Artère mésentérique supérieure (a. mesenterica supérieure). Troubles aigus de la circulation mésentérique. Traitement L'artère mésentérique supérieure naît de

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Troubles aigus de la circulation mésentaire

Étiologie.

Une perturbation aiguë de la circulation mésentaire peut être provoquée par une embolie ou une thrombose des vaisseaux mésentaires.
Les embolies surviennent en raison du blocage des vaisseaux sanguins par un caillot sanguin.
La thrombose est une obstruction des vaisseaux sanguins par un caillot formé in situ. La thrombose est favorisée par un traumatisme abdominal, une chute de tension artérielle, un spasme mésentaire prolongé, des lésions vasculaires par athérosclérose, une aortoartérite non spécifique, une compression des vaisseaux de l'extérieur (par une tumeur) et une hypercoagulation.

Anatomie.

Artère mésentérique supérieure- irrigue la quasi-totalité de l'intestin grêle (à l'exception de la partie initiale du duodénum), le caecum, le côlon ascendant et la moitié du côlon transverse. Il s'étend jusqu'à 1,25 cm sous le tronc coeliaque. Traverse la veine splénique et le pancréas. Ensuite, il passe devant le processus uncinatus de la tête du pancréas et de la partie inférieure du duodénum, descend entre les couches du mésentère dans la fosse iliaque droite, où il s'anastomose avec sa propre branche - a. iléolique. La veine qui passe à côté se trouve à sa droite.
Ses succursales :
- un. pancréaticoduodénalis inférieur. Il part au niveau du bord supérieur de la partie inférieure du duodénum et se dirige vers la droite entre la tête du pancréas et la paroi intestinale. Ensuite, elle s'anastomose avec l'artère pancréatique-duodénale supérieure. Il irrigue la tête du pancréas, le pancréas descendant et la partie inférieure du duodénum.
- aa. intestinales. Leur nombre est généralement de 12 à 15. Ils sont parallèles les uns aux autres, puis chaque branche se divise en deux et s'anastomose l'une avec l'autre, formant des arcs dirigés de manière convexe vers l'intestin.
- un. iléolique. Il descend et à droite derrière le mésentère jusqu'à la fosse iliaque droite. Il donne deux branches - la inférieure, anastomosée avec l'extrémité de l'artère mésentérique supérieure, et la supérieure, anastomosée avec l'artère colique droite. La branche inférieure donne des branches à l'iléon, au caecum, au côlon ascendant et à l'appendice.
- un. Colica Dextre. Il va à droite derrière le mésentère. Donne une branche descendante qui s'anastomose avec a. ileocolica, et ascendant, qui s'anastomose avec a. Médias coliques.
- un. Médias coliques. Il s'étend légèrement en dessous du pancréas. Il s'étend dans le mésentère du côlon transverse. Donne des branches droite (anastomoses avec a. colica dexter) et gauche (anastomoses avec a. colica sinistre, qui naît de l'artère mésentérique inférieure).

Artère mésentérique inférieure- s'étend de 3 à 4 cm au-dessus de la division de l'aorte, au bord inférieur de la partie inférieure du duodénum. Il irrigue la moitié gauche du côlon transverse, le côlon descendant, le côlon sigmoïde et la majeure partie du rectum. Il vient d’abord devant l’aorte, puis vers la gauche. Elle descend ensuite dans le bassin, où elle se transforme en artère hémorroïdaire supérieure, qui traverse le mésentère du côlon sigmoïde et se termine à la partie supérieure du rectum.
Ses succursales :
- un. colique sinistre ra .
- aa. sigmoïdes - 2-3 artères.
- un. hémorroïdaire supérieure.

Pathogénèse.

En cas d'embolie, une nécrose intestinale rapide survient (après 4 à 5 heures) avec perforation et développement d'une péritonite.
Avec la thrombose, les changements pathomorphologiques se développent plus lentement, puisqu'un réseau de collatérales se forme chez les patients présentant une maladie antérieure.
Lorsque les veines mésentaires sont bloquées, une nécrose hémorragique se développe.

Anatomie pathologique.

Il existe trois étapes de changements pathomorphologiques se produisant dans l'intestin :
1). Ischémie (si l'écoulement veineux est perturbé - imprégnation hémorragique).
2). Crise cardiaque (gangrène, nécrose).
3). Péritonite.
Morphologiquement, on distingue les infarctus du myocarde hémorragiques, anémiques et mixtes.

L'étendue des lésions intestinales dépend de la localisation de l'embolie ou du thrombus. L'artère mésentaire supérieure comporte trois segments :
I - de sa bouche à l'origine du média a.colica. Une nécrose de l'ensemble de l'intestin grêle se produit et, dans la moitié des cas, du caecum et de la moitié droite de l'intestin transverse.
II - de l'origine des médias a.colica au niveau d'origine de a.ileocolica. Une nécrose de la partie terminale du jéjunum et de tout l'iléon se produit.
III - distal par rapport à a.ileocolica. Seul l'iléon est touché.

La thrombose affecte principalement l'artère mésentérique supérieure.
La nécrose de la moitié gauche du côlon due à une thrombose de l'artère mésentérique inférieure est très rare. Cela est dû au fait que l'artère mésentérique inférieure s'anastomose avec les artères du système artériel iliaque interne (rectale, génitale) et avec l'artère mésentérique supérieure. La nutrition de l'intestin est assurée par le développement des collatérales. L'infection du côlon descendant se développe avec des lésions occlusives-sténotiques concomitantes et cliniquement significatives de l'artère mésentérique supérieure.

