Klinické skúšky liekov. Klinické skúšky liekov. Klasifikácia štúdií v závislosti od cieľov. Vzdialenosť k ideálu: nedokonalý klinický výskum

V marci 2017 prešla spoločnosť LABMGMU medzinárodným auditom. Jej činnosť bola auditovaná známou nadnárodnou spoločnosťou FormaliS, ktorá sa špecializuje na audity farmaceutických spoločností, ako aj spoločností, ktoré vykonávajú predklinické a klinické štúdie.
FormaliS dôverujú najväčšie farmaceutické spoločnosti v Európe, Ázii, Severnej a Latinskej Amerike. Certifikát FormaliS je akousi značkou kvality, ktorá zabezpečuje spoločnosti, ktorá prešla auditom, dobré meno v medzinárodnej farmaceutickej komunite.
Dnes v štúdiu LABMGMU prezident FormaliS Jean-Paul Eycken.

Vážený Jean-Paul, povedzte nám o svojej spoločnosti. Kedy vznikol? Aké sú jej kompetencie a priority?

Spoločnosť FormaliS bola založená v roku 2001, teda pred viac ako 15 rokmi. Náš manažment sídli v Luxemburgu. FormaliS má však pobočky po celom svete – v USA, Brazílii, Thajsku a európskych krajinách.
Činnosť našej spoločnosti je zameraná na kontrolu kvality liekov, ktoré vstupujú na farmaceutický trh. Nezasahujeme do výroby, ale venujeme sa výlučne kontrole kvality - robíme audity farmaceutických spoločností a školenia.

- Pozývajú vás na kontroly farmaceutické spoločnosti z celého sveta?

Áno. Ale ako viete, 90 percent farmaceutického biznisu je sústredených v Japonsku, USA a tiež v európskych krajinách. Veľké nadnárodné farmaceutické spoločnosti, s ktorými FormaliS spolupracuje, môžu vykonávať medzinárodné štúdie v ktorejkoľvek krajine – napríklad v Poľsku, Kanade, Rusku, USA. Tak som chodil na audity do rôznych krajín sveta.

- Ako dlho spolupracujete s ruskými farmaceutickými spoločnosťami?

Zmluvná výskumná organizácia LABMGMU sa stala prvou ruskou spoločnosťou, ktorá ma pozvala na audit.
V Rusku som bol niekoľkokrát – v Moskve, Petrohrade, Rostove. Uskutočnil audity pre americké a západoeurópske sponzorské spoločnosti vykonávajúce medzinárodné multicentrické klinické skúšky, a to aj v ruských lekárskych inštitúciách. Moje audity zabezpečili dôveru zadávateľa v úplný súlad vykonaných štúdií s legislatívou a medzinárodnými pravidlami GCP, GMP a GLP.

Objednávajú si zmluvné výskumné organizácie často audity?

Zriedkavo. Zmluvné výskumné organizácie objednávajúce medzinárodné audity – nie viac ako 15 percent. Vo väčšine prípadov sa FormaliS zaoberá farmaceutickými a biotechnologickými spoločnosťami, spoločnosťami vyrábajúcimi medicínske produkty, doplnky stravy, ktorá vyvíja a registruje nové produkty. Je ich 85 percent. Zameranie auditu závisí od želania klienta. Poznajú svoj produkt a chcú ho priniesť na globálny farmaceutický trh. Chcú mať istotu, že výskum ich produktu je spoľahlivý a kvalitný. Spoločnosť ako Formalis je najatá na audit organizácie zmluvného výskumu.
LABMGMU, ako som už povedal, je vo všeobecnosti prvý ruská organizácia, s ktorým som uzavrel zmluvu o audite. A to, že si spoločnosť LABMGMU objednala takýto audit, svedčí o vysokej kompetencii jej manažmentu a zabezpečenia dobré vyhliadky. Vykonanie medzinárodného auditu predstavuje pevný základ, spoľahlivý základ pre rozvoj akejkoľvek zmluvnej výskumnej organizácie.

- Čomu venujú audítori osobitnú pozornosť pri vykonávaní auditu?

Zákazníci spoločnosti FormaliS aj my, audítori, máme jedno spoločné – uvádzame na farmaceutický trh nové lieky. A zdravie pacientov závisí od kvality liekov, ktorým dávame štart do života. Toto by mal vedieť každý audítor. Ak vidí nebezpečenstvo pre dobrovoľníkov, pre pacientov. Nielen tí, ktorí sa zúčastňujú klinických testov. Hovorím o ľuďoch, ktorí sa budú v budúcnosti liečiť novými liekmi. Pred uvedením lieku na trh musíme urobiť všetko pre to, aby sme zabezpečili jeho účinnosť a bezpečnosť a spoľahlivosť vykonaných predklinických a klinických štúdií. Dodržiavanie pravidiel a zákonov upravujúcich obeh liekov je preto také dôležité.
Keď vykonávam audit organizácie zmluvného výskumu, klinické centrumči laboratória, dbám nielen na úroveň odborných vedomostí, školení a skúseností zamestnancov spoločnosti, v ktorej audit robím, ale aj na ich motiváciu. Motivácia a empatia sú veľmi dôležité. Motivácia - robiť Dobrá práca. Vyžaduje sa systém práce v súlade s medzinárodnými normami. Ak máte motivovaný personál, môžete dosiahnuť vynikajúce výsledky.

- Aký význam dávate tomuto slovu v tomto prípade?

Vo farmaceutickom biznise je motiváciou túžba pri vytváraní a registrácii lieku starostlivo vykonávať všetky štúdie podľa všetkých pravidiel, nezanedbať žiadny detail, aby sa zabezpečila účinnosť a bezpečnosť nového lieku. Vo farmaceutickom biznise je svedomitá práca podľa pravidiel kľúčom k bezpečnosti pacienta.
- Je nejaký rozdiel medzi auditom, ktorý vykonávate na žiadosť sponzorov, a auditom, ktorý vykonávate na žiadosť zmluvnej výskumnej organizácie?
- Všetky audity sa od seba líšia, pretože každý audit je jedinečný. Žiadne dve nie sú rovnaké, pretože v našom biznise neexistujú žiadne šablóny. Závisí to od typu kontrolovanej organizácie. Môže to byť zmluvná výskumná organizácia, liečebný ústav, laboratórium. Každá situácia je neštandardná. Napríklad zmluvná výskumná organizácia v USA a v Rusku: iné regulačné požiadavky, iný jazyk, iní ľudia.

Jean-Paul, na čo by podľa vás mali sponzori venovať osobitnú pozornosť pri výbere zmluvnej výskumnej organizácie na vykonávanie klinických skúšok?

V prvom rade sa musíte pozrieť na motiváciu zamestnancov spoločnosti a úroveň ich odbornej prípravy. Ako dodržiavajú zákony a predpisy dobre cvicenie. Je tiež dôležité, aby spoločnosť mala možnosť získať údaje zo štúdií realizovaných v r rozdielne krajiny ah, zhromažďujte to do jednej databázy na zovšeobecnenie a analýzu. A tieto informácie musia byť dostupné vo všetkých krajinách, v ktorých je liek pripravovaný na vstup na trh v obehu. Liek, ktorý neprešiel dostatočným testovaním, by sa nemal dostať na farmaceutický trh.
Je to dôležité, pretože zdravie miliónov ľudí závisí od kvality lieku, ktorý sa dostane na farmaceutický trh.

- Veľmi pekne vám ďakujem, Jean-Paul, že ste si našli čas na tento rozhovor.

Spolupráca so zamestnancami LABMGMU ma veľmi potešila. Sú to skutoční profesionáli a veľmi rád som s nimi komunikoval.

Klinické skúšky liekov, možno jedna z najviac mytologizovaných oblastí modernej farmakológie. Mohlo by sa zdať, že spoločnosti vynakladajú roky práce a báječné peniaze, aby študovali účinok toho alebo onoho lieku na ľudské telo a uvoľnili ho na predaj, ale mnohí sú stále presvedčení, že vec je nečistá a farmaceutické spoločnosti si stanovujú svoje vlastné ciele výlučne . Aby sme rozptýlili najpopulárnejšie mýty a pochopili situáciu, lekársky portál MED-info hovoril s Ľudmila Karpenková, vedúci oddelenia medicínskeho výskumu a informácií jednej z popredných domácich farmaceutických spoločností.

História legislatívneho rámca pre klinické skúšanie

Medicína založená na dôkazoch je vo svojom najužšom zmysle metóda lekárskej klinickej praxe, kedy praktický lekár aplikuje pacientovi len tie metódy prevencie, diagnostiky a liečby, ktorých užitočnosť a účinnosť bola preukázaná v štúdiách vykonaných na vysokej metodologickej úrovni a zabezpečuje extrémne nízku pravdepodobnosť získania „náhodných“ výsledkov.“

Do polovice 20. storočia v skutočnosti neexistoval regulačný rámec pre výskum, no vznikol po niekoľkých veľké škandály v oblasti používania nedostatočne preštudovaných liekov. Jedným z najzvučnejších prípadov bola smrť 107 detí v roku 1937, kedy firma M. E. Massengill použila sulfónamid (v tom čase naj účinný prostriedok nápravy boj proti infekciám, v skutočnosti prvé syntetické antiseptikum) dietylénglykol (toxické rozpúšťadlo, ktoré je súčasťou nemrznúcej zmesi do áut). Neuskutočnili sa žiadne predklinické ani klinické štúdie. V dôsledku toho, keď sa ukázalo, že droga je smrteľná, bola čo najrýchlejšie stiahnutá z predaja, no dovtedy si vyžiadala viac ako sto obetí, čo prinútilo americké úrady prijať zákon o povinnom testovaní drogy pred uvedením do predaja.

Jedným z hlavných dôvodov, ktoré podnietili svetové spoločenstvo k vyvinutiu univerzálnych pravidiel na vykonávanie klinických skúšok, bola tragédia talidomidu, ktorá sa odohrala koncom 50. a začiatkom 60. rokov. Počas testov na zvieratách, najmä myšiach, sa liek ukázal výlučne s najlepšia strana a neodhalili žiadne vedľajšie účinky, a to ani u potomkov. Keď sa liek používal u tehotných žien ako liek proti nespavosti a toxikóze, viedol k narodeniu viac ako 10 000 detí na celom svete s defektmi dlhých kostí a končatín. Potom sa ukázalo, že je potrebné vykonať úplné testy a štúdie a skúsenosti jednotlivých odborníkov nemôžu byť dostatočným základom na registráciu lieku.

Prvé zákony ustanovujúce vládnu kontrolu nad výrobou drog boli v Európe prijaté už v 60. rokoch 20. storočia. Dnes sa riadime zásadami Helsinskej deklarácie Svetovej lekárskej asociácie, ktorá sa neskôr stala základom Medzinárodnej harmonizovanej tripartitnej smernice pre správnu klinickú prax (ICH Harmonized Tripartite Guideline for Good Clinical Practice, skrátene ICH), ktorá sa stala základ pre miestne predpisy od roku 1996/97 v USA, Japonsku a EÚ a od roku 2003 zavedený vyhláškou Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 266 v Rusku (ďalej len GOST R 52379-2005 „Dobré Klinická prax”).

Najčastejšie mýty o vykonávaní klinických štúdií:

1. testovať nové na verejnosti tajne

Dnes sa pri výskume striktne riadime literou zákona, teda dokumentom ICH, podľa ktorého pacienti nemôžu byť vystavení neprimeraným rizikám, sú rešpektované ich práva a dôvernosť osobných údajov, vedecký záujem, ako aj záujmy spoločnosti, nemôžu prevážiť nad bezpečnosťou pacientov účastníkov štúdie. Tieto štúdie sú vedecky podložené a overiteľné. „Súlad s týmto štandardom poskytuje spoločnosti záruku, že práva, bezpečnosť a dobré životné podmienky výskumných subjektov sú chránené, sú v súlade so zásadami stanovenými v Helsinskej deklarácii WMA a že údaje z klinických štúdií sú spoľahlivé.“ Len málo ľudí je v tomto procese tak chránených ako samotný pacient. Okrem toho pred vykonaním akéhokoľvek postupu uvedeného v protokole štúdie dostane pacient úplné informácie o štúdii, možných rizikách a nepríjemnostiach, postupoch a vyšetreniach v rámci štúdie, študijných liekoch, pravdepodobnosti zaradenia do konkrétnej liečebnej skupiny. , a dozvie sa o dostupnosti alternatívnych metód liečby svojho ochorenia, upozorní ho na svoje bezpodmienečné právo kedykoľvek bez následkov odmietnuť účasť na štúdii a podpíše v prítomnosti lekára informovaný súhlas, ktorý dokumentuje želanie osoby zúčastniť sa štúdie. Ak niečo nie je pacientovi jasné, lekár je povinný poskytnúť dodatočné vysvetlenia k vykonávanej štúdii. Pacient má tiež právo konzultovať svoju prípadnú účasť na klinickom skúšaní s iným odborníkom, ktorý nie je súčasťou výskumného tímu, prípadne so svojimi príbuznými a priateľmi.

