Donje granice pluća. Određivanje širine Krenigovih polja (vrhova pluća)

Uključuje njihovu sekvencijalnu definiciju donja granica, pokretljivost donjeg plućnog ruba, visina stajanja i širina apeksa. Određivanje svakog navedenog parametra vrši se prvo na jednoj, a zatim na drugoj strani. U svim slučajevima, prst pesimetra se postavlja paralelno sa utvrđenom granicom pluća, a srednja falanga prsta treba da leži na liniji duž koje se vrši perkusija, u pravcu okomitom na nju.

Tihim udarnim udarcima udaraju iz područja jasnog plućnog zvuka do mjesta gdje on postaje tup (ili tup), što odgovara granici pluća. Popravite pronađenu granicu prstom pesimetra i odredite njene koordinate. U ovom slučaju, rub prsta pesimetra okrenut prema području jasnog plućnog zvuka uzima se kao granica organa. U slučajevima kada je potrebno izvršiti mjerenja, prikladno je koristiti prethodno poznatu dužinu ili širinu falangi prstiju.

Donja granica pluća određena je vertikalnim identifikacionim linijama. Započnite određivanje duž prednjih aksilarnih linija, budući da je duž desne srednjeklavikularne linije donja granica već svjetlo je pronađen ranije prije udaraljki desna granica srce, a srce je u blizini lijevog prednjeg zida grudnog koša.

Liječnik staje ispred pacijenta, traži od njega da podigne ruke iza glave i uzastopno perkusira duž prednje, srednje i stražnje aksilarne linije. Prst pesimetra se postavlja u aksilarnu jamu paralelno s rebrima i perkusira duž rebara i međurebarnih prostora u smjeru odozgo prema dolje dok se ne otkrije granica prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi (slika 39a) .

Nakon toga, doktor stane iza pacijenta, zamoli ga da spusti ruke i na sličan način perkusira duž skapularne linije, počevši od donjeg ugla lopatice (Sl. 39b), a zatim perkusije po paravertebralnoj liniji sa istog nivoa.

Treba imati na umu da određivanje donje granice lijevog pluća duž prednje aksilarne linije može biti teško zbog bliske lokacije bubne zvučne zone u Traubeovom prostoru.

Za označavanje lokacije pronađenih donjih granica pluća koriste se rebra (međurebarni prostori) koja se broje od ključne kosti (kod muškaraca - od bradavice koja leži na V rebru), od donjeg ugla lopatice (VII interkostalnog prostora) ili od najnižeg slobodno ležećeg XII rebra. U praksi je moguće, nakon što se odredi lokalizacija donje granice pluća duž prednje aksilarne linije, označiti je dermografom i koristiti ovu oznaku kao vodič za određivanje koordinata donje granice ovog pluća duž drugih linije.

Lokalizacija donje granice pluća duž paravertebralnih linija obično se označava u odnosu na spinozne procese kralježaka, jer mišići leđa ometaju palpaciju rebara. Prilikom brojanja spinoznih nastavaka kralježaka, oni se rukovode činjenicom da linija koja povezuje donje uglove lopatica (sa rukama prema dolje) prelazi VII torakalni pršljen.

Normalna lokacija donjih granica pluća u normostenici

Kod hipersteničara donje granice pluća nalaze se jedno rebro više nego kod normosteničara, a kod asteničara - jedno rebro niže. Ujednačeno spuštanje donjih granica oba pluća najčešće se opaža s emfizemom, rjeđe - s izraženom pubescencijom organa trbušne duplje(visceroptosis).

Prolaps donjih granica jednog pluća može biti uzrokovan unilateralnim (vikarnim) emfizemom, koji se razvija kao rezultat cicatricijalnog bora ili resekcije drugog pluća, čija je donja granica, naprotiv, pomaknuta prema gore. Ujednačeno pomicanje donjih granica oba pluća prema gore uzrokovano je cicatricijalnim borama oba pluća ili povećanjem intraabdominalnog tlaka, na primjer, s pretilošću, ascitesom, nadimanjem.

Ako se tekućina nakuplja u pleuralnoj šupljini (eksudat, transudat, krv), donja granica pluća na zahvaćenoj strani također se pomiče prema gore. U ovom slučaju, izliv se distribuira u donji dio pleuralnu šupljinu na način da granica između zone tupog perkusionog zvuka iznad tekućine i prekrivenog područja ​bistrog plućnog zvuka ima oblik lučne krivulje, čiji se vrh nalazi na stražnjoj aksilarnoj liniji , i najviše niske tačke nalaze se ispred - kod grudne kosti i iza - kod kičme (linija Ellis-Damoizo-Sokolov). Konfiguracija ove linije se ne mijenja prilikom promjene položaja tijela.

Smatra se da se slična perkusiona slika pojavljuje ako se u pleuralnoj šupljini nakupi više od 500 ml tekućine. Međutim, akumulacijom čak i male količine tekućine u lijevom kostofreničnom sinusu iznad Traubeovog prostora, umjesto timpanitisa, utvrđuje se tupi perkusioni zvuk. Kod vrlo velikog pleuralnog izljeva gornja granica tuposti je gotovo horizontalna ili se kontinuirana tupost određuje po cijeloj površini pluća. Teški pleuralni izljev može dovesti do medijastinalnog pomaka. U ovom slučaju, na strani suprotnoj od izliva prsa u njegovom posteriorno-donjem dijelu, nakon udaranja, otkriva se područje tupog zvuka koji ima oblik pravougaonog trougla, čiji je jedan krak kičma, a hipotenuza je nastavak linije Ellis-Damoiseau-Sokolov na zdravu stranu (Rauchfuss-Grocco trokut).

