A cikk számos publikációt tárgyal a bonyolult témakörbenterhesség lefolyása. A korai koraszülés vezető hátterében az isthmic-cervicalis elégtelenség áll.
Részletesen ismertetjük a patológia megelőzésének és kezelésének modern módszereinek alkalmazásának lehetőségeit.
Bemutatjuk az isthmic-cervicalis elégtelenség korrekciójának műtéti módszerének módosításait visszatérő vetélés esetén.

Kulcsszavak: isthmic-cervicalis elégtelenség, korai koraszülés, vetélés, transzvaginális és transabdominalis cerclage.

Az isthmic-cervicalis elégtelenség (ICI) (lat. insufficientia isthmicocervicalis: isthmus - isthmus of uterus + cer-vix - cervix) az isthmus és a méhnyak (c) terhesség alatti kóros állapota, amelyben nem képesek ellenállni az intrauterinnek. nyomást, és tartsa a megnagyobbodó magzatot a méh üregében az időben történő szülésig.

A méhnyak állapota az egyik kulcsfontosságú szerepet játszik a terhesség normális lefolyásában. A vetéléshez vezető tényezők között az ICN jelentős helyet foglal el. A terhesség II-III trimeszterében bekövetkezett vetélések 25-40%-át teszi ki [,]. Az ICI okozta terhesség megszakításának többszörös (2 vagy több) esete van, amelyek visszatérő vetélésnek minősülnek. Az ICI a 22-27 hetes abortuszok vezető oka, amikor a magzat súlya 500-1000 g, és a terhesség kimenetele a gyermek számára rendkívül kedvezőtlen az extrém koraszülöttség miatt.

Geam 1965-ben írta le először az ICI-t, mint a terhesség spontán abortuszhoz vezető szövődményét. A második trimeszterben a méhnyak rövidülésének és lágyulásának folyamatai, amelyek klinikailag ennek sikertelenségében nyilvánulnak meg, fontos diagnosztikai és terápiás probléma. élénk vita tárgya a gyakorló szakemberek között.

Ebben az időszakban meglehetősen alaposan tanulmányozták az ICI előfordulásának mechanizmusait, okait és feltételeit, köztük a méhnyak sérüléseit, valamint a veleszületett anatómiai és funkcionális rendellenességeket. Az ICI kiváltó oka alapján organikus és funkcionális méhnyak-elégtelenséget különböztetnek meg.

Az ICI diagnózisa a méhnyak vizsgálatának és tapintásának eredményein alapul. Az ICI súlyossága a Stember-skála pontszámával határozható meg (táblázat)

Asztal. Az ICI fokának pontozása a Stember-skála szerint

Az ICI jelenlétéről azonban a legtöbb információt ultrahang segítségével szerezzük. A méhnyak transzvaginális szkennelésével láthatóvá lehet tenni a méhnyak simaságát (vagy rövidülését), szerkezetének dinamikus változásait, a belső garat anatómiájának változásait, a nyaki csatorna tágulását a membránok lumenébe (tölcsérbe) való kiesésével. -alakú képződmény).

A méhnyak állapotának ultrahangos ellenőrzését a terhesség első trimeszterében kell elkezdeni. A CMM 30 mm-es hossza kritikus a kifejezésnél< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

Rizs. 1. A nyaki tölcsérek típusai ultrahang során A T, Y, V, U betűk a méh alsó szegmense és a nyaki csatorna kapcsolatát jelzik. A méhnyak konfigurációja szürkével, a magzati fej kékkel, a méhnyak narancssárgával és a módosított méhnyak pirossal van jelölve.

M. Zilianti és mtsai. leírták a CMM tölcsér különböző alakjait - T-, Y-, V- és U-alakú típusokat. Az akusztikus ablakot transzperineális ultrahang szkenneléssel kaptuk (1. ábra).

A T alak a tölcsér hiányát, az Y a tölcsér első szakaszát, az U és V pedig a tölcsér kitágítását jelöli (2. ábra).

A V-alakú típusnál a membránok a nyaki csatornába esnek, és háromszög alakú tölcsért alkotnak. Az U alakú típusnál a kiesett membránok pólusa lekerekített alakú.

N. Tetruashvili et al. Algoritmust dolgoztunk ki a méhnyakcsatornába és a hüvely felső harmadába nyúló membránok kezelésére, amely a következő vizsgálatokat tartalmazza:

A fenti diagnosztika mellett az ilyen terhes nők kezelésének algoritmusa kizárja a méhen lévő inkompetens hegeket - a legkisebb gyanú esetén az ICN és a tokolízis műtéti korrekciója elfogadhatatlan. Ki kell zárni a preeclampsiát és az extragenitális patológiát is, amelyekben a terhesség meghosszabbítása nem megfelelő.

Ugyanezek a kutatók 17, a méhnyakcsatornába vagy a hüvely felső harmadába eső membránok prolapszusával szövődött ICI-ben szenvedő betegnél a terhesség 24-26. hetében, az összes ellenjavallat figyelembevétele után, tokolízist indítottak az atozibán gyógyszerrel és antibakteriális terápiával. Ezután az ICI sebészi korrekcióját végezték el a magzatvíz zsák „behúzásával” a belső nyálkahártya területe mögé. Az atozibánnal végzett tokolízist 48 órán át folytattuk, és a magzati légzési distressz szindrómát sikerült megelőzni. 17 esetből 14-ben (82,4%) a terhesség a 37-39. héten időben szüléssel véget ért. Három esetben koraszülés történt (29., 32., 34. héten), ezt követően a babák kezelésen és rehabilitáción estek át. Az atozibán alkalmazása a 24-26 hetes komplikált ICI komplex kezelésében a nagyon korai koraszülés megelőzésének egyik lehetősége lehet.

E. Guzman et al. Az ultrahang során méhnyak terhelési teszt elvégzése javasolt. Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy ultrahang segítségével korán azonosítsa azokat a nőket, akiknél magas az ICI kialakulásának kockázata. A technika a következő: 15-30 másodpercig gyakoroljon mérsékelt nyomást a kezével az elülső hasfalra a méh tengelye mentén a hüvely irányában. A vizsgálat eredménye akkor tekinthető pozitívnak, ha a méhnyak hossza csökken, és a belső garat ≥ 5 mm-rel kitágul.

Rizs. 3. A méhnyak transzvaginális szkennelése. A belső nyálkahártya és a magzatvíziszap tölcsér alakú tágulása

Mielőtt döntene az ICI műtéti korrekciójának szükségességéről és lehetőségéről, tanácsos kizárni a chorioamnionitis jelenlétét, amely, mint fentebb megjegyeztük, a műtét ellenjavallata. Amint azt R. Romero et al. A chorioamnionitis (beleértve a szubklinikai tünetmentes betegeket is) egyik jellegzetes ultrahangos megnyilvánulása az úgynevezett magzatvíziszap vizualizálása - a magzatvízben echogén sejtszuszpenzió felhalmozódása a belső o. 3).

Mint kiderült, a makro- és mikroszkópos vizsgálat során a leírt magzatvíziszap hámló hámsejtekből, gram-pozitív coccalis flórából és neutrofilekből származó banális gennycsomó. Transzvaginális ultrahanggal történő kimutatása a mikrobiális invázió, a gyulladásos folyamatok fontos megnyilvánulása és a spontán koraszülés előrejelzője.

A magzatvíziszaphoz közel aspirált magzatvíz mintában a méhnyak belső üregének területén a szerzők nagyobb koncentrációban találtak prosztaglandinokat és citokineket/kemokineket, mint a méhfenékből vett magzatvíz minták. A magzatvíziszap sejttenyészeteinek vizsgálata feltárta Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis, Aspergillus flavus. F. Fuchs et al. , a magzatvíz iszapot a betegek 7,4%-ánál (n = 1220) diagnosztizáltak 15 és 22 hét között. Ez a marker a méhnyak megrövidülésével, a megnövekedett testtömeg-indexszel, valamint a 28 hét előtti méhnyakrák és a koraszülés kockázatával járt. A kutatók megjegyezték, hogy a magzatvíziszapban szenvedő terhes nőknek az azitromicin alkalmazása jelentősen csökkentette a koraszülés kockázatát a terhesség 24 hete előtt.

Ugyanakkor L. Gorski et al. 177, McDonald szerint végzett cerclage (14-28 hetes terhességi terhesség) terhes nő klinikai eseteinek vizsgálatakor nem volt szignifikáns különbség a szülés időzítésében 60 magzatvíziszapos terhesnél (36,4 ± 4,0 hét). szerint összehasonlítva 117 nővel, akiknek nincs e nélkül (36,8 ± 2,9 hét; p = 0,53). Nem volt statisztikai különbség a 28., 32. és 36. hét előtti koraszülések gyakoriságában sem.

A méhnyak állapotának ultrahangos dinamikus monitorozása a terhesség 20 hetéig lehetővé teszi az ICI időben történő diagnosztizálását és műtéti korrekcióját a legkedvezőbb feltételek mellett. Ugyanakkor az ICI diagnosztizálása során az ultrahangos adatok önmagukban nem elegendőek, mivel a méhnyak rövid, de sűrű lehet. A pontosabb diagnózis érdekében a méhnyak tükrökben történő vizuális vizsgálata és bimanuális vizsgálat szükséges a rövid és puha méhnyak azonosításához.

Az ICI műtéti korrekciója fekvőbeteg-körülmények között történik. Korábban a hüvelyi tartalom bakterioszkópos és bakteriológiai vizsgálatát végzik, meghatározzák az antibiotikum-érzékenységet, valamint szexuális úton terjedő fertőzések vizsgálatát. A vetélést kiváltó egyéb tényezőket is azonosítani kell és meg kell szüntetni. Ezután a kórházból való elbocsátás után 2 hetente, ambuláns alapon, tükrök segítségével szemrevételezéssel megvizsgálják a méhnyak üregét. A varratok eltávolítása a terhesség 37-39. hetében történik, minden esetben külön-külön.

A szakembernek emlékeznie kell arra, hogy az ICI műtéti kezelése során olyan szövődmények léphetnek fel, mint a méhnyak szakadása, a magzatvíz zsák sérülése, a vajúdás stimulálása a manipuláció során elkerülhetetlen prosztaglandin felszabadulás miatt, a szepszis, a nyakszűkület, a varratok elvágása, az érzéstelenítés szövődményei és az anyai halál. kialakulhat, ami meghatározza a szülész-nőgyógyászok kétértelmű hozzáállását a betegség műtéti korrekciójának célszerűségéhez terhes nőknél.

Ismeretes, hogy több mint 30 éve alkalmazzák a különböző kialakítású, támogató szülészeti pesszáriumokat használó nem sebészeti cerclage-t.

M. Tsaregorodtseva és G. Dikke tanulmányai a nem műtéti korrekció előnyeit mutatják be a méhnyak-elégtelenség terhesség alatti megelőzésében és kezelésében annak atraumatikus jellege, nagyon magas hatékonysága, biztonságossága és ambuláns kezelési lehetősége miatt. kórházi körülmények között a terhesség bármely szakaszában. Ugyanakkor ennek a módszernek a hatékonysága valamivel alacsonyabb, mint a műtété. Mindazonáltal a tudósok megjegyzik, hogy amikor a második trimeszter elején (15-16 hét) pesszáriumot vezettek be olyan betegeknél, akiknél magas a vetélés kockázata, hogy megakadályozzák az ICI progresszióját, a módszer hatékonysága 97% -ra nőtt.

