Nakon ACS-a, kupola dijafragme je visoko na lijevoj strani. Ljudska dijafragma - opuštanje je opasno

Ljudska dijafragma- opuštanje nije bezbedno.

Ljudska dijafragma je važan respiratorni mišić. Potpuno je jedinstven po svojoj strukturi.

Torakoskopija, plastična operacija desne kupole dijafragme. Torakoskopija, plastika dijafragme.

Ljudska dijafragma napravljen u obliku ravne membrane koja je horizontalno razvučena unutar tijela. To je granica između trbušne i torakalne šupljine. Dijafragma se sastoji od dijela mišića i tetiva, desne i lijeve kupole. Osim toga, sadrži otvore za probavni trakt i aortu.

Struktura dijafragme sadrži ogroman broj mišićnih vlakana. Počinju od zidova grudnog koša i konvergiraju, povezani tetivama, u sredini. Prema područjima vezivanja vlakana, dijafragma se dijeli na kostalni, sternalni i lumbalni dio.

Prilikom kontrakcije i opuštanja, respiratorna membrana reguliše volumen grudnog koša. Ljudska dijafragma također olakšava protok venske krvi do srca povećavajući usisni pritisak kako se grudna šupljina širi. Osim toga, respiratorna membrana je uključena u održavanje uobičajenog konstantnog pritiska u abdominalnoj regiji i mjerenu anatomsku interakciju organa.

S traumatskim ili upalnim oštećenjem freničnih živaca javlja se novootkriveno opuštanje dijafragme. Manifestira se kao jednostrana, uporna, visoko stojeća membrana koja je istanjena, ali ne gubi kontinuitet, pod uslovom da je pričvršćena za normalno područje. Opuštenost takođe može biti urođena.

Također se pravi razlika između potpunog i djelomičnog opuštanja membrane. Kod potpunog opuštanja opušta se cijela kupola, a kod djelimičnog opuštanja samo se dio diže na vrh.

Postoje slučajevi posebnih hirurških oštećenja freničnih nerava. To može biti zbog formiranja slobodne pleuralne šupljine, na primjer, kada se ukloni pluća. Oštećenje freničnog živca dovodi do opuštanja membrane, ona se pomiče prema gore, čime se spušta prazna pleuralna šupljina.

Potpuno ili djelomično opuštanje dijafragme može biti praćeno smetnjama probave, disanja ili srčanog ritma. Jasna dijagnoza poremećaja postavlja se tokom rendgenskog pregleda.

Tokom relaksacije, ljudska dijafragma ima pravu, kontinuiranu, lučnu konturu. Svi trbušni organi se nalaze ispod membrane, nema povlačenja na zidovima crijeva i želuca. Tokom relaksacije, rendgenska slika karakterizira postojanost.

Potpuno ili ograničeno opuštanje membrane manifestuje se u većoj mjeri na desnoj strani. To može biti zbog prisustva slabih mišićnih snopova koji se pružaju na ovoj strani od stražnje površine prsne kosti. Relaksacija desna kupola dijafragme praćeno njegovim lučnim izbočenjem prema plućima i deformacijom jetre. Uz sve to, jetra ponavlja područje opuštanja, zaglavljujući se u njega. Ovaj događaj je često preduvjet za greške u istraživanju, jer se područje opuštanja pogrešno smatra ehinokokozom jetre, iako, prema mišljenju brojnih stručnjaka, potonja može uzrokovati opuštanje dijafragme.

U gotovo svim slučajevima, slična desna relaksacija se javlja bez simptoma. Ali s vremena na vrijeme je praćen raznim poremećajima (bol u grudima i srcu, kašalj ili dispeptički simptomi (probavni poremećaj)).

Operacija je propisana kao lijek. Jedna od opcija operacije je izrada duplikacije dijafragme pomoću torakoskopske plastične kirurgije uz uvođenje alografta. Ova tehnika omogućava intervenciju u početnim fazama razvoja poremećaja. Istovremeno, rizik od povreda tokom operacije je značajno smanjen.

Sažeci

Šta se desilo opuštanje dijafragma. Koji su razlozi za ograničeno opuštanje područja kupole dijafragme? Opuštanje dijafragme. Lekar koji leči bolest Relaksacija dijafragme da imam opuštanje u pravu kupole. opuštanje dijafragme kupole: Praktična web stranica. opuštanje, kupole, u pravu dijafragmska kupola, koja je dio desne kupole. Simptomi opuštanja dijafragme i zacjeljivanje. Opuštanje dijafragme je njeno stanjivanje i pomeranje, zajedno sa onim što zahteva zarastanje. opuštanje kupole dijafragma - Hirurgija. Konsultacije na temu - opuštanje dijafragme kupole- Zdravo! Ja sam dama, 55 godina. Opuštanje dijafragme - Med portal. Opuštanje dijafragme - njeno stanjivanje i pomeranje zajedno sa adhezijom kao i sa. Bolesti dijafragme, opuštanje dijafragme. Bolesti dijafragme, opuštanje dijafragme, bolesti dijafragme šta ima. OPUŠTANJE DIJAFRAGME Po prvi put, opuštanje dijafragme. Opuštanje dijafragme prvi je opisao Jean Petit 1774. godine, što znači ovaj koncept. Ljudska dijafragma - opuštanje je nesigurno. Relaksacija desna kupola dijafragme praćeno njegovim Šta su štucanje i zašto. Otvor blende - Šta je otvor blende. Sa ogromnim nedostacima desna kupola D. u lijevoj kupoli dijafragme šta je to.

Anufriev Igor Ivanovič - vodeći specijalista u liječenju encistiranih pleuritisa

Anufrijev Igor Ivanovič Kandidat medicinskih nauka, pulmolog najviše kvalifikacione kategorije

Gorblyansky Yuri Yuryevich - vodeći specijalist u liječenju encistiranih pleuritisa

Gorbljanski Jurij JurijevičŠef Odeljenja za profesionalne bolesti Rostovskog državnog medicinskog univerziteta, zaslužni doktor Ruske Federacije, šef terapeutskog odeljenja Državne zdravstvene ustanove „Centar za rehabilitacionu medicinu i rehabilitaciju br. 2”

Bokhanova Elena Grigorievna – vodeći specijalista u liječenju encistiranih pleuritisa

Bokhanova Elena Grigorievna Kandidat medicinskih nauka, šef terapeutskog odeljenja Federalne medicinsko-biološke agencije Rusije, asistent na Katedri za propedeutiku unutrašnjih bolesti Rostovskog državnog medicinskog univerziteta

Knjiga: „Bolesti respiratornog sistema, 2. TOM” (N.R. Paleev; 1989)

U području kardiofreničnih sinusa nalaze se paramedijastinalne, dijafragmatične, interlobarne i parakostalne pleuralne vrećice. Tekućina koja nastaje u pleuralnoj šupljini tokom različitih patoloških procesa akumulira se u najniže lociranim područjima i često encistira na nivou kardiofreničnih sinusa.

