V ktorom mediastíne sa nachádza srdce? Zadné mediastinum (mediastinum posterior)

Mediastinálny nádor - relatívne zriedkavá patológia. Podľa štatistík sa formácie v tejto oblasti vyskytujú nie viac ako 6-7% všetkých ľudských nádorov. Väčšina z nich je benígna, len pätina je spočiatku zhubných.

Medzi pacientmi s nádormi mediastína je približne rovnaký počet mužov a žien, pričom prevládajúci vek pacientov je 20 – 40 rokov, čiže trpí najaktívnejšia a najmladšia časť populácie.

Z morfologického hľadiska sú nádory mediastinálnej oblasti extrémne heterogénne, ale takmer všetky, dokonca aj benígne povahy, sú potenciálne nebezpečné z dôvodu možného stlačenia okolitých orgánov. Zvláštnosť ich lokalizácie navyše sťažuje ich odstránenie, a preto sa zdajú byť jedným z najťažších problémov v hrudnej chirurgii.

Väčšina ľudí, ktorí sú ďaleko od medicíny, má veľmi nejasnú predstavu o tom, čo je mediastinum a aké orgány sa tam nachádzajú. Okrem srdca sa v tejto oblasti nachádzajú sústredené štruktúry dýchacieho systému, veľké cievne kmene a nervy a lymfatický aparát hrudníka, z ktorých môžu vzniknúť všetky druhy útvarov.

Mediastinum (mediastinum) je priestor, ktorého prednú časť tvorí hrudná kosť, predné úseky rebier, zvnútra prekryté retrosternálnou fasciou. Zadná mediastinálna stena je predná plocha chrbtica, prevertebrálna fascia a zadné segmenty rebier. Bočné steny sú reprezentované vrstvami pleury a zospodu je mediastinálny priestor uzavretý bránicou. Horná časť nemá jasnú anatomickú hranicu, je to pomyselná rovina prechádzajúca horným koncom hrudnej kosti.

V mediastíne sa nachádza týmus, horný segment hornej dutej žily, oblúk aorty a z neho pochádzajúce arteriálne cievne línie, hrudník lymfatický kanál, nervové vlákna, vlákno, pažerák prechádza za sebou, v strednej zóne je srdce v perikardiálnom vaku, zóna rozdelenia priedušnice na priedušky, pľúcne cievy.

Mediastinum je rozdelené na horné, stredné a dolné poschodia, ako aj na prednú, strednú a zadnú časť. Na analýzu rozsahu šírenia nádoru sa mediastinum bežne delí na hornú a dolnú polovicu, pričom hranica medzi nimi je vrchná časť osrdcovníka.

Zadné mediastinum je charakterizované rastom neoplázie z lymfoidné tkanivo(), neurogénne nádory, metastatické rakoviny iných orgánov. V oblasti predného mediastína sa tvoria lymfómy a teratoidné nádory, mezenchýmy z komponentov spojivového tkaniva a riziko malignity neoplázie predného mediastína je vyššie ako v iných častiach. V strednom mediastíne sa tvoria lymfómy, cystické dutiny bronchogénneho a dysembryogenetického pôvodu a iné nádorové ochorenia.

Nádory horné mediastinum– sú to tymómy, lymfómy a vnútrohrudná struma, ako aj. V strednom poschodí sa nachádzajú tymómy a bronchogénne cysty, v dolnej mediastinálnej oblasti perikardiálne cysty a tukové tumory.

Klasifikácia mediastinálnej neoplázie

Tkanivá mediastína sú mimoriadne rôznorodé, takže nádory v tejto oblasti spája iba spoločná lokalizácia, inak sú rôznorodé a majú rôzne zdroje vývoja.

Nádory mediastinálnych orgánov môžu byť primárne, to znamená, že spočiatku rastú z tkanív tejto oblasti tela, ako aj sekundárne - metastatické uzliny rakoviny inej lokalizácie.

Primárne mediastinálne neoplázie sa vyznačujú histogenézou, to znamená tkanivom, ktoré sa stalo predchodcom patológie:

• Neurogénne - ganglioneuroma - vyrastajú z periférnych nervov a nervových ganglií;
• Mezenchymálny - fibróm atď.;
• Lymfoproliferatívne - Hodgkinova choroba, lymfóm, lymfosarkóm;
• Dysontogenetické (vzniknuté v dôsledku porušenia embryonálneho vývoja) - teratómy, chorionepitelióm;
• - neoplázia týmusovej žľazy.

Novotvary mediastína sú zrelé a nezrelé, zatiaľ čo rakovina mediastína nie je úplne správna formulácia vzhľadom na zdroje svojho pôvodu. Epiteliálna neoplázia sa nazýva rakovina a v mediastíne sa nachádzajú formácie spojivového tkaniva a teratómy. Rakovina v mediastíne je možná, ale bude sekundárna, to znamená, že vznikne ako dôsledok metastázy karcinómu iného orgánu.

Tymómy- Ide o nádory týmusovej žľazy, ktoré postihujú ľudí vo veku 30-40 rokov. Tvoria približne jednu pätinu všetkých nádorov mediastína. Existujú malígne tymómy s vysoký stupeň invázia (klíčenie) okolitých štruktúr a benígne. Obe odrody sú diagnostikované s približne rovnakou frekvenciou.

Dysembryonálna neoplázia- tiež nie je nezvyčajné v mediastíne až tretina všetkých teratómov je zhubných. Vznikajú z embryonálnych buniek, ktoré tu odvtedy zostali vnútromaternicový vývoj a obsahujú zložky epidermálneho pôvodu a spojivového tkaniva. Zvyčajne sa patológia zistí u dospievajúcich. Nezrelé teratómy aktívne rastú, metastázujú do pľúc a blízko Lymfatické uzliny.

Obľúbená lokalizácia nádorov neurogénneho pôvodu- nervy zadného mediastína. Nosičmi môžu byť vagus a interkostálne nervy, miechové membrány a sympatický plexus. Zvyčajne rastú bez toho, aby spôsobovali akékoľvek narušenie, ale šírenie neoplázie do kanála miecha môže spôsobiť kompresiu nervové tkanivo a neurologické symptómy.

Nádory mezenchymálneho pôvodu- najširšia skupina novotvarov, rôznorodá v štruktúre a zdroji. Môžu sa vyvinúť vo všetkých častiach mediastína, ale častejšie v prednej časti. Lipómy sú nezhubné nádory tukového tkaniva, zvyčajne jednostranné, môžu sa šíriť hore alebo dole mediastínom a prenikať z prednej do zadnej časti.

Lipómy Majú mäkkú konzistenciu, preto sa nevyskytujú príznaky stláčania susedných tkanív a pri vyšetrení hrudných orgánov je náhodne objavená patológia. Jeho malígny náprotivok, liposarkóm, je extrémne zriedkavo diagnostikovaný v mediastíne.

Fibrómy tvorené z vláknitého spojivového tkaniva, na dlhú dobu Rastú asymptomaticky a klinika sa volá, keď dosiahnu veľké veľkosti. Môžu byť viaceré, rôznych tvarov a veľkostí a majú kapsulu spojivového tkaniva. Malígny fibrosarkóm rýchlo rastie a vyvoláva tvorbu výpotku v pleurálnej dutine.

Hemangiómy- nádory z krvných ciev sú v mediastíne pomerne zriedkavé, ale zvyčajne postihujú jeho prednú časť. Novotvary z lymfatických ciev - lymfangiómy, hygromy - sa zvyčajne nachádzajú u detí, tvoria uzliny a môžu rásť do krku, čo spôsobuje posunutie iných orgánov. Nekomplikované formy sú asymptomatické.

Mediastinálna cysta- Ide o proces podobný nádoru, čo je zaoblená dutina. Cysty môžu byť vrodené alebo získané. Vrodené cysty sa považujú za dôsledok poruchy embryonálneho vývoja a ich zdrojom môže byť tkanivo bronchu, čriev, osrdcovníka a pod.- bronchogénne, enterogénne cystické útvary, teratómy. Sekundárne cysty sa tvoria z lymfatického systému a tkanív, ktoré sa tu bežne nachádzajú.

Symptómy mediastinálnych nádorov

Po dlhú dobu môže nádor mediastína rásť skrytý a príznaky ochorenia sa objavia neskôr, keď dôjde k stlačeniu okolitých tkanív, rastú a začnú metastázy. V takýchto prípadoch sa patológia zistí počas vyšetrenia orgánov hrudníka z iných dôvodov.

Umiestnenie, objem a stupeň diferenciácie nádoru určujú trvanie asymptomatického obdobia. Zhubné nádory rastú rýchlejšie, takže klinika sa objaví skôr.

Medzi hlavné príznaky mediastinálnych nádorov patria:

1. Symptómy kompresie alebo invázie neoplázie do okolitých štruktúr;
2. Všeobecné zmeny;
3. Konkrétne zmeny.

Zvažuje sa hlavný prejav patológie syndróm bolesti, ktorý je spojený s tlakom novotvaru alebo jeho inváziou do nervových vlákien. Toto znamenie je charakteristické nielen pre nezrelé, ale aj pre úplne benígne nádorové procesy. Bolesť je na strane rastovej patológie, nie je príliš intenzívna, dotieravá, môže vyžarovať do ramena, krku, medzilopatkovej oblasti. Pri ľavostrannej bolesti môže byť veľmi podobná ako pri angíne pectoris.

Zvýšenie bolesti v kostiach sa považuje za nepriaznivý príznak, ktorý s najväčšou pravdepodobnosťou naznačuje možnú metastázu. Z rovnakého dôvodu sú možné patologické zlomeniny.

Charakteristické príznaky sa objavujú, keď sa nervové vlákna podieľajú na raste nádoru:

• Pokles viečka (ptóza), prehĺbené oko a rozšírená zrenička v dôsledku neoplázie, porucha potenia, kolísanie teploty kože svedčí o postihnutí sympatikového plexu;
• Chrapot hlasu (je ovplyvnený hrtanový nerv);
• Zvýšená hladina bránice počas klíčenia bránicových nervov;
• Poruchy citlivosti, parézy a paralýzy v dôsledku kompresie miechy a jej koreňov.

Jedným z príznakov kompresného syndrómu je zúženie žilových línií nádorom, častejšie hornej dutej žily, ktoré je sprevádzané ťažkosťami venózny odtok z tkanív hornej časti tela a hlavy. Pacienti sa v tomto prípade sťažujú na hluk a pocit tiaže v hlave, zvyšujúci sa pri ohýbaní, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, opuch a cyanózu kože tváre, rozšírenie a prekrvenie krčných žíl.

Tlak novotvaru na dýchacie cesty vyvoláva kašeľ a ťažkosti s dýchaním a stláčanie pažeráka je sprevádzané dysfágiou, keď je pre pacienta ťažké jesť.

Všeobecné príznaky rastu nádoru sú slabosť, znížená výkonnosť, horúčka, potenie, strata hmotnosti, ktoré naznačujú malignitu patológie. Postupné zväčšovanie nádoru spôsobuje intoxikáciu produktmi jeho metabolizmu, ktorá je spojená s bolesťami kĺbov, opuchmi, tachykardiou a arytmiami.

Špecifické príznaky charakteristické pre určité typy novotvarov mediastína. Napríklad lymfosarkóm spôsobuje svrbenie kože a potenie, zatiaľ čo fibrosarkóm sa vyskytuje s epizódami hypoglykémie. Vnútrohrudná struma so zvýšenou hladinou hormónov je sprevádzaná príznakmi tyreotoxikózy.

Symptómy mediastinálnej cysty je spojená s tlakom, ktorý vyvíja na susedné orgány, takže prejavy budú závisieť od veľkosti dutiny. Vo väčšine prípadov sú cysty asymptomatické a nespôsobujú pacientovi žiadne nepohodlie.

Keď veľká cystická dutina tlačí na mediastinálny obsah, môže sa objaviť dýchavičnosť, kašeľ, ťažkosti s prehĺtaním, pocit ťažoby a bolesť na hrudníku.

Dermoidné cysty, ktoré sú dôsledkom porúch vnútromaternicového vývoja, často dávajú príznaky srdcových a cievnych porúch: dýchavičnosť, kašeľ, bolesť srdca, zvýšená srdcová frekvencia. Keď sa cysta otvorí do lumenu bronchu, objaví sa kašeľ s uvoľnením spúta, v ktorom sú viditeľné vlasy a tuk.

