Maladie hémolytique du fœtus. Pathogenèse sous forme œdémateuse de maladie hémolytique du nouveau-né. Transfusion sanguine à vie chez une femme Rh négatif

Maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né (HDN)

CIM 10 : P55

Année d'approbation (fréquence de révision) : 2016 (révisé tous les 3 ans)

IDENTIFIANT: KR323

Associations professionnelles:

• Association russe des spécialistes de médecine périnatale

Approuvé

Association russe des spécialistes de médecine périnatale 2016

Convenu

Conseil Scientifique du Ministère de la Santé Fédération Russe __ __________201_

nouveau née

photothérapie

chirurgie transfusionnelle de remplacement

ictère nucléaire

hydrops fœtal

Rhésus – isoimmunisation du fœtus et du nouveau-né

ABO - isoimmunisation du fœtus et du nouveau-né

Liste des abréviations

AG? antigène

ENFER? la pression artérielle

ALT ? alanine aminotransférase

AST ? aspartate aminotransférase

À? anticorps

ÊTRE? encéphalopathie à bilirubine

HDN ? maladie hémolytique du nouveau-né

GGT ? gamma-glutamyl transpeptidase

GLACE? coagulation intravasculaire disséminée

KOS ? état acido-basique

DCI ? classification internationale des maladies -10

À PROPOS DE? bilirubine totale

OZPK? chirurgie transfusionnelle

USIN ? unité de soins intensifs et soins intensifs nouveau-nés

OCC ? volume de sang circulant

PICU - unité de réanimation et de soins intensifs néonatals

FFP - plasma frais congelé

FT ? photothérapie

BH ? Fréquence respiratoire

Rythme cardiaque? rythme cardiaque

du phosphate alcalin ? phosphatase alcaline

Héb ? hémoglobine

Des IgG ? immunoglobuline G

IgM ? immunoglobuline M

Termes et définitions

– isoimmun l'anémie hémolytique, qui se produit en cas d'incompatibilité entre le sang de la mère et celui du fœtus concernant les antigènes érythrocytaires, alors que les antigènes sont localisés sur les érythrocytes du fœtus et que des anticorps dirigés contre eux sont produits dans le corps de la mère.

1. Brèves informations

1.1 Définition

Maladie hémolytique fœtus et nouveau-né (FBN)– l'anémie hémolytique iso-immune, qui survient en cas d'incompatibilité du sang de la mère et du fœtus par rapport aux antigènes érythrocytaires (AG), alors que les AG sont localisés sur les érythrocytes du fœtus et que des anticorps (AB) contre eux sont produits dans le le corps de la mère.

1.2 Étiologie et pathogenèse

La survenue d'un conflit immunologique est possible si des antigènes sont présents sur les globules rouges fœtaux qui sont absents sur les membranes cellulaires de la mère. Ainsi, la condition immunologique au développement de l'HDN est la présence d'un fœtus Rh-positif chez une femme enceinte Rh-négatif. En cas de conflit immunologique dû à une incompatibilité de groupe, dans la plupart des cas, le groupe sanguin de la mère est déterminé comme étant O (I) et celui du fœtus est A (II) ou (moins souvent) B (III). Plus rarement, l'HDN se développe en raison d'une inadéquation entre le fœtus et la femme enceinte dans d'autres systèmes sanguins (Duff, Kell, Kidd, Lewis, MNS, etc.).

Une isosensibilisation antérieure due à un avortement, une fausse couche, une grossesse extra-utérine, un accouchement, au cours desquels le système immunitaire de la mère produit des anticorps contre les antigènes érythrocytaires, prédispose à l'entrée des érythrocytes fœtaux dans la circulation sanguine de la mère et à la survenue d'un conflit immunologique en cas d'incompatibilité antigénique avec des facteurs sanguins. . Si les anticorps appartiennent aux immunoglobulines de classe G (sous-classes IgG1, IgG3, IgG4) ? ils pénètrent librement dans le placenta. Avec une augmentation de leur concentration dans le sang, le risque de développer une maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né augmente. Les anticorps de la sous-classe IgG2 ont capacité limitée transport transplacentaire, anticorps Classe IgM, qui comprennent les α- et β-agglutinines, ne pénètrent pas dans le placenta.

En règle générale, la mise en œuvre du HDN selon le facteur Rh se produit généralement lors de grossesses répétées, et le développement du HDN à la suite d'un conflit selon les facteurs sanguins du groupe est possible dès la première grossesse. S'il existe des conditions immunologiques pour la mise en œuvre des deux options, l'HDN se développe souvent selon le système ABO. Dans ce cas, la survenue d’une hémolyse due à l’entrée d’anticorps maternels anti-A du groupe II dans le sang de l’enfant est plus fréquente que lorsque des anticorps anti-B du groupe III pénètrent dans le sang de l’enfant. Cependant, dans ce dernier cas, la pénétration des anticorps anti-B entraîne une hémolyse plus sévère, nécessitant souvent une transfusion sanguine de remplacement. La gravité de l'état de l'enfant et le risque de développer un ictère nucléaire avec HDN selon le système ABO sont moins prononcés par rapport à HDN selon le facteur Rh. Cela s'explique par le fait que les antigènes des groupes A et B sont exprimés par de nombreuses cellules de l'organisme, et pas seulement par les globules rouges, ce qui conduit à la liaison d'une quantité importante d'anticorps dans les tissus non hématopoïétiques et empêche leurs effets hémolytiques.

1.3 Épidémiologie

Le HDN en Russie est diagnostiqué chez environ 0,6 % de tous les nouveau-nés.

1.4 Codes selon la CIM 10

Maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né(P55) :

P55.0 - Rhésus - isoimmunisation du fœtus et du nouveau-né

P55.1 - ABO - isoimmunisation du fœtus et du nouveau-né

P55.8 - Autres formes de maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né

P55.9 - Maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né, sans précision

1.5 Classement

1.5.1 Concernant le conflit entre la mère et le fœtus selon le système ABO et d'autres facteurs sanguins érythrocytaires :

• incompatibilité selon le système ABO ;
• incompatibilité des globules rouges maternels et fœtaux selon le facteur Rh ;
• incompatibilité pour des facteurs sanguins rares.

1.5.2 Sur la base des manifestations cliniques, on distingue les formes suivantes de la maladie :

œdémateux (anémie hémolytique avec hydropisie);

ictérique (anémie hémolytique avec ictère);

anémique (anémie hémolytique sans jaunisse ni hydropisie).

1.5.3 Selon la gravité de l'ictère sous forme ictérique :

gravité moyenne;

degré sévère.

1.5.4 Selon la présence de complications :

encéphalopathie à bilirubine : lésion aiguë système nerveux central;

ictère nucléaire : irréversible lésion chronique système nerveux central;

syndrome d'épaississement de la bile ;

syndrome hémorragique.

2. Diagnostic

2.1 Plaintes et anamnèse

• Lors de la collecte de l'anamnèse, il est recommandé de faire attention à :

Rhésus - groupe sanguin et groupe sanguin de la mère ;

infections pendant la grossesse et l'accouchement ;

maladies héréditaires (déficit en G6PD, hypothyroïdie, autres maladies rares) ;

présence de jaunisse chez les parents;

la présence d'un ictère chez un enfant précédent ;

poids et âge gestationnel du bébé à la naissance ;

nourrir l'enfant (alimentation insuffisante et/ou vomissements).

2.2 Examen physique

Forme œdémateuse de HDN

Syndrome œdémateux général (anasarca, ascite, hydropéricarde), pâleur sévère de la peau et des muqueuses, hépatomégalie et splénomégalie, ictère absent ou léger. Un syndrome hémorragique et le développement d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée sont possibles.

Forme d'ictère de HDN

À la naissance, le liquide amniotique, les membranes du cordon ombilical et le vernix peuvent présenter une jaunisse. Caractéristique développement précoce jaunisse, pâleur peau et muqueuses visibles, hypertrophie du foie et de la rate.

Forme anémique de HDN

Dans le contexte d'une pâleur de la peau, on note une léthargie, une mauvaise succion, une tachycardie, une augmentation de la taille du foie et de la rate, des bruits cardiaques étouffés et un souffle systolique sont possibles.

Complications du HDN

Kernictère - intoxication à la bilirubine - léthargie, perte d'appétit, régurgitations, bâillements pathologiques, hypotonie musculaire, disparition de la 2ème phase du réflexe de Moro, puis une clinique d'encéphalopathie apparaît - opisthotonus, cri "cerveau", renflement de la grande fontanelle, convulsions , symptômes oculomoteurs pathologiques - un symptôme de "soleil couchant", nystagmus. Syndrome d'épaississement de la bile - la jaunisse acquiert une teinte verdâtre, le foie est hypertrophié et l'urine est riche en couleur.

2.3 Diagnostics de laboratoire

• Il est recommandé d'établir le facteur Rh dès les premières heures de la vie d'un enfant sur la base de l'anamnèse (augmentation du titre d'anticorps anti-D en Rh(–)

À toutes les femmes avec facteur Rh négatif Pendant la grossesse, il est recommandé de déterminer le niveau d'anticorps immunitaires dans le sang au fil du temps.

Commentaires:En règle générale, le TTH selon le système AB0 ne présente pas de signes spécifiques dans les premières heures après la naissance.

Si le sang de la mère est caractérisé par un facteur Rh négatif ou appartient au groupe O (I), il est recommandé au nouveau-né de mener une étude de la concentration de bilirubine totale dans sang de cordon et détermination du groupe sanguin et du facteur Rh

1. Affiliation groupe et Rh du sang de la mère et de l'enfant.
2. Analyse générale sang.
3. Test sanguin biochimique (bilirubine totale et fractions, albumine, taux de glucose ; autres paramètres (fractions de bilirubine, état acido-basique (ABS), électrolytes, etc.) - selon indications) ;
4. Tests sérologiques : test de Coombs.

Commentaires:Le test de Coombs direct devient positif en présence d'anticorps fixés à la surface des globules rouges, ce qui est habituellement observé dans l'HDN en raison du facteur Rh. En raison de la faible quantité d'anticorps fixés sur les érythrocytes, avec ABO HDN, un test de Coombs direct faiblement positif est plus souvent observé au cours du premier jour de la vie, qui peut déjà devenir négatif 2 à 3 jours après la naissance.

Le test indirect de Coombs est conçu pour détecter anticorps incomplets, présent dans le sérum testé. Il s'agit d'un test plus sensible pour détecter les isoanticorps maternels que le test direct de Coombs. Le test indirect de Coombs peut être utilisé dans des cas individuels lorsque la cause de l'hémolyse n'est pas claire.

Il ne faut pas oublier que la gravité de la réaction de Coombs n'est pas corrélée à la gravité de la jaunisse ! (Niveau de preuve D)

2.4 Diagnostic instrumental

• Une échographie abdominale est recommandée ;

• La neurosonographie est recommandée.

