Szülés utáni hipotóniás vérzés. Mi a vérzés a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban?

Szólj hozzá 6,950

Vérzés a szülés után (a vajúdás harmadik szakaszában) és a korai szülés utáni időszakban előfordulhat a méhlepény szétválási folyamatainak megzavarása és a méhlepény váladékozása, a myometrium csökkent összehúzódási aktivitása (a méh hipo- és atóniája), a születési csatorna traumás károsodása és a véralvadási rendszer zavara következtében. .

A szülés során a testtömeg legfeljebb 0,5%-os vérvesztesége fiziológiailag elfogadható. Az ennél a mutatónál nagyobb mennyiségű vérveszteséget kórosnak kell tekinteni, és az 1% vagy annál nagyobb vérveszteség tömegesnek minősül. A kritikus vérveszteség 30 ml testtömegkilogrammonként.

Hipotóniás vérzés a méh olyan állapota okozza, amelyben jelentősen csökken a tónusa, és jelentősen csökken az összehúzódás és az ingerlékenység. Méh hipotenzió esetén a myometrium nem reagál megfelelően a mechanikai, fizikai és gyógyászati hatásokra adott inger erejére. Ebben az esetben a méh tónusának váltakozó csökkenésének és helyreállításának időszakai figyelhetők meg.

Atonikus vérzés a bénult állapotban lévő myometrium neuromuszkuláris struktúráinak tónusának, kontraktilis funkciójának és ingerlékenységének teljes elvesztésének eredménye. Ebben az esetben a myometrium nem képes elegendő szülés utáni vérzéscsillapítást biztosítani.

Klinikai szempontból azonban a szülés utáni vérzés hipotóniás és atóniás felosztását feltételesnek kell tekinteni, mivel az orvosi taktika elsősorban nem attól függ, hogy milyen vérzésről van szó, hanem a vérveszteség tömegétől, a vérzés mértékétől, és a hatékonyságot konzervatív kezelés, DIC szindróma kialakulása.

Mi okoz vérzést a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban

Habár hipotóniás vérzés mindig hirtelen alakul ki, nem tekinthető váratlannak, mivel minden egyes klinikai megfigyelés során azonosítanak bizonyos kockázati tényezőket a szövődmény kialakulásához.

A szülés utáni vérzéscsillapítás fiziológiája

A placentáció hemochorionos típusa határozza meg a vérveszteség fiziológiás térfogatát a placenta elválasztása után a szülés harmadik szakaszában. Ez a vérmennyiség megfelel az intervillous tér térfogatának, nem haladja meg a nő testtömegének 0,5% -át (300-400 ml vér), és nem befolyásolja negatívan a szülés utáni nő állapotát.

A placenta szétválása után kiterjedt, gazdagon vaszkularizált (150-200 spirális artéria) szubplacentáris terület nyílik meg, ami valós kockázatot jelent. gyors veszteség nagy mennyiségű vér. A szülés utáni vérzéscsillapítást a méhben mind a myometrium simaizom elemeinek összehúzódása, mind a placenta helyének ereiben kialakuló trombusok biztosítják.

Intenzív visszahúzás izomrostok A méh a méhlepény elválasztása után a szülés utáni időszakban elősegíti a spirális artériák összenyomódását, csavarodását és visszahúzódását az izom vastagságába. Ezzel párhuzamosan megindul a trombusképződés folyamata, melynek kialakulását elősegíti a vérlemezke és a plazma koagulációs faktorok aktiválódása, illetve a magzati tojás elemeinek a hemokoagulációs folyamatra gyakorolt hatása.

A trombusképződés kezdetén a laza vérrögök lazán kötődnek az érhez. Könnyen leválik, és a véráram kimossa őket, amikor a méh hipotenziója kialakul. A megbízható vérzéscsillapítás 2-3 órával az érfalhoz szilárdan kötődő, hibáit fedő, sűrű, rugalmas fibrines vérrögök kialakulása után érhető el, ami a méhtónus csökkenése esetén jelentősen csökkenti a vérzés kockázatát. Az ilyen vérrögök kialakulása után a vérzés kockázata csökken a myometrium tónusának csökkenésével.

Következésképpen a hemosztázis bemutatott összetevőinek izolált vagy kombinált megsértése vérzés kialakulásához vezethet a szülés utáni és a korai szülés utáni időszakban.

A szülés utáni vérzéscsillapítás zavarai

A hemokoagulációs rendszer zavarait a következők okozhatják:

a terhesség előtt fennálló hemosztázis változásai;
a terhesség és a szülés szövődményei miatti vérzéscsillapítási zavarok (a magzat születés előtti halála és hosszan tartó retenciója a méhben, gestosis, korai placenta-leválás).

A myometrium kontraktilitásának zavarai, amelyek hipo- és atóniás vérzéshez vezetnek, összefüggésbe hozhatók különböző okok miattés előfordulhat a vajúdás megindulása előtt és a szülés során is.

Ezenkívül a méh hypotensio kialakulásának minden kockázati tényezője négy csoportra osztható.

A páciens szocio-biológiai státuszának jellemzői (életkor, társadalmi-gazdasági állapot, szakma, szenvedélybetegségek és szokások) által meghatározott tényezők.
A terhes nő premorbid háttere által meghatározott tényezők.
A terhesség lefolyásának és szövődményeinek sajátosságai által meghatározott tényezők.
E szülések lefolyásának és szövődményeinek jellemzőivel kapcsolatos tényezők.

Következésképpen a következőket tekinthetjük a méhtónus csökkenésének előfeltételének még a szülés megkezdése előtt:

A 30 év felettiek a legnagyobb kockázatnak vannak kitéve a méh hypotensio kialakulására, különösen az elsőszülő nők esetében.
Diáklányoknál a szülés utáni vérzés kialakulását elősegíti a nagy lelki stressz, érzelmi stressz és túlerőltetés.
A születési paritásnak nincs döntő befolyása a hipotóniás vérzés gyakoriságára, mivel primigravidákban a kóros vérveszteség olyan gyakran figyelhető meg, mint a többszörszülő nőknél.
Az idegrendszer diszfunkciója, érrendszeri tónus, endokrin egyensúly, víz-só homeosztázis (myometrium ödéma) különböző extragenitális betegségek (gyulladásos betegségek jelenléte vagy súlyosbodása; szív- és érrendszeri, bronchopulmonalis rendszer patológiája; vese, máj, betegségek) kapcsán pajzsmirigy, cukorbetegség), nőgyógyászati betegségek, endokrinpátiák, lipidanyagcsere zavarok stb.
Disztrófiás, cicatricialis, gyulladásos elváltozások a myometriumban, amelyek a méh izomszövetének jelentős részének kötőszövetre cserélődését okozták, korábbi szülések és abortuszok, méhműtétek (heg jelenléte a méhen) miatti szövődmények miatt. méh), krónikus és akut gyulladásos folyamatok, méhdaganatok (méhmióma).
A méh neuromuszkuláris apparátusának elégtelensége az infantilizmus, a méh rendellenes fejlődése és a petefészek alulműködése hátterében.
A terhesség szövődményei: farfekvés bemutató magzat, FPN, vetélés veszélye, placenta previa vagy alacsony elhelyezkedés. Súlyos formák a késői gestózist mindig hypoproteinémia, fokozott permeabilitás kíséri érfal, kiterjedt vérzések a szövetben és belső szervek. Így a súlyos hipotóniás vérzés gestosissal kombinálva a vajúdó nők 36%-ának halálát okozza.
A méh túltágulása nagy magzat, többes terhesség, polihidramnion miatt.

A legtöbb gyakori okok jogsértések funkcionális képesség a szülés során keletkező vagy súlyosbodó myometrium a következő.

A myometrium neuromuszkuláris apparátusának kimerülése a következők miatt:

túlzottan intenzív vajúdás (gyors és gyors szülés);
a munka koordinációja;
elhúzódó vajúdás (munkaerőtlenség);
uterotoniás gyógyszerek (oxitocin) irracionális beadása.

Ismeretes, hogy terápiás dózisokban az oxitocin rövid távú, ritmikus összehúzódásokat okoz a testben és a méhfenékben, nincs jelentős hatással a méh alsó szegmensének tónusára, és az oxitocináz gyorsan elpusztítja. Ebben a tekintetben a méh kontraktilis aktivitásának fenntartásához hosszú távú intravénás csepegtető beadásra van szükség.

Az oxitocin szülésindukálásra és szülés-stimulációra való hosszú távú alkalmazása a méh neuromuszkuláris apparátusának blokkolásához vezethet, ami atóniát és ezt követő immunitást eredményezhet a myometrium összehúzódásait stimuláló gyógyszerekkel szemben. Növekszik a magzatvíz-embólia kockázata. Az oxitocin serkentő hatása kevésbé kifejezett többszülő és 30 év feletti nők esetében. Ugyanakkor az oxitocinnal szembeni túlérzékenységet cukorbetegségben és a diencephalicus régió patológiájában szenvedő betegeknél észlelték.

Sebészeti szállítás. A műtéti szülés utáni hipotenzív vérzés gyakorisága 3-5-ször nagyobb, mint hüvelyi szülés után. Ebben az esetben a műtéti szülés utáni hipotóniás vérzés különböző okokból állhat:

szövődmények és betegségek, amelyek a műtétet okozták (szülésgyengeség, placenta previa, gestosis, szomatikus betegségek, klinikailag szűk medence, vajúdási rendellenességek);
a műtéttel kapcsolatos stressztényezők;
a myometrium tónusát csökkentő fájdalomcsillapítók hatása.

Megjegyzendő, hogy az operatív szülés nemcsak a hipotóniás vérzés kialakulásának kockázatát növeli, hanem megteremti a hemorrhagiás sokk kialakulásának előfeltételeit is.

A myometrium neuromuszkuláris apparátusának károsodása a bejutás következtében érrendszer thromboplasztikus anyagok méhe a magzati tojás elemeivel (placenta, membránok, magzatvíz) vagy a fertőző folyamat termékeivel (chorioamnionitis). Egyes esetekben a magzatvíz embólia, chorioamnionitis, hypoxia és egyéb patológiák által okozott klinikai kép homályos, abortív jellegű és elsősorban hipotóniás vérzésben nyilvánulhat meg.

Használata szülés közben gyógyszerek, csökkenti a myometrium tónusát (fájdalomcsillapítók, nyugtatók és vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, tokolitikumok, nyugtatók). Meg kell jegyezni, hogy amikor ezeket és más gyógyszereket szülés közben írják fel, általában nem mindig veszik figyelembe a myometrium tónusára gyakorolt lazító hatásukat.

A szülés utáni és korai szülés utáni időszakban a myometrium funkciójának csökkenése a fenti körülmények között más okok miatt következhet be:

a szülés utáni és korai szülés utáni időszak durva, erőltetett kezelése;
sűrű kötődés vagy placenta accreta;
a méhlepény egyes részeinek visszatartása a méh üregében.

A hipotóniás és atóniás vérzést ezen okok kombinációja okozhatja. Ekkor a vérzés a legveszélyesebb jellegét ölti.