2. Farmaceutické spoločnosti vykonávajú klinické skúšky len v rozvojových krajinách, kde sú nižšie náklady a legislatíva nie je taká prísna. Pre globálny farmaceutický priemysel sú rozvojové krajiny testovacím miestom

Po prvé, pokiaľ ide o nízke náklady na výskum v rozvojových krajinách, toto nie je úplne správne tvrdenie. Ak si zoberieme Rusko, ktoré mnohí odborníci zaraďujú medzi rozvojové trhy, tak náklady na vykonávanie klinických skúšok liekov u nás sa približujú a niekedy aj prevyšujú cenovú úroveň v Európe a USA, najmä pri zohľadnení aktuálneho kurzu. Okrem toho máme obrovskú krajinu, čo k už tak pôsobivej sume nákladov pridáva značné náklady na logistiku, ako aj na zaplatenie ciel a daní uvalených na lieky a iné výskumné materiály dovážané do Ruska.

Po druhé, výskum v rozvojových krajinách si vyžaduje oveľa viac pozornosti a kontroly zo strany spoločností, čo robí celý proces zložitejším. Bohužiaľ, v rozvojových krajinách nie je vždy dostatok kvalifikovaného zdravotníckeho personálu, ktorý môže pracovať prísne limity ICH, ktorá vyžaduje, aby spoločnosti organizujúce štúdiu vykonali dodatočné investície do školenia personálu kliniky. Na druhej strane v takýchto krajinách obyvateľstvo často nemá prístup k najnovšiemu medicínskemu vývoju a nemôže dostať bezplatné vyšetrenie a liečbu. moderná úroveň, ktorý je dostupný pacientom vo vyspelých krajinách. Účasť na klinickom skúšaní je preto niekedy jediným spôsobom, ako získať vysokokvalitné, high-tech vyšetrenie a liečbu.

Po tretie, bez ohľadu na legislatívu konkrétnej krajiny, všetky štúdie musia spĺňať princípy a štandardy ICH GCP, aby následne mali právo registrovať liek v USA, EÚ a iných vyspelých krajinách.

3. Klinické štúdie nie sú pre ľudí bezpečné. A najnebezpečnejšie štúdie fázy I, keď je liek po prvýkrát použitý u ľudí, vykonávajú farmaceutické spoločnosti v rozvojových krajinách.

Po prvé, pochopme fázy akéhokoľvek klinického skúšania. Po predklinických štúdiách a testovaní lieku na biologických modeloch a zvieratách sa začína takzvaná fáza I – prvá skúška na ľuďoch, ktorá je vo všeobecnosti zameraná na posúdenie znášanlivosti lieku v ľudskom organizme a zahŕňa niekoľko desiatok až asi 100 ľudí – zdravých dobrovoľníkov. Ak je liek vysoko toxický (napríklad na liečbu onkológie), potom sa štúdie zúčastnia pacienti s príslušným ochorením. Ako už bolo povedané, vzhľadom na výskum, ktorý prebieha v rozvojových krajinách, je to pre mnohých ľudí tam jediná šanca, ako sa aspoň trochu liečiť. Fáza II zahŕňa účasť niekoľkých stoviek pacientov trpiacich špecifickým ochorením, na ktoré má byť študovaný liek určený. Hlavnou úlohou fázy II je vybrať najvhodnejšiu terapeutickú dávku študovaného liečiva. A fáza III je predregistračná štúdia zahŕňajúca niekoľko tisíc pacientov, zvyčajne z rôznych krajín, s cieľom získať spoľahlivé štatistické údaje, ktoré môžu potvrdiť bezpečnosť a účinnosť lieku.

Samozrejme, štúdie fázy I sú jedným z najnebezpečnejších momentov celého procesu. Preto sa vykonávajú v špecializovaných inštitúciách, napríklad oddeleniach multidisciplinárnych nemocníc špeciálne vybavených na takéto štúdium, kde je všetko potrebné vybavenie a vyškolený zdravotnícky personál, takže ak sa niečo pokazí, môžete vždy rýchlo reagovať. Najčastejšie sa tieto štúdie uskutočňujú v USA, Kanade a Holandsku av niektorých krajinách sú pre ich nepredvídateľnosť obmedzené alebo úplne zakázané, ako napríklad v Indii a Rusku (máme zákaz štúdia zahraničných drog s tzv. účasť zdravých dobrovoľníkov), čo znemožňuje alebo sťažuje ich realizáciu na území týchto krajín.

4. Pacienti v klinických štúdiách sú pokusné králiky, nikto sa o nich nestará.

Len málo ľudí je počas klinického skúšania tak chránených ako pacient, ktorý sa ho zúčastňuje. Netreba zabúdať, že hlavnými princípmi výskumu s ľudskými účastníkmi dodnes zostáva dobrovoľná účasť a neubližovanie. Všetky lekárske úkony sa vykonávajú len vtedy, ak je osoba plne informovaná a s jej súhlasom. Upravuje to už spomínaná Helsinská deklarácia a ICH GCP. Protokol akéhokoľvek klinického skúšania (a toto je hlavný dokument), bez ktorého je výskum nemožný a ktorý musí schváliť a schváliť ministerstvo zdravotníctva, upravuje interakciu lekára s pacientom, vrátane nevyhnutnej indikácie, že lekár plne poskytuje všetky potrebné informácie a zodpovedá za vyváženosť prínosu a rizika pre účastníka štúdie.

Všetci pacienti, ktorí sa zúčastňujú na klinickom skúšaní, sú pod prísnym lekárskym dohľadom a pravidelne absolvujú rôzne vyšetrenia, vrátane tých najdrahších, na náklady spoločnosti, ktorá skúšanie vykonáva; všetko a čokoľvek lekárske udalosti zmeny zdravotného stavu sa zaznamenávajú a skúmajú, a ak sa vyskytnú nežiaduce udalosti, dokonca aj tie, ktoré nesúvisia so skúšaným liekom, okamžite sa dostanú adekvátnu liečbu. Naopak, pacienti, ktorí sa zúčastňujú na klinických štúdiách, sú v porovnaní s ostatnými v lepších podmienkach kontroly zdravia.

Do procesu sa zapájajú aj pozorovatelia tretích strán z radov zamestnancov zákazníckej spoločnosti alebo zmluvnej výskumnej organizácie, ktorí sledujú jeho priebeh a ak lekár náhle poruší stanovený postup alebo prekročí svoje právomoci, môžu iniciovať prísny trest, vrátane zastavenia štúdie. .

5. Pacienti v kontrolnej skupine dostávajú placebo – „nečistý“ liek, ktorý ohrozuje ich zdravie a život

Malo by sa pamätať na to, že placebo je neúčinná látka, ktorá je výlučne vonkajšími znakmi (vzhľad, chuť atď.) nerozoznateľná od skúmaného lieku, takže v skutočnosti nemôže nijako ovplyvniť ľudské telo. Z etických dôvodov je však používanie placeba v klinických štúdiách obmedzené v súlade s princípmi Helsinskej deklarácie. Podľa nich treba posúdiť prínos, riziká, nevýhody a účinnosť novej liečby v porovnaní s najlepšími dostupnými spôsobmi liečby. Výnimkou je prípad, keď je použitie placeba vo výskume opodstatnené, pretože neexistuje účinná liečba choroby, alebo keď existujú presvedčivé vedecky dokázané dôvody na použitie placeba na vyhodnotenie účinnosti alebo bezpečnosti skúmanej liečby. V každom prípade by pacientom užívajúcim placebo nemalo hroziť vážne alebo nezvratné poškodenie zdravia. Okrem toho je pacient zúčastňujúci sa klinického skúšania pod starostlivým dohľadom vysokokvalifikovaných odborníkov a má prístup k najmodernejším liekom a technológiám, vďaka čomu sú riziká minimálne.

6. Klinické skúšky sú nadbytočné. Na uvedenie lieku na trh postačujú informácie získané počas predklinického testovania lieku na biologických modeloch a zvieratách.

Ak by to bola pravda, farmaceutické spoločnosti by už dávno prestali míňať miliardy dolárov na výskum ľudí. Celý bod je v tom, že neexistuje žiadny iný spôsob, ako pochopiť, ako táto alebo tá droga ovplyvňuje človeka, okrem vykonania experimentu. Je potrebné pochopiť, že situácia simulovaná počas predklinických štúdií na biologických modeloch je v skutočnosti ideálna a ďaleko od skutočného stavu vecí. Nemôžeme predpovedať, ako konkrétna dávka lieku ovplyvní ľudí s rôznou telesnou hmotnosťou alebo s rôznou telesnou hmotnosťou sprievodné ochorenia v anamnéze. Alebo ako bude liek pôsobiť na ľudský organizmus v rôznych dávkach, ako sa bude kombinovať s inými liekmi. To všetko si vyžaduje výskum s ľudskými účastníkmi.

Komerčné záujmy farmaceutických spoločností sú v rozpore s potrebou pozorne sledovať priebeh klinických skúšok a získavať spoľahlivé vedecké údaje

Farmaceutické spoločnosti míňajú miliardy dolárov na klinické skúšky liekov, z ktorých väčšina sa možno nikdy nedostane na trh. Okrem toho priebeh a výsledky štúdie starostlivo monitorujú štátne zdravotnícke orgány a ak si nie sú úplne istí kvalitou a spoľahlivosťou získaných údajov, liek nebude registrovaný, nedostane sa na trh a nebude prinášať spoločnosti zisk. Pozorné sledovanie výskumu je teda predovšetkým záujmom zákazníckej spoločnosti.

7. V Rusku sa mnohé nevyskúšané lieky predávajú v lekárňach iba v zahraničí, ktoré vykonávajú dôkladný výskum pred uvedením liekov na trh

Akékoľvek klinické skúšanie (CT) sa vykonáva len so súhlasom štátneho oprávneného orgánu (v Ruskej federácii je to Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie). Rozhodovací postup zahŕňa analýzu dokumentov predložených spoločnosťou vyvíjajúcou liek, vrátane dokumentov o vykonávaní klinických skúšok, špeciálnymi odbornými orgánmi - na jednej strane klinickými farmakológmi a na druhej strane Etickou radou špeciálne zriadenou pod Ministerstvom zdravotníctva Ruskej federácie. Základným bodom je kolegialita rozhodnutí a kompetentnosť osôb, ktoré sa samostatne rozhodujú. A postup pri prijímaní rozhodnutia na základe výsledkov klinických štúdií, ktoré posudzujú odborníci z Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z hľadiska úplnosti a kvality vykonaných štúdií a dosiahnutie hlavného cieľa - získanie dôkazov o účinnosti a bezpečnosť používania lieku na určený účel je tiež prísne regulovaná. Práve v tomto štádiu sa rozhoduje, či získané výsledky postačujú na registráciu lieku alebo či je potrebný ďalší výskum. Ruská legislatíva dnes nie je nižšia, pokiaľ ide o požiadavky na vykonávanie a hodnotenie výsledkov klinických skúšok, ako predpisy popredných krajín sveta.

Poregistračné štúdie. Ako a na aké účely sa vykonávajú?