2.5 Autres diagnostics

• Il est recommandé d'effectuer des analyses de laboratoire et des analyses de sang :

sang pour ELISA (pour la présence d'une infection);

sang pour PCR (pour la présence d'une infection);

coagulogramme;

test sanguin bactériologique.

3. Traitement

3.1 Traitement conservateur

Commentaires:Caractéristiques du PT pour HDN :

Il est possible d'utiliser aussi bien des lampes standards que des fibres optiques et des LED FT ; il est conseillé de combiner plusieurs méthodes FT ;

La source lumineuse est située à une distance de 50 cm au-dessus de l'enfant. Pour renforcer l'effet de la photothérapie, la lampe peut être rapprochée d'une distance de 10 à 20 cm de l'enfant avec une surveillance constante du personnel médical et une surveillance de la température corporelle ;

La photothérapie pour les céphalées de tension (en particulier chez les enfants présentant un risque d'apparition aiguë) doit être effectuée en continu ;

La surface du corps de l'enfant sur le fond du PT doit être aussi ouverte que possible. La couche peut être laissée en place ;

Les yeux et les organes génitaux doivent être protégés avec un matériau résistant à la lumière ;

Le volume quotidien de liquide que l’enfant reçoit par voie entérale ou parentérale doit être augmenté de 10 à 20 % par rapport aux besoins physiologiques de l’enfant ;

12 heures après la fin de la photothérapie, il est nécessaire de réaliser un test de contrôle de la bilirubine ;

La photothérapie est réalisée avant, pendant (à l'aide d'un système de fibre optique) et après une transfusion sanguine d'échange.

L'administration intraveineuse d'immunoglobulines humaines normales est recommandée. Des doses élevées d'immunoglobulines standards bloquent les récepteurs Fc des cellules du système réticuloendothélial et réduisent ainsi l'hémolyse et, par conséquent, le taux de bilirubine, ce qui réduit le nombre d'OPC.

Commentaires:Les préparations d'immunoglobulines humaines sont administrées aux nouveau-nés atteints de HDN selon le schéma suivant :

dans les premières heures de la vie d'un nouveau-né, par voie intraveineuse lente (si possible, dans les 2 heures), mais en respectant obligatoirement les instructions du médicament ;

dose? 0,5-1,0 g/kg (moyenne 0,8 g/kg)*

*Si une dose d'immunoglobuline est prescrite qui dépasse celle spécifiée dans les instructions du médicament, il est nécessaire de justifier cette action de manière aussi détaillée que possible dans les antécédents médicaux et d'obtenir une autorisation collégiale pour administrer un traitement « hors AMM » à l'enfant. L'utilisation d'une thérapie « hors AMM » nécessite également l'enregistrement obligatoire du consentement éclairé volontaire du représentant légal du patient, qui explique en détail les spécificités de l'utilisation d'une telle thérapie, les risques et effets secondaires possibles, et explique également le droit de refuser " thérapie « hors AMM » ;

L'administration répétée d'immunoglobuline, si nécessaire, est effectuée 12 heures après la précédente ;

l'administration d'immunoglobulines pour HDN est possible pendant les 3 premiers jours de la vie.

Commentaires:L'exception concerne les cas où lait maternel pas suffisant pour augmenter le volume quotidien de 10 à 20 %. Si l’état de l’enfant ne permet pas d’augmenter le volume de liquide par voie entérale, alors seulement thérapie par perfusion.

Administration d'albumine humaine. Il n'existe aucune preuve que la perfusion d'albumine humaine améliore les résultats à long terme chez les enfants atteints d'hyperbilirubinémie sévère et son utilisation systématique n'est pas recommandée.

Phénobarbital** – l'effet sur les céphalées de tension n'a pas été prouvé, son utilisation n'est pas autorisée.

Autre médicaments(médicaments du groupe hépatoprotecteur) – l'utilisation pour les céphalées de tension n'a pas été prouvée et n'est pas autorisée.

3.2 Traitement chirurgical

Commentaires:Indications d'OZPK :

en cas d'occurrence symptômes cliniques encéphalopathie aiguë à bilirubine ( hypertonie musculaire, opisthotonos, fièvre, « cri cérébral »), une transfusion sanguine de remplacement est réalisée quel que soit le taux de bilirubine ;

en cas d'HDN provoquée par un conflit rhésus isolé, les EM et FFP Rh négatif du même groupe avec le sang de l'enfant, si possible, le groupe sanguin AB (IV) sont utilisés dans le rapport EM/FFP - 2:1 ;

en cas de céphalée de tension provoquée par un conflit de groupe isolé, on utilise le premier groupe (I) EO, qui correspond au statut Rhésus des globules rouges de l'enfant et au même groupe ou groupe AB (IV) FFP dans un rapport de 2:1 ;

Si le sang de la mère et celui de l'enfant sont incompatibles en raison de facteurs rares, il est nécessaire d'utiliser le sang de donneurs sélectionnés individuellement.

Pour le HDN, seules les HE fraîchement préparées sont utilisées (durée de conservation ne dépassant pas 72 heures) ;

L'OPC est réalisée dans des conditions aseptiques en unité de soins intensifs ou en salle d'opération ;

Pendant l'opération, une surveillance de la fréquence cardiaque, de la respiration, de la pression artérielle, de la saturation en oxygène de l'hémoglobine et de la température corporelle doit être assurée. Avant le début de l'opération, le patient reçoit une sonde nasogastrique ;

La transfusion est réalisée par la veine ombilicale à l'aide d'un cathéter en polyvinyle (n° 6, 8, 10). La profondeur d’insertion du cathéter dépend du poids corporel du patient (pas plus de 7 cm).

Calcul du volume pour OZPK

V total = m?BCC?2, où V est le volume, m est le poids corporel en kg,

BCC – pour les bébés prématurés – 100-110 ml/kg, pour les bébés nés à terme – 80-90 ml/kg.

Exemple : un enfant pesant 3 kg.

Volume total (V total) = 3?85?2 = 510 ml

Volume absolu de globules rouges (V abs.) nécessaire pour obtenir Ht 50% V total : 2 = 510 : 2 = 255 ml

Volume réel de VE

(V era.mass) = Vabs : 0,7 (Ht approximative des globules rouges) = 255 : 0,7 = 364 ml

Volume réel de FFP = V total. - L'ère V. Masses = 510 – 364 = 146 ml

Tout d’abord, 10 ml de sang sont libérés par le cathéter, qui sert à déterminer la concentration de bilirubine. Ensuite le même volume est injecté don de sangà raison de 3-4 ml/min.

L'introduction et le prélèvement de sang alternent avec un volume de 20 ml chez les nourrissons nés à terme et de 10 ml chez les prématurés.

Le volume d'une exfusion-perfusion ne doit pas dépasser 5 à 10 % du BCC. Durée totale L'opération dure environ 2 heures.

Après l'opération, il est recommandé de réaliser une OAM et deux heures après la fin de la transfusion, il est recommandé de déterminer la concentration de glucose dans le sang.

L'efficacité de l'OPC réalisée est attestée par une diminution plus de deux fois de la concentration de bilirubine à la fin de l'opération.

4. Rééducation

• Des mesures de rééducation sont recommandées :

soins néonatals;

allaitement exclusif;

dispense médicale des vaccinations préventives pendant 1 mois.

5. Prévention et observation clinique

5.1 Prévention

La prévention de la vaccination Rh après l'accouchement est recommandée pour les mères Rh négatif qui ne possèdent pas d'anticorps anti-Rh et qui ont donné naissance à un enfant Rh positif. Elle est réalisée dans les 72 heures suivant la naissance en administrant 300 mcg d'immunoglobuline anti-D(Rh).

• Recommandé:

1. observation par un pédiatre local ou un médecin généraliste ;
2. contrôle mensuel de l'UAC ;
3. à 6 mois pour les enfants après OPC - test sanguin pour le VIH ;
4. question sur vaccinations préventives décidé après 6 mois de vie.

6. Informations supplémentaires affectant l'évolution et l'issue de la maladie

Facteurs supplémentaires qui augmentent le risque de développer une encéphalopathie à bilirubine :

• Facteurs augmentant la perméabilité de la BHE à la bilirubine : hyperosmolarité sanguine, acidose, hémorragies cérébrales, neuroinfections, hypotension artérielle.
• Facteurs augmentant la sensibilité des neurones cérébraux aux effets toxiques de la bilirubine non conjuguée : prématurité, asphyxie sévère, jeûne, hypoglycémie, anémie.
• Facteurs qui réduisent la capacité de l'albumine sanguine à lier fermement la bilirubine non conjuguée : prématurité, hypoalbuminémie, infection, acidose, hypoxie, augmentation des taux de bilirubine non estérifiée. Les acides gras dans le sang, utilisation de sulfamides, furosémide, phénytoïne, diazépam, indométacine, salicylates, pénicillines semi-synthétiques, céphalosporines.

Critères d'évaluation de la qualité des soins médicaux

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27. Manuel d'Oxford de néonatalogie Ed. Fox G., Hoque N., Watts T // Oxford, New York, Oxford University Press, 2010. - 523.

Annexe A1. Composition du groupe de travail

Antonov A.G. ?

Aronskind E.V. ?

Baibarina E.N. ?

Volodine N.N. ? Docteur en sciences médicales, académicien de l'Académie des sciences de Russie, président de l'Association russe des spécialistes en médecine périnatale, Institution budgétaire de l'État fédéral « Federal Scientific centre clinique Hématologie, oncologie et immunologie pédiatriques du nom de Dmitry Rogachev" du ministère russe de la Santé.

Degtyarev D.N. ?

Degtyareva A.V. ?

Kovtoun O.P. ?

Moukhametchine F.G. ?

Parchikova O.V. ?

Docteur - Néonatalogie ;

Docteur-Anesthésiologie-Réanimation ;

Docteur-Pédiatrie.

Méthodes utilisées pour collecter/sélectionner les preuves :

recherche dans des bases de données électroniques.

Description des méthodes utilisées pour collecter/sélectionner les preuves : base de preuves les recommandations sont des publications incluses dans les bases de données Cochrane Library, MEDLINE et EMBASE. La profondeur de recherche était de 25 ans.

Méthodes utilisées pour évaluer la qualité et la solidité des preuves :

consensus d'experts;

Tableau P1 – Niveaux de preuve selon les critères internationaux

Tableau P2 – Niveaux de force de recommandation

Points de bonnes pratiques (GPP) :

Analyse économique:

aucune analyse des coûts n'a été réalisée et les publications pharmacoéconomiques n'ont pas été examinées.

Évaluation par des experts externes ;

Expertise interne.

Annexe A3. Documents connexes

Classification internationale des maladies, blessures et affections affectant la santé, 10e révision (ICD-10) (Organisation mondiale de la santé) 1994.

Nomenclature services médicaux(Ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie) 2011.