Előfordulásukat a hipotóniás vérzés kialakulásának felsorolt rizikófaktorai mellett számos hiányosság is megelőzi a veszélyeztetett terhes nők kezelésében, mint pl. terhességi klinika, és a szülészeti kórházban.

Figyelembe kell venni a szülés alatti hipotóniás vérzés kialakulásának bonyolító előfeltételeit:

a szülés koordinációja (a megfigyelések több mint 1/4-e);
a szülés gyengesége (a megfigyelések legfeljebb 1/5-e);
a méh hiperextenziójához vezető tényezők ( nagy gyümölcs, polihidramnion, ikerszülés) - a megfigyelések 1/3-a;
a születési csatorna magas traumatizmusa (a megfigyelések 90% -a).

Az a vélemény, hogy a szülészeti vérzés miatti halál elkerülhetetlen, mélyen téves. Minden egyes konkrét esetben számos megelőzhető taktikai hibát észlelnek, amelyek az elégtelen megfigyeléssel, valamint a korai és nem megfelelő terápiával kapcsolatosak. A hipotóniás vérzés következtében a betegek halálához vezető fő hibák a következők:

hiányos vizsgálat;
a beteg állapotának alulbecslése;
nem megfelelő intenzív ellátás;
a vérveszteség késleltetett és nem megfelelő pótlása;
időpocsékolás, ha nem hatékony konzervatív módszerek a vérzés megállítása (gyakran ismételten), és ennek eredményeként - megkésett műtét - a méh eltávolítása;
a műtéti technika megsértése (hosszú működés, a szomszédos szervek sérülése).

Patogenezis (mi történik?) a méhlepény vérzése során és a korai szülés utáni időszakokban

A hipotóniás vagy atóniás vérzés általában bizonyos, korábbi vérzések jelenlétében alakul ki ezt a komplikációt morfológiai változások a méhben.

A hipotóniás vérzés miatt eltávolított méhkészítmények szövettani vizsgálata során szinte minden megfigyelésben a súlyos vérveszteség utáni akut vérszegénység jelei mutatkoznak, amelyet a myometrium sápadtsága és tompasága, élesen kitágult, tátongó erek jelenléte, vérhiány jellemez. sejtek bennük vagy a leukocita felhalmozódás jelenléte a vér újraelosztása miatt.

Jelentős számú minta (47,7%) kóros korionbolyhok növekedését mutatta ki. Ugyanakkor az izomrostok között szincitiális hámmal borított chorionbolyhokat és egyetlen chorion epitélium sejtet találtunk. Az izomszövettől idegen chorion elemeinek bejuttatására válaszul a kötőszöveti rétegben limfocita infiltráció lép fel.

A morfológiai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy az uterus hypotensio sok esetben funkcionális jellegű, és a vérzés megelőzhető volt. Azonban a traumás munkaerő-kezelés eredményeként, hosszan tartó szülés-stimuláció, ismétlődő

kézi bejutás a szülés utáni méhbe, a méh intenzív masszázsa „ökölön”, nagyszámú vörösvértest vérzéses impregnálás elemeivel, a méhfal többszörös mikroszakadása figyelhető meg az izomrostok között, ami csökkenti az izomrostok kontraktilitását myometrium.

A szülés során fellépő chorioamnionitis vagy endomyometritis az esetek 1/3-ában rendkívül kedvezőtlenül befolyásolja a méh kontraktilitását. Az ödémás kötőszövetben szabálytalanul elhelyezkedő izomrostok rétegei között bőséges limfoleukocita infiltráció figyelhető meg.

Jellemző elváltozások még az izomrostok ödémás duzzanata és az intersticiális szövet ödémás meglazulása. Ezeknek a változásoknak a fennmaradása jelzi szerepüket a méh kontraktilitásának romlásában. Ezek a változások leggyakrabban a kórelőzményben szereplő szülészeti és nőgyógyászati betegségek, szomatikus betegségek és gestosis következményei, amelyek hipotóniás vérzés kialakulásához vezetnek.

Következésképpen a méh összehúzódási funkciójának hibáját gyakran a myometrium morfológiai rendellenességei okozzák, amelyek gyulladásos folyamatok és a terhesség kóros lefolyása következtében alakultak ki.

És csak elszigetelt esetekben alakul ki hipotóniás vérzés a méh szerves betegségei következtében - többszörös mióma, kiterjedt endometriózis.

A vérzés tünetei a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban

Vérzés a szülés utáni időszakban

A méh hipotóniája gyakran már a szülés utáni időszakban elkezdődik, ami ugyanakkor hosszabb lefolyású. Leggyakrabban a magzat születése utáni első 10-15 percben nem figyelhető meg a méh intenzív összehúzódása. Külső vizsgálaton a méh petyhüdt. Felső határa a köldök szintjén vagy lényegesen magasabban van. Hangsúlyozni kell, hogy a méh lassú és gyenge összehúzódásai hipotenziójával nem teremtik meg a megfelelő feltételeket az izomrostok visszahúzódásához és a placenta gyors elválasztásához.

Ebben az időszakban vérzés lép fel, ha a placenta részleges vagy teljes elválása megtörtént. Általában azonban nem állandó. A vér kis adagokban szabadul fel, gyakran vérrögökkel együtt. Amikor a placenta elválik, a vér első részei felhalmozódnak a méhüregben és a hüvelyben, és olyan vérrögöket képeznek, amelyek a méh gyenge összehúzó aktivitása miatt nem szabadulnak fel. A vér ilyen felhalmozódása a méhben és a hüvelyben gyakran azt a hamis benyomást keltheti, hogy nincs vérzés, aminek következtében a megfelelő terápiás intézkedések későn kezdhetők meg.

Egyes esetekben a szülés utáni vérzés oka lehet az elválasztott méhlepény visszatartása annak egy részének a méhszarvba való bezáródása vagy a méhnyak görcse miatt.

A nyaki görcs a kismedencei idegfonat szimpatikus részének patológiás reakciója miatt következik be, válaszul a születési csatorna sérülésére. A méhlepény jelenléte a méh üregében a neuromuszkuláris rendszer normális ingerlékenységével fokozott összehúzódásokhoz vezet, és ha a méhnyak görcsje miatt a méhlepény felszabadulásának akadálya van, vérzés lép fel. A nyaki görcs eltávolítása görcsoldó szerek alkalmazásával lehetséges, majd a placenta felszabadulásával. Ellenkező esetben érzéstelenítésben kell elvégezni. kézi kiválasztás placenta a szülés utáni méh revíziójával.

A méhlepény ürítési zavarait leggyakrabban a méh indokolatlan és durva manipulációi okozzák a méhlepény korai ürítési kísérlete során vagy a behelyezés után. nagy adagok uterotonikus gyógyszerek.

Vérzés a placenta kóros kötődése miatt

A decidua terhesség alatt megváltozik funkcionális réteg endometrium, és a bazális (a beültetett megtermékenyített petesejt alatt található), a tok (a megtermékenyített petesejtet takarja) és a parietális (a méhüreget bélelő decidua többi része) részből áll.

A bazális deciduában tömör és szivacsos rétegek találhatók. A placenta bazális laminája a chorionhoz közelebb eső tömör rétegből és a bolyhok citotrofoblasztjából alakul ki. Az egyes chorionbolyhok (horgonybolyhok) behatolnak a szivacsos rétegbe, ahol rögzülnek. Nál nél élettani osztály A méhlepény a szivacsos réteg szintjén elválik a méh falától.

A méhlepény-leválás megsértését leggyakrabban annak szoros kötődése vagy akkréciója okozza, több esetben ritka esetekben benövés és csírázás. Ezek a kóros állapotok azon alapulnak kifejezett változás a bazális decidua szivacsos rétegének szerkezete vagy annak részleges vagy teljes hiánya.

A szivacsos réteg kóros elváltozásait a következők okozhatják:

korábban szenvedett gyulladásos folyamatok a méhben szülés és abortusz után, az endometrium specifikus elváltozásai (tuberkulózis, gonorrhoea stb.);
a méhnyálkahártya hypotrophiája vagy sorvadása sebészeti beavatkozások után (császármetszés, konzervatív myomectomia, méh küretálása, a placenta kézi leválasztása korábbi szüléseknél).

Lehetőség van a megtermékenyített petesejt beültetésére olyan területeken is, ahol fiziológiás endometrium hypotrophia van (az isthmus és a méhnyak területén). A méhlepény patológiás kötődésének valószínűsége nő a méh fejlődési rendellenességeivel (szeptum a méhben), valamint a nyálkahártya alatti myomatózus csomópontok jelenlétében.

Leggyakrabban a méhlepény szoros rögzítése (placenta adhaerens), amikor a chorionbolyhok szilárdan együtt nőnek a bazális decidua kórosan megváltozott, alulfejlett szivacsos rétegével, ami a placenta elválasztásának megsértését vonja maga után.

Létezik a méhlepény részleges sűrű kötődése (placenta adhaerens partialis), amikor is csak az egyes lebenyek kötődése kóros jellegű. Kevésbé gyakori a méhlepény teljes sűrű kötődése (placenta adhaerens totalis) - a placenta teljes területén.

A placenta accretát részleges ill teljes hiánya a decidua szivacsos rétege az endometrium atrófiás folyamatai miatt. Ebben az esetben a chorionbolyhok közvetlenül az izomréteg mellett helyezkednek el, vagy néha behatolnak annak vastagságába. Létezik részleges placenta accreta (placenta accreta partialis) és teljes placenta accreta totalis.

Sokkal kevésbé gyakoriak az olyan súlyos szövődmények, mint a bolyhok benövése (placenta increta), amikor a chorionbolyhok behatolnak a myometriumba és megzavarják annak szerkezetét, valamint a boholyok benövése (placenta percreta) a myometriumba jelentős mélységig, egészen a visceralis peritoneumig. .

Ezekkel a szövődményekkel a placenta szétválási folyamatának klinikai képe a szülés harmadik szakaszában a placenta megsértésének mértékétől és természetétől (teljes vagy részleges) függ.

A méhlepény részleges szoros tapadásakor, illetve részleges placenta accreta esetén annak töredezett és egyenetlen elválasztása miatt mindig fellép a vérzés, amely attól a pillanattól kezdődik, amikor a placenta normálisan összetapadt területei szétválnak. A vérzés mértéke a méh összehúzódási funkciójának megzavarásától függ a placenta tapadási helyén, mivel a myometrium egy része a méhlepény el nem választott részeinek vetületében és a méh közeli területein nem húzódik össze megfelelő mértékben. , szükség szerint a vérzés megállításához. A kontrakciógyengülés mértéke széles skálán mozog, ami meghatározza a vérzés klinikai képét.

A méh kontraktilis aktivitása a placenta behelyezésen kívül általában megfelelő szinten marad, aminek következtében a vérzés viszonylagos hosszú idő jelentéktelen lehet. Egyes vajúdó nőknél a myometrium összehúzódásának megsértése átterjedhet az egész méhre, hipo- vagy atóniát okozva.

A méhlepény teljes szoros rögzítésével és a méhlepény teljes felszaporodásával, valamint a méhfaltól való kényszerű elválasztásának hiányával vérzés nem következik be, mivel a köztes tér integritása nem sérül.

