Radiačné symptómy, syndrómy poškodenia pľúc a ich interpretácia. Syndróm pľúcneho tieňa Malý ohniskový tieň s hladkým obrysom

Rosenshtrauch L. S., víťaz M. G.

Do ohniskových tieňov, zvyčajne stanovené na röntgenových snímkach a tomogramoch pľúc, zahŕňajú tiene s priemerom od 3 mm do 1,5 cm. Malá veľkosť útvarov a často ich malý počet spôsobuje výskyt neistého röntgenového obrazu. Mnoho rádiológov používa termín „fokálne opacity“ pri popise a interpretácii mnohých patologických procesov v pľúcach.

Niekedy sa verí, že fokálne zmeny sú charakteristické len pre tuberkulózu a fokálne zmeny sú charakteristické pre iné procesy, ktoré sa líšia od tuberkulózy tým, že sú dynamickejšie. Je však známe, že fokálny alebo fokálny tieň na röntgenograme je odrazom úplne špecifického morfologického substrátu a môže byť iný (zápalový, nádorový, jazvový atď.). V tomto ohľade sú fokálne tiene veľmi rôznorodé vo veľkosti, lokalizácii, intenzite, povahe obrysov lézií, zmenách v pľúcnom vzore a pľúcnom tkanive. Ohniskové zmeny v pľúcach môžu byť jednoduché, viacnásobné a rozptýlené alebo rozptýlené.

Nasledujúce techniky nám umožňujú objasniť povahu ohniskových tieňov:

1. Fluoroskopia a rádiografia.
2. Tomografia, počítačová tomografia.
3. Bronchografia.
4. Sondovanie priedušiek.
5. Transtorakálna punkcia.

Normálne môžu byť tiene podobné ohnisku spôsobené bradavkami mliečnych žliaz. Lokalizácia, tvar a symetrické usporiadanie týchto tieňov zvyčajne umožňuje bez väčších ťažkostí odlíšiť ich od zmien v pľúcach.

Podľa Klasifikácia tuberkulózy sa v závislosti od rozsahu a objemu poškodenia pľúc s fokálnymi tuberkulóznymi zmenami rozlišujú dve formy - fokálna a diseminovaná. Fokálna tuberkulóza je charakterizovaná obmedzenou léziou, ktorá nezaberá viac ako 1-2 segmenty na každej strane. Častejšia lézia sa nazýva diseminovaná tuberkulóza.

Na fokálnu tuberkulózu Ochorenie je dlhodobo asymptomatické alebo s miernymi príznakmi, čo sťažuje jeho skoré klinické zistenie. Diseminovaná tuberkulóza sa môže vyvinúť akútne, subakútne alebo skryto. V akútnej a subakútnej forme sa ochorenie zvyčajne zistí, keď sa pacient poradí s lekárom so sťažnosťami na zvýšenú únavu, slabosť, horúčku a kašeľ. V približne 70-80% prípadov je proces diagnostikovaný fluorografiou, hoci niektorí pacienti majú mierne klinické príznaky.

Mycobacterium tuberculosis sa nachádza v spúte a výplachoch priedušiek pri diseminovanej tuberkulóze v 70 – 80 % prípadov. Poškodenie iných vnútorných orgánov je zriedkavé (2,2 %). Analýza diagnostického procesu v štádiách vyšetrenia pacientov ukazuje, že ťažkosti pri určovaní povahy ochorenia vznikajú pomerne často - u približne 24% novo chorých pacientov. Často sa títo pacienti na začiatku liečia na zápal pľúc, sarkoidózu, chrípku, angínu atď.

Röntgenový obraz fokálnej pľúcnej tuberkulózy závisí od fázy procesu: vo fáze rozpadu a infiltrácie odhalia tomogramy ložiská bez jasných kontúr, s malými ložiskami deštrukcie v nich, ako aj nerovnomerná infiltrácia okolitého pľúcneho tkaniva, obmedzené „zápalové“ zväčšenie pľúc vzor (lymfangitída). S regresiou procesu sa počet ohniskových tieňov znižuje, kontúry jednotlivých lézií sa stávajú jasnejšími. Berúc do úvahy pomerne typickú lokalizáciu procesu v segmentoch I-II, ako aj polymorfizmus ložísk, často prítomnosť malých kalcifikácií, je možné bez veľkých ťažkostí diagnostikovať a rozlíšiť fokálnu tuberkulózu. Rozdiel medzi fokálnou tuberkulózou a fokálnou bronchopneumóniou je založený na rýchlej regresii druhej. Pneumónia, ako je známe, je dynamický proces a po 10 až 12 dňoch sa ohniskové tiene úplne prestanú zisťovať a pri tuberkulóze dochádza po 1,5 až 2 mesiacoch k výraznej regresii.

Röntgenový obraz diseminovanej tuberkulózy je veľmi rôznorodá, no vieme rozlíšiť jej najbežnejšie a vzácnejšie varianty. Najčastejšie sú polymorfné fokálne zmeny lokalizované v apikálno-zadných segmentoch horných lalokov a segmente VI a sú charakterizované nerovnomerným rozložením ohniskov v postihnutej oblasti. Súčasne sú pomocou tomografie detegované malé ohniská deštrukcie u približne 60% pacientov. Pľúcny obrazec v oblastiach najväčšieho poškodenia je zle rozlíšený, pretože je pokrytý množstvom fokálnych tieňov. Neexistujú žiadne príznaky hyperplázie intratorakálnych lymfatických uzlín. Na röntgenových snímkach a tomogramoch s charakteristickým obrazom diseminovanej tuberkulózy sa zisťuje obmedzená alebo medzisúčet diseminácie s deštruktívnymi zmenami a asymetriou poškodenia po stranách pľúc. Lézie prechádzajú takmer úplnou regresiou s tvorbou stredne závažných sklerotických zmien do 4. – 5. mesiaca liečby.

