. Kao rezultat toga, često se razvija ograničeni rašireni subdijafragmatični peritonitis, koji u budućnosti može imati drugačiji tok i drugačiji ishod [A.K. Šilov, 1969].

Subdijafragmatični peritonitis može biti serozan, završiti oporavkom ili prijeći u sljedeću fazu - postati fibrinozno-gnojni, koji se zauzvrat može razviti u septički fokus i oblikovati u subdijafragmatični apsces.

Zidovi susjednih organa, područja dijafragme uz apsces i veći omentum učestvuju u formiranju upalnog infiltrata tokom subfreničnog apscesa. Formirani apsces obično ima kapsulu vezivnog tkiva. Oko 15-35% subfreničnih apscesa sadrži plin [D.P. Chukhrienko, Ya.S. Bereznitsky, 1976, 1986]. Subfrenični apsces može uzrokovati brojne intraabdominalne komplikacije. Tu spadaju: perforacija u trbušnu šupljinu, difuzni peritonitis, perforacija kroz trbušni zid prema van, itd.

Visoka učestalost intratorakalnih komplikacija (pleurisija, empiem pleure, bronhopulmonalna fistula (Slika 16), perikarditis, medijastinalni apsces, pneumonija, pneumotoraks, apsces pluća) omogućava nam da smatramo subfrenični apsces torakoabdominalnom patologijom. Bereenicsky, 1986; O. Milonov et al., 1990].

Slika 16. Anastomoza između šupljine apscesa i bronhijalnog stabla

Klinika i dijagnostika subfrenični apsces je izuzetno težak. Odlikuju se teškim tokom i maskirani su simptomima bolesti koje im služe kao izvor, kao i značajnom apsorpcijom gnoja. Ovo je olakšano obiljem limfnih puteva u subfreničnom prostoru. Teškoća dijagnoze je zbog malog broja pouzdanih kliničkih znakova i njihovog čestog prikrivanja slikom osnovne bolesti. Stoga, u pogledu dijagnoze subdijafragmatičnog apscesa, istinita je stara Denissova izreka: “Kada negdje ima gnoja, a gnoj se nigdje ne nalazi, gnoj je ispod dijafragme.” Stanje pacijenata je obično teško. Nedostaje pozitivna dinamika u postoperativnom periodu i gubitak tjelesne težine.

Simptomatologija subfreničnog apscesa je vrlo raznolika. Karakteriziraju ga dvije grupe simptoma - opći i lokalni. Ova komplikacija se razvija akutno (obično u roku od 3-10 dana) i praćena je izraženim općim pojavama ili, kako je još nazivaju, ranim znacima: opšta slabost, gubitak snage, umor, pogoršanje stanja, tahikardija, otežano disanje, uporni povećanje temperature, pojačano disanje, promjena krvne slike (leukocitoza, pomak leukocitne formule ulijevo). Kasnije se javlja histerija sklere, izljev u pleuralnu šupljinu i ikterična obojenost kože. Potonji ima više prognostičku nego dijagnostičku vrijednost. Tipično, simptomi uglavnom zavise od intoksikacije tijela. Vrlo konstantan simptom je povećan broj otkucaja srca do 120 otkucaja/min. Ovo ukazuje na visok stepen intoksikacije, što predstavlja zastrašujući fenomen.

Početni stadij se često manifestira kao klinička slika pleuritisa ili pneumonije donjeg režnja.
Lokalne simptome karakteriziraju bol u gornjem dijelu trbuha i donjem dijelu grudnog koša, stalni bol u hipohondrijumu, pojačan dubokim disanjem, nadutost, visoka temperatura sa zimicama.

Tjelesna temperatura može biti tri tipa: konstantno visoka, užurbana i povremena. Konstantno visoka temperatura (38-40 °C) ukazuje na najteži tok apscesa, koji je velikih dimenzija i nije dovoljno ograničen kapsulom. Često je ova temperatura povremeno praćena zimicama. Na hektičnoj temperaturi, koja se najčešće uočava, dnevni temperaturni raspon dostiže 2 °C [M.I. Kuzin et al, 1976].

Neki pacijenti imaju intermitentnu groznicu, u kojoj se temperatura niskog stepena izmjenjuje s višom temperaturom. To se obično opaža u slučajevima kada se, na pozadini masovne antibakterijske terapije i terapije s više lijekova, komplikacija razvija vrlo sporo i prikriveno. Temperaturna reakcija izostaje uglavnom kod teško oslabljenih pacijenata koji primaju velike doze antibiotika i kortikosteroida [O.B. Milonov et al., 1990]. Puls obično odgovara temperaturi.

Bol je nelokaliziran, pa je stoga vodeći simptom perzistentna postoperativna crijevna pareza, koja se tumači kao rana adhezivna NK. Bol u trbuhu (obično umjeren) zrači u rameni pojas, lopaticu i ključnu kost, ponekad, ovisno o lokaciji apscesa, u donji dio leđa i rebarni luk [D.P. Chukhrienko, 1976]. Trbušni zid, posebno njegovi gornji dijelovi (epigastrična regija), ne sudjeluje u respiratornim pokretima.

Povećanje i fluktuacije temperature su nedosljedni simptomi. Međutim, kod subdijafragmatičnog apscesa obično nema vrlo visoke temperature. Češće fluktuira unutar 37,5-38,5°C. Prilično rani i patognomoničan znak je promjena disanja. Kod subdijafragmatičnog apscesa, ekskurzija dijafragme je bolna; disanje je plitko, pacijent, kao da se boji da će izazvati ekskurzija dijafragme, pokušava da zadrži dah. Stoga dolazi do zaostajanja zahvaćene polovine grudnog koša pri respiratornim pokretima, a karakterističan je i frenicus simptom bola sa pritiskom između nogu sternokleidomastoidnog mišića.

Postoji bol duž IX-XI interkostalnih prostora. Jedan od ranih simptoma subfreničnog apscesa je štucanje uzrokovano iritacijom grana freničnog živca. Ako je dijafragma nepokretna i proces je ograničen, moguće je povraćanje i podrigivanje. Iz tog razloga, neki pacijenti razvijaju umjerenu respiratornu insuficijenciju. Temperatura kasnije postaje napeta. Ponekad se pacijenti žale na mučan bol u desnoj polovini grudnog koša i epigastrične regije, koji zrači u vrat. Bol se pojačava prilikom promjene položaja. Postupno se pojavljuju svi znakovi katastrofe u gornjem katu trbušne šupljine.

Otkrivaju se znaci teške intoksikacije: blijeda koža, zašiljene crte lica i grozničavi sjaj u očima. Svest je obično očuvana, kao i kod svake gnojne infekcije, može se uočiti agitacija, delirijum i halucinacije. Ova komplikacija se razvija postepeno. 3-10 dana nakon operacije, umjesto očekivanog poboljšanja opšteg stanja, dolazi do pogoršanja. Bolesnik se žali na opću slabost, malaksalost, stalne bolove u gornjem dijelu trbuha, osjećaj pritiska ili težine, povišenu temperaturu. Bol se pojačava pri kretanju ili kašljanju (simptom kašlja) i zrači u rame i lopaticu. Bol u ramenom zglobu kod nekih pacijenata je toliko intenzivan da im uskraćuje san. Često je početak razvoja subdijafragmatičnog apscesa maskiran simptomima osnovne bolesti.

Postoperativni subfrenični apsces se razvija sporo i zbog toga se kasno dijagnostikuje. Očekivano poboljšanje stanja pacijenata ne dolazi. Temperatura se ne smanjuje, ponekad, naprotiv, čak raste. Puls se ubrzava, bol u donjem dijelu grudnog koša se pojačava. Pogoršanje se često pogrešno smatra plućnom komplikacijom (posebno jer se reaktivni pleuritis često opaža kod RI).

Kada je apsces lokaliziran u prednje inferiornom prostoru, prevladavaju simptomi karakteristični za oštećenje trbušnih organa, au području kupole dijafragme - torakalni. Opće stanje pacijenata je različito. Uz produženo formiranje subdijafragmatičnog apscesa, pacijent obično osjeća sve veću slabost, poremećeni su san i apetit. Temperatura, u pravilu, raste, poprima užurban karakter.

Kada se pregleda, pacijent je obično neaktivan, pokušava ležati na leđima ili na strani na kojoj se nalazi apsces, sa aduciranim kukovima. Pacijent zauzima ovaj prisilni položaj zbog pojačanog bola pri fizičkom naporu i dubokom disanju. Pacijenti izbjegavaju nepotrebne pokrete. Prilikom pregleda grudnog koša uočava se glatkoća međurebarnih prostora, proširenje međurebarnih prostora i njihovo izbočenje na mjestu apscesa, što se opaža uz značajno nakupljanje gnoja. Međutim, ovaj rijedak simptom, koji je prvi opisao Lezhar, uočava se samo u vrlo uznapredovalim slučajevima, s velikim nakupljanjem gnoja u subfreničnom prostoru [B.V. Petrovsky et al, 1965). Ponekad se prilikom pregleda grudnog koša kod mršavih subjekata može uočiti povlačenje međurebarnih prostora tokom dubokog udaha (Litgenov znak).