A placenta kötődés különböző kóros formáinak differenciáldiagnózisa csak annak során lehetséges kézi szétválasztás. Ezen kívül az adatok kóros állapotok meg kell különböztetni a placenta normális rögzítésétől a kétszarvú és a kettős méh peteszögében.

Ha a méhlepény szorosan össze van kötve, általában mindig lehetséges a placenta minden része kézzel történő teljes szétválasztása és eltávolítása, valamint a vérzés megállítása.

A placenta accreta esetében erős vérzés lép fel, amikor megpróbálják kézzel szétválasztani. A méhlepény darabokban válik le, és nem válik el teljesen a méh falától; Az atóniás vérzés, a hemorrhagiás sokk és a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma gyorsan kialakul. Ebben az esetben a vérzés megállítására csak a méh eltávolítása lehetséges. Ebből a helyzetből hasonló kiút lehetséges a bolyhok benövésével és növekedésével a myometrium vastagságába.

Vérzés a méhlepény egyes részeinek a méhüregben való visszatartása miatt

Az egyik lehetőség szerint a szülés utáni vérzés, amely rendszerint közvetlenül a méhlepény kiürülése után kezdődik, annak tudható be, hogy részei visszamaradnak a méhüregben. Ezek lehetnek a méhlepény lebenyei, a membrán részei, amelyek megakadályozzák a méh normális összehúzódását. A méhlepény egyes részeinek visszatartásának oka leggyakrabban a placenta részleges accreta, valamint a szülés harmadik szakaszának nem megfelelő kezelése. A méhlepény születés utáni gondos vizsgálatakor leggyakrabban, különösebb nehézség nélkül, a placenta szöveteinek hibája, a membránok és a méhlepény széle mentén elhelyezkedő megrepedt erek jelenléte derül ki. Az ilyen hibák azonosítása, vagy akár a méhlepény épségével kapcsolatos kétség a szülés utáni méh sürgős kézi vizsgálatára utal, annak tartalmának eltávolításával. Ezt a műveletet akkor is elvégzik, ha a méhlepényben észlelt hiba észlelésekor nincs vérzés, mivel ez később biztosan megjelenik.

Elfogadhatatlan a méh üregének küretezése, ez a művelet nagyon traumatikus, és megzavarja a trombusképződés folyamatát a placenta területén.

Hipo- és atóniás vérzés a korai szülés utáni időszakban

A legtöbb esetben a korai szülés utáni időszakban a vérzés hipotóniásként kezdődik, és csak ezt követően alakul ki méh atónia.

Az egyik klinikai kritériumok különbségek atóniás vérzés a hipotóniától a myometrium kontraktilis aktivitásának fokozását célzó intézkedések hatékonysága vagy a használatuk hatásának hiánya. Egy ilyen kritérium azonban nem mindig teszi lehetővé a méh összehúzódási aktivitásának károsodásának mértékét, mivel a konzervatív kezelés hatástalansága a hemokoaguláció súlyos károsodásának tudható be, amely számos esetben vezető tényezővé válik.

A korai szülés utáni időszakban fellépő hipotóniás vérzés gyakran a vajúdás harmadik szakaszában megfigyelt, folyamatos méh hypotensio következménye.

Kettőt lehet azonosítani klinikai lehetőségek méh hypotensio a korai szülés utáni időszakban.

1.opció:

a vérzés kezdettől fogva bőséges, és hatalmas vérveszteséggel jár;
a méh petyhüdt, lassan reagál az uterotoniás gyógyszerek bevezetésére és a méh kontraktilitásának növelésére irányuló manipulációkra;
A hipovolémia gyorsan fejlődik;
hemorrhagiás sokk és disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma alakul ki;
a szülés utáni nő létfontosságú szerveinek változásai visszafordíthatatlanná válnak.

2. lehetőség:

kezdeti vérveszteség kicsi;
ismétlődő vérzések (a vér 150-250 ml-es adagokban szabadul fel), amelyek váltakoznak a méhtónus átmeneti helyreállításának epizódjaival, a vérzés megszűnésével vagy gyengülésével a konzervatív kezelés hatására;
a szülés utáni nő átmeneti alkalmazkodása a hipovolémia kialakulásához: a vérnyomás bent marad normál értékeket, van némi sápadtság a bőrön és enyhe tachycardia. Így hosszú időn át tartó nagy vérveszteség (1000 ml vagy több) esetén az akut vérszegénység tünetei kevésbé kifejezettek, és a nő jobban megbirkózik ezzel az állapottal, mint a gyors vérveszteséggel azonos vagy még kisebb mennyiségben. összeomlás és a halál gyorsabban alakulhat ki.

Hangsúlyozni kell, hogy a beteg állapota nemcsak a vérzés intenzitásától és időtartamától, hanem az általános kezdeti állapottól is függ. Ha a szülés utáni nő testének ereje kimerült, és a szervezet reakcióképessége csökken, akkor a vérveszteség fiziológiai normájának enyhe túllépése is súlyos klinikai képet okozhat, ha már kezdetben vérmennyiség csökkenés volt (anémia, gestosis , betegségek a szív-érrendszer, lipid anyagcsere zavar).

A méh hipotenzió kezdeti időszakában történő elégtelen kezeléssel a kontraktilis aktivitás zavarai előrehaladnak, és a terápiás intézkedésekre adott válasz gyengül. Ugyanakkor nő a vérveszteség mennyisége és intenzitása. Egy bizonyos szakaszban a vérzés jelentősen megnő, a vajúdó nő állapota romlik, a vérzéses sokk tünetei gyorsan fokozódnak, és disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma alakul ki, amely hamarosan eléri a hipokoagulációs fázist.

A hemokoagulációs rendszer mutatói ennek megfelelően változnak, jelezve a véralvadási faktorok kifejezett fogyasztását:

csökken a vérlemezkék száma, a fibrinogén koncentrációja és a VIII-as faktor aktivitása;
a protrombin fogyasztás és a trombin idő növekedése;
a fibrinolitikus aktivitás fokozódik;
fibrin és fibrinogén bomlástermékei jelennek meg.

Kisebb kezdeti hipotenzió és ésszerű kezelés esetén a hipotóniás vérzés 20-30 percen belül megállítható.

Súlyos méh hypotensio és a hemocoagulációs rendszer primer rendellenességei esetén a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindrómával kombinálva a vérzés időtartama megnő, és a prognózis romlik a kezelés jelentős összetettsége miatt.

Atónia esetén a méh puha, petyhüdt, rosszul meghatározott körvonalakkal. A méhfenék eléri a xiphoid folyamatot. Fő klinikai tünet folyamatos és erős vérzés. Minél nagyobb a placenta területe, annál nagyobb a vérveszteség az atónia során. Nagyon gyorsan kialakul a vérzéses sokk, melynek szövődményei (többszervi elégtelenség) a halál okai.

A posztmortem vizsgálat akut vérszegénységet, szívbelhártya alatti vérzéseket, esetenként jelentős bevérzéseket a medence területén, ödémát, tüdőpangást és atelektázist, máj- és vese disztrófiás és nekrobiotikus elváltozásokat tár fel.

A méh hipotenziója miatti vérzés differenciáldiagnózisát a születési csatorna szöveteinek traumás sérüléseivel kell elvégezni. Ez utóbbi esetben (változó intenzitású) vérzés figyelhető meg sűrű, jól összehúzódó méhnél. A születési csatorna szöveteinek meglévő károsodását a vizsgálat során, tükör segítségével azonosítják, és megfelelő fájdalomcsillapítással megszüntetik.

A szülés utáni és korai szülés utáni vérzés kezelése

Az utódlási időszak kezelése vérzés közben

A szülés utáni időszak kezelésében be kell tartania a várandós-aktív taktikát.
A szülés utáni időszak élettani időtartama nem haladhatja meg a 20-30 percet. Ezen idő elteltével a placenta spontán elválásának valószínűsége 2-3% -ra csökken, és a vérzés lehetősége meredeken nő.
A fej kitörésének pillanatában a vajúdó nőnek intravénásan 1 ml metilergometrint adnak be 20 ml 40%-os glükózoldathoz.
A metilergometrin intravénás beadása hosszan tartó (2-3 órás) normotóniás méhösszehúzódásokat okoz. A modern szülészetben a metilergometrin a választott gyógyszer a szülés alatti gyógyszeres profilaxisban. A beadás időpontjának egybe kell esnie a méh kiürülésének pillanatával. A metilergometrin intramuszkuláris beadása a vérzés megelőzésére és leállítására az időfaktor elvesztése miatt nincs értelme, mivel a gyógyszer csak 10-20 perc múlva kezd felszívódni.
Hólyag katéterezést végeznek. Ebben az esetben gyakran a méh fokozott összehúzódása következik be, amelyet a méhlepény elválasztása és a méhlepény váladékozása kísér.
0,5 ml metilergometrin és 2,5 egység oxitocin 400 ml 5%-os glükóz oldatban történő intravénás csepegtetése kezdődik.
Ezzel egyidejűleg megkezdődik az infúziós terápia a kóros vérveszteség megfelelő pótlására.
Határozza meg a placenta elválasztásának jeleit!
Amikor megjelennek a méhlepény-leválás jelei, a méhlepényt az egyik segítségével izoláljuk ismert módszerek(Abuladze, Crede-Lazarevics).

A placenta felszabadítására szolgáló külső módszerek ismételt és ismételt alkalmazása elfogadhatatlan, mivel ez a méh kontraktilis funkciójának kifejezett megzavarásához és hipotóniás vérzés kialakulásához vezet a korai szülés utáni időszakban. Ezenkívül a méh szalagos apparátusának gyengesége és egyéb anatómiai elváltozásai miatt az ilyen technikák durva alkalmazása a méh inverziójához vezethet, amelyet súlyos sokk kísér.

Ha az uterotoniás gyógyszerek bevezetése után 15-20 perc elteltével a méhlepény szétválásának jelei nem mutatkoznak, vagy ha a méhlepény felszabadítására szolgáló külső módszerek alkalmazása nincs hatással, akkor a placentát manuálisan el kell választani és fel kell engedni. . A vérzés megjelenése a méhlepény-leválás jeleinek hiányában erre az eljárásra utal, függetlenül a magzat születése után eltelt időtől.
A méhlepény leválasztása és a méhlepény eltávolítása után a méh belső falait megvizsgálják, hogy kizárják a további lebenyeket, a placentaszövet maradványait és a membránokat. Ezzel egyidejűleg a parietális vérrögöket eltávolítják. A placenta kézi leválasztása és a méhlepény kiürülése, még ha nem is jár nagy vérveszteséggel (átlagos vérveszteség 400-500 ml), átlagosan 15-20%-os vértérfogat-csökkenéshez vezet.
Ha a placenta accreta jeleit észleli, a kézi szétválasztási kísérleteket azonnal le kell állítani. Ennek a patológiának az egyetlen kezelése a méheltávolítás.
Ha a manipuláció után a méh tónusa nem áll helyre, további uterotoniás szereket adnak be. A méh összehúzódása után a kezet eltávolítják a méhüregből.
A posztoperatív időszakban a méh tónusának állapotát figyelik, és folytatják az uterotoniás gyógyszerek beadását.