Les embolies touchent également majoritairement l'artère mésentérique supérieure (à plus de 90 %), car il s'étend à angle droit (le tronc coeliaque et le mésentérique inférieur s'étendent à angle droit).

Classification.

I. Par type d'infraction :
1). Occlusal :
a) embolie
b) thrombose artérielle
c) thrombose veineuse
d) couvrant l'embouchure des artères de l'aorte en raison de l'athérosclérose et de la thrombose.
e) occlusion vasculaire lors d'un anévrisme disséquant de l'aorte (symptôme d'arrêt)
e) compression des vaisseaux sanguins par les tumeurs
g) ligature des vaisseaux sanguins
2). Non occlusif
a) avec occlusion incomplète de l'artère
b) angiospastique
c) associé à la centralisation de l'hémodynamique.

II. Par stades de la maladie :
1). Stade d'ischémie.
2). Stade de la crise cardiaque.
3). Stade de la péritonite.

III. Avec le flux :
1). Avec compensation du flux sanguin mésentaire, une restauration complète de la fonction intestinale est observée.
2). Avec une sous-compensation du flux sanguin mésentaire, la viabilité intestinale est maintenue grâce aux collatérales.
3). Avec la décompensation du flux sanguin mésentaire, un infarctus intestinal se produit.

Image clinique.

Les symptômes les plus typiques sont :
1). Douleur abdominale. La nature de la douleur est crampante ou constante. La localisation de la douleur varie en fonction du niveau de lésion vasculaire.
La douleur est plus intense au stade de l'ischémie, au stade de l'infarctus, elle est quelque peu atténuée, puis, avec la péritonite, elle s'intensifie à nouveau.
2). Nausée et vomissements. Ils sont de nature réflexive.
3). Chaise. Il peut y avoir à la fois de la diarrhée et une occlusion intestinale ; sur cette base, on distingue deux formes d'accident vasculaire cérébral. Il y a généralement des selles molles mélangées à du sang.
Une perturbation aiguë de la circulation mésentérique s'accompagne d'une occlusion intestinale. Par conséquent, certains auteurs le considèrent comme l'un des types d'obstruction intestinale.

Diagnostique.

Le péristaltisme intestinal s'affaiblit puis disparaît.
Lors de l'examen numérique du rectum, du sang noir est libéré.
Radiographie - anses intestinales enflées avec un niveau de liquide horizontal (signes d'obstruction intestinale). Cependant, les anses gonflées changent facilement de position sur le latoscope. La radiographie reconnaît une obstruction intestinale ; elle n'est pas essentielle pour reconnaître un accident vasculaire cérébral.
Échographie - révèle des signes d'obstruction intestinale, du liquide libre dans la cavité abdominale. L'objectif principal est d'exclure d'autres pathologies de la cavité abdominale.
Laparoscopie.
Angiographie. La méthode de diagnostic la plus précise. On pense qu'une angiographie doit être réalisée si un accident vasculaire cérébral est suspecté. Il est nécessaire d'identifier les patients présentant une ischémie mésentaire non occlusive, car ils ne sont pas candidats à une intervention chirurgicale (ils nécessitent un traitement par vasodilatateurs).
La tomodensitométrie remplace progressivement l'angiographie dans le diagnostic de l'AVC.

D/diagnostic.

L'ACVA se différencie principalement de l'obstruction intestinale mécanique, de la pancréatite aiguë, de la cholécystite aiguë, de l'appendicite aiguë et des ulcères gastriques et duodénaux perforés.

Est-il possible de distinguer un accident vasculaire cérébral et une occlusion intestinale mécanique avant la laparoscopie et l'angiographie ?

D/diagnostic des troubles circulatoires artériels et veineux ?

Traitement.

Si les anses intestinales sont viables, une embolie ou une thrombectomie est réalisée.
En présence d'un processus occlusif-sténotique local, une chirurgie reconstructive est réalisée - endartériectomie ou pontage aortomésentérique (prothèses).
En cas de gangrène, l’intestin est réséqué au sein des tissus sains. Si la ligne de démarcation n'est pas claire, une entérostomie est réalisée (car si une anastomose est réalisée, les sutures peuvent échouer).
En cas de doute sur la viabilité intestinale, une revascularisation est effectuée en premier lieu, puis l'intestin est examiné.
Chez les patients présentant une lésion totale de l'intestin, la chirurgie se limite à la révision des organes abdominaux.
S'il existe une forte probabilité que des tissus non viables restent dans la cavité abdominale, une nouvelle laparotomie (laparoscopie) est réalisée.