Treba uzeti u obzir da je jednostrani pleuralni izljev u većini slučajeva upalnog porijekla ( eksudativni pleuritis), dok se izljev u obje pleuralne šupljine istovremeno najčešće javlja kada se u njima nakuplja transudat (hidrotoraks).

Neki patološka stanja praćeno istovremenim nakupljanjem tečnosti i vazduha u pleuralnoj šupljini (hidropneumotoraks). U ovom slučaju, tokom perkusije na zahvaćenoj strani, granica između područja zatvorenog zvuka iznad zraka i područja tupog zvuka iznad tekućine definirane ispod nje ima horizontalni smjer. Kada se pacijentov položaj promijeni, izljev se brzo pomiče u donji dio pleuralne šupljine, tako da se granica između zraka i tekućine odmah mijenja, ponovo poprimajući horizontalni smjer.

Kod pneumotoraksa, donja granica boksačkog zvuka na odgovarajućoj strani nalazi se niže od normalne granice donje plućne granice. Masivno zbijanje u donjem režnju pluća, na primjer s lobarna pneumonija, može, naprotiv, stvoriti sliku prividnog pomaka donje granice pluća prema gore.

Pokretljivost donje plućne granice određena je razmakom između pozicija koje zauzima donja granica pluća u stanju punog izdisaja i duboko udahni. Kod pacijenata sa patologijom respiratornog sistema, studija se provodi duž istih vertikalnih identifikacionih linija kao i kod utvrđivanja donjih granica pluća. U drugim slučajevima možemo se ograničiti na proučavanje pokretljivosti donjeg plućnog ruba s obje strane samo duž stražnjih aksilarnih linija, gdje je ekskurzija pluća maksimalna. U praksi je prikladno to učiniti odmah nakon pronalaženja donjih granica pluća duž naznačenih linija.

Pacijent stoji sa podignutim rukama iza glave. Doktor postavlja plessimetar prsta bočna površina grudi približno širine dlana iznad prethodno pronađene donje granice pluća. U tom slučaju, srednja falanga prsta pesimetra treba ležati na stražnjoj aksilarnoj liniji u smjeru okomitom na nju. Liječnik traži od pacijenta da prvo udahne, zatim potpuno izdahne i zadrži dah, nakon čega perkusira po rebrima i međurebarnim prostorima u smjeru odozgo prema dolje dok se ne otkrije granica između jasnog plućnog zvuka i tupog zvuka. Označava pronađenu granicu dermografom ili je fiksira prstom lijeve ruke koji se nalazi iznad prsta pesimetra.

Zatim od pacijenta traži da duboko udahne i ponovo zadrži dah. U tom slučaju, pluća se spuštaju i ispod granice pronađene pri izdisaju ponovo se pojavljuje područje ​​jasnog plućnog zvuka. Nastavlja da perkusira od vrha do dna sve dok se ne pojavi tupi zvuk i fiksira ovu granicu prstom pesimetra ili napravi trag dermografom (Sl. 40).

Mjerenjem udaljenosti između dvije ovako pronađene granice utvrđuje se količina pokretljivosti donjeg plućnog ruba. Normalno je 6-8 cm.

Za plućni emfizem karakteristična je smanjena pokretljivost donje plućne granice s obje strane u kombinaciji sa spuštanjem donjih granica. Osim toga, smanjenje pokretljivosti donje plućne granice može biti uzrokovano lezijom plućnog tkiva upalnog, tumorskog ili ožiljnog porijekla, plućna atelektaza, pleuralne adhezije, disfunkcija dijafragme ili povećan intraabdominalni pritisak. U prisustvu pleuralnog izliva, donji rub je pritisnut plućna tečnost ostaje nepomičan dok diše. Kod pacijenata sa pneumotoraksom, donja granica bubnjića na zahvaćenoj strani tokom disanja se također ne mijenja.

Visina vrha pluća određuje se prvo sprijeda, a zatim sa stražnje strane. Doktor stane ispred pacijenta i stavlja prst pesimetra u supraklavikularnu jamu paralelno sa ključnom kosti. Perkusira od sredine klavikule prema gore i medijalno prema mastoidnom kraju sternokleidomastoidnog mišića, pomičući prst pesimetra za 0,5-1 cm nakon svakog para udarnih udara i održavajući ga horizontalni položaj(Sl. 41a).

Otkrivši granicu između prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi, fiksira ga prstom pesimetra i mjeri udaljenost od njegove srednje falange do sredine ključne kosti. Obično je ovo rastojanje 3-4 cm.

Prilikom određivanja visine stajaćih vrhova pluća odostraga, doktor stane iza pacijenta, postavlja prst pesimetra direktno iznad kičme lopatice i paralelno s njom. Perkusira od sredine kralježnice lopatice prema gore i medijalno prema mastoidnom kraju sternokleidomastoidnog mišića, pomičući prst pleksimetra za 0,5-1 cm nakon svakog para perkusionih udaraca i zadržavajući njegov horizontalni položaj (Sl. 41b). Pronađena granica prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi zvuk snima se pleksimetrom i od pacijenta se traži da nagne glavu naprijed tako da se jasno vidi stražnje izbočeni spinusni proces VII. vratnog pršljena. Normalno, vrhovi pluća pozadi bi trebali biti na njegovom nivou.