Najčešće se encistaciji podvrgava tekućina u inferomedijalnom dijelu glavne interlobarne fisure na spoju sa dijafragmom. Radiološki, ovi encistirani izljevi se pojavljuju u direktnoj projekciji kao polukružno ili poluovalno zamračenje u blizini sjene srca i dijafragme. Kada je dovoljno veliko, ovo tamnjenje se donekle produžava tokom dubokog udisaja i spljošti tokom izdisaja; kod malih veličina encistacija, ove promjene su jedva primjetne. Pokretljivost odgovarajuće kupole dijafragme u prisustvu takve enciste obično je donekle ograničena, posebno u medijalnom dijelu. Prednji kostofrenički sinus je obično obliteriran.

Najdemonstrativnija rendgenska slika je u bočnoj projekciji, posebno na tomogramima. U većini slučajeva zamračivanje poprima oblik blizak trokutastu. Jedna strana ovog trougla je uz dijafragmu, druga uz prednji zid grudnog koša, a njegov vrh je usmjeren prema interlobarnoj pukotini. Pleura u ovoj fisuri je obično zadebljana u znatnoj meri (slika 11.5). Pažljiva analiza rendgenskih snimaka i tomograma često otkriva zbijanje pleure u drugim dijelovima. Rendgenska slika dijafragmatično-interlobarnog encistiranog pleuritisa pomoću studije sa više projekcija obično je toliko tipična da nema potrebe za korištenjem dodatnih istraživačkih metoda za postavljanje dijagnoze. Ako su, u prisutnosti encistiranog izljeva, obrisi zamračenja na mjestima jasni, glatki i konveksni, zbog čega mogu nastati dijagnostičke poteškoće, tada s organizacijom izljeva i formiranjem pleuralne vrpce konture postaju nejasne. , ugaona, uvučena, a rendgenska slika gubi sličnost sa formacijama kardiofrenih sinusa koje zauzimaju prostor (tumori, ciste itd.).

Epifrenični divertikuli jednjaka

Epifreni divertikuli jednjaka su stabilne izbočine njegovog zida, koje formiraju dodatne šupljine iznad dijafragme, često izbačene u predjelu kardiofrenih sinusa (posebno desno). Ove kongenitalne formacije pripadaju grupi pravih divertikula: njihovi zidovi sadrže sve slojeve zida jednjaka. Svaki faktor koji uzrokuje povećanje intraezofagealnog tlaka doprinosi povećanju njihove veličine. Kod velikih epifreničnih divertikula, hrana se može zadržati dugo vremena, što uzrokuje loš zadah, regurgitaciju, težinu i bol u grudima.

Rendgenskim pregledom velikih epifreničnih divertikula u projekciji kardiofrenih sinusa otkriva se dodatna senka polukružnog ili semiovalnog oblika, srednjeg ili visokog intenziteta. Ako je divertikulum ispunjen hranom. mase, struktura tamnjenja može biti ujednačena. Kada se djelimično isprazni od hrane i prodre zrak, struktura postaje heterogena ponekad se uočava horizontalni nivo na granici tečnog i plinovitog medija. U lateralnoj projekciji, sjena divertikuluma nalazi se u prednjem dijelu stražnjeg medijastinuma (tzv. Holtzknechtov prostor), obično ispred jednjaka. Kod starijih i senilnih osoba s krivudavom i izduženom aortom, sjena epifreničnog divertikuluma projicira se na pozadinu prednjeg medijastinuma. U tim slučajevima, jednjak se pomiče prema naprijed i ispostavlja se da se divertikulum koji izlazi iz njegovog prednjeg zida nalazi na pozadini sjene srca. Ponekad kontura divertikuluma doseže prednji zid grudnog koša. Metoda izbora u razjašnjavanju dijagnoze je kontrastna studija pomoću suspenzije barija. Prodor ove potonje u šupljinu divertikula rješava diferencijalno dijagnostičke poteškoće koje se često javljaju prilikom analize rendgenske slike (slika 11.6).

Treba, međutim, imati na umu da se ponekad javlja grč vrata divertikula ili kompresija vrata njegovom masom, a kontrastno sredstvo ne prodire u šupljinu protruzije tokom ortopozicije. U tim slučajevima preporučljivo je provesti studiju trohoskopom s pacijentom u ležećem položaju; u nekim slučajevima potrebno je izazvati umjetnu hipotenziju mišića jednjaka inhalacijom amil nitrata, supkutanom primjenom atropina ili uzimanjem 2-3 tablete aerona pod jezik 20-30 minuta prije studije.

Lokalno opuštanje desne kupole dijafragme

Izvor dijagnostičkih, a ponekad i terapijskih grešaka u analizi patoloških formacija desnog kardiofreničnog sinusa može biti opuštanje kupole dijafragme na tipičnom mjestu - njenom anteromedijalnom dijelu. Prilikom opuštanja desne kupole dijafragme u ograničenom području (za 5-7 cm ili nešto više) u odgovarajućem kardiofreničnom sinusu, otkriva se dodatno poluovalno zamračenje, medijalno uz sjenku srca, s bazom usmjerenom prema dolje i konveksno zasvedenu jasnu gornju ivicu. U bočnoj projekciji zamračenje se nalazi sprijeda, što odgovara prednjem kostofreničnom sinusu.

Anatomski supstrat ovog zamračenja je tkivo jetre, koje se izboči prateći opušteni dio kupole dijafragme. Potonji u ovom području je stanjivan, njegova mišićna baza je atrofirana, djelomično zamijenjena vezivnim tkivom. Kontraktilnost dijafragme u izbočenom dijelu je oslabljena. Uzrok opuštanja desne kupole dijafragme može biti lokalna kongenitalna slabost mišića, što potvrđuje nalaz ove anomalije kod novorođenčadi. Kada je jedna od mišićnih grupa dijafragme nedovoljno razvijena, odgovarajući dio kupole ispada funkcionalno neispravan i izboči se prema gore pod utjecajem razlike između pozitivnog intraabdominalnog i negativnog intratorakalnog tlaka [Manafov S. S., 1967].

