Popôrodné hypotonické krvácanie. Čo je krvácanie v období po pôrode a v skorom popôrodnom období?

Zanechať komentár 6,950

Krvácanie po pôrode (v tretej dobe pôrodnej) a v skorých popôrodných obdobiach môže nastať v dôsledku narušenia procesov oddeľovania placenty a výtoku z placenty, zníženej kontraktilnej aktivity myometria (hypo- a atónia maternice), traumatického poškodenia pôrodných ciest a porúch hemokoagulačného systému .

Strata krvi do 0,5 % telesnej hmotnosti sa počas pôrodu považuje za fyziologicky prijateľnú. Objem straty krvi väčší ako tento ukazovateľ by sa mal považovať za patologický a strata krvi 1 % alebo viac sa klasifikuje ako masívna. Kritická strata krvi je 30 ml na 1 kg telesnej hmotnosti.

Hypotonické krvácanie je spôsobená stavom maternice, pri ktorej dochádza k výraznému zníženiu jej tonusu a výraznému zníženiu kontraktility a excitability. Pri hypotenzii maternice myometrium neadekvátne reaguje na silu stimulu na mechanické, fyzikálne a liečivé vplyvy. V tomto prípade možno pozorovať obdobia striedavého poklesu a obnovenia tónu maternice.

Atonické krvácanie je výsledkom úplnej straty tonusu, kontraktilnej funkcie a excitability nervovosvalových štruktúr myometria, ktoré sú v stave paralýzy. V tomto prípade myometrium nedokáže zabezpečiť dostatočnú popôrodnú hemostázu.

Z klinického hľadiska by sa však rozdelenie popôrodného krvácania na hypotonické a atonické malo považovať za podmienené, keďže medicínska taktika primárne nezávisí od toho, o aký druh krvácania ide, ale od masívnosti straty krvi, rýchlosti krvácania, a účinnosť konzervatívna liečba, rozvoj syndrómu DIC.

Čo spôsobuje krvácanie v období po pôrode a v skorom popôrodnom období

Hoci hypotenzívne krvácanie sa vždy vyvinie náhle, nemožno to považovať za neočakávané, pretože v každom konkrétnom klinickom pozorovaní sa identifikujú určité rizikové faktory pre rozvoj tejto komplikácie.

Fyziológia popôrodnej hemostázy

Hemochoriálny typ placentácie určuje fyziologický objem straty krvi po oddelení placenty v tretej dobe pôrodnej. Tento objem krvi zodpovedá objemu medzivilózneho priestoru, nepresahuje 0,5% telesnej hmotnosti ženy (300-400 ml krvi) a neovplyvňuje negatívne stav ženy po pôrode.

Po oddelení placenty sa otvára rozsiahla, bohato vaskularizovaná (150-200 špirálových artérií) subplacentárna oblasť, čo predstavuje skutočné riziko rýchla strata veľký objem krvi. Popôrodná hemostáza v maternici je zabezpečená kontrakciou hladkých svalových elementov myometria a tvorbou trombu v cievach miesta placenty.

Intenzívna retrakcia svalové vlákna Maternica po oddelení placenty v popôrodnom období podporuje kompresiu, skrútenie a stiahnutie špirálových tepien do hrúbky svalu. Súčasne sa začína proces tvorby trombu, ktorého vývoj je uľahčený aktiváciou faktorov zrážania krvných doštičiek a plazmy a vplyvom prvkov fetálneho vajíčka na proces hemokoagulácie.

Na začiatku tvorby trombu sú voľné zrazeniny voľne viazané na cievu. Ľahko sa odlupujú a sú vymývané prietokom krvi, keď sa vyvíja hypotenzia maternice. Spoľahlivá hemostáza sa dosiahne 2-3 hodiny po vytvorení hustých, elastických fibrínových krvných zrazenín, pevne spojených s cievnou stenou a pokrývajúcich ich defekty, čo výrazne znižuje riziko krvácania v prípade zníženého tonusu maternice. Po vytvorení takýchto krvných zrazenín sa riziko krvácania znižuje so znížením tonusu myometria.

V dôsledku toho môže izolované alebo kombinované porušenie prezentovaných zložiek hemostázy viesť k rozvoju krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období.

Poruchy popôrodnej hemostázy

Poruchy hemokoagulačného systému môžu byť spôsobené:

zmeny hemostázy, ktoré existovali pred tehotenstvom;
poruchy hemostázy v dôsledku komplikácií tehotenstva a pôrodu (prenatálna smrť plodu a jeho predĺžená retencia v maternici, gestóza, predčasné odlúčenie placenty).

Poruchy kontraktility myometria, vedúce k hypo- a atonickému krvácaniu, sú spojené s z rôznych dôvodov a môže sa vyskytnúť tak pred začiatkom pôrodu, ako aj počas pôrodu.

Okrem toho možno všetky rizikové faktory pre rozvoj hypotenzie maternice rozdeliť do štyroch skupín.

Faktory určené charakteristikami sociálno-biologického stavu pacienta (vek, socioekonomický stav, povolanie, závislosti a návyky).
Faktory určené premorbidným pozadím tehotnej ženy.
Faktory určené zvláštnosťami priebehu a komplikácií tohto tehotenstva.
Faktory spojené s charakteristikami priebehu a komplikácií týchto pôrodov.

V dôsledku toho možno považovať za predpoklady zníženia tonusu maternice ešte pred začiatkom pôrodu:

Vek 30 rokov a starší je najviac ohrozený hypotenziou maternice, najmä u prvorodičiek.
Rozvoj popôrodného krvácania u študentiek je uľahčený vysokým psychickým stresom, emočným stresom a nadmernou námahou.
Parita pôrodov nemá rozhodujúci vplyv na frekvenciu hypotonického krvácania, pretože patologická strata krvi u prvorodičiek sa pozoruje rovnako často ako u viacrodičiek.
Dysfunkcia nervového systému, cievny tonus endokrinná rovnováha, homeostáza voda-soľ (edém myometria) v súvislosti s rôznymi extragenitálnymi ochoreniami (prítomnosť alebo exacerbácia zápalových ochorení; patológia kardiovaskulárneho, bronchopulmonálneho systému; obličiek, pečene, ochorenia štítna žľaza, cukrovka), gynekologické ochorenia, endokrinopatie, poruchy metabolizmu lipidov a pod.
Dystrofické, jazvovité, zápalové zmeny v myometriu, ktoré spôsobili nahradenie významnej časti svalového tkaniva maternice väzivovým tkanivom, v dôsledku komplikácií po predchádzajúcich pôrodoch a potratoch, operáciách na maternici (prítomnosť jazvy na maternica), chronické a akútne zápalové procesy, nádory maternice (maternicové myómy).
Nedostatočnosť nervovosvalového aparátu maternice na pozadí infantilizmu, abnormálneho vývoja maternice a hypofunkcie vaječníkov.
Komplikácie skutočného tehotenstva: prezentácia záveru plod, FPN, hroziaci potrat, placenta previa alebo nízka poloha. Ťažké formy neskoré gestózy sú vždy sprevádzané hypoproteinémiou, zvýšenou permeabilitou cievna stena, rozsiahle krvácania do tkaniva a vnútorné orgány. Závažné hypotonické krvácanie v kombinácii s gestózou je teda príčinou smrti u 36 % rodiacich žien.
Nadmerné roztiahnutie maternice v dôsledku veľkého plodu, viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión.

Väčšina bežné dôvody priestupkov funkčná schopnosť myometrium, ktoré vznikajú alebo sa zhoršujú počas pôrodu, sú nasledovné.

Vyčerpanie nervovosvalového aparátu myometria v dôsledku:

nadmerne intenzívny pôrod (rýchly a rýchly pôrod);
nekoordinovanosť práce;
zdĺhavý pôrod (slabosť pôrodu);
iracionálne podávanie uterotonických liekov (oxytocín).

Je známe, že oxytocín v terapeutických dávkach spôsobuje krátkodobé, rytmické kontrakcie tela a fundusu maternice, nemá významný vplyv na tonus dolného segmentu maternice a je rýchlo zničený oxytocinázou. V tomto ohľade je na udržanie kontraktilnej aktivity maternice potrebné jej dlhodobé podávanie intravenóznou kvapkou.

Dlhodobé užívanie oxytocínu na vyvolanie pôrodu a stimuláciu pôrodu môže viesť k blokáde nervovosvalového aparátu maternice, čo vedie k jeho atónii a následnej imunite voči liekom stimulujúcim kontrakcie myometria. Zvyšuje sa riziko embólie plodovou vodou. Stimulačný účinok oxytocínu je menej výrazný u viacrodičiek a žien nad 30 rokov. Zároveň bola u pacientov s diabetes mellitus a s patológiou diencefalickej oblasti zaznamenaná precitlivenosť na oxytocín.

Chirurgický pôrod. Frekvencia hypotenzného krvácania po chirurgickom pôrode je 3-5 krát vyššia ako po vaginálnom pôrode. V tomto prípade môže byť hypotenzné krvácanie po chirurgickom pôrode spôsobené rôznymi dôvodmi:

komplikácie a choroby, ktoré spôsobili chirurgický pôrod (slabosť pôrodu, placenta previa, gestóza, somatické ochorenia, klinicky úzka panva, anomálie pôrodu);
stresové faktory v súvislosti s operáciou;
vplyv liekov proti bolesti, ktoré znižujú tonus myometria.

Je potrebné poznamenať, že operačný pôrod nielen zvyšuje riziko hypotonického krvácania, ale vytvára aj predpoklady pre vznik hemoragického šoku.

Poškodenie nervovosvalového aparátu myometria v dôsledku vstupu do cievny systém maternica tromboplastických látok s prvkami fetálneho vajíčka (placenta, membrány, plodová voda) alebo produkty infekčného procesu (chorioamnionitída). V niektorých prípadoch môže byť klinický obraz spôsobený embóliou plodovou vodou, chorioamnionitídou, hypoxiou a inou patológiou rozmazaný, abortívny a prejavuje sa predovšetkým hypotonickým krvácaním.

Použitie počas pôrodu lieky zníženie tonusu myometria (lieky proti bolesti, sedatíva a antihypertenzíva tokolytiká, trankvilizéry). Treba poznamenať, že pri predpisovaní týchto a iných liekov počas pôrodu sa spravidla nezohľadňuje ich relaxačný účinok na tonus myometria.

V období po pôrode a skorom popôrodnom období môže byť zníženie funkcie myometria za iných z vyššie uvedených okolností spôsobené:

hrubý, nútený manažment po pôrode a skorého popôrodného obdobia;
husté pripojenie alebo placenta accreta;
zadržiavanie častí placenty v dutine maternice.

Hypotonické a atonické krvácanie môže byť spôsobené kombináciou viacerých týchto dôvodov. Potom krvácanie nadobudne svoj najnebezpečnejší charakter.

Ich vzniku okrem vymenovaných rizikových faktorov rozvoja hypotonického krvácania predchádza aj množstvo nedostatkov v manažmente rizikových tehotných žien, ako napr. predpôrodná poradňa, a v pôrodnici.

