Étiologie et pathogenèse de la fièvre hémorragique avec syndrome rénal. Recommandations cliniques : Fièvre hémorragique avec syndrome rénal chez l'adulte Qu'est-ce que c'est - tableau clinique de la maladie

La fièvre hémorragique avec syndrome rénal (néphrosonéphrite hémorragique) est une maladie focale naturelle virale aiguë qui survient dans la partie européenne de la Russie et en Extrême-Orient. Cette maladie se caractérise par une réaction fébrile, une intoxication grave du corps, des lésions spécifiques des reins et des lésions des petits vaisseaux sanguins, suivies du développement d'un syndrome thrombohémorragique.

HFRS : classement

Il n'existe actuellement aucune classification unifiée de cette maladie infectieuse. Causes, facteurs d'apparition, modes de propagation de la maladie Étiologie Agent pathogène

Le virus hémorragique de Mandchourie ou fièvre de Tula n'a été isolé qu'en 1976, bien que l'étiologie virale du HFRS (code CIM-10 - A98.5) soit devenue connue trois décennies plus tôt. L'agent pathogène responsable du HFRS a été trouvé dans les poumons de rongeurs (le principal porteur est la souris campagnol des rives). Ces petits mammifères sont des hôtes intermédiaires (réservoir naturel) de l'agent infectieux. La microbiologie classe l'agent causal du HFRS comme appartenant à la famille des Bunyanvirus. Le virus meurt lorsqu’il est chauffé à +50°C pendant une demi-heure. À des températures de 0 à +4°C, il peut rester actif dans le milieu extérieur pendant 12 heures. À des températures de +4° à +20°, le virus dans l'environnement extérieur est assez stable, c'est-à-dire peut rester viable pendant longtemps.

Voies de transmission du HFRS Dans la nature et dans les zones rurales, le virus se propage par plusieurs espèces de souris. L'agent pathogène est excrété dans leurs selles. L'infection se produit par la poussière en suspension dans l'air ou par la nutrition. Une personne est infectée par contact direct avec des rongeurs, par consommation d'eau et d'aliments contenant leurs excréments, ainsi que par inhalation de poussières contenant des microparticules d'excréments séchés de rongeurs. L'infection par des articles ménagers est possible. L'incidence maximale se produit pendant la période automne-hiver, lorsque les porteurs de l'infection se déplacent vers les bâtiments résidentiels et auxiliaires. En milieu urbain, le virus peut être transporté par les rats. Il est impossible d’attraper de la fièvre chez une autre personne. Pour prévenir l'apparition de foyers d'épidémies, une dératisation est effectuée, c'est-à-dire destruction des animaux porteurs latents du virus. Remarque : jusqu'à 90 % des cas sont des hommes âgés de 16 à 50 ans. Pathogénèse L'effet du virus sur les organes et les systèmes Le virus pénètre dans le corps humain par la membrane muqueuse du système respiratoire. Dans certains cas, les portes d'entrée de l'infection peuvent être les muqueuses des organes digestifs et la peau endommagée. Aucun changement pathologique n’est observé directement au site d’entrée du virus. Les symptômes apparaissent après que l'agent pathogène se soit propagé dans tout le corps par la circulation sanguine et que l'intoxication commence à augmenter. Le virus se caractérise par une vasotropie prononcée ; il a un effet négatif prononcé sur la paroi vasculaire. La perturbation de l'activité fonctionnelle du système de coagulation sanguine joue également un rôle important dans la pathogenèse du syndrome hémorragique. Dans les cas particulièrement graves de la maladie, la filtration glomérulaire est considérablement réduite, bien que la structure des glomérules ne soit pas perturbée. La gravité du syndrome thrombohémorragique dépend directement de la gravité de la maladie. Immunité Après avoir souffert une fois de la « fièvre coréenne », une immunité stable demeure ; les cas de réinfection n’ont pas été décrits dans la littérature médicale.

Signes de HFRS

Avec l'HFRS, la période d'incubation peut aller de 7 à 45 jours (le plus souvent environ 3 semaines). Il est d'usage de distinguer les stades suivants de développement de la maladie : 1. initial ; 2. oligurique ; 3. polyurique ; 4. convalescence (récupération). Avec l'HFRS, le tableau clinique dépend d'un certain nombre de facteurs, notamment les caractéristiques individuelles du corps et la rapidité des mesures prises. Pour la maladie HFRS, les principaux symptômes sont les suivants : Période initiale du HFRS

• haute température (39°-40°C) ;
• des frissons;
• Forts maux de tête;
• les troubles du sommeil;
• Vision floue;
• hyperémie de la peau du cou et du visage;
• bouche sèche;
• symptôme Pasternatsky faiblement positif.

De 3-4 à 8-11 jours (période oligurique)

• éruption cutanée sous forme de petites hémorragies (pétéchies);
• vomissements 6 à 8 fois par jour ;
• douleur dans la région lombaire;
• hyperémie du pharynx et de la conjonctive;
• peau sèche;
• injection de vaisseaux scléraux;
• 50 % des patients ont un syndrome thrombohémorragique.

De 6 à 9 jours

• douleur dans la région abdominale;
• hémoptysie;
• Vomir du sang;
• selles goudronneuses;
• saignements de nez;
• douleur dans le bas du dos;
• sang dans les urines;
• symptôme Pasternatsky positif ;
• gonflement du visage;
• pâteux des paupières;
• de l'oligurie à l'anurie.

La période polyurique commence du 9 au 13ème jour dès les premières manifestations cliniques. Les vomissements disparaissent, ainsi que les douleurs intenses dans le bas du dos et l'abdomen, l'appétit revient et l'insomnie disparaît. La diurèse quotidienne augmente jusqu'à 3 à 5 litres. La convalescence survient entre 20 et 25 jours. Si ces symptômes apparaissent, vous devez immédiatement consulter un médecin. Le traitement doit être effectué uniquement dans un hôpital spécialisé.

Complications possibles du HFRS

La maladie peut entraîner de graves complications, notamment :

• insuffisance vasculaire aiguë;
• pneumonie focale;
• œdème pulmonaire;
• rupture rénale;
• urémie azotémique;
• éclampsie,
• néphrite interstitielle aiguë;
• insuffisance rénale aiguë.

Dans certains cas, la HFRS, également connue sous le nom de maladie de Churilov, peut s'accompagner de symptômes cérébraux prononcés. Dans ce cas, il est d'usage de parler soit d'une complication, soit d'une forme particulière « méningo-encéphalitique » de l'évolution. Les conséquences du HFRS ne peuvent être sous-estimées. Le manque de traitement adéquat dans le contexte de complications développées peut entraîner la mort.

Diagnostique

Un diagnostic différentiel de l'HFRS avec des maladies infectieuses telles que d'autres fièvres hémorragiques, la fièvre typhoïde, la leptospirose, la rickettsiose à tiques, l'encéphalite à tiques et la grippe commune est obligatoire. Le diagnostic de HFRS est posé en tenant compte des données épidémiologiques. Le séjour éventuel du patient dans des foyers endémiques, le niveau général de morbidité dans la zone et la saisonnalité sont pris en compte. Une grande attention est accordée à des symptômes cliniques assez spécifiques. Le diagnostic en laboratoire du HFRS révèle la présence de cylindres dans les urines, ainsi qu'une protéinurie importante. Un test sanguin pour l'HFRS montre une augmentation du nombre de plasmocytes, une augmentation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes et une leucocytose prononcée. Parmi les méthodes de laboratoire spéciales, la détection des IgM par test immuno-enzymatique est souvent utilisée. S'il y a déjà des complications pendant le traitement, certains types d'études instrumentales peuvent être nécessaires : FGDS, échographie, tomodensitométrie et radiographie.

Traitement HFRS

Il n’existe pas de schéma thérapeutique standard pour le HFRS. Le traitement doit être complet et viser à éliminer les syndromes pathogénétiques les plus importants. Il est nécessaire de lutter contre le syndrome CIVD, l'insuffisance rénale et l'intoxication générale. Le traitement implique une hospitalisation précoce et un alitement strict pendant 1 à 4 semaines, selon la gravité de la maladie. Un contrôle strict du volume de liquide consommé et perdu par le patient est nécessaire. Une surveillance de l'hémodynamique, de l'hémogramme, de l'hématocrite est requise ; Les analyses d'urine et l'équilibre électrolytique sont régulièrement examinés.

Thérapie médicamenteuse.

Pendant la période fébrile, un traitement antiviral, antioxydant et détoxifiant est effectué et des mesures sont prises pour prévenir le développement du syndrome CIVD.

Thérapie étiotrope

Pour le traitement étiotrope, on utilise soit des médicaments immunobiologiques (interférons, plasma hyperimmun, immunoglobuline spécifique du donneur, etc.) soit des médicaments de chimiothérapie - la ribavirine (dérivé nucléosidique), ainsi que l'amixine, le cycloféron et l'iodantipyrine (inducteurs d'interféron). La lutte contre l'intoxication passe par des perfusions de solutions de glucose et de sérum physiologique contenant de la vitamine C. Hemodez peut être administré une seule fois. À des températures corporelles supérieures à 39°C, des médicaments anti-inflammatoires ayant un effet antipyrétique sont administrés. Pour prévenir le syndrome CIVD, le patient reçoit des agents antiplaquettaires, des angioprotecteurs et, dans les cas graves, des inhibiteurs de protéase et du plasma frais congelé. L'administration d'antioxydants aux patients (par exemple, l'ubiquinone et le tocophérol) est indiquée.

