La compression nerveuse, selon la force et la durée de la compression, se produit différemment et a des conséquences différentes.

Les nerfs périphériques sont soumis à une compression à court terme, forte, mais insensible au patient, chez les stupéfiants et chez les personnes fortement ivres. Pendant l'anesthésie, lorsque vous levez fortement le bras pour observer le pouls, le plexus brachial est comprimé entre la clavicule et la colonne vertébrale ; lorsque vous inclinez le bras sur le côté, l'épaule est plaquée contre le bord de la table d'opération et le radial ; le nerf est comprimé, etc. Chez les personnes ivres, paralysie Nerf radial se développe à partir d'une compression, par exemple après un sommeil profond sur les marches d'un escalier ou sur un banc en bois. Le nerf radial est parfois excessivement comprimé par un garrot hémostatique étroitement appliqué sur l'épaule.

Le nerf est soumis à une compression prolongée et progressive due à une tumeur ou à un anévrisme en croissance. Grand importance pratique le nerf est comprimé par le tissu cicatriciel qui se forme autour de lui, par exemple après blessures par balle, lors de l'organisation des périphériques caillots sanguins hématome pulsé, etc. Dans les fractures, il y a compression du nerf par un fragment osseux saillant, compression entre deux fragments, compression due à l'inclusion du nerf dans un cal osseux envahi. Parfois, ceux qui marchent avec des béquilles, sous l'influence d'une pression prolongée et répétée sur le nerf axillaire, développent une paralysie du muscle deltoïde.

Compression nerveuse ne perturbe pas la continuité anatomique du nerf, mais souvent temporairement, rarement de manière permanente, perturbe voire arrête ses fonctions. En fonction de la force de compression, les dommages aux fibres nerveuses se limitent à l'écrasement de la gaine de myéline ou les cylindres axiaux sont également endommagés. En cas d'endommagement de ce dernier, une dégénérescence vers le bas se produit. Lorsqu'une compression se produit, une hémorragie se produit dans le tissu nerveux et les tissus environnants, entraînant la formation d'un épaississement fusiforme du nerf, appelé faux névrome. De petits caillots sanguins se forment à l'intérieur du tronc nerveux et autour de sa circonférence et du tissu cicatriciel se forme (sclérose fasciculaire, périnévrite fibreuse).

Ecchymose nerveuse , qui est un type de compression à court terme, s'accompagne des mêmes changements pathologiques que la compression. Une ecchymose grave peut entraîner un écrasement.

Cliniquement, la compression et la contusion d'un nerf se manifestent par une paralysie et une diminution ou une perte de sensibilité du territoire innervé par le nerf comprimé ou meurtri. Les symptômes peuvent être de très courte durée (ne dépassant pas une heure). En raison de la faible résistance des fibres motrices, la paralysie est mise en avant. Immédiatement après une compression ou une contusion, on observe généralement l'image d'une rupture complète du nerf, et seulement plus tard, après plusieurs heures ou jours, le tableau clinique correspond aux dommages réels. Plus tard, avec le développement de tissu cicatriciel à l'intérieur et autour du nerf, des phénomènes d'irritation nerveuse, de douleur et de troubles vasomoteurs et trophiques surviennent souvent.

La paralysie causée par une compression légère et transitoire ou une légère contusion d'un nerf est de courte durée. Les paralysies anesthésiques et les paralysies résultant d'une compression avec un garrot hémostatique sont généralement guéries en quelques semaines. La paralysie qui se développe en raison d'une pression prolongée ou de contusions graves est souvent très persistante et accompagnée d'une atrophie musculaire. Il faut plusieurs mois pour guérir un patient. Les formes incurables sont rares.

Entorses et ruptures nerveuses surviennent le plus souvent avec des luxations et des fractures de l'épaule. Lorsqu'une épaule luxée est réduite de force, ainsi que lorsqu'un fœtus est retiré brutalement à la main lors de soins obstétricaux, un étirement se produit parfois et, dans de rares cas, une rupture du plexus brachial et, par conséquent, une paralysie du bras. . Lors de la réduction d'une épaule luxée, le nerf axillaire est parfois endommagé et une paralysie du muscle deltoïde se développe. Les changements patho-anatomiques lorsque le nerf est étiré consistent en de multiples ruptures des cylindres axiaux, des lésions de la gaine de myéline et des hémorragies dans le tissu nerveux. La rupture nerveuse complète est très rare.

Luxations nerveuses - un événement rare. Parfois, après une chute au coude ou un mouvement forcé de l'articulation du coude, le nerf cubital quitte le sillon qu'il occupe entre l'apophyse olécrânienne et le condyle médian de l'humérus et se situe devant l'épitrochlée, où il est palpé en la forme d'un cordon sensible à la pression. Le mouvement devient douloureux et capacité fonctionnelle les mains descendent.

Traitement. Inverser le mouvement du nerf dans le sillon par chirurgie et former un pont de maintien au-dessus de celui-ci à partir des fascias et des muscles adjacents. La luxation du nerf péronier est très rare.

Le contenu de l'article

Lésions traumatiques des nerfs périphériques est l'un des problèmes les plus importants pour les médecins de diverses spécialités - neurochirurgiens, traumatologues, chirurgiens généraux, neurologues, physiothérapeutes, vers qui se tournent les patients atteints de cette pathologie.
Les lésions des troncs nerveux des extrémités surviennent principalement chez les personnes jeunes et d'âge moyen et, si elles ne constituent pas une menace pour la vie du patient, elles entraînent souvent une perte à long terme de la capacité de travail et, dans de nombreux cas, une invalidité. .
Un diagnostic opportun, des soins médicaux qualifiés à différentes étapes, un traitement chirurgical rationnel en temps opportun utilisant des techniques microchirurgicales et une rééducation complète permettent de restaurer les performances quotidiennes et professionnelles de la majorité de ces patients.
Les lésions nerveuses périphériques sont divisées en ouvertes et fermées. Les premiers comprennent : les blessures coupées, hachées, poignardées, lacérées, meurtries, écrasées ; à fermé - commotion cérébrale, ecchymose, compression, entorse, rupture et luxation. D'un point de vue morphologique, on distingue la rupture anatomique complète et partielle du nerf périphérique.
Les lésions nerveuses se manifestent par un bloc de conduction complet ou partiel, ce qui entraîne divers degrés troubles de la fonction nerveuse motrice, sensorielle et autonome. En cas de lésions partielles des nerfs, des symptômes d'irritation dans le domaine de la sensibilité et des réactions autonomes apparaissent (hyperpathie, causalgie, hyperkératose).
Neuropraxie(Praxis - travail, apraxie - incapacité, inaction) - perte temporaire de la fonction physiologique - conduction nerveuse après une légère lésion. Les changements anatomiques se produisent principalement dans les gaines de myéline. Cliniquement, on observe principalement des troubles du mouvement. Du côté de la sensibilité, on note principalement des paresthésies. Les troubles autonomes sont absents ou non exprimés. La récupération se produit en quelques jours. Cette forme correspond à une commotion cérébrale (selon Doynikov).
Axonotmésis- une forme plus complexe de dommages dus à la compression ou à la tension. La continuité anatomique du nerf est préservée, mais les signes morphologiques de dégénérescence wallérienne apparaissent distaux par rapport au site de la lésion.
La neuropraxie et l'axonotmésis sont traitées de manière conservatrice.
Neurotmésis signifie une rupture complète d'un nerf ou une lésion grave avec rupture de troncs nerveux individuels, à la suite de laquelle la régénération est impossible sans intervention chirurgicale.
Après une rupture complète du nerf dans son segment distal, une décomposition progressive des axones se produit, terminaisons nerveuses et les gaines de myéline. Les lemmocytes entourant l'axone dégénératif sont impliqués dans la résorption des produits de désintégration / La fonction du nerf n'est restaurée qu'après que les axones se sont régénérés à partir du segment central du nerf et se sont développés dans la direction distale à travers le segment périphérique jusqu'aux branches terminales de l'axone endommagé. nerf et ses récepteurs.
Le type et le degré de lésion nerveuse déterminent les tactiques de traitement ultérieures : conservatrices ou chirurgicales.
Le processus de décomposition des fibres nerveuses, décrit en 1850 par le scientifique français Waller, est aujourd'hui désigné sous le terme de dégénérescence wallérienne. Le processus inverse - la régénération nerveuse se produit à condition que les faisceaux (sensibles et moteurs, respectivement) des deux sections du nerf correspondent avec précision et se déroule assez lentement (à une vitesse d'environ 1 mm par jour). Le processus de dégénérescence wallérienne commence immédiatement après une lésion nerveuse et se produit quel que soit le moment où le nerf est suturé. Il est impossible d'éviter la décomposition des fibres nerveuses, même s'il était possible de suturer le nerf immédiatement après une lésion.
Le tableau clinique et électrophysiologique des lésions des nerfs périphériques dépend de manière significative du laps de temps écoulé depuis la lésion. Compte tenu des particularités du processus de dégénérescence wallérienne, il convient de diviser cette période en deux périodes : aiguë et lointaine.
Période de blessure aiguë- une période pendant laquelle le facteur décisif dans le tableau clinique n'est pas tant les manifestations d'une lésion nerveuse, mais plutôt l'ensemble des facteurs de lésion : réaction de choc à la douleur, perte de sang, présence d'une infection secondaire, traumatisme mental , etc. La période aiguë dure 15 à 20 jours , à ce moment-là, même après une rupture complète, le segment distal reste capable d'être réalisé, de sorte que les résultats de la plupart des méthodes d'examen électrophysiologique en période aiguë ne sont pas informatifs.
Période de blessure à long terme caractérisé par la formation des principales modifications pathomorphologiques des fibres nerveuses provoquées par la dégénérescence wallérienne, à partir de la troisième à la quatrième semaine après la lésion. Compte tenu du pronostic Dans le traitement des lésions nerveuses, il est conseillé de diviser la période à long terme en trois périodes plus courtes : précoce à long terme - jusqu'à quatre mois après la lésion (actuellement l'application la plus prometteuse d'une suture nerveuse retardée), intermédiaire (jusqu'à 12 mois) et tardif à long terme, qui commence après un an. Cette dernière se caractérise par l'apparition changements irréversibles dans les tissus dénervés, développement de contractures et d'ankylose des articulations. Chirurgies reconstructives sur les nerfs dans ces cas sont inefficaces.
DANS aigu Pendant la période de blessure, le signe le plus révélateur de lésions nerveuses est une violation de la sensibilité dans la zone d'innervation. Le diagnostic des troubles moteurs et autonomes n'est pas toujours fiable en raison de lésions concomitantes d'autres tissus du membre et de la présence de douleur. La prise en charge médicale des victimes de lésions nerveuses consiste en des mesures anti-douleur et, si nécessaire, anti-choc, luttant contre les hémorragies et prévenant les complications infectieuses. En cas de blessures combinées, des mesures appropriées sont prises pour assurer les fonctions vitales. Le traitement des lésions nerveuses complètes dues à des blessures causées par des objets tranchants est uniquement chirurgical. Les meilleurs résultats thérapeutiques sont obtenus lorsqu’un traitement chirurgical adéquat est effectué le jour de la blessure. Toutefois, l'opération n'est possible que si le certaines conditions: disponibilité de spécialistes formés, équipement nécessaire, y compris les instruments microchirurgicaux, le matériel de suture et l'optique grossissante, un soutien anesthésiologique approprié et l'absence de complications liées à la plaie et à l'état somatique du patient. Réaliser des opérations sur le nerf en l'absence des conditions ci-dessus entraîne principalement des conséquences insatisfaisantes, et bien souvent des traumatismes supplémentaires du membre et des complications, qui pourraient à l'avenir être impossibles à éliminer, même dans des établissements médicaux spécialisés. Ainsi, dans les établissements de chirurgie générale, en cas de lésion des nerfs périphériques, il suffit de : arrêter le saignement, prendre des mesures anti-infectieuses et appliquer des sutures sur la plaie, puis envoyer le patient au service de microchirurgie.