Mali by sa zvážiť komplikujúce predpoklady pre rozvoj hypotonického krvácania počas pôrodu:

narušenie koordinácie práce (viac ako 1/4 pozorovaní);
slabosť pôrodu (až 1/5 pozorovaní);
faktory vedúce k hyperextenzii maternice ( veľké ovocie, polyhydramnios, viacnásobné pôrody) - až 1/3 pozorovaní;
vysoký traumatizmus pôrodných ciest (až 90% pozorovaní).

Názor, že smrti v dôsledku pôrodníckeho krvácania sa nedá zabrániť, je hlboko mylný. V každom konkrétnom prípade sa zaznamenáva množstvo taktických chýb, ktorým sa dá predísť, spojených s nedostatočným pozorovaním a predčasnou a neadekvátnou terapiou. Hlavné chyby vedúce k úmrtiu pacientov na hypotonické krvácanie sú tieto:

neúplné vyšetrenie;
podcenenie stavu pacienta;
nedostatočná intenzívna starostlivosť;
oneskorená a nedostatočná náhrada straty krvi;
strata času pri neúčinnom používaní konzervatívne metódy zastavenie krvácania (často opakovane) a v dôsledku toho - oneskorená operácia - odstránenie maternice;
porušenie chirurgickej techniky (dlhá operácia, poranenie susedných orgánov).

Patogenéza (čo sa stane?) Počas krvácania v placente a skorých popôrodných obdobiach

Hypotonické alebo atonické krvácanie sa spravidla vyvíja v prítomnosti určitých predchádzajúcich túto komplikáciu morfologické zmeny v maternici.

Pri histologickom vyšetrení preparátov z maternice odstránených v dôsledku hypotonického krvácania takmer všetky pozorovania vykazujú známky akútnej anémie po masívnej strate krvi, ktoré sú charakterizované bledosťou a tuposťou myometria, prítomnosťou ostro rozšírených otvorených krvných ciev, absenciou krvi bunky v nich alebo prítomnosť akumulácie leukocytov v dôsledku redistribúcie krvi.

Významný počet vzoriek (47,7 %) odhalil patologické vrastanie choriových klkov. Zároveň sa medzi svalovými vláknami našli choriové klky pokryté syncyciálnym epitelom a jednotlivé bunky choriového epitelu. V reakcii na zavedenie prvkov chorionu, cudzieho svalového tkaniva, dochádza k lymfocytárnej infiltrácii vo vrstve spojivového tkaniva.

Výsledky morfologických štúdií naznačujú, že vo veľkom počte prípadov je hypotenzia maternice funkčnej povahy a krvácaniu sa dalo predísť. V dôsledku traumatického vedenia pôrodu sa však dlhotrvajúca stimulácia pôrodu opakovala

manuálny vstup do popôrodnej maternice, intenzívna masáž „maternice na päsť“, veľké množstvo červených krviniek s prvkami hemoragickej impregnácie, medzi svalovými vláknami sú pozorované viaceré mikrotrhliny steny maternice, čo znižuje kontraktilitu svaloviny myometrium.

Chorioamnionitída alebo endomyometritída počas pôrodu, zistená v 1/3 prípadov, má mimoriadne nepriaznivý vplyv na kontraktilitu maternice. Medzi nepravidelne umiestnenými vrstvami svalových vlákien v edematóznom spojivovom tkanive je zaznamenaná bohatá lymfoleukocytová infiltrácia.

Charakteristickými zmenami sú aj edematózne opuchy svalových vlákien a edematózne uvoľnenie intersticiálneho tkaniva. Pretrvávanie týchto zmien naznačuje ich úlohu pri zhoršovaní kontraktility maternice. Tieto zmeny sú najčastejšie výsledkom anamnézy pôrodníckych a gynekologických ochorení, somatických ochorení a gestóz, čo vedie k rozvoju hypotonického krvácania.

V dôsledku toho je často chybná kontraktilná funkcia maternice spôsobená morfologickými poruchami myometria, ktoré vznikli v dôsledku predchádzajúcich zápalových procesov a patologického priebehu tohto tehotenstva.

A len v ojedinelých prípadoch sa hypotonické krvácanie vyvíja v dôsledku organických ochorení maternice - mnohopočetné myómy, rozsiahla endometrióza.

Príznaky krvácania v období po pôrode a v skorom popôrodnom období

Krvácanie v období po pôrode

Hypotónia maternice často začína už v poporodnom období, ktoré má zároveň dlhší priebeh. Najčastejšie v prvých 10-15 minútach po narodení plodu nie sú pozorované žiadne intenzívne kontrakcie maternice. Pri externom vyšetrení je maternica ochabnutá. Jeho horná hranica je na úrovni pupka alebo výrazne vyššie. Je potrebné zdôrazniť, že pomalé a slabé kontrakcie maternice s jej hypotenziou nevytvárajú vhodné podmienky na stiahnutie svalových vlákien a rýchle oddelenie placenty.

Krvácanie počas tohto obdobia nastáva, ak došlo k čiastočnému alebo úplnému oddeleniu placenty. Zvyčajne to však nie je trvalé. Krv sa uvoľňuje v malých častiach, často so zrazeninami. Keď sa placenta oddelí, prvé časti krvi sa hromadia v maternicovej dutine a vagíne a vytvárajú zrazeniny, ktoré sa neuvoľňujú v dôsledku slabej kontrakčnej aktivity maternice. Takáto akumulácia krvi v maternici a vagíne môže často vytvárať falošný dojem, že nedochádza ku krvácaniu, v dôsledku čoho sa môžu neskoro začať príslušné terapeutické opatrenia.

V niektorých prípadoch môže byť krvácanie v období po pôrode spôsobené retenciou oddelenej placenty v dôsledku uväznenia jej časti v rohu maternice alebo cervikálnym spazmom.

Cervikálny spazmus sa vyskytuje v dôsledku patologickej reakcie sympatickej časti panvového nervového plexu v reakcii na poranenie pôrodných ciest. Prítomnosť placenty v dutine maternice s normálnou dráždivosťou jej nervovosvalového systému vedie k zvýšeným kontrakciám a ak existuje prekážka uvoľnenia placenty v dôsledku spazmu krčka maternice, dochádza ku krvácaniu. Odstránenie cervikálneho spazmu je možné použitím antispazmických liekov s následným uvoľnením placenty. V opačnom prípade by sa mal vykonávať v anestézii. manuálny výber placenta s revíziou popôrodnej maternice.

Poruchy odtoku placenty sú najčastejšie spôsobené nerozumnými a hrubými manipuláciami s maternicou pri predčasnom pokuse o odtok placenty alebo po jej zavedení. veľké dávky uterotonické lieky.

Krvácanie v dôsledku patologického pripojenia placenty

Decidua sa počas tehotenstva mení funkčná vrstva endometrium a zase pozostáva z bazálneho (umiestneného pod implantovaným oplodneným vajíčkom), kapsulárneho (pokrýva oplodnené vajíčko) a parietálneho (zvyšok decidua vystielajúceho dutinu maternice).

V bazálnej decidua sú kompaktné a hubovité vrstvy. Bazálna lamina placenty je vytvorená z kompaktnej vrstvy umiestnenej bližšie k choriu a cytotrofoblastu klkov. Jednotlivé choriové klky (kotvové klky) prenikajú do hubovitej vrstvy, kde sú fixované. o fyziologické oddelenie Placenta je oddelená od steny maternice na úrovni hubovitej vrstvy.

Porušenie odlúčenia placenty je najčastejšie spôsobené jej pevným prichytením alebo zrastením a vo viacerých prípadoch v ojedinelých prípadoch vrastanie a klíčenie. Tieto patologické stavy sú založené na výrazná zmenaštruktúra hubovitej vrstvy bazálnej decidua alebo jej čiastočná alebo úplná absencia.

Patologické zmeny v hubovitej vrstve môžu byť spôsobené:

predtým utrpel zápalové procesy v maternici po pôrode a potrate, špecifické lézie endometria (tuberkulóza, kvapavka atď.);
hypotrofia alebo atrofia endometria po chirurgických zákrokoch (cisársky rez, konzervatívna myomektómia, kyretáž maternice, manuálne oddeľovanie placenty pri predchádzajúcich pôrodoch).

Je tiež možné implantovať oplodnené vajíčko do oblastí s fyziologickou hypotrofiou endometria (v oblasti isthmu a krčka maternice). Pravdepodobnosť patologického pripojenia placenty sa zvyšuje s malformáciami maternice (septum v maternici), ako aj v prítomnosti submukóznych myomatóznych uzlín.

Najčastejšie dochádza k pevnému prichyteniu placenty (placenta adhaerens), kedy choriové klky pevne rastú spolu s patologicky zmenenou nedostatočne vyvinutou hubovitou vrstvou bazálnej deciduy, čo má za následok narušenie odlúčenia placenty.

Dochádza k čiastočnému hustému prichyteniu placenty (placenta adhaerens partialis), kedy len jednotlivé laloky majú patologický charakter uchytenia. Menej časté je úplné husté prichytenie placenty (placenta adhaerens totalis) - po celej ploche placenty.

Placenta accreta je spôsobená čiastočnou resp úplná absencia hubovitá vrstva decidua v dôsledku atrofických procesov v endometriu. V tomto prípade choriové klky susedia priamo so svalovou vrstvou alebo niekedy prenikajú do jej hrúbky. Existuje čiastočná placenta accreta (placenta accreta partialis) a úplná placenta accreta totalis.

Oveľa menej časté sú také závažné komplikácie, ako je vrastanie klkov (placenta increta), kedy choriové klky prenikajú do myometria a narúšajú jeho štruktúru, a vrastanie (placenta percreta) klkov do myometria do značnej hĺbky, až po viscerálne pobrušnice. .

Pri týchto komplikáciách závisí klinický obraz procesu oddeľovania placenty v tretej dobe pôrodnej od stupňa a povahy (úplného alebo čiastočného) narušenia prichytenia placenty.

Pri čiastočnom tesnom prichytení placenty a pri čiastočnom placenta accreta v dôsledku jej fragmentovaného a nerovnomerného oddelenia vždy dochádza ku krvácaniu, ktoré začína od okamihu, keď sú normálne pripojené oblasti placenty oddelené. Stupeň krvácania závisí od narušenia kontrakčnej funkcie maternice v mieste pripojenia placenty, pretože časť myometria v projekcii neoddelených častí placenty a v blízkych oblastiach maternice sa nesťahuje v správnom rozsahu. podľa potreby na zastavenie krvácania. Stupeň oslabenia kontrakcie sa značne líši, čo určuje klinický obraz krvácania.

Kontraktilná aktivita maternice mimo úponu placenty zostáva zvyčajne na dostatočnej úrovni, v dôsledku čoho je krvácanie relatívne dlho môže byť bezvýznamné. U niektorých žien pri pôrode sa porušenie kontrakcie myometria môže rozšíriť na celú maternicu, čo spôsobí hypo- alebo atóniu.