Imajte na umu da donji dijelovi grudnog koša i gornji dijelovi trbuha na zahvaćenoj strani zaostaju pri disanju. Prilikom pregleda abdomena (posebno kod subhepatičnih apscesa), uočavaju se karakteristični simptomi: oticanje u hipohondrijumu, paradoksalno pomicanje („paradoksalno disanje“) trbušnog zida (epigastrična regija, za razliku od norme, povlači se pri udisanju i, obrnuto, strši pri izdisaju - simptom Duchennea). Pri palpaciji trbušnog zida i donje polovice grudnog koša uočava se bol i, shodno tome, lokalizacija apscesa i napetost mišića. Palpacijom s leđa otkriva se bol u predjelu rebarnog luka (IX-XI rebra) i međurebarnih prostora.

Imajte na umu da je vrijedan znak točkasta bol u interkostalnom prostoru na rubu rebarnog luka, a ovaj simptom se može smatrati vodećim, posebno s obzirom na lokalizaciju žarišta upale.
Vrijedne upute daje štucanje - rezultat refleksa upaljene peritoneuma. Obično počinje prvog ili drugog, ponekad i trećeg dana nakon operacije. Ovaj simptom je jedan od najranijih u slučajevima sporo razvijajućeg postoperativnog subfreničnog apscesa.

Simptomi grudnog koša češće se uočavaju kada se apsces nalazi direktno ispod dijafragme. Prvi i važan simptom subdijafragmatičnog apscesa je bol duž ruba obalnog luka (obično desno), rebara i interkostalnog područja (Kryukovov simptom) pri palpaciji i pritisku. Područje bola u vratu, lopatici i ramenom zglobu, područje hiperestezije u predjelu desnog ramenog pojasa (simptom Belogorodskog), perkusiono nakupljanje plinova (Deveov simptom), prisutnost tekućine u pleuralnoj šupljini (reaktivni pleuritis—Grekhov-Overholtov simptom), suvi bolni kašalj (Troyanovov simptom), područje jasnog plućnog zvuka duž desne ivice grudne kosti (Trivusov simptom), Bokuradzeov simptom (bol pri palpaciji zaglađeni interkostalni prostori na zahvaćenoj strani), pomicanje granice srca.

Neophodno je biti u stanju prepoznati balotiranje jetre (Jaureov simptom). Kirurg stavlja jednu ruku na područje desnog hipohondrija, a drugom vrši trzave pokrete u subskapularnom području. Kod nekih pacijenata uočava se jasna asimetrija grudnog koša (Langenbuchov simptom) i naginjanje trupa naprijed i prema zahvaćenoj strani (Senatorov simptom). Karakteristično je i skraćivanje perkusionog zvuka ispod donje ivice pluća na gornjoj granici tuposti na inspiraciji (Leidenov simptom).

Abdominalni simptomi se češće primjećuju kod niskih lokalizacija subfreničnog apscesa: bol i ograničena napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida, opipljiva ili vidljiva izbočina u hipohondrijumu i gornjem dijelu abdomena. Na zahvaćenoj strani primjećuje se prisutnost u zidu desne polovice trbuha poprečne osovine zadebljanog ruba silaznog apscesa, nadimanja i dispeptičkih poremećaja. Ako se apsces nalazi ispod dijafragme, abdomen je obično mekan pri palpaciji, ali je jetra pomjerena prema dolje. Primjetna napetost u mišićima trbušnog zida i oštar bol stalni su znakovi subhepatičnih apscesa.

Ako pojave lokalnog peritonitisa nisu izražene, tada se palpacijom često otkriva gusti bolni infiltrat. Na perkusiji, klasični simptom subdijafragmatičnog apscesa koji sadrži plin i komplicira eksudativni pleuritis je Barlowov fenomen, u kojem se jasan plućni zvuk koji se čuje prema gore duž midaksilarne linije sukcesivno zamjenjuje zonama tupog bubnjića (Slika 17). Ovaj fenomen ima dijagnostičku vrijednost samo za velike apscese koji sadrže plin [O.B. Milonov et al., 1990].

Slika 17. Alternacija perkusionog zvuka kod bolesnika sa subdijafragmatičnim apscesom (šema prema B.L. Ospovat)

Simptomi jetre uključuju bol u donjem dijelu grudi; pri perkusiji - tupost, čija granica doseže sredinu lopatice; ograničena osjetljivost donjeg dijela grudi; napetost mekih tkiva ovog odjeljka i ispod XII rebra, ponekad pastozna meka tkiva donjih interkostalnih prostora (otok potkožnog tkiva, Morilov simptom), kao i glatkoća i izbočenje gornje lumbalne jame u odsustvu promjena u predelu bubrega ispred.

Auskultacijom u početnim fazama pleurisije može se osluškivati ​​šum trenja pleure, koji se, kada se tečnost pojavi u kostofreničnom sinusu, zamjenjuje odsustvom respiratornih zvukova u donjim dijelovima pluća. U preostalim dijelovima dolazi do oštrog disanja s pojačanim drhtanjem glasa i raznolikim zviždanjem.
Mora se imati na umu da svi gore navedeni simptomi nisu patognomonični za subfrenični apsces. Svaki od njih zasebno može se promatrati kod različitih bolesti grudnog koša i trbušnih organa. Tek kada se kombinuju, kao i na osnovu rezultata dodatnih studija, treba postaviti ispravnu dijagnozu.

Razlikujemo rane i kasne znakove subfreničnog apscesa. Rani simptomi uključuju: groznicu, upornu parezu crijeva, otežano disanje, umor, promjene bijele krvi (leukocitoza, pomak leukocitne formule ulijevo), pojavu izliva u pleuralnoj šupljini; do kasno - oticanje potkožnog tkiva lumbalne regije, pozitivan Kryukov i Barlowov znak.

Kasna dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa dovodi do odlaganja hirurške intervencije i uzrok je visokog mortaliteta koji iznosi 10,5-15,4% [V.M. Belogorodski, 1964; M.I. Kuzin et al, 1976].

Klinička slika komplikacija ponekad može biti atipična i izglađena. Bol može biti nelokaliziran, a vodeći simptom je perzistentna postoperativna crijevna pareza, koja se tumači kao rana adhezivna NK. Odgođeno postavljanje dijagnoze olakšava, kao što je već navedeno, mali broj pouzdanih kliničkih znakova, ponekad njihovo maskiranje u složenu kliničku sliku.

Međutim, na osnovu takvih znakova kao što su bol pri palpaciji u epigastričnoj regiji i hipohondrijumu, napetost trbušnog zida u ovim područjima u nedostatku u drugim dijelovima trbušne šupljine, tačkasta osjetljivost u interkostalnom prostoru na rubu svod, bolno opterećenje donjih rebara, bol pri kašljanju, groznica, pleuritis, smanjeno disanje, ubrzan rad srca, leukocitoza, povećan ESR, štucanje itd., u većini slučajeva se može postaviti dijagnoza.

Dijagnozi pomažu i podaci o LI krvi, koji uvijek otkrivaju izraženu leukocitozu sa pomakom leukocitne formule ulijevo i toksičnu granularnost leukocita. Većina pacijenata ima hilohromnu anemiju zbog smanjenja broja crvenih krvnih zrnaca i smanjenja hemoglobina. Postoje i izraženi poremećaji u biohemijskim procesima, koji se manifestuju u promeni aktivnosti enzimskih sistema, od kojih su glavne promene indikatora koji karakterišu proteolitičku aktivnost krvi (tripsin i njegovi inhibitori), lizozomalnih enzima (katepsin D, kisela fosfataza) , enzimi koji karakteriziraju aerobne i anaerobne puteve transformacije glukoze [O.B. Milonov et al., 1990].

Glavna metoda istraživanja u dijagnostici subdijafragmatičnog apscesa je rendgenski snimak. Direktni radiološki znaci subdijafragmatičnog apscesa, koji su od presudne važnosti, uključuju prisustvo plina iznad horizontalnog fluktuirajućeg nivoa tekućine. Međutim, treba imati na umu da čirevi ne sadrže uvijek plin; osim toga, prisustvo plina ispod dijafragme nakon laparotomije može biti izvor dijagnostičke greške.

Kada se apsces lokalizira na lijevoj strani, doktora može zavesti mehur plina u želucu ili njegovom panju. U ovom slučaju, gutljaj barijum sulfata pomaže da se pravilno procijeni ovaj znak [O.B. Milonov et al, 1990]. Prilikom interpozicije OK između jetre i trbušnog zida, gas se uočava i ispod dijafragme, što može dovesti do pogrešnog zaključka. Subfrenični apsces koji ne sadrži plin karakterizira povećana sjenka jetre i zamućene konture. Iz tih razloga, ovi znaci omogućavaju određivanje subdijafragmatičnog apscesa kod nekih pacijenata (25-30%) [G.N. Zakharova et al., 1985].

Ako se izbriše klinička slika subdijafragmatičnog apscesa, provodi se kompleks rendgenskih pregleda u horizontalnom i vertikalnom položaju pacijenta, a po potrebi i rendgenski snimak u kasnijem položaju s kontrastom želuca i dvanaestopalačnog crijeva.

Unatoč ozbiljnom stanju pacijenta, RI treba izvoditi u okomitom položaju, budući da su fotografije snimljene u horizontalnom položaju obično manje informativne. Međutim, ako stanje pacijenta i dalje ne dozvoljava da se studija izvodi u okomitom položaju, ona se mora provesti u horizontalnom položaju, kako u direktnoj projekciji tako iu kasnijim pozicijama. Imajte na umu da se efikasnost RI povećava ponovljenim polipozicijskim pregledom grudnog koša i trbušne šupljine dok se ne utvrdi uzrok kompliciranog toka postoperativnog perioda. RI se često mora ponoviti nekoliko puta.

