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La hernie hiatale, ou hernie hiatale, est une affection très courante. Les radiologues expérimentés qui examinent correctement les patients le trouvent chez 5 à 10 % de tous ceux soumis à une fluoroscopie de l'estomac pour des problèmes « d'estomac ».

Le premier ouvrage national majeur consacré à l'étude de la hernie hiatale fut la thèse du radiologue E. M. Kagan, soutenue en 1949. Les caractéristiques des hernies hiatales chez les enfants sont bien couvertes dans les travaux de S. Ya Doletsky (1958, 1960).

Nous avons commencé à opérer des patients atteints de ce type de hernie diaphragmatique à la fin des années 40 et, en 1959, nous avons demandé à notre employé N.N. Kanshin d'étudier ce problème plus en détail. En 1963, il a soutenu sa thèse de candidat et a maintenant terminé son doctorat. Les employés de notre clinique ont également soutenu des mémoires de candidature consacrés à l'étude des hernies hiatales avec raccourcissement de l'œsophage (A.F. Chernousov, 1965) et au diagnostic de l'œsophagite peptique compliquée d'une hernie hiatale (V.M. Arablinsky, 1966).

Une étude approfondie de ce problème a permis à notre clinique d'acquérir une expérience significative dans le diagnostic et le traitement des hernies hiatales, résumée dans un certain nombre d'ouvrages.

Avant de passer à l'examen des hernies hiatales, il est nécessaire de rappeler quelques caractéristiques anatomiques et physiologiques de la région exophagocardique.

Normalement, l'œsophage s'écoule dans l'estomac sous le diaphragme, après avoir traversé une ouverture spéciale - le hiatus œsophagien, formé par les pattes médiales de la partie lombaire du diaphragme. L'œsophage est fixé dans cette ouverture au moyen de la membrane œsophagienne-phrénique, qui est une continuation du fascia recouvrant les branches diaphragmatiques.

La fusion de l'œsophage avec l'estomac se produit selon un angle aigu (angle de His), correspondant au sommet duquel les plis de la membrane muqueuse font saillie dans la lumière de l'estomac, agissant comme une valve cardiaque (valve de Gubarev) (Fig. 123).

En plus de la valve, il existe également un sphincter au niveau du cardia, mais anatomiquement il est mal exprimé. Il n'y a pas d'épaississement évident des faisceaux musculaires, comme on l'observe par exemple dans la zone pylorique, et le rôle du sphincter est joué par la couche circulaire de la couche musculaire de la partie terminale de l'œsophage. Les 3 à 4 derniers cm de l'œsophage sont appelés vestibule gastro-œsophagien (vestibulum gastrooesophageale), ou cardia physiologique.

La couche circulaire de la couche musculaire dans la zone du cardia physiologique en dehors de l'acte de déglutition est modérément contractée de manière spastique. Cette contraction, associée à l'action de la valve de Gubarev, empêche l'écoulement du contenu gastrique. Pendant l'acte de déglutition, le sphincter œsophagocardique se détend par réflexe et le cardia devient praticable. Ensuite, le sphincter se contracte à nouveau, ce qui entraîne également la fermeture de la valve de Gubarev.

Ces dernières années, il a été établi que le diaphragme (c'est-à-dire ses faisceaux musculaires qui forment les bords du hiatus œsophagien) ne participe pas à la fermeture du cardia et n'est pas le sphincter externe de ce dernier. En mesurant la pression intrapéritonéale, il a été établi que la force de contraction du sphincter œsophagocardique est très insignifiante, mais la zone d'augmentation de la pression dans la zone du cardia physiologique chez les personnes en bonne santé est très clairement identifiée. Dans un état de repos physiologique, la pression la plus élevée se situe dans la région œsophagocardique, et dans l'estomac et l'œsophage, elle est plus faible ; immédiatement après le mouvement de déglutition, le cardia s'ouvre par réflexe.

Il existe plusieurs types de hernies hiatales. La première classification, qui a constitué la base de toutes les suivantes, a été proposée en 1926 par Åkerlund. Il les a divisés en trois types :

1. hernies avec raccourcissement congénital de l'œsophage, hernies para-œsophagiennes,
2. les hernies hiatales restantes (appelées plus tard hernies glissantes).

Notre clinique a adopté la classification suivante (Fig. 124).

Les hernies hiatales glissantes sont plus fréquentes. On les appelle ainsi non pas parce que le contenu herniaire peut monter et descendre, mais par analogie avec le type correspondant de hernies fémorales et inguinales. Le fait est que la paroi postérieure de la partie supérieure du cardia de l'estomac n'est pas recouverte par le péritoine, de sorte que, lorsque le cardia est déplacé vers le haut dans le médiastin, cette partie de la paroi gastrique participe à la formation d'un sac herniaire. Sur cette base, la hernie est classée comme glissante. Les hernies hiatales glissantes sont parfois aussi appelées hernies axiales, car le déplacement se produit le long de l'axe de l'œsophage.

