La veine jugulaire interne constitue un excellent site pour établir un accès veineux central. Il existe cependant un risque de complications de 5 à 10 %, et des complications graves survenant chez environ 1 % des patients. Le taux d'échec des cathétérismes est de 19,4 % lorsque l'intervention est réalisée par des médecins débutants, et de 5 % à 10 % lorsqu'elle est réalisée par des médecins expérimentés.
Complications du cathétérisme interne veine jugulaire classé comme léger ou lourd. Complications graves comprennent la rupture vasculaire cervicale, la ponction de l'artère carotide avec thromboembolie et accident vasculaire cérébral ultérieur, l'embolie gazeuse, le pneumothorax ou l'hémothorax, la rupture pleurale, la thrombose et l'infection. Les complications mineures comprennent la ponction de l'artère carotide avec formation d'hématome, un traumatisme plexus brachial et les nerfs périphériques.
Malgré ces complications potentielles, les veines jugulaires internes sont dans la plupart des cas préférées aux autres options d'accès veineux central. Contrairement au cathétérisme de la veine sous-clavière, la ponction artérielle est plus facile à éviter, car sa localisation est déterminée par palpation, l'incidence du pneumothorax est plus faible et la formation d'hématomes est plus facile à diagnostiquer en raison de la proximité étroite de la veine jugulaire avec la peau. .
De plus, la veine jugulaire droite constitue une voie anatomique directe vers la veine cave supérieure et oreillette droite. Ceci est bénéfique pour guider les cathéters ou les câbles de stimulateur cardiaque vers le cœur.
Les inconvénients de la technique de cathétérisme de la veine jugulaire sont la fréquence relativement élevée des ponctions artérielles et des repères mal définis chez les patients en surpoids ou œdémateux.
Cette technique est privilégiée pour l'accès veineux d'urgence lors d'une RCP car le cathéter est placé à l'extérieur de la zone de compression thoracique.
La malposition du cathéter est plus fréquente avec les cathétérismes sous-claviers, mais le risque d'infection est probablement légèrement plus élevé avec les cathéters jugulaires. Ponction artérielle se produit plus souvent avec cathétérisme jugulaire. Il n’y avait pas de différence significative dans l’incidence du pneumothorax et de l’hémothorax entre le cathétérisme jugulaire et sous-clavier.
Le médecin traitant doit utiliser la technique avec laquelle il est le plus familier, sauf contre-indications particulières. L’utilisation du guidage échographique en temps réel représente l’approche jugulaire comme approche privilégiée.
Avantages de la méthode
- bons repères extérieurs
- augmenter les chances de succès lors de l’utilisation des ultrasons
- peut-être moins de risque de pneumothorax
- le saignement est rapidement diagnostiqué et contrôlé
- la malposition du cathéter est rare
- chemin presque droit vers la veine cave supérieure du côté droit
- l'artère carotide est facile à identifier
- approche privilégiée chez les enfants de moins de 2 ans
Inconvénients de la méthode
- un peu plus haut niveau cathétérismes infructueux
- peut-être plus risque élevé infection
Contre-indications
Les traumatismes cervicaux avec gonflement ou déformation anatomique au niveau du site de ponction veineuse constituent la contre-indication la plus importante. La restriction des mouvements du cou est une contre-indication relative chez les patients conscients. La présence du collier de Shants pose également un certain problème.
Bien que les troubles de l'hémostase constituent une contre-indication relative aux cathétérisme veineux, l'approche jugulaire est préférée car les vaisseaux de cette zone sont compressibles. En présence de diathèse hémorragique, il faut envisager la possibilité d'un cathétérisme de la veine fémorale.
Pathologie des artères carotides (blocage ou plaques d'athérosclérose) – contre-indication relative au cathétérisme de la veine jugulaire - une ponction accidentelle de l'artère lors de la manipulation peut entraîner un décollement de la plaque et une thromboembolie.
De plus, une compression prolongée de l'artère en cas de saignement peut entraîner un manque d'apport sanguin au cerveau.
Si la canulation précédente de la veine sous-clavière a échoué, un accès homolatéral à la veine jugulaire est préféré pour une tentative ultérieure. Vous éviterez ainsi les complications iatrogènes bilatérales.
La veine jugulaire commence en dedans de l'apophyse mastoïde à la base du crâne, descend et, passant sous l'extrémité sternale de la clavicule, se jette dans la veine sous-clavière pour former la veine cave supérieure (brachiocéphalique).
Veine jugulaire, artère carotide interne et nerf vague ensemble dans la membrane carotide sont situés plus profondément que le muscle sternocléidomastoïdien au niveau du cartilage thyroïde. Au sein de la membrane carotide, la veine jugulaire occupe généralement une position antérolatérale, l'artère carotide se situe en dedans et quelque peu en arrière.
Cet emplacement est relativement permanent, mais des études ont montré que l'artère carotide peut chevaucher la veine. La veine jugulaire normalement située migre médialement à mesure qu'elle s'approche de la clavicule, où elle peut se trouver directement au-dessus. artère carotide.
En utilisant l’approche centrale la plus courante, la veine jugulaire peut être plus latérale que prévu. De plus, chez 5,5 % des personnes étudiées, la veine jugulaire était même médiale par rapport à l'artère carotide.
La position relative de la veine jugulaire et de l'artère carotide dépend également de la position de la tête. Une rotation excessive de la tête peut amener l’artère carotide à se situer au-dessus de la veine.
Les repères anatomiques permettant de localiser la veine sont l'échancrure sternale, la clavicule et le muscle sternocléidomastoïdien (SCM). Les deux têtes du GCL et la clavicule forment un triangle qui est point clé pour l'identification anatomique des vaisseaux.
La veine jugulaire est située au sommet du triangle, elle continue donc le long de la tête médiale du GCL, occupant une position au milieu du triangle au niveau de la clavicule, avant de rejoindre la veine jugulaire. veine sous-clavière et forme la veine cave. Au niveau du cartilage thyroïde, la veine jugulaire se trouve juste plus profondément que le GCS.
En raison de sa connexion avec la veine sous-clavière et l'oreillette droite, la veine jugulaire est pulsée. Contrairement aux artères, cette pulsation n’est pas palpable. Cependant, à l'imagerie, la présence de pulsations veineuses sert d'indicateur de la perméabilité de la veine jugulaire dans l'oreillette droite.
La taille de la veine jugulaire change avec la respiration. En raison d'une pression intrathoracique négative à la fin de l'inspiration, le sang des veines s'écoule dans l'oreillette droite et les veines jugulaires diminuent de diamètre. En revanche, en fin d’expiration, l’augmentation de la pression intrathoracique va empêcher le sang de revenir vers l’oreillette droite et le diamètre des veines jugulaires va augmenter.
Une autre caractéristique unique de la veine jugulaire est sa distensibilité. La veine sera élargie lorsque la pression dans les veines augmente, c'est-à-dire lorsqu'il y a une résistance au flux sanguin dans l'oreillette droite, comme une thrombose.
La distensibilité peut être utile lors de l’établissement d’un accès veineux central. L'utilisation de la position tête basse du patient (position de Trendelenburg) ou de la manœuvre de Valsalva augmente le diamètre de la veine jugulaire, augmentant ainsi les chances de réussite de la ponction.
Position du patient
Après avoir expliqué la procédure au patient et obtenu son consentement éclairé, si possible, le patient doit être positionné. Le positionnement est essentiel pour maximiser le succès du cathétérisme veineux aveugle.
Placez le patient en décubitus dorsal avec la tête inclinée vers l'arrière d'environ 15° à 30°. Tournez légèrement la tête loin du site de ponction. Tourner la tête de plus de 40 % augmente le risque de blocage de la veine jugulaire avec l'artère carotide. Un coussin placé sous les omoplates permet parfois d'allonger le cou et de souligner des repères anatomiques.
Le médecin est situé en tête de lit, tout le matériel doit être à portée de main. Parfois, il est nécessaire de déplacer le lit au centre de la pièce pour qu'une table ou un autre plan de travail puisse tenir en tête de pièce.
Demandez au patient d'effectuer une manœuvre de Valsalva avant d'insérer l'aiguille pour augmenter le diamètre de la veine jugulaire. Si la coopération avec le patient n'est pas possible, la ponction est coordonnée avec l'acte de respiration, car le diamètre de la veine jugulaire augmente juste avant la phase d'inhalation.
Chez les patients sous ventilation mécanique, au contraire, l'augmentation maximale de la pression intrathoracique et l'augmentation du diamètre des veines se produisent à la fin de la phase inspiratoire. Une pression sur la zone abdominale fait également gonfler la veine jugulaire.
James R.Roberts
Les indications. Absence ou impossibilité de ponction des veines périphériques, perfusions prolongées de solutions concentrées, nécessité d'une mesure systématique de la pression veineuse centrale (CVP) et d'un prélèvement de sang pour analyse.
Contre-indications. Maladies pustuleuses peau au site de ponction.