Loi fédérale n° 323 F3 du 21 novembre 2011 « sur les principes fondamentaux de la protection de la santé des citoyens de la Fédération de Russie ».

Liste des choses vitales et essentielles médicaments pour 2016 (Ordonnance du gouvernement de la Fédération de Russie du 26 décembre 2015 n° 2724-r.)

La procédure à suivre pour prodiguer des soins médicaux dans la spécialité « néonatologie » (arrêté du ministère de la Santé de Russie du 15 novembre 2012 N 921n).

Annexe B. Algorithmes de prise en charge des patients

Tactiques pour prendre en charge les enfants souffrant de céphalées de tension âgés de plus de 24 heures :

dépend de valeurs absolues bilirubine (Tableau 1) ou la dynamique de ces indicateurs.

si la jaunisse apparaît au cours des premières 24 heures de la vie - une étude urgente de l'OB, les tactiques de prise en charge ultérieures dépendent de l'ampleur de l'augmentation horaire de la bilirubine ;

commande médicaments nécessaires sang (plasma + ermass), stabilise le vital fonctions importantes corps.

Diagnostic prénatal comprend les points suivants :

identification des femmes à risque de développer une HDN - présence de sang Rh négatif chez la mère et de sang Rh positif chez le père, indication dans l'anamnèse des transfusions sanguines antérieures sans prendre en compte le facteur Rh

recueillir les antécédents obstétricaux de ces femmes - présence de mortinaissances, de fausses couches spontanées, de naissance d'enfants antérieurs souffrant de céphalées de tension ou de retard mental

toutes les femmes ayant du sang Rh négatif sont examinées au moins 3 fois pour détecter la présence de titres d'anticorps anti-Rhésus (à 8-10, 16-18, 24-26 et 32-34 semaines). Si le titre d'anticorps Rh est compris entre 1:16 et 1:32 ou plus, une amniocentèse est recommandée à 26-28 semaines pour déterminer les substances de type bilirubine dans le liquide amniotique. À l'aide de nomogrammes spéciaux, la densité optique de la bilirubine (protéine, sucre, activité urokinase) est évaluée pour déterminer la gravité de l'hémolyse chez le fœtus : si la densité optique est supérieure à 0,18, une PCP intra-utérine est nécessaire. Si le fœtus a plus de 32 semaines de gestation, la PCP intra-utérine n'est pas réalisée.

examen échographique du fœtus, révélant un gonflement des tissus fœtaux et un épaississement du placenta avec un déficit d'hémoglobine de 70 à 100 g/l. Dans ce cas, une cordocentèse est réalisée par fœtoscopie pour déterminer le niveau d'hémoglobine fœtale et, selon les indications, une PCP est réalisée.

Après la naissance Si HDN est suspecté, les mesures suivantes sont prises :

Détermination du groupe sanguin et de l'affiliation Rh de la mère et de l'enfant

analyse du sang périphérique de l'enfant ( taux d'hémoglobine, nombre de réticulocytes)

détermination de la concentration de bilirubine dans le sérum sanguin de l'enfant au fil du temps avec calcul de son augmentation horaire

détermination du titre d'anticorps Rh dans le sang et le lait de la mère, ainsi que mise en scène de la réaction de Coombs modifiée par L.I. Idelson (réaction directe avec les globules rouges de l'enfant et réaction indirecte de Coombs avec le sérum sanguin de la mère), dans laquelle une agglutination prononcée est notée en une minute

en cas d'incompatibilité ABO, le titre d'allohémagglutinines (à l'antigène érythrocytaire présent chez l'enfant et absent chez la mère) dans le sang et le lait de la mère est déterminé. La réaction est réalisée en milieu protéique et salin afin de distinguer les agglutinines naturelles (elles ont une grande masse moléculaire, appartiennent à la classe Ig M, ne pénètrent pas dans le placenta) du système immunitaire (petit poids moléculaire, classe Ig G, pénètrent facilement dans le placenta). En présence d'anticorps immunitaires, le titre d'allohémagglutinines dans le milieu protéique est 2 paliers plus élevé (soit 4 fois) que dans le milieu salin

plus loin test de laboratoire l'enfant comprend la détermination régulière du niveau de NB (au moins 2 à 3 fois par jour jusqu'à ce que le niveau de NB commence à diminuer), du glucose (au moins 3 à 4 fois par jour au cours des 3 à 4 premiers jours de la vie), de l'hémoglobine taux, numération plaquettaire, activité des transaminases (en fonction du tableau clinique)

Avec diagnostic prénatal forme œdémateuse de HDN Depuis 1963, une transfusion intra-utérine intrapéritonéale de globules rouges est réalisée (A.U. Lily), et depuis 1981, une transfusion d'échange de sang ou de globules rouges dans la veine du cordon ombilical après cordocentèse est réalisée (S. Rodik). Le taux de mortalité pour cette forme de HDN chez les enfants après PCD intra-utérine est de 20 à 70 %. Après la naissance, le cordon ombilical est immédiatement clampé pour ces enfants afin d'éviter l'hypervolémie, une protection contre la température est assurée et un supplément d'oxygène est administré. Durant la première heure, 10 ml d'érythrome Rh négatif en suspension dans du plasma frais congelé sont transfusés de manière à ce que l'hématocrite soit de 0,7. Ensuite, le premier POC est effectué très lentement dans un volume réduit (75-80 ml/kg), et le deuxième POC est effectué en totalité (170 ml/kg), et 50 ml de sang de plus sont libérés que ce qui est injecté. Le traitement symptomatique comprend la transfusion de plasma frais congelé, de masse plaquettaire, de solution d'albumine, l'administration de digoxine et, à partir de 2-3 jours, la prescription de diurétiques (furosémide). Après PCP, le traitement par perfusion commence selon les règles générales.

De forme ictérique l'alimentation est effectuée 2 à 6 heures après la naissance avec du lait de donneuse en quantité adaptée à l'âge pendant 2 semaines (jusqu'à disparition des isoanticorps dans le lait maternel). Le traitement médicamenteux vise retrait rapide du corps de l'enfant des NP toxiques et des anticorps qui favorisent l'hémolyse, ainsi que pour normaliser les fonctions des organes vitaux. En cas d'hyperbilirubinémie élevée, le plus méthode efficace est une transfusion sanguine d’échange (RBT). Les indications de PCD, d'hémosorption, de plasmaphérèse sont des niveaux critiques de NB en fonction de l'âge (évalués à l'aide du diagramme de Polachek).

Indications pour ZPK le premier jour sont :

la présence d'une affection grave et extrêmement grave dans les premières heures de la vie (apparition d'un ictère ou d'une pâleur sévère de la peau chez un enfant avec une augmentation de la taille du foie, de la rate et la présence d'un œdème)

présence de symptômes d'intoxication à la bilirubine

augmentation horaire de la bilirubine 6 µmol/l/heure (chez les enfants en bonne santé dans les premiers jours de la vie, elle est de 1,7 à 2,6)

la présence d'une anémie sévère - hémoglobine inférieure à 100 g/l sur fond de normoblastose et de réticulocytose

Un titre élevé d’anticorps dans le sang de la mère (1:16 ou plus) et des antécédents obstétricaux ou transfusionnels compliqués sont également pris en compte. Les indications absolues de la PCD chez les nourrissons nés à terme sont les niveaux critiques de NB suivants :

le premier jour - 171 µmol/l

deuxième jour - 255 µmol/l

à partir de la fin de 3 jours - 291-342 µmol/l.

Pour la transfusion sanguine de remplacement, du sang non antigénique est utilisé :

en cas de conflit Rh, du sang Rh négatif du même groupe que celui de l'enfant est utilisé (pas plus de 2-3 jours de conservation)

en cas de conflit ABO, l'enfant est transfusé avec du sang du groupe 0(I) avec un faible titre en a- et b-agglutinines en fonction du statut Rhésus du sang de l'enfant : plasma du groupe AB(IV) et sang rouge les cellules du groupe 0(I) sont mélangées

avec incompatibilité simultanée pour les antigènes Rh et ABO, du sang du groupe 0 (I) Rh négatif est transfusé

en cas de conflit dû à des facteurs rares, on utilise du sang mono-groupe mono-rhésus, comme celui d'un enfant, qui ne présente pas de facteur « conflit » (c'est-à-dire après sélection individuelle).

Le volume sanguin pour la PCD est de 170-180 ml/kg, soit égal à 2 bcc (le bcc moyen chez un nouveau-né est de 85 ml/kg), ce qui assure le remplacement de 85 % du sang circulant chez l'enfant. Lorsque la concentration de NB est prohibitive (supérieure à 400 µmol/l), le volume de sang transfusé augmente et s'élève à 250-300 ml/kg, soit dans un volume de 3 bcc.

L'opération est réalisée dans le plus strict respect de l'asepsie et des antiseptiques. Le sang transfusé doit être chauffé à 35-37°C. L'opération est réalisée lentement à raison de 3 à 4 ml par minute, en alternant le prélèvement et l'administration de 20 ml de sang, la durée totale de l'opération étant d'au moins 2 heures. La quantité de sang injectée doit être supérieure de 50 ml à celle prélevée. Le taux de bilirubine est déterminé dans le sérum sanguin de l’enfant avant et immédiatement après la PCP. L'ampicilline est prescrite dans les 2-3 jours suivant la PCP.

Après le PCO, un traitement conservateur est nécessaire, notamment une photothérapie, une thérapie par perfusion et d'autres méthodes de traitement.

Photothérapie est la méthode de traitement la plus sûre et la plus efficace et commence dans les premières 24 à 48 heures de la vie chez les nouveau-nés nés à terme avec un taux sanguin de NB dans le sang de 205 μmol/L ou plus, et chez les nouveau-nés prématurés de 171 μmol /L ou plus. L'effet positif de la photothérapie est de réduire la toxicité de la bilirubine indirecte (photooxydation) en raison de sa conversion en un isomère hydrosoluble et des changements configurationnels et structurels de la molécule NB. Cela augmente l'excrétion de la bilirubine du corps dans les selles et l'urine. Habituellement, la source lumineuse est placée à 45-50 cm au-dessus de l'enfant et l'irradiation ne doit pas être inférieure à 5-6 μW/cm 2 /nm. Il est jugé nécessaire de couvrir les yeux et les organes génitaux avec un pansement protecteur. Effets secondaires la photothérapie peut être la suivante :

Les pertes d'eau intangibles sont supérieures à la normale, les enfants doivent donc recevoir un supplément de liquide à raison de 10 à 15 ml/kg/jour.

diarrhée avec selles vertes (dues aux photodérivés de la ND), ne nécessitant pas de traitement

éruption cutanée passagère, distension abdominale, certaine léthargie, ne nécessitant pas de traitement

syndrome du « bébé de bronze », thrombocytopénie, déficit transitoire en riboflavine

La durée de la photothérapie est déterminée par son efficacité - le taux de diminution du taux de NP dans le sang. La durée habituelle est de 72 à 96 heures.