Thérapie antichoc

Pour prévenir le développement d'un choc infectieux-toxique, une hospitalisation précoce et un alitement strict sont indiqués. Si un STI s'est développé (cela se produit plus souvent 4 à 6 jours après le début de la maladie), le patient reçoit des gouttes intraveineuses de rhéopolyglucine (400 ml) avec de l'hydrocortisone (10 ml), des glucocorticostéroïdes, une solution de bicarbonate de sodium à 4 %. (200 ml par voie intraveineuse), médicaments cardiotoniques et glycosides cardiaques (cordiamine, strophanthine, korglykon) par voie intraveineuse. Si les mesures sont inefficaces ou si un choc de stade 3 se développe, l'administration de dopamine avec du glucose ou une solution saline est indiquée. Lorsqu'une coagulation intravasculaire disséminée se développe sur fond de choc, l'héparine, les inhibiteurs de protéase et les angioprotecteurs sont indiqués. Après restauration de l'hémodynamique normale, le patient reçoit des diurétiques (Lasix). Instructions particulières : En cas de choc infectieux-toxique, les antispasmodiques, les sympathomimétiques, l'hémodez et la polyglucine ne doivent pas être utilisés. Pendant la période oligurique, il est nécessaire de réduire le catabolisme des protéines, d'éliminer l'azotémie et de réduire les intoxications. La correction de l'équilibre acido-basique et hydroélectrolytique, la correction de la coagulation intravasculaire disséminée, ainsi que la prévention et le traitement des complications possibles sont également nécessaires. Un lavage gastrique et intestinal avec une solution faiblement alcaline et des perfusions intraveineuses de glucose (avec insuline) sont utilisés. Les entérosorbants sont prescrits par voie orale. Les inhibiteurs de protéase sont également recommandés. Pour lutter contre la surhydratation, l'administration de Lasix est indiquée, et le bicarbonate de sodium est utilisé pour réduire l'acidose. La correction de l'hyperkaliémie implique une thérapie glucose-insuline et un régime sans potassium. Le syndrome douloureux est soulagé par des analgésiques dotés d'agents désensibilisants, les vomissements persistants sont éliminés par la prise d'une solution de novocaïne (par voie orale) ou d'atropine. Le développement du syndrome convulsif nécessite l'utilisation de relanium, d'aminazine ou d'hydroxybutyrate de sodium. Pour les complications infectieuses, des antibiotiques des groupes des céphalosporines et des pénicillines semi-synthétiques sont prescrits. Pendant la période de convalescence, le patient a besoin d'un traitement médicamenteux réparateur général (y compris des vitamines et des préparations d'ATP).

Méthodes supplémentaires

Si les méthodes conservatrices sont inefficaces, le patient peut être indiqué pour une dialyse extracorporelle.

HFRS : prévention

Pour prévenir l'infection, il suffit souvent de respecter les règles d'hygiène personnelle en forêt ou en zone rurale. L'eau provenant de sources ouvertes et de récipients doit être bouillie avant d'être bue, les mains doivent être soigneusement lavées et les aliments doivent être conservés dans des récipients hermétiques. Vous ne devez en aucun cas manipuler des rongeurs. Après un contact accidentel, il est recommandé de désinfecter les vêtements et la peau. Lorsque vous travaillez dans des zones poussiéreuses (y compris les granges et les greniers à foin), vous devez utiliser un respirateur.

Régime pour HFRS et après récupération

La nutrition pour le HFRS doit être fractionnée. Pour les maladies légères à modérées, il est recommandé aux patients d'utiliser le tableau n°4 (sans limiter le sel de table), et pour les formes sévères et l'évolution de complications, le tableau n°1 est recommandé. Dans le contexte de l'oligurie et de l'anurie, les aliments d'origine animale et végétale riches en protéines et en potassium doivent être exclus de l'alimentation. La viande et les légumineuses, au contraire, doivent être consommées pendant la polyurie ! La quantité de liquide consommée ne doit pas dépasser le volume excrété de plus de 500 à 700 ml. La période de rééducation après HFRS implique un régime alimentaire nutritif avec une limite sur les aliments salés, gras, frits et épicés.

Caractéristiques chez les enfants

L'HFRS chez les enfants est particulièrement grave. Les principes thérapeutiques ne diffèrent pas de ceux du traitement des patients adultes.

Caractéristiques chez les femmes enceintes

La maladie représente un grand danger pour le fœtus. Si une femme tombe malade pendant l'allaitement, le nourrisson est immédiatement transféré vers une alimentation artificielle.

RCHR (Centre républicain pour le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version : Protocoles cliniques du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan - 2018

Fièvre hémorragique avec syndrome rénal (A98.5)

Brève description

Approuvé
Commission mixte sur la qualité des soins de santé
Ministère de la Santé de la République du Kazakhstan
en date du 29 mars 2019
Protocole n°60

Fièvre hémorragique avec syndrome rénal(GLPS)- une maladie focale naturelle virale aiguë caractérisée par de la fièvre, une intoxication générale, des lésions rénales particulières telles qu'une néphrite interstitielle aiguë et le développement d'un syndrome thrombohémorragique.

PARTIE INTRODUCTIVE

Nom du protocole : Fièvre hémorragique avec syndrome rénal

Code(s) CIM-10 :

Date d'élaboration du protocole : 2018

Abréviations utilisées dans le protocole :

ENFER	la pression artérielle
GLACE	coagulation intravasculaire disséminée
ventilation mécanique	ventilation artificielle
C'EST	choc infectieux-toxique
ELISA	test immuno-absorbant lié
CT	Tomodensitométrie
IRM	Imagerie par résonance magnétique
CIM	classification internationale des maladies
UAC	analyse de sang générale
OAM	analyse d'urine générale
AKI	lésion rénale aiguë
USI	unité de soins intensifs
RAP	réaction en chaîne par polymérase
ARN	acide ribonucléique
RN	réaction de neutralisation
RNGA	réaction d'hémagglutination indirecte
RSK	réaction de fixation du complément
SZP	plasma frais congelé
LCR	liquide cérébro-spinal
RSE	Vitesse de sédimentation
Ultrason	échographie
SNC	système nerveux central
EVI	infection à entérovirus
ECG	électrocardiographie
ÉchoCG	échocardiographie
EEG	électroencéphalographie

Utilisateurs du protocole : médecins urgentistes, paramédicaux, médecins généralistes, infectiologues, thérapeutes, neurologues, ophtalmologistes, dermatovénérologues, oto-rhino-laryngologistes, néphrologues, chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, organisateurs de soins.

Échelle du niveau de preuve :

UN	Une méta-analyse de haute qualité, une revue systématique d'ECR ou d'ECR de grande envergure avec une très faible probabilité (++) de biais, dont les résultats peuvent être généralisés à une échelle appropriée. population.
DANS	Revue systématique de haute qualité (++) d'études de cohorte ou cas-témoins ou d'études de cohorte ou cas-témoins de haute qualité (++) avec un risque de biais très faible ou d'ECR avec un risque de biais faible (+), les résultats de qui peut être distribués à la population concernée.
AVEC	Étude de cohorte ou cas-témoins ou essai contrôlé sans randomisation avec un faible risque de biais (+). Dont les résultats peuvent être généralisés à la population concernée ou aux ECR présentant un risque de biais très faible ou faible (++ ou +), dont les résultats ne peuvent être directement généralisés à la population concernée.
D	Série de cas ou étude non contrôlée ou avis d’expert.
MPE	Meilleure pratique clinique

Classification

Tableau 1. Classification clinique du HFRS

Périodes de la maladie :	- initiale (fébrile), -oligurique, - polyurique, - convalescence (précoce - jusqu'à 2 mois et tardive - jusqu'à 2-3 ans).
Gravité	- lumière - sévérité modérée - lourd
Complications	Spécifique: - C'EST; - Syndrome CIVD ; - urémie azotémique ; - gonflement des poumons et du cerveau ; - hémorragies de l'hypophyse, du myocarde, des glandes surrénales, du cerveau ; - l'éclampsie ; - insuffisance cardiovasculaire aiguë ; - saignements abondants ; - déchirure ou rupture de la capsule rénale ; - myocardite infectieuse ; - méningo-encéphalite hémorragique, - parésie intestinale ; - pneumonie virale. Non spécifique : - pyélonéphrite; - pyélite ascendante ; - otite moyenne purulente ; - les abcès ; - phlegmon ; - pneumonie; - les oreillons ; - sepsie

Diagnostique

MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC

Critères diagnostiques

Plaintes et anamnèse :
période initiale (durée 1-3 jours)
- fièvre (38-40°C) ;
- des frissons;
- Forts maux de tête;
- faiblesse;
- trouble du sommeil;
- détérioration de la vision (diminution de l'acuité visuelle, « taches volantes », sensation de brouillard devant les yeux - apparaît les jours 2 à 7 de la maladie et dure 2 à 4 jours ;
- bouche sèche;
- symptôme Pasternatsky faiblement positif.
période oligurique (de 3-4 à 8-11 jours de maladie)
- la température corporelle descend à la normale, remontant parfois jusqu'à des niveaux subfébriles - une courbe « à deux bosses » ;
- mal de tête;
- faiblesse;
- douleur dans le bas du dos;
- maux d'estomac;
- diarrhée (aux jours 2 à 5 de la maladie chez 10 à 15 % des patients)
- oligurie (300-900 ml/jour) ;
- anurie (dans les cas graves) ;
- vomissements jusqu'à 6 à 8 fois par jour ou plus ;
- syndrome thrombohémorragique (sous forme sévère chez 50 à 70 % des patients, sous forme modérée - 30 à 40 %, sous forme légère - 20 à 25 %)

De 6 à 9 jours
- saignement de nez;
- du sang dans les urines ;
- des selles goudronneuses.

période polyurique(de 9 à 13 jours de maladie)
- les douleurs dans le bas du dos et l'abdomen disparaissent;
- les vomissements s'arrêtent ;
- la quantité quotidienne d'urine augmente (jusqu'à 3-10 l) ;
- la faiblesse persiste.

Examen physique :
- hyperémie de la peau du visage, du cou, du haut de la poitrine (symptôme de « capuche ») ;
- la muqueuse de l'oropharynx est hyperémique dès le 2-3ème jour de la maladie, chez la plupart des patients, un énanthème hémorragique apparaît sur la muqueuse du palais mou ;
- les vaisseaux de la sclère et de la conjonctive sont injectés ;
- il peut y avoir une éruption hémorragique sur la conjonctive et la sclère ;
- gonflement du visage, pâteux des paupières ;
- bradycardie modérée
- dans les poumons, il y a une respiration difficile vésiculaire, des râles secs isolés, des râles humides peuvent être détectés, dans les cas particulièrement graves - œdème pulmonaire ou syndrome de détresse ;
- la langue est sèche, recouverte d'une enduit gris ou brun ;
- l'abdomen est moyennement gonflé, douleurs au niveau des zones épigastriques et péri-ombilicales, notamment au niveau de la projection des reins et parfois de caractère diffus. Il peut y avoir des phénomènes de péritonisme ;
- le foie est hypertrophié et douloureux chez 20 à 25 % des patients ;
- dans des cas isolés, des signes de méningisme peuvent apparaître ;
- symptôme Pasternatsky positif ;
- test du garrot positif ;
- 3 à 5 jours (chez 10 à 15 % des patients) - éruption pétéchiale aux aisselles, sur la poitrine, au niveau de la clavicule, parfois sur le cou, le visage. L'éruption cutanée n'est pas abondante, est de nature groupée et dure de plusieurs heures à 3 à 5 jours ;
- hématurie macroscopique (dans 7-8%) ;
- saignements intestinaux (jusqu'à 5 %) ;
- des ecchymoses aux sites d'injection ;
- saignements de nez, hémorragies de la sclère.