Veľmi zriedkavo je diseminovaná tuberkulóza sprevádzaná bronchoadenitídou alebo sú lézie lokalizované hlavne v bazálnych segmentoch pľúc. Zároveň zostáva aj nerovnomernosť poškodenia pravých a ľavých pľúc. Adenopatia sa pozoruje u mladých ľudí s primárnou tuberkulózou alebo u starších ľudí s reaktiváciou predtým preneseného procesu v kalcifikovaných lymfatických uzlinách pľúcneho koreňa. Takže vo väčšine prípadov diseminovanej tuberkulózy, na základe klinického (detekcia Mycobacterium tuberculosis) a rádiologického obrazu, charakterizovaného typickou lokalizáciou ložísk, ich polymorfizmom, deštrukciou, bude možné toto ochorenie spoľahlivo diagnostikovať.

Ťažkosti vznikajú pri adenopatii alebo umiestnení lézií v bazálnych segmentoch. V prvom prípade sa stávajú dôležitými údaje z bronchoskopie, pri ktorých sa zistí infiltratívna bronchiálna tuberkulóza alebo lymfobronchiálne fistuly a potvrdia sa bacily. V druhom prípade, keď nie sú žiadne deštruktívne zmeny, mycobacterium tuberculosis sa nezistí a ložiská sú lokalizované v dolných zónach oboch pľúc, bez ohľadu na to, či existujú nejaké klinické prejavy ochorenia alebo nie, nie je možné spoľahlivo stanoviť alebo odmietnuť diagnózu tuberkulózy pomocou jedinej štúdie. Diagnostická taktika v takýchto prípadoch závisí od klinických prejavov ochorenia. Ak je pozorovaný febrilný stav a trvanie ochorenia je krátke, má sa vykonať testovacia liečba. Ak telesná teplota nie je zvýšená a stav pacienta je uspokojivý, je potrebné morfologické overenie diagnózy - pľúcna biopsia.

Anatomická štruktúra pľúc, ich schopnosť naplniť sa vzduchom, ktorý voľne prenáša röntgenové žiarenie, umožňuje počas fluoroskopie získať obraz, ktorý podrobne odráža všetky konštrukčné prvky pľúc. Stmavnutie v pľúcach na röntgenovom snímku však nie vždy odráža zmeny v tkanivách samotných pľúc, pretože iné orgány hrudníka sú umiestnené na úrovni pľúc, a teda lúč žiarenia prechádzajúci telom. , premieta na film superponovaný obraz všetkých orgánov a tkanív spadajúcich do jeho rozsahu.

V tejto súvislosti, ak sa na obrázku zistí akýkoľvek tmavý útvar, pred zodpovedaním otázky, čo by to mohlo byť, je potrebné jasne odlíšiť lokalizáciu patologického zamerania (v tkanivách hrudníka, bránice, pleurálnej dutiny alebo, priamo v pľúcach).

Hlavné syndrómy na röntgenových snímkach

Na röntgenovom snímku zhotovenom v prednej projekcii tvoria obrysy pľúc pľúcne polia po celej ploche, pretínané symetrickými tieňmi rebier. Veľký tieň medzi pľúcnymi poľami je tvorený kombinovaným prekrytím projekcie srdca a veľkých tepien. V rámci obrysu pľúcnych polí možno vidieť korene pľúc umiestnené na rovnakej úrovni s prednými koncami 2. a 4. rebra a mierne stmavnutie oblasti spôsobené bohatou vaskulárnou sieťou umiestnenou v pľúcnom tkanive.

Všetky patologické zmeny odrážané na röntgenových snímkach možno rozdeliť do troch skupín.

Stmievanie

Objavte sa na obrázku v prípadoch, keď je zdravá časť pľúc nahradená patologickou formáciou alebo látkou, čo spôsobuje posunutie vzduchovej časti hustšími hmotami. Spravidla sa pozoruje pri nasledujúcich chorobách:

• bronchiálna obštrukcia (atelektáza);
• akumulácia zápalovej tekutiny (pneumónia);
• benígna alebo malígna degenerácia tkaniva (nádorový proces).

Zmena pľúcneho vzoru

• úplné (úplné) alebo medzisúčet (takmer úplné) výpadok prúdu;
• obmedzené stmievanie;
• okrúhly (guľovitý) tieň;
• prsteňový tieň;
• ohniskové stmavnutie.

osvietenie

Vyjasnenie na obrázku odráža zníženie hustoty a objemu mäkkých tkanív. K podobnému javu spravidla dochádza, keď sa v pľúcach vytvorí vzduchová dutina (pneumotorax). Vďaka špecifickému odrazu výsledkov röntgenového žiarenia na fotografickom papieri sa oblasti, ktoré ľahko prenášajú žiarenie, odrážajú v tmavšej farbe v dôsledku intenzívnejšieho účinku röntgenových lúčov na ióny striebra obsiahnuté vo fotografickom papieri majú oblasti s hustejšou štruktúrou svetlej farby. Výraz „stmavnutie“ na obrázku sa v skutočnosti odráža vo forme svetlej oblasti alebo ohniska.

Röntgen ukazuje pľúcny vzor zdravých pľúc

Syndróm úplného zatemnenia

Úplné stmavnutie pľúc na röntgenovom snímku je úplné alebo čiastočné stmavnutie (najmenej 2/3 pľúcneho poľa). V tomto prípade sú možné medzery v hornej alebo dolnej časti pľúc. Hlavnými fyziologickými príčinami prejavu tohto syndrómu sú nedostatok vzduchu v pľúcnej dutine, zvýšenie hustoty tkaniva celého povrchu pľúc, obsah tekutiny alebo akýkoľvek patologický obsah v pleurálnej dutine.