Diagnostique

Le diagnostic des lésions nerveuses repose sur des données cliniques générales et les résultats d'études électrophysiologiques.
La localisation de la lésion du membre en présence de symptômes neurologiques permet de suspecter une atteinte des nerfs périphériques.
Anamnèse nous permet de manière significative de clarifier la nature et le mécanisme des lésions nerveuses. Un examen de l'extrémité blessée et de la localisation de la plaie permet de conclure quel nerf est endommagé et de clarifier l'étendue de ces dommages.
La fonction principale du nerf est la conduction. Les lésions du nerf se manifestent par un syndrome d'altération totale ou partielle de sa fonction. Le degré de sa perte est déterminé par les symptômes de perte de mouvement, de sensibilité et de fonction autonome du nerf.
Troubles du mouvement avec des lésions complètes des nerfs principaux des extrémités, elles se manifestent par une image de paralysie musculaire périphérique (atonie, aréflexie, atrophie), innervée par des branches nerveuses s'étendant de là en aval de la rupture.
La tâche principale lors de l’examen de patients présentant des lésions nerveuses périphériques est la nécessité de diagnostiquer avec précision le type et l’étendue des lésions nerveuses.
Les caractéristiques des manifestations cliniques des troubles moteurs et sensoriels en cas de lésions nerveuses en période aiguë rendent le diagnostic difficile.
Les tests de sensibilité sont souvent décisifs pour diagnostiquer une lésion d'un nerf particulier. L'anesthésie dans la zone d'innervation est caractéristique d'une rupture anatomique du tronc nerveux, ou d'une destruction complète des axones. Pour évaluer correctement les troubles de la sensibilité cutanée (douleur, température, tactile), il faut rappeler qu'immédiatement après la blessure, la zone de perte de sensibilité correspond le plus à la zone d'innervation du nerf, plus tard cette zone diminue en raison du chevauchement ; d'innervation par les nerfs voisins. Les zones qui sont innervées exclusivement par un nerf et qui ne sont pas compensées par les nerfs voisins par la ligne du temps sont dites autonomes. En diagnostic, les manifestations les plus informatives sont les manifestations de troubles de la sensibilité précisément dans les zones autonomes d'innervation nerveuse. Les zones autonomes ne sont présentes que dans les nerfs médian, cubital et tibial. Une lésion nerveuse partielle se manifeste par une diminution de la sensibilité et des signes d'irritation (hyperpathie, paresthésies) au niveau de son innervation.
Troubles trophiques en cas de lésions nerveuses, elles se manifestent par des troubles de la transpiration (anhidrose, hypo-ou hyperhidrose), immédiatement après une lésion par hyperthermie dans la zone d'innervation suivie d'une diminution de la température, de modifications de la pousse des cheveux sous forme de calvitie partielle (hypotrichose) , ou une croissance accrue (Hypertrichose), un amincissement de la peau, la disparition des plis sur celle-ci. La peau devient cyanosée, la croissance des ongles est perturbée, ils se courbent, se fragilisent, perdent leur éclat et s'épaississent. Plus tard, souvent sous l'influence de facteurs mécaniques ou thermiques, des ulcères trophiques apparaissent dans des endroits de sensibilité altérée, en particulier sur le bout des doigts, au niveau de la main, de la plante des pieds et du talon. Les muscles, les tendons et les ligaments se raccourcissent et s’amincissent, entraînant des contractures. Les troubles trophiques sont plus prononcés lorsque le nerf est incomplètement rompu et s'accompagnent souvent de douleurs.
La palpation et la percussion le long du tronc nerveux aident à clarifier le niveau et le type de dommage. Dans la période aiguë d'une blessure, lorsque les fibres nerveuses sont rompues, les tapotements au niveau de la blessure provoquent une douleur de projection. A plus long terme, la palpation permet d'identifier les névromes du segment central du nerf lésé. L'apparition de douleurs lors de la palpation et de la percussion le long du segment périphérique du nerf lésé et un signe caractéristique de régénération nerveuse après sa suture (symptôme de Tinel).
Les lésions de deux nerfs ou plus, les lésions nerveuses associées à une fracture osseuse, une luxation, des lésions des gros vaisseaux et des tendons rendent le diagnostic et le traitement difficiles.

Clinique

Nerf cubital

Nerf cubital(n. ulnaris) - mixte. Lorsqu’il est endommagé, on observe une abduction du cinquième doigt de la main. À long terme, un signe typique est une condition des doigts en forme de griffe. Lorsque le nerf ulnaire est endommagé dans la zone de l'épaule, à proximité de l'origine de ses branches par rapport aux muscles de l'avant-bras, des troubles du mouvement se manifestent par l'incapacité d'adduire la main et, lors de sa flexion, il n'y a pas de tension dans le tendon fléchisseur ulnaire du carpe. En raison de la paralysie de la partie médiale du fléchisseur profond des orteils, il n'y a pas de flexion de la partie distale des phalanges des doigts IV, V. Lors de la pose de la paume sur un plan, il est impossible d'effectuer des mouvements de grattage avec ces doigts, ainsi que d'écarter et d'adduire les doigts IV, V, de plier leurs phalanges proximales tout en redressant celles médianes et distales, d'opposer le doigt V à le pouce et amenez le pouce vers l'index. Parallèlement, il existe des cas de pseudo-réduction pouce en raison de la fonction compensatoire du long fléchisseur du pouce, qui dans de tels cas s'accompagne d'une flexion de la phalange distale.
Les troubles de la sensibilité sont causés à la fois par le niveau de lésion nerveuse et par l'expressivité des caractéristiques individuelles de la zone autonome d'innervation. Lorsque le nerf est endommagé au-dessus de la sortie de sa branche dorsale, la perte de sensibilité s'étend à la surface médiale du cinquième doigt et aux sections adjacentes du quatrième. La zone autonome d'innervation du nerf cubital est la phalange distale du cinquième doigt.
Au sein de la zone de sensibilité altérée, des troubles sudoraux plus larges et des troubles vasomoteurs sont parfois observés. En raison de l'atrophie des petits muscles de la main, les espaces interosseux reculent. Les ulcères trophiques, comme les lésions du nerf médian, sont souvent causés par des brûlures de zones cutanées présentant une sensibilité altérée.

Nerf médian

Le nerf médian (n. medianus) ~ mixte" contient un grand nombre de fibres sensorielles et autonomes. En cas de lésion au niveau des épaules, c'est-à-dire à proximité du départ de ses branches principales, la brosse acquiert un aspect caractéristique :
L'index et le majeur sont redressés (la main du prophète). La flexion des phalanges moyennes des doigts est altérée ; il n'y a pas de flexion des phalanges distales du premier et du deuxième doigt. Quand tu essaies de serrer le poing et et
Les deuxièmes doigts, et dans une moindre mesure le troisième, restent tendus. En raison d'une paralysie du fléchisseur radial de la main, celui-ci dévie vers le côté ulnaire lorsqu'il est fléchi. Malgré la paralysie du muscle qui s'oppose au pouce, l'opposition de ce doigt n'est altérée que chez 2/3 des victimes ; chez les patients restants, même après une rupture anatomique complète du nerf, elle est préservée. L’opposition fausse » du doigt est innervée en raison de la fonction compensatrice de la tête profonde du nerf cubital du muscle court fléchisseur du pouce.
Les troubles sensoriels sous forme d'anesthésie en cas d'arrêt complet de la conduction ne sont observés que dans la zone autonome d'innervation, qui se limite principalement à la phalange distale du deuxième doigt. Lorsque le nerf médian est endommagé, des troubles vasomoteurs-sécrétoires-trophiques surviennent fréquemment, ce qui s'explique par le grand nombre de fibres autonomes dans le nerf.

Nerf radial

Le nerf radial (n. radialis) est mixte, à prédominance motrice. Image clinique dépend du niveau de dommage et se caractérise principalement par un dysfonctionnement des muscles extenseurs de la main et des doigts. La main est en pronation, tombante, les doigts des phalanges proximales sont pliés. Il y a absence totale d’extension de la main et des phalanges proximales des doigts, abduction du pouce et supination de l’avant-bras. En cas de lésion de la branche profonde du nerf radial dans l'avant-bras, la fonction de l'extenseur radial du carpe est préservée, de sorte que le patient peut redresser la main et l'enlever, mais ne peut pas redresser les doigts et enlever le pouce.
Le nerf radial n'a pas de zone d'innervation autonome constante, par conséquent, les troubles de la sensibilité sur le dos du bord radial de la main sont minimisés au fil du temps en raison de l'innervation croisée ou disparaissent complètement.

Nerf musculo-cutané

Les principaux symptômes des lésions nerveuses sont un dysfonctionnement des muscles biceps brachial, brachial et coracobrachial, qui se manifeste par leur atrophie, la disparition du réflexe yum ajushno-liktsiv et la flexion de l'avant-bras en position de supination. Une flexion substitutive fortement affaiblie de l'avant-bras en position de pronation peut également être observée ! en raison de la contraction du muscle brachial, il est innervé par le nerf radial.
Une perte de sensibilité due à des lésions nerveuses est observée chez surface extérieure avant-bras, au niveau de l'innervation du nerf cutané latéral de l'avant-bras, la branche du nerf musculo-cutané.

Nerf axillaire

Nerf axillaire (n. axillaris) - mixte. Lorsqu'il est endommagé, on observe une paralysie des muscles deltoïde et petit pectoral, qui se manifeste par l'incapacité d'élever l'épaule dans le plan frontal jusqu'à une ligne horizontale. Les troubles de la sensibilité, souvent sous forme d'hypoesthésie avec hyperpathie, surviennent le long de la surface externe de l'épaule - dans la zone d'innervation du nerf cutané latéral de l'épaule.

Lésion du plexus brachial

La nature des lésions du plexus brachial est très diverse : depuis l'abattage et les hémorragies des éléments du plexus jusqu'à la séparation des racines de la moelle épinière. En cas d'atteinte totale du plexus brachial, on observe une paralysie périphérique des muscles du membre supérieur et la disparition de tout type de sensibilité dans la zone d'innervation par les nerfs du plexus. Lorsque les nerfs spinaux Cv-Cyr, qui forment le tronc supérieur du plexus, sont endommagés, la fonction des nerfs musculo-cutanés, axillaires et partiellement radiaux est perdue, ce qu'on appelle la paralysie de Duchenne-Erb se développe, dans laquelle le bras pend. le corps, comme un fléau, ne se plie pas au niveau de l'articulation du coude et ne se lève pas. Les mouvements de la main et des doigts sont totalement préservés. Les troubles de la sensibilité se manifestent par une bandelette d'anesthésie sur la surface externe de l'épaule, de l'avant-bras et de l'ischion. Lorsque les nerfs spinaux Cvll-Cvllll ma Tl sont endommagés, le tronc inférieur du plexus se forme. , les nerfs cutanés médiaux de l'épaule et de l'avant-bras sont endommagés, et partiellement le nerf médian. Une paralysie des muscles de la main et des fléchisseurs des doigts se développe (paralysie inférieure de Dejerine-Klumpke). La sensibilité est altérée par une bande sur surface intérieureépaule, avant-bras et main. Lorsque la racine de Tg est endommagée et que les branches de liaison (riv communicantes) s'en éloignent, l'innervation sympathique de l'œil est perturbée - un syndrome de Horner (ptosis, myosis et énophtalmie) est observé.
Les lésions du plexus brachial sous la clavicule sont caractérisées par la disparition de la fonction des faisceaux nerveux (latéraux, médiaux et postérieurs), qui se manifeste par des symptômes de lésions des nerfs correspondants, lesquels de ces faisceaux sont formés. Les muscles s'étendent du fascicule latéral nerf cutané, la plupart des fibres de la médiane, du postérieur - axillaire et radial, le faisceau médial forme les nerfs cutanés ulnaires et médiaux de l'épaule et de l'avant-bras, partiellement - le nerf médian.
Les lésions du plexus brachial sont l’une des manifestations les plus graves des lésions du système nerveux périphérique. Le mécanisme de traction de la blessure détermine des tactiques chirurgicales et des méthodes de traitement spécifiques.
Les blessures aux membres inférieurs endommagent les nerfs qui forment le plexus lombo-sacré (plexus lumbosacralis).

Nerf fémoral

Nerf fémoral (n. femoralis) - mixte. Lorsque le nerf est endommagé, une paralysie du muscle quadriceps fémoral se développe, qui se manifeste par la perte du réflexe du genou, l'incapacité de lever une jambe tendue et, en essayant de se lever, la jambe se plie en articulation du genou.
La déficience sensorielle est instable et se manifeste au niveau de l'innervation du nerf cutané antérieur de la cuisse, le nerf caché (il saphène).
Le nerf sciatique (n. ishiadicus) est un nerf mixte, le plus gros nerf chez l'homme. Le tableau clinique de ses lésions consiste en des symptômes de lésions des nerfs tibial et péronier commun. Ce n'est qu'en cas de lésions de la région fessière au-dessus de l'origine des branches des muscles semi-membraneux, de la veine semi-sèche et du biceps fémoral que la flexion du tibia est altérée.