Pri úplnom tesnom uchytení placenty a úplnom zrastení placenty a neprítomnosti jej núteného oddelenia od steny maternice nedochádza ku krvácaniu, pretože nie je narušená integrita intervilózneho priestoru.

Diferenciálna diagnostika rôznych patologických foriem uchytenia placenty je možná len počas jej ručné oddelenie. Okrem toho dáta patologických stavov by mala byť odlíšená od normálneho pripojenia placenty v tubálnom uhle dvojrohej a dvojitej maternice.

Ak je placenta pevne pripojená, spravidla je vždy možné úplne oddeliť a odstrániť všetky časti placenty rukou a zastaviť krvácanie.

V prípade placenty accreta dochádza k silnému krvácaniu pri pokuse o jej manuálne oddelenie. Placenta odchádza na kúsky a nie je úplne oddelená od steny maternice, niektoré laloky placenty zostávajú na stene maternice. Rýchlo sa rozvíja atónové krvácanie, hemoragický šok a syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. V tomto prípade je na zastavenie krvácania možné iba odstránenie maternice. Podobné východisko z tejto situácie je možné aj pri vrastaní a raste klkov do hrúbky myometria.

Krvácanie v dôsledku zadržiavania častí placenty v dutine maternice

V jednej z možností môže byť popôrodné krvácanie, ktoré zvyčajne začína ihneď po vypustení placenty, spôsobené zadržiavaním jej častí v dutine maternice. Môžu to byť laloky placenty, časti membrány, ktoré bránia normálnym kontrakciám maternice. Dôvodom retencie častí placenty je najčastejšie čiastočná placenta accreta, ako aj nesprávne vedenie tretej doby pôrodnej. Pri starostlivom vyšetrení placenty po pôrode sa najčastejšie bez väčších ťažkostí odhalí defekt v tkanivách placenty, membránach a prítomnosť prasknutých ciev umiestnených pozdĺž okraja placenty. Identifikácia takýchto defektov alebo dokonca pochybnosť o celistvosti placenty slúži ako indikácia pre urgentné manuálne vyšetrenie popôrodnej maternice s odstránením jej obsahu. Táto operácia sa vykonáva aj vtedy, ak pri zistení defektu v placente nedochádza ku krvácaniu, pretože sa určite objaví neskôr.

Je neprijateľné vykonať kyretáž dutiny maternice, táto operácia je veľmi traumatická a narúša procesy tvorby trombu v cievach placenty.

Hypo- a atonické krvácanie v skorom popôrodnom období

Vo väčšine prípadov v skorom popôrodnom období začína krvácanie ako hypotonické a až následne sa vyvíja atónia maternice.

Jeden z klinické kritériá rozdiely atonické krvácanie od hypotonických je účinnosť opatrení zameraných na zvýšenie kontraktilnej aktivity myometria alebo nedostatok účinku z ich použitia. Takéto kritérium však nie vždy umožňuje objasniť stupeň narušenia kontraktilnej aktivity maternice, pretože neúčinnosť konzervatívnej liečby môže byť spôsobená závažným narušením hemokoagulácie, ktorá sa v mnohých prípadoch stáva hlavným faktorom.

Hypotonické krvácanie v skorom popôrodnom období je často dôsledkom pokračujúcej hypotenzie maternice pozorovanej v tretej dobe pôrodnej.

Je možné identifikovať dve klinické možnosti hypotenzia maternice v skorom popôrodnom období.

Možnosť 1:

krvácanie je od samého začiatku hojné, sprevádzané masívnou stratou krvi;
maternica je ochabnutá, pomaly reaguje na zavedenie uterotonických liekov a manipulácie zamerané na zvýšenie kontraktility maternice;
Hypovolémia postupuje rýchlo;
vzniká hemoragický šok a syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie;
zmeny v životne dôležitých orgánoch ženy po pôrode sa stávajú nezvratnými.

Možnosť 2:

počiatočná strata krvi je malá;
dochádza k opakovaným krvácaniam (krv sa uvoľňuje v dávkach 150-250 ml), ktoré sa striedajú s epizódami dočasného obnovenia tonusu maternice so zastavením alebo oslabením krvácania v reakcii na konzervatívnu liečbu;
dochádza k dočasnému prispôsobeniu ženy po pôrode rozvoju hypovolémie: krvný tlak zostáva vnútri normálne hodnoty, je tu určitá bledosť kože a mierna tachykardia. Pri veľkej strate krvi (1000 ml a viac) počas dlhšej doby sú teda príznaky akútnej anémie menej výrazné a žena sa s týmto stavom vyrovnáva lepšie ako s rýchlou stratou krvi v rovnakom alebo aj menšom množstve, kedy kolaps a smrť sa môže vyvinúť rýchlejšie.

Je potrebné zdôrazniť, že stav pacienta závisí nielen od intenzity a trvania krvácania, ale aj od celkového počiatočného stavu. Ak je sila tela ženy po pôrode vyčerpaná a reaktivita tela je znížená, potom aj mierny prebytok fyziologickej normy straty krvi môže spôsobiť závažný klinický obraz, ak už na začiatku došlo k zníženiu objemu krvi (anémia, gestóza , choroby kardiovaskulárneho systému porucha metabolizmu lipidov).

Pri nedostatočnej liečbe v počiatočnom období hypotenzie maternice progredujú poruchy jej kontraktilnej aktivity a oslabuje sa odpoveď na terapeutické opatrenia. Zároveň sa zvyšuje objem a intenzita straty krvi. V určitom štádiu sa krvácanie výrazne zvyšuje, stav rodiacej ženy sa zhoršuje, rýchlo sa zvyšujú príznaky hemoragického šoku a vzniká syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, ktorý sa čoskoro dostáva do fázy hypokoagulácie.

Indikátory hemokoagulačného systému sa zodpovedajúcim spôsobom menia, čo naznačuje výraznú spotrebu koagulačných faktorov:

znižuje sa počet krvných doštičiek, koncentrácia fibrinogénu a aktivita faktora VIII;
spotreba protrombínu a zvýšenie trombínového času;
fibrinolytická aktivita sa zvyšuje;
vznikajú degradačné produkty fibrínu a fibrinogénu.

Pri miernej počiatočnej hypotenzii a racionálnej liečbe je možné hypotonické krvácanie zastaviť do 20-30 minút.

Pri ťažkej hypotenzii maternice a primárnych poruchách v hemokoagulačnom systéme v kombinácii so syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie sa zvyšuje trvanie krvácania a zhoršuje sa prognóza v dôsledku významnej zložitosti liečby.

Pri atónii je maternica mäkká, ochabnutá, so slabo definovanými obrysmi. Fundus maternice dosahuje xiphoidný proces. Hlavná klinický príznak je trvalé a silné krvácanie. Čím väčšia je plocha placenty, tým väčšia je strata krvi počas atónie. Veľmi rýchlo vzniká hemoragický šok, ktorého komplikácie (viacorgánové zlyhanie) sú príčinou smrti.

Posmrtné vyšetrenie odhalí akútnu anémiu, krvácania pod endokardom, niekedy výrazné krvácania v oblasti panvy, edémy, kongesciu a atelektázu pľúc, dystrofické a nekrobiotické zmeny v pečeni a obličkách.

Diferenciálna diagnostika krvácania v dôsledku hypotenzie maternice by sa mala vykonávať s traumatickými poraneniami tkanív pôrodných ciest. V druhom prípade bude krvácanie (rôznej intenzity) pozorované s hustou, dobre stiahnutou maternicou. Existujúce poškodenie tkanív pôrodných ciest sa identifikuje pri vyšetrení pomocou zrkadla a adekvátne sa odstráni bolesť.

Liečba krvácania v období po pôrode a v skorom popôrodnom období

Manažment nástupníckeho obdobia počas krvácania

Na zvládnutie obdobia po pôrode by ste mali dodržiavať vyčkávaciu aktívnu taktiku.
Fyziologické trvanie obdobia po pôrode by nemalo presiahnuť 20-30 minút. Po tejto dobe sa pravdepodobnosť spontánneho odlúčenia placenty zníži na 2-3% a možnosť krvácania sa prudko zvýši.
V momente erupcie hlavičky sa rodiacej žene intravenózne podá 1 ml metylergometrínu na 20 ml 40 % roztoku glukózy.
Intravenózne podanie metylergometrínu spôsobuje dlhodobé (2-3 hodiny) normotonické kontrakcie maternice. V modernom pôrodníctve je liekom voľby pri medikamentóznej profylaxii počas pôrodu metylergometrín. Čas jeho podania by sa mal zhodovať s okamihom vyprázdnenia maternice. Intramuskulárne podanie metylergometrínu na prevenciu a zastavenie krvácania nemá zmysel kvôli strate časového faktora, pretože liek sa začína absorbovať až po 10-20 minútach.
Vykonáva sa katetrizácia močového mechúra. V tomto prípade často dochádza k zvýšenej kontrakcii maternice, sprevádzanej oddelením placenty a výtokom z placenty.
Začne sa intravenózne podanie 0,5 ml metylergometrínu spolu s 2,5 jednotkami oxytocínu v 400 ml 5 % roztoku glukózy.
Zároveň sa nastupuje infúzna terapia na adekvátne doplnenie patologickej straty krvi.
Určite príznaky oddelenia placenty.
Keď sa objavia príznaky oddelenia placenty, placenta sa izoluje pomocou jedného z známymi metódami(Abuladze, Crede-Lazarevich).

Opakované a opakované použitie vonkajších metód na uvoľnenie placenty je neprijateľné, pretože to vedie k výraznému narušeniu kontrakčnej funkcie maternice a rozvoju hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období. Navyše, so slabosťou väzivového aparátu maternice a jeho ďalšími anatomickými zmenami môže hrubé používanie takýchto techník viesť k inverzii maternice sprevádzanej ťažkým šokom.

Ak po 15-20 minútach po zavedení uterotonických liekov nie sú žiadne známky oddelenia placenty alebo ak nie je účinok z použitia vonkajších metód na uvoľnenie placenty, je potrebné manuálne oddeliť placentu a uvoľniť placentu . Výskyt krvácania pri absencii známok oddelenia placenty je indikáciou pre tento postup bez ohľadu na čas, ktorý uplynul po narodení plodu.
Po oddelení placenty a odstránení placenty sa skúmajú vnútorné steny maternice, aby sa vylúčili ďalšie laloky, zvyšky placentárneho tkaniva a membrán. Súčasne sa odstránia parietálne krvné zrazeniny. Manuálne oddelenie placenty a výtok z placenty, aj keď nie je sprevádzaný veľkou stratou krvi (priemerná strata krvi 400-500 ml), vedie k zníženiu objemu krvi v priemere o 15-20%.
Ak sa zistia príznaky placenty accreta, pokusy o jej manuálne oddelenie by sa mali okamžite zastaviť. Jedinou liečbou tejto patológie je hysterektómia.
Ak sa po manipulácii neobnoví tón maternice, podávajú sa ďalšie uterotonické látky. Po kontrakcii maternice sa ruka vyberie z dutiny maternice.
V pooperačnom období sa sleduje stav tonusu maternice a pokračuje sa v podávaní uterotonických liekov.

