Szülés utáni hipotóniás vérzés. Hipotóniás vérzés szülés után: okok, megelőzés

Leggyakrabban ez a szövődmények folytatása a szülés minden szakaszában. A fő ok a méh hipotóniás állapota.

KOCKÁZATI CSOPORT.

1. Szülésgyengeséggel küzdő nők.
2. Nagy magzat kiszállítása.
3. Polihidramnion.
4. Többszülés.

PATOGENEZIS.

Károsodott trombusképződés az izomfaktornak a hemosztázis mechanizmusaiból való kizárása miatt.

A korai vérzés okai is szülés utáni időszak lehet:

1. a méh, a méhnyak, a hüvely sérülései
2. vérbetegségek

A hipotóniás vérzés változatai.

1. Azonnali és erős vérzés. Néhány perc alatt 1 liter vért veszíthet.
2. A méh összehúzódási képességét növelő intézkedések megtétele után: a méh összehúzódik, a vérzés néhány perc múlva eláll - kis adag vér - a méh összehúzódik stb. és így fokozatosan, kis adagokban nő a vérveszteség és vérzéses sokk lép fel. Ezzel az opcióval a személyzet ébersége csökken, és gyakran halálhoz vezet, mivel a vérveszteséget nem lehet időben kompenzálni.

A korai szülés utáni időszakban a vérzésre végzett fő műtétet a MÉHÜREG KÉZI VIZSGÁLATÁNAK nevezik.

A ROPM működésének céljai:

1. állapítsa meg, hogy a méhüregben maradt-e visszamaradt része a méhlepénynek, és távolítsa el azokat.
2. Határozza meg a méh összehúzódási potenciálját.
3. Határozza meg a méhfalak integritását – van-e méhrepedés (néha klinikailag nehéz diagnosztizálni).
4. Határozza meg, hogy van-e méhfejlődési rendellenesség vagy méhdaganat (a vérzést gyakran fibromatózus csomó okozza).

A MÉHÜREG KÉZI VIZSGÁLATÁNAK MŰVELETÉNEK VÉGREHAJTÁSA.

1. Határozza meg a vérveszteség mértékét és a nő általános állapotát.
2. Kezelje a kezet és a külső nemi szerveket.
3. Adjon intravénás érzéstelenítést, és kezdje meg (folytassa) az uterotoniák beadását.
4. Helyezze a kezét a hüvelybe, majd a méh üregébe.
5. Ürítse ki a méh üregét a vérrögökből és a placenta visszatartott részéből (ha van ilyen).
6. Határozza meg a méh tónusát és a méhfalak integritását.
7. Vizsgálja meg a puha szülőcsatornát és a varrat sérülését, ha van ilyen.
8. Értékelje újra a nő állapotát a vérveszteség szempontjából, és kompenzálja a vérveszteséget.

A HYPOTONIKUS VÉRZÉS MEGÁLLÍTÁSÁRA VONATKOZÓ CSELEKVÉSEK SORODA.

1. Mérje fel a vérveszteség általános állapotát és mennyiségét.
2. Intravénás érzéstelenítés, uterotonikák beadásának megkezdése (folytatása).
3. Folytassa a méhüreg kézi vizsgálatával.
4. Távolítsa el a vérrögöket és a placenta visszamaradt részeit.
5. Határozza meg a méh integritását és tónusát.
6. Vizsgálja meg a puha szülőcsatornát, és varrja be a sérülést.
7. Az oxitocin folyamatos intravénás beadásának hátterében egyidejűleg 1 ml metilergometrint kell intravénásan beadni, és 1 ml oxitocint lehet beadni a méhnyakba.
8. Tamponok behelyezése éterrel hátsó ív.
9. A vérveszteség újraértékelése Általános állapot.

• Vérvesztés térítése.

A szülészorvosok atóniás vérzést is megkülönböztetnek (vérzés a kontraktilitás teljes hiányában - Couveler méh). Abban különböznek a hipotóniás vérzéstől, hogy a méh teljesen inaktív, és nem reagál az uterotoniák beadására.

Ha a hipotóniás vérzés nem áll le ROPM-mel, akkor a további taktika a következő:

1. vastag catgut ligatúrával varrat a méhnyak hátsó ajkára - Lositskaya szerint. A hemosztázis mechanizmusa: a méh reflexes összehúzódása, mivel rengeteg interoreceptor található ebben az ajakban.
2. Ugyanez a mechanizmus lép fel a tampon éterrel történő bevezetésekor.
3. Bilincsek alkalmazása a méhnyakra. Két fenestrált bilincs kerül a hüvelybe, az egyik nyitott ág a méh üregében, a másik a hüvely oldalsó fornixében található. A méh artéria a csípőartériától a belső szájüreg területén tér el, és leszálló és felszálló részekre oszlik. Ezek a bilincsek összenyomják a méh artériáját.

Ezek a módszerek néha segítenek megállítani a vérzést, és néha a műtét előkészítésének lépései (mivel csökkentik a vérzést).

Súlyos vérveszteségnek számít a szülés alatti 1200-1500 ml vérveszteség. Az ilyen vérveszteség megköveteli a műtéti kezelés szükségességét - a méh eltávolítását.

A szülések mindössze 14%-a történik komplikáció nélkül. A szülés utáni időszak egyik patológiája a szülés utáni vérzés. Előfordulás okai ezt a komplikációt elég. Ezek lehetnek az anya betegségei vagy a terhesség szövődményei. Szülés utáni vérzés is előfordul.