En 1977, Tadikonda et al. décrit une technique légèrement modifiée pour la ponction de la veine jugulaire interne à partir d'un point situé directement au-dessus bord supérieur clavicule droite et 0,25 à 1 cm latéralement à son extrémité sternale (Fig. 1). Ce point est localisé très facilement et sans équivoque non seulement chez les adultes minces, mais aussi chez les personnes obèses, ainsi que chez les enfants qui ont des difficultés à se concentrer sur les jambes du muscle sternocléidomastoïdien.
La personne qui effectue la ponction se trouve à la tête du lit ou de la table sur laquelle repose le patient. Un petit coussin est placé sous les épaules de ce dernier. La tête du patient est tournée dans le sens opposé au site de ponction (vers la gauche). L'aiguille est passée du point indiqué dans un plan strictement sagittal (ou dans une direction légèrement latérale si une tentative initialement infructueuse de ponction de la veine) est effectuée à un angle de 30 à 40 par rapport au plan horizontal (Fig. 2). L'entrée dans une veine à une profondeur de 3 à 4 cm est ressentie<проваливания» после преодоления некоторого препятствия на этой глубине. У взрослых больных это ощущение препятствия является вторым, а первое возникает ранее на меньшей глубине при прохождении иглой хорошо выраженной фасции шеи.
Le contrôle de l'emplacement de l'aiguille dans la veine s'effectue de la manière habituelle - en aspirant du sang dans une seringue reliée à une aiguille perçant la veine.
Figure 22.
Les avantages du cathétérisme de la veine jugulaire interne sont dus au risque nettement moindre de lésions de la plèvre et des poumons. Malheureusement, la veine jugulaire interne est techniquement mobile, sa ponction est plus complexe et demande de l'habileté.
Technique . Il existe trois approches de la veine jugulaire interne. Dans l'approche postérieure, l'aiguille est insérée sous le muscle sternocléidomastoïdien à la limite du tiers moyen et inférieur de sa partie latérale et dirigée vers la fosse suprasternale. La méthode antérieure consiste à appuyer sur l'artère carotide dans la direction médiale avec la main gauche, l'aiguille est insérée au milieu du bord antérieur (médial) du muscle sternocléidomastoïdien et dirigée vers l'intersection de la côte IV avec la ligne parasternale, créant un angle de 30-40° avec la peau.
La voie la plus pratique et la plus courante est la voie de cathétérisme central. Comme pour les autres méthodes, le patient est placé en position Trendelenburg avec une inclinaison de 15 à 25° et la tête est tournée dans la direction opposée. L'extension du cou est réalisée à l'aide d'un traversin placé sous les épaules. Le médecin, debout près de la tête du patient, insère une aiguille au centre du triangle formé par les jambes du muscle sternocléidomastoïdien et la clavicule (0,25 à 1 cm latéralement à l'extrémité sternale de la clavicule). L'aiguille est dirigée caudalement dans le plan sagittal selon un angle de 30 à 40°. Lors du passage de l'aiguille, une sensation de « naufrage » se produit deux fois - lors de la perforation du fascia cervical (chez l'adulte) et d'une veine. La ponction veineuse se produit à une profondeur de 2 à 4 cm. Le sang veineux commence à couler dans la seringue placée sur l'aiguille ; si cela ne se produit pas, l'aiguille est alors tirée vers le haut et insérée selon le même angle dans le plan frontal, légèrement latéralement. dans le plan sagittal. Un cathéter ou un fil guide est inséré dans l'aiguille (en utilisant la technique de Seldinger). Le cathéter est avancé à une telle profondeur que sa pointe se trouve au niveau de l'articulation de la deuxième côte avec le sternum. Cela correspond à l'endroit où la veine cave supérieure pénètre dans l'oreillette droite. Le cathéter est fixé à la peau.
PONCTION PAR LE FORX POSTÉRIEUR
Les indications: 1) suspicion d'une grossesse extra-utérine, 2) nécessité d'administrer des médicaments dans l'espace rectal-utérin (Douglas) du bassin, 3) suspicion d'inflammation purulente des appendices (pyosalpinx). Un test de diagnostic pour déterminer un éventuel saignement du bassin. organes pelviens (grossesse extra-utérine, rupture ovarienne), présence de pus ou de liquide (pelviopéritonite), cellules cancéreuses.
Contre-indications : maladie adhésive.
Complications possibles : infection de la plaie, lésions de la vessie, du rectum.
Figure 23.
Outils. Spéculum vaginal, élévateur, pince à balle, seringue avec une longue aiguille, alcool, tampons de gaze.
Technique. La ponction est réalisée dans le respect des règles d'asepsie et d'antiseptique. Un spéculum en forme de cuillère et un élévateur sont insérés dans le vagin. Le col est exposé. La lèvre postérieure est saisie avec une pince à balle et tirée vers l'avant (vers la symphyse). Les parois vaginales sont tirées vers l'arrière. Une longue aiguille (12-14 cm) avec une large lumière, biseautée à son extrémité et placée sur une seringue de 10 grammes, est insérée dans le fornix postérieur étiré le long de la ligne médiane, entre les ligaments utéro-sacrés. L'aiguille est insérée par une courte poussée décisive de 2 à 3 cm de profondeur. La direction de l'aiguille est horizontale ou légèrement antérieure (parallèle à l'axe du fil du bassin). Retirez lentement le piston de la seringue. S'il n'y a aucun contenu dans la seringue, retirez soigneusement l'aiguille (ainsi que la seringue) tout en poursuivant l'aspiration. La piqûre peut apparaître à la dernière minute (l'aiguille est passée au-dessus du niveau du liquide ou a reposé sur un tissu dur). Si le vagin est très étroit, l'index et le majeur de la main gauche sont insérés et placés sous le col de l'utérus au niveau des ligaments utéro-sacrés. A l’aide de la base des doigts, le périnée est tiré vers le bas. L'aiguille est passée entre les surfaces palmaires des doigts insérés dans le vagin.
Une ponction par le fornix antérieur est inacceptable (possibilité de percer la vessie) ; une ponction par le fornix latéral n'est pas recommandée (possibilité de lésion des vaisseaux utérins et de l'uretère).
Complications. Ponction des vaisseaux utérins. La seringue contient un liquide foncé sans caillots. En cas de saignement abondant, ils ont recours à une tamponnade vaginale dense.
LAVAGE DE L'ESTOMAC.
Elle est entreprise à des fins thérapeutiques et diagnostiques.
Les indications: Un lavage gastrique est effectué pour éliminer
diverses substances toxiques, aliments consommés de mauvaise qualité, plantes vénéneuses, champignons pour la prévention ou le traitement des intoxications aiguës, infections alimentaires toxiques, pour l'élimination des masses alimentaires en cas de dysfonctionnement du tractus gastro-intestinal, accompagnés d'un retard dans l'évacuation rapide des contenu de l'estomac (gastrite avec formation abondante de mucus, nécrose gastrique aiguë, occlusion intestinale, etc.), à des fins diagnostiques (pour examen cytologique des eaux de lavage).
Contre-indications : Gros diverticules de l'œsophage, rétrécissement de l'œsophage. Cette procédure est strictement déconseillée dans les cas où l'intoxication s'accompagne d'une perte de conscience, de convulsions dues au risque de pénétration d'eau ou de vomissements dans les voies respiratoires et du développement d'une suffocation, ainsi que lorsque
intoxication par des acides, des alcalis et des produits pétroliers, car lorsqu'ils pénètrent dans les voies respiratoires, une brûlure chimique se développe, ce qui présente parfois un grand danger pour le patient.
Complications possibles : Ulcérations de la muqueuse œsophagienne, pneumonie par aspiration.
a - remplir le système avec de l'eau ; b - remplissage de l'estomac dû à une chute de pression ; c - extraction de l'eau avec le contenu de l'estomac, solution rose, carbolène (charbon actif) - 10-15 g, huile de vaseline ; avec un pouvoir neutralisant et liant spécifique - soude sous forme de solution à 2% pour les intoxications à l'alcool éthylique ou méthylique, dichlorvos, unithiol - pour les intoxications aux métaux lourds et autres.
Figure 24.
Appareil de lavage gastrique se compose d'un entonnoir en verre d'une capacité de 0,5 à 1 litre relié à un tube en caoutchouc d'un diamètre de 1 cm. et long de 1 m, ce dernier est relié à un tube gastrique épais par un tube de verre. Un appareil propre et démonté est préalablement bouilli et placé dans de l'eau bouillie pour refroidir.
Le rinçage se fait avec de l'eau ou une solution médicamenteuse à température ambiante ou plus chaude. Préparez 5 litres. de l'eau, une louche pour verser l'eau et une bassine pour laver l'eau.
Technique. Une sonde gastrique est insérée (voir « Sonder l'estomac avec une sonde épaisse ») et son extrémité externe est reliée à un appareil de lavage gastrique. Le résultat est un système de 2 vases communicants : l’estomac et l’entonnoir. Si vous tenez un entonnoir rempli d'eau au-dessus de l'estomac, l'eau qui en sortira s'écoulera dans l'estomac ; si vous le tenez sous l'estomac, son contenu s'écoulera dans l'entonnoir.
