न्यूनतम वायुकोशीय सांद्रता. इनहेलेशनल एनेस्थेसिया में सेवोफ्लुरेन का स्थान, रोगी न्यूनतम वायुकोशीय सांद्रता की गणना की निगरानी करता है

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अध्याय 7 क्लिनिकल फार्माकोलॉजी इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स

प्रेरण और रखरखाव के लिए एनेस्थिसियोलॉजी के शुरुआती दिनों में जेनरल अनेस्थेसियाकेवल इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स का उपयोग किया गया - नाइट्रस ऑक्साइड, ईथर और क्लोरोफॉर्म। ईथर औरक्लोरोफॉर्म को लंबे समय से संयुक्त राज्य अमेरिका में उपयोग के लिए प्रतिबंधित कर दिया गया है (मुख्य रूप से विषाक्तता और ज्वलनशीलता के कारण)। वर्तमान में, क्लिनिकल एनेस्थिसियोलॉजी के शस्त्रागार में सात इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स हैं: नाइट्रस ऑक्साइड, हेलोथेन (फ्लोरोथेन), मेथॉक्सीफ्लुरेन, एनफ्लुरेन, आइसोफ्लुरेन, सेवोफ्लुरेन और डेसफ्लुरेन।

सामान्य एनेस्थेसिया के पाठ्यक्रम को तीन चरणों में विभाजित किया गया है: 1) प्रेरण; 2) रखरखाव; 3) जागृति. बच्चों में इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स के साथ इंडक्शन का उपयोग करने की सलाह दी जाती है क्योंकि वे अंतःशिरा जलसेक प्रणाली की स्थापना को बर्दाश्त नहीं करते हैं। इसके विपरीत, वयस्कों में, गैर-इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स का उपयोग करके एनेस्थीसिया को तेजी से शामिल करने को प्राथमिकता दी जाती है। किसी भी उम्र के रोगियों में, एनेस्थीसिया बनाए रखने के लिए इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। जागृति मुख्यतः शरीर से संवेदनाहारी पदार्थ के निष्कासन पर निर्भर करती है।

प्रशासन के अपने अनूठे मार्ग के कारण, इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स फायदेमंद साबित होते हैं औषधीय गुण, जो गैर-इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स में नहीं है। उदाहरण के लिए, एक इनहेलेशनल एनेस्थेटिक को सीधे फेफड़ों (और फुफ्फुसीय वाहिकाओं में) में पहुंचाना यह सुनिश्चित करता है कि यह अंतःशिरा रूप से दी जाने वाली दवा की तुलना में धमनी रक्त में अधिक तेज़ी से प्रवेश करता है। किसी दवा की खुराक, ऊतकों में दवा की सांद्रता और कार्रवाई की अवधि के बीच संबंध के अध्ययन को फार्माकोकाइनेटिक्स कहा जाता है। विषाक्त प्रतिक्रियाओं सहित किसी दवा की क्रिया के अध्ययन को फार्माकोडायनामिक्स कहा जाता है।

सामान्य फार्माकोकाइनेटिक्स (शरीर कैसे प्रभावित करता है) का वर्णन करने के बाद दवा) और इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स के फार्माकोडायनामिक्स (एक दवा शरीर को कैसे प्रभावित करती है), यह अध्याय व्यक्तिगत इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स के क्लिनिकल फार्माकोलॉजी का वर्णन करेगा।

^ इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स के फार्माकोकाइनेटिक्स

इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स की क्रिया का तंत्र अज्ञात रहता है। यह आम तौर पर स्वीकार किया जाता है कि उनकी कार्रवाई का अंतिम प्रभाव मस्तिष्क के ऊतकों में चिकित्सीय एकाग्रता प्राप्त करने पर निर्भर करता है। बाष्पीकरणकर्ता से श्वास सर्किट में प्रवेश करने के बाद, संवेदनाहारी मस्तिष्क तक पहुंचने से पहले कई मध्यवर्ती "बाधाओं" पर काबू पा लेती है (चित्र 7-1)।

^ साँस के मिश्रण में संवेदनाहारी की आंशिक सांद्रता को प्रभावित करने वाले कारक (Fi)

एनेस्थीसिया मशीन से ताजा गैस को श्वास सर्किट में गैस के साथ मिलाया जाता है और उसके बाद ही रोगी को आपूर्ति की जाती है। नतीजतन, साँस के मिश्रण में संवेदनाहारी की सांद्रता हमेशा बाष्पीकरणकर्ता पर निर्धारित सांद्रता के बराबर नहीं होती है। साँस के मिश्रण की वास्तविक संरचना ताज़ा गैस प्रवाह, श्वास सर्किट की मात्रा और एनेस्थीसिया मशीन और श्वास सर्किट की अवशोषण क्षमता पर निर्भर करती है। ताजी गैस का प्रवाह जितना अधिक होगा, श्वास सर्किट की मात्रा उतनी ही कम होगी और अवशोषण जितना कम होगा, साँस के मिश्रण में संवेदनाहारी की सांद्रता उतनी ही सटीक रूप से बाष्पीकरणकर्ता पर निर्धारित सांद्रता से मेल खाती है]चिकित्सकीय दृष्टि से यह एक है

एफएसजी (ताजा गैस प्रवाह) इनहेलेशनल एनेस्थेटिक वेपोराइज़र की सेटिंग्स पर निर्भर करता है

और चिकित्सा गैसों का डोसीमीटर F i (साँस के मिश्रण में संवेदनाहारी की आंशिक सांद्रता) निम्नलिखित पर निर्भर करता है

कारक:

1) पीएसजी गति

2) श्वास परिपथ का आयतन

3) श्वसन सर्किट एफ ए में संवेदनाहारी का अवशोषण (संवेदनाहारी की आंशिक वायुकोशीय सांद्रता) कई कारकों द्वारा निर्धारित होता है:

1) रक्त द्वारा संवेदनाहारी का अवशोषण [अवशोषण = λ k/g x C(A-V)]

2) वेंटिलेशन

3) सांद्रण प्रभाव और दूसरा गैस प्रभाव

ए) एकाग्रता प्रभाव

बी) बढ़ती आमद का प्रभाव

एफ ए (संवेदनाहारी की आंशिक सांद्रता धमनी का खून) वेंटिलेशन-छिड़काव संबंधों की स्थिति पर निर्भर करता है

चावल। 7-1.एनेस्थीसिया मशीन और मस्तिष्क के बीच "बाधाएं"।

प्रतिक्रिया एनेस्थीसिया के तेजी से शामिल होने और इसके पूरा होने के बाद रोगी के तेजी से जागने में व्यक्त की जाती है।

^ संवेदनाहारी की आंशिक वायुकोशीय सांद्रता को प्रभावित करने वाले कारक ( पिता )

एल्वियोली से रक्त में संवेदनाहारी का प्रवेश

यदि संवेदनाहारी एल्वियोली से रक्त में प्रवेश नहीं करती है, तो इसकी आंशिक वायुकोशीय सांद्रता (एफए) जल्दी ही साँस के मिश्रण (फाई) में आंशिक सांद्रता के बराबर हो जाएगी। चूँकि प्रेरण के दौरान संवेदनाहारी को हमेशा फुफ्फुसीय वाहिकाओं के रक्त द्वारा कुछ हद तक अवशोषित किया जाता है, संवेदनाहारी की आंशिक वायुकोशीय सांद्रता हमेशा साँस के मिश्रण में इसकी आंशिक सांद्रता से कम होती है (FA/Fi pi निर्धारित करता है) नैदानिक प्रभाव. इसलिए, एल्वियोली से रक्त में संवेदनाहारी के प्रवेश की दर जितनी अधिक होगी अधिक अंतर Fi और के बीचपिता , एनेस्थीसिया की शुरूआत जितनी धीमी होगी।

एल्वियोली से रक्त में संवेदनाहारी के प्रवेश की दर तीन कारकों से प्रभावित होती है: रक्त में संवेदनाहारी की घुलनशीलता, वायुकोशीय रक्त प्रवाह और वायुकोशीय गैस के आंशिक दबाव में अंतर और नसयुक्त रक्त.

कम घुलनशील एनेस्थेटिक्स (नाइट्रस ऑक्साइड) घुलनशील एनेस्थेटिक्स (हैलोथेन) की तुलना में बहुत धीरे-धीरे रक्त में अवशोषित होते हैं। तदनुसार, हेलोथेन की आंशिक वायुकोशीय सांद्रता अधिक धीरे-धीरे बढ़ती है, और एनेस्थीसिया की शुरूआत नाइट्रस ऑक्साइड की तुलना में अधिक समय लेती है। विभाजन गुणांक (तालिका 7-1) हमें हवा, रक्त और ऊतकों में एनेस्थेटिक्स की सापेक्ष घुलनशीलता को चिह्नित करने की अनुमति देते हैं।

^ तालिका 7-1. 37 पर इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स का विभाजन गुणांक 0 सी

चतनाशून्य करनेवाली औषधि	रक्त/गैस	मस्तिष्क/रक्त	मांसपेशी/रक्त	वसा/रक्त
नाइट्रस ऑक्साइड	0,47	1,1	1,2	2,3
हैलोथेन	2,4	2,9	3,5	60
मेथोक्सीफ्लुरेन	12	2,0	1,3	49
एनफ्लुरेन	1,9	1,5	1,7	36
आइसोफ्लुरेन	1,4	2,6	4,0	45
डेसफ्लुरेन	0,42	1,3	2,0	27
सेवोफ़्लुरेन	0,59	1,7	3,1	48

प्रत्येक गुणांक संतुलन पर दो चरणों में संवेदनाहारी सांद्रता के अनुपात का प्रतिनिधित्व करता है। संतुलन को दोनों चरणों में समान आंशिक दबाव की विशेषता वाली स्थिति के रूप में परिभाषित किया गया है। उदाहरण के लिए, नाइट्रस ऑक्साइड के लिए, 37 0 C पर रक्त/गैस वितरण गुणांक (λ k/g) 0.47 है। इसका मतलब यह है कि संतुलन की स्थिति में, समान आंशिक दबाव के बावजूद, 1 मिलीलीटर रक्त में नाइट्रस ऑक्साइड की मात्रा 0.47 होती है जो 1 मिलीलीटर वायुकोशीय गैस में होती है। दूसरे शब्दों में, नाइट्रस ऑक्साइड के लिए रक्त की क्षमता गैस की क्षमता का 47% है। रक्त में हैलोथेन की घुलनशीलता नाइट्रस ऑक्साइड की तुलना में काफी अधिक है; इसके लिए 37 0 C पर रक्त/गैस वितरण गुणांक 2.4 है। इस प्रकार, संतुलन प्राप्त करने के लिए, नाइट्रस ऑक्साइड की तुलना में लगभग 5 गुना अधिक हैलोथेन रक्त में घुलना चाहिए। रक्त/गैस अनुपात जितना अधिक होगा, संवेदनाहारी की घुलनशीलता उतनी ही अधिक होगी, इसका अधिक भाग फेफड़ों में रक्त द्वारा अवशोषित हो जाएगा। संवेदनाहारी की उच्च घुलनशीलता के कारण, वायुकोशीय आंशिक दबाव धीरे-धीरे बढ़ता है और प्रेरण में लंबा समय लगता है।चूंकि सभी एनेस्थेटिक्स का वसा/रक्त विभाजन गुणांक > 1 है, इसलिए यह आश्चर्य की बात नहीं है कि रक्त में एनेस्थेटिक की घुलनशीलता पोस्टप्रैंडियल हाइपरलिपिडिमिया (यानी, खाने के बाद होने वाली शारीरिक हाइपरलिपिडिमिया) के साथ बढ़ जाती है और एनीमिया के साथ घट जाती है।

एल्वियोली से रक्त में संवेदनाहारी रिलीज की दर को प्रभावित करने वाला दूसरा कारक एल्वियोली रक्त प्रवाह है, जो (पैथोलॉजिकल पल्मोनरी शंट की अनुपस्थिति में) कार्डियक आउटपुट के बराबर है। यदि कार्डियक आउटपुट शून्य हो जाता है, तो संवेदनाहारी रक्त में प्रवाहित होना बंद हो जाता है। यदि कार्डियक आउटपुट बढ़ता है, तो इसके विपरीत, रक्त में संवेदनाहारी के प्रवेश की दर बढ़ जाती है, वायुकोशीय आंशिक दबाव में वृद्धि की दर धीमी हो जाती है और संज्ञाहरण का प्रेरण लंबे समय तक रहता है। कम रक्त घुलनशीलता वाले एनेस्थेटिक्स के लिए, कार्डियक आउटपुट में परिवर्तन एक छोटी भूमिका निभाते हैं क्योंकि उनकी आपूर्ति वायुकोशीय रक्त प्रवाह से स्वतंत्र होती है। कम कार्डियक आउटपुट से उच्च रक्त घुलनशीलता वाले एनेस्थेटिक्स की अधिकता का खतरा बढ़ जाता है, क्योंकि आंशिक वायुकोशीय एकाग्रता बहुत तेजी से बढ़ती है।संवेदनाहारी की सांद्रता अपेक्षित से अधिक है, जो तंत्र के अनुसार सकारात्मक है प्रतिक्रियाकार्डियक आउटपुट में और कमी आती है: कई इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स (उदाहरण के लिए, हेलोथेन) मायोकार्डियल सिकुड़न को कम करते हैं।

अंत में, अंतिम कारक जो रक्त में एल्वियोली से संवेदनाहारी रिलीज की दर को प्रभावित करता है वह वायुकोशीय गैस में संवेदनाहारी के आंशिक दबाव और शिरापरक रक्त में आंशिक दबाव के बीच का अंतर है। यह प्रवणता विभिन्न ऊतकों द्वारा संवेदनाहारी के ग्रहण पर निर्भर करती है। यदि संवेदनाहारी ऊतकों द्वारा बिल्कुल अवशोषित नहीं होती है, तो शिरापरक और वायुकोशीय आंशिक दबाव बराबर होंगे, जिससे संवेदनाहारी का एक नया भाग वायुकोश से रक्त में प्रवाहित नहीं होगा। रक्त से ऊतकों तक संवेदनाहारी का स्थानांतरण तीन कारकों पर निर्भर करता है: ऊतक में संवेदनाहारी की घुलनशीलता (रक्त/ऊतक विभाजन गुणांक), ऊतक रक्त प्रवाह, और धमनी रक्त और धमनी रक्त में आंशिक दबाव के बीच का अंतर ऊतक।

रक्त प्रवाह और एनेस्थेटिक्स की घुलनशीलता के आधार पर, सभी ऊतकों को 4 समूहों (तालिका 7-2) में विभाजित किया जा सकता है। मस्तिष्क, हृदय, यकृत, गुर्दे और अंतःस्रावी अंगसुसंवहन ऊतकों के एक समूह का गठन करते हैं, और यहीं पर संवेदनाहारी की एक महत्वपूर्ण मात्रा सबसे पहले प्रवेश करती है। एनेस्थेटिक्स की छोटी मात्रा और मध्यम घुलनशीलता इस समूह के ऊतकों की क्षमता को काफी हद तक सीमित कर देती है, जिससे उनमें संतुलन की स्थिति जल्दी आ जाती है (धमनी और ऊतक आंशिक दबाव बराबर हो जाते हैं)। मांसपेशी ऊतक समूह (मांसपेशियों और त्वचा) में रक्त का प्रवाह कम होता है और संवेदनाहारी की खपत धीमी होती है। इसके अलावा, मांसपेशियों के ऊतकों के एक समूह का आयतन और, तदनुसार, संतुलन प्राप्त करने की उनकी क्षमता बहुत बड़ी होती है

