27-94% pacientov s poranením chrbtice uvádza chronickú strednú alebo silnú bolesť. Predpokladá sa, že u 30 % pacientov je bolesť v prírode prevažne centrálna neuropatická. Príčiny bolesti po zranení miecha neboli úplne preštudované. Neuropatická bolesť po poranení chrbtice je pacientmi najčastejšie charakterizovaná ako „štípanie“, „mravčenie“, „vystreľovanie“, „oslabujúce“, „ťahanie“, „dráždivé“, „pálenie“, „streľba“, „ako zásah elektrickým prúdom “. Bolesť môže byť lokalizovaná, jednostranná alebo difúzna bilaterálna, postihujúca oblasť pod úrovňou lézie. Bolesť v perineálnej oblasti sa často stáva obzvlášť intenzívnou. Na tomto pozadí sa môže vyskytnúť paroxysmálna fokálna a difúzna bolesť rôznej povahy.

U pacientov s čiastočná porážka miecha (jej anterolaterálne úseky): pri aplikácii bolestivých a teplotných podnetov v oblasti straty citlivosti ich pacient cíti v príslušných zónach kontralaterálne na zdravej strane. Tento jav sa nazýva "allocheiria" ("druhá ruka"). Spolu s úplnou alebo čiastočnou parézou, ktorá často sprevádza poranenie miechy, bolesť u mnohých pacientov nie je menšia Negatívny vplyv za úroveň fyzická aktivita a kvalitu života. Podľa nedávno publikovanej štúdie 27 % pacientov s posttraumatickým bolestivým syndrómom hodnotilo intenzitu bolesti ako závažnú a 90 % z nich považovalo bolesť za dôležitý negatívny faktor v každodennom živote.

Liečba bolesti pri poranení miechy

Farmakoterapia, fyzioterapia, chirurgický zákrok, psychologická rehabilitácia. Teraz existujú presvedčivé dôkazy zo štúdií založených na dôkazoch, ktoré by mohli byť hotové odporúčania na liečbu, neexistuje. Predbežné štúdie preukázali účinnosť intravenóznych infúzií lidokaínu, kanabinoidov, lamotrigínu, ketamínu, často sa však vyskytli nežiaduce vedľajšie účinky. Nežiaduce reakcie. Niekoľko placebom kontrolovaných štúdií preukázalo účinnosť gabapentínu (1800-2400 mg/deň počas 8-10 týždňov), ktorý sa považuje za liek prvej voľby na liečbu neuropatickej bolesti spôsobenej poranením miechy. Existujú aj údaje o účinnosti pregabalínu (150 – 600 mg/deň).

Poranenie miechy, alebo ako to lekári často nazývajú, traumatické ochorenie miechy (TSCD), je vždy spojené s poškodením kostí chrbtice. Podľa štatistík tvorí tento typ úrazu 1-4% z celkových úrazov. Vo väčšine prípadov ide o nepriame zranenie.

Väčšina spoločná príčina sú následky dopravných nehôd, pád z výšky na zadok, chrbát, hlavu alebo náraz hlavy o dno nádrže pri skoku do vody. Menej časté sú aj iné príčiny poranenia chrbtice a miechy, napr. lekárske chyby chyby urobené počas operácie na odstránenie vertebrálnej hernie alebo dokonca extrémne neúspešné náhle otočenie hlavy.

Preto odborníci neodporúčajú masáž a manuálna terapia od nekvalifikovaných odborníkov.

Klasifikácia poranení miechy

Poranenie miechy sa delí na otvorené (s porušením celistvosti kože v mieste poranenia) a uzavreté poranenie chrbtice (bez narušenia celistvosti kože), ktoré tvoria väčšinu poranení tohto druhu. Vo vzťahu k mieche sa poranenia delia do troch skupín: poranenie chrbtice bez poškodenia funkcie miechy; poranenie chrbtice s dysfunkciou miechy; poranenie chrbtice s úplná prestávka miecha. Podľa charakteru poranenia miechy sa rozlišujú: otras mozgu, pomliaždenie, kompresia, pomliaždenie miechy s čiastočným alebo úplným prerušením, hematomyélia a traumatická radikulitída.

Najčastejšie sú poškodené XII hrudné, I-II bedrové a V-VI krčné stavce. Spravidla je poškodený jeden stavec, menej často dva a veľmi zriedka tri alebo viac.

Najčastejšie dochádza k zlomenine tela stavca, jeho fragmenty môžu vstúpiť do lúmenu miechového kanála, čo spôsobuje kompresiu miechy. Pri kompresnej zlomenine tela stavca dochádza k stlačeniu Urbanovým klinom - klinovitým kostným fragmentom. K poškodeniu miechy môže dôjsť aj pri zlomenine vertebrálneho oblúka. Aj pri ľahších poraneniach chrbtice možno pozorovať najzávažnejšie nezvratné poškodenie miechy, avšak pri ťažšom poranení chrbtice a najmä pri výraznom zúžení miechového kanála sa frekvencia ťažké zranenia mozog sa zvyšuje.