Nebezpečnými komplikáciami cýst sú ich prasknutia so zmnožením pneumotoraxu, hydrotoraxu a tvorbou fistúl v hrudných dutinách. Bronchogénne cysty môžu hnisať a viesť k hemoptýze, keď sa otvoria do lúmenu bronchu.

Hrudní chirurgovia a pulmonológovia sa často stretávajú s novotvarmi v oblasti mediastína. Vzhľadom na rôznorodosť symptómov predstavuje diagnostika mediastinálnej patológie značné ťažkosti. Na potvrdenie diagnózy sa používa rádiografia, MRI, CT, ako aj endoskopické postupy (bronchoskopia a mediastinoskopia). Biopsia môže definitívne potvrdiť diagnózu.

Video: prednáška o diagnostike nádorov a cysty mediastína

Liečba

Iba správna cesta Liečba nádorov mediastína je chirurgická.Čím skôr sa vykoná, tým lepšia je prognóza pre pacienta. Pri benígnych formáciách sa vykonáva otvorená intervencia s úplnou excíziou zamerania rastu neoplazie. V prípade malignity procesu je indikované najradikálnejšie odstránenie av závislosti od citlivosti na iné typy protinádorová liečba Chemoterapia a radiačná terapia sú predpísané nezávisle aj v kombinácii s chirurgickým zákrokom.

Pri plánovaní chirurgického zákroku je mimoriadne dôležité zvoliť správny prístup, ktorý chirurg dostane najlepšia recenzia a priestor na manipuláciu. Pravdepodobnosť relapsu alebo progresie patológie závisí od radikálnosti odstránenia.

Radikálne odstránenie nádorov v oblasti mediastína sa vykonáva torakoskopiou alebo torakotómiou - anterolaterálnou alebo laterálnou. Ak je patológia lokalizovaná retrosternálne alebo na oboch stranách hrudníka, považuje sa za výhodnejšiu pozdĺžnu sternotómiu s incíziou hrudnej kosti.

Videotorakoskopia- pomerne Nová cesta liečba mediastinálneho tumoru, pri ktorej je zákrok sprevádzaný minimálnou chirurgickou traumou, ale zároveň má chirurg možnosť detailne preskúmať postihnutú oblasť a odstrániť zmenené tkanivo. Videotorakoskopia umožňuje dosiahnuť vysoké liečebné výsledky aj u pacientov so závažnou základnou patológiou a malou funkčnou rezervou na ďalšie zotavenie.

V prípade závažných sprievodných ochorení, ktoré komplikujú operáciu a anestéziu, paliatívnej starostlivosti vo forme odstránenia nádoru pomocou transtorakálneho ultrazvuku alebo čiastočnej excízie nádorového tkaniva na dekompresiu mediastinálnych útvarov.

Video: prednáška o chirurgii nádorov mediastína

Predpoveď pre mediastinálne tumory je nejednoznačná a závisí od typu a stupňa diferenciácie tumoru. Pre tymómy, cysty, retrosternálnu strumu, zrelú neopláziu spojivového tkaniva je priaznivé za predpokladu, že sa odstránia včas. Zhubné nádory nielen stláčajú a rastú do orgánov, narúšajú ich funkciu, ale tiež aktívne metastázujú, čo vedie k zvýšeniu intoxikácie rakovinou, rozvoju závažných komplikácií a smrti pacienta.

Autor selektívne odpovedá na adekvátne otázky čitateľov v rámci svojej kompetencie a len v rámci zdroja OnkoLib.ru. Osobné konzultácie a pomoc pri organizovaní liečby v tento moment, bohužiaľ, nie sú.

Mediastinum je oblasť nachádzajúca sa medzi pleurálnymi vakmi. Bočne ohraničená mediastinálnou pleurou, siaha od horného vývodu hrudníka k bránici a od hrudnej kosti k chrbtici. Mediastinum je potenciálne pohyblivé a je normálne držané v strednej polohe kvôli rovnováhe tlaku v oboch pleurálnych dutinách. V zriedkavých prípadoch otvory v pohrudnici mediastína spôsobujú komunikáciu medzi pleurálnymi vakmi. U dojčiat a malých detí je mediastinum extrémne pohyblivé, neskôr sa stáva tuhším, takže jednostranné zmeny tlaku v pleurálnej dutine naň majú zodpovedajúci menší vplyv.

Obr.34. Delenia mediastína.

Tabuľka 18. Delenia mediastína (pozri obr. 35)

Mediastinálny úsek	Anatomické hranice	Mediastinálne orgány sú normálne
Superior (nad osrdcovníkom)	Vpredu - manubrium hrudnej kosti, vzadu - I-IV hrudné stavce	Aortálny oblúk a jeho tri vetvy, priedušnica, pažerák, hrudný kanál, horná dutá žila a innominátna žila, týmus (horná časť), sympatické nervy, bránicové nervy, ľavý rekurentný laryngeálny nerv, lymfatické uzliny
Predná (pred perikardom)	Vpredu - telo hrudnej kosti, zozadu - osrdcovník	týmus ( Spodná časť), tukové tkanivo, lymfatické uzliny
Priemerná	Obmedzené na tri ďalšie oddelenia	Perikard a jeho obsah, ascendentná aorta, hlavná pľúcna tepna, bránicové nervy
Zadné	Vpredu - osrdcovník a bránica, vzadu - dolných 8 hrudných stavcov	Zostupná aorta a jej vetvy, pažerák, sympatické a vagusové nervy, hrudný kanál, lymfatické uzliny pozdĺž aorty

Anatómi rozdeľuje mediastinum na 4 časti (obr. 34). Spodná hranica horného mediastína je rovina vedená cez manubrium hrudnej kosti a štvrtý hrudný stavec. Táto ľubovoľná hranica prechádza pod oblúkom aorty tesne nad bifurkáciou priedušnice. Anatomické hranice ostatných rezov sú uvedené v tabuľke 18. Lézie so zvýšeným objemom v mediastíne môžu posunúť anatomické hranice, takže lézia, ktorá zvyčajne zaberá vlastnú zónu, sa môže rozšíriť do ďalších. Zmeny v malom, prekrvenom hornom mediastíne sú obzvlášť náchylné na prekročenie ľubovoľných hraníc. Avšak aj normálne sa niektoré útvary rozprestierajú na viac ako jednej časti, napríklad týmusová žľaza, siahajúca od krku cez horné mediastinum po prednú časť, aortu a pažerák, ktoré sa nachádzajú v hornom aj zadnom mediastíne. Anatomické členenie mediastína má malý klinický význam, no lokalizácia lézií v mediastíne poskytuje cenné informácie pri stanovení diagnózy (tab. 19 a obr. 35). Diagnózu je však možné stanoviť len zriedka a ešte menej často možno rozlíšiť benígne a malígne lézie, kým sa nezískajú presné histologické údaje. V 1/5 prípadov môžu mediastinálne nádory alebo cysty prejsť malígnou transformáciou.

Obr.35. Lokalizácia nádorov a mediastinálnych cýst na bočnom rádiografe.

Tabuľka 19. Lokalizácia mediastinálnych lézií

Mediastinálny úsek	Porážka
Horná	Nádory týmusu Teratómy Cystická hygroma hemangióm Mediastinálny absces Aneuryzma aorty Lézie pažeráka Lymfómy Postihnutie lymfatických uzlín (napr. tuberkulóza, sarkoidóza, leukémia)
Predné	Zväčšený týmus, nádory a cysty Heterotopický týmus Teratómy Vnútrohrudná štítna žľaza Heterotopická štítna žľaza Pleuroperikardiálna cysta Herniový otvor Morgagni Cystická hygroma Lymfómy Postihnutie lymfatických uzlín
Priemerná	Aneuryzma aorty Anomálie veľkých ciev Nádory srdca Bronchogénne cysty Lipóm
Zadné	Neurogénne nádory a cysty Gastroenterálne a bronchogénne cysty Lézie pažeráka Bogdalek foramen hernia Meningokéla Aneuryzma aorty Zadné nádory štítna žľaza

• Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte zhubné novotvary predného mediastína?

Čo sú zhubné novotvary predného mediastína?

Zhubné novotvary predného mediastína v štruktúre všetkých onkologické ochorenia tvorí 3-7%. Zhubné novotvary predného mediastína sa najčastejšie zisťujú u osôb vo veku 20 – 40 rokov, t. j. u sociálne najaktívnejšej časti populácie.

Mediastinum sa nazýva časť hrudnej dutiny ohraničená vpredu hrudnou kosťou, čiastočne rebrovými chrupavkami a retrosternálnymi fasciami, vzadu predným povrchom hrudnej chrbtice, krčkami rebier a prevertebrálnou fasciou a po stranách vrstvami mediastinálnej pleury. Mediastinum je ohraničené dole bránicou a hore konvenčnou horizontálnou rovinou vedenou cez horný okraj manubria hrudnej kosti.

Najvhodnejšia schéma na rozdelenie mediastína, ktorú v roku 1938 navrhol Twining, sú dve horizontálne (nad a pod koreňmi pľúc) a dve vertikálne roviny (pred a za koreňmi pľúc). V mediastíne teda možno rozlíšiť tri úseky (predný, stredný a zadný) a tri poschodia (horné, stredné a spodné).

V prednom úseku horného mediastína sa nachádzajú: týmus, horný úsek hornej dutej žily, brachiocefalické žily, oblúk aorty a jej vetvy, brachiocefalický kmeň, ľavá spoločná krčná tepna, ľavá podkľúčová tepna.

V zadnej časti horného mediastína sa nachádzajú: pažerák, hrudný lymfatický kanál, kmene sympatických nervov, nervy vagus, nervové plexusy orgánov a ciev hrudnej dutiny, fascie a bunkové priestory.

V prednom mediastíne sú: vlákno, výbežky vnútrohrudnej fascie, ktorej listy obsahujú vnútorné prsné cievy, retrosternálne lymfatické uzliny a predné mediastinálne uzliny.

V strednej časti mediastína sú: osrdcovník so srdcom uzavretým v ňom a intraperikardiálne úseky veľkých ciev, tracheálna bifurkácia a hlavné priedušky, pľúcne tepny a žily, bránicové nervy so sprievodnými frenicko-perikardiálnymi cievami, fasciálno-bunkové útvary, lymfatické uzliny.

V zadnej časti mediastína sa nachádzajú: descendentná aorta, azygos a semigypsy, kmene sympatických nervov, nervy vagus, pažerák, hrudný lymfatický kanál, lymfatické uzliny, tkanivo s výbežkami vnútrohrudnej fascie obklopujúce orgány mediastinum.

Podľa oddelení a poschodí mediastína možno zaznamenať určité preferenčné lokalizácie väčšiny jeho novotvarov. Tak sa napríklad zistilo, že vnútrohrudná struma sa často nachádza v hornom poschodí mediastína, najmä v jeho prednej časti. Tymómy sa spravidla nachádzajú v strednom prednom mediastíne, perikardiálne cysty a lipómy - v dolnom prednom. Horné poschodie stredného mediastína je najčastejším umiestnením teratodermoidov. V strednom poschodí strednej časti mediastína sa najčastejšie nachádzajú bronchogénne cysty, gastroenterogénne cysty sa zisťujú v dolnom poschodí strednej a zadnej časti. Najčastejšími novotvarmi zadného mediastína po celej dĺžke sú neurogénne nádory.

Patogenéza (čo sa stane?) Počas malígnych novotvarov predného mediastína

Malígne novotvary mediastína pochádzajú z heterogénnych tkanív a sú spojené iba jednou anatomickou hranicou. Patria sem nielen pravé nádory, ale aj cysty a nádorom podobné útvary rôznej lokalizácie, pôvodu a priebehu. Všetky novotvary mediastína podľa zdroja pôvodu možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:
1. Primárne zhubné novotvary mediastína.
2. Sekundárne zhubné nádory mediastína (metastázy zhubných nádorov orgánov nachádzajúcich sa mimo mediastína do lymfatických uzlín mediastína).
3. Zhubné nádory mediastinálnych orgánov (pažerák, priedušnica, osrdcovník, hrudný lymfatický kanál).
4. Zhubné nádory z tkanív obmedzujúcich mediastinum (pleura, sternum, bránica).

Symptómy malígnych novotvarov predného mediastína

Zhubné novotvary mediastína sa nachádzajú najmä v mladom a strednom veku (20 - 40 rokov), rovnako často u mužov aj žien. V priebehu ochorenia s malígnymi novotvarmi mediastína možno rozlíšiť asymptomatické obdobie a obdobie výrazného klinické prejavy. Trvanie asymptomatické obdobie závisí od lokalizácie a veľkosti malígneho novotvaru, rýchlosti rastu, vzťahu k orgánom a útvarom mediastína. Veľmi časté novotvary mediastína dlho Sú asymptomatické a sú náhodne objavené pri rutinnom röntgene hrudníka.

