Hormonska nadomjesna terapija: šta je to i kome je potrebna. Potreba za nadomjesnom terapijom estrogenom tokom menopauze, kontraindikacije

Korisno, štetno, nepoznato

Da li ti treba ili ne? Je li sigurno? Hoće li ti pomoći? U ili ste u menopauzi, pa morate sve to shvatiti i brzo saznati. Koja je svrha uzimanja estrogena kada je vaše tijelo prestalo da ga proizvodi prirodnim putem? Odluka koju donesete može biti jedna od najvažnijih koje ćete donijeti tokom ovih godina i imat će trajan utjecaj ne samo na vaše zdravlje, već i na kvalitetu i dužinu vašeg života.

Razlozi za oduševljenje

Nadomjesna terapija estrogenom obično uključuje uzimanje estrogena po redovnom režimu kako bi se zamijenio prirodni estrogen, kojeg tijelo proizvodi sve manje tokom menopauze. Ponekad je u režim uključen još jedan hormon - progestin (sintetizovani oblik progesterona). Kada se koristi kombinacija hormona, tretman se naziva hormonska nadomjesna terapija. Hormoni najčešće dolaze u obliku tableta, iako se ponekad propisuju kao paste, flasteri za kožu, injekcije i vaginalne čepiće. Milioni žena u i nakon menopauze imali su koristi od terapije zamjene estrogena, a mnogi doktori vjeruju da će većina imati koristi od liječenja. Flasteri su dostupni sa različitim sadržajem estrogena. Vaš ljekar će vam pomoći da odaberete onu koja vam odgovara.

Danas je teško naći doktora koji ne bi bio oduševljen mogućnostima koje pruža nadomjesna terapija estrogenom. Ne postoji doktor na svijetu koji je proučio literaturu o estrogenu zamjenska terapija, ne bih ga preporučio svakoj ženi koja ima indikacije za njegovu upotrebu. A takvih žena ima ogroman broj.

Nije tajna, na primjer, da nadomjesna terapija estrogenom olakšava teški simptomi tokom menopauze. Kada nivoi estrogena počnu da opadaju, oko 25 odsto žena pati od talasa vrućine, nesanice, promena raspoloženja i vaginalne atrofije. Kod nekih su simptomi veoma ozbiljni. Nadomjesna terapija estrogenom može ublažiti ove simptome za 95 posto. Posebno je koristan za one čija je menopauza rezultat histerektomije. Simptomi povezani sa smanjenjem estrogena nakon operacije mogu biti posebno ozbiljni.

Doktori su takođe dobro svjesni da se uzima u obzir nadomjesna terapija estrogenom tokom menopauze najbolji lek protiv osteoporoze, bolesti uobičajene kod starijih žena. Gustoća kostiju se brzo smanjuje nakon menopauze. Kao rezultat toga, prijelomi kostiju postaju sve češći. Ali, ako se liječenje estrogenom započne odmah nakon menopauze, gubitak koštane mase je minimiziran sve dok žena uzima ovaj hormon.

Imaš li srce

Estrogen poboljšava rad srca i produžava život. Jedna studija je otkrila da žene koje uzimaju estrogen mogu dodati tri godine svom životu, uglavnom zbog znatno smanjenog rizika od umiranja od srčanih bolesti ili moždanog udara.

Proučavajući uzroke smrti kod skoro 9.000 žena koje su uzimale ili nisu uzimale estrogensku zamjensku terapiju, istraživači su otkrili da su žene koje su uzimale estrogen, bez obzira koliko dugo su ga uzimale, imale manje smrtnih slučajeva od srčanih bolesti ili moždanog udara. Čak i kratkotrajna upotreba estrogena – 3 godine ili manje – koja je prekinuta 15 godina prije vremena studije bila je povezana s određenim smanjenjem mortaliteta.

Ali žene koje su uzimale estrogen 15 ili više godina uvidjele su najveće prednosti. Istraživači vjeruju da se smanjeni rizik od umiranja od srčanih bolesti može pripisati blagotvornoj promjeni nivoa holesterola u krvi.

ali s druge strane

Koliko je opravdana zabrinutost žena o mogućoj šteti nadomjesne terapije estrogenom? da, ona ima negativne strane. Ovo se posebno odnosi na povećani rizik od razvoja raka dojke. Iako nisu svi doktori mišljenja da estrogen povećava rizik od razvoja raka dojke, ja se suzdržim za svaki slučaj. By najmanje Znam da postoje i drugi načini za smanjenje rizika od srčanih bolesti i osteoporoze.

Zaista, brojne prethodne studije sugerirale su vezu između raka dojke i nadomjesne terapije estrogenom. Ali ove studije su rađene u vrijeme kada su korištene mnogo veće doze estrogena nego što su trenutno prihvaćene. Doktori znaju da nadomjesna terapija estrogenom ima isti učinak u pola doze. Nedavna analiza studije osmišljene da utvrdi vezu između nadomjesne terapije estrogenom i raka dojke otkrila je da žena koja je uzimala 0,625 mg estrogena dnevno, najčešće propisanu dozu, nije imala veću vjerovatnoću da će razviti rak dojke od žena koje ne uzimaju estrogena.

Štaviše, kažu istraživači, pri ovoj dozi nema razloga vjerovati u to dugotrajno liječenje estrogen povećava opasnost. Ova studija, međutim, ostavlja otvorenim pitanje da li je povećan rizik od razvoja raka dojke kod onih koji su u prošlosti uzimali veće doze (1,25 mg dnevno). Međutim, stručnjaci insistiraju da je rizik vrlo mali. Nažalost, isto se ne može reći za ulogu koju, bez obzira na dozu, estrogen može igrati u nastanku drugih vrsta raka.

Pitanje o riziku

Istraživanja su pokazala da uzimanje samog estrogena duže od dvije godine značajno povećava rizik od raka endometrijuma (karcinom sluzokože materice). Ali doktori su otkrili da davanje nižih doza estrogena u kombinaciji sa progestinom eliminiše ovu opasnost. Prema rezultatima opservacija, rak endometrija je bio rjeđi kod žena koje su uzimale kombinovane hormone nego kod onih koje nisu koristile hormone. Ovdje postoji neka vrsta kontradikcije.