Častejšie sú poranenia chrbtice bez poranenia miechy. Netušia veľké nebezpečenstvo pre život a správna liečba dôjde k úplnému zotaveniu. Rehabilitačné centrum Tri sestry poskytuje plný kurz nevyhnutné pooperačné opatrenia pri poraneniach chrbtice akejkoľvek zložitosti.

Dôsledky poranenia chrbtice

Bezprostredne po úraze dochádza v nervových bunkách k hlbokým dynamickým poruchám, a preto sú úplne narušené normálna operácia. Zjednodušene povedané, telo ochrnie od miesta zlomeniny a pod ňou. Trvanie spinálneho šoku zvyčajne závisí od závažnosti poranenia. V počiatočnom období úrazu sa však obraz ťažkého miechového šoku zhoduje s obrazom úplného anatomického zlomu miechy, čo značne komplikuje diagnostiku. Šok chrbtice je najvýraznejší v prvých týždňoch po úraze. Potom sa jeho znaky postupne vyhladzujú. Povaha a závažnosť poškodenia miechy sa určuje až po úplnom zotavení pacienta zo stavu miechového šoku (v priemere 4-8 týždňov po úraze).

Funkčná dysfunkcia sa objavuje v prvých hodinách panvových orgánov, pozorujú sa hrubé poruchy autonómnych funkcií, pod úrovňou poškodenia - zníženie teploty kože, porucha potenia.

Rozdrvenie miechy je dôsledkom prenikajúcej rany ktorýmkoľvek predmetom alebo oveľa častejšie fragmentmi kostí alebo posunutím jedného stavca voči susednému v dôsledku zlomeniny, dislokácie alebo zlomeniny-vykĺbenia stavca. Pri rozdrvení miechy, čo vedie k úplnému anatomickému zlomu, pod úrovňou poškodenia dochádza k strate motorických a senzorických funkcií, chýba reflex močového mechúra, bolesti pri stlačení semenníkov, silne postihnutý trofizmus (preležaniny hemoragická cystitída a gastritída, tvrdý opuch mäkkých tkanív). Obnovenie stratených funkcií miechy nenastane.

Hematomyélia

Hematomyélia krváca do šedej hmoty miechy. Najčastejšie sa vyskytuje na úrovni cervikálneho a bedrového zhrubnutia. Klinika pozoruje kombináciu segmentálnych porúch a porúch vedenia. Symptómy lézie sa vyskytujú po poranení a môžu postupovať niekoľko hodín so zvyšujúcim sa krvácaním. Jeden z dôležité príznaky je psychosomatika, disociovaná porucha citlivosti chrbta - zachovanie hlbokej a strata povrchovej citlivosti obojstranne, podľa úrovne lézie. Pri poškodení predných rohov miechy sa pozoruje paréza a paralýza periférny typ. V prípadoch stlačenia laterálnych povrazcov vyliatou krvou pod úroveň poškodenia, parézy a paralýzy centrálneho charakteru dochádza k zníženiu alebo strate povrchovej citlivosti prevodného typu a dysfunkcii panvových orgánov.

Existujú poranenia primárnej etiológie, ktoré sú výsledkom vystavenia priamo zraňujúcemu objektu, a sekundárne, ktoré sú výsledkom zlomeniny stavca, posunutia medzistavcovej platničky, žlté väzivo. V tomto prípade sa môže vyskytnúť modrina koreňov s vnútrokmenovým krvácaním, natiahnutím, kompresiou (čiastočnou alebo menej často úplnou). Pri určitých typoch poranení môže dôjsť k odtrhnutiu jedného alebo viacerých koreňov z miechy, zvyčajne v krčnej chrbtici. Klinicky sa podľa oblasti poškodenia vyskytujú poruchy citlivosti vo forme hyper-, hypo-, alebo anestézie (v závislosti od stupňa poškodenia). Pri poškodení predných koreňov dochádza k periférnej paralýze a paréze, po ktorej nasleduje atrofia zodpovedajúcich svalov. Existujú autonómne poruchy (hyperhidróza alebo anhidróza atď.).

Diagnostika poranení miechy

Klinika a lokálna diagnostika poranení miechy. Hornú hranicu poranenia miechy určuje predovšetkým štúdium citlivosti kože, dolnú hranicu reflexy šliach, ochranné pohyby a na základe reflexného dermografizmu. Je potrebné zdôrazniť, že stanovenie dolnej hranice poškodenia je možné až po vymiznutí fenoménu spinálneho šoku. Okrem toho spinálny šok, zhoršený hemodynamickými poruchami a edémom, ktorý sa tiahne až do častí miechy nad poranením, v akútne obdobie nie vždy umožňuje správne určiť hornú hranicu škody.

Spinálny šok sťažuje určenie stupňa poškodenia miechy a často napodobňuje klinický obraz úplného prerušenia miechy.