Nerf tibial

Nerf tibial (n. tibialis) - mixte. S'il est lésé au niveau de la cuisse ou du tiers supérieur de la jambe, le pied est en extension, légèrement rétracté vers l'extérieur, les doigts sont en extension au niveau des articulations métacarpophalangiennes et fléchis au niveau des articulations interphalangiennes (état en forme de griffe). Il n'y a pas de flexion du pied et des doigts. Le réflexe d'Achille n'est pas évoqué. Une anesthésie est observée au niveau de la plante et du bord extérieur du pied, la semelle est sèche et chaude au toucher. Si le nerf tibial est endommagé en aval du milieu de la jambe, la fonction des muscles du pied et la sensation dans la plante du pied sont altérées.
Les lésions du nerf tibial majeur se caractérisent par de graves troubles vasomoteurs et trophiques, des douleurs, souvent de nature brûlante.

Nerf péronier commun

nerf péronier (n. peroneus communis) ~ ~ mixte. Lorsque le nerf est endommagé, le pied pend, est légèrement tourné vers l'intérieur, son bord extérieur est abaissé, les tendons de l'arrière du pied ne sont pas profilés et les orteils sont pliés. La démarche est typique - "en forme de coq" (afin de ne pas toucher le sol avec les orteils du pied plié, les patients lèvent la jambe haute et se tiennent d'abord sur les orteils, puis sur tout le pied.) Des troubles de la sensibilité sont notés dans la zone de la surface antéro-externe tiers inférieur bas de la jambe, dos du pied et orteils.
Méthodes d'examen supplémentaires. Afin de diagnostiquer avec précision le niveau, le type et le degré de perturbation de la conduction nerveuse méthodes supplémentaires Les plus utilisés sont l'électrodiagnostic classique, la détermination de la courbe intensité-durée lors de la stimulation électrique des muscles, l'électroneuromyographie, ainsi que la thermométrie, la thermographie à distance, la capillaroscopie, la détermination de l'activité impulsionnelle des nerfs, l'oxygénation des tissus et l'état de sudation et, si nécessaire. , biopsie musculaire.
Électrodiagnostic classique- étude de la réaction de contraction musculaire à une irritation par courant continu et pulsé d'une fréquence de 50 Hz, durée d'impulsion - 1 ms. Les troubles de la conduction nerveuse peuvent être évalués selon l'électrodiagnostic classique seulement 2 à 3 semaines après la blessure, après l'achèvement des principales modifications des fibres nerveuses au cours de la dégénérescence wallérienne, c'est-à-dire pendant la période de blessure à long terme. En cas de perturbation complète de la conduction nerveuse, l'irritation par courant direct ou pulsé dans la projection du nerf au-dessus et en dessous du site de la lésion ne provoque pas de contraction musculaire et une réaction de dégénérescence musculaire complète (PRR) est diagnostiquée (dégénérescence).
Les méthodes de recherche électrophysiologiques permettent de préciser le degré de perturbation de la conduction nerveuse, ce qui permet de déterminer à l'avance le type et l'étendue d'un traitement conservateur ou chirurgical.
Le signe le plus informatif du PRP est la perte de l’excitabilité musculaire face au courant pulsé et la préservation de l’excitabilité musculaire face à l’irritation. CC. L'absence d'excitation musculaire à tous les types de courant indique le remplacement des fibres musculaires par du tissu cicatriciel (cirrhose). Lorsque la conduction est incomplètement perturbée, la stimulation du nerf par un courant pulsé provoque une contraction affaiblie des muscles qu'il innerve. Pour étudier le processus de régénération nerveuse, l'électrodiagnostic classique n'est pas informatif.
L'électroneuromyographie est une méthode de recherche qui permet d'enregistrer le potentiel d'action d'un nerf et groupes séparés fibres musculaires, déterminent la vitesse de conduction des impulsions dans différents groupes de fibres dans différentes parties du nerf. Cette méthode caractérise le plus complètement le degré de perturbation de la conduction nerveuse et les changements de dénervation dans les muscles, vous permet de déterminer le niveau de dommage et de retracer la dynamique du processus de régénération.
Un patient présentant des lésions des nerfs périphériques doit être orienté vers une clinique de microchirurgie spécialisée pour clarifier le diagnostic et le traitement chirurgical.

Traitement

La principale méthode de traitement des lésions traumatiques des nerfs périphériques est la chirurgie.
Neurolyse- libération du nerf des tissus qui l'entourent et provoquer sa compression (hématome, cicatrices, fragments osseux, cals). L'opération est réalisée en isolant soigneusement le nerf du tissu cicatriciel environnant, qui est ensuite retiré, en évitant si possible d'endommager l'épinèvre.
Neurolyse interne, ou endoneurologie - l'isolement des faisceaux du tronc nerveux des cicatrices intraneurales après ouverture de l'épinèvre, est réalisé dans le but de décompresser les faisceaux et de clarifier la nature des dommages causés aux fibres nerveuses. Pour éviter la formation de nouvelles adhérences et cicatrices, le nerf est placé dans un nouveau lit préparé à partir de tissu intact et une hémostase minutieuse est réalisée.
Suture nerveuse. L’indication de suture nerveuse est complète ou rupture partielle nerf présentant un degré important de perturbation de la conduction. Il existe une suture primaire du nerf, qui est réalisée simultanément au traitement chirurgical primaire de la plaie, et retardée, réalisée 2 à 4 semaines après le traitement de la plaie. Pour effectuer une chirurgie des nerfs périphériques sur niveau moderne Un microscope opératoire, des instruments microchirurgicaux et du matériel de suture 6/0-10/0 sont nécessaires. Lors de la suture épineurale, il est nécessaire d'obtenir une correspondance exacte des sections transversales des segments central et périphérique du tronc nerveux sectionné.
Au cours des dernières décennies, avec le développement de la microchirurgie, la suture périneurale (interfasciculaire) est également utilisée pour relier les extrémités du nerf. Une combinaison de ces deux techniques de couture est possible. La comparaison des faisceaux et des sutures est réalisée au microscope. L'opération est complétée par l'immobilisation du membre à l'aide d'un plâtre dans une position dans laquelle le nerf est soumis à la moindre tension et pression. L'immobilisation est maintenue pendant deux à trois semaines.
Autoplastie. En cas de lésions nerveuses accompagnées d'un traumatisme grave du tronc nerveux avec divergence importante de ses extrémités, une plastie interfasciculaire est réalisée. L'essence de l'opération est que le défaut nerveux est remplacé par un ou plusieurs fragments de greffe et suturé aux faisceaux de ses extrémités. Le greffon utilisé est le nerf sural, les nerfs cutanés médiaux de l'épaule et de l'avant-bras, la branche superficielle du nerf radial et les branches cutanées des plexus brachial et cervical.
Si l'apport sanguin au lit nerveux n'est pas satisfaisant, afin d'assurer un trophisme adéquat du greffon, une chirurgie plastique du défaut vascularisé avec une autogreffe peut être réalisée.
En cas d'avulsion intradurale nerf spinal en cas de lésion du plexus brachial, la névrotisation d'un nerf est possible en raison d'un autre, moins important fonctionnellement, ou en raison des nerfs intercostaux. La névrotisation consiste à couper le nerf donneur et à suturer son segment proximal avec le segment distal du nerf blessé.
Il ne faut pas oublier que l'opération ne fait que créer les conditions (mais est absolument nécessaire) pour restaurer la conduction nerveuse, c'est pourquoi un traitement ultérieur doit viser à améliorer le processus de régénération. Afin de maintenir des conditions optimales pour ce processus, des exercices thérapeutiques, des massages, une stimulation électrique des muscles paralysés, des procédures thermiques et médicaments, augmentant et optimisant le métabolisme dans la cellule nerveuse. Un tel traitement doit être à long terme, sans longues pauses, jusqu'à ce que la fonction du membre soit restaurée.
Dans la période de blessure la plus lointaine, en plus des opérations nerveuses, des méthodes de correction orthopédiques sont utilisées, notamment l'élimination des contractures, la garantie d'une position fonctionnellement avantageuse du membre, la restauration des mouvements en déplaçant les tendons, les complexes vasculaires-musculo-nerveux ou la transplantation d'organes. (parties du membre).

Lésions nerveuses périphériques

Qu'est-ce qu'une lésion du nerf périphérique ?

Dégâts nerveux sont l'un des types de blessures les plus courants et les plus graves qui entraînent une invalidité totale ou partielle, obligent les patients à changer de profession et deviennent souvent une cause d'invalidité. Dans la vie de tous les jours pratique clinique Malheureusement, un nombre important d’erreurs diagnostiques, tactiques et techniques sont commises.

Qu'est-ce qui provoque/causes des lésions des nerfs périphériques :

Lésions nerveuses périphériques peut être fermé ou ouvert.

Dommages fermés surviennent à la suite d'un coup avec un objet contondant, d'une compression des tissus mous, de dommages causés par des fragments osseux, d'une tumeur, etc. Une rupture complète du nerf dans de tels cas est rarement observée, l'issue est donc généralement favorable. Luxation lunaire, fracture du radius endroit typique entraînent souvent des lésions par compression du nerf médian au niveau du canal carpien ; une fracture de l'os hamate peut provoquer une rupture de la branche motrice du nerf cubital.

Dommages ouverts en temps de paix, elles résultent le plus souvent de blessures causées par des fragments de verre, un couteau, une tôle, une scie circulaire, etc. Les changements à venir se manifestent par divers syndromes de troubles fonctionnels selon la nature et la durée d'exposition à l'agent traumatique .

Pathogenèse (que se passe-t-il ?) lors d'une lésion du nerf périphérique :

Perte de sensibilité presque toujours observé avec des lésions du nerf périphérique. La prévalence des troubles ne correspond pas toujours à la zone anatomique d'innervation. Il existe des zones d'innervation autonomes dans lesquelles on note une perte de tous types de sensibilité cutanée, c'est-à-dire l'anesthésie. Vient ensuite une zone d'innervation mixte dans laquelle, si l'un des nerfs est endommagé, des zones d'hypoesthésie alternent avec des zones d'hyperpathie. Dans la zone supplémentaire, où l'innervation est réalisée par les nerfs voisins et seulement dans une faible mesure par le nerf endommagé, il n'est pas possible de déterminer une altération de la sensibilité. La taille de ces zones est extrêmement variable en raison des caractéristiques individuelles de leur répartition. En règle générale, la zone diffuse d'anesthésie qui apparaît immédiatement après une lésion nerveuse est remplacée par une hypoesthésie au bout de 3 à 4 semaines. Mais le processus de substitution a ses limites ; Si l'intégrité du nerf endommagé n'est pas restaurée, une perte de sensibilité persiste.

Perte de la fonction motrice se manifeste sous la forme d'une paralysie flasque des groupes musculaires innervés par des branches s'étendant du tronc en dessous du niveau de lésion nerveuse. Il s'agit d'un signe diagnostique important qui permet de déterminer la zone de lésion nerveuse.

Se manifeste par une perturbation de l'activité des glandes sudoripares ; il se produit une anhidrose cutanée dont la zone correspond aux limites du trouble sensibilité à la douleur. Par conséquent, en déterminant la présence et la taille de la zone d’anhidrose, on peut juger des limites de la zone d’anesthésie.

Les troubles vasomoteurs s'observent à peu près dans les mêmes limites que les troubles sécrétoires : la peau devient rouge et chaude au toucher (phase chaude) du fait de la parésie des vasoconstricteurs. Après 3 semaines, commence la phase dite froide : le segment du membre privé d'innervation est froid au toucher, la peau acquiert une teinte bleutée. Souvent, dans cette zone, le caractère hydrophile et pâteux des tissus mous est accru.

Troubles trophiques exprimé par un amincissement de la peau, qui devient lisse, brillante et facilement blessée ; la turgescence et l'élasticité sont sensiblement réduites. On note un trouble de la plaque à ongles, des stries transversales et des empreintes apparaissent dessus et elle s'adapte parfaitement au bout pointu du doigt. À long terme après une blessure, les modifications trophiques se propagent aux tendons, aux ligaments et aux capsules articulaires ; une raideur articulaire se développe; L'ostéoporose des os apparaît à la suite d'une inactivité forcée du membre et d'une mauvaise circulation.

La gravité des lésions nerveuses entraîne divers degrés d'altération de sa fonction.