Korai szülés utáni vérzés

A korai szülés utáni vérzés olyan vérzés, amely a placenta születése utáni első 2 órában jelentkezik. A korai szülés utáni időszakban a vérveszteség mértéke nem haladhatja meg a 400 ml-t vagy a nő testtömegének 0,5%-át. Ha a vérveszteség meghaladja a feltüntetett számokat, akkor kóros vérzésről beszélnek, de ha 1 százalék vagy több, akkor ez masszív vérzésre utal.

A korai szülés utáni vérzés okai

A korai szülés utáni vérzés okai összefügghetnek az anyai betegséggel, a terhesség és/vagy a szülés szövődményeivel. Ezek tartalmazzák:

• hosszú és nehéz munka;
• összehúzódások stimulálása oxitocinnal;
• a méh túlnyúlása ( nagy gyümölcs, polihidramnion, ikerszülés);
• a nő életkora (30 év felett);
• vérbetegségek;
• gyors munka;
• fájdalomcsillapítók használata a szülés során;
• (például a műtéttől való félelem);
• szoros kötődés vagy placenta accreta;
• a placenta egy részének visszatartása a méhben;
• és/vagy lágyrészrepedés szülőcsatorna;
• méhfejlődési rendellenességek, méh heg, myomatózus csomók.

Korai szülés utáni vérzéses klinika

Általános szabály, hogy a korai szülés utáni vérzés hipotóniás vagy atóniás formában fordul elő (kivéve a születési csatorna sérüléseit).

Hipotóniás vérzés

Ezt a vérzést gyors és masszív vérveszteség jellemzi, amikor egy szülés utáni nő néhány perc alatt 1 liter vagy többet veszít. Egyes esetekben a vérveszteség hullámokban, váltakozva következik be jó csökkentés méh és a vérzés hiánya hirtelen ellazulással és a méh lazasága fokozott véres váladékozás.

Atonikus vérzés

Kezeletlenség miatt kialakuló vérzés hipotóniás vérzés vagy ez utóbbira nem megfelelő terápia. A méh teljesen elveszíti összehúzódási képességét, és nem reagál az ingerekre (csípés, külső masszázs méh) és terápiás intézkedések(Kuveler méh). Az atóniás vérzés bőséges, és a szülés utáni anya halálához vezethet.

A korai szülés utáni vérzés kezelési lehetőségei

Először is fel kell mérni a nő állapotát és a vérveszteség mértékét. Jeget kell tenni a hasára. Ezután vizsgálja meg a méhnyakot és a hüvelyt, és ha repedések vannak, zárja le őket. Ha a vérzés folytatódik, el kell kezdenie a méh manuális vizsgálatát (szükségszerűen altatásban) és székletürítés után. Hólyag katéter. A méhüreg kézi vizsgálata során a kéz gondosan megvizsgálja a méh összes falát, és megállapítja a méh repedésének vagy repedésének jelenlétét vagy a placenta/vérrögök maradványait. A méhlepény maradványait és a vérrögöket óvatosan eltávolítják, majd kézi masszázst végeznek a méhben. Ezzel egyidejűleg 1 ml összehúzó szert (oxitocin, metilergometrin, ergotál és mások) intravénásan injektálnak. A hatás megszilárdítása érdekében 1 ml uterotoniát fecskendezhet be a méhnyak elülső ajkába. Ha a méh kézi vezérlésének nincs hatása, lehetőség van éteres tampont behelyezni a hüvely hátsó fornixébe, vagy keresztirányú catgut varratot alkalmazni a méhnyak hátsó ajkára. Az összes eljárás után a vérveszteség mennyiségét pótolják infúziós terápiaés vérátömlesztés.

Az atóniás vérzés azonnali műtétet igényel (hiszterectomia vagy belső lekötés csípőartériák).

Késői szülés utáni vérzés

A késői szülés utáni vérzés a születés után 2 órával vagy később (de legfeljebb 6 héttel) jelentkező vérzés. A szülés utáni méh kiterjedt sebfelület, amely az első 2-3 napban vérzik, majd a váladék sanguiness, majd savós (lochia) lesz. A Lochia 6-8 hétig tart. A szülés utáni időszak első 2 hetében a méh aktívan összehúzódik, így 10-12 napra eltűnik a méh mögé (vagyis nem tapintható át az elülső hasfalon), és a bimanuális vizsgálat során eléri az anyaméhnek megfelelő méretet. 9-10 hetes terhesség. Ezt a folyamatot méhinvolúciónak nevezik. A méh összehúzódásával egyidejűleg kialakul a nyaki csatorna.

A késői szülés utáni vérzés okai

A késői szülés utáni vérzés fő okai a következők:

• a placenta és/vagy a magzati membránok részeinek visszatartása;
• vérzési rendellenességek;
• a méh szubinvolúciója;
• zárt állapotban vérrögök keletkeznek a méhüregben nyaki csatorna(C-szekció);
• endometritis.

Késői szülés utáni vérzéses klinika

A késői szülés utáni időszakban a vérzés hirtelen kezdődik. Gyakran nagyon masszív, és súlyos vérszegénységhez vezet a szülés utáni nőknél, sőt vérzéses sokkhoz is vezethet. A késői szülés utáni vérzést meg kell különböztetni a szoptatás alatti fokozott vérzéstől (a méh az oxitocin fokozott termelése miatt összehúzódni kezd). Jellegzetes vonás késői vérzésélénkvörös színű fokozott vérzés vagy a betét 2 óránál gyakrabban történő cseréje.

Késői szülés utáni vérzés kezelése

Ha késői szülés utáni vérzés lép fel, lehetőség szerint a kismedencei szervek ultrahangvizsgálatát kell végezni. Az ultrahang kimutatja a vártnál nagyobb méhet, vérrögök és/vagy membrán- és placentamaradványok jelenlétét, valamint az üreg kitágulását.