Poškodenie na úrovni krčka maternice. Poranenie hornej krčnej miechy (Ci-Civ) je charakterizované centrálnou tetraplégiou, stratou všetkých typov citlivosti pod úrovňou poranenia, radikulárnou bolesťou v krku a dysfunkciou panvových orgánov. Ak je poškodený segment Civ, je zničené centrum inervácie bránice, dochádza k zlyhaniu dýchania: pacient lapá po vzduchu, svaly krku sú napäté, výdych prebieha pasívne, v dôsledku hypoxie je zaznamenaná cyanóza kože a slizníc. S poškodením dolnej krčnej miechy (Cv-Cvin), periférne ochabnutá paralýza Horné končatiny a centrálna spastická paralýza dolných končatín, strata všetkých typov citlivosti pod úrovňou poranenia. Pri ponorení do vody a náraze na dno mozgom najčastejšie dochádza k zlomenine-vykĺbeniu VII krčný stavec s poškodením miechy na rovnakej úrovni.

Poškodenie na úrovni hrudný . Pri poškodení miechy na úrovni hrudných segmentov sa pozoruje centrálna paraplégia dolných končatín. Poškodenie na úrovni Ti-Th spôsobuje aj paralýzu medzirebrových svalov, preto je dýchanie narušené. Na úrovni poškodenia sa môže vyskytnúť silná radikulárna bolesť. Dysfunkcia panvových orgánov centrálneho typu.

Poškodenie na úrovni driekovej oblasti(Li-Sn). Poznamenané periférna paralýza dolných končatín s ťažkou svalovou atrofiou. Trofická cystitída a preležaniny sa často vyvíjajú skoro. K poškodeniu tejto časti chrbtice najčastejšie dochádza pri páde na chrbát alebo na chvost.

Po počiatočná liečba, chirurgická intervencia a stabilizáciu chrbtice sa pacienti stretávajú s problémom nájdenia rehabilitačné centrá. Liečba v takýchto centrách zvyčajne zahŕňa techniky, ktoré pomáhajú pacientovi maximalizovať funkciu pomocou fyzikálnej terapie, pracovnej terapie a používania pomocných zariadení. Kvalifikovaní špecialisti Centrá troch sestier majú bohaté skúsenosti s rehabilitáciou pacientov s rôznymi zraneniami a zvyčajne dosahujú najlepšie možné výsledky.

Centrálny syndróm poranenia miechy

Kľúčové vlastnosti B

nepomerne výraznejšie deficity na horných končatinách ako na dolných

sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku hyperextenznej traumy v prítomnosti osteofytov

Dekompresia sa často vykonáva pri oneskorených indikáciách

Syndróm centrálneho poškodenia SM ( SCPSM) – najčastejší variant neúplného poškodenia SM. Typicky sa pozoruje po hyperextenznej traume u starších pacientov s už existujúcou stenózou krčka chrbtice ( QMS) v dôsledku kostnej hypertrofie (predné osteofyty) a záhybov tuhého žltého väziva (zadné), ktoré sa niekedy prekrývajú aj s vrodenou cervikálnou stenózou. Často sa v anamnéze vyskytuje rana do tváre alebo čela, alebo je to dôkaz pri vyšetrení (napr. poranenia a odreniny na tvári a/alebo čele). K poškodeniu často dochádza v dôsledku nehody alebo pádu dopredu, často v stave intoxikácie. U mladých pacientov môže byť CPSM výsledkom športového zranenia (pozri „ syndróm pálenia ruky", str. 718). CPSM sa môže vyskytnúť s alebo bez zlomeniny alebo dislokácie krčnej chrbtice37. Možno pozorovať aj pri RA.

Patogenéza

Centrálna časť SC má okrajové zásobenie krvou, vďaka čomu je obzvlášť náchylná na poranenie v dôsledku edému. Vlákna dlhých dráh prechádzajúcich cervikálnou oblasťou sú umiestnené somatotopicky tak, že cervikálne vlákna sú umiestnené viac mediálne ako vlákna smerujúce do dolných končatín (pozri obr. ryža. 3-6 100).

Klinické prejavy 38

Klinické prejavy sú podobné ako pri syringomyélii.

1. motorická: slabosť horných končatín s menším postihnutím funkcií dolných končatín

2. citlivé: pod úrovňou poškodenia možno pozorovať poruchy rôznej závažnosti

3. príznaky myelopatie: dysfunkcia sfinkterov (zvyčajne retencia moču)

Častá je hyperpatia na bolestivé a nebolestivé podnety, najmä na proximálnych horných končatinách. Často má oneskorený nástup a pacienti ho veľmi ťažko tolerujú 39 . Lhermittov príznak sa vyskytuje v »7 % prípadov.