Choroby, ktoré môžu spôsobiť takýto syndróm, zahŕňajú:

• atelektáza;
• cirhóza;
• exsudatívna pleuristika;
• zápal pľúc.

Na vykonanie diferenciálnej diagnostiky chorôb je potrebné spoliehať sa na dva hlavné znaky. Prvým znakom je posúdenie umiestnenia mediastinálnych orgánov. Môže byť pravidelné alebo posunuté, zvyčajne v smere opačnom k ​​tmavšiemu ohnisku. Hlavným orientačným bodom pri identifikácii osi posunu je tieň srdca, ktorý sa nachádza väčšinou vľavo od strednej čiary hrudníka a menej vpravo, a žalúdok, ktorého najinformatívnejšou časťou je vzduchová bublina, vždy jasne viditeľné na obrázkoch.

Druhým znakom, ktorý umožňuje identifikovať patologický stav, je posúdenie rovnomernosti stmavnutia. Pri rovnomernom stmavnutí teda možno s vysokou pravdepodobnosťou diagnostikovať atelektázu a pri heterogénnom stmavnutí možno diagnostikovať cirhózu. Interpretácia výsledkov získaných pomocou rádiografickej metódy spočíva v komplexnom zhodnotení všetkých vizuálne zistených patologických prvkov v porovnaní s anatomickými znakmi každého jednotlivého pacienta.

Syndróm obmedzeného stmievania

Na identifikáciu príčin obmedzeného stmavnutia pľúcneho poľa je potrebné urobiť snímku v dvoch smeroch - v priamej projekcii a bočnej. Na základe výsledkov získaných snímok je dôležité posúdiť lokalizáciu tmaviaceho ohniska. Ak sa tieň na všetkých fotografiách nachádza vo vnútri pľúcneho poľa a má podobnú veľkosť ako jeho obrysy alebo má menší objem, je logické predpokladať pľúcnu léziu.

Ak dôjde k stmavnutiu v blízkosti bránice alebo mediastinálnych orgánov so širokou základňou, možno diagnostikovať extrapulmonálne patológie (inklúzie tekutiny v pleurálnej dutine). Ďalším kritériom na hodnotenie obmedzených odtieňov je veľkosť. V tomto prípade je potrebné zvážiť dve možnosti:

• Veľkosť stmavnutia jasne sleduje obrysy postihnutej časti pľúc, čo môže naznačovať zápalový proces;
• Veľkosť stmavnutia je menšia ako normálna veľkosť postihnutého segmentu pľúc, čo naznačuje cirhózu pľúcneho tkaniva alebo zablokovanie priedušiek.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať prípadom, v ktorých dochádza k stmavnutiu normálnych rozmerov, v štruktúre ktorých možno vysledovať svetelné ohniská (dutiny). Najprv je v tomto prípade potrebné objasniť, či dutina obsahuje kvapalinu. Na tento účel sa zhotoví séria fotografií v rôznych polohách pacienta (v stoji, v ľahu alebo v predklone) a posúdia sa zmeny úrovne odhadovanej hornej hranice obsahu kvapaliny. Ak je prítomná tekutina, diagnostikuje sa pľúcny absces a ak nie je prítomný, pravdepodobnou diagnózou je tuberkulóza.

Dôležité! Detekcia niekoľkých dutín s obmedzeným stmavnutím pľúc je charakteristická pre pneumóniu spôsobenú stafylokokmi. Takáto lézia má nepriaznivú prognózu a liečba je často možná len chirurgickým zákrokom.

RTG ukazuje obmedzené stmavnutie pľúc v dvoch projekciách

Syndróm okrúhleho tieňa

Syndróm kruhového tieňa identifikujem, keď má škvrna na pľúcach okrúhly alebo oválny tvar na dvoch fotografiách urobených kolmo na seba, teda spredu a zboku. Na dešifrovanie výsledkov rádiografie pri zistení okrúhleho tieňa sa spoliehajú na 4 znaky:

• forma tienenia;
• lokalizácia tmavnutia vo vzťahu k blízkym orgánom;
• jasnosť a hrúbka jeho obrysov;
• štruktúra vnútorného tieňového poľa.

Keďže tieň odrazený na obrázku v pľúcnom poli môže byť v skutočnosti umiestnený mimo neho, posúdenie tvaru stmavnutia môže výrazne uľahčiť diagnostiku. Okrúhly tvar je teda charakteristický pre intrapulmonálne útvary (nádor, cysta, infiltrát naplnený zápalovým obsahom). Oválny tieň je vo väčšine prípadov výsledkom stlačenia okrúhleho útvaru stenami pľúc.

Štruktúra vnútorného tieňového poľa je tiež vysoko informatívna. Ak je pri analýze výsledkov zrejmá heterogenita tieňa, napríklad svetlejšie ložiská, potom je s vysokou pravdepodobnosťou možné diagnostikovať rozpad nekrotického tkaniva (s rozpadom rakoviny alebo rozpadom tuberkulózneho infiltrátu) resp. vytvorenie dutiny. Tmavšie oblasti môžu naznačovať čiastočnú kalcifikáciu tuberkulózy.

Jasný a hustý obrys naznačuje prítomnosť vláknitej kapsuly, charakteristickej pre echinokokovú cystu. Syndróm okrúhleho tieňa zahŕňa len tie tiene, ktorých priemer je väčší ako 1 cm, za lézie sa považujú tiene s menším priemerom;

Syndróm prstencového tieňa

Najľahšie analyzovateľný syndróm je prstencovitá škvrna na pľúcach na röntgenovom snímku. Spravidla sa na röntgenovom snímku objaví tieň v tvare prstenca v dôsledku vytvorenia dutiny naplnenej vzduchom. Povinnou podmienkou, pri ktorej je zistené stmavnutie klasifikované ako syndróm prstencového tieňa, je zachovanie uzavretého prstenca pri fotografovaní vo všetkých projekciách a v rôznych polohách tela pacienta. Ak aspoň na jednej zo série fotografií prsteň nemá uzavretú štruktúru, možno tieň považovať za optickú ilúziu.