Liečba hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období

Hlavným znakom, ktorý určuje výsledok pôrodu počas popôrodného hypotonického krvácania, je objem stratenej krvi. Medzi všetkými pacientmi s hypotonickým krvácaním je objem straty krvi rozdelený hlavne nasledovne. Najčastejšie sa pohybuje od 400 do 600 ml (až 50% pozorovaní), menej často - pred uzbeckými pozorovaniami sa strata krvi pohybuje od 600 do 1500 ml, v 16-17% sa strata krvi pohybuje od 1500 do 5000 ml alebo viac.

Liečba hypotonického krvácania je primárne zameraná na obnovenie dostatočnej kontraktilnej aktivity myometria na pozadí adekvátnej infúzno-transfúznej terapie. Ak je to možné, mala by sa zistiť príčina hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy v boji proti hypotonickému krvácaniu sú:

čo najrýchlejšie zastaviť krvácanie;
prevencia rozvoja masívnej straty krvi;
obnovenie deficitu BCC;
zabránenie poklesu krvného tlaku pod kritická úroveň.

Ak sa hypotonické krvácanie objaví vo včasnom popôrodnom období, je potrebné dodržať prísnu postupnosť a fázovanie opatrení na zastavenie krvácania.

Schéma boja proti hypotenzii maternice pozostáva z troch etáp. Je určený na prebiehajúce krvácanie a ak bolo krvácanie zastavené v určitom štádiu, potom je účinok schémy obmedzený na toto štádium.

Prvé štádium. Ak strata krvi presiahne 0,5% telesnej hmotnosti (v priemere 400-600 ml), prejdite do prvej fázy boja proti krvácaniu.

Hlavné úlohy prvej etapy:

zastaviť krvácanie bez umožnenia väčšej straty krvi;
poskytnúť infúznu terapiu adekvátnu v čase a objeme;
vykonávať presné účtovanie straty krvi;
neumožňujú deficit kompenzácie straty krvi väčší ako 500 ml.

Opatrenia prvej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu

Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.
Dávkovaná jemná vonkajšia masáž maternice 20-30 s každú 1 minútu (pri masáži sa treba vyvarovať hrubých manipulácií vedúcich k masívnemu vstupu tromboplastických látok do krvného obehu matky). Vonkajšia masáž maternice sa vykonáva nasledovne: cez prednú brušnej steny Fundus maternice je pokrytý dlaňou pravej ruky a sú vykonávané kruhové masážne pohyby bez použitia sily. Maternica zhustne, krvné zrazeniny, ktoré sa nahromadili v maternici a bránia jej kontrakcii, sa odstránia jemným tlakom na fundus maternice a v masáži sa pokračuje až do úplného stiahnutia maternice a zastavenia krvácania. Ak sa po masáži maternica nestiahne alebo stiahne a potom sa opäť uvoľní, potom pokračujte ďalšími opatreniami.
Lokálna hypotermia (priloženie ľadového obkladu na 30-40 minút v intervaloch 20 minút).
Punkcia/katetrizácia veľkých ciev na infúzno-transfúznu terapiu.
Intravenózne podanie 0,5 ml metylergometrínu s 2,5 jednotkami oxytocínu v 400 ml 5-10% roztoku glukózy rýchlosťou 35-40 kvapiek/min.
Doplnenie straty krvi v súlade s jej objemom a reakciou tela.
Súčasne sa vykonáva manuálne vyšetrenie maternice po pôrode. Po spracovaní vonkajších genitálií matky po pôrode a rúk chirurga pod celková anestézia, s rukou vloženou do dutiny maternice, preskúmať jej steny, aby sa vylúčilo zranenie a pretrvávajúce zvyšky placenty; odstrániť krvné zrazeniny, najmä zrazeniny v stenách, ktoré zabraňujú kontrakcii maternice; vykonať audit integrity stien maternice; treba vylúčiť malformáciu maternice alebo nádor maternice (často príčinou krvácania je myomatózny uzol).

Všetky manipulácie s maternicou sa musia vykonávať opatrne. Hrubé zásahy na maternici (masáž na päsť) výrazne narúšajú jej kontraktilnú funkciu, vedú k rozsiahlym krvácaniam v hrúbke myometria a prispievajú k vstupu tromboplastických látok do krvného obehu, čo negatívne ovplyvňuje hemostatický systém. Je dôležité posúdiť kontraktilný potenciál maternice.

Pri manuálnom vyšetrení sa vykoná biologický test kontraktility, pri ktorom sa intravenózne vstrekne 1 ml 0,02% roztoku metylergometrínu. Ak dôjde k účinnej kontrakcii, ktorú lekár cíti rukou, výsledok liečby sa považuje za pozitívny.

Účinnosť manuálneho vyšetrenia maternice po pôrode výrazne klesá v závislosti od predĺženia trvania hypotenzie maternice a množstva straty krvi. Preto je vhodné vykonať túto operáciu vo včasnom štádiu hypotonického krvácania, ihneď po zistení nedostatočnej účinnosti užívania uterotonických liekov.

Manuálne vyšetrenie popôrodnej maternice má ešte jednu dôležitú výhodu, pretože umožňuje včas odhaliť ruptúru maternice, ktorá môže byť v niektorých prípadoch skrytá za obrazom hypotonického krvácania.

Prehliadka pôrodných ciest a zošitie všetkých ruptúr krčka maternice, pošvových stien a hrádze, ak nejaké existujú. Aplikujte katgutový priečny steh na zadná stena krčka maternice blízko vnútorného os.
Intravenózne podanie vitamínovo-energetického komplexu na zvýšenie kontraktilnej aktivity maternice: 100-150 ml 10% roztoku glukózy, kyselina askorbová 5% - 15,0 ml, glukonát vápenatý 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxyláza 200 mg.

Nemali by ste počítať s účinnosťou opakovaného manuálneho vyšetrenia a masáže maternice, ak sa požadovaný účinok nedosiahol pri prvom použití.

Na boj s hypotonickým krvácaním sú nevhodné a nedostatočne podložené také liečebné metódy, ako je aplikácia svoriek na parametrium na kompresiu ciev maternice, zvieranie laterálnych častí maternice, tamponáda maternice a pod., navyše nepatria k patogeneticky podloženým metódam liečby a neposkytujú spoľahlivú hemostázu, ich použitie vedie k strate času a oneskorenému použitiu skutočne nevyhnutných metód na zastavenie krvácania, čo prispieva k zvýšenej strate krvi a závažnosti hemoragického šoku.

Druhá fáza. Ak sa krvácanie nezastaví alebo sa znovu obnoví a predstavuje 1-1,8% telesnej hmotnosti (601-1000 ml), potom by ste mali pristúpiť k druhej fáze boja proti hypotonickému krvácaniu.

Hlavné úlohy druhej etapy:

zastaviť krvácanie;
zabrániť väčšej strate krvi;
vyhnúť sa nedostatku kompenzácie straty krvi;
udržiavať objemový pomer vstreknutej krvi a krvných náhrad;
zabrániť prechodu kompenzovanej straty krvi na dekompenzovanú;
normalizovať reologické vlastnosti krvi.

Opatrenia druhej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu.

5 mg prostínu E2 alebo prostenonu sa vstrekuje do hrúbky maternice cez prednú brušnú stenu 5-6 cm nad maternicový hltan, čo podporuje dlhodobé efektívne zníženie maternica
Intravenózne sa podáva 5 mg prostínu F2a zriedeného v 400 ml kryštaloidného roztoku. Treba mať na pamäti, že dlhodobé a masívne užívanie uterotonických látok môže byť neúčinné, ak masívne krvácanie pokračuje, keďže hypoxická maternica („šoková maternica“) nereaguje na podané uterotonické látky v dôsledku vyčerpania svojich receptorov. V tomto ohľade sú primárnymi opatreniami pre masívne krvácanie doplnenie straty krvi, odstránenie hypovolémie a korekcia hemostázy.
Infúzno-transfúzna terapia sa uskutočňuje rýchlosťou krvácania a v súlade so stavom kompenzačných reakcií. Podávajú sa zložky krvi, plazmu substituujúce onkoticky aktívne liečivá (plazma, albumín, proteín), koloidné a kryštaloidné roztoky izotonické s krvnou plazmou.

V tejto fáze boja proti krvácaniu, keď sa strata krvi blíži k 1000 ml, by ste mali otvoriť operačnú sálu, pripraviť darcov a pripraviť sa na núdzovú transsekciu. Všetky manipulácie sa vykonávajú v primeranej anestézii.

Po obnovení bcc intravenózne podanie 40% roztoku glukózy, korglykónu, panangínu, vitamínov C, B1, B6, hydrochloridu kokarboxylázy, ATP a antihistaminiká(difenhydramín, suprastin).

Tretia etapa. Ak sa krvácanie nezastaví, strata krvi dosiahla 1000-1500 ml a pokračuje, všeobecný stav stav ženy po pôrode sa zhoršil, čo sa prejavuje formou pretrvávajúcej tachykardie, arteriálnej hypotenzie, potom je potrebné pristúpiť k tretiemu štádiu, zastaveniu popôrodného hypotonického krvácania.

Charakteristickým znakom tohto štádia je chirurgická intervencia na zastavenie hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy tretej etapy:

zastavenie krvácania odstránením maternice pred vznikom hypokoagulácie;
predchádzanie nedostatku náhrady za stratu krvi nad 500 ml pri zachovaní objemového pomeru podávanej krvi a krvných náhrad;
včasná kompenzácia respiračných funkcií (ventilácia) a obličiek, čo umožňuje stabilizovať hemodynamiku.

Opatrenia tretej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu:

V prípade nekontrolovaného krvácania sa zaintubuje trachea, spustí sa mechanická ventilácia a začne sa transekcia v endotracheálnej anestézii.

Odstránenie maternice (extirpácia maternice vajcovodmi) sa vykonáva na pozadí intenzívnych komplexná liečba s použitím adekvátnej infúznej a transfúznej terapie. Tento objem operácie je spôsobený skutočnosťou, že povrch rany krčka maternice môže byť zdrojom intraabdominálneho krvácania.
Aby sa zabezpečila chirurgická hemostáza v oblasti chirurgickej intervencie, najmä na pozadí syndrómu DIC, ligácia vnútornej iliakálnych artérií. Potom pulzný tlak v panvových cievach klesne o 70%, čo prispieva k prudkému zníženiu prietoku krvi, znižuje krvácanie z poškodených ciev a vytvára podmienky na fixáciu krvných zrazenín. Za týchto podmienok sa hysterektómia vykonáva za „suchých“ podmienok, čo znižuje celkovú stratu krvi a znižuje vstup tromboplastínových látok do systémového obehu.
Počas operácie by mala byť brušná dutina vypustená.

U exsangvinovaných pacientov s dekompenzovanou stratou krvi sa operácia vykonáva v 3 etapách.

Prvé štádium. Laparotómia s dočasnou hemostázou priložením svoriek na hlavné cievy maternice (vzostupná časť uterinnej tepny, ovariálna tepna, okrúhla väzivová tepna).