Anamnèse Il est nécessaire de clarifier les facteurs de risque d'infection suivants :
. mauvaise hygiène personnelle
. consommation de légumes frais sans traitement thermique issus du stockage (chou, carottes, etc.) ;

HFRS et grossesse.
Un nouveau-né peut être infecté in utero, mais plus souvent pendant l'accouchement ou immédiatement après. Le résultat dépend de la virulence du sérotype circulant particulier, du mode de transmission et de la présence ou de l'absence d'anticorps maternels transmis passivement.
La vie d'une femme enceinte est menacée par le développement de complications spécifiques et non spécifiques, notamment choc infectieux-toxique, syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, œdème pulmonaire et cérébral, hémorragies cérébrales, myocarde, surrénales, éclampsie, insuffisance cardiovasculaire aiguë, septicémie, etc.

Recherche en laboratoire :
- UAC : leucocytose neutrophile (jusqu'à 15-30x10 9 l), plasmocytose, thrombocytopénie, en raison d'un épaississement du sang, le taux d'hémoglobine et de globules rouges peut augmenter, mais en cas de saignement, ces indicateurs diminuent, augmentation modérée de la VS
-OAM : protéinurie (jusqu'à 66 g/l), cylindrurie (géaline et granuleuse), hématurie
- Détermination du groupe sanguin et du facteur Rh.
- Coagulogramme.
- Chimie sanguine: protéines totales, albumine, augmentation du taux d'azote résiduel, urée, créatinine, également hyperkaliémie, hypermagnésémie, hyponatrémie, bilirubine, ALT, AST.
- Analyse des selles pour détecter les saignements intra-intestinaux.
- Diagnostic sérologique : (RNIF, ELISA, RPGA), des sérums appariés sont utilisés, obtenus avec un intervalle de 10 à 12 jours (le premier au 4-5ème jour de maladie, le second - après le 14ème jour de maladie). Le critère de diagnostic est une augmentation du titre d'anticorps de 4 fois ou plus.
- Détermination par ELISA des AT classe Ig M, IgG
- Méthode PCR : isolement de l'ARN du virus à partir du mucus nasopharyngé, du LCR, des selles, du sang et d'autres sécrétions

Etudes instrumentales (selon indications) :

Tableau 2. Méthodes de diagnostic instrumentales

Méthodes	Les indications
Échographie des organes abdominaux et des reins	Patients présentant des symptômes cliniques de HFRS pour clarifier la taille de l'hypertrophie du foie, de la rate, des reins et évaluer leur structure (néphrozonéphrite)
Radiographie des organes thoraciques	Patients présentant des symptômes catarrhales au cours de la période initiale, des modifications auscultatoires des poumons, si une pneumonie est suspectée
Électrocardiogramme (ECG)	Patients présentant des modifications auscultatoires du cœur, souffrant d'hypertension pour clarifier la violation du trophisme du tissu cardiaque
ÉchoCG	Pour identifier les signes de dystrophie de zones individuelles du myocarde, de dilatation des cavités, d'hypertrophie myocardique, de zones ischémiques, d'évaluation de la fraction d'éjection
Fibrogastroduodénoscopie	Patients souffrant de douleurs abdominales, vomissant du « marc de café » pour clarifier la nature des lésions de la membrane muqueuse de l'œsophage, de l'estomac, du duodénum
CT et IRM du cerveau	Identifier d'éventuels changements focaux dans le cerveau.

Indications de consultation avec des spécialistes :

Tableau 3. Indications des consultations spécialisées

Image 1.Algorithme de recherche de diagnostic dans la période initialefièvre hémorragique avec syndrome rénal

Algorithme de diagnostic pour HFRS :




Figure 2. Algorithme de recherche diagnostique de fièvre hémorragique avec syndrome rénal selon le syndrome hémorragique

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel et justification d’études supplémentaires

Tableau 4. Critères de diagnostic différentiel du HFRS

Diagnostic	Justification de la différence pas de diagnostic	Enquêtes	Critères d'exclusion du diagnostic
Omsk fièvre hémorragique	Apparition aiguë fièvre, hémorragique syndrome	Découvrir spécifique anticorps en RSC et RN	Fièvre à deux vagues le syndrome hémorragique est léger, la protéinurie est faible. L'ARF ne se développe pas. Douleurs abdominales et lombaires manquant ou mineure. Les dommages au système nerveux central et aux poumons sont typiques.
Maladies à rickettsies du groupe des fièvres pourprées	Apparition brutale, fièvre, syndrome hémorragique, lésions rénales	Des anticorps spécifiques sont détectés dans RIF et RSC	La fièvre se prolonge et les lésions du système nerveux central et du système cardiovasculaire prédominent. Affect primaire, éruption cutanée abondante, maculopapuleuse à prédominance rosée, avec pétéchies secondaires, hypertrophie de la rate, polyadénopathie. Dans les cas graves - saignements de nez. Les lésions rénales se limitent à la protéinurie.
Méningococcémie	Apparition brutale, fièvre. Syndrome hémorragique. Lésions rénales avec développement d'une insuffisance rénale aiguë	Dans le sang et le LCR, les méningocoques et les RNGA positifs sont détectés par bactérioscopie et bactériologie.	Au cours du premier jour, une éruption hémorragique, une insuffisance rénale aiguë et un syndrome hémorragique apparaissent uniquement dans le contexte de l'ITS, qui se développe le premier jour de la maladie. La majorité des patients (90 %) développent une méningite purulente. On note une leucocytose.
Maladies chirurgicales aiguës des organes abdominaux	Douleur abdominale et sensibilité à la palpation, symptôme d'irritation péritonéale, fièvre, leucocytose.	Leucocytose neutrophile croissante dans le sang dès les premières heures de la maladie	Le syndrome douloureux précède la fièvre et d’autres symptômes. La douleur et les signes d'irritation péritonéale sont initialement localisés. Le syndrome hémorragique et les lésions rénales ne sont pas typiques.
Glomérulonéphrite diffuse aiguë	Fièvre, lésions rénales avec oligurie, insuffisance rénale aiguë possible, syndrome hémorragique	Des anticorps spécifiques contre le virus HFRS sont détectés en ELISA	La fièvre, les maux de gorge et les infections respiratoires aiguës précèdent les lésions rénales dans un délai de 3 jours à 2 semaines. Caractérisé par une peau pâle, un gonflement et une augmentation persistante de la tension artérielle. Le syndrome hémorragique est possible dans le contexte d'une azotémie, se manifestant par un symptôme de garrot positif, un nouveau saignement
Leptospirose	Apparition brutale, fièvre, éruption hémorragique, lésions rénales.	Détection des leptospires dans les frottis sanguins, les urines, le LCR Réaction de microneutralisation et RNGA - positif	Le début est violent, la fièvre se prolonge, les myalgies sont prononcées, souvent méningites, ictère dès le premier jour, leucocytose élevée. Protéinurie. Modéré ou faible. Anémie.

Traitement à l'étranger

Faites-vous soigner en Corée, en Israël, en Allemagne et aux États-Unis

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Traitement

Médicaments (ingrédients actifs) utilisés dans le traitement

Traitement (clinique externe)

TACTIQUES DE TRAITEMENT AMBIANT : non.

Traitement (hospitalisé)

TACTIQUES DE TRAITEMENT AU NIVEAU DES PATIENTS HISTOIRES

Fiche d'observation du patient : carte d'hospitalisation;

Acheminement des patients :

Traitement non médicamenteux:

• Repos au lit - jusqu'à l'arrêt de la polyurie, en moyenne : pour les formes légères - 7 à 10 jours, modérées - 2 à 3 semaines et sévères - au moins 3 à 4 semaines à compter du début de la maladie.
• Régime alimentaire : Le tableau n°4 sans restriction en sel est recommandé ; pour les formes sévères et complications - tableau n°1. Les repas doivent être complets, fractionnés, chauds. Avec l'oligoanurie, les aliments riches en protéines (viande, poisson, légumineuses) et en potassium (légumes, fruits) sont exclus. Dans la polyurie, au contraire, ces produits sont les plus nécessaires. Le régime de consommation doit être dosé en tenant compte du liquide alloué. La quantité de liquide bue et injectée ne doit pas dépasser le volume excrété (urine, vomissements, selles) de plus de 500 à 700 ml.

Traitement médical:
Traitement étiotrope : le choix de la voie d'administration (intraveineuse, per os) est déterminé par la gravité de la maladie. Le traitement est plus efficace dans les 5 premiers jours suivant le début de la maladie.

1. Ribavirine : première dose de 2 000 mg une fois (10 gélules), puis 1 000 mg toutes les 6 heures pendant 4 jours, puis 500 mg toutes les 6 heures pendant 5 jours, la durée du traitement est de 14 jours.
2. Ribavirine(forme intraveineuse) - initialement 33 mg/kg (maximum 2 g) sont administrés dilués dans une solution de NaCl à 0,9 % ou une solution de dextrose à 5 %, puis 16 mg/kg (dose unique maximum 1 g) toutes les 6 heures pendant les 4 premiers jours, puis les 3 jours suivants, 8 mg/kg (maximum 500 mg) toutes les 8 heures, la durée du traitement est de 14 jours.

Tableau 5. Posologies recommandées par l'OMS et schéma thérapeutique pour la ribavirine
Adultes

Voie d'administration	Dose initiale	1 à 4 jours de maladie	5 à 10 jours de maladie
oral	30 mg/kg (maximum 2 000 mg) une fois	15 mg/kg (maximum 1 000 mg) toutes les 6 heures	7,5 mg/kg (maximum 500 mg) toutes les 6 heures
intraveineux	33mg/kg (maximum 2 g)	16mg/kg (dose unique maximale de 1 g toutes les 6 heures)	8 mg/kg (maximum 500 mg toutes les 8 heures)

Thérapie pathogénétique :
Dans la période initiale (fébrile) la thérapie pathogénétique est effectuée à des fins de désintoxication, de prévention et de traitement de la DIC, ITS. Buvez beaucoup de liquides - jusqu'à 2,5 à 3,0 litres par jour. La base du traitement est la correction du volume sanguin circulant (CBV) et de l'équilibre eau-sel (WSB). À cette fin, des perfusions de cristalloïdes (solution de chlorure de sodium à 0,9 %, solution de Ringer-Locke, lactasol, etc.) et des solutions de glucose à 5-10 % additionnées de potassium et d'insuline sont prescrites selon les schémas généralement acceptés dans un rapport 1:1. rapport. Le volume du traitement par perfusion est en moyenne de 40 à 50 ml/kg/jour sous le contrôle de la diurèse. Le critère de suffisance du traitement par perfusion prescrit est une diminution de l'hématocrite à 36-38 %, la normalisation des paramètres hémodynamiques (pouls, tension artérielle, pression veineuse centrale) et la diurèse horaire.