Istraživači još uvijek ne razumiju u potpunosti kakav učinak progestin može imati na rizik od raka dojke i da li sprječava rak dojke. blagotvorno dejstvo estrogen uključen koštanog tkiva i njegovu ulogu u poboljšanju rada srca. Znamo da progestin uzet sa estrogenom može imati štetnih efekata na holesterol u krvi, snižavajući količinu "dobrog" holesterola (sa lipoproteinima visoke gustine) i povećavajući loš holesterol. Estrogen sam po sebi povoljno utiče na holesterol.

Odgovore na ova pitanja može dati dugotrajno kliničko ispitivanje koje je trenutno u toku u okviru programa pod nazivom “Izloženost estrogenu i progestinu u postmenopauzi”. Istraživači su podržali Nacionalni institut srce, pluća i krv, procjenjuju učinak nadomjesne hormonske terapije na četiri glavna pokazatelja zdravlja srca - lipoprotein visoke gustine kolesterol, inzulin, krvni tlak i fibrinogen (faktor zgrušavanja krvi), kao i koštanu masu i promjene u mliječnim žlijezdama. žlezde i materice. Nadaju se da će otkriti koji će režim liječenja pružiti najveću korist i najmanji rizik.

U međuvremenu, ohrabrujuće rezultate dala je studija čiji su autori procijenili učinak kombinacije estrogena i progestina u malim dozama na stanje žena u menopauzi uz kontinuiranu upotrebu. hormonalni lekovi. Istraživači iz Centra za zdravstvene nauke otkrili su da je kombinacija od 0,625 mg estrogena i 2,5 ili 5 mg progestina na dan značajno poboljšala stanje žena sa teškim simptomima menopauze i pružila zaštitu endometrija uz održavanje povoljnih efekata estrogena na nivo holesterola u krvi. uzet bez progestina, poznato je da smanjuje. Štoviše, primijetili su istraživači, došlo je do primjetnog smanjenja incidencije mrlja nalik na menstruaciju, što je bilo prilično uobičajeno s većim dozama progestina.

Izvagajte sve

Odluka o korištenju nadomjesne terapije estrogenom ili hormonske zamjenske terapije nije laka za većinu žena. Međutim, nadomjesna terapija estrogenom nije pogodna za svakoga. Čak i ako želite da uzimate estrogen, većina lekara će vam reći da ako ste se lečili od raka dojke, bolje je da koristite alternativne metode tretman. (Mnogi daju iste savjete onima za koje povećan rizik razviju rak dojke.) Ako ste imali krvne ugruške ili srčani udar – a posebno ako puno pušite – takođe vam se može savjetovati da ne koristite zamjensku terapiju estrogenom.

Mjere opreza prije početka hormonske terapije

Ako odlučite da uzimate estrogen ili estrogen sa progestinom, stručnjaci preporučuju da prethodno preduzmete neke mjere opreza.

Uradite mamograf prije nego počnete uzimati hormone.

Strogo pratite stanje mliječnih žlijezda tokom liječenja. To znači da bi trebalo da idete na mamografiju jednom godišnje, da posetite svog lekara dva puta i da radite samotestiranje svakog meseca. mlečne žlezde.

Ako uzimate samo estrogen bez progestina i nije vam uklonjena materica, redovno radite biopsiju endometrijuma.

Ako ste povećali krvni pritisak, pazi na pritisak.

Prihvati minimum efektivna doza hormoni.

Također, ako patite od endometrioze ili imate fibroide (estrogen im pomaže da napreduju), bolesna jetra, migrene nisu u redu žučna kesa ili patite od epilepsije, biće vam dato dobar savjet, ako se savjetuje izbjegavanje hormonske terapije.

Ako nadomjesna terapija estrogenom nije opcija za vas, postoje mnogi drugi nehormonski tretmani koje možete koristiti da smanjite rizik od srčanog udara i osteoporoze te da smanjite najneugodnije simptome menopauze.

Vi donosite odluku

Nadomjesna terapija estrogenom ima neugodne nuspojave. Najčešće tegobe su zadržavanje tečnosti u tijelu, osjetljivost dojki i debljanje. A ako uzimate progestin zajedno sa estrogenom, možda i jeste krvavi problemi, slično menstrualnom iscjetku. Danas žene žive značajan dio svog života – oko 30 godina – nakon menopauze. Sa takvom promjenom očekivanog životnog vijeka, potrebno je da se razvijete na odgovarajući način zdrave navike kako bi nam vaša tijela dobro služila sve ovo vrijeme. Nadomjesna terapija estrogenom je jedan primjer zdravog ponašanja. Ovo je vaša lična odluka koju donosite zajedno sa svojim doktorom. Trebali biste iskoristiti sve naučne dokaze koji se odnose na vaše zdravstveno stanje.

Sajt Vam želi zdravlje!

Trenutno primljeno mnogo efikasnih estrogena, pogodan za terapeutsku upotrebu. Postoje kao prirodna jedinjenja ekstrahovana iz urina gravidnih kobila. Djelovanje supstanci vezanih za estrogen (premarina), koje su mješavina estrogena dobijenih iz istog izvora, prvenstveno je posljedica prisustva estrogen sulfata i ekvilin estera.

Dostupan također druge prečišćene smjese koje sadrže uglavnom natrijumove soli estroia sulfate. Etinil-estradiol pripremljen od estroje je aktivniji od estradiola; može se uzimati oralno. Postoje i derivati ​​prirodnih estrogena u obliku estera, koji su efikasniji zbog sporije apsorpcije i razaranja. Estron se prodaje u obliku benzoata, estradiol - u obliku benzoata, propionata, dipropionata, valerata i cikloetil propionata.

Pored derivata steroida, možete koristiti brojne sintetičke spojeve i njihove estre, čije je biološko djelovanje gore opisano. Ovi jeftiniji lijekovi su pogodni za većinu namjena. U gotovo svim slučajevima estrogen se može uzimati oralno, ali ponekad je korisnije primijeniti ga lokalno kako bi se izbjegli opći efekti.

Indikacije za upotrebu estrogena. Gore je već spomenuto da su estrogeni efikasni u liječenju poremećaja povezanih s. Smanjuju povećano izlučivanje gonadotropina u urinu. Uspješnost liječenja može se lako utvrditi pregledom vaginalnih razmaza.

Estrogeni također se može koristiti za izazivanje menstrualnog krvarenja i stimulaciju rasta sekundarnih genitalija u primarnoj amenoreji. U tu svrhu se ciklično kombinuju sa uvođenjem gestagena kako bi se reproducirao redosled događaja koji se dešavaju tokom normalnog seksualnog ciklusa. Na primjer, dietilstilbestrol 0,5-1 mg dnevno oralno se prvo propisuje tokom 2 sedmice, a etisteron 10-30 mg dnevno oralno ili drugi gestageni tokom 3. sedmice.