Hipotóniás vérzés kezelése a korai szülés utáni időszakban

A szülés utáni hipotóniás vérzés során a szülés kimenetelét meghatározó fő jellemző az elveszett vér mennyisége. A hipotóniás vérzésben szenvedő betegek között a vérveszteség mennyisége főként a következőképpen oszlik meg. Leggyakrabban 400-600 ml (a megfigyelések 50% -a), ritkábban - az üzbég megfigyelések előtt a vérveszteség 600-1500 ml, 16-17% -ban a vérveszteség 1500-5000 ml vagy több.

A hipotóniás vérzés kezelése elsősorban a myometrium megfelelő kontraktilis aktivitásának helyreállítására irányul a megfelelő infúziós-transzfúziós terápia hátterében. Ha lehetséges, meg kell határozni a hipotóniás vérzés okát.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem fő feladatai a következők:

a lehető leggyorsabban állítsa le a vérzést;
masszív vérveszteség kialakulásának megelőzése;
a BCC hiány helyreállítása;
megakadályozza a vérnyomás aláesését kritikus szint.

Ha hipotóniás vérzés lép fel a korai szülés utáni időszakban, be kell tartani a vérzés megállítására hozott intézkedések szigorú sorrendjét és fokozatosságát.

A méh hipotenzió elleni küzdelem rendszere három szakaszból áll. Folyamatos vérzésre tervezték, és ha a vérzést egy bizonyos szakaszban leállították, akkor a séma hatása erre a szakaszra korlátozódik.

Első fázis. Ha a vérveszteség meghaladja a testtömeg 0,5% -át (átlagosan 400-600 ml), akkor folytassa a vérzés elleni küzdelem első szakaszával.

Az első szakasz fő feladatai:

állítsa le a vérzést anélkül, hogy több vérveszteséget tenne lehetővé;
időben és mennyiségben megfelelő infúziós terápia biztosítása;
a vérveszteség pontos elszámolása;
ne engedje meg a vérveszteség-kompenzáció 500 ml-nél nagyobb hiányát.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem első szakaszának intézkedései

A hólyag ürítése katéterrel.
A méh adagolt, enyhe külső masszázsa 20-30 másodpercig 1 percenként (masszázs során kerülni kell azokat a durva manipulációkat, amelyek a tromboplasztikus anyagok tömeges bejutásához vezetnek az anya véráramába). Külső masszázs méh a következőképpen történik: az elülsőn keresztül hasfal A méhfenéket a jobb kéz tenyerével borítják, és körkörös masszírozó mozdulatokat végeznek erő alkalmazása nélkül. A méh sűrűsödik, a méhben felgyülemlett, összehúzódását megakadályozó vérrögöket a méhfenék finom megnyomásával eltávolítják, és addig folytatják a masszázst, amíg a méh teljesen össze nem húzódik és a vérzés el nem áll. Ha a masszázs után a méh nem húzódik össze, vagy összehúzódik, majd ismét ellazul, akkor folytassa a további intézkedésekkel.
Helyi hipotermia (jeges csomag alkalmazása 30-40 percig 20 perces időközönként).
Nagy erek szúrása/katéterezése infúziós-transzfúziós terápiához.
0,5 ml metil-ergometrin 2,5 egység oxitocin 400 ml 5-10%-os glükóz oldatban 35-40 csepp/perc sebességgel történő intravénás csepegtetése.
A vérveszteség pótlása annak mennyiségének és a szervezet reakciójának megfelelően.
Ezzel egyidejűleg a szülés utáni méh manuális vizsgálatát is elvégzik. A szülés utáni anya külső nemi szervének és a sebész kezének feldolgozása után, alatt Általános érzéstelenítés, a méh üregébe helyezett kézzel vizsgálja meg annak falait, hogy kizárja a sérülést és a méhlepény elhúzódó maradványait; távolítsa el a vérrögöket, különösen a falrögöket, amelyek megakadályozzák a méh összehúzódását; végezze el a méh falainak integritásának ellenőrzését; méhfejlődési rendellenességet vagy méhdaganatot ki kell zárni (a miomatózus csomó gyakran a vérzés oka).

A méhen végzett minden manipulációt gondosan kell elvégezni. A méhen végzett durva beavatkozások (masszázs az ökölön) jelentősen megzavarják a kontraktilis funkcióját, kiterjedt vérzésekhez vezetnek a myometrium vastagságában, és hozzájárulnak a tromboplasztikus anyagok véráramba jutásához, ami negatívan befolyásolja a hemosztatikus rendszert. Fontos felmérni a méh összehúzódási potenciálját.

Manuális vizsgálat során biológiai összehúzódási tesztet végzünk, amelyben 1 ml 0,02%-os metilergometrin oldatot adunk be intravénásan. Ha van egy hatékony összehúzódás, amelyet az orvos a kezével érez, a kezelés eredménye pozitívnak minősül.

A szülés utáni méh manuális vizsgálatának hatékonysága jelentősen csökken a méh hypotensio periódusának időtartamának növekedésétől és a vérveszteség mértékétől függően. Ezért tanácsos ezt a műveletet a hipotóniás vérzés korai szakaszában elvégezni, közvetlenül azután, hogy az uterotoniás gyógyszerek alkalmazásából eredő hatás hiánya megállapítható.

A szülés utáni méh manuális vizsgálatának van egy másik fontos előnye is, mivel lehetővé teszi a méhrepedés időbeni felismerését, amelyet esetenként a hipotóniás vérzés képe rejthet.

A szülőcsatorna átvizsgálása és a méhnyak, a hüvelyfalak és a gát esetleges szakadásainak összevarrása. Vigyen fel egy catgut keresztirányú varratot hátsó fal méhnyak közel a belső os.
Vitamin-energia komplex intravénás beadása a méh összehúzódási aktivitásának növelésére: 100-150 ml 10% -os glükóz oldat, aszkorbinsav 5% - 15,0 ml, kalcium-glükonát 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxiláz 200 mg.

Ne számítson a méh ismételt kézi vizsgálatának és masszázsának hatékonyságára, ha a kívánt hatást az első használat alkalmával nem érte el.

A hipotóniás vérzés leküzdésére az olyan kezelési módszerek, mint a bilincsek alkalmazása a parametriumra a méherek összenyomására, a méh oldalsó részeinek szorítása, a méh tamponádja stb., alkalmatlanok és nem kellően alátámasztottak. Ezenkívül nem tartoznak a patogenetikailag alátámasztott módszerek közé Használatuk időveszteséghez és a valóban szükséges vérzésmegállítási módszerek késleltetett alkalmazásához vezet, és nem biztosít megbízható vérzéscsillapítást, ami hozzájárul a fokozott vérveszteséghez és a vérzéses sokk súlyosságához.

Második fázis. Ha a vérzés nem áll le, vagy újraindul, és eléri a testtömeg 1-1,8%-át (601-1000 ml), akkor a hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszába kell lépnie.

A második szakasz fő feladatai:

állítsa le a vérzést;
megakadályozza a nagyobb vérveszteséget;
elkerülje a vérveszteség-kompenzáció hiányát;
a befecskendezett vér és vérpótlók térfogatarányának fenntartása;
megakadályozzák a kompenzált vérveszteség dekompenzált állapotba való átmenetét;
normalizálni reológiai tulajdonságai vér.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszának intézkedései.

5 mg prosztin E2-t vagy prostenont fecskendeznek a méh vastagságába az elülső hasfalon keresztül a méh garat felett 5-6 cm-rel, ami elősegíti a hosszú távú hatékony csökkentése méh
5 mg prosztin F2a-t 400 ml krisztalloid oldattal hígítva intravénásan adunk be. Emlékeztetni kell arra, hogy az uterotóniás szerek hosszú távú és tömeges alkalmazása hatástalan lehet, ha a masszív vérzés folytatódik, mivel a hipoxiás méh („sokk méh”) receptorainak kimerülése miatt nem reagál a beadott uterotóniás anyagokra. Ebben a tekintetben a masszív vérzés elsődleges intézkedései a vérveszteség pótlása, a hipovolémia megszüntetése és a hemosztázis korrekciója.
Az infúziós-transzfúziós terápiát a vérzés sebességével és a kompenzációs reakciók állapotával összhangban végezzük. Vérkomponenseket, plazmahelyettesítő onkotikusan aktív gyógyszereket (plazma, albumin, fehérje), kolloid és krisztalloid oldatokat adnak be, amelyek a vérplazmával izotóniás hatásúak.

A vérzés elleni küzdelem ezen szakaszában, amikor a vérveszteség megközelíti az 1000 ml-t, ki kell nyitnia a műtőt, fel kell készítenie a donorokat és fel kell készülnie a sürgősségi átmetszésre. Minden manipulációt megfelelő érzéstelenítésben végeznek.

Amikor a bcc helyreáll, 40%-os glükóz, korglikon, panangin, C-, B1-, B6-vitamin, kokarboxiláz-hidroklorid, ATP és ATP oldat intravénás beadása. antihisztaminok(difenhidramin, suprastin).

Harmadik szakasz. Ha a vérzés nem áll el, a vérveszteség elérte az 1000-1500 ml-t és folytatódik, általános állapot a szülés utáni nő rosszabbodott, ami tartós tachycardia, artériás hipotenzió formájában nyilvánul meg, majd tovább kell lépni a harmadik szakaszba, megállítani a szülés utáni hipotóniás vérzést.

Ennek a szakasznak a jellemzője a hipotóniás vérzés megállítására irányuló sebészeti beavatkozás.

A harmadik szakasz fő feladatai:

a vérzés leállítása a méh eltávolításával a hipokoaguláció kialakulása előtt;
az 500 ml-nél nagyobb vérveszteség kompenzációjának hiányának megelőzése a beadott vér és vérpótlók térfogatarányának megőrzése mellett;
a légzésfunkció (szellőztetés) és a vesék időben történő kompenzálása, ami lehetővé teszi a hemodinamika stabilizálását.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem harmadik szakaszának intézkedései:

Kontrollálatlan vérzés esetén a légcső intubálása, gépi lélegeztetés és endotracheális érzéstelenítéssel megkezdődik a transzekció.

A méh eltávolítása (a méh kiürítése petevezetékekkel) az intenzív komplex kezelés megfelelő infúziós és transzfúziós terápia alkalmazásával. Ez a műtéti volumen annak köszönhető, hogy a méhnyak sebfelülete intraabdominalis vérzés forrása lehet.
A sebészeti vérzéscsillapítás biztosítása érdekében a műtéti beavatkozás területén, különösen a DIC-szindróma hátterében, a belső szervek lekötése csípőartériák. Ezután a kismedencei erekben a pulzusnyomás 70% -kal csökken, ami hozzájárul a véráramlás éles csökkenéséhez, csökkenti a sérült erekből származó vérzést, és feltételeket teremt a vérrögök rögzítéséhez. Ilyen körülmények között a méheltávolítást „száraz” körülmények között hajtják végre, ami csökkenti a vérveszteség teljes mennyiségét és csökkenti a tromboplasztin anyagok szisztémás keringésbe jutását.
A műtét során a hasüreget le kell üríteni.