Druhá fáza. Operačná pauza, kedy sa na 10-15 minút prerušia všetky manipulácie v dutine brušnej, aby sa obnovili hemodynamické parametre (zvýšenie krvného tlaku na bezpečná úroveň).

Tretia etapa. Radikálne zastavenie krvácania – exstirpácia maternice vajcovodmi.

V tomto štádiu boja proti strate krvi je nevyhnutná aktívna viaczložková infúzno-transfúzna terapia.

Základné princípy boja proti hypotonickému krvácaniu v skorom popôrodnom období sú teda nasledovné:

začať všetky činnosti čo najskôr;
vziať do úvahy počiatočný zdravotný stav pacienta;
prísne dodržiavať postupnosť opatrení na zastavenie krvácania;
všetky prijaté liečebné opatrenia musia byť komplexné;
vylúčiť opakované použitie rovnakých metód boja proti krvácaniu (opakované manuálne vstupy do maternice, premiestnenie svoriek atď.);
aplikovať modernú adekvátnu infúzno-transfúznu terapiu;
iba použiť intravenózna metóda podávanie liekov, pretože za súčasných okolností je absorpcia v tele výrazne znížená;
včas vyriešiť otázku chirurgickej intervencie: operácia sa musí vykonať pred rozvojom trombohemoragického syndrómu, inak často už nezachráni ženu po pôrode pred smrťou;
nedovoľte, aby krvný tlak dlhodobo klesol pod kritickú úroveň, čo môže viesť k nezvratným zmenám v životne dôležitých orgánoch (kôra veľký mozog, obličky, pečeň, srdcový sval).

Podviazanie vnútornej iliakálnej artérie

V niektorých prípadoch nie je možné zastaviť krvácanie v mieste rezu alebo patologického procesu a potom je potrebné podviazať hlavné cievy zásobujúce túto oblasť v určitej vzdialenosti od rany. Aby sme pochopili, ako vykonať túto manipuláciu, je potrebné pripomenúť anatomické znaky štruktúry tých oblastí, kde sa bude vykonávať ligácia ciev. Najprv by ste sa mali zamerať na podviazanie hlavnej cievy, ktorá dodáva krv do ženských pohlavných orgánov, vnútornej bedrovej tepny. Brušná aorta na úrovni LIV stavca je rozdelená na dve (pravé a ľavé) spoločné iliakálne artérie. Obe spoločné iliakálne artérie prebiehajú od stredu smerom von a nadol pozdĺž vnútorného okraja veľkého psoasového svalu. Pred sakroiliakálnym kĺbom sa spoločná bedrová artéria delí na dve cievy: silnejšiu vonkajšiu bedrovú artériu a tenšiu vnútornú bedrovú artériu. Potom vnútorná iliakálna artéria ide vertikálne nadol, do stredu pozdĺž posterolaterálnej steny panvovej dutiny a po dosiahnutí väčšieho ischiatického foramenu sa rozdelí na prednú a zadnú vetvu. Z prednej vetvy vnútornej bedrovej tepny odchádzajú: vnútorná pudendálna tepna, maternicová tepna, pupočná tepna, dolná vesikálna tepna, stredná rektálna tepna, dolná gluteálna tepna, zásobujúce krvou panvové orgány. Zo zadnej vetvy internej ilickej artérie odchádzajú tieto tepny: iliopsoas, laterálna sakrálna, obturátorová, horná gluteálna, ktoré zásobujú krvou steny a svaly panvy.

Podviazanie a. iliaca interna sa najčastejšie vykonáva pri poškodení maternicovej artérie pri hypotonickom krvácaní, ruptúre maternice alebo rozšírenej exstirpácii maternice a príveskov. Na určenie polohy vnútornej iliakálnej artérie sa používa ostroha. Približne 30 mm od nej pretína hraničnú líniu interná iliaca artéria, ktorá klesá do panvovej dutiny s močovodom pozdĺž sakroiliakálneho kĺbu. Na podviazanie arteria iliaca interna sa vypreparuje zadná parietálna pobrušnica od promontora smerom nadol a von, potom sa pomocou pinzety a ryhovanej sondy tupo oddelí arteria iliaca communis a po nej sa určí miesto jej rozdelenia na vonkajší a sa nachádzajú vnútorné iliakálne artérie. Nad týmto miestom sa tiahne zhora nadol a zvonku dovnútra ľahká šnúra močovodu, ktorú ľahko spoznáte podľa ružovej farby, schopnosti sťahovať sa (peristalt) pri dotyku a vydávať charakteristický pukavý zvuk pri vykĺznutí z prstov. Ureter sa zatiahne mediálne a vnútorná iliakálna artéria sa imobilizuje z membrány spojivového tkaniva, podviaže sa katgutovou alebo lavsanovou ligatúrou, ktorá sa zavedie pod cievu pomocou Deschampsovej ihly s tupým koncom.

Deschampsovu ihlu treba zaviesť veľmi opatrne, aby sa jej hrotom nepoškodila sprievodná interná iliakálna žila, ktorá v tomto mieste prechádza zboku a pod rovnomennou tepnou. Ligatúru je vhodné aplikovať vo vzdialenosti 15-20 mm od miesta rozdelenia arteria iliaca communis na dve vetvy. Bezpečnejšie je, ak nie je podviazaná celá interná iliaca artéria, ale len jej predná vetva, no izolovať ju a umiestniť pod ňu závit je technicky oveľa náročnejšie ako podviazať hlavný kmeň. Po umiestnení ligatúry pod internú iliakálnu artériu sa Deschampsova ihla stiahne späť a niť sa zaviaže.

Potom prítomný lekár pri operácii skontroluje pulzáciu tepien dolných končatín. Ak dôjde k pulzácii, potom je vnútorná iliakálna artéria stlačená a môže sa zviazať druhý uzol; ak nedochádza k pulzácii, potom je vonkajšia iliaca artéria podviazaná, takže treba rozviazať prvý uzol a opäť hľadať vnútornú iliakálnu artériu.

Pokračovanie krvácania po ligácii iliakálnej artérie je spôsobené fungovaním troch párov anastomóz:

medzi artériami iliopsoas, ktoré vychádzajú zo zadného kmeňa arteria iliaca interna, a artériami bedrovými, ktoré sa rozvetvujú z brušnej aorty;
medzi laterálnymi a strednými sakrálnymi tepnami (prvá vychádza zo zadného kmeňa vnútornej bedrovej tepny a druhá je nepárová vetva brušnej aorty);
medzi strednou rektálnou artériou, ktorá je vetvou arteria iliaca interna, a arteria rekta superior, ktorá vychádza z arteria mezenterica inferior.

Pri správnom podviazaní internej iliakálnej artérie fungujú prvé dva páry anastomóz, ktoré zabezpečujú dostatočný prísun krvi do maternice. Tretí pár sa pripája len v prípade neadekvátne nízkej ligácie internej iliakálnej artérie. Prísna bilaterálnosť anastomóz umožňuje jednostranné podviazanie internej iliakálnej artérie v prípade prasknutia maternice a poškodenia jej ciev na jednej strane. A. T. Bunin a A. L. Gorbunov (1990) sa domnievajú, že pri podviazaní vnútornej bedrovej tepny krv vstupuje do jej lúmenu cez anastomózy iliopsoas a laterálnych sakrálnych artérií, v ktorých má prietok krvi opačný smer. Po podviazaní internej iliakálnej artérie začnú okamžite fungovať anastomózy, ale krv prechádzajúca malými cievami stráca svoje arteriálne reologické vlastnosti a jej charakteristiky sa približujú k žilovej. V pooperačnom období zabezpečuje anastomotický systém dostatočné prekrvenie maternice, postačujúce pre normálny vývoj následného tehotenstva.

Prevencia krvácania v období po pôrode a v skorom popôrodnom období

Včasná a adekvátna liečba zápalových ochorení a komplikácií po chirurgických gynekologických zákrokoch.

Racionálny manažment tehotenstva, prevencia a liečba komplikácií, ktoré vznikajú. Pri registrácii tehotnej ženy v prenatálnej poradni je potrebné vybrať skupinu vysoké riziko ak je možné krvácanie.

Úplné vyšetrenie by sa malo vykonať pomocou moderných inštrumentálnych (ultrazvuk, Doppler, echografické funkčné hodnotenie stavu fetoplacentárneho systému, CTG) a laboratórnych metód výskumu, ako aj konzultovať tehotné ženy s príbuznými odborníkmi.

Počas tehotenstva je potrebné usilovať sa o udržanie fyziologického priebehu gestačného procesu.

U žien s rizikom rozvoja krvácania spočívajú preventívne opatrenia v ambulantnom prostredí v organizovaní racionálneho režimu odpočinku a výživy, zdravotné ošetrenia zamerané na zlepšenie neuropsychických a fyzická stabilita telo. To všetko prispieva k priaznivému priebehu tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia. Netreba zanedbávať spôsob fyziopsychoprofylaktickej prípravy ženy na pôrod.

Počas tehotenstva sa vykonáva starostlivé sledovanie povahy jeho priebehu a možné porušenia sa okamžite zistia a odstránia.

Všetky tehotné ženy s rizikom rozvoja popôrodného krvácania, aby sa mohla uskutočniť posledná fáza komplexnej predpôrodnej prípravy, 2-3 týždne pred pôrodom, musia byť hospitalizované v nemocnici, kde je vypracovaný jasný plán vedenia pôrodu. a vykoná sa vhodné predbežné vyšetrenie tehotnej ženy.

Počas vyšetrenia sa hodnotí stav fetoplacentárneho komplexu. Pomocou ultrazvuku sa študuje funkčný stav plodu, určuje sa umiestnenie placenty, jej štruktúra a veľkosť. V predvečer pôrodu si hodnotenie stavu hemostatického systému pacienta zaslúži vážnu pozornosť. Krvné zložky na prípadnú transfúziu je tiež potrebné pripraviť vopred, a to metódami autodarcovstva. V nemocnici je potrebné vybrať skupinu tehotných žien, ktoré plánujú cisársky rez.

Na prípravu tela na pôrod, prevenciu pôrodných anomálií a zabránenie zvýšenej strate krvi bližšie k očakávanému termínu pôrodu je potrebné pripraviť telo na pôrod, a to aj pomocou prípravkov prostaglandínu E2.

Kvalifikované vedenie pôrodu so spoľahlivým zhodnotením pôrodníckej situácie, optimálna regulácia pôrodu, adekvátna úľava od bolesti ( dlhodobá bolesť vyčerpáva rezervné sily organizmu a narúša kontraktilnú funkciu maternice).

Všetky pôrody by sa mali vykonávať pod kontrolou srdca.

Počas procesu vaginálneho pôrodu je potrebné sledovať:

charakter kontraktilná činnosť maternica;
súlad medzi veľkosťou prezentujúcej časti plodu a panvy matky;
posun prezentujúcej časti plodu v súlade s rovinami panvy v rôznych fázach pôrodu;
stav plodu.

Ak sa vyskytnú anomálie pôrodu, mali by byť včas odstránené a ak nie je žiadny účinok, problém by sa mal vyriešiť v prospech operatívneho pôrodu podľa príslušných indikácií na núdzovom základe.