Jednu sedmicu ne daju droge. Krvarenje se obično javlja 2-4 dana nakon prestanka uzimanja lijekova. Djevojčicama sa odgođenim ili blagim pubertetom, koje nisu praćene bilo kakvim anatomskim poremećajima, koje imaju nisku sekreciju gonadotropina, mogu se prepisati male doze estrogena za bržu feminizaciju. Kod pacijenata sa odgođen seksualni razvoj, prestanak primjene lijeka uzrokuje spontanu pojavu ovulacije i menstrualnog krvarenja.

Spastic dismenoreja primećeno samo tokom ovulatornih ciklusa. Može se spriječiti inhibicijom ovulacije davanjem 1-2 mg dietilstilbestrola dnevno tokom 2 sedmice, počevši od jednog od prvih pet dana ciklusa. 2-3 dana nakon završetka kursa dolazi do krvarenja koje prati prestanak davanja estrogena. Između kurseva lečenja postoje pauze od najmanje nedelju dana. Jedinjenja 19-nortestosterona (na primjer, poretisteron u dozama od 10-30 mg dnevno) mogu se koristiti u istu svrhu.
Međutim, krvarenje često ne počinje sve dok se ne koriste doze ispod 20 mg.

Upotreba estrogenih supstanci za vaginitis, kroirozu, pruritis i leukoplakiju vagine i vanjskih genitalija temelji se na njihovoj sposobnosti da stimuliraju rast epitela ženskog reproduktivnog trakta (sa izuzetkom germinalnog sloja jajnika), mliječnih kanala mliječne žlijezde žlijezda i drugih epitelnih integumenata. Ako su ova stanja praćena atrofijom zahvaćenih tkiva, tada se kao rezultat stimulacije rasta epitela vagine i vanjskih genitalija dolazi do primjetnog poboljšanja.

Estrogeni su vrlo vrijedni lijekovi za palijativno liječenje raka prostate. Ponekad su korisni i u liječenju nekih pacijenata sa metastatskom bolešću. mekane tkanine rak mlečne žlezde, posebno kod liječenja žena u menopauzi.

Na osnovu kliničkih zapažanja Prema kojoj se rast tijela naglo usporava odmah nakon pojave prve menstruacije, pretpostavlja se da estrogeni izazivaju inhibiciju rasta, bilo stimulacijom zatvaranja epifiza dugih kostiju, bilo inhibicijom lučenja GH od strane hipofiza. U skladu sa ovim teorijskim konceptima, pokušaji su da se prekomerno regulišu stope rasta uz pomoć estrogena. visoke devojke. Međutim, u pažljivo sprovedenoj studiji, Bayley i saradnici su pokazali da su pokušaji da se smanji konačna visina pacijenata estrogenima bili neučinkoviti. Iako primjena estrogena ubrzava sazrijevanje koštanog skeleta, rast pacijenata u konačnici ostaje nepromijenjen, jer estrogeni istovremeno i proporcionalno ubrzavaju rast kostiju u dužinu.

Svaka žena drugačije doživljava menopauzu. One koje pate od neugodnih valunga ili atrofičnih promjena na zidovima vagine, kojima sve ove negativne manifestacije menopauze značajno narušavaju kvalitetu života, preferiraju nadomjesnu terapiju estrogenom. Međutim, kada se pribjegava takvom liječenju, treba voditi računa o tome da doza hormona bude efikasna i istovremeno minimalna, bez izazivanja neželjenih nuspojava. Režim liječenja mora se revidirati najmanje jednom godišnje, razjasniti njegov učinak na različite aspekte života i zdravlja pacijentice, a idealno bi bilo prekinuti nekoliko godina nakon početka menopauze. Važno je postepeno smanjivati ​​dozu estrogena, a zatim potpuno prestati uzimati kako bi se smanjila vjerovatnoća povratka valunga.

Neke žene su veoma zadovoljne estrogenskom zamjenskom terapijom. Smatraju da hormonska nadomjesna terapija (HRT) izuzetno povoljno djeluje na njihovo zdravlje i druge aspekte njihovog života, da su im se poboljšali raspoloženje i pamćenje, san i seksualna funkcija, te da imaju dodatnu energiju. Međutim, sudeći prema objektivnim podacima naučno istraživanje, na primjer rezultati kliničkim ispitivanjima„Inicijative za očuvanje zdravlje žena“, nekoliko godina nakon početka menopauze, kod žena koje su uzimale hormonske lijekove i onih koje nisu, fizičko stanje i opće stanje bili su objektivno skoro isti. Stoga je preporučljivo napraviti pauzu od liječenja na neko vrijeme i promatrajte kako će se promijeniti i da li će se vaše zdravlje uopće promijeniti. Moguće je da nema posebne potrebe za hormonskom zamjenskom terapijom.

Naravno, HNL je povezan i sa zdravstvenim prednostima i sa određenim rizikom.

Naravno, svi ljudi su različiti, a o prosečnom pacijentu možemo govoriti samo uslovno. Osim toga, tokom hormonske nadomjesne terapije, neke žene mogu iskusiti tako ozbiljne nuspojave da im je to potpuno nepodnošljivo.

Postoje određene grupe pacijenata kod kojih je nadomjesna terapija estrogenom strogo kontraindicirana. Prije svega, to su žene koje su bolovale ili boluju od raka dojke ili materice, kao i one koje imaju oboljenje jetre u aktivni oblik. Nadomjesna terapija estrogenom se također tradicionalno ne preporučuje pacijentima koji imaju istoriju srčanih bolesti, tromboflebitisa, srčanog udara, moždanog udara ili raznih poremećaja cirkulacije. Žene sa visoki nivo triglicerida u krvi i visokog krvnog pritiska. Ova kategorija pacijenata treba stalno da se konsultuje sa svojim lekarom nakon početka terapije zamenom estrogenom.