Ak sa v pľúcach zistí dutina, mala by sa posúdiť rovnomernosť a hrúbka jej stien. Pri veľkej a rovnomernej hrúbke obrysu je teda možné predpokladať zápalový pôvod dutiny, napríklad tuberkulóznej dutiny. Podobný obraz sa pozoruje pri abscese, keď dochádza k hnisavému topeniu tkaniva a obsah sa odstraňuje cez priedušky. Pri abscese však zvyšky hnisu najčastejšie zostávajú v dutine a ich úplné odstránenie je dosť zriedkavé, takže zvyčajne je takáto dutina tuberkulózna dutina.

Nerovnomerne široké steny prstenca naznačujú proces rozpadu rakoviny pľúc. Nekrotické procesy v nádorovom tkanive môžu spôsobiť tvorbu dutiny, ale keďže sa nekróza vyvíja nerovnomerne, nádorové hmoty zostávajú na vnútorných stenách dutiny, čo vytvára efekt „nerovného“ prstenca.

Dôležité! Hlavnou ťažkosťou pri hodnotení tieňa v tvare krúžku je určenie lokalizácie formácie, pretože vo väčšine prípadov sa podobný syndróm pozoruje pri extrapulmonálnych procesoch (deformácia rebier, plyny v črevách, plyny v pleurálnej dutine).

Obrázok ukazuje tieň v tvare prstenca v dolnom laloku pravých pľúc

Syndróm fokálnej opacifikácie

Škvrny na pľúcach väčšie ako 1 mm a menšie ako 1 cm sa považujú za lézie. Na röntgenovom snímku môžete vidieť od 1 do niekoľkých lézií umiestnených v značnej vzdialenosti od seba alebo v skupine. Ak oblasť distribúcie ohniskov nepresahuje 2 medzirebrové priestory, lézia (šírenie) sa považuje za obmedzenú a ak sú ohniská distribuované na väčšej ploche, považuje sa to za difúzne.

Hlavné kritériá na hodnotenie ohniskového stmavnutia sú:

• oblasť distribúcie a umiestnenie ohniskov;
• tieňové kontúry;
• intenzita tmavnutia.

Keď sa jedna alebo viac tmavých škvŕn nachádza v horných častiach pľúc, je to jasný príznak tuberkulózy. Mnohé ohniská s obmedzeným šírením sú znakom fokálnej pneumónie alebo výsledkom rozpadu tuberkulóznej dutiny, ktorá sa spravidla nachádza mierne nad zistenými ohniskami. V druhom prípade možno na obrázku pozorovať aj okrúhly alebo prstencový tieň.

Dôvodom výskytu jediného stmavnutia v ktorejkoľvek časti pľúc je predovšetkým pravdepodobnosť vzniku rakoviny alebo metastáz nádoru. Svedčia o tom aj jasné kontúry tieňa. Fuzzy obrysy naznačujú zápalový pôvod stmavnutia.

Na posúdenie intenzity stmavnutia sa porovnávajú s obrazom ciev vizualizovaných na obrázku. Ak je závažnosť lézie nižšia ako tieň cievy, ide o tmavnutie s nízkou intenzitou charakteristické pre fokálnu pneumóniu alebo infiltrovanú tuberkulózu. Pri strednom a silnom stmavnutí ohniska, keď je závažnosť rovnaká alebo tmavšia ako vaskulárny vzor, ​​možno posúdiť útlm procesu tuberkulózy.

Keďže rozsiahle rozšírenie lézií môže naznačovať viac ako 100 chorôb, na rozlíšenie príčin by sa mala posúdiť veľkosť tieňov. Drobné ložiská pokrývajúce celú oblasť pľúc teda môžu naznačovať pneumokoniózu, miliárnu tuberkulózu alebo fokálnu pneumóniu.

Na obrázku sú malé ohniskové tiene

Dôležité! Bez ohľadu na to, aké zmeny sa pozorujú na röntgenovom snímku pľúc, pri analýze výsledkov je potrebné vziať do úvahy prítomnosť normálneho pľúcneho vzoru, ktorý sa vyznačuje prítomnosťou tieňov cievneho systému.

Vo veľkej väčšine prípadov nie je možné urobiť konečnú diagnózu na základe röntgenových snímok pľúc, pretože analýza výsledného obrazu nám umožňuje identifikovať iba syndróm charakteristický pre konkrétne ochorenie. Ak röntgen ukázal stmavnutie akejkoľvek oblasti, potom na objasnenie diagnózy a posúdenie dynamiky ochorenia je potrebné vykonať súbor laboratórnych testov a dodatočnú diagnostiku pomocou MSCT, bronchografie, biopsie atď.

Na röntgene hrudníka sa často náhodne zistí jediný okrúhly tieň v pľúcach - periférne okrúhle alebo oválne stmavnutie s priemerom do 4 cm, obklopené normálnym pľúcnym tkanivom, bez zväčšenia bronchopulmonálnych lymfatických uzlín a mediastína. lymfatických uzlín a bez pleurálneho výpotku.