L'efficacité de la photothérapie augmente lorsqu'elle est associée à thérapie par perfusion, provoquant une stimulation de la diurèse et une accélération de l'excrétion des photoisomères hydrosolubles de la bilirubine. Le premier jour, 50 à 60 ml/kg d'une solution de glucose à 5 % sont généralement perfusés, en ajoutant 20 ml/kg tous les jours suivants et en augmentant le volume à 150 ml/kg aux jours 5 à 7. Dès le deuxième jour, pour 100 ml de solution de glucose à 5 %, ajouter 1 ml de solution de gluconate de calcium à 10 %, 2 mmol de sodium et de chlore (13 ml de solution isotonique de chlorure de sodium) et 1 mmol de potassium (1 ml de 7 % solution de chlorure de potassium). Le débit de perfusion est de 3 à 4 gouttes par minute. L'ajout d'une solution d'albumine est indiqué en cas d'hypoprotéinémie avérée. Les perfusions d'hémodez et de rhéopolyglucine sont contre-indiquées en cas d'hyperbilirubinémie.

Prescription d'inducteurs d'enzymes hépatiques microsomales ( phénobarbital, zixorine) chez les enfants atteints d'HDN favorise l'activation de la fonction glucuronyltransférase du foie, l'activation de la formation de diglucuronide de bilirubine (DHB) et l'amélioration de l'écoulement de la bile. L'effet se produit au 4-5ème jour de traitement. Pour atteindre une dose thérapeutique de phénobarbital dans le sang (15 mg/l), il est prescrit le premier jour à raison de 20 mg/kg en 3 prises puis de 3,5 à 4 mg/kg/jour les jours suivants. S'il existe un risque élevé d'ictère néonatal, un traitement prénatal au phénobarbital est également effectué. Il est prescrit à la mère à la dose de 100 mg par jour en 3 prises 3 à 5 jours avant la naissance, ce qui réduit fortement la gravité de l'hyperbilirubinémie et la nécessité d'une PCP. Les effets secondaires de l'utilisation du phénobarbital comprennent une incidence accrue de syndrome hémorragique, de dépression respiratoire et d'hyperexcitabilité chez les enfants. Cependant, la principale limite est que le traitement périnatal au phénobarbital peut entraîner des déficits neuronaux, un développement altéré du système reproducteur, en particulier chez les prématurés, et des modifications du métabolisme de la vitamine D (provoquant une hypocalcémie).

D'autres méthodes de traitement incluent des médicaments qui adsorbent le NB dans l'intestin ou accélèrent son excrétion. Il s'agit notamment d'un lavement nettoyant au cours des 2 premières heures de vie, de la prise de sulfate de magnésium (solution à 12,5%, 1 cuillère à café 3 fois par jour), de sorbitol, de xylitol, d'allochol (1/4 comprimé 3 fois par jour). La cholestyramine (1,5 g/kg/jour), l'agar-agar (0,3 g/kg/jour), prescrits dans les premiers jours de la vie, réduisent le risque de développer une hyperbilirubinémie élevée, augmentent l'efficacité de la photothérapie et réduisent sa durée.

La prévention.

Une place importante dans la prévention non spécifique est accordée au travail visant à expliquer aux femmes les méfaits de l’avortement, à la mise en œuvre d’un large éventail de mesures sociales pour protéger la santé des femmes, ainsi qu’à la prescription de transfusions sanguines uniquement pour des raisons de santé. Pour éviter la naissance d'un enfant atteint d'HDN, toutes les femmes Rh négatif doivent recevoir des immunoglobulines anti-D (200-250 mcg) le premier jour après l'accouchement ou l'avortement, ce qui favorise l'élimination rapide des globules rouges de l'enfant. du sang de la mère et empêche la synthèse des anticorps anti-Rhésus par la mère. On pense que 100 mcg du médicament détruisent les globules rouges de 5 ml de sang fœtal qui pénètrent dans le sang de la mère par le placenta. En cas de transfusion placentaire importante, la dose d'immunoglobuline augmente proportionnellement.

Les femmes présentant un titre élevé d'anticorps anti-Rhésus dans le sang pendant la grossesse reçoivent un traitement non spécifique pour prévenir les céphalées de tension (administration intraveineuse de glucose avec de l'acide ascorbique, de la cocarboxylase, de la rutine, des vitamines E, B6, du gluconate de calcium, de l'oxygène, un antihistaminique et un traitement antianémique. ), électrophorèse endonasale vitamine B 1, la peau du mari est greffée (un lambeau de 2x2 cm est placé dans la région axillaire pour fixer les anticorps contre les antigènes du greffon), et également à 16-32 semaines de grossesse, une plasmaphérèse est réalisée 2-3. fois en 4-6-8 semaines (élimination du plasma des anticorps Rh et réintroduction des globules rouges). Ces femmes accouchent tôt, entre 37 et 39 semaines de grossesse, par césarienne.

Les médecins des maternités détectent un jaunissement de la peau chez sept enfants nés sur dix. Certains bébés naissent déjà avec la jaunisse, tandis que d’autres jaunissent quelques heures, voire quelques jours après la naissance.

Dans 90% des cas tout se termine bien : le diagnostic est confirmé ictère physiologique les nouveau-nés. Mais dans 10 % des cas, les médecins sont contraints de constater que le bébé est atteint d'une maladie congénitale ou acquise, souvent grave, qui fait jaunir la peau et les muqueuses. L'une de ces maladies est la maladie hémolytique du nouveau-né.

LE CONCEPT DE MALADIE HÉMOLYTIQUE DU NOUVEAU-NÉ (HDN)

La maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né est une maladie congénitale qui peut se manifester aussi bien lorsque le bébé est encore dans l'utérus que lorsqu'il est déjà né.

Il s’agit essentiellement d’une confrontation immunologique entre deux organismes liés : le corps de la mère et celui de l’enfant. La raison de ce conflit, paradoxalement, est l’incompatibilité du sang de la mère avec celui du fœtus, entraînant la destruction des globules rouges de l’enfant.

Le mécanisme de développement du HDN

La coquille d'un érythrocyte humain est « peuplée » de divers antigènes (AG), il en existe plus de 100 types. Les scientifiques ont regroupé tous les AG en systèmes érythrocytaires, dont plus de 14 sont déjà connus (AB0, Rh, Kid, Kell, Duffy…).

Le système Rh (Rh) comprend des antigènes responsables du statut Rh du sang : Rh (+) ou Rh (-). Dans le système AB0 – AG, déterminer affiliation à un groupe sang humain : B et A. Les antigènes de ces deux systèmes sont capables et prêts, lorsqu'ils rencontrent les anticorps (AT) correspondants, à déclencher instantanément une réponse immunitaire. Dans le sang, les anticorps dirigés contre les antigènes sont normalement absents de leurs globules rouges natifs.

Que se passe-t-il en cas de maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né ? Les anticorps pénètrent dans le sang du bébé à travers le placenta à partir du sang de la mère et conviennent, comme la clé d'une serrure, aux antigènes des érythrocytes fœtaux. Leur rencontre déclenche une réaction immunitaire ayant pour conséquence une hémolyse (destruction) des globules rouges de l’enfant. Mais d’où viennent les anticorps dirigés contre les antigènes érythrocytaires de l’enfant dans le sang de la mère ?

RAISONS DU DÉVELOPPEMENT DE LA MALADIE HÉMOLYTIQUE

Maladie hémolytique : causes de conflit selon le système Rh

Cette forme de HDN se développe lorsqu'une femme sensibilisée avec du sang Rh (-) tombe enceinte d'un fœtus avec du sang Rh (+).

Que signifie le terme « sensibilisé » ? Cela signifie que les globules rouges Rh (+) sont déjà entrés dans le sang de la femme au moins une fois, par exemple lors de grossesses précédentes avec un fœtus Rh (+) qui se sont soldées par un accouchement, un avortement ou une fausse couche. Les globules rouges fœtaux pénètrent dans le placenta dans la circulation sanguine de la mère pendant la grossesse (particulièrement actifs entre 37 et 40 semaines) et pendant l’accouchement. Une sensibilisation pourrait survenir en raison d'une transfusion sanguine ou d'une transplantation d'organe.

Le tableau montre la probabilité de développer un conflit Rh entre la mère et le fœtus.

Le corps de la mère réagit à la première « connaissance » de globules rouges étrangers en produisant des anticorps appropriés. A partir de ce moment, des anticorps circulent dans le sang de la mère et « attendent une nouvelle rencontre » avec des globules rouges Rh (+) étrangers. Et si la première rencontre d'anticorps avec des antigènes pouvait se terminer assez bien, alors la seconde et toutes les suivantes représenteraient une confrontation agressive qui s'aggrave à chaque fois, affectant l'enfant.

Maladie hémolytique : causes en conflit selon le système AB0

Les conflits selon le système AB0 se produisent beaucoup plus souvent que les conflits Rhésus, mais, en règle générale, ils se déroulent plus facilement que ces derniers.

Dans le tableau : les agglutinogènes sont des antigènes de groupe (dans les érythrocytes), les agglutinines sont des anticorps de groupe (dans le plasma sanguin). Le sang de chaque groupe est un certain ensemble d'antigènes et d'antigènes. Notez que si les antigènes A sont présents dans le sang, alors les anticorps α sont toujours absents, et si B est présent, alors β n'est pas présent. Pourquoi? Parce que leur rencontre déclenche réaction immunitaire agglutination (collage) des globules rouges avec leur destruction ultérieure. Il s'agit d'un conflit dans le système AB0, dans lequel se développe la maladie hémolytique du sang des nouveau-nés.

La sensibilisation d'une femme au système ABO peut survenir aussi bien pendant la grossesse qu'avant, par exemple lorsque l'alimentation est saturée de protéines animales, lors d'une vaccination ou lors d'une maladie infectieuse.

Le tableau montre la probabilité de développer un conflit entre la mère et le fœtus en fonction du groupe sanguin.

FORMES DE HDN ET LEURS CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES

Selon la gravité de l'évolution, dans 50 % des cas, la maladie hémolytique du nouveau-né est bénigne dans 25 à 30 % des cas, son évolution est considérée comme gravité modérée, dans 20 à 30 % – aussi grave.

Selon le type de conflit, il existe des HDN selon le système Rh, selon le système AB0 et selon des antigènes liés aux autres systèmes érythrocytaires. Les formes cliniques de la maladie hémolytique du nouveau-né sont largement déterminées par le type de conflit survenu.

Hydrops fœtal

En cas de conflit Rh, et entre 20 et 29 semaines de grossesse, les anticorps attaquent massivement le fœtus immature, l'hydrops fetalis se développe.