Pendant la période oligurique les grands principes du traitement sont : la thérapie de désintoxication, la lutte contre l'azotémie et la réduction du catabolisme des protéines ; correction de l'équilibre eau-électrolyte et de l'équilibre acido-basique ; correction du syndrome DIC; thérapie symptomatique; prévention et traitement des complications (œdème cérébral, œdème pulmonaire, déchirure ou rupture de la capsule rénale, urémie azotémique, hémorragies de l'hypophyse et d'autres organes, bactériennes, etc.).
Les solutions colloïdales de dextrane et de corticoïdes ne sont pas administrées en cas d'oligurie (sauf en cas de collapsus, d'œdème cérébral et pulmonaire).
L'introduction d'un excès de liquide par voie parentérale, en particulier d'une solution isotonique de chlorure de sodium, comporte un risque de développement d'un œdème pulmonaire et cérébral. Par conséquent, la quantité totale de liquide administrée par voie parentérale avant le 5e ou le 6e jour de la maladie peut dépasser le volume excrété de 750 au maximum, et plus tard, au plus fort de l'insuffisance rénale, de 500 ml.

• En cas d'hypoprotéinémie (diminution des protéines sanguines totales inférieures à 52 g/l, albumine inférieure à 20 g/l), de l'albumine à 20 % - 200 à 300 ml ou des préparations plasmatiques doivent être incluses dans le programme de perfusion.
• Si des signes d'hypercoagulation apparaissent, héparine jusqu'à 10 000-15 000 unités/jour, hypocoagulation (diminution des taux de coagulation de 1/3 de la norme), héparine jusqu'à 5 000 unités/jour, plasma frais congelé (FFP) à la dose de 15 ml/kg en perfusion intraveineuse sont indiqués.
• Thérapie hémostatique (étamzilate) 250 mg toutes les 6 heures.
• Le soutien nutritionnel est assuré par une nutrition entérale et, si nécessaire, par des mélanges nutritionnels artificiels. Si la nutrition entérale n’est pas possible, une nutrition parentérale est réalisée.
• Pour l'hyperthermie, le médicament de choix est le paracétamol 500 mg, par voie orale ; suppositoires rectaux 0,25 ; 0,3 et 0,5 g (en cas d'hyperthermie supérieure à 38°C). Les préparations d'acide acétylsalicylique (aspirine) sont absolument contre-indiquées, ce qui est associé à une inhibition irréversible de la cyclooxygénase dans les plaquettes circulantes et l'endothélium.
• En cas d'antécédents d'ulcères gastriques et duodénaux, des inhibiteurs de la pompe à hydrogène ou des bloqueurs des récepteurs de l'histamine H2 sont recommandés dès cette période de la maladie.
• Les diurétiques doivent être prescrits après normalisation hémodynamique (ou PVC > 120 mm H2O) ; en cas d'HFRS, l'administration de mannitol est contre-indiquée ;
• Pour soulager la douleur, des analgésiques non narcotiques sont recommandés ; en cas d'inefficacité, des antipsychotiques et des analgésiques narcotiques doivent être prescrits ;
• En cas de vomissements persistants et de hoquet, un lavage gastrique, de la novocaïne (peros), du métoclopramide, de l'atropine, de la chlorpromazine sont indiqués ;
• Pour l'hypertension artérielle (inhibiteurs de l'ECA, bêtabloquants, etc.).
• Le traitement antibactérien au cours des deux premières périodes de la maladie n'est effectué qu'en présence de complications bactériennes (pneumonie, abcès, septicémie, etc.) ; il est recommandé d'utiliser des pénicillines semi-synthétiques et des céphalosporines.
• Thérapie désensibilisante.
• Si les mesures conservatrices sont inefficaces, une hémodialyse extracorporelle est indiquée, dont la nécessité peut survenir aux jours 8 à 12 de la maladie.

Indications de l'hémodialyse :
a) Clinique : oligoanurie pendant plus de 3-4 jours ou anurie pendant la journée, encéphalopathie toxique avec symptômes d'œdème cérébral naissant et syndrome convulsif, œdème pulmonaire naissant sur fond d'oligoanurie.
b) Laboratoire : azotémie - urée supérieure à 26-30 mmol/l, créatinine supérieure à 700-800 µmol/l ; hyperkaliémie - 6,0 mmol/l et plus ; acidose avec BE - 6 mmol/l et plus, pH 7,25 et moins.
Les indications déterminantes sont les signes cliniques de l'urémie, car même en cas d'azotémie sévère, mais d'intoxication modérée et d'oligurie, le traitement des patients présentant une insuffisance rénale aiguë est possible sans hémodialyse.

Contre-indications à l'hémodialyse :

• ITS décompensé,
• AVC hémorragique,
• infarctus hémorragique de l'adénohypophyse,
• saignement massif
• rupture rénale spontanée.

Pendant la période polyurique les grands principes du traitement sont : la correction de l'équilibre hydrique et électrolytique ; correction des propriétés rhéologiques du sang; prévention et traitement des complications (hypovolémie, déchirure ou rupture de la capsule rénale, hémorragies hypophysaires, éclampsie, myocardite, bactérienne, etc.) ; thérapie symptomatique; restaurateurs.

Pour les complications bactériennes- azithromycine le premier jour 10 mg/kg, du deuxième au cinquième jour 5 mg/kg par jour, une fois par jour ou médicaments antibactériens bêta-lactamines pendant 5 à 7 jours.

Liste des médicaments essentiels(ayant une probabilité d'application de 100 %) :

Groupe de drogue	Médicinal moyens finaux	Mode d'application	Niveau éprouvéelinÔsti
Nucléosides et nucléotides	Ribavirine	2000 mg une fois (10 gélules), puis 1000 mg toutes les 6 heures pendant 4 jours, puis 500 mg toutes les 6 heures pendant 5 jours (gélules) ;	DANS

Liste des médicaments supplémentaires(moins de 100 % de probabilité d’application).

Groupe de drogue	Médicinal moyens finaux	Mode d'application	Niveau de preuve
Anilides	Paracétamol	500-1000 mg par voie orale	AVEC
Stimulants de la motilité gastro-intestinale tractus intestinal	Métoclopramide	10 mg par voie orale	AVEC
Héparine et ses dérivés	Groupe héparine (héparine de sodium)	par voie sous-cutanée (toutes les 6 heures) 50 à 100 unités/kg/jour 5 à 7 jours	C
Agents antiplaquettaires, vasodilatateurs myotropes Actions	Dipyridamole	75 mg 3 à 6 fois par jour	C
Autre système hémostatique	Éthamsylate de sodium	250 mg toutes les 6 heures par voie intraveineuse 3 à 4 fois par jour.	C
Inhibiteurs de protéinase plasmatique	Aprotinine	200000ATRE, i.v.	C
Glucocorticoïdes	Prednisolone	5 à 10 mg/kg, i.v.	C
	Dexaméthasone	8-12 mg IV, bolus	C
Médicaments adrénergiques et dopaminergiques	Dopamine	10,5-21,5 µg/kg/min	B
Sulfonamides	Furosémide	20 à 40 mg (2 à 4 ml), i.v.	C
Dérivés puriques	Pentoxifylline	Solution 2% 100 mg/5 ml, 100 mg dans 20-50 ml de chlorure de sodium 0,9%, goutte IV, cure de 10 jours à 1 mois	C
Autres solutions d'irrigation	Dextrose	Solution à 0,5 %, 400,0 ml, IV, goutte à goutte	C
Solutions électrolytiques	Chlorure de sodium Chlorure de potassium	Solution à 0,9 %, 400 ml IV, goutte à goutte	B
Substituts sanguins et préparations de plasma sanguin	Albumine humaine	20 % - 200-300 ml, i.v.	C
	Plasma frais congelé	15 ml/kg goutte à goutte intraveineuse	C
Dérivés des benzodiazépines	Diazépam	10 mg (0,5 % - 2 ml) pour 10,0 ml de chlorure de sodium à 0,9 %, bolus IV	B
Dérivés de pipérazine	Chlorhydrate de cétirizine	5-10 mg par voie orale	B
Dérivés du triazole	Fluconazole	200 mg IV une fois par jour, tous les deux jours, 3 à 5 fois	B
Céphalosporines de 3ème génération	Céftriaxone	1,0 g x 1 à 2 fois/jour, IM, IV, 10 jours.	C
Fluoroquinolones	Ciprofloxacine	200 à 400 mg x 2 fois/jour, par voie intraveineuse pendant 7 à 10 jours	C
Céphalosporines de 4ème génération	Céfépime	1,0 g toutes les 12 heures (i.m., i.v.).	C

Intervention chirurgicale: Non.

Indicateurs d'efficacité du traitement et de sécurité des méthodes de diagnostic et de traitement décrits dans le protocole :
Normalisation:

• température corporelle;

• diurèse;
• indicateurs d'azotémie;
• hémogrammes ;
• absence de pyurie et de microhématurie ;
• l'isohyposthénurie n'est pas une contre-indication à la sortie.

Moment de sortie du HFRS en convalescence de l'hôpital avec :

• forme bénigne - au plus tôt le 12ème jour de maladie;
• modéré - au plus tôt le 16ème jour de maladie ;
• forme grave - au plus tôt 21 jours de maladie.

Le patient sort avec un congé de maladie ouvert, qui est prolongé à la clinique pour une évolution légère de la maladie d'environ 10 à 15 jours, une évolution modérée - 15 à 20 jours, une évolution sévère - 25 à 30 jours ou plus.

Examen clinique des convalescents de l’HFRS :
- pendant 2 ans après la sortie (une fois par trimestre la première année et 2 fois la deuxième année).

Hospitalisation

INDICATIONS D'HOSPITALISATION, INDIQUANT LE TYPE D'HOSPITALISATION :

Indications d'hospitalisation planifiée : Non

Indications d'hospitalisation d'urgence :

• fièvre,
• intoxication,
• syndrome hémorragique.