Kod negasnog subdijafragmatičnog apscesa na rendgenskom snimku se uočavaju indirektni radiološki znaci, kao što su zadebljanje, zamućene konture kupole dijafragme, kao i visoko stajanje, oštro ograničenje ili gotovo potpuna nepokretnost zahvaćene strane, simpatična (reaktivna ) efuzijski pleuritis, "ćeličnost" subdijafragmatičnog prostora, atelektaza bazalnih segmenata, diskoidni kolaps pluća, pneumonija donjeg režnja, povećanje sjene jetre sa pomakom poprečnog OC prema dolje, područje kontinuiranog zatamnjenja ispod dijafragma, promjene u položaju susjednih organa, nadutost [I.L. Rabkin et al, 1973].

Za otkrivanje subfreničnog apscesa, posebno u ranoj fazi, koriste se radioizotopne radionuklidne metode, scintigrafski pregled i istovremeno skeniranje jetre i pluća. U tu svrhu koristi se makroagregatni albumin označen sa 131 J [V.N. Baranchuk, 1975], 67 Ca citrat [N. Cattee et al., 1977] i leukociti označeni sa 111 J [B. Colleman et al, 1960].

U tom slučaju se između ovih organa pojavljuje zona bez izotopa [V.P. Krišin, 1980; R. White, 1972]. Povećanje udaljenosti između njih ukazuje na prisutnost apscesa ispod jetre, iako se ista slika opaža kod upale pluća donjeg režnja, eksudativnog pleuritisa i drugih bolesti.

U dijagnostičke svrhe široko se koriste sonografske, infracrvene termografske, laparoskopske i angiografske metode istraživanja. CT je veoma efikasan u identifikaciji subfreničnog apscesa, posebno u ranoj dijagnozi [EL. Berseneva, 1984; E.L. Baženov, 1986; R. Kochler, 1980; M.L. Meyers, 1981]. Pruža posebno korisne informacije u slučajevima kada je nemoguće pouzdano isključiti gnojnu komplikaciju na osnovu dostupnih indirektnih radioloških znakova i podataka drugih metoda istraživanja (ultrazvuk); ako je potrebno, detaljan opis apscesa identificiranog tradicionalnim RI, njegova tačna lokalizacija, odnos sa susjednim organima, kao i određivanje optimalnog kirurškog pristupa; kako bi se isključila moguća brojnost lezija. CT, kao vrlo efikasna metoda, omogućava vam da identifikujete i male apscese i velike subdijafragmatične apscese bez gasa koji se ne prepoznaju tradicionalnim rendgenskim snimkom, kao i da se utvrdi tačna lokacija, veličina, odnos apscesa sa vitalnim organima, što je od ozbiljnog značaja u određivanju taktike hirurškog lečenja.

Na CT-u subdijafragmatični apsces se definira kao meko tkivo, u većini slučajeva nehomogene formacije u gornjim dijelovima, u kojima su vidljivi mjehurići plina nepravilnog oblika.

Kada se infiltrat ili apsces lokalizuje u desnom postero-superiornom i anterosuperiornom i lijevom gornjem dijelu subdijafragmatičnog prostora, uočavaju se karakteristične promjene u susjednoj zoni između trbušne i torakalne šupljine, u tkivu, mišićima, kao i u jetra i bubreg odgovarajuće strane [D.I. Krivitsky et al, 1990].
Ultrazvučno otkrivanje akutnog subdijafragmatičnog apscesa povezano je s određenim poteškoćama. Tanak zid apscesa nije jasno diferenciran od okolnog tkiva. Zadebljani i zbijeni zid kroničnog apscesa je ehogeniji. Jasna identifikacija gasova u šupljini apscesa je teška zbog ujednačene ehogenosti slojeva crevnog gasa na ovom području.

Infracrvena termografija otkriva žarište oštro pojačanog infracrvenog zračenja sa jasnim granicama i homogenom strukturom, koja odgovara projekciji žarišta upale.

Upotreba termografije tečnih kristala u dinamici otkriva „vruće“ zone plave luminiscencije upalno-infiltrativnog procesa; zeleno-ljubičasti sjaj na crveno-smeđoj pozadini karakterizira stvaranje apscesa; "hladna" zona u projekciji encistiranog apscesa ukazuje na formiranje ograničene šupljine.

Da bi se razjasnila dijagnoza "subfreničnog apscesa", provodi se hepatoangiografija. U ovom slučaju se određuje “avaskularna zona” jaza između jetre i dijafragme ili infiltriranog režnja pluća [V.S. Shapkin, JA. Grienko, 1981].

Prilikom laparoskopije procjenjuje se stanje jetre, subhepatičnog prostora, prisustvo ili odsustvo adhezija između gornje površine jetre i dijafragme, prisutnost i priroda izliva ili njegovo odsustvo.
Konačna dijagnostička metoda kada postoje poteškoće u dijagnosticiranju subdijafragmatičnog apscesa je njegova ciljana punkcija. Izvodi se pod kontrolom fluoroskopije, CT ili ultrazvuka. Punkcija se radi debelom iglom u desetom interkostalnom prostoru duž srednje-aksilarne linije odozdo prema tijelima pršljenova, uz primenu potrebnih mjera opreza, jer postoji opasnost od oštećenja pluća, jetre, slezene ili drugih organa.

Na prisustvo apscesa ukazuje gnoj. Ako ga nema, pacijenta treba postaviti u nagnuti položaj, uz mjerenje odnosa gnoja i mjehurića plina. Nakon dobijanja gnoja, apsces se otvara bez vađenja igle. Ako nema gnoja, tada se igla uklanja uz konstantno pražnjenje u špricu (rizik od infekcije pleuralne šupljine).

Tokom punkcije, primjećuju se dva glavna uslova:
1) biti spreman za hitnu operaciju;
2) na osnovu dovoljnog iskustva u izvođenju punkcije, hirurg mora jasno razumeti sve moguće opasnosti [B.V. Petrovsky, 1976].

Prevencija razvoja subdijafragmatičnog apscesa sastoji se u blagom hirurškom zahvatu, dobroj hemostazi, vremenu operacije i pravilnom sprovođenju hirurških tehnika prilikom hirurških intervencija na trbušnim organima. Treba izbjegavati grubo rukovanje tkivima koje dovodi do narušavanja peritonealnog endotela, ostavljanja krvnih ugrušaka, hematoma kao dobrog tla za razmnožavanje mikroorganizama, temeljnog tretmana trbušne šupljine i intenzivne antibakterijske terapije.

Liječenje postoperativnog subdijafragmatičnog apscesa ponekad se provodi višestrukim punkcijama pod kontrolom ultrazvučne ehografije i CT-a. Ponovljene punkcije apscesa omogućavaju da se pored terapijskih mjera (evakuacija gnoja, ispiranje šupljine apscesa rastvorima antiseptika i antibiotika, drenaža apscesne šupljine silikonskim cijevima) izvrši i bakteriološki pregled gnoja [F.I. Todua, M.Yu. Viljavin, 1986, itd.].

Za male apscese promjera do 3-4 cm koristi se mikrodrenaža prema Seldinger metodi. Za velike subfrenične apscese koristi se transtorakalna Monaldi drenaža uz uvođenje silikonskih drenaža vanjskog promjera 5-10 mm u apscesnu šupljinu. U nekim slučajevima, drenaža praćena saniranjem šupljine apscesa i racionalnom antibakterijskom terapijom može postići izlječenje pacijenata. Međutim, treba napomenuti da tokom punkcije postoji visok rizik od infekcije pleuralne šupljine. Osim toga, nema povjerenja u potpunu evakuaciju gnoja.

Ponekad apscesna šupljina ima prilično složenu strukturu, njen dio može biti isprepleten adhezijama, a onda se određeno smanjenje intoksikacije pod utjecajem punkcija i antibakterijske terapije može smatrati pozitivnim efektom liječenja. Neki izgledi za konzervativnu terapiju pojavili su se nakon što je Kanshin metoda počela da se koristi u liječenju zatvorenih apscesa (slika 18), čiji je princip kombiniranje stalnog navodnjavanja šupljine apscesa antibakterijskim sredstvima uz konstantnu aktivnu aspiraciju. Za širok spektar praktičnih hirurga preporučuje se samo hirurška metoda.

Slika 18. Drenaža ulkusa prema H.H. Kanshin

Osnovni cilj hirurškog lečenja je široko otvaranje, pražnjenje apscesne šupljine i njena adekvatna drenaža. Imajte na umu da otvaranje subdijafragmatičnog apscesa predstavlja opasnost za pacijenta zbog složenih topografsko-anatomskih odnosa organa koji se ovdje nalaze. Prilikom otvaranja apscesa potrebno mu je pristupiti najkraćim putem, izbjegavajući ekstenzivni kontakt s pleuralnom i trbušnom šupljinom.

Prognoza ove komplikacije, pored pravovremenosti postavljanja dijagnoze, zavisi i od racionalnog hirurškog pristupa, pravilnog izbora metode drenaže, kompletne antibakterijske, desenzibilizujuće, detoksikacione i restorativne terapije [Ya.S. Bereznitsky, 1986]. Operacija se izvodi u endotrahealnoj anesteziji (pacijent mora ležati na zdravoj strani sa potporom ispod lumbalne regije kako bi se stvorila "skolioza" donjeg dijela torakalnog i lumbalnog dijela kičme).