Bez obzira na prisustvo pojedinačnih faktora rizika, svaka žena koja je podvrgnuta terapiji estrogenom treba da se podvrgne godišnjem tretmanu ginekološki pregled karličnih organa i mlečne žlezde. Na početku terapije potrebno je uraditi mamografiju, a do završetka hormonski tretman Ponovite pregled dojki najmanje jednom godišnje. Za pacijente koji uzimaju lijekove koji sadrže estrogen bez dodanih progestina (na primjer, one koje su imale histerektomiju ili one koje jednostavno slabo podnose ovu grupu hormona), preporučljivo je podvrgnuti se redovnim biopsijama za rak ili prekancerozne promjene u endometrijumu.

Ove žene ponekad imaju abnormalno vaginalno krvarenje (uključujući dane kada ne uzimaju estrogen) ili krvarenje koje je nepravilno, što može ukazivati ​​na potencijalni zdravstveni problem. Za pacijente koji se podvrgavaju kombinovanoj nadomjesnoj terapiji estrogenom i progestinom, nema smisla redovno raditi biopsiju endometriotskog tkiva osim ako imaju teške i produžene vaginalno krvarenje trajanje duže od normalne menstruacije.

S. Aizenshtat

Aplikacija hormonalni lekovi– jedna od osnovnih metoda liječenja u kliničkoj ginekologiji. Uostalom, endokrina regulacija osigurava funkcionalnu aktivnost i zdravlje ženskog reproduktivnog sistema, a utječe i na stanje mnogih drugih ciljnih organa. Stoga se tabletirani hormonski preparati sa estrogenom mogu propisati čak i ako pacijentkinja nema ginekološke tegobe.

Šta su estrogeni?

Estrogeni su ženski polni hormoni i steroidnog su porijekla. To uključuje tri biološki aktivne supstance slične strukture i djelovanja: estron, estradiol i estriol. Ako je potrebno, mogu se transformirati jedna u drugu, iako nisu sve biohemijske transformacije reverzibilne. Glavni i najaktivniji polni hormon kod ljudi je estradiol.

Uglavnom ženskih hormona Estrogeni su porijeklom iz jajnika, proizvode ih u prvoj polovini menstrualnog ciklusa granuloza i, u manjoj mjeri, intersticijske ćelije. Neki hormoni se također sintetiziraju u nadbubrežnom korteksu, koji se formira nakon ovulacije. žuto tijelo, u placenti (tokom trudnoće, počevši od njenog 2. trimestra). Osim toga, dokazana je uloga potkožne masti u lučenju estrogena. Ali sve ovo dodatni izvori još uvijek ne može obezbijediti dovoljan nivo hormona za kompenzaciju u pozadini gašenja jajnika.

Kada su vam potrebne tablete za povećanje nivoa estrogena?

Trenutno se lijekovi koji sadrže estrogen koriste uz zamjenu, kontracepciju i terapeutske svrhe. Može ih propisati ginekolog, endokrinolog ili specijalista za reprodukciju. U nekim slučajevima početna preporuka preporučljivost njihove upotrebe daje terapeut, kardiolog ili vertebrolog, što je obično posljedica razvoja prilično ozbiljnih komplikacija teške hipoestrogenizma. U ovom slučaju, o pitanju hormonske nadomjesne terapije obično odlučuje komisija.

Općenito, lijekovi koji sadrže estrogene mogu se preporučiti u sljedećim slučajevima:

1. Kod patoloških klinički značajnih stanja direktno povezanih sa fiziološkom menopauzom.
2. i rani početak menopauze. Razlog tome može biti sindrom iscrpljenog jajnika, djelomična resekcija privjesaka, posljedice zračenja i kemoterapije.
3. Postkastracijski sindrom. Posljedica je ooforektomije (odstranjivanja jajnika) koja se često izvodi u sklopu kompleksne radikalne hirurško lečenje za onkoginekološka oboljenja.
4. Hipogonadizam, često uzrokovan hromozomskim abnormalnostima.
5. Hipogenitalizam, nedovoljan razvoj (infantilizam) spoljašnjih i unutrašnjih genitalnih organa.
6. Osteoporoza.
7. Alopecija i drugi patološka stanja kod žena uzrokovanih hiperandrogenizmom bilo kojeg porijekla.
8. Akne (teški oblici bolesti koji nisu podložni drugim tretmanima).
9. Potreba za kontracepcijom. Zaštita u trudnoći se može sprovesti ili na zahtev žene ili po preporuci lekara. Na primjer, kontracepcijske pilule sa estrogenom se često propisuju nakon abortusa, propuštenog pobačaja ili operacije na organima reproduktivnog sistema.
10. Neki oblici.
11. Prilikom planiranja vantelesne oplodnje sa nativnim oocitima donora, da se sinhronizuju ciklusi donatora i žene primaoca.
12. Za brojne patologije trudnoće: postzrelost, slabost porođaja.

Estrogenske lijekove morate koristiti striktno u skladu sa preporukama Vašeg ljekara. Nepoštivanje doze, trajanja i rasporeda njihove primjene je opterećeno razvojem patoloških promjena u ciljnim organima.

Terapija estrogenom u menopauzi

Jajnici normalno proizvode dovoljne količine polnih hormona reproduktivni period, počevši od ulaska djevojčice u pubertet. Izraženo progresivno smanjenje nivoa estrogena znači izumiranje generativne (fertilne) funkcije i uzrok je razvoja ključnih kliničkih znakova menopauze.

Vrlo često je početak fiziološke ili jatrogene (povezane s medicinskom intervencijom) menopauze praćen teškom nelagodom, pa čak i formiranjem kliničkih značajna kršenja. I to može zahtijevati korekciju lijekova.

Tokom menopauze, estrogeni u tabletama se koriste u zamjenske svrhe. Razlozi za njihovo propisivanje starijim ženama mogu biti:

1. Teški autonomni poremećaji koji značajno pogoršavaju kvalitetu života pacijenta.
2. Osteoporoza. Uzimanje tableta estrogena tokom menopauze može značajno smanjiti rizik od patoloških prijeloma, koji se najčešće uočavaju na vratu femura i torakolumbalnih pršljenova.
3. Perzistentna i često ponavljajuća infektivna i upalna stanja urogenitalnog područja. Teški nedostatak estrogena praćen je atrofijom sluzokože vagine, vulve i uretre, slabljenjem sfinktera uretre i vaginalnom disbiozom. Sve to čini donje dijelove urinarnog sistema osjetljivim na infekcije.
4. Potreba za ublažavanjem i obuzdavanjem progresije kardiovaskularne patologije tokom menopauze ( arterijska hipertenzija, endokrina kardiomiopatija, ateroskleroza).