Information

Sources et littérature

1. Procès-verbaux des réunions de la Commission mixte sur la qualité des services médicaux du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan, 2018
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Information

ASPECTS ORGANISATIONNELS DU PROTOCOLE

Liste des développeurs de protocoles avec informations de qualification :
1. Kosherova Bakhyt Nurgalievna - Docteur en sciences médicales, professeur, vice-recteur au travail clinique et au développement professionnel continu de l'Université médicale de Karaganda.
2. Dmitrovsky Andrey Mikhailovich - Docteur en sciences médicales, professeur du Département des maladies infectieuses et tropicales de l'Université médicale nationale JSC ;
3. Egemberdieva Ravilya Aitmagambetovna, docteur en sciences médicales, professeur du département des maladies infectieuses et tropicales de l'Université médicale nationale JSC, catégorie médicale la plus élevée ;
4. Kurmangazin Meirambek Saginaevich - Candidat en sciences médicales, chef du département des maladies infectieuses du NJSC "Université médicale du Kazakhstan occidental, du nom. Marat Ospanov" ;
5. Yukhnevich Ekaterina Aleksandrovna - pharmacologue clinicienne, professeur agrégé par intérim du Département de pharmacologie clinique et de médecine factuelle de l'Université médicale de Karaganda.

Divulgation d’absence de conflit d’intérêt : Non.

Réviseurs :
Begaidarova Rozalia Khasanovna - Docteur en sciences médicales, professeur du département NAO des maladies infectieuses et de phtisiologie de la NAO "Université médicale de Karaganda", docteur de la plus haute catégorie.

Indication des conditions de révision du protocole :
révision du protocole après 5 ans et/ou lorsque de nouvelles méthodes de diagnostic et/ou de traitement avec un niveau de preuve plus élevé deviennent disponibles.

Fichiers joints

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Infection zoonotique à hantavirus caractérisée par un syndrome thrombohémorragique et des lésions rénales prédominantes. Les manifestations cliniques comprennent une fièvre aiguë, une éruption cutanée hémorragique, des saignements, une néphrite interstitielle et, dans les cas graves, une insuffisance rénale aiguë. Les méthodes de laboratoire spécifiques pour diagnostiquer la fièvre hémorragique avec syndrome rénal comprennent le RIF, l'ELISA, le RIA et la PCR. Le traitement consiste en l'administration d'immunoglobulines spécifiques, de préparations d'interféron, d'une désintoxication et d'un traitement symptomatique et d'une hémodialyse.

CIM-10

A98.5

informations générales

La fièvre hémorragique avec syndrome rénal (HFRS) est une maladie virale focale naturelle dont les symptômes caractéristiques sont la fièvre, l'intoxication, l'augmentation des saignements et des lésions rénales (néphrosonéphrite). Sur le territoire de notre pays, les zones d'endémie sont l'Extrême-Orient, la Sibérie orientale, la Transbaïkalie, le Kazakhstan, le territoire européen, c'est pourquoi la HFRS est connue sous différents noms : coréenne, Extrême-Orient, Oural, Iaroslavl, Toula, fièvre hémorragique transcarpatique, etc. par an en Russie de 5 à 20 000 cas de fièvre hémorragique avec syndrome rénal. Le pic d’incidence du HFRS se produit entre juin et octobre ; le principal contingent de cas (70 à 90 %) est constitué d'hommes âgés de 16 à 50 ans.

Causes du HFRS

Les agents responsables de la maladie sont des agents viraux contenant de l'ARN du genre Hantavirus (hantavirus), appartenant à la famille des Bunyaviridae. Quatre sérotypes d'hantavirus sont pathogènes pour l'homme : Hantaan, Dubrava, Puumala, Séoul. Dans l’environnement extérieur, les virus restent stables relativement longtemps à des températures négatives et le sont moins à une température de 37°C. Les virus sont de forme sphérique ou en spirale, avec un diamètre de 80 à 120 nm ; contiennent de l'ARN simple brin. Les hantavirus ont un tropisme pour les monocytes, les cellules des reins, des poumons, du foie, des glandes salivaires et se multiplient dans le cytoplasme des cellules infectées.

Les porteurs des agents responsables de la fièvre hémorragique avec syndrome rénal sont les rongeurs : souris des champs et des forêts, campagnols, rats domestiques, qui s'infectent les uns les autres par les piqûres de tiques et de puces. Les rongeurs sont porteurs de l'infection sous forme de virus latent, libérant des agents pathogènes dans l'environnement extérieur avec la salive, les excréments et l'urine. L'entrée de matériel infecté par des sécrétions de rongeurs dans le corps humain peut se faire par aspiration (par inhalation), par contact (par contact avec la peau) ou alimentaire (par consommation). Le groupe à haut risque d'incidence de fièvre hémorragique avec syndrome rénal comprend les travailleurs agricoles et industriels, les conducteurs de tracteurs et les conducteurs qui sont activement en contact avec des objets environnementaux. L'incidence des maladies humaines dépend directement du nombre de rongeurs infectés dans une zone donnée. Le HFRS est enregistré principalement sous la forme de cas sporadiques ; moins souvent - sous la forme d'épidémies locales. Après une infection, une immunité persistante à vie demeure ; les cas d'incidence répétée sont rares.

L'essence pathogénétique de la fièvre hémorragique avec syndrome rénal consiste en une panvasculite nécrosante, un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée et une insuffisance rénale aiguë. Après l'infection, la réplication primaire du virus se produit dans l'endothélium vasculaire et les cellules épithéliales des organes internes. Suite à l'accumulation de virus, une virémie et une généralisation de l'infection se produisent, qui se manifestent cliniquement par des symptômes toxiques généraux. Dans la pathogenèse de la fièvre hémorragique avec syndrome rénal, les auto-anticorps qui en résultent, les autoantigènes, les CIC, qui ont un effet toxique capillaire, provoquant des dommages aux parois des vaisseaux sanguins, une altération de la coagulation sanguine, le développement d'un syndrome thrombohémorragique avec syndrome rénal, jouent un rôle important. dommages aux reins et à d'autres organes parenchymateux (foie, pancréas, glandes surrénales, myocarde), SNC. Le syndrome rénal est caractérisé par une protéinurie massive, une oligoanurie, une azotémie et une altération du CBS.

Symptômes du HFRS

La fièvre hémorragique avec syndrome rénal se caractérise par une évolution cyclique avec une succession de plusieurs périodes :

• incubation (de 2-5 jours à 50 jours - en moyenne 2-3 semaines)
• prodromique (2-3 jours)
• fébrile (3-6 jours)
• oligurique (de 3-6 à 8-14 jours de HFRS)
• polyurique (de 9 à 13 jours HFRS)
• convalescence (précoce - de 3 semaines à 2 mois, tardive - jusqu'à 2-3 ans).

En fonction de la gravité des symptômes, de la gravité des syndromes infectieux-toxiques, hémorragiques et rénaux, on distingue les variantes typiques, effacées et subcliniques ; formes légères, modérées et sévères de fièvre hémorragique avec syndrome rénal.

Après la période d'incubation, une courte période prodromique commence, au cours de laquelle on note fatigue, malaises, maux de tête, myalgie et fièvre légère. La période fébrile se développe de manière aiguë, avec une augmentation de la température corporelle jusqu'à 39-41°C, des frissons et des symptômes toxiques généraux (faiblesse, maux de tête, nausées, vomissements, troubles du sommeil, arthralgie, courbatures). Caractérisé par des douleurs dans les globes oculaires, une vision floue, des « taches » clignotantes, une vision des objets en rouge. Au plus fort de la période fébrile, des éruptions hémorragiques apparaissent sur les muqueuses de la cavité buccale, la peau de la poitrine, les zones axillaires et le cou. Un examen objectif révèle une hyperémie et des gonflements du visage, une injection de vaisseaux sanguins de la conjonctive et de la sclérotique, une bradycardie et une hypotension artérielle pouvant aller jusqu'au collapsus.

Pendant la période oligurique de la fièvre hémorragique avec syndrome rénal, la température corporelle diminue jusqu'à des niveaux normaux ou faibles, mais cela n'entraîne pas d'amélioration de l'état du patient. A ce stade, les symptômes d'intoxication s'intensifient encore plus et des signes d'atteinte rénale apparaissent : les douleurs lombaires augmentent, la diurèse diminue fortement et une hypertension artérielle se développe. L'hématurie, la protéinurie et la cylindrurie sont détectées dans les urines. À mesure que l'azotémie augmente, une insuffisance rénale aiguë se développe ; dans les cas graves - coma urémique. La plupart des patients souffrent de vomissements et de diarrhée incontrôlables. Le syndrome hémorragique peut s'exprimer à des degrés divers et inclure une hématurie macroscopique, des saignements au niveau des sites d'injection, des saignements nasaux, utérins et gastro-intestinaux. Au cours de la période oligurique, des complications graves peuvent survenir (hémorragies au niveau du cerveau, de l'hypophyse, des glandes surrénales), entraînant la mort.

Le passage de la fièvre hémorragique avec syndrome rénal au stade polyurique est marqué par des améliorations subjectives et objectives : normalisation du sommeil et de l'appétit, arrêt des vomissements, disparition des douleurs lombaires, etc. Les signes caractéristiques de cette période sont une augmentation de la diurèse quotidienne à 3-5 l et isohyposthénurie. Pendant la polyurie, la bouche sèche et la soif persistent.

La période de convalescence de la fièvre hémorragique avec syndrome rénal peut être retardée de plusieurs mois, voire de plusieurs années. Chez les patients, l'asthénie post-infectieuse persiste longtemps, caractérisée par une faiblesse générale, une diminution des performances, de la fatigue et une labilité émotionnelle. Le syndrome de dystonie autonome s'exprime par une hypotension, de l'insomnie, un essoufflement avec un effort minime et une transpiration accrue.

Les complications spécifiques des variantes cliniques sévères du HFRS peuvent inclure un choc infectieux-toxique, des hémorragies dans les organes parenchymateux, un œdème pulmonaire et cérébral, des saignements, une myocardite, une méningo-encéphalite, une urémie, etc. Lorsqu'une infection bactérienne est associée, le développement d'une pneumonie, d'une pyélonéphrite, d'une maladie purulente otite, abcès, phlegmon possible, septicémie.

Diagnostic du HFRS

Le diagnostic clinique de l'HFRS repose sur l'évolution cyclique de l'infection et le changement caractéristique des règles. Lors du recueil des antécédents épidémiologiques, une attention particulière est portée au séjour du patient dans une zone d’endémie et à un éventuel contact direct ou indirect avec des rongeurs. Lors d'un examen non spécifique, la dynamique des changements dans les indicateurs d'analyse générale et biochimique de l'urine, des électrolytes, des échantillons de sang biochimiques, du CBS, du coagulogramme, etc. est prise en compte afin d'évaluer la gravité et le pronostic de la maladie, par échographie. les reins, FGDS, radiographie thoracique, ECG, etc.