Hirurški pristupi subfreničnom apscesu određeni su njihovom lokacijom. Svi predloženi pristupi mogu se podijeliti u četiri grupe: transpleuralni, ekstrapleuralni, ekstrapleuralno-ekstraperitonealni i transperitonealni. Većina autora preferira intraabdominalni Lauenstein-Clermont pristup, posebno u slučajevima kada postoji više abdominalnih apscesa, kada se uočava središnja lokacija apscesa (Slika 19).

Slika 19. Drenaža subfreničnih apscesa prema Lauenstein-Clermontu:
1 - linija reza; 2 - apscesna šupljina; 3 - jetra; 4 - fascija; 5 - parijetalni peritoneum

U ovim slučajevima važno je pažljivo razgraničiti slobodne dijelove trbušne šupljine prije otvaranja apscesa, koji se drenira kroz dodatne kontra-otvore.
Operacije se često izvode ekstrapleuralnim ili ekstra-abdominalnim stražnjim ili posterolateralnim pristupom prema Melnikovu (Slika 20).

Slika 20. Lumbalni ekstraserozni pristup subfreničnom apscesu prema Melnikovu:
a — disekcija periosta iznad XII rebra: b, c — mobilizacija rebra; d — subperiostalna resekcija rebra

Za apscese koji se nalaze bliže prednjem trbušnom zidu, rez u mekim tkivima prednjeg trbušnog zida se pravi duž obalnog luka (na desnoj ili lijevoj strani) IX ili X rebra od vanjskog ruba mišića rectus abdominis. do prednje aksilarne linije, a peritoneum se tupim putem odvaja od obalnog luka i dijafragme do apscesa. Peritoneum se mobiliše dok se ne dođe do šupljine apscesa, u koju se ubacuje drenažna cijev, po mogućnosti kroz poseban rez na minimalno niskom mjestu u odnosu na šupljinu apscesa (Slika 21).

Slika 21. Transpleurodijafragmatski pristup:
a — subfrenični apsces je lokaliziran između dijafragme i kupole jetre; b - rana nakon resekcije OS rebra, šivanja pleuralnih slojeva i drenaže

U odnosu na apscese koji se nalaze u stražnjem dijelu subdijafragmatičnog prostora, obično se koristi A.B. Melnikova. U ovom slučaju, rez se radi duž X ili XII rebra, za 5-6 cm između prednje i stražnje aksilarne linije sa subperiostalnom resekcijom rebra za 10-12 cm, ako se pristupa kroz ležište X rebra nema fuzije pleuralnih slojeva, kostalna pleura se šije na dijafragmu prekinutim šavovima kako bi se smanjila mogućnost infekcije pleuralne šupljine.

Kroz ležište 11. rebra pristup ovim apscesima je prilično težak i može biti manje efikasan za postoperativnu drenažu. Nakon resekcije rebara, vrši se punkcija subfreničnog prostora debelom iglom i, nakon dobijanja gnoja, bez uklanjanja igle, iglom se otvara apsces. Ako kostofrenički sinus pleure ometa disekciju dijafragme, kirurg je tupo mobilizira prema gore.

Nakon evakuacije gnoja električnom sukcijom, apscesna šupljina se pregleda prstom, ispere se otopinom furatsilina i drenira pomoću cijevi s dvostrukim lumenom.

Ako to ne uspije ili je sinus oštećen, tada treba zašiti slojeve kostalne i dijafragmalne pleure iznad budućeg reza dijafragme. Zatim, u središtu elipse koju čine šavovi, seciraju se pleura i dijafragma. U slučajevima kada se sinus može mobilizirati prema gore ili je potpuno obliteriran, dijafragma se incizira bez prethodnog šivanja. Dijafragma se pažljivo secira do peritoneuma.

Prije otvaranja apscesa, gornji rub ukrštene dijafragme se zašije na mišiće gornjeg ruba rane grudnog koša, što omogućuje daljnju izolaciju pleuralne šupljine i vraćanje pričvršćenja oštećene dijafragme. Zatim se apsces otvara cijelom dužinom rane. Prilikom otvaranja apscesa vrši se ispiranje trbušne šupljine iz gornjemedijalnog laparotomskog pristupa.

Ako je potrebno, napravi se kontra-otvor na najnižem nivou apscesa, odstupajući od prvog reza za 5-6 cm ili više duž obalnog luka prema aksilarnoj liniji. Prisustvo kontra-otvora značajno poboljšava odliv sadržaja. Ekstrapleuralne pristupe pacijenti dobro podnose, jer nisu praćeni problemima s disanjem.

Apscesi koji se nalaze u desnom prednjem dijelu, desnom donjem, lijevom prednje-donjem i lijevom gornjem dijelu ispod dijafragme mogu se drenirati i kroz prednji trbušni zid. transverzalna fascija na prednji parijetalni peritoneum. Parietalni peritoneum je odvojen od donje površine dijafragme. Peritoneum se mobiliše sve dok se ne dođe do apscesne šupljine. Šupljina se otvara ekstraperitonealno i drenira cevčicama.

Peritonealni hirurški pristup apscesima gornje polovine abdomena koristi se uglavnom u slučajevima nejasne lokalizacije, kada su višestruki i slučajno otkriveni tokom radioterapije za druge komplikacije.

Čišćenje apscesne šupljine od gnoja i nekrotičnih masa obavlja se s oprezom kako ne bi došlo do jakog kapilarnog krvarenja. Budući da se u subdijafragmatičnom prostoru može formirati nekoliko apscesa, potrebno je izvršiti intraoperativni pregled. Ponekad ovi apscesi međusobno komuniciraju, pa je prikladno uraditi „apscesografiju“ na operacionom stolu nakon uklanjanja gnoja.

Često rendgenski snimak može otkriti prisustvo drugih šupljina koje komuniciraju, što diktira potrebu za dodatnom drenažom kroz kontra otvor, nakon čega slijedi ispiranje antibakterijskim otopinama. Nakon otvaranja apscesa potrebno je prikupiti gnoj ili eksudat za bakteriološki pregled. Za ispiranje apscesne šupljine prvo koristite 3% otopinu vodikovog peroksida, a zatim druge antiseptičke tekućine. U borbi protiv aerobne i anaerobne neklostridijalne infekcije, otopine furatsilina, furagina, klorheksidina, dioksidina smatraju se najefikasnijim [A.T. Tyshko et al, 1984].

Preporučljivo je drenirati apscesnu šupljinu sa 2-3 polietilenske cijevi. Odvodnju je bolje uvesti kroz male kontra-otvore. Glavni laparotomski rez se čvrsto šije u profilaktičke svrhe, kako bi se izbjeglo supuracija postoperativne rane i mogućnost eventracije. Dreni se mijenjaju 6-7 dana nakon operacije; prekrivene sluzom, lako izlaze. Drenaža kaviteta se vrši do potpune obliteracije, postižući njen završetak granulacijom iz dubine (otvorena metoda). Kod zatvorene metode liječenja, gnojna šupljina se drenira dvo- ili jednokanalnim cijevima koje mogu obezbijediti protočno-aspiracionu sanitaciju. Cijevi se uklanjaju kroz zasebne punkcije izvan rane, koja se čvrsto zašije.

Ako pored subdijafragmatičnog apscesa pacijenti imaju i apscese druge lokalizacije, radi se RL i šupljina apscesa se drenira kroz rez i kontra-otvor napravljen ispod rebarnog luka duž zadnje aksilarne linije. U ovom slučaju, cijev se nalazi na koronarnom ligamentu jetre (najkoše mjesto kada pacijent leži). U postoperativnom periodu, šupljina apscesa se ispere otopinom antibiotika i lijekova nitrafurana.

Kada se istovremeno razvijaju apscesi bilateralne lokalizacije, prije svega se otkriva apsces velike veličine ili, u pravilu, koji sadrži plin. Ako nakon otvaranja apscesa na jednoj strani, pacijent i dalje ima groznicu, leukocitoza perzistira, a broj leukocita se pomiče ulijevo, to prisiljava osobu da traži drugi izvor intoksikacije i dovodi do prepoznavanja drugog apscesa. lokacija. U postoperativnom periodu provodi se višekomponentno liječenje: antibakterijska terapija, restorativni tretman, primjena niskomolekularnih dekstrona, vitamina, lijekova za srce, proteinskih lijekova, detoksikacija (hemodeza, polideza) glukoze inzulinom i korekcija imuniteta.

Subfrenični apsces

Subfrenični apsces(lat. abscessus subdiaphragmaticus; sinonimi: subfrenični apsces, infrafrenični apsces) - nakupljanje gnoja ispod dijafragme (u subfreničnom prostoru).

Najčešće se javlja kao komplikacija akutnih upalnih bolesti trbušnih organa, a posebno: akutnog apendicitisa, akutnog holecistitisa, perforacije šupljeg organa, peritonitisa.

Klinička slika

Subfrenične apscese karakterizira polimorfna klinička slika. Zavisi od:

• lokalizacija apscesa,
• njegova veličina,
• prisustvo gasova u šupljini apscesa,
• simptomi bolesti zbog kojih je nastao subfrenični apsces,
• upotreba antibiotika (na pozadini čega se mnogi simptomi često brišu, a tijek postaje netipičan).