Prirodzený priebeh

Často dochádza k počiatočnému zlepšeniu. Vyznačuje sa tým, že najskôr sa obnovia funkcie dolných končatín, potom močového mechúra, potom horných končatín a ako posledné sa obnovia pohyby prstov. Zotavenie zmyslových porúch nemá typický priebeh. Potom nastáva funkčná stabilizácia, po ktorej nasleduje fáza neskorého zhoršenia40. 90 % dokáže chodiť s oporou ´5 d 41.

Ak sa však CPSM vyvinie v dôsledku hematomyélie s deštrukciou SM (na rozdiel od pomliaždeniny), možno pozorovať šírenie symptómov (nahor alebo nadol).

Diagnostika

Nachodki: Mladší pacienti môžu mať protrúziu disku, subluxáciu alebo zlomeninu 41 . U starších ľudí sa často pozoruje zúženie SMC na mnohých úrovniach v dôsledku proliferácie osteofytov, vydutín disku a vnútorných záhybov ligamentum flavum 41 .

Cervikálny spondylogram: môže vykazovať vrodenú stenózu zhoršenú osteofytmi, traumatickú zlomeninu/dislokáciu. Niekedy môže dôjsť len k predozadnému zúženiu bez osteofytov 37 . Zúženie SMC nemusí byť viditeľné na obyčajných spondylogramoch v dôsledku: zhrubnutia a zvrásnenia ligamentum flavum, hypertrofie fazetových kĺbov a silne kalcifikovaných osteofytov 37 .

CT vyšetrenie krčnej chrbtice: Pomáha pri diagnostike zlomenín a osteofytov. Nie je také účinné ako MRI na diagnostiku stavu diskov, diskov chrbtice a koreňov.

Poranenie miechy (SCI) je klasickým modelom syndrómu neuropatickej bolesti. Na úrovni poranenia, periférne neuropatickej bolesti spojené s poškodením koreňov miechy, zatiaľ čo syndróm neuropatickej bolesti, ktorý sa vyskytuje pod úrovňou poškodenia miechy, možno s istotou nazvať centrálnym.

Patofyziologické aspekty centrálnej neuropatickej bolesti stále nie sú úplne pochopené. Dlho sa verilo, že bolesť pod úrovňou poranenia miechy je spojená s poškodením axónov spinothalamického traktu a deaferentáciou jeho rostrálnych úsekov. Zdá sa však, že to nie je postačujúca podmienka pre vznik bolesti po SCI, keďže takéto poranenia nemusia byť sprevádzané syndrómom chronickej bolesti. Bolesť pod úrovňou poranenia môže byť spôsobená buď znížením vstupných impulzov alebo priamou aktiváciou rostrálnych častí dráhy bolesti. Pre patofyziológiu centrálnej bolesti po čiastočnom poranení miechy boli navrhnuté rôzne teórie: nekoordinované fungovanie zadných stĺpcov miechy a spinothalamického traktu alebo spinothalamického a spinoretikulárneho traktu, ako aj teória „dezinhibície“ citlivosti na bolesť cesty.

N. M. Finnerup a kol. naznačili úlohu poškodenia sivej hmoty miechy v patogenéze bolesti pod úrovňou poškodenia. Podľa klinických štúdií, na rozdiel od pacientov bez bolesti, u pacientov s bolesťou pod úrovňou úrazu je častým patologickým znakom poškodenie sivej hmoty miechy.

Predmetom osobitnej pozornosti je účasť štruktúr supraspinálnej úrovne v mechanizmoch rozvoja bolesti. Významné zvýšenie prietoku krvi bolo odhalené v oblúkovom jadre hypotalamu, v kortikálnom znázornení dolných končatín, v kôre parietálneho laloku, v zadnom, mediálnom a laterálnom jadre talamu. Ukázala sa dôležitá úloha talamu v mechanizmoch centrálnej bolesti. V literatúre sú náznaky funkčnej reorganizácie talamu po poranení miechy. Zároveň zostáva otvorená otázka o súvislosti medzi procesmi v talame po SCI a rozvojom bolesti. Existuje hypotéza, že zníženie excitačných alebo zvýšených inhibičných vplyvov na laterálne časti talamu vedie k začarovanému kruhu vrátane mediálnych častí a retikulárneho jadra talamu a ich projekcia do kôry sa môže podieľať na vnímanie bolesti.

Centrálna bolesť pri úplnom poškodení miechy a neúčinnosť kordotómie na zmiernenie bolesti pod úrovňou poranenia miechy viedli k hypotéze o centrálnej úlohe mozgu v patogenéze tohto stavu. R. Melzack navrhol koncept neuromatrix, podľa ktorého existuje „vnútorná reprezentácia“ tela v mozgu. Neuromatrix zbavená zmyslového vstupu generuje vzor impulzov, ktoré spôsobujú pálivú alebo „streľajúcu“ bolesť. Zdokumentované prípady remisie centrálnej neuropatickej bolesti po poškodení mozgu viedli S. Canavera k názoru, že kortikotalamický dozvuk excitácie je základom fantómovej a centrálnej bolesti.