Ide o mimoriadne dôležitú etapu v živote každého lieku, napriek tomu, že poregistračné štúdie regulátor nevyžaduje. Hlavným cieľom je zabezpečiť zber dodatočných informácií o bezpečnosti a účinnosti lieku na dostatočne veľkej populácii počas dlhého obdobia a v „ reálnych podmienkach" Faktom je, že na zabezpečenie homogénnej vzorky sa klinické skúšky vykonávajú po prvé na obmedzenej populácii a po druhé v súlade s prísnymi výberovými kritériami, ktoré zvyčajne neumožňujú pred registráciou posúdiť, ako sa liek bude správať u pacientov s rôznymi sprievodnými ochorenia, u starších pacientov, u pacientov užívajúcich široké spektrum iných liekov. Okrem toho, vzhľadom na obmedzený počet pacientov zapojených do klinických skúšok v štádiu predregistračnej štúdie lieku, zriedkavé vedľajšie účinky sa nemusia zaznamenať jednoducho preto, že sa v tejto skupine pacientov nevyskytli. Budeme ich môcť vidieť a identifikovať až vtedy, keď sa liek dostane na trh a dostane ho dostatočne veľký počet pacientov.

Keď sa liek dostane do predaja, musíme pozorne sledovať jeho osud, aby sme ho vyhodnotili a študovali najdôležitejšie parametre lieková terapia, ako je interakcia s inými liekmi, účinky na telo počas dlhodobého užívania a v prítomnosti chorôb iných orgánov a systémov, napríklad gastrointestinálneho traktu, anamnéza, analýza účinnosti používania u ľudí rôzneho veku, identifikáciu zriedkavých vedľajších účinkov atď. Všetky tieto údaje sa potom zapisujú do návodu na použitie lieku. Taktiež v období po registrácii môžu byť objavené nové pozitívne vlastnosti lieku, ktoré si v budúcnosti vyžiadajú ďalšie klinické štúdie a môžu sa stať základom pre rozšírenie indikácií lieku.

Ak liek odhalí predtým neznáme nebezpečné vedľajšie účinky, jeho použitie môže byť obmedzené, vrátane pozastavenia a zrušenia registrácie.

V súčasnosti sú jasne definované nové prístupy a požiadavky na biomedicínsky výskum. Vedecké ciele klinického skúšania v liečbe pacienta a neklinického biomedicínskeho skúšania pri vykonávaní čisto vedeckého medicínskeho výskumu na ľuďoch musia byť odôvodnené, jasne uvedené v osobitnom protokole a schválené nezávislou etickou komisiou.

Pokusy na ľuďoch musia byť založené na údajoch získaných z laboratórnych štúdií na zvieratách. Toto ustanovenie sa už nachádza v Norimberskom zákonníku. Pokusy na zvieratách umožňujú nielen lepšie pochopiť zákonitosti života a mechanizmy jednotlivých životných procesov, ale aj zdokonaliť metódy prevencie, diagnostiky a liečby chorôb, a to u ľudí aj zvierat. Okrem toho je potrebné testovať biologickú aktivitu mnohých umelých látok, ako sú lieky, prídavné látky v potravinách, chemikálie, a je jasné, že takéto testy možno vykonávať len na zvieratách, hoci v konečnom dôsledku sú určené na určenie účinkov na ľuďoch.

V tejto súvislosti však podľa nej vyvstáva množstvo morálnych problémov všeobecný názor, úmyselné týranie zvierat je neprijateľné. Humánne zaobchádzanie so zvieratami nám umožňuje u lekára posilniť formovanie vysokých morálnych zásad.

Základné princípy Medzinárodných smerníc pre biologický výskum zahŕňajúci zvieratá, prijatých v roku 1985 Radou pre medzinárodné lekárske vedy vedeckých organizácií zredukujte na nasledujúce preferencie a odporúčania:

Použite minimálny počet zvierat;

Minimalizujte spôsobené nepríjemnosti, utrpenie a bolesť;

Užívajte sedatíva, narkotiká a iné lieky proti bolesti.

Ak je podľa podmienok experimentu potrebné zaobísť sa bez nich, potom je nutný záver etickej komisie.

Ak je po experimente zviera odsúdené na utrpenie, malo by byť bezbolestne zabité.

Zo všetkých predložených argumentov za a proti klinickému experimentovaniu v prvom rade vyplýva, že je potrebné objasniť základnú otázku, a to: je experiment vedený na ľuďoch opodstatnený a spravodlivý? Odpoveď je jasná. Potreba vykonať experiment na ľuďoch je nepochybná a uznáva ju každý.

Bez toho sa medicína nepohne dopredu. Experimenty uskutočňované na ľuďoch pomáhajú rozvíjať efektívnejšie preventívne a terapeutické metódy pre ľudí budúcnosti. Samozrejme, experimenty na zvieratách tiež prinášajú veľkú hodnotu. Ale konečné overenie navrhovaných metód môže byť vykonané iba pozorovaním na ľuďoch. Otázkou teda nie je, či experiment uskutočniť, ale ako ho vykonať, teda ako získať počas experimentu čo najviac informácií a dodržiavať etické normy.

Akýkoľvek problém lekárskej etiky sa posudzuje na základe základných princípov:

autonómia;

Informovanosť pacienta (rodičov) o jeho zdravotnom stave a potrebe získať súhlas na lekárske zákroky;

Ochrana osobných údajov;

Bezpečnosť pre pacienta;

Rešpektovanie dôstojnosti a hodnoty života každého pacienta;

Sociálna spravodlivosť.

Pod autonómia sa chápe ako forma osobnej slobody, v ktorej jednotlivec koná v súlade so svojím slobodne zvoleným rozhodnutím.

Podľa tohto princípu je eticky správne medicínske rozhodnutie založené na vzájomnom rešpekte medzi lekárom a pacientom a ich aktívnej spoločnej účasti na tomto procese, čo si vyžaduje kompetencie, uvedomelosti trpezlivý a dobrovoľnosť rozhodovanie. Etickým základom princípu osobnej autonómie je uznanie jeho nezávislosti a práva na sebaurčenie.

Rešpektovanie autonómie sa teda týka predovšetkým jednotlivca, ktorý má možnosť a právo kontrolovať svoj život a zdravie až po vedomé odmietnutie liečby, aj keby ju toto rozhodnutie stálo život. Princíp osobnej autonómie úzko súvisí s ďalším základným princípom bioetiky - informovaný súhlas.

Lekárske tajomstvo znamená:

Informácie o pacientovi, ktoré dostane zdravotnícky pracovník od pacienta alebo počas liečby, nepodliehajú zverejneniu;

Informácie o pacientovi, ktoré by mu lekár nemal prezradiť (nepriaznivý výsledok ochorenia, diagnóza, ktorá je škodlivá) psychická trauma pacient atď.).

Účelom zachovávania služobného tajomstva je zabrániť možnej ujme pacienta, morálnej resp materiálne škody. Pri vyhľadaní lekárskej pomoci a jej prijatí má pacient právo na zachovanie lekárskeho tajomstva. V každom prípade musí byť zachované lekárske tajomstvo. Sprístupňovanie informácií zakladajúcich lekárske tajomstvo osobám, o ktorých sa dozvedeli pri školení, plnení odborných, služobných a iných povinností, je zakázané.

Občan musí byť potvrdený zárukou dôvernosti informácií, ktoré mu boli odovzdané. So súhlasom pacienta alebo jeho zákonného zástupcu je povolené odovzdať informácie predstavujúce lekárske tajomstvo iným občanom, vrátane úradníkov, v záujme vyšetrenia a liečby pacienta, na účely vedeckého výskumu atď.

Ak v dávnych dobách a aj v dobách nám bližších bolo dodržiavanie lekárskeho tajomstva absolútne vo vzťahu ku všetkému, čo bolo lekárovi známe, teraz sa znásobili morálne a právne odchýlky od dodržiavania pravidiel lekárskeho tajomstva. Deontológia a medicínske právo uvádzajú obmedzenia tohto tajomstva spôsobeného spoločenskou nevyhnutnosťou.

Poskytovanie informácií zakladajúcich lekárske tajomstvo bez súhlasu občana je povolené:

Na účely vyšetrenia a ošetrenia občana, ktorý pre svoj zdravotný stav nemôže prejaviť svoju vôľu:

Na žiadosť vyšetrovacích a vyšetrovacích orgánov, prokuratúry a súdu v súvislosti s vyšetrovaním alebo súdnym konaním;

V prípade poskytovania pomoci maloletému do 15 rokov - informovať jeho rodičov;

Ak existujú dôvody domnievať sa, že ujma na zdraví občana bola spôsobená v dôsledku nezákonných opatrení.

Osoby, ktorým sa v súlade so stanoveným postupom odovzdávajú informácie predstavujúce lekárske tajomstvo, nesú disciplinárnu, administratívnu alebo trestnoprávnu zodpovednosť za sprístupnenie lekárskeho tajomstva.

Primárna zodpovednosť každého zdravotníckeho pracovníka žiadna ujma na zdraví alebo poškodenie zdravia pacient. Zanedbanie tejto povinnosti v závislosti od poškodenia zdravia pacienta sa môže stať základom pre vyvodenie právnej zodpovednosti zdravotníckeho pracovníka.

Iatrogenéza (grécky yatros- lekár a génius - vstávam)- choroba spôsobená nežiaducimi alebo nepriaznivými následkami lekárskych zásahov a vedúca k rôznym dysfunkciám organizmu, obmedzeniu obvyklých činností, invalidite alebo smrti. Lekári už dlho vedia, že nesprávne používanie slov alebo predpisovanie určitých liekov môže pacientovi uškodiť. Pojem „iatrogénia“ sa stal v medicíne všeobecne známym vďaka článku „Lekár ako príčina duševných chorôb“ (1925, O. Bumke).

Rešpekt k ľudskej dôstojnosti pacienta zodpovednosť každého lekára.

Pri komunikácii s pacientom by lekár nemal zabúdať na nasledujúce pravidlá:

Vždy pozorne počúvajte pacienta, keď mu kladiete otázku;

Vždy počkajte na odpoveď;

Vyjadrite svoje myšlienky jasne, jednoducho, zrozumiteľne.

Prejavovanie arogancie, odmietavého alebo ponižujúceho zaobchádzania s pacientom je neprijateľné.

Všetci ľudia, vrátane pacientov, bez ohľadu na ich sociálne postavenie, duševné a fyzická kondícia a správanie majú rovnaké práva uznávať a rešpektovať vlastnú dôstojnosť. V biomedicínskej praxi tento princíp pokrýva širší rozsah situácií ako princíp autonómia,čo predpokladá vedomú kapacitu a nezávislosť jednotlivca. Rešpektovanie ľudskej dôstojnosti je spojené nielen s prítomnosťou pocitu a vedomia vlastnej dôstojnosti, ktoré sa prejavujú vo vnútornej dôvere jednotlivca vo vlastnú hodnotu, v odpore k pokusom zasahovať do vlastnej individuality a nezávislosti, v sebaúcte (môžu napr. neexistuje).

Princíp rešpektovania dôstojnosti sa vzťahuje aj na situácie, keď človek nedokáže prejaviť svoju vôľu, keď je pre svoju telesnú alebo duševnú poruchu úplne neschopný autonómneho konania, keď nemusíme hovoriť ani o ľudskej osobe. ale o človeku. Hovoríme o situáciách ako vegetatívna existencia, ťažké formy geriatrických stavov, experimenty s ľudskými embryami atď.

Špeciálna úloha v bio systéme etické princípy v tomto smere hrajú princípy bezúhonnosť A zraniteľnosti európski bioetici. Tieto princípy priamo súvisia s rešpektovaním dôstojnosti jednotlivca a ovplyvňujú fyzické aj duševné aspekty života jednotlivca.

bezúhonnosť- práve to zabezpečuje identitu jednotlivca so sebou samým, jeho sebaidentifikáciu, a preto by nemal podliehať manipulácii alebo ničeniu. Je spojená s " životný príbeh"jedinca, ktorý vzniká spomienkou na najdôležitejšie udalosti vlastného života a interpretáciou životnej skúsenosti. Inými slovami, integrita jednotlivca je jeho jedinečnosť, individualita a originalita."