Avec cette forme de maladie hémolytique du nouveau-né, le bébé naît sans jaunisse, mais avec un gonflement sévère du corps et de tous les organes internes. L'enfant présente des signes d'immaturité, un tonus musculaire réduit, des réflexes faibles et bouge peu. La peau est pâle et peut présenter des hémorragies. Les troubles respiratoires et les signes d'insuffisance cardiaque aiguë sont enregistrés.

Les analyses de sang montrent une anémie sévère et un taux de protéines totales très faible.

Si les anticorps commencent à attaquer le bébé après la 29e semaine, alors la forme clinique du HDN et son caractère congénital ou acquis dépendent de la quantité et du moment (in utero et (ou) pendant l'accouchement) que les anticorps maternels ont pénétré dans le bébé.

Cette forme est le résultat d'un afflux massif d'anticorps Rh de la mère vers l'enfant à partir de la 37ème semaine avant la naissance (congénitale) et lors de l'accouchement (acquis). Une caractéristique distinctive de la forme d'ictère la plus courante (90 % de tous les cas) est l'apparition précoce (dans les premières heures ou jours) de la jaunisse. Il atteint son maximum au bout de 2 à 4 jours et s'accompagne d'une légère anémie, d'un gonflement des tissus et d'une hypertrophie du foie et de la rate. Plus la jaunisse apparaît tôt, plus l'évolution de la maladie est grave.

Forme anémique

Je diagnostique cette forme chez 10 % de tous les enfants atteints de maladie hémolytique ; sa cause est une exposition à long terme du fœtus, à partir de la 29e semaine, à de petites « portions » d'anticorps Rh. L'enfant naît très pâle, soit il n'y a pas de jaunisse, soit elle est très légère. Les signes d'intoxication à la bilirubine s'accentuent progressivement (adynamie, léthargie, « mauvais » réflexes).

Forme d'œdème

Si, après la 29e semaine de grossesse, les anticorps Rh commencent une attaque massive contre le fœtus, une forme œdémateuse de HDN se développe. Manifestations cliniques ses symptômes sont similaires à ceux de l'hydrops fetalis.

HDN selon le système AB0 : caractéristiques cliniques :

• la jaunisse apparaît tardivement (le 2e au 3e jour) ;
• le foie et la rate sont rarement hypertrophiés ;
• Les formes congénitales ictériques et œdémateuses se développent extrêmement rarement ;
• des formes ictériques-anémiques acquises surviennent souvent ;
• l’incidence des complications graves approche de zéro.

Pourquoi le conflit AB0 est-il moins fréquent queRH-le conflit entraîne une forme manifestement sévère de céphalée de tension ?

1. Pour la sensibilisation AB0 d'une femme, il est nécessaire que beaucoup plus de sang fœtal pénètre dans son sang qu'avec la sensibilisation Rh.
2. Contrairement aux antigènes Rh, les antigènes de groupe, outre les érythrocytes, sont contenus dans tous les autres tissus du fœtus, dans le placenta et dans le liquide amniotique. Lorsqu’on rencontre des anticorps maternels, le « coup » immunitaire ne tombe pas seulement sur les globules rouges, mais se répartit sur tous ces tissus.
3. Le corps de la mère possède son propre groupe d’anticorps capables de lutter contre les globules rouges fœtaux qui pénètrent dans le sang.

MALADIE HÉMOLYTIQUE : CONSÉQUENCES ET COMPLICATIONS

1. Le syndrome de coagulation intravasculaire disséminée ou CIVD se développe en raison de forte augmentation la coagulation du sang. Des caillots sanguins se forment dans les petits et grands vaisseaux, des infarctus et des nécroses d'organes, ainsi que des hémorragies dans les organes se produisent. La raison en est l'entrée massive dans le sang de thromboplastine tissulaire provenant des globules rouges ayant subi une hémolyse.
2. L'hypoglycémie est une diminution de la glycémie.
3. L'encéphalopathie à bilirubine est le résultat de l'ictère nucléaire, dans lequel la bilirubine indirecte extrêmement toxique « sature » les structures du cerveau, détruisant ainsi les neurones. Cela se manifeste par des symptômes neurologiques et la formation ultérieure d'une encéphalopathie à bilirubine (paralysie, surdité, etc.).
4. Syndrome d'épaississement de la bile, dans lequel les voies biliaires sont obstruées par des bouchons muqueux et biliaires.
5. Dommages secondaires au muscle cardiaque, au foie et aux reins.
6. Immunodéficience secondaire - se développe en raison de dommages causés aux composants du système immunitaire par la bilirubine indirecte et les complexes immuns.

Diagnostic prénatal vise à identifier les femmes ayant risque élevé développement d'une maladie hémolytique chez le fœtus, dont les conséquences ne sont pas moins dangereuses que la maladie elle-même.

Par conséquent, l'obstétricien-gynécologue interroge soigneusement et spécifiquement la patiente sur l'HDN, découvre les détails nécessaires des antécédents médicaux (avortements, nombre de grossesses, etc.). Tout au long de la grossesse, chez les femmes à risque d'HDN, les médecins surveillent le titre d'anticorps dans le sang et le liquide amniotique, effectuent une échographie du fœtus et du placenta, une CTG fœtale et une Dopplerométrie.

Diagnostic postnatal consiste à identifier parmi les nouveau-nés ceux qui présentent un risque élevé de développer une TTH et ceux qui en sont déjà atteints. Pour ce faire, le néonatologiste examine régulièrement tous les nouveau-nés à la recherche d'un ictère, d'un gonflement et d'autres signes de maladie.

Les tests de laboratoire comprennent la surveillance du taux de bilirubine et de glucose dans le sang de l'enfant au fil du temps, la détermination du groupe sanguin et du facteur Rh, des tests immunologiques pour la présence d'anticorps dans le sang de l'enfant, dans le sang et le lait de la mère.

MALADIE HÉMOLYTIQUE DU NOUVEAU-NÉ : TRAITEMENT ET PRÉVENTION

Pour la maladie hémolytique du nouveau-né, le traitement peut être chirurgical ou conservateur. Lors du choix des tactiques de traitement, les médecins sont guidés par la gravité de l’état du bébé et le niveau d’hyperbilirubinémie.

Le traitement chirurgical est une opération de transfusion sanguine de remplacement. Il est prescrit si un nouveau-né présente des signes de céphalées de tension sévères, des antécédents médicaux compliqués ou si des symptômes d'intoxication à la bilirubine apparaissent. L'hémosorption et la plasmaphérèse sont utilisées.

Le traitement conservateur est principalement la photothérapie, l'irradiation avec une lampe spéciale dont les rayons rendent la bilirubine toxique non toxique.

Thérapie par perfusion prescrite (albumine, saline, solution de glucose) vise à soulager l'intoxication à la bilirubine et à éliminer rapidement la bilirubine de l'organisme.

Des médicaments (zixorine, etc.) qui activent le système enzymatique hépatique sont utilisés. Adsorbants (carbolène, agar-agar...), cholérétiques (par électrophorèse), vitamines (E, ATP, A), stabilisants membranes cellulaires, hépatoprotecteurs (Essentiale, etc.), agents antihémorragiques (adroxon, etc.).

Zaluzhanskaya Elena, pédiatre

La maladie hémolytique est une maladie causée par une incompatibilité du sang de la mère et du bébé à naître avec divers antigènes. Il existe également une incompatibilité basée sur le facteur Rh. Cela se produit souvent lorsque la mère et le fœtus ont des facteurs Rh différents (par exemple, la mère est positive, le fœtus est négatif ou vice versa). En cas d'incompatibilité de groupe, la mère et le fœtus peuvent avoir des groupes sanguins différents (par exemple, la mère a le groupe 0(1) et le fœtus un autre). La maladie hémolytique des nouveau-nés peut également se développer en raison d'une incompatibilité d'autres antigènes sanguins, mais cela arrive extrêmement rarement.

Quelles sont les raisons?

La maladie hémolytique chez les femmes est assez courante. C'est très grave et maladie dangereuse. Le processus d'apparition du conflit Rh est simple : les antigènes passent du fœtus à la mère en passant par le placenta. En réponse à cela, le corps de la femme produit ses propres anticorps Rh-négatifs pour détruire les globules rouges Rh-positifs opposés du bébé à naître, ayant ainsi un effet néfaste sur son foie, sa rate, Moelle et les organes hématopoïétiques. Ainsi, les globules rouges détruits entraînent l’accumulation de bilirubine dans les tissus du fœtus, ce qui a un effet toxique sur le cerveau du bébé. Le facteur Rh est déterminé dans le sang de l’enfant dès le troisième mois du développement intra-utérin. C’est à partir de cette époque que commencent ses « conflits » avec sa mère.

Maladie hémolytique du nouveau-né. Symptômes

A ce jour, trois formes ont été étudiées. maladie insidieuse: œdémateuse, ictérique et anémique. La forme œdémateuse est considérée comme la plus grave, dans laquelle les enfants naissent prématurément ou meurent immédiatement après la naissance. Où apparence le nouveau-né a un aspect caractéristique : visage en forme de lune, pâleur cireuse, parfois cyanose ou ictère, tissu sous-cutanéœdémateux. Il y a du liquide libre dans les cavités pleurale, abdominale et péricardique, parfois des ecchymoses et des pétéchies. Le foie et la rate du bébé sont hypertrophiés. Il existe une diminution des globules rouges et de l'hémoglobine dans le sang, ainsi qu'une leucocytose, une érythroblastose et une réticulocytose.

L'hémolytique est légère, modérée et grave. Elle se caractérise par l'apparition d'un ictère immédiatement après la naissance du fœtus ou plusieurs heures plus tard. Dans ce cas, même le liquide amniotique peut être coloré jaune. L'ictère hémolytique chez un nourrisson augmente très rapidement, le foie et la rate grossissent et il existe une tendance aux saignements. Ces bébés naissent léthargiques, ne tètent pas bien et tous leurs réflexes physiologiques peuvent être réduits. Le taux de bilirubine dans le sang augmente et atteint son maximum entre le troisième et le cinquième jour. Si l'enfant n'est pas traité à ce stade, des convulsions toniques et des tremblements des membres se développent. Le tonus des muscles extenseurs des bras est considéré comme caractéristique de ce type de maladie, tandis que l'hypotension générale augmente.

La forme anémique est la manifestation la plus bénigne de cette maladie. Avec lui, on observe une hypertrophie du foie et de la rate et le nombre de globules rouges et d'hémoglobine dans le sang diminue.

Maladie hémolytique du nouveau-né. Traitement

La chose la plus importante dans les mesures thérapeutiques est la détoxification rapide du corps du nouveau-né, l’élimination des produits de dégradation des globules rouges, des anticorps et de la bilirubine. Tout cela est fait afin d’arrêter l’hémolyse du bébé après la naissance. Pendant cette période, l'enfant est montré boire beaucoup de liquides, vitamines, entérosorbants, solutions de désintoxication. Une anémie sévère est une indication d’exsanguinotransfusion.

