वैरिकाज़ नसें दर्शाती हैं खतरनाक बीमारी, वृद्ध लोगों और युवाओं को प्रभावित कर रहा है। मुख्य कारण संवहनी दीवारों का पतला होना, शिरापरक लुमेन के व्यास में वृद्धि, रक्त का ठहराव और असामयिक बहिर्वाह है। जैसे-जैसे बीमारी बढ़ती है, वैरिकाज़ नोड्स, अल्सर, एक्जिमा और रक्तस्राव होता है।
बिना कारण और समय पर इलाजरक्त वाहिकाओं की दीवारें पतली हो जाती हैं, नस में रुका हुआ रक्त जमा हो जाता है, निश्चित क्षणबर्तन फट जाता है. अक्सर ऐसी ही तस्वीर निचले पैर के क्षेत्र में देखी जाती है। रक्तस्राव तीव्र हो सकता है, रक्त की हानि बहुत अधिक हो सकती है, जिससे मृत्यु हो सकती है। लंबे समय तक एक सहज घटना के रूप में घटित होता है वैरिकाज - वेंसया क्षतिग्रस्त होने पर दर्दनाक निचले अंग.
कारण हैं:
- मारपीट;
- चोटें;
- कटौती;
- पंचर;
- भारी वस्तुएं उठाना;
- खाँसना;
- लंबे समय तक खड़े रहना;
- संवहनी दीवारों का लगातार संपीड़न;
- उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट।
रक्तस्राव को आईसीडी 10 शीर्षक 183 के अनुसार वर्गीकृत किया गया है - वैरिकाज - वेंस, कोई भी शर्त।
स्थानीयकरण, वर्गीकरण, नैदानिक चित्र
वैरिकाज़ नसें अक्सर मध्यम आयु से अधिक उम्र की महिलाओं में होती हैं, समान उम्र के पुरुषों को शायद ही कभी प्रभावित करती हैं। आयु वर्ग. युवा लोगों और बच्चों में इस बीमारी के होने के मामले ज्ञात हैं। रोग का बढ़ना, जो लंबे समय तकगुप्त रूप से आगे बढ़ता है, निचले छोरों में रक्तस्राव भड़काता है। पैर के निचले तीसरे भाग और टखने के क्षेत्र में स्थानीयकृत। खतरे का प्रतिनिधित्व नसों के स्पष्ट, उभरे हुए पैटर्न वाले स्थानों द्वारा किया जाता है।
घटना की तीव्रता और कारणता के आधार पर, रक्तस्राव को वर्गीकृत किया जाता है:
सूचीबद्ध प्रकार के वैरिकाज़ रक्तस्राव की नैदानिक तस्वीर रोगी में दर्द की अनुपस्थिति की विशेषता है, भले ही नसें अनायास या दर्दनाक रूप से फट गई हों।
चमड़े के नीचे के रक्तस्राव की तुलना में बाहरी रक्तस्राव बहुत अधिक बार देखा जाता है। निचले छोरों में रक्तस्राव घाव से गहरे रंग के रक्त के मध्यम या तीव्र बहिर्वाह की विशेषता है। जब एक चमड़े के नीचे का शिरापरक नोड फट जाता है, तो पूरे निचले पैर में हेमटॉमस बन जाता है, जिससे दर्द और अस्थायी विकलांगता हो जाती है।
खतरा क्या है?
रोगी को दर्द का अनुभव नहीं होता है, इसलिए वह समय पर रक्तस्राव की शुरुआत को नोटिस नहीं कर पाता है। इससे बड़े पैमाने पर खून की हानि होती है। स्थिति का पता चलने के बाद, प्रभावित व्यक्ति को गंभीर भावनात्मक तनाव और घबराहट के दौरे का अनुभव होता है। स्थिति की अचानकता से रोगी का संतुलन बिगड़ जाता है और वह वैरिकोज रक्तस्राव को तुरंत रोकने के लिए समझदारी से सोचने में असमर्थ हो जाता है।
परिणामस्वरूप, रक्तचाप बढ़ जाता है, दिल की धड़कन, रक्त की गति तेज हो जाती है, घाव से प्रवाह अधिक तीव्र हो जाता है। पहले से अनुमान लगाना अवास्तविक है कि कितना रक्त रिस सकता है। गंभीर रक्त हानि से सदमा और मृत्यु हो सकती है। रोकने के लिए खतरनाक स्थितिरोगी को प्राथमिक चिकित्सा प्रदान करना आवश्यक है।
क्या करें
निचले छोरों की नसों के फटने की स्थिति में सबसे पहले शांत रहने की सलाह दी जाती है। सही और पर्याप्त व्यवहार से रक्तस्राव को आसानी से रोका जा सकता है। आवश्यक उपाय:
- आवेदन करना दबाव पट्टी: सबसे पहले, घाव पर कपड़े का एक टुकड़ा कई बार मोड़कर रखें, पैर को धुंध या इलास्टिक पट्टी से कसकर बांधें।
- स्वीकार करना क्षैतिज स्थिति, फैली हुई नसों से रक्त के बहिर्वाह को बढ़ावा देना। अपने पैरों को एक ऊंचे मंच पर रखें - एक तकिया, एक तकिया।
- किसी भी ठंडी वस्तु को 20 मिनट तक लगाएं। यदि सड़क पर रक्तस्राव होता है, तो पट्टी लगाने के बाद, आपको एक बेंच पर बैठना होगा, अपने पैरों को ऊपर उठाना होगा, राहगीरों से मदद मांगनी होगी - एक ठंडा उत्पाद खरीदना होगा।
- डॉक्टरों की मदद अवश्य लें। गंभीर रक्त हानि के मामले में, उपचार निर्धारित है, एंटीबायोटिक्स संभावित संक्रमण. जब अल्सर के साथ पैर के एक क्षेत्र में टूटना होता है, तो थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं और सेप्टिकोपाइमिया के विकास से बचने के लिए पोत को सीवन करना आवश्यक होता है।
वैरिकाज़ नसों के बाहरी टूटने के मामले में, चिकित्सा कर्मचारियों की कार्रवाइयां हेरफेर तक कम हो जाती हैं: उंगली का दबाव (पोत को दबाना), एक तंग पट्टी लगाना, और, यदि आवश्यक हो, क्षतिग्रस्त क्षेत्र में या इसकी पूरी लंबाई के साथ पोत को टांके लगाना . कुछ मामलों में, संपीड़न के साथ स्क्लेरोथेरेपी की जाती है। आंतरिक टूटन के लिए बाहरी मलहम, दर्दनाशक दवाओं और एनएसएआईडी का उपयोग किया जाता है। उपचार के किसी भी चरण में, फ़्लेबोटोनिक्स और फ़्लेबोप्रोटेक्टर्स निर्धारित किए जाते हैं।
निवारक उपाय
खतरनाक वैरिकाज़ नसें, जिन्हें आईसीडी 10 शीर्ष 183 के अनुसार वर्गीकृत किया गया है, एक गंभीर खतरा पैदा करती हैं। अधिक सटीक रूप से, वैरिकाज़ नसें खतरनाक नहीं हैं, बल्कि परिणाम हैं:
- निचले छोरों की सतही नसों का थ्रोम्बोफ्लिबिटिस।
- ट्रॉफिक एक्जिमा, गंभीर खुजली के साथ।
- गहरे खुले घावों के रूप में ट्रॉफिक अल्सर।
- एरीसिपेलस, पैरों की त्वचा की संरचना को बदलना।
- वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव.