L’entonnoir est tenu au niveau des genoux du patient et, après l’avoir rempli d’eau, est lentement élevé de 25 cm au-dessus de la bouche du patient. Dans ce cas, l'entonnoir doit être tenu légèrement incliné afin que l'air ne pénètre pas dans l'estomac avec l'eau. Dès que le niveau d'eau de l'entonnoir atteint le tube, abaissez l'entonnoir et maintenez-le dans la même position. Le contenu de l'estomac, dilué avec de l'eau, commence à s'écouler dans l'entonnoir et, lorsque la quantité de liquide libérée est approximativement égale à la quantité introduite, l'entonnoir peut être renversé et son contenu versé dans le bassin. Cette procédure est répétée jusqu'à « eau propre », c'est-à-dire jusqu'à ce que tout le contenu de l'estomac en soit retiré avec de l'eau.
Dans le cas où un lavage gastrique pour intoxication alimentaire est effectué plusieurs heures après l'intoxication et qu'il y a des raisons de supposer qu'une partie de la nourriture se trouve déjà dans les intestins, le lavage gastrique est complété par l'introduction d'une solution laxative saline à travers un tube,
A la fin du lavage, débranchez l'appareil et retirez rapidement la sonde. L'appareil et la sonde doivent être soigneusement lavés en faisant couler un fort jet d'eau dans les tubes et en les massant.
Si une personne intoxiquée par l'alcool ou ses substituts est inconsciente, une fine sonde gastrique doit être insérée par le nez. Après avoir aspiré le contenu avec une seringue et vérifié par son apparence et son odeur que la sonde est dans l'estomac, vous pouvez utiliser la seringue pour injecter de l'eau et aspirer le contenu, en essayant d'extraire le plus de contenu possible. L'eau de rinçage est envoyée au laboratoire pour analyse.
En cas d'intoxication alimentaire légère et de refus catégorique d'insérer une sonde, vous pouvez proposer à boire au patient pendant 10 à 15 minutes. 5 à 6 verres d'eau et faire vomir immédiatement. Un tel lavage ne suffit pas en cas d'intoxication par des acides caustiques, des alcalis et d'autres poisons.
Sondage duodénal.
Les indications: Produit pour obtenir le contenu du duodénum, constitué principalement de sécrétions biliaires et pancréatiques. L'analyse du contenu duodénal et l'observation de la dynamique de sa sécrétion donnent une idée de l'état fonctionnel du duodénum, du pancréas, du foie, de la vésicule biliaire et des voies biliaires, et permettent dans certains cas d'identifier des maladies de ces organes. Ils sont également utilisés à des fins médicinales, les médicaments sont administrés par une sonde duodénale, le contenu est retiré et la nutrition transduodénale est effectuée.
Contre-indications : Maladies graves des voies respiratoires supérieures, insuffisance cardiovasculaire et pulmonaire, cirrhose du foie avec hypertension portale, cholécystopancréatite aiguë, exacerbation de l'ulcère gastroduodénal.
Complications possibles : perforation de l'œsophage, de l'estomac ou du duodénum.
Graphique 27.
Les propriétés physiques des portions individuelles du contenu duodénal sont normales
Graphique 29.
Sondage duodénal chromatique fractionné (option normale)
Graphique 30.
Dysfonctionnement du sphincter d'Oddi de type hypertendu et dysfonctionnement de la vésicule biliaire de type hypokinétique
Une sonde duodénale est un tube en caoutchouc d'un diamètre de 3 à 5 mm et d'une longueur de 1,5 m. À son extrémité insérée dans l'estomac, une olive métallique creuse mesurant 2 cm sur 4 à 7 mm, comportant un certain nombre de trous, est insérée. fermement fixé. À une distance de 20 à 25 cm de l'extrémité opposée, entre les sections du tube en caoutchouc, un tube en verre du diamètre approprié et d'une longueur de 5 cm est inséré. La sonde a trois repères : le premier est à 40-50 cm de l'olive (la distance des incisives à l'entrée de l'estomac), le second est à 70 cm (la distance des incisives au pylore), le troisième est à 80 -90 cm (la distance des incisives à la papille de Vater ). Après utilisation, le tube duodénal est lavé à plusieurs reprises à l'aide d'une seringue. Avant utilisation, il est bouilli et refroidi dans de l'eau bouillie. Parmi les patients sondés, il peut parfois y avoir un porteur de bacilles typhoïdes, à partir duquel il est possible d'être infecté par la fièvre typhoïde. Pour éviter un tel cas, il est recommandé non seulement de laver les sondes duodénales après utilisation, mais également de les désinfecter en les plaçant dans une solution de chloramine à 3 % pendant 2 heures.
Préparer le patient 2-3 jours avant de sonder ; dans l'alimentation, il est recommandé de limiter, ou mieux encore d'exclure, les aliments qui provoquent des processus de fermentation dans les intestins (chou, pommes de terre, lait entier, légumineuses, pain noir), de prescrire de la belladone ou atropine 1 à 2 fois par jour et donner un coussin chauffant la nuit ; le soir, la veille de l'étude, le patient reçoit un lavement nettoyant. Le sondage est effectué à jeun.
Pour le succès du sondage, la capacité d'approcher le patient et d'établir un contact avec lui, ainsi que le comportement du patient lui-même, sont très importants. L'environnement dans lequel se déroule l'intervention est également d'une importance considérable : s'il s'agit d'un service ou d'une salle de soins, le patient doit être clôturé avec un grillage. Il est préférable d'effectuer le sondage dans une pièce séparée ou dans une boîte dont l'accès n'est autorisé qu'au personnel, mais même ici, il est considéré comme inacceptable de laisser le patient avec une sonde.
Technique de sondage. Le patient est assis sur le canapé, on lui demande de retirer ses dents amovibles (le cas échéant), de défaire son collier, de desserrer sa ceinture et on lui donne un plateau avec une sonde dans les mains. Ils expliquent au patient qu'il doit respirer profondément et avaler l'olive ainsi que la salive qui s'accumule dans la bouche. Le patient prend l'olive dans sa main et la pose sur la racine de la langue et effectue plusieurs mouvements de déglutition avec la bouche fermée. Des progrès supplémentaires sont réalisés en raison de la lourdeur de l'olive, des mouvements péristaltiques de l'œsophage et de l'estomac et des mouvements de déglutition lents du patient (la respiration profonde améliore le péristaltisme). Lorsque la sonde a atteint le premier repère, on suppose que l'olive est dans l'estomac, l'insertion de la sonde est temporairement arrêtée, le patient est placé sur le canapé du côté droit, un oreiller ou un coussin est placé sous le bassin, et un coussin chauffant est placé sous l'hypocondre droit. Cette position du patient favorise le déplacement de l'estomac vers le haut et facilite le déplacement de l'olive à travers le pylore. Le patient reprend la déglutition lente et progressive de la sonde jusqu'au deuxième repère. L'ingestion hâtive de la sonde peut entraîner une coagulation dans l'estomac.
Simultanément à l'avancement de l'olive, le contenu de l'estomac est aspiré à l'aide d'une seringue et versé dans le cylindre. L'avancement de la sonde à travers le pylore dans le duodénum ne se produit que lors de l'ouverture périodique du pylore, rarement après une demi-heure, plus souvent après 1 à 2 heures, et parfois en raison d'un spasme prolongé ou d'un rétrécissement anatomique du pylore, cela ne se produit pas à tous. Vous pouvez faciliter le mouvement de l'olive à travers le pylore des manières suivantes :!) si le spasme pylorique est causé par une acidité élevée du suc gastrique, vous devez l'aspirer avec une seringue et donner au patient un verre de solution de soude à 2 % , 2) administrer une injection de 1 ml de solution d'atropine à 0,1%, 3) masser la moitié supérieure de l'abdomen, d'abord avec le patient sur le dos - de bas en haut, puis avec le patient sur le côté droit - de gauche à droite.
Vous pouvez vérifier l'emplacement de l'olive par la nature du liquide aspiré. Pendant que l'olive est dans l'estomac, nous obtenons un contenu aigre et trouble (le papier de tournesol humidifié devient rouge), parfois avec un mélange de bile jaunâtre-verdâtre résultant du rejet du suc intestinal dans l'estomac. Pour vérifier, vous pouvez injecter de l'air à l'aide d'une seringue à travers une sonde ; si l'olive est dans l'estomac, un bruit de bouillonnement se produit, ressenti par le patient ; s'il n'y a pas de son dans le duodénum. Dans le même but, vous pouvez donner au patient 1 à 2 gorgées de lait, et s'il y a un mélange de lait pendant l'aspiration, l'olive est toujours dans l'estomac. Mais le moyen le plus fiable de vérifier la position de l'olive est la fluoroscopie : si la sonde est enveloppée, elle est retirée de 10 à 20 cm et, à l'aide d'un massage sous l'écran, l'olive est dirigée vers le pylore.