Későn szülés utáni vérzés szükséges a méhüreg küretálása, bár számos szerző nem tartja be ezt a taktikát (a méhüregben lévő leukocita tengely megsérül, falai megsérülnek, ami a jövőben a fertőzés kifelé terjedéséhez vezethet a méh vagy). Után műtéti leállítás vérzés, a komplex vérzéscsillapító terápia folytatódik kontraktilis és vérzéscsillapító szerek bevezetésével, keringő vérmennyiség pótlásával, vér- és plazma transzfúzióval, antibiotikum felírásával.

Vérzés a szülés utáni időszakban - uh majd a placenta születése előtt vérzik.

Vérzés a korai szülés utáni időszakban - uh Ez a vérzés, amely a születés utáni első 2 órában jelentkezik.

Járványtan:

A vérzés gyakorisága a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban 2,5-8%.

A szülés utáni és korai szülés utáni vérzés miatti anyai mortalitás 20-45%.

A vérveszteség mértéke:

fiziológiás vérveszteség - kevesebb, mint a testtömeg 0,5-0,7%-a (70 kg súlyú nő esetében ez 350-500 ml);

kóros vérveszteség 1,1-1,5% (800-1000 ml);

hatalmas vérveszteség több mint 1,5% (több mint 1000 ml).

A szülés utáni és korai szülés utáni vérveszteség osztályozása (a vértérfogattól függően)

Fiziológiai– akár 10% titkos másolat (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;

Kóros- > 10% bcc (> 0,5% testtömeg, azaz 500 ml és >);

Tömeges- > 25-30% bcc (> 1% testtömeg), azaz. 1000 ml és >.

A vérzés okai a korai szülés utáni időszakban:

A méhlepény egyes részeinek visszatartása a méh üregében;

a méh hipotóniája;

méh atónia;

A véralvadási rendszer megsértése;

Méhszakadás.

A vérzés klinikai jelei és tünetei a korai szülés utáni időszakban

Nál nél hipotenzió A méhvérzést hullámok jellemzik. A vér részletekben, rögök formájában szabadul fel. A méh petyhüdt, összehúzódásai ritkák és rövidek.

Nál nél erőtlenség a méh teljesen elveszíti tónusát és kontraktilitását. A méh petyhüdt és a hasfalon keresztül rosszul kontúrozott. A vér széles patakokban folyik ki, vagy nagy rögökben szabadul fel. Nál nél a hemosztázis rendszer megsértése koagulopátiás vérzés alakul ki. A vérrögök elpusztulnak, a vér folyékony.

Diagnózis hipotóniás és atóniás vérzés a fizikális vizsgálat eredményei és a klinikai kép alapján diagnosztizálják. A koagulopátiás vérzés diagnózisa a hemosztázis indikátorokon (vérlemezkék hiánya, a fibrin/fibrinogén bomlástermékek nagy molekulatömegű frakcióinak jelenléte) alapul.

A hipotenzió és a méh atónia segítésének taktikája

A teljes ügyeletes csapat mozgósítása.

A beteg szülész-nőgyógyász és aneszteziológus és újraélesztő szakorvosi vizsgálata.

Állapotfelmérés, a szervezet létfontosságú funkcióinak (vérnyomás, pulzus, sokk index, hőmérséklet, légzésszám) monitorozása.

A magzat állapotának felmérése (magzati auskultáció, ultrahang, Doppler).

A beteg szállítása: a szülőszobába, az állapot súlyosságától függően kisebb-nagyobb műtőbe.

Egy vagy két perifériás véna katéterezése, ill központi véna ITT-hez és uterotoniák beadásához.

Hólyag katéterezés.

Laboratóriumi kutatás: általános elemzés vér, általános vizelet analízis, biokémiai paraméterek vér, vércsoport és Rh meghatározása, hemosztázis indikátorok meghatározása - INR, APTT, D-dimer, alvadási idő és vérzési idő meghatározása.

A vérveszteség becslése

Vizuális módszer (30%-os hiba)

Gravimetriás módszer (20%-os hiba)

Mérés mérőedénnyel (bögre, folt nyomtatott beosztással)

10. Infúziós-transzfúziós terápia és műtéti vérzéscsillapítás (egyidejűleg)

Születési trauma. Méhnyak- vagy gátszakadás esetén általános érzéstelenítéssel varrják össze.

Vérzés a korai szülés utáni időszakban

A méhüreg falainak kézi vizsgálata és a méh külső masszázsa.

Uterotonik: oxitocin 5 egység IV lassan

IV csepegtető 500,0-0,9% NaCl 10 egység oxitocinnal (+ 2,5 egység enzaproszt) Az infúziót 1-3 órán keresztül folytatják

Ha a vérzés folytatódik

Előkészítés a laparotomiára: kompresszió hasi aorta lehetőség van méhen belüli vérzéscsillapító ballon bevezetésére (2008. március 13-i módszertani levél, Moszkva)

Laparatómia:

Vérzéscsillapítási zavarok és vérveszteség hiányában 1000,0 – 1500,0 a méh szupravaginális amputációja függelékek nélkül, a belső csípőartériák lekötése;

Ha megsértik a véralvadási rendszert és a vérveszteség meghaladja az 1500,0-t - a méh kiürítése függelékek nélkül, vízelvezetéssel hasi üreg, a belső csípőartériák lekötése.