Lorsqu'un nerf est commotionné, les modifications anatomiques et morphologiques du tronc nerveux ne sont pas détectées. Les troubles moteurs et sensoriels sont réversibles, récupération complète les fonctions sont observées 1,5 à 2 semaines après la blessure.

En cas de contusion (contusion) d'un nerf, la continuité anatomique est préservée, il existe des hémorragies intra-tremulaires isolées et une violation de l'intégrité de la gaine épineurale. Les déficiences fonctionnelles sont plus profondes et persistantes, mais au bout d'un mois elles sont toujours complètement restaurées.

La compression du nerf peut survenir pour diverses raisons (exposition prolongée à un garrot, en cas de blessure - fragments osseux, hématome, etc.). Son degré et sa durée sont directement proportionnels à la gravité de la lésion. En conséquence, les troubles du prolapsus peuvent être transitoires ou persistants, auquel cas une intervention chirurgicale est nécessaire.

Les lésions partielles du nerf se manifestent par une perte de fonctions selon les formations intra-tronc qui sont blessées. Il existe souvent une combinaison de symptômes de perte et de symptômes d’irritation. La guérison spontanée dans de telles situations est rare.

Une cassure anatomique complète se caractérise par la mort de tous les axones et la désintégration des fibres de myéline sur tout le périmètre du tronc ; il y a une division du nerf en périphérique et central ou ils sont reliés par un brin de tissu cicatriciel, ce qu'on appelle la « fausse continuité ». La restauration des fonctions perdues est impossible ; des troubles trophiques se développent très rapidement et l'atrophie des muscles paralysés dans la zone dénervée augmente.

Symptômes des lésions des nerfs périphériques :

Lésions du nerf radial (Cv-Cvm). Dommages nerveux dans zone axillaire et au niveau des épaules provoquent une position caractéristique - une main « tombante » ou suspendue. Cette position est provoquée par une paralysie des extenseurs de l'avant-bras et de la main : les phalanges proximales des doigts, le muscle abducteur du pouce ; de plus, la supination de l'avant-bras et la flexion sont affaiblies en raison de la perte des contractions actives du muscle brachioradial. Les lésions nerveuses dans les parties plus distales du membre supérieur, c'est-à-dire après le départ des branches motrices, ne se manifestent que par des troubles sensoriels. Les limites de ces troubles s'étendent dans la partie radiale du dos de la main le long du troisième os métacarpien, y compris la partie radiale. phalange proximale et phalange médiane du troisième doigt, phalanges proximale et moyenne l'index et phalange proximale du premier doigt. Les troubles de la sensibilité surviennent généralement sous forme d'hyposthésie. Ils ne sont presque jamais plus profonds en raison du grand nombre de connexions entre les nerfs cutanés dorsaux et externes de l'avant-bras avec les branches dorsales des nerfs médian et cubital et servent donc rarement d'indications à un traitement chirurgical.

Avec une combinaison de lésions du nerf médian et de la branche superficielle du nerf radial, le pronostic est plus favorable qu'avec la combinaison assez courante de lésions des nerfs médian et cubital, conduisant à conséquences graves. Si, avec la première option de lésions nerveuses combinées, il est possible dans une certaine mesure de remplacer la fonction perdue par le nerf cubital intact, alors avec la deuxième option, cette possibilité est exclue. Cliniquement, dans ce dernier cas, une paralysie de tous les muscles autochtones de la main est exprimée et il existe une déformation en forme de griffe. Les lésions combinées des nerfs médian et cubital ont un effet désastreux sur la fonction de la main dans son ensemble. Une main dénervée et désensibilisée ne convient à aucun travail.

Lésions du nerf médian (Cvin-Di). Le principal signe clinique de lésion du nerf médian dans la région de la main est une altération prononcée de sa fonction sensorielle - la stéréognose. Dans les premiers stades après une lésion nerveuse, des troubles vasomoteurs, sécrétoires et trophiques apparaissent ; les plis cutanés sont lissés, la peau devient lisse, sèche, cyanosée, brillante, squameuse et facilement blessée. Des stries transversales apparaissent sur les ongles, ils deviennent secs, leur croissance ralentit, le symptôme de Davydenkov est caractéristique - « succion » du 1er, du 2e et du 3e doigt ; atrophies tissu sous-cutané et les ongles sont bien ajustés à la peau.

Degré troubles du mouvement dépend du niveau et de la nature des lésions nerveuses. Ces troubles sont détectés par une lésion du nerf proximal au niveau de l'origine de la branche motrice aux muscles de l'éminence du pouce ou une atteinte isolée de cette branche. En même temps arrive paralysie flasque muscles thénar, et en cas de lésions nerveuses importantes, il y a une violation de la pronation de l'avant-bras, la flexion palmaire de la main, la flexion des doigts I, II et III et l'extension des phalanges moyennes des doigts II et III sont perdues . Dans les muscles intrinsèques de la main, en raison de leur petite masse, une atrophie se développe rapidement, qui commence dès le premier mois après une lésion nerveuse, progresse progressivement et conduit à une dégénérescence fibreuse des muscles paralysés. Ce processus se poursuit pendant un an ou plus. Passé ce délai, la réinnervation des muscles paralysés avec restauration de leur fonction est impossible. L'atrophie est évidente dans le lissage de la convexité thénar. Le pouce est placé dans le plan des autres doigts, ce qu'on appelle la main de singe. La paralysie affecte les muscles courts abducteurs du pouce et les muscles courts opposés du pouce, ainsi que la tête superficielle du muscle court fléchisseur du pouce. La fonction d'abduction et surtout d'opposition du pouce à la main est perdue, ce qui est l'un des principaux symptômes moteurs d'une atteinte du tronc du nerf médian.

La déficience sensorielle est la principale manifestation des lésions du nerf médian et est toujours observée quel que soit le niveau de lésion. La sensibilité cutanée est absente dans la plupart des cas le long de la surface palmaire des 1er, 2e et 3e doigts, ainsi que le long de la surface radiale du 4e doigt de la main ; sur le dos de la main, la sensibilité est altérée au niveau des phalanges distales (ongles) des doigts I, II, III et de la partie radiale de la phalange distale du doigt IV. Il y a une perte totale du sens stéréognostique, c’est-à-dire la capacité de « voir » un objet les yeux fermés en le palpant avec les doigts. Dans ce cas, la victime ne peut utiliser la brosse que sous contrôle visuel. Le remplacement de la sensibilité perdue après une rupture complète du tronc principal du nerf médian ne se produit qu'à un certain niveau, principalement dans les zones marginales de la zone d'anesthésie cutanée, en raison du chevauchement des branches du nerf médian dans celles-ci. zones par la branche superficielle du nerf radial, le nerf cutané externe de l'avant-bras, ainsi que la branche superficielle du nerf cubital.

Les lésions segmentaires du tronc du nerf médian entraînent une perte de sensibilité dans une certaine zone de la peau de la main, dont la taille correspond strictement au nombre de fibres nerveuses innervant cette zone. Souvent, une lésion partielle du nerf médian provoque une douleur insupportable à la surface palmaire de la main (parfois semblable à une causalgie). Les troubles sécrétoires sont caractérisés par une hyperhidrose sévère de la peau de la paume dans la zone de ramification du nerf médian ou une anhidrose et une desquamation de l'épiderme. L'intensité des troubles (sensibles, moteurs, autonomes) correspond toujours à la profondeur et à l'étendue des lésions du tronc nerveux.

Lésion du nerf cubital (Cvn-CVIH). Le principal symptôme clinique des lésions du nerf cubital est la déficience motrice. Les branches du tronc du nerf cubital ne commencent qu'au niveau de l'avant-bras, et donc syndrome clinique sa lésion complète au niveau de l'épaule jusqu'au tiers supérieur de l'avant-bras ne change pas. L'affaiblissement de la flexion palmaire de la main est déterminé, la flexion active des doigts IV et V, partiellement III est impossible, il est impossible de rapprocher et d'écarter les doigts, notamment IV et V, il n'y a pas d'adduction du pouce sur le dynamomètre. Une perte importante de force musculaire est détectée dans les doigts de la main (10 à 12 fois moins que dans les doigts d'une main saine). 1 à 2 mois après la blessure, une atrophie des muscles interosseux commence à apparaître. La rétraction du premier espace interosseux et de la zone d'élévation du petit doigt est particulièrement rapidement détectée. L'atrophie des muscles interosseux et lombricaux contribue à des contours nets os métacarpiens sur le dos de la main. À long terme après la blessure, une déformation secondaire de la main se produit, qui acquiert une forme particulière de griffe en raison de la flexion palmaire des phalanges moyennes et distales des doigts IV-V (due à la paralysie des muscles lombricaux qui fléchissent les doigts). phalanges proximales et prolonger les phalanges moyennes et distales), ainsi qu'en raison de l'atrophie des muscles de l'éminence du petit doigt (hypoténaire).

Lorsque les doigts sont serrés en un poing, les pointes des quatrième et cinquième doigts n'atteignent pas la paume et il est impossible de fermer et d'écarter les doigts. L'opposition du petit doigt est perturbée et il n'y a pas de mouvements de grattage.

Les déficiences de la sensibilité cutanée lorsque le nerf cubital est endommagé sont toujours observées dans la zone de son innervation, cependant, l'étendue des zones d'anesthésie complète est variable en raison des caractéristiques individuelles de la ramification du nerf, ainsi qu'en fonction de la distribution. des branches des nerfs voisins - médian et radial. Les troubles concernent la surface palmaire du bord ulnaire de la main le long de l'os métacarpien IV, la moitié du doigt IV et l'ensemble du doigt V. Sur le dos de la main, les limites des troubles de la sensibilité longent le troisième espace interosseux et le milieu de la phalange proximale du troisième doigt. Cependant, ils sont très variables.

Les troubles vasomoteurs et sécrétoires s'étendent le long du bord ulnaire de la main, leurs limites sont légèrement plus larges que celles des troubles sensoriels.

Une lésion segmentaire du tronc externe du nerf ulnaire dans le tiers moyen de l'avant-bras entraîne une perte de sensibilité sur la surface palmaire de la main avec une gravité minime sur le dos ; en cas de blessure de la partie intérieure du canon, les rapports sont inversés.

Dommages au nerf sciatique (Uv-v-Si-sh). Des lésions nerveuses élevées entraînent un dysfonctionnement de la flexion du tibia dans l'articulation du genou en raison d'une paralysie des muscles biceps, semi-tendineux et semi-membraneux. Souvent, les lésions nerveuses s'accompagnent d'une causalgie grave. Le complexe de symptômes comprend également la paralysie du pied et des doigts, la perte du réflexe tendineux du talon (réflexe d'Achille), la perte de sensibilité le long de l'arrière de la cuisse, de tout le bas de la jambe, à l'exception de sa face médiale et des pieds, c'est-à-dire symptômes de lésions des branches du nerf sciatique - nerfs tibial et péronier. Le nerf est gros, son diamètre moyen dans la partie proximale est de 3 cm. Les lésions segmentaires du tronc ne sont pas rares, se manifestant par un tableau clinique correspondant avec une perte prédominante des fonctions en charge d'une de ses branches.

Blessures au nerf péronier (Liv-v-Si). Les racines nerveuses (Liv-v-Si) forment le tronc. Le nerf est mixte. Les lésions du nerf péronier entraînent une paralysie des extenseurs du pied et des doigts, ainsi que des muscles péroniers, qui assurent la rotation vers l'extérieur du pied. Les troubles sensoriels se propagent le long de la surface externe du bas de la jambe et du dos du pied. En raison de la paralysie des groupes musculaires correspondants, le pied pend, est tourné vers l'intérieur et les orteils sont pliés. La démarche caractéristique d'un patient souffrant d'une lésion nerveuse est « en forme de coq » ou péronière : le patient lève haut sa jambe puis l'abaisse sur son orteil, sur le bord extérieur stable du pied, et seulement ensuite s'appuie sur la plante. Le réflexe d'Achille, assuré par le nerf tibial, est préservé, la douleur et les troubles trophiques ne sont généralement pas exprimés.

Lésions du nerf tibial (Liv-SHI). Le nerf mixte est une branche du nerf sciatique. Innerve les fléchisseurs du pied (muscles soléaire et gastrocnémien), les fléchisseurs des orteils, ainsi que le muscle tibial postérieur, qui fait tourner le pied médialement.

La face postérieure du bas de la jambe, la face plantaire, le bord externe du pied et la face dorsale des phalanges distales des doigts sont dotées d'une innervation sensorielle.