Všetky uterotonické lieky sa musia predpisovať prísne diferencovane a podľa indikácií. V tomto prípade musí byť pacient pod prísnym dohľadom lekárov a zdravotníckeho personálu.

Správne zvládnutie obdobia po pôrode a po pôrode s včasným použitím uterotonických liekov vrátane metylergometrínu a oxytocínu.

Na konci druhej doby pôrodnej sa intravenózne podá 1,0 ml metylergometrínu.

Po narodení dieťaťa sa močový mechúr vyprázdni katétrom.

Starostlivé sledovanie pacienta v skorom popôrodnom období.

Keď sa objavia prvé príznaky krvácania, je potrebné prísne dodržiavať štádiá opatrení na boj proti krvácaniu. Dôležitým faktorom pri poskytovaní účinnú pomoc s masívnym krvácaním existuje jasná a špecifická distribúcia funkčné povinnosti medzi všetkými zdravotníckymi pracovníkmi pôrodníckeho oddelenia. Všetky pôrodnícke ústavy musia mať dostatočné zásoby krvných zložiek a krvných náhrad pre adekvátnu infúznu a transfúznu liečbu.

Vírusy sa nielen vznášajú vo vzduchu, ale môžu pristáť aj na zábradliach, sedadlách a iných povrchoch, pričom zostávajú aktívne. Preto pri cestovaní alebo na verejných miestach je vhodné nielen vylúčiť komunikáciu s inými ľuďmi, ale aj vyhnúť sa...

Znovu získať dobrý zrak a navždy sa rozlúčiť s okuliarmi a kontaktnými šošovkami je snom mnohých ľudí. Teraz sa to môže stať skutočnosťou rýchlo a bezpečne. Nové príležitosti laserová korekcia videnie sa otvára úplne bezkontaktnou technikou Femto-LASIK.

Kozmetika určená na starostlivosť o našu pokožku a vlasy nemusí byť v skutočnosti taká bezpečná, ako si myslíme

Je to spôsobené tým, že túto patológiu pôsobí ako hlavná a priama príčina smrti u 60 – 70 % žien. Z toho vyplýva, že popôrodné krvácanie je jedným z najdôležitejších miest v systéme úmrtnosti matiek. Mimochodom, je potrebné poznamenať, že vedúcu úlohu medzi pôrodníckymi krvácaniami zohrávajú hypotonické, ktoré sa otvárajú po pôrode v prvých 4 hodinách.

Možné dôvody

Hlavnými dôvodmi možného hypotonického krvácania môžu byť: atónia a hypotenzia maternice, slabá zrážanlivosť krv, časť miesta bábätka, ktorá neopustila dutinu maternice, poranenie mäkkých tkanív v pôrodných cestách.

Čo je hypotenzia maternice

Hypotónia maternice je stav, pri ktorom sa výrazne znižuje tonus a jeho schopnosť kontrahovať. Vďaka prijatým opatreniam a pod vplyvom látok, ktoré stimulujú kontrakčnú funkciu, sa sval začne sťahovať, hoci sila kontrakčnej reakcie sa často nerovná sile nárazu. Z tohto dôvodu sa vyvíja hypotonické krvácanie.

Atónia

Atónia maternice je stav, pri ktorom lieky zamerané na stimuláciu maternice na ňu nedokážu pôsobiť. Prístroj nervosvalového systému maternice je v stave paralýzy. Tento stav sa nevyskytuje často, ale môže spôsobiť vážne krvácanie.

Faktory vyvolávajúce krvácanie

Príčiny hypotonického a atonického krvácania môžu byť odlišné. Jednou z hlavných príčin je vyčerpanosť organizmu, t.j. centrálna slabne nervový systém z dôvodu dlhých a bolestivý pôrod, tvrdohlavý slabne pracovná činnosť Okrem toho môže byť príčinou rýchly pôrod a použitie oxytocínu. Medzi ďalšie príčiny patrí ťažká gestóza (nefropatia, eklampsia) a hypertenzia. Veľmi nebezpečné je popôrodné hypotenzné krvácanie.

Ďalším dôvodom môže byť menejcennosť maternice na anatomickej úrovni: zlý vývoj a malformácie maternice; rôzne fibroidy; prítomnosť jaziev na maternici po predchádzajúcich operáciách; choroby spôsobené zápalom alebo potratmi, ktoré nahradili významnú časť svalového tkaniva spojivovým tkanivom.

Dôsledky skorého hypotonického krvácania sú navyše: dysfunkcia maternice, t.j. jeho silné natiahnutie v dôsledku polyhydramnia, prítomnosť viac ako jedného plodu, ak je plod veľký; previa a nízke pripojenie placenty.

Hypotenzia alebo atónia

Krvácanie hypotonického a atonického charakteru môže nastať v dôsledku kombinácie viacerých vyššie uvedených dôvodov. V tomto prípade sa krvácanie stáva nebezpečnejším. Na základe skutočnosti, že pri prvých príznakoch môže byť ťažké nájsť rozdiel medzi hypotonickým a atonickým krvácaním, bolo by správne použiť prvú definíciu a diagnostikovať atóniu maternice, ak by prijaté opatrenia boli neúčinné.

Aký je dôvod zastavenia krvácania?

Zastavenie krvácania, ktoré bolo spôsobené odtrhnutím placenty a pôrodom placenty, sa zvyčajne vysvetľuje dvoma hlavnými faktormi: retrakciou myometria a tvorbou trombu v cievach placenty. Zvýšená retrakcia myometria vedie k stlačeniu a krúteniu žilové cievy, špirálové tepny sú tiež vtiahnuté do hrúbky svaloviny maternice. Potom začína tvorba trombu, čo je uľahčené procesom zrážania krvi. Proces tvorby krvných zrazenín môže trvať pomerne dlho, niekedy aj niekoľko hodín.

Rodiace ženy s vysokým rizikom skorého popôrodného hypotonického krvácania musia byť starostlivo anestetizované, pretože kontrakcie sprevádzané silnou bolesťou vedú k narušeniu centrálneho nervového systému a nevyhnutných vzťahov medzi podkôrnymi útvarmi a podľa toho aj mozgová kôra. V dôsledku toho je možné porušenie generickej dominanty, ktoré je sprevádzané ekvivalentnými zmenami v maternici.

Klinicky sa takéto krvácanie prejavuje tým, že často môže začať v období po pôrode a potom prejsť do krvácania v skorom popôrodnom období.

Klinické varianty hypotenzie

M. A. Repina (1986) identifikoval dva klinické varianty hypotenzie maternice. Podľa tejto teórie je pri prvej možnosti od samého začiatku strata krvi obrovská. Maternica sa stáva ochabnutou, atonickou a vykazuje slabú odozvu na podávanie liekov, ktoré podporujú jej kontrakciu. Rýchlo sa rozvíja hypovolémia, začína sa hemoragický šok a často sa vyskytuje syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

V druhej verzii teórie je strata krvi nevýznamná, klinický obraz je charakteristický pre hypotonický stav maternice: opakovaná strata krvi sa strieda s krátkodobou regeneráciou myometriálneho tonusu a dočasným zastavením krvácania v dôsledku konzervatívnej liečby ( ako je zavedenie kontrakčných činidiel, vonkajšia masáž maternice). V dôsledku relatívne malých opakovaných krvných strát si žena začína prechodne zvykať na progresívnu hypovolémiu: krvný tlak mierne klesá, objavuje sa bledosť kože a viditeľné sliznice, dochádza k miernej tachykardii.

V dôsledku kompenzovaných čiastočných krvných strát je nástup hypovolémie často pre lekárov nepovšimnutý. Keď bola liečba v počiatočnom štádiu hypotenzie maternice neúčinná, jej narušená kontraktilná funkcia začína postupovať a reakcie na terapeutický účinok, objem straty krvi sa zvyšuje. V určitom štádiu sa krvácanie začne výrazne zvyšovať, čo vedie k prudkému zhoršeniu stavu pacienta a začnú sa rozvíjať všetky príznaky hemoragického šoku a syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Určenie účinnosti opatrení prvej etapy by malo byť pomerne rýchle. Ak na 10-15 minút. maternica sa zle sťahuje a hypotonické krvácanie v popôrodnom období sa nezastaví, potom okamžite manuálne vyšetrenie maternicu a aplikujte masáž maternice na päsť. Na základe praktických pôrodníckych skúseností včasné manuálne vyšetrenie maternice, jej vyčistenie od nahromadených krvných zrazenín a následné masírovanie päsťou pomáha zabezpečiť správnu hemostázu maternice a predchádza silným stratám krvi.

Významné informácie, ktoré určujú potrebu vhodného manuálneho vyšetrenia maternice v prípade hypotonického krvácania vo včasnom popôrodnom období, uvádza M. A. Repin vo vlastnej monografii „Bleeding in Obstetric Practice“ (1986). Podľa jej pozorovaní u tých, ktorí na to zomreli, približný čas od začiatku krvácania po manuálne vyšetrenie dutina maternice v priemere 50-70 minút. Okrem toho skutočnosť, že táto operácia nemala žiadny efekt a pretrvávanie hypotonického stavu myometria naznačujú nielen neskorú operáciu, ale aj nepravdepodobnú prognózu zastavenia krvácania aj pri použití iných konzervatívne metódy liečbe.

Spôsob upínania podľa N. S. Baksheeva

Počas druhej etapy je potrebné použiť techniky, ktoré prispievajú aspoň k najmenšiemu zníženiu prietoku krvi do maternice, čo sa dá dosiahnuť tlakom prsta na aortu, upnutím parametria, podviazaním veľkých ciev a pod. z mnohých metód, najpopulárnejšia je svorková metóda podľa N. S. Baksheeva, vďaka ktorej sa v mnohých prípadoch podarilo zastaviť hypotonické krvácanie z maternice, čo následne pomohlo vyhnúť sa operácii na odstránenie maternice.

Metóda N. S. Baksheeva sa používa, keď objem straty krvi nie je príliš veľký (nie viac ako 700 - 800 ml). Trvanie prítomnosti svoriek na parametroch by nemalo byť dlhšie ako 6 hodín V prípadoch, keď sa v prítomnosti aplikovaných svoriek nezastaví krvácanie, aspoň v malých množstvách, je potrebné zvážiť otázku. včasné odstránenie maternice. Táto operácia sa nazýva supravaginálna amputácia alebo hysterektómia. Hysterektómia vykonaná včas je najspoľahlivejšou metódou na zastavenie hypotenzného krvácania po pôrode.

Včasné a potrebné opatrenia

Je to kvôli riziku porúch krvácania. Preto pri boji s hypotenziou maternice, ako aj pri obnove hemodynamiky je potrebné starostlivo sledovať povahu krvných zrazenín, ktoré sa tvoria u pacienta a ktoré vytekajú z genitálneho traktu, ako aj výskyt petechiálnych kožných krvácaní, najmä v mieste vpichu.