Širina vrhova pluća (Kroenigova polja) određena je nagibima ramenog pojasa. Doktor staje ispred pacijenta i stavlja prst pesimetra na sredinu ramenog pojasa tako da srednja falanga prsta leži na prednjoj ivici trapeznog mišića u pravcu okomitom na njega. Zadržavajući ovaj položaj prsta-pesimetra, on prvo udara prema vratu, pomičući prst-pesimetar za 0,5-1 cm nakon svakog para udaraljki, otkrivši granicu između prelaska jasnog plućnog zvuka u tup. obilježava ga dermografom ili fiksira prstom lijeve ruke smještenim medijalno prst-pesimetar.

Zatim, na sličan način, udara od početne tačke u sredini ramenog pojasa do bočne strane dok se ne pojavi tupi zvuk i prstom plesimetra fiksira pronađenu granicu (sl. 42). Mjerenjem ovako određene granice unutarnje i vanjske udarne granice, nalazi se širina Krenigovih polja koja je inače 5-8 cm.

Povećanje visine apeksa obično se kombinuje sa proširenjem Kroenigovih polja i primećuje se kod plućnog emfizema. Naprotiv, nizak položaj vrhova i sužavanje Kroenigovih polja ukazuju na smanjenje volumena gornjeg režnja odgovarajućeg pluća, na primjer, kao rezultat njegovog ožiljkavanja ili resekcije. Kod patoloških procesa koji dovode do zbijanja vrha pluća, iznad njega već na komparativne udaraljke otkriven je tupi zvuk. U takvim slučajevima je često nemoguće odrediti visinu vrha i širinu Krenigovih polja s ove strane.

Zavod za dječije bolesti sa tokom dječjih infekcija.

Završni ispit.

Objektivno strukturirano kliničko ispitivanje OSCE

Disciplina

"dječije bolesti"

Studenti 4. godine Pedagoškog fakulteta.

Uch. godine.

Redosled i redosled faza OEBS-a.

Uzorci odgovora.

Faza br. 1

Tehnika srčane perkusije kod djece

(određivanje granica srčane tuposti).

Za direktnu perkusiju sa savijenim palpacijama treba koristiti ne dva ili tri, već samo jedan perkusirajući prst, a za indirektnu perkusiju prstom preko prsta primijeniti prst pleksimetra sa samo 1 falangom i perkusiju duž zadnje površine 1 falange. Ovo stvara izvesno savijanje prsta pesimetra. Za perkusiju lijeve granice srca kod dojenčadi i djece sa uvećanim srcem postoji samo jedan relativno tačan način- takozvana ortoperkusija, tj. perkusije striktno u sagitalnoj ravni. Za takvu perkusiju, prst pesimetra, u luku prijelaza prednje površine grudnog koša u bočnu, pritiska se na površinu ne cijelom ravninom vrha prsta, već samo bočnom površinom, a udarni prst udara prstom pesimetra striktno u anteroposteriornom smjeru.

Faza br. 2

Tehnika auskultacije srca:

Slušanje srca se izvodi na mirno dete V razne pozicije: ležeći na leđima, ležeći na lijevoj strani, stojeći. Auskultacija se izvodi na visini udaha uz zadržavanje daha i uz pun izdisaj. Postupak za slušanje srca:

1. vrh srca ( mitralni zalistak);
2. baza srca (2. interkostalni prostor desno - aorta);
3. baza srca (2. interkostalni prostor lijevo - plućna arterija);
4. na mestu vezivanja xiphoid process do grudne kosti (trikuspidalni zalistak);
5. na mjestu pričvršćivanja 3-4 rebra za grudnu kost lijevo (aorta).

Nakon slušanja glavnih tačaka, obavezno slušajte cijelu regiju srca, okarakterizirajte srčane tonove u svakoj tački, a zatim karakterizirajte auskultirane šumove.

Faza br. 3

Metode perkusije i auskultacije pluća kod djece.

U ležećem položaju perkusira se prednja površina grudnog koša. Prilikom perkusije kod starije djece perkusira se prednja površina pluća u ležećem položaju, a stražnja u sjedećem položaju. Pacijent treba da bude desno od doktora.

Prilikom određivanja granica pluća topografskom perkusijom, prst-pesimetar se postavlja paralelno sa željenom granicom (rebra), au interskapularnoj regiji - paralelno sa kičmom.

Određivanje stajaće visine vrhova pluća počinje s prednje strane. Prst pesimetra je postavljen iznad ključne kosti, a terminalna falanga dodiruje vanjsku ivicu prsnog-mastoidnog mišića. Udara po prstu plesimetra, pomičući njegov vrh dok se zvuk ne skrati. Obično se ovo područje nalazi na udaljenosti od 2-4 cm od sredine ključne kosti. Granica je označena na strani prsta pesimetra okrenutom prema jasnom zvuku. Sa stražnje strane vrši se perkusija apeksa od spina scapulae prema spinoznom nastavku VII vratnog pršljena. Pri prvom pojavljivanju skraćivanja perkusionog zvuka, udaraljke se prekidaju. Normalno, zadnja visina apeksa se određuje na nivou spinoznog nastavka VII vratnog pršljena.