Lorsque l'olive pénètre dans le duodénum, un liquide transparent doré d'une réaction alcaline (un mélange de suc intestinal, de sécrétion pancréatique et de bile constamment sécrétée par le canal biliaire principal) commencera à être aspiré - partie A. L'extrémité externe de la sonde est descendu dans un tube à essai et le liquide s'écoule librement ou est aspiré à l'aide d'une seringue.
Ensuite, le patient s'allonge sur le dos et 50 à 60 ml d'une solution à 33 % de sulfate de magnésium chauffée à 40° sont injectés à travers la sonde et une pince est appliquée à l'extrémité extérieure de la sonde pendant 5 à 10 minutes. Une solution de sulfate de magnésium provoque une contraction réflexe de la vésicule biliaire avec relâchement simultané du sphincter du canal biliaire principal ; en conséquence, la bile concentrée de la vésicule biliaire pénètre dans le duodénum et le tube. L'huile végétale, administrée chauffée à raison de 20 ml, ou une solution de peptone à 10 %, a une propriété similaire de provoquer une contraction réflexe de la vésicule biliaire. Le réflexe « bulle » peut être obtenu 10 à 20 minutes après l’injection de pituitrine ; La bile libérée dans ce cas sera exempte d'impuretés (sulfate de magnésium, huile végétale). Récemment, une méthode combinée pituitrine-magnésium a été utilisée : 10 minutes après une injection sous-cutanée de 1 ml de pituitrine, 20 ml d'une solution à 33 % de sulfate de magnésium sont injectés.
Bile kystique - partie B- a une couleur olive foncé, il est plus visqueux, sa densité est supérieure à la bile des portions A et C. Le tout est collecté dans un récipient séparé et mesuré, car normalement il devrait être de 50 à 60 ml, et le une sécrétion importante (jusqu'à 150 ml) indique une stagnation de la bile dans la vésicule biliaire. Séparément, prélevez quelques millilitres de bile de la partie B dans un tube stérile pour la culture. Pour inoculer, le tube en caoutchouc situé sur la partie extérieure de la sonde est retiré du tube en verre et les bords du tube sont brûlés. La bile en quantité de 0,5 à 1 ml s'écoule dans un tube à essai, après quoi il est fermé avec un bouchon stérile et le tube en caoutchouc est remis sur le tube en verre. Progressivement, la sécrétion de bile foncée se termine et la bile jaune doré recommence à être sécrétée (plus claire que la partie A) - partie C : un mélange de bile provenant des voies biliaires intrahépatiques et d'autres sucs duodénaux. Après réception de cette portion, la sonde est retirée.
Le réflexe « vésical » ne peut être obtenu en cas de troubles de la concentration et des fonctions motrices de la vésicule biliaire chez les patients atteints de lithiase biliaire et de cholécystite chronique avec plissement de la vésicule biliaire, en cas de blocage du canal cystique par un calcul, dans les maladies du foie avec altération de la sécrétion biliaire, etc. Dans la plupart des cas, cela est dû à des violations de la technique de sondage, à une préparation négligente et à l'absence d'un environnement approprié.
CHOLÉGRAPHIE.
La cholégraphie est un examen radiologique de la vésicule biliaire et des voies biliaires par introduction d'agents de contraste spéciaux dans le corps : a) par voie intraveineuse - cholestagrafiya, cholécystocholangiographie, b) par voie intraveineuse - cholangiocholécystographie.
Graphique 31.
Cholécystographie
Pour l'administration orale, des préparations iodées sont administrées - biiodées (bilitrast, bilisilictam, etc.) ou triiodées (cystobil, biloptine, térax, etc.).
Les indications: 1) détermination de la forme, de la position et du déplacement de la vésicule biliaire, 2) détermination de sa concentration et de sa fonction contractile, 3) présence de calculs.
Contre-indications : 1) lésions graves du parenchyme hépatique, 2) maladie de Basedow, 3) malformations cardiaques décompensées, 4) néphrite aiguë, 5) hypersensibilité à l'iode.
Préparation du patient : Le régime et l’alimentation du patient ne sont pas modifiés ; un lavement nettoyant n’est administré que si le patient souffre de constipation. Comme il faut environ 15 heures pour que le produit de contraste soit absorbé et concentré dans la vésicule biliaire, le bilitrast doit être administré pendant 18 heures la veille de l'étude. 11. Le bilitrast est pris : a) dans les 30 à 40 minutes. la portion entière (arrosée d'eau gazeuse), b) double prise du soir - après le dîner, une demi-portion de bilitrast (2-3 g) après 3 heures - la seconde moitié.
Technique d'examen aux rayons X. L'étude est réalisée 15 heures après la prise du produit de contraste. La fluoroscopie d'examen de la cavité abdominale avec le patient en position verticale permet de déterminer l'ombre de la vésicule biliaire contrastée, sa position, sa taille et sa douleur à la palpation. Les radiographies sont réalisées dans différentes positions du patient (debout, couché, tourné). Pour identifier les calculs, des radiographies ciblées sont réalisées avec différents degrés de compression. Dans les cas difficiles de diagnostic différentiel des bulles de gaz et des calculs, la latographie est utilisée.
Pour étudier la fonction contractile de la vésicule biliaire, le patient reçoit un « petit-déjeuner cholérétique » - jaunes d'œufs, beurre, crème sure. 30 à 60 à 90 minutes plus tard, une série de radiographies de la zone de l'hypocondre droit est prise. La contractilité de la vésicule biliaire se juge par la diminution de son ombre. Après 45 à 60 minutes, la bulle devrait rétrécir de 1/4 à 1/3 de son volume d'origine, puis elle commence à se détendre. Des radiographies de compression ciblées après une vidange partielle peuvent révéler des calculs indétectables avec une vésicule biliaire pleine.
Si 15 à 16 heures après la prise du bilitrast, la vésicule biliaire n'est pas contrastée, vous pouvez répéter le contraste, ce qui dans certains cas donne un effet positif (méthode de saturation). Si la vésicule biliaire n'est pas contrastée à l'aide de cette méthode, une cholangiocholécystographie intraveineuse est recommandée.
Complication. rarement nausées, urticaire, soulagées par les antihistaminiques, irritation de la muqueuse buccale, brûlures d'estomac, nausées, vomissements, diarrhée, douleurs dans la région épigastrique et dans l'hypocondre droit. Le traitement est symptomatique.
Caractéristiques de la préparation avec des médicaments triiodés. Le patient prend 3 g de Cystobil (6 comprimés) pendant une heure avec du thé, l'étude est réalisée 12-13 heures après la prise du contraste. L'examen radiologique est réalisé dans le même ordre que pour les études utilisant des préparations biiodées. Un examen radiologique est effectué 10 à 12 heures après la prise de 6 gélules de biloptine, et après 3 heures, des radiographies d'enquête et ciblées sont réalisées.
Approche antérieure. Permet la palpation de la veine jugulaire interne et de l'artère carotide. Le triangle formé par les têtes du muscle sternocléidomastoïdien et la clavicule est déterminé. Au sommet, l'artère carotide est palpée et déplacée dans la direction médiale. L'aiguille est dirigée vers l'intersection de la 4ème côte avec le muscle parasternal selon un angle de 45° (le biseau de l'aiguille est dirigé vers le haut). Profondeur - 5 cm. Si du sang n'apparaît pas dans l'aiguille après son avancée, retirez lentement l'aiguille en maintenant constamment un vide dans la seringue. Si le sang n'apparaît plus, sans changer le point de ponction, changez la direction de l'aiguille de 1 à 3 cm latéralement.
Lorsque l’artère carotide est percée, le sang est rouge et palpitant. Dans ce cas, l’aiguille est retirée et la zone est tamponnée pendant 10 à 15 minutes.
Accès arrière. Bien que moins pratique, cette approche présente moins de risques de toucher l’artère carotide.
Facilite la ponction en retenant la respiration pendant l'inspiration et en utilisant la manœuvre de Valsalva (augmente le remplissage veineux et réduit le risque de pneumothorax).
Accès bas (ou central). Dans ce cas, il y a deux fois une sensation d'obstacle et la « chute » ultérieure de l'aiguille lors de la perforation du fascia du cou et de la veine.
Complications:
1. Ponction de l'artère carotide. Retirez immédiatement l'aiguille et appuyez sur la zone avec votre doigt.
2. Embolie gazeuse. Dans ce cas, ils tentent d’extraire l’air par aspiration à travers le cathéter. Si le cœur s'arrête, la réanimation commence. Si l'état hémodynamique est stable, le patient est tourné en position Trendelenburg sur le côté gauche pour « verrouiller » l'air dans le ventricule droit. L'air disparaît progressivement.
3. Pneumothorax. Pour le pneumothorax sous tension, une aiguille n° 16 est insérée dans le deuxième espace intercostal le long de la ligne médio-claviculaire pour la décompression. Dans d'autres cas, si nécessaire, la cavité pleurale est drainée.