Lokalno opuštanje desne kupole dijafragme obično ne daje subjektivne senzacije i pokazuje se kao slučajan nalaz tokom rendgenskog pregleda. Desna kupola dijafragme formira dvije lučne konture: medijalnu (zbog opuštanja) i bočnu (zbog ostatka dijafragme). Ugao između ovih lukova je obično tup. Kontura kupole dijafragme nije isprekidana cijelom dužinom (slika 11.7). Prilikom udisaja oba luka se spuštaju prema dolje, medijalni malo zaostaje na kraju faze udisaja i postaje sve izraženiji.

Lokalno opuštanje desne kupole dijafragme ponekad se smatra tumorom ili cistom jetre. Poznati su slučajevi operativnih zahvata zbog sumnje na hidatid jetre, dok su pacijenti zapravo imali indikovanu anomaliju. Metoda izbora u diferencijalnoj dijagnozi lokalnih relaksacionih i tumora jetre, kao i tumora i cista dijafragme je dijagnostički pneumoperitoneum. Gas ubrizgan u trbušnu šupljinu odvaja dijafragmu od jetre i omogućava procjenu stanja oba organa. Kod izraženog ispupčenja jetrenog tkiva koriste se radionuklidne i ultrazvučne metode pregleda, kao i kompjuterska tomografija (slika 11.8).

Diferencijalna dijagnoza s dijafragmatičnom hernijom ili hijatalnom hernijom provodi se pomoću kontrastne studije probavnog trakta.

Opuštanje dijafragme je uporni jednostrani visoki položaj dijafragme sa njenim normalnim pričvršćenjem za donji otvor grudnog koša, praćen pomeranjem trbušnih organa. U kliničkoj praksi možete pronaći nekoliko sinonima: eventracija dijafragme, primarna dijafragma, megafrenija. Za ograničene izbočine dijela kupole dijafragme koriste se izrazi „ograničeno opuštanje dijafragme“, „djelomična eventracija“, „meka dijafragma“, „divertikulum dijafragme“.

Uzrok ove bolesti je inferiornost mišićnih elemenata dijafragme. Inferiornost može biti urođena (aplazija organa, intrauterina ozljeda freničnog živca, malformacija - odsustvo mišićnog i tetivnog tkiva u kupoli dijafragme), ili stečena (atrofične i distrofične promjene na mišićima, prelazak upalnih pojava iz seroznih ovojnica). abdominalnih organa, upale, traume ili neoplazme dijafragme).

Razlozi ograničenog opuštanja područja kupole dijafragme su ehinokokoza jetre i slezene, subfrenični apsces, supradijafragmatski encisirani pleuritis, perikardijalne ciste, dijafragmatično-medijastinalne adhezije.

Pravi se razlika između potpune i gastigijalne relaksacije dijafragme. Prema kliničkom toku razlikuju se sljedeći oblici:
asimptomatski;
sa izbrisanim kliničkim manifestacijama;
s izraženim kliničkim manifestacijama;
komplikovane (zavrnuće želuca, čir na želucu, krvarenje itd.).

Kliničke manifestacije zavise od lokacije i težine relaksacije. Lijevostrano opuštanje javlja se uz izraženije smetnje zbog kardiorespiratornog sindroma. U kliničkoj slici mogu se prepoznati patološki simptomi probavnog, respiratornog, kardiovaskularnog sistema, te opći simptomi. Tegobe su uzrokovane pomakom i rotacijom medijastinuma, kao i poremećajem funkcije dijafragme.

Pacijenti se žale na osjećaj težine nakon jela, često podrigivanje, štucanje, žgaravicu, kruljenje u trbuhu, mučninu, povraćanje, nadimanje i zatvor, disfagiju i ponovljena gastrointestinalna krvarenja. Uzroci ovih tegoba su narušavanje statičke (potporne) funkcije dijafragme, savijanje trbušnog jednjaka, volvulus želuca s naknadnim nadimanjem i poremećajem opskrbe krvlju do njegove gangrene, prisutnost čira i erozija.
Kod pacijenata sa relaksacijom dijafragme primećuju se kratak dah, tahipneja i kašalj. Javljaju se tahikardija, poremećaji ritma i bol u predelu srca. Ova simptomatologija povezana je s pomakom i rotacijom medijastinuma, isključujući dio dijafragme iz disanja. Osim toga, pacijenti primjećuju gubitak težine i slabost.

Među raznim hirurškim oboljenjima dijafragme najčešće su različite kile i opuštanje dijafragme. Međutim, praktičari nisu dovoljno upoznati sa ovim bolestima, što često dovodi do ozbiljnih grešaka u dijagnostici i liječenju.

Kod dijafragmalne kile trbušni organi se pomiču u grudni koš kroz defekt, slabo područje dijafragme ili kroz prošireni prirodni otvor dijafragme. Za razliku od kile, kada se dijafragma opusti, dolazi do njenog oštrog stanjivanja i izostanka mišića u cijeloj dijafragmi ili u bilo kojem dijelu. Ovo područje ili cijela kupola strši visoko u grudni koš zajedno sa susjednim trbušnim organima, dok nema izraženih hernijalnih otvora, pa je davljenje kod ove bolesti nemoguće.

Do danas je predložen veliki broj različitih klasifikacija hernija i relaksacije dijafragme, zasnovanih na vrlo različitim principima i podjele ovih bolesti prema etiološkim karakteristikama, prirodi, lokalizaciji i veličini hernijalnog otvora, prisutnosti ili odsustvu hernijalnu vreću, a u slučaju opuštanja - prema razlozima nastanka i veličini zahvaćenih područja. Ne zadržavajući se detaljno na brojnim klasifikacijama dijafragmalnih kila, kojih je do 1950. godine, prema I.D. Korabelnikovu, bilo preko 35, iznijet ćemo klasifikaciju koja se koristi u našoj klinici.

Dakle sve hijatalna kila Po poreklu se mogu podeliti na traumatske, koje su posledica različitih povreda dijafragme (otvorene ili zatvorene), i netraumatske, različitog porekla.