Širina Kroenigovih polja se određuje pomoću indirektne udaraljke. Prst pesimetra je postavljen u sredinu gornja ivica trapeznog mišića. Od ove tačke se perkusije izvode naizmjenično prema vratu i ramenu do tuposti. Rezultirajuća udaljenost između dvije najudaljenije tačke je širina Kroenigovih polja.

Kada slušate, prvo morate razumjeti prirodu glavne respiratorne buke, a zatim procijeniti sekundarnu buku. Položaj pacijenta može biti bilo koji - sjedeći, ležeći itd. Nemir male djece čini njihovo slušanje krutim stetoskopom teškim, a ponekad i potpuno nemogućim. Stoga je bolje koristiti mekani stetoskop.

Faza br. 4

PRAVILA TOPOGRAFSKOG UDARANJA

TOPOGRAFSKA PERKUSIONA PLUĆA

Zadatak topografske perkusije pluća je određivanje granica pluća (gornjih i donjih) i pokretljivosti donjih plućnih rubova. To je moguće zbog činjenice da pluća koja sadrže zrak proizvode jasan (glasan) zvuk tokom perkusije, dok okolna tkiva koja ne sadrže zrak proizvode tup zvuk. Definicija granica pluća temelji se na definiciji prvog zvuka.

1. Neophodno je poštovati pravila i tehnike udaraljki uopšte (poglavlje 2).

2. Prst pesimetra se postavlja na grudni koš paralelno sa očekivanom ivicom organa.

3. Koriste se tihe udaraljke.

4. Prst pesimetra se postepeno pomera u pravcu od jasnog zvuka do tupog zvuka duž vertikalnih topografskih linija.

5. Kada pomerate prst pesimetra, ne dozvolite da klizi preko kože ili da ga povlači. Prst se mora pomicati iz jednog položaja u drugi.

6. Utvrdivši tup zvuk tokom topografske perkusije, prave oznaku ivice organa duž ivice prsta pesimetra okrenutog prema području ​jasnog zvuka, tj. sa strane sa koje su "došli" , pomerajući prst pesimetra.

ODREĐIVANJE GORNJIH GRANICA PLUĆA

Određivanje visine vrha pluća

1. Prvo odredite visinu vrhova pluća ispred: postavite prst-pesimetar iznad ključne kosti, a zatim ga, perkusirajući, pomjerite prema gore i medijalno dok se čist zvuk ne zamijeni tupim zvukom, koji odgovara visini vrhova, koji je određen obostrano (sl. 79a).

2. Zatim se sa svake strane (lijevo i desno) određuje visina stražnjih vrhova pluća: perkusija se vrši na lopatici prema gore i medijalno do tuposti (slika 79b).

Prst plessimetra se postavlja u supraklavikularnu regiju okomito na klavikulu (bez dodirivanja) prema njenoj sredini (možete se fokusirati na sredinu prednje ivice trapeznog mišića). Perkusija se izvodi bočno do ramena, a zatim medijalno prema vratu do tačke prelaska jasnog zvuka u tupi (slika 79c).

Rice. 79. Određivanje gornjih granica pluća:

A- visina vrhova ispred; b- visina vrhova pozadi; V- širina Krenigovih polja

NB! Visina stajanja vrhova pluća je normalna: 3-4 cm ispred, pozadi - na nivou spinoznog nastavka VII vratnog pršljena. Normalna širina Krenigovih polja je 4-7 cm (1-1,5 cm više na lijevoj nego na desnoj).

Rice. 80. Određivanje donjih granica pluća: A- ispred, b- iza

Donje granice pluća su normalne

ODREĐIVANJE RESPIRATORNE POKRETNOSTI (EKSKURZIJE) DONJIH PLUĆNIH BRIGA

Pokretljivost donjeg plućnog ruba - udaljenost za koju se donja granica pluća, određena tokom normalnog disanja, pomiče prema dolje na visini dubokog udaha i prema gore nakon maksimalnog izdisaja.

Ekskurzija disanja- udaljenost između krajnjih oznaka donje granice pluća, što odgovara dubokom udisaju i iznenadnom izdahu.

1. Perkusijom pronađite donju granicu pluća tokom normalnog disanja i napravite oznaku na koži (Sl. 81-1).

2. Zatim, bez skidanja prsta pesimetra, od pacijenta se traži da duboko udahne i zadrži dah. Istovremeno, rub pluća se spušta, a na nivou na kojem je bila oznaka prije udisaja, otkrit će se jasan zvuk. Odavde se udaraljke nastavljaju naniže sve dok se čist zvuk ne zamijeni tupim. Ovdje je napravljena nova oznaka (Sl. 81-2).

3. Zatim se od pacijenta traži da napravi nekoliko pokreta disanja, zatim izdahne što je više moguće i zadrži dah. Istovremeno, volumen pluća se smanjuje, a neprecizna ivica se pomiče prema gore. Perkusija se izvodi u ovom pravcu sve dok se ne čuje čist zvuk i ne napravi treća oznaka (Sl. 81-3).