Artère mésentérique supérieure, mésentérique supérieure. Branche non appariée de l'aorte abdominale. Il commence environ 1 cm sous le tronc coeliaque, se situe d'abord derrière le pancréas, puis passe devant l'apophyse uncinée. Ses branches se prolongent dans le mésentère du petit côlon transversal. Riz. UN B.
Artère pancréaticoduodénale inférieure pancréaticoduodénale inférieure. Elle naît au niveau du bord supérieur de la partie horizontale du duodénum. Ses branches se situent devant et derrière la tête du pancréas. Riz. A. 2a Branche antérieure, branche antérieure. Anastomoses avec l’artère pancréaticoduodénale antéro-supérieure. Riz. DANS.
Artères jéjunales, aajejunales. Va au jéjunum dans son mésentère. Riz. UN.
Artères iléales, aa iléales. Ils s'approchent de l'iléon entre les deux feuillets de son mésentère. Riz. UN.
Artère iléocolique, a. iléolique. Dans le mésentère de l'intestin grêle, il descend vers la droite jusqu'à l'angle ilio-cæcal. Riz. UN.
Branche du côlon, ramus colicus. Cela va au côlon ascendant. Anastomoses avec l'artère colique droite. Riz. UN.
Artère cæcale antérieure, a. caecalis (cecalis) antérieur. Dans le pli caecal, il se rapproche de la surface antérieure du caecum. Riz. UN.
Artère cæcale postérieure, a. caecalis (cecalis) postérieur. Il passe derrière la section finale de l'iléon jusqu'à la surface postérieure du caecum. Riz. UN.
Artère de l'appendice vermiforme, a. appendiculaire. Il traverse l'iléon en arrière et s'étend le long du bord libre du mésentère de l'appendice. L'origine de l'artère n'est pas constante ; elle peut être double. Riz. A. 9a Branche iléale, ramus ile : alis. Il se dirige vers l'iléon et s'anastomose avec l'une des artères de l'intestin grêle. Riz. UN.
Artère colique droite, a. Colique dextra. Anastomoses avec la branche ascendante des artères iléo-coliques et coliques moyennes. Riz. A. 10a Artère de l'angle droit du côlon, aflexura dextra. Riz. UN.
Artère colique moyenne, a. Médias coliques. Situé dans le mésentère du côlon transverse. Riz. A. Pa Artère colique marginale, a. marginalis coli []. Anastomose du côlon gauche et des artères sigmoïdes. Riz. B.
L'artère mésentérique inférieure et la tesenterica inférieure. Départ de l'aorte abdominale au niveau de L3 - L4. Il se dirige vers la gauche et irrigue le tiers gauche du côlon transverse, descendant, sigmoïde, ainsi que la majeure partie du rectum. Riz. B. 12a Artère ascendante [intermésentérique], un ascendant. Anastomoses avec les artères coliques gauche et moyenne. Riz. UN B.
Artère colique gauche, a. Colique sinistra. Dirigé par voie rétropéritonéale vers le côlon descendant. Riz. B.
Artères intestinales sigmoïdes, aa. sigmoïdes. Il descend obliquement jusqu'à la paroi du côlon sigmoïde. Riz. B.
Artère rectale supérieure, a. rectal supérieur. Derrière le rectum, il pénètre dans le petit bassin, où il se divise en branches droite et gauche qui, perforant la couche musculaire, irriguent la muqueuse intestinale jusqu'aux valvules anales. Riz. B.
L'artère surrénale moyenne et la média suprarénalien (surrénalien). Il provient de l'aorte abdominale et irrigue la glande surrénale. Riz. DANS.
Artère rénale, a. rénal. Elle part de l'aorte au niveau L 1 et se divise en plusieurs branches qui vont jusqu'à la porte du rein. Riz. B, D. 17a Artères capsulaires, aaxapsulaires (périrénales). Riz. DANS.
Artère surrénale inférieure, a. suprarénalis inférieur. Participe à l'apport sanguin à la glande surrénale. Riz. DANS.
Branche antérieure, branche antérieure. Fournit du sang aux segments supérieurs, antérieurs et inférieurs du rein. Riz. V, G.
Artère du segment supérieur, a. segment supérieur. Se propage à la surface postérieure du rein. Riz. DANS.
Artère du segment antérieur supérieur, a.segmenti anterioris upperis. Riz. DANS.
Artère du segment antérieur inférieur, un segmenti anterioris loweris. Branche vers le segment antéro-inférieur du rein. Riz. DANS.
Artère du segment inférieur, a. segment inférieur. Se propage à la surface postérieure de l'organe. Riz. DANS.
Branche postérieure, branche postérieure. Il va au segment postérieur le plus grand du rein. Riz. V, G.
Artère du segment postérieur, a. segment postérieur. Branches dans le segment correspondant du rein. Riz. G.
Branches urétérales, rami ureterici. Branches vers l'uretère. Riz. DANS.