A dekompenzált vérveszteséggel járó kivérzett betegeknél a műtétet 3 szakaszban végzik.

Első fázis. Laparotomia ideiglenes vérzéscsillapítással a fő méherek (a méhartéria felszálló része, petefészek artéria, kerek ínszalag artéria) bilincsek alkalmazásával.

Második fázis. Működési szünet, amikor a hasüregben végzett összes manipulációt 10-15 percre leállítják a hemodinamikai paraméterek helyreállítása érdekében (a vérnyomás emelkedése biztonságos szint).

Harmadik szakasz. A vérzés radikális leállítása - a méh kiürítése petevezetékekkel.

A vérveszteség elleni küzdelem ezen szakaszában aktív többkomponensű infúziós-transzfúziós terápia szükséges.

Így a hipotóniás vérzés elleni küzdelem alapelvei a korai szülés utáni időszakban a következők:

minden tevékenységet a lehető legkorábban kezdjen el;
figyelembe kell venni a beteg kezdeti egészségi állapotát;
szigorúan kövesse a vérzés megállítására irányuló intézkedések sorrendjét;
minden megtett kezelési intézkedésnek átfogónak kell lennie;
kizárja a vérzés elleni küzdelem ugyanazon módszereinek ismételt alkalmazását (ismételt kézi bevitel a méhbe, bilincsek áthelyezése stb.);
korszerű adekvát infúziós-transzfúziós terápia alkalmazása;
Csak használatra intravénás módszer gyógyszerek beadása, mivel a jelenlegi körülmények között a szervezetben való felszívódás jelentősen csökken;
időben oldja meg a sebészeti beavatkozás kérdését: a műtétet a thrombohemorrhagiás szindróma kialakulása előtt kell elvégezni, különben gyakran már nem menti meg a szülés utáni nőt a haláltól;
ne engedje, hogy a vérnyomás hosszú ideig a kritikus szint alá süllyedjen, ami visszafordíthatatlan változásokhoz vezethet a létfontosságú szervekben (kéregben nagy agy, vese, máj, szívizom).

A belső csípőartéria lekötése

Egyes esetekben a bemetszés vagy kóros folyamat helyén nem lehet megállítani a vérzést, majd szükségessé válik az ezt a területet ellátó főerek lekötése a sebtől bizonyos távolságban. A manipuláció végrehajtásának megértése érdekében fel kell idézni azon területek szerkezetének anatómiai jellemzőit, ahol az edények lekötésére kerül sor. Mindenekelőtt a nő nemi szervét vérrel ellátó fő ér, a belső csípőartéria lekötésére kell összpontosítania. A hasi aorta a LIV csigolya szintjén két (jobb és bal) közös csípőartériára oszlik. Mindkét közös csípőartéria a psoas major izom közepétől kifelé és lefelé halad a belső széle mentén. A sacroiliacalis ízület előtt a közös csípőartéria két érre oszlik: a vastagabb, külső csípőartériára és a vékonyabb, belső csípőartériára. Ezután a belső csípőartéria függőlegesen lefelé halad, a medenceüreg posterolaterális fala mentén középre, és elérve a nagyobb ülői nyílást elülső és hátsó ágakra oszlik. A belső csípőartéria elülső ágából indul: a belső pudendal artéria, a méh artéria, a köldökartéria, az inferior hólyagos artéria, a középső rektális artéria, az alsó gluteális artéria, amely a kismedencei szerveket vérrel látja el. A következő artériák indulnak ki a belső csípőartéria hátsó ágából: iliopsoas, lateralis sacral, obturator, superior gluteus, amelyek vérrel látják el a medence falát és izmait.

A belső csípőartéria lekötésére leggyakrabban akkor kerül sor, ha hipotóniás vérzés, méhrepedés vagy kiterjesztett méheltávolítás során az arteria méhnyak megsérül függelékekkel. A belső csípőartéria helyének meghatározásához hegyfokot használnak. Tőle kb. 30 mm-re a határvonalat a belső csípőartéria metszi, amely a keresztcsonti ízület mentén az ureterrel a medenceüregbe ereszkedik. A belső csípőartéria lekötéséhez a hátsó parietális peritoneumot a promontóriumtól lefelé és kifelé kimetsszük, majd csipesszel és barázdás szondával tompán elválasztjuk a közös csípőartériát, és azon lefelé haladva megosztjuk a külső ill. belső csípőartériák találhatók. Ezen a helyen felülről lefelé és kívülről befelé húzódik az ureter világos zsinórja, amely könnyen felismerhető rózsaszín színéről, érintésre összehúzódó (perisztalti) képességéről és jellegzetes pattogó hangról, amikor az ujjakról lecsúszik. Az uretert mediálisan visszahúzzuk, a belső csípőartériát a kötőszöveti membránról immobilizáljuk, catgut vagy lavsan ligatúrával lekötjük, amelyet tompa végű Deschamps tű segítségével az ér alá vezetünk.

A Deschamps tűt nagyon óvatosan kell behelyezni, hogy ne sértse meg a kísérő belső csípővénát a hegyével, amely ezen a helyen halad át az azonos nevű artéria oldaláról és alatt. A lekötést a közös csípőartéria két ágra osztódásának helyétől 15-20 mm távolságra célszerű felhelyezni. Biztonságosabb, ha nem a teljes belső csípőartériát kötik le, hanem csak annak elülső ágát, de ennek izolálása és egy szál alá helyezése technikailag sokkal nehezebb, mint a főtörzs lekötése. Miután a ligatúrát a belső csípőartéria alá helyeztük, a Deschamps-tűt visszahúzzuk, és a cérnát megkötjük.

Ezt követően a műtéten jelen lévő orvos ellenőrzi az alsó végtagok artériáinak pulzálását. Ha pulzáció van, akkor a belső csípőartéria összenyomódik, és egy második csomót lehet kötni; ha nincs pulzáció, akkor a külső csípőartéria le van kötve, így az első csomót ki kell oldani, és újra meg kell keresni a belső iliacos artériát.

A vérzés folytatódása a csípőartéria lekötése után három pár anasztomózis működésének köszönhető:

a belső csípőartéria hátsó törzséből eredő iliopsoas artériák és a hasi aortából elágazó ágyéki artériák között;
az oldalsó és a medián szakrális artériák között (az első a belső csípőartéria hátsó törzséből származik, a második pedig a hasi aorta páratlan ága);
a középső rektális artéria, amely az artéria belső csípőcsontjának egyik ága, és a felső végbél artéria, amely az artéria mesenterialis inferiorból ered.

A belső csípőartéria megfelelő lekötése esetén az első két pár anasztomózis működik, elegendő vérellátást biztosítva a méhben. A harmadik pár csak a belső csípőartéria nem megfelelően alacsony lekötése esetén köthető össze. Az anasztomózisok szigorú kétoldalúsága lehetővé teszi a belső csípőartéria egyoldalú lekötését méhrepedés és az egyik oldalon lévő ereinek károsodása esetén. A. T. Bunin és A. L. Gorbunov (1990) úgy véli, hogy a belső csípőartéria lekötésekor a vér az iliopsoas és az oldalsó keresztcsonti artériák anasztomózisain keresztül jut be a lumenébe, ahol a véráramlás az ellenkező irányt veszi fel. A belső csípőartéria lekötése után az anasztomózisok azonnal működésbe lépnek, de a kis ereken áthaladó vér elveszti artériás reológiai tulajdonságait, jellemzői megközelítik a vénát. A posztoperatív időszakban az anasztomózis rendszer biztosítja a méh megfelelő vérellátását, amely elegendő a következő terhesség normális fejlődéséhez.

Vérzés megelőzése a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban

A sebészeti nőgyógyászati beavatkozásokat követő gyulladásos betegségek és szövődmények időbeni és megfelelő kezelése.

A terhesség ésszerű kezelése, a felmerülő szövődmények megelőzése és kezelése. Amikor terhes nőt regisztrál a terhességi klinikán, ki kell választani egy csoportot nagy kockázat ha lehetséges a vérzés.

Teljes körű vizsgálatot kell végezni modern műszeres (ultrahang, Doppler, a magzati placenta rendszer állapotának echográfiás funkcionális felmérése, CTG) és laboratóriumi kutatási módszerekkel, valamint konzultálni kell a terhes nőkkel kapcsolódó szakemberekkel.

Terhesség alatt törekedni kell a terhességi folyamat élettani lefolyásának fenntartására.

Azoknál a nőknél, akiknél fennáll a vérzés kialakulásának veszélye, a járóbeteg-körülmények között végzett megelőző intézkedések racionális pihenési és táplálkozási rend megszervezéséből állnak, egészségügyi kezelések melynek célja a neuropszichés és fizikai stabilitás test. Mindez hozzájárul a terhesség, a szülés és a szülés utáni időszak kedvező lefolyásához. Nem szabad elhanyagolni a nő szülésre való fizio-pszichoprofilaktikus felkészítésének módszerét.

A terhesség egész ideje alatt gondosan figyelemmel kísérik a lefolyás jellegét, és azonnal azonosítják és kiküszöbölik az esetleges jogsértéseket.

A szülés utáni vérzés kialakulásának kockázatának kitett terhes nőket az átfogó prenatális felkészítés utolsó szakaszának elvégzése érdekében, 2-3 héttel a szülés előtt, kórházba kell helyezni, ahol egyértelmű tervet dolgoznak ki a szülés irányítására. és a terhes nő megfelelő előzetes vizsgálatát elvégzik.

A vizsgálat során felmérik a magzati placenta komplex állapotát. Ultrahang segítségével megvizsgálják a magzat funkcionális állapotát, meghatározzák a placenta elhelyezkedését, szerkezetét és méretét. A szülés előestéjén komoly figyelmet érdemel a páciens hemosztatikus rendszerének állapotának felmérése. Az esetleges transzfúzióhoz szükséges vérkomponenseket szintén előzetesen fel kell készíteni autodonációs módszerekkel. A kórházban ki kell választani a terhes nők egy csoportját, hogy a tervek szerint császármetszést hajtsanak végre.

A szervezet felkészítése a szülésre, a szülés anomáliáinak megelőzése és a megnövekedett vérveszteség megelőzése a várható születési időponthoz közelebb, fel kell készíteni a szervezetet a szülésre, többek között prosztaglandin E2 készítmények segítségével.

A szülés szakképzett lebonyolítása a szülészeti helyzet megbízható felmérésével, a szülés optimális szabályozásával, megfelelő fájdalomcsillapítással ( hosszú távú fájdalom kimeríti a szervezet tartalék erőit és megzavarja a méh összehúzó funkcióját).

Minden szülést szívellenőrzés mellett kell végezni.

A hüvelyi szülés során figyelemmel kell kísérni:

karakter kontraktilis tevékenység méh;
a magzat jelenlévő részének mérete és az anya medencéje közötti megfelelés;
a magzat jelenlévő részének előrehaladása a medence síkjainak megfelelően a szülés különböző fázisaiban;
a magzat állapota.