Klinické príznaky malígnych novotvarov mediastína pozostávajú z:
- príznaky kompresie alebo rastu nádoru do susedných orgánov a tkanív;
- bežné prejavy choroby;
- špecifické symptómy charakteristické pre rôzne novotvary;

Väčšina časté príznaky sú bolesti, ktoré sa vyskytujú v dôsledku kompresie alebo rastu nádoru do nervových kmeňov alebo nervových plexusov, čo je možné u benígnych aj malígnych novotvarov mediastína. Bolesť je zvyčajne mierna, lokalizovaná na postihnutej strane a často vyžaruje do ramena, krku a medzilopatkovej oblasti. Bolesť s ľavostrannou lokalizáciou je často podobná bolesti spôsobenej angínou pectoris. Ak sa objaví bolesť kostí, treba predpokladať prítomnosť metastáz. Kompresia alebo klíčenie hraničného nádoru sympatický kmeň spôsobuje výskyt syndrómu charakterizovaného prolapsom horné viečko, rozšírenie zrenice a stiahnutie očnej buľvy na postihnutej strane, zhoršené potenie, zmeny lokálnej teploty a dermografizmus. Poškodenie zvratného laryngeálneho nervu sa prejavuje zachrípnutím hlasu, bránicového nervu - vysoko stojacou kupolou bránice. Kompresia miechy vedie k dysfunkcii miechy.

Prejavom kompresného syndrómu je kompresia veľkých žilových kmeňov a predovšetkým hornej dutej žily (syndróm hornej dutej žily). Prejavuje sa porušením odtoku venóznej krvi z hlavy a hornej polovice tela: pacienti pociťujú hluk a ťažkosť v hlave, zhoršenie v naklonenej polohe, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, opuch a cyanóza tváre , horná polovica tela, opuch žíl krku a hrudníka. Centrálny venózny tlak stúpa na 300-400 mmH2O. čl. Pri stláčaní priedušnice a veľkých priedušiek dochádza ku kašľu a dýchavičnosti. Stlačenie pažeráka môže spôsobiť dysfágiu, prekážku v prechode potravy.

V neskorších štádiách vývoja novotvarov sa vyskytujú: všeobecná slabosť, zvýšená telesná teplota, potenie, strata hmotnosti, ktoré sú charakteristické pre zhubné nádory. Niektorí pacienti majú prejavy porúch spojených s intoxikáciou tela produktmi vylučovanými rastúcimi nádormi. Patrí medzi ne artralgický syndróm, pripomínajúci reumatoidnú polyartritídu; bolesť a opuch kĺbov, opuch mäkkých tkanív končatín, zrýchlená srdcová frekvencia, nepravidelný srdcový rytmus.

Niektoré nádory mediastína majú špecifické príznaky. takže, Svrbivá pokožka, nočné potenie je charakteristické pre malígne lymfómy (lymfogranulomatóza, lymforetikulosarkóm). Pri mediastinálnych fibrosarkómoch sa vyvinie spontánny pokles hladiny cukru v krvi. Symptómy tyreotoxikózy sú charakteristické pre vnútrohrudnú tyreotoxickú strumu.

Klinické príznaky novotvarov a mediastína sú teda veľmi rôznorodé, objavujú sa však v neskorých štádiách ochorenia a nie vždy umožňujú stanoviť presnú etiologickú a topograficko-anatomickú diagnózu. Údaje z rádiologických a inštrumentálnych metód sú dôležité pre diagnostiku, najmä pre rozpoznanie skorých štádií ochorenia.

Neurogénne nádory predného mediastína sú najbežnejšie a tvoria asi 30 % všetkých primárnych mediastinálnych novotvarov. Vznikajú z nervových obalov (neurinómy, neurofibrómy, neurogénne sarkómy), nervových buniek (sympatogoniómy, ganglioneurómy, paragangliómy, chemodektómy). Najčastejšie sa neurogénne nádory vyvíjajú z prvkov hraničného kmeňa a medzirebrových nervov, zriedkavo z vagusových a bránicových nervov. Obvyklou lokalizáciou týchto nádorov je zadné mediastinum. Oveľa menej často sú neurogénne nádory lokalizované v prednom a strednom mediastíne.

Retikulosarkóm, difúzny a nodulárny lymfosarkóm(gigantofolikulárny lymfóm) sa nazývajú aj „malígne lymfómy“. Tieto novotvary sú zhubné nádory lymforetikulárneho tkaniva, najčastejšie postihujú ľudí v mladom a strednom veku. Spočiatku sa nádor vyvíja v jednej alebo viacerých lymfatických uzlinách, potom sa šíri do susedných uzlín. Generalizácia nastáva skoro. Metastatický nádorový proces zahŕňa okrem lymfatických uzlín aj pečeň, kostnú dreň, slezinu, kožu, pľúca a ďalšie orgány. Ochorenie postupuje pomalšie pri medulárnej forme lymfosarkómu (gigantofolikulárny lymfóm).

Lymfogranulomatóza (Hodgkinova choroba) má zvyčajne benígnejší priebeh ako malígne lymfómy. V 15-30% prípadov v štádiu I ochorenia možno pozorovať primárne lokálne poškodenie lymfatických uzlín mediastína. Ochorenie sa vyskytuje častejšie vo veku 20-45 rokov. Klinický obraz je charakterizovaný nepravidelným vlnovitým priebehom. Objavuje sa slabosť, potenie, periodické zvýšenie telesnej teploty a bolesť na hrudníku. Ale svrbenie kože, zväčšenie pečene a sleziny, zmeny v krvi a kostnej dreni charakteristické pre lymfogranulomatózu v tomto štádiu často chýbajú. Primárna lymfogranulomatóza mediastína môže byť dlho asymptomatická, zatiaľ čo zväčšenie mediastinálnych lymfatických uzlín na dlhú dobu môže zostať jediným prejavom procesu.

o mediastinálne lymfómy Najčastejšie sú postihnuté lymfatické uzliny prednej a prednej hornej časti mediastína a korene pľúc.

Odlišná diagnóza vykonávané s primárna tuberkulóza, sarkoidóza a sekundárne zhubné nádory mediastína. Pri diagnostike môže byť nápomocný test ožarovania, pretože malígne lymfómy sú vo väčšine prípadov citlivé na radiačnú terapiu (príznak „topiaceho sa snehu“). Konečná diagnóza sa stanoví morfologickým vyšetrením materiálu získaného z biopsie nádoru.

Diagnóza malígnych novotvarov predného mediastína

Hlavnou metódou diagnostiky malígnych novotvarov mediastína je röntgen. Použitie komplexného röntgenového vyšetrenia umožňuje vo väčšine prípadov určiť lokalizáciu patologická formácia- mediastinum alebo susedné orgány a tkanivá (pľúca, bránica, hrudná stena) a rozsah procesu.

Na povinné Röntgenové metódy Vyšetrenia pacienta s nádorom mediastína zahŕňajú: - fluoroskopiu, rádiografiu a tomografiu hrudníka, kontrastnú štúdiu pažeráka.

Fluoroskopia umožňuje identifikovať „patologický tieň“, získať predstavu o jeho umiestnení, tvare, veľkosti, pohyblivosti, intenzite, obrysoch a zistiť absenciu alebo prítomnosť pulzovania jeho stien. V niektorých prípadoch možno posúdiť spojenie medzi identifikovaným tieňom a blízkymi orgánmi (srdce, aorta, bránica). Objasnenie lokalizácie novotvaru do značnej miery umožňuje vopred určiť jeho povahu.

Na objasnenie údajov získaných počas fluoroskopie sa vykoná rádiografia. Súčasne sa objasňuje štruktúra stmavnutia, jeho obrysy a vzťah novotvaru k susedným orgánom a tkanivám. Kontrast pažeráka pomáha posúdiť jeho stav a určiť stupeň posunutia alebo rastu mediastinálneho nádoru.

Endoskopické metódy výskumu sú široko používané pri diagnostike nádorov mediastína. Bronchoskopia sa používa na vylúčenie bronchogénnej lokalizácie nádoru alebo cysty, ako aj na zistenie, či malígny nádor prenikol do mediastína priedušnice a veľkých priedušiek. Počas tejto štúdie je možné vykonať transbronchiálnu alebo transtracheálnu punkčnú biopsiu mediastinálnych útvarov lokalizovaných v oblasti tracheálnej bifurkácie. V niektorých prípadoch sa mediastinoskopia a videotorakoskopia, pri ktorej sa biopsia vykonáva pod vizuálnou kontrolou, ukazuje ako veľmi informatívna. Odber materiálu na histologické alebo cytologické vyšetrenie je možný aj pri transtorakálnej punkcii alebo aspiračnej biopsii vykonanej pod RTG kontrolou.

Ak sú zväčšené lymfatické uzliny v supraklavikulárnych oblastiach, vykoná sa biopsia, ktorá umožňuje určiť ich metastatické lézie alebo stanoviť systémové ochorenie (sarkoidóza, lymfogranulomatóza atď.). Ak máte podozrenie na mediastinálnu strumu, skenujte oblasť krku a hrudníka po injekcii rádioaktívny jód. Ak je prítomný kompresný syndróm, meria sa centrálny venózny tlak.

Pacienti s mediastinálnymi nádormi podstupujú všeobecný a biochemický krvný test, Wassermanovu reakciu (na vylúčenie syfilitickej povahy formácie) a reakciu s tuberkulínovým antigénom. Pri podozrení na echinokokózu je indikované stanovenie latexaglutinačnej reakcie s echinokokovým antigénom. Zmeny v morfologickom zložení periférnej krvi nachádzame najmä pri zhubných nádoroch (anémia, leukocytóza, lymfopénia, zvýšená ESR), zápalové a systémové ochorenia. Ak existuje podozrenie na systémové ochorenia (leukémia, lymfogranulomatóza, retikulosarkomatóza atď.), Ako aj na nezrelé neurogénne nádory, vykoná sa punkcia kostnej drene so štúdiom myelogramu.

Liečba malígnych novotvarov predného mediastína

Liečba malígnych novotvarov mediastína- prevádzkový. Nádory a mediastinálne cysty je potrebné odstrániť čo najskôr, pretože je to prevencia ich malignity alebo rozvoja kompresného syndrómu. Výnimkou môžu byť malé lipómy a coelomické cysty perikardu pri absencii klinických prejavov a tendencie k ich zvýšeniu. Liečba zhubných nádorov mediastína si v každom konkrétnom prípade vyžaduje individuálny prístup. Zvyčajne sa vychádza z chirurgický zákrok.

Použitie žiarenia a chemoterapie je indikované pre väčšinu malígnych nádorov mediastína, ale v každom konkrétnom prípade ich povaha a obsah sú určené biologickými a morfologickými charakteristikami nádorového procesu a jeho prevalenciou. Žiarenie a chemoterapia sa používajú ako v kombinácii s chirurgickou liečbou, tak aj nezávisle. Konzervatívne metódy sú spravidla základom terapie pokročilých štádií nádorového procesu, keď nie je možná radikálna operácia, ako aj lymfómov mediastína. Chirurgická liečba týchto nádorov môže byť odôvodnená iba v počiatočných štádiách ochorenia, keď proces lokálne postihuje určitú skupinu lymfatických uzlín, čo nie je v praxi také bežné. IN posledné roky Bola navrhnutá a úspešne použitá technika videotorakoskopie. Táto metóda umožňuje nielen vizualizovať a dokumentovať mediastinálne tumory, ale aj ich odstraňovať pomocou torakoskopických nástrojov, čím pacientom spôsobuje minimálnu chirurgickú traumu. Získané výsledky naznačujú vysoká účinnosť tento spôsob liečby a možnosť realizácie intervencie aj u pacientov s ťažkými sprievodnými ochoreniami a nízkymi funkčnými rezervami.

MEDIASTINUM [mediastinum(PNA, JNA), septum mediastinal(BNA)] - časť hrudnej dutiny ohraničená zadnou plochou hrudnej kosti - vpredu, hrudnej oblasti chrbtica - vzadu, pravá a ľavá mediastinálna pleura - po stranách, horný otvor hrudníka - hore a bránica - dole. Topografickí anatómovia definujú S. ako komplex orgánov umiestnených v hrudnej dutine medzi pravou a ľavou mediastinálnou pleurou.