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Jusqu'à présent, des opérations sur les vaisseaux mésentériques ont été réalisées sur un nombre limité de patients. La littérature mondiale ne rapporte pas plus de 200 cas d'interventions chirurgicales sur les vaisseaux mésentériques pour cette maladie. Le plus souvent, l'embolectomie était réalisée à partir de l'artère mésentérique supérieure, beaucoup moins souvent - thrombus et thrombinthymectomie, pontage, angioplastie, réimplantation, commutation de vaisseaux, thrombectomie à partir des veines portes et mésentériques supérieures.
Cette section est basée sur l'expérience de 46 interventions chirurgicales sur les vaisseaux mésentériques.
Accès aux vaisseaux mésentériques. L'exposition de l'artère mésentérique supérieure peut se faire selon deux approches : antérieure et postérieure.
Par abord antérieur (à droite par rapport à la racine du mésentère de l'intestin grêle), le côlon transverse est amené dans la plaie et son mésentère est étiré. Le mésentère de l'intestin grêle est redressé, les anses intestinales sont déplacées vers la gauche et vers le bas. La section initiale du mésentère est également étirée en fonction du début du jéjunum. Le péritoine est disséqué du ligament de Treitz le long de la ligne reliant ce dernier à l'angle iléo-cæcal. La longueur de l'incision est de 8 à 10 cm. La palpation du vaisseau permet de trouver plus précisément le tronc de l'artère mésentérique supérieure avec un mésentère maigre. Dans les cas où il existe un mésentère graisseux ou si son gonflement est observé, vous pouvez utiliser la technique suivante. En tirant le mésentère du côlon transverse, l'emplacement de l'artère colique moyenne est déterminé par l'oeil ou par palpation puis, en l'exposant vers la bouche, ils atteignent le tronc de l'artère mésentérique supérieure, après quoi ils l'exposent sous contrôle visuel vers le haut. et vers le bas depuis l'origine de l'artère colique moyenne.
L'exposition des vaisseaux sanguins nécessite que le chirurgien soit prudent et respectueux des tissus. Les dommages aux vaisseaux mésentériques rendent problématique toute intervention chirurgicale ultérieure sur le vaisseau.
La ligne d'incision du péritoine mésentérique est coagulée, après quoi le péritoine est soigneusement disséqué au scalpel. À l'avenir, il est conseillé d'utiliser des ciseaux vasculaires. Le tissu est coupé avec des ciseaux entre des pinces anatomiques, avec lesquelles le chirurgien et son assistant soulèvent le tissu le long de la ligne de coupe. Une petite quantité de tissu doit être saisie avec une pince à épiler afin de visualiser les branches vasculaires, qui sont coagulées ou immédiatement ligaturées avec de fins fils de soie. Les grosses branches de la veine mésentérique supérieure situées au-dessus du tronc de l'artère (il y en a généralement 1 à 3) sont mobilisées, surélevées au-dessus de l'artère, mais en aucun cas croisées. La mobilisation des troncs veineux permet leur déplacement ultérieur à l'aide de prises vasculaires ou de crochets. Si les vaisseaux lymphatiques sont endommagés, ils doivent être ligaturés ou coagulés si possible. Le tronc et les branches de l'artère mésentérique supérieure sont exposés sur 6 à 8 cm.
La veine mésentérique supérieure est exposée de la même manière. La ligne d'incision doit être située à 1 à 2 cm vers la droite.
Avec un abord postérieur de l'artère mésentérique supérieure (à gauche par rapport à la racine du mésentère de l'intestin grêle), le côlon transverse est également amené dans la plaie et son mésentère est étiré. Les anses intestinales sont déplacées vers la droite et vers le bas. Le ligament de Treitz est étiré en tirant sur la section initiale du jéjunum. Le ligament est ensuite sectionné et cette section du jéjunum est mobilisée jusqu'au duodénum.

Riz. 50. Abord antérieur de l'artère mésentérique supérieure.

- le tronc de l'artère mésentérique supérieure ;
- artère moyenne du côlon ; 3 - artères intestinales ; 4 - artère du côlon iliaque.

Riz. 51. Abord postérieur de l'artère mésentérique supérieure.
1 - artère mésentérique supérieure ; 2 - veine rénale gauche ; 3 - aorte ; 4 - artère mésentérique inférieure ; 5 - mousse creuse inférieure.

Ensuite, le péritoine est incisé au-dessus de l'aorte afin d'obtenir une incision courbe ou en forme de L. Il est préférable de disséquer les tissus par le bas : l'aorte est exposée, puis la veine rénale gauche, qui est mobilisée et rétractée vers le bas à l'aide d'un crochet vasculaire. Au-dessus de la veine, l'embouchure de l'artère mésentérique supérieure est exposée. Il ne faut pas oublier que sa section initiale sur 1,5 à 2 cm est recouverte de tissu fibreux, ce qui nécessite une préparation pointue plutôt qu'émoussée. Afin d'appliquer une pince pariétale sur l'aorte, il est nécessaire de sélectionner une section de l'aorte au-dessus et en dessous de l'embouchure de l'artère. Le tronc de l'artère mésentérique supérieure est exposé sur 5 à 6 cm. Lors de l'exposition du premier segment de l'artère, il ne faut pas oublier que l'artère pancréatoduodénale inférieure s'en éloigne et que l'artère hépatique accessoire peut s'en éloigner.
La dissection du péritoine avec les tissus sous-jacents peut être étendue vers le bas le long de l'aorte et exposer l'artère mésentérique inférieure. En cas de thrombose de la bouche de l'artère mésentérique supérieure, il est préférable de commencer l'exposition par le bas - depuis l'artère mésentérique inférieure et de remonter l'aorte.
Après une intervention chirurgicale sur le vaisseau, de rares sutures de soie sont appliquées sur le tissu disséqué. Un tube en polyéthylène d'un diamètre de 0,5 à 1,0 cm est amené au vaisseau pour contrôler et l'écoulement du sang et de la lymphe (Fig. 50, 51).