U zavisnosti od prisutnosti ili odsustva hernijalne vrećice, hernije se prema tome dijele na prave i lažne. Traumatske kile su gotovo uvijek lažne, nastale kao posljedica rupture ili ozljede dijafragme, a vrlo rijetko su istinite. Potonji su opisani u obliku kazuističkih izvještaja i ovise o karakteristikama ozljede dijafragme.

Među netraumatskim kilama dijafragme potrebno je istaknuti lažne kongenitalne kile, ili defekti dijafragme koji nastaju zbog nezatvaranja komunikacija između torakalne i trbušne šupljine koje postoje u embrionalnom periodu. Preostale netraumatske kile dijafragme su istinite i mogu se podijeliti na kile slabih zona dijafragme, kile atipične lokalizacije i kile prirodnih otvora dijafragme, od kojih je svaka podijeljena u manje grupe.

Tako se među kongenitalnim hernijama, ovisno o veličini hernijalnog otvora, razlikuju aplazija cijela dijafragma, defekt obično nespojiv sa životom, ili jedna od njenih kupola, kao i djelomični nedostaci dijafragma. Potonji po lokalizaciji mogu biti posterolateralni, anterolateralni, rjeđe centralni, freno-perikardijalni i još rjeđe ezofagealno-aortni.

Prave kile slabih područja dijafragme nastaju kao posljedica određenih stanja koja doprinose povećanju intraabdominalnog tlaka, slabljenju tonusa onih dijelova dijafragme koji predstavljaju područje spajanja njenih različitih dijelova. Ovo je zona Larreyeve fisure - sternokostalnog trokuta, formiranog na spoju sternuma i obalnih dijelova mišićnog dijela dijafragme, i Bogdalekove fisure - lumbokostalnog trokuta, koji se nalazi između njegovih odgovarajućih dijelova. U predjelu ovih trokuta nema mišića u dijafragmi, a ona predstavlja samo manje ili više tanku vezivnotkivnu ploču s pleurom i peritoneumom uz nju. Pojava kile u ovim područjima je vjerojatnija što je šira baza sternokostalnog trokuta, a samim tim i veći anatomski preduslovi za nastanak kile.

Osim toga, kile se često javljaju u području nerazvijenog steralnog dijela dijafragme. Ove kile, koje se nalaze neposredno iza prsne kosti, nazivamo retrosternalnim, za razliku od kila sternokostalnog trokuta, koje se nazivaju retro-kostosternalnim, jer su smještene nešto sa strane sternuma i uz obalne hrskavice. Oba tipa se mogu kombinovati pod opštijim pojmom "parasternalna kila".

Prave kile atipične lokalizacije, koje Eppinger (1919) i Landois (1940) razlikuju u svojoj klasifikaciji, izuzetno su rijetke i razlikuju se od ograničene relaksacije po prisutnosti izraženih hernijalnih otvora, a samim tim i mogućnosti davljenja.

Među hernijama prirodnih otvora dijafragme najčešće su hiatalne kile, kojima smo, zbog njihove visoke učestalosti, kao i anatomskih i kliničkih karakteristika i drugih principa liječenja, posvetili posebno predavanje. Rijetke kile prirodnih otvora dijafragme uključuju kile fisure simpatičkog živca, otvora donje šuplje vene i aortne pukotine. Međutim, oni su toliko rijetki da je njihov praktični značaj mali.

Među različitim tipovima dijafragmalnih kila, najčešće su traumatske kile, koje je prvi opisao Ambroise Paré još 1594. godine. Hedblom je 1936. sakupio statistiku koja broji 548 slučajeva traumatskih dijafragmalnih kila do 1950. godine, pronašao je I. D. Korabelnikov u domaćoj literaturi 26 slična zapažanja, a do 1957. M. M. Bass daje informacije o 755 pacijenata koje su promatrali domaći kirurzi.

Kongenitalne dijafragmalne kile su mnogo rjeđe kod odraslih, jer većina ovih pacijenata umire ubrzo nakon rođenja. Prema A. A. Gerkeu i A. O. Melik-Arutyunovu (1956), od 75 510 obdukcija, u 59 slučajeva otkrivena je kongenitalna dijafragmalna hernija. Butler i Clairaut (1962) navode da je kongenitalna dijafragmatska hernija uzrok smrti kod 1 od 2200 novorođenčadi, a Thomsen (1961) kod 1 od 3500 novorođenčadi. Prema prikupljenim statistikama Schmida (1949), od 155 djece sa urođenom dijafragmatičnom hernijom, 71 je umrlo u prvom mjesecu, a do 10. godine još 73, što ukazuje na preporučljivost ranog hirurškog liječenja kila kod novorođenčadi i dojenčadi. . Pacijenti ove starosne grupe liječe se uglavnom u specijalnim pedijatrijskim hirurškim klinikama, što je, naravno, preporučljivo, s obzirom na specifičnosti liječenja, kao i pre- i postoperativnog zbrinjavanja pacijenata ove starosne grupe.

Prvi put je opisano u knjizi Jean Petit-a 1774. U početku je opuštanje otkriveno tek obdukcijom. Uvođenjem metode rendgenskih zraka, broj takvih opažanja počeo je naglo da raste, a do 1935. Reed i Borden su u literaturi pronašli 173 opažanja opuštanja dijafragme. Do danas, zahvaljujući poboljšanom prepoznavanju ove bolesti, s kojom su se praktičari bolje upoznali, opuštanje dijafragme se dijagnosticira prilično često.

Opuštanje dijafragme može biti urođeno ili stečeno. Dokazi o postojanju kongenitalne relaksacije mogu se naći kod fetusa, novorođenčadi i dojenčadi u kombinaciji sa različitim razvojnim anomalijama: transpozicija trbušnih organa, tetralogija Fallot, otvoreni ductus arteriosus, dupli ureter, kriptorhizam, mikrooftalmija i polidaktilija, njena kongenitalna interkostalna bilateralna lažna hernija dijafragme.

Kod kongenitalne relaksacije uočava se primarna nerazvijenost ili potpuna aplazija mišića torako-abdominalne barijere, što može biti uzrokovano defektnim anlažom miotoma dijafragme ili poremećenom diferencijacijom mišićnih elemenata, kao i intrauterinom aplazijom ili ozljedom torako- abdominalni nerv.