Anatómia

S. projekcia spredu sa zhoduje s hrudnou kosťou (bez xiphoidálneho výbežku), zozadu dopadá na I-X (XI) hrudné stavce. A. A. Bobrov (1890) navrhol rozdeliť S. pozdĺž horizontálnej roviny vedenej cez horný okraj tretieho rebra na horné a spodné (mediastinum sup. et inferius). V dolnom S. sú srdce (pozri) a osrdcovník (pozri). Konvenčnou rovinou prechádzajúcou frontálne cez priedušnicu a hlavné priedušky sa S. delí na prednú a zadnú (mediastinum ant. et post.). Niekedy hovoria o strednom S. (mediastinum med.), čo znamená priedušnicu a hlavné priedušky.

V prednom S. sú uložené (spredu dozadu): týmus (pozri), alebo tkanivo, ktoré ho nahrádza, horná dutá žila a jej zdroje - brachiocefalické a azygos (čiastočne) žily (pozri dutá žila), vzostupná časť a oblúk aorty s jej vetvami (pozri Aorta), pľúcny kmeň (pozri) a jeho vetvy, pľúcne žily (pozri Pľúca), bránicové nervy, lymfa. uzliny, priedušnica (pozri) a hlavné priedušky (pozri); v jeho spodnej časti sa nachádza srdce a osrdcovník (farba obr. 1). V zadnom S. sú pažerák (pozri), lymfa. thoracic duct (pozri), hrudná časť aorty (pozri Aorta), azygos a semigypsy (pozri Žily), blúdivé nervy (pozri), sympatické kmene a ich vetvy, hrudný aortálny plexus (tlač Obr. 2).

Priečna veľkosť horného a dolného S. je väčšia ako stredná. Predozadná veľkosť sa zväčšuje zhora nadol. Forma S. závisí od tvaru hrudníka (pozri).

Voľné spojivové tkanivo obklopujúce S. orgány je jeden celok. V hornej časti sa spája s retro- a previscerálnymi tkanivovými priestormi krku (pozri Bunkové priestory), dole - cez otvory bránice pozdĺž periezofageálneho a paravazálneho tkaniva - s retroperitoneálnym priestorom (pozri). Uvoľnené spojivové tkanivo je najvýraznejšie bezprostredne pred chrbticou a priamo za manubrium hrudnej kosti, najmenej výrazné je medzi vrstvami mediastinálnej pleury (pozri) a orgánmi S. Medzi orgánmi umiestnenými v S. sa rozlišuje množstvo bunkových priestorov. Retrosternálny (retrosternálny) priestor sa nachádza medzi zadným povrchom hrudnej kosti a oblúkom aorty. Obsahuje týmusovú žľazu a brachiocefalické žily, lymfu. uzliny, povrchový extrakardiálny nervový plexus. Pretracheálny bunkový priestor sa nachádza medzi predným povrchom priedušnice a oblúkom aorty, hornou dutou žilou a pľúcnymi tepnami. Obsahuje hlboký extrakardiálny nervový plexus. Pravý paratracheálny priestor je po stranách ohraničený tracheou a mediastinálnou pleurou a vpredu hornou dutou žilou. Obsahuje lymfatické uzliny, čiastočne azygosnú žilu, pravú bráničnú a hornú hrudnú časť pravého blúdivého nervu (tsvetn. Obr. 3). Ľavý paratracheálny priestor je mediálne obmedzený priedušnicou a pažerákom. laterálne - oblúkom aorty, ľavou spoločnou karotídou a podkľúčové tepny. Čiastočne obsahuje ľavý blúdivý nerv, hrudný kanál a lymfatické uzliny (farba. Obr. 4). V predezofageálnom bunkovom priestore, tvorenom vzadu pažerákom, vpredu - zadným povrchom priedušnice a pod jej bifurkáciou - zadným povrchom osrdcovníka (táto časť priestoru sa nazýva retrokardiálny ), lymfy. uzly. Zadný priestor tkaniva pažeráka sa nachádza za pažerákom. Nachádza sa v ňom pažerákový nervový plexus a lymfatické uzliny. Zadný pažerákový priestor prechádza do paravertebrálnych priestorov umiestnených po stranách tiel hrudných stavcov; obsahujú sympatické choboty, azygá a polocigátové žily.

Inerváciu orgánov S. uskutočňuje plexus hrudnej aorty (plexus aorticus thoracicus) a jeho deriváty - srdcový (plexus cardiacus), pažerákový (plexus esophageus) a pľúcny plexus (plexus pulmonalis).

Krvné zásobenie S. sa uskutočňuje početnými arteriálnymi vetvami vychádzajúcimi priamo z aorty - mediastinálnym (rr. mediastinales), bronchiálnym (rr. bronchiales), pažerákovým (rr. esophagea-les), perikardiálnym (rr. pericardiaci), a z jeho vetiev - zadné medzirebrové tepny (aa. intercostales post.), z vnútorných hrudných tepien - mediastinálne, týmusové (rr. thymici), bronchiálne vetvy. Odtok venóznej krvi nastáva do nepárových, polopárových a vnútorných prsných žíl.

Lymfy, cievy z orgánov S. smerujú do týchto lymfatických uzlín: cirkumsternálne (nodi lymphatici parasternales), preperikardiálne (nodi lymphatici prepericardiales), laterálne perikardiálne (nodi lymphatici pericardiales lat.), prevertebrálne (nodi lymphatici pre-vertebrales), predné a zadného mediastína (nodi lymphatici medi-astinles ant. et post.).

Röntgenová anatómia

V priamej projekcii sú podmienky na štúdium S. röntgenovej anatómie menej priaznivé, pretože všetky jeho orgány sa spájajú do jedného intenzívneho tieňa. Najlepšie podmienky pre rentgenol. Štúdie S. sú vytvorené v šikmých a bočných projekciách. Na röntgenovom snímku z bočnej projekcie je viditeľný tieň srdca a veľkých ciev, ktorý zaberá strednú časť snímky hrudníka (obr. 1). Pred týmto tieňom do zadná stena Retrosternálny priestor vo forme svetlého pruhu sa nachádza na hrudnej kosti. Zozadu od tieňa srdca a veľkých ciev až po chrbticu možno vysledovať retrokardiálny priestor v podobe nepravidelného pásikovitého prejasnenia. Sú tu zobrazené aj orgány zadného S. a zadné úseky pľúc. U starších ľudí je jasne viditeľný tieň zostupnej aorty.

Pre rentgenol. Horná časť S. je obzvlášť náročná na štúdium, počnúc úrovňou prvého medzirebrového priestoru, zakrytá prekrytím svalov a kostí ramenného pletenca (pletenec hornej končatiny, T.) a obsahuje veľké krvné cievy . Pozdĺž zadného okraja cievneho tieňa v horná časť je viditeľný svetlý pruh priedušnice, ktorý prechádza cez tieň oblúka aorty. Konvenčná čiara vedená pozdĺž zadného obrysu priedušnice rozdeľuje horné S. na predné a zadné úseky. Normálne s normálnym rentgenolom. V štúdii nie sú viditeľné pažerák, lymfatické uzliny a nervy.

Vyšetrovacie metódy

Pri vyšetrovaní pacienta je potrebné brať do úvahy, že patol. procesy rozvíjajúce sa v S. spôsobujú ťažký symptómový komplex – tzv. mediastinálny syndróm: cyanóza, dýchavičnosť, srdcová dysfunkcia, bolesť na hrudníku, opuch krku, tváre a horných končatín, dilatácia safénových žíl hrudníka atď. (pozri Mediastinálny syndróm). Okrem týchto symptómov, spoločných pre všetky choroby S., vznikajú ďalšie, ktoré sú spojené s povahou alebo lokalizáciou patol. proces u tohto pacienta. takže, hnisavé procesy S. sprevádzal febrilný stav, vysoká leukocytóza, dynamika hematolu je charakteristická pre lymfogranulomatózu. zmeny, na echinokokózu - eozinofília, pozitívna latexová aglutinačná reakcia, Casoniho test. Vplyv znakov lokalizácie patol. procesu na kline, obraz je najvýraznejší pri nádoroch S.

Pri rozpoznávaní patol. procesy C. veľký význam majú výskumné metódy ako röntgenové, bronchologické, chirurgické atď.

Röntgenové metódy: mediastinografia (pozri), pneumomediastinografia (pozri), aplikácia diagnostického pneumotoraxu (pozri), angiokardiografia (pozri), kontrastné RTG vyšetrenie hornej a dolnej dutej žily (pozri Kavografia), aortografia (pozri). Pneumomediastinografia a najmä totopneumomediastinografia vám umožňuje získať symptóm plynového obalu patol. tiene, detekovať „nohu“ spájajúcu novotvar so S., alebo neprítomnosť obvyklých vrstiev plynu v jeho tkanive. Diagnostický pneumotorax, ktorý možno aplikovať v prítomnosti pleurálnej dutiny bez zrastov, umožňuje rozlíšiť novotvar S. od nádoru alebo pľúcnej cysty. Presvedčivejšie údaje možno zvyčajne získať pre nádory lokalizované v horných zadných častiach žalúdka majú angiokardiografiu a aortografiu dôležité v diferenciálnej diagnostike medzi novotvarmi S. a vrodené anomálie arteriálny systém, aneuryzmy kmeňa pľúcnice a aorty.

Kontrast dutej žily je dôležitý na posúdenie rozsahu nádorového procesu v S., ako aj na identifikáciu kompresie a klíčenia susedných útvarov.

Vysoko efektívnou metódou štúdia S. je CT vyšetrenie(pozri Počítačová tomografia). Bronchologické metódy - bronchoskopia (pozri) a bronchografia (pozri) - sa používajú na vylúčenie intrapulmonálnej lokalizácie nádoru alebo cysty.

Chirurgické metódy – punkčná biopsia cez hrudnú stenu alebo bronchoskop, mediastinoskopia (pozri) alebo torakoskopia (pozri) s biopsiou – riadi Ch. arr. získať materiál z novotvaru na cytologické alebo histologické vyšetrenie a poskytnúť čo najviac presná diagnóza. Prepichnutie cez hrudnú stenu sa odporúča pri novotvaroch, ktoré k nej priliehajú. Prostredníctvom bronchoskopu prepichujeme najmä novotvary vychádzajúce z lymfatických uzlín susediacich s priedušnicou a prieduškami. Mediastinoskopia je diagnostická operácia vykonávaná v endotracheálnej anestézii, ktorá umožňuje revíziu predného S. pomocou špeciálneho endoskopického prístroja – mediastinoskopu.

Štandardné metódy zostávajú fluoroskopia, rádiografia, tomografia av prípade patológie v zadnom S. - rádiokontrastné vyšetrenie pažeráka (pozri). Najlepší rádiograf. dokumentácia novotvarov S. sa často nedosahuje rádiografiou, ale elektrorádiografiou (pozri). Presná predoperačná diagnostika novotvarov S. s ich morfol. overenie nie je vždy možné ani pri použití viacerých špeciálne metódy výskumu. V týchto prípadoch sa konečná diagnóza stanoví až počas operácie.

Patológia

Patológia S. zahŕňa malformácie orgánov S., poškodenie, zápalové ochorenia, cysty a nádory.

Vývojové chyby S. orgány sú pomerne zriedkavé (pozri Aorta, pažerák, srdce).

Poškodenie

Existujú otvorené a uzavreté poškodenie S.

Uzavreté poranenia sa môžu vyskytnúť pri silnej kontúzii alebo stlačení hrudníka, pri uzavretých zlomeninách hrudnej kosti, niekedy v kombinácii s celkovou kontúziou (pozri). o uzavreté zranenie S. charakter zmien závisí najmä od krvácania do tkaniva S., od prenikania vzduchu a infekčných agens (pri ruptúre priedušiek, pažeráka). Krvácanie a emfyzém S. sa často vyskytujú súčasne.

Pri malom hematóme S. sa krvácanie spontánne zastaví. Stredná dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, mierna cyanóza, mierny opuch krčných žíl, pozorovaný v prvých 2-5 dňoch. po zranení postupne miznú. Ruptúra ​​väčších ciev S. vedie k vytvoreniu rozsiahleho hematómu a prekrveniu orgánov a tkanív S. Nebezpečná je najmä nasatie krvou blúdivých nervov sprevádzané zhoršeným dýchaním a dekompenzáciou krvného obehu (vagál syndróm). Ten sa často vyskytuje s progresívnymi mediastinálnymi hematómami. Často v podobné prípady pozoruje sa ťažká konfluentná pneumónia (takzvaná vagová pneumónia). Hematóm S. občas hnisá s rozvojom difúznej mediastinitídy (pozri) alebo tvorbou abscesu. Pri rozsiahlych hematómoch S. je indikovaná punkcia, odstránenie unikajúcej krvi a podanie antibiotík.