Príčiny okrúhleho tieňa v pľúcach sa v rôznych krajinách výrazne líšia. V rozvojových krajinách je hlavnou príčinou infekcia, predovšetkým tuberkulóza. Vo vyspelých krajinách, vrátane Spojených štátov amerických, je asi 40 % takýchto lézií rakovina pľúc. Ak je rakovina pľúc diagnostikovaná týmto spôsobom, existuje veľká šanca na vyliečenie: zvyčajne ide o štádium I (T1 N0 M0) a päťročné prežitie je 65-75%. Preto hrá diferenciálna diagnostika medzi rakovinou a inými chorobami kľúčovú úlohu. Zohľadňuje sa vek, fajčenie vrátane pasívneho fajčenia, pracovné riziká a miesto bydliska. U nefajčiarov do 35 rokov riziko rakoviny s jediným okrúhlym tieňom v pľúcach nepresahuje 1 %, zatiaľ čo u ľudí starších ako 40 rokov s fajčiarskou anamnézou viac ako 20 balených rokov toto riziko sa približne rovná veku.

Často je možné posúdiť povahu okrúhleho tieňa v pľúcach pomocou röntgenového žiarenia. Ak je priemer tieňa menší ako 1 cm a jeho obrysy sú jasné a nežiaria, riziko rakoviny pľúc je nízke. Pri priemere väčšom ako 3 cm toto riziko presahuje 90 %. Prítomnosť kalcifikácií a ich povaha sú veľkou pomocou pri diagnostike. Centrálna, viacvrstvová alebo chaotická kalcifikácia (druhá je typická pre hamartóm, najbežnejší nezhubný nádor pľúc) nie je typická pre rakovinu pľúc. Kalcifikácie pozdĺž periférie formácie sú naopak charakteristické pre malígny nádor. Dôležitú úlohu zohrávajú staré rádiografy: neprítomnosť rastu formácie do 2 rokov alebo zdvojnásobenie jej objemu za menej ako 20 dní alebo viac ako 400 dní naznačuje jej benígnu povahu. Žiaľ, rádiografia zvyčajne odhalí tieň s priemerom 1 cm alebo viac, keď bunková populácia prešla 20 zdvojeniami a obsahuje viac ako 1 milión nádorových buniek. Keď sa priemer nádoru zväčší z 1 na 2 cm, metastázy sa vyskytujú v polovici prípadov, takže vyčkávacia taktika pre okrúhly tieň v pľúcach často nie je opodstatnená.

Ak na röntgenovom snímku nie sú viditeľné žiadne kalcifikácie a neexistujú žiadne predchádzajúce filmy, je indikované CT vyšetrenie hrudníka. Ak sa na CT nezistia známky benígnosti, vykonajú sa invazívne štúdie - bronchoskopia alebo transtorakálna punkcia. Ak existujú sťažnosti naznačujúce poškodenie bronchu (kašeľ a hemoptýza), použije sa bronchoskopia; Transtorakálna punkcia sa používa len pri periférnych útvaroch, kedy je chirurgické riziko vysoké a preto je potrebné pred operáciou potvrdiť diagnózu. V iných prípadoch sa vykonáva torakotómia. Pozorovanie s nejasnou diagnózou je prípustné len v prípadoch, keď je pravdepodobnosť rakoviny nízka, chirurgické riziko je príliš veľké alebo pacient operáciu odmieta.

Lézie a fokálne tiene môžu byť malé (od 5 mm), stredné alebo veľké.

Obrázok 6a. Infiltrácia dolného laloku vľavo. Dochádza k zatieneniu ľavého dolného pľúcneho poľa, obrys bránice nie je viditeľný, pľúcne tkanivo si zachovalo svoj objem. Mediastinum je v strednej čiare, tekutina v pleurálnych dutinách nie je zistená.

Obrázok 6b. Na laterálnom obrázku sa určí vzduchový bronchogram.

Obrázok 7. Pravostranný pleurálny výpotok. Dochádza k zatieneniu spodnej časti pravého pľúcneho poľa, s hladinou tekutiny, mediastinum je posunuté doľava.

Obrázok 8. Kompletná atelektáza pravých pľúc v dôsledku rakoviny pravého hlavného bronchu. V pleurálnej dutine vpravo je tiež výpotok, je lepšie viditeľný zhora. Mediastinum je posunuté na bolestivú stranu.

Obrázok 9. Ľavá pneumonektómia pre rakovinu ľavej pľúc. Objem ľavého hemitoraxu je znížený, dochádza k posunu mediastína a zmenšovaniu medzirebrových priestorov. Zvyšková dutina je naplnená tekutinou a fibrínom.

Časť 5. Diferenciálna diagnostika malých lézií

Obrázok 1. Miliárna tuberkulóza. Početné malé ohniská v celých pľúcnych poliach. Korene pľúc nie sú rozlíšené

Miliárna tuberkulóza - veľa veľmi malých lézií podobných prosu, korene pľúc nie sú viditeľné

Sarkoidóza - zvyčajne sprevádzaná zvýšeným pľúcnym vzorom

Metastázy - zvyčajne veľké, okrúhle uzliny

Pneumokonióza - intenzívne ložiská, s nerovnomernými, ostro ohraničenými obrysmi, zvýšeným vzorom

Pneumónia ovčích kiahní - malé ložiská do 5 mm klinický obraz ovčieho kiahne u pacienta pomáha pri diferenciálnej diagnostike

Najčastejšie: metastázy (rakovina prsníka, gastrointestinálneho traktu, obličiek a štítnej žľazy)

Pri systémovej vaskulitíde alebo reumatoidnej artritíde je poškodenie pľúc zriedkavé.

Jediný infiltrát alebo útvar – najčastejšie ich príčinou bude infekcia (napríklad tuberkulóza) alebo malígny novotvar – napríklad periférna rakovina pľúc alebo jedna metastáza. V oboch prípadoch môže dôjsť k rozpadu útvaru a vzniku prstencového tieňa. Iné príčiny sú veľmi zriedkavé, ale medzi najpravdepodobnejšie príčiny patrí cysta pľúc naplnená tekutinou, echonokoková (hydatidová) cysta a pľúcna arteriovenózna aneuryzma.