Mint ismeretes, a pesszáriumok hatásmechanizmusa az, hogy csökkenti a megtermékenyített petesejt nyomását az inkompetens méhnyaküregre. A méhen belüli nyomás újraeloszlása ​​miatt a nyaki üreget a pesszárium központi nyílása lezárja, megrövidült és részben nyitott nyaküreg alakul ki, amely tehermentesül. Mindez együtt védelmet nyújt a megtermékenyített petesejt alsó pólusának. A nyákdugó megőrzése csökkenti a fertőzés kockázatát. A szülészeti pesszárium alkalmazásának javallata az enyhe vagy közepes fokú traumás és funkcionális eredetű ICI, amely a terhesség bármely szakaszában nagy kockázatot jelent az ICI kialakulására.

Az elmúlt évtizedben az R. Arabin ("Doctor Arabin", Németország) szilikongyűrűs pesszárium szerezte a legnagyobb népszerűséget. Jellemzője az acélrugó hiánya és a nagy felület, ami csökkenti a hüvelyfal nekrózisának kockázatát.

M. Cannie et al. 73 (14-33 hetes) terhes nőnél végeztek MRI-t, akiknél magas a koraszülés kockázata az Arabin nyaki pesszárium helyes felszerelése előtt és közvetlenül utána, és a méhnyak-méh szögének azonnali csökkenését észlelték, ami végső soron hozzájárult. a terhesség megnyúlásához, vagy ahogy a szerzők írják, késleltetést okozott a szülés megindulásában.

A posztszovjet tér országaiban, pl. Ukrajnában pedig a „Simurg” (Belarusz Köztársaság) orvosi vállalat által gyártott, puha gyógyászati ​​műanyagból készült szülészeti kirakodó pesszáriumok „Juno” is meglehetősen széles körben elterjedtek.

A publikációk megjegyzik, hogy az ICI különböző korrekciós módszereinek eredményei nem azonosak: műtéti korrekció után gyakrabban alakul ki a vetélés veszélye, és konzervatív korrekció után colpitis alakul ki. I. Kokh, I. Satysheva szerint az ICI korrekciójának mindkét módszere esetén a terhesség kihordása 93,3%. Egy multicentrikus retrospektív kohorsz vizsgálatban A. Gimovsky et al. a 15-24. héten egyszeri tünetmentes terhességben szenvedő és > 2 cm-es nyaknyílással rendelkező betegek bevonásával összehasonlítottuk a pesszárium alkalmazásának hatékonyságát, a nyakvarrat technikáját és a várható kezelést. Az eredmények azt mutatták, hogy a méhnyakvarrat a legjobb kezelési módszer a terhesség meghosszabbítására olyan betegeknél, akiknek egyszeri terhességük van, és a második trimeszterben nyitott membránjuk van. A pesszárium használata ebben a betegcsoportban nem haladta meg a várható kezelés hatását.

Ugyanakkor K. Childress et al. Tájékoztatjuk, hogy a terhesség lefolyásának jellemzőit és a perinatális kimeneteleket összehasonlítva a méhnyak varratával a hüvelyi pesszárium használatakor megrövidült méhnyakú betegeknél (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

J. Harger arról számol be, hogy a Shirodkar és McDonald módszerek hatékonysága meghaladja a 70-90% -ot, mivel az ICI korrekciója után megteremtették a terhesség naptári meghosszabbításának feltételeit. Ugyanakkor a szerző rámutat arra, hogy a hüvelyi hozzáférésen keresztül disztálisabban alkalmazott Shirodkar cerclage hatékonyabb, mint a McDonald műtét. Ezért a szülészeti prognózis szempontjából a protézis belső os-hoz közelebbi elhelyezkedése előnyösebb.

S. Ushakova et al. , meg kell különböztetni a méhnyakon sebészeti beavatkozáson átesett betegek kategóriáját, akiknél jelentős mértékben lerövidül a hossza és hiányzik a hüvelyi része. Ilyen helyzetben a hüvelyi cerclage terhesség alatti elvégzése technikailag nehéz.

Ezért 1965-ben R. Benson és R. Durfee ennek a problémának a megoldására javasolt egy módszert a cerclage végrehajtására abdominális megközelítéssel (TAC) A műtét szakaszaiért lásd a hivatkozást: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

A kutatási eredmények szerint az alkalmazásukból adódó perinatális veszteségek eseteinek száma nem haladja meg a 4-9%-ot 3,7-7%-os szövődményaránnyal. N. Burger et al. kimutatta, hogy a cervicalis cerclage laparoszkópos módszere a leghatékonyabb. Egy kohorsz vizsgálat megállapította, hogy a koraszülés ebben a kategóriában a betegek 5,7% -ában figyeltek meg, szövődmények - akár 4,5%.

Jelenleg a nyaki cerclage-t egyre gyakrabban végzik laparoszkóposan vagy robotika segítségével. Fel kell hívni a szakemberek figyelmét a laparoszkópos technika nagy hatékonyságára.

A tanulmányozott publikációk azt mutatják, hogy a terhesség alatt végzett tipikus hüvelyi cerclage és a CMM transzabdominális cerclage mellett a transzvaginális cervicoisthmic cerclage (TV CIC) technikáját fejlesztették ki. Ez a műtéti korrekciós módszer hüvelyi hozzáférésen keresztül történő beavatkozást jelent az ICI korrekciója céljából mind a terhesség alatt, mind a tervezési szakaszban. Előzetes szöveti disszekció után a szintetikus protézis a kardinális és a uterosacralis szalagok szintjén helyezkedik el.

V. Zaveri és munkatársai szisztematikus áttekintésében. összehasonlították a TV CIC és a TAC hatékonyságát azoknál a nőknél, akik korábban sikertelen, perinatális veszteségekkel komplikált hüvelyi cerclage-on estek át. Az eredmények szerint az abortuszok száma a hasi hozzáféréssel rendelkező csoportban 6, szemben a hüvelyi hozzáféréssel rendelkező csoportban 12,5% volt, ami a fedőprotézis nagyobb hatékonyságára utal. Ugyanakkor a TAC csoportban intraoperatív szövődményeket az esetek 3,4% -ában figyeltek meg, míg a TV CIC csoportban teljesen hiányoztak. Ezért, ha a technikai lehetőségek rendelkezésre állnak, a választott műtét olyan betegeknél, akiknél a méhnyak nyálkahártyájának megőrzött hüvelyi része, amikor korábban már elvégezték a hüvelyi cerclage-t, nem hatékony a transzvaginális cervicoisthmic cerclage.

A problémát vizsgáló kutatók azt mutatják, hogy különös figyelmet kell fordítani a terhesség problémájára azoknál a betegeknél, akik méhnyakrák miatt radikális szervkímélő kezelésen estek át. Ezen publikációk szerint jelenleg a külföldön gyakorlatban működő nőgyógyász-onkológusok olyan mennyiségben végeznek szervmegőrző műtéteket a rákmegelőző betegségek és a méhnyakrák egyes formáinál, amelyek lehetőséget adnak a nőnek a reproduktív funkció megvalósítására (a méhnyakrák nagy késes amputációja, radikális hasi [RAT] vagy vaginális trachelektómia, amelyet laparotomiával vagy laparoszkópos megközelítéssel hajtanak végre).

Mind a hasi, mind a hüvelyi trachelektomiák eredményeinek tanulmányozása során felfedezték ennek a szervmegőrző kezelési módszernek a nagy hatékonyságát, amely megőrzi a gyermekvállalás feltételeit.

A sebészeti technológia fejlődése ellenére a nők reproduktív funkcióinak rehabilitációjának fő problémája továbbra is a terhesség kezdetének és naptári meghosszabbodásának problémája. Ebben a helyzetben a megjegyzések feleslegesek - a méhnyak teljes hiányában a terhesség előrehaladása egyre nagyobb terhelést okoz az uterovaginális anasztomózisban, ami gyakran a terhesség második és harmadik trimeszterében annak elvesztéséhez vezet.

C. Kohler és mtsai. beszámoltak arról, hogy a hüvelyi trachelektómia utáni terhesség alatt a betegek 50%-ának koraszülött gyermeke születik, főként a membránok és a magzatvíz korai szakadása miatt.

A közelmúltban publikációk jelentek meg a szakirodalomban a trachelektómia végrehajtásának módjáról, kiegészítve az anasztomózis egyidejű rögzítésével szintetikus protézissel vagy körkörös ligatúrákkal, ugyanakkor sok onkológus nem végzi el ezt a technikai elemet.

Rizs. 4. A cerclage elvégzésének jellemzői méhnyakrák miatt trachelektómián átesett betegeknél

J. Persson és mtsai. mélyreható tanulmányt végzett a méh cerclage elvégzésének jellemzőiről. Beszámoltak arról, hogy a robot-asszisztált laparoszkópiával trachelektómián átesett nők csoportjában a méhvarrat szintje 2 mm-rel magasabb volt, mint a vaginális megközelítést alkalmazó betegek csoportjában (4. ábra).

Külföldön azoknál a betegeknél, akiknél megőrzött méhnyak-hosszúság és vetélés szerepel a kórelőzményben, a méhnyak méhnyakra történő hüvelyi cerclage felhelyezését gyakran laparoszkópos módszerrel végzik. A méh cerclage végzésekor polipropilén protézist vagy merzilén szalagot használnak. Jobb az ilyen sebészeti beavatkozásokat a terhesség tervezésének szakaszában alkalmazni. Érdemes megjegyezni, hogy a méh cerclage elvégzése RAT után technikailag nehéz eljárás, mivel a korábban elvégzett ileo-obturator lymphadenectomiával összefüggő kifejezett tapadási folyamat a hasi és a medence üregében, valamint a nyálkahártya területén jelentkező kifejezett anatómiai elváltozások miatt. uterovaginális anasztomózis. A terhesség a műtét után 2-3 hónappal javasolt.

A RAT elvégzése során a betegek számára biztosítják a reproduktív funkció megvalósításának feltételeit, ugyanakkor a vetélés magas kockázatának kitett betegek ezen kategóriája további gondos megfigyelést és műtéti előkészítést igényel a következő terhességhez. Így a több publikációban bemutatott megállapítások alapján a méhnyak alapos vizsgálata a fogamzás előtti előkészítés szakaszában (különösen a visszatérő vetélésben szenvedő betegeknél) szükséges az ICI kialakulásának kockázati csoportjának meghatározásához.

Kifejezett fokú traumás ICI-ben szenvedő betegeknél tanácsos a korrekciót terhesség előtt elvégezni, mind a transzvaginális, mind a transzabdominális technikákkal.

Az ukrán szülész-nőgyógyászoknak be kell tartaniuk a „Vetélés” klinikai protokoll alapelveit, amelyet az ukrán Egészségügyi Minisztérium 2008. november 3-i, 624. számú rendelete szabályoz. E dokumentum szerint az ICI kezelése egy kezelés alkalmazásából áll. megelőző vagy terápiás varrat a nyaki tömeghez. Ugyanakkor ennek a problémának a további kutatása segíthet megválaszolni a modern szülészet kérdését az ICI-ben szenvedő terhes nők kezelésének optimális taktikájának megválasztásával és a nagyon korai koraszülés megelőzésével kapcsolatban.

Felhasznált irodalom jegyzéke

Sidelnikova V. M. Nevynashivanie beremennosti. . Moszkva: Meditsina. 1986; 176. (orosz nyelven).