Embolectomie

L'embolectomie de l'artère mésentérique supérieure avec une issue défavorable a été réalisée pour la première fois par Ya B. Ryvlin en 1940, puis par N. I. Blinov (1950), Klass (1951). Une embolectomie avec récupération du patient a été réalisée par Steward en 1951. Dans notre pays, la première embolectomie réussie de l'artère mésentérique supérieure a été réalisée par A. S. Lyubsky en 1961. À la clinique de chirurgie de la Faculté du nom. S.I. Spasokukotsky, cette opération a été réalisée pour la première fois en 1966 par B.D. Komarov, avec un résultat favorable - en 1968 par K.G. Kislova avec résection intestinale, sans résection - en 1972 par V.S. Savelyev.
À ce jour, une embolectomie de l'artère mésentérique supérieure a été réalisée chez 27 patients, dont 10 sous sa forme pure, 17 accompagnée d'une résection intestinale.
Dans sa forme pure, l'opération a été réalisée dans un délai de 4 à 26 heures après le début de la maladie (chez 8 patients au stade ischémique, chez 2 au stade infarctus avec atteinte uniquement de la muqueuse intestinale).
Tableau 25
EMBOLECTOMIE DE L'ARTÈRE MÉSENTÉRIQUE SUPÉRIEURE

	Segment d'artère
Type d'embolectomie

Emblectomie directe
Emblectomie indirecte
Embolectomie à partir d'un moignon artériel

L'embolectomie associée à la résection intestinale a été réalisée dans un délai de 9 à 98 heures chez 6 patients au stade d'infarctus, chez 11 au stade de péritonite.
Une embolectomie directe a été réalisée chez 14 patients, indirecte chez 13 (Tableau 25).
La technique de réalisation d'une embolectomie directe et indirecte est quelque peu différente.
Au cours du premier segment de l'artère, une embolectomie directe et indirecte est possible ; au cours des deuxième et troisième segments, l'embolectomie directe est préférable. Pour toute localisation de l'embolie, un accès antérieur à l'artère est indiqué.
Avec l'accès antérieur à l'artère, les 2-3 premiers cm du tronc et sa bouche ne sont généralement pas exposés. Si l'embole est localisé dans le segment proximal du premier segment du tronc artériel, il peut être facilement retiré avec une sonde de Fogarty. Si l'embolie est située légèrement plus bas, au niveau de l'origine des premières artères intestinales, alors une embolectomie directe peut être réalisée.
Dans les deux types de chirurgie, l'embouchure de l'artère moyenne du côlon est exposée, le tronc de l'artère mésentérique supérieure au-dessus et en dessous sur environ 2 cm dans chaque direction (l'embolectomie directe nécessite l'exposition de l'artère au-dessus du pôle supérieur de l'embole). et toutes les artères intestinales, en commençant par la première, s'étendant à partir du segment sélectionné du tronc artériel (généralement pas plus de 4 à 5).
Des garrots en tresse ou en caoutchouc rond sont posés sur le tronc de l'artère mésentérique supérieure, et des garrots en soie en forme de boucle passée dans un tube en caoutchouc (soie n°4 ou 5) ou des pinces vasculaires sont posés sur les branches. Il faut faire attention au fait que placer un fil de soie sous un récipient de petit diamètre nécessite une grande prudence, car une manipulation rapide et brutale peut provoquer la déchirure du récipient. La fermeture de la lumière du vaisseau ne doit pas être effectuée en tirant les extrémités du fil de soie, mais en abaissant le tube en caoutchouc.
Après avoir bloqué le tronc de l'artère mésentérique supérieure et ses branches à l'aide de garrots, de ciseaux vasculaires ou d'un scalpel, une artériotomie est réalisée. Une artériotomie longitudinale peut être réalisée (Baue et Austen, 1963; Zuidema et al, 1964) ou transversale (Rutledge, 1964). Il est préférable de disséquer l'artère dans le sens transversal, car dans ce cas, après application des sutures, le vaisseau ne se rétrécit pas. La longueur de l’ouverture de l’artériotomie ne doit pas dépasser XU ou 1/3 du périmètre de l’artère. Une incision transversale de l'artère doit être pratiquée en tenant compte de l'origine des branches de l'artère, afin que, si nécessaire, il soit possible de passer une sonde de Fogarty dans l'artère moyenne du côlon et au moins une des artères intestinales. Ces exigences correspondent généralement à un endroit juste au-dessus de l'embouchure de l'artère moyenne du côlon (à 4-5 mm de celle-ci). Si le trou d'artériotomie est situé plus près de l'artère moyenne du côlon, son embouchure peut être déformée lors de la suture. Si l'embolie est située plus haut, le trou d'artériotomie doit être pratiqué à 1,5-2 cm de l'embouchure de l'artère moyenne du côlon. Si au cours de l'opération il est nécessaire de réviser une branche avec une sonde de Fogarty, dans laquelle l'introduction d'une sonde est impossible à travers le trou d'artériotomie, une deuxième artériotomie transversale doit être réalisée.
Lors de la réalisation d'une embolectomie indirecte, des sondes Fogarty sont utilisées : 5, 6 ou 7 pour le tronc artériel, 3 ou 4 pour les branches. Par l'introduction d'une sonde dans le segment proximal de l'artère, suivie d'une traction avec un ballon gonflé à l'extrémité de la sonde, l'embole est retiré. Ensuite, le segment distal de l'artère et ses branches sont inspectés. Dans ce cas, les garrots sont d'abord desserrés et le flux sanguin rétrograde du segment distal de l'artère, des artères intestinales et moyennes du côlon est vérifié. Selon les indications, ces malles seraient inspectées grâce aux sondes Fogarty. Il ne faut pas oublier que même avec des artères perméables, le flux sanguin rétrograde peut être faible ou totalement absent (Fig. 52).
L'embolectomie directe est réalisée à l'aide de pinces vasculaires. Si l'embole est de taille importante, afin de ne pas blesser l'ouverture de l'artériotomie, l'embole est retiré en partie. Pour ce faire, il est détruit par l'ouverture de l'artériotomie à l'aide des mâchoires d'une pince hémostatique. L'embole peut être extrait avec les doigts ou en appuyant sur le récipient avec un tupper.
Riz. 53. Embolectomie directe du premier segment du tronc de l'artère mésentérique supérieure.