4. Izmjerite razmak između ovako pronađenih oznaka, što je vrijednost respiratorne ekskurzije donjeg plućnog ruba.

Rice. 81. Šema za određivanje pokretljivosti (ekskurzije) donje plućne granice Donja granica pluća: 1 - pri normalnom disanju; 2 - na visini dubokog udaha; 3 - pri maksimalnom izdisaju

Pokretljivost i respiratorna ekskurzija donjeg plućnog ruba su normalni:

EVALUACIJA REZULTATA UDARANJA

Patološke promjene u plućima može dovesti do smanjenja perkusionog zvuka, utvrđenog uporednom perkusijom, i (ili) do promjena granica pluća, otkrivenih topografskom perkusijom. Korištenje perkusije za dijagnosticiranje bilo kojeg specifična bolest nemoguće, ali u kombinaciji s podacima iz drugih studija može se suditi o ukupnosti simptoma svojstvenih određenom patološkom stanju pluća, odnosno sindromskoj patologiji.

Procjena rezultata komparativne perkusije pluća

Procjena rezultata komparativne plućne perkusije i vokalnog tremora

Svrha studije je da se utvrdi visina vrhova pluća ispred i iza, širina Kroenigovih polja, donje granice pluća i pokretljivost donjeg ruba pluća. Pravila za topografske udaraljke:

udaraljke se izvode od orgulja dajući glasan zvuk do organa koji daju tup zvuk, odnosno od jasnog do tupa;

prst pesimetra se nalazi paralelno sa definisanom granicom;

granica organa je označena duž strane prsta pesimetra okrenutom prema organu koji proizvodi jasan plućni zvuk.

Određivanje gornjih granica pluća vrši se perkusijom plućnih vrhova ispred iznad ključne kosti ili iza kičme lopatice. Sprijeda se prst-pesimetar postavlja iznad ključne kosti i perkusira prema gore i medijalno sve dok zvuk ne postane tup (vrh prsta treba pratiti stražnji rub sternokleidomastoidnog mišića). Sa stražnje strane, perkusija se izvodi od sredine supraspinatus fosse prema VII vratnom pršljenu. Normalno, visina vrha pluća se određuje napred 3-4 cm iznad ključne kosti, a pozadi je u nivou spinoznog nastavka VII vratnog pršljena. Pacijent je u stojećem ili sedećem položaju, a doktor stoji. Perkusija se izvodi slabim udarcem (tiha perkusija). Topografska perkusija počinje određivanjem visine vrhova i širine Krenigovih polja.

Određivanje visine vrha pluća ispred: Prst pesimetra se postavlja u supraklavikularnu jamu direktno iznad ključne kosti i paralelno sa potonjom. Čekićastim prstom nanesite 2 udarca na prst plessimetra, a zatim ga pomaknite prema gore tako da bude paralelan sa ključnom kosti, a falanga nokta nasloni se na ivicu sternocleidomastoideus mišića (m. Sternocleidomastoideus). Perkusija se nastavlja sve dok se zvuk udaraljke ne promijeni iz glasnog u tup, označavajući granicu duž ruba prsta pesimetra okrenutog prema jasnom zvuku udaraljke. Pomoću centimetarske trake izmjerite udaljenost od gornje ivice sredine ključne kosti do označene granice (visina vrha pluća ispred iznad nivoa ključne kosti).

Određivanje visine stajanja vrha pluća sa stražnje strane: Prst pesimetra se postavlja u supraspinatus fossa direktno iznad kičme lopatice. Prst je usmjeren paralelno s kralježnicom, sredina srednje falange prsta nalazi se iznad sredine unutrašnje polovice kralježnice. Koristeći čekić prst, nanesite slabe udarce na prst plesimetra. Pomicanjem prsta pesimetra prema gore i prema unutra duž linije koja povezuje sredinu unutrašnje polovine kralježnice lopatice sa tačkom koja se nalazi u sredini između VII vratnog pršljena i vanjskog ruba mastoidnog kraja trapeznog mišića, perkusija se nastavlja. Kada se perkusioni zvuk promijeni iz glasnog u tup, perkusija se zaustavlja i granica se označava duž ivice prsta plesimetra okrenutog prema jasnom plućnom zvuku. Zadnja visina vrha pluća određena je spinoznim nastavkom odgovarajućeg pršljena.

Definiranje širine margine: Krenig: prst pesimetra se postavlja na prednji rub trapeznog mišića iznad sredine ključne kosti. Smjer prsta ide okomito na prednji rub trapeznog mišića. Koristeći čekić prst, nanesite slabe udarce na prst plesimetra. Pomerajući prst pesimetra prema unutra, nastavite sa perkusijom. Na osnovu promjene zvuka udaraljki od glasnog do tupog, označava se granica duž ivice prsta pesimetra okrenutog prema van (unutrašnja granica Krenigovog polja). Nakon toga, prst plesimetra se vraća u prvobitni položaj i perkusija se nastavlja, pomičući prst plesimetra prema van. Kada se zvuk udaraljke promijeni iz glasnog u tup, perkusija se zaustavlja i granica se označava duž ruba prsta plesimetra okrenutog prema unutra (spoljna granica Krenigovog polja). Nakon toga, centimetarskom trakom izmjerite udaljenost od unutrašnje granice Krenigovog polja do vanjske granice (širina Krenigovog polja). Na sličan način se određuje i širina Krenigovog polja drugog pluća. Pomak visine vrhova pluća prema dolje i smanjenje širine Krenigovih polja uočava se naboranjem vrhova pluća tuberkuloznog porijekla, pneumoskleroze i razvojem infiltrativnih procesa u plućima. Povećanje visine vrhova pluća i proširenje Krenigovih polja uočava se uz povećanu prozračnost pluća (emfizem pluća) i tokom napada. bronhijalna astma.