Treba shvatiti da hormonski lijekovi koji se prepisuju ženi nisu namijenjeni otklanjanju nedostatka estrogena, već samo djelimičnom korigovanju. Stoga, čak i na pozadini stalne upotrebe estrogena u tabletama hormonske pozadineŽene u menopauzi neće biti iste kao u reproduktivnom periodu.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za uzimanje lijekova koji sadrže estrogen uključuju:

• benigne neoplazme genitalnih organa;
• neoplazme mliječnih žlijezda;
• maligne neoplazme (uključujući organe koji nisu povezani s reproduktivnim sistemom);
• endometritis;
• hiperestrogenizam u klimatskom periodu;
• i povezana sklonost ka menoragiji, metroragiji i polimenoreji.

Primjena hormonskih lijekova ne zahtijeva samo preliminarni pregled žene kako bi se isključile moguće kontraindikacije. Neophodno je i redovno praćenje njenog stanja, što će lekaru omogućiti da identifikuje nuspojave koje se pojavljuju i da na vreme prilagodi terapijski režim.

Nuspojave

Neželjeni događaji tokom uzimanja tableta koje sadrže estrogen mogu biti povezane sa hiperplastični procesi u ciljnim organima, kao i sa posljedicama promjena u metabolizmu i hemostatskom sistemu.

Moguće nuspojave uključuju:

• trombotičke i tromboembolijske komplikacije (vjerojatnost njihovog razvoja se povećava ako žena ima popratne proširene vene i promjene u viskoznosti krvi);
• bol nalik migreni;
• afektivna nestabilnost;
• sklonost oticanju, što je posljedica promjena metabolizam minerala sa zadržavanjem natrijuma i vode;
• povećan rizik od razvoja raka endometrija i niza drugih organa;
• razvoj kolecistitisa i kolangitisa, koji je povezan s promjenama u metabolizmu kolesterola i povećanjem njegove koncentracije u izlučenoj žuči;
• zatajenje jetre;
• dispeptične manifestacije u obliku mučnine, povraćanja, promjena apetita, nelagode u trbuhu;
• napunjenost mliječnih žlijezda.

Pojava bilo kakvih promjena u dobrobiti tijekom uzimanja lijekova koji sadrže estrogen zahtijeva konzultaciju s liječnikom.

Koji lijekovi sadrže estrogene?

Lista lijekova koji sadrže estrogene je prilično široka. Sredstva se trenutno oslobađaju prirodnog porekla(izolovano iz životinjskog urina) i sintetički analozi polni hormoni. Osim toga, dijele se na konjugirane i nekonjugirane, jednokomponentne i kombinirane. Mogu se bazirati na bilo kojem od tri estrogena.

IN odvojena grupa luče proizvode koji sadrže takozvane fitoestrogene - supstance biljnog porijekla slične estrogenu.

Tablete koje sadrže estrogen uključuju:

• sve kombinovano oralni kontraceptivi(monofazni i 2 - 3-fazni), uključujući niske doze;
• Estriol i njegovi analozi (Ovestin, Ovepol);
• estradiol (Proginova, Klimara, Estrimax, Estrofem) i etinil estradiol (Microfollin).

Odabir lijeka vrši ljekar. U ovom slučaju se uzimaju u obzir mnogi faktori: ciljevi terapije, prisustvo popratnih bolesti, stanje ciljnih organa, starost pacijenta, itd. Povećava se neovlaštena zamjena lijeka po preporuci liječnika i korekcija režima liječenja. rizik od komplikacija.

Za druge načine povećanja nivoa estrogena, kao i opis najčešćih lijekova, pročitajte članak na.

T.V. OVSYANNIKOVA, doktor medicinskih nauka, prof. I.A. KULIKOV, dr., Prva moskovska država medicinski univerzitet njima. NJIH. Sechenov

U članku su prikazani podaci o karakteristikama pojave i toka hirurške menopauze kod žena reproduktivne dobi. Razmatrani su principi vođenja ovog kontingenta žena, mogućnosti hormonske terapije, posebno monoterapije preparatima estriola.

Estrogeni su glavni hormoni ženskog tijela i sintetiziraju se uglavnom u jajnicima. Ove hormone u malim količinama proizvodi placenta, masno tkivo i druga periferna tkiva. Vezivanjem za specifične receptore estrogeni prvenstveno utiču reproduktivni sistem. Ekstragenitalni efekat je da reguliše stanje mlečnih žlezda, kože, mišićno-koštanog sistema, metabolizam, karakteristike rasta kose, itd.

Prirodne estrogene u ženskom tijelu predstavljaju estron, estriol i estradiol. Posljednji od njih ima najveću biološku aktivnost. U periodu fiziološkog pada funkcije jajnika ili nakon njega hirurško uklanjanje Gotovo sve žene razvijaju klimakterijske poremećaje različite težine - od blagih vazomotornih do teških metaboličkih (urogenitalna atrofija, osteoporoza, ateroskleroza).

Prepisivanje hormonske terapije u menopauzi (MHT) (ovaj termin se trenutno koristi umjesto zastarjele „hormonske zamjenske terapije”) pruža podršku zdravlju žena u peri- i postmenopauzi. Cilj MHT-a je djelomično nadoknaditi smanjenu funkciju jajnika zbog nedostatka polnih hormona, korištenjem minimalno dovoljnih doza hormonskih lijekova koji bi zapravo poboljšali opšte stanje pacijenata, omogućila bi prevenciju kasnih metaboličkih poremećaja i ne bi bila praćena nuspojavama.

Trenutne indikacije za propisivanje MHT su:

vazomotorni simptomi s promjenama raspoloženja, poremećaj spavanja,
simptomi urogenitalne atrofije, seksualne disfunkcije,
prevencija i tretman osteoporoze,
nizak kvalitet života povezan s menopauzom, uključujući artralgiju i bol u mišićima,
preuranjena i rana menopauza,
ooforektomija.

Žene reproduktivne dobi nakon hirurškog odstranjivanja jajnika predstavljaju najtežu grupu sa ranim pojavom simptoma menopauze i zahtijevaju najbrži mogući medicinski tretman.

Učestalost hirurških intervencija na maternici i dodacima u svijetu je trenutno, nažalost, prilično visoka. Uprkos činjenici da se vrhunac ovih operacija javlja u 42,9 godina, značajan dio operacija jajnika obavlja se u dobi od 20-39 godina. Unatoč općeprihvaćenoj taktici u ginekološkim klinikama najnježnijih hirurških intervencija na reproduktivnih organa, posebno kod mladih žena, nije uvijek moguće sačuvati jajnike. Kao rezultat, razvija se umjetna ili kirurška menopauza.