Le diagnostic spécifique en laboratoire de la fièvre hémorragique avec syndrome rénal est réalisé au fil du temps par des méthodes sérologiques (ELISA, RNIF, RIA). Les anticorps présents dans le sérum sanguin apparaissent à la fin de la 1ère semaine de maladie, atteignent leur concentration maximale à la fin de la 2ème semaine et restent dans le sang pendant 5 à 7 ans. L'ARN viral peut être isolé à l'aide d'un test PCR. L'HFRS se différencie de la leptospirose, de la glomérulonéphrite aiguë, de la pyélonéphrite, de l'infection à entérovirus et des autres fièvres hémorragiques.

Traitement du HFRS

Les patients atteints de fièvre hémorragique avec syndrome rénal sont hospitalisés dans un hôpital de maladies infectieuses. On leur prescrit un alitement strict et un régime n°4 ; le bilan hydrique, l'hémodynamique, les indicateurs du fonctionnement du système cardiovasculaire et des reins sont surveillés. Le traitement étiotrope de la fièvre hémorragique avec syndrome rénal est plus efficace dans les 3 à 5 premiers jours suivant le début de la maladie et comprend l'introduction d'immunoglobulines spécifiques du donneur contre l'HFRS, la prescription d'interférons, de médicaments de chimiothérapie antivirale (ribavirine).

Pendant la période fébrile, un traitement de désintoxication par perfusion est effectué (perfusions intraveineuses de solutions de glucose et de solution saline); prévention du syndrome CIVD (administration de médicaments antiplaquettaires et d'angioprotecteurs) ; dans les cas graves, des glucocorticostéroïdes sont utilisés. Pendant la période oligurique, la diurèse est stimulée (administration de doses de charge de furosémide), l'acidose et l'hyperkaliémie sont corrigées et les saignements sont évités. En cas d'insuffisance rénale aiguë croissante, le transfert du patient vers un infectiologue extracorporel, un néphrologue et un ophtalmologiste est indiqué tout au long de l'année. Une évolution sévère est associée à un risque élevé de complications ; La mortalité due au HFRS varie de 7 à 10 %.

La prévention de la fièvre hémorragique avec syndrome rénal consiste à exterminer les rongeurs ressemblant à des souris dans les foyers naturels d'infection, à prévenir la contamination des habitations, des sources d'eau et des produits alimentaires par les sécrétions de rongeurs et à dératiser les locaux résidentiels et industriels. Aucun vaccin spécifique contre le HFRS n'a été développé.

Une maladie grave d'origine naturelle affecte non seulement les reins, mais également les vaisseaux adjacents.

Elle porte plusieurs noms, dont le principal est HFRS, qui signifie « fièvre hémorragique avec syndrome rénal ». Le virus est répandu dans la partie européenne de la Russie et dans le district d'Extrême-Orient, ainsi qu'en Sibérie et en Transbaïkalie. La maladie est répandue dans le monde entier.

Qu'est-ce que c'est - Clinique des maladies

La gastrite de Mandchourie, la fièvre hémorragique d'Extrême-Orient, la néphrosonéphrite hémorragique, la fièvre Songo sont synonymes de la même maladie virale - fièvre hémorragique avec syndrome rénal (HFRS). La source de l'infection est constituée de petits rongeurs malades, par exemple le mulot. Dans les villes, les rats peuvent servir de porteurs.

Dans la CIM-10, la néphrosonéphrite hémorragique est sous le code A98.5. Ici, la pathologie a une classification :

• fièvre hémorragique de Crimée A98.0 ;
• Fièvre hémorragique d'Omsk A98.1 ;
• Maladie forestière de Kyasanur A98.2 ;
• Maladie causée par le virus Marburg A98.3 ;
• Maladie à virus Ebola A98.4 ;
• Fièvre hémorragique avec syndrome rénal A 98,5.

À son tour, fièvre hémorroïdaire avec syndrome rénal divisé en plusieurs types: Épidémie coréenne, russe, Tula, scandinave.

Causes d'infection et voies de transmission du virus

On sait que le virus de la néphrosonéphrite hémorragique a un diamètre d'environ 90 à 100 nm. L'histoire médicale commence depuis 1976, lorsqu'il a été découvert pour la première fois dans les poumons de souris. Puis le nom officiel fut donné : le genre Hantanaan de la famille des Bunyaviridae. Et maintenant, le HFRS n'a pas perdu de sa pertinence.

Le virus est assez tenace et actif : il ne cesse d'agir qu'à une température de +50 C, mais même dans ce cas il reste viable pendant près d'une heure. Et la température extérieure de +20 C est généralement la plus confortable. C’est pourquoi le pic des cas se produit en été. À zéro degré, les virus sont actifs pendant 13 heures.

Que souhaitez-vous savoirà propos de la fièvre hémorragique avec syndrome rénal :

1. Mode de transmission du virus à l'homme : les rongeurs, ou plutôt leurs excréments. Les gens peuvent contracter la maladie par transmission aérienne, c’est-à-dire en inhalant de l’air poussiéreux contenant le virus.

Le risque de transmission est présent par contact direct avec des porteurs, ainsi que par la consommation d'aliments ou d'eau contaminés, ainsi que par des objets ménagers (par exemple, lors de séjours dans la nature) ;

2. Qui est sensible à l'infection : les ouvriers agricoles, les agriculteurs, les agraires, les forestiers, les chasseurs, les vacanciers ordinaires qui passent du temps dans la nature. Les hommes âgés de 17 à 40 ans sont plus sujets à cette maladie ;
3. La maladie a tendance à être saisonnière : pendant les mois d'hiver, le virus n'est pas actif et le risque d'infection tend à être nul. Du début de l'été à la fin octobre, la probabilité augmente plusieurs fois ;
4. Les principaux foyers d'activité virale ces dernières années ont été observés dans les régions de Samara, Saratov, Oulianovsk, ainsi qu'en Oudmourtie, en Bachkirie et au Tatarstan.

La maladie ne se transmet pas de personne à personne. Le patient est totalement sans danger pour les autres.

Il convient de noter que la maladie se présente toujours sous une forme aiguë. Il n'y a pas d'évolution chronique. Après avoir souffert de la maladie, une immunité à vie est acquise.

Symptômes et signes

Le HFRS a une période d’incubation assez longue. Cela peut durer plus d'un mois - jusqu'à 50 jours. Mais le plus souvent, l'agent pathogène commence à montrer son activité au bout de deux semaines. Ce temps est suffisant pour que le virus franchisse les défenses de l’organisme et pénètre dans la circulation sanguine, affectant ainsi gravement les vaisseaux sanguins.

Sur stade initial les symptômes se développent rapidement et violemment :

• La température augmente fortement jusqu'à des niveaux élevés - 39,5 à 40 C ;
• La personne a de la fièvre et un mal de tête intense ;
• La vision est altérée : douleur dans les yeux, sensation d'évanouissement, diminution de la clarté de la vision. Fausse sensation de voir les alentours en rouge ;
• A partir du 3ème jour de maladie, des éruptions cutanées rougeâtres apparaissent dans la bouche, au niveau de la clavicule, sur le cou et les aisselles ;
• Nausées puis vomissements jusqu'à 9 fois par jour ;
• Douleur dans le bas du dos lors du test Pasternatsky, ce qui indique d'éventuelles lésions rénales ;
• Développement de conjonctivite ;
• Sensation de sécheresse aussi bien dans la bouche que dans tout le corps ;
• Oligurie ;
• La tension artérielle est basse, ce qui entraîne d'éventuels étourdissements.

Environ le 9-10ème jour de maladie La température corporelle baisse, mais le patient ne se sent pas mieux.

Des symptômes rénaux s'ajoutent : l'hypotension artérielle est remplacée par une hypertension artérielle, le patient ne trouve pas de place pour lui-même en raison de douleurs lombaires, et la quantité d'urine augmente, des saignements de nez apparaissent et les saignements de nez ne sont pas rares. Caractérisé par des selles molles, un gonflement du visage et une augmentation de la coagulation sanguine.

De 15 à 16 jours de maladie l'état du patient commence à revenir progressivement à la normale : les vomissements et la diarrhée s'arrêtent, la douleur s'atténue et l'état général s'améliore. Les indicateurs de coagulation sanguine s'améliorent également.

En général, l'évolution de la fièvre hémorragique avec syndrome rénal est généralement divisée en plusieurs degrés : légère, modérée et sévère.

Le plus dangereux est le degré grave, auquel cas un coma peut se développer, ce qui peut être mortel.

Les patients, quelle que soit leur gravité, pendant la période de récupération, conservent longtemps une asthénie, une anxiété accrue et un essoufflement. Cela peut conduire au développement d'hypocondries et de névroses.

Diagnostic différentiel

Si des symptômes aigus du HFRS apparaissent, il est nécessaire consulter un médecin immédiatement, car les signes de cette maladie sont très similaires à ceux d'autres maladies tout aussi dangereuses : fièvre typhoïde, grippe, pyélonéphrite, leptospirose.

Le médecin recueille les antécédents médicaux du patient, ainsi que découvre où il se trouve récemment. Il s'agit d'un élément obligatoire en cas de suspicion de HFRS, car cela permet de révéler un contact possible avec des animaux infectés.

Les difficultés de diagnostic sont des formes effacées et atypiques d'HFRS.

Tout d'abord, un examen externe est effectué. Le médecin est attentif au caractère cyclique persistant de la maladie, aux symptômes caractéristiques de la fièvre hémorragique, tels que douleurs musculaires, problèmes de vision, éruptions cutanées, oligurie, etc.

Méthodes spéciales - dosage immunoenzymatique - ELISA, réaction d'immunofluorescence - RNIF, RIA - dosage radioimmunologique doit être réalisé de manière dynamique. Après tout, l'effet des anticorps dans le HFRS n'est pas constant et leur concentration maximale n'est atteinte qu'au 13ème jour de la maladie.

La méthode RNIF doit être appliquée le plus tôt possible et répétée après 6 jours d’activité de la maladie. Une telle étude confirmera définitivement le diagnostic si les titres d'anticorps augmentent au moins 3 fois.

Dans les cas graves et en présence de complications, le médecin prescrit au patient recherche supplémentaire: FGDS, radiographie ou.

Une fois le diagnostic formulé, le traitement de la néphrosonéphrite hémorragique est effectué uniquement en milieu hospitalier. En règle générale, il s'agit d'un hôpital pour maladies infectieuses.

De plus, une visite tardive chez le médecin ou une automédication peuvent se terminer en catastrophe.