Mnogo češća je stečena relaksacija, koja se javlja u vanmaterničnom periodu. U tim slučajevima u već formiranom mišiću dijafragme, zbog različitih razloga, dolazi do izraženih distrofičnih i atrofičnih promjena, sve do potpunog nestanka mišićnih elemenata. Vrlo rijetko dolazi do stečene relaksacije zbog direktnog oštećenja same dijafragme uslijed ozljede ili upalnih procesa.

Najčešće je uzrok stečene relaksacije oštećenje freničnog živca s razvojem sekundarne neurotične atrofije mišića. Ove ozljede mogu biti traumatske (uključujući kirurške), upalne i rezultat klijanja ili kompresije živca tumorom ili ožiljcima.

Opisan je razvoj relaksacije u slučaju porođajne povrede freničnog nerva, nakon operacije dijafragmalne kile, tokom koje je urađena frenikotomija, nakon transekcije freničnog živca tokom operacije karcinoma jednjaka i kardije, te prilikom operacija gušavosti. Uočili smo opuštanje lijeve kupole dijafragme nakon pneumonektomije i nakon prelaska velikih grana n. phrenicus tokom plastične hirurgije jednjaka sa dijafragmatičnim režnjam zbog kardiospazma, urađene u drugim medicinskim ustanovama.

Inflamatorne lezije freničnog nerva često se uočavaju kod pleuritisa, kada se zahvata u ožiljke ili pleuralne adhezije, što smo uočili kod 3 pacijenta. U ovom slučaju kupola istanjene, lišene mišićne dijafragme nalazila se na nivou III-IV rebra, a histološkim pregledom u dijafragmi je otkriveno vezivno tkivo među kojima su vidljiva pojedinačna atrofična mišićna vlakna sa izraženim distrofičnim promjenama. Među fibroznim tkivom i ostacima mišićnih elemenata vidljiva su nervna stabla sa raspadom aksijalnih cilindara i mijelinske ovojnice i zamjenom detritusa masnim tkivom, što može potvrditi značaj oštećenja torako-abdominalnog živca u razvoju opuštanje i dijafragmu.

Osim toga, živac može biti uključen u inflamatorni infiltrat u području korijena pluća i medijastinuma kod tuberkuloznog limfadenitisa. Uočili smo razvoj relaksacije tokom klijanja freničnog živca tumorom koji se širio od korijena lijevog pluća do medijastinuma i perikarda kod jednog pacijenta.

Relaksacija dijafragme može biti potpuna (totalna), ako je cijela kupola istanjena i pomjerena u grudni koš, i djelomična (ograničena), ako je bilo koji njen dio pomaknut.

Klinika. Klinička slika dijafragmalne kile zavisi od kompresije i pregiba hernijalnog otvora trbušnih organa pomerenih u grudni koš, kompresije pluća i pomeranja medijastinuma od strane organa koji su prolabirali kroz otvor dijafragme i disfunkcije dijafragme. sebe. Stoga se svi simptomi mogu podijeliti na gastrointestinalni, u zavisnosti od poremećaja aktivnosti izmeštenih trbušnih organa, i kardiorespiratorni povezana sa kompresijom pluća i pomakom medijastinuma. Prilikom opuštanja, razlozi za pojavu simptoma su isti, ali odsustvo hernijalnog otvora onemogućava narušavanje ili čak ekspresnu kompresiju pomjerenih organa. Ozbiljnost kliničkih simptoma ovisi uglavnom o prirodi, volumenu i stupnju punjenja pomaknutih trbušnih organa, a u slučaju kile, osim toga, o veličini, obliku i prirodi hernijalnog otvora. Stoga je kretanje želuca često praćeno slikom akutnog ili kroničnog volvulusa ili pojavama povezanih s njegovom kompresijom, posebno razvojem hemoragičnog gastritisa ili čak ulkusa.

Kada je jednjak savijen, često se javljaju simptomi disfagije. Pokret jetre u nekim slučajevima je praćen žuticom. Što je veći volumen pomaknutih organa, to su izraženiji simptomi kompresije pluća i medijastinalnog pomaka. Stoga svi trenuci koji doprinose povećanju intraabdominalnog pritiska, kao što su podizanje teških tereta, trudnoća, zatvor, kao i uzimanje hrane, uzrokuju povećanje ili pojavu simptoma.

Veliki defekti dijafragme često su praćeni prolapsom velikog broja trbušnih organa, ali kod njih, rjeđe nego kod uskih hernijalnih otvora, dolazi do davljenja, što dramatično mijenja kliničku sliku bolesti i uzrokuje naglo pogoršanje općeg stanja. stanje pacijenta.

Na kliničke manifestacije bolesti u određenoj mjeri utiče dob pacijenata. Tako novorođenčad i dojenčad koja pate od urođene dijafragmalne kile obično doživljavaju cijanozu, otežano disanje, pa čak i gušenje, a u vezi s tim često im se pogrešno dijagnosticira urođena srčana bolest. Lokalizacija hernijalnog otvora također igra određenu ulogu, jer, na primjer, kod frenoperikardijalnih kila, prolaps čak i relativno malog dijela crijeva ili omentuma u perikardijalnu šupljinu može uzrokovati kompresiju, pa čak i tamponadu srca uz razvoj odgovarajuće kliničke slike. znakovi.

Najkarakterističniji simptomi dijafragmalne kile su: pojava ili intenziviranje bola u epigastričnom predelu, koji odgovara polovini grudnog koša ili hipohondrijuma, kao i osećaj težine, otežano disanje i lupanje srca neposredno nakon jela, posebno velikih obroka. . To prisiljava pacijente, koji se na prazan želudac često osjećaju praktički zdravi, da naglo ograniče unos hrane, što u nekim slučajevima dovodi do iscrpljenosti. Relativno često, nakon jela, dolazi do povraćanja (ponekad pomiješano s krvlju), nakon čega obično dolazi olakšanje, koje bilježe i pacijenti nakon pražnjenja crijeva. Vrlo tipičan simptom je osjećaj „kvrgotanja“ i kruljenja u grudima sa strane kile, kao i značajno povećanje kratkoće daha kada se pacijenti pomaknu u horizontalni položaj. Odnos između jačine navedenih simptoma i stepena punjenja gastrointestinalnog trakta ima vrlo značajnu dijagnostičku vrijednost.