^ तालिका 7-2.एनेस्थेटिक्स के छिड़काव और घुलनशीलता के आधार पर ऊतकों के समूहों की पहचान की गई

विशेषता	अच्छी तरह से संवहनीकृत ऊतक	मांसपेशियों	मोटा	खराब संवहनी ऊतक
शरीर के वजन का अनुपात, %	10	50	20	20
कार्डियक आउटपुट प्रतिशत, %	75	19	6	के बारे में
छिड़काव, एमएल/मिनट/100 ग्राम	75	3	3	के बारे में
सापेक्ष घुलनशीलता	1	1	20	के बारे में

कई घंटे लग सकते हैं. वसा ऊतक समूह में रक्त प्रवाह मांसपेशी समूह में रक्त प्रवाह के लगभग बराबर होता है, लेकिन वसा ऊतक में एनेस्थेटिक्स की अत्यधिक उच्च घुलनशीलता के परिणामस्वरूप कुल क्षमता इतनी अधिक हो जाती है (कुल क्षमता = ऊतक/रक्त घुलनशीलता X ऊतक मात्रा) संतुलन तक पहुँचने में कई दिन लगते हैं। कमजोर संवहनी ऊतकों (हड्डियों, स्नायुबंधन, दांत, बाल, उपास्थि) के समूह में, रक्त प्रवाह बहुत कम होता है और संवेदनाहारी की खपत नगण्य होती है।

एनेस्थेटिक ग्रहण को एक वक्र द्वारा दर्शाया जा सकता है जो एनेस्थीसिया के प्रेरण के दौरान एफए में वृद्धि दर्शाता है (चित्र 7-2)। वक्र का आकार ऊतकों के विभिन्न समूहों में एनेस्थेटिक्स के अवशोषण की मात्रा से निर्धारित होता है (चित्र 7-3)। एफए में प्रारंभिक अचानक वृद्धि को वेंटिलेशन के दौरान एल्वियोली के अबाधित भरने से समझाया गया है। अच्छी रक्त आपूर्ति वाले ऊतक समूह और मांसपेशी ऊतक समूह की क्षमता समाप्त हो जाने के बाद, एफए में वृद्धि की दर काफी धीमी हो जाती है।

हवादार

रक्त में प्रवेश करने पर संवेदनाहारी के वायुकोशीय आंशिक दबाव में कमी की भरपाई वायुकोशीय वेंटिलेशन में वृद्धि से की जा सकती है। दूसरे शब्दों में, जैसे-जैसे वेंटिलेशन बढ़ता है, एनेस्थेटिक की लगातार आपूर्ति की जाती है, जिससे फुफ्फुसीय रक्तप्रवाह द्वारा अवशोषण की भरपाई होती है, जो आवश्यक स्तर पर आंशिक वायुकोशीय एकाग्रता को बनाए रखता है। उच्च घुलनशीलता वाले एनेस्थेटिक्स का उपयोग करते समय एफ/\/फाई में तेजी से वृद्धि पर हाइपरवेंटिलेशन का प्रभाव विशेष रूप से स्पष्ट होता है, क्योंकि वे काफी हद तक रक्त में अवशोषित होते हैं।

चावल। 7-2.एफए मेथॉक्सीफ्लुरेन (उच्च रक्त घुलनशीलता के साथ एक एनेस्थेटिक) की तुलना में नाइट्रस ऑक्साइड (कम रक्त घुलनशीलता वाला एक एनेस्थेटिक) के साथ अधिक तेजी से फाई तक पहुंचता है। पदनाम fa और Fi की व्याख्या चित्र में दी गई है। 7-1. (से: ईगर ई. एल. II. आइसोफ्लुरेन: एक संदर्भ और सार-संग्रह। ओहियो मेडिकल प्रोडक्टा, 1981। अनुमति के साथ परिवर्तनों के साथ पुन: प्रस्तुत।)

चावल। 7-3.वायुकोशीय आंशिक दबाव में वृद्धि और गिरावट अन्य ऊतकों में आंशिक दबाव में समान परिवर्तन से पहले होती है। (से: काउल्स ए.एल. एट अल। क्लिनिकल प्रैक्टिस में इनहेलेशन एनेस्थेटिक एजेंटों का ग्रहण और वितरण। एनेस्थ। एनलग।, 1968; 4:404। अनुमति के साथ, परिवर्तनों के साथ पुन: प्रस्तुत।)

कम रक्त घुलनशीलता वाले एनेस्थेटिक्स का उपयोग करते समय, बढ़ते वेंटिलेशन का केवल एक छोटा सा प्रभाव होता है। इस मामले में, एफए/एफआई अनुपात बिना किसी अतिरिक्त हस्तक्षेप के आवश्यक मूल्यों तक जल्दी पहुंच जाता है। कार्डियक आउटपुट पर प्रभाव के विपरीत, एनेस्थेटिक्स (जैसे हैलोथेन) के कारण होने वाला श्वसन अवसाद एक नकारात्मक प्रतिक्रिया तंत्र के माध्यम से आंशिक वायुकोशीय एकाग्रता में वृद्धि की दर को कमजोर कर देता है।

एकाग्रता

रक्त में प्रवेश करने पर संवेदनाहारी के वायुकोशीय आंशिक दबाव में कमी की भरपाई साँस के मिश्रण में संवेदनाहारी की आंशिक सांद्रता में वृद्धि से की जा सकती है। मैं आश्चर्यचकित हूं साँस के मिश्रण में संवेदनाहारी की आंशिक सांद्रता बढ़ाने से न केवल आंशिक वायुकोशीय सांद्रता बढ़ती है, बल्कि एफए/फाई भी तेजी से बढ़ती है।इस घटना को एकाग्रता प्रभाव कहा जाता है और यह दो घटनाओं का परिणाम है। इनमें से पहले को गलती से एकाग्रता प्रभाव कहा जाता है। यदि संवेदनाहारी का 50% फुफ्फुसीय परिसंचरण में प्रवेश करता है, और साँस के मिश्रण में संवेदनाहारी की आंशिक सांद्रता 20% (गैस के 100 भागों में संवेदनाहारी के 20 भाग) है, तो आंशिक वायुकोशीय सांद्रता 11% (10 भाग) होगी गैस के 90 भागों के लिए संवेदनाहारी)। यदि साँस के मिश्रण में संवेदनाहारी की आंशिक सांद्रता 80% (गैस के प्रति 100 भागों में संवेदनाहारी के 80 भाग) तक बढ़ा दी जाती है, तो आंशिक वायुकोशीय सांद्रता पहले से ही 67% (गैस के प्रति 60 भागों में संवेदनाहारी के 40 भाग) हो जाएगी। इस प्रकार, हालांकि दोनों मामलों में 50% संवेदनाहारी रक्त में प्रवेश करती है, साँस के मिश्रण में संवेदनाहारी की आंशिक सांद्रता में वृद्धि से संवेदनाहारी की आंशिक सांद्रता में अनुपातहीन वृद्धि होती है। वायुकोशीय एकाग्रतासंवेदनाहारी. हमारे उदाहरण में, साँस के मिश्रण में भिन्नात्मक सांद्रता में 4 गुना वृद्धि से भिन्नात्मक वायुकोशीय सांद्रता में 6 गुना वृद्धि होती है। यदि हम स्पष्ट रूप से अवास्तविक, चरम मामले को लेते हैं जब साँस के मिश्रण में संवेदनाहारी की आंशिक सांद्रता 100% (100 में से 100 भाग) होती है, तो, रक्त द्वारा संवेदनाहारी के 50% के अवशोषण के बावजूद, आंशिक वायुकोशीय सांद्रता संवेदनाहारी की मात्रा 100% (संवेदनाहारी के 50 भाग और गैस के 50 भाग) होगी।

अंतर्वाह वृद्धि प्रभाव दूसरी घटना है जिसके कारण सांद्रण प्रभाव उत्पन्न होता है। आइए ऊपर वर्णित उदाहरण पर वापस लौटें। वायुकोशीय पतन को रोकने के लिए, अवशोषित गैस के 10 भागों को मिश्रण के 20% के बराबर मात्रा से प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए। इस प्रकार, आंशिक वायुकोशीय सांद्रता 12% (गैस के प्रति 100 भागों में संवेदनाहारी के 10 + 2 भाग) के बराबर होगी। 50% संवेदनाहारी 80% के साँस के मिश्रण में आंशिक सांद्रता के साथ रक्त में अवशोषित होने के बाद, गैस के लापता 40 भागों को मिश्रण के 80% के बराबर मात्रा के साथ बदलना आवश्यक है। इससे आंशिक वायुकोशीय सांद्रता 67 से 72% (40 + 32 भाग संवेदनाहारी प्रति 100 भाग गैस) बढ़ जाएगी।

नाइट्रस ऑक्साइड का उपयोग करते समय एकाग्रता प्रभाव सबसे महत्वपूर्ण है क्योंकि अन्य इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स के विपरीत, इसका उपयोग बहुत अधिक सांद्रता में किया जा सकता है।यदि पृष्ठभूमि में बहुत ज़्यादा गाड़ापननाइट्रस ऑक्साइड को एक अन्य इनहेलेशनल एनेस्थेटिक द्वारा प्रशासित किया जाता है, फिर दोनों एनेस्थेटिक्स के फुफ्फुसीय परिसंचरण में प्रवेश बढ़ जाएगा (एक ही तंत्र के कारण)। एक गैस की सांद्रता का दूसरी गैस की सांद्रता पर प्रभाव को दूसरा गैस प्रभाव कहा जाता है।

^ धमनी रक्त में संवेदनाहारी की आंशिक सांद्रता को प्रभावित करने वाले कारक (एफए)

वेंटिलेशन-छिड़काव संबंधों का उल्लंघन

आम तौर पर, एल्वियोली और धमनी रक्त में संवेदनाहारी का आंशिक दबाव, संतुलन तक पहुंचने के बाद समान हो जाता है। वेंटिलेशन-छिड़काव संबंध के उल्लंघन से एक महत्वपूर्ण एल्वियोलो-धमनी ढाल की उपस्थिति होती है: एल्वियोली में संवेदनाहारी का आंशिक दबाव बढ़ जाता है (विशेषकर अत्यधिक घुलनशील एनेस्थेटिक्स का उपयोग करते समय), धमनी रक्त में यह कम हो जाता है (विशेषकर जब कम का उपयोग किया जाता है) घुलनशील एनेस्थेटिक्स)। इस प्रकार, गलत ब्रोन्कियल इंटुबैषेण या इंट्राकार्डियक शंट हैलोथेन की तुलना में नाइट्रस ऑक्साइड के साथ एनेस्थीसिया के प्रेरण को काफी हद तक धीमा कर देता है।

^ संवेदनाहारी उन्मूलन को प्रभावित करने वाले कारक

एनेस्थीसिया से जागृति मस्तिष्क के ऊतकों में एनेस्थेटिक की सांद्रता में कमी पर निर्भर करती है। संवेदनाहारी का उन्मूलन फेफड़ों के माध्यम से, साथ ही बायोट्रांसफॉर्मेशन और ट्रांसडर्मल प्रसार के माध्यम से होता है। बायोट्रांसफॉर्मेशन, एक नियम के रूप में, एल्वियोली में संवेदनाहारी के आंशिक दबाव में कमी की दर को केवल थोड़ा प्रभावित करता है। में सबसे बड़ी सीमा तकअत्यधिक घुलनशील एनेस्थेटिक्स (उदाहरण के लिए, मेटोसिफ्लुरेन) का चयापचय किया जाता है। हैलोथेन का बायोट्रांसफॉर्मेशन एनफ्लुरेन के बायोट्रांसफॉर्मेशन से अधिक है, इसलिए हैलोथेन का उन्मूलन, इसकी उच्च घुलनशीलता के बावजूद, तेजी से होता है। त्वचा के माध्यम से एनेस्थेटिक्स का प्रसार कम होता है।

सबसे महत्वपूर्ण भूमिका फेफड़ों के माध्यम से इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स के उन्मूलन द्वारा निभाई जाती है। कई कारक जो एनेस्थीसिया के प्रेरण को तेज करते हैं, जागृति को भी तेज करते हैं: साँस छोड़ने वाली गैस को हटाना, उच्च ताजा गैस का प्रवाह, छोटे श्वास सर्किट की मात्रा, श्वास सर्किट और एनेस्थीसिया मशीन में कम एनेस्थेटिक अवशोषण, कम एनेस्थेटिक घुलनशीलता, उच्च वायुकोशीय वेंटिलेशन।नाइट्रस ऑक्साइड का उन्मूलन इतनी तेजी से होता है कि वायुकोशीय ऑक्सीजन सांद्रता और कार्बन डाईऑक्साइडघट जाती है. डिफ्यूजन हाइपोक्सिया विकसित होता है, जिसे नाइट्रस ऑक्साइड की आपूर्ति बंद करने के बाद 5-10 मिनट के लिए 100% ऑक्सीजन के अंतःश्वसन द्वारा रोका जा सकता है। उत्तेजना में आम तौर पर प्रेरण की तुलना में कम समय लगता है क्योंकि कुछ ऊतकों को संतुलन तक पहुंचने में बहुत लंबा समय लगता है और जब तक ऊतक का आंशिक दबाव वायुकोशीय दबाव से अधिक नहीं हो जाता तब तक वे संवेदनाहारी लेना जारी रखते हैं। उदाहरण के लिए, आपूर्ति बंद होने के बाद भी वसा ऊतक संवेदनाहारी को अवशोषित करना जारी रखता है जब तक कि ऊतक का आंशिक दबाव वायुकोशीय दबाव से अधिक नहीं हो जाता है, जिससे जागृति तेज हो जाती है। लंबे समय तक एनेस्थीसिया के बाद, ऐसा पुनर्वितरण नहीं होता है (सभी ऊतक समूह एनेस्थेटिक से संतृप्त होते हैं), इसलिए जागृति की दर एनेस्थेटिक के आवेदन की अवधि पर भी निर्भर करती है।

^ इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स के फार्माकोडायनामिक्स

सामान्य एनेस्थेटिक्स की कार्रवाई के सिद्धांत

सामान्य एनेस्थीसिया एक परिवर्तित शारीरिक अवस्था है जिसमें चेतना की प्रतिवर्ती हानि, पूर्ण एनाल्जेसिया, भूलने की बीमारी और कुछ हद तक मांसपेशियों में छूट होती है।मौजूद एक बड़ी संख्या कीपदार्थ जो सामान्य संज्ञाहरण का कारण बन सकते हैं: अक्रिय गैसें (क्सीनन), सरल कार्बनिक यौगिक(नाइट्रस ऑक्साइड), हैलोजेनेटेड हाइड्रोकार्बन (हेलोथेन), जटिल कार्बनिक यौगिक (बार्बिट्यूरेट्स)। एनेस्थेटिक्स की कार्रवाई के एक एकीकृत सिद्धांत को यह स्पष्ट करना चाहिए कि कैसे ऐसे यौगिक, रासायनिक संरचना में विविध, सामान्य एनेस्थीसिया की एक रूढ़िवादी स्थिति का कारण बनते हैं। वास्तव में, एनेस्थेटिक्स संभवतः विभिन्न तंत्रों (एनेस्थेटिक एक्शन की विशिष्टता का सिद्धांत) के माध्यम से अपनी कार्रवाई करते हैं। उदाहरण के लिए, ओपिओइड स्टीरियोस्पेसिफिक रिसेप्टर्स के साथ बातचीत करते हैं, जबकि इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स का सटीक संरचना-गतिविधि संबंध नहीं होता है (ओपियेट रिसेप्टर्स इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स के कुछ छोटे प्रभावों में मध्यस्थता कर सकते हैं)।

स्थूल स्तर पर, मस्तिष्क का एक भी क्षेत्र ऐसा नहीं है जहां सभी साँस संबंधी एनेस्थेटिक्स अपना प्रभाव डालते हैं। एनेस्थेटिक्स रेटिकुलर एक्टिवेटिंग सिस्टम, कॉर्टेक्स को प्रभावित करते हैं प्रमस्तिष्क गोलार्धमस्तिष्क, स्फेनोइड नाभिक, घ्राण प्रांतस्था और हिप्पोकैम्पस। एनेस्थेटिक्स रीढ़ की हड्डी में उत्तेजना के संचरण को भी दबा देते हैं, खासकर स्तर पर इन्तेर्नयूरोंस पीछे के सींग, दर्द के स्वागत में शामिल। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के विभिन्न स्तरों पर एनेस्थेटिक्स के प्रभाव से एनेस्थीसिया के विभिन्न घटकों की मध्यस्थता होती है। उदाहरण के लिए, चेतना की हानि और भूलने की बीमारी सेरेब्रल कॉर्टेक्स पर एनेस्थेटिक्स की कार्रवाई के कारण होती है, जबकि दर्द के प्रति लक्ष्य-निर्देशित प्रतिक्रिया का दमन मस्तिष्क स्टेम पर प्रभाव के कारण होता है और मेरुदंड. चूहों पर किए गए एक अध्ययन में यह पाया गया कि सेरेब्रल कॉर्टेक्स को हटाने से संवेदनाहारी की शक्ति प्रभावित नहीं होती है!