Dlhodobým následkom mediastinálneho hematómu sú jazvy, zrasty vedúce k skleróze tkaniva, kompresia nervov a ciev a mediastinoperikarditída. V niektorých prípadoch dochádza k perineuritíde vagusových nervov, čo vedie k poruchám sekrécie, motility a trofizmu gastrointestinálneho traktu. trakte.

Mediastinálny emfyzém vzniká pri prasknutí priedušiek, pľúcne segmenty tvoriaci jeho mediastinálny povrch, pažerák a menej často retroperitoneálne úseky čreva. Emfyzém bez výrazného zvýšenia tlaku v S. býva asymptomatický (pozri Pneumomediastinum). Vzniká progresívny mediastinálny emfyzém. arr. s vnútorným ventilovým pneumotoraxom (pozri). Výsledná ťažká dýchavičnosť, cyanóza, poruchy krvného obehu a rastúci podkožný emfyzém tváre, krku a hrudníka prudko zhoršujú stav pacienta. Liečba je urgentná punkcia pleurálnej dutiny a S. s konštantnou aspiráciou vzduchu, novokainová cervikálna vagosympatická blokáda, torakotómia a šitie prietrže priedušiek.

Otvorené poškodenie (rany) S. a jeho orgánov v mierových časoch zvyčajne nastáva vtedy, keď otvorené poškodenie hrudník. Hromadenie krvi a krvných zrazenín v kanáli rany a tkanive S. môže byť kombinované s krvácaním v pleurálnych dutinách, osrdcovníku a brušnej dutine (pozri poranenia hrudníka a brucha). Tieto hematómy pri absencii poranenia veľkej cievy a infekcie prebiehajú rovnako ako pri uzavretom poranení C.

Poranenia veľkej cievy sú zvyčajne sprevádzané závažnými príznakmi kompresie orgánov S. a najčastejšie končia nepriaznivo. Infekcia S. rany spôsobuje rozvoj mediastinitídy, ktorá sa vyskytuje ako flegmóna alebo absces.

Osobitnú skupinu tvoria slepé rany S. (približne 0,5 všetkých rán v tejto oblasti). Aj pri pôvodne priaznivom priebehu a hladkom hojení rany vedie prítomnosť cudzieho telesa v S. často k ďalšej infekcii tkaniva, kompresii nervov, ciev a orgánov S., čo slúži ako indikácia. na jeho chirurgické odstránenie.

Rany S. môžu byť sprevádzané poškodením blúdivých nervov a sympatických kmeňov, srdca a krvných ciev, priedušiek a hrudného kanála. Osobitnú pozornosť treba venovať tzv syndróm hornej dutej žily, ku ktorému dochádza pri stlačení hematómom, trombóze alebo ruptúre tejto žily s úplnou alebo čiastočnou blokádou (pozri Dutá žila). Chirurgická liečba je aplikácia bypassových anastomóz alebo bypassová operácia s plastovými vlnitými protézami.

Bojové zranenia S. sa spravidla kombinujú s prenikavými ranami hrudníka a poškodením jeho orgánov. Rozsah poskytovania prvej pomoci a prvej pomoci pri týchto poraneniach je zhodný s rozsahom pri prenikavých poraneniach hrudníka. Charakter kvalifikovaných a špecializovanú pomoc, indikácie na chirurgickú intervenciu závisia od poškodenia určitých mediastinálnych orgánov a komplikácií.

Zápalové ochorenia- pozri Mediastinitída.

Cysty a nádory

Pred objavením röntgenového žiarenia boli cysty a nádory S. rozpoznané iba pri patologickom vyšetrení. Zavedenie rentgenolu. Metóda výskumu v klinu, prax umožnila A. Lovtskymu zovšeobecniť klin do roku 1908, pozorovania 520 pacientov s patológiou S. Frekvencia nádorov a cýst S. je 1-3% vo vzťahu ku všetkým lokalizácii nádoru. Rovnako často sa pozorujú u mužov a žien; vyskytujú sa prevažne u mladých a zrelý vek. Podľa V.R. Braitseva väčšina z nich patrí k vrodeným dysontogenetickým novotvarom (pozri Dysontogenetické nádory). Benígne nádory a cysty S. výrazne prevažujú nad malígnymi.

Podľa L. A. Gitermana a N. I. Malyukova tvoria pacienti so špecifickými léziami vnútrohrudných lymfatických uzlín asi polovicu všetkých pacientov s chorobami S. u pacientov mladších ako 40 rokov prevažuje bronchoadenitída a S. tuberculomas (pozri Extrapulmonálna tuberkulóza ).

V klinoch, praxi, sú najčastejšie primárne nádory a cysty. Pozorujú sa u viac ako 90% pacientov s novotvarmi S.: substernálna struma - 17%, neurogénne nádory - 15% (u detí až 51%), teratoidné nádory - 8%, novotvary týmusu (tymóm) - 12%, perikardiálne cysty - 7%, lipómy - 7%. Fibrómy, hibernómy, hemangiómy a lymfangiómy sú zriedkavé.

Trochu iné údaje uvádza A. R. Wychulis z Mayo Clinic (USA): benígne cysty tvoria 16,2 %, nádory týmusu – 21,7 %, teratómy a dermoidné cysty – 9,3 %, neuromy – 19,9 %, malígne lymfómy – 10,1 %.

Cysty. Coelomické perikardiálne cysty sú okrúhle, oválne alebo nepravidelne tvarované tenkostenné útvary naplnené bezfarebnou alebo žltkastou priehľadnou tekutinou. Vznikajú v dôsledku narušenia procesu fúzie embryonálnych lakún v zóne tvorby perikardiálneho coelomu (pozri Perikard). Cysty majú zvyčajne priemer 4-5 cm, sú priehľadné a niekedy komunikujú s perikardiálnou dutinou. Steny cysty sú zvnútra vystlané mezotelom z kvádrových alebo epitelu podobných buniek a zvonku sú pokryté pleurou. U 30% pacientov sa tieto cysty neprejavia, u zvyšku sa môžu objaviť tupé bolesti v oblasti srdca, kašeľ, dýchavičnosť a pri veľkých cystách - silné bolesti a iné závažné príznaky, stláčanie orgánov C. Ruptúry coelomických cýst, vývoj v nich Zriedkavo sa pozoruje hnisavý proces alebo malignita. V diferenciálnej diagnostike je potrebné predovšetkým vylúčiť aneuryzmu aorty (pozri) a srdcovú aneuryzmu (pozri), ako aj nádor pľúc (pozri), dermoidnú cystu (pozri Dermoid), diafragmatickú herniu (pozri Bránica). Pri diagnostike coelomických perikardiálnych cýst ich charakteristická lokalizácia v dolnej časti predného S. (zvyčajne vpravo), jasná a hladké kontúry, identifikácia spojení s osrdcovníkom na pneumomediálnych stinogramoch. Pri lokalizácii v hornej alebo zadnej časti S. je diferenciálna diagnostika s inými cystickými formáciami ťažká a často nemožná. Operácia coelomických cýst je jednoduchá a spočíva v transpleurálnom odstránení cysty. Výsledky intervencie sú zvyčajne dobré.

V skupine bronchogénnych (bronchiálnych) cýst sú opísané aj enterogénne (pažerákové a gastrogénne) cysty S. a cysty týmusu, keďže sú podobné embryogenézou, tvarom a klinovitými prejavmi. Všetky tieto cysty sú vrodené a sú tvorené z ektopických primordií epitelu primárneho čreva. Niekedy sa pozorujú zmiešané varianty štruktúry ich steny, obsahujúce tkanivové prvky dýchacieho systému a žľazy. trakte. Sú to okrúhle, pomerne tenkostenné cysty naplnené tekutým, viskóznym, svetlo sfarbeným obsahom. Niekedy sa v cyste nachádza krv alebo hnis, častejšie, keď cysta komunikuje s lúmenom bronchu.

Klin a symptómy bronchogénnych a enterogénnych cýst (enterocysty) do značnej miery závisia od ich veľkosti. Symptómy sa často objavujú v detstve a sú spôsobené kompresiou priedušnice, priedušiek, pažeráka a veľkých žíl. Závažné komplikácie cýst - hnisanie s následným prienikom ich obsahu do lúmenu dýchacieho traktu, pleurálnych a perikardiálnych dutín, pažeráka, krvácania zo steny cysty, ako aj vzniku masívnych zrastov. Sú známe prípady vzniku rakoviny v stene cysty. Pri enterogénnych, najmä gastrogénnych cystách je v dôsledku sekrečnej aktivity žliaz možná aj ulcerácia steny s perforáciou alebo prienikom do susedných orgánov.

V Rentgenole. V diagnostike bronchogénnych a enterogénnych cýst hrá dôležitú úlohu ich lokalizácia v zadnej časti C. Najspoľahlivejším znakom bronchogénnej cysty je detekcia na pneumomediastinogramoch „nohy“ spájajúcej cystu s priedušnicou alebo bronchom.

Cysty týmusu sú bežnejšie u detí. Môžu byť čiastočne umiestnené na krku a zovreté v hornom otvore hrudníka vedú k stlačeniu priedušnice a poruchám vonkajšieho dýchania.

Liečba spočíva v odstránení cysty, čo by sa malo vykonať čo najskôr.

Echinococcus S. je zriedkavý, zvyčajne s diseminovanou echinokokózou. Najčastejšie postihuje S. vlákno a osrdcovník. M. Yu Gilevich a V. S. Krishtopin opísali pacienta s hepatomediastinálnou formou echinokokózy pečene, u ktorého bola pozorovaná migrácia cysty do S. prestávka bránica.

Diagnóza Echinococcus S. nie je náročná, ak je v pečeni alebo pľúcach primárna cysta. Rádiografia je dôležitá. údaje, pozitívne reakcie latexová aglutinácia a Casoniho test. Liečba je chirurgická (pozri Echinokokóza).

Prognóza včasnej chirurgickej liečby cysty S. je priaznivá.

Nádory. Existujú benígne a malígne nádory S. Wedge, príznaky benígnych novotvarov S. závisia od mnohých faktorov - rýchlosť rastu a veľkosť nádoru, jeho lokalizácia, stupeň kompresie susedných anatomických útvarov atď. väčšina nádorov S. in počiatočné obdobie asymptomatické. Symptómy sa vyskytujú až vtedy, keď sa nádor zväčšuje a s tým spojený posun, stláčanie a deštrukcia orgánov hrudníka, ako aj iných priľahlých tkanív a orgánov hrudnej dutiny.

V patológii S. existujú dva hlavné syndrómy - kompresný a neuroendokrinný. Stupeň prejavu kompresného mediastinálneho syndrómu závisí od lokalizácie (predné alebo zadné S., centrálne alebo okrajové umiestnenie), tvaru a intenzity rastu, benígnosti alebo malignity procesu. S okrajovou lokalizáciou a pomalým rastom sa nádor nemusí prejaviť dlho. Najčastejšie príznaky výrazného rastového patol. formácie sú pocity plnosti a tlaku za hrudnou kosťou, ako aj tupá bolesť. Nasledujú známky dysfunkcie niektorých orgánov S. v dôsledku ich stláčania.

Existujú tri typy symptómov kompresie: orgánové (posunutie a stlačenie srdca, priedušnice, hlavných priedušiek, pažeráka), cievne (stlačenie brachiocefalickej a hornej dutej žily, hrudného kanála, posunutie oblúka aorty) a neurogénne (stlačenie s zhoršená vodivosť vagusu, bránicových a medzirebrových nervov, sympatického trupu). Najčastejšie pri neurogénnych nádoroch sa objavuje neurol. symptómy (bolesť, hypoestézia alebo hyperestézia, autonómne poruchy), syndróm hornej dutej žily s nádormi prednej časti horného S.

Neuroendokrinný syndróm sa prejavuje poškodením kĺbov, pripomínajúcim reumatoidnú artritídu (pozri), ako aj poškodením veľkých a malých tubulárnych kostí - Bamberger-Marie syndróm (pozri Bamberger-Marie periostóza). Existujú rôzne zmeny srdcového rytmu, angína pectoris (pozri).