Veine jugulaire externe
Avantages. La veine est localisée superficiellement, et par conséquent il n'y a pas de risque de complications traumatiques de la ponction, il n'y a pas de risque de pneumothorax. La veine est bien profilée même chez les patients obèses. Il peut être utilisé chez les patients présentant divers troubles du système de coagulation. Il convient également de noter la position confortable de la tête pour le patient lors du cathétérisme et de la ponction de cette veine et la facilité de contrôle du saignement.
Les indications:
1. Pour l'insertion d'un cathéter veineux central.
2. Avec nutrition parentérale à long terme.
3. En cas d'insuffisance des veines périphériques du bras et en l'absence d'expérience suffisante en ponction des veines jugulaires internes et sous-clavières.
Défauts. Difficultés techniques lors du cathétérisme (surtout chez les patients jeunes et apoplectiques). Soins difficiles lors d'un cathétérisme de longue durée. Cette procédure peut altérer la mobilité du cou.
Anatomie. Partant derrière l'oreillette dans la région de la fosse postmaxillaire, la veine jugulaire externe descend, recouverte par le muscle sous-cutané du cou, le long de la surface externe du muscle sternocléidomastoïdien, le traversant obliquement vers le bas et vers l'arrière. Il passe ensuite derrière ce muscle et l'articulation sternoclaviculaire et est relié selon un angle aigu par la veine sous-clavière. C'est cet endroit qui constitue le principal obstacle à l'insertion d'un cathéter à partir de la veine jugulaire externe.
La veine a des tailles différentes et sa gravité dépend des caractéristiques constitutionnelles du patient.
Position du patient. Le patient est allongé sur le dos, les bras sont étendus le long du corps, la tête de la table est abaissée de 25°. La tête est tournée dans la direction opposée au site de ponction.
Poste de médecin. Debout derrière la tête du patient.
Outils. Aiguille n° 14-16, longueur - 40 mm.
Repères. Muscle sternocléidomastoïdien, veine jugulaire externe.
Avancement de la crevaison. Les conditions sont aseptiques, une anesthésie locale est utilisée si nécessaire.
La ponction est réalisée à l'endroit où la veine est la plus visible. Il est faiblement fixé par les tissus voisins et s'éloigne de l'aiguille. La veine est comprimée au-dessus du site de ponction avec un doigt (1 à 2 cm au-dessus de la clavicule), ce qui permet son remplissage et un meilleur contour. Le biseau de l'aiguille lors de la ponction est dirigé vers le haut, l'aiguille elle-même est dirigée le long du trajet du vaisseau. La veine cesse d'être comprimée au-dessus de la clavicule seulement après que le sang soit entré par la lumière de l'aiguille et que le système de transfusion soit connecté. Cela protège contre le développement d'une embolie gazeuse, car il existe une pression négative dans les veines du cou.
Ponction et cathétérisme de la veine jugulaire interne. La veine jugulaire interne est située sous le muscle sternocléidomastoïdien et est recouverte par le fascia cervical. La veine peut être percée à partir de trois points, mais l'accès central inférieur est le plus pratique. La manipulation est effectuée par un médecin dans le respect de toutes les règles d'asepsie. Le médecin se nettoie les mains, met un masque et des gants stériles. La peau au site de ponction est largement traitée avec une solution alcoolique d'iode et le champ opératoire est recouvert d'une serviette stérile. La position du patient est horizontale. Le patient est placé en position horizontale, la tête est tournée dans le sens opposé. Le triangle est déterminé entre les pattes médiale (sternale) et latérale (claviculaire) du muscle sternocléidomastoïdien au point de leur attachement au sternum. La partie terminale de la veine jugulaire interne se situe en arrière du bord médial du membre latéral (claviculaire) du muscle sternocléidomastoïdien. La ponction est réalisée à l'intersection du bord médial de la jambe latérale du muscle avec le bord supérieur de la clavicule à un angle de 30 à 45° par rapport à la peau. L'aiguille est insérée parallèlement au plan sagittal. Chez les patients ayant un col court et épais, afin d'éviter la ponction de l'artère carotide, il est préférable d'insérer l'aiguille à 5-10° latéralement par rapport au plan sagittal. L'aiguille est insérée à 3-3,5 cm et il est souvent possible de sentir le moment où la veine est percée. Selon la méthode Seldinger, un cathéter est inséré à une profondeur de 10 à 12 cm.
Outils et accessoires
un ensemble de cathéters en plastique jetables de 18 à 20 cm de long avec un diamètre extérieur de 1 à 1,8 mm. Le cathéter doit avoir une canule et un bouchon ;
un ensemble de conducteurs constitués de fil de pêche en nylon de 50 cm de long et d'épaisseur, sélectionnés en fonction du diamètre de la lumière interne du cathéter ;
une aiguille pour la ponction de la veine sous-clavière de 12 à 15 cm de long, d'un diamètre interne égal au diamètre externe du cathéter, et d'une pointe aiguisée à un angle de 35°, en forme de coin et courbée jusqu'à la base de l'aiguille coupée par 10-15°. Cette forme d'aiguille permet de percer facilement la peau, les ligaments et les veines et protège la lumière de la veine de la pénétration des tissus adipeux. La canule de l'aiguille doit avoir une encoche qui permet de déterminer l'emplacement de la pointe de l'aiguille et sa coupe lors de la ponction. L'aiguille doit avoir une canule pour une connexion hermétique avec la seringue ;
seringue d'une capacité de 10 ml;
aiguilles d'injection pour injections sous-cutanées et intramusculaires;
scalpel pointu, ciseaux, porte-aiguille, pince à épiler, aiguilles chirurgicales, soie, sparadrap. Tout le matériel et les instruments doivent être stériles.
L'apparition de sang dans la seringue indique que l'aiguille est entrée dans la lumière de la veine jugulaire interne. La seringue est séparée de l'aiguille et la veine est cathétérisée selon la méthode Seldinger. Pour ce faire, un conducteur est inséré dans la veine à travers la lumière de l'aiguille. S'il ne passe pas dans la veine, vous devez alors changer la position de l'aiguille. L'introduction forcée d'un conducteur est inacceptable. L'aiguille est retirée, le fil guide reste dans la veine. Ensuite, un cathéter en polyéthylène de 10 à 15 cm est inséré le long du conducteur avec de légers mouvements de rotation. Le conducteur est retiré. Vérifiez que le cathéter est correctement positionné en y connectant une seringue et en tirant doucement sur le piston. Lorsque le cathéter est correctement positionné, le sang circule librement dans la seringue. Le cathéter est rempli d'une solution d'héparine - à raison de 1000 unités pour 5 ml de solution isotonique de chlorure de sodium. La canule du cathéter est fermée par un bouchon. Le cathéter est laissé dans la veine et fixé à la peau par une suture.
Complications du cathétérisme de la veine cave supérieure : embolie gazeuse, hémothorax, hydrothorax, pneumothorax, lésions du canal lymphatique thoracique, hématomes dus à une ponction artérielle, thrombose, thrombophlébite, septicémie. Il est à noter que la fréquence des complications les plus graves (hémo-, hydro- et pneumothorax) est significativement moindre lors du cathétérisme de la veine jugulaire interne. Le principal avantage du cathétérisme de la veine jugulaire interne est le moindre risque de ponction pleurale. Les cathéters veineux nécessitent des soins attentifs : stérilité absolue, respect des règles d'asepsie. Après avoir arrêté la perfusion, 500 unités d'héparine sont dissoutes dans 50 ml de solution isotonique de chlorure de sodium et 5 à 10 ml de ce mélange sont versés dans le cathéter, après quoi celui-ci est fermé avec un bouchon en caoutchouc.
D’une part, le médecin EMS ou l’ambulancier est tenu de fournir un accès veineux si l’état du patient l’exige, dans n’importe quelle situation. D'un autre côté, il n'a pas suffisamment de compétences pour réaliser un accès veineux central, ce qui signifie que le risque de complications est plus élevé pour lui que, par exemple, pour un réanimateur hospitalier qui effectue 5 à 10 connexions sous-claviculaires par semaine. Ce paradoxe est presque. complètement résolu aujourd'hui est impossible, mais il est possible et nécessaire de réduire les risques de complications lors de l'installation d'un cathéter veineux central en travaillant selon les normes de sécurité généralement acceptées. Cet article a pour but de vous rappeler ces mêmes normes et de systématiser les informations actuellement disponibles. sur la question en discussion.
Nous aborderons dans un premier temps les indications de l'accès veineux central sous l'aspect du stade préhospitalier. Je note tout de suite qu'ils sont nettement plus étroits que les lectures stationnaires, et c'est juste. Commençons donc par les indications du cathétérisme veineux central, acceptées en milieu hospitalier :
la nécessité d'un contrôle dynamique de la pression veineuse centrale ;
la nécessité d'une administration à long terme de médicaments introtropes et vasopresseurs ;
nutrition parentérale et thérapie par perfusion utilisant des solutions hyperosmolaires ;
réalisation d'un stimulateur cardiaque transveineux ;
inaccessibilité des veines périphériques ou divergence du diamètre total ; cathéters périphériques installés ainsi que le débit et le volume prévus de la thérapie par perfusion.