सूक्ष्म स्तर पर, सामान्य एनेस्थेटिक्स एक्सोनल ट्रांसपोर्ट की तुलना में उत्तेजना के सिनैप्टिक ट्रांसमिशन को अधिक मजबूती से दबा देते हैं, हालांकि छोटे व्यास वाले एक्सोन भी प्रभावित होते हैं। एनेस्थेटिक्स प्री- और पोस्टसिनेप्टिक दोनों स्तरों पर उत्तेजना के अवसाद का कारण बनता है।

के अनुसार एकात्मक परिकल्पनाआणविक स्तर पर सभी इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स की क्रिया का तंत्र समान है। इस स्थिति की पुष्टि उस अवलोकन से होती है जिससे पता चलता है कि संवेदनाहारी की शक्ति सीधे उसकी वसा घुलनशीलता पर निर्भर करती है (मेयर-ओवरटन नियम), इस परिकल्पना के अनुसार, विशिष्ट हाइड्रोफोबिक संरचनाओं में अणुओं के विघटन के कारण संज्ञाहरण होता है। बेशक, सभी वसा-घुलनशील अणु संवेदनाहारी नहीं होते हैं (इसके विपरीत, इनमें से कुछ अणु ऐंठन का कारण बनते हैं), और शक्ति और लिपिड-घुलनशील संवेदनाहारी के बीच संबंध केवल अनुमानित है (चित्र 7-4)।

न्यूरॉन्स की कोशिका झिल्ली में फॉस्फोलिपिड्स की द्वि-आणविक परत में कई हाइड्रोफोबिक संरचनाएं होती हैं। इन संरचनाओं से जुड़कर, एनेस्थेटिक्स फॉस्फोलिपिड द्विआण्विक परत को एक महत्वपूर्ण मात्रा तक विस्तारित करते हैं, जिसके बाद झिल्ली के कार्य में परिवर्तन होता है (महत्वपूर्ण आयतन परिकल्पना)।स्पष्ट अतिसरलीकरण के बावजूद, यह परिकल्पना बढ़े हुए दबाव के प्रभाव में संज्ञाहरण के उन्मूलन की दिलचस्प घटना की व्याख्या करती है। जब प्रयोगशाला के जानवरों को बढ़े हुए हाइड्रोस्टेटिक दबाव के संपर्क में लाया गया, तो वे एनेस्थेटिक्स के प्रति प्रतिरोधी हो गए। यह संभव है कि बढ़ा हुआ दबाव झिल्ली से कुछ अणुओं को विस्थापित कर देता है, जिससे संवेदनाहारी की आवश्यकता बढ़ जाती है।

संवेदनाहारी को झिल्ली से बांधने से इसकी संरचना में महत्वपूर्ण परिवर्तन हो सकता है। दो सिद्धांत (तरलता सिद्धांत और पार्श्व चरण पृथक्करण सिद्धांत)झिल्ली के आकार को प्रभावित करके संवेदनाहारी के प्रभाव की व्याख्या करें, एक सिद्धांत - चालकता को कम करके। झिल्ली संरचना में परिवर्तन से सामान्य एनेस्थीसिया कैसे होता है, इसे कई तंत्रों द्वारा समझाया जा सकता है। उदाहरण के लिए, आयन चैनलों के विनाश से इलेक्ट्रोलाइट्स के लिए झिल्ली की पारगम्यता में व्यवधान होता है। हाइड्रोफोबिक झिल्ली प्रोटीन में गठन संबंधी परिवर्तन हो सकते हैं। इस प्रकार, क्रिया के तंत्र की परवाह किए बिना, सिनैप्टिक ट्रांसमिशन का अवसाद विकसित होता है। सामान्य एनेस्थेटिक्सआयन चैनल, दूसरे दूतों के कार्य और न्यूरोट्रांसमीटर रिसेप्टर्स को प्रभावित कर सकता है। उदाहरण के लिए, कई एनेस्थेटिक्स मध्यस्थता को बढ़ाते हैं गामा-एमिनोब्यूट्रिक एसिडसीएनएस अवसाद. इसके अलावा, GABA रिसेप्टर एगोनिस्ट एनेस्थीसिया को गहरा करते हैं, जबकि एंटागोनिस्ट एनेस्थेटिक्स के कई प्रभावों को खत्म कर देते हैं। GAMK फ़ंक्शन पर प्रभाव कई एनेस्थेटिक्स की कार्रवाई का प्राथमिक तंत्र हो सकता है।एन-मिथाइल-डी-एसी-पार्टेट रिसेप्टर (एनएमडीए) रिसेप्टर विरोधी एनेस्थीसिया को शक्तिशाली बनाने में सक्षम हैं।

न्यूनतम वायुकोशीय सांद्रता

(खसखस)इनहेलेशनल एनेस्थेटिक की वायुकोशीय सांद्रता है जो मानकीकृत उत्तेजना (उदाहरण के लिए, त्वचा चीरा) के जवाब में 50% रोगियों में आंदोलन को रोकती है।एमएसी एक उपयोगी उपाय है क्योंकि यह मस्तिष्क में एनेस्थेटिक के आंशिक दबाव को दर्शाता है, विभिन्न एनेस्थेटिक्स की क्षमता की तुलना करने की अनुमति देता है, और प्रयोगात्मक अध्ययन के लिए एक मानक प्रदान करता है (तालिका 7-3)। हालाँकि, यह याद रखना चाहिए कि एमएसी एक सांख्यिकीय रूप से औसत मूल्य है और व्यावहारिक एनेस्थिसियोलॉजी में इसका मूल्य सीमित है, विशेष रूप से वायुकोशीय एकाग्रता में तेजी से बदलाव के साथ चरणों में (उदाहरण के लिए, प्रेरण के दौरान)। विभिन्न एनेस्थेटिक्स के MAC मानों को एक साथ जोड़ा जाता है। उदाहरण के लिए, 0.5 MAC नाइट्रस ऑक्साइड (53%) का मिश्रण औरहेलोथेन का 0.5 एमएसी (0.37%) सीएनएस अवसाद का कारण बनता है जो लगभग उस अवसाद के बराबर होता है जो एनफ्लुरेन (1.7%) के 1 एमएसी की क्रिया के साथ होता है। सीएनएस अवसाद के विपरीत, एक ही एमएसी के साथ विभिन्न एनेस्थेटिक्स में मायोकार्डियल अवसाद की डिग्री समतुल्य नहीं है: 0.5 एमएसी हैलोथेन नाइट्रस ऑक्साइड के 0.5 एमएसी की तुलना में हृदय के पंपिंग फ़ंक्शन के अधिक स्पष्ट अवरोध का कारण बनता है।

चावल। 7-4.संवेदनाहारी की शक्ति और इसकी वसा घुलनशीलता के बीच एक सीधा, हालांकि सख्ती से रैखिक नहीं, संबंध है। (से: लोव एच.जे., हैगलर के. गैस क्रोमैटोग्राफी इन बायोलॉजी एंड मेडिसिन। चर्चिल, 1969। अनुमति के साथ परिवर्तनों के साथ पुन: प्रस्तुत।)

एमएसी खुराक-प्रतिक्रिया वक्र पर केवल एक बिंदु का प्रतिनिधित्व करता है, अर्थात् ईडी 50 (ईडी 50%, या 50% प्रभावी खुराक, दवा की खुराक है जो 50% रोगियों में अपेक्षित प्रभाव का कारण बनती है।- टिप्पणी गली)।यदि संवेदनाहारी के लिए खुराक-प्रतिक्रिया वक्र का आकार ज्ञात हो तो MAK का नैदानिक महत्व है। मोटे तौर पर, हम यह मान सकते हैं कि किसी भी इनहेलेशन एनेस्थेटिक का 1.3 एमएसी (उदाहरण के लिए, हेलोथेन 1.3 0.3-0.4 MAC पर जागृति होती है (जागृति का MAC)।

शारीरिक पाई के प्रभाव में मैक बदलता है औषधीय कारक(तालिका 7-4.). एमएसी व्यावहारिक रूप से जीवित प्राणी के प्रकार, उसके प्रकार और एनेस्थीसिया की अवधि से स्वतंत्र है।

^ नैदानिक औषध विज्ञानइनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स

नाइट्रस ऑक्साइड

भौतिक गुण

नाइट्रस ऑक्साइड (एन 2 ओ, "हँसाने वाली गैस") ही एकमात्र है अकार्बनिक यौगिकउनमें से जिनका उपयोग किया जाता है क्लिनिक के जरिए डॉक्टर की प्रैक्टिसइनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स (तालिका 7-3)। नाइट्रस ऑक्साइड रंगहीन, वस्तुतः गंधहीन होता है, प्रज्वलित या फटता नहीं है, लेकिन ऑक्सीजन की तरह दहन का समर्थन करता है। कमरे के तापमान पर अन्य सभी इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स के विपरीत वायु - दाबनाइट्रस ऑक्साइड एक गैस है (सभी तरल इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स को वेपोराइज़र का उपयोग करके वाष्प अवस्था में परिवर्तित किया जाता है, इसलिए उन्हें कभी-कभी वाष्प-निर्माण एनेस्थेटिक्स भी कहा जाता है।- टिप्पणी गली)।दबाव में, नाइट्रस ऑक्साइड को तरल के रूप में संग्रहित किया जा सकता है क्योंकि इसका क्रांतिक तापमान कमरे के तापमान से अधिक होता है (अध्याय 2 देखें)। नाइट्रस ऑक्साइड एक अपेक्षाकृत सस्ता इनहेलेशनल एनेस्थेटिक है।

^ शरीर पर असर

एक। हृदय प्रणाली. नाइट्रस ऑक्साइड सहानुभूति को उत्तेजित करता है तंत्रिका तंत्र, जो रक्त परिसंचरण पर इसके प्रभाव को बताता है। हालांकि कृत्रिम परिवेशीयएनेस्थेटिक मायोकार्डियल डिप्रेशन का कारण बनता है; व्यवहार में, कैटेकोलामाइन की सांद्रता में वृद्धि के कारण रक्तचाप, कार्डियक आउटपुट और हृदय गति में थोड़ा बदलाव या वृद्धि नहीं होती है (तालिका 7-5)।

^ तालिका 7-3. आधुनिक इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स के गुण

1 प्रस्तुत एमएसी मूल्यों की गणना 30-55 वर्ष की आयु के लोगों के लिए की जाती है और इसे एक वातावरण के प्रतिशत के रूप में व्यक्त किया जाता है। जब उच्च ऊंचाई पर उपयोग किया जाता है, तो समान आंशिक दबाव प्राप्त करने के लिए साँस के मिश्रण में संवेदनाहारी की उच्च सांद्रता का उपयोग किया जाना चाहिए। *यदि MAC > 100%, तो 1.0 MAC प्राप्त करने के लिए हाइपरबेरिक स्थितियों की आवश्यकता होती है।

मायोकार्डियल डिप्रेशन हो सकता है नैदानिक महत्वइस्केमिक हृदय रोग और हाइपोवोल्मिया के साथ: परिणामी धमनी हाइपोटेंशन से मायोकार्डियल इस्किमिया विकसित होने का खतरा बढ़ जाता है।

नाइट्रस ऑक्साइड संकुचन का कारण बनता है फेफड़े के धमनी, जो फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध (पीवीआर) को बढ़ाता है और दाएं आलिंद दबाव को बढ़ाता है। त्वचा वाहिकाओं के संकुचन के बावजूद, कुल परिधीय संवहनी प्रतिरोध (टीपीवीआर) थोड़ा बदल जाता है।

^ तालिका 7-4.मैक को प्रभावित करने वाले कारक

कारकों	मैक पर प्रभाव	टिप्पणियाँ
तापमान
अल्प तपावस्था	↓
अतिताप	↓	, यदि >42°С
आयु
युवा
बूढ़ा	↓
शराब
तीव्र नशा	↓
जीर्ण उपभोग
रक्ताल्पता
हेमेटोक्रिट संख्या	↓
PaO2
	↓
PaCO2
> 95 एमएमएचजी कला।	↓	सीएसएफ में पीएच में कमी के कारण
समारोह थाइरॉयड ग्रंथि
अतिगलग्रंथिता	प्रभावित नहीं करता
हाइपोथायरायडिज्म	प्रभावित नहीं करता
धमनी दबाव
बीपी औसत.	↓
इलेक्ट्रोलाइट्स
अतिकैल्शियमरक्तता	↓
hypernatremia		सीएसएफ की संरचना में परिवर्तन के कारण
हाइपोनेट्रेमिया	↓
गर्भावस्था	↓
दवाएं
स्थानीय एनेस्थेटिक्स	↓	कोकीन को छोड़कर
नशीले पदार्थों	↓
ketamine	↓
बार्बीचुरेट्स	↓
एन्ज़ोदिअज़ेपिनेस	↓
वेरापामिल	↓
लिथियम की तैयारी	↓
सिम्पैथोलिटिक्स
मिथाइलडोपा	↓
रिसरपाइन	↓
clonidine	↓
सहानुभूति विज्ञान
एम्फ़ैटेमिन
जीर्ण उपयोग	↓
तीव्र नशा
कोकीन
ephedrine

चूंकि नाइट्रस ऑक्साइड अंतर्जात कैटेकोलामाइन की सांद्रता को बढ़ाता है, इसलिए इसके उपयोग से अतालता का खतरा बढ़ जाता है।