Bohužiaľ, niektoré lekárske zákroky, ktorých dobrým cieľom je obnoviť zdravie človeka a zlepšiť jeho stav, sú často spojené s porušením integrity. Potreba chrániť psychofyzickú integritu človeka a minimalizovať jej porušovanie si dnes vyžaduje vypracovanie etických a právnych noriem týkajúcich sa najmä genetických manipulácií a zásahov do genetickej štruktúry jedinca, problému využívania častí ľudského tela. telo - orgány a tkanivá atď.

Zraniteľnosť ako princíp bioetiky treba chápať v dvoch významoch. Po prvé, ako charakteristika každej živej bytosti (nie nevyhnutne človeka), každého jednotlivého života, ktorý je svojou povahou konečný a krehký. V tomto zmysle je zraniteľnosť všeobecné charakteristikyživot môže mať širší význam ako bioetický: môže sa stať spojovacím článkom medzi sociálne a morálne odcudzenými ľuďmi v spoločnosti a spájať ich v snahe prekonať svoju vlastnú zraniteľnosť. Celý pokrok v oblasti medicíny a biológie možno do určitej miery vnímať ako boj proti ľudskej zraniteľnosti, spôsobenej túžbou ju minimalizovať alebo „zatlačiť“.

Zároveň je zraniteľnosť – vrátane úmrtnosti a konečnosti – optimisticky považovaná za určitú okolnosť, ktorú možno a treba prekonať. Je pravda, že tu existuje nebezpečenstvo, že človeka pripravíme o skúsenosť bolesti a utrpenia, ktoré sú v našom vnímaní reality veľmi významné. Druhé chápanie zraniteľnosti – v užšom zmysle, sa týka jednotlivca ľudské skupiny a populácie (chudobní, negramotní, deti, väzni, postihnutí atď.). V tomto princípe je základom osobitná starostlivosť, zodpovednosť, sympatie vo vzťahu k druhému, slabšiemu a závislému a vyžaduje si pre svoju realizáciu súlad s ďalším princípom bioetiky - princíp spravodlivosti.

Spravodlivosť— princíp, ktorý zahŕňa realizáciu sociálneho programu, v súlade s ktorým je zabezpečený rovnaký prístup všetkých segmentov a skupín obyvateľstva k verejným výhodám vrátane prijímania biomedicínskych služieb, dostupnosti farmakologických látok potrebných na udržanie zdravia a ochrany pri biomedicínskom výskume najzraniteľnejších vrstiev obyvateľstva. Podľa zásady spravodlivosti musí prínos pre pacienta vždy prevážiť vedecký alebo verejný záujem.

Uvažované základné princípy bioetiky teda nevyčerpávajú metodologický základ morálnej regulácie v biomedicíne. Medzi jeho základné princípy patrí aj najvyššie morálne hodnoty, pôsobiace ako forma prejavu a doplnenia bioetických princípov (Dobro a zlo, Utrpenie a súcit, Sloboda a zodpovednosť, Povinnosť a svedomie, Česť a dôstojnosť).

Etické pravidlá a právne otázky vo vzťahu lekár – pacient

V priebehu rokov si lekárska komunita vytvorila množstvo etických kritérií a pravidiel, ktoré musí lekár pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientovi dodržiavať.

Etické pravidlá: pravidlo férovosti, pravidlo pravdivosti, pravidlo dôvernosti a pravidlo informovaného súhlasu.

Vládnutie spravodlivosti je celkom plne odhalené a zároveň zhustené v prísahe lekára Bieloruskej republiky. Článok 60 „Základy právnych predpisov Ruská federácia o ochrane zdravia občanov“ hovorí, že lekár prisahá „... k pacientovi pristupovať opatrne a pozorne, konať výlučne v jeho záujme, bez ohľadu na pohlavie, rasu, národnosť, jazyk, pôvod, majetok a úradné postavenie. , miesto bydliska, postoj k náboženstvu, presvedčenie, členstvo vo verejných združeniach, ako aj ďalšie okolnosti.“

Pravdivé informácie o skutočnom zdravotnom stave pacienta sú nevyhnutnou podmienkou na získanie súhlasu pacienta s lekárskym zákrokom. Právo občanov na informácie o svojom zdravotnom stave je deklarované v tridsiatom prvom článku „Základov legislatívy Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov“ (z 22. júla 1993): „Každý občan má právo formou jemu prístupnou dostávať dostupné informácie o svojom zdravotnom stave vrátane informácií o výsledkoch vyšetrenia, prítomnosti choroby, jej diagnóze a prognóze, liečebných metódach, súvisiacich rizikách, možných možnostiach lekárske zákroky, ich následky a výsledky poskytnutej liečby.“

V minulosti prevládal prístup skrývať pravdu o nevyliečiteľnej chorobe, najmä u onkologického pacienta. Teraz stále viac lekárov uznáva pacienta ako rovnocenného partnera a hovorí pravdu. Prebiehajú spory a diskusie o otázke „práva pacienta na pravdu o najnovšej diagnóze“. Morálna atmosféra, ktorá vzniká okolo pacienta v situácii klamstva, podľa nášho názoru ponižuje pacienta aj lekára a negatívne ovplyvňuje stav pacienta. „Pravda zostáva základnou podmienkou, za ktorej možno morálny čin považovať za objektívne pozitívny, preto sa treba vyhýbať lži, ktorú príbuzní a zdravotnícky personál často povyšujú na systematický princíp.

Literatúra potvrdzuje, že keď sa pacientovi v pravý čas odhalí pravda a on ju prijme, má to pozitívny psychologický a duchovný vplyv na samotného pacienta aj na jeho blízkych.“ (Sgreccia Elio, Tambone Victor. Bioetika. Učebnica. M., 2002, str. 362-363). Samozrejme, musíme sa naučiť, ako povedať pravdu, ako na to pacienta pripraviť, aby sme mu neublížili. „Hoci klamstvo by sa nemalo akceptovať ako spôsob správania a hovorenie pravdy zostáva cieľom, o ktorý sa treba snažiť, treba však pamätať na to, že táto pravda musí byť úmerná schopnosti človeka ju správne prijať. ...Nikdy by sa nemalo pacientovi úplne odopierať nádej, pretože v medicíne vlastne neexistujú absolútne presné predpovede“ (ibid.).

Existujú aj iné situácie, keď je potrebné dodržiavať pravidlo spravodlivosti. V rámci ošetrujúceho tímu by mali byť dostupné napríklad aj informácie o stave pacienta. Etické normy vyžadujú, aby v záujme pacienta nielen ošetrujúci lekár, ale aj všetci špecialisti poznali pravdu o zdravotnom stave pacienta.

Pravidlo pravdivosti platí aj pre samotného pacienta. Je neprijateľné zatajovať pravdu o samotnej chorobe, najmä ak ide o pohlavne prenosnú chorobu. Ukrývanie pravdy v AIDS, syfilise atď. podobné choroby je hrozbou pre šírenie infekcie v spoločnosti.

Pri klinických skúšaniach liekov vyvstáva otázka skrývania pravdy pred pacientom pri použití placebo pilulky ako kontroly, ale aj v takýchto prípadoch bol niekedy pozorovaný pozitívny výsledok. Mnohí odborníci vnímajú problematiku placeba skôr ako výskumnú metódu, bez toho, aby ju uvažovali v kontexte etického pravidla pravdivosti.

A napokon pravdivé informácie o pacientovi pre študentov medicíny by mali byť dostupné so súhlasom pacienta alebo jeho splnomocneného zástupcu.

S otázkou dôvernosti úzko súvisí pravidlo pravdivosti. V pravidle ochrany osobných údajov sa uvádza: „Informácie o zdravotnom stave by sa nemali poskytovať tretím stranám bez súhlasu pacienta. Záruka dôvernosti je vyhlásená v „Základoch právnych predpisov Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov“. V § 61 o lekárskom tajomstve sa uvádza: „Informácie o vyhľadaní lekárskej pomoci, zdravotnom stave občana, diagnostikovaní jeho choroby a ďalšie informácie získané pri jeho vyšetrení a liečbe predstavujú lekárske tajomstvo. Občan musí byť uistený o záruke dôvernosti informácií, ktoré mu boli odovzdané.

Lekárske tajomstvo chráni súkromie, sociálne postavenie a ekonomické záujmy pacienta. Toto je mimoriadne dôležité pri duševných, malígnych, pohlavných a iných chorobách. Dôvernosť medicínskych informácií chráni právo pacienta na autonómiu, t.j. právo na slobodu riadiť si vlastný život.

Zachovanie lekárskeho tajomstva podporuje pravdivosť a úprimnosť vo vzťahu medzi lekárom a pacientom, chráni obraz samotného lekára a posilňuje dôveru pacienta v zdravotníckych odborníkov. Na jednej strane je dôvernosť pre lekára pravidlom správania. Na druhej strane si lekár musí byť dobre vedomý situácií, kedy zachovávanie lekárskeho tajomstva nie je pre pacienta prospešné alebo predstavuje hrozbu pre ostatných. V článku 61 o lekárskom tajomstve „Základov právnych predpisov Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov“ sa o tom hovorí:

„So súhlasom občana alebo jeho zákonného zástupcu je povolené odovzdať informácie zakladajúce lekárske tajomstvo iným občanom, vrátane úradníkov, v záujme vyšetrenia a liečby pacienta, na vykonávanie vedeckého výskumu, publikovanie vo vedeckej literatúre s použitím tohto informácie vo vzdelávacom procese a na iné účely.

Poskytovanie informácií zakladajúcich lekárske tajomstvo bez súhlasu občana alebo jeho zákonného zástupcu je povolené:

Na účely vyšetrenia a ošetrenia občana, ktorý pre svoj stav nemôže prejaviť svoju vôľu;

Ak hrozí šírenie infekčných chorôb, hromadných otráv a zranení;

Na žiadosť vyšetrovacích a vyšetrovacích orgánov, prokurátora a súdu v súvislosti s vyšetrovaním alebo súdnym konaním;

V prípade poskytovania pomoci maloletému do 15 rokov informovať jeho rodičov alebo zákonných zástupcov;

Ak existujú dôvody domnievať sa, že ujma na zdraví občana bola spôsobená v dôsledku protiprávneho konania.“

Práva pacientov pri lekárskych zákrokoch sú chránené nielen uplatňovaním pravidla pravdivosti a pravidla mlčanlivosti, ale aj pravidlom dobrovoľného informovaného súhlasu. Podľa tohto pravidla musí každý zákrok, vrátane pokusov na ľuďoch, zahŕňať dobrovoľný súhlas pacienta. Na druhej strane musí lekár informovať pacienta o cieľoch, metódach, vedľajších účinkoch, možné riziko, trvanie a očakávané výsledky štúdie. Pravidlo „dobrovoľného súhlasu“ bolo prvýkrát sformulované v Norimberskom kódexe (1947) – prvom „Kódexe pravidiel pre vykonávanie experimentov na ľuďoch“.

Potom sa v Spojených štátoch pri súdnych sporoch o náhradu škody za nedbalé zaobchádzanie začal zohľadňovať princíp „dobrovoľného súhlasu“. Pojem „informovaný súhlas“ sa v Európe udomácnil o 10 rokov neskôr. V praxi naozaj existuje situácia prirodzenej nerovnosti medzi lekárom a pacientom. Pacient bez špeciálnych medicínskych znalostí zveruje lekárovi svoj život. Samotný lekár však nie je imúnny voči lekárskym chybám. Právna ochrana pacient túto nerovnosť vyrovnal a princíp dobrovoľného informovaného súhlasu vytvoril nové normy pre vzťah medzi lekárom a pacientom.

V ruskej legislatíve sa to odráža v Ústave Ruskej federácie, v článku 21 „...Nikoho nemožno podrobiť lekárskym, vedeckým alebo iným testom bez dobrovoľného súhlasu“, ako aj v „Základoch právnych predpisov Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov v čl. 32. Súhlas s lekárskym zásahom. „Nevyhnutným predpokladom lekárskeho zákroku je informovaný dobrovoľný súhlas občana,“ v čl. 31.