Intraperitonealna lokacija subfreničnog apscesa opaža se u 90-95% slučajeva. Prema W. Wolfu (1975), u 70,1% slučajeva apscesi su bili locirani u desnom dijelu intraperitonealnog dijela subdijafragmatičnog prostora, u 26,5% - u lijevom dijelu, au 3,4% slučajeva bila je bilateralna lokalizacija. posmatrano.

Prevladavaju simptomi akutnog ili subakutnog gnojno-septičkog procesa; naročito je moguća visoka temperatura sa zimicama, odgovarajuća lokalizacija bola. Moguće je otkriti simpatički izljev u pleuralnoj šupljini na odgovarajućoj strani.

Dijagnostika

Pored kliničke slike i promjena laboratorijskih parametara karakterističnih za upalu, slikovne studije imaju dijagnostičku vrijednost. Najinformativnija metoda je kompjuterska tomografija područja dijafragme, jer vam ova metoda omogućuje da jasno odredite anatomske značajke lokacije apscesa i odaberete ispravan pristup. Ultrazvučnim pregledom može se otkriti tečni sadržaj u šupljini apscesa. Rendgenskim pregledom se otkriva ograničena pokretljivost dijafragme na odgovarajućoj strani i izliv u odgovarajući pleuralni sinus.

Tretman

Konzervativno liječenje (propisivanje antibiotika, terapija detoksikacije, liječenje bolesti koja je izazvala apsces) provodi se ili ako postoji sumnja u dijagnozu ili kao preoperativna priprema. Nakon pouzdane dijagnoze, subdijafragmatični apsces treba otvoriti i drenirati. Pristup koji se koristi za otvaranje apscesa uvelike je određen njegovom lokacijom i prisustvom povezanih komplikacija.

Ekstraserozni pristupi

Ako je dostupan, optimalan izbor je ekstraserozni (tj. ekstrapleuralni i ekstraperitonealni pristup). Prema brojnim autorima (objavljenim u radovima od 1938. do 1955.), mortalitet sa ekstraseroznim pristupom kretao se od 11 do 20,8%, a sa transseroznim (tj. transpleuralnim ili transperitonealnim) - od 25 do 35,8%.

Prednji ekstraserozni subkostalni pristup

Prednji ekstraperitonealni subkostalni pristup je predložio P. Clairmont i koristi se za otvaranje anterosuperiornih desnostranih subdijafragmatskih apscesa. Ovim pristupom, rez se pravi neposredno ispod obalnog luka paralelno s njim, počevši od lateralne ivice mišića rectus abdominis, do širine koja omogućava umetanje ruke. Tkivo se secira sloj po sloj do parijetalnog peritoneuma, nakon čega se tupo ljušti sa unutrašnje površine dijafragme u potrazi za apscesom. Apsces je karakteriziran gustim zidom; Nakon otkrivanja, otvara se i drenira.

Transpleuralni pristupi

Transperitonealni pristupi

Perkutana punkcijska drenaža pod kontrolom vizualizacije

Bilješke

Wikimedia Foundation. 2010.

Pogledajte šta je "Subfrenični apsces" u drugim rječnicima:

Nakupljanje gnoja, često s plinom, ispod abdominalne opstrukcije (vidi Abdominalna opstrukcija) (dijafragma); komplikacija akutnih upalnih bolesti trbušnih organa (apendicitis, holecistitis, perforirani čir na želucu ili...

ICD 9 682.9 ... Wikipedia

Ili apsces, žarišna gnojna upala, koju karakterizira stvaranje šupljine ispunjene gnojem, koja se sastoji uglavnom od bijelih krvnih stanica (leukocita), krvnog seruma i ostataka uništenog tkiva. Ima, međutim, manje... Collier's Encyclopedia

BAKTERIJSKI APSCES JETRE- dušo Bakterijski apsces jetre je apsces jetre koji nastaje kao rezultat njene gnojne upale. Etiologija i patogeneza Uvijek sekundarna bolest Ascendentna žučna infekcija gnojni holangitis Bolest žučnih kamenaca Ekstrahepatični karcinom ... ... Imenik bolesti

APSCES PLUĆA- dušo Apsces pluća je apsces lokalizovan unutar plućnog parenhima. Dijeli se na akutne i kronične (traje više od 2 mjeseca). Lokalizacija: najčešće zadnji segment gornjeg režnja (S2), gornji segment donjeg režnja (S6). Etiologija Kontakt... ... Imenik bolesti

INTERINTESTINAL ABSCESS- dušo Interintestinalni apsces je apsces trbušne šupljine, lokaliziran između crijevnih petlji, mezenterija, trbušnog zida i omentuma. Često se interintestinalni apsces kombinuje sa zdjeličnim apscesom. Klinička slika Tup bol u abdomenu, nejasan ... ... Imenik bolesti

SUB-DIJAFRAGMALNI APSCES- dušo Poludijafragmatični apsces je apsces lokaliziran u peritonealnoj šupljini ispod dijafragme (obično desno) i nastaje kao komplikacija akutnih upalnih bolesti, ozljeda ili hirurških intervencija na trbušnim organima. Faktori rizika … Imenik bolesti

- (lat. abscessus abscess) ograničena gnojna upala tkiva sa njihovim topljenjem i stvaranjem gnojne šupljine. Može se razviti u potkožnom tkivu, mišićima, kostima itd., kao i u organima (jetra, pluća, slezena, mozak itd.) ili... ... Velika sovjetska enciklopedija

- (a. subdiaphragmaticus) A.. lokalizovan u subdijafragmatičnom prostoru trbušne duplje; je po pravilu komplikacija gnojnih upalnih procesa trbušnih organa... Veliki medicinski rječnik

Nakupljanje gnoja u prostoru ispod dijafragme, najčešće na desnoj strani između jetre i dijafragme. Uzrok subdijafragmatičnog apscesa može biti postoperativna infekcija (posebno nakon operacija na želucu ili crijevima).... Medicinski termini

Subfrenični apsces je lokalni apsces koji se formira između kupole dijafragme i susjednih organa gornje trbušne šupljine (jetre, želuca i slezene).

Desnostrani subfrenični apsces je češći. Izvor subdijafragmatičnog apscesa su žarišta gnojne upale trbušnih organa (perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, upala žučnih puteva i pankreasa, apsces jetre, akutni upala slijepog crijeva, amebična dizenterija, ponekad gnojna lužina). pleura. Formiranje subdijafragmatičnog apscesa može biti uzrokovano i otvorenom i zatvorenom traumom abdomena i torakoabdominalnim ranama. Najčešće se subfrenični apsces nalazi unutar peritoneuma.

Klinička slika subfreničnog apscesa često je zamagljena, jer se obično pojavljuje u pozadini ozbiljne bolesti. U početnoj fazi subdijafragmatičnog apscesa mogu se uočiti opći simptomi: slabost, znojenje, zimica, groznica, koji su karakteristični i za druge abdominalne apscese. Ponekad razvoj subfreničnog apscesa počinje brzo s manifestacijom simptoma akutnog peritonitisa. I tek nakon nekog vremena svi lokalni simptomi koncentriraju se u desnom hipohondriju. U slučajevima kada se razvija subfrenični apsces sa simptomima koji se polako povećavaju, fizikalne metode pregleda pacijenta su od velike važnosti.

Pregledom se otkriva izbočina naprijed i prema predelu jetre - desna rebra je podignuta i zajedno sa donjim dijelom grudnog koša izbočena naprijed i u stranu. Ovo područje zaostaje kada udišete. Prilikom palpacije donjih interkostalnih prostora s desne ili lijeve strane otkriva se oštro bolna točka, koja odgovara mjestu najbližeg položaja subdijafragmatičnog apscesa prsnom košu - Kryukovov simptom. Kompresija rebarnog luka od naprijed prema nazad ili sa strane uzrokuje jak bol. Kada je apsces velik, jetra je pomjerena prema dolje i ograničena je pokretljivost. Svi ovi simptomi su manje-više jasno izraženi u kasnijim fazama razvoja procesa.

Subfrenični apsces se vrlo često razvija kao komplikacija niza bolesti trbušnih organa zbog kojih je operisan. Stoga, kada 6-10 dana nakon operacije dođe do postepenog porasta temperature, pojavljuje se zimica, posebno ako su se razvile komplikacije na pleuri, ubrzan rad srca, opća slabost, slabost, visoka leukocitoza i drugi simptomi akutne gnojne infekcije, treba posumnjati na mogućnost razvoja subfreničnog apscesa.

Daljnjim razvojem bolesti, simptomatologija se svodi na sve veću sliku sepse. Prati ga bol različitog stepena u gornjem delu stomaka. U početku je bol tup, a pacijent ne može precizno odrediti njegovu lokaciju. Kasnije postaje prilično oštar sa udarom u desno rame i rameni pojas. Često desna obalna ivica postaje bolna kada se tapka. Javlja se pojačana bol pri dubokom dahu i karakterističan suhi bolni kašalj, ponekad uporno bolno štucanje. Pojavljuje se nedostatak daha. Kada se subfrenični apsces nalazi u desnom superoposteriornom dijelu subfreničnog prostora, pacijenti se žale na bol u predjelu desnog bubrega.