Pri novotvaroch S. sa rozlišujú dve obdobia - asymptomatické obdobie a obdobie s klinom, prejavy. Benígne nádory sa vyvíjajú asymptomaticky po dlhú dobu, niekedy roky a dokonca desaťročia.

Diagnostika nádorov S. predstavuje známe ťažkosti. V tomto prípade po prvé, rôzne procesy (nádorové a zápalové) v pleurálnej dutine, segmentoch pľúc priľahlých k S., hrudnej stene, ako aj ochorenia S. orgánov, bránice, štítnej žľazy, ktoré môžu simulovať S. tumor, sú vylúčené (aneuryzma aorty, srdca, diafragmatická hernia, retrosternálna a vnútrohrudná struma); po druhé, určujú povahu nádorového procesu (benígny alebo malígny); po tretie, na základe analýzy klinických a rádiologických znakov choroby sa špecifikuje typ nádoru.

Neurogénne nádory S. vznikajú na podklade zachovaných embryonálnych elementov, z ktorých sa tvoria nervy a ich membrány. Častejšie sa nádory vyvíjajú zo sympatického kmeňa a medzirebrových nervov a sú lokalizované v zadnom S., presnejšie v kostovertebrálnom recese (pľúcna drážka, T.). Podľa morfológie štruktúry, neurogénne nádory môžu byť neurómy (pozri), neurofibrómy (pozri), ganglioneurómy (pozri). Zriedkavé nádory S. zahŕňajú feochromocytómy (pozri) a chemodektómy (pozri Paraganglióm).

Pri neurogénnych nádoroch sú symptómy výraznejšie ako u všetkých ostatných benígnych nádorov C. Na koži sú bolesti na hrudníku, v chrbte, bolesti hlavy, v niektorých prípadoch - senzorické, sekrečné, vazomotorické, pilomotorické a trofické poruchy. hrudník na strane nádoru. Tieto zmeny sú dobre zaznamenané pomocou testu Minor (pozri Potenie). Menej často pozorovaný je Bernard-Hornerov syndróm (pozri Bernard-Hornerov syndróm), známky stlačenia recidivujúceho laryngeálneho nervu atď.

Rádiologicky sú neurogénne nádory charakterizované homogénnym, intenzívnym oválnym alebo okrúhlym tieňom, tesne priliehajúcim k chrbtici. Dôležitý je aj príznak odlúčenia pleury, ktorý sa niekedy zisťuje na tomogramoch. Tlak nádoru na priľahlé kostné útvary vedie k rozšíreniu medzistavcových otvorov, vzniku lézií na rebrách a stavcoch.

Ganglioneurómy môžu mať formu presýpacie hodiny, ak sa časť nádoru nachádza v miechovom kanáli a je spojená úzkym pediklom s nádorom v S. V takýchto prípadoch sa príznaky kompresie miechy (pozri) až paralýzy kombinujú s mediastinálnymi príznakmi. Nádory vychádzajúce z vagusu a opakujúce sa laryngeálne nervy, sú zriedkavé a sú sprevádzané chrapotom. Nádory bránicového nervu sú tiež zriedkavé. U mnohých pacientov vznikajú neurogénne nádory S. ako prejav neurofibromatózy (pozri).

Liečba je chirurgická. Štandardným chirurgickým prístupom na odstránenie neurogénnych nádorov S. je laterálna torakotómia (pozri). Pre nádory typu presýpacích hodín sa vykonáva torakotómia a laminektómia (pozri), aby sa súčasne odstránil nádor zo S. a miechového kanála (miechový kanál, T.).

Z nádorov mezenchymálneho pôvodu sa pozorujú lipómy (pozri Lipóm), menej často fibrómy (pozri Fibróm), hemangiómy (pozri Hemangióm), lymfangiómy (pozri) a ešte zriedkavejšie - chondrómy (pozri Chondróm), osteómy (pozri Osteóm). častejšie ) a hibernómy (pozri). Každý z týchto nádorov nie je bežný, ale spolu tvoria dosť veľkú skupinu.

Lipómy sa vo väčšine prípadov pozorujú u žien, ktoré sú náchylné na obezitu. Typické umiestnenie lipómy - pravý kardiofrenický uhol, hoci môžu byť lokalizované aj v iných častiach S. Podľa lokalizácie ich možno rozdeliť do piatich skupín: mediastinálne (nachádzajú sa len v S.), cervikálno-mediastinálne, abdomino-mediastinálne, intramurálne (v S. a v hrudných orgánoch), parasternálne - mediastinálne (umiestnené vo forme presýpacích hodín v prednom S.).

Tieto nádory rastú pomaly a iba keď sú veľmi veľké alebo keď sa šíria obojstranne, vedú k stlačeniu životne dôležitých tkanív. dôležité orgány a cievy hrudnej dutiny. Ich malignita je extrémne zriedkavá.

röntgen Obrázok pre lipómy kardiofrenického uhla je charakterizovaný polkruhovým tieňom priľahlým k tieňu srdca, bránice a prednej hrudnej steny. Diferenciálna diagnostika medzi S. lipómom, coelomickou perikardiálnou cystou a diafragmatická hernia Larrea (pozri bránica) sa vykonáva hlavne aplikáciou pneumomediastína: plyn obklopuje lipóm a rozvrstvuje ho do lalokov. Tento symptóm lobulácie a absencia nohy siahajúcej pod bránicu sú patognomické pre lipómy C.

Ako všetky nádory S., lipómy sa spravidla musia odstrániť. Avšak s typickým rentgenolom. obraz a absencia klinu, prejavy, je prípustné upustiť od operácie a obmedziť sa na ročný rentgenol. ovládanie. Operácia nespôsobuje veľké ťažkosti, s výnimkou odstraňovania nádorov v tvare presýpacích hodín, ktoré si niekedy vyžadujú obojstranné alebo kombinované prístupy.

Fibróm S. je pomerne zriedkavý. Najčastejšie sú tieto nádory lokalizované v prednom S. Pochádzajú z vláknitých vrstiev pohrudnice, osrdcovníka, strómy týmusu atď. Veľkosti sú zvyčajne malé (priemer 4-5 cm), konzistencia je hustá. tvar je okrúhly, nádor je zapuzdrený. Wedge. priebeh je vo všeobecnosti priaznivý. Pri malých veľkostiach nádoru sú príznaky menej výrazné. Zväčšený nádor vedie k stlačeniu sympatického kmeňa a rozvoju Bernard-Hornerovho syndrómu. Odstránenie nádoru zvyčajne vedie k zotaveniu.

Cievne nádory S. - lymfangiómy, hemangiómy - sú zriedkavé. Ich predoperačná diagnostika je mimoriadne náročná. Gistol. štruktúra sa nelíši od štruktúry vaskulárnych nádorov iných lokalizácií. Liečba je chirurgická. Prognóza je zvyčajne priaznivá. Zriedkavo pozorované nádory kostí (osteóm) a chrupavky (chondrómy).

Castleman (V. Castleman) opísal pomerne zriedkavé ochorenie - gangliovú hyperpláziu lymfatických uzlín S. (angiofolikulárny lymfóm). Existujú plazmocytárne (cca 10 %), vaskulárno-hyalínové, vlastné lymfocytárne (až 90 %) a zmiešané intermediárne formy. Nádory majú zvyčajne vajcovitý alebo guľovitý tvar, veľké veľkosti, sú zapuzdrené. Liečba spočíva v odstránení postihnutého lymfoidného tkaniva, ktoré napriek tomu, že nádor býva opuzdrený, niekedy spôsobuje ťažkosti v dôsledku hojnej vaskularizácie. Neexistujú žiadne relapsy.

Na označenie rôznych nádorov týmusovej žľazy (pozri) sa používa súhrnný termín „tymóm“. Gistol. štruktúra tymómov je veľmi rôznorodá. Zistené s gistólom. V štúdii znaky zrelosti (benignita) často nezodpovedajú tendencii tymómov k infiltrácii rastu, metastázam a relapsom po odstránení. Všetky tymómy by sa mali považovať za potenciálne malígne nádory. Zvyčajne sú to veľké nádory nepravidelného tvaru, lokalizované spravidla v hornej alebo strednej časti predného S. S rentgenolom. výskum najväčší diagnostická hodnota majú pneumomediastinografiu a punkčnú biopsiu cez hrudnú stenu.

Hyperpláziu týmusovej žľazy je potrebné odlíšiť od skutočných nádorov - tymómov, ktoré sa vyskytujú u detí a dospelých, keď sú narušené procesy jej fyziológie. involúcia.

Nádory týmusovej žľazy sa môžu kombinovať s Itsenko-Cushingovým syndrómom (pozri Itsenko-Cushingova choroba) a léziami štítnej žľazy (pozri).

Wedge, priebeh tymómov sa zvyčajne nelíši od priebehu iných nádorov C.

Liečba tymómu je chirurgická. Zvyčajne sa používa interkostálny prístup na postihnutej strane. Ak je nádor umiestnený v strede a má veľkú veľkosť, je indikovaná pozdĺžna disekcia hrudnej kosti. Pri kombinácii tymómu a myasténie (pozri) príznaky svalovej slabosti zvyčajne vymiznú po odstránení nádoru. V prípadoch hyperplázie týmusu s mierne exprimovaným klinom, prejavmi myasthenia gravis sa používa hormonálna alebo radiačná terapia.

Substernálna struma je tiež klasifikovaná ako nádor S., berúc do úvahy jej topografiu. Existujú tri typy retrosternálnej strumy: „potápanie“, z ktorých väčšina sa nachádza v S. a menšia časť je na krku, pri prehĺtaní vyčnieva; samotná retrosternálna struma, lokalizovaná celá za hrudnou kosťou (jej horný pól je hmatateľný za zárezom manubria hrudnej kosti); vnútrohrudné - nachádzajúce sa hlboko v S. a neprístupné pre palpáciu. Tieto typy retrosternálnej strumy majú odlišný klin a priebeh. „Potápačská“ struma je teda charakterizovaná periodicky sa vyskytujúcim javom asfyxie spojeným s odchýlkou ​​priedušnice, ako aj príznakmi kompresie pažeráka (dysfágia). Pri retrosternálnej a vnútrohrudnej strume sú príznaky kompresie veľkých ciev, najmä žíl. V týchto prípadoch sa pozoruje opuch tváre a krku, opuch žíl, krvácanie v sklére, rozšírenie žíl krku a hrudníka. Venózny tlak u týchto pacientov je zvýšený, pozorujú sa bolesti hlavy, slabosť a dýchavičnosť. Pri diagnostike retrosternálnej a vnútrohrudnej strumy je nevyhnutná multiaxiálna skiaskopia. Na potvrdenie diagnózy sa používa rádioizotopové skenovanie pomocou 131I, ale negatívne údaje z tejto štúdie nevylučujú prítomnosť „studeného“ alebo koloidného uzla.

Retrosternálna a vnútrohrudná struma sa okrem kompresie priedušnice, pažeráka a veľkých žilových kmeňov môže stať malígnym, preto je nevyhnutné včasné radikálne odstránenie. Z cervikálneho prístupu sa odstráni retrosternálna struma a z laterálneho interkostálneho prístupu alebo cervikálnej incízie sa odstráni vnútrohrudná struma v kombinácii s čiastočnou pozdĺžnou alebo pozdĺžno-transverzálnou sternotómiou.

Teratoidné útvary S. sú zvyčajne klasifikované ako nádory, berúc do úvahy ich morfológiu. štruktúra a možnosť malignity (pozri Teratóm). Vyzerajú ako pevné alebo cystické útvary (obr. 2). Keď dermoidná cysta hnisá (pozri Dermoid), obsah sa stáva tekutým a hnisavým. Priebeh cysty S. dermoid je dlhý. Veľkosť cysty sa pomaly zvyšuje. Patognomické znamenie - vykašliavanie kašovitých hmôt a vlasov (keď cysta prenikne do priedušky), na rozdiel od všeobecného presvedčenia, je zriedkavé.

S röntgenom vyšetrení je niekedy nápadný pásik kalcifikácie obrysu cysty. Yu. Janelidze v roku 1947 opísal tzv. pseudoaneuryzmatická forma dermoidnej cysty C. S rentgenolom. Počas vyšetrenia tieň takejto cysty pulzuje a pri auskultácii vzniká dojem systolického šelestu.

Malignita teratómov, zaznamenaná v 8-27% prípadov, je sprevádzaná rýchlym nárastom klinových symptómov.

Diferenciálna diagnostika zahŕňa cysty, absces a rakovina pľúc, nádory hrudnej steny, exsudatívna pleuristika, aneuryzma aorty a srdca.