Právo občanov na informácie o ich zdravotnom stave je aj v článku 43, ktorý spresňuje postup ich získavania písomný súhlas občan. Pojem dobrovoľný informovaný súhlas zakladá na jednej strane povinnosť lekára informovať pacienta, ako aj rešpektovať súkromie pacienta, byť pravdivý a zachovávať lekárske tajomstvo, na druhej strane však tento princíp zaväzuje lekára akceptovať subjektívne rozhodnutie pacienta na výkon. Nekompetentnosť pacienta môže spôsobiť, že takýto model vzťahu medzi lekárom a pacientom je neplodný a dokonca škodlivý pre samotného pacienta, ako aj spôsobiť odcudzenie medzi pacientom a lekárom.

Pozitívom dobrovoľného informovaného súhlasu je, že je zameraný na ochranu pacienta pred experimentálnymi a testovacími zámermi lekára a výskumníka a na zníženie rizika spôsobenia morálnej alebo materiálnej ujmy. Zároveň v situácii, keď došlo k ujme, hoci medzi lekárom a pacientom bol vypracovaný dobrovoľný informovaný súhlas, ide o formu ochrany lekára, ktorá oslabuje právne postavenie pacienta.

„V tejto súvislosti treba zdôrazniť, že moderná medicína Medicína je z veľkej časti záležitosťou výskumu, experimentov a klinických skúšok vykonávaných na zvieratách a ľuďoch. Vo Veresajevových „Poznámkach lekára“ pred takmer storočím boli problémy etického a humánneho zaobchádzania s účastníkmi lekárskych experimentov nastolené v extrémne akútnych formách.

Odvtedy ako samotná medicína, tak aj pochopenie jej etických problémov prešli dlhú cestu. Dnes nie je etika biomedicínskych experimentov v žiadnom prípade len zoznamom dobrých prianí. Existujú vyvinuté a praxou overené normy na vykonávanie takýchto experimentov, ako aj štruktúry a mechanizmy, ktoré umožňujú pomerne prísnu kontrolu dodržiavania týchto noriem.

Dnes si už nemožno predstaviť, ako medicína v minulosti dokázala liečiť pacientov bez klinických skúšok liekov. Randomizované placebom kontrolované štúdie sú však len nedávnym vynálezom ľudstva, ktorý nemá ani sto rokov. Formovanie ich metodologických a etických zložiek trvalo viac ako tisíc rokov. Tento článok začína sériu publikácií o klinických štúdiách – a dozviete sa v ňom, ako sa randomizované kontrolované klinické štúdie stali tým, čo poznáme dnes.

V článkoch špeciálneho projektu si podrobne povieme, čo sú klinické skúšky, kto a ako ich vykonáva a s akými ťažkosťami sa možno stretnúť pri uvádzaní nového lieku na farmaceutický trh.

Nezávislý recenzent špeciálneho projektu - Alexej Vodovozov, terapeut najvyššej kategórie, medicínsky novinár. Pravidelne prednáša populárno-vedecké prednášky a píše blog „Vyšetrenie vojenského lekára“.

Partnerom špeciálneho projektu je Atlant Clinical: medzinárodná zmluvná výskumná organizácia vykonávajúca klinické skúšky.

Jednému účastníkovi diagnostikovali mozgovú smrť a ďalších piatich hospitalizovali – takto prebiehalo klinické skúšanie lieku proti bolesti na báze marihuany od portugalskej spoločnosti Bial vo francúzskom laboratóriu Biotrial. Práce boli okamžite zastavené a Francúzska lieková agentúra (ANSM) začala vyšetrovanie. Tento tragický incident z roku 2016 nie je ani zďaleka prvým – a určite nie posledným – v histórii vzniku nových liekov. Ale, našťastie, teraz sú prípady, ako napríklad v laboratóriu Biotrial, veľmi zriedkavé.

Čo je teda klinické skúšanie?

Podľa definície Medzinárodného výboru redaktorov lekárske časopisy (Medzinárodný výbor redaktorov lekárskych časopisov), klinická štúdia/skúška (CI) je akýkoľvek výskumný projekt, v ktorom sú účastníci perspektívne rozdelení do experimentálnych a kontrolných skupín, aby študovali vzťah príčiny a následku medzi lekárskym zásahom a reakciou ľudského tela naň. Vykonávanie klinických skúšok je prísne regulované a monitorované a výskumné protokoly sú mnohokrát overované. Každá fáza protokolu si vyžaduje veľa času a zdrojov, ako aj dynamickú spoluprácu nielen medzi vedcami, lekármi a účastníkmi štúdie, ale často aj medzi farmaceutickými spoločnosťami a vládami.

Pojem "klinická skúška" zahŕňa mnoho experimentálnych návrhov. Dve najširšie kategórie sú pozorovacie (pozorný) A klinické intervenčné štúdie. Prvé sú často retrospektívne a používajú sa na vytvorenie vzťahu medzi príčinou a následkom medzi už vynaloženým vplyvom a výsledkom. Naproti tomu štúdie z druhej skupiny sú určené na hodnotenie vplyvu budúcej liečby alebo preventívnych opatrení na prejavy ochorenia. Tu spadajú randomizované placebom kontrolované štúdie ( randomizované kontrolované štúdie, RCT), a bude sa o nich diskutovať najmä v tomto článku.

Predchádza intervenčnému klinickému skúšaniu predklinická štúdia lieku v laboratóriu vrátane zvierat. Po vykonaní predklinických štúdií tri hlavné fázyštúdium lieku na ľuďoch, čo sú intervenčné klinické štúdie. Nakoniec, keď liek vstúpi na trh, účinok lieku sa sleduje neobmedzene - štvrtá fáza klinická štúdia. Stručný opis Fázy sú uvedené na obrázku 1, ale podrobnejšie si o nich povieme v ďalšom článku zo série.

Okamžite vyriešme legitímnu otázku: je naozaj nemožné vystačiť si s pokusmi na zvieratách a neuchýliť sa k testovaniu lieku na ľuďoch? Nie, nemôžete, pretože, ako jasne ukázala tragédia s talidomidom, o ktorej sa bude diskutovať nižšie, účinky toho istého lieku na zástupcov rôznych druhov sa líšia. Bez testovania liekov na ľuďoch nie je možné povedať o bezpečnosti a účinnosti ich užívania.

1. Liek by nemal obsahovať náhodné nečistoty.
2. Mal by sa používať skôr na jednoduché ako na viaczložkové ochorenie.
3. Liek je potrebné testovať na dvoch opačných typoch chorôb, pretože niekedy liek lieči jednu chorobu svojimi základnými vlastnosťami a druhú svojimi náhodnými účinkami.
4. Charakteristiky lieku musia zodpovedať sile ochorenia.
5. Je potrebné sledovať čas pôsobenia lieku, aby nedošlo k zámene jeho skutočného účinku a nehody.
6. Účinok lieku treba vždy dodržať, alebo aspoň vo väčšine prípadov, inak ide o nehodu.
7. Test by sa mal vykonať v ľudskom tele, pretože testovanie na levoch a koňoch nepovie nič o účinku lieku na ľudí.

Počas renesancie prišli techniky klinického výskumu z neočakávaného zdroja. Známy taliansky básnik Petrarca (1304–1374) naozaj nemal rád lekárov. Svojmu nemenej slávnemu priateľovi Boccacciovi (1313–1375) napísal, ako jeden slávny lekár tvrdil, že „ ak je sto alebo tisíc ľudí rovnakého veku, temperamentu a zvykov, spolu s tými istými životné prostredie, bola by súčasne napadnutá tou istou chorobou, a ak by jedna polovica dodržiavala predpisy lekárov, ktorí teraz praktizujú, a druhá polovica by neužívala žiadne lieky, ale spoliehala sa na prirodzené inštinkty a vlastné uváženie, potom nepochybujem, že mnohí z prvej polovice by zomreli a mnohí z druhej polovice by smrti unikli" Čo nie experimentálny model?

Pri preklade tohto výroku z latinčiny do francúzštiny a nakoniec do angličtiny nastalo veľa zmätkov. Vždy sa našli jedinci, ktorí, či už úmyselne alebo nie, mierne zmenili význam písmena. Nedalo sa odhadnúť, ktorá polovica utrpí väčšie straty. Zvedavcov odkazujem na čítanie literatúry.

Prvá zdokumentovaná klinická štúdia Experiment Ambroise Paré (obr. 2), ku ktorému bol prinútený okolnosťami, sa zapísal do histórie. Ako francúzsky vojenský chirurg používal svojho času štandardnú prax – kauterizáciu strelných rán z arkebúz vriacim olejom. Verilo sa, že pušný prach je jedovatý a olej neutralizuje jedovatý účinok. V skutočnosti jej používanie samozrejme narobilo viac škody ako úžitku.

Ako napísal Pare, došiel mu olej a namiesto toho musel použiť zmes vaječných žĺtkov, ružového oleja a terpentínu: “ V tú noc som nemohol pokojne spať, pretože som sa bál, že pre nedostatok poleptania nájdem zranených, na ktoré som nepoužil olej, mŕtvych v dôsledku otravy. Vstal som skoro, aby som ich navštívil - a prekonal všetky moje nádeje, /.../ ich rany neboli opuchnuté a zapálené" Kto mal dostatok oleja, cítil sa oveľa horšie a trpel bolesťami. V dôsledku takéhoto nedobrovoľného experimentu francúzsky lekár už nikdy nepoužil olejovú kauterizáciu na strelné poranenia.

Pare sa však preslávil nielen týmto príbehom. Bol dvorným lekárom a pre rozvoj medicíny urobil veľa – dokonca sa o ňom dočítate vo viacerých románoch Otca Dumasa!

Zmienku zachovala aj história prvý výskum na platenom základe. Autor slávneho denníka o živote v Londýne počas Stuartovho reštaurovania Samuel Pepys zdokumentoval, že 21. novembra 1667 „ chudobný a skazený človek„dostal peniaze z jednej vysokej školy na transfúziu ovčej krvi. V dôsledku toho sa nezdalo, že by to ovplyvnilo zdravie príjemcu. (O histórii krvných transfúzií a konfrontácii medzi Anglickom a Francúzskom si môžete prečítať na Gazeta.ru.)

Ďalším míľnikom v histórii klinického výskumu je možno jeho najznámejšia epizóda. Toto prvý úmyselný zámerný test liečbe v roku 1747, v ktorej bolo niekoľko pokusných skupín. Okamžitému zavedeniu liečby do praxe, ako sa v súčasnosti často stáva, zabránila finančná otázka. Hlavnými účastníkmi tohto príbehu boli skorbut, citrusové plody a James Lind, škótsky námorný chirurg.

Obrázok 3. Titulná strana eseje Jamesa Linda:„Pojednanie o skorbuti. V troch častiach. Obsahuje štúdiu o povahe, príčine a liečbe tohto ochorenia. Spolu s kritickým a chronologickým pohľadom na to, čo už bolo na túto tému publikované. Napísal James Lind. Edinburgh: Vytlačili Sands, Murray a Cochrane pre A. Kincaida a A. Donaldsona.“

Tisíce britských (nielen) námorníkov zomierali každý rok na hroznú chorobu - skorbut. To, že je to spôsobené nedostatkom vitamínu C, sa, samozrejme, doteraz nevie – na to sa prišlo až v roku 1932.

Lind pristupoval k otázke ako každý moderný vedec pred novým experimentom: začal štúdiom literatúry. Identifikoval teda šesť navrhovaných metód boja proti skorbutu: zriedenú kyselinu sírovú, ocot, jablčný mušt, morská voda, citrusy a muškátový oriešok. Okrem toho študoval skúsenosti členov spoločnosti Naval Service Society ( Spoločnosť námorných služieb), ktorý skorbut osobne zažil.

Dvanásť námorníkov so skorbutom oddelili od zvyšku posádky a presunuli do samostatnej miestnosti. Z toho bolo 6 skupín po dvoch ľuďoch. Okrem bežnej stravy dostali potraviny, o ktorých Lind našiel informácie v knihách. Ukázalo sa, že dva pomaranče a jeden citrón denne dokázali zázraky: už za šesť dní umožnili pacientom postaviť sa na nohy a dokonca sa čiastočne vrátiť do práce. Po dvoch týždňoch liečby inými prostriedkami to nebolo možné dosiahnuť. Jablčný mušt mierne zmiernil slabosť a vyliečil ďasná. Kyselina sírová umožnilo mierne zlepšenie stavu ústnej dutiny, ale neovplyvnilo ostatné príznaky skorbutu. Zostávajúce metódy zjavne nefungovali. James Lind opísal výsledky experimentu a spracovanie literárnych údajov vo svojej knihe „Treatise on Scurvy“ v roku 1753 (obr. 3).