Prilikom fizikalnog pregleda može se uočiti prisutnost ožiljka na grudnom košu ili trbušnom zidu zbog kile dijafragme koja nastaje nakon otvorene ozljede, smanjenje pokretljivosti grudnog koša na zahvaćenoj strani uz zaglađivanje međurebara. prostora, a kod kongenitalnih hernija sa značajnim pomakom medijastinuma i srca često se opaža srčana grba. Kod dugotrajnih kila sa značajnim dijelom trbušnih organa koji strše u pleuralnu šupljinu, može se primijetiti povlačenje abdomena, koje je prvi put opisao N. I. Pirogov.

Perkusija iznad grudnog koša na zahvaćenoj strani je obilježena tupim timpanijskim zvukom, auskultacija u ovom području je slabljenje ili potpuni odsutnost respiratornih zvukova, umjesto kojih se čuje crijevna peristaltika ili šum prskanja, a dolazi do promjene auskultacijskih i perkusijskih podataka. karakteristika u zavisnosti od stepena punjenja želuca i creva. Ništa manje karakteristično je pomicanje tuposti srca i medijastinuma na zdravu stranu, koje je obično izraženije što je zona tuposti i timpanitisa viša. Isti tegobi i fizikalni nalazi se otkrivaju i prilikom opuštanja kupole dijafragme, samo što kod nje nema pojava povezanih sa kompresijom organa u hernijalnom otvoru, jer ih nema pri relaksaciji.

Navedeni znakovi nam obično omogućavaju da utvrdimo pomicanje trbušnih organa u grudni koš i posumnjamo na herniju ili opuštanje dijafragme, čija je tačna dijagnoza moguća samo rendgenskim pregledom koji se provodi u strogo određenom roku. nizom, od jednostavnijih do složenijih metoda, od kojih svaka ima strogo definisane dijagnostičke mogućnosti i indikacije za upotrebu.

Karakteristika dijafragmalnih kila je varijabilnost rendgenske slike u zavisnosti od stepena punjenja gastrointestinalnog trakta. Takođe je važno koji su se organi preselili u grudni koš. Dakle, sa preglednom fluoroskopijom kada želudac prolapsira, vidljiv je veliki horizontalni nivo sa zrakom iznad njega, kao kod hidropneumotoraksa, a njegova visina se povećava nakon jela ili pića. Istovremeni gubitak petlji tankog crijeva praćen je pojavom difuznog zatamnjenja plućnog polja sa zaobljenim područjima čišćenja, a ako petlje debelog crijeva ispadnu, često se može vidjeti haustracija na pozadini plinova. Pokret jetre ili slezene daje sliku zamračenja odgovarajućeg dijela plućnog polja.

Često je kupola dijafragme jasno konturirana i jasno je da se trbušni organi nalaze iznad nje, ali u nekim slučajevima senka dijafragme nije vidljiva i nivo njene lokacije se mora procijeniti na osnovu indirektnih znakova dobijenih iz kontrastne studije gastrointestinalnog trakta. U ovom slučaju, na kontrastiranim organima, prema mjestu njihovog prolaska kroz dijafragmu, uočavaju se retrakcije ili udubljenja, koja se nazivaju "simptom protjecanja" ili "simptom hernialnog otvora". To omogućava određivanje lokacije i veličine defekta na dijafragmi, kao i prirode i stanja prolapsiranih organa.

Kod velikih defekata dijafragme nema simptoma hernijalnog otvora i na vrhu je izražena jedna lučna linija, koja se naziva granična linija, koja može biti formirana ili senkom dijafragme tokom opuštanja ili zidom želuca. u slučaju dijafragmalne kile. Opuštanje u ovim slučajevima će biti naznačeno medijalnom lokacijom konture gasnog mjehurića želuca i lateralnom lokacijom slezene ugla debelog crijeva ispod zajedničkog luka kojeg formira dijafragma, kao i formiranjem karakterističnog Duvalovog -Quenu-Fatu trougao. U slučajevima kada se priroda granične linije ne može utvrditi, mora se primijeniti dijagnostički pneumperitoneum kako bi se razlikovala hernija i opustila dijafragma. Za vrijeme opuštanja, sjena dijafragme se obično pomiče prema gore od kontura želuca i crijeva koji se nalaze ispod nje s hernijom, zrak može proći u pleuralnu šupljinu i dati sliku pneumotoraksa ili se nalaziti u trbušnoj šupljini i konturirati; dijafragme na stranama hernijalnog otvora. Treba, međutim, naglasiti da su indikacije za postavljanje dijagnostičkog pneumoperitoneuma vrlo ograničene, jer je pravilnom procjenom podataka rendgenskog kontrastnog istraživanja u većini slučajeva moguće postaviti ispravnu dijagnozu.

Tretman. Pitanje liječenja različitih lezija dijafragme rješava se različito. Kod pacijenata sa dijafragmatičnom hernijom, mogućnost davljenja je direktna indikacija za operaciju. Prilikom opuštanja dijafragme, operacija je indikovana samo u slučajevima teških zdravstvenih problema, ako su simptomi bolesti blagi, preporučljivo je provesti konzervativno liječenje.

Preoperativna priprema za kile i relaksaciju dijafragme sastoji se od propisivanja dijete s malo otpada 2-3 dana prije operacije, uzimanja laksativa i propisivanja klistira za čišćenje (do čiste vode) uoči operacije i rano ujutro tog dana. intervencije.

Za operacije kila i relaksacije dijafragme, metoda izbora za ublažavanje bolova je moderna endotrahealna anestezija uz korištenje miorelaksansa i kontroliranog disanja, koja se može izvoditi ručno ili uz pomoć respiratora kao što su "Engstrem" ili ERO-62. Takva anestezija omogućava izvođenje svih manipulacija u opuštenom stanju, što olakšava šivanje i izbjegava prelazak freničnog živca.

Izbor pristupa ovisi o lokaciji i veličini defekta, dobi i stanju pacijenta i namjeravanoj prirodi hirurške intervencije. Stoga je za parasternalne kile prikladniji transabdominalni pristup, posebno laparotomija gornje medijane. Za operacije na svim ostalim dijelovima desne kupole dijafragme koristi se transtorakalni pristup u sedmom ili osmom interkostalnom prostoru, što je također najpoželjnije kod manipulacije svim dijelovima lijeve kupole kod odraslih pacijenata. Kod djece sa urođenim lažnim hernijama, kada obično nema fuzije prolapsiranih organa sa zidom grudnog koša, kao i prilikom palijativnih intraabdominalnih operacija za opuštanje, koriste se transabdominalne incizije.