Tuberkulóza

Obrázok 2. Viacnásobné metastázy rakoviny štítnej žľazy do pľúc

Obrázok 3. Viacnásobné malé kalcifikované ložiská - stopy zápalu pľúc s ovčími kiahňami. Takíto pacienti sa väčšinou na nič nesťažujú

Obrázok 4. Dôsledky predchádzajúcej primárnej tuberkulózy. Prítomná je Gohnova lézia (šípka 1) a zväčšenie lymfatických uzlín koreňa pľúc (šípka 2) s ich kalcifikáciou.

Obrázok 5. Infiltratívna pľúcna tuberkulóza vo fáze rozpadu

Obrázok 6. Pneumocystová pneumónia u HIV-infikovanej osoby. Tento obraz sa môže vyskytnúť aj pri šokových pľúcach.

Röntgenové príznaky pľúcnej tuberkulózy sú mimoriadne rôznorodé. Pri primárnej tuberkulóze to môže byť ohnisko v periférnych častiach pľúc, jediné ohnisko, ako je Ghonova lézia s alebo bez zväčšenia lymfatických uzlín koreňa pľúc alebo bez neho, a ak existuje tuberkulóza vnútrohrudné lymfatické uzliny, potom pravdepodobne dôjde k hypoventilácii alebo atelektáze.

V prípade sekundárnej tuberkulózy budú preferovanou lokalizáciou horné časti pľúc, kde sa zisťuje infiltrácia pľúcneho tkaniva pozostávajúceho z ložísk. Pri tuberkulóze dochádza k pleurálnemu výpotku, deštrukcii pľúcneho tkaniva a šíreniu ložísk rôznych veľkostí.

Deštruktívne poškodenie pľúc sa pozoruje pri stafylokokovej infekcii (abscesná pneumónia), kryptokokovej a pneumocystovej pneumónii.

Veľké pľúcne nádory majú tiež tendenciu rozpadať sa, najčastejšie so skvamocelulárnym karcinómom. Aké sú príznaky pľúcnych nádorov?

Môžu byť umiestnené kdekoľvek

Môžu sa rozpadnúť

Majú „spicules“ – teda chrbtové výrastky, ich obrysy sú nerovnomerné, niekedy nezreteľné

Distálne od nádoru môže byť hypoventilácia alebo atelektáza

Môže byť sprevádzaný pleurálnym výpotokom

Môže dôjsť k zväčšeniu lymfatických uzlín koreňa pľúc

Môže dôjsť k lokálnej deštrukcii kostí

Môžu existovať viaceré kostné metastázy

V praxi pohotovostných oddelení a jednotiek intenzívnej starostlivosti sú najčastejšími diseminovanými léziami „šokové pľúca“ a pľúcny edém, ktoré sú reprezentované disemináciou z ohnísk s nejasnými obrysmi, často lokalizovanými vo forme „motýlích krídel“ - ide o obraz alveolárneho pľúcneho edému a môže byť zosilnený pľúcny vzor je obrazom intersticiálneho pľúcneho edému.

Takže sme analyzovali všetky hlavné rádiologické syndrómy poškodenia pľúc. Samozrejme, táto publikácia je určená na výučbu veľmi hrubej diagnostiky „na prvý pohľad“, ale autor dúfa, že bude užitočná pre študentov medicíny a všetkých, ktorí sa neustále stretávajú s röntgenovými snímkami a z času na čas nemajú príležitosť okamžite konzultujte snímky s rádiológom (ako sa to napríklad stáva v službe).

Fokálna pľúcna tuberkulóza je charakterizovaná prítomnosťou rôznych pôvodov a trvaním malých (do 10 mm v priemere, prevažne produktívnych), ohniskov v rámci 1-2 segmentov v jednej alebo oboch pľúcach a asymptomatickým priebehom.

U ľudí s novodiagnostikovanou tuberkulózou sú fokálne formy diagnostikované v 15-20% prípadov. Jeho hlavnými znakmi sú obmedzené lézie a lokalizácia vo vrchole alebo hornom laloku pľúc. Existuje mäkko-fokálna a fibrózno-fokálna pľúcna tuberkulóza. Podľa modernej klasifikácie tuberkulózy soft-fokálne- ide o fokálnu tuberkulózu vo fáze infiltrácie, t.j. čerstvá forma choroby, ktorú treba liečiť.

Vláknité-fokálne- Ide o fokálnu tuberkulózu vo fáze zhutnenia a kalcifikácie. Táto forma tuberkulózy sa vyvíja v dôsledku neúplnej resorpcie a zhutnenia mäkko-fokálnej, infiltratívnej, akútnej diseminovanej tuberkulózy dýchacích orgánov. Podľa veľkosti sú všetky lézie rozdelené na malé - do priemeru 3 mm, stredné - od 4 do 6 mm a veľké - od 7 do 10 mm.

Patogenéza fokálnej tuberkulózy

Veľmi zriedkavo sa môže fokálna tuberkulóza vyskytnúť ako primárna tuberkulóza. Táto forma tuberkulózy je spravidla sekundárneho pôvodu a vyskytuje sa v dôsledku:

a) exogénna superinfekcia;

b) endogénna reaktivácia starých (kalcifikovaných) tuberkulóznych ložísk, jaziev alebo indukčných polí vytvorených po predchádzajúcom

K reaktivácii posttuberkulóznych zmien dochádza v dôsledku transformácie L-foriem patogénu schopných množenia. Reverzia Mycobacterium tuberculosis je podporovaná rôznymi dôvodmi, ktoré znižujú získanú imunitu. Patria sem akútne a chronické ochorenia (chrípka, NLD, diabetes mellitus, vredy žalúdka a dvanástnika, pneumokonióza, drogová závislosť, alkoholizmus, AIDS, duševné poruchy). K reaktivácii môže prispieť aj exogénna superinfekcia.