Infúziós-transzfúziós terápia

Az ITT-nek a becsült vérveszteség legfeljebb 300%-ának kell lennie. Szintetikus kolloidok (HES, módosított zselatin, tetraspan) és krisztalloidok 1:2 arányban;

20 ml/testtömeg-kg mennyiségben injektált FFP, er. súly 3:1 arányban, a krioprecipitátum kiegészítő szerként használható az FFP transzfúziójához, 1 adag 10 testtömeg-kilogrammonként;

infúziós terápia krisztalloidokkal, óránkénti diurézis kevesebb, mint 30-40 ml/óra és centrális vénás nyomás kevesebb, mint 8-12 cm vízoszlop(2 l.) 100 ml/perc sebességgel hajtjuk végre, kolloidok (GES 130/04 - 6% - legfeljebb 1,5 l);

vérzéscsillapítási zavar esetén:

fibrinolízis gátlók adása (tranexámsav készítmények 1g, a 2. és 3. trimeszterben aprotinint is alkalmazhatunk - 300 000 E-től, szülés után hiperfibryolysis és sokk esetén - 1 000 000 - 2 000 000 U 1 000 000 U-ig, 0 bolus beadásig, majd 0 in, 0 bólus vérzés );

rekombináns VII. faktor Novoseven beadása (90 mcg/1 testtömeg-kg). A vérzés típusától és súlyosságától függően ill műtéti beavatkozás a kezdeti adag után adjon be 60-120 mcg-ot 1 testtömeg-kilogrammonként 2-3 óránként; a vérzéscsillapítás eléréséhez és a klinikai állapot javulásáig;

Az Immunat egy nemzetközi, nem védett név. VIII-as véralvadási faktor. Dózisforma. Liofilizátum oldatos infúzió készítéséhez. Az alkalmazás módja és adagolása: intravénásan lassan 20-40 NE/dl, 12-24 óránként, legalább 1 napon keresztül, a vérzés megszűnéséig. Életveszélyes vérzés esetén - 60-100 NE/dl, 8-24 óránként, amíg az életveszély megszűnik.

Normál diurézis és centrális vénás nyomás elérésekor az infúzió sebessége 20-40 ml/perc. A szisztolés vérnyomást 90 Hgmm szinten tartják. (a gelofusint korlátozás nélkül alkalmazzák, perftorán adható).

A hemosztázis stabilitásának kritériuma a protrombin, APTT szint, a vérlemezke szint, amely egyértelműen emelkedik.

Vérnyomás emelkedés hiányában syst. vagy annak folyamatos csökkenése az első 20 ml/ttkg (1500 ml-ig kolloidok és krisztalloidok) infúzió beadása alatt, kezdje el a dopamin infúziót 20 mcg/kg/óra értékig a vérnyomás rendszer fenntartása érdekében. 80-90 Hgmm;

ha a vérlemezkék száma 50-100 x 10 9 /l-re csökken, TV koncentrátum transzfúziója 4-6 adagban (hematológiai csoport jelenlétében)

Súlyos hypofibrinogenemia (kevesebb, mint 1 g/l) esetén adjon át legalább 20 ml/kg FFP-t.

A véralvadás, a hemodinamika szabályozása. Dopamin 20 mcg/kg/perc, a jelzettnek megfelelően.

A posztoperatív időszakban a thromboemboliás szövődmények (LMWH) profilaxisát a vérzés végső leállítása után 8 órával végezzük, és az első 24-48 órában 12 óránként subcutan adjuk be.

VÉRZÉS AZ UTASÍTÁSI IDŐSZAKBAN

A szülés harmadik szakaszában a vérzés okai a következők:

1) a méhlepény méhből való elválasztásának és kiürülésének megsértése;

2) a születési csatorna lágy szöveteinek sérülései;

3) a vérzéscsillapítás örökletes és szerzett rendellenességei.

A méhlepény késleltetett szétválásában különleges szerepet játszik a méhlepény különböző típusú kóros kötődése a méh falához: szoros kötődés (placenta adhaerens), teljes vagy részleges (60. ábra), valódi növekmény (placenta accreta), Teljes vagy részleges. A teljes placenta accreta rendkívül ritka.

A méhlepény leggyakoribb kóros kötődése, szoros kötődése, ha van kóros elváltozás a decidua szivacsos rétege, melyben, mikor fiziológiás szülés A méhlepény elválik a méh falától. Gyulladásos vagy különféle

Rizs. 60. A placenta részleges szoros rögzítése

A disztróf elváltozások hatására a szivacsos réteg hegekké fajul, ezért a vajúdás harmadik szakaszában lehetetlen benne a szövetrepedés, és a méhlepény sem válik le.

Egyes esetekben a decidua változása jelentős, a tömör réteg fejletlen, a szivacsos és a bazális réteg sorvad, nincs fibrinoid degenerációs zóna. Ilyen körülmények között a méhlepény katelidonjai (egy vagy több) közvetlenül szomszédosak a méh izomrétegével (placenta accreta) vagy néha behatol a vastagságába. Ahol arról beszélünk valódi növekedésről. Attól függően, hogy a bolyhok milyen mértékben nőnek be a méh izmos nyálkahártyájába, vannak placenta increta, amikor kihajt izomréteg, És placenta percreta- a bolyhok csírázása a méh izomzatának és savós rétegének teljes vastagságában. A placenta accreta valószínűsége nő, ha a területen található műtét utáni heg vagy a méh alsó szegmensében, valamint a méh fejlődési rendellenességeivel, a méh daganataival.