Lorsque le nerf est endommagé, le réflexe d'Achille est perdu. Les troubles sensoriels se propagent dans les limites de la surface arrière du bas de la jambe, de la plante et du bord extérieur du pied et du dos des doigts au niveau des phalanges distales. Étant fonctionnellement antagoniste du nerf péronier, il provoque une déformation neurogène typique : le pied est en extension, une atrophie prononcée du groupe postérieur des muscles de la jambe et de la plante du pied, des espaces intermétatarsiens enfoncés, une voûte plantaire approfondie, une position pliée des orteils et un talon saillant. Lors de la marche, la victime s'appuie principalement sur le talon, ce qui complique considérablement la démarche, pas moins que lorsque le nerf péronier est endommagé.

En cas de lésion du nerf tibial, ainsi qu'en cas de lésion du nerf médian, un syndrome causalgique est souvent observé, ainsi que des troubles vasomoteurs-trophiques importants.

Tests de troubles du mouvement : incapacité à fléchir le pied et les orteils et à faire pivoter le pied médialement, incapacité à marcher sur les orteils en raison d'une instabilité du pied.

Diagnostic des lésions des nerfs périphériques :

Poser le diagnostic correct de lésion nerveuse dépend de la cohérence et de la systématique des études.

• Enquête

Le moment, les circonstances et le mécanisme de la blessure sont établis. Sur la base des documents de référence et des propos du patient, la durée et le volume des premiers secours prodigués sont déterminés. La nature de la douleur et l'apparition de nouvelles sensations apparues dans le membre depuis le moment de la blessure sont clarifiées.

• Inspection

Faites attention à la position de la main ou du pied, des doigts ; la présence de leurs réglages typiques (positions) peut servir de base pour juger de la nature et du type de lésion du tronc nerveux. La couleur de la peau et la configuration des groupes musculaires dans la zone affectée du membre sont déterminées par rapport à une zone saine ; Ils notent les modifications trophiques de la peau et des ongles, les troubles vasomoteurs, l'état de la plaie ou les cicatrices cutanées résultant d'un traumatisme et d'une intervention chirurgicale, et comparent la localisation de la cicatrice avec l'évolution du faisceau neurovasculaire.

• Palpation

Ils obtiennent des informations sur la température de la peau de la main ou du pied, sa turgescence et son élasticité, ainsi que la teneur en humidité de la peau.

La douleur dans la zone de la cicatrice postopératoire à la palpation est généralement associée à la présence d'un névrome régénératif de l'extrémité centrale du nerf endommagé. Des informations précieuses sont fournies par la palpation de la zone du segment périphérique du nerf, qui, en cas de rupture anatomique complète, peut être douloureuse, et en cas de douleur de projection, de lésion partielle du nerf ou de présence de régénération après une neurorrhaphie (symptôme de Tinel) peut être supposée.

Etude de sensibilité. Lors de la réalisation de l’étude, il est souhaitable d’exclure les facteurs qui détournent l’attention du patient. Il lui est demandé de fermer les yeux afin de se concentrer et de ne pas contrôler les actions du médecin avec ses yeux. Il est nécessaire de comparer les sensations d’irritations similaires dans des zones symétriques réputées saines.

• La sensibilité tactile s'examine en touchant avec une boule de coton ou une brosse.
• La sensation de douleur est déterminée par une piqûre avec la pointe d'une épingle. Il est recommandé d’alterner stimulation douloureuse et stimulation tactile. Le sujet a pour tâche de définir une injection avec le mot « Sharp », une touche avec le mot « Dull ».
• La sensibilité à la température est examinée à l'aide de deux tubes à essai - froid et eau chaude; Les zones cutanées à innervation normale se distinguent par un changement de température de 1 à 2°C.
• Sensation de localisation de l'irritation : le sujet indique l'emplacement de la piqûre cutanée avec une épingle (la piqûre est appliquée les yeux fermés).
• Le sentiment de discrimination entre deux stimuli unidimensionnels est déterminé à l'aide d'une boussole (méthode de Weber). La valeur normale de discrimination est considérée comme le résultat d'une étude sur une zone symétrique d'un membre sain.
• Sensation de stimulation bidimensionnelle : des lettres sont écrites sur la peau de la zone étudiée ou des figures sont dessinées, qui doivent être nommées par le patient sans contrôle visuel.
• La sensation articulaire-musculaire est déterminée en donnant aux articulations des membres diverses dispositions que le sujet doit reconnaître.
• Stéréognose : le patient, les yeux fermés, doit « reconnaître » l'objet placé dans sa main, à partir de l'analyse de diverses sensations (masse, forme, température, etc.). La détermination de la stéréognose est particulièrement importante pour les lésions du nerf médian. Sur la base des résultats obtenus, une évaluation fonctionnelle est réalisée : si la stéréognosie est préservée, la main humaine est apte à effectuer n'importe quel travail.

• Méthodes de recherche électrophysiologique

Les tests cliniques visant à évaluer l'état des fonctions nerveuses périphériques doivent être combinés avec les résultats de l'électrodiagnostic et de l'électromyographie, qui permettent de déterminer l'état du système neuromusculaire du membre blessé et de clarifier le diagnostic.

L'électrodiagnostic classique est basé sur l'étude de l'excitabilité - la réaction des nerfs et des muscles en réponse à une irritation faradique et constante. choc électrique. Dans des conditions normales, en réponse à une irritation, le muscle réagit par une contraction rapide et vivante, et en cas de blessure nerf moteur et des processus dégénératifs dans les muscles correspondants, des contractions flasques ressemblant à des vers sont enregistrées. La détermination du seuil d'excitabilité sur les membres sains et malades permet de tirer une conclusion sur les changements quantitatifs de l'excitabilité électrique. L'un des signes significatifs de lésions nerveuses est une augmentation du seuil de conduction nerveuse : une augmentation de la force des impulsions de courant dans la zone affectée par rapport à une zone saine pour produire une réponse de contraction musculaire. Les résultats à long terme utilisant cette méthode ont montré que les données obtenues ne sont pas suffisamment fiables. Par conséquent, dans dernières années l'électrodiagnostic dans sa version traditionnelle est progressivement remplacé par l'électromyographie de stimulation, qui comprend des éléments d'électrodiagnostic.

L'électromyographie repose sur l'enregistrement des potentiels électriques du muscle étudié. L'activité électrique des muscles est étudiée aussi bien au repos que lors de contractions musculaires volontaires, involontaires et provoquées par une stimulation artificielle. La détection d'une activité spontanée - fibrillations et potentiels positifs lents au repos - sont des signes incontestables d'une rupture complète du nerf périphérique. L'électromyographie (EMG) vous permet de déterminer le degré et la profondeur des dommages au tronc nerveux. En utilisant la méthode de stimulation EMG (une combinaison de stimulation électrique des nerfs avec enregistrement simultané des oscillations résultantes du potentiel musculaire), la vitesse de conduction des impulsions est déterminée, la transition des impulsions dans la zone des synapses myoneurales est étudiée et le fonctionnel l'état de l'arc réflexe est étudié, etc. L'enregistrement électromyographique des potentiels d'action peut fournir des données importantes non seulement de nature diagnostique, mais aussi de nature pronostique, permettant de détecter les premiers signes de réinnervation.

Traitement des lésions des nerfs périphériques :

• Traitement conservateur

Le traitement conservateur et réparateur n'est pas moins important que l'intervention chirurgicale sur le nerf, notamment en cas de blessures combinées. Si, au cours de l'opération, les conditions anatomiques sont créées pour la croissance des axones du segment central du nerf vers le périphérique, alors la tâche du traitement conservateur est de prévenir les déformations et les contractures des articulations, de prévenir les cicatrices massives et la fibrose tissulaire, de combattre la douleur. , ainsi qu'améliorer les conditions et stimuler les processus de réparation dans le nerf , l'amélioration de la circulation sanguine et le trophisme des tissus mous ; maintenir le tonus des muscles dénervés. Les activités visant à atteindre ces objectifs doivent commencer immédiatement après une blessure ou une intervention chirurgicale et être réalisées de manière globale, selon un schéma spécifique, selon le stade. processus régénératif jusqu'à la restauration de la fonction du membre blessé.

Le cours du traitement comprend une thérapie médicamenteuse, des mesures orthopédiques, thérapeutiques et gymnastiques et des méthodes physiothérapeutiques. Elle est réalisée sur tous les patients en préopératoire et pendant période postopératoire, son volume et sa durée dépendent du degré de dysfonctionnement du nerf affecté et des lésions associées. L'ensemble thérapeutique doit être effectué de manière ciblée, avec une approche sélective dans chaque cas spécifique.

Les exercices thérapeutiques sont effectués pendant toute la durée du traitement et dans toute la mesure possible - après l'expiration de la période d'immobilisation des membres. Mouvements actifs et passifs ciblés dans les articulations du membre blessé pendant 20 à 30 minutes 4 à 5 fois par jour, ainsi que des mouvements dans des conditions plus faciles - exercice physique dans l'eau ont un effet positif sur la restauration des fonctions motrices altérées. L'utilisation d'éléments d'ergothérapie (modelage, couture, broderie, etc.) favorise le développement de diverses capacités motrices qui deviennent automatiques, ce qui a un effet bénéfique sur la restauration des compétences professionnelles.

Le massage améliore considérablement l'état des tissus mous après un traumatisme ou une intervention chirurgicale, active la circulation sanguine et lymphatique, augmente le métabolisme tissulaire des muscles et améliore leur contractilité, prévient les cicatrices massives, accélère la résorption des infiltrats de tissus mous dans la zone d'une blessure ou d'une intervention chirurgicale antérieure. , ce qui favorise sans aucun doute la régénération des nerfs. Le patient doit apprendre les éléments du massage, ce qui lui permettra d'être effectué 2 à 3 fois par jour tout au long du cours. traitement de rééducation.

L'utilisation de méthodes physiothérapeutiques implique la résorption rapide de l'hématome, la prévention du gonflement postopératoire et l'élimination de la douleur. A cet effet, le 3-4ème jour après l'opération, on prescrit au patient un champ électrique UHF et des courants de Bernard pour 4-6 procédures, puis, en présence de douleur, une électrophorèse à la novocaïne selon la méthode de Parfenov, une électrophorèse du calcium, etc., le 22ème jour - électrophorèse lidase (12-15 procédures), qui stimule la régénération nerveuse et prévient la formation de cicatrices rugueuses. Pendant cette période, des applications quotidiennes d'ozokérite-paraffine sont également indiquées, qui favorisent la résorption des infiltrats, soulagent la douleur, atténuent les cicatrices, améliorent la fonction trophique du système nerveux et le métabolisme tissulaire et réduisent la raideur des articulations. Pour maintenir le tonus et prévenir le développement de l'atrophie des muscles dénervés, il est rationnel d'utiliser une stimulation électrique avec un courant exponentiel pulsé de 3 à 5 mA, d'une durée de 2 à 5 avec un rythme de 5 à 10 contractions par minute pendant 10 - 15 minutes. La stimulation électrique doit être effectuée quotidiennement ou tous les deux jours ; Il y a 15 à 18 procédures par cours. Cette méthode permet de maintenir la contractilité et le tonus musculaires jusqu’à la réinnervation.

Le traitement médicamenteux vise à créer Conditions favorables pour la régénération nerveuse, ainsi que pour stimuler le processus de régénération lui-même. Il est conseillé d'effectuer une cure médicamenteuse comme suit : le 2ème jour après l'intervention chirurgicale, des injections de vitamine B 12 à 200 mcg sont prescrites par voie intramusculaire, ce qui favorise la croissance des axones du nerf lésé, assure la restauration des terminaisons nerveuses périphériques. et des connexions spécifiques du nerf endommagé. Les injections de vitamine B 12 doivent être alternées un jour sur deux avec l'introduction de 1 ml d'une solution à 6 % de vitamine B 1 (20-25 injections par cure). Cette méthode d'introduction des vitamines B affaiblit le développement de processus inhibiteurs dans le système nerveux central et accélère la régénération des fibres nerveuses.

Pendant 2 semaines, on prescrit du dibazole avec de l'acide nicotinique en poudre, qui a un effet antispasmodique et tonique sur le système nerveux.

Après 3 semaines après le début du traitement, l'ATP (1 ml de solution à 2% ; 25-30 injections) et le pyrogenal doivent être administrés selon un schéma individuel, qui ont un effet bénéfique sur le processus de réparation et le stimulent.