- फ़्लेबोथ्रोम्बोसिस गहरी नसों की एक बीमारी है।
- पोस्टथ्रोम्बोटिक रोग पुरानी शिरापरक अपर्याप्तता है।
- थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म फेफड़े के धमनी(TELA)।
- लिम्फेडेमा निचले अंगों के ऊतकों की गंभीर सूजन है।
वैरिकाज़ नसें शरीर के विभिन्न हिस्सों को प्रभावित करती हैं, अक्सर पैरों पर स्थानीयकृत होती हैं। विशेष खतरा है शिरापरक फैलावअन्नप्रणाली के सतही और गहरे जहाजों, बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के साथ, अक्सर यकृत सिरोसिस का परिणाम बन जाता है।
तस्वीर यह है कि वैरिकाज़ नसों का तुरंत इलाज करना आवश्यक है, नोड्स और अल्सर बनने और रक्तस्राव शुरू होने तक इंतजार न करें। यदि रोग बढ़ गया हो तो इसका सेवन करना आवश्यक है निवारक उपायताकि स्थिति न बिगड़े:
- किसी फ़्लेबोलॉजिस्ट से समय-समय पर संपर्क करें। रूढ़िवादी दवा से इलाजएक अनुभवी विशेषज्ञ द्वारा निर्धारित, रक्तस्राव को रोकने, इसकी गुणवत्ता में सुधार करने और नोड्यूल गठन के जोखिम को कम करने में मदद कर सकता है।
- आपको असुविधाजनक तंग जूते और ऊँची एड़ी पहनने से बचना चाहिए। आपको ऐसे कपड़े नहीं पहनने चाहिए जो बहुत तंग हों, क्योंकि वे रक्त वाहिकाओं को निचोड़ते हैं। साधारण मोज़े पहनने पर भी पैरों की सतही नसों से रक्तस्राव शुरू हो जाएगा।
- रक्त परिसंचरण को बढ़ाने के लिए, आपको समय-समय पर सरल जिम्नास्टिक करना चाहिए - बिना जूतों के अपने पैर की उंगलियों पर खड़े होना, अपने पैरों को घुमाना, निचले छोरों की अपनी उंगलियों को हिलाना।
- अपने वज़न पर नज़र रखना सुनिश्चित करें। वैरिकाज़ नसों के लिए, आपको एक आहार का पालन करना चाहिए, उसका पालन करना चाहिए उचित पोषणऔर भरपूर मात्रा में विटामिन लें।
इलाज मौजूदा बीमारीउपाय मदद नहीं करेंगे (जटिल चिकित्सा की आवश्यकता है), लेकिन रोकथाम संभव है। रक्त वाहिकाओं के अचानक फटने की स्थिति में सही ढंग से कार्य करने के लिए कई सरल बातें याद रखना महत्वपूर्ण है:
- अपने पैर पर कभी भी टूर्निकेट न लगाएं - पड़ोसी वाहिकाओं से खून बहेगा।
- अपने साथ एक बुनियादी प्राथमिक चिकित्सा किट रखें।
- एम्बुलेंस आने तक रक्तस्राव रोकने की कोशिश करें।
- यदि आपकी योजना सफल हो जाती है, तो आपको शेष दिन शांति से बिताने की आवश्यकता है।
- अगले दिन पट्टी को पहले पोटेशियम परमैंगनेट के घोल में गीला करके पट्टी को हटाया जा सकता है।
वैरिकाज़ नसों के लिए, पैरों की मालिश या स्नानघर या सौना में जाना वर्जित है। स्तर पर लगातार निगरानी रखने की जरूरत है रक्तचाप. यदि निवारक उपायों का पालन किया जाए, तो रक्तस्राव को रोका या विलंबित किया जा सकता है।
एसोफेजियल वेरिसेस: जोखिम कारक, लक्षण, जटिलताएं, उपचार
यह संभावना नहीं है कि उनमें से कोई भी जिनके पास नहीं है चिकित्सीय शिक्षाआपको सीधे तौर पर बताएगा कि "फ्लेबेक्टेसिया" बीमारी का क्या मतलब है। लेकिन "वैरिकाज़ वेन्स" वाक्यांश सुनकर कई लोग मोटे तौर पर समझ पाएंगे कि हम किस बारे में बात कर रहे हैं। सरल रूप से कहें तो यह निदान वैरिकोज़ वेन्स या वैरिकोज़ वेन्स जैसा लगता है, जो वृद्ध लोगों और युवाओं दोनों में होता है। फ़्लेबेक्टेसिया के रूपों में से एक (ग्रीक फ़्लेबोस से - नस और एक्टेसिस - स्ट्रेचिंग) एसोफेजियल वैरिकाज़ नसें हैं।
परिभाषा
एसोफेजियल वेरिसेस को इस प्रकार वर्गीकृत किया गया है पैथोलॉजिकल प्रक्रिया, जिसके दौरान ग्रासनली नसों की विकृति (क्षति) होती है: असंतुलित शिरापरक वाहिकाओं का लुमेन उनकी दीवारों के स्राव के रूप में बढ़ता है, नोड्स बनते हैं(स्थानीय विस्तार). ऐसी विकृत नसें टेढ़ी-मेढ़ी हो जाती हैं और उनके ऊपर की पतली श्लेष्मा झिल्ली सूजन या क्षति के प्रति संवेदनशील हो जाती है। वैरिकाज़ नसें रक्त परिसंचरण प्रणाली में दबाव में वृद्धि के दौरान दिखाई देती हैं जिसमें वाहिकाएं प्रवेश करती हैं, यानी। यह घटना रक्त के बहिर्वाह की प्रक्रिया के साथ जुड़ी होती है, जो मानव शरीर की सबसे बड़ी नसों में से एक है। इसका कार्य संग्रह करना है नसयुक्त रक्तनिचले शरीर से और रक्त प्रवाह पहुंचाता है ह्रदय का एक भाग, जहां यह खुलता है।
पर आरंभिक चरणअन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसें किसी भी तरह से प्रकट नहीं होती हैं, इसलिए, अक्सर ऐसी बीमारी वाले व्यक्ति को आसन्न खतरे के बारे में पता भी नहीं होता है और हो सकता है लंबी अवधिडॉक्टर से शिकायत न करें. केवल जब नसें अपनी नाजुकता के कारण फटने और खून बहने लगती हैं, तब ही कोई बीमारी के बारे में सोच सकता है। इसके अलावा, यह रक्तस्राव बीमार व्यक्ति के लिए बेहद जानलेवा होता है।