Lee S. E., Romero R., Park C. W., Jun J. K., Yoon B. H. Az intraamniotikus gyulladás gyakorisága és jelentősége méhnyak-elégtelenségben szenvedő betegeknél //Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198 (6): 633. e.1-8.

Baskakov P. N., Torsuev A. N., Tarkhan M. O., Tatarinova L. A. Korrektsiya istmiko-tservikovalnoi nedostatochnosti akusherskim razgruzhayushehim pessariem. . 2008; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (Oroszul.).

Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Herpes simplex vírus fertőzés az uterine cervix-ben-relation with a cervicalis factor? // Fertil Steril. 2000; 73:2:248-257.

Timmons B. et al. A méhnyak átalakítása terhesség és szülés alatt //Trendek Endokrin Metabolizmus. 2010; 21 (6): 353-361.

Harger J. H. A nyaki cerclage eljárások sikerének és morbiditásának összehasonlítása // Obstet Gynecol. 1980; 56, 543-548.

Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Robot-assisted laparoscopic fertility sparing radical trachelectomy reprodukálhatósága és pontossága //.Gynecol Oncol. 2012; 127:3:484-488.

Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A. N., Szychowski J. M., Goya M. Hüvelyi progeszteron, cerclage vagy cervicalis pesszárium a koraszülés megelőzésére tünetmentes, egyedülálló terhes nőknél, akiknek a kórelőzményében előfordult koraszülés és ultrahangos rövid méhnyak / / Ultrahang Obstet. Gynecol. 2013; 41 (2): 146-51.

Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Once a cerclage, not always a cerclage //J Reprod Med. 1994; 39, 880-882.

Kim C. H., Abu-Rustum N. R., Chi D. S., Gardner G. J., Leitao M. M. Jr, Carter J., Barakat R. R., Sonoda Y. A korai stádiumú méhnyakrák radikális trachelektómiáján átesett betegek reprodukciós eredményei // Gynecol Oncol. 2012; 125:3:585-588.

Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászok Kollégiuma. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage a méhnyak-elégtelenség kezelésére // Obstet. Gynecol. 2014; 123. (2, 1. pont): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.

Schubert R. A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., ​​​​Stepan H., Gottschlich A koraszülés megelőzése Shirodkar cerclage által - retrospektív elemzés klinikai eredményei //Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014; 218 (4): 165-70.

Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Emergency cerclage versus expectant management for prolapsed fetalmembrans: a retrospective, comparative study // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40 (2): 381-6.

Brown R., Gagnon R., Delisle M. F.; Anyai Magzatgyógyászati ​​Bizottság; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. et al. // Kanadai Szülészeti és Nőgyógyászok Társasága. Méhnyak-elégtelenség és nyaki cerclage //J. Obstet. Gynaecol. Tud. 2013; 35 (12): 1115-27.

Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Transvaginális cervicalis cerclage: bizonyítékok a perioperatív kezelési stratégiákra // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 209 (3): 181-92.

Sidel’nikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. . Moszkva: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (Oroszul.).

Ushakova S. V., Zarochentseva N. V., Popov A. A., Fedorov A. A., Kapustina M. V., Vrotskaya V. S., Malova A. N. Jelenlegi eljárások az isthmicocervicalis elégtelenség korrigálására // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2015; 5, 117-123.

Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. et al. Cervicalis funneling: a koraszülést előrejelző ultrahangos kritériumok // Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 szept.; 10 (3): 161-6.

Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. et al. A méhnyak kiürülésének monitorozása transzperineális szonográfiával: Új perspektíva // ​​J Ultrasound Med 1995; 14, 719-24 (1999)].

Tetruashvili N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. A méhnyak inkompetenciájának korrekciója a prolapsus hólyag során: lehetséges terápia // Journal of Obstetrics and ginekologiya. - 2015. - 9. sz. - R. 106-19.

Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS és Robert K. Új módszer vaginális ultrahanggal és transzfundális nyomással a tünetmentes inkompetens méhnyak értékelésére // Obstet Gynec. 1994; 83, 248-252.

Romero R. et al. Mi az a magzatvíz „iszap”? //Ultrahang Obstet Gynecol. 2007 okt.; 30 (5): 793-798.

Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Impact of amniotic fluid “sludge” on the risk of koraszülés // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015. július;28(10):1176-80.

Gorski L. A., Huang W. H., Iriye B. K., Hancock J. Az intraamniotikus iszap klinikai hatása az ultrahangra cervicalis cerclage-ban szenvedő betegeknél // Ultrasound Obstet Gynecol. 2010. október; 36 (4): 482-5.

Tsaregorodtseva M. V., Dikke G. B. Pliatle megközelítés. Szülészeti pesszáriumok a terhesség véletlen elvesztésének megelőzésében. Status Praesens. 2012; 8, 75-78. (Oroszul.).

Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Méhnyak inkompetencia terhesség alatt cerclage pesszárium.

Cannie M. M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. et al. Arabin nyaki pesszárium a koraszülés magas kockázatának kitett nőknél: mágneses rezonancia képalkotás, megfigyeléses követési vizsgálat // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42, 426-433.

Kokh L. I., Satysheva I. V. Az isthmic-cervialis elégtelenség diagnózisa és kezelésének eredményei. Akusherstvo i ginekologiya. 2011; 7:29-32. (Oroszul.).

Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pessary vs cerclage vs várt kezelése a cervicalis dilatációnak látható membránokkal a második trimeszterben. 35. éves találkozó az Anya-magzatgyógyászati ​​Társaság: Terhességi találkozó San Diego, CA, Egyesült Államok. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212:1: Suppl 1:152.

Childress K. S., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. A cervicalis cerclage és a vaginális pesszáriumok összehasonlítása a spontán koraszülés megelőzésében rövid méhnyakkal rendelkező nőknél. 35. éves találkozó a Society for Maternal-Fetal Medicine: The Pregnancy Meeting San Diego, CA, Egyesült Államok 2015-02-02-2015-02-07. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212:1 suppl.1:101.

Benson RC, Durfee RB. Transabdominalis cervicouterine cerclage terhesség alatt méhnyak inkompetencia kezelésére. Obstet Gynecol. 1965; 25, 145-155.

Burger N. B., Einarsson J. I., Brolmann H. A., Vree F. E., McElrath T. F., J. A. Huirne, "Preconceptual laparoscopic abdominal cerclage: a multicenter cohort study." Am J Obstet Gynec. 2012; 207: 4: 273.e1-273. e12.

Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Hasi kontra vaginális cerclage egy sikertelen transzvaginális cerclage után: A szisztematikus áttekintés. Am J Obstet Gynec. 2002; 187:4:868-872.

Köhler C., Schneider A., ​​Speiser D., Mangler M. Radikális hüvelyi trachelektómia: termékenységet megőrző eljárás fiatal nők korai méhnyakrákjában. Fertil Steril. 2011; 95:7: 2431 e5-2437.

Klinikai protokoll a szülészeti ellátáshoz „Non-vagity”, az Ukrán Egészségügyi Minisztérium 2008.11.03-i rendeletével jóváhagyva. 624. sz.

Jelenlegi módszerek az isthmic-cervicalis elégtelenség, mint a fekélyes vaginosis okai diagnosztizálására és korrekciójára

M. P. Veropotvelyan, I. S. Cekhmistrenko, P. M. Veropotvelyan, P. S. Goruk

A cikk számos olyan publikációt vizsgál meg, amelyek teljes mértékben átfogóan elemzik a fontosságot. A korai frontális ágyak hátterében isthmic-cervicalis elégtelenség áll.

Beszámolnak arról, hogy a jelenlegi megelőzési és kezelési módszerek stagnálnak ebben a patológiában.

Bemutatjuk az eszthmikus-nyaki elégtelenség korrekciójának műtéti módszerének módosítását primer non-gravitáció esetén.

Kulcsszavak: isthmic-cervicalis elégtelenség, korai elülső rupturák, megmagyarázhatatlan vaginosis, transzvaginális és transabdominalis cerclage.

A méhnyak inkompetencia mint a vetélés oka diagnosztizálásának és korrekciójának modern módszerei

N. P. Veropotvelyan, I. S. Csehmistrenko, P. N. Veropotvelyan,P.S. Goruk

A cikk a terhesség bonyolult lefolyásával kapcsolatos számos publikációt összegzi. A korai koraszülés hátterében a méhnyak inkompetenciája áll.

A betegség korszerű megelőzési és kezelési módszereinek alkalmazási lehetőségeit emelik ki.

Részletek a méhnyak inkompetencia sebészi korrekciós módszereiről visszatérő vetélés esetén.

Kulcsszavak: méhnyak inkompetencia, korai koraszülés, vetélés, transzvaginális és transabdominalis cerclage.

– az embriogenezis során a méhnyak megnyílásával összefüggő rendellenesség, amely spontán vetéléshez vagy koraszüléshez vezet. Klinikailag ez a patológia általában semmilyen módon nem jelentkezik, néha kisebb fájdalom és teltségérzet, valamint nyálka és vér felszabadulása lehetséges. Az ultrahangos vizsgálatot a kóros elváltozások meghatározására és a diagnózis megerősítésére használják. Az orvosi ellátás egy Meyer-gyűrű (egy speciális pesszárium) behelyezéséből áll a hüvelybe vagy műtéti varrással. Gyógyszeres terápia is javallt.

Általános információ

Az isthmic-cervicalis insufficientia (ICI) egy terhességi patológia, amely a belső nyálkahártya területén található izomgyűrű gyengülése következtében alakul ki, és nem képes megtartani a magzatot és annak membránjait. A szülészetben ez az állapot minden tizedik betegnél előfordul, általában a második trimeszterben fordul elő, és ritkábban diagnosztizálják 28 hetes terhesség után. Az isthmic-cervicalis elégtelenség veszélye a korai tünetek hiányában rejlik, annak ellenére, hogy ez a kóros állapot a későbbi stádiumokban magzati halálhoz vagy a koraszülés megindulásához vezethet. Ha egy nő ismétlődő vetélést tapasztal, a klinikai esetek körülbelül egynegyedében ennek az állapotnak az oka az ICI.

Isthmic-cervicalis elégtelenség esetén az izomtónus csökken a belső garat területén, ami annak fokozatos kinyílásához vezet. Ennek eredményeként a membránok egy része leszáll a méhnyak lumenébe. Ebben a szakaszban az isthmic-cervicalis elégtelenség valódi veszélyt jelent a gyermek számára, mivel még enyhe terhelés vagy aktív mozgások is okozhatják a magzatvíz integritásának megsértését, későbbi koraszülést vagy magzati halált. Ezenkívül az ICI-vel a fertőzés átterjedhet a magzatra, mivel egy bizonyos mikroflóra mindig jelen van a genitális traktusban.

Az isthmic-cervicalis elégtelenség okai

Az isthmic-cervicalis elégtelenség etiológiája a méh sphincterét alkotó izomrostok tónusának csökkenése. Fő feladata a méhnyak zárva tartása a vajúdásig. Isthmic-cervicalis elégtelenség esetén ez a mechanizmus megszakad, ami a méhnyakcsatorna idő előtti megnyílásához vezet. Az ICI oka gyakran a méhnyak traumás sérülése. Az isthmic-cervicalis elégtelenség kialakulásának valószínűsége nő azoknál a nőknél, akik késői abortuszt, szakadást vagy műtéti szülést szenvedtek el (szülészeti csipesz alkalmazása).