Le complexe thérapeutique devrait également inclure l'électrophorèse de la galantamine, qui contribue à augmenter l'activité fonctionnelle du neurone et améliore la conduction de l'excitation au niveau des synapses neuromusculaires en raison de l'inactivation de l'enzyme cholinestérase. La galantamine est administrée depuis l'anode sous forme d'une solution à 0,25 % ; La durée de la procédure est de 20 minutes, 15 à 18 procédures par cours.

La durée et le volume d'un traitement conservateur et réparateur complexe sont déterminés par le nombre, le niveau et le degré de lésion du nerf périphérique, ainsi que par la présence de blessures concomitantes. Après une chirurgie de neurolyse, ainsi qu'en cas de neurorhaphie réussie au niveau du tiers distal de la paume et au niveau des doigts, une seule cure de traitement conservateur-réparateur suffit.

Après neurorrhaphie dans les parties les plus proximales de la main, de l'avant-bras et de l'épaule, ainsi qu'au niveau du bas de la jambe, de la cuisse, compte tenu de la période approximative de régénération axonale et de réinnervation de l'appareil nerveux périphérique, il est nécessaire de répéter le cours du traitement après 1,5 à 2 mois. En règle générale, un traitement de rééducation commencé à l'hôpital se termine en ambulatoire sous la supervision du chirurgien opérateur.

Dans un premier temps, des signes de restauration de la sensibilité sous forme de paresthésies apparaissent dans la zone proche du niveau de lésion nerveuse ; avec le temps, la sensibilité dans les parties les plus distales du membre s'améliore. S'il n'y a aucun signe de régénération dans les 3 à 5 mois suivant l'intervention chirurgicale avec un traitement conservateur-réparateur complet, la question d'une intervention chirurgicale répétée doit être envisagée.

Le traitement en sanatorium à Tskaltubo, Eupatoria, Saki, Matsesta, Pyatigorsk, etc. est indiqué 2-3 mois après la neurographie. Ils utilisent ces facteurs de guérison, comme les applications de boue, la balnéothérapie.

• Traitement chirurgical

Indications chirurgicales. Les principales indications d'une intervention chirurgicale sur les nerfs périphériques endommagés sont la présence d'une perte motrice, d'une altération de la sensibilité et de troubles végétatifs et trophiques dans la zone d'innervation du nerf concerné.

L'expérience dans le traitement des patients souffrant de lésions nerveuses montre que plus l'opération de reconstruction est réalisée tôt, plus les fonctions perdues sont restaurées complètement. La chirurgie nerveuse est indiquée dans tous les cas de troubles de la conduction le long du tronc nerveux. Le délai entre la blessure et l’intervention chirurgicale doit être réduit autant que possible.

En cas d'échec de la suture du nerf primaire (augmentation de l'atrophie musculaire, troubles sensoriels et autonomes), des indications directes de réintervention apparaissent.

La plupart moment favorable pour l'intervention, une période allant jusqu'à 3 mois à compter de la date de la blessure et 2 à 3 semaines après la cicatrisation de la plaie est envisagée, bien que dans une période ultérieure, les opérations sur le nerf endommagé ne soient pas contre-indiquées. En cas de lésion des nerfs de la main, la période optimale pour restaurer leur intégrité ne dépasse pas 3 à 6 mois après la blessure. Pendant cette période, les fonctions nerveuses, y compris les fonctions motrices, sont entièrement restaurées.

La perturbation complète de la conduction le long du tronc nerveux se manifeste par les éléments suivants : paralysie d'un certain groupe de muscles, anesthésie dans la zone autonome du nerf intéressé avec anhidrose dans les mêmes limites, symptôme de Tinel négatif, absence de contraction musculaire lors de l'électrodiagnostic - irritation du nerf au-dessus du niveau de lésion et affaiblissement progressif puis disparition des contractions musculaires sous l'influence d'un courant pulsé en dessous du niveau de lésion.

Un traitement chirurgical peut être effectué ultérieurement après une lésion nerveuse, si l'intervention n'a pas été réalisée plus tôt pour une raison ou une autre. Il convient de noter que l'on ne peut pas s'attendre à une amélioration significative de cette situation. la fonction motrice nerfs. Cela s'applique particulièrement aux muscles de la main, où des modifications dégénératives se produisent rapidement en raison de leur petite taille. Après l'intervention chirurgicale, dans presque tous les cas, le foyer d'irritation est éliminé, la sensibilité s'améliore et les troubles végétatifs-trophiques disparaissent. Ces changements ont un effet bénéfique sur le fonctionnement de l'organe endommagé. La chirurgie réparatrice sur un nerf endommagé, quel que soit le temps écoulé après la blessure, améliore toujours plus ou moins la fonction du membre dans son ensemble.

Neurolyse. Une rupture ou une compression incomplète du tronc nerveux se manifeste par de légers troubles trophiques et sensoriels dans la zone autonome d'innervation du nerf concerné. Dans ce cas, un processus cicatriciel se développe dans l'épinèvre, ce qui peut ensuite provoquer la formation d'un rétrécissement cicatriciel avec des troubles de la conduction. Après des lacérations meurtries ou des blessures combinées graves des extrémités, en particulier de certaines parties, un processus cicatriciel diffus se développe, conduisant à une compression des troncs nerveux. DANS cas similaires on observe des troubles de la sensibilité et des troubles autonomes dont la profondeur est directement proportionnelle au degré de compression. Dans ces situations, si le traitement conservateur complet après une lésion nerveuse est inefficace, la neurolyse est indiquée - une excision soigneuse des cicatrices épineuriales, qui élimine la compression axonale, améliore l'apport sanguin au nerf et rétablit la conductivité dans cette zone.

L'abord chirurgical du nerf doit être soigneusement pensé et réalisé avec une grande méthode et le traitement le plus minutieux des tissus. Le tronc nerveux est d'abord exposé dans la zone des tissus manifestement sains et progressivement mobilisé vers la zone endommagée, tout en maintenant l'intégrité de l'épinèvre, ainsi que des vaisseaux accompagnant et alimentant le nerf.

Les meilleurs résultats sont obtenus par une neurolyse précoce, lorsque le processus de dégénérescence dû à la compression est moins profond et moins réversible. L'efficacité de la neurolyse, réalisée selon les bonnes indications, se manifeste dans la période postopératoire immédiate : la fonction du nerf concerné s'améliore ou est complètement restaurée, les douleurs et les troubles végétatifs-trophiques disparaissent, la sensibilité s'améliore et la transpiration est restaurée.

Les tactiques et techniques chirurgicales pour effectuer des opérations sur les nerfs périphériques dépendent de la durée de la blessure, de la nature dégâts anciens et les interventions chirurgicales antérieures, le degré de modification du tissu cicatriciel, le niveau de lésions nerveuses et les blessures associées.

Suture épineurale. Jusqu’à présent, la méthode de reconstruction nerveuse périphérique la plus courante reste la suture épineurale directe classique. Il s'agit de la technique opérationnelle la plus simple, même si elle nécessite une certaine expérience, sinon des erreurs techniques sont possibles. Elle présente un certain nombre d'inconvénients, notamment lors de la restauration de nerfs mixtes, où un alignement précis de fascicules intraneuraux homogènes est requis. En utilisant une suture épineurale, il est difficile de maintenir l'orientation longitudinale obtenue des faisceaux après la chirurgie. La croissance des axones moteurs de l'extrémité centrale du nerf dans l'axone sensoriel des relations périphériques ou inverses dues à la rotation mutuelle des extrémités est l'une des raisons d'une restauration prolongée ou incomplète des fonctions principales du nerf. L'abondance du tissu conjonctif interfasciculaire complique l'opposition des faisceaux ; réel danger comparaison de la coupe du fascicule central du nerf avec le tissu conjonctif interfasciculaire, ce qui complique la maturation et la germination des axones en régénération. Cela conduit finalement à la formation de névromes et à une perte de fonction.

L'insatisfaction quant aux résultats du traitement chirurgical des lésions des nerfs périphériques mixtes a incité les médecins à rechercher de nouvelles méthodes et types d'interventions chirurgicales. Un grand pas en avant a été l'utilisation d'optiques grossissantes et surtout de microscopes opératoires spéciaux. La microneurochirurgie est une nouvelle direction dans la neurochirurgie des nerfs périphériques, combinant des techniques chirurgicales générales avec l'utilisation de technologies qualitativement nouvelles dans des conditions de microchamp : optiques grossissantes, instruments spéciaux et matériel de suture ultra-fin. L'hémostase pendant l'intervention chirurgicale est réalisée à l'aide d'un microélectrocoagulateur spécial. L’arrêt des hémorragies intraneurales et des hémorragies dans la cavité de la plaie est important, et parfois décisif, pour le succès du traitement.

La suture épineurale droite classique peut être appliquée au niveau de l’articulation interphalangienne distale du doigt. Elle est particulièrement adaptée non seulement aux techniques conventionnelles, mais également aux techniques microneurochirurgicales. Les nerfs de ces régions contiennent des faisceaux homogènes d’axones – sensoriels ou moteurs. Par conséquent, la rotation des extrémités du nerf le long de l'axe, dont la possibilité n'est pas exclue même avec les microtechniques, n'est pas d'une grande importance.

Dans les zones de structure mixte des nerfs périphériques, il est préférable d'appliquer des sutures périneurales ou interfasciculaires reliant des faisceaux d'axones de fonction homogène. Ceci est nécessaire car après rafraîchissement des extrémités du nerf, la topographie intra-tronc des sections ne coïncide pas, puisque la position et la taille des faisceaux aux différents niveaux du nerf sont différentes. Afin d'identifier les faisceaux intra-tronc, vous pouvez utiliser le schéma Karagancheva et l'électrodiagnostic sur la table d'opération. Lors de l'utilisation de la suture épineurale, sa technique a été modifiée : les sutures d'un faisceau sont placées plus haut ou plus bas que l'autre du fait de leur résection dans des plans différents, ce qui simplifie grandement leur suture avec deux ou trois sutures périneurales et permet pour adapter avec précision les extrémités de chaque faisceau, contrairement à la technique la plus courante appliquée pour coudre les poutres dans un seul plan de coupe. Enfin, l'épinèvre des deux extrémités du nerf est réuni par des sutures séparées interrompues sur une superposition. Grâce à cela, la ligne de sutures périneurales s'avère bien isolée des tissus environnants par son propre épinèvre dont les sutures se trouvent en dehors de la zone des sutures interfasciculaires. Les faisceaux nerveux ne sont pas comprimés, comme avec une suture épineurale conventionnelle.

Chirurgie plastique nerveuse. Des difficultés particulièrement grandes dans la reconstruction d'un nerf surviennent dans les cas où il existe un défaut entre ses extrémités. De nombreux auteurs ont abandonné la mobilisation du nerf sur une longue distance, ainsi que la flexion excessive des articulations du membre pour éliminer les diastases afin de suturer le nerf bout à bout. L'apport sanguin aux nerfs périphériques est segmentaire, la plupart des nerfs ayant une direction longitudinale le long de l'épinèvre et entre les fascicules. Par conséquent, la mobilisation du nerf pour éliminer les diastases est justifiée lorsqu'ils ne sont pas séparés de plus de 6 à 8 cm. L'augmentation de cette limite entraîne une altération de la circulation, qui dans de tels cas ne peut se produire qu'en raison de la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins provenant des tissus mous environnants. tissus. Il ne fait aucun doute que le développement d’une fibrose dans le tronc nerveux interfère avec la maturation et la croissance des axones en régénération, ce qui finira par affecter négativement les résultats du traitement. De tels troubles sont causés par une tension le long de la ligne de suture due à une diastase incomplètement éliminée entre les extrémités du nerf. Pour ces raisons, une diastase entre les extrémités des troncs principaux des nerfs périphériques de 2,5 à 3,0 cm et des nerfs digitaux et digitaux communs - de plus de 1 cm, est une indication de neuroautoplastie. Le nerf cutané externe de la jambe doit être utilisé comme nerf donneur car, en raison de ses caractéristiques anatomiques et fonctionnelles, il est le plus approprié à ces fins. Lors de la plastification des principaux troncs nerveux, le défaut est comblé par plusieurs greffons, généralement 4 à 5 selon le diamètre du tronc, rassemblés sous forme de faisceau, sans tension dans la position physiologique moyenne des articulations des membres. Entre le faisceau nerveux et le greffon, 3 à 4 points de suture sont appliqués avec un fil 9/0-10/0, et cette zone est en outre recouverte d'épinèvre. Pour la chirurgie plastique des nerfs digitaux et digitaux communs, un seul greffon est généralement nécessaire en raison de leur diamètre similaire.