Keďže patofyziológia bolesti pod úrovňou poranenia má spinálnu aj supraspinálnu zložku, vrátane talamu a mozgovej kôry, hľadajú sa experimentálne modely pre metódy, ktoré by umožnili hodnotenie bolestivého syndrómu v léziách. nervový systém na rôznych úrovniach.

Materiály a metódy výskumu

V období rokov 2003 až 2008 sme vyšetrili 45 pacientov operovaných pre poranenie miechy. Pomer mužov a žien bol 1,81:1 (29 mužov a 16 žien). Priemerný vek pacienti - 32,6 ± 8,2 rokov.

V práci boli použité nasledujúce kritériá na identifikáciu zložiek bolesti:

1) neuropatická zložka, ktorá bola zaznamenaná, keď bola bolesť lokalizovaná v oblasti somatosenzorického deficitu a prítomnosť pozitívnych a / alebo negatívnych senzorických symptómov v nej;

2) nociceptívna zložka bolesti, ktorá bola vyjadrená v kĺbových, vertebrálnych, svalovo-tonických, myofasciálnych syndrómoch;

3) psychogénna zložka uvoľnená v prítomnosti bolestivého syndrómu, ktorý nebolo možné dostatočne vysvetliť nociceptívnymi a neuropatickými mechanizmami a jeho priebeh súvisel s mentálny stav pacient.

Na hodnotenie intenzity bolesti sa použila vizuálna analógová stupnica (VAS). Kvalitatívne charakteristiky bolesti boli hodnotené pomocou McGill Pain Questionnaire. Brief Pain Questionnaire bol použitý na hodnotenie závažnosti bolesti, jej vplyvu na kvalitu života pacientov, ako aj na hodnotenie účinnosti terapie.

Na identifikáciu a posúdenie neuropatickej zložky bolesti bola použitá škála LANSS a dotazník DN4.

Spočiatku všetci pacienti zaradení do štúdie absolvovali neurologické a klinicko-psychologické vyšetrenie, posúdenie charakteristík bolestivého syndrómu a účinnosti terapie v čase zaradenia do štúdie.

Pacientom s bolestivým syndrómom bola s ich súhlasom predpísaná individualizovaná diferencovaná terapia (IDT), berúc do úvahy typ a povahu bolestivého syndrómu. Dynamika bolestivého syndrómu na pozadí IDT v tejto skupine pacientov bola hodnotená po 3 mesiacoch.

Výsledky výskumu

Pri neurologickom vyšetrení bola dolná spastická paraparéza pozorovaná u 42,2 % pacientov, dolná ochabnutá paraparéza - u 35,6 %, tetraparéza bola zistená u 11,1 % pacientov. Brown-Séquardov syndróm bol prítomný v 4,4 % prípadov. U 2,2 % pacientov bola zistená ochabnutá paréza ľavej a spastická pravá dolná končatina, u 4,4 % ochabnutá paréza pravej a spastická ľavá dolná končatina.

Najčastejšie postihnutými oblasťami boli hrudné segmenty miechy (35,6 %) a korene cauda equina (22,2 %). Niektorí pacienti mali kombinované poškodenie miechy a koreňov na rôznych úrovniach: u 13,3 % pacientov – na bedrovej úrovni, u 11,1 % – na úrovni hrudníka a u 6,7 % – na úrovni krčka maternice.

Všetci pacienti mali poruchy povrchovej a hlbokej citlivosti, izolované aj v rôznych kombináciách.

Bolestivý syndróm neuropatickej povahy vždy sprevádzali senzorické poruchy v zodpovedajúcej lokalizácii, ale senzorické poruchy nemuseli nevyhnutne sprevádzať bolesť.

Prevalencia syndrómu bolesti u vyšetrených pacientov bola 86,7 %. Priemerná intenzita bolesti podľa VAS bola 5,36 ± 1,65, závažnosť bolesti 4,16 ± 1,51 a vplyv bolesti na kvalitu života 3,93 ± 2,20. Tieto údaje naznačujú syndróm silnej bolesti u vyšetrovaných pacientov.

U 30 (76 %) pacientov bola bolesť zmiešaného charakteru (nociceptívna + neuropatická, nociceptívna + psychogénna, neuropatická + psychogénna, nociceptívna + neuropatická + psychogénna). 5 (13 %) pacientov malo izolovanú neuropatickú zložku bolesti, 3 (8 %) nociceptívnu zložku a 1 (3 %) psychogénnu.

Periférna neuropatická (radikulárna) bolesť bola pozorovaná u 61,5 % pacientov a bola spojená s poranením alebo kompresiou miechových koreňov, centrálna (vodičová) bolesť – u 30,8 % v dôsledku poškodenia vodičov citlivosti na bolesť, segmentová – u 17,9 % pacientov pacientov, čo bolo spojené s poškodením dorzálnych rohov miechy. U pacientov s nociceptívnou zložkou bolestivého syndrómu dominovali vertebrogénne bolesti (69,2 %), 20,5 % malo bolesti v dôsledku spasticity a 10,3 % malo bolesti zo sekundárneho preťaženia ramenných kĺbov. Psychogénna zložka bolesti bola identifikovaná u 48 % pacientov.