Dans les hernies para-œsophagiennes, le cardia reste fixé sous le diaphragme et l'un ou l'autre organe abdominal est déplacé dans le médiastin à côté de l'œsophage. Par conséquent, la hernie est appelée para-œsophagienne, c’est-à-dire para-œsophagienne.

Les hernies coulissantes peuvent être fixes ou non. Dans ce dernier cas, elles sont réduites indépendamment lorsque le patient est en position verticale. Les grosses hernies (cardiofundale et géante) sont toujours fixées grâce à l'effet de succion de la cavité thoracique. La fixation de la hernie est associée à un raccourcissement de l'œsophage. Cette dernière peut être congénitale, en fonction d'une anomalie du développement embryonnaire. Les patients présentant un « œsophage court » congénital sont généralement observés par des chirurgiens pédiatriques. Chez l'adulte, le raccourcissement de l'œsophage est acquis dans la grande majorité des cas. Nous nous attarderons ci-dessous sur les raisons du développement de cette pathologie. Le raccourcissement de l'œsophage est divisé en deux degrés. Lors du raccourcissement du premier degré, le cardia n'est pas fixé à plus de 4 cm au-dessus du diaphragme. Un raccourcissement plus important est classé dans le grade II.

Nous avons donné des noms à différents types de hernies hiatales en fonction de l'organe ou de la partie de l'organe impliqué dans la formation de la hernie. Ainsi, lorsque le cardia avec une petite zone adjacente de l'estomac est déplacé dans le médiastin, on parle de hernie hiatale cardiaque. Si, en plus du cardia, le fond de l'estomac s'étend également à travers l'orifice herniaire, nous appelons alors une telle hernie cardiofundique. Nous avons précédemment identifié les hernies gastriques sous-totales et totales comme un type distinct - les hernies géantes, mais il est plus correct de les classer comme glissantes, car elles sont la conséquence d'une nouvelle augmentation des hernies cardio-fondales. Ainsi, le nom de la hernie donne à lui seul une idée très claire de son essence pathologique.

Concernant origine des hernies ouverture œsophagienne, alors, comme les hernies d'autres localisations, elles peuvent être congénitales et acquises. Les hernies hiatales acquises sont observées beaucoup plus souvent et les changements liés à l'âge jouent un rôle important dans leur origine. Dans la grande majorité des cas, ces hernies, selon nos observations, sont observées après l'âge de 40 ans. Outre l'expansion du hiatus œsophagien provoquée par l'involution liée à l'âge et l'affaiblissement de la connexion entre l'œsophage et le diaphragme, une prédisposition constitutionnelle héréditaire à la formation de hernie est d'une grande importance. Cela dépend de la faiblesse congénitale du tissu mésenchial. Chez ces patients, en plus de la hernie hiatale, on observe souvent des hernies d'autres localisations, des pieds plats et des varices des membres inférieurs.

L'affaiblissement de la connexion entre l'œsophage et le diaphragme, causé par une raison ou une autre, est le contexte dans lequel se développe une hernie. Dans le mécanisme direct de formation, on peut distinguer deux types de facteurs : la pulsion et la traction.

Facteur d'impulsion- il s'agit d'une augmentation de la pression intra-abdominale, avec une activité physique intense, une alimentation excessive, des flatulences, une constipation, une grossesse, le port de ceintures et de corsets serrés, avec de grosses tumeurs et des kystes de la cavité abdominale.

Facteur de traction associée à une contraction accrue des muscles longitudinaux de l’œsophage.

De nombreux chercheurs ont établi expérimentalement que l'irritation des branches des nerfs vagues ou des organes innervés par ceux-ci provoque une contraction longitudinale réflexe de l'œsophage. Dans ce cas, le cardia est tiré vers le haut. Dans diverses maladies chroniques des organes innervés par les nerfs vagues, une telle tendance de l'œsophage à la contraction longitudinale peut conduire au développement d'une hernie hiatale de traction. La contraction longitudinale de l'œsophage est également nécessaire à l'acte de vomissement. Par conséquent, des vomissements fréquents contribuent également au développement d'une hernie hiatale.

C'est à la contraction spastique longitudinale de l'œsophage que l'on attache une importance particulière dans l'origine du raccourcissement acquis de cet organe. La deuxième raison du raccourcissement de l'œsophage est le développement de tissu cicatriciel dans sa paroi à la suite d'une œsophagite par reflux gastroduodénal.