Dans la plupart des cas, les lésions des nerfs périphériques sont associées à des lésions des vaisseaux sanguins, ce qui s'explique par leur relation anatomique. Parallèlement à la suture ou à la plastie du nerf, il est nécessaire de suturer ou de plastifier simultanément le nerf endommagé. vaisseau sanguin, qui optimisera les conditions de régénération du nerf restauré, en comptant sur un résultat final favorable du traitement.

Ainsi, les techniques microchirurgicales d'opérations sur les nerfs périphériques permettent de créer des conditions anatomiques optimales pour restaurer la fonction nerveuse. L'utilisation de techniques microchirurgicales est particulièrement importante dans les opérations sur les nerfs mixtes, où une comparaison précise des extrémités du nerf avec la suture ultérieure de ses faisceaux identiques est requise.

Quels médecins devriez-vous contacter si vous souffrez de lésions des nerfs périphériques :

• Traumatologue
• Chirurgien

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• S44. Lésion nerveuse au niveau de la ceinture scapulaire et de l'épaule.
• S54. Lésion nerveuse au niveau de l'avant-bras.
• S64. Lésion nerveuse au poignet et à la main.
• S74. Lésion nerveuse au niveau de la hanche et de la cuisse.
• S84. Lésion nerveuse au niveau du mollet.
• S94. Lésion nerveuse au niveau de la cheville et du pied.

Quelles sont les causes des lésions nerveuses des membres ?

Les lésions des nerfs périphériques des extrémités surviennent chez 20 à 30 % des victimes d'accidents de la route, d'accidents du travail et lors d'activités sportives. La plupart des auteurs s'accordent à dire que la plupart des avant-bras sont touchés par une parésie des fibres du nerf médian allant aux muscles fléchisseurs des doigts. Tous les petits muscles de la main sont paralysés, éventuellement les longs fléchisseurs des doigts. La sensibilité cutanée est altérée le long du côté ulnaire de l'épaule, de l'avant-bras et de la main (au niveau du coude et du nerf médian). En cas de perte des fonctions cervicales nerf sympathique Un syndrome de Horner (ptosis, myosis et énophtalmie) est détecté.

Des dommages aux troncs individuels du plexus brachial, ainsi que des dommages totaux, peuvent également survenir en cas de blessures fermées.

En cas de parésie complète du plexus brachial, le membre supérieur pend le long du corps, est modérément enflé, cyanosé, sans signe de fonction musculaire. La sensation est absente jusqu'au niveau de l'articulation de l'épaule.

Dommages au nerf thoracique long (C 5 -C 7)

Se produit lors d'une remontée à la main, sous la pression d'un sac à dos lourd pour grimpeur, etc. La conséquence est une parésie du muscle grand dentelé antérieur. En essayant de lever les bras vers l’avant, le bord médial de l’omoplate du patient (omoplate ptérygoïdienne) s’éloigne. Il n'y a pas de perturbations sensorielles.

Dommages au nerf axillaire (C 5 -C 6)

La cause de la blessure est une luxation de l'épaule, plus rarement une fracture du col chirurgical de l'épaule. Elle se caractérise par une parésie des muscles deltoïde et petit rond, entraînant une altération de l'abduction et de la rotation externe de l'épaule. La sensibilité tombe le long de la surface externe de l’épaule proximale (la largeur de la paume).

Dommages au nerf sous-scapulaire (C 4 -C 6)

Les causes d'apparition et de dysfonctionnement sont les mêmes que pour les lésions du nerf axillaire. Ils surviennent à la suite d'une parésie des muscles sus-épineux et infra-épineux. La sensibilité n'est pas affectée.

Dommages au nerf musculo-cutané (C 5 -C 7)

Les blessures isolées sont rares ; le plus souvent, le nerf musculo-cutané est blessé avec d'autres nerfs du plexus. Ils provoquent une paralysie du muscle biceps brachial et, avec des lésions plus élevées, des muscles coracobrachial et brachial, ce qui provoque une faiblesse de la flexion et de la supination de l'avant-bras et une légère diminution de la sensibilité du côté radial de l'avant-bras.

Dommages au nerf radial (C 5 -C 8)

Les lésions du nerf radial sont le type de lésion nerveuse le plus courant dans le membre supérieur, résultant de blessures par balle et de fractures fermées de l'épaule. Le tableau clinique dépend du niveau de blessure.

• Si le nerf est endommagé au niveau du tiers supérieur de l'épaule, on détecte une paralysie du muscle triceps brachial (pas d'extension de l'avant-bras) et la disparition du réflexe de son tendon. La sensation disparaît le long de l’arrière de l’épaule.
• Lorsque le nerf est endommagé au niveau du tiers moyen de l'épaule, se produit le tableau clinique le plus connu, caractérisé par une parésie des extenseurs de la main (« main tombante »), une extension de la main, des phalanges principales de les doigts, l'abduction du premier doigt devient impossible et la supination est altérée. La sensibilité cutanée est perturbée sur le dos de l'avant-bras et la moitié radiale du dos de la main (pas toujours avec des limites claires), plus souvent au niveau des phalanges principales du 1er, du 2e et de la moitié du 3e doigt .

Lésions du nerf médian

La cause est des blessures par balle à l'épaule, des plaies incisées de la surface palmaire distale de l'avant-bras et du pli du poignet.

Si le nerf est endommagé au niveau de l’épaule, il devient impossible de plier la main et les doigts, de serrer le poing, de s’opposer au premier doigt ou de faire une pronation de la main. Atrophie à développement rapide thénar donne au pinceau un aspect particulier (« patte de singe »). La sensibilité est perturbée le long de la moitié radiale de la surface palmaire de la main et Trois premiers avec la moitié des doigts sur le dos - les phalanges médianes et terminales des doigts II et III. Des troubles autonomes sévères apparaissent : réaction vasculaire peau, modifications de la transpiration (généralement augmentée), kératoses, croissance accrue des ongles, causalgie avec symptôme positif de « chiffon mouillé » : mouiller la brosse réduit la douleur brûlante.

Si le nerf est endommagé sous les branches s'étendant jusqu'aux pronateurs, le tableau clinique change. Elle ne se manifeste que par une violation de l'opposition du premier doigt, mais les troubles sensoriels sont les mêmes qu'en cas de lésion au niveau de l'épaule.

Lésions du nerf cubital

Se produit avec des fractures du condyle huméral, des plaies incisées de l'avant-bras et des plaies au niveau de l'articulation du poignet. Le nerf cubital innerve principalement les petits muscles de la main, donc, lorsqu'il est endommagé, l'adduction du 1er et du 5ème doigt, le mouvement et l'écartement des doigts, l'extension des phalanges unguéales, notamment du 4ème et du 5ème doigt, et l'opposition du 1er doigt disparaît. Atrophie avancée hypothénar donne au pinceau un aspect caractéristique (« pinceau à griffes »). La sensibilité est perdue sur la moitié ulnaire de la main, ainsi que sur un doigt et demi de la paume et deux doigts et demi du dos.

Lésions du nerf fémoral

Les dommages au nerf fémoral sont dus à des fractures du bassin et du fémur. Les lésions du nerf fémoral provoquent une paralysie des muscles quadriceps et sartorius ; l'extension du bas de la jambe devient impossible. Le réflexe du genou disparaît. La sensibilité est altérée le long de la face antérieure de la cuisse (nerf fémoral cutané antérieur) et de la face interne antérieure de la jambe (nerf saphène).

Lésions du nerf sciatique (L 4 -S 3)

Des dommages à ce plus grand tronc nerveux sont possibles avec diverses blessures au niveau du bassin et de la hanche. Il s’agit de blessures par balle, de perforations, de fractures, de luxations, d’entorses et de compressions. Le tableau clinique des lésions consiste en des symptômes de lésions des nerfs tibial et péronier, et les lésions de ces derniers ont des manifestations plus prononcées et sont toujours au premier plan. La détection simultanée de signes de dysfonctionnement du nerf tibial indique une lésion du nerf sciatique.

Lésions du nerf péronier (L 4 -S 2)

La cause la plus fréquente de lésion isolée du nerf péronier est une lésion de la tête du péroné, là où elle est la plus proche de l'os. Les principaux signes sont l'affaissement du pied et de son bord externe (« pied de cheval ») ; la dorsiflexion active et la pronation du pied sont impossibles en raison de la parésie des muscles péroniers. La sensibilité cutanée est absente le long de la surface externe antérieure du tiers inférieur de la jambe et sur le dos du pied.

Lésions du nerf tibial

Se produit avec des fractures du tibia et d'autres blessures mécaniques dans la zone où passe le nerf. La désactivation de l'innervation entraîne la perte de la fonction de flexion du pied et des doigts, ainsi que sa supination. Marcher sur la pointe des pieds devient impossible. Le réflexe d'Achille disparaît. La sensibilité est altérée sur la surface externe postérieure du bas de la jambe, le bord externe et toute la surface plantaire du pied et des orteils.

Principes généraux du traitement des lésions nerveuses des membres

Le traitement des lésions nerveuses des membres doit être complet et doit commencer dès le diagnostic. Il existe des traitements conservateurs et chirurgicaux. Cette division est conditionnelle, puisqu'après l'opération tout l'arsenal est utilisé moyens conservateurs, favorisant la restauration de l'innervation.

Traitement conservateur des lésions nerveuses des membres

Ils commencent par l'immobilisation du membre dans une position fonctionnellement avantageuse avec l'exclusion maximale possible de l'influence de la gravité sur celui lésé, si la lésion du tronc nerveux est localisée dans la partie proximale du membre (ceinture scapulaire, épaule, cuisse ). L'immobilisation sert à prévenir les contractures dans une position vicieuse. Son utilisation est obligatoire car, dans le cas de blessures fermées, le pronostic et le moment du traitement sont extrêmement difficiles à prédire. L'immobilisation sous forme de plâtre et de bandages en tissus mous (serpent ou foulard) évite également l'affaissement des membres. Le membre supérieur laissé sans fixation, en raison de la gravité, s'affaisse vers le bas, étirant excessivement les muscles, les vaisseaux sanguins et les nerfs paralysés, provoquant des modifications secondaires de ceux-ci. Une traction excessive peut provoquer une névrite sur des nerfs auparavant intacts.

La stimulation médicamenteuse du système neuromusculaire est prescrite selon le schéma suivant :

• injections de monofostiamine 1 ml par voie sous-cutanée et de bendazole 0,008 par voie orale 2 fois par jour pendant 10 jours ;
• puis, pendant 10 jours, le patient reçoit des injections d'une solution à 0,06 % de méthylsulfate de néostigmine, 1 ml par voie intramusculaire ;
• puis le traitement de 10 jours de monophostiamine et de microdoses de bendazol est répété à nouveau.

Parallèlement, un traitement physiofonctionnel est prescrit. Ils commencent par UHF sur la zone blessée, puis appliquent une physiothérapie antalgique (électrophorèse de procaïne, DDT, « Beam », laser). Par la suite, ils passent à des traitements visant à prévenir et résoudre le processus cicatriciel : électrophorèse à l'iodure de potassium, phonophorèse de la hyaluronidase, paraffine, ozokérite, boue. La galvanisation longitudinale des troncs nerveux et la stimulation électrique des muscles en état de parésie sont très utiles. Ces procédures préviennent la dégénérescence des nerfs et des muscles, les contractures et réduisent l'enflure. L'utilisation d'exercices thérapeutiques actifs et passifs, de massages, de procédures aquatiques et d'oxygénation hyperbare est obligatoire.

On sait que la régénération et la croissance nerveuses ne dépassent pas 1 mm par jour, le processus de traitement dure donc des mois et nécessite de la persévérance et de la patience de la part du patient et du médecin. Si, dans les 4 à 6 mois suivant le traitement, il n'y a aucun signe d'amélioration clinique et électrophysiologique, vous devez procéder à un traitement chirurgical. Si le traitement conservateur ne donne pas de résultats dans les 12 à 18 mois, maximum 24 mois, il n'y a aucun espoir de restaurer les fonctions du nerf endommagé. Il est nécessaire de passer aux méthodes de traitement orthopédiques : transplantation musculaire, arthrodèses en position fonctionnellement avantageuse, arthrorhizes, etc.