Određivanje donje granice desnice perkusije pluća izvedeno određenim redoslijedom duž sljedećih topografskih linija:

duž desne parasternalne linije;

duž desne srednjeklavikularne linije;

duž desne prednje aksilarne linije;

duž desne midaksilarne linije;

duž desne stražnje aksilarne linije;

duž desne skapularne linije;

duž desne paravertebralne linije.

Perkusija počinje određivanjem donje granice desnog pluća duž parasternalne linije. Prst pesimetra se postavlja na drugi međurebarni prostor paralelno sa rebrima tako da se desna parasternalna linija ukršta srednja falanga prst u sredini. Lagani udarci se nanose na prst plessimetra prstom čekića. Pomeranjem prsta-pesimetra uzastopno prema dole (prema jetri), perkusija se nastavlja. Položaj prsta pesimetra svaki put treba biti takav da je njegov smjer okomit na perkusionu liniju, a parasternalna linija siječe glavnu falangu u sredini. Kada se perkusioni zvuk promijeni iz glasnog u tup (ne tup, već tup), perkusija se zaustavlja i granica se označava duž ivice prsta pesimetra okrenutog prema gore (prema plućima). Nakon toga se utvrđuje na nivou čijeg se rebra nalazi donja granica pluća duž ove topografske linije. Za određivanje nivoa pronađene granice vizualno se pronalazi angulus Ludovici (na ovom nivou je drugo rebro pričvršćeno za grudnu kost) i nakon palpacije velikog i kažiprsti II rebro, uzastopno palpirano duž ove topografske linije III, IV, V itd. rebra. Na taj način pronalaze na nivou čijeg se rebra nalazi pronađena donja granica pluća duž zadate topografske linije. Takva perkusija se izvodi duž svih gore navedenih topografskih linija i u prethodno naznačenom nizu. Početna pozicija prst-pesimetar za određivanje donje granice pluća su: duž srednjeklavikularne linije - na nivou 2. međurebarnog prostora, duž svih aksilarnih linija - na nivou vrha pazuha, duž skapularne linije - direktno ispod donji ugao scapula, duž paravertebralne linije - od nivoa kičme lopatice. Prilikom perkusiranja duž prednje i stražnje topografske linije pacijentove ruke treba spustiti. Prilikom izvođenja perkusije duž svih aksilarnih linija, ruke pacijenta trebaju biti prekrštene iznad glave. Donja granica pluća duž parasternalne, srednje klavikularne, svih aksilarnih linija i duž skapularne linije određuje se u odnosu na rebra, duž paravertebralne linije - u odnosu na spinozne nastavke pršljenova.

Određivanje donje granice lijevog pluća: perkusno određivanje donje granice lijevog pluća provodi se slično kao i određivanje granica desnog pluća, ali s dvije karakteristike. Prvo, perkusija duž parasternalne i srednjeklavikularne linije se ne provodi, jer srčana tupost to sprječava. Perkusija se izvodi duž lijeve prednje aksilarne linije, lijeve srednje aksilarne linije, lijeve stražnje aksilarne linije, lijeve skapularne linije i lijeve paravertebralne linije. Drugo, perkusija duž svake topografske linije prestaje kada se čisti plućni zvuk promijeni u tup duž skapularne, paravertebralne i stražnje aksilarne linije i u bubninu - duž prednje i srednje aksilarne linije. Ova karakteristika je zbog uticaja gasnog mehura želuca koji zauzima Traubeov prostor.

Table. Normalan položaj donjih granica pluća

Treba imati na umu da kod hipersteničara donja ivica može biti za jedno rebro viša, a kod asteničara jedno rebro niže od normalnog. Pomicanje donjih granica pluća prema dolje (obično bilateralno) se opaža kada akutni napad bronhijalna astma, emfizem, prolaps unutrašnje organe(splanhnoptoza), astenija kao posljedica slabljenja trbušnih mišića. Pomicanje donjih granica pluća prema gore (obično jednostrano) opaža se kod pneumofibroze (pneumoskleroze), atelektaze (kolapsa) pluća, nakupljanja tekućine ili zraka u pleuralnoj šupljini, bolesti jetre, povećane slezene; Uočeno je obostrano pomicanje donjih granica pluća uz ascites, nadutost i prisustvo zraka u trbušnoj šupljini (pneumoperitoneum). Normalno, granice plućnih režnjeva ne mogu se identificirati perkusijom. Mogu se utvrditi samo lobarnim zbijanjem pluća (lobarna pneumonija). Za kliničku praksu Korisno je znati topografiju režnjeva. Kao što je poznato desno plućno krilo sastoji se od 3, a lijevo - od 2 režnja. Granice između režnjeva pluća prolaze posteriorno od spinoznog nastavka III torakalni pršljen bočno dole i anteriorno do preseka četvrtog rebra sa zadnjom aksilarnom linijom. Dakle, granica ide podjednako za desna i lijeva pluća, odvajajući donja i gornji režnjevi. Zatim na desnoj strani, granica gornjeg režnja se nastavlja duž IV rebra do mjesta njegovog pričvršćenja za prsnu kost, odvajajući gornji režanj od srednjeg režnja. Granica donjeg režnja se nastavlja sa obe strane od preseka IV rebra sa zadnjom aksilarnom linijom koso prema dole i anteriorno do mesta pričvršćivanja VI rebra za grudnu kost. Odvaja gornji režanj od donjeg u lijevom plućnom krilu i srednji režanj od donjeg u desnom. Dakle, donji režnjevi pluća su više uz stražnju površinu grudnog koša, gornji su ispred, a sva 3 režnja desno i 2 lijevo su sa strane.