Pour le stade préhospitalier, de toute cette liste il convient de ne laisser que l'avant-dernière et dernière indication. Je pense que cela est compréhensible - le rôle du CVP a désormais été considérablement repensé et il n'est pas approprié de l'utiliser au sein de la DGE ; l'introduction de solutions hyperosmolaires pour DGE n'est pas réalisée (à l'exception de la solution de chlorure de sodium à 7,5 % et de l'hyper-HAES, mais elles peuvent être injectées dans une grosse veine périphérique) ; Les agents vasoactifs et inotropes peuvent également être administrés en périphérie pendant de courtes périodes. Ainsi, il nous reste deux indications pour le cathétérisme des veines centrales pour la DGE : l'inaccessibilité des veines périphériques ou la divergence entre le diamètre total des cathéters périphériques installés et le débit et le volume prévus de la thérapie par perfusion, ainsi que la nécessité d'une stimulation cardiaque transveineuse. L'abondance actuelle de divers cathéters périphériques et le recours à la voie d'administration intra-osseuse permettent de résoudre le problème de l'accès au lit vasculaire sans impliquer les veines centrales dans la plupart des cas.
Contre-indications au cathétérisme CV :
Infection, blessure ou brûlure au site de cathétérisme prévu ;
coagulopathie sévère (visible sans méthodes d'examen spéciales);
le manque de compétence du médecin EMS en matière de cathétérisme CV (mais dans ce cas, le médecin engage sa responsabilité pour défaut d'accès vasculaire s'il est prouvé que cela a été la cause des conséquences). La question a été posée à plusieurs reprises : que doit faire un ambulancier ? Chers collègues, la pratique juridique dans les pays de la CEI est telle que personne n'appréciera un cathéter veineux central installé avec succès par un ambulancier, mais l'ambulancier peut être tenu entièrement responsable de ses actes si une complication survient soudainement, notamment mortelle. Le cathétérisme veineux central est une procédure médicale, mais cela ne signifie pas que si un patient décède en raison d'un accès veineux insuffisant, le secouriste est assuré contre une confrontation pour « soins médicaux inadéquats ». pour chaque situation spécifique, vous devrez prendre une décision à vos propres risques. L'accès intra-osseux dans de telles situations est une excellente bouée de sauvetage.
Considérations anatomiques
Au sens strict, le terme « cathétérisme de la veine centrale » désigne le cathétérisme de la veine cave supérieure (généralement) ou inférieure, puisque les veines qui servent directement à accéder à ces zones du lit vasculaire (sous-clavière, jugulaire interne ou fémorale) ne sont pas central au sens plein de ce mot. La pointe du cathéter lors du cathétérisme de la veine centrale doit être dans la veine cave supérieure ou inférieure, cela doit être compris.
Figure 1. Relation anatomique entre les veines sous-clavières et jugulaires internes.
Les relations anatomiques des structures entourant les veines sous-clavières et jugulaires internes doivent être très clairement comprises ; pour cela, il est très utile de se rendre plusieurs fois à la morgue et de disséquer la région cervicale et sous-clavière. D'une manière générale, ils sont les suivants (tirés du livre de M. Rosen, J.P. Latto et W. Shang « Cathétérisme percutané des veines centrales ») :
La veine sous-clavière est située dans la partie inférieure du triangle sous-clavier. C'est le prolongement de la veine axillaire et part du bord inférieur de la 1ère côte. Tout d'abord, la veine se courbe autour de la première côte par le haut, puis dévie vers l'intérieur, vers le bas et légèrement en avant au lieu de fixation du muscle scalène antérieur à la première côte et pénètre dans la cavité thoracique, où derrière l'articulation sternoclaviculaire elle se connecte avec l'interne. veine jugulaire. De là, en tant que veine brachiocéphalique, elle se transforme en médiastin, où, en se connectant avec la veine du même nom du côté opposé, elle forme la veine cave supérieure. En avant, sur toute sa longueur, la veine est séparée de la peau par la clavicule. La veine sous-clavière atteint son point culminant juste au niveau du milieu de la clavicule, où elle s'élève jusqu'au niveau du bord supérieur de la clavicule. La partie latérale de la veine est située en avant et en dessous de l'artère sous-clavière et toutes deux traversent la surface supérieure de la première côte. Médialement, la veine est séparée de l'artère qui lui est située en arrière par les fibres du muscle scalène antérieur. Derrière l'artère se trouve le dôme de la plèvre. Le dôme de la plèvre s'élève au-dessus de l'extrémité sternale de la clavicule. La veine sous-clavière traverse le nerf phrénique en avant, le canal thoracique passe au-dessus de l'apex du poumon à gauche, qui entre ensuite dans l'angle formé par la confluence des veines jugulaires internes et sous-clavières - l'angle de Pirogov.
La veine jugulaire interne part du foramen jugulaire du crâne, continue du sinus sigmoïde et se dirige vers la poitrine. L'artère carotide et le nerf vague passent ensemble dans le vagin carotide. Avant d'occuper une position d'abord latérale puis antérolatérale par rapport à l'artère carotide interne, la veine jugulaire interne est située en arrière de l'artère. La veine a la capacité de se dilater de manière significative, s’adaptant à l’augmentation du flux sanguin, principalement grâce à la souplesse de sa paroi latérale. La partie inférieure de la veine est située derrière l'attache des têtes sternales et claviculaires du muscle sternocléidomastoïdien aux formations correspondantes et est étroitement pressée contre la surface postérieure du muscle par le fascia. Derrière la veine se trouvent la plaque prévertébrale du fascia cervical, les muscles prévertébraux et les apophyses transverses des vertèbres cervicales, et en dessous, à la base du cou, se trouvent l'artère sous-clavière et ses branches, les nerfs phrénique et vague et le dôme de la plèvre. Le canal thoracique se jette dans le confluent des veines jugulaires internes et sous-clavières à gauche, et le canal lymphatique droit se jette dans la droite.
Avec la veine fémorale, c'est un peu plus simple: à proximité immédiate de celle-ci, il n'y a pas de structures dont les dommages constituent une menace directe pour la vie et de ce point de vue, son cathétérisme est plus sûr. La veine fémorale accompagne l'artère fémorale au niveau de la cuisse et se termine au niveau du ligament inguinal, où elle devient la veine iliaque externe. Dans le triangle fémoral, la veine fémorale est située en dedans de l'artère. Elle occupe ici une position intermédiaire entre l'artère fémorale et le canal fémoral. La grande veine saphène de la jambe y pénètre par l'avant, juste en dessous du ligament inguinal. Au niveau du triangle fémoral, plusieurs veines superficielles plus petites se jettent dans la veine fémorale. L'artère fémorale latérale est située dans le nerf fémoral. La veine fémorale est séparée de la peau par le fascia profond et superficiel de la cuisse ; dans ces couches se trouvent les ganglions lymphatiques, divers nerfs superficiels, les branches superficielles de l'artère fémorale et le segment supérieur de la grande veine saphène de la jambe avant. son entrée dans la veine fémorale.
Le choix de la veine pour le cathétérisme est déterminé par un certain nombre de facteurs : l'expérience, les caractéristiques anatomiques, la présence de blessures (brûlures) au niveau cervical, sous-clavier ou fémoral. Nous examinerons les accès éprouvés les plus courants aux veines centrales.
Principes généraux du cathétérisme veineux central pour la DGE
Le cathétérisme veineux central est une opération chirurgicale, les conditions doivent donc être maintenues aussi aseptiquement que possible dans la zone, si possible. J'ai dû placer les veines centrales directement sur l'autoroute, dans un cercle de badauds, mais ce n'est pas le meilleur endroit pour une telle manipulation. Il est beaucoup plus raisonnable d'effectuer un cathétérisme à domicile ou en ambulance (si l'appel est public).
Assurez-vous que votre équipe dispose toujours d’un kit de cathétérisme veineux central. De nombreux fabricants produisent désormais d’excellents ensembles à un prix abordable. Réaliser un cathétérisme veineux central avec des consommables non prévus à cet effet augmente le risque de complications.
Actuellement, la technique de Seldinger est utilisée pour le cathétérisme - après la ponction du vaisseau, un fil guide y est inséré, l'aiguille est retirée et un cathéter est inséré le long du fil guide. Dans des cas exceptionnels, il est possible de cathétériser la veine jugulaire interne en utilisant la méthode du « cathéter sur aiguille », en veillant soigneusement au bon fonctionnement de l'accès veineux et en remplaçant le cathéter par un cathéter normal à la première occasion. .
Portez une attention particulière à la fixation du cathéter. Il est préférable de le coudre à la peau avec une couture en nylon.
Séquence générale d'actions pour le cathétérisme veineux central (algorithme général)
Les indications du cathétérisme veineux central sont déterminées. Permettez-moi de vous rappeler encore une fois que pour plusieurs raisons, le cathétérisme veineux central au stade préhospitalier doit être évité par tous les moyens. Mais ce qui précède ne justifie pas le refus de cathétériser la veine centrale dans les cas où cela est réellement nécessaire.