Isthmic-cervicalis elégtelenség gyakran fordul elő magzatpusztító műtétek, farfekvésű szülés és a méhnyakon végzett műtéti beavatkozások után. Mindezek a tényezők a méhnyak traumáját és az izomrostok egymáshoz viszonyított elhelyezkedésének esetleges megzavarását okozzák, ami végső soron hozzájárul a kudarchoz. Ezenkívül az isthmic-cervicalis elégtelenség oka lehet veleszületett rendellenesség, amely a terhes nő reproduktív rendszerének szerveinek rendellenes szerkezetéhez kapcsolódik. A veleszületett ICI meglehetősen ritka, még fogantatás hiányában is megállapítható - ilyenkor az ovuláció idején a nyaki csatorna több mint 0,8 cm-rel kitágul.

Az isthmic-cervicalis elégtelenség gyakran megfigyelhető a hiperandrogenizmus hátterében - a férfi nemi hormonok megnövekedett tartalma a beteg vérében. A patológia kialakulásának valószínűségének növekedése figyelhető meg, ha ezt a problémát a progeszterontermelés hiányával kombinálják. Az isthmic-cervicalis elégtelenség súlyosbító tényezője a többszörös születés. A méhnyakra nehezedő fokozott nyomás mellett ilyen esetekben gyakran a relaxin hormon termelésének növekedését észlelik. Ugyanezen okból az isthmic-cervicalis elégtelenséget néha diagnosztizálják azoknál a betegeknél, akiknél gonadotropinokkal ovulációt indukáltak. Ennek a patológiának a kialakulásának valószínűsége nő nagy magzat, polihidramnion, rossz szokások jelenléte és a terhesség alatti nehéz fizikai munka esetén.

Az isthmic-cervicalis elégtelenség osztályozása

Az etiológiát figyelembe véve az isthmic-cervicalis elégtelenség két típusát különböztetjük meg:

• Traumás. Olyan betegeknél diagnosztizálták, akiknek a kórelőzményében műtétek és invazív manipulációk szerepeltek a nyaki csatornán, ami hegképződést eredményezett. Ez utóbbi olyan kötőszöveti elemekből áll, amelyek nem képesek ellenállni a méhnyak magzati nyomása miatt megnövekedett terhelésnek. Ugyanezen okból a traumás isthmic-cervicalis elégtelenség lehetséges azoknál a nőknél, akiknek anamnézisében szakadások fordultak elő. Az ilyen típusú ICI főként a 2-3 trimeszterben jelentkezik, amikor a terhes méh súlya gyorsan növekszik.
• Funkcionális. Az ilyen isthmic-cervicalis elégtelenséget jellemzően hormonális rendellenesség váltja ki, amelyet hyperandrogenizmus vagy elégtelen progeszterontermelés okoz. Ez a forma gyakran az embriogenezis 11. hete után fordul elő, ami a magzat belső elválasztású mirigyeinek működésének kezdete miatt következik be. A gyermek endokrin szervei androgéneket termelnek, amelyek a nő szervezetében szintetizált anyagokkal együtt az izomtónus gyengüléséhez és a nyaki csatorna idő előtti megnyílásához vezetnek.

Isthmic-cervicalis elégtelenség tünetei

Klinikailag az isthmic-cervicalis elégtelenség, mint általában, semmilyen módon nem nyilvánul meg. Ha a tünetek jelen vannak, a patológia jelei attól az időszaktól függenek, amikor a változások bekövetkeztek. Az első trimeszterben az isthmic-cervicalis elégtelenséget fájdalommal nem járó vérzés jelezheti, ritka esetekben kisebb kellemetlenséggel párosulva. A későbbi szakaszokban (18-20 hetes embriogenezis után) az ICI magzati halálhoz és ennek megfelelően vetéléshez vezet. Vérzés lép fel, és kellemetlen érzés a hát alsó részén és a hasban lehetséges.

Az isthmic-cervicalis elégtelenség sajátossága, hogy még időben történő szülész-nőgyógyász látogatással is, a nyilvánvaló tünetek hiánya miatt nem könnyű azonosítani a kóros elváltozásokat. Ennek oka az a tény, hogy a kórokozó mikroflóra behurcolásának valószínűségének csökkentése érdekében nem végeznek rutinszerűen minden konzultáció során objektív nőgyógyászati ​​vizsgálatot. Azonban még a nőgyógyászati ​​vizsgálat során sem mindig lehet gyanakodni az isthmic-cervicalis elégtelenség megnyilvánulásaira. A műszeres diagnosztika oka lehet a nyak túlzott lágyulása vagy hosszának csökkenése. Ezek a tünetek gyakran jelzik az isthmic-cervicalis elégtelenség kialakulását.

Isthmic-cervicalis elégtelenség diagnózisa

Az ultrahangos szkennelés a leginformatívabb módszer az isthmic-cervicalis elégtelenség azonosítására. A patológia jele a méhnyak lerövidülése. Általában ez a mutató változik, és az embriogenezis szakaszától függ: a terhesség 6 hónapjáig 3,5-4,5 cm, a későbbi szakaszokban - 3-3,5 cm isthmic-cervicalis elégtelenség esetén ezek a paraméterek lefelé változnak. A csecsemő megszakításának vagy koraszülésének veszélyét a csatorna 25 mm-re történő lerövidülése jelzi.

A méhnyak V-alakú nyílása az isthmic-cervicalis elégtelenség jellegzetes jele, amely mind a szülésnél, mind a nem szült betegeknél megfigyelhető. Ez a tünet ultrahangos monitorozással észlelhető. Néha a szkennelés során a diagnózis megerősítésére növekvő terhelésű tesztet végeznek - a beteget köhögésre kérik, vagy enyhén megnyomja a méh üregének alját. A szült nőknél az isthmic-cervicalis elégtelenség néha a méhnyak lumenének növekedésével jár a teljes hosszában. Ha egy nő veszélyeztetett, vagy ICI közvetett jelei vannak, havonta kétszer kell monitorozni.

Isthmic-cervicalis elégtelenség kezelése

Isthmic-cervicalis elégtelenség esetén teljes pihenés javasolt. Fontos megvédeni a terhes nőt a negatív tényezőktől: stressz, káros munkakörülmények, intenzív fizikai aktivitás. A terhesség későbbi kezelésének feltételeit a szülész-nőgyógyász dönti el, figyelembe véve a páciens állapotát és a kóros elváltozások súlyosságát. Az isthmic-cervicalis elégtelenség konzervatív ellátása magában foglalja a Meyer-gyűrű felszerelését a hüvelybe, amely csökkenti a magzati nyomást a méhnyakra. Az eljárást a 28 hetes vagy annál hosszabb embriogenezis időszakában javasolt elvégezni, a garat enyhe nyitásával.

Az isthmic-cervicalis elégtelenség műtéti beavatkozása nagy valószínűséggel lehetővé teszi a baba terhességét. A manipuláció magában foglalja a varrat elhelyezését a nyakon, hogy megakadályozza annak idő előtti kinyílását. A műtétet érzéstelenítésben hajtják végre: a membránok integritásának és a magzat létfontosságú aktivitásának jelei, terhességi kor 28 hétig, kóros váladékozás és fertőző folyamatok hiánya a nemi szervekből; . Az isthmic-cervicalis elégtelenség miatti varratok és pesszáriumok eltávolítása a 37 hetes embriogenezis időszakának elérésekor, valamint vajúdás, magzatvízzsák felnyílása, sipolyképződés vagy vérzés esetén történik.

A konzervatív terápia során és a posztoperatív időszakban az isthmic-cervicalis elégtelenségben szenvedő betegeknek antibakteriális gyógyszereket írnak fel a fertőzés kialakulásának megelőzésére. Szintén javallott görcsoldó szerek alkalmazása, a méh hipertóniájára tokolitikumok alkalmazása is. Az isthmic-cervicalis elégtelenség funkcionális formájában hormonális szerek is alkalmazhatók. A szülés a hüvelyi nemi traktuson keresztül lehetséges.

Isthmic-cervicalis elégtelenség előrejelzése és megelőzése

Isthmic-cervicalis elégtelenség esetén egy nő hordozhatja a babát a születés várható időpontjáig. A gyenge izmos záróizom miatt nő a gyors szülés kockázata, ha fennáll ennek az állapotnak a kialakulásának lehetősége, a terhes nőket a szülészeti osztályon szállítják. Az isthmic-cervicalis elégtelenség megelőzése magában foglalja az azonosított betegségek (különösen a hormonális) időben történő kivizsgálását és kezelését, még a fogantatás tervezésének szakaszában. A megtermékenyítés után a betegnek normalizálnia kell a munka- és pihenőidőt. Fontos a stressztényezők és a kemény munka kizárása. A szakembereknek szorosan figyelemmel kell kísérniük a nő állapotát, és a lehető legkorábban meg kell határozniuk, hogy fennáll-e a kockázata az ICI kialakulásának.

ICN terhesség alatt

A terhesség alatti isthmic-cervicalis elégtelenség (ICI) egy nem fiziológiás folyamat, amelyre a méhnyak és az isthmus fájdalommentes tágulása jellemző a növekvő terhelés hatására (megnövekedett magzatvíz térfogat és magzati súly). Ha az állapotot nem terápiásan vagy sebészetileg korrigálják, akkor ez tele van késői vetélésekkel (előtte) vagy koraszüléssel (21 hét után).

• Az ICN előfordulása
• Az isthmic-cervicalis csatorna elégtelenségének közvetett okai
• Az ICI tünetei terhesség alatt
• A méhnyak isthmic-cervicalis elégtelenségének kialakulásának mechanizmusa
• Az ICI korrekciójának módszerei
• Körvarratok alkalmazása isthmic-cervicalis elégtelenség esetén
• Hogyan történik a pesszárium kiválasztása?
• A terhesség kezelésének taktikája ICI-vel
• Hány hétig távolítják el a pesszáriumot?

Az ICN előfordulása

A késői vetélések és koraszülések szerkezetében az ICI jelentős szerepet játszik. Az isthmic-cervicalis elégtelenség különböző források szerint a terhes nők 1-13%-ánál gyakori. Azoknál a nőknél, akiknek a kórtörténetében koraszülés szerepel, az incidencia 30-42% -ra nő. Ha az előző terhesség idővel véget ért, akkor a következő minden negyedik esetben nem tart tovább az okok kijavítása és kezelése nélkül.

Az ICN-eket eredet szerint osztályozzák:

• Veleszületett. Fejlődési rendellenességekkel kapcsolatos – . Gondos diagnózist és műtéti kezelést igényel a fogamzás tervezésének szakaszában.
• Szerzett
• Poszt-traumatikus
• Funkcionális.

A méhnyak elégtelenségét gyakran a megszakítás veszélyével és a kifejezett méhtónussal kombinálják.

Az isthmic-cervicalis elégtelenség közvetett okai

A szülõcsatorna nyaki részének elégtelenségére hajlamosító tényezõk a korábbi szülések sérülései, illetve a méhnyakon végzett sebészeti beavatkozások után kialakult heg elváltozások, defektusok.

Az isthmic-cervicalis elégtelenség okai a következők:

• nagy magzat születése;
• magzat születése farfekvéssel;
• szülészeti csipesz alkalmazása szülés közben;
• abortuszok;
• diagnosztikai küret;
• méhnyak műtét;
• kötőszöveti diszplázia;
• genitális infantilizmus;

Az azonosított okot sebészi úton kell kezelni a terhesség tervezésének szakaszában.