A l'hôpital, les médecins effectuent thérapie complexe, qui comprend:

• Repos au lit obligatoire ;
• Réconstituer les pertes de liquide et éliminer une éventuelle déshydratation, ainsi qu'une intoxication : glucose intraveineux, chlorure de sodium, solution saline ;
• Combattre le virus : prescription de médicaments antiviraux : « Vitaferon », « Grippferon », « Ingraverin » et autres ;
• Médicaments anti-inflammatoires : Nurofen ;
• Contrôle de la coagulation sanguine : « Aspirine », « Thromboass » ;
• En cas de syndrome rénal, des diurétiques sont prescrits : Furosémide, Tolvaptan ;
• Préparations vitaminées : toutes ;
• Il est possible de prescrire des agents antibactériens : « Ceftriaxone », « Flemoxin », « Ampicilline » ;
• Antispasmodiques : « Ketorol », « » ;
• Thérapie antichoc pour choc toxique.

Il faut rappeler qu'en cas de choc, les analgésiques et l'hémodèse ne doivent pas être utilisés.

Lorsque des lésions rénales graves sont observées, elles sont effectuées. La dialyse extracorporelle est utilisée lorsque l’état du patient est très grave, lorsque les autres moyens ne suffisent pas.

Si le virus HFRS trouvé chez les enfants, alors, en règle générale, une surveillance particulière est établie pour ces patients, car l'évolution de leur maladie est particulièrement grave. Les principes thérapeutiques ne diffèrent pas de ceux des adultes, les seules différences résident dans l'ajustement des doses de médicaments.

Les patients sont prescrits obligatoirement régime n°4. Vous pouvez prendre du sel, mais la viande est même nécessaire en cas de polyurie. Il faut boire suffisamment de liquides, notamment des eaux minérales saines (Essentuki, etc.). En cas d'oligurie, il est alors nécessaire d'exclure les aliments riches en protéines.

Dans les formes sévères de la maladie, le patient le tableau numéro 1 est prescrit. Pendant la période de récupération, vous devez également suivre un régime. Essayez de bien manger, limitez les aliments frits, salés et fumés.

Avec un traitement bien organisé, le patient se rétablit complètement, même si les « échos » de la maladie peuvent persister pendant un certain temps.

Complications après une maladie

La fièvre hémorragique avec syndrome rénal est une maladie grave qui menace le développement de telles complications, Comment:

• diverses pneumonies,
• insuffisance vasculaire aiguë,
• problèmes pulmonaires
• écart,
• saignement,
• insuffisance rénale aiguë et autres.

Prévention des infections

Au début de la saison estivale, pendant la période d'activité du virus HFRS (mai-octobre), SanPin introduit un contrôle sur les activités des entrepreneurs individuels, des travailleurs agricoles, des entreprises agricoles et d'autres organisations travaillant d'une manière ou d'une autre dans l'agriculture. Ils doivent respecter toutes les règles sanitaires et épidémiologiques.

Dans les points chauds des mesures sont prises pour exterminer les rongeurs dangereux.

Il est recommandé aux estivants et aux vacanciers de nettoyer soigneusement la maison (en portant obligatoirement des gants de protection) lorsqu'ils sont dans la nature, ils doivent être prudents : se laver particulièrement soigneusement les mains et cacher la nourriture, ne pas toucher les animaux sauvages avec les mains !

Si vous soupçonnez une fièvre croissante, vous devez immédiatement appeler une ambulance !

La fièvre hémorragique avec syndrome rénal est une maladie courante, mais le risque de la contracter n'est néanmoins pas si grand. Il est important, si possible, de ne pas se rendre dans des zones où le virus est actif et d'essayer maintenir une hygiène personnelle.

Découvrez comment vous protéger de ce virus grâce à la vidéo :