Si possible, le consentement éclairé doit être obtenu du patient lui-même ou de ses proches.
Sélectionnez un emplacement pour y accéder.
Assurer des conditions aseptiques, dans la mesure où l'espace et le temps le permettent : le site de cathétérisme est traité, les mains sont traitées et des gants stériles sont portés.
Trouvez un point de ponction.
Anesthésier le patient. Le cathétérisme veineux central est une procédure très douloureuse, donc si le patient n'est pas dans un coma profond et que le temps le permet, n'oubliez pas l'anesthésie locale.
Pour la ponction, une aiguille spéciale et une seringue à moitié remplie de solution saline sont utilisées.
L’aiguille traverse lentement le tissu en essayant d’en palper toutes les couches. Lors d’une piqûre, il est très important d’imaginer où se trouve la pointe de l’aiguille (« gardez l’esprit tourné vers le bout de l’aiguille »).
Je vous déconseille fortement de plier l'aiguille de ponction pour faciliter son insertion sous la clavicule - si vous perdez le contrôle de sa position, le risque de complications augmentera plusieurs fois.
Il est strictement interdit de manipuler la pointe de l’aiguille en profondeur dans les tissus. Pour changer la direction de l’aiguille, veillez à la tirer dans le tissu sous-cutané.
Après avoir reçu du sang veineux (le sang doit couler librement dans la seringue), l'aiguille est solidement fixée avec les doigts et la seringue en est retirée. Le trou de l'aiguille est fermé avec un doigt, car il est tout à fait possible de contracter une embolie gazeuse avec une pression veineuse centrale négative.
Un guide est inséré dans l'aiguille. On utilise soit un conducteur de ligne de pêche, soit une ficelle avec une pointe flexible. Le conducteur est inséré à 15-18 cm ; avec une insertion plus profonde, la pointe du conducteur peut provoquer des arythmies. S'il y a un obstacle, le conducteur est retiré avec l'aiguille ; Il est strictement interdit de retirer le conducteur de l'aiguille afin d'éviter de couper sa pointe (un incident similaire est arrivé à mon collègue). Après avoir inséré le guide, l'aiguille est soigneusement retirée.
Un dilatateur est inséré le long du fil guide et, en tenant le fil guide avec votre main libre, le canal de ponction est soigneusement élargi avec le dilatateur, en prenant soin de ne pas déchirer la veine.
Le dilatateur est retiré, un cathéter est inséré le long du fil guide, tout en tenant l'extrémité du fil guide avec votre main libre (très important !). Le cathéter est inséré à une profondeur telle que sa pointe se trouve dans la veine cave inférieure lors du cathétérisme à travers la veine sous-clavière ou jugulaire interne (approximativement au niveau du deuxième espace intercostal le long de la ligne médio-claviculaire) et à 35-45 cm (une profondeur appropriée). un cathéter doit être utilisé) lors du cathétérisme de la veine cave inférieure à travers le fémur
Le fil guide est soigneusement retiré, une seringue vide est fixée au cathéter et son emplacement est vérifié. Le sang doit couler librement dans la seringue, sans résistance, et être réinjecté de la même manière. Si nécessaire, le cathéter est légèrement resserré ou inséré plus profondément. Un système de perfusion intraveineuse est connecté au cathéter ; la solution doit s’écouler à travers le cathéter sous forme de flux.
Le cathéter est fixé, de préférence avec une suture en nylon.
Appliquez un pansement.
Nous allons maintenant nous intéresser aux accès individuels.
Cathétérisme de la veine sous-clavière
Des approches sous-clavières et supraclaviculaires sont utilisées pour la ponction et le cathétérisme.
Position : le patient est posé sur une surface dure horizontale, un petit coussin de vêtement plié est placé entre les omoplates, la tête est légèrement renversée et tournée au maximum dans le sens opposé au site de ponction, le bras sur le Le côté de la piqûre est légèrement abaissé et tiré vers le bas (vers le membre inférieur) et également tourné vers l'extérieur. Lors du choix d'un site de ponction, la présence d'une lésion thoracique est importante : la ponction commence du côté de la lésion, et seulement en cas d'écrasement massif des tissus mous au niveau de la clavicule ou en cas de fracture, la ponction est effectué du côté opposé. Repères : clavicule, échancrure jugulaire, muscle grand pectoral, muscle sternocléidomastoïdien.
Accès sous-clavier La clavicule est mentalement divisée en 3 parties. Les sites de ponction sont situés 1 à 1,5 cm sous la clavicule aux points :
En dessous du milieu de la clavicule (pointe de Wilson).
À la limite du tiers interne et moyen de la clavicule (point Obnajak).
À 2 cm du bord du sternum et 1 cm en dessous du bord de la clavicule (pointe Giles).
La ponction depuis tous les points est réalisée vers les mêmes repères.
Le point le plus courant est Obanyak. Pour le trouver, vous pouvez utiliser la technique suivante : l'index est placé dans l'échancrure jugulaire, le majeur est placé au sommet de l'angle formé par la patte externe du muscle sternocléidomastoïdien et la clavicule, et le pouce glisse le long de l'angle. le bord inférieur de la clavicule (vers l'index) jusqu'à ce qu'elle tombe dans la fosse sous-clavière. Ainsi, un triangle se forme, aux sommets duquel se trouvent les doigts de l’opérateur. Le point d'insertion de l'aiguille est situé à l'emplacement du pouce, l'aiguille est dirigée vers l'index.
Technique : la peau et la graisse sous-cutanée sont percées verticalement avec une aiguille jusqu'à une profondeur de 0,5 à 1 cm, puis l'aiguille est dirigée selon un angle de 25°-45° par rapport à la clavicule et de 20°-25° par rapport au plan frontal. la direction d'un des points de repère :
1. Sur le bord supérieur de l’articulation sternoclaviculaire du côté de la ponction ;
2. Sur l'échancrure jugulaire du sternum (en y plaçant un doigt) ;
3. Latéralement à l’articulation sternoclaviculaire du côté de la ponction.
L'aiguille est dirigée lentement et doucement, strictement vers le repère, passe entre la première côte et la clavicule, à ce moment l'angle de l'aiguille par rapport au plan frontal est réduit au maximum (l'aiguille est maintenue parallèle au plan sur lequel repose le patient). Un vide est créé à tout moment dans la seringue (lors de l'insertion et du retrait de l'aiguille) par le piston. La profondeur maximale d'insertion de l'aiguille est strictement individuelle, mais ne doit pas dépasser 8 cm. Vous devez essayer de palper tous les tissus traversés par l'aiguille. Si la profondeur maximale est atteinte et qu'aucun sang n'apparaît dans la seringue, alors l'aiguille est retirée en douceur jusqu'au tissu sous-cutané (sous contrôle de l'aspiration - puisqu'il est possible que la veine soit passée « à l'entrée ») et alors seulement dirigé vers un nouveau point de repère. Les changements de direction de l’aiguille s’effectuent uniquement dans le tissu sous-cutané. Manipuler l’aiguille en profondeur dans les tissus est strictement inacceptable ! En cas d'échec, l'aiguille est redirigée légèrement au-dessus de l'encoche jugulaire, et en cas d'échec répété, une injection est faite 1 cm latéralement au premier point et tout est répété à nouveau.
Riz. 2. Ponction de la veine sous-clavière : a – points d'insertion de l'aiguille : 1 – Giles, 2 – Obanyak, 3 – Wilson ; b – direction de l'aiguille lors de la piqûre.
Approche supraclaviculaire- considéré comme plus sûr, mais moins courant. Le point d'insertion de l'aiguille (point de Joff) est situé au sommet de l'angle (ou à une distance allant jusqu'à 1 cm de celui-ci le long de la bissectrice) entre le bord supérieur de la clavicule et le lieu d'attache de la patte latérale du muscle sternocléidomastoïdien. Après avoir percé la peau, l'aiguille est dirigée selon un angle de 40°-45° par rapport à la clavicule et de 10°-20° par rapport à la face antérieure du triangle latéral du cou. La direction du mouvement de l'aiguille correspond approximativement à la bissectrice de l'angle formé par la clavicule et le muscle sternocléidomastoïdien. La veine est située à une profondeur de 2 à 4 cm de la surface de la peau. Je tiens à préciser que j'utilise souvent cet accès, mais pas pour le cathétérisme, mais pour la ponction veineuse lorsqu'un accès immédiat au lit vasculaire est nécessaire. Le fait est qu'avec cet accès, la distance à la veine est très courte et peut être atteinte même avec une aiguille intramusculaire ordinaire.
Cathétérisme par ponction de la veine jugulaire interne.