Az ICI funkcionális oka a terhesség megfelelő lefolyásához szükséges hormonális egyensúly megsértése. A hormonális egyensúly megváltozása a következő következményekkel jár:

• A hiperandrogenizmus a férfi nemi hormonok egy csoportjának feleslege. A mechanizmus magában foglalja a magzati androgéneket. A -27. héten férfi nemi hormonokat szintetizál, amelyek az anyai androgénekkel együtt (normálisan termelődnek) a méhnyak szerkezeti átalakulásához vezetnek a lágyulása miatt.
• Progeszteron (petefészek) hiány. – egy hormon, amely megakadályozza az abortuszt.
• Terhesség, amely az ovuláció gonadotropinok általi indukciója (stimulációja) után következik be.

A funkcionális jellegű isthmic-cervicalis elégtelenség korrekciója lehetővé teszi a terhesség sikeres fenntartását terápiás eszközökkel.

Isthmic-cervicalis elégtelenség terhesség alatt és tünetei

Pontosan a kifejezett tünetek hiánya miatt gyakran utólag diagnosztizálják az isthmic-cervicalis elégtelenséget - vetélés vagy terhesség idő előtti megszakítása után. A nyaki csatorna nyílása szinte fájdalommentes vagy enyhe fájdalommal jár.

Az ICI egyetlen szubjektív tünete a váladék mennyiségének növekedése és konzisztenciájának változása. Ebben az esetben ki kell zárni a magzatvíz szivárgását. Erre a célra arborizációs keneteket és amnioteszteket használnak, amelyek hamis eredményeket adhatnak. Megbízhatóbb az Amnishur teszt, amely lehetővé teszi a magzatvíz fehérjéinek meghatározását. A membránok integritásának megsértése és a víz szivárgása a terhesség alatt veszélyes a magzat fertőzésének kialakulására.

Az isthmic-cervicalis elégtelenség jelei a terhesség 1. trimeszterében a regisztráció során végzett hüvelyi vizsgálat során láthatók. A tanulmány meghatározza:

• a méhnyak hossza, konzisztenciája, elhelyezkedése;
• a nyaki csatorna állapota (engedi az ujját vagy annak hegyét, általában a falak szorosan záródnak);
• a magzat prezentáló részének elhelyezkedése (a terhesség későbbi szakaszaiban).

Az ICI diagnosztizálásának arany standardja a transzvaginális echográfia (ultrahang). A nyak hosszának változása mellett az ultrahang isthmikus-nyaki elégtelenség esetén meghatározza a belső garat alakját. Az ICI legkedvezőtlenebb prognosztikai jelei a V- és Y-alakú formák.

Hogyan alakul ki az isthmic-cervicalis elégtelenség?

Az ICI terhesség alatti kialakulásának kiváltó oka a belső garat területének terhelésének növekedése - az izmos záróizom, amely nyomás hatására fizetésképtelenné válik, és enyhén nyitni kezd. A következő szakasz a magzatvíz zsák prolapszusa (megereszkedése) a méhnyak táguló csatornájába.

Az isthmic-cervicalis csatorna elégtelenségének korrekciós módszerei

Az isthmic-cervicalis elégtelenség korrekciójának két fő típusa van:

• konzervatív módszer;
• sebészeti.

Varrás az ICN isthmic-cervicalis elégtelenségére

Az ICI műtéti korrekciója körkörös varrat alkalmazásával történik. Ehhez merzilén szalagot használnak - lapos szálat (ez a forma csökkenti a varratok átvágásának kockázatát), két tűvel a végén.

Ellenjavallatok a varráshoz isthmic-cervicalis elégtelenség esetén:

• magzatvíz szivárgásának gyanúja;
• élettel összeegyeztethetetlen magzati fejlődési rendellenességek;
• kifejezett hang;
• és vérzés;
• kialakult chorioamnionitis (isthmic-cervicalis elégtelenség esetén nagy a membránok, a magzat és a méh fertőzésének kockázata);
• hegesedés gyanúja császármetszés után;
• extragenitális patológia, amelyben a terhesség meghosszabbítása nem megfelelő.

Milyen hátrányai vannak az ICI sebészeti varratainak?

A hátrányok közé tartozik:

• a módszer invazivitása;
• az érzéstelenítés lehetséges szövődményei (spinális érzéstelenítés);
• a membránok károsodásának és a szülés indukciójának lehetősége;
• a méhnyak további traumájának kockázata, amikor a varratokat a vajúdás elején levágják.

Utána többszörösére nő a szövődmények kockázata a varráskor.

Kirakodási pesszárium isthmic-cervicalis elégtelenség miatt

A konzervatív korrekció elkerüli az ICI terhesség alatti műtéti kezelésének legtöbb hátrányát. A gyakorlatban a terhesség alatt használt pesszáriumokat gyakran használják isthmic-cervicalis elégtelenség esetén. Az első generációs házi pesszárium pillangó formájú, központi lyukkal a méhnyak számára és egy nyílással a hüvelyi tartalom kiáramlásához. Nem mérgező műanyagból vagy hasonló anyagokból készült.

Az ASQ (arabin) típusú pesszáriumok második generációja szilikonból készül. 13 féle szilikon pesszárium létezik perforációval a folyadék elvezetésére. Külsőleg egy központi lyukkal ellátott kupakra hasonlítanak. Előnye, hogy a bevezetés pillanata teljesen fájdalommentes. Használatát a nők könnyen tolerálják, és mentesek a házi pesszáriumokban rejlő kellemetlenségektől. A pesszáriumok lehetővé teszik a méhnyak belső és külső nyálkahártyájának zárt állapotban tartását, és a magzati nyomás újraelosztását a medencefenékre (izmokra, inakra és csontokra), valamint a méh elülső falára.

A pesszáriumok terhesség alatt az ICI-vel lehetővé teszik, hogy fenntartsa a természetes gátat a méhnyak felszálló fertőzése ellen. Használhatók a terhesség azon szakaszaiban, amikor a varrás ellenjavallt (23 hét után).

Az érzéstelenítés szükségességének hiánya és a költséghatékonyság szintén előny.

Javallatok a pesszárium használatára isthmic-cervicalis elégtelenség esetén:

• a varrathibák megelőzése a műtéti korrekció során és a varratvágás kockázatának csökkentése;
• olyan betegek csoportja, akiknél nem mutatkoznak ICI vizuális vagy ultrahangos jelei, de kórtörténetében koraszülés, vetélés vagy vetélés szerepel;
• hosszan tartó meddőség után;
• a méhnyak cicatricial deformitásai;
• idős és fiatal terhes nők;
• a petefészkek működési zavara.

Ellenjavallatok az ICI pesszárium használatához:

• olyan betegségek, amelyeknél a terhesség meghosszabbítása nem javasolt;
• ismétlődő vérzés a 2-3 trimeszterben;
• gyulladásos folyamatok a belső és külső nemi szervekben (ez ellenjavallat a kezelés befejezéséig és a gyógyult fertőzés bakterioszkópos megerősítéséig).

Súlyos ICI esetén (a magzatvíz megereszkedésével) nem célszerű pesszáriummal tehermentesítő korrekciót végezni.

Hogyan választják ki a pesszáriumot az ICI-hez?

A pesszárium kiválasztásakor a megközelítés egyéni, a belső nemi szervek anatómiai szerkezetétől függően. A pesszárium típusát a garat belső átmérője és a hüvelyboltozat átmérője alapján határozzák meg.

A terhesség kezelésének taktikája isthmic-cervicalis elégtelenség esetén

Az ICI klinikai képének és ECHO markereinek azonosításakor, figyelembe véve a kórtörténetet, az orvosok az isthmic-cervicalis elégtelenség pontszerű értékelését alkalmazzák (6-7 pont kritikus, korrekciót igénylő értékelés). Ezután az ICI időzítésétől és okaitól függően kiválasztják a terhességkezelési taktikát.

Ha az időtartam legfeljebb 23 hét, és az ICI szerves eredetére utaló jelek vannak, akkor sebészeti kezelést vagy kombinációt írnak elő - körkörös varrat és pesszárium alkalmazása. A kóros folyamat funkcionális típusának feltüntetésekor azonnal használhat szülészeti pesszáriumot.

A 23 hetet meghaladó időszakokban általában csak szülészeti pesszáriumot használnak korrekcióra.

A jövőben mindenképpen 2-3 hetente tegye meg a következőket:

• A kenetek bakterioszkópos kontrollja - a hüvely flóra állapotának felmérésére. Ha a mikroflóra megváltozik, és az isthmic-cervicalis elégtelenség nem halad előre, a higiéniát a pesszárium hátterében végzik. Ha nincs hatás, lehetőség van a pesszárium eltávolítására, higiéniai és antibakteriális terápiára a pesszárium újrafelhasználásával legfeljebb . Ezen időszak után csak a hüvelyflóra helyreállítását célzó terápiát végeznek.
• - a méhnyak állapotának monitorozása, amely szükséges a vetélés veszélyének időben történő diagnosztizálásához, a dinamika romlásához, a koraszülés veszélyéhez és a varratok levágásához.
• Szükség esetén párhuzamosan tokolitikus terápiát írnak elő - olyan gyógyszereket, amelyek enyhítik a méh hipertóniáját. Az indikációktól függően kalciumcsatorna-blokkolókat (Nifedipine), progeszteront (Utrozhestan) 200-400 mg-os dózisban és oxitocin receptor blokkolókat (Atosiban, Tractocil) alkalmaznak.

Mikor kell eltávolítani a pesszáriumot

A varratok és pesszáriumok korai eltávolítását rendszeres szülés-összehúzódások, nemi szervek vérzése vagy effúzió esetén hajtják végre. A varratokat és a pesszáriumot rutinszerűen távolítják el. Ezzel egyidejűleg tervezett császármetszés során a pesszáriumot is eltávolítják.

Isthmic-cervicalis elégtelenség negatív dinamikája esetén kórházi kezelés és tokolitikus terápia javasolt.

Vetélés– a terhesség spontán megszakítása, amely éretlen és életképtelen magzat megszületésével végződik a terhesség 22. hetéig, vagy 500 grammnál kisebb súlyú magzat születése, valamint 3 vagy több terhesség spontán megszakítása 22 előtt hét (ismétlődő vetélés).

Az ICD-10 és az ICD-9 kódok korrelációja:

A protokoll kidolgozásának/felülvizsgálatának dátuma: 2013 (2016-ban felülvizsgálva).

Protokoll felhasználók: háziorvosok, szülésznők, szülész-nőgyógyászok, terapeuták, aneszteziológusok-újjáélesztők

Bizonyítéki szint skála:

Osztályozás

Spontán vetélés

A terhesség szakasza szerint:
· a terhesség korai – spontán megszakítása a terhesség teljes 13 hete előtt.
· késői – spontán terhességmegszakítás 13-22 hét között.

A fejlődés szakaszai szerint a következők vannak:
· abortusz fenyegetése;
· abortusz folyamatban;
· tökéletlen abortusz;
· teljes abortusz;
· sikertelen abortusz (az embrió/magzat fejlődésének leállása) – nem fejlődő terhesség.