Izraz "hirurška menopauza" primjenjuje se na žene menstrualna funkcija koji je prekinut kao rezultat hirurškog uklanjanja jajnika, kada:

Ovarijektomija bez histerektomije,
ooforektomija sa histerektomijom,
histerektomija sa očuvanjem jednog/oba jajnika ili dijela jajnika nakon njihove resekcije.

Ovarijektomija bez histerektomije najčešće se radi kod žena reproduktivne dobi s tubo-jajničkim masama, cistomima ili karcinomom dojke.

Ovarijektomija sa uklanjanjem maternice je najčešći tip operacije. Često je glavna indikacija za njih uklanjanje samo maternice, a hirurg odlučuje o uklanjanju jajnika tokom operacije.

Kod prve dvije opcije hirurške intervencije, teška stanja nedostatka estrogena i prvi simptomi hirurške menopauze razvijaju se vrlo brzo: često već 1. ili 2. dan. Nakon operacije kod pacijentkinje se javljaju rani (vazomotorni) simptomi menopauze.

Kod treće opcije kirurške intervencije, kod većine žena simptomi menopauze se razvijaju postupno, a jajnici i nakon operacije funkcioniraju gotovo do godine prirodne menopauze. Kod 20-50% žena funkcija jajnika prestaje u narednim danima ili mjesecima, odnosno mnogo prije doba prirodne menopauze.

Kada nastupi prirodna menopauza, nivoi estrogena se postepeno smanjuju tokom nekoliko godina i telo žene se prilagođava životu u uslovima hipoestrogenizma. Tokom hirurške menopauze, 70-90% žena razvije postovariektomski sindrom i kliničku sliku menopauze u roku od nekoliko dana nakon operacije.

Ovarijektomija u reproduktivnom dobu dovodi do sistemskih promjena već u prvim mjesecima nakon operacije. Rani vazomotorni simptomi menopauze - valunge i noćno znojenje - pojavljuju se nakon operacije i pojačavaju se u narednim danima. Kod manjeg broja žena, valovi se javljaju nakon 2-4 sedmice, a ponekad i kasnije. Kasnije se javljaju tahikardija, plačljivost, poremećaj sna i drugi simptomi. Uz razvoj vazomotornih manifestacija, pojačavaju se urogenitalni poremećaji (suvoća i hiperemija sluznice, svrab, peckanje, dispareunija), kao i kasni (metabolički) i najteži - kardiovaskularne bolesti(KVB) i osteoporoze. Svi ovi poremećaji nastaju nekoliko godina ranije ako se MHT ne prepiše odmah nakon operacije.

Moderni MHT režimi uključuju nekoliko opcija i zavise od perioda menopauze i prisutnosti materice:

I -- monoterapija estrogenima ili gestagenima;
II - kombinovana terapija (estrogeni sa gestagenima) u cikličnom režimu tokom menopauzalne tranzicije i perimenopauze;
III - monofazna kombinovana terapija (estrogeni sa gestagenima) u kontinuiranom režimu u postmenopauzi.

U slučaju hirurške menopauze potrebno je započeti liječenje postvariektomskog sindroma u prvim sedmicama nakon operacije. Prema kliničkim smjernicama, odluka o provođenju MHT, posebno monoterapije estrogenom, donosi se individualno, uzimajući u obzir pritužbe, simptome manjka estrogena, kvalitetu života i pokazatelje zdravlja, kao i uzimajući u obzir individualni faktori faktori rizika kao što su starost, trajanje hirurške menopauze i rizik od venske tromboembolije, moždanog udara, bolesti koronarne arterije i raka dojke. Režim i lijekove odabire liječnik pojedinačno, uzimajući u obzir dob žene, prisustvo ili odsustvo maternice, razlog operacije i prisutnost prateća patologija. Iako je prosječno trajanje monoterapije estrogenom u perimenopauzi 7 godina, tokom hirurške menopauze trajanje liječenja može varirati i preporučljivo je nastaviti sa uzimanjem hormona do doba prirodne menopauze. Odluka o trajanju MHT donosi se individualno, uzimajući u obzir cilj terapije (smanjenje simptoma menopauze) i objektivnu procjenu individualne ravnoteže koristi i rizika od strane liječnika i pacijenta.

MHT u ovoj grupi pacijenata uključuje i monoterapiju estrogenom i njegovu kombinaciju sa gestagenima. Ženama nakon ooforektomije u kombinaciji sa histerektomijom indikovana je sistemska monoterapija estrogenom. Međutim, ako je indikacija za histerektomiju bila adenomioza, tada se ovim pacijentima propisuje samo kombinirana terapija estrogensko-gestagenskim lijekovima.

Ženama nakon ooforektomije sa očuvanom maternicom preporučuje se terapija kombinovanim estrogen-gestagenskim lijekovima za zaštitu endometrija.

Prilikom provođenja monoterapije estrogenom, lijekovi koji sadrže 17β-estradiol, estradiol valerat, estriol koriste se ciklično ili kontinuirano. Načini primjene: oralni (tablete) i parenteralni (gelovi, flasteri); vaginalni (tablete/kreme/čepići/prstenovi).

Oralni način davanja estrogena je jednostavan i zgodan za upotrebu, ali ima svoje prednosti i nedostatke ( sto 1).

Za korekciju klimakterijski poremećaji U pravilu se koriste prirodni estrogeni. Prirodni estrogeni su po hemijskoj strukturi identični estradiolu, koji se proizvodi u telu žene. U našoj zemlji su registrovani i koriste se transdermalni oblici u obliku gela (Divigel, Estrogel) i flastera (Klimara). vaginalni oblici u obliku kreme i supozitorija (Ovestin) i tableta (Ovestin, Proginova).

Oralni lijek Ovestin sadrži estriol u dozi od 2 mg.

Ovestin (estriol 2 mg) je registrovan u Rusiji u obliku tableta. Efikasnost i sigurnost oralnog estriola u liječenju menopauzalnog sindroma kod žena u perimenopauzi dokazana je u studijama japanskih naučnika. Prilikom proučavanja efikasnosti razne droge Kapacitetnom hormonskom terapijom A. Kathleen i N. Head su došli do zaključka da je „estriol jedan od hormona koji službene medicine gotovo potpuno zanemaren, ali obećava efikasnost liječenja simptoma menopauze s manje nuspojava."