Traitement chirurgical des lésions nerveuses des membres

Le traitement chirurgical des lésions nerveuses des membres est indiqué dans les cas suivants.

• En cas de blessures ouvertes, permet de réaliser la suture primaire du nerf.
• En l'absence d'effet du traitement conservateur effectué pendant 4 à 6 mois.
• Lorsque la paralysie se développe 3 à 4 semaines après la fracture.

Pour les blessures aux membres ouverts, une suture nerveuse primaire peut être réalisée dans les cas où, après la suture primaire traitement chirurgical suggérez de suturer fermement la plaie. Dans le cas contraire, le traitement chirurgical doit être retardé jusqu'à 3 semaines ou jusqu'à 3 mois ou plus. Dans le premier cas, nous parlons d'une intervention précoce et retardée, dans le second, d'une intervention tardive. Si des dommages aux os et aux vaisseaux sanguins sont détectés, il est alors nécessaire de réaliser d'abord une ostéosynthèse, puis de suturer les vaisseaux, puis une neurorhaphie.

La suture primaire du nerf est réalisée après sa mobilisation, troncature des extrémités endommagées au rasoir, préparation du lit, rapprochement et contact des surfaces « rafraîchies ». À l'aide d'aiguilles atraumatiques à fils fins (n° 00), 4 à 6 sutures nouées sont placées derrière l'épinèvre, en essayant d'éviter la compression du nerf et sa torsion le long de l'axe. Après avoir suturé la plaie, un plâtre d'immobilisation (attelle) est appliqué dans une position permettant de rapprocher les extrémités du nerf pendant 3 semaines. Le patient opéré reçoit toute la gamme de traitements conservateurs pour les lésions des nerfs des extrémités.

Ecchymose nerveuse

Tous les organes fonctionnent sous le contrôle du cerveau et de la moelle épinière en utilisant les nerfs périphériques. Ces fibres peuvent être endommagées en raison de diverses circonstances. Les écarts par rapport au fonctionnement normal des terminaisons nerveuses sont appelés névrite. Lorsqu’un tronc nerveux est meurtri, des hémorragies ou des déchirures surviennent. Les névromes se forment dans le fascicule ou le tronc. Avec les contusions, le tronc nerveux s'épaissit et la surface devient moins lisse et moins dense. Les fibres nerveuses peuvent être divisées en deux groupes : les premiers sont responsables du mouvement, les seconds sont responsables de la sensibilité. En conséquence, les nerfs peuvent être divisés en deux types : sensoriels et moteurs. Il convient de noter que les types les plus courants sont combinés.

Symptômes de contusion nerveuse

Les dommages aux nerfs peuvent être reconnus par les signes suivants - arrêt de la contraction musculaire et diminution (ou absence totale) de sensibilité dans la zone où les organes et les tissus sont alimentés par les nerfs. Après un certain temps, les muscles subiront une atrophie et un remplacement. tissus conjonctifs, des changements trophiques se produisent également sur la peau.

Nerf cubital

Les dommages à ce nerf s'accompagnent d'une absence totale de mouvement des petits muscles de l'os. Cela signifie que les doigts peuvent adopter une position similaire à celle des griffes des oiseaux. La flexion des quatrième et cinquième doigts est altérée. Une paralysie des muscles interosseux se produit. L'étirement du pouce est impossible (paralysie des adducteurs). Des troubles liés à la sensibilité de la surface de la main et de la paume apparaissent.

Nerf médian

Ce type de blessure se caractérise par une paralysie du muscle fléchisseur radial du carpe ainsi que du muscle long palmaire. Dans de tels cas, la main se plie et dévie vers le coude. Il y a une violation de la pronation et de la flexion des premier, deuxième et troisième doigts. Le côté radial de la main, ainsi que le dos des trois premiers doigts, perdent la sensation.

Nerf fémoral

Causer des blessures nerf fémoral s'accompagne de problèmes d'extension de la jambe au niveau de l'articulation du genou, la flexion de la hanche est affaiblie, une atrophie du muscle quadriceps fémoral et la mort du réflexe du genou sont observées. Perte de sensation à l'avant de la cuisse.

Nerf péronier

La conséquence des dommages est l'affaissement du pied vers le bas ou vers l'intérieur, l'orteil accroché au sol lors du mouvement et l'incapacité de marcher sur le talon. L'anesthésie se produit sur la surface externe du bas de la jambe et à l'arrière du pied.

Nerf tibial

Une ecchymose du nerf tibial s'accompagne d'une paralysie des muscles responsables de la flexion du pied (et des doigts) et de sa rotation vers l'intérieur. Le réflexe d'Achille est détruit. Anesthésie de l'arrière de la jambe, du pied et des doigts. L'atrophie se développe sur le groupe postérieur des muscles des jambes et sur les muscles de la plante des pieds. Le pied prend l’apparence d’une griffe en raison d’une paralysie des muscles interosseux. À la suite de telles blessures, il devient impossible de marcher sur les orteils.

Nerf sciatique

La lésion du nerf sciatique s'accompagne d'une paralysie complète de la surface du pied et des doigts.

Types de lésions nerveuses

Les causes des dommages sont les fractures, les chocs, les chutes ou les luxations des articulations, sans succès interventions chirurgicales, blessures par balle, etc. Les facteurs de lésion du système nerveux périphérique peuvent être une extension violente et rapide des membres. Les blessures sont généralement divisées en deux catégories : fermées et ouvertes. Les blessures ouvertes diffèrent des blessures fermées par la présence de plaies (lacérations, perforations, coupures, etc.) et plus probable introduction d’une infection. Avec des blessures fermées, la reconnaissance des dommages au tronc est plus difficile, en particulier dans les cas de blessures par balle, lorsqu'une grande partie des tissus est touchée.

Avant de poser un diagnostic : commotion cérébrale, contusion ou compression des nerfs, le patient doit se soumettre à toute une série d'observations. Les lésions nerveuses sont divisées en lésions complètes des fibres et partielles - seul un fragment de la fibre du tronc nerveux est endommagé.

Le fait que la rupture anatomique du nerf ait détruit la fibre est attesté par la paralysie de tous les muscles et l'anesthésie dans la zone d'action du nerf affecté. Cela signifie que le corps ne réagit pas aux injections ou aux irritations aiguës avec une aiguille ou d'autres objets pointus. En conséquence, une peau bleue apparaît sur les zones lésées, une baisse de température et des perturbations du processus de transpiration. Les dommages aux fibres autonomes des nerfs se manifestent par une sécheresse accrue de la peau, l'apparition d'œdèmes, une desquamation et, dans certains cas, des formations ulcéreuses.

Premiers secours en cas de lésion des fibres nerveuses

Les premiers secours dépendent de la localisation du nerf endommagé, mais que la blessure soit fermée ou ouverte, plusieurs règles doivent être respectées avant un examen médical.

La première chose à faire est d’apporter du calme à la zone endommagée du corps. Il est conseillé d'appliquer une compresse rafraîchissante, car le froid aide à réduire la douleur. Souvent, les patients tentent d'étirer les nerfs pincés, mais les fibres sont encore plus détruites et la douleur ne fait que s'intensifier. Il est donc strictement interdit d’effectuer des mouvements inutiles. Si vous ne pouvez pas soutenir vous-même la partie endommagée du corps, vous pouvez la sécuriser avec un bandage. Surtout dans les cas où la plaie est ouverte et qu'il est nécessaire d'arrêter le saignement, les bandages deviennent indispensables, l'essentiel est de les appliquer correctement (pas trop lâches, mais pas trop serrés). Si les blessures subies concernent la colonne vertébrale, le patient doit alors être admis et transporté à l'hôpital. Vous ne devez en aucun cas asseoir la victime, lui dégourdir les jambes ou les bras ou effectuer d'autres actions similaires. Pour réduire la sensibilité au toucher, vous pouvez prendre des analgésiques (brome, luminal, injections d'analgine 50 %-2 ml, ou amidopyrine 4 %-6 ml par voie intramusculaire). Les médicaments ne doivent pas être utilisés en cas de suspicion de dommages aux organes internes.

Au bout d'une semaine, si le cours est favorable, vous pouvez recourir à des massages doux, à une gymnastique passive et active. Si la fonctionnalité du nerf n'est pas restaurée, il est nécessaire de demander l'aide d'un établissement médical.

Actions du médecin visant à confirmer le diagnostic

Pendant la période d'étude, il est nécessaire d'isoler complètement le patient, en le libérant des distractions inutiles. La première chose à laquelle le médecin prête attention est la position des doigts, de la main et du pied. Les écarts par rapport à la position standard indiquent la nature et l'étendue de la lésion nerveuse. De plus, la couleur de la peau de la zone examinée est comparée à une surface saine, des changements dans la structure des ongles sont notés, le degré de troubles vasomoteurs et s'il y a des plaies ou des cicatrices, leur état est comparé à l'emplacement. du faisceau neurovasculaire.

Après un examen approfondi, le médecin commence à obtenir des informations sur la température cutanée de la zone endommagée, le gonflement des tissus, l'élasticité et l'humidité. Pour poser un diagnostic, il est nécessaire de comparer les sensations dans la zone lésée et les zones saines symétriques. Afin de poser un diagnostic correct, le patient doit subir un examen composé de plusieurs étapes :

Le test de sensibilité tactile s'effectue en touchant un pinceau, un coton ou d'autres objets légers.

La perception de la douleur est testée par piqûre avec un objet pointu (aiguille, épingle…). Il est recommandé de vérifier tour à tour les stimuli tactiles et douloureux.

La sensibilité aux changements de température est variée à l'aide de tubes à essai contenant de l'eau froide et chaude.

Pour déterminer la localisation de l'irritation, le patient doit indiquer le site d'injection (lors de l'injection, les yeux du patient sont fermés).

La sensation d'irritation bidimensionnelle est déterminée en écrivant des lettres ou des chiffres sur les zones endommagées, et le patient doit déterminer ce qui est exactement indiqué sur la surface de la peau.

Pour déterminer l'état de sensation musculaire, les articulations des membres reçoivent différentes positions, que le patient doit reconnaître sans contrôle visuel.

La stéréognose détermine la capacité du sujet à reconnaître un objet en fonction de ses sensations polyvalentes.

Traitement et rééducation

Les principaux objectifs du traitement de la contusion nerveuse :

Élimination ou soulagement de la douleur.

Sécurité alimentation normale axones, protection des motoneurones.

Réduction ou élimination complète des adhérences et des processus cicatriciels.

Prévention ou réduction de l'atrophie musculaire.

Assurer une charge fonctionnelle normale du système nerveux dans son ensemble.

Les blessures fermées nécessitent généralement un traitement conservateur pendant une période de 1 à 2 mois. La récupération consiste en la physiothérapie (massage, exercice physique, procédures thermales, diathermie, etc.), la prise de médicaments favorisant la régénération nerveuse, la restauration de la sensibilité et des fonctions altérées. Il est obligatoire de prendre des analgésiques, des médicaments qui soulagent la douleur. Il est important d'adhérer position correcte des zones endommagées, des attelles ou d'autres dispositifs de fixation sont utilisés à cet effet.

Dans les cas où le traitement conservateur n'apporte pas les résultats escomptés, un traitement chirurgical est utilisé 3 à 8 mois après la blessure. Comme le montre la pratique du traitement des patients souffrant de contusions nerveuses, plus les opérations de reconstruction sont effectuées tôt, plus la possibilité d'une récupération complète et d'une restauration des fonctions système perdues est prometteuse. La période de récupération nerveuse dépend du degré de dommage, de l'emplacement et traitement opportun. Pour éliminer les conséquences, par exemple des dommages à la main, la période de rééducation optimale est de 3 à 6 mois après la blessure.

En cas de lésions graves des troncs nerveux Les patients seront hospitalisés dans des hôpitaux neurochirurgicaux. Le moment du traitement de la contusion nerveuse est déterminé après une décision sur le pronostic clinique. En l’absence de cassure anatomique, le traitement chirurgical n’est pas indiqué. Si la régénération nerveuse a commencé, la période de récupération est de 3 à 4 mois. Compte tenu du taux de restauration de la fonction nerveuse, le patient peut reprendre le travail, être envoyé en examen pour obtenir un certificat d'invalidité ou poursuivre son traitement.

Après l'intervention chirurgicale et la guérison complète des conséquences, il est recommandé aux patients une thérapie physique : bains thermaux, paraffine ou ozokérite. Ensuite, des massages, des exercices thérapeutiques et une fangothérapie sont prescrits sous la supervision de spécialistes.