Ak existujú najmenšie príznaky hypofibrinogenémia, začať s okamžitým podávaním liekov, ktoré zvyšujú koagulačné vlastnosti krvi. Keď v tomto prípade vyvstane otázka o povinnej operácii na odstránenie maternice, je potrebná extirpácia, nie amputácia maternice. Vysvetľuje to skutočnosť, že pravdepodobne zostávajúci cervikálny pahýľ môže slúžiť ako pokračovanie šantenia patologického procesu, ak dôjde k poruche zrážania krvi. A zastavenie hypotonického krvácania musí byť včasné.

Hypotonické krvácanie je spôsobené stavom maternice, pri ktorom dochádza k výraznému zníženiu jej tonusu a výraznému zníženiu kontraktility a excitability. Pri hypotenzii maternice myometrium neadekvátne reaguje na silu stimulu na mechanické, fyzikálne a liečivé vplyvy. V tomto prípade možno pozorovať obdobia striedavého poklesu a obnovenia tónu maternice.

Prvé štádium. Ak strata krvi presiahne 0,5% telesnej hmotnosti (v priemere 400-600 ml), prejdite do prvej fázy boja proti krvácaniu.

Hlavné úlohy prvej etapy: zastavenie krvácania, zabránenie väčšej strate krvi; poskytnúť infúznu terapiu adekvátnu v čase a objeme; vykonávať presné účtovanie straty krvi; neumožňujú deficit kompenzácie straty krvi väčší ako 500 ml.

Opatrenia prvej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu

Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.

Dávkovaná jemná vonkajšia masáž maternice 20-30 s každú 1 minútu (pri masáži sa treba vyvarovať hrubých manipulácií vedúcich k masívnemu vstupu tromboplastických látok do krvného obehu matky). Vonkajšia masáž maternice sa vykonáva nasledovne: cez prednú brušnú stenu sa fundus maternice prekryje dlaňou pravej ruky a bez použitia sily sa vykonávajú kruhové masážne pohyby. Maternica zhustne, krvné zrazeniny, ktoré sa nahromadili v maternici a bránia jej kontrakcii, sa odstránia jemným tlakom na fundus maternice a v masáži sa pokračuje až do úplného stiahnutia maternice a zastavenia krvácania. Ak sa po masáži maternica nestiahne alebo stiahne a potom sa opäť uvoľní, potom pokračujte ďalšími opatreniami.

Lokálna hypotermia (priloženie ľadového obkladu na 30-40 minút v intervaloch 20 minút).

Punkcia/katetrizácia veľkých ciev na infúzno-transfúznu terapiu.

Intravenózne podanie 0,5 ml metylergometrínu s 2,5 jednotkami oxytocínu v 400 ml 5-10% roztoku glukózy rýchlosťou 35-40 kvapiek/min. Doplnenie straty krvi v súlade s jej objemom a reakciou tela. Súčasne sa vykonáva manuálne vyšetrenie maternice po pôrode, skúmajú sa jej steny, aby sa vylúčila trauma a zadržané zvyšky placenty; odstrániť krvné zrazeniny, najmä zrazeniny v stenách, ktoré zabraňujú kontrakcii maternice; vykonať audit integrity stien maternice;

Druhá fáza. Ak sa krvácanie nezastaví alebo sa znovu obnoví a predstavuje 1-1,8% telesnej hmotnosti (601-1000 ml), potom by ste mali pristúpiť k druhej fáze boja proti hypotonickému krvácaniu.

Hlavné úlohy druhej etapy: zastavenie krvácania; zabrániť väčšej strate krvi; vyhnúť sa nedostatku kompenzácie straty krvi; udržiavať objemový pomer vstreknutej krvi a krvných náhrad; zabrániť prechodu kompenzovanej straty krvi na dekompenzovanú; normalizovať reologické vlastnosti krvi.

Opatrenia druhej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu.

5 mg prostínu E2 alebo prostenonu sa vstrekuje do hrúbky maternice cez prednú brušnú stenu 5-6 cm nad maternicový os, čo podporuje dlhodobú účinnú kontrakciu maternice. Intravenózne sa podáva 5 mg prostínu F2a zriedeného v 400 ml kryštaloidného roztoku. Treba mať na pamäti, že dlhodobé a masívne užívanie uterotonických látok môže byť neúčinné, ak masívne krvácanie pokračuje, keďže hypoxická maternica („šoková maternica“) nereaguje na podané uterotonické látky v dôsledku vyčerpania svojich receptorov. V tomto ohľade sú primárnymi opatreniami pre masívne krvácanie doplnenie straty krvi, odstránenie hypovolémie a korekcia hemostázy. Infúzno-transfúzna terapia sa uskutočňuje rýchlosťou krvácania a v súlade so stavom kompenzačných reakcií. Podávajú sa zložky krvi, plazmu substituujúce onkoticky aktívne liečivá (plazma, albumín, proteín), koloidné a kryštaloidné roztoky izotonické s krvnou plazmou. Tretia etapa. Ak sa krvácanie nezastavilo, strata krvi dosiahla 1000-1500 ml a pokračuje, celkový stav matky po pôrode sa zhoršil, čo sa prejavuje vo forme pretrvávajúcej tachykardie, arteriálnej hypotenzie, potom je potrebné pristúpiť k tretiemu štádiu, zastavenie popôrodného hypotonického krvácania. Charakteristickým znakom tohto štádia je chirurgická intervencia na zastavenie hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy tretej etapy: zastavenie krvácania odstránením maternice pred vznikom hypokoagulácie;

predchádzanie nedostatku náhrady za stratu krvi nad 500 ml pri zachovaní objemového pomeru podávanej krvi a krvných náhrad; včasná kompenzácia respiračných funkcií (ventilácia) a obličiek, čo umožňuje stabilizovať hemodynamiku.

Opatrenia tretieho štádia v boji proti hypotonickému krvácaniu: Pri nekontrolovanom krvácaní sa zaintubuje trachea, spustí sa mechanická ventilácia a pristúpi sa k transekcii v endotracheálnej anestézii. Odstránenie maternice (extirpácia maternice vajcovodmi) sa vykonáva na pozadí intenzívnej komplexnej liečby s použitím adekvátnej infúznej a transfúznej terapie. Tento objem operácie je spôsobený skutočnosťou, že povrch rany krčka maternice môže byť zdrojom intraabdominálneho krvácania. Aby sa zabezpečila chirurgická hemostáza v operačnej oblasti, najmä na pozadí syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, vykonáva sa ligácia vnútorných iliakálnych artérií. Potom pulzný tlak v panvových cievach klesne o 70%, čo prispieva k prudkému zníženiu prietoku krvi, znižuje krvácanie z poškodených ciev a vytvára podmienky na fixáciu krvných zrazenín. Za týchto podmienok sa hysterektómia vykonáva za „suchých“ podmienok, čo znižuje celkovú stratu krvi a znižuje vstup tromboplastínových látok do systémového obehu.

Počas operácie by mala byť brušná dutina vypustená.

Krvácanie, ktoré sa vyskytuje v prvých 2-4 hodinách po pôrode, je najčastejšie spôsobené porušením kontraktility myometria - hypo- a atonického stavu maternice.

Hypo-, atonické krvácanie v štruktúre všetkých krvácaní počas tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia je 2-2,5%.

Hypotenzia maternice je zníženie tonusu a kontraktility myometria.

Atónia maternice je stav, pri ktorom myometrium úplne stráca schopnosť kontrakcie, úplná paralýza myometria alebo dlhotrvajúca ťažká nedostatočnosť kontraktilnej funkcie myometria.

Príčiny:

prenesené zápalové ochorenia maternica a maternicové prívesky

genitálny infantilizmus

neuroendokrinné syndrómy s metabolickými poruchami

nadmerná distenzia maternice (veľký plod, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvá, maternicové myómy)

abnormality pracovných síl (slabosť, nekoordinovanosť, rýchly a rýchly pôrod)

počet tehotenstiev viac ako 5

trauma pri pôrode (ruptúra krčka maternice, vagíny, perinea)

chyby počas vedenia pôrodu (oneskorená amniotómia s plochým amniotický vak, dlhodobé bezdôvodné používanie stimulácie pôrodu).

POLIKLINIKA:

N.B. Na včasnú diagnostiku tejto patológie sa bezprostredne po narodení placenty vykoná externé vyšetrenie maternice.

Obrysy

Rozmery

Charakteristické klinické príznaky hypotenzie maternice sú:

veľká veľkosť maternice - fundus maternice na úrovni pupka a vyššie

rozmazané kontúry a „ochabnutá“ konzistencia maternice

periodické zvlnené vonkajšie krvácanie.

Atónia maternice Ako primárny jav sa zriedkavo vyskytuje narušenie kontraktilnej schopnosti myometria. Ihneď po pôrode placenty stráca maternica schopnosť kontrakcie a nereaguje na všetky druhy podnetov. Krvácanie je hojné, rýchlo sa rozvíja hemoragický šok.

o hypotenzia maternice znížená kontraktilita myometria a zvýšenie straty krvi vo vlnách. Pri absencii adekvátnej pôrodníckej starostlivosti vzniká atónia maternice, hemoragický šok a vznikajú poruchy hemostatického systému.

Taktika

N.B. Na zabezpečenie úspešnosti terapie je potrebné spojiť úsilie všetkého zdravotníckeho personálu dostupného v čase krvácania (pôrodník-gynekológ, resuscitátor, hematológ-koagulológ, pôrodné asistentky, procedurálne a operačné sestry, sestry).

Všeobecné princípy liečby krvácania:

Liečba by sa mala začať čo najskôr;

komplexné;

Terapia sa vykonáva s prihliadnutím na príčinu krvácania.

Liečba pôrodníckeho krvácania sa v tomto prípade uskutočňuje v nasledujúcich hlavných smeroch:

* zastavenie krvácania;

* normalizácia hemodynamiky;

* korekcia porúch hemostázy.

Začnite s konzervatívnymi metódami zastavenia krvácania

podávanie uterotonických liekov,

vonkajšia masáž maternice,

manuálne alebo inštrumentálne vyšetrenie dutiny maternice,

šitie prietrže v mäkkom tkanive pôrodných ciest.

Pomoc a liečba sa vykonávajú v niekoľkých fázach.

Etapa I– pri strate krvi 400-600 ml je hlavnou úlohou hemostáza.

Aktivita:

1) vyprázdnenie močového mechúra,

2) terapeutická dávkovaná vonkajšia masáž maternice,

3) lokálna hypotermia - prechladnutie žalúdka,

4) intravenózne kvapkanie – kryštaloidné roztoky,

5) intravenózny metylergometrín s oxytocínom v rovnakom čase s prechodom na intravenózne kvapkanie oxytocínu,

6) vyšetrenie pôrodných ciest,

7) manuálne vyšetrenie maternice a masáž maternice na päsť.

N.B.Manuálne (inštrumentálne) vyšetrenie dutiny maternice sa vykonáva iba raz, vykonáva sa v anestézii, aby sa nepridala bolestivá zložka a nezhoršil šok.

Čím skôr sa to uskutoční, tým vyššia je účinnosť tejto manipulácie.