Pour prévenir la maladie hémolytique médecine moderne effectue des transfusions de sang et de ses composants strictement selon les indications d'urgence afin d'éviter que la femme ne soit immunisée avec des antigènes étrangers. Si une femme enceinte est diagnostiquée avec un conflit Rh, elle est hospitalisée et tout est fait pour préserver la santé et la vie du bébé.

La jaunisse est une manifestation visuelle de l'hyperbilirubinémie. La bilirubine, l'un des produits finaux du catabolisme de l'anneau hème-protoporphyrine, s'accumule en grande quantité dans l'organisme et provoque une coloration jaune de la peau et des muqueuses. La dégradation de 1 g d'hémoglobine produit 34 mg de bilirubine. Chez les adultes, il apparaît lorsque le taux de bilirubine est supérieur à 25 µmol/l, chez les nouveau-nés à terme - 85 µmol/l et chez les prématurés - supérieur à 120 µmol/l.

Une augmentation transitoire de la concentration de bilirubine dans le sang au cours des 3 à 4 premiers jours après la naissance est observée chez presque tous les nouveau-nés. Chez environ la moitié des nourrissons nés à terme et la plupart des prématurés, cela s'accompagne du développement d'un syndrome ictérique. Une tâche importante d'un travailleur médical pendant la période de surveillance de l'état de santé d'un nouveau-né est de faire la distinction entre les caractéristiques physiologiques et les troubles pathologiques du métabolisme de la bilirubine.

Ictère physiologique

Critères cliniques :

apparaît 24 à 36 heures après la naissance ;

augmente au cours des 3-4 premiers jours de la vie ;

commence à s'estomper à partir de la fin de la première semaine de vie ;

disparaît au cours de la deuxième ou de la troisième semaine de vie;

l'état général de l'enfant est satisfaisant ;

la taille du foie et de la rate n'est pas agrandie ;

couleur normale des selles et de l'urine.

Laboratoire critères:

concentration de bilirubine dans le sang du cordon ombilical (au moment de la naissance) -< 51 мкмоль;

la concentration d'hémoglobine dans le sang est normale ;

concentration maximale de bilirubine totale aux jours 3 et 4 dans le sang périphérique ou veineux : ≤ 240 µmol/L chez les nourrissons nés à terme et ≤ 150 µmol/L chez les prématurés ;

la bilirubine sanguine totale augmente en raison de la fraction indirecte ;

la proportion relative de la fraction directe est inférieure à 10 %.

Hyperbilirubinémie pathologique

Présent à la naissance ou apparaît le premier ou le deuxième jour

semaine de vie;

Associé à des signes d'hémolyse (anémie, réticulocytose élevée, formes érythroïdes nucléaires dans le frottis sanguin, excès de sphérocytes), pâleur, hépatosplénomégalie ;

Dure plus d'une semaine. à terme et 2 semaines. - chez les bébés prématurés ;

Ils surviennent par vagues (le jaunissement de la peau et des muqueuses augmente en intensité après une période de diminution ou de disparition) ;

Le taux d'augmentation (augmentation) de la bilirubine non conjuguée (NB, bilirubine indirecte) est >9 µmol/l/h ou 137 µmol/l/jour.

Le taux de NB dans le sérum sanguin du cordon ombilical est >60 µmol/L ou 85 µmol/L au cours des 12 premières heures de vie, 171 µmol/L le 2ème jour de la vie, les valeurs maximales de NB pour n'importe quel jour. de vie dépasse 221 µmol/L

Le niveau maximum de diglucuronide de bilirubine (BDG, biliru-

poubelle) - >25 µmol/l

Détérioration de l’état général de l’enfant sur fond d’augmentation progressive de l’ictère,

Urine foncée ou selles décolorées

L'ictère physiologique est un diagnostic excluant l'ictère pathologique.

Il existe quatre mécanismes principaux pour le développement de l'hyperbilirubinémie pathologique :

1. Hyperproduction de bilirubine due à l’hémolyse ;

2. Altération de la conjugaison de la bilirubine dans les hépatocytes ;

3. Excrétion altérée de la bilirubine dans les intestins ;

4. Violation combinée de la conjugaison et de l'excrétion.

A cet égard, d'un point de vue pratique, il convient de distinguer quatre types de jaunisse:

1) hémolytique ;

2) conjugaison ;

3) mécanique ;

4) hépatique.

La maladie hémolytique du nouveau-né (HDN) est une anémie hémolytique iso-immune qui survient en cas d'incompatibilité entre le sang de la mère et celui du fœtus pour les antigènes érythrocytaires, alors que les antigènes sont localisés chez la mère et le fœtus et que des anticorps contre eux sont produits dans le corps de la mère. . Le HDN en Russie est diagnostiqué chez environ 0,6 % de tous les nouveau-nés.

Classification GBN prévoit la mise en place de :

Type de conflit (Rh-, AB0-, autres systèmes antigéniques) ;

Forme clinique (mort intra-utérine du fœtus avec macération, œdémateuse, ictérique, anémique) ;

Degrés de gravité des formes ictériques et anémiques (légères, modérées et sévères) ;

Complications (encéphalopathie à bilirubine - ictère nucléaire, autres troubles neurologiques ; syndrome hémorragique ou œdémateux, lésions du foie, du cœur, des reins, des glandes surrénales, syndrome de « l'épaississement de la bile », troubles métaboliques - hypoglycémie, etc.) ;

Maladies concomitantes et affections sous-jacentes (prématurité, infections intra-utérines, asphyxie, etc.)

Étiologie. Un conflit peut survenir si la mère est antigène négative et le fœtus positif. Il existe 14 principaux systèmes de groupes érythrocytaires connus, combinant plus de 100 antigènes, ainsi que de nombreux antigènes érythrocytaires privés et des antigènes érythrocytaires communs avec d'autres tissus. Le HDN provoque généralement une incompatibilité du fœtus et de la mère pour les antigènes Rh ou ABO. Il a été établi que le système antigène Rh est constitué de 6 antigènes principaux (dont la synthèse est déterminée par 2 paires de gènes situés sur le premier chromosome), désignés soit C, c ; ré, ré; Ε, e (terminologie de Fisher), ou Rh", hr", Rho, hr0, Rh", hr" (terminologie de Winner). Les globules rouges Rh-positifs contiennent du facteur D (facteur Rho, dans la terminologie de Winner), contrairement aux globules rouges dits Rh-négatifs. L'incompatibilité des antigènes ABO, conduisant au HDN, se produit généralement avec le groupe sanguin 0 (1) de la mère et le groupe sanguin A (II) de l'enfant. Si le HDN se développe en raison d'une double incompatibilité de l'enfant et de la mère, c'est-à-dire la mère est O (I) Rh(-) et l'enfant est A (II) Rh(+) ou B (III) Rh (+), alors, en règle générale, cela est causé par des antigènes A ou B . Le Rh-HDN est généralement causé par une sensibilisation de la mère Rh-négatif à l'antigène Rh-O avant la grossesse. Les facteurs sensibilisants sont avant tout les grossesses antérieures (y compris les grossesses extra-utérines et celles se terminant par des avortements), et donc le Rhésus HDN se développe généralement chez les enfants non nés de la première grossesse. En cas de conflit ABO, ce schéma n'a pas été noté, et ABO-THB peut survenir dès la première grossesse, mais lorsque les fonctions barrières du placenta sont altérées en raison de la présence d'une pathologie somatique chez la mère, une gestose, conduisant à une hypoxie du fœtus.

Pathogénèse.

Les avortements antérieurs, les fausses couches, les grossesses extra-utérines, les accouchements, etc. prédisposent les érythrocytes antigènes positifs du fœtus à pénétrer dans la circulation sanguine de la mère antigène négative. Dans ce cas, le corps de la mère produit des anticorps anti-Rhésus ou de groupe. Les anticorps incomplets anti-érythrocytes, appartenant aux immunoglobulines de classe G, endommagent la membrane érythrocytaire, entraînant une augmentation de sa perméabilité et des troubles métaboliques dans les érythrocytes. Ces globules rouges, modifiés sous l'influence des anticorps, sont activement capturés par les macrophages du foie, de la rate, de la moelle osseuse et meurent prématurément dans les formes sévères de la maladie, l'hémolyse peut également être intravasculaire ; La grande quantité de NB qui en résulte entrant dans le sang ne peut pas être éliminée par le foie et une hyperbilirubinémie se développe. Si l'hémolyse n'est pas trop intense avec une petite quantité d'anticorps maternels entrants, le foie élimine assez activement le NB, alors chez l'enfant, le tableau clinique de l'HDN est dominé par l'anémie avec l'absence ou la gravité minime de la jaunisse. On pense que si les anticorps allo-immuns anti-érythrocytaires pénètrent longtemps et activement dans le fœtus pendant la grossesse avant le début de activité de travail, puis une macération intra-utérine du fœtus ou une forme œdémateuse de HDN se développe. Dans la plupart des cas, le placenta empêche la pénétration des anticorps allo-immuns chez le fœtus. Au moment de la naissance, les propriétés barrières du placenta sont fortement perturbées et des isoanticorps maternels pénètrent dans le fœtus, ce qui provoque généralement l'absence de jaunisse à la naissance et son apparition dans les premières heures et jours de la vie. Les anticorps anti-érythrocytaires peuvent être transmis au bébé par le lait maternel, ce qui augmente la gravité du HDN.

Caractéristiques de la pathogenèse sous la forme œdémateuse du HDN. L'hémolyse commence entre 18 et 22 semaines. la grossesse, est intense et entraîne une anémie fœtale sévère. En conséquence, une hypoxie fœtale sévère se développe, provoquant des troubles métaboliques profonds et des dommages à la paroi vasculaire, une diminution de la synthèse de l'albumine se produit, l'albumine et l'eau se déplacent du sang fœtal vers l'interstitium tissulaire, ce qui forme un syndrome œdémateux général.

Caractéristiques de la pathogenèse sous la forme ictérique du HDN. L'hémolyse commence peu de temps avant la naissance, le taux de bilirubine augmente rapidement et significativement, ce qui entraîne son accumulation dans les substances lipidiques des tissus, en particulier dans les noyaux du cerveau, une augmentation de la charge sur la glucuronyltransférase hépatique et une augmentation de l'excrétion. de bilirubine conjuguée (directe), ce qui entraîne une altération de l'excrétion de la bile.

Caractéristiques de la pathogenèse de la forme anémique du HDN. La forme anémique du HDN se développe lorsque de petites quantités d’anticorps maternels pénètrent dans la circulation sanguine fœtale peu avant la naissance. Dans le même temps, l’hémolyse n’est pas intense et le foie du nouveau-né élimine assez activement la bilirubine.