Dans un premier temps, le diagnostic de HFRS est établi sur la base du tableau clinique de l'infection avec un ensemble de certains symptômes du stade précoce (première semaine) de la maladie : apparition aiguë, fièvre, syndrome de toxicose générale et troubles hémodynamiques, puis douleur dans l'abdomen et la région lombaire. Le stade au plus fort de la maladie est caractérisé par la prédominance du syndrome hémorragique et des manifestations d'insuffisance rénale aiguë (IRA). Dans le même temps, le polymorphisme et la variabilité des symptômes, le manque de caractéristiques standardisées des principaux syndromes ne permettent pas d'établir cliniquement le diagnostic primaire de l'HFRS avec une précision fiable.
Le tableau clinique du HFRS, décrit par de nombreux auteurs de différentes régions du monde et associé à différents hantavirus, démontre la similitude des principales manifestations de la maladie. Le caractère généralisé de l'infection avec l'implication de divers organes et systèmes dans le processus pathologique détermine le polymorphisme des symptômes quel que soit l'agent étiologique (sérotype hantavirus).
La maladie se caractérise par une évolution cyclique et une variété de variantes cliniques allant de formes fébriles abortives à des formes sévères avec syndrome hémorragique massif et insuffisance rénale persistante.
On distingue les périodes de maladie suivantes. Incubation (de 1 à 5 semaines, en moyenne 2-3 semaines), fébrile (initiale, toxique générale), durant en moyenne de 3 à 7 jours ; oligurique (en moyenne 6 à 12 jours), polyurique (en moyenne 6 à 14 jours), période de convalescence (précoce - jusqu'à 2 mois et tardive - jusqu'à 2-3 ans).
Dans le tableau clinique de la maladie, on distingue 6 à 7 principaux syndromes cliniques et pathogénétiques :
1) toxique général ;
2) hémodynamique (troubles centraux et microcirculatoires) ;
3) rénal ;
4) hémorragique ;
5) abdominale ;
6) neuroendocrinien ;
7) syndrome respiratoire.
Une combinaison différente de ces syndromes caractérise chacune des quatre périodes de la maladie. Des symptômes de dysfonctionnement de divers organes impliqués dans le processus infectieux sont observés à toutes les périodes de la maladie.
La période d'incubation dure de 4 à 49 jours (le plus souvent de 14 à 21 jours), sans manifestation clinique. Pendant cette période, le virus HFRS pénètre dans l'organisme par l'épithélium des voies respiratoires, le tractus gastro-intestinal ainsi que par la peau endommagée. Le virus se reproduit ensuite dans les cellules du système macrophage. Il provoque l’activation de facteurs de défense spécifiques et non spécifiques dont l’adéquation, ainsi que la dose infectieuse, la pathogénicité et la virulence de l’agent pathogène, déterminent à la fois le sort du virus lui-même et la gravité des changements pathologiques dans l’organisme du patient.
1.3.1 Période initiale (fébrile) du HFRS.
La base pathogénétique de la période initiale (fébrile) du HFRS est la virémie, l'intoxication, l'activation des systèmes hormonal et immunitaire, la production de cytokines pro-inflammatoires, la vasopathie massive (associée au tropisme de l'hantavirus pour l'endothélium des vaisseaux microcirculatoires), la coagulopathie. , troubles de la microcirculation, destruction tissulaire, formation d'autoantigènes avec formation d'autoanticorps ( sous forme sévère de HFRS).
Chez la plupart des patients, le HFRS débute de manière aiguë. Des frissons, des maux de tête, des douleurs musculaires et articulaires, une bouche sèche, de la soif, parfois une légère toux et une faiblesse générale sévère apparaissent. Chez une faible proportion de patients, l'apparition de signes prononcés de la maladie est précédée d'une période prodromique : malaise général, fatigue, fièvre légère.
La fièvre chez la plupart des patients atteint des niveaux élevés dès le premier jour de la maladie et dure de 5 à 6 à 10 à 11 jours, en moyenne 6 à 7 jours. La courbe de température n'a pas de schéma spécifique ; dans la plupart des cas, elle diminue lytiquement en deux à trois jours. Dans les formes bénignes de la maladie, il existe une légère fièvre de courte durée, souvent visible par le patient.
Un examen objectif révèle une hyperémie prononcée de la peau du visage, du cou et de la moitié supérieure du corps, associée à des troubles autonomes au niveau des centres de la moelle épinière cervicale et thoracique. L'injection de vaisseaux sanguins dans la sclère et la conjonctive, l'hyperémie de la muqueuse oropharyngée et l'apparition d'un énanthème tacheté du palais supérieur sont particulièrement visibles. Il est possible de développer un syndrome hémorragique sous la forme d'une éruption pétéchiale au niveau des surfaces internes des deux épaules, des surfaces latérales du torse, sur la poitrine (le symptôme du « fléau »), des ecchymoses aux sites d'injection. et des saignements de nez à court terme. Les symptômes endothéliaux positifs (manchettes, pincement, garrot) sont déterminés. La tension artérielle est normale ou tend vers l'hypotension, et une bradycardie relative est caractéristique. Certains patients notent une sensation de lourdeur dans le bas du dos.
À la fin de la période initiale, la fréquence des mictions diminue et la diurèse diminue légèrement. Les modifications biologiques sont caractérisées par une légère augmentation des taux sériques de créatinine et d'urée, une diminution de la densité relative (DR) de l'urine et l'apparition de globules rouges frais uniques et d'une protéinurie dans ses sédiments. Le test sanguin chez la plupart des patients est caractérisé par une leucopénie modérée et, moins souvent, une légère leucocytose et un déplacement de la bande vers la gauche, des signes d'épaississement du sang sur fond de plasmorrhée et d'hypovolémie sous la forme d'une augmentation du nombre de globules rouges et hémoglobine. Le symptôme pathognomonique du HFRS au début de la période est la thrombocytopénie, provoquée par l'effet néfaste du virus, le développement de réactions immunopathologiques, une augmentation des propriétés adhésives des plaquettes et la formation d'agrégats cellulaires avec leur rétention dans les vaisseaux de microcirculation, et un violation des propriétés rhéologiques du sang.
1,3,2 Période oligourique du HFRS.
Pendant la période oligourique de l'HFRS (le point culminant de la maladie), les troubles circulatoires systémiques, l'hypovolémie et l'hémoconcentration, l'hypoperfusion et l'hypoxie des organes, l'acidose tissulaire et les dommages aux systèmes vitaux du corps se poursuivent. La phase d'hypocoagulation de la CIVD prédomine. Des œdèmes, des hémorragies, des modifications dystrophiques et nécrobiotiques surviennent dans l'hypophyse, les glandes surrénales, les reins, le myocarde et d'autres organes parenchymateux.
Les changements les plus importants sont observés dans les reins, qui s'accompagnent d'une diminution de la filtration glomérulaire et d'une altération de la réabsorption tubulaire. L'AKI dans l'HFRS est causée par des lésions du parenchyme rénal et une néphrite interstitielle aiguë. D'une part, une microcirculation altérée et une perméabilité accrue de la paroi vasculaire contribuent à la plasmorrhée et à l'œdème séreux-hémorragique de l'interstitium des reins, principalement des pyramides, avec compression ultérieure des tubules et des canaux collecteurs, conduisant à une dystrophie, une desquamation des tubules épithélium, transpiration de protéines et de fibrine avec obstruction des tubules et des canaux collecteurs avec caillots de fibrine et altération de la réabsorption inverse de l'urine. D'autre part, un facteur immunopathologique est la fixation de complexes immuns sur la membrane basale glomérulaire, ce qui réduit la filtration glomérulaire. L'œdème interstitiel augmente l'altération de la microcirculation rénale, pouvant aller jusqu'à l'ischémie, dans certains cas jusqu'à la nécrose des tubules rénaux, et contribue à une diminution supplémentaire de la filtration glomérulaire et de la réabsorption tubulaire. Les cellules tubulaires sont particulièrement sensibles à l’hypoxie, un manque de matière énergétique qui se produit lors de l’ischémie. Le processus pathologique peut également impliquer la participation d'auto-anticorps dirigés contre les structures tissulaires endommagées. Les troubles de l'hémodynamique centrale (hypovolémie, diminution du débit cardiaque, tension artérielle) aggravent les troubles du flux sanguin rénal.
La période oligurique est la période la plus marquante où se développe le tableau clinique inhérent au HFRS. La température corporelle descend à la normale, remontant parfois jusqu'à des niveaux subfébriles - une courbe à « deux bosses ». Cependant, une diminution de la température ne s’accompagne pas d’une amélioration de l’état du patient, elle s’aggrave généralement. Les effets toxiques généraux atteignent un maximum, les signes de troubles hémodynamiques, d'insuffisance rénale et de diathèse hémorragique s'intensifient. Le signe le plus constant du passage à la période oligurique est l'apparition de douleurs lombaires d'intensité variable : d'une sensation désagréable de lourdeur à des nausées aiguës et douloureuses, des vomissements non associés à de la nourriture ou des médicaments, et dans les cas graves, le hoquet. L'asthénie et l'adynamie augmentent. De nombreux patients ressentent des douleurs abdominales, principalement dans la région ombilicale et épigastrique. Le visage est hyperémique, à mesure que l'insuffisance rénale augmente, la rougeur cède la place à la pâleur, les manifestations hémorragiques s'intensifient, principalement dans les cas graves de la maladie - hémorragies de la sclère, ecchymoses, saignements de nez et hématurie macroscopique, hématomes aux sites d'injection, moins souvent - intestinaux saignements, sang dans les vomissures, hémoptysie. Lors du diagnostic, il est important d'identifier la déficience visuelle (diminution de l'acuité visuelle, « taches volantes », sensation de brouillard devant les yeux), causée par une altération de la microcirculation dans la rétine des yeux, qui apparaît aux jours 2 à 7 de la maladie et continue pendant 2 à 4 jours.
Chez la plupart des patients, au début de la période oligourique, la pression artérielle se situe dans les limites normales et, dans les cas graves, une hypotension artérielle se développe, atteignant le degré d'un collapsus sévère ou d'un choc infectieux-toxique. Dans la seconde moitié de cette période, la pression artérielle (TA) augmente chez 1/3 des patients ; la durée de l'hypertension dépasse rarement 5 jours. Une bradycardie absolue ou relative est caractéristique. Au-dessus des poumons, on entend une respiration vésiculaire dure, des râles secs isolés, des râles humides peuvent être détectés, dans les cas particulièrement graves, une image d'œdème pulmonaire ou de syndrome de détresse est observée.
Aux jours 2 à 5 de la maladie, 10 à 15 % des patients souffrent de diarrhée. La langue est sèche, recouverte d'une couche grise ou brune. L'abdomen est modérément gonflé, il existe des douleurs à la palpation dans les zones épigastriques et périombilicales, notamment au niveau de la projection des reins et parfois de caractère diffus. Il peut y avoir des phénomènes de péritonisme. Le foie est hypertrophié et douloureux chez 20 à 25 % des patients. Dans des cas isolés, des signes de méningisme peuvent apparaître. Les complications les plus spécifiques du HFRS se développent au cours de cette période.
Le syndrome rénal est l'un des principaux cas. Le symptôme de Pasternatsky est positif ou fortement positif, ce symptôme doit donc être vérifié avec la plus grande prudence, en appliquant une légère pression au niveau des points costovertébraux pour éviter de déchirer le cortex rénal. Le tableau complet de l'insuffisance rénale aiguë est caractérisé par une oligoanurie progressive, une intoxication urémique croissante, un déséquilibre hydrique et électrolytique et une acidose métabolique croissante.
Des perturbations de l'activité du système nerveux central sont observées chez presque tous les patients, à la fois comme manifestations de symptômes cérébraux associés à une intoxication et comme conséquence de lésions focales. Il est possible de développer des symptômes de méningisme, des réactions encéphalitiques avec apparition de symptômes méningés (raideur de la nuque, symptômes de Kernig, Brudzinski), des symptômes focaux (correspondant à des zones de lésions cérébrales) et des troubles mentaux sont également observés (des troubles du sommeil à divers troubles de la conscience).
L'hémogramme révèle naturellement une leucocytose neutrophile (jusqu'à 15-30×109/l de sang), une plasmocytose et une thrombocytopénie. Dans les cas graves, l'image sanguine est caractérisée par une réaction leucémoïde. En raison de l'épaississement du sang, le taux d'hémoglobine et de globules rouges peut augmenter, mais avec le saignement, ces indicateurs diminuent. L'ESR s'accélère progressivement. Caractérisé par des niveaux accrus d'azote résiduel, d'urée, de créatinine, ainsi que par une hyperkaliémie, une hypermagnésémie, une hyponatrémie et des signes d'acidose métabolique. Un test urinaire général révèle une protéinurie massive (jusqu'à 33-66 g/l), dont l'intensité varie au cours de la journée (« injection de protéines »), une hématurie, une cylindrurie et l'apparition de cellules épithéliales rénales (appelées Dunaevsky cellules). A partir de la seconde moitié de la période oligurique, une hyposthénurie se développe.
Des changements importants se produisent dans l'état du système de coagulation sanguine. Si l’hypercoagulation persiste chez certains patients, une hypocoagulation se développe dans les cas graves de la maladie. Elle est causée par la consommation de facteurs plasmatiques de la coagulation due à la formation de microthrombus dans les petits vaisseaux. C'est dans la période oligurique de l'HFRS que les manifestations hémorragiques atteignent leur apogée et deviennent souvent la cause du décès.
1,3,3 Période polyurique de la maladie.
La période de polyurie commence du 9 au 13 et dure jusqu'à 21 à 24 jours de maladie. En raison de la formation d'une immunité spécifique, l'élimination de l'agent pathogène, les complexes immuns, les modifications pathologiques des reins et d'autres organes régressent et il existe une tendance à la normalisation de leurs fonctions. Au stade de la polyurie, la filtration glomérulaire augmente tout d'abord. Dans des conditions d'appareil tubulaire endommagé, même une légère augmentation de la filtration contribue à une augmentation de la diurèse. La polyurie est causée par une diurèse osmotique. Les déchets azotés accumulés dans le corps au cours de l'oligurie, avec la restauration de la capacité fonctionnelle des reins, présentent leur effet osmodiurétique, et la quantité d'urine excrétée ne dépend pas de l'état d'hydratation du corps avec une perte de liquide excessive avec une urine insuffisante ; la reconstitution peut entraîner une déshydratation, une hypovolémie et un redéveloppement de l'oligurie. La restauration lente de la fonction de réabsorption des tubules entraîne une perte de potassium, de sodium et de chlore.
Les vomissements s'arrêtent, les douleurs dans le bas du dos et l'abdomen disparaissent progressivement, le sommeil et l'appétit se normalisent, la quantité quotidienne d'urine augmente (jusqu'à 3-10 l), la nycturie est caractéristique. Dans le contexte de l'hypokaliémie, une faiblesse, une hypotension musculaire, une parésie intestinale, une atonie de la vessie, une tachycardie, une arythmie persistent, une bouche sèche et une soif apparaissent. La durée de la polyurie et de l'isohyposthénurie, selon la gravité de l'évolution clinique de la maladie, peut aller de plusieurs jours à plusieurs semaines. Cependant, le taux d’amélioration ne correspond pas toujours à l’augmentation de la diurèse. Parfois, dans les premiers jours de la polyurie, l'azotémie augmente encore, une déshydratation, une hyponatrémie, une hypokaliémie peuvent se développer et une hypocoagulation persiste, c'est pourquoi ce stade est souvent appelé le stade de « pronostic incertain ».
Les modifications biologiques au cours de cette période consistent en une légère diminution du nombre de globules rouges, de l'hémoglobine et une augmentation du nombre de plaquettes. La vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) s'accélère quelque peu. Les taux d'urée sérique et de créatinine diminuent progressivement et une hypokaliémie se développe souvent.
Les modifications de l'urine (test de Zimnitsky) sont caractérisées par une densité relative extrêmement faible, ne dépassant pas 1 001-1 005. Une petite quantité de protéines, une hématurie et une cylindrurie modérées, parfois une leucocyturie et de petites quantités de cellules épithéliales rénales sont détectées dans le sédiment urinaire.
1,3,4 Période de convalescence.
La période de récupération est pathogénétiquement caractérisée par la formation d'une immunité post-infectieuse stable avec un niveau élevé d'IgG spécifiques, la restauration de l'hémostase, la microcirculation, la filtration glomérulaire des urines, mais avec la persistance à long terme de troubles tubulaires (insuffisance tubulaire). Il y a une amélioration notable de l'état général, une restauration de la diurèse quotidienne, une normalisation des taux d'urée et de créatinine. Le syndrome asthénique est détecté chez les convalescents : faiblesse générale, fatigue, diminution des performances, labilité émotionnelle. Parallèlement à cela, le syndrome végétatif-vasculaire est observé sous la forme d'hypotension, de bruits cardiaques étouffés, d'essoufflement avec peu d'effort physique, de tremblements des doigts, de transpiration accrue et d'insomnie. Pendant cette période, une lourdeur dans le bas du dos, un signe Pasternatsky positif, une nycturie peuvent être notés et une isohyposthénurie peut persister longtemps (jusqu'à 1 an ou plus). Il est possible qu'une infection bactérienne secondaire survienne avec le développement d'une pyélonéphrite, qui est le plus souvent observée chez les survivants d'une insuffisance rénale aiguë.