Riz. 52. Embolectomie indirecte du premier segment du tronc de l'artère mésentérique supérieure.
Après avoir retiré le thrombus, le tronc de l'artère mésentérique supérieure est inspecté au-dessus et au-dessous de l'ouverture de l'artériotomie et des branches du vaisseau. Une bonne restauration du flux sanguin est jugée par un puissant flux sanguin pulsé provenant du segment central de l'artère (Fig. 53).
Lorsque l'embolie est localisée dans le deuxième segment de l'artère, l'embouchure de l'artère colique moyenne, le tronc de l'artère mésentérique supérieure dans tout le deuxième segment et légèrement en dessous, l'embouchure de l'artère iléocolique et les artères intestinales sur ce segment de l'artère (à la fois non pulsatiles et pulsatiles) sont exposées. L'artériotomie est réalisée au-dessus de l'embolie. Si l'embolie est située au niveau de l'origine du vaisseau, alors l'artère est ouverte 1 cm au dessus de l'embouchure de l'artère iléocolique. Lors de l'embolectomie, une révision de l'artère iléocolique est nécessaire (Fig. 54). Si l'embole est localisé dans le troisième segment de l'artère, alors son lieu d'origine, le tronc au-dessus et au-dessous de l'embole et les artères intestinales qui se ramifient dans cette zone doivent être exposés. Si le diamètre de l’artère est petit, le trou d’artériotomie peut être agrandi et une embolectomie indirecte peut être réalisée. Si une embolectomie de l'artère mésentérique supérieure est réalisée après une résection intestinale, le trou du moignon vasculaire est alors utilisé comme trou d'artériotomie. L'exposition des branches sortantes de l'artère est obligatoire pour ce type d'intervention. Si nécessaire, une artériotomie est réalisée plus haut le long du tronc artériel pour révision et élimination des masses thrombotiques des branches sortantes.
L'embolectomie du moignon de l'artère mésentérique supérieure est indiquée en cas de gangrène intestinale étendue et d'état grave du patient. La phase vasculaire de l'opération prend un peu de temps (Fig. 55).
Avant de suturer le vaisseau, un cathéter en polyéthylène est inséré dans la direction distale et 10 000 unités d'héparine diluées dans 40 à 50 ml de solution isotonique de chlorure de sodium sont perfusées.
Le trou d'artériotomie est suturé par un fil éversible en forme de U : interrompu selon Briand et Jaboulei (1896) ou continu selon Dorrance (1906). De la soie fine est utilisée sur une aiguille atraumatique.
Lors de l'application de sutures interrompues en forme de U, il est plus pratique d'appliquer d'abord deux sutures sans les attacher sur les bords du trou d'artériotomie. En resserrant les sutures, les bords sont rapprochés sous la forme d'une lèvre, ce qui facilite l'application des sutures sur la partie médiane de l'incision. Habituellement, 3 à 4 sutures en forme de U sont appliquées. Ce n'est qu'une fois que tous les points ont été appliqués qu'ils sont noués. Pour une meilleure étanchéité, le bord de l'artère est cousu avec une suture enveloppante, pour laquelle l'un des demi-fils de la suture en U la plus externe est utilisé (Fig. 56). Si l'artère est spasmée avant la suture, alors la novocaïne est administrée par voie péri-artérielle (une infiltration de novocaïne est nécessaire avant d'exposer l'artère), la papavérine est administrée par voie intraveineuse (si l'état du patient le permet).

Riz. 54. Embolectomie directe du deuxième segment du tronc de l'artère mésentérique supérieure.

Riz. 55. Embolectomie du moignon de l'artère mésentérique supérieure.

Riz. 56. Application de sutures en forme de U à l'ouverture d'artériotomie de l'artère mésentérique supérieure.
I, II, III - étapes de l'opération.