Ha a vajúdás anomáliái jelentkeznek, azokat időben meg kell szüntetni, hatás hiányában pedig sürgősségi alapon a megfelelő indikációk alapján történő operatív szállítás javára kell megoldani.

Minden uterotonikus gyógyszert szigorúan differenciáltan és az indikációknak megfelelően kell felírni. Ebben az esetben a betegnek az orvosok és az egészségügyi személyzet szigorú felügyelete alatt kell lennie.

A szülés utáni és a szülés utáni időszakok megfelelő kezelése uterotoniás gyógyszerek, köztük a metilergometrin és az oxitocin időben történő alkalmazásával.

A szülés második szakaszának végén 1,0 ml metilergometrint adnak be intravénásan.

A baba születése után a hólyagot katéterrel kiürítik.

A beteg gondos megfigyelése a korai szülés utáni időszakban.

Amikor a vérzés első jelei megjelennek, szigorúan be kell tartani a vérzés leküzdésére irányuló intézkedések szakaszait. Fontos tényező az ellátásban hatékony segítséget masszív vérzéssel egyértelmű és specifikus eloszlás tapasztalható funkcionális felelősségek a szülészeti osztály összes egészségügyi dolgozója között. Minden szülészeti intézménynek elegendő mennyiségű vérkomponenssel és vérpótlóval kell rendelkeznie a megfelelő infúziós és transzfúziós terápia érdekében.

A vírusok nemcsak a levegőben lebegnek, hanem a kapaszkodókon, üléseken és egyéb felületeken is leszállhatnak, miközben aktívak maradnak. Ezért utazáskor vagy nyilvános helyeken nem csak a másokkal való kommunikációt célszerű kizárni, hanem kerülni...

Sok ember álma a jó látás visszaszerzése és a szemüvegek és kontaktlencsék örökre való búcsúja. Most gyorsan és biztonságosan valóra váltható. Új lehetőségek lézeres korrekció a látást a teljesen érintésmentes Femto-LASIK technika nyitja meg.

A bőrünk és hajunk ápolására tervezett kozmetikumok nem biztos, hogy olyan biztonságosak, mint gondolnánk

Annak a ténynek köszönhető, hogy ez a patológia a nők 60-70%-ánál a fő és közvetlen halálok. Ebből következik, hogy a szülés utáni vérzés az egyik legfontosabb hely az anyai halandóság rendszerében. Mellesleg meg kell jegyezni, hogy a szülészeti vérzések között a vezető szerepet a hipotóniás vérzések foglalják el, amelyek a szülés után az első 4 órában nyílnak meg.

Lehetséges okok

Az esetleges hipotóniás vérzés fő okai lehetnek: a méh atóniája és hipotenziója, rossz véralvadás vér, a baba helyének egy része, amely nem hagyta el a méh üregét, a szülőcsatornában lévő lágyrészek sérülése.

Mi a méh hipotenziója

A méh hipotóniája olyan állapot, amelyben a tónus és az összehúzódási képessége élesen csökken. A megtett intézkedéseknek köszönhetően és a kontraktilis funkciót serkentő szerek hatására az izom összehúzódni kezd, bár gyakran a kontraktilis reakció ereje nem egyenlő az ütközés erejével. Emiatt hipotóniás vérzés alakul ki.

Erőtlenség

A méh atóniája olyan állapot, amelyben a méh stimulálását célzó gyógyszerek nem képesek semmilyen hatással lenni a méhre. A méh neuromuszkuláris rendszerének apparátusa bénult állapotban van. Ez az állapot nem gyakran fordul elő, de súlyos vérzést okozhat.

Vérzést kiváltó tényezők

A hipotóniás és az atóniás vérzés okai eltérőek lehetnek. Az egyik fő ok a szervezet kimerültsége, i.e. a központi gyengül idegrendszer miatt hosszú és fájdalmas szülés, a makacs legyengül munkaügyi tevékenység Emellett a gyors vajúdás és az oxitocin alkalmazása is kiváltó ok lehet. Egyéb okok közé tartozik a súlyos gestosis (nephropathia, eclampsia) és a magas vérnyomás. A szülés utáni hipotenzív vérzés nagyon veszélyes.

A következő ok a méh alsóbbrendűsége lehet anatómiai szinten: a méh rossz fejlődése és fejlődési rendellenességei; különböző miómák; hegek jelenléte a méhen korábbi műtétek után; gyulladás vagy abortusz okozta betegségek, amelyek az izomszövet jelentős részét kötőszövetre cserélték.

Emellett a korai hipotóniás vérzés következményei: a méh diszfunkció, i.e. súlyos megnyúlása polihidramnion következtében, egynél több magzat jelenléte, ha a magzat nagy; previa és alacsony placenta-tapadás.

Hipotenzió vagy atónia

A hipotóniás és atóniás jellegű vérzés a fenti okok közül több kombináció eredményeként is felléphet. Ebben az esetben a vérzés veszélyesebbé válik. Tekintettel arra, hogy az első tüneteknél nehéz lehet különbséget tenni a hipotóniás és az atóniás vérzés között, helyénvaló lenne az első definíciót használni, és a méh atóniáját diagnosztizálni, ha a megtett intézkedések nem lennének eredményesek.

Mi az oka a vérzés leállításának?

A placenta leválása és a méhlepény születése által okozott vérzés megállítása általában két fő tényezővel magyarázható: a myometrium visszahúzódásával és a trombusképződéssel a placenta ereiben. A myometrium fokozott visszahúzódása összenyomódáshoz és csavarodáshoz vezet vénás erek, a spirális artériák is behúzódnak a méhizom vastagságába. Ezt követően megkezdődik a trombusképződés, amelyet a véralvadási folyamat elősegít. A vérrögképződés folyamata meglehetősen hosszú ideig, néha több óráig is eltarthat.

A korai szülés utáni hipotóniás vérzés kockázatának kitett vajúdó nőket gondosan el kell érzésteleníteni, mivel az erős fájdalommal járó összehúzódások a központi idegrendszer és a kéreg alatti képződmények közötti szükséges kapcsolatok megzavarásához vezetnek, ennek megfelelően az agykéreg. Ennek eredményeként lehetséges az általános domináns megsértése, amelyet a méhben egyenértékű változások kísérnek.

Klinikailag az ilyen vérzés abban nyilvánul meg, hogy gyakran a szülés utáni időszakban kezdődhet, majd a korai szülés utáni időszakban vérzéssé válhat.

A hipotenzió klinikai változatai

M. A. Repina (1986) a méh hipotenziójának két klinikai változatát azonosította. Ezen elmélet szerint az első lehetőségnél a kezdetektől fogva óriási a vérveszteség. A méh petyhüdtté, atonikussá válik, és gyenge választ mutat az összehúzódását elősegítő gyógyszerek beadására. A hipovolémia gyorsan kialakul, vérzéses sokk kezdődik, és gyakran előfordul disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma.

Az elmélet második változatában a vérveszteség jelentéktelen, a klinikai kép a méh hipotóniás állapotára jellemző: ismétlődő vérveszteség váltakozik a myometrium tónusának rövid távú regenerációjával és a vérzés átmeneti megszűnésével a konzervatív kezelés eredményeként ( mint a kontraktilis szerek bevezetése, a méh külső masszázsa). Viszonylag csekély ismétlődő vérveszteség következtében a nő átmenetileg kezd hozzászokni a progresszív hipovolémiához: a vérnyomás enyhén csökken, a bőr sápadt, látható nyálkahártya jelenik meg, kisebb tachycardia lép fel.

A kompenzált töredékes vérveszteség következtében a hipovolémia kialakulása gyakran észrevétlen marad az egészségügyi szakemberek számára. Ha a méh hipotenzió kezdeti stádiumában a kezelés hatástalan volt, a csökkent kontraktilis funkciója előrehalad, és terápiás hatás, nő a vérveszteség mennyisége. Egy bizonyos szakaszban a vérzés jelentősen növekedni kezd, ami a beteg állapotának éles romlásához vezet, és a hemorrhagiás sokk és a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma összes jele kialakul.

Az első szakasz intézkedéseinek hatékonyságát viszonylag gyorsan meg kell határozni. Ha 10-15 percig. a méh rosszul húzódik össze, és a hipotóniás vérzés a szülés utáni időszakban nem áll le, akkor azonnal kézi vizsgálat méhét, és alkalmazzon méhmasszázst az öklére. A gyakorlati szülészeti tapasztalatok alapján a méh időben történő kézi vizsgálata, a felgyülemlett vérrögöktől való megtisztítása, majd ököllel történő masszírozása segíti a helyes méhvérzéscsillapítást és megelőzi a súlyos vérveszteséget.

A korai szülés utáni időszakban fellépő hipotóniás vérzés esetén a méh megfelelő manuális vizsgálatának szükségességét meghatározó fontos információkkal szolgál M. A. Repin „Bleeding in Obstetric Practice” (1986) című saját monográfiájában. Megfigyelései szerint az ebben elhunytaknál a hozzávetőleges idő a vérzés kezdetétől a kézi vizsgálatig méhüregátlagosan 50-70 perc. Ezen túlmenően az a tény, hogy ennek a műtétnek nem volt hatása, és a myometrium hipotóniás állapotának fennmaradása nemcsak azt jelzi, hogy a műtétet későn hajtották végre, hanem a vérzés megállításának valószínűtlen prognózisát is, még más eszközök alkalmazása mellett is. konzervatív módszerek kezelés.

Befogási módszer N. S. Baksheev szerint

A második szakaszban olyan technikákat kell alkalmazni, amelyek hozzájárulnak a méh véráramlásának legalább a legkisebb csökkenéséhez, ami az aorta ujjainak megnyomásával, a parametrium szorításával, a nagyerek lekötésével stb. érhető el. A sokféle módszer közül a legnépszerűbb az N. S. Bakseev szerinti szorító módszer, melynek köszönhetően sok esetben sikerült megállítani a hipotóniás méhvérzést, ami viszont segített elkerülni a méheltávolító műtétet.

N. S. Baksheev módszerét akkor alkalmazzák, ha a vérveszteség mennyisége nem túl nagy (legfeljebb 700-800 ml). A bilincsek jelenlétének időtartama a paramétereken nem haladhatja meg a 6 órát Azokban az esetekben, amikor az alkalmazott bilincsek jelenlétében a vérzés nem áll le, legalábbis kis mennyiségben, mérlegelni kell a a méh időben történő eltávolítása. Ez a művelet szupravaginális amputációnak vagy hysterectomiának nevezik. Az időben elvégzett méheltávolítás a legmegbízhatóbb módszer a szülés utáni hipotóniás vérzés megállítására.

Időszerű és szükséges intézkedések

Ennek oka a vérzési rendellenességek kockázata. Így a méh hipotenziójának leküzdésekor, valamint a hemodinamika helyreállítása során gondosan figyelemmel kell kísérni a nemi traktusból kiáramló, a betegben képződő vérrögök természetét, valamint a petechiális bőrvérzések előfordulását, különösen az injekció beadásának helyén.