Zadržimo se na nekim značajkama operacije dijafragmalne kile, čija je svrha spuštanje pomaknutih organa i šivanje defekta dijafragme. Često, posebno kod traumatskih dijafragmalnih hernija, potrebno je odvojiti brojne adhezije i priraslice između prolapsiranih organa i zida grudnog koša, kao i hernijalnog otvora. Ovu manipulaciju treba izvesti vrlo pažljivo, jer oštećenje, na primjer, prolapsirane slezene, prisiljava je da se ukloni kako bi se izbjeglo postoperativno krvarenje.

Nakon unošenja prolapsiranih organa u trbušnu šupljinu potrebno je zašiti defekt dijafragme. Obično se rubovi defekta šivaju odvojenim isprekidanim debelim svilenim šavovima, pokušavajući, ako je moguće, stvoriti duplikat ako tkivo dijafragme nije dovoljno čvrsto. Ako je ivica vrlo velika, nije je moguće zategnuti i potrebno je pribjeći raznim plastičnim metodama.

Od raznih opcija za organoplastiku, samo hepatopeksija trenutno zadržava određeni značaj: upotreba drugih organa je napuštena zbog opasnosti od stvaranja fiksne dijafragmalne kile. Vrlo je traumatično i korištenje raznih autoplastičnih metoda s izrezivanjem mišićnih, mišićno-pleuralnih i mišićno-periostalnih režnjeva. Različite opcije torakoplastike koje imaju za cilj približavanje zida grudnog koša rubovima defekta također su nepoželjne, zbog rezultirajuće izražene deformacije potonjeg.

Različite aloplastične metode za zamjenu ili jačanje defekata dijafragme koje se ne mogu eliminirati vlastitim tkivom pacijenta postale su sve raširenije. U tu svrhu koriste se proteze od najlona, ​​najlona, ​​teflona, ​​lavsana ili sunđera od polivinil alkohola, koje smo prvi put koristili za plastičnu hirurgiju dijafragme prilikom njenog opuštanja 1957. godine. Eksperimentalne studije koje je sproveo N. O. Nikolaev, zaposleni u našoj klinici a klinička opažanja su pokazala preporučljivost izolacije proteze iz slobodne pleuralne šupljine kako bi se smanjilo stvaranje reaktivnog seroznog izljeva. Proteza se šije na rubove defekta, sužava se što je više moguće, tako da se proteže 0,5-1 cm ispod ruba dijafragme. Time se povećava površina kontakta između proteze i dijafragme i sprječava razvoj recidiva.

Za hirurško liječenje relaksacije dijafragme predložene su različite metode koje se mogu podijeliti u dvije glavne grupe:

1. intervencije usmjerene na otklanjanje pojedinačnih simptoma - palijativne operacije na želucu i debelom crijevu,
2. operacije na samoj dijafragmi, čija je svrha svođenje dijafragme i pomjerenih trbušnih organa u normalan položaj i jačanje istanjene dijafragme.

Šematski se sve gore navedene metode rada tokom relaksacije mogu prikazati na sljedeći način.

Palijativne operacije (simptomatske) na želucu i debelom crijevu:

1. gastropeksija,
2. gastro-gastrostomija,
3. gastroenterostomija,
4. resekcija želuca,
5. resekcija debelog crijeva

Operacije na dijafragmi

A. Plastična hirurgija dijafragme korišćenjem sopstvenog tkiva:

1. resekcija istanjenog područja sa šivanjem rubova dijafragme,
2. disekcija dijafragme s formiranjem duplikata,
3. frenoplikacija

B. Plastično jačanje dijafragme (u kombinaciji s jednom od vrsta plastične kirurgije korištenjem vlastitih tkiva dijafragme)

1. autoplastika:
   • a) kožni režanj,
   • b) mišićni režanj,
   • c) mišićno-periostalno-pleuralni režanj
2. aloplastika:
   • a) tantalna mreža,
   • b) mreža, ploča ili tkanina od najlona, ​​najlona,
   • c) sunđer od polivinil alkohola (ajvalon).

Razne operacije na dijafragmi u kombinaciji s palijativnim operacijama na želucu i debelom crijevu.

Treba napomenuti da je ukupan broj operacija za opuštanje još uvijek relativno mali. Prema Dejaku i Durouxu, do 1942. godine izvedeno ih je samo oko 50. Do 1959. godine uspjeli smo prikupiti podatke iz literature o 126 operacija opuštanja.

U martu 1957. godine predložili smo i prvi put izvršili plastičnu operaciju dijafragme kod pacijenta sa levostranom relaksacijom pomoću proteze od polivinil alkoholnog sunđera (Ayvalon), koju šijemo duž cele linije pričvršćivanja dijafragme između umnožavanje istanjene, potpuno lišene mišića, torako-abdominalne opstrukcije. Prednost ove vrste plastične kirurgije je elastičnost proteze, koja zbog svoje poroznosti raste s vezivnim tkivom i čvrsto se spaja sa ostacima tkiva dijafragme, pouzdano ga učvršćujući.

Tehnika operacije je prikazana na sljedećim dijagramima. Iz transtorakalnog pristupa u osmom međurebarnom prostoru s lijeve strane otkriva se oštro istanjena, visoko uzdignuta kupola dijafragme, koja je raščlanjena u uzdužnom smjeru tako da se dobijaju dva zaliska iste veličine (Sl. 120, a ). Zatim se ploča, sterilizirana kuhanjem i natopljena otopinom antibiotika polivinil alkohola (Ayvalon), zašije zajedno sa vanjskim preklopom za bazu unutrašnjeg režnja i za interkostalno tkivo duž cijele linije pričvršćivanja dijafragme (sl. 120, b). Nakon toga, unutrašnji režanj se šije preko proteze, takođe duž cele linije pričvršćivanja dijafragme, što dovodi do njenog izolovanja od slobodne pleuralne šupljine (Sl. 120, c);

Ovom metodom je operisano 11 pacijenata sa levostranom relaksacijom dijafragme. Nije bilo smrtnih slučajeva ili komplikacija direktno povezanih s upotrebom proteze. Prilikom proučavanja stanja pacijenata od 1 godine do 9 godina, nisu pronađeni recidivi. Rendgenski pregled otkriva gotovo normalnu lokaciju dijafragme i unutrašnjih organa.

Potpuni nestanak ili značajno smanjenje simptoma bolesti, uočeno kod pacijenata koje smo posmatrali, ukazuje na mogućnost efikasne hirurške nege za ovu bolest.