Teška komplikacija subdijafragmatičnog apscesa je probijanje gnoja kroz dijafragmu sa formiranjem pleuralnog empijema, plućnog apscesa, bronhopleuralne fistule i gangrene pluća. Empijem može nastati bez probijanja gnoja kroz dijafragmu kao rezultat infekcije reaktivnog izljeva u desnoj pleuralnoj šupljini. Mnogo rjeđe dolazi do proboja apscesa u slobodnu trbušnu šupljinu s naknadnim razvojem peritonitisa. Komplikacije izuzetno otežavaju tok apscesa i glavni su uzrok smrtnosti. Nastaju, u pravilu, s neblagovremenim i odgođenim prepoznavanjem subdijafragmatičnog apscesa.

Dijagnoza subfreničnog apscesa

Subfrenični apsces se razlikuje od peptičkog ulkusa želuca i dvanaestopalačnog creva, gnojnog apendicitisa, bolesti jetre i žučnih puteva i gnojnog ehinokoka jetre.

Dijagnostičke metode:

• rendgenski pregled;
• Ultrazvuk trbušne šupljine;
• CT skener.

Liječenje subfreničnog apscesa

Konzervativno liječenje antibioticima provodi se samo u početnim fazama bolesti. Glavna metoda liječenja je kirurško otvaranje i drenaža apscesa. Operacija subfreničnog apscesa izvodi se transtorakalnim ili transabdominalnim pristupom, što omogućava adekvatne uslove za drenažu. Glavni rez je ponekad dopunjen kontra-otvorom. Subfrenični apsces se polako prazni i pregleda se njegova šupljina. Kompleksno liječenje subfreničnog apscesa uključuje antibakterijsku, detoksikacijsku, simptomatsku i restorativnu terapiju.

Esencijalne droge

Postoje kontraindikacije. Potrebna je konsultacija specijaliste.

• (baktericidno antibakterijsko sredstvo širokog spektra). Režim doziranja: intravenozno, odrasli i djeca starija od 12 godina ili teža od 40 kg - 1,2 g lijeka (1000 + 200 mg) s intervalom od 8 sati, u slučaju teške infekcije - sa intervalom od 6 sati .
• (baktericidno antibakterijsko sredstvo širokog spektra). Režim doziranja: IV, odrasli i djeca starija od 12 godina, prosječna dnevna doza je 1-2 g ceftriaksona jednom dnevno ili 0,5-1 g svakih 12 sati , dnevna doza se može povećati na 4 g.
• (cefalosporinski antibiotik IV generacije). Režim doziranja: intravenozno, odrasli i djeca težine preko 40 kg s normalnom funkcijom bubrega 0,5-1 g (za teške infekcije do 2 g) ili duboko intramuskularno u intervalima od 12 sati (za teške infekcije - nakon 8 h).
• (antiprotozoa, antibakterijski agens). Režim doziranja: IV za odrasle i djecu stariju od 12 godina, pojedinačna doza je 0,5 g. Brzina intravenske primjene je 5 ml/min. Interval između injekcija je 8 sati.
• (antimikrobno, baktericidno, antibakterijsko sredstvo). Režim doziranja: IV, infuzijom: ≤ 500 mg - tokom 20-30 minuta, > 500 mg tokom 40-60 minuta. Prosječna dnevna doza je 2000 mg (4 injekcije). Maksimalna dnevna doza je 4000 mg (50 mg/kg). Doza se prilagođava uzimajući u obzir težinu stanja, tjelesnu težinu i bubrežnu funkciju pacijenta.
• (antibakterijski, baktericidni agens). Režim doziranja: odrasli, 0,5 g intravenozno svakih 6 sati ili 1,0 g svakih 12 sati Trajanje infuzije je najmanje 60 minuta, brzina je 10 mg/min.

14163 0

Subfrenični apsces- ograničeno nakupljanje gnoja između dijafragme i unutrašnjih organa: želuca, jetre, slezine, bubrega, crijeva.

Subdijafragmatični prostor je ograničen iznad, iza i bočno dijafragmom, a ispred trbušnog zida. Jetra ga dijeli na sub- i suprahepatične prostore, a falciformni ligament jetre na izolirane desni i lijevi subfrenični prostor. Hirurški pristup subdijafragmatičnim apscesima bira se uzimajući u obzir topografiju dijafragme, pleure, pluća i bubrega.

Projekcija stražnjih granica pluća (1) i pleure (2)

Koronarni ligament jetre dijeli suprahepatični prostor na prednji i stražnji dio. Desni donji subfrenični prostor omeđen je odozgo donjom površinom jetre, iza i odozdo površinom desnog bubrega, hepatičnom zakrivljenošću debelog crijeva, poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem, a lijevo okruglim ligamentom jetra.

Projekcija stražnjih granica pleure (1) i dijafragme (2)

Koronarni i lijevi trokutni ligamenti jetre spajaju se pozadi s dijafragmom. Postoji samo jedan superiorni subfrenični prostor. Donji subdijafragmatični prostor nalazi se ispod lijevog režnja jetre i podijeljen je u frontalnoj ravni hepatogastričnim ligamentom (mali omentum), želucem, gastrospleničnim ligamentom na anterioinferiorni (pregastrični) i posteroinferiorni prostor (omentalna burza, koja komunicira sa subhepatičnom). prostor kroz omentalni otvor).

Subfrenični apscesi nemaju jasne granice, koje se formiraju tokom razvoja upale i stvaranja adhezija i adhezija, ali se pri određivanju izbora hirurškog pristupa, metode drenaže mora uzeti u obzir lokalizacija apscesa.

Zbog posebnosti topografije subdijafragmatičnog prostora, apscesi imaju određenu lokalizaciju s karakterističnom kliničkom i radiološkom slikom. Na osnovu anatomskih principa, mogu se klasificirati na sljedeći način.

a — pogled sa strane: 1 — subhepatični apsces, 2 — prednji subdijafragmatični, 3 — gornji subfrenik, 4 — zadnji subfrenički, 5 — apsces omentalne burze; b — pogled sprijeda: 1 subhepatični apsces, 2 — gornji subfrenični, 3 — lijevo-strani subfrenični, 4 — apsces na hilumu slezine

I. Desnostrani subfrenični apscesi:
. anterosuperior (ispred vrha dijafragme);
. posterosuperior (stražnje od vrha dijafragme do koronarnog ligamenta);
. posteroinferiorni (stražnji od koronoidnog ligamenta);
. donja (subhepatična).

II. Levostrani subfrenični apscesi:
. gornji (iznad lijevog režnja jetre);
. anteroinferior (ispod lijevog režnja jetre, apsces pre-želučane lokalizacije);
. posteroinferior (apsces omentalne burze);
. perisplenični apsces.

III. Medijan, centralni subdijafragmatični apscesi (nastali nakon gastrektomije):
. ljevoruk;
. stražnji ekstraperitonealni (centralni), ograničen listovima koronarnog ligamenta.

IV. Ekstraperitonealni desnostrani donji apscesi.

Apscesi su lokalizovani ispod dijafragme, u retroperitonealnom tkivu.

Desnostrani subdijafragmatični apscesi se javljaju 6-7 puta češće od lijevostranih, a polovina ih je u anterosuperiornoj lokalizaciji. Srednji apsces može biti komplikacija resekcije želuca kada su poremećeni normalni anatomski odnosi organa subfreničnog prostora. Presjek hepatogastričnog ligamenta otvara put za gnoj do srednjeg (centralnog) dijela dijafragme, koji određuje gornju granicu apscesa. Desno i pozadi nakupljanje gnoja je ograničeno lijevim režnjem jetre, lijevo patrljkom želuca, sprijeda trbušnim zidom i dolje poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem.

Glavni uzrok (75%) subdijafragmalnih apscesa su hirurške intervencije: operacije na bilijarnom traktu, želucu, pankreasu i debelom crevu. Ovo je opasna postoperativna komplikacija sa visokim rizikom od razvoja sepse. Među svim intraabdominalnim apscesima, najčešći su subfrenični apscesi, zatim apscesi Douglasove vrećice i interintestinalni apscesi.

Neposredni uzrok subdijafragmalnih apscesa povezanih s operacijom je infekcija subdijafragmatičnog prostora nakon operacije zbog crijevnog, želučanog sadržaja, žuči, gnoja zbog zatajenja anastomoze, nekroze stijenke organa. Infekcija je moguća tokom operacije, au preoperativnom periodu - širenje inficiranog trbušnog sadržaja usled perforacije šupljeg organa, peritonitisa, rupture organa usled povrede ili nagnojenja hematoma. Izliv ispod dijafragme u početku može biti sterilan, a zatim se inficira kontaktnim, hematogenim ili limfogenim putem.

Subdijafragmatični apsces je moguć kod pacijenata bilo koje dobi i spola, najčešće je uzrokovan stafilokokom, E. coli, streptokokom.

Apsces se može nalaziti u trbušnoj šupljini i u retroperitonealnom prostoru, najčešće ispod desne kupole dijafragme iznad jetre, desno i lijevo od falciformnog ligamenta jetre omentalna burza kod pankreatitisa. Sa apscesom ispod lijeve kupole dijafragme, slezena i slezena fleksura debelog crijeva su gurnuti prema dolje.