Diagnosztika (ambulancia)

járóbeteg DIAGNOSZTIKA

Diagnosztikai kritériumok

Panaszok és anamnézis:
Panaszok:
· késleltetett menstruáció;
· változó intenzitású fájdalom megjelenése az alsó hasban;
· változó intenzitású véres váladék a nemi szervekből.

Veszélyes abortusz esetén:
· változó intenzitású fájdalom az alsó hasban;
· mérsékelt vérzés a nemi szervekből.

Az abortusz során:
· hosszan tartó fájdalom az alsó hasban, növekvő dinamikával az intenzív fájdalomig, görcsös jelleggel;

Tökéletes/teljes abortusz esetén:
· zsémbes fájdalom az alhasban, növekvő dinamikával intenzív fájdalomig, amely görcsölő jellegű és időszakosan csökkenhet;
· bőséges vérzés a nemi szervekből.

Fejletlen terhesség esetén:
· a terhesség szubjektív jeleinek eltűnése, esetenként véres váladékozás a nemi szervekből.

Ismétlődő vetélés esetén: három vagy több terhesség megszakítása 22 hétig.

Anamnézis:
· előfordulhatnak spontán vetélések;
· menstruációs zavarok;
· 1 évnél hosszabb terhesség hiánya (meddőség);

Tökéletes/teljes abortusz esetén:
A megtermékenyített petesejt kilökése.

Ismétlődő vetélés esetén:
három vagy több vetélési epizód.

Priismo-nyaki elégtelenség:
· a membránok hirtelen szakadása, amelyet viszonylag fájdalommentes összehúzódások követnek;
· korábbi terhességek során a méhnyak spontán fájdalommentes tágulása 4-6 cm-ig;
· sebészeti beavatkozások jelenléte a méhnyakon, másod-/harmadfokú méhnyak-repedések korábbi szüléseknél;
· műszeres méhnyak tágítás a terhességek mesterséges megszakítása során.

Fizikális vizsgálat:
· Vérnyomás, pulzus (fenyegetett vetélés esetén a hemodinamika stabil; folyamatban lévő/teljes/nem teljes abortusznál vérnyomáscsökkenés és pulzusszám emelkedés figyelhető meg).

Tükrök ellenőrzése:
· Veszélyes vetélés és nem fejlődő terhesség esetén csekély vagy mérsékelt vérzés léphet fel.
· folyamatban lévő/teljes/hiányos abortusz során a külső os nyitott, nagy mennyiségű vérzés, a megtermékenyített petesejt részei a méhnyakcsatornában, magzatvíz szivárgás (a terhesség korai szakaszában hiányozhat).
· visszatérő vetéléssel, a méhnyak veleszületett/szerzett anatómiai hibáival, a méhnyak külső o-jából származó membránok prolapsusával.

Bimanuális hüvelyi vizsgálat:
· vetélésveszély esetén: a méhnyakon szerkezeti elváltozások nincsenek, a méh könnyen ingerelhető, tónusa fokozott, a méh mérete megfelel a terhességi kornak;
· abortusz során: meghatározzák a nyaki csatorna nyílásának mértékét;
· teljes/tökéletes vetélésnél: a méh lágy konzisztenciájú, mérete kisebb, mint a terhességi kor, változó mértékű nyaki tágulás;
· nem fejlődő terhesség esetén: a méh mérete kisebb, mint a terhességi kor, a nyaki csatorna zárt;
· ismétlődő vetélés esetén: a méhnyak esetleges rövidülése 25 mm-nél kisebb mértékben/a méhnyakcsatorna 1 cm-nél nagyobb tágulása méhösszehúzódások hiányában.

Laboratóriumi kutatás [UD-V,C]:

Instrumentális tanulmányok:

Ultrahang:
Veszélyes abortusz esetén:
· meghatározzák a magzat szívverését;
· a myometrium helyi megvastagodása a méh üregébe kiálló görgő formájában (klinikai megnyilvánulások hiányában nincs önálló jelentősége);
· a magzati petesejt kontúrjainak deformációja, benyomódása a méh hipertóniája miatt (klinikai megnyilvánulások hiányában nincs önálló jelentősége);
· a chorion vagy a placenta leválási területeinek jelenléte (hematoma);
· több embrió egyikének önredukciója.

A folyamatban lévő abortusz alatt:
· a petesejt teljes/majdnem teljes leválása.

Hiányos abortusz esetén:
· a méhüreg > 15 mm, a méhnyak kitágult, a megtermékenyített petesejt/magzat nem látható, heterogén echostruktúrájú szövetek láthatók.

Teljes abortusszal:
· méhüreg<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

Fejletlen terhesség esetén:
Diagnosztikai kritériumok:
· A magzati CTE 7 mm vagy több, nincs szívverés;
· a petesejt átlagos átmérője 25 mm vagy több, embrió nincs;
· embrió hiánya szívveréssel 2 héttel azután, hogy az ultrahangvizsgálat megtermékenyített tojást mutatott sárgájazsák nélkül;
· embrió hiánya szívveréssel 11 nappal azután, hogy az ultrahangvizsgálat megtermékenyített tojást mutatott sárgájazsákkal.
Ha a magzati zsák 25 mm vagy nagyobb, az embrió hiányzik és/vagy a szívverése nem kerül rögzítésre, a CTE pedig 7 mm vagy magasabb, akkor a páciensnek 100%-os valószínűséggel biztosan nem fejlődő terhessége van.
Nem kifejlődő terhesség prognosztikai kritériumai transzvaginális ultrahanggal: - a magzat CTE-je 7 mm-nél kisebb, nincs szívverés, - a magzatzsák átlagos átmérője 16-24 mm, embrió nincs, - hiánya 7-13 nappal az ultrahangvizsgálat után szívveréssel rendelkező embriónál sárgájazsák nélküli magzati tasakot mutatott, - embrió hiánya szívveréssel 7-10 nappal azután, hogy az ultrahang gesztációs zsákot sárgájazsákkal, - embrió hiányát 6 héttel az utolsó menstruáció kezdete után, - 7 mm-nél nagyobb sárgájazsák, - az embrió méretéhez viszonyított kis gesztációs tasak (a magzatzsák átlagos átmérője és a magzat CTE-je közötti különbség kevesebb, mint 5 mm).

Ismételt ultrahanggal a fagyott terhességet diagnosztizálják, ha:
· nincs embrió és nincs szívverés sem az első ultrahangnál, sem a 7 nappal későbbi második ultrahangnál;
· üres, 12 mm-es vagy nagyobb megtermékenyített pete/megtermékenyített tojás sárgájazsákkal, ugyanaz az eredmény 14 nap után.
N.B.! A magzati szívverés hiánya nem az egyetlen és nem kötelező jele a nem fejlődő terhességnek: a terhesség rövid szakaszában még nem figyelhető meg a magzati szívverés.

Ismétlődő vetélés, vetélés veszélye esetén:
· a reproduktív szervek szerkezetének veleszületett/szerzett anatómiai rendellenességeinek azonosítása;
· a méhnyak lerövidülése 25 mm-re vagy kevesebbre a transzvaginális cervicometria eredményei alapján 17-24 hetes időszakban. A méhnyak hossza egyértelműen korrelál a koraszülés kockázatával, és a koraszülés előrejelzője. A méhnyak hosszának transzvaginális ultrahangos mérése szükséges szabvány a koraszülöttség kockázatának kitett csoportokban.

A koraszülés kockázati csoportjai a következők:
· olyan nők, akiknek a kórtörténetében koraszülés szerepel, tünetek hiányában;
megrövidült méhnyakú nők<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· nők, akiknél fennáll a koraszülés kockázata a terhesség alatt;
· olyan nők, akik bármely szakaszában 2 vagy több terhességet veszítettek el;
· a terhesség korai szakaszában vérző nők, retrochorialis és retroplacentális hematómák kialakulásával.

Diagnosztikai algoritmus:
Séma - 1. Algoritmus a vetélés diagnosztizálására

Megjegyzés! A hemodinamikai paramétereket gondosan ellenőrizni kell az intrauterin terhesség megerősítéséig.
Megjegyzés! A nemi szervek véres váladékozásával és az alsó hasi fájdalommal jellemezhető kóros állapotok kizárása a jelenlegi protokollok szerint:
· endometrium hiperplázia;
· a méhnyak jóindulatú és rákmegelőző folyamatai;
· méh leiomyoma;
· diszfunkcionális méhvérzés reproduktív és perimenopauzás korú nőknél.

Diagnosztika (mentő)

DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉS A SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁSI SZAKASZBAN

Diagnosztikai intézkedések:
Panaszok:
· véres váladékozás a nemi szervekből, fájdalom az alhasban.
Anamnézis:
a menstruáció késése
A fizikális vizsgálat célja a beteg általános állapotának súlyosságának felmérése:
· a bőr és a látható nyálkahártyák sápadtsága;
· vérnyomáscsökkenés, tachycardia;
· a külső vérzés mértékének felmérése.

A sürgősségi szakaszban nyújtott gyógyszeres kezelés: vérzés és erős fájdalom hiányában ebben a szakaszban nincs szükség terápiára.

Diagnosztika (kórház)

DIAGNOSZTIKA FÉLBETEG SZINTEN

Kórházi szintű diagnosztikai kritériumok: lásd a járóbeteg szintet.

Diagnosztikai algoritmus: lásd a járóbeteg szintet.

A fő diagnosztikai intézkedések listája:
· UAC;
Ultrahang OMT (transvaginális és/vagy transzabdominális)

A további diagnosztikai intézkedések listája:
· vércsoport, Rh-faktorok meghatározása;
· véralvadás;

Megkülönböztető diagnózis

Differenciáldiagnózis és további vizsgálatok indoklása

Kezelés (ambuláns)

járóbeteg-kezelés

Kezelési taktika:
· görcsoldó terápia – nincs bizonyíték a vetélés megelőzésére szolgáló hatékony és biztonságos alkalmazásra (LE - B).
· nyugtató terápia – nincs bizonyíték a vetélés megelőzésére szolgáló hatékony és biztonságos alkalmazásra (LE - B).
· vérzéscsillapító terápia – vérzéscsillapító. Nincs bizonyíték a fenyegetett abortusz elleni hatékonyságukra, az FDA terhesség alatti biztonságossági kategóriáját nem határozták meg.
· progeszteronkészítmények (abortusz fenyegetettsége esetén) – akár 20 napos menstruáció késéssel (terhesség 5 hétig) és stabil hemodinamikával. A progesztogénterápia jobb eredményt ad, mint a placebo, vagy a terápia hiánya a vetélés veszélyének kezelésében, és nincs bizonyíték a terhességi magas vérnyomás vagy a szülés utáni vérzés előfordulásának növekedésére, mint az anyai káros hatásokra, valamint a veleszületett rendellenességek megnövekedett előfordulására újszülötteknél (CA- C).
· a magzati petesejt eltávolítása folyamatban lévő abortusz, inkomplett abortusz, nem fejlődő terhesség kézi vákuumszívással MVA fecskendővel (lásd az „Orvosi abortusz” klinikai protokollt). Nem fejlődő terhesség esetén orvosi abortusz alkalmazása javasolt.