Bien que l'hyperbilirubinémie avec NB entraîne des lésions dans divers organes et systèmes (cerveau, foie, reins, poumons, cœur, etc.), les lésions des noyaux de la base du cerveau revêtent une importance clinique majeure. La coloration des noyaux gris centraux, du globus pallidus, des noyaux caudaux, du putamen du noyau lenticulaire est exprimée au maximum moins souvent, le gyrus de l'hippocampe, les amygdales cérébelleuses, certains noyaux de l'optique du thalamus, les olives, le noyau denté, etc. cette condition, selon la proposition de G. Schmorl (1904), était appelée « ictère nucléaire ».

Image clinique.

Forme d'œdème- la manifestation la plus grave du Rh-HDN est typiquement une histoire médicale chargée de la mère - la naissance d'enfants précédents dans une famille avec HDN, des fausses couches, des mortinaissances, une prématurité, des transfusions de sang incompatible avec le Rh, des avortements répétés. Lors de l'échographie du fœtus, la pose du Bouddha est caractéristique - tête haute, des membres inférieurs en raison de l'élargissement de l'abdomen en forme de tonneau, ils sont pliés au niveau des articulations du genou, situées inhabituellement loin du corps; "halo" autour de la voûte crânienne. En raison de l'œdème, le poids du placenta augmente considérablement. Normalement, le poids du placenta est de 1/6 à 1/7 du poids corporel du fœtus, mais dans la forme œdémateuse, ce rapport atteint 1:3 et même 1:1. Les villosités placentaires sont hypertrophiées, mais leurs capillaires sont morphologiquement immatures et anormaux. Le polyhydroamnios est caractéristique. En règle générale, les mères souffrent d'une gestose sévère sous forme de prééclampsie et d'éclampsie. Déjà à la naissance, l'enfant présente : une pâleur sévère (rarement avec une teinte ictérique) et un gonflement général, particulièrement prononcé sur les organes génitaux externes, les jambes, la tête, le visage ; un ventre en forme de tonneau fortement augmenté; hépato- et splénomégalie importantes (conséquence d'une métaplasie érythroïde dans les organes et d'une fibrose sévère dans le foie); expansion des limites de la matité cardiaque relative, assourdissement des bruits cardiaques. L'ascite est généralement significative même en l'absence d'œdème fœtal général. L'absence d'ictère à la naissance est associée à la libération de NP fœtale par le placenta. Très souvent, immédiatement après la naissance, des troubles respiratoires se développent en raison d'une hypoplasie pulmonaire ou d'une maladie des membranes hyalines. La cause de l'hypoplasie pulmonaire est observée dans un diaphragme élevé avec hépatosplénomégalie et ascite. Le syndrome hémorragique (hémorragies cérébrales, pulmonaires, tractus gastro-intestinal) est fréquent chez les enfants présentant une forme œdémateuse de céphalée de tension. Une minorité de ces enfants souffrent d'un syndrome CIVD décompensé, mais tous présentent des taux très faibles de procoagulants dans le plasma sanguin, dont la synthèse s'effectue dans le foie. Caractéristique : hypoprotéinémie (taux de protéines sériques inférieur à 40-45 g/l), augmentation des taux de BDG dans le sang du cordon ombilical (et pas seulement dans le NB), anémie sévère (concentration d'hémoglobine inférieure à 100 g/l), normoblastose et érythroblastose de gravité variable, thrombocytopénie. L'anémie chez ces enfants peut être si grave que, associée à une hypoprotéinémie, des lésions de la paroi vasculaire peuvent entraîner une insuffisance cardiaque. Chez les survivants traitement actif Les enfants atteints d'une forme œdémateuse congénitale de HDN (environ la moitié de ces enfants meurent dans les premiers jours de leur vie) développent souvent de graves infections néonatales, une cirrhose du foie et une encéphalopathie.

Forme de jaunisse- la forme la plus courante de HDN. À la naissance, le liquide amniotique, les membranes du cordon ombilical et le lubrifiant primordial peuvent présenter une jaunisse. La caractéristique est le développement précoce d’un ictère, qui se manifeste soit à la naissance, soit dans les 24 à 36 heures suivant la vie du nouveau-né. Plus la jaunisse est apparue tôt, plus l'évolution de l'HDN est généralement sévère. La jaunisse est principalement de couleur jaune chaud. L'intensité et la nuance de la couleur jaunâtre changent progressivement : d'abord une teinte orange, puis bronze, puis citron et, enfin, la couleur d'un citron non mûr. Également caractérisé par une hypertrophie du foie et de la rate, une coloration ictérique de la sclère et des muqueuses et un abdomen pâteux est souvent observé. À mesure que le taux de BN dans le sang augmente, les enfants deviennent léthargiques, adynamiques, tètent mal, leurs réflexes physiologiques pour les nouveau-nés diminuent et d'autres signes d'intoxication à la bilirubine apparaissent. Les tests sanguins révèlent divers degrés d'anémie, une pseudoleucocytose due à une augmentation du nombre. de normoblastes et d'érythroblastes, souvent thrombocytopénie, moins souvent réaction leucémoïde. Le nombre de réticulocytes est également significativement augmenté (plus de 5 %).

Si le traitement n'est pas démarré à temps ou s'il est inadéquat, la forme ictérique de l'HDN peut se compliquer d'une encéphalopathie à la bilirubine et d'un syndrome d'épaississement biliaire. Le syndrome d'épaississement de la bile est diagnostiqué lorsque la jaunisse acquiert une teinte verdâtre, que la taille du foie augmente par rapport aux examens précédents et que l'intensité de la couleur de l'urine augmente.

Encéphalopathie à la bilirubine(BE) est rarement détecté cliniquement au cours des 36 premières heures de la vie et ses premières manifestations sont généralement diagnostiquées entre le 3e et le 6e jour de la vie. Les premiers signes d'EB sont des manifestations d'intoxication à la bilirubine - léthargie, diminution tonus musculaire et appétit jusqu'au refus de nourriture, cri monotone et sans émotion, épuisement rapide des réflexes physiologiques, régurgitation, vomissements. Apparaissent alors les signes classiques de l'ictère nucléaire - spasticité, raideur de la nuque, situation forcée corps présentant un opisthotonus, des membres raides et des mains serrées ; excitation périodique et cri aigu « cérébral » à haute fréquence, gonflement d'une grande fontanelle, contractions des muscles du visage ou amymie complète, tremblements importants des mains, convulsions ; symptôme du « soleil couchant » ; disparition du réflexe de Moro et de la réaction visible à un son fort, le réflexe de succion ; le nystagmus, symptôme de Graefe ; arrêt respiratoire, bradycardie, léthargie. Le résultat de l'EB sera une athétose, une choréoathétose, une paralysie, une parésie ; surdité; paralysie cérébrale; fonction mentale altérée; dysarthrie, etc.

Les facteurs de risque d'encéphalopathie à bilirubine sont l'hypoxie, l'asphyxie sévère (particulièrement compliquée d'une hypercapnie sévère), la prématurité, l'hypo- ou l'hyperglycémie, l'acidose, les hémorragies du cerveau et de ses membranes, les convulsions, les neuroinfections, l'hypothermie, le jeûne, l'hypoalbuminémie, certains médicaments (sulfamides, alcool, furosémide, diphénine, diazépam, indométacine et salicylates, méthicilline, oxacilline, céphalothine, céfopérazone).

Forme anémique diagnostiqué chez 10 à 20 % des patients. Les enfants sont pâles, quelque peu léthargiques, tètent mal et prennent du poids. Ils présentent une augmentation de la taille du foie et de la rate, dans le sang périphérique - une anémie de gravité variable associée à une normoblastose, une réticulocytose, une sphérocytose (avec conflit ABO). Parfois, une anémie hypogénératrice est observée, c'est-à-dire il n'y a pas de réticulocytose ni de normoblastose, ce qui s'explique par l'inhibition de la fonction de la moelle osseuse et la libération retardée de formes immatures et matures de globules rouges. Les niveaux de NB sont généralement normaux ou modérément élevés. Les signes d’anémie apparaissent à la fin de la première voire de la deuxième semaine de vie.

Diagnostique.

Les études nécessaires pour diagnostiquer les céphalées de tension sont présentées dans le tableau 3.

Tableau 3.

Examens de la femme enceinte et du fœtus en cas de suspicion

maladie hémolytique du fœtus.

Toutes les femmes ayant du sang Rh négatif sont testées au moins trois fois pour le titre d'anticorps anti-Rhésus. La première étude est réalisée lors de l'inscription à la clinique prénatale. Il est optimal de poursuivre une étude répétée à 18-20 semaines et, au troisième trimestre de la grossesse, de la réaliser toutes les 4 semaines. Le test d'anticorps Rh de la mère ne prédit pas avec précision la gravité future de l'HDN chez l'enfant, et la détermination du niveau de bilirubine dans le liquide amniotique est d'une grande valeur. Si le titre d'anticorps Rh est de 1:16 à 1:32 ou plus, alors entre 6 et 28 semaines. une amniocentèse est réalisée et la concentration de substances de type bilirubine dans le liquide amniotique est déterminée. Si la densité optique avec un filtre de 450 mm est supérieure à 0,18, une transfusion sanguine intra-utérine est généralement nécessaire. Elle n'est pas réalisée sur les fœtus de plus de 32 semaines. gestation. Une autre méthode de diagnostic de la forme œdémateuse congénitale du HDN est l'examen échographique, qui révèle un œdème fœtal. Il se développe lorsque le taux d'hémoglobine est compris entre 70 et 100 g/l.

Étant donné que le pronostic de l'HDN dépend de la teneur en hémoglobine et de la concentration de bilirubine dans le sérum sanguin, il est d'abord nécessaire de déterminer ces indicateurs afin de développer d'autres tactiques médicales, puis de procéder à un examen pour identifier les causes de l'anémie et de l'hyperbilirubinémie.

Plan d'examen en cas de suspicion de TTH :

1. Détermination du groupe sanguin et du statut Rhésus de la mère et de l'enfant.

2. Analyse du sang périphérique de l’enfant avec évaluation du frottis sanguin.

3. Prise de sang avec numération des réticulocytes.

4. Détermination dynamique de la concentration de bilirubine dans le sérum sanguin

voir l'enfant.

5. Études immunologiques.