IN kliničke studije sprovedeno kod žena sa prirodnom i hirurškom menopauzom, pokazalo se da primena estriola u dozi od 2 mg/dan oralno tokom 12 meseci. je efektivna sredstva za liječenje menopauzalnog sindroma. Do 6 mjeseci od početka terapije uočeno je značajno smanjenje nivoa FSH i povećanje estradiola uz normalizaciju Coopermanovog indeksa kod 93% žena. Istovremeno, pokazatelji metabolizma lipida i funkcije jetre, metabolizma kostiju i krvnog pritiska kada se prepisuje estriol 12 mjeseci. ostala na nivou prije početka terapije.

Za teške vazomotorne simptome menopauze nakon operacije, preporučuje se prepisivanje estriola (Ovestin) 2 mg peroralno jednom dnevno (maksimalno 8 mg) tokom 4 sedmice. Nakon ublažavanja simptoma, doza se postepeno smanjuje na 1-2 mg/dan. U pravilu, ženama sa histerektomijom može se prepisati monoterapija estrogenom bez dodavanja gestagena u trajanju od 5 godina ili više.

Prije početka terapije i tokom procesa propisivanja kontinuiranih režima estrogenske terapije indiciran je klinički i instrumentalni pregled prema praktične preporuke“Hormonska terapija u menopauzi i održavanje zdravlja žena zrelo doba“(2014).

Kontraindikacije za monoterapiju estriolom su:

Identifikovani ili sumnjivi tumori zavisni od estrogena (rak dojke, rak endometrijuma);
vaginalno krvarenje nepoznata etiologija;
potvrđena venska tromboembolija (duboka venska tromboza, plućna tromboembolija) u posljednje 2 godine;
anamneza venske tromboembolije ili tromboze, ako se ne provodi antikoagulantna terapija;
dijabetes sa angiopatijom;
anemija srpastih ćelija;
kršenje cerebralnu cirkulaciju;
trudnoća i dojenje;
povećana osjetljivost aktivnim i/ili pomoćnim sastojcima lijeka.

Monoterapija estriolom u dozi od 2 mg omogućava vam da brzo ublažite simptome menopauze, u bliskoj budućnosti nakon kirurškog uklanjanja jajnika i dobijete pozitivan rezultat u odnosu na vazomotorne manifestacije hirurške menopauze.

Još jedan važan cilj MHT-a, pored korekcije vazomotornih simptoma, -- prevencija i liječenje urogenitalne atrofije (UGA), koja se javlja u pozadini teškog hipoestrogenizma. Posljedica UGA je genitourinarni menopauzalni sindrom (GMS) – kompleks simptoma iz donji delovi genitourinarnog sistema, čija se učestalost i težina povećava sa godinama žene. Dakle, ako se u dobi od 55-60 godina 30% žena žali na urogenitalne poremećaje, onda u starosnoj grupi 75 godina i više - već oko 60%. Glavne manifestacije HMS-a su simptomi atrofičnog cistouretritisa i atrofičnog vaginitisa: suhoća vaginalne sluznice, dispareunija, polakiurija, nokturija, urinarna inkontinencija i inkontinencija. U 78% slučajeva kombiniraju se simptomi atrofičnog cistouretritisa i vaginitisa. Patogeneza GMS-a je uzrokovana smanjenjem nivoa estrogena u perimenopauzi i postmenopauzi i usporavanjem proliferativnih procesa u sluznici vagine, što rezultira:

● gotovo potpuni nestanak glikogena i eliminacija laktobacila;
● sve veća opasnost od infektivnih bolesti vagine i uzlazne uroinfekcije;
● vaginalna ishemija zbog smanjenja promjera arterija, smanjenja broja malih krvnih žila i stanjivanja njihovih stijenki, što uzrokuje suhoću i dispareuniju.

Kombinacija ishemijskih i atrofičnih procesa u vaginalnoj sluznici s povećanjem trajanja menopauze dovodi do smanjenja ekstravazacije i pogoršanja simptoma atrofičnog vaginitisa. Kriterijumi za težinu HMS-a su simptomi urinarne inkontinencije.

Za liječenje HMS-a indikovana je primjena i sistemske MHT i hormonske terapije. lokalna akcija. U slučaju izolovanog HMS-a, kao iu prisustvu kontraindikacija na sistemski MHT, nevoljkosti žene da uzima hormonsku terapiju, na inicijalnoj poseti zbog postmenopauzalnih i urogenitalnih poremećaja u dobi od 65 godina i više, lokalna terapija sa estrogenom droga je preporučljiva.

Rezultati istraživanja su to i dokazali lokalni oblik estriol ima selektivnost za epitelne ćelije urogenitalnog trakta i ima minimalnu sistemsko djelovanje. Lokalna terapija estriolom pomaže u obnavljanju vaginalnog epitela i glavnih elemenata vezivnog tkiva - kolagena i elastina, normalizira pH okoline i mikroflore u vagini.

Specifičnost djelovanja estriola određena je karakteristikama njegovog metabolizma i afinitetom za odgovarajuće receptore: tako estriol ulazi u ćelije osjetljivih tkiva (uglavnom u sluznicu donjih dijelova urogenitalnog trakta) uglavnom pasivnom difuzijom sa dalje formiranje kompleksa sa citosolnim receptorima i translokacija u jezgro ćelije. Estriol stupa u interakciju sa epitelne strukture donje dijelove urogenitalnog trakta za relativno kratko vrijeme, što je dovoljno za postizanje terapijskog efekta, ali nedovoljno za interakciju sa estrogenskim receptorima, što određuje razvoj nuspojava iz mliječnih žlijezda i endometrijuma.

Ovestin za lokalna aplikacija na bazi estriola je efikasan u liječenju akni uzrokovanih nedostatkom estrogena u menopauzi. Budući da estriol ima kratko trajanje djelovanja, jedna doza dnevna doza ne uzrokuje proliferaciju endometrija i ne zahtijeva dodatnu "pokrivajuću terapiju" gestagenima. Osim toga, estriol može uticati na kvalitet i količinu cervikalne sluzi, što mu omogućava da se koristi u liječenju neplodnosti uzrokovane cervikalnim faktorom.