Des tampons imbibés d'une solution chaude isotonique de chlorure de sodium sont placés sur l'artère. Si cela ne suffit pas, vous pouvez utiliser la technique suivante. Une pince est insérée dans l'ouverture de l'artériotomie et, en écartant ses branches, le vaisseau est étiré. Cette technique ne peut être utilisée que lorsque les parois du récipient sont inchangées.
La restauration du flux sanguin s'effectue comme suit. Le garrot est d'abord desserré sur la partie distale du tronc, puis sur les branches du vaisseau et enfin seulement dans la partie proximale.
Pour prévenir le vasospasme, une solution à 1% de novocaïne est injectée sous l'adventice de l'artère ou une sympathectomie périartérielle est réalisée. 60 à 80 ml de solution de novocaïne à 0,25 % sont injectés dans le mésentère.
La restauration efficace du flux sanguin est jugée par la pulsation du tronc et des branches de l'artère mésentérique supérieure, des vasa recta, l'apparition d'une couleur rose des intestins et du péristaltisme. Les zones douteuses (cyanose, absence de péristaltisme) sont réchauffées en les recouvrant de gros tampons imbibés d'une solution chaude isotonique de chlorure de sodium (ce qui ne doit pas être fait en présence d'occlusion).
Les sections de l'intestin présentant des modifications gangreneuses évidentes sont réséquées. Les zones de viabilité douteuse sont laissées ou réséquées. S'ils restent, une relaparotomie sera nécessaire à l'avenir. Donnons un exemple.
Le patient K., 46 ans, a été admis le 10 novembre 1974 à 22h35 au service de chirurgie du 1er hôpital clinique municipal de Moscou. Il est tombé gravement malade à 1 heure 30 minutes, lorsqu'une douleur constante et intense est apparue dans la région épigastrique, des vomissements et des selles molles uniques.

Depuis 1960, le patient souffre de cardiopathie rhumatismale. À l’admission, l’état était modérément grave. La peau est pâle, cyanose de la peau du visage et des lèvres. Agité, essaie de s'allonger sur le côté gauche, tire ses jambes vers son ventre. Les limites du cœur s'étendent dans toutes les directions, des souffles systoliques et diastoliques se font entendre. Pouls 96 par minute, arythmique, sans déficit. Tension artérielle 190/100 mm Hg. Art. L'ECG montre une ischémie dans la région antéroseptale du ventricule gauche.
La langue est sèche et recouverte d'une couche blanche. L'abdomen est de forme normale, participe uniformément à l'acte de respiration, doux, indolore. Le foie dépasse de 5 cm sous le bord costal, son bord est lisse et dense. Il n’y a pas de matité dans les zones inclinées de l’abdomen. Le péristaltisme est quelque peu amélioré.
Température corporelle 37° C. Leucocytes 11 à 103 dans 1 μl de sang.
4 ml de solution de papavérine à 2 % ont été injectés par voie sous-cutanée, après quoi les douleurs abdominales ont diminué de manière significative. Par la suite, la douleur s’est à nouveau intensifiée. Une embolie de l'artère mésentérique supérieure est suspectée.
A 5h11/IV, soit 9 heures 30 minutes après le début de la maladie, l'opération débute. Une incision est pratiquée à partir du processus xiphoïde jusqu'au milieu de la distance entre le nombril et l'os pubien. Il n'y a pas d'épanchement. L'artère mésentérique supérieure palpite sur 5 cm, puis la pulsation s'arrête. L'intestin grêle est presque entièrement pâle avec une teinte bleuâtre. Le diagnostic d'embolie a été confirmé.
L'artère mésentérique supérieure est exposée par un accès antérieur sur une longueur de 6 cm à partir de laquelle quatre branches s'étendent. Des garrots ont été appliqués. Une artériotomie transversale a été réalisée au-dessus de l'embolie. Par la méthode du « traite », un embole rouge foncé mesurant 2X0,8 cm a été prélevé. Le tronc artériel a été inspecté à l'aide d'une sonde Fogarty (sonde n°b) dans les directions centrale et distale, ainsi que ses branches (sonde n°b). 3). Un flux sanguin central pulsé et un bon flux sanguin du segment périphérique de l'artère et de ses branches ont été obtenus. 10 000 unités d'héparine diluées dans 40 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ont été injectées dans l'artère en direction distale. Le trou d'artériotomie est suturé avec trois sutures en U interrompues (fils de soie sur aiguille atraumatique), puis avec des fils enveloppants. Après restauration du flux sanguin, une bonne pulsation des artères a été notée, l'intestin grêle est devenu rose et un péristaltisme est apparu. 60 ml de solution de novocaïne à 0,25 % ont été injectés dans la racine du mésentère. Dans le jéjunum, d'environ 20 cm de long, à 50 cm du ligament de Treitz, un gonflement avec une teinte bleutée s'est développé. Un tube en polyéthylène d'un diamètre de 1 cm a été fixé à la racine du mésentère pour contrôle. 2 000 000 d'unités de kanamycine ont été injectées dans la cavité abdominale et la plaie de la paroi abdominale a été suturée.
En raison du délai important qui s'est écoulé entre le moment de l'occlusion et la revascularisation (plus de 10 heures) et de la présence de signes de viabilité douteuse du jéjunum, une relaparotomie de contrôle a été réalisée (30 heures après la première opération). Lors de l'inspection, une bonne pulsation du tronc de l'artère mésentérique supérieure et de ses branches a été constatée. Il reste un gonflement des intestins sur cm, mais il n'y a pas de teinte bleutée, il y a un péristaltisme et une pulsation des artères droites. L’intestin entier s’est avéré viable.

Riz. 57. Laparotomie.
Riz. 58. L'artère mésentérique supérieure est exposée.

Riz. 59. Embolectomie directe de l'artère mésentérique supérieure. La bouche d'Emb-ll est visible.