Etudes immunologiques. Chez tous les enfants de mères Rh négatif, le groupe sanguin, l'affiliation Rh ainsi que le taux de bilirubine sérique sont déterminés dans le sang du cordon ombilical. En cas d'incompatibilité Rh, le titre d'anticorps Rh dans le sang et le lait de la mère est déterminé et une réaction de Coombs directe est réalisée (de préférence un test d'agglutination globale selon L.I. Idelson) avec les globules rouges de l'enfant et réaction indirecte Coombs avec le sérum sanguin maternel, analyse la dynamique des anticorps Rh dans le sang de la mère pendant la grossesse et l’issue des grossesses précédentes. En cas d'incompatibilité ABO, le titre en allohémagglutinines (à l'antigène érythrocytaire présent chez l'enfant et absent chez la mère) est déterminé dans le sang et le lait maternel, en milieu protéique (colloïde) et salin, afin de distinguer les agglutinines naturelles ( ils ont un poids moléculaire élevé et appartiennent à la classe des immunoglobulines M, ne pénètrent pas dans le placenta) des immunoglobulines (ils ont un petit poids moléculaire, appartiennent aux immunoglobulines de la classe G, pénètrent facilement dans le placenta et après la naissance - avec du lait, c'est-à-dire sont responsable du développement de HDN). En présence d'anticorps immunitaires, le titre d'allohémagglutinines dans le milieu protéique est supérieur de deux niveaux ou plus (c'est-à-dire 4 fois ou plus) à celui dans le milieu salin. Un test de Coombs direct pour détecter un conflit ABO chez un enfant est généralement faiblement positif, c'est-à-dire une légère agglutination apparaît après 4 à 8 minutes, tandis qu'en cas de conflit Rh, une agglutination prononcée est perceptible après 1 minute. Lorsqu'il existe un conflit entre l'enfant et la mère concernant d'autres facteurs antigéniques érythrocytaires rares (selon divers auteurs, la fréquence de ce conflit varie de 2 à 20 % de tous les cas d'HDN), le test direct de Coombs est généralement positif chez l'enfant. et indirect chez la mère, et incompatibilité des érythrocytes de l'enfant et du sérum maternel dans un test de compatibilité individuel.

Modifications du sang périphérique de l'enfant : anémie, hyperréticulocytose, lors de l'examen d'un frottis sanguin - nombre excessif de sphérocytes (+++, +++++), pseudoleucocytose due à une quantité accrue de formes nucléaires de la série érythroïde dans le sang .

Le plan d'examen de laboratoire plus approfondi de l'enfant comprend des déterminations régulières du niveau de glycémie (au moins 4 fois par jour au cours des 3-4 premiers jours de la vie), NB (au moins 2-3 fois par jour jusqu'au niveau de NB dans le sang commence à diminuer), l'hémoglobine plasmatique (le premier jour et au-delà comme indiqué), la numération plaquettaire, l'activité des transaminases (au moins une fois) et d'autres études en fonction des caractéristiques du tableau clinique.

Tableau 4.

Examens pour suspicion de HDN.

Critères diagnostiques des céphalées de tension :

Critères cliniques :

*Dynamique de la jaunisse

Apparaît dans les 24 heures suivant la naissance (généralement les 12 premières heures) ;

Augmente au cours des 3 à 5 premiers jours de la vie ;

Commence à s'estomper à partir de la fin de la première jusqu'au début de la deuxième semaine de vie ;

Disparaît à la fin de la troisième semaine de vie.

*Caractéristiques du tableau clinique

La peau avec un conflit AB0 est généralement jaune vif ; avec un conflit Rh elle peut avoir une teinte citronnée (jaunisse sur fond pâle),

L'état général de l'enfant dépend de la gravité de l'hémolyse et du degré d'hyperbilirubinémie (de satisfaisant à sévère)

Au cours des premières heures et jours de la vie, on observe généralement une augmentation de la taille du foie et de la rate ;

généralement - coloration normale des selles et de l'urine; dans le contexte de la photothérapie, il peut y avoir une coloration verte des selles et un assombrissement à court terme de l'urine.

Critères de laboratoire :

Concentration de bilirubine dans le sang du cordon ombilical (au moment de la naissance) - dans les formes légères de conflit immunologique pour le Rh et dans tous les cas d'incompatibilité A0 -<=51 мкмоль/л; при тяжелых формах иммунологического конфликта по Rh и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л;

La concentration d'hémoglobine dans le sang du cordon ombilical dans les cas bénins se situe à la limite inférieure de la normale, dans les cas graves, elle est considérablement réduite ;

L'augmentation horaire de la bilirubine au cours du premier jour de la vie est supérieure à 5,1 µmol/l/heure, dans les cas graves – supérieure à 8,5 µmol/l/heure ;

La concentration maximale de bilirubine totale aux jours 3 et 4 dans le système périphérique ou sang veineux: >>256 µmol/l à terme, >>171 µmol/l chez les prématurés ;

La bilirubine sanguine totale augmente principalement en raison de la fraction indirecte,

La proportion relative de la fraction directe est inférieure à 20 % ;

diminution du taux d'hémoglobine, du nombre de globules rouges et augmentation du nombre de réticulocytes chez tests cliniques sang pendant la 1ère semaine de vie.

Sur la base des données cliniques et de laboratoire, on distingue trois degrés de gravité :

a) Une forme légère de maladie hémolytique (1er degré de gravité) se caractérise par une certaine pâleur de la peau, une légère diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang du cordon ombilical (jusqu'à 150 g/l), une augmentation modérée de la bilirubine. dans le sang du cordon ombilical (jusqu'à 85,5 µmol/l), une augmentation horaire de la bilirubine jusqu'à 4-5 µmol/l, une hypertrophie modérée du foie et de la rate de moins de 2,5 et 1 cm respectivement, une légère pâte graisse sous cutanée.

b) La forme modérée (2e degré de gravité) est caractérisée par une pâleur de la peau, une diminution de l'hémoglobine du sang de cordon de l'ordre de 150 à 110 g/l, une augmentation de la bilirubine de l'ordre de 85,6 à 136,8 µmol/l, une augmentation horaire de la bilirubine jusqu'à 6-10 µmol/l, une graisse sous-cutanée pâteuse, une hypertrophie du foie de 2,5 à 3,0 cm et de la rate de 1,0 à 1,5 cm.

c) La forme sévère (3ème degré de gravité) est caractérisée par une pâleur sévère de la peau, une diminution significative de l'hémoglobine (inférieure à 110 g/l), une augmentation significative de la bilirubine dans le sang du cordon ombilical (136,9 µmol/l ou plus). ), un œdème généralisé, la présence de symptômes de lésions cérébrales de la bilirubine de toute gravité et pendant toutes les périodes de la maladie, un dysfonctionnement respiratoire et cardiaque en l'absence de données indiquant une pneumo- ou une cardiopathie concomitante.

Diagnostic différentiel des céphalées de tension réalisée avec des anémies hémolytiques héréditaires (sphérocytose, elliptocytose, stomatocytose, déficits de certaines enzymes érythrocytaires, anomalies de la synthèse de l'hémoglobine), qui se caractérisent par une apparition retardée (après 24 heures de vie) des signes cliniques et biologiques ci-dessus, ainsi que modifications de la forme et de la taille des érythrocytes lors d'un examen morphologique d'un frottis sanguin, violation de leur stabilité osmotique en dynamique, modification de l'activité des enzymes érythrocytaires et du type d'hémoglobine.

Exemples de formulation de diagnostic.

Maladie hémolytique par conflit Rh, forme œdémateuse-ictérique, sévère, compliquée d'un syndrome d'épaississement biliaire.

Maladie hémolytique par conflit selon le système ABO, forme ictérique, de sévérité modérée, sans complication.

Principes modernes de prévention et de traitement.

Le traitement de la maladie hémolytique du fœtus est effectué par iso-immunisation Rh pendant la période de développement fœtal afin de corriger l'anémie chez le fœtus, de prévenir une hémolyse massive et de maintenir la grossesse jusqu'à ce que le fœtus atteigne la viabilité. La plasmaphérèse et la cordocentèse sont utilisées avec la transfusion intra-utérine de globules rouges (des globules rouges "lavés" du groupe sanguin 0(II), Rh négatif sont utilisés).

Tactiques de gestion pour HDN.

Une condition importante pour la prévention et le traitement de l'hyperbilirubinémie chez les nouveau-nés est la création de conditions optimales pour l'adaptation néonatale précoce de l'enfant. Dans tous les cas de maladie chez un nouveau-né, il faut veiller à maintenir une température corporelle optimale, à fournir à son corps une quantité suffisante de liquide et de nutriments et à prévenir les troubles métaboliques tels que l'hypoglycémie, l'hypoalbuminémie, l'hypoxémie et l'acidose.

Dans les cas où il existe des signes cliniques d'une forme sévère de maladie hémolytique au moment de la naissance d'un enfant chez une femme de sang Rh négatif (pâleur sévère de la peau, coloration ictérique de la peau de l'abdomen et du cordon ombilical, gonflement des tissus mous, hypertrophie du foie et de la rate), une chirurgie PCD en urgence est indiquée sans attendre les résultats des analyses de laboratoire. (Dans ce cas, la technique PCD partielle est utilisée, dans laquelle 45 à 90 ml/kg de sang de l'enfant sont remplacés par un volume similaire de globules rouges du donneur du groupe 0(1), Rh négatif)

Dans d'autres cas, les tactiques de prise en charge de ces enfants dépendent des résultats de l'examen initial en laboratoire et de l'observation dynamique.

Afin de prévenir la PCD chez les nouveau-nés atteints d'HDN iso-immune pour l'un des facteurs sanguins (test de Coombs - positif), qui présentent une augmentation horaire de la bilirubine supérieure à 6,8 μmol/l/heure, malgré la photothérapie, il est conseillé de prescrire des immunoglobulines standards. pour administration intraveineuse. Les préparations d'immunoglobulines humaines sont administrées par voie intraveineuse aux nouveau-nés atteints d'HDN lentement (sur 2 heures) à une dose de 0,5 à 1,0 g/kg (en moyenne 800 mg/kg) dans les premières heures suivant la naissance. Si nécessaire, une administration répétée est effectuée 12 heures après la précédente.

Les tactiques de prise en charge des enfants souffrant de céphalées de tension de plus de 24 heures dépendent des valeurs absolues de la bilirubine ou de la dynamique de ces indicateurs. Il est nécessaire d'évaluer l'intensité de la jaunisse avec une description du nombre de zones cutanées colorées à la bilirubine.

Il faut rappeler qu'il existe une relative correspondance entre l'appréciation visuelle de l'ictère et la concentration de bilirubine : plus la surface de la peau est jaune, plus le taux de bilirubine totale dans le sang est élevé : Coloration de la 3ème zone chez les prématurés. les nourrissons et la 4ème zone chez les nouveau-nés nés à terme nécessitent une détermination urgente des concentrations de bilirubine sanguine totale pour une prise en charge ultérieure des enfants.

Échelle des indications pour l'échange transfusionnel (N.P. Shabalov, I.A. Leshkevich).

L'ordonnée est la concentration de bilirubine dans le sérum sanguin (en µmol/l) ; sur l'axe des x - l'âge de l'enfant en heures ; ligne pointillée - concentrations de bilirubine auxquelles l'ACP est nécessaire chez les enfants ne présentant aucun facteur de risque d'encéphalopathie à bilirubine ; lignes pleines - concentrations de bilirubine auxquelles le BPC est nécessaire chez les enfants présentant des facteurs de risque d'encéphalopathie bilirubinique (avec conflit ABO et Rh, respectivement)