Pri porovnaní pacientov s centrálnou a periférnou zložkou syndrómu neuropatickej bolesti bola signifikantne vyššia intenzita a závažnosť bolesti (p< 0,05) отмечалась у пациентов с центральным компонентом боли.

Okrem toho mala centrálna neuropatická bolesť výraznejší účinok (str< 0,01) влияние на качество жизни пациентов.

Štúdia neodhalila vzťah medzi intenzitou bolesti a charakteristikami poranenia miechy, ako je mechanizmus poranenia, úroveň poranenia, stupeň poranenia, závažnosť poranenia miechy atď.

Pacienti s prevahou neuropatickej zložky bolestivého syndrómu najčastejšie využívali charakteristické deskriptory bolesti, ako aj pacienti s prevažne nociceptívnou zložkou bolesti. Pacienti s prvkami psychogénnej povahy bolestivého syndrómu častejšie používali emocionálne nabité deskriptory.

U všetkých pacientov so syndrómom centrálnej bolesti sa bolesť vyskytla pod úrovňou poranenia. Lokalizácia bolestivého syndrómu zohráva dôležitú úlohu pri určovaní typu a charakteru bolesti, preto sa nad úrovňou poranenia môže vyskytnúť iba nociceptívna bolesť, ako je bolesť zo sekundárneho preťaženia ramenného kĺbu, ktorá je spojená s používaním barlí. a invalidné vozíky. Na úrovni poranenia je možný výskyt syndrómu nociceptívnej (vertebrogénnej) aj neuropatickej (radikulovej, segmentálnej) bolesti. Pod úrovňou poranenia prevláda centrálna neuropatická (vodičová) zložka bolesti, ale vyskytujú sa aj prvky nociceptívnej bolesti, ako je bolesť v dôsledku spasticity.

Po vyšetrení bolo 15 pacientov (33,3 %), ktorí vyjadrili túžbu podstúpiť liečbu, vybraných na diferencovanú terapiu syndrómu bolesti. Pomer mužov a žien bol 2:1 (10 mužov a 5 žien). Priemerný vek pacientov bol 33,3 ± 7,5 roka. Všetci pacienti zaradení do štúdie mali kombináciu rôznych typov syndrómu bolesti. Syndróm centrálnej bolesti sa pozoroval u 14 pacientov. Lieky používané na liečbu bolesti, v závislosti od jej povahy, sú uvedené v tabuľke.

Tabuľka ukazuje, že na liečbu nociceptívnej zložky bolesti sa použili nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) a svalové relaxanciá. Pri vertebrogénnych bolestiach a bolestiach zo „sekundárneho preťaženia“ kĺbov boli NSAID v kombinácii so svalovými relaxanciami predpísané v krátkych kúrach (10-14 dní pri bolestiach spôsobených spasticitou, priebeh liečby trval najmenej 3 mesiace a zahŕňal iba sval); relaxanty.

Na liečbu neuropatickej zložky bolesti boli použité antikonvulzíva a antidepresíva. Na zmiernenie radikulárnej bolesti boli predpísané antikonvulzíva. V liečbe segmentálnej bolesti bola použitá kombinácia antikonvulzíva a antidepresíva. Pri liečbe centrálnej (vodičovej) neuropatickej bolesti bolo polovici pacientov (n = 7) predpísané antikonvulzívum a druhej polovici (n = 7) antidepresívum.

Pri výraznej psychogénnej zložke bolestivého syndrómu boli nasadené antidepresíva, pri vysokej úzkosti anxiolytiká do terapie.

Účinnosť IDT bola hodnotená znížením intenzity bolesti 3 mesiace po podaní terapie.

Počas liečby zaznamenalo 13 (86,6 %) pacientov zníženie intenzity bolesti, zatiaľ čo 7 (47 %) pacientov vykazovalo vysokú účinnosť (zníženie intenzity bolesti o 50 % alebo viac alebo úplná regresia bolesti) a 8 ( 53 %) - porovnateľne nízka účinnosť(zníženie bolesti o menej ako 50 % alebo žiadny účinok terapie). Po liečbe 1 (6,7 %) pacient zaznamenal úplnú regresiu bolestivého syndrómu, u 2 (13,4 %) pacientov bola liečba neúčinná.

Všetci pacienti s vysokou účinnosťou liečby dostávali antikonvulzívum ako liek na zmiernenie centrálnej neuropatickej bolesti. V tejto skupine pacientov bol menší počet vedľajšie účinky liečbu a odmietnutie pokračovať v liečbe.