A méhlepény kóros kötődési formáinak felismerése csak a méh manuális vizsgálatával lehetséges a méhlepény elválasztása érdekében. Ha a méhlepény szorosan tapad, általában kézzel is el lehet távolítani minden részét. Valódi placenta accreta esetén lehetetlen elválasztani a méhlepényt a méhfaltól anélkül, hogy a méh integritását sértené. A valódi placenta accreta gyakran a méh patomorfológiai és szövettani vizsgálata során jön létre.

A méhlepény elválasztásának és felszabadulásának megsértését okozhatja a méhlepény kötődése: a méh alsó szegmensében, a méh sarkában vagy oldalfalain, a septumban, ahol az izmok kevésbé teljesek és elegendő kontraktilis aktivitás szükséges mert a placenta szétválása nem fejlődhet ki.

A vérzés oka nemcsak a méhlepény elválasztásának megsértése lehet, hanem a méhlepény kiürülésének megsértése is, amelyet a méhösszehúzódások koordinációjának megsértése figyelhető meg. Ebben az esetben előfordulhat, hogy a már kivált méhlepény az egyik méhszögben való becsípődése miatt a méhben maradhat, vagy az alsó szegmensben azok összehúzódása, görcsössége miatt. A méh gyakran „homokóra” alakot ölt, ami megnehezíti a placenta felszabadulását.

Ezt a patológiát a szülés utáni időszak helytelen kezelésével figyelik meg. Idő előtti, szükségtelen manipulációk, szörnyűség

a méh harci befogása vagy a méhlepény elválasztásának durva ellenőrzése, a méh masszírozása, a méhlepény kipréselésének kísérlete Crede-Lazarevics szerint a méhlepény-leválás jeleinek hiányában, a köldökzsinórhoz való vonzódás, behelyezés nagy adagok az uterotonikus gyógyszerek megzavarhatják a szülés harmadik szakaszának fiziológiás lefolyását. A méh idő előtti összenyomásakor a retroplacentáris hematómát kézzel préselik ki, ami általában hozzájárul a placenta elválasztásához.

Klinikai kép. Ha a méhlepény elválasztása és a méhlepény ürülése károsodik, vérzés lép fel a nemi traktusból. A vér úgy folyik ki, mintha kifröccsent volna, időnként leáll a vér felhalmozódik a hüvelyben, majd vérrögök formájában szabadul fel, és a placenta külső elválasztási módszereit alkalmazzák. A vér visszatartása a méhben és a hüvelyben hamis benyomást kelt a vérzés hiányáról, aminek következtében az azonosítására és megállítására irányuló intézkedések késnek. A méh külső vizsgálata nem mutatja a placenta elválásának jeleit. A vajúdó nő általános állapotát a vérveszteség mértéke határozza meg, és gyorsan változhat. Időben történő segítség hiányában vérzéses sokk alakul ki.

A vérzést néha a születési csatorna lágy szöveteinek traumája okozza. Ezeket gyakrabban figyelik meg a nyaki szövetek szakadásával vagy elválasztásával, amikor a nyaki erek ágai bejutnak. Ebben az esetben a vérzés közvetlenül a gyermek születése után kezdődik, tömeges lehet, és hozzájárulhat a vérzéses sokk kialakulásához és az anya halálához, ha nem ismerik fel időben. A csikló területén, ahol a vénás erek nagy hálózata található, szintén gyakran járnak szakadások erős vérzés. Vérzés a hüvely falából vagy a sérült vénákból is lehetséges. A perineum vagy a hüvelyfalak repedései ritkán okoznak súlyos vérzést, ha a nagy elágazó erek nem sérülnek a. vaginalis vagy a. Külső nemi szervek. A kivétel a magas hüvelyi könnyek, amelyek behatolnak a fornixba.

Ha a méhlepény szétválására utaló jelek nem mutatkoznak, a méhlepény manuális leválasztása és a méhlepény érzéstelenítés alatti felszabadulása 30 percen belül megtörténik, a kontrakciós szerek bevezetésének hátterében (61. ábra).

Valódi placenta accreta gyanúja esetén abba kell hagyni a szétválasztási kísérletet, és el kell végezni az accreta területének amputációját, kiirtását vagy reszekcióját.

Rizs. 61. A placenta kézi szétválasztása és a placenta felszabadulása

A méh falait gondosan megvizsgálják, hogy azonosítsák a további lebenyeket, a placentaszövet maradványait és a membránokat. Ezzel egyidejűleg a vérrögöket eltávolítják. A méhlepény eltávolítása után a méh általában összehúzódik, szorosan összekulcsolja a kart. Ha a méh tónusa nem áll helyre, akkor uterotoniás gyógyszereket is beadnak, és az öklön külső-belső adagolt méhmasszázst végeznek.

Valódi placenta accreta gyanúja esetén abba kell hagyni annak szétválasztását, és amputálni kell a méhet vagy ki kell irtani. A méhlepény kézi eltávolítása során fellépő túlzott buzgalom következményei súlyos vérzések és méhrepedések lehetnek.

Diagnosztika. Alapvető klinikai megnyilvánulásai: a vérzés közvetlenül a gyermek születése után következik be; a vérzés ellenére a méh sűrű, jól összehúzódott, a nemi traktusból élénk színű folyékony patakban folyik a vér.

Kezelés. A terápiás intézkedéseknek egyértelműen a placenta elválasztására és a placenta felszabadítására kell irányulniuk.

A vérzésre vonatkozó intézkedések sorrendje a szülés harmadik szakaszában

1. Hólyagkatéterezés.

2. Az ulnaris véna szúrása vagy katéterezése.

3. A méhlepény-leválás jeleinek meghatározása:

1) ha a jelek pozitívak, a placentát Crede-Lazarevics vagy Abuladze szerint izolálják;

2) ha a méhlepény felszabadítására szolgáló külső módszerek alkalmazása nem befolyásolja, akkor a méhlepény manuális szétválasztása és a méhlepény felszabadítása szükséges.