Bohužiaľ, nikto nezrušil ekonomickú realitu: citrusové plody boli drahé a nedostupné. Z tohto dôvodu nemohli byť široko zavedené do stravy námorníkov ďalších 40 rokov.

Práca Jamesa Linda je oceňovaná a všeobecne známa. Jeho portrét bol napríklad umiestnený na poštovej známke (obr. 4) a Royal College of Physicians v jeho mene zriadila knižnicu, aby si pripomenula 250. výročie vydania knihy A Treatise on Scurvy.

Postupne sa do praxe lekárov dostávali čoraz modernejšie charakteristiky KI. Napríklad slovo "placebo" sa objavil v lekárskej literatúre na začiatku 19. storočia. Podľa Hooper's Medical Dictionary z roku 1811 ide o definíciu akéhokoľvek lieku, ktorý má pacientovi skôr potešiť, než mu skutočne prospieť. Prvú štúdiu s použitím experimentálnej skupiny a skupiny s placebom uskutočnil Austin Flint v roku 1863. Pri porovnaní oboch skupín sa ukázalo, že aspoň liečiť reumatická horúčka S metódami tej doby, aj keď to neliečite, príznaky postupne odchádzajú nie kvôli lekárskemu zásahu, ale prirodzene.

Približne v rovnakom čase francúzsky fyziológ Claude Bernard povzbudil svojich kolegov, aby používali experimentálne metódy a vedecký prístup v medicíne, a nie bezmyšlienkovite používať tradičná liečba.

Časy sa zmenili. Ukázalo sa, že staré metódy nie sú vždy (mierne povedané) účinné a na lekársky výskum sú potrebné prísnejšie kritériá. Rozšírili sa nemocnice, objasnila sa úloha mikróbov v patogenéze chorôb, objavili sa nové oblasti biológie – a farmaceutický priemysel rástol. Je naliehavo potrebné bojovať proti podvodníkom a použiť nové metódy testovania účinnosti liekov.

Podivná medicína založená na dôkazoch: liek "Banbar" proti FDA

Skratku FDA (US Food and Drug Administration) dnes pozná každý, kto sa zaoberá farmakologickou oblasťou.

Prvé organizácie čiastočne vykonávajúce funkcie FDA sa objavili v Spojených štátoch v polovici 19. storočia. V roku 1906 bol prijatý veľký zákon na ochranu práv spotrebiteľov, ktorý okrem iného obsahoval zákaz predaja falšovaných liekov. V roku 1927 sa objavila nová regulačná agentúra pre potraviny, lieky a insekticídy, ktorej názov sa o tri roky neskôr skrátil na známy FDA.

Jeden dlhoročný výrobca liekov patentoval a uvádzal na trh „účinný liek na cukrovku“ obsahujúci laktózu a prasličku. Názov lieku bol „Banbar“ (obr. 5). Prirodzene, moderné testy účinnosti a bezpečnosti lieku sa neuskutočnili - myšlienka potreby tohto lieku sa len začala objavovať.

V roku 1922 bol izolovaný inzulín, a preto pacienti riskovali svoj život tým, že uprednostňovali tento „liek“ pred injekciami. FDA obvinila výrobcu z podvodu v polovici tridsiatych rokov minulého storočia. Na svoju obranu majiteľ poskytol listy, kde mu pacienti ďakovali za taký úžasný liek. Právnik výrobcu liekov trval na tom, že jeho klient netušil, že jeho produkt nemusí fungovať: ľudia sa napokon rozhodli nájsť si čas a napísať mu úprimné poďakovanie! Všetkým týmto vďačným ľuďom poskytla prokuratúra osvedčenia o úmrtí na cukrovku. Súd však v súlade s vtedajšími zákonmi výrobcu Banbaru oslobodil, keďže podľa svedectva nemal nekalý úmysel. Liek zostal dostupný až do roku 1938, kedy sa zmenila legislatíva a takáto diera pre podvodníkov z nej bola odstránená.

Ďalšou najdôležitejšou etapou v histórii KI sú roky 1943–1944, prvá dvojito slepá štúdia: keď ani výskumníci, ani pacienti nevedeli, do ktorej skupiny boli účastníci zaradení alebo či dostali skutočnú liečbu. S týmto experimentom sa však spája moderná história.

Rada pre lekársky výskum ( Rada pre lekársky výskum, MRC) Veľká Británia v 40. rokoch 20. storočia skúmala, či mykotoxín patulín izolovaný z Penicillium patulinum, na liečbu prechladnutia.

31. októbra 1943 noviny Nedeľný expres zverejnili veľkú novinku: našiel sa nový liek na liečbu prechladnutia (obr. 6)! Pochádza z plesní a zabíja mikroorganizmy v nose, jazyku a hrtane. Podľa novinového článku hovorca MRC pre noviny povedal, že pozitívne výsledky štúdie budú čoskoro zverejnené.

V skutočnosti však boli výsledky rozsiahlej štúdie zverejnenej neskôr negatívne. Patulin nesplnil nádeje, ktoré sa do neho vkladali, a článok Sunday Times sa ukázalo ako falošná správa.

Ako napísal Arthur Mortimer z riaditeľstva pre zdravotnícke potreby na ministerstve zásobovania ( Riaditeľstvo zdravotníckeho materiálu na ministerstve zásobovania) v liste kolegovi, “ vyhlásenie v Sunday Express bolo rovnako presné ako väčšina správ v týchto novinách. /.../ názov novín, ich náklad a dátum vydania sú jediné správne údaje, ktoré sú v nich uvedené“ .

Prvá randomizovaná kontrolovaná štúdia Netrvalo dlho čakať. Náhodné rozdelenie účastníkov do experimentálnych a kontrolných skupín pomáha nielen dosiahnuť homogenitu samotných skupín, ale aj predchádzať náhodnému alebo zámernému falšovaniu výsledkov. Niekto predsa môže zaradiť chorých pacientov do kontrolnej skupiny a zdravších do skupiny, ktorá dostáva liek...

Samotná myšlienka randomizácie (náhodná distribúcia) sa objavila o niekoľko desaťročí skôr, ale bola plne realizovaná až v roku 1946. Opäť Veľká Británia, opäť MRC. Organizácia pridelila Austina Bradford Hill ( Austin Bradford Hill) a Philip Hart ( Philip Hart) na štúdium účinku antibiotika streptomycínu na liečbu tuberkulózy. Na základe náhodnej postupnosti čísel rozdelili účastníkov do dvoch skupín: experimentálny S (streptomycín + pokoj na lôžku) a kontrolný C (len pokoj na lôžku). Informácie o pridelení neboli vyšetrovateľom a koordinátorom štúdií v rôznych nemocniciach známe. Pacienti z kontrolnej skupiny do určitého momentu vôbec nevedeli, že sa experimentu zúčastňujú – jednoducho sa s nimi zaobchádzalo podľa všetkých vtedajších štandardov. Tento experiment a podrobný popis randomizácie, publikovaný v roku 1948, niektorí považovali za začiatok „ Nová éra liek".

Napokon, dôležitým bodom pri formovaní výskumu liekov do dnešnej podoby bola vážna tragédia spojená s talidomid(obr. 7). Bol propagovaný ako sedatívum a pomoc pri spánku. Výrobca v USA Chemie Grünenthal zameraná reklama na to, že produkt pomohol ženám vyrovnať sa s nepríjemnými príznakmi tehotenstva a dosiahol extrémnu popularitu. Bezpečnostné kontroly, ako sa ukázalo, boli nedostatočné: úplne sa vykonali iba štúdie na potkanoch. Talidomid sa ukázal ako silný teratogén – látka, ktorá spôsobuje poruchy vo vývoji plodu. V Európe, Austrálii a Japonsku sa asi 10 000 detí narodilo s malformáciami (vývojové chyby, ktoré sa prejavujú ako deformované orgány) končatín. Vo väčšine krajín bolo používanie tejto drogy zakázané v roku 1961.

Po tejto smutnej skúsenosti sa ukázalo, že drogy treba pred uvedením na trh veľmi pozorne preštudovať. Výsledky zo štúdií na zvieratách nemožno priamo preniesť na ľudí, pretože druhy sa líšia v citlivosti na aktívne molekuly. V súčasnosti sa pred začatím štúdie na dobrovoľníkoch zvyčajne uskutočňuje experiment na dvoch typoch zvierat.

Pokusom a tragickým omylom sa tak sformovala metodologická časť klinického výskumu. Ostáva už len vysporiadať sa s etickou stránkou problému...

Vzdialenosť k ideálu: nedokonalý klinický výskum

Hoci sú randomizované kontrolované štúdie považované za zlatý štandard výskumu, iné zdroje poznatkov o liečbe zostávajú. Opisy sú cenné jednotlivé prípady, dôležité sú metaanalýzy a spracovanie veľkého množstva údajov o výsledkoch určitého lekárskeho zákroku. Navyše, v niektorých oblastiach je to podľa kritikov buď zbytočné (pre psychoterapiu), alebo nevhodné (pre chirurgické operácie: Každý pacient a chirurg je jedinečný, čo sťažuje štandardizáciu procesu).

Hoci výskumníci vyvinuli účinné nástroje na testovanie lekárskych zásahov, vonkajšie faktory môžu stále ovplyvniť výsledok práce. CI sú teraz zapojené do hry o veľké peniaze. Výber lieku, ktorý sa má vyvinúť, môže byť ovplyvnený politikou, ekonomickou a sociálnou realitou života. Nie je žiadnym tajomstvom, že niektoré oblasti priťahujú viac peňazí a sponzorstvo niekedy ovplyvňuje výsledok výskumu. Okrem toho peniaze na výskum zvyčajne pochádzajú z bohatých krajín, a preto výskumné štúdie odrážajú ich záujmy. Napríklad vakcíny proti vírusu Zika, ktorý v Afrike koloval niekoľko desaťročí a zabil značný počet ľudí, sa začali aktívne vyvíjať až po ohrození rozvinutých krajín – rozšírení po celej Amerike: epidémia v Brazílii v roku 2015 a niektoré prípadov infekcie v Spojených štátoch v roku 2016.

Nedokonalosti CI budú podrobnejšie diskutované v druhom článku tejto série.

Princípy ľudskosti v medicínskom výskume

Zdá sa, že väčšina metodologických dier v klinickom výskume bola uzavretá v polovici 20. storočia. Ale z etickej stránky sa všetko len začína...

Samozrejme, vo všeobecnosti sa výskum s ľudskými účastníkmi vykonával s ohľadom na morálne princípy a všeobecné etické princípy boli formulované (ale nie napísané!) už dávno. 20. storočie však prinieslo viacero krvavých a tragických prípadov, ktoré prinútili verejnosť zamyslieť sa nad vytvorením dokumentov, ktoré by z právneho hľadiska mohli zabezpečiť bezpečnosť účastníkov klinického skúšania.

Najdôležitejšou udalosťou bola, samozrejme, prijatie prvej v roku 1947 medzinárodný dokument o etike - Norimberský kódex. Obsahuje 10 základných princípov vykonávania lekárskych testov zahŕňajúcich ľudské subjekty. Okrem iného sa v ňom jasne uvádza potreba dobrovoľného súhlasu účastníkov a že prínosy výskumu musia prevážiť riziká. Výsledkom bol Norimberský kódex Norimberské procesy, v ktorej boli nacistickí lekári súdení za zločiny pri uskutočňovaní pokusov na ľuďoch.