Strata krvi viac ako 800 ml, hypotenzia trvajúca viac ako 30 minút prudko znižuje jej účinnosť. Nedostatok účinku z manuálneho vyšetrenia najčastejšie naznačuje koagulopatickú povahu krvácania a potrebu prejsť na chirurgické metódy liečby.

Etapa II- pri strate krvi 600-1000 ml - hemostáza, prevencia masívnej dekompenzovanej straty krvi.

Aktivita:

1) pokračovať v intravenóznom kvapkaní oxytocínu

2) ITT v súlade so základnými princípmi a pravidlami jeho vykonávania. Normalizácia hemodynamiky začína terapiou ITT, ktorá sa uskutočňuje v súlade s množstvom pravidiel.

Jednou z hlavných metód liečby hemoragického šoku je infúzno-transfúzna terapia zameraná na:

Doplnenie objemu krvi a odstránenie hypovolémie;

Zvýšenie kyslíkovej kapacity krvi;

Normalizácia reologických vlastností krvi a odstránenie porúch mikrocirkulácie;

Korekcia biochemických a koloidno-osmotických porúch;

Eliminácia akútne poruchy zrážanie krvi.

Metódy dočasnej mechanickej a reflexnej stimulácie hemostázy

Dočasné metódy zastavenia krvácania (mechanické a reflexné) sa môžu použiť ako dočasné opatrenie pri príprave na operáciu:

Kompresia brušnej aorty päsť (zadná časť päste a mierne nad plášťom)

Aplikácia priečneho stehu na krčok maternice podľa V.A

Spôsob stláčania maternice a ciev podľa Baksheeva (maternica s rukou vloženou do dutiny sa prudko pohybuje dopredu a nadol, pričom predná stena maternice sa čo najviac pritláča k maternici, externe umiestnená ruka zakrýva chrbát stenou celou rukou, pevne zatlačte na ruku vloženú do dutiny)

Vedená balóniková tamponáda maternice.

CHYBY pri zastavení krvácania:

pokus o tamponádu maternice pomocou gázových tampónov (lekár je dezorientovaný vo výške straty krvi a chirurgický zákrok môže byť oneskorený).

Chybou je opakované opakované podávanie uterotonických liekov (neprítomnosť alebo slabý a krátkodobý účinok po prvej injekcii naznačuje poškodenie nervovosvalového aparátu maternice, podľa toho maternica aj tak nereaguje).

Ak sú konzervatívne metódy zastavenia krvácania neúčinné, prechádzajú na chirurgické metódy zastavenia krvácania. Najprv sa aplikujú operácie na zachovanie orgánov:

III. štádium - krvná strata 1000-1500 ml - exstirpácia alebo amputácia maternice (aj napriek vyššej chorobnosti je vhodnejšia exstirpácia maternice, pretože v prípade diseminovanej intravaskulárnej koagulácie môže byť zdrojom dodatočný povrch rany krčka maternice intraabdominálneho krvácania), pokračovanie v ITT, kompenzácia narušených vitálnych funkcií dôležitých orgánov.

Chirurgické metódy na zastavenie krvácania sa používajú aj v nasledujúcich prípadoch:

prasknutie maternice

placenta previa

predčasné odtrhnutie normálne umiestnenej placenty

neúčinnosť konzervatívnych metód

N.B. Najčastejšou chybou je oddialenie operácie.

Indikácie pre chirurgickú hemostázu:

pokračujúce krvácanie

strata krvi je 30% z celkového objemu krvi.

Odstránenie maternice je elimináciou zdroja krvácania a tromboblastických látok, ako aj jedným zo spojení v patogenéze syndrómu DIC. Amputácia maternice je indikovaná až vtedy, keď hlavnú úlohu zohráva hypotonická zložka. V iných prípadoch, najmä pri primárnej koagulopatii (preeklampsii), je nutná hysterektómia.

Krvácanie spojené s porušením hemostatického systému (syndróm DIC).

Liečba popôrodného hypotonického krvácania

Hlavné úlohy v boji proti hypotonickému krvácaniu sú:

čo najrýchlejšie zastaviť krvácanie;
prevencia rozvoja masívnej straty krvi;
obnovenie deficitu BCC;
zabránenie poklesu krvného tlaku pod kritickú úroveň.

Ak sa hypotonické krvácanie objaví vo včasnom popôrodnom období, je potrebné dodržať prísnu postupnosť a fázovanie opatrení na zastavenie krvácania.

Etapy boja proti hypotonickému krvácaniu

Prvé štádium

Ak strata krvi presiahne 0,5% telesnej hmotnosti (v priemere 400-600 ml), prejdite do prvej fázy boja proti krvácaniu.

Hlavné úlohy prvej etapy:

zastaviť krvácanie bez umožnenia väčšej straty krvi;
poskytnúť infúznu terapiu adekvátnu v čase a objeme;
vykonávať presné účtovanie straty krvi;
neumožňujú deficit kompenzácie straty krvi väčší ako 500 ml.

Opatrenia prvej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu:

Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.
Dávkovaná jemná vonkajšia masáž maternice 20-30 s každú 1 minútu (pri masáži sa treba vyvarovať hrubých manipulácií vedúcich k masívnemu vstupu tromboplastických látok do krvného obehu matky). Vonkajšia masáž maternice sa vykonáva nasledovne: cez prednú brušnú stenu sa fundus maternice prekryje dlaňou pravej ruky a bez použitia sily sa vykonávajú kruhové masážne pohyby. Maternica zhustne, krvné zrazeniny, ktoré sa nahromadili v maternici a bránia jej kontrakcii, sa odstránia jemným tlakom na fundus maternice a v masáži sa pokračuje až do úplného stiahnutia maternice a zastavenia krvácania. Ak sa po masáži maternica nestiahne alebo stiahne a potom sa opäť uvoľní, potom pokračujte ďalšími opatreniami.
Lokálna hypotermia (priloženie ľadového obkladu na 30-40 minút v intervaloch 20 minút).
Punkcia/katetrizácia veľkých ciev na infúzno-transfúznu terapiu.
Intravenózne podanie 0,5 ml metylergometrínu s 2,5 jednotkami oxytocínu v 400 ml 5-10% roztoku glukózy rýchlosťou 35-40 kvapiek/min.
Doplnenie straty krvi v súlade s jej objemom a reakciou tela.
Súčasne sa vykonáva manuálne vyšetrenie maternice po pôrode.

Po ošetrení vonkajších genitálií matky a rúk chirurga v celkovej anestézii s rukou vloženou do dutiny maternice sa vyšetria steny maternice, aby sa vylúčilo poranenie a pretrvávajúce zvyšky placenty; odstrániť krvné zrazeniny, najmä zrazeniny v stenách, ktoré zabraňujú kontrakcii maternice; vykonať audit integrity stien maternice; treba vylúčiť malformáciu maternice alebo nádor maternice (často príčinou krvácania je myomatózny uzol).

Pravidlá vykonávania manipulácií

Počas liečby popôrodného hypotonického krvácania sa musia všetky manipulácie s maternicou vykonávať opatrne. Hrubé zásahy na maternici (masáž na päsť) výrazne narúšajú jej kontraktilnú funkciu, vedú k rozsiahlym krvácaniam v hrúbke myometria a prispievajú k vstupu tromboplastických látok do krvného obehu, čo negatívne ovplyvňuje hemostatický systém. Je dôležité posúdiť kontraktilný potenciál maternice.

Pri manuálnom vyšetrení sa robí biologický test kontraktility, pri ktorom sa intravenózne podá 1 ml 0,02 % roztoku metylergometrínu. Ak dôjde k účinnej kontrakcii, ktorú lekár cíti rukou, výsledok liečby sa považuje za pozitívny.

Nemali by ste počítať s účinnosťou opakovaného manuálneho vyšetrenia a masáže maternice, ak sa požadovaný účinok nedosiahol pri prvom použití.

Na boj proti popôrodnému hypotonickému krvácaniu sú nevhodné a nedostatočne podložené liečebné metódy ako prikladanie svoriek na parametrium na kompresiu ciev maternice, spínanie laterálnych častí maternice, tamponáda maternice a pod metódy liečby a neposkytujú spoľahlivú hemostázu, ich použitie vedie k strate času a oneskorenému použitiu skutočne nevyhnutných metód na zastavenie krvácania, čo prispieva k zvýšenej strate krvi a závažnosti hemoragického šoku.

Druhá fáza

Ak sa popôrodné hypotonické krvácanie nezastavilo alebo sa opäť obnovilo a predstavuje 1-1,8% telesnej hmotnosti (601-1000 ml), potom treba pristúpiť k druhej fáze boja proti hypotonickému krvácaniu.

Hlavné úlohy druhej etapy:

zastaviť krvácanie;
zabrániť väčšej strate krvi;
vyhnúť sa nedostatku kompenzácie straty krvi;
udržiavať objemový pomer vstreknutej krvi a krvných náhrad;
zabrániť prechodu kompenzovanej straty krvi na dekompenzovanú;
normalizovať reologické vlastnosti krvi.

Opatrenia druhej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu.

5 mg prostínu E2 alebo prostenonu sa vstrekuje do hrúbky maternice cez prednú brušnú stenu 5-6 cm nad maternicový os, čo podporuje dlhodobú účinnú kontrakciu maternice.
Intravenózne sa podáva 5 mg prostínu F2a zriedeného v 400 ml kryštaloidného roztoku. Treba mať na pamäti, že dlhodobé a masívne užívanie uterotonických látok môže byť neúčinné, ak masívne krvácanie pokračuje, keďže hypoxická maternica („šoková maternica“) nereaguje na podané uterotonické látky v dôsledku vyčerpania svojich receptorov. V tomto ohľade sú primárnymi opatreniami pre masívne krvácanie doplnenie straty krvi, odstránenie hypovolémie a korekcia hemostázy.
Infúzna a transfúzna terapia sa uskutočňuje rýchlosťou popôrodného krvácania a v súlade so stavom kompenzačných reakcií. Podávajú sa zložky krvi, plazmu substituujúce onkoticky aktívne liečivá (plazma, albumín, proteín), koloidné a kryštaloidné roztoky izotonické s krvnou plazmou.
V tejto fáze boja proti popôrodnému hypotonickému krvácaniu so stratou krvi blížiacou sa k 1000 ml by ste mali otvoriť operačnú sálu, pripraviť darcov a pripraviť sa na urgentnú operáciu brucha. Všetky manipulácie sa vykonávajú v primeranej anestézii.

Po obnovení bcc je indikované intravenózne podanie 40% roztoku glukózy, korglykónu, panangínu, vitamínov C, B1, B6, hydrochloridu kokarboxylázy, ATP, ako aj antihistaminík (difenhydramín, suprastin).

Tretia etapa

Ak sa popôrodné hypotonické krvácanie nezastavilo, krvná strata dosiahla 1000-1500 ml a pokračuje, celkový stav ženy po pôrode sa zhoršil, čo sa prejavuje formou pretrvávajúcej tachykardie, arteriálnej hypotenzie, potom je potrebné pristúpiť k tzv. tretie štádium, zastavenie popôrodného hypotonického krvácania.