3) ha nincs hatás, alsó medián laparotomia, méhösszehúzó szerek myometriumba történő bevezetése és a méherek lekötése javasolt. Ha a vérzés folytatódik a vérzéscsillapítás korrekciója érdekében méhösszehúzó szerek és plazma beadása közben, a belső csípőartériák elkötése után méheltávolítás szükséges.

4. A méhnyak, a csikló, a perineum és a hüvely szakadásaiból származó vérzést a szövetek integritásának helyreállítása állítja meg.

vérzés a korai szülés utáni időszakban

A méhlepény születése után kezdődő vérzés okai a méh vagy a szülési csatorna lágy szöveteinek megrepedése, vérzéscsillapítási rendellenességek, valamint a méhlepény egyes részeinek visszatartása a méhüregben (a méhlepény lebenyei, membránok), amely megakadályozza a méh normális összehúzódását és elősegíti a vérzést. A diagnózis alapja a méhlepény alapos vizsgálata közvetlenül a születés után a szöveti hiba megállapítása érdekében. Ha hibát észlelnek a méhlepény szöveteiben, a membránokban, valamint a méhlepény széle mentén elhelyezkedő erekben, amelyek a membránokhoz való átmenet helyén szakadnak le (a méh üregében egy leváló további lebeny maradhat vissza ), vagy ha kétség merül fel a méhlepény épségével kapcsolatban, sürgősen el kell végezni kézi vizsgálat méhét, és távolítsa el a tartalmát.

Hipotóniás és atóniás vérzés. A korai szülés utáni időszakban a vérzés gyakori okai a hipotenzió és a méh atónia. A méh hipotóniája olyan állapot, amelyben jelentősen csökken a tónusa és csökken a kontraktilitása; a méh izmai különböző irritáló anyagokra reagálnak, de a reakciók mértéke nem megfelelő az irritáció erősségéhez. A méh hipotenziója visszafordítható állapot. A méh atóniájával a myometrium teljesen elveszíti tónusát és kontraktilitását. A méh atóniája rendkívül ritka, de súlyos vérzés forrása lehet. A hipotenzió és a méh atóniájának okai: méhfejlődési rendellenességek, miómák, dystrophiás izomváltozások, a méh túlnyúlása terhesség és szülés alatt (többszörös terhesség, polihidramnion, nagy magzat), gyors vagy elhúzódó vajúdás gyenge vajúdással, kiterjedt placenta terület, különösen

alsó szegmens, idős vagy fiatal kor, neuroendokrin elégtelenség. Súlyos formák A hipotenzió és a masszív vérzés általában a hemosztázis károsodásával jár együtt, amely a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma egy típusaként fordul elő. A súlyos vérzés több szervi elégtelenség megnyilvánulása lehet. Ugyanakkor a mikrokeringési elégtelenség hátterében ischaemiás és dystrophiás elváltozások, vérzések alakulnak ki a méh izmában, ami a sokk méh szindróma kialakulását jellemzi.

Klinikai kép. A méh hipotenziójának fő tünete a vérzés. A vizsgálat során a méh petyhüdt, nagy méretű. A méh külső masszázsa során vérrögök szabadulnak fel belőle, ami után a méh tónusa helyreáll, de ezután ismét hipotenzió lehetséges. Atónia esetén a méh puha, tésztaszerű, körvonalai nem meghatározottak. A méhfenék eléri a xiphoid folyamatot. Van egy folyamatos ill bőséges vérzés. A hemorrhagiás sokk klinikai képe gyorsan fejlődik.

Diagnosztika nem jelent nehézséget. Kezdetben a vér vérrögökkel szabadul fel, majd elveszíti alvadási képességét. Atónia esetén a méh nem reagál a mechanikai ingerekre, míg hipotenzió esetén gyenge összehúzódások figyelhetők meg mechanikai ingerekre válaszul.

A vérzés megállítására irányuló intézkedéseket az infúziós-transzfúziós terápia hátterében hajtják végre (16. táblázat), és a következőket foglalják magukban.

1. A hólyag ürítése.

2. Ha a vérveszteség meghaladja a 350 ml-t, a méh külső masszázsát végezzük az elülső hasfalon keresztül. Ezzel egyidejűleg uterotoniás gyógyszereket adnak be. Tovább alsó rész Jégcsomagot helyeznek a hasra.

3. Ha a vérzés folytatódik és a vérveszteség meghaladja a 400 ml-t, altatásban manuális méhvizsgálatot végzünk, valamint a méh külső-belső masszázsát az öklön, míg a prosztaglandinokat tartalmazó uterotoniás gyógyszereket intravénásan adjuk be. A méh összehúzódása után a kezet eltávolítják a méhből.

4. Ha a vérzés folytatódik, amelynek térfogata 1000-1200 ml, a sebészi kezelésés a méh eltávolítása. Nem számíthatsz rá újbóli bevezetése uterotóniás gyógyszerek, kézi vizsgálat és a méh masszázsa, ha ezek első alkalommal hatástalanok voltak. Időveszteség, amikor ezeket a módszereket ismételgeti

Dodov a vérveszteség növekedéséhez és a szülés utáni anya állapotának romlásához vezet, a vérzés tömegessé válik, a vérzéscsillapítás megszakad, hemorrhagiás sokk alakul ki, és a beteg prognózisa kedvezőtlenné válik.