Diskusia

V našej štúdii bol bolestivý syndróm zistený v 86,7% prípadov u pacientov, ktorí podstúpili SCI, zatiaľ čo približne polovica zaznamenala bolesť s vysokou intenzitou (> 5 bodov na VAS). Podobné štatistiky sa uvádzajú v literatúre. Teda podľa Tasker et al., prevalencia chronická bolesť po SCI dosahuje 94% av 50% prípadov je zaznamenaná vysoká intenzita bolesti. V štúdii s 237 pacientmi P. J. Siddall a spol. zaznamenali zvýšenie intenzity bolesti počas 5 rokov po SCI.

Vyššiu intenzitu centrálnej neuropatickej bolesti v porovnaní s periférnou bolesťou potvrdzujú literárne údaje. Centrálna bolesť má podľa M. P. Jensena a spol. vyššiu intenzitu, je pacientmi horšie tolerovaná a horšie reaguje na terapiu bolesti.

Početné štúdie ukázali, že poškodenie dráh bolesti hrá dôležitú úlohu pri rozvoji centrálnej neuropatickej bolesti. V súlade s údajmi od iných autorov naša štúdia ukázala, že poškodenie spinotalamického traktu často, ale nie vždy, vedie k rozvoju neuropatickej bolesti, pretože u pacientov s SCI a bez bolesti sa pozorujú poruchy zmyslového vedenia. Absencia priameho vzťahu medzi stupňom poškodenia somatosenzorického systému a závažnosťou bolestivého syndrómu je charakteristickým znakom centrálnej aj periférnej neuropatickej bolesti.

Podľa výsledkov našej štúdie neexistovala korelácia medzi intenzitou bolestivého syndrómu a lokalizáciou bolesti, ale existoval vzťah, aj keď nedosahujúci úroveň štatistickej významnosti, medzi intenzitou bolesti a jej lokalizáciou vo vzťahu na úroveň zranenia. Preto bola bolesť v hornej časti tela a paží menej výrazná ako v nohách. Tieto zistenia sú v súlade s prácou Sidalla a spol., ktorí vo svojej štúdii poznamenali, že bolesť vyskytujúca sa pod úrovňou poranenia bola pacientmi charakterizovaná ako závažnejšia, zatiaľ čo bolesť nad úrovňou zranenia bola ľahšie tolerovaná. Tento výsledok je pravdepodobne spôsobený prevahou centrálnej neuropatickej zložky syndrómu bolesti pod úrovňou poranenia.

Vysoká účinnosť IDT u 47 % pacientov v našej štúdii bola zrejme spôsobená optimálnym súborom liekov na liečbu bolesti, ako aj vysokou compliance pacienta. Použitie pregabalínu (Lyrica) u tejto skupiny pacientov umožnilo výrazne znížiť intenzitu bolesti, zlepšiť kvalitu života pacientov a znížiť mieru úzkosti.

Vysokú účinnosť pregabalínu proti syndrómu centrálnej neuropatickej bolesti potvrdzujú výsledky multicentrickej, randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdie. Štúdia hodnotila účinnosť pregabalínu na neuropatickú bolesť u pacientov s poranením miechy. Pregabalín ukázal podstatne viac vysoká účinnosť vo vzťahu k zníženiu intenzity bolesti, zlepšeniu spánku, zníženiu úrovne úzkosti.

Relatívne nízka účinnosť IDT pri syndróme bolesti u 53 % pacientov môže súvisieť s nedostatočným efektom užívania antidepresív v liečbe syndrómu centrálnej neuropatickej bolesti a/alebo nedosahovaním cieľových dávok lieku v dôsledku vývoja tzv. nežiaducich účinkov, podcenenia psychogénnej zložky bolesti a/alebo stručnosti štúdie a tiež pri nízkej adherencii pacienta k liečbe.

Naša štúdia mala množstvo obmedzení. Jedným z najdôležitejších je krátke obdobie pozorovania, ktoré v niektorých prípadoch neumožňovalo dosiahnuť optimálne dávkovanie lieky ako aj posúdiť trvanie analgetického účinku IDT.

Záver

Výsledky našej štúdie demonštrujú mimoriadny význam používania špecializovaných škál a dotazníkov pre včasnú identifikáciu centrálnej zložky syndrómu neuropatickej bolesti u pacientov s SCI, keďže jej prítomnosť určuje intenzitu a závažnosť bolesti a má významný vplyv na kvalitu života pacientov. IDT, vybrané s prihliadnutím na typ a povahu bolesti, je efektívnym spôsobom boj proti bolesti u pacientov s SCI. Pregabalín sa má užívať ako základný liek pri liečbe centrálnej bolesti u pacientov s SCI. Bolestivý syndróm u pacientov s poranením miechy nebol úplne študovaný a vyžaduje si ďalší výskum na objasnenie patofyziologických charakteristík bolesti a výber najefektívnejších terapeutických stratégií.