Patomorfológia

Pri exogénnej superinfekcii dochádza predovšetkým k zmenám v stene apikálnych lobulárnych priedušiek a vzniká kazeózna panbronchitída. Následne sa zápalový proces presúva do alveol, kde sa vytvárajú oblasti exsudatívneho alebo produktívneho zápalu. Tieto ohniská opísal A. I. Abrikosov v roku 1904.

Keď sa proces v dôsledku endogénnej reaktivácie zhorší, leukocyty preniknú do lézie a v dôsledku proteolytických enzýmov roztopia kazeóznu nekrózu. Fibrózna kapsula okolo lézie je infiltrovaná lymfocytmi a uvoľňuje sa; Okolo takéhoto ohniska vzniká zóna perifokálneho nešpecifického zápalu. Následne dochádza k poškodeniu priedušiek. K tomu dochádza v dôsledku šírenia mykobaktérií (lymfatických ciev) a kazeóznych hmôt do peribronchiálneho tkaniva a rozvoja panbronchitídy. Ak kazeózne hmoty preniknú do lúmenu bronchu, vznikajú fistuly.
V dôsledku liečby môžu lézie úplne vymiznúť alebo sa na ich mieste môžu vytvoriť jazvy. Okolo iných ložísk sa vyvinie vláknité puzdro a vytvorí sa fibrózno-fokálna tuberkulóza.

Príznaky fokálnej tuberkulózy

Väčšina pacientov s fokálnou tuberkulózou neuvádza žiadne príznaky ochorenia. Pri fokálnej tuberkulóze sa však môžu pozorovať príznaky intoxikácie a príznaky poškodenia dýchania. Syndróm intoxikácie sa prejavuje dlhotrvajúcou horúčkou nízkeho stupňa, zníženou chuťou do jedla a výkonnosti, potením a malátnosťou. Pacienti sa môžu sťažovať na kašeľ s miernou tvorbou spúta. Príznaky intoxikácie sú charakteristické pre čerstvé (mäkko-fokálne) formy fokálnej tuberkulózy, t.j. fokálna tuberkulóza vo fáze infiltrácie a poškodenie dýchacích orgánov - pre chronické (vo fáze zhutnenia).

Pri fokálnej tuberkulóze vo fáze infiltrácie nedochádza k žiadnym perkusným zmenám. Auskultáciou je možné zistiť fokálne sipot v prítomnosti rozpadu. Liečba pozostáva z priebehu antimykobakteriálnej terapie.

Pri fokálnej tuberkulóze vo fáze zhutnenia a kalcifikácie (fibrózno-fokálna forma) sa často tvorí bronchiektázia, ktorá spôsobuje produkciu spúta a v niektorých prípadoch aj hemoptýzu.

Vrcholy pľúc sú zvrásnené, a preto sú dobre viditeľné supraklavikulárne a podkľúčové jamky Horný okraj trapézového svalu je ochabnutý a atrofický. Poklep na vrcholy odhaľuje tuposť a pri auskultácii môže dôjsť k oslabenému alebo tvrdému dýchaniu, ako aj k vlhkému chrapotu. Príčinou sipotov je ťažká fibróza a tvorba bronchiektázií. Nakoniec pri fokálnych formách tuberkulózy sa môže vyvinúť obmedzená perifokálna tuberkulóza.

Pacienti s fokálnymi formami vo fáze infiltrácie a vo fáze zhutnenia počas exacerbácií podliehajú liečbe. V takýchto prípadoch je antibiotická terapia predpísaná na 2-3 mesiace. Ak nie sú žiadne známky aktivity procesu, osoby s fokálnymi formami tuberkulózy vo fáze konsolidácie sa považujú za vyliečené a potrebujú len pravidelné všeobecné zlepšenie.

Predpoveď

Priaznivá - úplná resorpcia patologických zmien (vyskytuje sa pri léziách s priemerom do 5 mm). Pomerne priaznivé - tvorba petrifikácia, segmentálna pneumoskleróza. Nepriaznivé - progresia procesu. Fokálna tuberkulóza sa vyvíja vo fáze rozpadu, ktorá sa môže vyvinúť do fibrózno-kavernóznej tuberkulózy.

Odlišná diagnóza

Z dvoch variantov fokálnej pľúcnej tuberkulózy (fokálna tuberkulóza vo fáze infiltrácie a fokálna tuberkulóza vo fáze kalcifikácie) sa diferenciálna diagnostika s inými ochoreniami zvyčajne vykonáva pri tuberkulóze vo fáze infiltrácie. Choroby, s ktorými treba túto formu tuberkulózy odlíšiť, sú periférna rakovina pľúc, metastatická rakovina pľúc.

Bronchopneumónia je nešpecifický zápalový proces lokalizovaný v segmente, laloku alebo acini. V typických prípadoch pacienti indikujú hypotermiu, akútny nástup s príznakmi faryngitídy, vysokou telesnou teplotou, výrazným kašľom a bolesťou na hrudníku. Vlhký alebo suchý premenlivý šelest je často počuť nad miestom lézie na pozadí ťažkého dýchania, zatiaľ čo pri fokálnej tuberkulóze patologické zvuky prakticky nepočuť.

Leukocytóza, posun vzorca doľava, vysoká ESR sú charakteristické pre pneumóniu. Na röntgenovom snímku s pneumóniou sú lézie nízkej intenzity, monomorfné, s rozmazanými obrysmi, najčastejšie lokalizované v dolných častiach pľúc, niekedy v hornej časti, ale nie na vrchole. Pri fokálnej tuberkulóze sa MBT zriedkavo deteguje v spúte, ale v nejasných prípadoch sa táto štúdia musí vykonávať opakovane.