Određivanje granica pluća ima veliki značaj za dijagnozu mnogih patoloških stanja. Mogućnost perkusiranja otkriva pomicanje organa prsnog koša u jednom ili drugom smjeru omogućava već u fazi pregleda pacijenta bez upotrebe dodatne metode studije (posebno rendgenske) za sumnju na prisustvo određene bolesti.

Kako izmjeriti granice pluća?

Naravno da možete koristiti instrumentalne metode dijagnostika, izrada rendgenski snimak i koristite ga da procenite kako se pluća nalaze u odnosu na koštani okvir grudnog koša. Međutim, to je najbolje učiniti bez izlaganja pacijenta zračenju.
Određivanje granica pluća u fazi ispitivanja provodi se metodom topografske perkusije. Šta je to? Udaraljke su studija koja se bazira na identifikaciji zvukova koji nastaju pri tapkanju po površini ljudskog tijela. Zvuk se mijenja ovisno o području u kojem se istraživanje odvija. Preko parenhimskih organa (jetre) ili mišića ispada tup, preko šupljih organa (creva) - bubanj, a preko popunjenih vazduh iz pluća dobija poseban zvuk (plućni udarni zvuk).
Izvedeno ovu studiju na sledeći način. Jedna ruka se stavlja dlanom na područje učenja, dva ili jedan prst druge ruke udaraju u srednji prst prve (plesimetar), kao čekić na nakovnju. Kao rezultat toga, možete čuti jednu od varijanti zvuka udaraljki, koje su već spomenute. Perkusije mogu biti komparativne (zvuk se procjenjuje u simetričnim područjima grudnog koša) i topografske. Potonji je upravo namijenjen za određivanje granica pluća.

Kako pravilno izvesti topografsku perkusiju?

Plesimetarski prst je instaliran na mjestu od koje počinje studija (na primjer, kada se određuje gornja granica pluća duž prednje površine, počinje iznad srednji dio klavikula), a zatim se pomera do tačke na kojoj bi otprilike ovo merenje trebalo da se završi. Granica se određuje u području gdje plućni perkusioni zvuk postaje tup.
Radi lakšeg istraživanja, prst pesimetra treba da leži paralelno sa željenom granicom. Korak pomaka je približno 1 cm. Topografska perkusija se, za razliku od uporedne, izvodi blagim (tišim) tapkanjem.

Gornja granica

Položaj vrhova pluća procjenjuje se i sprijeda i sa zadnje strane. Na prednjoj površini grudnog koša ključna kost služi kao referentna tačka, na zadnjoj strani - sedmi vratni pršljen (ima dugačak spinozni nastavak, po kojem se lako razlikuje od drugih pršljenova). Gornje granice pluća normalno se nalaze na sljedeći način:

Istraživanja treba obaviti na sljedeći način:

Pomicanje gornjih granica pluća

Do pomicanja granica naviše dolazi zbog pretjerane prozračnosti plućnog tkiva. Ovo stanje je karakteristično za emfizem, bolest kod koje su zidovi alveola prenategnuti, au nekim slučajevima i njihovo uništenje sa stvaranjem šupljina (bula). Promjene u plućima s emfizemom su nepovratne, alveole su otečene, sposobnost kolapsa je izgubljena, elastičnost je naglo smanjena. Granice ljudskih pluća (in u ovom slučaju granice vrha) mogu se pomicati prema dolje. To je zbog smanjenja prozračnosti plućnog tkiva, stanja koje je znak upale ili njenih posljedica (proliferacija vezivno tkivo i skupljanje pluća). Granice pluća (gornje), nalaze se ispod normalan nivo, je dijagnostički znak patologija kao što su tuberkuloza, upala pluća, pneumoskleroza.

Zaključak

Da biste ga izmjerili, morate znati glavne topografske linije grudi. Metoda se zasniva na pomicanju ruku istraživača duž naznačenih linija odozgo prema dolje sve dok se perkusioni plućni zvuk ne promijeni u tup. Također treba znati da prednja granica lijevog pluća nije simetrična u odnosu na desno zbog prisustva džepa za srce.
Sprijeda, donje granice pluća određene su linijom koja ide duž bočne površine prsne kosti, kao i duž linije koja ide dolje od sredine ključne kosti. Sa strane, važni orijentiri su tri aksilarne linije - prednja, srednja i zadnja, koje počinju od prednjeg ruba, središnjeg i zadnjeg ruba aksile, respektivno. Stražnji rub pluća definiran je u odnosu na liniju koja se spušta od ugla lopatice i liniju koja se nalazi sa strane kralježnice.