प्रारंभिक बीमारियाँ
पोर्टल शिरा की गुहा में उच्च दबाव, जिसके माध्यम से पेट, अग्न्याशय, प्लीहा (पाचन अंगों) से रक्त यकृत तक जाता है, अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों का कारण बनने वाला एक कारक होगा। उच्च रक्तचाप सिंड्रोम अनुमेय स्तर, चिकित्सा में पोर्टल शिरा प्रणाली को कहा जाता है, जो, एक नियम के रूप में, निम्नलिखित बीमारियों के साथ होती है:
- यकृत और संपूर्ण अंग की रक्त वाहिकाओं में संरचनात्मक परिवर्तन ( क्रोनिक हेपेटाइटिस, सिरोसिस, तपेदिक, ट्यूमर, अमाइलॉइडोसिस);
- स्केलेरोसिस;
- घनास्त्रता;
- पोर्टल शिरा का संपीड़न (लुमेन का संकुचित होना): सिस्ट, पित्त पथरी सहित विभिन्न आकार के ट्यूमर;
इन बीमारियों को एसोफेजियल वैरिकाज़ नसों के मुख्य कारणों के रूप में पहचाना जाता है। कुछ मामलों में, ऐसे प्राथमिक स्रोत वैरिकाज - वेंसदूसरे से पूरक होते हैं - क्रोनिक, जो प्रणालीगत रक्तप्रवाह में दबाव में वृद्धि का कारण बनता है।
यकृत या हृदय प्रणाली की विकृति के आधार पर, प्रभावित नसों के मापदंडों में अंतर होता है:
- यदि फ़्लेबेक्टेसिया का कारण यकृत रोग है, तो क्षतिग्रस्त नसें अन्नप्रणाली के निचले हिस्से में या अंदर केंद्रित होती हैं केंद्रीय विभागपेट; यदि रोग का आधार हृदय संबंधी घाव है, तो विकृत नसें पूरे अंग में स्थानीयकृत हो जाती हैं;
- यकृत रोगों में, संवहनी नोड्स हृदय विफलता की तुलना में 2-3 गुना बड़े होते हैं।
वहाँ भी है जन्मजात रूपअन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसें, जिनके कारण स्थापित नहीं किए गए हैं।
इसका मूल कारण लीवर सिरोसिस है
के रूप में दिखाया मेडिकल अभ्यास करना, लीवर सिरोसिस वाले 70% रोगियों में अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसें होती हैं.
अंतःक्रिया का सिद्धांत सरल है: सिरोसिस के साथ, स्वस्थ कोशिकाओं के बजाय, यकृत पर निशान ऊतक बन जाते हैं। यह रक्त की गति को जटिल बनाता है, और यकृत की पोर्टल शिरा प्रणाली में होता है भीड़, जो अन्नप्रणाली के निचले (डिस्टल) क्षेत्र में वैरिकाज़ नसों का कारण बनता है। यह पुरानी प्रक्रियायकृत की स्वस्थ संरचना के उल्लंघन के साथ।
वयस्कों में, सिरोसिस के सबसे आम कारण हैं:
- मादक पेय पदार्थों का बार-बार सेवन;
- वायरल हेपेटाइटिस;
- स्वागत दवाइयाँ, यकृत पैरेन्काइमा को नकारात्मक रूप से प्रभावित करना;
- कुछ वंशानुगत रोग.
नवजात शिशुओं में लिवर सिरोसिस आमतौर पर गर्भावस्था के दौरान मां की बीमारियों का परिणाम होता है। विषाणु संक्रमण(रूबेला, हर्पीस, हेपेटाइटिस), जो प्लेसेंटा में प्रवेश करके गर्भाशय में भ्रूण को प्रभावित करता है।
बीमारी के लक्षण
चिकित्सा आँकड़ों के अनुसार, निष्कर्ष से ही पता चलता है कि अन्नप्रणाली का फ़्लेबेक्टेसिया पुरुषों में महिलाओं की तुलना में 2 गुना अधिक बार होता है। औसत उम्रइस बीमारी से पीड़ित लोगों की उम्र 50 वर्ष है। प्रत्येक मामले में बीमारी का कोर्स अलग-अलग होता है। अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों का विकास तेज़ या धीमा हो सकता है। प्रथम स्थिति में यह रोग होना कब काकेवल और केवल अँधेरे में ही रह सकता है मामूली लक्षणआपको यह समझने में मदद मिलेगी कि शरीर में कुछ विकार उत्पन्न हो रहे हैं। इसमे शामिल है:
- पेट में जलन;
- डकार आना;
- भोजन निगलने में थोड़ी कठिनाई;
- छाती क्षेत्र में बेचैनी और भारीपन;
- कार्डियोपलमस।
सूचीबद्ध लक्षण अक्सर ग्रासनलीशोथ के अग्रदूत होते हैं - सूजन प्रक्रियाअन्नप्रणाली की श्लेष्मा झिल्ली, जो वैरिकाज़ नसों के साथ होती है।
अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों की सबसे गंभीर और बेहद असुरक्षित जटिलता रक्तस्राव है। विकास के कारण बार-बार खून की कमी होने से यह बिगड़ जाता है सामान्य स्थितिमानव शरीर में कमजोरी, सांस लेने में तकलीफ, पीलापन दिखाई देता है और वजन कम हो जाता है।
खून बहने का खतरा
अन्नप्रणाली की नसों से रक्तस्राव अक्सर किसी व्यक्ति के लिए अदृश्य हो सकता है, या बहुत अधिक (महत्वपूर्ण) हो सकता है, जो जीवन के लिए खतरा पैदा करता है। इसकी पूर्वापेक्षाएँ हो सकती हैं:
- भारोत्तोलन;
- रक्तचाप में वृद्धि;
- बुखार;
- ठूस ठूस कर खाना;
- सामान्य जठरांत्र रोग.