Ha vannak a legkisebb tüneteket hypofibrinogenemia, azonnal kezdje meg a vér koagulációs tulajdonságait fokozó gyógyszerek beadását. Ha ebben az esetben felmerül a kérdés a méh eltávolításának kötelező műtétjéről, akkor extirpációra van szükség, nem a méh amputációjára. Ez azzal magyarázható, hogy valószínűleg a megmaradt nyaki csonk a hancúrozó kóros folyamat folytatásaként szolgálhat, ha véralvadási zavar áll fenn. És a hipotóniás vérzés leállításának időben kell lennie.

A hipotóniás vérzést a méh olyan állapota okozza, amelyben jelentősen csökken a tónusa, és jelentősen csökken az összehúzódás és az ingerlékenység. Méh hipotenzió esetén a myometrium nem reagál megfelelően a mechanikai, fizikai és gyógyászati hatásokra adott inger erejére. Ebben az esetben a méh tónusának váltakozó csökkenésének és helyreállításának időszakai figyelhetők meg.

Első fázis. Ha a vérveszteség meghaladja a testtömeg 0,5% -át (átlagosan 400-600 ml), akkor folytassa a vérzés elleni küzdelem első szakaszával.

Az első szakasz fő feladatai: a vérzés megállítása, a nagyobb vérveszteség megakadályozása; időben és mennyiségben megfelelő infúziós terápia biztosítása; a vérveszteség pontos elszámolása; ne engedje meg a vérveszteség-kompenzáció 500 ml-nél nagyobb hiányát.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem első szakaszának intézkedései

A hólyag ürítése katéterrel.

A méh adagolt, enyhe külső masszázsa 20-30 másodpercig 1 percenként (masszázs során kerülni kell azokat a durva manipulációkat, amelyek a tromboplasztikus anyagok tömeges bejutásához vezetnek az anya véráramába). A méh külső masszírozása a következőképpen történik: az elülső hasfalon keresztül a méhfenéket a jobb kéz tenyerével borítják, és körkörös masszírozó mozdulatokat hajtanak végre erő alkalmazása nélkül. A méh sűrűsödik, a méhben felgyülemlett, összehúzódását megakadályozó vérrögöket a méhfenék finom megnyomásával eltávolítják, és addig folytatják a masszázst, amíg a méh teljesen össze nem húzódik és a vérzés el nem áll. Ha a masszázs után a méh nem húzódik össze, vagy összehúzódik, majd ismét ellazul, akkor folytassa a további intézkedésekkel.

Helyi hipotermia (jeges csomag alkalmazása 30-40 percig 20 perces időközönként).

Nagy erek szúrása/katéterezése infúziós-transzfúziós terápiához.

0,5 ml metil-ergometrin 2,5 egység oxitocin 400 ml 5-10%-os glükóz oldatban 35-40 csepp/perc sebességgel történő intravénás csepegtetése. A vérveszteség pótlása annak mennyiségének és a szervezet reakciójának megfelelően. Ezzel egyidejűleg a szülés utáni méh manuális vizsgálatát végzik, falait megvizsgálják, hogy kizárják a traumát és a méhlepény elhúzódó maradványait; távolítsa el a vérrögöket, különösen a falrögöket, amelyek megakadályozzák a méh összehúzódását; végezze el a méh falainak integritásának ellenőrzését;

Második fázis. Ha a vérzés nem áll le, vagy újraindul, és eléri a testtömeg 1-1,8%-át (601-1000 ml), akkor a hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszába kell lépnie.

A második szakasz fő feladatai: vérzés leállítása; megakadályozza a nagyobb vérveszteséget; elkerülje a vérveszteség-kompenzáció hiányát; a befecskendezett vér és vérpótlók térfogatarányának fenntartása; megakadályozzák a kompenzált vérveszteség dekompenzált állapotba való átmenetét; normalizálja a vér reológiai tulajdonságait.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszának intézkedései.

5 mg prostin E2-t vagy prostenont fecskendeznek a méh vastagságába az elülső hasfalon keresztül a méh os felett 5-6 cm-rel, ami elősegíti a méh hosszú távú hatékony összehúzódását. 5 mg prosztin F2a-t 400 ml krisztalloid oldattal hígítva intravénásan adunk be. Emlékeztetni kell arra, hogy az uterotóniás szerek hosszú távú és tömeges alkalmazása hatástalan lehet, ha a masszív vérzés folytatódik, mivel a hipoxiás méh („sokk méh”) receptorainak kimerülése miatt nem reagál a beadott uterotóniás anyagokra. Ebben a tekintetben a masszív vérzés elsődleges intézkedései a vérveszteség pótlása, a hipovolémia megszüntetése és a hemosztázis korrekciója. Az infúziós-transzfúziós terápiát a vérzés sebességével és a kompenzációs reakciók állapotával összhangban végezzük. Vérkomponenseket, plazmahelyettesítő onkotikusan aktív gyógyszereket (plazma, albumin, fehérje), kolloid és krisztalloid oldatokat adnak be, amelyek a vérplazmával izotóniás hatásúak. Harmadik szakasz. Ha a vérzés nem szűnt meg, a vérveszteség elérte az 1000-1500 ml-t és folytatódik, a szülés utáni nő általános állapota romlott, ami tartós tachycardia, artériás hipotenzió formájában nyilvánul meg, akkor tovább kell lépni a harmadikra. szakaszában, a szülés utáni hipotóniás vérzés megállítása. Ennek a szakasznak a jellemzője a hipotóniás vérzés megállítására irányuló sebészeti beavatkozás.

A harmadik szakasz fő feladatai: a vérzés megállítása a méh eltávolításával a hipokoaguláció kialakulása előtt;

az 500 ml-nél nagyobb vérveszteség kompenzációjának hiányának megelőzése a beadott vér és vérpótlók térfogatarányának megőrzése mellett; a légzésfunkció (szellőztetés) és a vesék időben történő kompenzálása, ami lehetővé teszi a hemodinamika stabilizálását.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem harmadik szakaszának intézkedései: Kontrollálatlan vérzés esetén a légcső intubálása, gépi lélegeztetés és a transzekció megkezdése endotracheális érzéstelenítéssel. A méh eltávolítása (a méh extirpációja petevezetékekkel) intenzív komplex kezelés hátterében történik, megfelelő infúziós és transzfúziós terápia alkalmazásával. Ez a műtéti volumen annak köszönhető, hogy a méhnyak sebfelülete intraabdominalis vérzés forrása lehet. A sebészeti vérzéscsillapítás biztosítása érdekében a műtéti területen, különösen a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma hátterében, a belső csípőartériák lekötését végezzük. Ezután a kismedencei erekben a pulzusnyomás 70% -kal csökken, ami hozzájárul a véráramlás éles csökkenéséhez, csökkenti a sérült erekből származó vérzést, és feltételeket teremt a vérrögök rögzítéséhez. Ilyen körülmények között a méheltávolítást „száraz” körülmények között hajtják végre, ami csökkenti a vérveszteség teljes mennyiségét és csökkenti a tromboplasztin anyagok szisztémás keringésbe jutását.

A műtét során a hasüreget le kell üríteni.

A szülés utáni időszak első 2-4 órájában fellépő vérzést leggyakrabban a myometrium kontraktilitásának megsértése okozza - a méh hipo- és atóniás állapota.

A terhesség, szülés és a szülés utáni összes vérzés szerkezetében a hipo-, atóniás vérzés 2-2,5%.

A méh hipotenziója a myometrium tónusának és kontraktilitásának csökkenése.

A méh atóniája olyan állapot, amelyben a myometrium teljesen elveszíti összehúzódási képességét, teljes myometrium paralízist vagy a myometrium kontraktilis funkciójának hosszan tartó súlyos elégtelenségét.

Okoz:

át gyulladásos betegségek méh és a méh függelékei

genitális infantilizmus

metabolikus rendellenességekkel járó neuroendokrin szindrómák

a méh túltágulása (nagy magzat, polihidramnion, többes terhesség, méhmióma)

a munkaerő rendellenességei (gyengeség, koordinációs zavar, gyors és gyors vajúdás)

a terhességek száma több mint 5

trauma szülés közben (méhnyak, hüvely, perineum szakadások)

hibák a munkaerő-gazdálkodás során (késett amniotómia lapos magzatvíz zsák, a munkaerő-stimuláció hosszú távú indokolatlan alkalmazása).

Klinika:

N.B. Ennek a patológiának az időben történő diagnosztizálásához a méh külső vizsgálatát közvetlenül a placenta születése után végezzük.

Körvonalak

Méretek

A méh hipotenzió jellegzetes klinikai tünetei a következők:

a méh nagy mérete - a méh fundusa a köldök szintjén és felette

a méh elmosódott körvonalai és „petyhüdt” konzisztenciája

periodikus hullámszerű külső vérzés.

Méh atónia Elsődleges jelenségként ritkán fordul elő a myometrium kontraktilis képességének megzavarása. Közvetlenül a méhlepény születése után a méh elveszíti összehúzódási képességét, és nem reagál minden típusú ingerre. Bőséges a vérzés, gyorsan kialakul a vérzéses sokk.

Nál nél méh hypotensio a myometrium kontraktilitásának csökkenése és a vérveszteség hullámokban történő növekedése. Megfelelő szülészeti ellátás hiányában méh atónia, vérzéses sokk, vérzéscsillapító rendszer zavarai alakulnak ki.

Taktika

N.B. A terápia sikere érdekében össze kell vonni a vérzéskor rendelkezésre álló összes egészségügyi dolgozó (szülész-nőgyógyász, újraélesztő, hematológus-koagulológus, szülésznők, eljárási és műtőnővérek, nővérek) erőfeszítéseit.

A vérzésterápia általános elvei:

A kezelést a lehető legkorábban el kell kezdeni;

Összetett;

A terápiát a vérzés okának figyelembevételével végzik.

A szülészeti vérzés kezelése ebben az esetben a következő fő irányokban történik:

* vérzés leállítása;

* a hemodinamika normalizálása;

* vérzéscsillapítási zavarok korrekciója.

Kezdje a vérzés megállításának konzervatív módszereivel

uterotoniás gyógyszerek beadása,

külső méhmasszázs,

a méhüreg kézi vagy műszeres vizsgálata,

varrás szakadások a szülőcsatorna lágyszövetében.

A segítségnyújtás és a kezelés több szakaszban történik.

I. szakasz– 400-600 ml vérveszteség mellett a fő feladat a vérzéscsillapítás.

Tevékenység:

1) a hólyag kiürítése,

2) a méh terápiás dózisú külső masszázsa,

3) helyi hipotermia - hideg a gyomorban,

4) intravénás csepegtető – krisztalloid oldatok,

5) intravénás metilergometrin oxitocinnal egyidejűleg az oxitocin intravénás csepegtető adagolására való átállással,

6) a szülőcsatorna vizsgálata,

7) a méh kézi vizsgálata és a méh masszírozása az öklön.

N.B.A méh üregének kézi (műszeres) vizsgálatát csak egyszer, érzéstelenítéssel végezzük, hogy ne adjunk hozzá fájdalmas komponenst, és ne súlyosbítsuk a sokkot.

Minél korábban hajtják végre, annál hatékonyabb ez a manipuláció.