Pomicanje donjih granica pluća

Treba napomenuti da se tokom disanja volumen ovog organa mijenja. Stoga se donje granice pluća normalno pomiču za 20-40 mm gore-dolje. Uporna promjena položaja granice ukazuje patološki proces u grudima ili stomaku.
Pluća se pretjerano povećavaju s emfizemom, što dovodi do bilateralnog pomjeranja granica prema dolje. Drugi uzroci mogu biti hipotenzija dijafragme i teški prolaps trbušnih organa. Donja granica se pomiče prema dolje s jedne strane u slučaju kompenzacijske ekspanzije zdrava pluća kada je drugi u kolabiranom stanju kao rezultat, na primjer, totalnog pneumotoraksa, hidrotoraksa itd.
Granice pluća obično se pomiču prema gore zbog naboranja potonjih (pneumoskleroza), kolapsa režnja kao posljedica bronhijalne opstrukcije i nakupljanja eksudata u pleuralnoj šupljini (zbog čega se pluća kolabira i pritiska prema korijen). Patološka stanja u trbušnoj šupljini također mogu pomjeriti plućne granice prema gore: na primjer, nakupljanje tekućine (ascites) ili zraka (sa perforacijom šupljeg organa).

Normalne granice pluća: tabela

Donje granice kod odrasle osobe
Područje studija
Desno plućno krilo
Lijevo plućno krilo
Linija na bočnoj površini grudne kosti
5. interkostalni prostor
-
Linija koja se spušta od sredine ključne kosti
6 rebra
-
Linija koja potiče od prednjeg ruba aksile
7. rebro
7. rebro
Linija koja se proteže od sredine pazuha
8 rebra
8 rebra
Linija od zadnje ivice pazuha
9. rebro
9. rebro
Linija koja se spušta od ugla lopatice
10 rebra
10 rebra
Linija sa strane kičme
11. torakalni pršljen
11. torakalni pršljen
Gore je opisana lokacija gornjih plućnih granica.

Promjene indikatora ovisno o tipu tijela

Kod astenika, pluća su izdužena u uzdužnom smjeru, pa često padaju malo ispod općeprihvaćene norme, ne završavajući na rebrima, već u međurebarnim prostorima. Hiperstenike, naprotiv, karakterizira viši položaj donje granice. Pluća su im široka i spljoštenog oblika.

Kako se nalaze granice pluća kod djeteta?

Strogo govoreći, granice pluća kod djece praktički odgovaraju onima kod odrasle osobe. Vrhovi ovog organa su kod momaka koji još nisu dostigli predškolskog uzrasta, koji nisu definisani. Kasnije se pojavljuju sprijeda 20-40 mm iznad sredine ključne kosti, pozadi - na nivou sedmog vratnog pršljena.
Lokacija donjih granica je razmotrena u donjoj tabeli.
Granice pluća (tabela)
Područje studija
Starost do 10 godina
Starost preko 10 godina
Linija koja ide od sredine ključne kosti
Desno: 6. rebro
Desno: 6. rebro
Linija koja počinje od sredine pazuha
Desno: 7-8 rebra Lijevo: 9 rebra
Desno: 8. rebro Lijevo: 8. rebro
Linija koja se spušta od ugla lopatice
Desno: 9-10 rebra Lijevo: 10 rebra
Desno: 10. rebro Lijevo: 10. rebro
Razlozi za pomicanje plućnih granica kod djece gore ili dolje u odnosu na normalne vrednosti isto kao i kod odraslih.

Kako odrediti pokretljivost donjeg ruba organa?

Gore je već spomenuto da se pri disanju donje granice pomiču u odnosu na normalni indikatori zbog širenja pluća pri udisanju i smanjenja pri izdisaju. Obično je takav pomak moguć unutar 20-40 mm prema gore od donje granice i isto toliko prema dolje. Određivanje pokretljivosti vrši se po tri glavne linije, počevši od sredine ključne kosti, središta pazuha i ugla lopatice. Istraživanje se provodi na sljedeći način. Prvo odredite položaj donje granice i napravite oznaku na koži (možete koristiti olovku). Od pacijenta se zatim traži da duboko udahne i zadrži dah, nakon čega se ponovo pronađe donja granica i napravi oznaka. I na kraju odredite položaj pluća pri maksimalnom izdisaju. Sada, na osnovu procena, možemo proceniti kako se pluća pomera duž svoje donje granice. Kod nekih bolesti pokretljivost pluća je značajno smanjena. Na primjer, to se događa tokom adhezija ili velike količine eksudat u pleuralne šupljine, gubitak elastičnosti pluća zbog emfizema itd.

Poteškoće u izvođenju topografskih udaraljki

Ova metoda istraživanja nije laka i zahtijeva određene vještine, a još bolje iskustvo. Komplikacije koje proizlaze iz njegove upotrebe obično su povezane s pogrešnom tehnikom izvođenja. U vezi anatomske karakteristikešto može stvoriti probleme istraživaču, uglavnom tešku gojaznost. Općenito, najlakše je izvoditi udaraljke na asteničarima. Zvuk je čist i glasan.
Šta je potrebno učiniti da se lako odrede granice pluća?

I, naravno, iskustvo je veoma važno. Praksa vam daje povjerenje u svoje sposobnosti.

Sažmite

Perkusija je veoma važna dijagnostička metoda. Omogućuje sumnju na mnoga patološka stanja organa grudnog koša. Odstupanja granica pluća od normalnih vrijednosti, poremećena pokretljivost donjeg ruba simptomi su nekih ozbiljne bolesti, pravovremena dijagnozašto je važno za izvođenje kompletan tretman.