Indikácie na odstránenie S. teratómov sú široké vzhľadom na ich sklon k malignancii. Exstirpácia nádoru sa vykonáva z interkostálneho prístupu alebo strednou pozdĺžnou disekciou hrudnej kosti. Ťažkosti pri odstraňovaní týchto nádorov zahŕňajú možnou absenciu puzdra, úzke spojenie s koreňom pľúc, veľkými cievami, orgánmi C. V týchto prípadoch je vhodné ponechať časť vonkajšieho obalu cysty alebo nádoru a potom ho ošetrite ostrou lyžicou a koagulujte povrch pomocou chirurgickej diatermie. Pri teratómoch bez príznakov malignity poskytuje chirurgická intervencia dobré dlhodobé výsledky.

Malígne nádory S. môžu byť primárne a metastatické. Od primárne nádory Prevláda mediastinálna forma lymfogranulomatózy, lymfogranulomatózy a retikulosarkómu, sú to celulózové sarkómy (fibro- a liposarkóm, malígne hibernómy a mezenchymómy), nezrelé vaskulárne nádory (angiosarkómy, angioendoteliómy a thetomasomymusaligné tumory a hematoblastomyoperické nádory); teratoblastómy. Vytýčiť jasnú hranicu medzi množstvom benígnych a malígnych nádorov S. na základe morfol. údaje nie sú vždy možné, keďže aj nezrelé nádory v detstve môžu mať benígny priebeh. U detí je však prevažná väčšina nezrelých nádorov, ktoré sa v tejto vekovej skupine vyskytujú u 23,9 % pacientov s nádormi a cystami S., zhubné alebo potenciálne zhubné.

Ožarovanie sa uskutočňuje pomocou gama-terapeutických zariadení (pozri Gamma-ray zariadenia) a lineárnych elektrónových urýchľovačov (pozri Urýchľovače nabitých častíc). Používajú sa opačné polia, ktorých konfigurácia závisí od objemu lézie a je vytvorená individuálne pre každého pacienta pomocou tieniacich blokov. Jedna fokálna dávka je 200-220 rad (2-2,2 Gy), týždenne (5 sedení) - 1000-1100 rad (10-I Gy). Keď dávka dosiahne 2000 rad (20 Gy), je predpísaná týždňová prestávka v ožarovaní, aby sa dosiahol účinok terapie. Potom na základe opakovaného rentgenolu. výskum generuje menšie polia. Celková fokálna dávka sa upraví na 4000-4500 rad (40-45 Gy) a v niektorých prípadoch (s lymfosarkómom) na 5000-5500 rad (50-55 Gy).

Pri liečbe rakoviny pažeráka a pľúc s metastázami do lymfatických uzlín sa ožarovacie polia vytvárajú v súlade s témou lézie. Celková fokálna dávka pre radikálny priebeh je spravidla 6000 rad (60 Gy), pre paliatívnu liečbu - 4000 rad (40 Gy). Pokus o radiačnú terapiu je možný aj pri primárnom sarkóme tkaniva C. Hlavnými komplikáciami radiačnej terapie sú pneumonitída (pozri Pneumónia), radiačná fibróza, perikarditída (pozri).

Kombinovanú liečbu malígnych novotvarov S. možno plánovať len pri malígnych nádoroch týmusu alebo v ojedinelých prípadoch pri substernálnej strume.

U všetkých benígnych novotvarov je S. indikovaný čo najskôr. radikálna operácia. Výnimku tvoria len novotvary pravého kardiofrenického uhla (coelomická perikardiálna cysta, media-astinálny lipóm) pri absencii klinu, symptómov a sklonu k zvýšeniu patol. tiene s röntgenom výskumu. Takíto pacienti môžu byť dynamicky monitorovaní každoročnými röntgenovými snímkami. ovládanie.

V prípade zhubných nádorov S. sú indikácie na operáciu determinované mnohými faktormi, predovšetkým prevalenciou a morfolom. vlastnosti procesu. Dokonca čiastočné odstránenie zhubný nádor S. zlepšuje stav mnohých pacientov. Zníženie nádorovej hmoty navyše vytvára lepšie podmienky pre následné ožarovanie a chemoterapiu.

Kontraindikácie chirurgického zákroku sú určené závažnosťou stavu pacienta (extrémne vyčerpanie, ťažké hepatálne, renálne, pľúcne srdcové zlyhanie, ktoré nie je prístupné terapeutickému zásahu) alebo známkami zjavnej inoperability (prítomnosť vzdialených metastáz, diseminácia zhubného nádoru pozdĺž parietálna pleura atď.).

Prognóza závisí od tvaru nádoru a včasnosti liečby.

Operácie

Operácie na mediastíne sú v súčasnosti celkom dobre rozvinuté. Pre zabezpečenie by im malo predchádzať dôkladné predoperačné vyšetrenie správna voľba chirurgický prístup k S. - transpleurálny alebo pozdĺžny transsternálny (pozri Mediastinotómia). Po stanovení indikácií na operáciu by sa mala vykonať dôkladná predoperačná príprava, berúc do úvahy individuálne charakteristiky tela pacienta a povahu zmien v orgánoch spôsobených rozvojom patol. proces. Osobitná pozornosť by sa mala venovať sanitácia ústnej dutiny a nosohltanu (nosová časť hltana, T.) a liečba chorôb srdca a pľúc. V prípade zápalového procesu u S. je vhodné krátkodobé intenzívne podávanie antibiotík.

Racionálnou metódou úľavy od bolesti je kombinovaná endotracheálna anestézia s použitím svalových relaxancií. IN v niektorých prípadoch použite lokálnu infiltračnú anestéziu podľa Višnevského.

Chirurgický zákrok je indikovaný pri nádoroch a cystách S., ako aj pri akútnej mediastinitíde a cudzích telesách S., sprevádzaných hron. zápalový proces bolesť alebo hemoptýza.

Osobitnú pozornosť si zasluhujú dve operácie: odstránenie veľkej retrosternálnej strumy len z krčného prístupu, t.j. bez sternotómie alebo torakotómie (na odstránenie strumy z hrudnej dutiny ku krku sa používa etapová aplikácia pobytových stehov na uzol); odstránenie paravertebrálneho neurómu

v tvare presýpacích hodín z dvoch prístupov – štandardnej laterálnej torakotómie a lachminektómie.

Výsledky chirurgického odstránenia nádorov a cýst S., ako aj cudzích teliesok S. sú vo všeobecnosti priaznivé. Operatívna úmrtnosť je 2-4%.

Bibliografia: Bakulev A. N. a Kolesnikova R. S. Chirurgická liečba nádorov a mediastinálnych cýst, M., 1967, bibliogr.; Vishnevsky A. A. a Adamyan A, A. Mediastinálna chirurgia, M., 1977, bibliogr.; Gol* b e r t 3. V. a L a v N a do asi v a G. A. Nádory a cysty mediastína, M., 1965, bibliogr.; E l a z a r o v s k a y S. I. a Kondratyev G. I. Atlas „Chirurgická anatómia mediastína“, M., 1961; Isakov Yu. F. a Stepanov E. A. Nádory a cysty hrudnej dutiny u detí, M., 1975; Korolev B. A., Korepanova N. V. a Shabaev N. G. Benígne novotvary mediastína, Grudn. hir., č. 1, s. 101,1974; aka, Teratodermoidy mediastína, Chirurgia, č. 8, s. 104, 1978; Krotkov F. F., Pu-ri zhan s k i y I. I. a K o r s u n-s k i y V. N. Diagnostika malígnych novotvarov pomocou 11X1p-bleomycínu, Med. radiol., t. 25, č. 28, 1980; Krotkov F. F. a kol. Klinické hodnotenie niektoré nádorovo-tropné rádiofarmaká, tamže, zv. 27, č. 42, 1982; Kuznecov I. D. a Rosen-Strauch J. I. S. RTG diagnostika nádorov mediastína, M., 1970, bibliogr.; Lukjančenko B. Ya Rozpoznanie nádorov a cýst mediastína, M., 1958, bibliogr.; Viaczväzková príručka k chirurgii, vyd. B.V.Petrovský, roč. 2, str. 488, 536, M., 1966; Skúsenosti sovietskej medicíny vo Veľkej vlasteneckej vojne 1941-1945, zv. 424, M., 1949; Osipov B.K. Chirurgia mediastína, M., 1960, bibliogr.; Re-in asi d h a asi v a N. I. Clinical chemotherapy of tumor disease, M., 1976; Perelman M.I. a Domrachev A.S. Enterogénne cysty mediastína, Vestn. chir., t. 103, č. 14, 1969; PeresleginI. A. Liečenie ožiarením zhubné nádory mediastína, M., 1959, bibliogr.; Petrovský B.V. Chirurgia mediastína, M., 1960, bibliogr.; Petrovský B.V., Perelman M.I. a Domračev A.S. Neoplazmy mediastína, Chirurgia, č. 2, s. 88, 1969; Suvorova T. A. a kol. Nádory a cysty mediastína, Grudn. hir., č. 3, s. 133, 1968; V pánoch F. G., Seleznev E. K. a Ignatiev A. S. O malígnych teratómoch mediastína, Vopr. on-col., zv. 17, č. 21, 1971; Chirurgická anatómia prsníka, vyd. A. N. Maksimenková, p. 143, L., 1955; A n g e 1 e t-t i S. A. a. o. Klasifikácia a distribúcia mediastinálnych tumorov a cýst, Surg. v Taliansku, v. 9, str. 248, 1979; V a-riety M. et Coury Ch. Le medias-tin et sa patologie, P., 1958; Baudesson D., Borrelly J. a Dupre z A. Hyperplasie ganglionnaire geante du mediastin, Ann. Chir., t. 34, s. 619, 1980; Edwards C. L. a. Hayes R. L. Skenovanie nádorov 67 Ga citrátom, J. nucl. Med., v. 10, str. 103, 1969; Gelrud L. G., Arseneau J. C. a. Johnston G. S. Gallium-67 lokalizácia v experimentálnych a klinických abscesoch, Clin. Res., v. 21, str. 600, 1973; H a s-s e W. u. Waldschmidt I. Medi-astinaltumoren im Kindesalter, Zbl. Chir., Bd 92, S. 573, 1967; Merlier M. et Eschapasse H. Les goitres k deve-loppement thoracique, P., 1973; R u- b u s h J. L. a. o. Nádory mediastína, J. thorac. kardiovasc. Surg., v. 65, s. 216, 1973; Sabi st na D. C. a. Scott H. W. Primárne neoplazmy a cysty mediastína, Ann. Surg., v. 136, s. 777, 1952; Tondury G. Angewandte und topographische Anatomie, Stuttgart, 1970; Wychulis A. R. a. o. Chirurgická liečba nádorov mediastína, J. thorac. kardiovasc. Surg., v. 62, s. 379, 1971.

B.V. Petrovský; G. D. Baisogolov (rad.), R. I. Gabunia ( rádioizotopová diagnostika), S. S. Michajlov (an.), A. I. Pirogov (onc.), I. X. Rabkin (prenájom.).

Mediastinum je komplex orgánov umiestnených medzi pravou a ľavou pleurálnou dutinou. Mediastinum je vpredu ohraničené hrudnou kosťou, vzadu hrudnou chrbticou a po stranách pravou a ľavou mediastinálnou pleurou. V hornej časti siaha mediastinum k hornej hrudnej apertúre a v dolnej časti k bránici.

V chirurgii sa mediastinum delí na predné a zadné. Hranica medzi oddeleniami je frontálna rovina vedená cez priedušnicu a korene pľúc. V prednom mediastíne sa nachádza srdce s veľkými cievami, ktoré z neho vystupujú a vstupujú, osrdcovník, oblúk aorty, týmus, bránicové nervy, frenicko-perikardiálne krvné cievy, vnútorné hrudné cievy, parasternálne, mediastinálne a horné bránicové lymfatické uzliny. V zadnom mediastíne sa nachádza pažerák, hrudná aorta, hrudný lymfatický kanál, azygos a semigypsy, pravé a ľavé vagusové a splanchnické nervy, sympatické kmene, zadné mediastinálne a prevertebrálne lymfatické uzliny.