16. táblázat

A szülészeti vérzés infúziós-transzfúziós kezelésének protokollja

A műtét előkészítése során számos intézkedést alkalmaznak: a hasi aortát a gerinchez nyomják az elülső hasfalon keresztül, Baksheev bilincseket alkalmaznak a méhnyakra; Az oldalfalakra 3-4 abortuszeszköz kerül, a méh lefelé tolódik.

Ha a műtétet gyorsan, legfeljebb 1300-1500 ml vérveszteséggel hajtják végre, és a komplex terápia lehetővé teszi az életfunkciók stabilizálását fontos rendszereket, korlátozhatja magát a méh supravaginális amputációjára. Folyamatos vérzés és disszeminált intravascularis koagulációs szindróma és hemorrhagiás sokk kialakulása esetén méheltávolítás, a hasüreg elvezetése és a belső csípőartériák lekötése javasolt. Ígéretes módszer a vérzés megállítása a méh ereinek embolizálásával.

Vérzés megelőzése a szülés utáni időszakban

1. Időben történő kezelés gyulladásos betegségek, az abortusz és a visszatérő vetélés elleni küzdelem.

2. A terhesség megfelelő kezelése, a gestosis és a terhességi szövődmények megelőzése.

3. A szülés helyes lebonyolítása: a szülészeti helyzet kompetens felmérése, a szülés optimális szabályozása. Fájdalomcsillapítás a vajúdás során és a műtéti szülés kérdésének időben történő megoldása.

4. Az uterotoniás gyógyszerek profilaktikus beadása a fejbevágás pillanatától kezdve, gondos megfigyelés a szülés utáni időszakban. Főleg a születés utáni első 2 órában.

5. Kötelező hólyagürítés a gyermek születése után, jég az alhason a méhlepény születése után, a méh időszakos külső masszázsa. Az elveszett vér gondos elszámolása és a szülés utáni nő általános állapotának felmérése.

Leírás:

Hipotóniás vérzés (görögül hypo- + tonos tenzió) - méhvérzés, melynek oka a myometrium tónusának csökkenése. ennek a genezisnek a kialakulása előfordulhat a méhlepény szétválása során vagy születése után, valamint amikor egyes részek a méh üregében maradnak petesejt.

A hipotóniás méhvérzés okai:

A hipotóniás vérzés fő oka a méh hipotenziója a szülés utáni időszakban. A hipotóniát ritka spontán összehúzódások megjelenése jellemzi, a kontrakció és a visszahúzódás mértékének csökkenésével izomrostok myometrium. Extrém fokú tónuscsökkenés, akár teljes hiánya méh atóniának nevezik. Az ilyen állapotok a placenta részleges vagy teljes elválasztásához vezetnek. Ha a méhlepény nincs elválasztva a méhfaltól, nincs vérzés.

A méh neuromuszkuláris apparátusának mechanikai, fizikai és farmakológiai ingerekre adott reakciójának mértéke általában nem felel meg az inger erősségének. Paradox reakciók figyelhetők meg, amelyekben az erős vagy hosszan tartó inger kismértékű mechanikai reakciót (összehúzódást), a gyenge pedig nagyobb választ okoz.

Az uterus hipotóniája gyakran az alábbiak következményei: a) a méh és szabályozó rendszereinek a magzati placenta komplex hormonjai általi elégtelen stimulálása; b) az egyes láncszemek fékezése genetikai kód, amely felelős a méh normális összehúzódási funkciójának beépítéséért a szülés során, és energiát biztosít ehhez a folyamathoz; c) a méh morfológiai inferioritása (struktúráinak elégtelen fejlettsége a születéskor, hegek, gyulladásos gócok, túlterheltség, a myometrium szerven belüli idegi struktúráinak idő előtti involúciója). A hipotóniás vérzés gyakrabban fordul elő olyan vajúdó nőknél, akiknek a szülést gyenge összehúzódások bonyolítják, késői toxikózis, a méh hiperextenziója és az endometritisz, valamint működési módszerek szállítás.

A hipotóniás méhvérzés tünetei:

A hipotóniás vérzés a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban nem állandó. A méhből kis adagokban szabadul fel a vér, gyakran rögök formájában, különösen a méhlepény Küstner-Chukalov módszerrel történő leválasztásakor. A méhlepénynek a méh falától való hiányos vagy akár teljes elválasztásával járó vér első részei felhalmozódnak annak üregében és a hüvelyben, és nem szabadulnak fel teljesen a méh összehúzódásának erejével. Kipréseléssel eltávolíthatók a méhből, ha erre megfelelő javallatok vannak. A vér felhalmozódása a méhben és a hüvelyben gyakran hamis benyomást kelt a vérzés hiányáról, aminek következtében a placenta elválasztására és a méh motoros funkcióinak helyreállítására szolgáló módszerek alkalmazása jelentősen késik.

A méh hipotóniája és ennek következtében a vérzés gyakran minden beavatkozás nélkül megszűnik a szülés harmadik szakaszának nagyon gondos kezelésével. A méh durva manipulálása és megzavarása védelmi rendszer A vajúdó nők hozzájárulhatnak a hipotóniás vérzés kialakulásához.

A hipotóniás vérzés a korai szülés utáni időszakban a vérzés folytatása lehet a szülés utáni időszakban, vagy önállóan is előfordulhat a szülés harmadik szakaszának nem megfelelő, túlzottan aktív kezelésével. Ezek a vérzések hullámszerű természetűek, és nem feltétlenül ébresztik fel a szülést vezető szülészt. A vizsgálat során általában a méh petyhüdt, a kontrakciós hullámok ritkák és rövidek. A vérrögök kipréselése után (felhalmozódásuk rontja a motoros funkció helyreállítását) kezdő pozíció a méh (a hasüreg alsó részén) viszonylag gyorsan helyreáll.