Mantoux test môže byť pozitívny aj u jedincov infikovaných tuberkulózou so zápalom pľúc, ale hyperergická reakcia indikuje tuberkulózu. Treba mať na pamäti, že sa vyskytujú atypické fokálne pneumónie s asymptomatickou alebo slabo symptomatickou progresiou, a ak sú lokalizované v oblastiach pľúc typických pre tuberkulózu, vznikajú pochybnosti o diagnóze. Preto sa so stanovením diagnózy tuberkulózy netreba ponáhľať, ale predpísať testovaciu terapiu širokospektrálnymi antibiotikami. Resorpcia lézií po 2-3 týždňoch potvrdzuje diagnózu bronchopneumónie.

DiagnostickéKritériá pre bronchopneumóniu:

• často sa vyskytuje proti alebo po akútnom respiračnom ochorení alebo hypotermii;
• má akútny (náhly) nástup s výraznými klinickými prejavmi (febrilná teplota, triaška, silná slabosť, zlá chuť do jedla, kašeľ so spútom, bolesť na hrudníku, niekedy dýchavičnosť v pokoji);
• Nad pľúcami sa ozýva ťažké dýchanie, vlhké a suché chrápanie;
• v krvnom teste - významná leukocytóza, posun vzorca doľava, významné zvýšenie ESR:
• Röntgenové žiarenie - charakterizované prítomnosťou bilaterálnych ohniskových tieňov s priemerom 1,0-1,5 cm nízkej intenzity s rozmazanými obrysmi, ktoré sú často lokalizované v dolných lalokoch;
• pľúcny vzor je posilnený v pľúcnych poliach v dôsledku hyperémie. Rozšíri sa tieň koreňov pľúc;
• Liečba širokospektrálnymi antibiotikami dáva pozitívnu dynamiku po 7-10 dňoch (resorpcia lézií).

V prípadoch, keď nie je možné presne stanoviť diagnózu, sa pneumónia najskôr lieči širokospektrálnymi antibiotikami, ktoré sa pri liečbe tuberkulózy nepoužívajú.

Malýperiférna rakovina pľúc- charakterizovaný latentným priebehom a absenciou klinických príznakov na začiatku vývoja (ako pri tuberkulóze). Ak vezmeme do úvahy aj to, že na röntgene v tomto štádiu je tieň rakovinového nádoru malý, má nepravidelný polygonálny tvar s nejasnými obrysmi, potom je veľmi podobný tuberkulóznej lézii. Pľúcne tkanivo okolo takéhoto nádoru sa nemení. Rakovinový nádor nadobúda typické rádiologické znaky až vtedy, keď dosiahne veľkosť viac ako 2 cm, vtedy je potrebné ho odlíšiť.

Malo by sa vziať do úvahy, že vždy existuje jeden rakovinový uzol a pri fokálnej tuberkulóze je spravidla viditeľná skupina polymorfných ložísk. Na detekciu jednej izolovanej lézie u človeka (spravidla muža) nad 40 rokov preto treba vždy myslieť z pohľadu možného zhubného nádoru. Na rozdiel od fokálnej tuberkulózy, ktorá je lokalizovaná prevažne v 1. segmente, prevládajúcou lokalizáciou rakoviny je spodná časť, 3. (predný) segment. V 2. segmente sú oba patologické procesy možné s rovnakou pravdepodobnosťou.

Symptómy sa objavujú až v neskorších štádiách vývoja rakoviny, keď sa dostáva do susedných anatomických štruktúr. Najstálejším príznakom je bolesť, ktorá nie je spojená s dýchaním, nemotivovaná dýchavičnosť a niekedy hemoptýza je menej častá a v prípade fokálnej tuberkulózy prevláda syndróm intoxikácie. Hemogram pacientov niekedy odhaľuje anémiu a zvýšenú ESR, čo sa zriedkavo stáva pri fokálnej tuberkulóze. Ak je reakcia na test Mantoux negatívna, diagnóza fokálnej tuberkulózy je nepravdepodobná.

Bronchoskopiu je vhodné doplniť katetrizáciou priedušiek s odberom materiálu na cytologické a bakteriologické vyšetrenie. Rádioizotopové a rádioimunologické výskumné metódy môžu poskytnúť určitú pomoc pri stanovení diagnózy.

DiagnostickéKritériá pre periférny karcinóm pľúc:

• Rakovina sa vyskytuje častejšie u mužov nad 40 rokov, ktorí veľa fajčia;
• začiatok je asymptomatický, dominujú bronchopulmonálno-pleurálne symptómy (kašeľ, hemoptýza);
• Röntgen: jedna lézia s nejasnými obrysmi na nezmenenom pozadí; častá lokalizácia nádoru - segmenty III, IV, V a spodná časť;
• vo väčšine prípadov má malá periférna rakovina nepravidelný sférický tvar, neostré kopcovité, niekedy žiarivé tieňové obrysy, reprezentované krátkymi prameňmi - „lúčmi“ siahajúcimi do priľahlého pľúcneho tkaniva. Tvoria obraz „zhubnej koruny“; obrys periférneho tieňa rakoviny má Riglerov zárez;
• tieň nádoru je strednej intenzity, nehomogénny (ako keby pozostával z niekoľkých malých útvarov, splývajúcich), pozorujú sa kalcifikované inklúzie;
• Mantouxov test s 2 TU PPD-L môže byť negatívny, čo sa pri fokálnej tuberkulóze nepozoruje;
• Pri liečbe liekmi proti tuberkulóze zhubný nádor progreduje.

Metastatickérakovina- existuje niekoľko podobných okrúhlych (mincovitých) lézií s jasnými obrysmi, ktoré sa nachádzajú v rôznych častiach pľúc.