Temné stránky klinického výskumu, 20. storočie

Okrem skúseností z nacistického koncentračného tábora je známy aj ďalší príklad neetického masového výskumu. Toto je dlhotrvajúci americký experiment Tuskegee. Študovala syfilis, jeho priebeh a komplikácie s ním spojené. Práce v Tuskegee v Alabame sa začali v roku 1932 za účasti viac ako 300 mužov z chudobnej černošskej komunity. Trvalo to 40 rokov. Zamestnanci urobili veľa neetických krokov, lákali účastníkov na „bezplatnú medicínu“ a dokonca sa uchýlili k priamemu podvodu. Keď sa v roku 1947 stal penicilín štandardnou liečbou syfilisu, výskumníci o tom účastníkom nepovedali, čím ich efektívne pripravili o možnosť vyliečiť sa. Prijatie Norimberského kódexu bolo jednoducho ignorované. Výsledkom bolo, že obeťami neboli len ľudia, ktorí sa zúčastnili na štúdii: ich rodiny trpeli, ich manželky sa nakazili a deti sa narodili s vrodenou chorobou. Experiment bol zastavený až po medializácii vysokoprofilovej tlače.

Žiaľ, okrem zážitkov v nacistickom Nemecku a Tuskegee sa vyskytli aj ďalšie tragické prípady. Ide napríklad o americké štúdie pohlavných chorôb v Guatemale 1946–1948, kde vedci úmyselne infikovali nič netušiacich pacientov: na následky experimentov zomrelo 83 ľudí. O mnoho rokov neskôr sa Biely dom zastúpený vtedajším prezidentom Barackom Obamom formálne ospravedlnil obyvateľom Guatemaly za tieto štúdie.

Ďalší smutný prípad v spojení s novozélandským gynekológom Herbertom Greenom, ktorý uskutočnil neetický experiment na ženách s diagnózou karcinómu krčka maternice in situ od roku 1955 do roku 1976 (informácie o ňom možno ľahko nájsť na požiadanie Cartwright dotaz) .

Norimberský kódex však na stanovenie etických princípov pre vykonávanie klinických skúšok nestačil. V roku 1964 Svetová lekárska asociácia (WMA) vytvorila podrobnejší dokument, Helsinskú deklaráciu. Deklarácia nemá právnu silu, ale je základom zákonov upravujúcich lekársky výskum na celom svete. Helsinská deklarácia je pravidelne aktualizovaná – posledná verzia bola uverejnená v roku 2013.

« Nikto nesmie byť vystavený mučeniu alebo krutému, neľudskému alebo ponižujúcemu zaobchádzaniu alebo trestu. Najmä nikto nesmie byť podrobený lekárskej alebo vedeckej liečbe bez jeho súhlasu.“, ako sa uvádza v Medzinárodnom pakte o občianskych a politických právach ( Medzinárodný pakt o občianskych a politických právach) 1966, ktorý dnes akceptuje väčšina krajín.

V USA po smutných experimentoch v Tuskegee a Guatemale posilnil pozície Helsinskej deklarácie ďalší dokument - Belmontova správa z roku 1979. Pripravila ho Národná komisia pre ochranu ľudských práv v biomedicínskom výskume a výskume správania. Tri piliere uskutočňovania výskumu s ľudskými účastníkmi sú podľa tohto dokumentu úcta k ľuďom, integrita a spravodlivosť.

Napokon, usmernenia pre správnu klinickú prax boli publikované v roku 1996 ( Dobrá klinická prax), alebo štandard GCP. Zaoberá sa nielen právami účastníkov a opatreniami na zaistenie ich bezpečnosti. GCP tiež upravuje implementáciu výskumného štandardu s cieľom zlepšiť kvalitu samotného výskumu: napríklad poskytuje štandardy pre dizajn klinických skúšok a popisuje úlohy účastníkov. Jedným z hlavných ustanovení GCP je, že „ práva, bezpečnosť a blaho výskumného subjektu majú prvoradý význam a musia prevážiť nad záujmami vedy a spoločnosti» .

V roku 1997 prijali Dohovor o ľudských právach a biomedicíne, ktorý má právnu silu a je záväzný.

Domáce klinické štúdie dnes

V ZSSR sa uskutočňovali aj klinické štúdie nových liekov a dokonca sa príležitostne vydávali knihy o jednotlivé lieky, vo verejne dostupných zdrojoch je však veľmi málo informácií. Na stránke Meduza tvorca meldónia, dopingového lieku, ktorý vyvolal škandál s ruskými športovcami, hovorí o liekoch, ktoré vynašiel, aj keď o CI podrobne nehovorí. Podľa RBC sovietske drogové testy nezodpovedali moderným (počet účastníkov bol 12–18 ľudí, čo je na dnešné pomery extrémne málo), a preto sa účinnosť aspoň niektorých sovietskych drog považuje za nepreukázanú.

Podľa oficiálnych vyhlásení počet CI vykonaných v Rusku v súčasnosti aktívne rastie: od roku 2011 do roku 2015 sa zvýšil o viac ako 40%. V súlade s ruskou legislatívou ich vykonáva buď samotný výrobca, alebo ním poverená organizácia.

Klinický výskum realizovaný u nás musí spĺňať medzinárodné medicínske, etické a právne normy. Dodržiavanie ľudských práv pri účasti na klinických skúškach v Ruskej federácii na regulačnej úrovni zaručuje federálny zákon o obehu liekov a ústava Ruskej federácie: „ Nikto by nemal byť vystavený mučeniu, násiliu alebo inému krutému či ponižujúcemu zaobchádzaniu alebo trestu. Nikto nesmie byť podrobený lekárskym, vedeckým alebo iným experimentom bez dobrovoľného súhlasu.„(Ústava Ruskej federácie, článok 21, časť 2) Podľa niektorých odborníkov si právna stránka vykonávania lekárskeho výskumu v Rusku vyžaduje objasnenie v dodatočných dokumentoch.

Bezpečnosť účastníkov je podľa webovej stránky o klinických skúškach v Ruskej federácii zabezpečená niekoľkými spôsobmi. Po prvé, na vykonanie klinického skúšania je potrebné získať súhlas od niekoľkých orgánov: Federálneho etického výboru, Farmakologického výboru a miestnej nezávislej Etickej komisie v každej inštitúcii, ktorá sa podieľa na práci. Roszdravnadzor sa predtým podieľal na schvaľovacom procese pre klinické skúšky, ale teraz poskytuje všeobecný dohľad nad procesom. Protokol výskumu je starostlivo kontrolovaný a práca je prísne kontrolovaná podľa protokolu. Výskumníci a subjekty dostávajú okamžite aktualizované údaje o skúšanom lieku, aby bolo možné prácu v prípade potreby rýchlo zastaviť (napríklad môžu byť dostupné údaje o predtým neznámych rizikách alebo o účinnejšej liečbe, kvôli ktorým je súčasná štúdia nebezpečná alebo zbytočná).

Na strane Ministerstvo zdravotníctva Ruska Nájdete tu register vydaných povolení na vykonávanie klinického skúšania a register hlavných riešiteľov zapojených do vykonávania klinického skúšania v súčasnosti alebo v minulosti.

Okrem informácií z ministerstva zdravotníctva, Asociácia organizácií klinického výskumu (ACROI, nezisková organizácia vytvorená v roku 2007, ktorá združuje právnických osôb- účastníci domáci trh KI) odporúča používať register KI Národný inštitút zdravie USA(NIH) s informáciami o klinických skúškach v 203 krajinách. Webová stránka AOKI navyše poskytuje krok za krokom algoritmus na vyhľadávanie požadovanej štúdie na oboch platformách.

Informácie možno nájsť aj na špecializovanejších stránkach. Napríklad internetový portál Ruskej spoločnosti klinickej onkológie poskytuje zoznam klinických štúdií zameraných na boj proti rakovine a webové stránky najväčších farmaceutických spoločností Novartis alebo Roche poskytujú údaje o ich klinických štúdiách uskutočnených v Rusku.

Klinické skúšky, ktoré nešli podľa plánu

Žiaľ, ani výskumné metódy, ani prijatie etických noriem nemôže vždy ochrániť účastníkov CT. Takéto udalosti sú veľmi zriedkavé a dostáva sa o nich veľká pozornosť v tlači, ako je napríklad test Biotrial opísaný na samom začiatku tohto článku. Hoci vedecký svet niekedy vníma médiá ako svojho nepriateľa, v niektorých prípadoch novinári pomáhajú dosiahnuť spravodlivosť.

V Spojených štátoch sa vyskytlo niekoľko významných prípadov. Napríklad jeden z účastníkov štúdie antipsychotického lieku spáchal v roku 2004 samovraždu. Vedci sa domnievajú, že pri nábore účastníkov a vykonávaní experimentu urobili množstvo chýb. Predovšetkým nezohľadnili závažnosť duševnej poruchy pacienta pred začatím štúdie a neprerušili jeho účasť napriek zhoršeniu duševného stavu. K vyšetrovaniu tohto prípadu prispeli vysoko sledované konania.

Ďalší smutný príbeh sa stal v roku 1999 tiež v USA, keď pri výskume génovej terapie zomrel mladý muž. Novinári, ktorí predložili materiály, dokázali, že pri výskume ľudí sa urobilo veľa chýb.

Okrem toho, žiaľ, vykonávanie všetkých fáz výskumu na ľuďoch nemôže vždy zaručiť bezpečnosť lieku vstupujúceho na trh. Napríklad kvôli prípadom hepatotoxicity v Spojených štátoch amerických bolo z predaja stiahnuté antidiabetikum troglitazón. Možnosť tohto vedľajšieho účinku zistil výrobca, čo mu však nebránilo v propagácii lieku a FDA ho v roku 1997 schválila. Nebezpečný liek bol teda nejaký čas v predaji. Doteraz nebol stanovený presný mechanizmus jeho poškodenia pečeňových buniek, no stále vznikajú nové modely zohľadňujúce napríklad vplyv na mitochondriálny dýchací reťazec. A v klinickej praxi sa teraz používajú bezpečné lieky súvisiace s troglitazónom.

Záver

Dnes je nemožné predstaviť si liek, ktorého klinické skúšanie nebolo vykonané predtým, ako sa dostal k pacientovi. Zdá sa zvláštne, že kedysi bolo možné vyskúšať účinnosť liečby bez zavedenia konceptov randomizácie alebo zaslepenia. Teraz sa CT stalo štandardizovaným postupom, v ktorom sú dôležité obe strany: bezpečnosť a práva účastníka a účinnosť lieku, testovaná vedeckými metódami.

Štruktúra vykonávania klinických skúšok sa však naďalej mení. Priamy výskum na ľuďoch veľmi často nevykonáva výrobca alebo vývojár lieku, ale špeciálne zmluvné výskumné organizácie - CRO. Objavili sa spolu so silnou komercializáciou farmaceutický trh v 70. rokoch. Teraz je to už obrovský priemysel. Prešlo nimi napríklad 85 z 88 nových liekov schválených v roku 2013 v Európe a USA. Takýmto organizáciám sa budeme podrobnejšie venovať v treťom článku.

Medicína sa neustále vyvíja. Etické, sociálne a metodologické problémy naďalej vznikajú, ale rýchlo sa riešia. Naďalej sa menia aj liečebné stratégie. Predtým lekáričasto dlho liečili tých istých pacientov a dobre poznali tých, ktorých liečili: spomeňte si napríklad na rodinných lekárov alebo lekárov, ktorí celý život strávili v tej istej dedine. Potom sa systém zdravotnej starostlivosti stal zložitejším a bolo ťažké vyrovnať sa s veľkým tokom pacientov pomocou starých metód. Klinické štúdie umožnili vyvinúť taktiku na predpisovanie lieku, ktorý by za takýchto okolností pomohol bežnému pacientovi. To je výhodné, ak je čas na návštevu každej osoby prísne obmedzený. Ukázalo sa však, že v klinickej praxi táto metóda nie vždy funguje dobre – napokon, všetci ľudia sú iní. Teraz sa vracajú k personalizácii terapie, kde je na prvom mieste individuálny prístup ku každému pacientovi – ale na základe celej zásoby vedomostí získaných počas klinických štúdií, na ktorých sa podieľajú početné skupiny ľudí.

Dnes sa zoznámime s povolaním, o ktorom mnohí z nás nikdy neuvažovali. Všetci sme zvyknutí nakupovať v lekárni v plnej dôvere, že pomôžu a neublížia. Kto je však zodpovedný za bezpečnosť farmakologických liekov?