Associé à un risque significativement plus faible de lésions de la plèvre et des organes de la cavité thoracique. Les auteurs des techniques de cathétérisme IJV ont souligné qu'au cours du développement de ces mêmes techniques, aucune complication mortelle n'a été obtenue. Pendant ce temps, techniquement, la ponction de la VJI est beaucoup plus difficile en raison de la mobilité prononcée de la veine ; une aiguille de ponction « idéalement » pointue est nécessaire. Généralement, les réanimateurs maîtrisent cet accès après avoir maîtrisé le cathétérisme de la veine sous-clavière. Pour la ponction, l'idéal est de placer le patient en position Trendelenburg (tête abaissée) avec une inclinaison de 15-20°, mais personnellement je ne l'utilise jamais. On tourne légèrement la tête dans le sens opposé à la crevaison.
Il existe plusieurs méthodes (accès) pour la ponction de la veine jugulaire interne. Par rapport au principal repère anatomique, ils sont divisés en 3 groupes :
1. ACCÈS EXTERNE - vers l'extérieur du muscle sternocléidomastoïdien ;
2. ACCÈS INTERNE - médialement à partir de ce muscle ;
3. ACCÈS CENTRAL - entre les pattes médiale et latérale de ce muscle ; Parmi ces accès, on distingue les accès supérieur, moyen et inférieur.
En cas d'accès externe, l'aiguille est insérée sous le bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien à la limite entre les tiers inférieur et moyen de celui-ci (à l'endroit où la veine traverse le bord latéral de ce muscle). L'aiguille est dirigée caudalement et ventralement (légèrement inclinée par rapport à la peau) vers l'encoche jugulaire du sternum. Dans ce cas, l’aiguille va presque perpendiculairement au trajet de la veine.
Avec un accès interne, les deuxième et troisième doigts de la main gauche déplacent l'artère carotide médialement à partir du muscle sternocléidomastoïdien. Le point de ponction cutanée est projeté le long du bord antérieur du muscle sternocléidomastoïdien, à 5 cm au-dessus de la clavicule. L'aiguille est insérée selon un angle de 30° à 45° par rapport à la peau en direction de la limite entre le tiers médian et le tiers interne de la clavicule.
Avec un accès central, on trouve un repère anatomique - un triangle formé par les deux pattes du muscle sternocléidomastoïdien et la clavicule. À partir de l'angle entre les jambes du muscle sternocléidomastoïdien, une bissectrice est abaissée mentalement jusqu'à la clavicule. Le point d'injection pour l'accès supérieur, moyen et inférieur sera situé respectivement au sommet de l'angle, au milieu de la bissectrice et à l'endroit où il croise la clavicule. Il est très utile de ressentir la pulsation de l'artère carotide, elle est située en dedans de la veine. Personnellement, j'aime le plus l'accès central haut et je l'utilise presque toujours. Une aiguille est insérée dans le point de ponction et dirigée vers la région cardiaque selon un angle de 30° à 45° par rapport à la peau et à un angle de 5° à 10° par rapport au plan sagittal (ligne médiane), c'est-à-dire vers l'ipsilatéral. mamelon (épine iliaque antéro-supérieure chez la femme). Vous pouvez d'abord utiliser la technique de ponction de recherche avec une aiguille intramusculaire classique. L'aiguille est avancée avec une aspiration constante à l'aide du piston de la seringue. Une ponction du fascia cervical, sous laquelle se trouve une veine, est clairement ressentie ; Cela se produit généralement à une profondeur de 2 à 3 cm de la peau. Si l'aiguille est insérée à 5-6 cm, mais qu'il n'y a pas de veine, l'aiguille est alors soigneusement retirée avec un vide constant dans la seringue. Très souvent, il est possible de « attraper » la veine uniquement lorsque l'aiguille est retirée. Si cela se solde également par un échec, l'aiguille est d'abord redirigée quelque peu latéralement, et s'il n'y a même pas de veine, plus médialement (avec précaution, car l'artère carotide passe médialement). Après avoir pénétré dans la veine, il est conseillé de tourner légèrement l'aiguille le long de la veine, cela facilite l'introduction du conducteur.
Cathétérisme de la veine fémorale
Nécessite un long cathéter car il doit passer dans la veine cave inférieure. Pour faciliter la mémorisation de l'emplacement des composants du faisceau neurovasculaire de la cuisse, il est conseillé de retenir le mot « IVAN » (intra - veine - artère - nerf). Le point d'injection est situé 1 à 2 cm en dessous du ligament Pupart et à 1 cm vers l'intérieur de la pulsation de l'artère fémorale. L'aiguille est dirigée selon un angle de 20° à 30° par rapport à la surface de la peau et légèrement vers l'extérieur. Dans ce cas, vous pouvez ressentir 2 échecs : lorsque le fascia est percé et lorsque la veine elle-même est percée. En raison du déplacement de la veine, elle a plus de chances de s'y retrouver à la sortie. Les complications du cathétérisme de la veine fémorale sont généralement associées à un cathétérisme prolongé ; ce cathétérisme n'est pas associé à des complications aussi graves que le pneumothorax ou l'hémothorax, qui peuvent survenir avec le cathétérisme de la veine sous-clavière ou jugulaire interne, le cathétérisme de la veine fémorale est donc très attrayant pour le stade préhospitalier. La seule condition est que le patient ait une hémodynamique relativement préservée, puisque pour trouver le point de ponction, il faut palper le pouls dans l'artère fémorale.
Complications du cathétérisme veineux central
1. Techniques de ponction associées aux violations :
Saignement sous-cutané et hématome, pneumothorax, hémothorax.
Saignements et hématomes dus à une ponction erronée de l'artère sous-clavière ou carotide - si du sang écarlate apparaît dans la seringue, l'aiguille doit être rapidement retirée, le site de ponction de l'artère doit être pressé pendant 2-3 minutes et en cas de grave hématome, répéter la ponction de l'autre côté.
Écoulement lymphatique, formation de chylothorax lorsque le canal lymphatique thoracique est endommagé (survient lors d'une ponction à gauche).
Ponction de la trachée avec formation d'emphysème sous-cutané.
Dommages au nerf récurrent.
Dommages au ganglion étoilé.
Lésion et paralysie du nerf phrénique.
Dommages au plexus brachial.
Double ponction de la veine sous-clavière ou jugulaire avec atteinte de la cavité pleurale, insertion d'un cathéter dans la cavité pleurale.
Ponction de l'œsophage avec développement ultérieur d'une médiastinite.
2. Lors de l’insertion d’un fil guide ou d’un cathéter à une profondeur excessive :
Perforation de la paroi de l'oreillette droite.
Perforation de la paroi du ventricule droit.
Perforation de la paroi de la veine cave supérieure.
Perforation de la paroi de l'oreillette droite avec cathéter sortant dans la cavité pleurale droite.
Dommages à la paroi de l'artère pulmonaire lors du cathétérisme de la veine sous-clavière droite.
Pénétration du cathéter dans la veine jugulaire ou la veine sous-clavière du côté opposé.
Pénétration du cathéter de la veine sous-clavière droite dans la veine cave inférieure et l'oreillette droite.
Pénétration du cathéter dans le cœur droit avec lésion de la valvule tricuspide et apparition ultérieure d'une insuffisance cardiaque.
Si une complication potentiellement mortelle survient, toutes les mesures possibles doivent être prises pour l'éliminer. Avec le développement d'un pneumothorax sous tension, une ponction est réalisée avec une aiguille épaisse dans le deuxième espace intercostal le long de la ligne médio-claviculaire ; vous pouvez placer plusieurs cathéters 16 ou 14 G dans la cavité pleurale. Vous devez toujours vous rappeler que si le cathétérisme d'un côté de la poitrine échoue, vous devez essayer de cathétériser la même veine en utilisant une autre approche, en changeant de veine (par exemple, si la veine est évacuée). la ponction sous-clavière échoue, essayez de percer la jugulaire du même côté). Le passage de l'autre côté ne doit se faire qu'en dernier recours, car le pneumo- ou l'hémothorax sous tension bilatéral ne laisse pratiquement aucune chance au patient, surtout au stade préhospitalier.
Un autre détail important est que si le patient présente un pneumothorax initial, un hémothorax, un hydrothorax, une pneumonie, un traumatisme thoracique, une pleurésie ou une lésion thoracique pénétrante, la ponction de la veine sous-clavière ou jugulaire interne doit toujours commencer du côté affecté.
Quelques mots sur la veine jugulaire externe
Une description de la technique de cathétérisme de la veine jugulaire externe est très rare, même dans la littérature nationale moderne, cependant, cette méthode semble assez pratique et beaucoup plus simple et plus sûre que le cathétérisme des veines centrales. La ponction de la veine jugulaire externe fonctionne bien chez les patients ayant une nutrition normale ou faible. La tête du patient est tournée dans la direction opposée, l'extrémité de la tête est abaissée et la veine immédiatement au-dessus de la clavicule est pressée avec l'index. Le médecin ou l’ambulancier se tient à côté de la tête du patient, traite la peau, fixe la veine avec un doigt, perce la peau et la paroi de la veine en direction proximale (vers la clavicule). Cette veine a une paroi mince, il ne peut donc y avoir aucune sensation d'obstruction ou de défaillance lorsque la paroi est percée. Cathétérisme – en utilisant la méthode du « cathéter sur aiguille ».