Podľa Medzinárodnej anatomickej nomenklatúry sa mediastinum delí na horné a dolné, hranicu medzi nimi tvorí vodorovná rovina vedená spojením manubria s telom hrudnej kosti vpredu a medzistavcovej platničky medzi IV a V hrudným stavcom. . V hornom mediastíne sa nachádza týmus, pravá a ľavá brachiocefalická žila, horná časť hornej dutej žily, oblúk aorty a cievy z nej vybiehajúce (brachiocefalický kmeň, ľavá spoločná karotída a ľavá podkľúčová tepna), priedušnica, horná časť pažeráka a zodpovedajúcich častí hrudného (lymfatického) kanálika, pravého a ľavého sympatického kmeňa, vagusových a bránicových nervov.

Dolné mediastinum sa zase delí na predné, stredné a zadné. Predné mediastinum, ležiace medzi telom hrudnej kosti vpredu a prednou stenou osrdcovníka vzadu, obsahuje vnútorné prsné cievy (tepny a žily), parasternálne, predné mediastinálne a preperikardiálne lymfatické uzliny. V strednom mediastíne sa nachádza osrdcovník so srdcom umiestneným v ňom a intrakardiálne úseky veľkých krvných ciev, hlavné priedušky, pľúcne tepny a žily, bránicové nervy so sprievodnými bránicovo-perikardiálnymi cievami, dolná tracheobronchiálna a laterálna perikardiálna lymfa uzly. Zadné mediastinum je ohraničené perikardiálnou stenou vpredu a chrbticou vzadu. Medzi orgány zadného mediastína patrí hrudná časť zostupnej aorty, azygos a semigypsy, zodpovedajúce úseky ľavého a pravého sympatického kmeňa, splanchnické nervy, nervy vagus, pažerák, hrudný lymfatický kanál, zadný mediastinálny a prevertebrálny lymfatické uzliny.

Bunkové priestory hrudnej dutiny

Bunkové priestory hrudnej dutiny sú rozdelené na parietálne (za hrudnou kosťou, nad bránicou, pri chrbtici a na bočných stenách bunkového hrudníka) a na predné a zadné mediastinálne.

Parietálne bunkové priestory

Parietálne tkanivo nazývaný aj extrapleurálny, subpleurálny, retropleurálny. Je možné rozlíšiť štyri oblasti parietálneho tkaniva.

Oblasť horných rebier a kupoly pohrudnice sa vyznačuje prítomnosťou významnej vrstvy voľného vlákna, ktorá umožňuje pohrudnici voľne sa odlupovať.

Druhá oblasť sa nachádza 5-6 cm vpravo a vľavo od chrbtice. Má dobre definovanú vrstvu voľného vlákna a prechádza do ďalšej oblasti bez ostrých hraníc.

Tretia oblasť je smerom nadol od IV rebra k bránici a vpredu k spojeniu rebier do pobrežných chrupaviek. Tu je uvoľnené tkanivo slabo vyjadrené, v dôsledku čoho sa parietálna pleura ťažko oddeľuje od vnútrohrudnej fascie, na čo treba pamätať pri operáciách na hrudnej stene.

Štvrtá oblasť pobrežných chrupaviek, kde len na vrchu (až po tretie rebro) je výrazná vrstva voľného vlákna a smerom nadol vlákno mizne, v dôsledku čoho je tu parietálna pleura pevne spojená s vláknami priečneho hrudného svalu a vpravo - so svalovo-bránicovým cievnym zväzkom.

Retrosternálny bunkový priestor- vrstva voľného vlákna, vpredu ohraničená fasciou endothoracica, po stranách mediastinálnou pohrudnicou a vzadu pokračovaním vrstvy cervikálnej fascie (fascia retrosternalis), podopretá po stranách zväzkami vychádzajúcimi z fascia endothoracica . Tu sú parietálne lymfatické uzliny s rovnakým názvom, vnútorné hrudné cievy s prednými medzirebrovými vetvami, ktoré sa z nich tiahnu, ako aj predné medzirebrové lymfatické uzliny.

Vlákno retrosternálneho priestoru je oddelené od vláknitých priestorov krku hlbokou vrstvou vlastnej fascie krku, ktorá je pripevnená k vnútornej ploche hrudnej kosti a chrupke 1. – 2. rebra. Smerom nadol prechádza retrosternálne tkanivo do subpleurálneho tkaniva, ktoré vypĺňa medzeru medzi bránicou a rebrami smerom nadol od kostofrénneho sínusu pleury, takzvané tukové záhyby Luschka, ktoré ležia na dne prednej steny osrdcovníka. . Po stranách vyzerajú tukové záhyby Lyushky ako hrebeň vysoký až 3 cm a postupne sa znižujú a dosahujú predné axilárne línie. Hromadenie tukového tkaniva na hornom povrchu sternokostálnych trojuholníkov bránice sa vyznačuje veľkou stálosťou. Tu vlákno nezmizne ani v prípade, že nie sú žiadne výrazné trojuholníky. Retrosternálny bunkový priestor je obmedzený a nekomunikuje s bunkovými priestormi a trhlinami predného a zadného mediastína.

Prevertebrálny bunkový priestor umiestnené medzi chrbticou a intratorakálnou fasciou; je vyplnená malým množstvom vláknitého spojivového tkaniva. Prevertebrálna bunková štrbina nie je pokračovaním rovnomenného bunkového priestoru v krku. Cervikálny úsek prevertebrálneho priestoru je na úrovni II - III hrudných stavcov ohraničený úponom dlhých svalov krku a prevertebrálnou fasciou krku, ktorá im tvorí puzdrá.

Pred vnútrohrudnou fasciou je parietálny prevertebrálny priestor, ktorý obsahuje najmä veľa voľnej vlákniny v oblasti paravertebrálnych rýh. Extrapleurálne tkanivo na oboch stranách je oddelené od zadného mediastína fasciálnymi platničkami prebiehajúcimi od mediastinálnej pleury k anterolaterálnym povrchom tiel hrudných stavcov - pleuro-vertebrálnych väzov.

Bunkové priestory predného mediastína

Fasciálny plášť týmusu alebo tukové tkanivo, ktoré ho nahrádza (corpus adiposum retrosternale), sa nachádza v prednom mediastíne najpovrchnejšie. Puzdro je tvorené tenkou fasciou, cez ktorú je zvyčajne viditeľná látka žľazy. Fasciálne puzdro je spojené tenkými fasciálnymi výbežkami s perikardom, mediastinálnou pleurou a fasciálnymi puzdrami veľkých ciev. Horné fasciálne výbežky sú dobre definované a zahŕňajú krvné cievy žľazy. Fasciálny obal týmusu zaberá horné interpleurálne pole, ktorého veľkosť a tvar závisí od typu štruktúry hrudníka.

Horné a dolné interpleurálne pole má tvar trojuholníkov s vrcholmi proti sebe. Dolné interpleurálne pole, umiestnené smerom nadol od IV rebra, má rôznu veľkosť a často sa nachádza naľavo od strednej čiary. Jeho veľkosť a tvar závisia od veľkosti srdca: pri veľkom a priečne umiestnenom srdci dolné interpleurálne pole zodpovedá celému telu hrudnej kosti pozdĺž IV, V a VI medzirebrových priestorov; Keď je malé srdce umiestnené vertikálne, zaberá malú oblasť dolného konca hrudnej kosti.

V tomto poli predná stena osrdcovníka susedí s retrosternálnou fasciou a medzi fibróznou vrstvou osrdcovníka a touto fasciou sa vytvárajú fibrózne ostrohy, označované ako perikardiálne väzy.

Spolu s typom štruktúry hrudníka je dôležitý aj celkový vývoj tukového tkaniva u človeka na určenie tvaru a veľkosti horných a dolných medzipleurálnych tkanivových priestorov. Aj v mieste maximálneho priblíženia pleurálnych vakov na úrovni tretích rebier dosahuje interpleurálna medzera 2-2,5 cm s hrúbkou podkožného tuku 1,5-2 cm Keď je človek vyčerpaný, pleurálne vaky prichádzajú do kontaktu a pri silnom vyčerpaní sa navzájom prekrývajú. V súlade s týmito skutočnosťami sa mení tvar a veľkosť interpleurálnych polí, čo má veľký praktický význam pre chirurgický prístup k srdcu a veľkým cievam predného mediastína.

V hornej časti predného mediastína okolo veľkých ciev, fasciálne puzdrá, ktoré sú pokračovaním vláknitej vrstvy osrdcovníka. V tom istom fasciálnom puzdre je extraperikardiálna časť arteriálneho (botalického) kanálika.

Mimo fasciálnych obalov veľkých ciev je tukové tkanivo predného mediastína, ktoré sprevádza tieto cievy ku koreňu pľúc.

Predné mediastinálne tkanivo obklopuje priedušnicu a priedušky a tvorí peritracheálny priestor. Spodná hranica peritracheálneho tkanivového priestoru je tvorená fasciálnym puzdrom oblúka aorty a koreňom pľúc. Peritracheálny bunkový priestor je uzavretý na úrovni aortálneho oblúka.

Dole od oboch priedušiek je fasciálna celulárna medzera vyplnená tukovým tkanivom a tracheobronchiálnymi lymfatickými uzlinami.

V priestore peritracheálneho tkaniva sú okrem krvných ciev, lymfatických uzlín, vetiev vagusu a sympatických nervov aj extraorgánové nervové plexusy.

Fasciálno-bunkový aparát koreňa pľúc Predstavujú ho fasciálne obaly pľúcnych ciev a priedušiek, ktoré sú takmer v celom rozsahu obklopené vrstvami viscerálnej pleury. Okrem toho pleurálno-fasciálny plášť koreňa pľúc zahŕňa predné a zadné lymfatické uzliny a nervové plexy.

Z predného a zadného povrchu pľúcneho koreňa pleurálne vrstvy klesajú nadol a pripájajú sa k frenickej fascii na hranici svalovej a šľachovej časti bránice. Takto vytvorené pľúcne väzy (lig. pulmonale) vypĺňajú celý štrbinovitý priestor od koreňa pľúc až po bránicu a sú natiahnuté medzi vnútorným okrajom dolného laloku pľúc a mediastínom. V niektorých prípadoch vlákna pľúcneho väziva prechádzajú do adventície dolnej dutej žily a do fasciálneho puzdra pažeráka. Vo voľnom tkanive medzi vrstvami pľúcneho väziva sa nachádza dolná pľúcna žila, ktorá je 2-3 cm (až 6) od ostatných zložiek pľúcneho koreňa, a dolné lymfatické uzliny.

Tkanivo predného mediastína neprechádza do zadného mediastína, pretože sú od seba oddelené dobre definovanými fasciálnymi formáciami.

Bunkové priestory zadného mediastína

Perisofageálny bunkový priestor vpredu ohraničené preezofageálnou fasciou, vzadu retroezofageálnou fasciou a po stranách parietálnou (mediastinálnou) fasciou. Od pažeráka po steny fasciálneho lôžka sú fasciálne výbežky, v ktorých prechádzajú krvné cievy. Peri-ezofageálny priestor je pokračovaním retroviscerálneho tkaniva krku a je lokalizovaný v hornej časti medzi chrbticou a pažerákom a pod - medzi zostupnou časťou aortálneho oblúka a pažeráka. V tomto prípade vlákno neklesne pod IX-X hrudné stavce.

Laterálne faryngeálno-vertebrálne fasciálne výbežky naznačené na hlave a krku, oddeľujúce retrofaryngeálny priestor od laterálnych, pokračujú v hrudnej dutiny. Tu sú zriedené a pripevnené vľavo k fasciálnemu puzdru aorty a vpravo k prevertebrálnej fascii. Vo voľnom tkanive paraezofageálneho priestoru je okrem blúdivých nervov a ich plexusov aj venózny paraezofageálny plexus.

Fasciálne puzdro zostupnej hrudnej aorty tvorené vzadu retroaortálnou fasciou, vpredu retroezofageálnou fasciou a po stranách mediastinálnymi výbežkami parietálnej fascie. Nachádza sa tu hrudný lymfatický kanál a žila azygos a bližšie k bránici sem vstupuje aj vena semigypsy a veľké splanchnické nervy. Vyššie, teda v horných častiach hrudníka, majú všetky tieto útvary svoje vlastné fasciálne puzdrá a sú obklopené väčším či menším množstvom voľného alebo tukového tkaniva. Najväčšie množstvo vlákniny sa nachádza okolo lymfatického kanála a azygos žily, najmenšie okolo sympatiku a celiakálnych nervov. Vlákno okolo hrudného lymfatického kanála a žily azygos je preniknuté fasciálnymi výbežkami siahajúcimi od adventície týchto útvarov k ich fasciálnym plášťom. Ostrohy sú obzvlášť dobre definované v tkanive periaorty.