Kada je subdijafragmatični apsces lociran retroperitonealno, ograničen je dijafragmom, bubrezima, a sam apsces se nalazi u labavom retroperitonealnom tkivu. Kada se apsces nalazi intraperitonealno, izvor infekcije je upalni proces koji prelazi iz susjednih organa (žučna kesa, želudac, jetra itd.). Gnoj često ulazi u retroperitonealni subdijafragmatični prostor kroz limfne kanale tokom gnojne upale slijepog crijeva, karličnih organa i crijeva.

Kontaktom infekcija ulazi u retroperitonealni prostor tokom upale gušterače i bubrega. Kroz sistem portalne vene, infekcija može ući u jetru, a zatim u subdijafragmatični prostor. Inflamatorni infiltrat u subdijafragmatičnom apscesu sastoji se od susjednih organa, dijela dijafragme, uz apsces. Inflamatorni konglomerat je okružen kapsulom vezivnog tkiva sa fibrinskim naslagama i infiltracijom upalnih leukocita.

Klinička slika

Stalni bol je lokalizovan u desnom i levom hipohondrijumu, epigastričnoj regiji, zrači u leđa, lopatice, vrat, a pojačava se pokretom. Osim toga, zabrinjavaju su suhi kašalj, slabost, otežano disanje, povećan umor, štucanje i podrigivanje. Hektička groznica, temperatura se ponekad podiže i do 40 °C uz zimicu. Opšte stanje je obično teško, položaj u krevetu je iznuđen.

Zanimljivo je zaostajanje u disanju polovine grudnog koša na zahvaćenoj strani, povlačenje epigastrične regije pri udisanju i ispupčenje tokom izdisaja, što je povezano sa paralizom dijafragme. Disanje je ubrzano i plitko. U donjim dijelovima grudnog koša na zahvaćenoj strani javlja se bol pri palpaciji, napetost trbušnih mišića i bol u gornjem dijelu. Perkusijom se može otkriti visok položaj i nepokretnost dijafragme. Osluškujte oslabljeno disanje u donjim dijelovima pluća na zahvaćenoj strani, šum trenja pleure (ako je pleura uključena u proces), pojačano drhtanje glasnica.

Rendgenske i ultrazvučne metode pregleda su od velike pomoći u dijagnostici.

Rendgenski snimci otkrivaju visok položaj kupole dijafragme, njenu neaktivnost ili nepokretnost, te izljev u pleuralnu šupljinu na zahvaćenoj strani. Gas se nalazi iznad nivoa tečnosti. Dvodimenzionalnim ultrazvučnim skeniranjem može se otkriti šupljina sa sadržajem oko koje se nalazi gusta kapsula. Pokretljivost dijafragme je ograničena.

U krvi se primjećuje leukocitoza s pomakom formule leukocita ulijevo i povećanjem ESR.

Subfrenični apsces treba razlikovati od akutnih bolesti trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora (holecistitis, pankreatitis, pijelonefritis itd.), eksudativnih i suhih pleuritisa, infektivnih bolesti (tifusna groznica). U dijagnozi mogu pomoći rendgenski pregled i ultrazvuk, kao i punkcija, koja se najbolje izvodi pod rendgenskom, ultrazvučnom ili kompjuterizovanom tomografijom.

Operiranim pacijentima se radi radiografija u frontalnoj i bočnoj projekciji. Kod subdijafragmatičnog apscesa određuju se volumetrijska formacija, nivo tekućine i mjehur plina u subdijafragmatičnom prostoru. Indirektni znaci: visoko stojeća kupola dijafragme, nakupljanje tečnosti u pleuri, atelektaza bazalnih segmenata pluća. Multiaksijalnim pregledom u vertikalnom položaju pacijenta utvrđuje se ograničena pokretljivost i visok položaj dijafragme, ponekad mjehur plina i nakupljanje tekućine u kostofreničnom sinusu. Indirektni znakovi uključuju pomicanje i zamućene konture susjednih organa.

Ultrazvuk u ranom postoperativnom periodu može se obaviti uz pacijentov krevet. Metoda vam omogućava da odredite ili isključite ograničeno ili široko rasprostranjeno nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini.

Sonografija može potvrditi apsces, ali ga ne isključuje i ne pravi razliku između inficiranih i neinficiranih kolekcija tekućine u subdijafragmatičnom prostoru. Prednosti metode uključuju mogućnost dinamičkog promatranja u postoperativnom periodu.

CT ima prednosti u odnosu na ultrazvuk, ali zahtijeva posebnu pripremu; kada se koriste kontrastna sredstva, metoda omogućava određivanje ne samo lokaliziranih nakupina tekućine, već i njenog porijekla (hematom, gnoj, serozna tekućina) po gustoći.

Punkcija formiranja tekućine pod ultrazvučnim nadzorom ili CT kontrolom rješava mnoge dijagnostičke nedoumice. Omogućava vam da odredite porijeklo tekućine, dobijete materijal za bakteriološki pregled, uklonite gnoj, isperite šupljinu apscesa antiseptičkim rastvorom i pružite drenažu za naknadnu sanitaciju. Kao dijagnostička invazivna metoda, koristi se kada sve druge neinvazivne metode nisu uspjele.

Tretman

U periodu formiranja subdijafragmatičnog apscesa možete se ograničiti na konzervativnu terapiju - antibakterijsku, detoksikacijsku, infuzijsku. Pomoću punkcija možete ukloniti eksudat i uvesti antiseptike u šupljinu. Pukcijski tretman formiranog subdijafragmatičnog apscesa je neprikladan zbog niske učinkovitosti i velike vjerojatnosti komplikacija.

Brzi pristup apscesu ovisi o njegovoj lokaciji. Uspjeh liječenja ovisi o pravilnoj lokalizaciji subdijafragmatičnog apscesa i racionalnom hirurškom pristupu njemu.

Za desnostrane anterosuperiorne i donje (subhepatične) apscese (najčešća lokacija), glavni pristup je desni hipohondrij. Lijevostrano (superiorni, pregastrični (anteroinferiorni), posteroinferiorni (apsces omentalne burze) otvaraju se transperitonealnim pristupom superomedijalnom laparotomijom. Za otvaranje i drenažu visokih desnostranih apscesa (superanterior, posterosuperior) i lijevo - gornji i perisplenični apscesi, kao i retroperitonealni subdijafragmalni apscesi essov zadovoljava ekstrapleuralno -Melnikov ekstraperitonealni pristup.

Ekstrapleuralno-ekstraperitonealni pristup se izvodi duž toka VIII-IX rebara sa strane ili duž toka XI-XII rebara sa stražnje strane uz njihovu resekciju. Dijafragma se otkriva pilingom pleuralnog sinusa prema gore. Ovim kirurškim pristupom isključena je infekcija pleuralne i trbušne šupljine, što ga čini poželjnijim za odgovarajuću lokalizaciju apscesa.

Subdijafragmatični apsces se otvara najkraćim putem, ekstrapleuralno i ekstraperitonealno, pružajući adekvatne uslove za drenažu. Pristup subfreničnom apscesu je određen njegovom lokacijom, potrebno je uzeti u obzir uslove za drenažu: rez se vrši na donjem polu apscesa.

Prednji pristupi, posebno kod velikih apscesa, ne daju dobru drenažu, pa se dopunjuju kontra-otvaranjem. Ekstrapleuralni pristupi pogodni su za pristup subdijafragmatičnim apscesima bilo koje lokacije, osim nisko ležećih.

Otvaranje srednjeg (centralnog) subdijafragmatičnog apscesa i apscesa pregastrične burze nije teško i izvodi se kroz srednju ranu ili duž ožiljka. Adhezije koje odvajaju apsces od donjeg dna trbušne šupljine ne treba uništavati. Ista granična barijera je poprečno debelo crijevo sa svojim mezenterijem i adhezijama formiranim između ovog debelog crijeva, većeg omentuma i peritoneuma prednjeg trbušnog zida. Nakon popuštanja kožnih šavova i otvaranja rane, seciraju se aponeuroza i peritoneum, počevši od gornjeg kraja ožiljka u epigastričnoj regiji. Rana se djelomično otvara i apsces se pregleda prstom, a gnoj se odstranjuje sukcijom. Rana je proširena na dužinu dovoljnu za dobru drenažu.

Otvaranje prednjeg ili anterosuperiornog desnostranog subdijafragmatičnog apscesa vrši se iz prednjeg ili lateralnog pristupa. Rez dužine 10-12 cm počinje od vanjskog ruba mišića rectus abdominis i nastavlja se prema van i prema dolje paralelno s obalnim lukom. Lateralni pristup ide paralelno sa obalnim lukom od srednje klavikularne do srednje aksilarne linije. Vanjski i unutrašnji kosi mišići abdomena seciraju na poprečnu fasciju i preperitonealno tkivo.

Peritoneum se tupo ljušti prstom ili instrumentom, po potrebi hidrauličkom preparacijom tkiva, prodire u prostor između dijafragme i fascije i odlijepi fasciju zajedno sa peritoneumom. Apsces se palpira prstom, gnoj se otvori i gnoj se aspirira električnom sukcijom.

a - pogled sprijeda; b - pogled sa strane

Ako se apsces ne pronađe, vrši se punkcija infiltrata i otvara se iglom. Šupljina apscesa se pregledava prstom, mostovi i vrpce se odvajaju, pokušavajući ne uništiti formiranu kapsulu. Ako se tokom inspekcije pokaže da je šupljina apscesa velika i da zauzima ne samo prednji, već i posterosuperiorni prostor i da se nalazi visoko ispod kupole dijafragme, tada će njena drenaža iz prednjeg ili bočnog reza biti očigledno nedovoljna. . U tim slučajevima potrebno je postaviti kontra-otvor kako bi se osigurala adekvatna drenaža sa pacijentom u ležećem položaju.