A méh motoros funkcióinak károsodásának mértéke tisztázható a méhlepény manuális leválasztásával, vagy a kéz üregébe ököllel történő masszírozáshoz történő beillesztésével. A méh normál motoros működése mellett, az üregébe helyezett kézzel egyértelműen érezhető a myometrium összehúzódásának ereje. Hipotenzió esetén gyenge összehúzódások figyelhetők meg a mechanikai stimuláció hatására; atóniával nincs összehúzódás, a méh nem reagál a mechanikai stimulációra.

A hipotóniás méhvérzés kezelése:

A kezeléshez a következőket írják elő:

A hipotenzív vérzés kezelésének célja az kell, hogy legyen leggyorsabb felépülés a méh normál motoros működése. A petesejt részeinek a méh üregben való visszatartásával járó hipotóniás vérzés esetén ezek sürgős eltávolítása kézzel vagy nagy tompa küretta használatával indokolt (lásd a teljes tudásanyagot Curettage, uterus). Ha kóros vérzés a szülés utáni időszakban történt (400 milliliter vagy több vérveszteség), azonnal el kell kezdeni a méhlepény összenyomását, és ha ez nem jár sikerrel, kézi szétválasztásés eltávolítása a kagylókkal együtt. A méhlepény külső préselésének módszereit nem szabad ismételten alkalmazni a szülés utáni időszakban, mivel nem garantálják annak eltávolítását, ugyanakkor rontják a méh összehúzó funkcióját és növelik a vérveszteséget. A méhlepény elválasztása és felszabadulása a legtöbb esetben a méhösszehúzódások helyreállításához és a vérzés leállításához vezet, mivel eltávolítása megszünteti a méhlepény blokkoló hatását. motoros funkció méh placenta progeszteron. A méhbe helyezett kezet nem szabad azonnal kihúzni a méhlepény eltávolítása után. Biztosítani kell a helyreállítást normál összehúzódások méh myometrium. Hipotenzió jelenlétében az ökölön a méh masszázsát végezzük. Ehhez a behelyezett kéz öklével a méhet előre eltolják, a második kézzel pedig könnyű ütéseket végeznek az elülső testben. hasfal. A masszázst óvatosan kell elvégezni. A méh súlyos mechanikai irritációja sérüléshez és kiterjedt, nagy fokális vérzések megjelenéséhez vezethet, ami jelentősen rontja a már amúgy is károsodott összehúzódási funkcióját. Ugyanakkor a méhösszehúzódások serkentésére oxitocin vagy pituitrin (5-10 egység szubkután vagy közvetlenül a myometriumba) beadása javasolt. Jó hatás Az ergotamin, ergometrin, ergotal és mások túladagolása a méh myometriumában paradox reakciót válthat ki, vagyis tovább ronthatja a kontraktilis funkcióját. Néha jó hatás - a méh fokozott összehúzó funkciója - figyelhető meg, miután jégcsomagot helyeztek az alhasra. A hipotóniás vérzés során a méh reflexes összehúzódását a méhnyak receptormezőinek irritációja is okozhatja. Ehhez csipesz segítségével éterrel megnedvesített tampont helyeznek be a hátsó hüvelyi fornixba. Más intézkedésekkel kombinálva néha Lositskaya szerint a méhnyakon lévő keresztirányú varrat jó hatással van. Erre a célra vastag catgutot használnak. A varrat eltávolítása 12-20 óra múlva történik. Szintén javasolt különféle módszerek a méh elektromos stimulációja. M.I. Medvedeva stimulációs célokra használt váltakozó áram feszültség 5-10 volt, és Z. A. Chiladze - kisülés egyenáram feszültség 4000 volt. Ha a vérzés folytatódik, a Baksheev-módszer alkalmazása javasolt, amelyben a méh oldalsó szakaszait fenestrált csipesszel rögzítik (3-4 mindkét oldalon). A bilincs egyik ágát a méh üregébe, a másikat az oldalsó fornixba helyezzük az érköteg területén. Az erek összenyomásakor a vérzés csökken, és néha teljesen leáll. Jó hatás érhető el az is, ha a méh ereit a hüvely oldalsó boltozatain keresztül a parametrium területére helyezett bilincsekkel összenyomják (Henkel-Tikanadze módszer). I. E. Tikanadze javasolta a Muze csipeszek bélbilincsekkel való helyettesítését, amelyekre gumicsöveket helyeznek, ami szinte teljesen kiküszöböli a hüvely, az erek, az ureter és a hólyag szöveteinek károsodásának lehetőségét.

Megelőzés:

Megelőzés - intézkedéscsomag végrehajtása a terhes nők egészségének javítására, az abortusztrauma megelőzésére és hatékony kezelés gyulladásos folyamatok méh, kiegyensúlyozott étrend terhes nők, megelőző intézkedések alkalmazása, és ha kialakul, hatékony kezelés. A hipotóniás vérzés kialakulásának megelőzése gyenge vajúdó nőknél munkaügyi tevékenységés egyéb szülészeti patológiák (polyhydramnion, többes terhesség, nagy magzat stb.) esetén a vajúdás második szakaszának végén fiziolonként 1-2 egység oxitocint adnak be intravénásan. oldat vagy 5%-os glükóz oldat. Az energiafolyamatok fokozására izomszövet a betegeknek oxigént írnak fel, intravénás beadás 40%-os glükóz oldat, 10%-os kalcium-glükonát oldat és 1%-os szigetin oldat.