Manažéri v zdravotníctve, farmakológovia, vedci, dodávatelia zdravotníckych pomôcok, zdravotné sestry a sanitári, odborníci na poistenie a psychológovia: za bezproblémové fungovanie zdravotníckeho priemyslu sú zodpovedné desaťtisíce odborníkov! Môžete sa ponoriť do zložitosti práce každého človeka a vidieť zaujímavosti medicínskych odborov iba zvnútra a ocitnúť sa na miestach, kam sa pacienti zvyčajne nesmú pozerať.

Pred uvedením do predaja prejde každý liek dlhú cestu – od testovania na zvieratách v laboratóriu až po testovanie skutočných pacientov v nemocniciach. A na tejto ceste sprevádza každá droga špecialista na klinický výskum.

Náš odborník: Lev Korolkov, Petrohrad, špecialista na klinický výskum v OCT.

O povolaní s čudným názvom

Moja pozícia v Rusku znie ako špecialista na klinický výskum, ale toto je oficiálne, skrátka – monitor. Cudzí názov je Clinic research assistant alebo jednoducho CRA.

Vo všeobecnosti som po absolvovaní Štátnej chemicko-farmaceutickej akadémie v Petrohrade netušil, v ktorej oblasti farmácie budem pôsobiť. Jedného dňa mi moja spolužiačka, ktorá už pracovala ako monitorujúca, povedala, ako cestuje do rôznych miest a robí tam nejaký výskum. Keď som sa dozvedel viac o povahe práce, rozhodol som sa, že je to dobrá voľba. Odvtedy je klinický výskum mojou profesiou.

O testovaní drog

V skutočnosti ľudia začali uvažovať o bezpečnosti liekov pomerne nedávno. Vážny rozvoj klinických skúšok nových liekov sa začal po najväčších farmakologických tragédiách 20. storočia: sulfónamide a talidomide.

Prvý nastal v roku 1937, keď farmaceutická spoločnosť M. E. Massengill vydala tekutá forma sulfa liek pre deti – pred vynájdením antibiotík bola táto skupina liekov najúčinnejšia v boji proti infekčné choroby. Ukázalo sa však, že rozpúšťadlo použité na novú zmes je strašne jedovaté. Čoskoro po uvedení lieku na trh sa zistilo, že po jeho užití zomrelo 8 detí a 1 dospelý pacient. Lekárnici bili na poplach a začali kampaň za stiahnutie lieku z lekární, no pred ukončením vyšetrovania si smrteľná zmes stihla vyžiadať životy 107 ľudí.

K tragédii talidomidu došlo o 20 rokov neskôr, keď nekontrolované užívanie talidomidu, lieku odporúčaného tehotným ženám ako sedatívum, viedlo k narodeniu viac ako 10 tisíc detí s ťažkými vývojovými chybami.

Mimochodom, len nedávno Američania vzdali poslednú úctu legendárnemu zamestnancovi Úradu pre kontrolu kvality potravín a lieky USA pomenovali Francis Oldham Kelsey, ktorého odvaha zabránila tragédii na druhej strane Atlantiku (už pred prvými prípadmi vrodených deformácií mala žena podozrenie, že s talidomidom niečo nie je v poriadku a odmietla ho zaregistrovať na predaj v USA).

Odvtedy je jasné, že každý nový liek musí byť otestovaný z hľadiska bezpečnosti a účinnosti a zabezpečiť, aby jeho skúšky boli etické a nepoškodzovali dobrovoľníkov a pacientov, ktorí súhlasia s vyskúšaním nového lieku.

O romantike a letoch

Cestovanie zaberá významnú časť práce klinického výskumníka. Faktom je, že pre získanie objektívnych štatistických údajov je takmer nemožné nájsť potrebný počet vhodných pacientov v jednom meste. Preto potrebujeme veľa nemocníc - v rôznych mestách a zástupcovia mojej špecializácie veľa cestujú a letecky: inak by sme na cestách stratili príliš veľa času.

Okrem toho sa v jednej nemocnici budú o pacientov starať tí istí lekári-výskumníci, bude sa využívať jedno laboratórium, jeden CT prístroj. Chyba v dávkovaní, meraní nádoru alebo draslíka v krvi (nehovoriac o falšovaní údajov) povedie k systematickej nepresnosti všetkých údajov. Tým sa skončí celé klinické skúšanie. Ak sa to však stane iba v jednej nemocnici z mnohých zúčastnených na štúdii, údaje môžu byť stále spoľahlivé.

Výlety do rôznych miest mi spočiatku pripadali ako skutočná romantika. Ale po čase, keď som nalietal státisíce kilometrov, som si na to zvykol a stala sa z toho bežná rutina. Podobne ako postava Georgea Clooneyho vo filme „Up in the Air“ som sa stal doslova profesionálnym pasažierom leteckej spoločnosti: okamžite nájdem najrýchlejšiu linku na predletovej bezpečnosti, za 10 minút zbalím kufor, v ktorom má všetko svoje miesto a poznať usporiadanie letiska ako moje vlastné.

Každá moja služobná cesta trvá spravidla 1-2 dni. Večer predtým letím z Petrohradu do iného mesta - Krasnojarsk, Kazaň, Barnaul, Rostov na Done... Ráno sa zobudím v hoteli a idem do zdravotníckeho zariadenia, kde sa testuje náš liek. Tam komunikujem s lekármi a kontrolujem všetky dokumenty, z ktorých vyplýva, že pacienti súhlasia s účasťou na testovaní lieku. Po obede kontrolujem nemocničné zásoby liekov, laboratórne vzorky a všetky materiály potrebné na štúdiu. Večer idem opäť na letisko, a odtiaľ späť do Petrohradu.

Pracujem pravidelne na cestách, je to už štandard: sadnite si do čakárne/taxíka/lietadla a napíšte ďalšiu správu alebo listy projektovému manažérovi. Nemôžem povedať, že je to pohodlný životný štýl, pretože nočné lety („zombie lety“, ako ich nazývam) alebo lety po pracovnom dni vám neumožňujú poriadne si oddýchnuť alebo sa len dostatočne vyspať, ale aj vy si zvyknete k tomu. Ak mám po práci voľný čas a som v inom meste, snažím sa ísť na prechádzku po neznámych miestach alebo ísť do hotelovej posilňovne.

Moji priatelia si často myslia, že takýto rozvrh je šialený. Tu možno nie je všetko také jednoduché. Nepovedal by som, že táto práca je kriticky odlišná od mnohých iných, pokiaľ ide o pracovné zaťaženie. Všetko veľmi závisí od aktuálnej situácie a dostupnosti projektov. Keď je projekt v plnom prúde a tlačia sa termíny, tak, samozrejme, musíte cez víkendy pracovať v lietadle, taxíku a doma, ale to je skôr dočasný jav. Aspoň v našej spoločnosti. Napríklad v investičnom bankovníctve fungujú oveľa viac, pokiaľ viem. Osobne sa mi celkom darí skĺbiť osobný život s prácou. Z mojich 15 kolegov monitorujúcich je sedem ženatých. Náš tím je priateľský: keď nám to rozvrh dovolí, pravidelne sa stretávame v krčmách.

Zástupcovia mojej profesie potrebujú rovnováhu medzi dodržiavaním pokynov a psychologickými schopnosťami. Prvý sa vyučuje na školeniach a bez neho sa nezaobídete. A psychológiu študujete väčšinou sami: hľadáte prístup k rôznym výskumníkom, urovnávate konflikty, nastavujete lekárov na aktívnu prácu.

O pacientoch, ktorí sú pripravení na všetko

Poviem pár slov o dokumente s názvom „Informovaný súhlas“. Nemali by sme si myslieť, že kontrola skutočnosti, že pacient vedome súhlasil s účasťou na teste lieku, je prázdna formalita. Podpísanie súhlasu a správne premietnutie tohto procesu do tabuľky pacienta je základným kameňom návštevy monitora, ktorého overenie nám umožňuje veľa pochopiť o dodržiavaní práv pacienta.

Ako to, že človek dobrovoľne súhlasí s tým, že na sebe vyskúša nový liek? Po prvé, pacienti za účasť na klinickom skúšaní nikdy nič neplatia. Dobrovoľníci však môžu byť platení, najmä keď sa testuje bezpečnosť lieku (spravidla sa na tom podieľajú zdraví ľudia).

Okrem bezplatné ošetrenieÚčastníci tiež absolvujú dôkladné, bezplatné vyšetrenie. Mimochodom, nie je nezvyčajné, že pacienti sú liečení podobnými, no schválenými liekmi aj mimo štúdie. Ale nie všetky tieto lieky sú pre nich cenovo dostupné.

V iných prípadoch pacienti súhlasia so skúškou, pretože už vyskúšali všetky existujúce liečby a nič im nepomohlo. Jednoducho nemajú iné možnosti, len skúšať nové lieky, ktoré sa stále skúmajú. To platí najmä pre pacientov s rakovinou.

O placebe a nocebo

Placebo liek (latinsky placere - „bude sa mi to páčiť“) nefunguje kvôli skutočnému účinku, ale jednoducho preto, že ho pacient pozitívne vníma a má naňho psychologický vplyv. Existuje aj opačný jav - nocebo ("Ublížim") - keď dôjde v dôsledku subjektívneho vnímania drogy k zhoršeniu.

Existuje aj taký zaujímavý pojem ako randomizácia – proces náhodného priraďovania subjektov štúdie do liečebných alebo kontrolných skupín, čo umožňuje minimalizovať subjektivitu. Tento proces je potrebný, aby o tom, kto sa bude liečiť, nerozhodoval lekár (existuje možnosť, že „miernym“ pacientom bude podané placebo a „závažným“ pacientom bude podaný skúšaný liek), ale skôr púzdro.

Slepá metóda štúdie spočíva v tom, že pacient nevie, ktorý liek bude užívať: štúdia/placebo/porovnávací liek. Dvojito slepá metóda je to isté, ale keď experimentátor (a monitor a často aj štatistik) tiež nevie, čo pacient užíva. Obe sú potrebné na zníženie subjektívnych faktorov („placebo efekt“), ktoré môžu ovplyvniť výsledky štúdie.

S pacientom je všetko jasné: ak vie, že berie skúšaný liek, má od liečby veľké očakávania. To môže ovplyvniť subjektívne hodnotenie. Lekár však poskytuje aj subjektívne hodnotenie aktuálneho stavu pacienta, ktorý môže byť zase ovplyvnený informáciami o lieku.

Existujú aj takzvané zraniteľné výskumné subjekty. Patria sem študenti medicíny, personál kliník, vojenský personál a väzni, ako aj nevyliečiteľne chorí ľudia, bezdomovci, utečenci, maloletí a tiež osoby, ktoré nemôžu dať súhlas. Ak sa tieto kategórie zúčastňujú štúdie, vždy zabezpečíme, aby neboli pod tlakom vedenia.

Situácie, keď liek (skutočný alebo placebo) nefunguje a pacient má závažné nežiaduce udalosti, sú vždy predpísané v protokole klinického skúšania. Ak sa stav človeka zhorší alebo sa jednoducho rozhodne experiment opustiť, nebude nútený podstúpiť liečbu. V takom prípade je pacientovi v prípade potreby poskytnutá lekárska pomoc alebo je odkázaný na iných odborníkov.

O sebarealizácii

Niekomu sa môže zdať, že práca špecialistu na klinický výskum je pomerne nudná administratívna úloha, ktorá si nevyžaduje žiadne špeciálne znalosti a zručnosti. Ale nie je to tak: vždy sa cítim zodpovedný, pretože moja presnosť a pozornosť určuje, do akej miery sa prejavia možné vedľajšie účinky spojené s užívaním lieku, a čo je nemenej dôležité, či sa budú rešpektovať práva pacientov. Koniec koncov, každý deň tisíce ľudí dobrovoľne súhlasia s testovaním lieku na sebe, čo možno o niekoľko rokov umožní rýchlejšie a spoľahlivejšie liečiť konkrétnu chorobu.

Sú nové lieky skutočne také účinné? Neodvažujem sa súdiť – som len malá časť veľkého systému, ktorý sprevádza lieky od skúmavky až po pult v lekárni. Ale osobne je účinok liečby modernými liekmi vždy pozitívny. Pripisujem to tomu, že lieky nekupujem náhodne, ale až po konzultácii s lekárom a správnej diagnostike.

Oľga Kašubina

Foto thinkstockphotos.com