^ बी श्वसन प्रणाली। नाइट्रस ऑक्साइड श्वसन दर को बढ़ाता है (यानी, टैचीपनिया का कारण बनता है) और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की उत्तेजना और संभवतः फुफ्फुसीय खिंचाव रिसेप्टर्स के सक्रियण के परिणामस्वरूप ज्वार की मात्रा कम हो जाती है। समग्र प्रभाव श्वसन की सूक्ष्म मात्रा और विश्राम के समय PaCO2 में मामूली परिवर्तन है। हाइपोक्सिक ड्राइव, यानी, धमनी हाइपोक्सिमिया के जवाब में वेंटिलेशन में वृद्धि, कैरोटिड निकायों में परिधीय केमोरिसेप्टर्स द्वारा मध्यस्थता, काफी हद तक बाधित होती है जब नाइट्रस ऑक्साइड का उपयोग कम सांद्रता पर भी किया जाता है। इससे रिकवरी रूम में रोगी में होने वाली गंभीर जटिलताएँ हो सकती हैं, जहाँ हाइपोक्सिमिया की तुरंत पहचान करना हमेशा संभव नहीं होता है।

^ बी. केंद्रीय तंत्रिका तंत्र. नाइट्रस ऑक्साइड मस्तिष्क रक्त प्रवाह को बढ़ाता है, जिससे इंट्राक्रैनील दबाव में थोड़ी वृद्धि होती है। नाइट्रस ऑक्साइड मस्तिष्क में ऑक्सीजन की खपत (सीएमआरओ 2) भी बढ़ाता है। 1 MAC से कम सांद्रता में नाइट्रस ऑक्साइड दंत चिकित्सा में और छोटी शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के दौरान पर्याप्त दर्द से राहत प्रदान करता है।

^ डी. न्यूरोमस्कुलर चालन। अन्य इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स के विपरीत, नाइट्रस ऑक्साइड मांसपेशियों में ध्यान देने योग्य आराम का कारण नहीं बनता है। इसके विपरीत, उच्च सांद्रता में (जब हाइपरबेरिक कक्षों में उपयोग किया जाता है) यह कठोरता का कारण बनता है कंकाल की मांसपेशियां. नाइट्रस ऑक्साइड से घातक अतिताप की संभावना नहीं होती है।

^ डी. गुर्दे।नाइट्रस ऑक्साइड वृक्क संवहनी प्रतिरोध में वृद्धि के कारण वृक्क रक्त प्रवाह को कम कर देता है। इससे स्पीड कम हो जाती है केशिकागुच्छीय निस्पंदनऔर मूत्राधिक्य।

न्यूनतम वायुकोशीय सांद्रता (एमएसी) एनेस्थीसिया की गहराई का आकलन करने के साथ-साथ अस्थिर एनेस्थेटिक्स की क्षमता की तुलना करने के लिए कार्य करती है; 1.0 एमएसी एक इनहेलेशनल एनेस्थेटिक की न्यूनतम वायुकोशीय सांद्रता है जो 50% रोगियों में एक मानक उत्तेजना (त्वचा चीरा) के लिए मोटर प्रतिक्रिया को रोकती है।

आइए याद रखें कि वायुकोशीय सांद्रता (सीडी) को 37 डिग्री सेल्सियस और 760 एमएमएचजी पर छोड़े गए गैस मिश्रण के अंतिम भाग में संवेदनाहारी की एकाग्रता (आंशिक दबाव) के रूप में समझा जाता है। कला। वास्तव में, MAC मान मस्तिष्क में संवेदनाहारी के आंशिक दबाव को दर्शाता है। वैचारिक रूप से, MAC की अवधारणा औसत की अवधारणा के करीब है प्रभावी खुराक(EO50) या प्रभावी KOH* सांद्रता (EC30), जिसे अंतःशिरा एनेस्थेटिक्स के लिए अपनाया जाता है। शुद्ध 02 के वातावरण में विभिन्न एनेस्थेटिक्स के औसत एमएसी मान तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं। 2.1.

एमएसी विभिन्न शारीरिक और औषधीय कारकों (उम्र, शरीर की संवैधानिक विशेषताएं, मात्रा की स्थिति, शरीर का तापमान, सहवर्ती रोग, अन्य दवाएं लेना आदि) के प्रभाव में बदल सकता है। इस प्रकार, छोटे बच्चों में एमएसी सबसे अधिक है आयु वर्ग, जिसके बाद यह धीरे-धीरे कम हो जाता है, बुजुर्गों में न्यूनतम स्तर पर पहुंच जाता है।

जब दो इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स का एक साथ उपयोग किया जाता है, तो प्रत्येक दवा के एमएसी मूल्यों को संक्षेप में प्रस्तुत किया जाता है। इस प्रकार, 0.6 MAC20 (66%) और 0.4 MAC सेवोफ्लुरेन (0.8%) के मिश्रण में इनमें से प्रत्येक दवा के 1.0 MAC के अलग-अलग, या किसी अन्य संवेदनाहारी के 1.0 MAC के समान मादक प्रभाव होता है।

1.0 एमएसी के विपरीत, 1.3 एमएसी का मान अधिकांश रोगियों में सामान्य संज्ञाहरण का पर्याप्त स्तर प्रदान करता है (95% रोगियों में मानक त्वचा चीरा पर कोई मोटर प्रतिक्रिया नहीं)। इस प्रकार, 1.3 एमएसी ईबीडी5 या ईसी95 के लगभग बराबर है और 1.0 एमएसी की तुलना में, अधिकांश रोगियों में सीएनएस अवसाद के लिए एक अधिक जानकारीपूर्ण मानदंड है।

यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि सुसज्जित मैक मान किसी को एनेस्थीसिया की गहराई की तुलना करने की अनुमति देते हैं, लेकिन साथ के प्रभावों की नहीं। शारीरिक प्रभाव. इस प्रकार, हेलोथेन का 1,3 एमएसी सेवोफ्लुरेन के 1,3 एमएसी की तुलना में अधिक स्पष्ट मायोकार्डियल अवसाद का कारण बनता है।

इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्सअधिकांश भाग में वे अपरिवर्तित प्रदर्शित होते हैं, अर्थात। उनका उन्मूलन मुख्य रूप से परिमाण पर निर्भर करता है वायुकोशीय वेंटिलेशन. रक्त में उच्च घुलनशीलता वाला पदार्थ, आंशिक दबाव में कम अंतर के कारण, कम घुलनशीलता वाले पदार्थों की तुलना में फेफड़ों द्वारा अधिक धीरे-धीरे उत्सर्जित होता है।

यह भी जरूरी है कि बढ़ोतरी के साथ अवधिएनेस्थीसिया, एनेस्थेटिक को हटाना, और इसलिए रोगी को जगाने में देरी होती है, क्योंकि ऊतक डिपो को जुटाना पड़ता है बड़ी मात्रासंवेदनाहारी. यकृत में चयापचय (बायोट्रांसफॉर्मेशन) इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स (हेलोथेन की गिनती नहीं) के उन्मूलन में एक छोटी भूमिका निभाता है।

संवेदनाहारी की न्यूनतम वायुकोशीय सांद्रता

न्यूनतम वायुकोशीय सांद्रता(मैक) एक इनहेलेशनल एनेस्थेटिक के खुराक-निर्भर प्रभाव के माप की विशेषता बताता है। MAK5o से हमारा तात्पर्य उस एकाग्रता से है (प्राप्त संतुलन अवस्था पर!) जिस पर 50% रोगियों में त्वचा पर चीरा नहीं लगता है रक्षात्मक प्रतिक्रिया. यह रफ की भी अनुमति देता है तुलनात्मक मूल्यांकनविभिन्न एनेस्थेटिक्स की प्रभावशीलता (सापेक्ष नैदानिक प्रभावशीलता)।

अवधि बेहोशी, रोगी के शरीर का आकार और वजन MAC मान को प्रभावित नहीं करता है। हालांकि, एमएसी तापमान से काफी प्रभावित होता है: शरीर के तापमान में कमी के साथ, संवेदनाहारी की खपत कम हो जाती है, जबकि बुखार की पृष्ठभूमि के खिलाफ, संज्ञाहरण के वांछित स्तर को प्राप्त करने के लिए आवश्यक इनहेलेशनल संवेदनाहारी की मात्रा बढ़ जाती है। रोगी की उम्र भी एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है।

मैक मूल्य 1 से 6 महीने के शिशुओं में सबसे ज़्यादा, बढ़ती उम्र के साथ यह धीरे-धीरे कम होती जाती है। गंभीर शराब के सेवन से इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स की आवश्यकता बढ़ जाती है, जबकि तीव्र शराब का नशायह घट जाता है. पर बाद मेंगर्भावस्था के दौरान, एनेस्थीसिया के लिए कम इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स की आवश्यकता होती है।

न्यूरोट्रोपिक दवाएंहिप्नोटिक्स और ओपिओइड एनाल्जेसिक, साथ ही α2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट जैसी दवाएं भी इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स की आवश्यकता को कम करती हैं।
नैदानिक महत्व साँस लेना संज्ञाहरण

साँस लेना संज्ञाहरणअंतःशिरा एनेस्थीसिया की तुलना में इसके कई फायदे हैं। इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स का उपयोग करते समय एनेस्थीसिया की गहराई को विनियमित करना आसान होता है। इनहेलेशनल एनेस्थेटिक का उन्मूलन केवल लीवर और किडनी के कार्य पर थोड़ा निर्भर करता है। इसके अलावा, श्वसन अवसाद पश्चात की अवधिइनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स का उपयोग करते समय कम बार देखा गया।

इनहेलेशन एनेस्थेसिया के नुकसानज्यादा है एक लंबी अवधिएनेस्थीसिया की शुरूआत, और इसलिए उत्तेजना का एक खतरनाक चरण और अधिक के कारण अपर्याप्त रूप से प्रभावी पोस्टऑपरेटिव एनेस्थेसिया तेजी से हटानाअंतःश्वसन संवेदनाहारी. इसके अलावा, "शुद्ध" या मुख्य रूप से इनहेलेशनल एनेस्थीसिया के बाद, मांसपेशियों में कंपन अक्सर देखा जाता है, जिसका कोर्स अभी तक पर्याप्त रूप से स्पष्ट नहीं है। इनहेलेशन एनेस्थेटिक्स के विख्यात नुकसानों के कारण शुद्ध फ़ॉर्मबहुत सीमित मामलों में उपयोग नहीं किया जाता या उपयोग नहीं किया जाता (उदाहरण के लिए, जीवन के पहले वर्षों के बच्चों में)।

पर्यावरणीय पहलू को भी ध्यान में रखा जाना चाहिए इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स का उपयोगयह ज्ञात है कि नाइट्रस ऑक्साइड, साथ ही ब्रोमीन, क्लोरीन और फ्लोरीन, जो हवा में वाष्पशील एनेस्थेटिक्स से निकलते हैं, ओजोन को नष्ट कर देते हैं। हालाँकि, फ़्रीऑन के साथ औद्योगिक या घरेलू वायुमंडलीय प्रदूषण की तुलना में, इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स के उपयोग के पर्यावरणीय परिणाम महत्वहीन हैं और अभी भी इस पर ध्यान नहीं दिया गया है।

शारीरिक और औषधीय कारकों के प्रभाव में एमएसी बदलता है (तालिका 7-4)। एमएसी व्यावहारिक रूप से जीवित प्राणी के प्रकार, उसके प्रकार और एनेस्थीसिया की अवधि से स्वतंत्र है।

नाइट्रस ऑक्साइड

भौतिक गुण

नाइट्रस ऑक्साइड (एन 2 ओ, "हँसने वाली गैस") नैदानिक अभ्यास में उपयोग किए जाने वाले इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स का एकमात्र अकार्बनिक यौगिक है (तालिका 7-3)। नाइट्रस ऑक्साइड रंगहीन, वस्तुतः गंधहीन होता है, प्रज्वलित या फटता नहीं है, लेकिन ऑक्सीजन की तरह दहन का समर्थन करता है। अन्य सभी इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स के विपरीत, कमरे के तापमान और वायुमंडलीय दबाव पर, नाइट्रस ऑक्साइड एक गैस है (सभी तरल इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स को बाष्पीकरणकर्ताओं का उपयोग करके वाष्प अवस्था में परिवर्तित किया जाता है, इसलिए उन्हें कभी-कभी वाष्प-गठन एनेस्थेटिक्स भी कहा जाता है।- टिप्पणी गली)।दबाव में, नाइट्रस ऑक्साइड को तरल के रूप में संग्रहित किया जा सकता है क्योंकि इसका क्रांतिक तापमान कमरे के तापमान से अधिक होता है (अध्याय 2 देखें)। नाइट्रस ऑक्साइड एक अपेक्षाकृत सस्ता इनहेलेशनल एनेस्थेटिक है।

शरीर पर असर

ए. हृदय प्रणाली.नाइट्रस ऑक्साइड सहानुभूति तंत्रिका तंत्र को उत्तेजित करता है, जो रक्त परिसंचरण पर इसके प्रभाव को बताता है। हालांकि कृत्रिम परिवेशीयएनेस्थेटिक मायोकार्डियल डिप्रेशन का कारण बनता है; व्यवहार में, कैटेकोलामाइन की सांद्रता में वृद्धि के कारण रक्तचाप, कार्डियक आउटपुट और हृदय गति में थोड़ा बदलाव या वृद्धि नहीं होती है (तालिका 7-5)।

तालिका 7-3. आधुनिक इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स के गुण

कोरोनरी धमनी रोग और हाइपोवोल्मिया में मायोकार्डियल डिप्रेशन का नैदानिक महत्व हो सकता है: परिणामी धमनी हाइपोटेंशन से मायोकार्डियल इस्किमिया विकसित होने का खतरा बढ़ जाता है।

नाइट्रस ऑक्साइड फुफ्फुसीय धमनी के संकुचन का कारण बनता है, जिससे फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध (पीवीआर) बढ़ जाता है और दाएं आलिंद दबाव में वृद्धि होती है। त्वचा वाहिकाओं के संकुचन के बावजूद, कुल परिधीय संवहनी प्रतिरोध (टीपीवीआर) थोड़ा बदल जाता है।

तालिका 7-4.मैक को प्रभावित करने वाले कारक

कारकों	मैक पर प्रभाव	टिप्पणियाँ
तापमान
अल्प तपावस्था	↓
अतिताप	↓	, यदि >42°С
आयु
युवा
बूढ़ा	↓
शराब
तीव्र नशा	↓
जीर्ण उपभोग
रक्ताल्पता
हेमेटोक्रिट संख्या< 10 %	↓
PaO2
< 40 мм рт. ст.	↓
PaCO2
> 95 एमएमएचजी कला।	↓	सीएसएफ में पीएच में कमी के कारण
थायरॉयड के प्रकार्य
अतिगलग्रंथिता	प्रभावित नहीं करता
हाइपोथायरायडिज्म	प्रभावित नहीं करता
धमनी दबाव
बीपी औसत.< 40 мм рт. ст.	↓
इलेक्ट्रोलाइट्स
अतिकैल्शियमरक्तता	↓
hypernatremia		सीएसएफ की संरचना में परिवर्तन के कारण
हाइपोनेट्रेमिया	↓
गर्भावस्था	↓
दवाएं
स्थानीय एनेस्थेटिक्स	↓	कोकीन को छोड़कर
नशीले पदार्थों	↓
ketamine	↓
बार्बीचुरेट्स	↓
एन्ज़ोदिअज़ेपिनेस	↓
वेरापामिल	↓
लिथियम की तैयारी	↓
सिम्पैथोलिटिक्स
मिथाइलडोपा	↓
रिसरपाइन	↓
clonidine	↓
सहानुभूति विज्ञान
एम्फ़ैटेमिन
जीर्ण उपयोग	↓
तीव्र नशा
कोकीन
ephedrine