Književnost [prikaži]

1. Doletsky S. Ya. Dijafragmatske kile u djece. M., I960.
2. Višetomni priručnik o hirurgiji. T. 6, knj. 2. M., 1966.
3. Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. Hirurgija dijafragme. L., 1966.

Izvor: Petrovsky B.V. Odabrana predavanja iz kliničke hirurgije. M., Medicina, 1968 (Nastavna literatura za studentske medicinske institute)

Opuštanje dijafragme je patologija koju karakterizira oštro stanjivanje ili potpuni odsutnost mišićnog sloja organa. To se događa zbog abnormalnog razvoja fetusa ili kao rezultat patološkog procesa koji je doveo do protruzije organa u prsnu šupljinu.

Zapravo, ovaj izraz u medicini odnosi se na dvije patologije odjednom, koje, međutim, imaju slične kliničke simptome i obje su uzrokovane progresivnim izbočenjem jedne od kupola organa.

Kongenitalnu malformaciju karakterizira činjenica da je jedna od kupola lišena mišićnih vlakana. Tanak je, proziran i sastoji se uglavnom od slojeva pleure i peritoneuma.

U slučaju stečene relaksacije, govorimo o paralizi mišića i naknadnoj atrofiji. U ovom slučaju moguće su dvije opcije za razvoj bolesti: prva je lezija s potpunim gubitkom tonusa, kada je dijafragma slična vrećici tetive, a atrofija mišića je prilično izražena; drugi je oštećenje motoričke funkcije uz održavanje tonusa. Pojava stečenog oblika je olakšana oštećenjem živaca desne ili lijeve kupole.

Uzroci patologije

Kongenitalni oblik opuštanja može biti izazvan abnormalnim formiranjem miotoma dijafragme, kao i poremećenom mišićnom diferencijacijom i intrauterinom traumom/aplazijom freničnog živca.

Stečeni oblik (sekundarna atrofija mišića) može biti uzrokovan upalnim i traumatskim oštećenjem organa.

Također, stečena bolest se javlja u pozadini oštećenja freničnog živca: traumatskog, kirurškog, upalnog, oštećenja zbog ožiljaka zbog limfadenitisa ili tumora.

Kongenitalni oblik dovodi do činjenice da organ nakon rođenja djeteta ne može podnijeti opterećenje. Postepeno se rasteže, što dovodi do opuštanja. Istezanje se može pojaviti različitom brzinom, odnosno može se pojaviti i u ranom djetinjstvu iu starosti.

Vrijedi napomenuti da je urođeni oblik patologije često popraćen drugim anomalijama intrauterinog razvoja, na primjer, kriptorhizmom, srčanim manama itd.

Stečeni oblik se od kongenitalnog ne razlikuje po odsustvu, već po parezi/paralizi mišića i njihovoj naknadnoj atrofiji. U ovom slučaju ne dolazi do potpune paralize, pa su simptomi manje izraženi nego kod kongenitalnog oblika.

Stečena relaksacija dijafragme može se dogoditi nakon sekundarnog dijafragmitisa, na primjer, s pleuritisom ili subdijafragmatičnim apscesom, kao i nakon traume organa.

Bolest može biti izazvana istezanjem želuca sa stenozom pilorusa: stalne traume iz želuca izazivaju degenerativne promjene u mišićima i njihovo opuštanje.

Simptomi

Manifestacije bolesti mogu varirati od slučaja do slučaja. Na primjer, vrlo su izraženi kod kongenitalne patologije, ali u stečenoj, posebno parcijalnoj, segmentnoj patologiji mogu biti potpuno odsutni. To je zbog činjenice da stečeni karakteriše niži stepen istezanja tkiva i niži položaj organa.

Osim toga, segmentalna lokalizacija patologije na desnoj strani je povoljnija, jer se čini da obližnja jetra začepljuje oštećeno područje. Ograničeno opuštanje na lijevoj strani također može biti pokriveno slezinom.

Uz opuštanje dijafragme, simptomi se rijetko javljaju u djetinjstvu. Bolest se najčešće manifestira kod osoba od 25-30 godina, posebno kod onih koji se bave teškim fizičkim radom.

Glavni uzrok tegoba je pomicanje peritonealnih organa u grudni koš. Na primjer, dio želuca koji se diže izaziva savijanje jednjaka i vlastitog, zbog čega je poremećena pokretljivost organa i, shodno tome, javlja se bol. Savijanje vena može dovesti do unutrašnjeg krvarenja. Ovi znaci bolesti se intenziviraju nakon jela i fizičke aktivnosti. U ovoj situaciji, sindrom boli izaziva savijanje krvnih žila koji hrane slezinu, bubrege i gušteraču. Napadi bola mogu biti visokog intenziteta.

U pravilu se sindrom boli manifestira akutno. Njegovo trajanje varira od nekoliko minuta do nekoliko sati. Štaviše, završava jednako brzo kao što i počinje. Napadu često prethodi mučnina. Primjećuje se da patologija može biti praćena poteškoćama u prolasku hrane kroz jednjak, kao i nadimanjem. Ove dvije pojave često zauzimaju vodeće mjesto u klinici patologije.

Većina pacijenata se žali na napade bola u predjelu srca. Oni mogu biti uzrokovani i vagalnim refluksom i direktnim pritiskom na organ koji vrši želudac.

Dijagnostičke metode

Glavna metoda za otkrivanje relaksacije je rendgenski pregled. Ponekad se tokom opuštanja javlja sumnja na prisustvo kile, ali je gotovo nemoguće provesti diferencijalnu dijagnozu bez rendgenskog pregleda. Samo ponekad karakteristike tijeka bolesti i priroda njegovog razvoja omogućavaju precizno određivanje patologije.

Doktor, obavljajući fizički pregled, otkriva sljedeće pojave: donja granica lijevog pluća se pomiče prema gore; zona subfreničnog timpanitisa širi se prema gore; U zoni patologije može se čuti peristaltika crijeva.

tretman

U ovoj situaciji postoji samo jedan način da se otkloni bolest - operacija.

Međutim, svi pacijenti se ne podvrgavaju operaciji. Za to je potrebno svjedočenje.

Hirurška intervencija se izvodi samo u slučajevima kada osoba ima izražene anatomske promjene, klinički simptomi je onesposobljavaju i izazivaju jaku nelagodu.