Megjegyzés! A beteget tájékoztatni kell a vizsgálat eredményéről, a terhesség prognózisáról és a gyógyszerhasználattal összefüggő lehetséges szövődményekről.
Megjegyzés! Az orvosi és sebészeti beavatkozásokhoz írásbeli hozzájárulás beszerzése kötelező.
Megjegyzés! Ha a terhesség 8 hetesnél rövidebb ideje alatt a vetélés veszélyének klinikai jelei és a terhesség előrehaladásának kedvezőtlen jelei mutatkoznak (lásd 2. táblázat), a terhesség fenntartását célzó terápia nem javasolt.
Megjegyzés! Ha a páciens ragaszkodik a terhesség fenntartását célzó terápiához, megfelelően tájékoztatni kell a terhesség ezen szakaszában előforduló kromoszóma-rendellenességek magas arányáról, amelyek a terhesség megszakításának veszélyének legvalószínűbb okai és bármely terápia alacsony hatékonysága.

Nem gyógyszeres kezelés: Nem.

Gyógyszeres kezelés
· progeszteron készítmények (UD - B):

Progeszteron készítmények:
· progeszteron oldat (intramuszkuláris vagy hüvelyi);
mikronizált progeszteron (hüvelykapszulák);
· a progeszteron szintetikus származékai (orális).

Ha az antifoszfolipid szindróma (AD-B) kialakul:
· acetilszalicilsav 75 mg/nap – Az acetilszalicilsavat azonnal elkezdik, amint a terhességi teszt pozitív, és a szülésig folytatják (EL-B, 2);
· heparin 5000 egység– szubkután 12 óránként/kis molekulatömegű heparin, átlagos profilaktikus dózisban.
Megjegyzés! A heparin alkalmazása azonnal megkezdődik, amint az embrió szívműködését ultrahanggal rögzítik. A heparin használatát a terhesség 34. hetében leállítják (UD-B, 2). Heparin alkalmazásakor a vérlemezkeszintet az első három hétben hetente, majd 4-6 hetente ellenőrizzük.
Ha a trombózis a korábbi terhességek során fordult elő, a terápia folytatható a szülés előtt és a szülés utáni időszakban (lásd CP: „Thromboemboliás szövődmények a szülészetben” pr. 7, 2015. augusztus 27., terápiás taktika a szülés szakaszában).

· progeszteron, oldatos injekció 1%, 2,5%, 1 ml; gél - 8%, 90 mg
mikronizált progeszteron, kapszula 100-200 mg,
Didrogeszteron, 10 mg tabletta,

· acetilszalicilsav 50-75-100 mg, tabletta;
heparin 5000 egység
· nadroparin kalcium 2850 – 9500 NE anti-Xa

táblázat - 1. Gyógyszerek összehasonlítása:

Cselekvési algoritmus vészhelyzetekben:
· panaszok, anamnézis adatok tanulmányozása;
· a beteg vizsgálata;
· hemodinamika és külső vérzés felmérése.

Más típusú kezelések:
Pessary alkalmazása(hatékonyságukra azonban a mai napig nincs megbízható adat).
Javallatok:
· rövid méhnyak azonosítása.

N.B.! Bakteriális vaginosis kimutatása és kezelése a terhesség korai szakaszában csökkenti a spontán vetélés és a koraszülés kockázatát (UD-A).

· hematológus konzultáció – ha antifoszfolipid szindrómát és a hemostasiogram eltéréseit észlelik;
· konzultáció a terapeutával – szomatikus patológia jelenlétében;
· konzultáció fertőző szakorvossal – ha TORCH fertőzés jelei vannak.

Megelőző intézkedések:
· azokat a nőket, akiknek a kórelőzményében koraszülés és/vagy a méhnyak megrövidülése szerepel, a vetélés magas kockázati csoportjába kell sorolni a hüvelyi progeszteron időben történő beadása érdekében: koraszülés a kórelőzményben a terhesség korai szakaszától kezdve, megrövidülés esetén a méhnyak - a diagnózis pillanatától kezdve.
· progeszteron alkalmazása a luteális fázis támogatására ART után. A progeszteron beadásának módja nem számít (követnie kell a gyógyszerekre vonatkozó utasításokat).

A beteg állapotának nyomon követése: a diagnózis után és a kezelés előtt meg kell határozni az embrió/magzat életképességét és a terhesség későbbi prognózisát.
Ehhez használja az adott terhesség kedvező vagy kedvezőtlen prognózisának kritériumait (2. táblázat).

2. táblázat. A terhesség előrehaladásának prognosztikai kritériumai

Megjegyzés! A terhesség előrehaladásának kedvezőtlen jeleinek kezdeti észlelése esetén 7 nap múlva ismételt ultrahangvizsgálatot kell végezni, ha a terhességet nem szakították meg. Ha kétségek merülnek fel a végső következtetéssel kapcsolatban, az ultrahangot egy másik, magasabb ellátási szintű szakembernek kell elvégeznie.

A kezelés hatékonyságának mutatói:
· a terhesség további megnyúlása;
· nincs szövődmény a megtermékenyített petesejt evakuálása után.

Kezelés (fekvőbeteg)

FÉLKETŐBETEG-KEZELÉS

Kezelési taktika

Nem gyógyszeres kezelés: Nem

Gyógyszeres kezelés(a betegség súlyosságától függően):

Megjegyzés! A beteget tájékoztatni kell a vizsgálat eredményéről, a terhesség prognózisáról, a tervezett kezelési intézkedésekről, valamint írásos hozzájárulást kell adni az orvosi és sebészeti beavatkozásokhoz.
Megjegyzés! A misoprostol alkalmazása hatékony beavatkozás korai vetélés esetén (EL - A), és előnyösebb nem fejlődő terhesség esetén (EL - B).

A nélkülözhetetlen gyógyszerek listája:
Mifepristone 600 mg tabletta
Misoprostol 200 mg tabletta 4. sz

A további gyógyszerek listája:
Oxitocin, 1,0 ml, ampullák
Cefazolin 1,0 ml, palackok

táblázat - 2. A gyógyszerek összehasonlítása. Modern, megbízhatóan hatékony módszerek orvosi abortuszhoz a terhesség 22. hetében, WHO, 2012.

Műtéti beavatkozás:

Más típusú kezelések: Nem.

A szakemberrel való konzultáció indikációi:
· aneszteziológus-resuscitológus konzultáció - vérzéses sokk/abortusz szövődményei esetén.

Az intenzív osztályra való áthelyezés indikációi:
· vérzéses sokk.

A kezelés hatékonyságának mutatói.
· terhesség meghosszabbítása vetélés és ismétlődő vetélés esetén;
· korai szövődmények hiánya a megtermékenyített petesejt evakuálása után.

További irányítás (1.9):
· fertőző és gyulladásos betegségek megelőzése, krónikus gyulladásos gócok rehabilitációja, hüvelyi biocenózis normalizálása, TORCH fertőzések diagnosztizálása és kezelése, amennyiben az anamnézisben jelen vannak/javallt;
· a beteg nem specifikus prekoncepciós felkészítése: pszichológiai segítségnyújtás a betegnek abortusz után, stresszoldó terápia, diéta normalizálása, a fogantatás előtt 3 hónappal javasolt napi 400 mcg folsav felírása, munka- és pihenőidő, rossz feladás szokások;
· visszatérő vetélésben/magzati fejlődési rendellenességben igazolt jelenlétben szenvedő nők orvosi és genetikai tanácsadása a terhesség megszakítása előtt;
· ismétlődő vetélés anatómiai okainak fennállása esetén műtéti eltávolítás indokolt. Az intrauterin septum, synechiae és submucous mióma csomók műtéti eltávolítása az esetek 70-80%-ában a vetélés (UD-C) megszüntetésével jár együtt.

Megjegyzés! A hasi metroplasztika a posztoperatív meddőség (POI) kockázatával jár, és nem vezet a későbbi terhesség prognózisának javulásához. A méhen belüli septum és a synechia eltávolítása után fogamzásgátló ösztrogén-gesztagén gyógyszereket írnak fel kiterjedt elváltozások esetén, intrauterin fogamzásgátlót (intrauterin eszközt) vagy Foley katétert vezetnek be a méh üregébe, valamint hormonterápiát 3 menstruációs cikluson keresztül; ezt követi azok eltávolítása és a hormonterápia további 3 cikluson keresztüli folytatása.
· a terhesség harmadik spontán megszakítása (ismétlődő vetélés) után, a vetélés genetikai és anatómiai okainak kizárásával, meg kell vizsgálni az esetleges koagulopátiát (családi anamnézis vizsgálat, lupus antikoaguláns/anticardiolipin antitestek meghatározása, D-dimer, antitrombin 3, homocisztein , folsav, spermiumellenes antitestek).

Kórházi ápolás

A tervezett kórházi kezelés indikációi:
· isthmic-cervicalis elégtelenség - műtéti korrekcióhoz.

A sürgősségi kórházi kezelés indikációi:
· abortusz folyamatban;
· tökéletlen spontán abortusz;
· sikertelen abortusz;
· nem fejlődő terhesség.

Az isthmic-cervicalis elégtelenség (kudarc) a méhnyak tünetmentes megrövidülése és a belső nyálkahártya kitágulása, ami a hüvelyben a membránok esetleges prolapsusához vezethet.

Járványtan
Az isthmic-cervicalis elégtelenség jelentős helyet foglal el a késői vetélések és a koraszülések okainak szerkezetében. Az isthmic-cervicalis elégtelenség gyakorisága a lakosság körében 9,0%, a vetélés 15,0-42,0%.

Az isthmic-cervicalis elégtelenség osztályozása:
Veleszületett isthmic-cervicalis elégtelenség (méh fejlődési rendellenességei, genitális infantilizmus)
Szerzett isthmic-cervicalis elégtelenség:
- funkcionális isthmic-cervicalis elégtelenség (endokrin diszfunkciók: hiperandrogenizmus, petefészek-alulműködés);
- organikus isthmic-cervicalis elégtelenség (poszttraumás) - a következők eredményeként jelentkezik: traumás szülés, a méhnyak mély szakadásával, terápiás és diagnosztikai manipulációk a méhnyakon; tevékenységek.

Isthmic-cervicalis elégtelenség diagnózisa
Az isthmic-cervicalis elégtelenség diagnózisa terhesség alatt:
- anamnesztikus adatok (spontán vetélések anamnézisében, különösen a második trimeszterben és a koraszülésben);
- hüvelyi vizsgálat során a méhnyak megrövidülése, felpuhulása, a magzat prezentálható részének alacsony elhelyezkedése A hüvelyi vizsgálatot körültekintően kell elvégezni, a méhnyak székletének és belső nyálkahártyájának átjárhatóságának felmérése nélkül.
- Ultrahangos transzvaginális echográfia.

A méhnyak állapotának ultrahangos monitorozása a terhesség első trimeszterétől kezdődően történik: felmérik a méhnyak hosszát, a belső garat és a nyaki csatorna méretét.

Az isthmic-cervicalis elégtelenség ultrahangos kritériumai:
- méhnyak hossza - 3 cm kritikus az első- és többterhes nőknél, akiknek terhességi ideje legfeljebb 20 hét, a méhnyak hossza - 2,0-2,5 cm - az isthmic-cervicalis elégtelenség abszolút kritériuma;
- a méhnyakcsatorna szélessége legalább 0,9 mm a terhességi időszak alatt 21 hétig Az isthmic-cervicalis elégtelenség kialakulásának kockázati tényezői:
- szaporodási veszteségek és isthmic-cervicalis elégtelenség anamnézisében;
- a nemi szervek gyulladásos betegségei (szexuális úton terjedő fertőzések, opportunista flóra);
- petefészek diszfunkció;
- méh mióma;
- rendellenességek a méh szerkezetében;
- a méhnyak patológiája (cicatricial deformitás, ectopia, méhnyak-betegségek rekonstrukciós kezelését követő állapot.