Najniža tačka apscesa se drenira kroz kontra-otvor. Ako apscesna šupljina dospije do falciformnog ligamenta jetre, što se utvrđuje pomoću kotraptera povučene duž gornje površine jetre do vanjskog ruba falciformnog ligamenta, ovaj ligament se probuši ili zaobiđe izvana, pinceta se provlači ispod XII rebro. Kraj instrumenta se koristi za izbočenje i rezanje kože, a pincete se izvlače. Rana je proširena, apsces se isprazni. Obrnutim pokretom pincete ubacuje se drenažna cijev koja se jednim šavom fiksira na kožu.

a — izvođenje instrumenta za primenu kontraperture i drenaže; b - drenažne cijevi u subdijafragmatičnom prostoru

Slična metoda drenaže se koristi za ekstenzivne apscese koji se nalaze u posterosuperiornom suprahepatičnom prostoru, ili kada apsces istovremeno zahvaća prednji i stražnji dio suprahepatičnog prostora (Littman P., 1970).

Za manje ekstenzivne apscese koji zauzimaju anterosuperiorni ili lateralni prostor, dodatna drenaža se može izvesti na sljedeći način. Dodatni rez na koži dužine 2-3 cm pravi se 5-6 cm prema van od ivice prvog reza primenom anteriornog pristupa. Prema drugom rezu, pinceta se ubacuje ekstraperitonealno iz prvog reza i mišići se odvajaju. Oni šire rubove rane, otkrivaju peritoneum i seciraju ga ili prolaze tupo, prodiru u šupljinu apscesa na njenom donjem rubu.

Indikacije za takvu drenažu su apscesi koji se šire u posterosuperiorni i bočni dio desnog suprahepatičnog prostora. U takvim slučajevima, prilikom pregleda šupljine apscesa, prst ili instrument izlazi izvan kupole jetre i drenaža kroz prednje ili bočne rezove neće biti dovoljna.

Iz prednjeg pristupa se otvara anterosuperiorni apsces, iz lateralnog pristupa se otvara posterosuperiorni apsces, a donji (subhepatični) apsces se otvara transperitonealno.

Otvaranje posteroinferiornog desnostranog subfreničnog apscesa izvodi se subpleuralnim transdijafragmatskim pristupom. Bolesnik se postavlja na lijevu stranu sa potporom ispod donjih rebara, lijeva noga je savijena u kolenskom zglobu i privedena stomaku.

Duž XII rebra se napravi rez na koži dužine oko 12 cm, ukršta se latissimus dorsi mišić, eksponira XII rebro i resecira subperiostalno. Prilikom resekcije rebra važno je da se ne ošteti pleura. Zatim se mijenja smjer reza, koji se izvodi ispod i paralelno s rubom pleuralnog sinusa duž projekcijske linije koja ide vodoravno od spinoznog nastavka prvog lumbalnog kralješka.

Diseciran je donji stražnji nazubljen mišić, u kosom smjeru ležište 12. rebra i interkostalni mišić sprijeda. Ogoljena je donja zadnja površina dijafragme koja je ukrštena u horizontalnom smjeru, a zatim se prstom i tuferima s dijafragme odlijepi parijetalni sloj peritoneuma, pomičući se prema gore i naprijed duž stražnje površine bubrega. i jetra.

Nakon opipavanja apscesa kažiprstom (ako nije moguće palpacijom odrediti položaj apscesa, pribjegavajte punkciji), okolna tkiva se izoluju salvetama i apsces se otvara. Gnoj se postupno uklanja povremeno uz pomoć električnog usisavanja. Prstom se pregleda šupljina apscesa, razdvoje se mostovi i umetne drenažna cijev.

Ekstrapleuralni pristup subdijafragmatičnom prostoru po Melnikovu je primenljiv za otvaranje visokih gornjih prednjih, posterosuperiornih subfreničnih apscesa, desnog i levog ekstraperitonealnog i perispleničnog apscesa. U suštini, ovaj pristup subfreničnim apscesima je univerzalan.

a - linija reza kože; b — rana nakon subperiostalne resekcije dva rebra (isprekidana linija označava liniju disekcije tkiva); c — kostofrenički sinus pleure (1) i dijafragma (2) su izloženi; d — dijafragma je prerezana (2) i peritoneum je izložen (3); d - otvaranje apscesa

Bolesnik se postavlja na lijevu stranu sa potporom ispod lijevog donjeg obalnog dijela grudnog koša sa lijevom nogom savijenom u kolenskom zglobu i privedenom na stomak, a desna ispružena. Duž X rebra između prednje i zadnje aksilarne linije pravi se rez na koži dužine 13-15 cm. Seciraju se koža, potkožno tkivo, površinska fascija i serratus posterior inferior mišić. Na udaljenosti od 8-10 cm subperiostalno se reseciraju IX i X rebra i otvara se dijafragmatični prostor na donjem rubu reza, a iznad se identifikuje pleuralni sinus u vidu nabora pleure, spojenog uzice do ruba rebara.

Preddijafragmatični prostor se širi mobilizacijom pleuralnog sinusa ukrštanjem vezivnog tkiva, sinus se tupo potiskuje za 2-3 cm kao rezultat odvajanja pleure od zida grudnog koša i dijafragme. Da bi se spriječile rupture pleure, odstranjuje se zajedno sa fascijom; ako je pleura oštećena, šiva se zasebnim šavovima zajedno sa susjednim tkivima. A.V. Melnikov je preporučio šivanje kroz pleuralni sinus i dijafragmu.

Dijafragma se reže duž vlakana duž cijele dužine reza, a njezini rubovi se šivaju na mišiće zida grudnog koša. Intraabdominalna fascija je oljuštena zajedno sa parijetalnim peritoneumom; Nakon što se otkrije apsces, otvara se, osuši i drenira cijevi promjera 10-12 mm. Ako se apsces ne može otkriti, onda se peritoneum odlijepi od incizije i podfrenični prostor se probuši iglom i praznim špricem. Nakon što se otkrije gnoj, apsces se otvara i njegova šupljina se drenira.

Subkostalni transperitonealni pristup desno se koristi za otvaranje subhepatičnih apscesa, a ponekad i prednjih suprahepatičnih apscesa ako se slučajno otkriju tokom operacije. Gornji srednji, laparotomski pristup koristi se za lijevostrane apscese. To su relaparotomije kada su komplicirane gnojno-upalnim procesom u neposrednom postoperativnom periodu nakon intervencije na bilijarnom traktu, želucu i duodenumu. U hipohondrijumu i epigastričnom području otkriva se upalni infiltrat i hiperemija kože. Do tog vremena, u pravilu, apsces u trbušnoj šupljini je ograničen adhezijama.

Ako se prilikom otvaranja trbušne šupljine otkrije prednji subfrenični apsces u desnom hipohondrijumu, tada se utvrđuje njegov položaj i granice i poduzimaju se mjere za sprječavanje infekcije trbušne šupljine. Uz pomoć zasebnih prekinutih šavova, slobodni rub jetre se šije na donji rub rane trbušnog zida, a na bočni dio se stavlja bris od gaze. Sa unutrašnje strane, apsces je ograničen falciformnim ligamentom. Nakon toga, apsces se otvara i drenira.

Stražnje inferiorni lijevostrani hipodijafragmatični apsces (apsces omentalne burze), koji može biti uzrokovan gnojnim pankreatitisom, perforacijom ulkusa stražnjeg zida želuca, otvara se transperitonealno i drenira kroz prozorčić u gastrokoličnom ligamentu. Trbušna šupljina se otvara laparotomijskim rezom gornje srednje linije, secira se gastrokolični ligament, nakon što se salvetama prethodno razgraniči mjesto otvaranja ligamenta od trbušne šupljine.

Ako se apsces nalazi uz ligament ili se gnoj nalazi u omentalnoj burzi, uklanja se sukcijom, šupljina burze se drenira i rubovi ligamentne incizije zašivaju cijelim obodom do parijetalnog peritoneuma. Ako se apsces u omentalnoj burzi formira i omeđuje priraslicama, tada se rubovi raščlanjenog ligamenta šivaju na parijetalni peritoneum dok se apsces ne otvori. Kroz formiranu burzostomu prečnika 5-7 cm drenira se omentalna bursa cevčicom i gazom. Rana trbušnog zida se šije tamponima. Ako dođe do curenja gnoja do slezene, do omentalnog otvora, gnoj se uklanja kroz omentalnu burzu i u skladu s tim se dovodi dodatna drenaža.

U postoperativnom periodu liječenje se provodi na isti način kao i kod bilo koje druge gnojne bolesti: osigurava se adekvatan odljev sadržaja, peru se i tretiraju karijesi antiseptičkim otopinama, koriste se proteolitički enzimi i fizikalni faktori, detoksikacija, infuzija i antibakterijska terapija. se sprovode.

Ako se neblagovremeno ili nepravilno liječi, subdijafragmatični apsces može dovesti do sepse.

Uz konzervativno liječenje subdijafragmatičnog apscesa, prognoza je nepovoljna uz ranu dijagnozu i pravovremenu hiruršku intervenciju, ishodi su povoljni.