क्षतिग्रस्त नसों से रक्त बहने से पहले, व्यक्ति को गले में हल्की गुदगुदी और मुंह में नमकीन स्वाद का अनुभव हो सकता है। इसके बाद खून की उल्टी संभव है, जिसका रंग लाल रंग से लेकर गहरा भूरा (कॉफी के मैदान की स्थिरता और रंग) तक होता है। इस तरह के खून की कमी के कारण चक्कर आना और आंखों के आगे अंधेरा छाना संभव है। तत्काल चिकित्सा हस्तक्षेप के बिना, वे घातक हो सकते हैं।
हालाँकि, मामूली रक्त हानि के मामले में भी, लेकिन अगर उन्हें कई बार दोहराया जाता है (ग्रासनली में एक पोत फट जाता है), तो विकसित होने का खतरा होता है लोहे की कमी से एनीमिया, अर्थात्, आयरन की सांद्रता में कमी होती है, जो हीमोग्लोबिन में हीम का एक स्थिर घटक है।
रोग का निदान
आप एक चिकित्सक द्वारा प्रारंभिक जांच के दौरान अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों पर संदेह कर सकते हैं, जो चिकित्सा इतिहास के आधार पर प्रयोगशाला और वाद्य परीक्षण लिखेगा:
- रोग का इतिहास. चिकित्सा में इतिहास रोगी की जांच और साक्षात्कार के दौरान प्राप्त सभी सूचनाओं की समग्रता है। वर्तमान स्थिति के बारे में रोगी की शिकायतों को सुना जाता है, और यह निर्धारित किया जाता है कि क्या रोगी पहले ट्यूमर या हेपेटाइटिस से पीड़ित था। पर चिकित्सा परीक्षणत्वचा और श्लेष्मा झिल्ली का रंग, एडिमा की उपस्थिति को दृष्टिगत रूप से निर्धारित किया जाता है, स्पर्शन और पर्क्यूशन (टैपिंग) किया जाता है।
- प्रयोगशाला अनुसंधान. रोगी को एक सामान्य (प्लेटलेट काउंट के साथ) रक्त परीक्षण और जैव रसायन (यकृत एंजाइम, प्रोटीन, एल्बुमिन,) से गुजरना पड़ता है। सीरम आयरन, लिपिड स्पेक्ट्रम). कुछ मामलों में, लीवर के गहन अध्ययन की आवश्यकता होती है, क्योंकि इसमें होने वाले विकार ग्रासनली नस के टूटने का कारण बन सकते हैं और अतिरिक्त परीक्षणरक्त (जमावट और रक्तस्राव की अवधि, AB0 और रीसस सिस्टम के अनुसार रक्त समूह)।
- पंक्ति वाद्य अध्ययन(एसोफैगोस्कोपी, अल्ट्रासाउंड, एक्स-रे)। इन प्रक्रियाओं का उद्देश्य अन्नप्रणाली और पेरिटोनियल अंगों के एक विशिष्ट क्षेत्र का अध्ययन करना है।
निदान तैयार करते समय, पहले अंतर्निहित बीमारी का संकेत दिया जाता है, और फिर अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों का। परीक्षा के समापन पर, जटिलताओं, यदि कोई हो, को आवश्यक रूप से सूचीबद्ध किया जाता है।
एक्स-रे और एसोफैगोस्कोपी
रेडियोग्राफी करके अन्नप्रणाली की फैली हुई नसों का पता लगाया जा सकता है और रोग की प्रकृति के बारे में जानकारी प्राप्त की जा सकती है। छवि अन्नप्रणाली की टेढ़ी-मेढ़ी आकृति, श्लेष्मा झिल्ली की परतों की जटिल आकृति और सर्पीन जैसे संचय की संभावित उपस्थिति को दिखाएगी।
सबसे विस्तृत और विश्वसनीय जानकारी फाइब्रोएसोफैगोस्कोपी (ग्रासनली की सतह की आंतरिक जांच) करके प्राप्त की जा सकती है। क्षतिग्रस्त अन्नप्रणाली की अत्यधिक सावधानी से जांच की जानी चाहिए ताकि नाजुक शिरापरक दीवारों को चोट न पहुंचे और इसका कारण न हो अचानक रक्तस्राव. का उपयोग करके समान प्रक्रियारक्तस्राव के कारणों की पहचान करें, वैरिकाज़ नसों की डिग्री और शिरापरक दीवारों की स्थिति निर्धारित करें, पता लगाएं कि क्या अतिरिक्त-एसोफेजियल रक्तस्राव कारक हैं, और संभावित अगले टूटने की भविष्यवाणी करें। रक्तस्राव की जगह को विशेष रूप से निर्धारित करना अक्सर असंभव होता है, क्योंकि टूटने के बाद वाहिकाएं ढह जाती हैं और रक्त का निकास निर्धारित नहीं होता है।
कुछ मामलों में, इन दो मुख्य अध्ययनों को करने से रक्तस्राव के कारण का पता लगाने में मदद मिलती है: अल्सर, ढहने वाला ट्यूमर, मैलोरी-वीस सिंड्रोम। बाद की बीमारी अन्नप्रणाली के निचले हिस्से की श्लेष्म झिल्ली के तेजी से टूटने के साथ होती है, जो उल्टी के दौरान हो सकती है।
उपचार के तरीके
एसोफेजियल वेराइसिस के उपचार का मुख्य लक्ष्य रक्तस्राव को रोकना है. हालाँकि, यदि ऐसा होता है, तो पहली प्राथमिकता इसे रोकना और भविष्य में रक्त की हानि को रोकने के लिए चिकित्सा करना है।
अन्नप्रणाली में रक्तस्राव के खतरे को खत्म करना संभव है यदि सभी प्रयासों का उद्देश्य उस बीमारी से निपटना है जिसके परिणामस्वरूप पोर्टल उच्च रक्तचाप (हेपेटाइटिस, थ्रोम्बोसिस) हुआ। हृदय रोग के इलाज के लिए उपयोग की जाने वाली दवाएं (उदाहरण के लिए, बीटा ब्लॉकर्स) रक्तचाप को कम कर सकती हैं और, तदनुसार, रक्तस्राव के जोखिम को कम कर सकती हैं। अगर लंबे समय तक इस्तेमाल किया जाए तो नाइट्रोग्लिसरीन भी मददगार हो सकता है।
गैर-सर्जिकल उपचार प्रक्रियाओं का मुख्य वर्गीकरण वाहिकाओं में दबाव को कम करके रक्तस्राव (हेमोस्टैटिक थेरेपी) को रोकने और समाप्त करने पर केंद्रित है:
ऐसे मामलों में जहां सूचीबद्ध तरीके रक्तस्राव को पूरी तरह से रोकने के लिए पर्याप्त नहीं हैं और निकट भविष्य में जहाजों को बार-बार नुकसान होने का खतरा है, वे ऑपरेशन का सहारा लेते हैं: एंडोस्कोपिक या सर्जिकल।
एंडोस्कोपिक हस्तक्षेप
चूंकि एसोफेजियल वैरिकाज़ नसों के रूप में इस तरह के निदान का निर्धारण संभव हो जाता है, सबसे पहले, एंडोस्कोपी के लिए धन्यवाद, बीमारी के उपचार में अक्सर एंडोस्कोपिक हेमोस्टेसिस शामिल होता है। आम तौर पर उपयोग किए जाने वाले एंडोस्कोपिक ऑपरेशन में शामिल हैं:
- इलेक्ट्रोकोएग्यूलेशन;
- नसों को संपीड़ित करने के लिए एक जांच डालना, एक तंग टैम्पोनैड करना;
- ग्रासनली शिराओं का मिश्रण;
- पट्टी;
- थ्रोम्बिन या चिपकने वाली फिल्म का अनुप्रयोग विशेष प्रयोजननसों के प्रभावित क्षेत्रों पर.
इलेक्ट्रोकोएग्यूलेशन में क्षतिग्रस्त शिरा ऊतक को हटाना शामिल है विद्युत का झटका. कभी-कभी डॉक्टर मरीज़ों को एक ऐसी प्रक्रिया की सलाह देते हैं जिसमें एक पट्टी लगाना शामिल होता है - छोटी रबर डिस्क जो फैली हुई वाहिकाओं पर लगाई जाती हैं। इससे रक्तस्राव रोकने में मदद मिलती है.
क्षतिग्रस्त नसों को प्रभावित करने के लिए रबर जांच का उपयोग, उदाहरण के लिए, सेंगस्टकेन-ब्लैकमोर, में रक्तस्राव वाहिका को दबाना शामिल है। यह दो जांच गुब्बारों को फुलाने से होता है, जो कार्डिया में सुरक्षित रूप से तय होते हैं और विकृत नसों को दबाते हैं। आधुनिक नालीदार जांच का उपयोग पेट के अल्सर के उपचार में भी किया जाता है। हालाँकि, यदि यह विधि आवश्यक परिणाम नहीं देती है, तो एक एसोफैगोस्कोप के माध्यम से टैम्पोनिंग गुब्बारे के साथ संपीड़न का उपयोग किया जाता है।
रोगियों द्वारा सर्जिकल हस्तक्षेप की खराब सहनशीलता के मामले में, उदाहरण के लिए, यकृत के सिरोसिस के साथ, डॉक्टर न्यूनतम इनवेसिव हस्तक्षेप विधि का उपयोग करते हैं - एसोफेजियल वैरिकाज़ नसों की एंडोस्कोपिक मिश्रधातु। उपचार की इस पद्धति में क्षतिग्रस्त नसों को छोटे लोचदार छल्ले (प्रत्येक फैली हुई नस पर 1 से 3 छल्ले लगाए जाते हैं) या नायलॉन लूप के साथ बांधना शामिल है ताकि नसों का पूर्ण पतन हो सके, जिसके बाद उनका स्केलेरोसिस हो।
सर्जिकल ऑपरेशन
वीडियो: एसोफेजियल वेरिसिस
पेट और ग्रहणी के अन्नप्रणाली से रक्तस्राव
मुख्य कारण: गैस्ट्रिक और आंतों के अल्सर के कारण पोत की दीवार का क्षरण; पेट का घातक ट्यूमर, रक्तस्रावी जठरशोथ; अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसें। ग्रासनलीशोथ, डायवर्टिकुला और ग्रासनली के ट्यूमर के कारण रक्तस्राव नगण्य है।लक्षण
प्रमुख लक्षण खून की उल्टी है; बड़े पैमाने पर या अपेक्षाकृत छोटे लेकिन लंबे समय तक रक्तस्राव के साथ, एनीमिया, हेमोडायनामिक गड़बड़ी, तीव्र श्वसन विफलता और हाइपोक्सिया विकसित होता है। रक्त तेजी से विकसित होने वाला लाल रंग का हो सकता है पेट से रक्तस्राव; "कॉफ़ी के मैदान" का रंग - धीमी या अपेक्षाकृत कम रक्तस्राव के साथ, कभी-कभी पेट में रक्त के रुकने के कारण अलग-अलग हिस्सों में।छोटे एकल या आवधिक रक्तस्राव के साथ, उल्टी अनुपस्थित हो सकती है; इस मामले में, रक्तस्राव के 12-24 घंटे बाद, रुका हुआ मल देखा जाता है। खून की उल्टी होने से बहुत पहले रक्तस्राव के लक्षण दिखाई दे सकते हैं।
तत्काल देखभाल
1. बिस्तर पर आराम, पूर्ण आराम।2. कैल्शियम (सोडियम) क्लोराइड - 10% घोल का 10 मिली अंतःशिरा में। कैल्शियम ग्लूकोनेट - 10% घोल का 10 मिली अंतःशिरा या इंट्रामस्क्युलर रूप से।
3. रक्त आधान - 50-25 मिली (एकल रक्त)
4. विकासोल - 1% घोल का 1-2 मिली इंट्रामस्क्युलर रूप से।
ग्रासनली की नसों से रक्तस्राव
अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव अक्सर अन्नप्रणाली के निचले तीसरे भाग की नसों से विकसित होता है, कभी-कभी गैस्ट्रिक वॉल्ट के आसन्न भागों से।लक्षण
मुख्य लक्षण अचानक (बड़े पैमाने पर, विपुल) रक्तस्राव है (फैली हुई नसों के गैर-टूटने वाले नोड्स के अंतराल के कारण); रक्त गहरा चेरी रंग; कभी-कभी जेली जैसी सामग्री, बिना थक्के और गहरे लाल रंग के रक्त की तेज उल्टी होती है। पूर्वकाल की त्वचीय शिराओं का फैलाव उदर भित्ति, स्तन; बढ़े हुए जिगर, प्लीहा.अन्नप्रणाली की नसों से रक्तस्राव घातक है, क्योंकि इससे तेजी से एनीमिया और मृत्यु हो जाती है।
तत्काल देखभाल
1. रक्तस्राव को यांत्रिक रूप से रोकना (चित्र 4) तुरंत!चित्र.4. अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव रोकना (आरेख)
2. आधान चिकित्सा.
3. जिलेटिन - चमड़े के नीचे 10% घोल का 50 मिलीलीटर (शरीर के तापमान पर पहले से गरम करें)।
4. कैल्शियम (सोडियम) क्लोराइड - 10% घोल का 10 मिली अंतःशिरा में। कैल्शियम ग्लूकोनेट - 10% घोल का 10 मिली अंतःशिरा में। विकासोल - 1% घोल का 1-2 मिली इंट्रामस्क्युलर रूप से।
5. तत्काल अस्पताल में भर्ती. रक्तस्राव रुकने के बाद ही, स्ट्रेचर पर जितना संभव हो सके परिवहन किया जाता है; गंभीर रक्ताल्पता के मामले में, स्ट्रेचर के सिर वाले सिरे को नीचे किया जाना चाहिए।
आंतों से खून निकलना
मुख्य कारण: आंतरिक अल्सर बवासीर, पेट का कैंसर।लक्षण
प्रमुख संकेत खून आना है स्टूल, कम बार - बलगम के साथ रक्त मिश्रित; बवासीर के अल्सरेशन के लिए ऊपरी भागमलाशय, मल, बलगम के मिश्रण के बिना अचानक अत्यधिक रक्तस्राव संभव है (अक्सर शौच करने की इच्छा के बिना) रक्त लाल हो सकता है, मल के साथ मिश्रित नहीं (मलाशय के एम्पुला से या बृहदान्त्र के किसी भी भाग से रक्तस्राव के मामले में) दस्त), लाल या गहरा लाल, लगभग चेरी रंग का, कभी-कभी आंशिक रूप से मल के साथ मिश्रित (डिस्टल से रक्तस्राव के साथ) सिग्मोइड कोलन), गहरा लाल या भूरा (बृहदान्त्र, सीकुम, डोलिचोसिग्मा से रक्तस्राव के साथ); यदि पेट या छोटी आंत से रक्तस्राव हो तो मल रुका हुआ हो सकता है।तत्काल देखभाल
1. बड़े पैमाने पर, विशेष रूप से बार-बार होने वाले रक्तस्राव के मामले में - पूर्ण आराम, शांति।2. कैल्शियम क्लोराइड - 10% घोल का 10 मिली अंतःशिरा में। कैल्शियम ग्लूकोनेट - 10% घोल का 10 मिली अंतःशिरा या इंट्रामस्क्युलर रूप से। सोडियम क्लोराइड - 10% घोल का 10 मिली अंतःशिरा में।
3. अस्पताल में भर्ती होना। परिवहन सौम्य स्थिति में, सौम्य है।
वी.एफ.बोगोयावलेंस्की, आई.एफ.बोगोयावलेंस्की
अंतर की भविष्यवाणी करना
लीवर सिरोसिस के निदान के 2 साल के भीतर, 35% रोगियों में अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव होता है; रक्तस्राव की पहली घटना में 50% रोगियों की मृत्यु हो जाती है।
एंडोस्कोपी के दौरान दिखाई देने वाली वैरिकाज़ नसों के आकार और रक्तस्राव की संभावना के बीच एक स्पष्ट संबंध है। वैरिकोज वेन्स के अंदर दबाव कम होता है बडा महत्व, हालांकि यह ज्ञात है कि वैरिकाज़ नसों के गठन और उसके बाद रक्तस्राव के लिए, पोर्टल शिरा में दबाव 12 मिमी एचजी से ऊपर होना चाहिए। .
चावल। 10-50.यकृत का आंशिक गांठदार परिवर्तन। पोर्टल क्षेत्र में यकृत का एक भाग योजनाबद्ध रूप से दिखाया गया है, जहां पोर्टल शिरा को संपीड़ित करने वाले नोड्स दिखाई देते हैं। लीवर का बाकी हिस्सा सामान्य दिखाई देता है।
एक महत्वपूर्ण कारक जो इंगित करता है उच्च संभावनारक्तस्राव लाल धब्बे होते हैं जिन्हें एंडोस्कोपी के दौरान देखा जा सकता है।
सिरोसिस में हेपेटोसाइट फ़ंक्शन का आकलन करने के लिए, उपयोग करें बच्चे की मानदंड प्रणाली, जिसमें 3 समूह शामिल हैं - ए, बी, सी (तालिका 10-4)। हेपेटोसाइट्स की शिथिलता की डिग्री के आधार पर, रोगियों को समूहों में से एक में वर्गीकृत किया जाता है। रक्तस्राव की संभावना का आकलन करने के लिए बाल समूह सबसे महत्वपूर्ण संकेतक है। इसके अलावा, यह समूह वैरिकाज़ नसों के आकार, एंडोस्कोपी पर लाल धब्बे की उपस्थिति और उपचार की प्रभावशीलता से संबंधित है।
तीन संकेतक - वैरिकाज़ नसों का आकार, लाल धब्बों की उपस्थिति और हेपैटोसेलुलर फ़ंक्शन - रक्तस्राव की सबसे विश्वसनीय भविष्यवाणी करना संभव बनाते हैं (चित्र 10-51)।
अल्कोहलिक सिरोसिस में रक्तस्राव का खतरा सबसे अधिक होता है।
डॉपलर अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके रक्तस्राव की संभावना का अनुमान लगाया जा सकता है। इस मामले में, रक्त प्रवाह वेग का अनुमान लगाया जाता है पोर्टल नस, इसका व्यास, प्लीहा का आकार और संपार्श्विक की उपस्थिति। उच्च मूल्यों पर ठहराव सूचकांक(पोर्टल शिरा के क्षेत्रफल और उसमें रक्त प्रवाह की मात्रा का अनुपात) रक्तस्राव के शीघ्र विकास की उच्च संभावना है।
रक्तस्राव की रोकथाम
उदाहरण के लिए, शराब से परहेज़ करके, लीवर की कार्यप्रणाली को बेहतर बनाने का प्रयास करना आवश्यक है। एस्पिरिन और एनएसएआईडी से बचना चाहिए। आहार संबंधी प्रतिबंध, जैसे मसालों से परहेज करना, या लंबे समय तक काम करने वाले एच2 ब्लॉकर्स लेना, कोमा के विकास को नहीं रोकता है।
प्रोप्रानोलोल -गैर-चयनात्मक बी-अवरोधक, जो रक्त वाहिकाओं को संकुचित करके पोर्टल शिरा में दबाव कम करता है आंतरिक अंगऔर, कुछ हद तक, कार्डियक आउटपुट में कमी। यह यकृत धमनी के माध्यम से रक्त के प्रवाह को भी कम कर देता है। दवा ऐसी खुराक में निर्धारित की जाती है जो प्रशासन के 12 घंटे बाद आराम करने वाली हृदय गति को 25% कम कर देती है। विभिन्न रोगियों में पोर्टल शिरा में दबाव में कमी की डिग्री अलग-अलग होती है। 20-50% मामलों में उच्च खुराक लेने से भी अपेक्षित प्रभाव नहीं मिलता है, खासकर उन्नत सिरोसिस के साथ। पोर्टल शिरा दबाव 12 मिमी एचजी से अधिक नहीं के स्तर पर बनाए रखा जाना चाहिए। . एंडोस्कोपिक रूप से निर्धारित हेपेटिक वेन वेज प्रेशर और पोर्टल प्रेशर की निगरानी वांछनीय है।
तालिका 10-4.बाल के अनुसार सिरोसिस में यकृत कोशिका कार्य का वर्गीकरण
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अनुक्रमणिका |
बाल समूह |
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सीरम बिलीरुबिन स्तर, μmol/l |
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सीरम एल्बुमिन स्तर, जी% |
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इलाज करना आसान |
इलाज करना मुश्किल |
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मस्तिष्क संबंधी विकार |
न्यूनतम |
प्रीकोमा, कोमा |
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में कमी |
थकावट |
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अस्पताल मृत्यु दर, % |
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एक वर्ष की जीवित रहने की दर,% |
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चावल। 10-51. वैरिकाज़ नसों [छोटे (एम), मध्यम आकार (एस) और बड़े (के)] के आकार में वृद्धि का महत्व उनकी सतह पर लाल धब्बे (आरएस) की उपस्थिति के साथ संयोजन में (अनुपस्थित, एकल, कई) और बच्चे का समूह (ए, बी, सी) 1 वर्ष से अधिक रक्तस्राव की संभावना निर्धारित करने के लिए।
प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोगों के लिए प्रोप्रानोलोल निर्धारित नहीं किया जाना चाहिए। यदि रक्तस्राव होता है तो इससे पुनर्जीवन के प्रयास कठिन हो सकते हैं। इसके अलावा, यह एन्सेफैलोपैथी के विकास में योगदान देता है। प्रोप्रानोलोल में काफी स्पष्ट "फर्स्ट पास" प्रभाव होता है, इसलिए उन्नत सिरोसिस के मामलों में, जिसमें यकृत द्वारा दवा का उन्मूलन धीमा होता है, अप्रत्याशित प्रतिक्रियाएं संभव होती हैं। विशेष रूप से, प्रोप्रानोलोल कुछ हद तक मानसिक गतिविधि को दबा देता है।
6 अध्ययनों का एक मेटा-विश्लेषण रक्तस्राव की घटनाओं में उल्लेखनीय कमी का सुझाव देता है, लेकिन मृत्यु दर में नहीं (चित्र 10-52)। 9 यादृच्छिक परीक्षणों के बाद के मेटा-विश्लेषण में प्रोप्रानोलोल उपचार के साथ रक्तस्राव की घटनाओं में महत्वपूर्ण कमी पाई गई। उन रोगियों का चयन करना आसान नहीं है जिनके लिए इस उपचार का संकेत दिया गया है, क्योंकि एसोफेजियल वेरिसिस वाले 70% रोगियों में रक्तस्राव नहीं होता है। महत्वपूर्ण वैरिकाज़ नसों के लिए और एंडोस्कोपी के दौरान लाल धब्बे पाए जाने पर प्रोप्रानोलोल की सिफारिश की जाती है। 12 मिमी एचजी से अधिक के शिरापरक दबाव प्रवणता के साथ, रोगियों को शिरापरक फैलाव की डिग्री की परवाह किए बिना इलाज किया जाना चाहिए। निर्धारित करते समय समान परिणाम प्राप्त हुए थे मैं इससे थक चुका हूँ।उपचार के साथ रक्तस्राव की पहली घटना की रोकथाम और जीवित रहने की समान दर प्राप्त की गई आइसोसोरबाइड-5-मोनोनिट्रेट [मैं]। यह दवा यकृत के कार्य को ख़राब कर सकती है और जलोदर के साथ उन्नत सिरोसिस में इसका उपयोग नहीं किया जाना चाहिए।
अध्ययन का मेटा-विश्लेषण निवारक स्क्लेरोथेरेपी आम तौर पर असंतोषजनक परिणाम सामने आए। इस बात का कोई सबूत नहीं है कि स्क्लेरोथेरेपी रक्तस्राव के पहले एपिसोड को रोकने या जीवित रहने में सुधार करने में प्रभावी है। रोगनिरोधी स्क्लेरोथेरेपी की अनुशंसा नहीं की जाती है।
रक्तस्राव का निदान
में नैदानिक तस्वीरखून बह रहा है अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों से, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के अन्य स्रोतों के साथ देखे गए लक्षणों के अलावा, लक्षण भी नोट किए जाते हैं पोर्टल हायपरटेंशन.
रक्तस्राव गंभीर नहीं हो सकता है और खूनी उल्टी के बजाय मेलेना के रूप में प्रकट हो सकता है। रक्तस्राव की पहचान होने से पहले आंतें रक्त से भर सकती हैं और कई दिनों तक जारी रह सकती हैं।
सिरोसिस में वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव हेपेटोसाइट्स पर प्रतिकूल प्रभाव डालता है। यह एनीमिया के कारण ऑक्सीजन वितरण में कमी या रक्तस्राव के बाद प्रोटीन के टूटने के कारण बढ़ी हुई चयापचय मांगों के कारण हो सकता है। रक्तचाप में कमी से यकृत धमनी में रक्त का प्रवाह कम हो जाता है, जो पुनर्जनन नोड्स को रक्त की आपूर्ति करता है, जिसके परिणामस्वरूप उनका परिगलन संभव है। आंत से नाइट्रोजन का बढ़ा हुआ अवशोषण अक्सर विकास की ओर ले जाता है यकृत कोमा(अध्याय 7 देखें)। हेपेटोसाइट फ़ंक्शन के बिगड़ने से पीलिया या जलोदर हो सकता है।
वैरिकाज़ नसों से जुड़ा न होने वाला रक्तस्राव भी अक्सर देखा जाता है: अल्सर से ग्रहणी, गैस्ट्रिक क्षरण या मैलोरी-वीस सिंड्रोम।
सभी मामलों में, रक्तस्राव के स्रोत की पहचान करने के लिए एंडोस्कोपिक जांच की जानी चाहिए (चित्र 10-53)। पोर्टल और यकृत शिराओं के लुमेन को निर्धारित करने और एचसीसी जैसे स्थान-कब्जे वाले घाव को बाहर करने के लिए एक अल्ट्रासाउंड की भी आवश्यकता होती है।
चावल। 10-52.रोगनिरोधी प्रोप्रानोलोल (बीटा ब्लॉकर) के 6 अध्ययनों का मेटा-विश्लेषण। अध्ययन किए गए समूहों की अतुलनीयता के कारण मृत्यु दर के आंकड़े अविश्वसनीय हैं। हालाँकि, रक्तस्राव की घटनाओं में एक गैर-महत्वपूर्ण (एनडी) कमी पाई गई।
चावल। 10-53. अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव का उपचार।
आधारित जैव रासायनिक विश्लेषणरक्त वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव को अल्सरेटिव नसों से अलग करना असंभव है।
पूर्वानुमान
सिरोसिस में, वैरिसियल रक्तस्राव से मृत्यु दर प्रति प्रकरण लगभग 40% है। 60% रोगियों में, अस्पताल से छुट्टी मिलने से पहले रक्तस्राव दोबारा होता है; 2 वर्ष के भीतर मृत्यु दर 60% है।
पूर्वानुमान हेपेटिक सेलुलर विफलता की गंभीरता से निर्धारित होता है। प्रतिकूल लक्षणों की त्रिमूर्ति - पीलिया, जलोदर और एन्सेफैलोपैथी - 80% मृत्यु दर के साथ है। कम जोखिम (बाल समूह ए और बी) पर एक वर्ष की जीवित रहने की दर लगभग 70% है, और उच्च जोखिम (बाल समूह सी) पर - लगभग 30% (तालिका 10-5)। जीवित रहने का निर्धारण एन्सेफैलोपैथी की उपस्थिति, प्रोथ्रोम्बिन समय और पिछले 72 घंटों के दौरान ट्रांसफ़्यूज़ किए गए रक्त की इकाइयों की संख्या पर आधारित है। में नीचे के भागएक पारंपरिक अंत-दृश्य गैस्ट्रोस्कोप को अन्नप्रणाली में डाला जाता है और इसके नियंत्रण में एक अतिरिक्त जांच डाली जाती है। फिर गैस्ट्रोस्कोप को हटा दिया जाता है और उसके सिरे पर एक लिगेटिंग डिवाइस लगा दिया जाता है। इसके बाद, गैस्ट्रोस्कोप को डिस्टल एसोफैगस में दोबारा डाला जाता है, वैरिकाज़ नस की पहचान की जाती है और लिगेटिंग डिवाइस के लुमेन में एस्पिरेट किया जाता है। फिर उसमें लगे तार के लीवर को दबाकर नस पर एक इलास्टिक रिंग डाल दी जाती है। प्रक्रिया तब तक दोहराई जाती है जब तक कि सभी वैरिकाज़ नसें बंध न जाएं। उनमें से प्रत्येक पर 1 से 3 अंगूठियां लगाई जाती हैं।
तालिका 10-7.वैरिकाज़ नसों के लिए स्क्लेरोथेरेपी
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preventative |
आपातकाल |
की योजना बनाई |
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प्रभावकारिता सिद्ध नहीं |
अनुभव जरूरी खून बहना बंद हो जाता है अस्तित्व पर प्रभाव (?) |
रक्तस्राव से मृत्यु दर कम हो जाती है अनेक जटिलताएँ उपचार के प्रति रोगी का अनुपालन महत्वपूर्ण है जीवित रहने की दर अपरिवर्तित रहती है |
विधि सरल है और इसमें स्क्लेरोथेरेपी की तुलना में कम जटिलताएँ हैं, हालाँकि वैरिकाज़ नसों के बंधन के लिए अधिक सत्रों की आवश्यकता होती है)