Kezelés
Az isthmic-cervicalis elégtelenség korrekciója a méhnyak varrásával történik (nyaki vagy transabdominalis cerclage); szülészeti pesszárium bevezetése: vagy közös használatuk.

Az isthmic-cervicalis elégtelenség korrekciójának indikációi, ellenjavallatai és feltételei a varratok és a szülészeti pesszárium alkalmazásakor nem térnek el jelentősen, kivéve a használat időpontját.

A varratok 14-16-22 hétig, szülészeti pesszárium 17-32-33 hétig javasolt. A cerclage és a pesszárium behelyezésének javallatai, ellenjavallatai és feltételei nem különböznek egymástól.

Indikációk az isthmic-cervicalis elégtelenség korrekciójára.
Isthmic-cervicalis elégtelenség jelei hüvelyi vizsgálat szerint.
Az isthmic-cervicalis elégtelenség ECHO jelei a transzvaginális ultrahangvizsgálat szerint.
A pontok száma 5-6 vagy több (az isthmic-cervicalis elégtelenséget értékelő skálán).
Megváltozott pszichoadaptív reakciók a terhesség végével kapcsolatban.

Az anamnézisben szereplő spontán vetélések, többes terhességek, koraszülések és a méhnyak cicatricialis deformációja súlyosbítja az isthmic-cervicalis elégtelenség korrekciójának szükségességét. Alacsonyan fekvő fej esetén a nyaki cerclage és a szülészeti pesszárium együttes használata javasolt, hogy a műtéti korrekció során elkerülhető legyen a varratkimaradás.

Ellenjavallatok az isthmic-cervicalis elégtelenség korrekciójához:
- olyan betegségek, amelyek ellenjavallatot jelentenek a terhesség meghosszabbodásához;
- a magzat veleszületett fejlődési rendellenességei, amelyek nem javíthatók;
- a kismedencei szervek akut gyulladásos betegségei - a hüvelyi tartalom III-IV tisztasági foka;
- vérzés az isthmic-cervicalis elégtelenség észlelésekor, amelyet retrochorialis hematoma, placenta previa jelenléte okoz;
- megnövekedett méhtónus, amely nem kezelhető;
- chorioamnionitis és/vagy vulvovaginitis jeleinek jelenléte.

Az isthmic-cervicalis elégtelenség korrekciójának feltételei:
- terhességi időszak a nyaki cerclage esetében 15-16-tól 20-22 hétig; szülészeti pesszárium 17 héttől 32-33 hétig;
- egész magzatvíz;
- a hüvelyben a membránok kifejezett prolapsusának hiánya.

Felkészülés a műtétre:
- hüvelyváladék és a méhnyak nyaki csatorna mikrobiológiai vizsgálata;
- tokolitikus terápia javallatok szerint;
- antibakteriális terápia indikáció szerint, figyelembe véve a flóra antibiotikumokkal szembeni érzékenységét.

A méhnyak varrása
Nyaki cerclage.

A nyaki cerclage intravénás vagy spinális érzéstelenítésben történik.

A jelenleg leggyakrabban használt módszerek a.
A méh felvarrása kör alakú erszényes-zsinórvarrással (MacDonald szerint). Az elülső hüvelyboltozat nyálkahártyájának átmenetének határán tartós anyagból (lavsan, selyem, krómozott catgut, merzilén szalag) készült erszényes varratot helyeznek a méhnyakra mélyen átvezetett tűvel. szövet, a szálak végeit csomóval kötik össze az elülső hüvelyboltozatban. A ligatúra hosszú végeit meghagyjuk, hogy könnyen felismerhetőek legyenek a szülés előtt, és könnyen eltávolíthatók legyenek.
U-alakú varratok a méhnyakon. Az elülső hüvelyboltozat nyálkahártyájának átmenetének határán, a jobb oldali középvonaltól 0,5 cm-re, a méhnyakot Mylar-szálas tűvel a teljes vastagságban átszúrják, így a hátsó részen szúrás történik. a hüvelyboltozatról. A szál végét a hüvelyboltozat bal oldalsó részébe visszük át, a nyálkahártyát és a méhnyak vastagságának egy részét tűvel átszúrjuk, a középvonaltól 0,5 cm-re balra injekciózva. A második Mylar-szál végét a hüvelyboltozat jobb oldalsó részébe visszük át, majd a hüvelyboltozat elülső részében lévő nyálkahártyát és a méh vastagságának egy részét átszúrjuk. A tampont 2-3 órán át a hüvelyben hagyjuk.

Transabdominalis cerclage. Kivételes esetekben a méhnyak kifejezett anatómiai hibáinál lehetőség van transzabdominális cerclage, laparoszkópos vagy laparotomia elvégzésére. A transzabdominális cerclage-t terhesség tervezésekor végezzük.

Javallatok: a méhnyak magas konizációja utáni állapot, amikor a méh hüvelyi részének varrása lehetetlen.

A transzabdominális cerclage ellenjavallatai és feltételei ugyanazok, mint a hüvelyi cerclage esetében.

Működési technika. Az átmetszés laparoszkópos vagy laparotomiás módszerrel, regionális érzéstelenítésben történik. A laparoszkópia vagy a metszés a szokásos technikával történik. A vesicouterine redőt laparoszkópos ollóval keresztirányban nyitjuk, a hólyagot lefelé választjuk el. A Mercilene szalagot a kardinális és a méh-keresztszalag szalagjai fölé a széles szalag leveleinek paracervicalis átszúrásával alkalmazzák, a szalag végeit elölről intracorporalis csomóképzéssel kötik össze. A laparoszkópia befejezése után hiszteroszkópiát végeznek a varrat helyességének ellenőrzésére: a cervicalis csatorna lumenében nem szabad merzilén szalagot kimutatni. Egy hónappal később kontroll ultrahangot végeznek A varratok jelenléte a méhnyakon a transzabdominális cerclage után császármetszés jelzése, ha szülés vagy egyéb terhességi szövődmények lépnek fel.

Az isthmic-cervicalis elégtelenség korrekciójának szövődményei:
- a terhesség spontán megszakadása;
- vérzés;
- magzatburok szakadása;
- nekrózis, a nyaki szövet szálakkal történő átvágása;
- felfekvések, fisztulák kialakulása;
- a méhnyak körkörös szakadása (a szülés kezdetén és a varratok jelenlétében).

Az isthmic-cervicalis elégtelenség műtéti korrekciójának hátrányai:
- a módszer invazivitása;
- érzéstelenítés szükségessége;
- a módszerrel kapcsolatos szövődmények (hártyakárosodás, szülés kiváltása);
- a varrás veszélye >24-25 hetes időszakban a szövődmények veszélye miatt;
- a méhnyak károsodásának veszélye a szülés kezdetén.

Szülészeti pesszáriumok
Jelenleg különféle típusú szülészeti pesszáriumokat használnak az isthmic-cervicalis elégtelenség megelőzésére. A legelterjedtebb a „Juno” (Fehéroroszország) és a „Doctor Arabin” (Németország) szülészeti kirakodó pesszárium.

A szülészeti pesszárium előnyei:
- a módszer egyszerűsége és biztonságossága, mind kórházi, mind ambuláns alkalmazási lehetőség;
- 23-25 ​​hetesnél hosszabb terhességi időszakokban történő alkalmazás, amikor a méhnyak varrása lehetséges szövődményekkel jár;
- a szülészeti pesszárium hatásmechanizmusának gazdasági hatékonysága;
- nem igényel érzéstelenítést.

A szülészeti pesszárium hatásmechanizmusa:
- a méhnyak lezárása a pesszárium központi nyílásának falaival.
- megrövidült és részben nyitott nyak kialakulása.
- az inkompetens méhnyak terhelésének csökkentése a nyomást kiadó részről a medencefenékre történő újraeloszlása ​​miatt.
- a méhnyak fiziológiás szakralizációja a pesszárium központi lyukában történő rögzítés következtében, amely hátulról elmozdult.
- az intrauterin nyomás részleges átvitele a méh elülső falára a pesszárium ventrális ferde helyzete és a méhnyak szakralizációja miatt.
- a nyákdugó fenntartása és a szexuális aktivitás csökkentése csökkentheti a fertőzés valószínűségét.
- a magzatvíz alsó pólusának védelme az aktív komponensek kombinációja miatt
- a páciens pszicho-érzelmi állapotának javítása.

A „Juno” (Fehéroroszország) kirakodó szülészeti pesszárium bevezetésének módja. A méreteket a hüvely méretétől, a méhnyak átmérőjétől és a szülés történetétől függően választják ki.

A hólyag kiürítése után a pesszáriumot glicerinnel kezeljük és függőlegesen helyezzük el. A széles alap a hüvely bejáratánál található. Először a széles alap alsó pólusát helyezzük be, majd a hüvely hátsó falát megnyomva a széles alap felső félgyűrűjét helyezzük be. A teljes behelyezés után a pesszáriumot a hüvelybe helyezik széles alappal a hátsó fornixban; a kis bázis a szemérem szimfízis alatt található.

A „Doctor Arabin” (Németország) szülészeti pesszárium bevezetésének módszere. A pesszáriumot sagittalis síkban helyezzük be a hüvelybe. A medenceüreg széles síkjában domború oldalával a méhnyak felé fordul frontális síkba. A nyaknak a pesszárium belső gyűrűjében kell lennie.

A pesszárium behelyezése után meg kell győződni arról, hogy nincs fájdalom, és a pesszárium nem esik ki feszítéskor. A pesszárium behelyezése után 10-14 naponként vizsgálatokat végeznek a hüvely hatékonyságának és kezelésének meghatározására. A pesszárium eltávolításának technikája a behelyezés fordítottja.

A pesszárium eltávolítása után a hüvelyt fertőtlenítik. Terhes nők kezelésének sajátosságai az isthmic-cervicalis elégtelenség korrekciója után:
- a műtét után azonnal felállhat és járhat;
- a hüvely és a méhnyak kezelése a jelzett oldatok egyikével: 3%-os hidrogén-peroxid-monohidrát oldat, benzildimetil-mirosztoilamino-propilammónium-klorid-monohidrát, klórhexidin (az első 3-5 napban);
- a következő gyógyszereket írják fel terápiás és profilaktikus célokra (javallatok szerint):
- β-adrenerg agonisták: 10 mcg hexoprenalin 10 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatban vagy kalcium antagonisták (nifedipin);
- antibakteriális terápia a fertőző szövődmények magas kockázatával járó indikációk szerint, figyelembe véve a hüvelyváladék és az antibiotikum-érzékenység mikrobiológiai vizsgálatának adatait;
- ambuláns alapon, 2 hetente hüvelyi higiéniát végeznek.

A varrateltávolítás és a pesszárium eltávolításának indikációi:
- vemhességi idő 37 hét;
- sürgősségi szállítás szükségessége;
- magzatvíz szakadása;
- munkaerő fejlesztése;
- chorioamnionitis.

Információk a beteg számára:
Ha fennáll a vetélés veszélye, különösen ismétlődő vetélés esetén, ultrahanggal ellenőrizni kell a méhnyak állapotát.
A terhesség alatti isthmic-cervicalis elégtelenség műtéti kezelésének hatékonysága 85-95%.
Szükséges betartani az orvosi és védelmi rendszert.