Literatúra

1. Bowsher D. Centrálna bolesť: klinické a fyziologické charakteristiky // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996. Vol. 61. S. 62-69.
3. Yezierski R.P. Poranenie miechy: Model centrálnej neuropatickej bolesti // Neurosignály. 2005. Zv. 14. S. 182-193.
4. Beric A., Dimitrijevic M. R., Lindblom U. Syndróm centrálnej dysestézie u pacientov s poranením miechy // Bolesť. 1988. Vol. 34. S. 109-116.
5. Pagni C. A. Centrálna bolesť spôsobená poškodením miechy a mozgového kmeňa. In: Wall PD, Melzack R, ed. Učebnica bolesti // Churchill Livingston, Edingburg. 1989. S. 634-655.
6. Tasker R Bolesť vyplývajúca z patológie centrálneho nervového systému (centrálna bolesť). In: Bonica J. J. Ed. Riadenie bolesti. Lea & Febiger, Philadelphia. 1990. S. 264-283.
7. Craig A. D., Bushnell M. C. Ilúzia tepelného grilu: odmaskovanie pálenia studenej bolesti // Veda. 1994. Vol. 265. S. 252-255.
8. Finnerup N.B., Johannesen I.L., Sindrup S.H. a kol. Bolesť a dysestézia u pacientov s poranením miechy: poštový prieskum // Miecha. 2001. Vol. 39. Číslo 5. S. 256-62.
9. Morrow T. J., Paulson P. E., Brewer K. L. a kol. Chronické, selektívne reakcie predného mozgu na excitotoxické poškodenie chrbtového rohu // Exp Neurol. 2000. Vol. 161. S. 220-226.
10. Polushkina N. R., Yakhno N. N. Centrálna postinzulínová bolesť. Klinické, psychologické a terapeutické aspekty // Neurologický časopis. 1998. T. 3. Číslo 2. S. 13-17.
11. Dostrovský J.O.Úloha talamu pri bolesti // Prog Brain. Res. 2000. Vol. 129. S. 245-257.
12. Hirayama T., Dostrovsky J. O., Gorecki J., Tasker R. R., Lenz F. A. Záznamy abnormálnej aktivity u pacientov s deaferentáciou a centrálnou bolesťou // Stereotact Funct Neurosurg. 1989. Vol. 52. S. 120-126.
13. Talamus a neurogénna bolesť: fyziologické, anatomické a klinické údaje // Neuroreport. 1993. Vol. 4. str. 475-478.
14. Jensen T. S., Lenz F. A. Centrálna bolesť po mŕtvici: výzva pre vedca a lekára. Bolesť. 1995. Vol. 61. S. 161-164.
15. Jeanmonod D., Magnin M., Morel A. V ľudskom talame prepuká nízkoprahový kalciový hrot. Bežná fyziopatológia pre senzorické, motorické a limbické pozitívne symptómy // Mozog. 1996. Vol. 119. S. 363-375.
16. Melzack R. Fantómové končatiny a koncept neuromatrix // Trends Neurosci. 1990. Vol. 13. S. 88-92.
17. Canavero S., Bonicalzi V., Pagni C. A. a kol. Propofolová analgézia pri centrálnej bolesti - predbežné klinické pozorovania // J Neurol. 1995. Vol. 242. R. 561-567.
18. Mauderli A. P., Acosta-Rua A., Vierck C. J. Vedomý behaviorálny test tepelnej bolesti u hlodavcov // J Neurosci Methods. 2000. Vol. 97. S. 19-29.
19. Vierck C. J., Light A. R. Alodýnia a hyperalgézia v dermatómoch kaudálnych k poraneniu miechy u primátov a hlodavcov // Progr Brain Res. 2000. Vol. 129. S. 411-428.
20. Siddall P.J., Middleton J.W. Navrhovaný algoritmus na zvládanie bolesti po poranení miechy // Spinal Cord. 2006. Zv. 44. S. 67-74.
21. Jensen M. P., Hoffman A. J., Cardenas D. D. Chronická bolesť u jedincov s poranením miechy: prieskum a pozdĺžna štúdia // Miecha. 2005. Zv. 43. Číslo 12. S. 704-712.
22. Defrin R., Ohry A., Blumen N., Urca G. Charakterizácia chronickej bolesti a somatosenzorickej funkcie u subjektov s poranením miechy // Bolesť. 2001. Vol. 89. S. 253-263.
23. Eide P. K., Stubhaug A., Stenehjem A. E. Centrálna dysestézna bolesť po traumatickom poranení miechy závisí od liečebného algoritmu pre bolesť SCI PJ Siddall a JW Middleton aktivácia N-metyl-D-aspartátového receptora // Neurochirurgia. 1995. Vol. 37. S. 1080-1087.
24. Danilov A. B., Davydov O. S. Neuropatická bolesť. M.: Borges. 2007. 75 s.
25. Siddall P. J., Cousins ​​​​M., Otte A. a kol. Pregabalín pri centrálnej neuropatickej bolesti spojenej s poranením miechy: placebom kontrolovaná štúdia // Neurológia. 2006. Zv. 28. S. 1792-800.

P. Ya. kandidáta lekárske vedy

GBOU VPO Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. I. M. Sechenova Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva