Artériás betegségek. Megelőző intézkedések az OAS számára. A végtagok obliteráló betegségeinek kezelése

ÓRATERV #38

dátum naptár és tematikus terv szerint

Csoportok: Általános orvoslás

Fegyelem: Sebészet a traumatológia alapjaival

Órák száma: 2

Az edzés témája: Az érrendszeri betegségek megszüntetése alsó végtagok

Az edzés típusa: lecke az új oktatási anyagok elsajátításáról

Az edzés típusa: előadás

A képzés, fejlesztés és oktatás céljai: ismeretek formálása a klinikai tünetekről, diagnosztikai módszerekről, a vérerek átjárhatóságának akut és krónikus rendellenességeinek kezeléséről.

Oktatás: a megadott témában.

Fejlesztés: önálló gondolkodás, képzelet, memória, figyelem,tanulói beszéd (dúsítás szójegyzék szavak és szakmai kifejezések)

Nevelés: a szakmai tevékenység során a beteg ember életéért és egészségéért való felelősség.

Az oktatási anyag elsajátításának eredményeként a tanulóknak: tud klinikai tünetek, a vérerek átjárhatóságának akut és krónikus rendellenességeinek diagnosztizálásának és kezelésének elvei; az artériás és vénás átjárhatóság akut zavaraira vonatkozó alapellátás biztosításának szabályai. .

Logisztikai támogatás a tréninghez: bemutató, szituációs feladatok, tesztek

AZ OSZTÁLY HALADÁSA

Szervezési és oktatási momentum: az órákon való részvétel, megjelenés, védőfelszerelések, ruházat elérhetőségének ellenőrzése, az óraterv megismertetése;

Diákfelmérés

Bevezetés a témába, nevelési célok és célkitűzések meghatározása

Új anyag bemutatása,V közvélemény-kutatások(az előadás sorrendje és módja):

Az anyag rögzítése : szituációs feladatok megoldása, tesztkontroll

Visszaverődés: a tanulók tanórai munkájának önértékelése;

Házi feladat: 749-751.

Irodalom:

1. Kolb L.I., Leonovich S.I., Yaromich I.V. Általános sebészet - Minszk: Felsőiskola, 2008.

2. Gritsuk I.R. Sebészet. - Minszk: LLC „Új tudás”, 2004

4. L.I.Kolb, S.I.Leonovich, E.L.Kolb Ápolás a sebészetben, Minszk, Felsőiskola, 2007

5. A Fehérorosz Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának 109. számú rendelete „Az egészségügyi szervezetek tervezésére, felszerelésére és karbantartására, valamint a megelőzést szolgáló egészségügyi, higiéniai és járványellenes intézkedések végrehajtására vonatkozó higiéniai követelmények” fertőző betegségek egészségügyi szervezetekben.

6. A Fehérorosz Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának 165. számú rendelete „Az egészségügyi intézmények által végzett fertőtlenítésről és sterilizálásról

Tanár: L.G.Lagodich

Tantárgy:Az alsó végtagok ereinek elpusztító betegségei.

Kérdések:

1. Az érelzáródás fogalma. Akut és krónikus rendellenesség az erek átjárhatósága (artériák trombózisa és embóliája, a végtagok mélyvénáinak trombózisa, az alsó végtagok ereinek elpusztító betegségei).

2. A vénás és nyirokkiáramlás megsértése ( visszér, thrombophlebitis és postthrombophlebitis szindróma, elefántiasis). Fő klinikai tünetek.

3. Klinikai és instrumentális módszerek kutatás. A kezelés alapelvei. Sürgősségi ellátás artériák és vénák trombózisa esetén.

Bevezetés

A következő két előadás témája az alsó végtagok érbetegségeivel foglalkozik, azok átjárhatóságának kérdéseivel kapcsolatban:

Az alsó végtagok artériáinak betegségei

Az alsó végtagok ereinek elpusztító betegségei

A) felnőtteknél és időseknél - a vaszkuláris atherosclerosis eltüntetése, mint az atherosclerosis általános megnyilvánulása;

B) fiataloknál - az alsó végtagok ereinek elpusztító endarteritisze stb.

Az alsó végtagok vénás betegségei- minden korosztály számára - visszér

1. Az érelzáródás fogalma. Az erek átjárhatóságának akut és krónikus károsodását okozó okok (artériák trombózisa és embóliája, az alsó végtagok ereinek elpusztító betegségei).

Fogalomtár:

Eltüntetés - az ér lumenének fokozatos szűkülése kóros folyamat eredményeként (autoimmun vagy atheroscleroticus)

Okklúzió - az erek lumenének elzáródása trombózis vagy embólia következtében

Trombózis - vérrög (trombus) képződése az ér lumenében a lumen elzáródásával (elzáródása)

Embólia - az ér lumenének elzáródása (elzáródása) az éren áthaladó trombus, levegő, magzatvíz, zsírcseppek masszív csonttörésekre

Aneurizma - (bal oldali ábra) egy ér kitüremkedése vagy hirtelen kitágulása a trombusképződés forrása, ami későbbi embólia valószínűségével jár.

A fő erek elzáródásának szindróma, tünetegyüttese.

Okklúzió(elzáródás, lumen záródás) a fő artériák akuthoz vezetanatómiai terület vagy szerv vérellátásának zavarai. Ez a fő láncszem a patogenezisben a szívinfarktusok (lásd a bal oldali ábrát), a szélütés és a végtagok gangrénája kialakulásában. Ebből fakad ennek a patológiának a nagy társadalmi jelentősége. Minden szövet, amely az átjárhatóságát vesztett ér medencéjében található, elhalásnak van kitéve (elhalál).

Az elzáródás tünetegyüttese hajó:

Hirtelen fellépő;

Akut fájdalom az elzáródott ér vérellátási területén;

Sápadt és hideg bőr ezen a területen, majd cianózis;

Az érrendszeri pulzáció hiánya az elzáródás helye alatt;

A bőr érzékenységének elvesztése;

Károsodott funkció;

Obliterációs tünetegyüttes az edényeknek nincsenek alapvető különbségei, de jelentős jellemzőkkel rendelkeznek:

A megjelenés fokozatos, lefolyása krónikus (atherosclerosis, endarteritis);

A fájdalom szindrómát az „intermittáló claudicatio” szindróma fejezi ki (a beteg bizonyos időközönként megáll, hogy csökkentse a fájdalmat vádli izmait);

A végtagok sápadt és hideg bőre, nagy érzékenység neki a hidegnek;

A bőr trofikus rendellenességei (hámlás, kiütéses elemek a trofikus fekélyekig, a bőr elvékonyodása, szőrtelenség teljes veszteség haj, megvastagodó és törékeny körmök);

Nem csökken a bőr érzékenysége;

A károsodott funkció az "intermittáló claudicatio" tünete

Akut vérellátási zavarokat okoznak embólia(elzáródás) vagy az ér trombózisa.

Az esetek 95%-ában az embólia oka a szív patológiája: defektusokmitrális ill aortabillentyűk, pitvarfibrilláció, szívinfarktus utáni állapot fali trombusok képződésével,szív aneurizma, szeptikus endocarditis. 5%-ban az embólia forrása az artériás aneurizmákban kialakuló thromboticus tömegek(különösen gyakori a mellkasi és a hasi aorta aneurizmáiban).Az esetek 45%-ában az embola blokkolja a femoralis artériát, 15%-ban a csípő- és poplitealis artériát, 8%-ban a bifurkációtaorta, ritkán a karok, lábak, agy, mesenterialis erek.

Akut embólia esetén a 4-6 órás ischaemiás idő kritikus, hosszú távú betegség esetén a végtagok funkciója teljesen helyreálláltalában nem sikerül. Az embólia időtartamának növekedésével az artéria disztális részein trombózis lép fel, ami jelentősen megnehezítivéghezvitel műtéti beavatkozásés rontja a betegség prognózisát. A végső szakaszban trombózis lép fel és vénás rendszer, Ebben a szakaszban a sebészeti kezelés hatástalan.

Az artériás erek akut elzáródásának második oka az trombózis amely a megváltozott artériás fal területén fordul elő(atheromatosis, endarteritis). Ritkábban trombózis lép fel az artéria kívülről történő összenyomódása következtében törések, diszlokációk, hematómák,különböző eredetű thrombocytopathiák. Nagyon ritkán a rendellenesség oka artériás keringés az artéria éles görcse lehetkontrasztanyagok beadása után, nikotin és ergotamin mérgezés. A diagnózis nehéz, ha a törést kompresszióval kombináljákartériás ér és másodlagos trombózis.

Mivel az akut trombózis gyakran az ér ateroszklerotikus károsodása miatt következik be, amelyben már kialakult a hálózatkollaterális, a betegség klinikai képe nem olyan akut, mint az embólia esetén, és a reverzibilis végtag ischaemia időszaka hosszabb.

Betegségklinika:lásd fent, az érelzáródás tünetegyüttese.

A végtagok akut érelzáródását érembólia okozza.

BETEGSÉG TÖRTÉNETE

Diagnózis: arteria poplitealis thromboembolia

Panaszok:éles, éles fájdalom a poplitealis üregben, amely a lábszárra terjed, az alsó láb bőrének sápadtsága, a láb hidegsége és az ujjak zsibbadása.

Kórtörténet (anamnesis mordi): akutan, hirtelen megbetegedett, amikor leguggolva, hogy meggyújtsam a kályhát, hirtelen éles fájdalmat éreztem a poplitealis üregben. A végtag helyzetének megváltoztatása (felállás) nem hozott megkönnyebbülést.

Élettörténet (életrajz anamnézis): A beteg 65 éves. Koszorúér-betegségben szenved: pitvarfibrilláció. Körülbelül 3 évvel ezelőtt megjegyezte, hogy elhalasztották ischaemiás stroke ugyanolyan akut kezdettel. A kezelés és a rehabilitáció eredményeként a gócos neurológiai tünetek helyreálltak.

Objektív állapot ( status praesens objektivus): általános állapota kielégítő. Pulzus 84-92 ütés percenként, pitvarfibrilláció, instabil töltés és feszültség. A/D 150/95 Hgmm. A szívhangok tompítottak. A tüdőben gyengült a légzés, be alsó szakaszok finom bugyborékoló rales mindkét oldalon. A has puha és fájdalommentes. A perisztaltika normális. A Pasternatsky tünete mindkét oldalon negatív. A széklet és a vizelés normális.

Helyi állapot (status localis) : A lábszár bőre sápadt és hideg tapintású. A hajszál megmaradt. Más trofikus rendellenességet nem észlelnek. A lábfejben és az artériában poplitealis artériák nem pulzálnak, a femoralis artéria pulzálása megmarad.

További vizsgálati módszerek adatai:

Laboratóriumi kutatásfunkciók nélkül

Reovasográfia: A térfogati perifériás véráramlás éles csökkenése a lábszár területén az érintett oldalon.

Röntgen angiográfia:A femoralis artéria jól kontrasztos a comb területén, és a poplitealis fossa szintjén leszakad. A vaszkuláris kollaterálisok nem alakulnak ki. A láb és a láb artériás erei nem kontrasztosak

Ultrahang

Fiberendoszkópia zakl

CT (MRI) zárás

Klinikai diagnózis: A poplitealis artéria akut tromboembóliája

A diagnózis indoklása: a poplitealis fossa fájdalmas akut megjelenése a láb és a lábfej ischaemiájának fokozatos kialakulásával az alsó végtag thromboembolia miatti akut keringési zavarára utal. A thrombus a szív bal kamrájából származik, pitvarfibrilláció következtében. A stroke eredete hasonló volt.

Kezelés:Sürgősségi műtét: artéria poplitealis thrombectomia

És így klinikai kép akut thromboembolia jellemzi hirtelen fájdalom a végtagban (75-80%). A fájdalom hiányozhat azokban az esetekben, amikor a kezdetektől fogvaKezdetben gyorsan kialakul a teljes érzéstelenítés, a fájdalom minimális lehet, ha a kollaterális keringés megmarad. Sápadtságbőr be kezdeti szakaszban márványos mintájú cianózisnak adja át a helyét és éles hanyatlás bőr hőmérséklete. Ez egy fontos jela végtag vérellátásának csökkenésének mértékének meghatározása. A bénulás és a paresztézia (vagy érzéstelenítés) fontosak az ischaemia súlyosságának meghatározásában,mivel a perifériás idegvégződések nagyon érzékenyek az anoxiára. Bénulás és paresztézia jelenlétében általában vangangréna, és fordítva, a végtag motoros és szenzoros funkciójának megőrzésével, az ischaemia, gangréna jelei ellenéreáltalában nem észlelhető. Az impulzus hiánya megerősíti a diagnózist, és lehetővé teszi az elzáródás helyének meghatározását. A végtag duzzanatávala pulzus hiánya Doppler ultrahanggal határozható meg.

A diagnózis az anamnézis és a szívpatológia azonosítása alapján történik.

A mesenterialis erek akut elzáródása (trombózisa).

Okai: embólia, trombózis, hasi aorta aneurizma, trauma.

Tünetek, természetesen. I. szakasz: V klinikai kép a tünetek hármasa uralkodik: hasi fájdalom, sokk és hasmenés. Jellemző a súlyos általános közötti eltérésa beteg állapota és a has vizsgálata során feltárt viszonylag kisebb elváltozások: puffadás és mérsékelt fájdalomperitoneális irritáció tünetei. Az auskultáció a bélmozgás gyengülését tárja fel. A vérkép nem változott. Röntgenfelvétellela tanulmány meghatározza a pneumatizációt és a falvastagságot vékonybél. A szakasz időtartama I-6 óra Utána jön szakasz II(7-12 óra): kifejezetthasi fájdalom, tapintásra fokozódik a fájdalom, de peritoneális tünetek nincsenek, a beteg állapota fokozatosan javulEgyre rosszabb. Nál nél digitális vizsgálat véres váladék folyhat a végbélből. A vérben megnövekszik a leukocitózis,A röntgenváltozások ugyanazok; és végül szakasz III- bélelhalás stádiuma (12 óra elteltével). Diffúz hashártyagyulladás tünetei ésparalitikus bélelzáródás, a vérben - magas leukocitózis, azzal röntgen vizsgálat hasi szervek -több folyadékszint.

A diagnózis alapja a kórelőzmény, az embólia forrásának felkutatása (pitvarfibrilláció, reumás szívbetegség), klinikaisokk megnyilvánulása, bélparézis. A késői sebészeti beavatkozás okaifejlesztés súlyos szövődmények. A betegség 3. szakaszában a mesenterialis vénás trombózis csatlakozik az artériás elzáródáshoz.

AZ ALSÓ VÉGTAG ERÉNEK OBLITERÁLÓ BETEGSÉGEI

Az atherosclerosis megszüntetése lásd fent az érelzáródás tünetegyüttesét - főként idős korban szenved, 60 év után, az alsó végtagok artériáinak ateroszklerotikus obliterációja helyi megnyilvánulásaáltalános érelmeszesedés - betegség, amelynek jellemzője ezfolyamat az érkárosodás morfológiájával.

Az alsó végtagok artériáinak elzáródásának fő tünete az időszakos claudicatio, amely a lábfejre és az alsóra korlátozódika láb szakasza. A kompenzáció mértékétől függően az időszakos claudicatio rohamok különböző távolságokból figyelhetők meg(20-30-tól 500-1000 m-ig). Az időszakos claudicatio megjelenését gyakran előzi meg egy homályos fájdalom időszaka a lábban éssípcsont, paresztézia.

A legtöbb beteg a lábak fokozott hidegrázását, gyors fáradtságot és gyakran görcsöket észlel. Fájdalom nyugalomban vagy éjszakaa fájdalom a végtag távolabbi részeinek súlyos ischaemiáját jelzi, és fenyegető jel.

Az obliteráló atherosclerosis lefolyása progresszív. A betegség gyakran a láb üszkösödéséhez és amputációjához vezet. Eltüntetésselendarteritis, hosszú távú remisszió gyakran megfigyelhető.

Az alsó végtagi erek tromboobliteráló elváltozásainak diagnózisa a jellegzetes panaszok alapján könnyen megállapítható.

pulzus meghatározása az alsó végtagok artériáiban. A hátsó tibia artéria, a dorsalis pedis és az artéria poplitealis pulzálása ill.élesen legyengült vagy hiányzik. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az egészséges egyének 5% -ánál a láb artériáiban a pulzus nem észlelhető.

Obliteráló endarteritis

Az endarteritis okai

Az orvosok szerte a világon még mindig nem tudnak közös álláspontra jutni egy adott személy betegségének okairól. Sokan úgy vélik, hogy a betegség autoimmun jellegű. Vagyis a szervezet elkezd antitesteket termelni, amelyek megtámadják az erek falát. Ezt követően az erek fala begyullad. Alakított kötőszöveti, amely szűkíti az erek réseit és kívülről nyomást gyakorol az artériákra.

Az okok sem tisztázottak még, hogy a szervezet miért termel ilyen antitesteket, amelyek káros hatással vannak saját sejtjeire.

Vannak más elméletek is a betegség okairól:

Allergia a nikotinra;

A lábak ateroszklerózisa;

Vérzési rendellenességek;

Különféle fertőzések.

Biztosan ismert, hogy a legtöbb Nagy lehetőség a dohányosok megbetegednek. Az alsó végtagok elpusztító endarteritisze is kialakulhat hosszan tartó stressz után vagy az alsó végtagok állandó hipotermiájával. Ezenkívül azok az emberek, akik valaha is fagyást szenvedtek a lábukon, veszélyben vannak.

Tünetek(eltörlés)

Leginkább fiatal betegek érintettek. A betegség kialakulásával a betegeket megfigyelik következő tünetek a végtagok obliteráló endarteritisze:

Súlyos fáradtság és nehézkesség a lábakban még csekély fizikai aktivitás vagy gyaloglás esetén is;

Hideg érzés a lábakban;

A végtagok duzzanata;

„Tűk és tűk” érzése és zsibbadás a lábakban;

Fokozott izzadás az alsó végtagokban;

A lábak bőrének sápadtsága;

A fekélyek megjelenése. És ezt követően - nekrózis és gangréna;

A lábkörmök törékenysége, kéksége és deformációja;

A pulzus gyengülése az alsó végtagokban. Tovább késői szakaszok a betegség progressziója, a pulzus egyáltalán nem érezhető;

Görcsök és fájdalom mozgás közben. Ezt követően ezek a tünetek nyugalmi állapotban is megjelennek. A fájdalom a lábak vádlijában jelentkezik, éles és súlyos. Arra kényszeríti a beteget, hogy megálljon és kivárjon. A görcsök és a fájdalom megálláskor elmúlnak, így a beteg szabadon megteheti a nagyobb távolságot. Ezután a tünetek ismét kiújulnak. Ez az úgynevezett időszakos claudicatio. Ez az olyan betegségek fő tünete, mint az endarteritis és az érelmeszesedés.

A betegség kialakulása

Az alsó végtagok edényeinek obliteráló endarteritisének kialakulása fokozatosan és ciklikusan történik. Vannak súlyosbodási és remissziós időszakok. Különböző tényezőktől függően a betegség kialakulása hosszú ideig tarthat, vagy nagyon gyorsan megtörténhet. Ez utóbbi sokkal ritkábban figyelhető meg.

A betegség következő szakaszait különböztetjük meg:

Első fázis- kezdőbetű (lásd az alábbi ábrát)

Az erek lumenje nem nagyon szűkült, a vérkeringés még viszonylag normális. A betegségnek gyakorlatilag nincsenek tünetei. A beteg nem érzi súlyos kényelmetlenség. A betegség diagnosztizálása ebben a szakaszban rendkívül nehéz.

Második szakasz- ischaemiás

A lumenek szűkülése miatt jelentős vérellátási romlás tapasztalható. A betegek időszakos csuklást, fáradtságot és hideg lábakat tapasztalnak. A pulzus még mindig tapintható. Általában ebben a szakaszban diagnosztizálják a betegséget. A kezelés azonnali megkezdése javasolt.

Harmadik szakasz- trofikus

A lumenek súlyos beszűkülése és a vérellátás hosszú távú zavara miatt a lábak szövetei nem kapnak normális táplálkozást oxigén és tápanyagok formájában. A betegség tünetei felerősödnek. A lábakon a szőr hullani kezd, a körmök eltörnek és deformálódnak, a bőr pedig kék árnyalatot kap. A pulzus érezhető, de nagyon nehezen. Ez a szakasz egy előrehaladott betegség jelének tekinthető, amelyet nem kezeltek vagy helytelenül kezeltek.

Negyedik szakasz-fekélyes-elhalásos

A lábakban szinte teljes az összes ér elzáródása. A pulzus már nem tapintható. A lábak fájdalma állandóvá válik. A beteg már nem tud mozogni, vagy csak nagyon nehezen és kis távolságra mozog. A lábizmok sorvadása. Számos fekély jelenik meg a lábakon, szöveti nekrózis lép fel. Ez teljesen futó forma nagyon nehezen kezelhető betegség. Még nehezebb visszafordítani a végtagokban fellépő destruktív folyamatokat.

Ötödik szakasz- gangréna

Ha nem teszünk semmit a fekélyekkel és a nekrózissal, fokozatosan kialakul a lábak gangrénája. Kétféle gangréna létezik - száraz és nedves. A lábak száraz gangrénája esetén a lábujjak vagy akár az egész lábfej kiszárad, elfeketedik, deformálódik és elhal. A lábak nedves gangrénájával a szövetek megduzzadnak, és mérgező anyagok kezdenek kiszabadulni a vérbe, mérgezve és megfertőzve az egész testet. Ebben az esetben csak a végtag amputációja segít elkerülni a vérmérgezés okozta halált.

Ezenkívül a betegség későbbi szakaszaiban érelzáródások figyelhetők meg az egész testben, és nem csak a végtagokban.

Az artériák vizsgálatának módszerei:

1. Klinikai módszer (lásd a fényképet);

2. Az artériák röntgen angiográfiája;

Az endarteritis diagnózisa

A legjobb a végtagok obliteráló endarteritisének diagnosztizálása korai szakaszaiban betegségek. Egy hozzáértő szakember a lehető leggyorsabban diagnosztizálhatja az endarteritist. Minél gyorsabban diagnosztizálják a betegséget, annál gyorsabban írják elő a kezelést. Ez nagyobb esélyt ad a betegség lefolyásának jelentős lelassítására.

A pontos diagnózis érdekében általában a következő vizsgálatokat végzik:

A capillaroscopy a kapillárisok vizsgálata, amelyben következtetéseket vonnak le a mikrocirkuláció állapotáról az emberi test egy adott területén;

Oszcillográfia;

Arteriográfia (angiográfia) - kontrasztanyagot injektálnak az artériába, majd az artériát röntgensugarakkal szkennelik. Tanulmányozzák az ér állapotát és a véráramlást, meghatározzák a kóros folyamat jelenlétét és mértékét;

Rheovasográfia - felmérik a vér mozgásának sebességét a végtagok edényeiben, és meghatározzák az elzáródás szintjét;

Bőrhőmérséklet vizsgálata (termográfia) - egy személy hőmérsékleti mezőinek segítségével feltárják a rendellenességek meglétét vagy hiányát a test egy adott területén;

Dopplerográfia (ultrahang) - ezzel az eljárással felmérik a szövetek állapotát, és meghatározzák, hogy mennyire változtak és deformálódnak.

Ezenkívül kimutatható a feltételezett kórokozók (vírusok, gombák, fertőzések) jelenléte. Egyéb kiegészítő vizsgálatokat is végeznek.

Megkülönböztető diagnózis

Az érelmeszesedés lehet mind az endarteritis egyik oka, mind független betegség, tünetekben hozzá hasonló. A végtagok véráramlásának elzáródása ebben az esetben ateroszklerotikus plakkok miatt fordul elő

Használva megkülönböztető diagnózis Az orvosok általában kizárják a hasonló tünetekkel járó betegségeket az egyetlen helyes diagnózis felállítása érdekében. Leggyakrabban az endarteritist összekeverik az ateroszklerózissal. És fordítva. Mivel az obliteráló endarteritis jelei nagyon hasonlóak az érelmeszesedés jeleihez. De közelebbről megvizsgálva, ez a két betegség nagyon különbözik egymástól.

Alapvető különbségek perifériás erek atherosclerosisa endarteritisből:

Több késői kor a betegség kezdete. Az érelmeszesedés elsősorban az 50 év felettieket érinti. Az endarteritis a fiatalabbakat érinti.

Ateroszklerózis esetén a tünetek sokkal lassabban növekednek, mint az endarteritisnél.

Az érelmeszesedésben az érrendszeri elváltozások szimmetrikusak, az endarteritisben pedig aszimmetrikusak.

Az alsó végtagok elpusztító endarteritisze mindig kis erekkel kezdődik, majd nagyok felé halad. A betegség a vénákat is érinti. Az érelmeszesedés azonnal elkezdődik a nagy erekben, és egyáltalán nem érinti a vénás rendszert.

Az ateroszklerózis csak az alsó végtagokat érinti. Az endarteritis, különösen előrehaladott stádiumban, minden végtagot érint.

Kezelés

Jelenleg lehetetlen teljesen gyógyítani az endarteritist. Csak jelentősen lassíthatja a betegség kialakulásának ütemét, és enyhítheti a tüneteket.

Valamiféle speciális diéta endarteritisben szenvedő betegek esetében nem létezik. Csak helyesen kell étkeznie, ne enni túl, és lemondani az alkoholról. Szükséges továbbá leszokni a dohányzásról és elkezdeni sokat mozogni.

A betegség diagnosztizálása után azonnal meg kell kezdeni az endarteritis kezelését. Először is a szakember írja fel gyógyszereket. Sikeresen alkalmazzák a fizioterápiás módszereket és kezelést is népi gyógymódok. Szélsőséges esetekben sebészeti beavatkozást végeznek.

Gyógyszeres kezelés magába foglalja:

Görcsoldó szerek;

Vitaminok. A leghasznosabbak erre a betegségre a PP, B, C, E;

Vérhigítók;

Antihisztaminok.

A végtagok vérkeringésének javítása érdekében a következőket kell elvégezni: fizikoterápia:

Különféle termikus kezelések. Szauna, melegedés, ozokerit alkalmazások és egyebek;

Baromasszázs. A lábak nyomáskamrába helyezése akár fokozott, akár alacsony vérnyomás felváltva;

Különféle fürdők (forró, kontrasztos, mustáros, fenyő stb.);

elektroforézis;

Diadinamikus áramok;

Magnetoterápia. Kezelés nagyfrekvenciás mágneses térrel.

Ha a gyógyszeres kezelés fizioterápiával kombinálva nem segít, vagy gyenge hatást fejt ki, akkor sebészet. Az érintett terület kiterjedésétől függően bypass műtétre lehet szükség (további útvonal létrehozása a vérkeringéshez a bypasshoz sérült terület erek sönt segítségével), az artéria egy részének eltávolítása vagy az artéria teljes pótlása protézissel. Ezenkívül előfordulhat, hogy a betegnek thrombinthymectomiát kell végeznie. Ez egy olyan vérrög eltávolítása, amely elzárja az utat az artériában.

A legtöbb végső megoldás– végtag amputációja. Csak akkor alkalmazzák, ha a beteg élete veszélyben van.

Az endarteritis nagyon komoly betegség. Semmi esetre sem szabad öngyógyítást végeznie. Minden eljárást és gyógyszert szigorúan felügyelni kell képzett szakember. Szigorúan nem ajánlott a kezelés megkezdése.

Thrombangitis obliterans - az artériák és vénák gyulladásos szisztémás betegsége szegmentális obliterációval és trombózissal, előszörközepes és kicsi, majd nagy edények. Szinte mindig fiatal férfiaknál fordul elő. A betegségre hajlamosító tényezőka következők: dohányzás, hűtés és különösen fagyás, autoimmun betegségek (reuma).

Morfológiailag a gyulladást a subintimális proliferáció és a lumen szűkülése határozza meg. Tünetek: klinikai megnyilvánulásai

a végtag keringési elégtelensége (lásd Érelmeszesedés). Az esetek körülbelül 10%-ában elváltozás van vénás erek az ő

trombózis. A betegség lefolyása hosszú.

A végtagok ereinek elpusztító betegségei olyan betegségek csoportját alkotják, amelyeket az artériák ischaemiás szindrómával járó károsodása és progresszív lefolyása jellemez. Ezek a betegségek különböző korú és nemű embereket érintenek. Így az érelmeszesedés általában a negyven évnél idősebb férfiakat és nőket érinti, az endarteritis pedig a férfiakat. fiatal kor. A diabéteszes angiopátia a cukorbetegeknél a kis arteriolákat érinti. Ezek a betegségek befolyásolják az életminőséget, és előbb-utóbb rokkantsághoz vezetnek. Hogy ez mikor történik meg, és egyáltalán megtörténik-e, az attól függ, hogy a beteg tisztában van-e ezekről a betegségekről, és hogy időben kér-e tanácsot érsebésztől.

Az „ischaemiás szindróma” fogalma az obliteráló érbetegségek klinikájában

Az ischaemiás szindróma akkor alakul ki, ha egy nagy artériát ateroszklerotikus plakk elzár, a kis arteriolák lumenje szűkül az erek belső bélésének (intima) megvastagodása miatt. Fájdalom jelentkezik a végtagban, miközben egy bizonyos távolságot sétál. A beteg ezt a fájdalmat ostorcsapásként érzékeli, kénytelen megállni és pihenni. Így az ischaemiával Én végzett 500 méter séta közben úgynevezett „szakaszos claudikáció” lép fel, a másodiknál– 200 m, és harmadik fokozat 10-15 m után jelentkező fájdalom jellemzi. Az ischaemia negyedik fokozatával a fájdalom állandó, a végtagszövet nekrózisa és gangréna alakul ki.

Az elpusztító betegségek okai

Az obliteráló atherosclerosis a lipidanyagcsere-zavarok és az atherosclerotikus plakkok lerakódásának következtében alakul ki a fő artériák belső burkolatán. Az obliteráló endarteritis gyakori hipotermia, nikotin- és alkoholmérgezés miatt fordul elő. Az arteriolák intimája érintett, a végtagszövetek véráramlása és táplálkozása romlik, ami végső soron elhalásukhoz vezet. A diabéteszes angiopátia a nem kompenzált diabetes mellitusban a szénhidrátok aluloxidációjának toxikus termékeinek a kis artériás erek belső burkolatára gyakorolt ​​hatásának a következménye.

Az obliteráló betegségek osztályozása

A végtagok leggyakoribb obliteráló betegségei a következők:

• megszüntető endarteritis,

Elpusztító betegségek tünetei

Az obliteráló atherosclerosis gyakrabban fordul elő negyven év felettieknél. Ateroszklerotikus plakkok a nagy artériák intimáján rakódnak le. A végtagok véráramlásának romlása miatt alakul ki ischaemiás szindróma, a végtagok sápadtak, érintésre hidegek, csökken a hajhullás, megszűnik vagy csökken a pulzálás a nagy artériákban. A hasi fájdalom gyakran aggodalomra ad okot, és férfiaknál merevedési zavar lehetséges. A betegség előrehaladtával a végtag gangrénája alakul ki.

Obliteráló endarteritis gyakrabban érinti a fiatal férfiakat. Először jelenik meg gyors fáradékonyság járás közben gyengeség, hidegrázás. BAN BEN következő szint a betegség kialakulása, a lábak érzékenységének csökkenése, a vádli izmainak fájdalma, ischaemiás szindróma; a láb érintésre hideg lesz, a láb artériáiban a pulzus alig tapintható. Ezt követően a fájdalom állandóvá válik, a személy nem tudja leengedni a lábát, fokozódik a duzzanat, trofikus rendellenességek kezdődnek: nekrózis és gangréna alakul ki.

Diabéteszes angiopátia cukorbetegeknél ötven év után figyelték meg. A végtagok kis és közepes méretű artériái, néha a kapillárisok szimmetrikusan érintettek. Nál nél diabéteszes angiopátia a lábak kihűlnek, a körmök fénytelenné válnak, és csökken a hajhullás. A nekrózis meglehetősen lassan fejlődik ki.

Vizsgálati módszerek a betegségek megszüntetésére

A végtagok artériáinak károsodásának meghatározásához a következő vizsgálatokat végezzük:

• funkcionális tesztek,
• Doppler ultrahang,
• duplex ultrahang szkennelés,
• számítógépes axiális tomográfia,
• mágneses rezonancia angiográfia,
• kontraszt angiográfia,
• infravörös termográfia.

Elpusztító betegségek kezelése

Az obliteráló betegségek sikeres kezeléséhez kerülni kell a hipotermiát, kerülni kell az alkoholfogyasztást és a dohányzást, korrigálni kell a zsír- és szénhidrátanyagcserét. A kezelés megválasztása az artériás károsodás jellegétől és mértékétől, az ischaemia mértékétől, a betegség progressziójának sebességétől és a beteg általános állapotától függ.
Kezdetben konzervatív kezelést végeznek. A következő gyógyszercsoportokat használják:

• angioprotektorok a javulás érdekében (,),
• dezaggregátorok ( , ),
• prosztaglandin E1 analógok terminális ischaemia kezelésére (Vasoprostan),
• perifériás myotrop görcsoldók a kapilláris görcsök enyhítésére (nátrium-nitroprusszid),
• alfa-blokkolók az impulzusátvitel gátlására (nicergolin),
• anyagcsere és antioxidánsok a szövetek táplálkozásának javítására (Thiotriazolin, Actovegin),
• ateroszklerotikus szerek a koleszterinszint korrekciójára (nikotinsav, klofibrát).

Fizioterápiás és szanatóriumi-üdülőkezelést alkalmaznak:

• ultrahang terápia,
• diadinamikus áramok,
• görcsoldók, ganglionblokkolók és nyugtatók elektroforézise,
• alacsony frekvenciájú mágnesterápia,
• HF – terápia a gallér területére,
• iszap ozokerit és paraffin alkalmazások,
• balneoterápia: két- vagy négykamrás, kontrasztos hőmérsékletű fürdők, kénhidrogén- és terpentinfürdők,
• reflexológia,
• Shuboshi - terápia.

Az obliteráló betegségek sebészeti kezelését csak akkor végezzük, ha a konzervatív kezelés átfogó vizsgálat után hatástalan. A következő típusú műveleteket használják:

• tolatás,
• protézisek,
• endarterectomia,
• sympathectomia.

Csak az érsebész időben történő fellépésével számíthat a beteg sikeres kezelésre, a folyamat aktivitásának csökkentésére, az életminőség javítására és a végtag megőrzésére.

– az alsó végtagok artériáinak okkluzív-szűkületes károsodása, amely változó súlyosságú keringési elégtelenséghez vezet. Az elpusztító érelmeszesedés hideglelésben, a láb zsibbadásában, időszakos claudicatioban, fájdalomban és trofikus rendellenességekben nyilvánul meg. Az obliteráló atherosclerosis diagnosztizálásának alapja a perifériás angiográfia, az artériák ultrahangvizsgálata, az MRA és az MSCT angiográfia. Konzervatív kezelés az obliteráló érelmeszesedést fájdalomcsillapítókkal, görcsoldókkal, vérlemezke-ellenes szerekkel végezzük. Sebészeti módszerek ide tartozik a protetika, az endarterectomia, a thromboembolectomia, a ballon angioplasztika és a bypass műtét.

Általános információ

Az atherosclerosis megszüntetése - krónikus betegség perifériás artériák, amelyeket elzáródó elváltozásaik jellemeznek, és az alsó végtagok ischaemiáját okozzák. A kardiológiában és az érsebészetben az obliteráló érelmeszesedést tekintik vezetőnek klinikai formájaérelmeszesedés (a harmadik az ischaemiás szívbetegség és a krónikus agyi ischaemia után). Az alsó végtagok obliteráló atherosclerosisa az esetek 3-5%-ában fordul elő, főként 40 év feletti férfiaknál. Az okkluzív-szűkületes elváltozások gyakran nagy ereket (aorta, csípőartériák) vagy közepes méretű artériákat (poplitealis, tibialis, femoralis) érintenek. Az artériák obliteráló atherosclerosisával felső végtagokáltalában érintett szubklavia artéria.

Az obliteráló atherosclerosis okai

Az obliteráló atherosclerosis a szisztémás érelmeszesedés megnyilvánulása, ezért előfordulása ugyanazokkal az etiológiai és patogenetikai mechanizmusokkal jár, amelyek bármely más lokalizációban atherosclerotikus folyamatokat okoznak.

Alapján modern ötletek, érelmeszesedéses érkárosodást elősegíti a diszlipidémia, az állapotváltozások érfal, a receptor apparátus diszfunkciója, örökletes (genetikai) faktor. Alapvető kóros elváltozások obliteráló atherosclerosis esetén az artériák intimát érintik. A lipoidózis gócai körül kötőszövet nő és érik, amihez rostos plakkok, rajtuk vérlemezkeréteg és fibrinrögök képződnek.

Rossz keringés és plakkok nekrózis esetén üregek képződnek, amelyek tele vannak szöveti törmelékkel és atheromatosus tömegekkel. Ez utóbbi, mivel az artéria lumenébe kerül, bejuthat a disztális véráramba, és érembóliát okozhat. A kalcium-sók lerakódása a megváltozott rostos plakkokban befejezi az erek elpusztító károsodását, ami elzáródásukhoz vezet. Az artériák normál átmérőjének több mint 70%-ával történő szűkülete a véráramlás jellegének és sebességének megváltozásához vezet.

Az obliteráló atherosclerosis kialakulására hajlamosító tényezők a dohányzás, az alkoholfogyasztás, megnövekedett szint vér koleszterinszintje, örökletes hajlam, fizikai aktivitás hiánya, idegi túlterhelés, menopauza. Az obliteráló atherosclerosis gyakran a meglévő egyidejű betegségek hátterében alakul ki - artériás magas vérnyomás, diabetes mellitus (diabéteszes makroangiopátia), elhízás, hypothyreosis, tuberkulózis, reuma. Az artériák elzáródásos-szűkületes károsodásához hozzájáruló helyi tényezők közé tartoznak a korábbi fagyási sérülések és lábsérülések. Szinte minden obliteráló atherosclerosisban szenvedő betegnél a szív és az agy ereinek érelmeszesedése van.

Az obliteráló atherosclerosis osztályozása

Az alsó végtagok obliteráló ateroszklerózisa során 4 szakasz van:

• 1 – Fájdalommentes járás 1000 m-nél nagyobb távolságon is lehetséges Fájdalom csak erősen jelentkezik a fizikai aktivitás.
• 2a - fájdalommentes járás 250-1000 m távolságban.
• 2b - fájdalommentes séta 50-250 m távolságban.
• 3 – a kritikus ischaemia stádiuma. A fájdalommentes séta távolsága kevesebb, mint 50 m A fájdalom nyugalomban és éjszaka is jelentkezik.
• 4 – trofikus rendellenességek stádiuma. A sarokterületeken és a lábujjakon nekrózisos területek jelennek meg, amelyek ezt követően a végtag gangrénáját okozhatják.

Figyelembe véve az okkluzív-szűkületes folyamat lokalizációját, megkülönböztetik: az aorto-iliacalis szegmens obliteráló atherosclerosisát, a femoralis-poplitealis szegmentumot, a popliteális-tibiális szegmentumot, a többszintes artériás károsodást. Az elváltozás jellege alapján szűkületet és elzáródást különböztetnek meg.

A femoralis és poplitealis artériák obliteráló atherosclerosisának gyakorisága szerint az okkluzív-szűkületes elváltozások V típusát különböztetjük meg:

• I – korlátozott (szegmentális) elzáródás;
• II – a felületes femorális artéria kiterjedt elváltozása;
• III – a felületes femorális és popliteális artériák széles körű elzáródása; a poplitealis artéria trifurkációjának területe átjárható;
• IV – a felületes femorális és popliteális artéria teljes eltüntetése, a popliteális artéria villájának eltüntetése; a mély femorális artéria átjárhatósága nem sérül;
• V - a femoralis-poplitealis szegmens és a mély femorális artéria okkluzív-szűkületes elváltozása.

A poplitealis tibia szegmens okkluzív-szűkületes elváltozásainak változatait obliteráló atherosclerosissal a III. típus képviseli:

• I - a poplitealis artéria eltüntetése a disztális részben és a sípcsont artériák a kezdeti részekben; a lábszár 1, 2 vagy 3 artériája sértetlen;
• II - a láb artériáinak eltüntetése; a poplitealis és a tibialis artériák disztális része nyitott;
• III - a poplitealis és a tibialis artériák eltüntetése; a láb és a láb artériáinak egyes szegmensei szabadok.

Az obliteráló atherosclerosis tünetei

Az obliteráló atherosclerosis hosszú ideig tünetmentes. Egyes esetekben első klinikai megnyilvánulása akut trombózis vagy embólia. Általában azonban a végtag artériáinak okkluzív-szűkületes elváltozásai fokozatosan alakulnak ki. Az obliteráló atherosclerosis kezdeti megnyilvánulásai közé tartozik a láb hidegsége és zsibbadása, a lábak fokozott hidegérzékenysége, „kúszó libabőr”, a bőr égése. Hamarosan fájdalom jelentkezik a vádli izmában járás közben hosszútáv, ami az erek szűkületét és a szövetek vérellátásának csökkenését jelzi. Rövid megállás vagy pihenés után a fájdalom enyhül, lehetővé téve a beteg számára, hogy újra mozogjon.

Az időszakos claudicatio vagy perifériás ischaemia szindróma a legmaradandóbb és korai jel obliteráló atherosclerosis. Eleinte a fájdalom csak nagy távolságok (1000 m vagy több) gyaloglása esetén kényszeríti a beteget, hogy megálljon, majd egyre gyakrabban, 100-50 méterenként fokozott időszakos csuklás figyelhető meg hegyre vagy lépcsőn. Leriche-szindrómával - ateroszklerotikus változások az aorto-iliac szegmensben, a fájdalom a fenék, a comb és az ágyéki régió izmaiban lokalizálódik. A betegek 50%-ánál az aortoiliacalis szegmens elzáródása impotenciával nyilvánul meg.

Az obliteráló atherosclerosisban a szöveti ischaemia az alsó végtagok bőrszínének megváltozásával jár együtt: a betegség kezdetén a bőr sápadt vagy elefántcsontszínűvé válik; az obliteráló érelmeszesedés késői szakaszában a láb és az ujjak lilás-kékes színt kapnak. A bőr alatti szövetek sorvadása, hajhullás a lábakon és a combokon, hyperkeratosis, hipertrófia és a körömlemezek rétegződése. A közelgő gangréna jelei a nem gyógyuló trofikus fekélyek megjelenése a területen alsó harmadát sípcsont vagy láb. Az ischaemiás végtag legkisebb sérülése (zúzódások, karcolások, horzsolások, bőrkeményedés) bőrelhalás és gangréna kialakulásához vezethet.

Általánosságban elmondható, hogy az obliteráló atherosclerosis lefolyásának forgatókönyve háromféleképpen alakulhat ki. Nál nél akut forma obliteráló érelmeszesedés (14%), az artéria helyének elzáródása gyorsan növekszik, gyorsan és gyorsan alakulnak ki a trofikus zavarok, egészen az üszkösödésig. A betegek sürgős kórházi kezelést és végtagamputációt igényelnek. A betegek körülbelül 44%-ánál az obliteráló atherosclerosis klinikai képe szubakutan alakul ki, és visszatérő szezonális exacerbációkkal jelentkezik. Ebben az esetben fekvő- és járóbeteg-kezelést végeznek, amely lehetővé teszi az obliteráló atherosclerosis progressziójának lelassítását. Viszonylag kedvezően megy krónikus forma obliteráló atherosclerosis (42%): a nagyerek jól megőrzött átjárhatósága és a fejlett kollaterális hálózat miatt hosszú ideig nincsenek trofikus rendellenességek. Tekintettel erre klinikai változat a járóbeteg-kezelés jót ad terápiás hatás.

Az obliteráló atherosclerosis diagnózisa

Algoritmus diagnosztikai vizsgálat Az obliteráló érelmeszesedés gyanúja esetén érsebész konzultáció, a végtag artériáinak pulzációjának meghatározása, vérnyomásmérés a boka-brachialis index kiszámításával, a perifériás artériák ultrahangos doppler vizsgálata (duplex szkennelés), perifériás arteriográfia, MSCT angiográfia és MR angiográfia.

Obliteráló atherosclerosis esetén az elzáródás helye alatti pulzáció gyengül vagy hiányzik, és szisztolés zörej hallható a szűkületes artériák felett. Az érintett végtag általában hideg tapintású, sápadtabb, mint az ellenkező végtag kifejezett jelek izomsorvadás, súlyos esetekben - trofikus rendellenességekkel.

Ultrahang Doppler Doppler és Doppler Doppler lehetővé teszi az artériák átjárhatóságának és az elzáródás mértékének meghatározását, valamint az érintett végtag távolabbi részeinek vérellátásának mértékét. Az obliteráló atherosclerosisban perifériás angiográfia segítségével megállapítható az okkluzív-szűkületes elváltozások mértéke, mértéke, a kollaterális keringés kialakulásának jellege, a distalis artériás ágy állapota. A vaszkuláris módban végzett tomográfiás vizsgálat (MSCT vagy MR angiográfia) megerősíti a röntgenkontraszt angiográfia eredményeit.

Az obliteráló atherosclerosis differenciáldiagnózisát obliteráló endarteritis, thromboangiitis obliterans, Raynaud-kór és szindróma, ülőideg neuritis, Monkeberg-szklerózis esetén végezzük.

Az obliteráló atherosclerosis kezelése

Az obliteráló atherosclerosis kezelési módszereinek kiválasztásakor a betegség prevalenciája, stádiuma és természete az irányadó. Ebben az esetben gyógyszeres, fizioterápiás, szanatóriumi, angiosebészeti kezelés alkalmazható.

Az artériák ateroszklerotikus elváltozásainak progressziójának lelassításához szükséges a kockázati tényezők kiküszöbölése - korrekció artériás magas vérnyomás, szénhidrát és lipid anyagcsere zavarai, dohányzás abbahagyása. Az érrendszeri terápia hatékonysága az atherosclerosis megszüntetésére nagymértékben függ ezen intézkedések betartásától.

Az obliteráló atherosclerosis gyógyszeres kezelését vörösvértest-aggregációt csökkentő gyógyszerekkel (reopoliglucin, dextrán, pentoxifillin infúziók), trombózisellenes szerekkel (acetilszalicilsav), görcsoldó szerekkel (papaverin, xantinol-nikotinát, drotaverin), vitaminokkal végezzük. A fájdalom enyhítésére fájdalomcsillapítókat, paranefrikus és paravertebrális blokádokat alkalmaznak. Akut elzáródás (trombózis vagy embólia) esetén véralvadásgátlók (szubkután és intravénás heparin) és trombolitikumok (

Az alsó végtagok ereinek elzáródása vagy szűkülete leggyakrabban az artériák atherosclerosisa, thromboangiitis obliterans (endarteritis), aortoarteritis és fibromuscularis dysplasia miatt következik be. Ezek a betegségek a perifériás artériás elégtelenség fő okai.

Az artériák beszűkülése és eltüntetése a véráramlás éles gyengülését okozza, rontja a vérkeringést a mikroérrendszerben, csökkenti a szövetek oxigénellátását, szöveti hipoxiát és a szöveti anyagcsere zavarait. Ez utóbbi súlyosbodik az arteriolo-venuláris anasztomózisok megnyílása miatt. A szövetekben az oxigénfeszültség csökkenése aluloxidált anyagcseretermékek felhalmozódásához vezet, metabolikus acidózis. Ilyen körülmények között nő a vérlemezkék tapadó- és aggregációs tulajdonságai, csökken a vérlemezkék szétesési tulajdonságai, nő a vörösvértestek aggregációja, nő a vér viszkozitása, ami elkerülhetetlenül hiperkoagulációhoz és vérrögképződéshez vezet. A vérrögök blokkolják a mikrovaszkulatúrát, és súlyosbítják az érintett szerv iszkémiájának mértékét. Ennek hátterében disszeminált intravaszkuláris koaguláció alakul ki.

A makrofágok, neutrofil leukociták, limfociták és endoteliális sejtek ischaemiás körülmények között történő aktiválódása proinflammatorikus citokinek (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) felszabadulásával jár, amelyek fontos szerepet játszanak a mikrokeringés szabályozásában. keringés, a kapillárisok áteresztőképességének növekedése, valamint az erek trombózisa, a reaktív oxigéngyökök miatti szövetkárosodás (nekrózis). A szövetekben megnő a membrántoxikus hatású hisztamin, szerotonin és prosztaglandin tartalma. Krónikus hipoxia a lizoszómák lebomlásához és a sejteket és szöveteket lizáló hidrolázok felszabadulásához vezet. A szervezetet érzékennyé teszik a fehérje bomlástermékei. Kóros autoimmun folyamatok lépnek fel, súlyosbítva a mikrokeringési zavarokat, fokozva a lokális hipoxiát és a szöveti nekrózist.

Klinikai kép és diagnózis. Az érintett végtag artériás vérellátásának elégtelenségének mértékétől függően a betegség négy szakaszát különböztetjük meg (a Fontaine-Pokrovsky osztályozás szerint).

Színpad én - funkcionális kompenzáció. A betegek hidegrázást, görcsöket és paresztéziát észlelnek az alsó végtagokban, néha bizsergés és égő érzés az ujjbegyekben, fokozott fáradtság, kimerültség. Lehűléskor a végtagok sápadt színűek és tapintásra hidegek lesznek. A menetpróba során 500-1000 m után időszakos sántaság lép fel. A menetteszt szabványosítása érdekében a páciensnek javasolt 2 lépés/s sebességgel mozogni (metronóm segítségével). Meghatározzák a megtett távolság hosszát a vádli izomfájdalmának megjelenése előtt és azt az időt, amíg teljesen lehetetlen a járás folytatása. A tesztet kényelmes futópadon végezni. A menetteszt mutatói alapján megítélhető a betegség előrehaladása és a kezelés sikeressége. Az időszakos claudicatio az izmok elégtelen vérellátása, az oxigénfelhasználás károsodása és az aluloxidált anyagcseretermékek szövetekben történő felhalmozódása miatt következik be.

szakasz II - részkompenzációkat. Az intermittáló claudicatio intenzitása növekszik. A jelzett sétatempónál 200-250 m (Pa szakasz) vagy valamivel kevesebb (116. szakasz) megtétele után következik be. A láb és a láb bőre elveszíti eredendő rugalmasságát, kiszárad, hámlik, a talpfelületen hyperkeratosis jelenik meg. A körmök növekedése lelassul, megvastagodnak, törékennyé, fénytelenné válnak, matt vagy barna színt kapnak. Az érintett végtag szőrnövekedése is megszakad, ami kopasz területek megjelenéséhez vezet. A bőr alatti zsírszövet és a láb kis izmainak sorvadása kezd kialakulni.

III. szakasz - dekompenzáció. BAN BEN az érintett végtag nyugalmi állapotában fájdalom jelentkezik, a járás csak 25-50 m távolságban válik lehetségessé. bőrpír jelentkezik, elvékonyodik és könnyen megsérül. A horzsolások, zúzódások és körömvágás okozta kisebb sérülések repedések és felületi fájdalmas fekélyek kialakulásához vezetnek. Az alsó láb és a láb izmainak sorvadása előrehalad. A munkaképesség jelentősen csökken. Súlyos fájdalom szindróma esetén a szenvedés enyhítésére a betegek szedik kényszerhelyzet- lefektetett lábbal fekve.

szakasz IV - pusztító változások. A láb és a lábujjak fájdalma állandóvá és elviselhetetlenné válik. A kialakuló fekélyek általában a végtagok távolabbi részein, leggyakrabban az ujjakon találhatók. A szélüket és az aljukat piszkosszürke bevonat borítja, nincsenek szemcsék, körülöttük gyulladásos beszivárgás van; a lábfej és az alsó lábszár duzzanata lép fel. Az ujjak és a lábak fejlődő gangrénája gyakran nedves gangrénaként jelentkezik. A munkaképesség ebben a szakaszban teljesen elveszett.

Az elzáródás mértéke bizonyos nyomot hagy a betegség klinikai megnyilvánulásaiban. A combcsont-popliteális szegmens károsodását az „alacsony” időszakos claudicatio jellemzi - fájdalom megjelenése a vádli izmában. A terminális hasi aorta atherosclerosisos elváltozásaira és csípőartériák(Leriche-szindróma) „magas” intermittáló claudicatio (fájdalom a farizmokban, a comb izomzatában és a csípőízületben), a lábizmok sorvadása, impotencia, csökkent vagy hiányzó pulzus a femoralis artériában. Az impotenciát a belső csípőartériák rendszerében fellépő keringési zavarok okozzák. A megfigyelések 50%-ában fordul elő. Jelentéktelen helyet foglal el az impotencia egyéb okai között. Egyes Leriche-szindrómás betegeknél bőr végtagjaik elefántcsont színűvé válnak, a combokon kopaszodási területek jelennek meg, a végtagokban kifejezettebbé válik az izomsorvadás, időnként a köldöktáji fájdalomra panaszkodnak, amely fizikai aktivitás során jelentkezik. Ezek a fájdalmak a mesenterialis artéria rendszerből a femoralis artéria rendszerbe történő véráramlás átváltásával járnak, azaz a „mesenterialis lopás” szindrómával.

A legtöbb esetben a helyes diagnózist rutin klinikai vizsgálattal lehet felállítani, és a speciális kutatási módszerek általában csak részletezik azt. A konzervatív terápia tervezésekor a klinikai módszerek helyes alkalmazásával számos műszeres vizsgálatot el lehet hagyni. A műszeres diagnosztikának kétségtelenül prioritása van a preoperatív felkészítés időszakában, a műtét során és a posztoperatív megfigyelés során.

A vizsgálat értékes információkkal szolgál a kóros folyamat természetéről. Az alsó végtagok krónikus ischaemiájánál a betegeknél általában izomsorvadás alakul ki, a saphena vénák telődése csökken (barázda vagy száraz folyómeder tünete), a bőr színe megváltozik (sápadtság, márványosodás stb.). Ezután trofikus rendellenességek jelentkeznek hajhullás, bőrszárazság, a körmök megvastagodása és törékenysége stb. formájában. Súlyos ischaemia esetén savós folyadékkal teli hólyagok jelennek meg a bőrön. Leggyakrabban a végtag disztális szegmenseinek száraz (mumifikáció) vagy nedves (nedves gangréna) nekrózisa fordul elő.

A kóros folyamat lokalizációjával kapcsolatos alapvető információkat a láb ereinek tapintása és auskultációja biztosítja. Így a pulzus hiánya a poplitealis artériában a femoropoplitealis szegmens eltüntetését jelzi, a pulzus eltűnése a combban pedig a csípőartériák károsodását jelzi. Számos betegnél a hasi aorta erős elzáródása esetén a pulzáció még akkor sem észlelhető, ha az aortát az elülső hasfalon keresztül tapintják. 80-85%-ban Az obliteráló atherosclerosisban szenvedő betegeknél az impulzus nem észlelhető a poplitealis artériában, és 30% -ában a femoralis artériában. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy kisszámú betegnél (10-15%) előfordulhat izolált vaszkuláris elváltozás a lábon vagy a lábon (distalis forma). Minden betegnek át kell esnie a combcsont, a csípőartériák és a hasi aorta auskultációján. Általában szisztolés zörej hallható a szűkületes artériák felett. A hasi aorta és a csípőartériák szűkülete esetén nem csak az elülső felett lehet jól meghatározni. hasfal, hanem a combcsonti artériákon is a lágyékszalag alatt.

A disztális artériák szelektív károsodása az oka annak, hogy a thromboangiitis obliteransban szenvedő betegeknél először megszűnik az artériák pulzálása a lábfejben. Ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy a gyakorlatilag egészséges emberek 6-25% -ánál előfordulhat, hogy a láb dorsalis artériájában a pulzus nem észlelhető a helyzet anomáliái miatt. Ezért megbízhatóbb jel a pulzus hiánya a hátsó tibia artériában, amelynek anatómiai helyzete nem annyira változó.

Funkcionális tesztek. A talpi ischaemia O p -pel tünete az érintett végtag lábfejének elfehéredése, 45°-os szögben felfelé emelkedve. A blansírozás mértékétől függően meg lehet ítélni a végtag keringési zavarának mértékét. Súlyos ischaemia esetén 4-6 másodpercen belül jelentkezik. Később a Goldflam- és Samuels-tesztet módosították, lehetővé téve a blansírozás kezdetének és a vérkeringés helyreállításának időpontjának pontosabb megítélését. Hanyatt fekvő helyzetben a pácienst arra kérik, hogy emelje fel mindkét lábát, és tartsa derékszögben a csípőízületben. Javasoljuk, hogy 1 percig hajlítsa és egyenesítse ki a lábfejet a bokaízületnél. Határozza meg a lábak fehéredésének megjelenési idejét. Ezután a pácienst megkérik, hogy gyorsan vegyen ülő helyzetet lefelé tartó lábakkal, és feljegyezze azt az időt, amíg a vénák megtelnek és a reaktív hiperémia megjelenik. A kapott adatok digitálisan feldolgozhatók, és lehetővé teszik a vérkeringés változásainak megítélését a kezelési folyamat során.

Goldflam tesztje. Ha a beteg hanyatt fekszik, lábait az ágy fölé emelte, felkérik, hogy hajtson végre hajlítást és nyújtást. bokaízületek. Ha a vérkeringés károsodott, 10-20 mozdulat után a beteg lábfáradtságot tapasztal. Ezzel egyidejűleg figyelik a láb talpfelületének színét (Samuels teszt). Súlyos vérellátási hiány esetén a lábak néhány másodpercen belül elsápadnak.

A Sitenko-Shamova tesztet ugyanabban a helyzetben végezzük. A comb felső harmadára érszorítót helyeznek, amíg az artériák teljesen össze nem nyomódnak. 5 perc elteltével a kötést eltávolítják. Normális esetben a reaktív hiperémia legkésőbb 10 másodperccel később jelenik meg. Artériás keringési elégtelenség esetén a reaktív hyperemia megjelenésének ideje többször meghosszabbodik.

Panchenko térdjelensége ülő helyzetben határozható meg. A beteg, miután a beteg lábát átdobta az egészséges térdére, hamarosan fájdalmat érez a vádli izmait, zsibbadást érez a lábában, és kúszást érez az érintett végtag ujjbegyében.

A körömágy összenyomódásának tünete, hogy amikor az első lábujj terminális falanxát anteroposterior irányban 5-10 másodpercig összenyomjuk, egészséges emberek a körömágy ebből eredő kifehéredését azonnal felváltja a normál szín. Ha a végtag vérkeringése károsodott, az néhány másodpercig tart. Azokban az esetekben, amikor a körömlemezt cserélik, nem a körömágyat tömörítik, hanem körömredő. Károsodott perifériás keringésben szenvedő betegeknél, kompresszió eredményeként képződött fehér folt lassan eltűnik a bőrön, néhány másodperc alatt vagy tovább.

A reográfia, Doppler ultrahang, az alsó végtagok p0 2 és pCO 2 transzkután meghatározása segít a beteg végtag ischaemiás fokának megállapításában.

Az obliteráló elváltozásokat a reográfiai görbe fő hullámának amplitúdójának csökkenése, kontúrjainak simasága, a további hullámok eltűnése, valamint a reográfiai index értékének jelentős csökkenése jellemzi. A keringési dekompenzáció során az érintett végtag disztális részeiről rögzített reogramok egyenes vonalak.

A Doppler ultrahangos adatok általában az érintett végtag disztális szegmenseiben a regionális nyomás és a lineáris véráramlási sebesség csökkenését, a véráramlási sebességgörbe megváltozását jelzik (az ún. main-változott vagy mellékes véráramlást rögzítik), a boka szisztolés nyomásindexének csökkenése, amely az arányból származik szisztolés nyomás a bokán, hogy nyomást gyakoroljon a vállra.

A Leriche-szindrómás betegek duplex ultrahangos vizsgálatával egyértelműen láthatóvá lehet tenni a terminális hasi aortában és a csípőartériákban bekövetkezett változásokat, a femorális és popliteális artériák elzáródását vagy szűkületét, valamint meghatározni a lézió jellegét és időtartamát a fő kollaterális artériákban. (különösen a mély femorális artéria). Lehetővé teszi a kóros folyamat lokalizációjának és mértékének, az artériás károsodás mértékének (elzáródás, szűkület), a hemodinamikai változások természetének, a kollaterális keringésnek és a disztális véráram állapotának meghatározását.

A helyi diagnózis ellenőrzése angiográfiával (hagyományos röntgenkontraszt, MR vagy CT angiográfia) történik - a legtöbb, ill. informatív módszer az obliteráló atherosclerosis diagnosztizálására.

Az atherosclerosis angiográfiás jelei közé tartoznak a marginális töltési hibák, az érfalak körvonalainak kiütése szűkületes területekkel, szegmentális vagy széles körben elterjedt elzáródások jelenléte a disztális szakaszok kollaterális hálózaton keresztül történő kitöltésével (18.12. ábra; 18.13. ábra).

Thromboangiitis esetén az angiogramok az aorta, a csípő- és femorális artériák jó átjárhatóságát, a poplitealis artéria disztális szegmensének vagy a tibialis artériák proximális szegmenseinek kúpos szűkületét, az alsó lábszár artériáinak a fennmaradó hossz mentén történő eltüntetését mutatják többszörös, kis kanyargós biztosítékok. A femorális artéria, ha benne van kóros folyamat egyenletesen szűkültnek tűnik. Jellemző, hogy az érintett erek körvonalai általában simaak.

Sebészet. A szegmentális elváltozások rekonstrukciós műtétei elvégzésének indikációi a betegség Pb stádiumától kezdve határozhatók meg. Az ellenjavallatok súlyos kísérő betegségek belső szervek- szív, tüdő, vese stb., az artériák teljes meszesedése, a disztális csatorna átjárhatatlansága. A fő véráramlás helyreállítása endarterectomiával, bypass műtéttel vagy protézissel történik.

Rizs. 18.14. Femoropoplitealis bypass műtét.

A femoralis-poplitealis szegmensben lévő artéria obliterációja esetén femorális-popliteális vagy femorális-tibiális bypass-t végeznek a nagy szegmenssel saphena véna. A nagy vena saphena kis átmérője (4 mm-nél kisebb), a korai elágazás, a visszér, valamint a phlebosclerosis korlátozza plasztikus felhasználását. Újszülöttek köldökzsinór vénája, allovénás graftok, liofilizált xenograftok a nagy artériákból marha. A szintetikus protézisek korlátozottan használhatók, mivel gyakran a közvetlen posztoperatív időszakban trombózist okoznak. Femoropoplitealis helyzetben a politetrafluor-etilénből készült protézisek bizonyultak a legjobbnak (18.14. ábra).

A hasi aorta és a csípőartériák ateroszklerotikus elváltozásai esetén aortofemoralis bypass műtétet (18.15. ábra) vagy az aorta bifurkációjának reszekcióját és protézisét (18.16. ábra) bifurkációs szintetikus protézissel végezzük. Szükség esetén a műtét a nekrotikus szövet kivágásával fejezhető be.

BAN BEN utóbbi évek Az atheroscleroticus artériás elváltozások kezelésében elterjedt a röntgensugaras endovaszkuláris dilatáció és a kitágult ér lumenének megtartása speciális fém stent segítségével. A módszer meglehetősen hatékony a femoralis-poplitealis szegmens és a csípőartériák szegmentális ateroszklerotikus elzáródásainak és szűkületeinek kezelésében. Sikeresen alkalmazzák a rekonstrukciós műtétek kiegészítéseként, a „többemeletes” elváltozások kezelésében. Diabéteszes makroangiopátiák esetén a rekonstrukciós műtétek nemcsak a fő véráramlást állíthatják helyre, hanem javíthatják a vérkeringést a mikrocirkulációs ágyban. A kis átmérőjű erek károsodása, valamint a folyamat elterjedtsége miatt a thromboangiitis obliterans helyreállító műtétei korlátozottak.

Jelenleg a distalis ágy (láb és láb artériák) elzáródásaira a végtag úgynevezett indirekt revascularisatiójának módszereit fejlesztik ki. Ide tartoznak a sebészeti beavatkozások, például a vénás rendszer arterializálása és a revaszkularizáló osteotrepanáció.

Az artériák diffúz atheroscleroticus károsodása esetén, ha ez nem kivitelezhető helyreállító műtét a beteg súlyos általános állapota miatt, valamint az elváltozás distalis formáiban a perifériás artériák görcsössége lumbális szimpatektómia elvégzésével megszűnik, aminek következtében javul a kollaterális keringés. Jelenleg a legtöbb sebész két vagy három ágyéki ganglion reszekciójára korlátozódik. Egyoldali vagy kétoldali ágyéki szimpatektómiát végeznek. Az ágyéki ganglionok izolálásához extraperitoneális vagy intraperitoneális hozzáférést alkalmaznak.

A modern berendezések lehetővé teszik az endoszkópos ágyéki szimpatektómia elvégzését. A műtét hatékonysága az érintett végtag mérsékelt fokú ischaemiájában (a betegség II. stádiumában), valamint a lágyékszalag alatt lokalizált elváltozásokban a legmagasabb.

Nekrózis vagy gangréna esetén a végtag amputációjára utaló jelek merülnek fel. Ebben az esetben az amputáció mértéke a fő artériák károsodásának mértékétől és mértékétől, valamint a mellékkeringés állapotától függ.

A műtéti beavatkozás terjedelmét szigorúan egyénre szabottan kell elvégezni, figyelembe véve a végtag vérellátását és a későbbi protézisek kényelmét. Az ujjak világos demarkációs vonallal rendelkező izolált nekrózisa esetén a phalangusok diszartikulációját a tarsalis csont fejének reszekciójával vagy necrectomiával végezzük. Gyakoribb elváltozások esetén az ujjak amputációját, a transmetatarsalis amputációt és a láb amputációját a haránt chopard ízületnél végezzük. terjesztés nekrotikus folyamat a lábujjaktól a lábfejig a nedves gangrén kialakulása és az általános mérgezés tüneteinek fokozódása jelzi a végtag amputációját. Egyes esetekben a láb felső harmadának szintjén, másokban a comb alsó harmadában hajtható végre.

Konzervatív kezelés a betegség korai (I-Pa) stádiumában, valamint a műtétre vonatkozó ellenjavallatok jelenlétében vagy a végrehajtás technikai feltételeinek hiányában súlyos ischaemiás betegeknél javallt. Összetettnek és patogenetikusnak kell lennie. A vazoaktív gyógyszerekkel végzett kezelés célja az intracelluláris oxigénfelhasználás javítása, a mikrokeringés javítása és a kollaterálisok kialakulásának serkentése.

A konzervatív kezelés alapelvei: 1) az expozíció megszüntetése kedvezőtlen tényezők(lehűlés megakadályozása, dohányzás, alkoholfogyasztás tiltása stb.); 2) gyakorló gyaloglás; 3) megszüntetése érgörcs segítségével görcsoldók(pentoxifillin, komplamin, cinnarizin, vazaprosztán, nikoshpan); 4) fájdalomcsillapítás (nem szteroid fájdalomcsillapítók); 5) az anyagcsere folyamatok javítása a szövetekben (B-vitaminok, nikotinsav, szolcoseryl, anginin, prodektin, parmidin, dalargin); 6) a véralvadási folyamatok, a vérlemezkék adhéziós és aggregációs funkcióinak normalizálása, a vér reológiai tulajdonságainak javítása (indirekt antikoagulánsok, megfelelő indikációkkal - heparin, reopoliglucin, acetilszalicilsav, ticlid, chimes, trental). A krónikus elzáródásos artériás megbetegedések kezelésében a legnépszerűbb gyógyszer a trental (pentoxifillin), legfeljebb napi 1200 mg-os dózisban szájon át és 500 mg-ig intravénásan. Kritikus ischaemiás betegeknél (III-IV. stádium) a vasaprostan a leghatékonyabb.

A betegség autoimmun eredetű betegeknél kortikoszteroidok és immunstimulánsok alkalmazására van szükség. A legtöbb atherosclerosisban szenvedő betegnek szüksége van a lipidanyagcsere korrekciójára, amelyet az összkoleszterin, trigliceridek, nagy és alacsony sűrűségű lipoproteinek tartalmára vonatkozó adatok alapján kell elvégezni. Ha a diétás terápia hatástalan, koleszterinszintézis gátlók (enduracin), sztatinok (Zocor, Mevacor, Lovastatin), kalciumion antagonisták (verapamil, cinnarizine, Corinfar), fokhagymakészítmények (Allicor, Alisat) alkalmazhatók. Fizioterápiás és balneológiai eljárások alkalmazhatók (UHF, mikrohullámú, kisfrekvenciás UHF terápia, mágnesterápia, kisfrekvenciás pulzáló áramok, gyógyhatású anyagok elektroforézise, ​​radioaktív, jódos-brómos, szulfidos fürdők), hiperbár oxigenizálás, szanatóriumi kezelés célszerű.

Különösen fontos a kockázati tényezők kiküszöbölése azáltal, hogy folyamatosan törekedni kell a betegeknél az állati zsírok fogyasztásának jelentős csökkentésére és a dohányzás teljes abbahagyására. Rendszeres és helyes technika kezelésre felírt gyógyszerek kísérő betegség(diabetes mellitus, magas vérnyomás, hiperlipoproteinémia), valamint a tüdő és a szív diszfunkciójával járó betegségek: a perctérfogat növekedése az elzáródás helye alatti szövetek fokozott perfúziójához, következésképpen oxigénellátásuk javulásához vezet. .

A gyakorló gyaloglás elengedhetetlen a kollaterálisok kialakulásához, különösen a felületes femoralis artéria elzáródása esetén, amikor a mély femoralis és poplitealis artéria átjárhatósága megmarad. Ezen artériák közötti kollaterálisok kialakulása jelentősen javíthatja a végtag távolabbi részeinek vérellátását.

Az alsó végtagok obliteráló atherosclerosisában szenvedő betegek kezelésének és rehabilitációjának kérdései elválaszthatatlanul kapcsolódnak az általános atherosclerosis kezelésének problémájához. Az ateroszklerotikus folyamat előrehaladása esetenként jelentősen csökkenti a rekonstrukciós érműtétek hatását. Az ilyen betegek kezelésében a hemoszorpciót a gyógyszeres terápiával együtt alkalmazzák.

Előrejelzés A betegség nagymértékben függ az elpusztító betegségben szenvedő betegek megelőző ellátásától. Klinikai felügyelet alatt kell lenniük (3-6 havonta kontroll vizsgálatok). A megelőző kezelési kurzusok, amelyeket évente legalább kétszer kell elvégezni, lehetővé teszik a végtag funkcionálisan kielégítő állapotának fenntartását.

Az alsó végtagok ereinek elzáródása vagy szűkülete leggyakrabban az artériák atherosclerosisa, thromboangiitis obliterans (endarteritis), aortoarteritis és fibromuscularis dysplasia miatt következik be. Ezek a betegségek a perifériás artériás elégtelenség fő okai.

Az artériák beszűkülése és eltüntetése a véráramlás éles gyengülését okozza, rontja a vérkeringést a mikroérrendszerben, csökkenti a szövetek oxigénellátását, szöveti hipoxiát és a szöveti anyagcsere zavarait. Ez utóbbi súlyosbodik az arteriolo-venuláris anasztomózisok megnyílása miatt. A szövetekben az oxigénfeszültség csökkenése aluloxidált anyagcseretermékek felhalmozódásához és metabolikus acidózishoz vezet. Ilyen körülmények között nő a vérlemezkék tapadó- és aggregációs tulajdonságai, csökken a vérlemezkék szétesési tulajdonságai, nő a vörösvértestek aggregációja, nő a vér viszkozitása, ami elkerülhetetlenül hiperkoagulációhoz és vérrögképződéshez vezet. A vérrögök blokkolják a mikrovaszkulatúrát, és súlyosbítják az érintett szerv iszkémiájának mértékét. Ennek hátterében disszeminált intravaszkuláris koaguláció alakul ki.

A makrofágok, neutrofil leukociták, limfociták és endoteliális sejtek ischaemiás körülmények között történő aktiválódása proinflammatorikus citokinek (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) felszabadulásával jár, amelyek fontos szerepet játszanak a mikrokeringés szabályozásában. keringés, a kapillárisok áteresztőképességének növekedése, valamint az erek trombózisa, a reaktív oxigéngyökök miatti szövetkárosodás (nekrózis). A szövetekben megnő a membrántoxikus hatású hisztamin, szerotonin és prosztaglandin tartalma. A krónikus hipoxia a lizoszómák lebomlásához és a sejteket és szöveteket lizáló hidrolázok felszabadulásához vezet. A szervezetet érzékennyé teszik a fehérje bomlástermékei. Kóros autoimmun folyamatok lépnek fel, súlyosbítva a mikrokeringési zavarokat, fokozva a lokális hipoxiát és a szöveti nekrózist.

Klinikai kép és diagnózis. Az érintett végtag artériás vérellátásának elégtelenségének mértékétől függően a betegség négy szakaszát különböztetjük meg (a Fontaine-Pokrovsky osztályozás szerint).

I. szakasz - funkcionális kompenzáció. A betegek hidegrázást, görcsöket és paresztéziát észlelnek az alsó végtagokban, néha bizsergés és égő érzés az ujjbegyekben, fokozott fáradtság, fáradtság. Lehűléskor a végtagok sápadt színűek és tapintásra hidegek lesznek. A menetpróba során 500-1000 m után időszakos sántaság lép fel. A menetteszt szabványosítása érdekében a páciensnek javasolt 2 lépés/s sebességgel mozogni (metronóm segítségével). Meghatározzák a megtett távolság hosszát a vádli izomfájdalmának megjelenése előtt és azt az időt, amíg teljesen lehetetlen a járás folytatása. A tesztet kényelmes futópadon végezni. A menetteszt mutatói alapján megítélhető a betegség előrehaladása és a kezelés sikeressége. Az időszakos claudicatio az izmok elégtelen vérellátása, az oxigénfelhasználás károsodása és az aluloxidált anyagcseretermékek szövetekben történő felhalmozódása miatt következik be.

II. szakasz - részkompenzáció. Az intermittáló claudicatio intenzitása növekszik. A jelzett sétatempónál 200-250 m (Pa szakasz) vagy valamivel kevesebb (Nb szakasz) táv megtétele után következik be. A láb és a láb bőre elveszíti eredendő rugalmasságát, kiszárad, hámlik, a talpfelületen hyperkeratosis jelenik meg. A körmök növekedése lelassul, megvastagodnak, törékennyé, fénytelenné válnak, matt vagy barna színt kapnak. Az érintett végtag szőrnövekedése is megszakad, ami kopasz területek megjelenéséhez vezet. A bőr alatti zsírszövet és a láb kis izmainak sorvadása kezd kialakulni.

III. szakasz - dekompenzáció. Nyugalmi fájdalom jelentkezik az érintett végtagban, a járás csak 25-50 m távolságban válik lehetségessé A bőr színe az érintett végtag helyzetétől függően élesen megváltozik: felemelve bőre sápadt, leengedve kipirosodik. a bőr megjelenése, elvékonyodik és könnyen megsérül. A horzsolások, zúzódások és körömvágás okozta kisebb sérülések repedések és felületi fájdalmas fekélyek kialakulásához vezetnek. Az alsó láb és a láb izmainak sorvadása előrehalad. A munkaképesség jelentősen csökken. Erős fájdalom esetén a szenvedés enyhítésére a betegek kényszerhelyzetet vesznek fel - fekszenek lefelé tartó lábbal.

IV. szakasz - destruktív változások. A láb és a lábujjak fájdalma állandóvá és elviselhetetlenné válik. A kialakuló fekélyek általában a végtagok távolabbi részein, leggyakrabban az ujjakon találhatók. A szélüket és az aljukat piszkosszürke bevonat borítja, nincsenek szemcsék, körülöttük gyulladásos beszivárgás van; a lábfej és az alsó lábszár duzzanata lép fel. Az ujjak és a lábak fejlődő gangrénája gyakran nedves gangrénaként jelentkezik. A munkaképesség ebben a szakaszban teljesen elveszett.

Az elzáródás mértéke bizonyos nyomot hagy a betegség klinikai megnyilvánulásaiban. A combcsont-popliteális szegmens károsodását az „alacsony” időszakos claudicatio jellemzi - fájdalom megjelenése a vádli izmában. A terminális hasi aorta és a csípőartériák ateroszklerotikus elváltozásait (Leriche-szindróma) „nagy” intermittáló claudicatio (fájdalom gluteális izmok, a comb izomzatában és a csípőízületben), a lábizmok sorvadása, impotencia, csökkent vagy hiányzó pulzus az arteria femoralisban. Az impotenciát a belső csípőartériák rendszerében fellépő keringési zavarok okozzák. A megfigyelések 50%-ában fordul elő. Jelentéktelen helyet foglal el az impotencia egyéb okai között. Egyes Leriche-szindrómás betegeknél a végtagok bőre elefántcsont színűvé válik, a combokon kopaszodások jelennek meg, a végtagok izomsorvadása kifejezettebbé válik, és néha a köldöktáji fájdalomra panaszkodnak, amely fizikai aktivitás során jelentkezik. Ezek a fájdalmak a mesenterialis artéria rendszerből a femoralis artéria rendszerbe történő véráramlás átváltásával járnak, azaz a „mesenterialis lopás” szindrómával.

A legtöbb esetben a helyes diagnózist rutin klinikai vizsgálattal lehet felállítani, és a speciális kutatási módszerek általában csak részletezik azt. A konzervatív terápia tervezésekor helyes használat klinikai módszereket el lehet hagyni számos hangszeres tanulmányok. A műszeres diagnosztika kétségtelenül prioritást élvez az időszakban preoperatív előkészítés, műtét és posztoperatív megfigyelés során.

A vizsgálat értékes információkkal szolgál a kóros folyamat természetéről. Az alsó végtagok krónikus ischaemiájánál a betegeknél általában izomsorvadás alakul ki, a saphena vénák telődése csökken (barázda vagy száraz folyómeder tünete), a bőr színe megváltozik (sápadtság, márványosodás stb.). Ezután trofikus rendellenességek jelentkeznek hajhullás, bőrszárazság, a körmök megvastagodása és törékenysége stb. formájában. Súlyos ischaemia esetén savós folyadékkal teli hólyagok jelennek meg a bőrön. Leggyakrabban a végtag disztális szegmenseinek száraz (mumifikáció) vagy nedves (nedves gangréna) nekrózisa fordul elő.

A kóros folyamat lokalizációjával kapcsolatos alapvető információkat a láb ereinek tapintása és auskultációja biztosítja. Így a pulzus hiánya a poplitealis artériában a femoropoplitealis szegmens eltüntetését jelzi, a pulzus eltűnése a combban pedig a csípőartériák károsodását jelzi. Számos betegnél a hasi aorta erős elzáródása esetén a pulzáció még akkor sem észlelhető, ha az aortát az elülső hasfalon keresztül tapintják. Az obliteráló atherosclerosisban szenvedő betegek 80-85% -ában az impulzus nem észlelhető a poplitealis artériában, és 30% -ánál a femorális artériában. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy kisszámú betegnél (10-15%) előfordulhat izolált vaszkuláris elváltozás a lábon vagy a lábon (distalis forma). Minden betegnek át kell esnie a combcsont, a csípőartériák és a hasi aorta auskultációján. Általában szisztolés zörej hallható a szűkületes artériák felett. A hasi aorta és a csípőartériák szűkülete esetén nemcsak az elülső hasfal felett, hanem az inguinalis szalag alatti combartériákon is egyértelműen azonosítható.

A disztális artériák szelektív károsodása az oka annak, hogy a thromboangiitis obliteransban szenvedő betegeknél először megszűnik az artériák pulzálása a lábfejben. Ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy a gyakorlatilag egészséges emberek 6-25% -ánál előfordulhat, hogy a láb dorsalis artériájában a pulzus nem észlelhető a helyzet anomáliái miatt. Ezért megbízhatóbb jel a pulzus hiánya a hátsó tibia artériában, amelynek anatómiai helyzete nem annyira változó.

Funkcionális tesztek. Az Oppel talpi ischaemia tünete az érintett végtag lábfejének elfehéredése, 45°-os szögben felfelé emelkedve. A blansírozás mértékétől függően meg lehet ítélni a végtag keringési zavarának mértékét. Súlyos ischaemia esetén 4-6 másodpercen belül jelentkezik. Később a Goldflam- és Samuels-tesztet módosították, lehetővé téve a blansírozás kezdetének és a vérkeringés helyreállításának időpontjának pontosabb megítélését. Hanyatt fekvő helyzetben a pácienst arra kérik, hogy emelje fel mindkét lábát, és tartsa derékszögben a csípőízületben. Javasoljuk, hogy 1 percig hajlítsa és egyenesítse ki a lábfejet a bokaízületnél. Határozza meg a lábak fehéredésének megjelenési idejét. Ezután a pácienst megkérik, hogy gyorsan vegyen ülő helyzetet lefelé tartó lábakkal, és feljegyezze azt az időt, amíg a vénák megtelnek és a reaktív hiperémia megjelenik. A kapott adatok digitálisan feldolgozhatók, és lehetővé teszik a vérkeringés változásainak megítélését a kezelési folyamat során.

Goldflam tesztje. Ha a beteg hanyatt fekszik, lábait az ágy fölé emelte, megkérik, hogy hajlítsa meg és nyújtsa ki a bokaízületeket. Ha a vérkeringés károsodott, 10-20 mozdulat után a beteg lábfáradtságot tapasztal. Ezzel egyidejűleg figyelik a láb talpfelületének színét (Samuels teszt). Súlyos vérellátási hiány esetén a lábak néhány másodpercen belül elsápadnak.

Teszt Sitenko - Shamovoy ugyanabban a helyzetben végezzük. A comb felső harmadára érszorítót helyeznek, amíg az artériák teljesen össze nem nyomódnak. 5 perc elteltével a kötést eltávolítják. Normális esetben a reaktív hiperémia legkésőbb 10 másodperccel később jelenik meg. Artériás keringési elégtelenség esetén a reaktív hyperemia megjelenésének ideje többször meghosszabbodik.

Pancsenko térd jelenségülő helyzetben határozzuk meg. A beteg, miután a beteg lábát átdobta az egészséges térdére, hamarosan fájdalmat érez a vádli izmait, zsibbadást érez a lábában, és kúszást érez az érintett végtag ujjbegyében.

A körömágy összenyomódásának tünete abban rejlik, hogy amikor egészséges embereknél az első lábujj terminális falanxát az anteroposterior irányban 5-10 másodpercig összenyomják, a körömágy ebből eredő elfehéredését azonnal felváltja a normál elszíneződés. Ha a végtag vérkeringése károsodott, az néhány másodpercig tart. A körömlemez cseréje esetén nem a körömágyat tömörítik, hanem a körömredőt. Károsodott perifériás keringésben szenvedő betegeknél a kompresszió eredményeként kialakult fehér folt a bőrön lassan, néhány másodpercen belül vagy még tovább eltűnik.

A reográfia, a Doppler ultrahang, valamint az alsó végtagok pO 2 és pCo 2 transzkután meghatározása segít a beteg végtag ischaemiás fokának megállapításában.

Az obliteráló elváltozásokat a reográfiai görbe fő hullámának amplitúdójának csökkenése, kontúrjainak simasága, a további hullámok eltűnése, valamint a reográfiai index értékének jelentős csökkenése jellemzi. A keringési dekompenzáció során az érintett végtag disztális részeiről rögzített reogramok egyenes vonalak.

A Doppler ultrahangos adatok általában az érintett végtag disztális szegmenseiben a regionális nyomás és a lineáris véráramlási sebesség csökkenését, a véráramlási sebességgörbe megváltozását jelzik (az ún. main-változott vagy mellékes véráramlást rögzítik), a boka szisztolés nyomásindexének csökkenése, amely a bokára gyakorolt ​​szisztolés nyomás és a vállnyomás arányából adódik.

Leriche-szindrómás betegek duplex ultrahangos vizsgálatával egyértelműen láthatóvá lehet tenni a terminális hasi aortában és a csípőartériákban bekövetkezett változásokat, a femoralis, poplitealis artéria elzáródását vagy szűkületét, valamint meghatározni a lézió jellegét és időtartamát a fő kollaterális artériákban. (különösen a mély femorális artériában). Lehetővé teszi a kóros folyamat lokalizációjának és mértékének, az artériás károsodás mértékének (elzáródás, szűkület), a hemodinamikai változások természetének, a kollaterális keringésnek és a disztális véráram állapotának meghatározását.

A helyi diagnózis ellenőrzése angiográfiával (hagyományos röntgenkontraszt, MR vagy CT angiográfia) történik - ez a leginformatívabb módszer az obliteráló atherosclerosis diagnosztizálására. Az atherosclerosis angiográfiás jelei közé tartoznak a marginális töltési hibák, az érfalak kontúrjainak lyukacsosodása szűkületi területekkel, szegmentális vagy széles körben elterjedt elzáródások jelenléte a disztális szakaszok kollaterális hálózaton keresztül történő kitöltésével.

Thromboangiitis esetén az angiogramok az aorta, a csípő- és femorális artériák jó átjárhatóságát, a poplitealis artéria disztális szegmensének vagy a tibialis artériák proximális szegmenseinek kúpos szűkületét, az alsó lábszár artériáinak a fennmaradó hossz mentén történő eltüntetését mutatják többszörös, kis kanyargós biztosítékok. A femoralis artéria, ha részt vesz a kóros folyamatban, egyenletesen szűkültnek tűnik. Jellemző, hogy az érintett erek körvonalai általában simaak.

Sebészet. A szegmentális elváltozások rekonstrukciós műtéteinek indikációi a betegség II b stádiumától kezdve határozhatók meg. Ellenjavallatok a belső szervek - szív, tüdő, vese stb. - súlyos kísérő betegségei, az artériák teljes meszesedése, a disztális ágy átjárhatatlansága. A fő véráramlás helyreállítása endarterectomiával, bypass műtéttel vagy protézissel történik.

Az artéria obliterációjával a femoralis-poplitealis szegmensben femoropoplitealis vagy femoro-tibialis bypass végrehajtása a nagy vena saphena egy szegmensével. A nagy vena saphena kis átmérője (4 mm-nél kisebb), korai elágazás, visszér, a phlebosclerosis korlátozza műanyag célú felhasználását. Az újszülöttek köldökzsinórvénáját, az allovénás graftokat és a szarvasmarha artériáiból származó liofilizált xenograftokat műanyagként használják. A szintetikus protézisek korlátozottan használhatók, mivel gyakran a közvetlen posztoperatív időszakban trombózist okoznak. Femoropoplitealis helyzetben a politetrafluor-etilénből készült protézisek bizonyultak a legjobbnak.

A hasi aorta és a csípőartériák ateroszklerózisos elváltozásaira végezzen aortofemoralis bypass műtétet vagy az aorta bifurkáció reszekcióját és protetikázzon bifurkációs szintetikus protézis segítségével. Szükség esetén a műtét a nekrotikus szövet kivágásával fejezhető be.

Az utóbbi években az atheroscleroticus artériás elváltozások kezelésében elterjedt a röntgensugaras endovaszkuláris dilatáció és a kitágult ér lumenének megtartása speciális fémstent segítségével. A módszer meglehetősen hatékony a femoralis-poplitealis szegmens és a csípőartériák szegmentális ateroszklerotikus elzáródásainak és szűkületeinek kezelésében. Sikeresen alkalmazzák a rekonstrukciós műtétek kiegészítéseként, a „többemeletes” elváltozások kezelésében.

A diabéteszes makroangiopátiák esetében a rekonstrukciós műveletek nemcsak a helyreállítást teszik lehetővé fő véráramlás, hanem javítja a vérkeringést a mikroérrendszerben. A kis átmérőjű erek károsodása, valamint a folyamat elterjedtsége miatt a thromboangiitis obliterans helyreállító műtétei korlátozottak.

Jelenleg a distalis ágy (láb és láb artériák) elzáródásaira a végtag úgynevezett indirekt revascularisatiójának módszereit fejlesztik ki. Ide tartoznak a sebészeti beavatkozások, például a vénás rendszer arterializálása és a revaszkularizáló osteotrepanáció.

Az artériák diffúz ateroszklerotikus károsodása esetén, amikor a beteg súlyos általános állapota miatt a rekonstrukciós műtét elvégzése lehetetlen, valamint a károsodás disztális formáiban, a perifériás artériák görcsét lumbális szimpatektómia elvégzésével szüntetik meg. , aminek következtében javul a biztosítékkeringés. Jelenleg a legtöbb sebész két vagy három ágyéki ganglion reszekciójára korlátozódik. Egyoldali vagy kétoldali ágyéki szimpatektómiát végeznek. Az ágyéki ganglionok izolálásához extraperitoneális vagy intraperitoneális hozzáférést alkalmaznak.

A modern berendezések lehetővé teszik az endoszkópos ágyéki szimpatektómia elvégzését. A műtét hatékonysága az érintett végtag mérsékelt fokú ischaemiájában (a betegség II. stádiumában), valamint a lágyékszalag alatt lokalizált elváltozásokban a legmagasabb.

Nekrózis vagy gangréna esetén a végtag amputációjára utaló jelek merülnek fel. Ebben az esetben az amputáció mértéke a fő artériák károsodásának mértékétől és mértékétől, valamint a mellékkeringés állapotától függ.

A műtéti beavatkozás terjedelmét szigorúan egyénre szabottan kell elvégezni, figyelembe véve a végtag vérellátását és a későbbi protézisek kényelmét. Az ujjak világos demarkációs vonallal rendelkező izolált nekrózisa esetén a phalangusok diszartikulációját a tarsalis csont fejének reszekciójával vagy necrectomiával végezzük. Gyakoribb elváltozások esetén az ujjak amputációját, a transmetatarsalis amputációt és a láb amputációját a haránt chopard ízületnél végezzük. A nekrotikus folyamat átterjedése a lábujjakról a lábfejre, a nedves gangréna kialakulása, az általános mérgezés tüneteinek fokozódása a végtag amputációjának jelzése. Egyes esetekben a láb felső harmadának szintjén, másokban a comb alsó harmadában hajtható végre.

Konzervatív kezelés a betegség korai (I-Pa) stádiumában, valamint a műtétre vonatkozó ellenjavallatok jelenlétében vagy a végrehajtás technikai feltételeinek hiányában súlyos ischaemiás betegeknél javallt. Összetettnek és patogenetikusnak kell lennie. A vazoaktív gyógyszerekkel végzett kezelés célja az intracelluláris oxigénfelhasználás javítása, a mikrokeringés javítása és a kollaterálisok kialakulásának serkentése.

A konzervatív kezelés alapelvei:

a kedvezőtlen tényezők hatásának kiküszöbölése (a lehűlés megakadályozása, a dohányzás, az alkoholfogyasztás tilalma stb.);

gyakorló gyaloglás;

a vaszkuláris görcs megszüntetése görcsoldó szerek (pentoxifillin, komplamin, cinnarizin, vazaprostan, nikoshpan) segítségével;

fájdalomcsillapítás (nem szteroid fájdalomcsillapítók);

az anyagcsere folyamatok javítása a szövetekben (B-vitaminok, nikotinsav, szolcoseryl, angina, prodektin, parmidin, dalargin);

a véralvadási folyamatok normalizálása, a vérlemezkék adhéziós és aggregációs funkciói, a vér reológiai tulajdonságainak javítása (indirekt antikoagulánsok, megfelelő indikációkkal - heparin, reopoliglucin, acetilszalicilsav, ticlid, chimes, trental).

A krónikus elzáródásos artériás megbetegedések kezelésében a legnépszerűbb gyógyszer a trental (pentoxifillin), legfeljebb napi 1200 mg-os dózisban szájon át és 500 mg-ig intravénásan.

Kritikus ischaemiás betegeknél (III-IV. stádium) a vasaprostan a leghatékonyabb. A betegség autoimmun eredetű betegeknél kortikoszteroidok és immunstimulánsok alkalmazására van szükség. A legtöbb atherosclerosisban szenvedő betegnek szüksége van a lipidanyagcsere korrekciójára, amelyet a tartalomra vonatkozó adatok alapján kell elvégezni összkoleszterin, trigliceridek, nagy és alacsony sűrűségű lipoproteinek. Ha a diétás terápia hatástalan, koleszterinszintézis gátlók (enduracin), sztatinok (Zocor, Mevacor, Lovastatin), kalciumion antagonisták (verapamil, cinnarizine, Corinfar), fokhagymakészítmények (Allicor, Alisat) alkalmazhatók. Fizioterápiás és balneológiai eljárások alkalmazhatók (UHF, mikrohullámú, alacsony frekvenciás UHF terápia, mágnesterápia, alacsony frekvenciájú impulzusáramok, elektroforézis gyógyászati ​​anyagok, radioaktív, jód-brómos, szulfidos fürdők), hiperbár oxigenizáció, szanatóriumi kezelés célszerű.

Különösen fontos a kockázati tényezők kiküszöbölése azáltal, hogy folyamatosan törekedni kell a betegeknél az állati zsírok fogyasztásának jelentős csökkentésére és a dohányzás teljes abbahagyására. Rendszeres és helyes bevitel szükséges gyógyszerek kísérő betegségek kezelésére írják fel ( cukorbetegség, magas vérnyomás, hiperlipoproteinémia), valamint a tüdő és a szív diszfunkciójával járó betegségek: a perctérfogat növekedése az elzáródás helye alatti szövetek fokozott perfúziójához, következésképpen oxigénellátásuk javulásához vezet.

A gyakorló gyaloglás elengedhetetlen a kollaterálisok kialakulásához, különösen a felületes femoralis artéria elzáródása esetén, amikor a mély femoralis és poplitealis artéria átjárhatósága megmarad. Ezen artériák közötti kollaterálisok kialakulása jelentősen javíthatja a végtag távolabbi részeinek vérellátását.

Az alsó végtagok obliteráló atherosclerosisában szenvedő betegek kezelésének és rehabilitációjának kérdései elválaszthatatlanul kapcsolódnak az általános atherosclerosis kezelésének problémájához. Az ateroszklerotikus folyamat előrehaladása esetenként jelentősen csökkenti a rekonstrukciós érműtétek hatását. Az ilyen betegek kezelésében a hemoszorpciót a gyógyszeres terápiával együtt alkalmazzák.

Előrejelzés A betegség nagymértékben függ az elpusztító betegségben szenvedő betegek megelőző ellátásától. Alatta kell lenniük rendelői megfigyelés(kontroll vizsgálatok 3-6 havonta). A megelőző kezelési kurzusok, amelyeket évente legalább kétszer kell elvégezni, lehetővé teszik a végtag funkcionálisan kielégítő állapotának fenntartását.