Riz. 60. Parties retirées de l'embole.

Riz. 61. Intestin avant revascularisation.

Soutane. 62. Intestin après revascularisation.

En période postopératoire, le patient a reçu un traitement anticoagulant, antibactérien, antispasmodique et symptomatique. La parésie intestinale a duré 4 jours, puis les selles sont revenues à la normale. 17/V a été déchargé dans des conditions satisfaisantes (Fig. 57-62).

Artère mésentérique supérieure, a. mesenterica supérieure, est un gros vaisseau qui part de l'aorte superficielle antérieure, légèrement en dessous (1-3 cm) du tronc coeliaque, derrière le pancréas. Venant du dessous du bord inférieur de la glande, l'artère mésentérique supérieure descend et va vers. la droite. Avec la veine mésentérique supérieure située à sa droite, elle se trouve sur la face antérieure de la partie horizontale (ou ascendante) du duodénum et la traverse, immédiatement à droite de la flexion duodénojéjunale. Parvenue à la racine du mésentère de l'intestin grêle, l'artère mésentérique supérieure pénètre entre les feuilles de celui-ci, formant un arc convexe tourné vers la gauche, et atteint la fosse iliaque droite. Sur son parcours, l'artère mésentérique supérieure dégage. les branches suivantes : jusqu'à l'intestin grêle (à l'exception de la partie supérieure du duodénum), caecum à appendice vermiforme, ascendant et partiellement jusqu'au côlon transverse. Les artères suivantes partent de l'artère mésentérique supérieure.

Artère pancréaticoduodénale inférieure, a. pancréatico-duodénal inférieur (parfois non unique), part du bord droit de la section initiale de l'artère mésentérique supérieure, descend vers la droite le long de la surface antérieure du pancréas, se courbant autour de sa tête le long de la frontière avec le duodénum. L'artère pancréaticoduodénale inférieure donne des branches au pancréas et
Les artères intestinales, au nombre de 15, partent séquentiellement les unes après les autres de la partie convexe de l'arc de l'artère mésentérique supérieure. Les artères intestinales sont dirigées entre les couches du mésentère vers les anses du jéjunum et de l'iléon - ce sont les artères jéjunales et les artères iléales, aa.. jejunales et aa. ilé. Sur son chemin, chaque branche se divise en deux troncs, qui s'anastomosent avec les mêmes troncs formés à partir de la division des artères intestinales adjacentes. De telles anastomoses ressemblent à des arcs ou des arcades. De ces arcs s'étendent de nouvelles branches, qui se divisent également, formant des arcs du second ordre, un peu plus petits. Des arcs du deuxième ordre partent à nouveau des artères qui, en se divisant, forment des arcs du troisième ordre, etc. De la dernière série d'arcs, la plus distale, des branches droites s'étendent directement jusqu'aux parois des anses de l'intestin grêle . En plus des anses intestinales, ces arcs donnent naissance à de petites branches qui irriguent les ganglions lymphatiques mésentériques en sang.
Artère iléocolique, a. ileocolica, naît de la moitié crânienne de l'artère mésentérique supérieure, à droite de la racine du mésentère de l'intestin grêle. Se dirigeant vers la droite et vers le bas sous le péritoine pariétal de la paroi abdominale postérieure jusqu'à l'extrémité de l'iléon et vers le caecum, l'artère iléocolique se divise en deux branches alimentant en sang le caecum, le début du côlon et l'iléon terminal.

Artères cæcales antérieure et postérieure, aa.. cæcales antérieure et postérieure, se dirigeant vers les surfaces correspondantes du caecum.
La branche iléale est une continuation de a. ileocolica, descend jusqu'à l'angle iléo-cæcal, où, se connectant aux branches terminales de aa.. ilei, elle forme un arc à partir duquel les branches s'étendent jusqu'à la section terminale de l'iléon.
La branche du côlon va vers la droite en direction du côlon ascendant. Avant d'atteindre le bord médial de ce côlon, il se divise en deux branches dont l'une, la branche ascendante, g ascendens, s'élève le long du bord médial du côlon ascendant et s'anastomose (forme un arc) avec a. Colique dextra; l'autre branche descend le long du bord médial du côlon et s'anastomose (forme un arc) avec a. iléolique. Des branches s'étendent à partir de ces arcs, alimentant en sang le côlon ascendant et le caecum, ainsi que l'appendice via l'artère appendiculaire, a. appendiculaire.

Artère du côlon droit, a. colica dextra, part du côté droit de l'artère mésentérique supérieure dans son tiers supérieur, au niveau de la racine du mésentère du côlon transverse, et se dirige presque transversalement vers la droite, jusqu'au bord médial du côlon ascendant. À une certaine distance du côlon ascendant, l’artère droite du côlon se divise en branches ascendantes et descendantes. La branche descendante se connecte à la branche a. ileocolica, et la branche ascendante s'anastomose avec la branche droite de a. Médias coliques. Depuis les arcs formés par ces anastomoses, des branches s'étendent jusqu'à la paroi du côlon ascendant, jusqu'à la flexion
Artère du côlon moyen, a. colica media, part de la section initiale de l'artère mésentérique supérieure, se dirigeant vers l'avant et vers la droite entre les feuilles du mésentère du côlon transverse, et se divise en deux branches : droite et gauche