A 800 ml-nél nagyobb vérveszteség, a 30 percnél tovább tartó hipotenzió élesen csökkenti a hatékonyságát. A kézi vizsgálat hatástalansága leggyakrabban a vérzés koagulopátiás jellegére és a sebészi kezelési módszerekre való átállás szükségességére utal.

szakasz II- 600-1000 ml vérveszteséggel - vérzéscsillapítás, masszív dekompenzált vérveszteség megelőzése.

Tevékenység:

1) folytassa az oxitocin intravénás csepegtető adagolását

2) ITT a végrehajtásának alapelveivel és szabályaival összhangban. A hemodinamika normalizálása az ITT-terápiával kezdődik, amelyet számos szabálynak megfelelően hajtanak végre.

A hemorrhagiás sokk kezelésének egyik fő módszere az infúziós-transzfúziós terápia, amelynek célja:

A vérmennyiség pótlása és a hypovolemia megszüntetése;

A vér oxigénkapacitásának növelése;

A vér reológiai tulajdonságainak normalizálása és a mikrokeringési zavarok megszüntetése;

Biokémiai és kolloid-ozmotikus rendellenességek korrekciója;

Felszámolás akut rendellenességek véralvadási.

A vérzéscsillapítás átmeneti mechanikus és reflex stimulációjának módszerei

A vérzés megállításának ideiglenes módszerei (mechanikai és reflexes) ideiglenes intézkedésként alkalmazhatók a műtétre való felkészülés során:

Tömörítés hasi aortaököl (az ököl hátulja és kissé a köpeny felett)

Keresztirányú varrat alkalmazása a méhnyakra V.A. Lositskaya szerint

A méh és az erek összenyomásának módja Baksejev szerint (a méhet az üregbe helyezett kézzel élesen előre és lefelé mozgatják, a méh elülső falát a lehető legnagyobb mértékben a méhhez nyomva, a külsőleg elhelyezkedő kéz lefedi a hátat falat az egész kézzel, szorosan az üregbe helyezett kézhez nyomva)

Irányított léggömb tamponád a méhben.

HIBÁK a vérzés megállításánál:

a méh tamponálásának kísérlete gézlapokkal (az orvos megzavarta a vérveszteséget, és a műtéti beavatkozás késhet).

Hiba az uterotóniás szerek ismételt beadása (a hatás hiánya vagy gyenge és rövid ideig tartó hatása az első injekció után a méh neuromuszkuláris apparátusának károsodását jelzi; ennek megfelelően a méh úgysem reagál).

Ha a vérzés megállításának konzervatív módszerei nem hatékonyak, áttérnek a vérzés megállításának sebészeti módszereire. Először is szervmegőrző műveleteket alkalmaznak:

III. stádium – 1000-1500 ml vérveszteség – méh extirpáció vagy amputáció (a nagyobb morbiditás ellenére a méh extirpációja előnyösebb, mivel disszeminált intravaszkuláris koaguláció kialakulása esetén a méhnyak járulékos sebfelülete előfordulhat intraabdominalis vérzés forrása), az ITT folytatása, a károsodott életfunkciók kompenzálása fontos szervek.

A vérzés megállítására szolgáló sebészeti módszereket a következő esetekben is alkalmazzák:

méhrepedés

elölfekvő méhlepény

a normális elhelyezkedésű placenta idő előtti megszakadása

a konzervatív módszerek hatástalansága

N.B. A leggyakoribb hiba a műtét késleltetése.

A sebészeti vérzéscsillapítás indikációi:

folytatódott a vérzés

a vérveszteség a teljes vértérfogat 30%-a.

A méh eltávolítása a vérzés forrásának és a tromboblasztos anyagoknak a megszüntetése, valamint a DIC-szindróma patogenezisének egyik láncszeme. A méh amputációja csak akkor javasolt, ha a hipotóniás komponens játssza a főszerepet. Más esetekben, különösen primer coagulopathia (preeclampsia) esetén, méheltávolítás szükséges.

A hemosztatikus rendszer megsértésével járó vérzés (DIC-szindróma).

Szülés utáni hipotóniás vérzés kezelése

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem fő feladatai a következők:

a lehető leggyorsabban állítsa le a vérzést;
masszív vérveszteség kialakulásának megelőzése;
a BCC hiány helyreállítása;
megakadályozza a vérnyomás kritikus szint alá süllyedését.

Ha hipotóniás vérzés lép fel a korai szülés utáni időszakban, be kell tartani a vérzés megállítására hozott intézkedések szigorú sorrendjét és fokozatosságát.

A hipotóniás vérzés leküzdésének szakaszai

Első fázis

Ha a vérveszteség meghaladja a testtömeg 0,5% -át (átlagosan 400-600 ml), akkor folytassa a vérzés elleni küzdelem első szakaszával.

Az első szakasz fő feladatai:

állítsa le a vérzést anélkül, hogy több vérveszteséget tenne lehetővé;
időben és mennyiségben megfelelő infúziós terápia biztosítása;
a vérveszteség pontos elszámolása;
ne engedje meg a vérveszteség-kompenzáció 500 ml-nél nagyobb hiányát.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem első szakaszának intézkedései:

A hólyag ürítése katéterrel.
A méh adagolt, enyhe külső masszázsa 20-30 másodpercig 1 percenként (masszázs során kerülni kell azokat a durva manipulációkat, amelyek a tromboplasztikus anyagok tömeges bejutásához vezetnek az anya véráramába). A méh külső masszírozása a következőképpen történik: az elülső hasfalon keresztül a méhfenéket a jobb kéz tenyerével borítják, és körkörös masszírozó mozdulatokat hajtanak végre erő alkalmazása nélkül. A méh sűrűsödik, a méhben felgyülemlett, összehúzódását megakadályozó vérrögöket a méhfenék finom megnyomásával eltávolítják, és addig folytatják a masszázst, amíg a méh teljesen össze nem húzódik és a vérzés el nem áll. Ha a masszázs után a méh nem húzódik össze, vagy összehúzódik, majd ismét ellazul, akkor folytassa a további intézkedésekkel.
Helyi hipotermia (jeges csomag alkalmazása 30-40 percig 20 perces időközönként).
Nagy erek szúrása/katéterezése infúziós-transzfúziós terápiához.
0,5 ml metil-ergometrin 2,5 egység oxitocin 400 ml 5-10%-os glükóz oldatban 35-40 csepp/perc sebességgel történő intravénás csepegtetése.
A vérveszteség pótlása annak mennyiségének és a szervezet reakciójának megfelelően.
Ezzel egyidejűleg a szülés utáni méh manuális vizsgálatát is elvégzik.

Az anya külső nemi szervének és a sebész kezének kezelése után, általános érzéstelenítésben, a méh üregébe helyezett kézzel megvizsgálják a méh falát, hogy kizárják a sérüléseket és a méhlepény megmaradt maradványait; távolítsa el a vérrögöket, különösen a falrögöket, amelyek megakadályozzák a méh összehúzódását; végezze el a méh falainak integritásának ellenőrzését; méhfejlődési rendellenességet vagy méhdaganatot ki kell zárni (a miomatózus csomó gyakran a vérzés oka).

A manipulációk végrehajtásának szabályai

A szülés utáni hipotóniás vérzés kezelése során a méhen végzett minden manipulációt óvatosan kell végrehajtani. A méhen végzett durva beavatkozások (masszázs az ökölön) jelentősen megzavarják a kontraktilis funkcióját, kiterjedt vérzésekhez vezetnek a myometrium vastagságában, és hozzájárulnak a tromboplasztikus anyagok véráramba jutásához, ami negatívan befolyásolja a hemosztatikus rendszert. Fontos felmérni a méh összehúzódási potenciálját.

Ne számítson a méh ismételt kézi vizsgálatának és masszázsának hatékonyságára, ha a kívánt hatást az első használat alkalmával nem érte el.

A szülés utáni hipotóniás vérzés leküzdésére nem alkalmasak és nem kellően alátámasztottak az olyan kezelési módszerek, mint a méhedények összenyomására szolgáló bilincsek alkalmazása a parametriumra, a méh oldalsó részeinek szorítása, a méh tamponádja stb kezelési módszerek és nem biztosítanak megbízható vérzéscsillapítást, használatuk időveszteséghez és a valóban szükséges vérzésmegállítási módszerek késleltetett alkalmazásához vezet, ami hozzájárul a fokozott vérveszteséghez és a vérzéses sokk súlyosságához.

Második fázis

Ha a szülés utáni hipotóniás vérzés nem szűnt meg, vagy újra kiújult, és eléri a testtömeg 1-1,8%-át (601-1000 ml), akkor a hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszába kell lépni.

A második szakasz fő feladatai:

állítsa le a vérzést;
megakadályozza a nagyobb vérveszteséget;
elkerülje a vérveszteség-kompenzáció hiányát;
a befecskendezett vér és vérpótlók térfogatarányának fenntartása;
megakadályozzák a kompenzált vérveszteség dekompenzált állapotba való átmenetét;
normalizálja a vér reológiai tulajdonságait.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszának intézkedései.

5 mg prostin E2-t vagy prostenont fecskendeznek a méh vastagságába az elülső hasfalon keresztül a méh os felett 5-6 cm-rel, ami elősegíti a méh hosszú távú hatékony összehúzódását.
5 mg prosztin F2a-t 400 ml krisztalloid oldattal hígítva intravénásan adunk be. Emlékeztetni kell arra, hogy az uterotóniás szerek hosszú távú és tömeges alkalmazása hatástalan lehet, ha a masszív vérzés folytatódik, mivel a hipoxiás méh („sokk méh”) receptorainak kimerülése miatt nem reagál a beadott uterotóniás anyagokra. Ebben a tekintetben a masszív vérzés elsődleges intézkedései a vérveszteség pótlása, a hipovolémia megszüntetése és a hemosztázis korrekciója.
Az infúziós és transzfúziós terápiát a szülés utáni vérzés sebességével és a kompenzációs reakciók állapotával összhangban végezzük. Vérkomponenseket, plazmahelyettesítő onkotikusan aktív gyógyszereket (plazma, albumin, fehérje), kolloid és krisztalloid oldatokat adnak be, amelyek a vérplazmával izotóniás hatásúak.
A szülés utáni hipotóniás vérzés elleni küzdelem e szakaszában az 1000 ml-t megközelítő vérveszteséggel ki kell nyitni a műtőt, fel kell készíteni a donorokat és fel kell készülni a sürgős hasi műtétre. Minden manipulációt megfelelő érzéstelenítésben végeznek.

Amikor a bcc helyreáll, 40% -os glükóz, korglikon, panangin, C-, B1-, B6-vitamin, kokarboxiláz-hidroklorid, ATP, valamint antihisztaminok (difenhidramin, suprastin) oldat intravénás beadása javasolt.

Harmadik szakasz

Ha a szülés utáni hipotóniás vérzés nem szűnt meg, a vérveszteség elérte az 1000-1500 ml-t és folytatódik, a szülés utáni nő általános állapota romlott, ami tartós tachycardia, artériás hipotónia formájában nyilvánul meg, akkor folytatni kell a harmadik szakasz, a szülés utáni hipotóniás vérzés megállítása.