बी श्वसन प्रणाली।नाइट्रस ऑक्साइड श्वसन दर को बढ़ाता है (यानी, टैचीपनिया का कारण बनता है) और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की उत्तेजना और संभवतः फुफ्फुसीय खिंचाव रिसेप्टर्स के सक्रियण के परिणामस्वरूप ज्वार की मात्रा कम हो जाती है। समग्र प्रभाव श्वसन की सूक्ष्म मात्रा और विश्राम के समय PaCO2 में मामूली परिवर्तन है। हाइपोक्सिक ड्राइव, यानी, धमनी हाइपोक्सिमिया के जवाब में वेंटिलेशन में वृद्धि, कैरोटिड निकायों में परिधीय केमोरिसेप्टर्स द्वारा मध्यस्थता, काफी हद तक बाधित होती है जब नाइट्रस ऑक्साइड का उपयोग कम सांद्रता पर भी किया जाता है। इससे रिकवरी रूम में रोगी में होने वाली गंभीर जटिलताएँ हो सकती हैं, जहाँ हाइपोक्सिमिया की तुरंत पहचान करना हमेशा संभव नहीं होता है।

बी. केंद्रीय तंत्रिका तंत्र.नाइट्रस ऑक्साइड मस्तिष्क रक्त प्रवाह को बढ़ाता है, जिससे इंट्राक्रैनील दबाव में थोड़ी वृद्धि होती है। नाइट्रस ऑक्साइड मस्तिष्क में ऑक्सीजन की खपत (सीएमआरओ 2) भी बढ़ाता है। 1 MAC से कम सांद्रता में नाइट्रस ऑक्साइड दंत चिकित्सा में और छोटी शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के दौरान पर्याप्त दर्द से राहत प्रदान करता है।

डी. न्यूरोमस्कुलर चालन।अन्य इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स के विपरीत, नाइट्रस ऑक्साइड मांसपेशियों में ध्यान देने योग्य आराम का कारण नहीं बनता है। इसके विपरीत, उच्च सांद्रता में (जब हाइपरबेरिक कक्षों में उपयोग किया जाता है) यह कंकाल की मांसपेशियों में कठोरता का कारण बनता है। नाइट्रस ऑक्साइड से घातक अतिताप की संभावना नहीं होती है।

डी. गुर्दे.नाइट्रस ऑक्साइड वृक्क संवहनी प्रतिरोध में वृद्धि के कारण वृक्क रक्त प्रवाह को कम कर देता है। इससे ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर और ड्यूरिसिस कम हो जाता है।

तालिका 7-5.इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स का क्लिनिकल फार्माकोलॉजी

	नाइट्रस ऑक्साइड	हैलोथेन	मेथोक्सी-फ्लुरेन	एनफ्लुरेन	इज़ोफ्लू-रन	डेसफ्लू-रन	सेवो-फ्लुरेन
हृदय प्रणाली
धमनी दबाव	±	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓
हृदय दर	±	↓				± या
ओपीएसएस	±	±	±	↓	↓↓	↓↓	↓
हृदयी निर्गम 1	±	↓	↓	↓↓	±	± या ↓	↓
श्वसन प्रणाली
ज्वार की मात्रा	↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓
सांस रफ़्तार
PaCO2 आराम पर है	±
PaCO 2 लोड के अंतर्गत
सीएनएस
मस्तिष्क रक्त प्रवाह
इंट्राक्रेनियल दबाव
मस्तिष्क की चयापचय संबंधी आवश्यकताएं 2		↓	↓	↓	↓↓	↓↓	↓↓
आक्षेप	↓	↓	↓		↓	↓	↓
न्यूरोमस्कुलर चालन
गैर-विध्रुवण ब्लॉक 3
गुर्दे
गुर्दे का रक्त प्रवाह	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓
केशिकागुच्छीय निस्पंदन दर	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	?	?
मूत्राधिक्य	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	?	?
जिगर
जिगर में रक्त का प्रवाह	↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓	↓
चयापचय 4 ओ	,004 %	15-20%	50%	2-5 %	0,2 %	< 0, 1 %	2-3 %

टिप्पणी:

बढ़ोतरी;

↓ - कमी; ± - कोई परिवर्तन नहीं; ? - अज्ञात। 1 यांत्रिक वेंटिलेशन की पृष्ठभूमि के खिलाफ।

2 यदि एनफ्लुरेन दौरे का कारण बनता है तो मस्तिष्क की चयापचय मांग बढ़ जाती है।

एनेस्थेटिक्स से विध्रुवण ब्लॉक को लंबा करने की संभावना है, लेकिन यह प्रभाव चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं है।

4 संवेदनाहारी का वह भाग जो रक्तप्रवाह में प्रवेश करता है जिसका चयापचय होता है।

ई. जिगर.नाइट्रस ऑक्साइड यकृत में रक्त के प्रवाह को कम कर देता है, लेकिन अन्य साँस के एनेस्थेटिक्स की तुलना में कुछ हद तक।

जी. जठरांत्र पथ.कुछ अध्ययनों से साबित हुआ है कि कीमोरिसेप्टर ट्रिगर जोन और उल्टी केंद्र की सक्रियता के परिणामस्वरूप नाइट्रस ऑक्साइड पश्चात की अवधि में मतली और उल्टी का कारण बनता है। मेडुला ऑब्लांगेटा. इसके विपरीत, अन्य वैज्ञानिकों के अध्ययन में नाइट्रस ऑक्साइड और उल्टी के बीच कोई संबंध नहीं पाया गया है।

कहानी

1990 - जापान
1995 - यूएसए
एनेस्थेटिक्स का उपयोग
क्लिनिक के जरिए डॉक्टर की प्रैक्टिस
(संचयी)
20
*सेवोफ़्लुरेन
15
10
5
क्लोरोफार्म
*डेसफ्लुरेन
*आइसोफ्लुरेन
*एनफ्लूरा
*मेथॉक्सीफ्लुरेन
एन
हैलोथेन
इथाइल विनाइल एस्टर
*फ्लुओक्सेन
मिथाइल ईथर पिया
एसोप्रोपेनिल वेनिल ईथर
ट्राईक्लोरोइथीलीन
साइक्लोप्रोपेन
विनितेन
ईथीलीन
इथाइल क्लोराइड
0
ईथर
N2O
1830 1850
1870
1890 1910 1930
1950
1970
1990
बाज़ार में उपस्थिति का वर्ष
माज़े आरआई, एबर्ट टीजे, खराश ईडी। इनहेलेशन एनेस्थीसिया में नए विकास। एनेस्थिसियोल न्यूज़ विशेष रिपोर्ट 1998;24:1-8.
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2

निर्णायक पल

हेलोथेन की उपस्थिति के बाद - पहला गैर-ज्वलनशील
एनेस्थेटिक (1956) में से एक वैश्विक समस्याएँसाँस लेना
एनेस्थीसिया का निर्णय लिया गया
इस बिंदु से, अधिक ध्यान दिया जा सकता है
मरीजों के लिए एनेस्थेटिक्स की सुविधा और सुरक्षा पर ध्यान दें
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3

3 कार्य (सामान्य संज्ञाहरण के प्रभाव)

1
शट डाउन
चेतना
(बेहोशी)
2
बेहोशी
(एनाल्जेसिया)
3
मांसपेशियों में आराम
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4

एनेस्थेटिक्स के प्रभाव के क्षेत्र

प्रोपोफोल, बार्बिटुरेट्स,
एन्ज़ोदिअज़ेपिनेस
1
मादक दर्दनाशक दवाएं,
मांसपेशियों को आराम देने वाले
3
इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स
2
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5

सेवोफ्लुरेन का रीढ़ की हड्डी के स्तर पर एनाल्जेसिक प्रभाव होता है

सी-उत्तर (%)
रीढ़ की हड्डी में थर्मल प्रभाव के लिए नोसिसेप्टिव "सी-प्रतिक्रिया"।
उपस्थिति में जानवर विभिन्न सांद्रतासेवोफ़्लुरेन
सेवोफ्लुरेन खुराक पर निर्भर
उत्तेजना के प्रति प्रतिक्रिया को रोकता है
नोसिसेप्टिव सी-फाइबर
सीपी<0.01 vs исходное значение (до
साँस लेना)
सेवोफ्लुरेन सांद्रता (वॉल्यूम%)

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6

सेवोफ्लुरेन की एनाल्जेसिक क्रिया के तंत्र में GABA और ओपिओइड के रिसेप्टर्स पर कार्रवाई शामिल है

एनाल्जेसिक प्रभाव में कमी
ओपिओइड रिसेप्टर प्रतिपक्षी नालोक्सोन के प्रशासन के बाद सेवोफ्लुरेन
एनाल्जेसिक प्रभाव में कमी
प्रशासन के बाद सेवोफ्लुरेन
बाइकुकुललाइन - गाबा प्रतिपक्षी
रिसेप्टर्स
1% सेवोफ्लुरेन
सेवोफ्लुरेन के बिना
1% सेवोफ्लुरेन
सेवोफ्लुरेन के बिना
सी-उत्तर (%)
सी-उत्तर (%)
बाद
पहले
समय (मिनट)
एसएस* - नालोक्सोन 0.4 मिलीग्राम/किग्रा (बाएं ग्राफ) के प्रशासन से पहले और
बाइकुकुललाइन 0.1 मिलीग्राम/किग्रा (दायां ग्राफ)
बाद
पहले
समय (मिनट)
यिंग-वेई वांग एट अल, एक्टा फार्माकोलोगिका सिनिका 2005 सितंबर; 26(9):1045-1048
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7

संज्ञाहरण के चरण (पद्धतिगत रूप से)

रखरखाव
बेहोशी
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8

"अलग भोजन" या "बुफ़े"?

1. इनहेलेशन एनेस्थीसिया
विमा
- अधिक बार रखरखाव
2. अंतःशिरा संज्ञाहरण
TIVA
- अधिक बार प्रेरण
3. क्षेत्रीय संज्ञाहरण
- पीड़ाशून्यता
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9

10. एनेस्थिसियोलॉजिस्ट को किस एनेस्थेटिक की आवश्यकता होती है?

वांछित गुण:
तेज़ और सुरक्षित प्रेरण और
एनेस्थीसिया से रिकवरी
शीघ्र परिवर्तन की संभावना
गहराई
मांसपेशियों को पर्याप्त आराम
बड़ी चिकित्सीय रेंज
पारंपरिक में कोई विषाक्तता नहीं
खुराक
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10

11. वर्तमान स्थिति

ईथर
वर्तमान में, फार्मास्युटिकल बाजार का अधिकांश हिस्सा
दुनिया भर के देशों में छह इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स का उपयोग किया जाता है:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
नाइट्रस ऑक्साइड
हैलोथेन
सेवोफ़्लुरेन
एनफ्लुरेन
आइसोफ्लुरेन
डेसफ्लुरेन
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11

12. 1971 - सेवोरन के इतिहास की शुरुआत

सेवोफ़्लुरेन
- फ्लोराइडयुक्त व्युत्पन्न
मिथाइल आइसोप्रोपिल ईथर
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13. मैक (अंग्रेजी - मैक)

न्यूनतम वायुकोशीय एकाग्रता
MAC मस्तिष्क में गैस की सांद्रता है
जिस तक 50% मरीज पहुंच जाएंगे
त्वचा चीरे पर कोई मोटर प्रतिक्रिया नहीं
सेवोरन के लिए, MAC लगभग 2 वोल्ट% है (यह तालिका मान है)

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14. मैक जागृति

मैकवेक

जिसके नीचे क्षमता बहाल हो जाती है
50% मरीज आदेशों का पालन करते हैं
अधिकांश आधुनिक इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स मैकवेक के लिए
मैक मान का लगभग एक तिहाई है (सेवोफ्लुरेन के लिए - 0.34)।
मैक)
हैलोथेन और नाइट्रस ऑक्साइड का अनुपात है
मैकवेक/मैक, और भी बहुत कुछ
(क्रमशः 0.55 और 0.64)।
ज़मायतिन एम.एन. वयस्कों में सेवोफ्लुरेन के साथ एनेस्थीसिया का प्रेरण। शैक्षिक और पद्धति संबंधी सिफारिशें। मॉस्को 2007
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15. श्वासनली की मैक उत्तेजना

एमएसीएसटी
- यह न्यूनतम वायुकोशीय सांद्रता है,
जिसके पहुंचने पर खांसी दब जाती है
श्वासनली और पश्च भाग की उत्तेजना के जवाब में प्रतिवर्त
ग्रसनी दीवारें, कोई प्रतिवर्त विलंब नहीं
प्रदर्शन करते समय सांस लेना या स्वरयंत्र की ऐंठन
श्वासनली का बाहर निकलना।
सेवोफ्लुरेन के लिए, एक वयस्क में एमएसीएसटी 1.07% है। यह वाला
वह सांद्रता जिस पर लेरिन्जियल मास्क की स्थापना संभव है।
क्या मैं एमएसीएसटी के साथ इंट्यूबेट कर सकता हूँ?
ज़मायतिन एम.एन. वयस्कों में सेवोफ्लुरेन के साथ एनेस्थीसिया का प्रेरण। शैक्षिक और पद्धति संबंधी सिफारिशें। मॉस्को 2007
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16. मैक सर्जिकल

किसी भी इनहेलेशनल एनेस्थेटिक का 1.3 एमएसी
सर्जरी के दौरान हिलने-डुलने से रोकता है
95% रोगियों में उत्तेजना।
उदाहरण:
मैक सर्जिकल सेवोफ्लुरेन
(रोगी 40 वर्ष)
1.3 * 2.1 वोल% = 2.73 वोल%
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17. मैक ईआई (इंटुबैषेण)

मैसी
- समाप्ति के अंत में संवेदनाहारी की एकाग्रता,
जो 50% रोगियों में रोकथाम करता है
कफ मुद्रास्फीति के जवाब में आंदोलन के बाद
श्वासनली इंटुबैषेण: वयस्क - 1.5 - 1.75 एमएसी
ज़मायतिन एम.एन. वयस्कों में सेवोफ्लुरेन के साथ एनेस्थीसिया का प्रेरण। शैक्षिक और पद्धति संबंधी सिफारिशें। मॉस्को 2007
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18. मेक-बार (हेमोडायनामिक ब्लॉक)

मैक-बार
- मैक बार - संवेदनाहारी की वायुकोशीय सांद्रता,
एड्रीनर्जिक (तनाव) को अवरुद्ध करना और
50% विषयों में त्वचा चीरे पर हेमोडायनामिक प्रतिक्रियाएं
सेवोफ्लुरेन के लिए, MAC-BAR 1.75 - 2.2 MAC है
MAC-BAR के साथ, सीधी रेखाएँ प्रबल होती हैं
हेमोडायनामिक प्रभाव - कमी
रक्तचाप और कमी
हृदयी निर्गम
यह लो के मरीजों के लिए खतरनाक हो सकता है
संचार प्रणाली का भंडार, निर्जलित और
कमजोर मरीज़
ज़मायतिन एम.एन. वयस्कों में सेवोफ्लुरेन के साथ एनेस्थीसिया का प्रेरण। शैक्षिक और पद्धति संबंधी सिफारिशें। मॉस्को 2007
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19. क्या सेवोरन के MAKs को किसी तरह प्रभावित करना संभव है?

जब संयोजन में एनेस्थीसिया सेवोफ्लुरेन को शामिल करने के लिए उपयोग किया जाता है
शामक, अन्य एनेस्थेटिक्स, दर्दनाशक दवाओं और के साथ
मांसपेशियों को आराम देने वाले, सहक्रियात्मक प्रभाव को ध्यान में रखा जाना चाहिए।
उदाहरण के लिए, 3 एमसीजी/किग्रा फेंटेनल का प्रबंध करते समय:
मैकवेक वस्तुतः अपरिवर्तित रहता है
MAC लगभग दो गुना कम हो गया है,
MAC-BAR 60 - 83% हो जाता है
मैक मान के करीब
ज़मायतिन एम.एन. वयस्कों में सेवोफ्लुरेन के साथ एनेस्थीसिया का प्रेरण। शैक्षिक और पद्धति संबंधी सिफारिशें। मॉस्को 2007
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20. यदि हम एक और संवेदनाहारी जोड़ दें तो क्या होगा?

इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स के एमएसी को संक्षेप में प्रस्तुत किया गया है,
इसलिए, सर्किट में 60% नाइट्रस ऑक्साइड (0.5 MAK) जोड़ना
आपको सेवोफ्लुरेन की सांद्रता को 0.5 MAC तक कम करने की अनुमति देता है
जटिलताओं
एन2ओ/सेवो 8%
सेवो 8%
असंयमित हरकतें
13%
15%
खाँसी
8%
6%
एपनिया
5%
8%
राल निकालना
0
0
स्वरयंत्र की ऐंठन
0
0
विफल प्रेरण
0
0
सर्किट में 60% नाइट्रस ऑक्साइड जोड़ना खतरनाक हो सकता है
साँस के मिश्रण में O2 को घटाकर 32-34% करना
ज़मायतिन एम.एन. वयस्कों में सेवोफ्लुरेन के साथ एनेस्थीसिया का प्रेरण। शैक्षिक और पद्धति संबंधी सिफारिशें। मॉस्को 2007
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20

21. मैक को प्रभावित करने वाले कारक

नवजात काल
पृौढ अबस्था
बचपन
गर्भावस्था
अतिताप
अल्प रक्त-चाप
थायरोटोक्सीकोसिस
अल्प तपावस्था
कैटेकोलामाइंस और
sympathomimetics
हाइपोथायरायडिज्म
दीर्घकालिक उपयोग
नशीले पदार्थों
शराब
तीव्र विषाक्तता
एम्फ़ैटेमिन
hypernatremia
प्रस्तुति
अफीम
α2-एगोनिस्ट
शामक औषधियाँ
तीव्र नशा
नशीले पदार्थों
तीव्र शराबी
नशा
लिथियम लवण
ज़मायतिन एम.एन. वयस्कों में सेवोफ्लुरेन के साथ एनेस्थीसिया का प्रेरण। शैक्षिक और पद्धति संबंधी सिफारिशें। मॉस्को 2007
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21

22. केवल एक चीज जो आपको याद रखनी है

1MAK सेवो = 2 वॉल्यूम%
अफीम
%
%
अफीम
1 मैक = 2%
1 मैक = 2%
1.3 मैक = एक्स
एक्स = 3.5%
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22

23.

विभिन्न MAC मानों का प्रभाव
एकाग्रता
विशेष
पद का नाम
प्रभाव
0.3-0.4 मैक
मैक-जागृत
जागना/सो जाना
0.5-0.6 मैक
मैक-सेंट
गले के पीछे से सजगता का नुकसान। कर सकना
लैरिंजियल मास्क स्थापित करें।
1 मैक
-
50% रोगियों में मोटर हानि होती है
त्वचा के चीरे पर प्रतिक्रिया.
1.3 मैक
-
95% रोगियों में मोटर हानि होती है
त्वचा के चीरे पर प्रतिक्रिया.
1.5 मैक
-
100% रोगियों में मोटर हानि होती है
त्वचा के चीरे पर प्रतिक्रिया.
1.5-1.75 मैक
-
एनाल्जेसिक या मांसपेशियों को आराम देने वाली दवाओं के बिना इंटुबैषेण किया जा सकता है।
मैक-बार
अधिकतम हेमोडायनामिक प्रतिक्रिया गायब हो जाती है
दर्दनाक उत्तेजना. अब से, जब बढ़ रहा है
सांद्रता हेमोडायनामिक्स को दृढ़ता से बाधित करने लगती है
और साँस लेना.
1.75-2.2 मैक
ज़मायतिन एम.एन. वयस्कों में सेवोफ्लुरेन के साथ एनेस्थीसिया का प्रेरण। शैक्षिक और पद्धति संबंधी सिफारिशें। मॉस्को 2007
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24. उम्र के आधार पर सेवोफ्लुरेन एमएसी मान

0 से 1 महीने तक (नवजात शिशुओं की अवधि) - 3.3%
1 से 6 महीने तक - 3%
6 महीने से 3 साल तक - 2.8%
(2,0)
3 से 12 वर्ष तक - 2.5%
25 वर्ष - 2.6%
(1,4)
40 वर्ष - 2.1%
(1,1)
60 वर्ष की आयु - 1.7%
(0,9)
80 वर्ष - 1.4%
(0,7)
कोष्ठक में मान MAC 65% N2O/35% O2 (%) हैं
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एबट लेबोरेटरीज इंक.
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25. एक आदर्श संवेदनाहारी के गुणों को याद रखें

1. तेज़ और सुरक्षित
संज्ञाहरण से प्रेरण और पुनर्प्राप्ति
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25

26. त्वरित "लॉगिन"

SEVOran द्वारा प्रेरण की गति गति में तुलनीय है
प्रोपोफोल के साथ प्रेरण

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26

27.

संज्ञाहरण की पर्याप्त गहराई:
आवेदन के दौरान शीघ्रता से हासिल किया गया और बनाए रखा गया
स्विचन
सेवोफ़्लुरेन
प्रोपोफोल के साथ
सेवोफ्लुरेन के लिए
सेवोफ़्लुरेन
Propofol
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यामागुची एट अल. जे क्लिन एनेस्थ 2003;15:24-28
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28. सुरक्षित प्रवेश

सेवोरन के साथ प्रेरण के दौरान, एपनिया और
प्रोपोफोल इंडक्शन की तुलना में इंडक्शन के बाद की खांसी
थ्वाइट्स ए, एडमेंड्स एस, स्मिथ आई. सेवोफ्लुरेन के साथ इनहेलेशन इंडक्शन: प्रोपोफोल के साथ एक डबल-ब्लाइंड तुलना। ब्र जे अनास्थ। 1997 अप्रैल;78(4):356-61.
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28

29.

जल्दी बाहर निकलो
सेवोरन के साथ एनेस्थीसिया के बाद जागने का समय निर्भर नहीं करता है
एनेस्थीसिया की अवधि - 80% रोगियों में 8 मिनट
जेम्स एम. बेली, एनेस्थ एनलग। 1997; 85: 681686
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29

30. सेवोरन - प्रोपोफोल की तुलना में पुनर्प्राप्ति अवधि कम है

जल्दी बाहर निकलो
सेवोरन - कम पुनर्प्राप्ति अवधि
प्रोपोफोल की तुलना में
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सॉन्ग डी. एट अल, एनेस्थ एनलग। फ़रवरी 1998; 86(2): 26773
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30

31. एक आदर्श संवेदनाहारी के गुणों को याद रखें

2. व्रत की सम्भावना
गहराई में परिवर्तन
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31

32. एनेस्थीसिया का आसान प्रबंधन

सेवोरन शीघ्र परिवर्तन करने की क्षमता प्रदान करता है
बोलस इंजेक्शन के कारण एनेस्थीसिया की गहराई
गैसमैन में मॉडलिंग की गई
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32

33.

यदि आपके पास गैस विश्लेषक नहीं है तो क्या करें?
बिना गैस विश्लेषक के
गैस विश्लेषक के साथ
कटोह टी, सुज़ुकी ए, इकेदा के. सेवोफ्लुरेन द्वारा प्रेरित बेहोश करने की क्रिया और एनेस्थीसिया की गहराई की भविष्यवाणी करने के लिए एक उपकरण के रूप में इलेक्ट्रोएन्सेफैलोग्राफिक डेरिवेटिव। एनेस्थिसियोलॉजी। 1998
मार्च;88(3):642-50. ज़मायतिन एम.एन., टेप्लीख बी.ए. वयस्कों में सेवोफ्लुरेन के साथ एनेस्थीसिया का प्रेरण। शैक्षिक और पद्धति संबंधी सिफारिशें। मॉस्को, 2007.
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1.
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34. एक आदर्श संवेदनाहारी के गुणों को याद रखें

4. बड़ी चिकित्सीय रेंज
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34

35. इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स में सेवोरन का मैकवेक/एमएसी अनुपात सबसे कम है

1
मास
0.8
0.6
0.4
0.64
0,55
0.2
0.34
0
हैलोथेन
आइसोफ्लुरेन
सेवोरन
ज़मायतिन एम.एन. वयस्कों में सेवोफ्लुरेन के साथ एनेस्थीसिया का प्रेरण। शैक्षिक और पद्धति संबंधी सिफारिशें। मॉस्को 2007
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35

36. एक आदर्श संवेदनाहारी के गुणों को याद रखें

5. सामान्य खुराक में कोई विषाक्तता नहीं
= सुरक्षा
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36

37. हृदय प्रणाली पर प्रभाव

मायोकार्डियल सिकुड़न को थोड़ा कम करता है (काफ़ी हद तक)
हैलोथेन से डिग्री)
हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण टैचीकार्डिया का कारण नहीं बनता है
रक्तचाप में उल्लेखनीय कमी नहीं आती
परिधीय संवहनी प्रतिरोध को 15-22% तक कम कर देता है (संवहनी चिकनी मांसपेशियों पर सीधा प्रभाव)।
अपरिवर्तित सहानुभूतिपूर्ण स्वर की पृष्ठभूमि के विरुद्ध) कुछ हद तक
आइसोफ्लुरेन और डेसफ्लुरेन का उपयोग करते समय
अतालता प्रभाव विशिष्ट नहीं है (मायोकार्डियम की संवेदनशीलता को नहीं बदलता है)।
कैटेकोलामाइन्स)
एट्रियोवेंट्रिकुलर चालन पर न्यूनतम प्रभाव
कोरोनरी रक्त प्रवाह को कम नहीं करता
कार्डियोप्रोटेक्टिव प्रभाव होता है
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37

38. संचार प्रणाली पर अस्थिर एनेस्थेटिक्स की कार्रवाई के तंत्र

इंट्रासेल्युलर की नाकाबंदी
Ca++ की क्रियाएँ
उत्पादों
अंतर्जात
नहीं
दमन
baroreflex
नियंत्रण
ओपीएसएस
ओएलएसएस
शिरापरक स्वर
मायोकार्डियल सिकुड़न
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38

39.

माध्य धमनी दबाव (मिमी एचजी)
डेसफ्लुरेन
आइसोफ्लुरेन
सेवोफ़्लुरेन
90
80
70
60
50
मूल
राज्य
1
2
3
4
5
7
8
9
10 11
संज्ञाहरण समय 1.2 या 1.5 एमएसी, मिनट
एबर्ट एट अल. एनेस्थ एनलग 1995;81:एस11.
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39

40.

औसत हृदय गति (बीपीएम)
डेसफ्लुरेन
आइसोफ्लुरेन
120
सेवोफ़्लुरेन
100
80
60
40
1 2
3
4
5
7
8
9 10 11
मूल
स्थितिसंज्ञाहरण समय 1.2 या 1.5 एमएसी, मिनट
एबर्ट एट अल. एनेस्थ एनलग RUSEV150262
1995;81:एस11.
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40

41. हेमोडायनामिक स्थिरता

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41

42. सेवोफ्लुरेन का कार्डियोप्रोटेक्टिव प्रभाव

2.9 गुना
4.7 गुना
2.3 बार
4.06 बार
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कॉनज़ेन, पीटर एफ.एम.डी.; फिशर, सुज़ैन एम.डी.; डिटर, क्रिश्चियन एम.डी.; पीटर, क्लॉस एम.डी. // एनेस्थिसियोलॉजी: वॉल्यूम। 99(4).- 2003.- पृ
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42
826-833

43. इनोट्रोपिक सहायता और वासोएक्टिव दवाओं की आवश्यकता

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43

44. मायोकार्डियल प्रीकंडीशनिंग के तंत्र

प्रोटीन काइनेज सी (पीकेसी) का सक्रियण
पीकेसी-मध्यस्थता फास्फारिलीकरण
प्रोटीन
K(ATP) चैनलों का सक्रियण
इस्कीमिया के दौरान सुपरऑक्साइड रेडिकल गठन का दमन
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44

45. सेवोरन निम्नलिखित प्रभावों के कारण मायोकार्डियम को इस्केमिक और रीपरफ्यूजन क्षति से बचाता है

*सीए कैटेकोलामाइन्स
** एचआर हृदय गति
1. त्सिपिन एल.ई. एट अल., "बच्चों में सेवोफ्लुरेन के साथ एनेस्थीसिया," मॉस्को 2006 2. थ्वाइट्स ए, एडमेंड्स एस, स्मिथ आई. ब्र जे एनेस्थ 1997; 78:356–
61 3. एबर्ट एट अल, एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया, 81(6एस), दिसंबर 1995, पीपी 11एस22एस 4. कोज़लोव आई.ए., एट अल., कॉन्सिलियम मेडिकम, अतिरिक्त अंक, 2006
5. निकिफोरोव यू.वी., एट अल., कॉन्सिलियम मेडिकम, अतिरिक्त संस्करण, 2006
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45
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46. बाह्य श्वसन तंत्र पर प्रभाव

अपेक्षाकृत सुखद गंध है
न्यूनतम श्वसन जलन
(खांसी 6%, सांस रोकना 6%, उत्तेजना
6%, लैरींगोस्पास्म 5%)
खुराक पर निर्भरता हाइपोक्सिक को दबा देती है
फुफ्फुसीय वाहिकाओं का वाहिकासंकुचन
खुराक पर निर्भर श्वसन अवसाद का कारण बनता है
(डायाफ्राम सिकुड़न का दमन,
श्वसन न्यूरॉन्स का केंद्रीय अवसाद)
खुराक पर निर्भरता ब्रोन्कियल चिकनी मांसपेशियों को दबा देती है
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46

47. एनेस्थेटिक्स की विभिन्न सांद्रता पर श्वसन पथ की जलन की डिग्री

48.

49. न्यूरोमस्कुलर सिस्टम पर प्रभाव

धारीदार की मध्यम छूट
मांसपेशियों
श्वासनली इंटुबैषेण के लिए अनुमति देता है या
मांसपेशियों के उपयोग के बिना एलएम की नियुक्ति
रिलैक्सर्स
के कारण होने वाले न्यूरोमस्कुलर ब्लॉक को प्रबल करता है
मांसपेशियों को आराम देने वाले
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49

50. तंत्रिका सुरक्षा

मस्तिष्क रक्त प्रवाह पर सेवोरन का न्यूनतम प्रभाव
मत्ता बी एट अल. प्रोपोफोल प्रेरित आइसोइलेक्ट्रिक इलेक्ट्रोएन्सेफलोग्राम के दौरान हेलोथेन, आइसोफ्लुरेन और डेसफ्लुरेन के प्रत्यक्ष सेरेब्रोवासोडाइलेटरी प्रभाव
ह्यूमन एनेस्थिसियोलॉजी में, 1995; 83:9805
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50

51. न्यूरोप्रोटेक्शन

सेवोरन तंत्रिका ऊतक को हाइपोक्सिया से बचाता है
सेवोरेन के साथ प्रीकंडीशनिंग के बाद रीढ़ की हड्डी के ऊतकों में इस्केमिया (रीपरफ्यूजन) के 48 घंटे बाद
काफी कम स्पष्ट क्षति (कम रिक्तीकरण, अधिक व्यवहार्य न्यूरॉन्स)
कियान डिंग एट अल, एनेस्थ एनाल्ग 2009;109:1263-72)
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51

52. केंद्रीय तंत्रिका तंत्र पर प्रभाव

आईसीपी में खुराक पर निर्भर वृद्धि और मस्तिष्क रक्त प्रवाह में वृद्धि
मस्तिष्क रक्त प्रवाह के ऑटोरेग्यूलेशन के तंत्र को बाधित नहीं करता है
हाइपोकेनिया, आईसीपी नहीं बढ़ता है
मस्तिष्क द्वारा ऑक्सीजन की खपत कम कर देता है (2 MAC पर)।
50 तक%)
कम सांद्रता पर यह आवृत्ति में वृद्धि का कारण बनता है और
ईईजी आयाम
पोस्टमार्टम अवधि में व्यवहारिक प्रतिक्रियाओं में न्यूनतम परिवर्तन और
रेट्रोग्रेड एम्नेसिया
जब्ती गतिविधि में कमी
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53. यकृत सुरक्षा

सेवोरन और प्रोपोफोल करीब प्रदर्शित करते हैं
लीवर पर प्रभाव के संदर्भ में सुरक्षा
जे. सी. सॉन्ग इनफ्लो ऑक्लूजन के साथ हेपेटेक्टॉमी के बाद लिवर के कार्य की तुलना
सेवोफ्लुरेन और प्रोपोफोल एनेस्थीसिया के बीच। एनेस्थ एनाल्ग 2010;111:1036-41)
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54. यकृत सुरक्षा

मेटाबोलाइट्स के निर्माण के साथ हैलोथेन का बायोट्रांसफॉर्मेशन जो कर सकता है
यकृत प्रोटीन से जुड़ना - "हेलोथेन हेपेटाइटिस" का कारण
(आवृत्ति 1:35000 एनेस्थीसिया)

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54

55.

56.

प्रोटीन + टीएफए = एंटीजन
+
टीपीए विरोधी
एंटीबॉडी
हैलोथेन
आइसोफ्लुरेन
सेवोफ़्लुरेन
आइसोफ्लुरेन की तुलना में 100 गुना कम टीएफए बनता है
हैलोथेन
सेवोफ्लुरेन टीपीए नहीं बनाता है
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* सीएनएस ड्रैग समीक्षा। खंड 7, संख्या 1, 2001
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57. यकृत सुरक्षा

फेफड़ों से सेवोरन का तेजी से निष्कासन न्यूनतम (5% से कम) है
साइटोक्रोम P450 के प्रभाव में यकृत में दवा का चयापचय
हेक्साफ्थोइसोप्रोपेनोल (एचएफआईपी)
मार्टिस, एल., लिंच, एल., नेपोली, एम., एट अल। एनेस्थ एनलग. 1981;60(4):186-191.
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58. यकृत सुरक्षा

निष्कर्ष:
लीवर में सेवोरन के चयापचय के दौरान यह बनता है
टीएफए (ट्राइफ्लूरोएसेटिक एसिड) नहीं, बल्कि निष्क्रिय
मेटाबोलाइट एचएफआईपी (हेक्साफ्थोइसोप्रोपानोल)
सेवोरन नंबर का उपयोग करते समय
विकास का पैथोफिजियोलॉजिकल आधार
"हेलोथेन" हेपेटाइटिस!
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58

59. नेफ्रोसेफ्टी

सेवोरन के चयापचय के दौरान, फ्लोराइड आयन बनते हैं
फ्लोराइड आयन
दहलीज एकाग्रता
फ्लोराइड आयन है
50 µM
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59

60. नेफ्रोसेफ्टी

रोगियों में अकार्बनिक फ्लोराइड सांद्रता के वक्र
क्रोनिक रीनल फेल्योर के साथ (n=41)
एक भी मरीज नहीं
नोट नहीं किया गया
गुर्दे की खराबी
के बाद कार्य करता है
बेहोशी
पीटर एफ. कॉनज़ेन एट अल, एनेस्थ एनलग 1995;81:569-75
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60

61. अधिशोषक के साथ अभिक्रिया

पर निर्भर करता है:
नमी
तापमान
संवेदनाहारी एकाग्रता
गैस का प्रवाह
सीओ (?), पदार्थ ए और बी, सी, डी, ई...
प्रेषक: एगर ई.आई. डेसफ्लुरेन
(सुप्रेन): एक सार-संग्रह और
संदर्भ। नटली एन.जे. अनाक्वेस्ट,
1993: 1-119
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61

62.

सेवोफ्लुरेन के साथ एनेस्थीसिया के दौरान, कारक
यौगिक A की सांद्रता बढ़ाने में शामिल हैं:
(1) कम गैस प्रवाह या बंद लूप तकनीक,
(2) सोडा के स्थान पर सूखे बेरियम हाइड्रॉक्साइड का उपयोग
नींबू,
(3) श्वसन सर्किट में सेवोफ्लुरेन की उच्च सांद्रता,
(4) उच्च तापमान अवशोषक
(5) ताज़ा अवशोषक।
दिलचस्प बात यह है कि बेरियम लाइम का निर्जलीकरण बढ़ जाता है
यौगिक ए की सांद्रता, और सोडा लाइम का निर्जलीकरण
इसकी एकाग्रता कम हो जाती है। अवक्रमण उत्पाद जारी किए गए
नैदानिक स्थितियाँ, मनुष्यों में दुष्प्रभाव पैदा नहीं करतीं,
यहां तक कि कम प्रवाह वाले एनेस्थीसिया के साथ भी।
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63. नेफ्रोसेफ्टी

घटक ए की सांद्रता 50 के बीच
और 115 पीपीएम क्षणिक का कारण बनता है
RATS में गुर्दे की शिथिलता
नेफ्रोटॉक्सिसिटी पर आधारित है
प्रतिक्रिया जिसमें एंजाइम बीटा-लाइसेज़ शामिल है
चूहों में सीमा: 50 पी.पी.एम. 3 घंटे या 200 पी.पी.एम. 1 घंटा
मानव सीमा: 150-200 पी.पी.एम.
वास्तविक सांद्रता 2-8 गुना कम है
मनुष्यों में इस एंजाइम की गतिविधि 10 गुना कम है,
चूहों की तुलना में, और गैस अवशोषण 3 गुना कम है।
195 मिलियन से अधिक रोगियों में नेफ्रोटॉक्सिसिटी पर कोई डेटा नहीं
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64. श्वास परिपथ में प्रज्वलन

मजबूत क्षार के साथ अवशोषक के बीच बातचीत का परिणाम (में
बारालाइम) और सेवोफ्लुरेन की विशेषताएं।
जब एक शुष्क अवशोषक मजबूत क्षार के साथ परस्पर क्रिया करता है
सेवोफ्लुरेन, अवशोषक तापमान तक बढ़ सकता है
कई सौ डिग्री.
तापमान में वृद्धि, ज्वलनशील उत्पादों का निर्माण
गिरावट (फॉर्मेल्डिहाइड, मेथनॉल और फॉर्मिक एसिड) और उपस्थिति
ऑक्सीजन या ऑक्साइड-ऑक्सीजन मिश्रण वाला वातावरण सब कुछ प्रदान करता है
आग लगने के लिए आवश्यक परिस्थितियाँ।
सूखे अवशोषक युक्त सेवोफ्लुरेन के संयोजन से बचें
मजबूत क्षार, विशेष रूप से बारालाइम - यह सबसे अच्छा तरीका है
संभावित जीवन-घातक जटिलताओं को रोकना।
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65. सेवोरन बनाम प्रोपोफोल

66. SEVOran के साथ एनेस्थीसिया का प्रेरण

सहज पुनर्प्राप्ति समय
प्रेरण के दौरान सांस लेना
प्रोपोफोल और सेवोफ्लुरेन3
उपयोग के दौरान एपनिया की आवृत्ति
प्रोपोफोल और सेवोफ्लुरेन3
सेवोफ़्लुरेन (n=51)
सेवोफ़्लुरेन (n=51)
प्रोपोफोल (n=51)
65*
प्रोपोफोल (n=51)
126
94
%
मरीजों
सेकंड
16
*पी<0,013
3.
थ्वाइट्स ए., एडमेंड्स एस. और स्मिथ आई. सेवोफ्लुरेन के साथ इनहेलेशन इंडक्शन: एक डबल ब्लाइंड तुलना
प्रोपोफोल. एनेस्थीसिया के ब्रिटिश जेएनएल। 1997; 78: 356-361
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66

67. SEVOran के साथ एनेस्थीसिया का प्रेरण

माध्य धमनी दबाव और हृदय गति
निर्दिष्ट समय3
सेवोफ़्लुरेन
Propofol
सेवोफ़्लुरेन
Propofol
*
*
*
नक्शा
*
(एमएमएचजी.)
हृदय दर
(बीपीएम)
प्रीडोप
समय (मिनट)
प्रीडोप
समय (मिनट)
पहले माध्य धमनी दबाव (एमएपी) और हृदय गति (एचआर)।
एनेस्थीसिया को शामिल करना (पूर्व) और एनेस्थीसिया को शामिल करने के बाद निर्दिष्ट समय पर
प्रोपोफोल या 8% सेवोफ्लुरेन। माध्य मान ± SD * P दिए गए हैं< 0,05 в сравнении с
प्रोपोफोल3
थ्वाइट्स ए., एडमेंड्स एस. और स्मिथ आई. सेवोफ्लुरेन के साथ इनहेलेशन इंडक्शन: प्रोपोफोल के साथ एक डबल ब्लाइंड तुलना।
एनेस्थीसिया के ब्रिटिश जेएनएल। 1997; 78: 356-361
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67

68. SEVOran के साथ एनेस्थीसिया का प्रेरण

बाईं ओर के अंत-सिस्टोलिक लोच के अनुपात में परिवर्तन
निलय और प्रभावी धमनी
लोच (∆Ees ⁄Ea)4
सेवोफ़्लुरेन
औसत में परिवर्तन
रक्तचाप
(∆ औसत)4
सेवोफ़्लुरेन
Propofol
∆मतलब
हृदय गति में परिवर्तन
(∆ एचआर)4
Propofol
सेवोफ़्लुरेन
Propofol
∆HR
(एमएमएचजी.)
(बीपीएम)
त्रुटि पट्टियाँ CO4 दिखाती हैं
*समूहों के बीच महत्वपूर्ण अंतर, पृ< 0,054
4.
निशिकावा. के. एट अल. एनेस्थीसिया की शुरूआत के बाद बुजुर्ग मरीजों में बाएं वेंट्रिकुलर यांत्रिक प्रदर्शन। की एक तुलना
सेवोफ्लुरेन के साथ अंतःश्वसन प्रेरण और फेंटेनल और प्रोपोफोल के साथ अंतःशिरा प्रेरण। एनेस्थीसिया, 2004. 59: 948-953
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68

69. हेमोडायनामिक पूर्वानुमेयता

बिगड़ा हुआ मायोकार्डियल फ़ंक्शन वाले उच्च जोखिम वाले रोगियों में, किसके लिए
कोरोनरी धमनियों पर हस्तक्षेप किया गया, SEVOran और desflurane प्रदान किया गया
सीपीबी के बाद कम मायोकार्डियल क्षति के साथ हृदय क्रिया का बेहतर संरक्षण,
प्रोपोफोल8 से
प्रोपोफोल समूहों में कार्डियक ट्रोपोनिन I की सांद्रता,
डेसफ्लुरेन और सेवोफ्लुरेन 8
सेवोफ़्लुरेन
Propofol
डेसफ्लुरेन
हृदय की एकाग्रता
समूहों में ट्रोपोनिन I
प्रोपोफोल, डेसफ्लुरेन और
सेवोफ्लुरेन पहले
ऑपरेशन (नियंत्रण), साथ
विभाग में प्रवेश
गहन देखभाल (T0), और
3 (T3), 12 (T12), 24 (T24) में,
और 36 घंटे (T36)8
ट्रोपोनिन I
(एनजी/एमएल)
नियंत्रण
8.
डेहर्ट एट अल. मायोकार्डियल फंक्शन की रिकवरी पर प्रोपोफोल, डेसफ्लुरेन और सेवोफ्लुरेन का प्रभाव
बुजुर्ग उच्च जोखिम वाले रोगियों में कोरोनरी सर्जरी। एनेस्थिसियोलॉजी 2003; 99: 314-23
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70. हेमोडायनामिक पूर्वानुमेयता

इनोट्रोपिक की आवश्यकता वाले रोगियों की संख्या
वैसोप्रेसर्स9 का समर्थन और नुस्खा
सेवोफ़्लुरेन
Propofol
डेसफ्लुरेन
midazolam
#
#
#
के बारे में
आईसीयू
इनोट्रोपिक समर्थन
9.
मरीजों की संख्या
इनोट्रोपिक की आवश्यकता है
समर्थन और असाइनमेंट
वैसोप्रेसर्स, इन
ऑपरेटिंग रूम (ओ) और
गहन देखभाल इकाई
थेरेपी (आईसीयू) के लिए
विभिन्न योजनाएं
संज्ञाहरण.
# आंकड़ों की दृष्टि से महत्वपूर्ण
मतभेद (पी< 0,05) от группы
सामान्य अंतःशिरा
संज्ञाहरण9
#
के बारे में
आईसीयू
उद्देश्य
वैसोप्रेसर्स
डेहर्ट एट अल. प्राथमिक संवेदनाहारी आहार का चयन गहन देखभाल इकाई में रहने के बाद की अवधि को प्रभावित कर सकता है
कार्डियोपल्मोनरी बाईपास के साथ कोरोनरी सर्जरी। एनेस्थिसियोलॉजी। 2004. 101: 9-20
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71. हेमोडायनामिक पूर्वानुमेयता

रोगी की मृत्यु दर घट जाती है
तीन अध्ययन समूह10
अधिकतम ट्रोपोनिन टी मान
पश्चात की अवधि भिन्न नहीं थी
समूहों के बीच10
सेवोफ़्लुरेन
SEVOran और desflurane प्रदान किया गया
अस्पताल में भर्ती होने की औसत अवधि
12 दिनों की तुलना में 9 दिन
प्रोपोफोल10 का उपयोग
SEVOran दवा समूह में, उच्चतम
1 वर्ष के भीतर कम मृत्यु दर - 3.3%, में
TIVA की तुलना में - समूह में 12.3% और 6.9%
डेसफ्लुरेन10
डेसफ्लूरा
एन
मृत्यु दर
(%)
मृत्यु दर वक्रों की तुलना करते समय, यह नोट किया गया
समूहों के बीच महत्वपूर्ण अंतर (पी=0.034)
समय (महीने)
10.
डेहर्ट. एस एट अल. ऑनपंप कोरोनरी सर्जरी के दौरान कार्डियोप्रोटेक्शन के लिए अस्थिर और गैर-वाष्पशील एजेंटों की तुलना। संज्ञाहरण। 2009. 64: 953-960
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72. तंत्रिका संबंधी विशेषताएँ

SEVOran CABG के दौरान Sj02 संतृप्ति को उल्लेखनीय रूप से कम नहीं करता है
प्रोपोफोल की तुलना में, जिसके कम होने की संभावना अधिक है
संतृप्ति Sj0215
गले की नस में रक्त संतृप्ति वक्र (SjO2)15
सेवोफ़्लुरेन
आइसोफ्लुरेन
Propofol
परिपूर्णता
खून में
गले का
वियना
(%)
रक्त संतृप्ति वक्र में
गले की नस (SjO2) के दौरान
संपूर्ण अध्ययन अवधि. टी0=
संज्ञाहरण की शुरूआत के बाद; टी1=
कनेक्शन के 30 मिनट बाद
कृत्रिम
रक्त परिसंचरण (आईसी); टी3, टी4, टी5,
आईआर15 के बाद टी6= 1, 6, 12, 18
**पी<0,05 при сравнении группы
समूहों के साथ प्रोपोफोल
आइसोफ्लुरेन और सेवोफ्लुरेन15
15.
नन्दते. के. एट अल. जुगुलर बल्ब शिरापरक ऑक्सीजन पर आइसोफ्लुरेन, सेवोफ्लुरेन और प्रोपोफोल एनेस्थीसिया का प्रभाव
कोरोनरी बाईपास सर्जरी से गुजर रहे मरीजों में संतृप्ति। ब्रिटिश जेएनएल एनेस्थ। 2000. 84:5; 631-633
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73. न्यूरोलॉजिकल विशेषताएँ

पुनर्प्राप्ति अवधि के दौरान मतली और उल्टी17
सेवोफ़्लुरेन (n=26)
प्रोपोफोल (n=24)
में डेटा प्रस्तुत किया गया
माध्यिका एवं सीमा17 के रूप में
संख्या
मरीजों
हाँ
17.
नहीं
जी मिचलाना और उल्टी होना
पश्चात की
अवधि
कोई डेटा नहीं
स्नेयड जे.आर. और अन्य। रखरखाव के लिए प्रोपोफोल/रेमीफेंटानिल और सेवोफ्लुरेन/रेमीफेंटानिल की तुलना
वैकल्पिक इंट्राक्रैनियल सर्जरी के लिए एनेस्थीसिया। ब्रिटिश जेएनएल एनेस्थ। 2005.94; 6: 778-83
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74. एनेस्थीसिया से रिकवरी और रिकवरी

सर्जरी के दौरान रोगी की हरकतें समूह में काफी अधिक बार देखी गईं
SEVOran22 दवा के समूह की तुलना में प्रोपोफोल
प्रोपोफोल के लक्षित नियंत्रित जलसेक की तुलना में अधिक बार समायोजन की आवश्यकता होती है
एक बाष्पीकरणकर्ता22 के माध्यम से दवा SEVOran की डिलीवरी
अंतःक्रियात्मक घटनाओं की आवश्यकता है
एनेस्थीसिया आहार22 में परिवर्तन
सेवोफ़्लुरेन
Propofol
आंदोलनों
मान प्रस्तुत किये गये हैं
मात्रा के रूप में (%)
घटनाएँ या मध्यिका
(सीमा)22
(%)
22.
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स्मिथ आई. और ए.जे. थ्वेट्स. लक्ष्य-नियंत्रित प्रोपोफोल बनाम सेवोफ्लुरेन: एक डबल ब्लाइंड, यादृच्छिक
डे-केस एनेस्थीसिया में तुलना। संज्ञाहरण। 1999. 54: 745-752
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75. एनेस्थीसिया से रिकवरी और रिकवरी

जागृति, निष्कासन और पुनर्अभिविन्यास तक का समय था
प्रोपोफोल25 की तुलना में SEVOran समूह में काफी छोटा है
एनेस्थीसिया की समाप्ति के बाद रिकवरी का समय25
पहले का समय
वसूली
(मिनट)
सेवोफ़्लुरेन
*
जगाना
25.
निष्कासन
Propofol
डेसफ्लुरेन
वसूली मे लगने वाला समय
समाप्ति के बाद
तीन समूहों में संज्ञाहरण
सहायक
संज्ञाहरण. पेश किया
औसत मान ±СО25
*पी< 0,05 относительно
दो अन्य समूह25
*
अभिविन्यास
आईसीयू में स्थानांतरण
एल्ड्रेटे इंडेक्स = 10 आईसीयू प्रवास
गाना। डी. एट अल. एंबुलेटरी एनेस्थीसिया के बाद फास्ट-ट्रैक पात्रता: डेसफ्लुरेन की तुलना,
सेवोफ्लुरेन, और प्रोपोफोल। एनेस्थ और गुदा. 1998. 86; 267-73
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76. सेवोफ्लुरेन: उपयोग के लिए व्यापक संकेत

77. सेवोफ्लुरेन के साथ एनेस्थीसिया को शामिल करने का सबसे प्रभावी उपयोग:

मोनो प्रेरण:
कठिन श्वासनली इंटुबैषेण का जोखिम
सहज श्वास को बनाए रखने की आवश्यकता: (एपिग्लोटाइटिस,
विदेशी निकाय, ट्यूमर रुकावट)
वेनिपंक्चर से इनकार या शिरापरक पहुंच की कमी
रोगी के साथ कोई उत्पादक संपर्क नहीं
बाह्य रोगी हस्तक्षेप
अभिघातजन्य निदान प्रक्रियाएँ
मोटे रोगियों के लिए संक्षिप्त हस्तक्षेप
बाल चिकित्सा में
संयुक्त प्रेरण:
कम कार्यात्मक रिजर्व वाले मरीज़
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78. सेवोरन के साथ प्रेरण के क्या फायदे हैं?

प्रेरण की गति IV प्रेरण के तुलनीय है
प्रेरण की नियंत्रणीयता, किसी भी स्तर पर उत्क्रमणीयता
श्वसन पथ को परेशान नहीं करता है, एक सुखद गंध है
ब्रोंकोस्पज़म या लैरींगोस्पज़म का कारण नहीं बनता है
सहज श्वास का संरक्षण कोई जोखिम नहीं
असफल इंट्यूबेशन के मामले में रोगी में हाइपोक्सिया
न्यूनतम हेमोडायनामिक गड़बड़ी
कार्डियोवैस्कुलर रोगियों में प्रेरण की सुरक्षा
जोखिम
मोनो-इंडक्शन को अतिरिक्त जोड़-तोड़ की आवश्यकता नहीं होती है
हिस्टामाइन मुक्तिदाता नहीं
अतालताजनक नहीं
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79. सेवोफ्लुरेन के साथ इनहेलेशन प्रेरण के तरीके

1. पारंपरिक चरण-दर-चरण
प्रेरण
2. महत्वपूर्ण क्षमता प्रेरण
3. ज्वारीय श्वास प्रेरण
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80.

1. कदम दर कदम (कदम दर कदम)
कम सांद्रता से शुरू करें और बढ़ाएं
बाष्पीकरणकर्ता पर एआई सांद्रता 0.5-1 वोल्ट%
धीरे-धीरे, हर 3-4 सांस में; होश खो देना
5-8 मिनट में होता है.
ताज़ा गैस प्रवाह - स्थिर, उच्च
परिणाम:
धीमी तकनीक
उत्तेजना चरण को लम्बा खींचता है
खांसी और उत्तेजना का उच्च स्तर
अन्य तरीकों की तुलना में)
उच्च खपत
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81.

मरीज़ को कैसे तैयार करें?
मौखिक संपर्क: गहरी सांस छोड़ें फेस मास्क से गहरी सांस लें
सांस रोकने वाले मुखौटे
एनेस्थीसिया ब्रीदिंग कैसे तैयार करें
उपकरण?
एनेस्थीसिया मशीन को एनेस्थेटिक से भरें:
उच्च ताज़ा गैस प्रवाह (ऑक्सीजन) 8-10 एल/मिनट
श्वास सर्किट को सील करना - वाल्व को 30 सेमी H2O पर बंद करें
टी
सेवोफ्लुरेन बाष्पीकरणकर्ता एकाग्रता संकेतक 8 वॉल्यूम%
ब्रीदिंग बैग को 2-3 या अधिक बार खाली करें (समय: 40-45 सेकंड) -
एनडीए भरना
ताजा गैस का प्रवाह बंद कर दें
महत्वपूर्ण:
एनडीए सर्किट को गलत तरीके से भरने से समस्या लंबी हो जाती है
प्रेरण
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82. एनडीए की रूपरेखा भरना क्यों महत्वपूर्ण है?

साँस में सेवोरान की सांद्रता जितनी अधिक होगी
मिश्रण, प्रेरण जितनी तेज़ होगी:
सर्किट को 6-8% सेवोरन से भरते समय, रोगी
पहली सांस के दौरान चेतना खो देता है
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83.

2. महत्वपूर्ण क्षमता की मात्रा में प्रेरण
फेफड़े, ("बोलस" प्रेरण की विधि)
इंडक्शन कैसे करें?
मौखिक संपर्क →
श्वास सर्किट को सील करें, ताजा गैस प्रवाह चालू करें →
रोगी गहरी साँस छोड़ता है
चेहरे के लिए मास्क
मास्क से गहरी सांस
सहज श्वास के साथ प्रेरण समय 3-3.5 मिनट →
ताज़ा गैस प्रवाह बंद करना →
श्वासनली इंटुबैषेण और श्वास सर्किट का ईटीटी से कनेक्शन→
बाष्पीकरणकर्ता पर सेवोफ्लुरेन सांद्रता 3 वोल्ट% है, ताजा गैस प्रवाह चालू करें
- 2 एल/मिनट (रखरखाव)।
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84. नोटा बेन!!!

1. ऊपरी श्वसन पथ की सहनशीलता में संभावित व्यवधान - मंदी या
संवेदनाहारी के प्रवाह को रोकना और प्रेरण को धीमा करना
2. समस्या के दौरान सहज श्वास का रुक जाना हो सकता है
संवेदनाहारी की उच्च सांद्रता का उपयोग करना
ताकि उत्पीड़न के दौरान संवेदनाहारी से संतृप्ति की प्रक्रिया बाधित न हो
श्वास और एपनिया की घटना, आप इसका उपयोग कर सकते हैं:
▫ छोटी पीईईपी 4-5 सेमीएच2ओ।
▫ एनेस्थीसिया मशीन बैग के साथ सहायक वेंटिलेशन
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85. सेवोरन के साथ बोलस इंडक्शन के दौरान रोगी की स्थिति का आकलन कैसे करें?

पहला सेकंड
40-50 सेकंड
150 सेकंड
210 सेकंड
होश खो देना
अनैच्छिक
आंदोलनों. पदोन्नति
उत्तेजना चरण
हृदय गति, असमान
साँस।
सामान्य: हृदय गति,
शल्य चिकित्सा
श्वसन दर
एनेस्थीसिया का चरण 1.3
चाल, वर्दी
अफीम
साँस
बिना इंटुबैषेण
संभव: वैसोप्लेजिया,
मांसपेशियों को आराम देने वाले और
रक्तचाप में कमी,
एनाल्जेसिक 1.7 हृदय गति में कमी
अफीम
उत्सर्जन
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86. सेवोरन के साथ प्रेरण की सुरक्षा और वायु प्रदूषण को रोकने वाले कारक

शर्बत का समय पर प्रतिस्थापन
चिकित्सा गैसों के लिए सक्रिय आकांक्षा प्रणालियों का अनुप्रयोग
डिवाइस का सीलबंद सर्किट
मास्क को चेहरे पर कसकर दबाएं
इस दौरान ताजा गैस का प्रवाह बंद कर दें
लैरींगोस्कोपी और इंटुबैषेण समय
अच्छी आपूर्ति और निकास वेंटिलेशन
ऑपरेटिंग टेबल के ऊपर लेमिनर फ्लो की उपलब्धता
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87. 8% सेवोरन का प्रेरण आपको मस्तिष्क में शीघ्रता से एमएसी प्राप्त करने की अनुमति देता है

महत्वपूर्ण:
एमएसी का निर्धारण मस्तिष्क में सेवोरन की सांद्रता से होता है, न कि इसकी सामग्री से
साँस का मिश्रण
संतुलन स्थिति प्राप्त होने तक गैस मिश्रण में संवेदनाहारी सामग्री की निगरानी करना संभव नहीं है
वास्तविक MAC मानों को दर्शाता है
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88. प्रेरण दर पर रोगी के वजन का प्रभाव

89. ज्वारीय श्वास प्रेरण

1. 30-60 सेकंड के लिए प्री-सर्किट। भरा हुआ है
उच्च मात्रा में सेवोफ्लुरेन युक्त गैस मिश्रण
सांद्रता (6%-8%), गैस प्रवाह 8एल/मिनट
2. चेहरे पर मास्क लगाएं
▫ रोगी समान रूप से सांस लेता है
▫ इंडक्शन 3.5 - 5 मिनट तक चलता है
3. ताजा मिश्रण का प्रवाह बंद कर दिया जाता है, इंटुबैषेण
4. बाष्पीकरणकर्ता पर सेवोफ्लुरेन की सांद्रता कम हो जाती है
रखरखाव, गैस का प्रवाह घटकर 1 लीटर/मिनट हो जाता है
5. ऑपरेशन की शुरुआत
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90. सेवोरन

वयस्कों और बच्चों के लिए आदर्श प्रेरण एजेंट
पूर्वानुमानित कठिन इंटुबैषेण के साथ
सेवोफ्लुरेन के साथ मोनोइंडक्शन के साथ, यह संभव है
स्वतःस्फूर्त पर श्वासनली इंटुबैषेण
साँस लेने
मादक दर्दनाशक दवाओं के बिना
और मांसपेशियों को आराम देने वाले।
असफल होने पर, मास्क वेंटिलेशन की कोई आवश्यकता नहीं है,
रोगी की शीघ्र जागृति संभव है।
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91. अनुमानित कठिन श्वासनली इंटुबैषेण वाले रोगियों में सेवोरन के साथ एनेस्थीसिया का प्रेरण

चयन विधि
- श्वासनली स्टेनोसिस वाले रोगियों में, विशेष रूप से
सहवर्ती इस्केमिक हृदय रोग, उच्च रक्तचाप, पुरानी फेफड़ों की बीमारी
(वाटर्स एम.पी.आर., एनेस्थ। गहन देखभाल, 1997)
- मुंह के अधूरे खुलने के साथ
(मुस्तफा एस.एम. ब्र.जे.अनेस्थ., 1997)
- तीव्र लोबार लैरींगाइटिस वाले बच्चों में
(थर्लो जे.ए., ब्र.जे. एनेस्थ, 1998)
- बच्चों और वयस्कों में एपिग्लॉटिस की सूजन के साथ
(स्पाल्डिंग एम.बी., एनेस्थिसियोलॉजी, 1998)
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