Ovestin se proizvodi za lokalna terapija kao:

Vaginalne supozitorije(0,5 mg estriola);
vaginalna krema (1 mg estriola na 1 g kreme).

Trajanje kursa lokalne terapije Ovestinom je 2-3 nedelje. svakodnevnu upotrebu lijeka, tada je preporučljivo provoditi terapiju održavanja, kada se Ovestin krema ili čepići koriste 2 puta tjedno dugo vremena kako bi se spriječili simptomi urogenitalnih poremećaja. Nuspojave su rijetke i uključuju osjetljivost dojki, mučninu, zadržavanje tekućine i hipersekreciju cervikalne sluzi.

Terapeutski učinak sistemske MHT i lokalne primjene lijekova koji sadrže estriol direktno ovisi o vremenu početka liječenja: što se ranije započne, to će izraženiji biti postignuti rezultat.

Književnost

1. Gokgozoglu L, Islimye M, Topcu HO, Ozcan U. Efekti totalne abdominalne histerektomije na funkciju jajnika - serijske promjene u serumskim razinama antimulkrijevog hormona, FSH i estradiola. Adv.Clin.Exp.Med.2014; 23, 5: 821-5
2. Kulakov V.I. Vodič za menopauzu. M.: MIA, 2005: 685.
3. Ginekološka endokrinologija (uredili V.N. Serov, V.N. Prilepskaya, T.V. Ovsyannikova). M.: MEDpress, 2015: 455-93.
4. Menopauza (priredio V.P. Smetnik). M.: Litera, 2009: 30.
5. Kliničke smjernice. Hormonska terapija u menopauzi i održavanje zdravlja žena u peri- i postmenopauzi. M., 2014: 57.
6. Kentaro T, Atsushi M, Masako O, Iiroko K et al. Djelotvornost i sigurnost oralnog estriola za liječenje simptoma postmenopauze. Maturitas 2000, 34: 169-77.
7. Kathleen A, Ilead ND. Estriol: Safety and Hafficacy Alt Med Rev 1998; 3(2): 101-13.
8. Kentaro D, Atsushi M, Masako Y, Kohji M et al. Sigurnost i djelotvornost estriola za simptome prirodne ili hirurške menopauze. Ium.Reprod. 2000; 15, 5: 102-36.
9. Likhachev A.V., Galyanskaya E.G., Shevlyagina L.S., Polyanskaya I.B. Terapija nedostatka estrogena tokom menopauze. Akušerstvo, ginekologija i reprodukcija - ORZHIN. 2008; 1:4-6.
10. Maltseva L.I., Gafarova E.A., Gilyazova E.E. Osobine bolesti cerviksa, vagine i vulve kod žena u postmenopauzi i mogućnosti liječenja. Akušerstvo, ginekologija i reprodukcija - ORZHIN. 2008; 4: 12-15.
11. Novikova V.A., Fedorovič O.K., Atanesyan E.G. Kompleksna terapija atrofije urogenitalnog trakta kod žena u premenopauzi sa preranim zatajenjem jajnika. Akušerstvo, ginekologija i reprodukcija - ORZHIN. 2008; 7: 14-16.
12. Esefidze Zh.T. Seksualni poremećaji i urogenitalni poremećaji kod žena u postmenopauzi. Menopauza i menopauza. 2000; 4.
13. Novikova V.A., Fedorovič O.K., Atanesyan E.G. Ovestin - u kompleksnom liječenju urovaginalne atrofije kod žena u premenopauzi s preranim zatajenjem jajnika. ginekologija. 2009; 1(11): 60-62.
14. Balan V.E., Smetnik V.P. Urogenitalni poremećaji u menopauzi. M., 1998.
15. Balan V.E., Tikhomirova E.V., Ermakova E.I., Gadzhieva, Velikaya S.V. Urogenitalni poremećaji u menopauzi: imperativni poremećaji mokrenja u menopauzi. Consilium Medicum. 2004; 6(9).
16. Prilepskaya V.N., Kulakov V.I. et al. Liječenje urogenitalnih poremećaja kod žena u postmenopauzi Ovestinom. Akušerstvo i ginekologija, 1996.
17. Balan V.E. Klinička slika, dijagnostika i liječenje vaginalne atrofije u menopauzi. Ginekologija, 2009; 2(11): 26-29.
18. Pushkar D.Yu., Gumin L.M. Poremećaji karlice kod žena. Medpress-inform, 2006.
19. Serov V.N. Terapija urogenitalnih poremećaja uzrokovanih nedostatkom estrogena. Akušerstvo, ginekologija i reprodukcija. 2010; 1: 21-35.
20. Esefidze Zh.T. Klinika, dijagnoza i liječenje atrofičnog vaginitisa u postmenopauzi. Ruski medicinski časopis. 2001; 9(9).
21. Davidov M.I., Petrunyaev A.I., Bunova N.E. Tretman hronični cistitis kod žena u postmenopauzi. Urologija. 2009; 4: 14-19.
22. Ledina A.V., Prilepskaya V.N., Kostava M.N., Nazarova N.M. Liječenje atrofičnog vulvovaginitisa kod žena u postmenopauzi. ginekologija. 2010; 12(4): 14-17.
23. Uputstvo za medicinska upotreba lek Ovestin.
24. Romashchenko O.V., Melnikov S.N. Urogenitalni poremećaji menopauze. Dio 2: savremeni pristupi na terapiju. Akušerstvo, ginekologija i reprodukcija - ORZHIN. 2008; 4:4-7.
25. Raz R, Stamm WE. Kontrolirano ispitivanje intravaginalnog estriola kod žena u postmenopauzi s rekurentnom infekcijom urinarnog trakta. N.Engl. J. Med. 1993; 329: 753-756.
26. Zullo MA, Plotti F, Calcagno M, Palaia I, Muzii L, Manci N, Angioli R, Panici PB. Vaginalna estrogenska terapija i simptomi preaktivne mokraćne bešike kod pacijenata u postmenopauzi nakon postupka vaginalne trake bez napetosti: randomizirano kliničko ispitivanje.
27. Perepanova T.S., Khazan P.L. Uloga estriola u liječenju urogenitalnih poremećaja kod žena u postmenopauzi. Urologija. 2007; 3: 102-105.
28. Serov V.N., Zharov E.V., Perepanova T.S., Khazan P.L., Golubeva O.N. Savremena patogenetska terapija urogenitalnih poremećaja u postmenopauzi. Priručnik za doktore. M., 2008.