Clinique. Le tableau clinique des hernies hiatales glissantes dépend principalement du trouble qui en résulte de la fonction valvulaire du cardia. Lorsque le cardia se déplace vers le haut, l'angle de His devient obtus, ce qui conduit à un lissage des plis de la membrane muqueuse, qui agissent comme une valve. Le tonus faible du sphincter œsophagocardique devient incapable de résister à la pression intragastrique et le contenu de l'estomac commence à s'écouler dans l'œsophage, c'est-à-dire un reflux gastro-œsophagien se produit. Dans ce cas, le suc gastrique peptiquement actif brûle la membrane muqueuse de l'œsophage. Ces patients se plaignent souvent de brûlures d'estomac douloureuses, d'éructations et de régurgitations. Ces symptômes s'intensifient après avoir mangé et avec des positions corporelles qui favorisent le reflux, ce qui provoque également des douleurs derrière le sternum ou haut dans la région épigastrique et l'hypocondre gauche. Dans le même temps, chez de nombreux patients, notamment atteints d'achélie, la hernie peut ne donner pratiquement aucun symptôme.

L'exposition constante de la muqueuse œsophagienne au suc gastrique peptiquement actif conduit au développement d'une œsophagite par reflux, qui dans certains cas devient érosive et même ulcéreuse. En raison d'un œdème inflammatoire et de cicatrices, une sténose peptique de l'œsophage peut survenir jusqu'à ce que sa lumière soit complètement fermée. Nous avons observé une complication similaire chez 16 patients. La membrane muqueuse enflammée de l'œsophage est facilement blessée, ce qui s'accompagne de saignements. Chez un certain nombre de patients, cela conduit au développement d'une anémie hypochrome.

La preuve que tous les symptômes énumérés dépendent spécifiquement du reflux gastro-œsophagien est le fait qu'un tableau clinique tout à fait similaire se développe chez les patients qui subissent une œsophagofundostomie en raison d'un cardiospasme. Nous avons été contraints d'abandonner complètement cette opération en raison du développement d'un reflux gastro-œsophagien après celle-ci. Actuellement, une telle intervention doit être considérée comme antiphysiologique et inacceptable en cas de cardiospasme.

Le reflux survient le plus souvent en cas de hernie cardiaque, surtout s'il est associé à un raccourcissement de l'œsophage. Avec la hernie cardiofundale, en raison de la récupération fréquente dans le médiastin de l'angle aigu de His, le reflux est observé moins fréquemment. Mais avec cette forme de hernie, en raison de la stagnation veineuse dans la partie supracardique de l'estomac, un saignement par diapédésine dans la lumière de l'organe peut survenir, conduisant au développement d'une anémie hypochrome.

Les hernies hiatales glissantes ne sont jamais étranglées. Cela dépend du fait que le cardia est déplacé au-dessus du diaphragme et si une certaine compression de l'estomac se produit dans l'orifice herniaire, une stase veineuse complète dans la partie supradiaphragmatique de l'estomac ne se produit pas, car l'écoulement du sang sera transporté. par les veines de l'œsophage, et la vidange de la cavité de la partie supradiaphragmatique de l'estomac se fait par l'œsophage. Ainsi, avec les hernies hiatales glissantes, aucune condition n'est nécessaire au développement de l'étranglement, tandis que les hernies para-œsophagiennes peuvent provoquer l'étranglement aussi facilement que les hernies ventrales ordinaires.

Diagnostic. Lors de la reconnaissance d’une hernie hiatale, vous devez prêter attention aux plaintes du patient : celles présentant des caractéristiques de reflux gastro-œsophagien. Ils peuvent être définis assez clairement.

Un examen radiographique est nécessaire pour diagnostiquer une hernie hiatale. Cela commence avec le patient en position verticale. En cas de hernie gastrique cardiofundique ou géante, une partie de la bulle gazeuse de l'estomac se retrouve dans le médiastin postérieur. Une étude de contraste confirme que la clairière détectée fait référence à l'estomac déplacé vers le haut.

Une hernie cardiaque ne peut être détectée que lorsque le patient est transféré en position horizontale, même si même en position debout, elle se manifeste par un certain nombre de signes radiologiques indirects qui permettent de la suspecter. Ceux-ci comprennent une diminution de la taille de la bulle de gaz de l'estomac, jusqu'à son absence complète, un raccourcissement de l'œsophage abdominal, un angle obtus de His et un épaississement des plis de la membrane muqueuse de la partie cardiaque de l'estomac. Ces phénomènes sont associés à une insuffisance de la fonction valvulaire du cardia et à des lésions de l'estomac, qui pénètrent périodiquement dans l'orifice herniaire relativement étroit. En position horizontale, une partie de la partie cardiaque de l'estomac s'étend dans le médiastin postérieur.

Pour diagnostiquer les complications des hernies hiatales, nous utilisons soigneusement la cinématographie aux rayons X, ce qui nous permet d'identifier des changements très subtils.

Le reflux gastro-œsophagien est souvent détecté par radiographie, mais le plus souvent il peut être détecté par un sondage de l'œsophage avec introduction d'un liquide coloré dans l'estomac, ainsi que par une œsophagomanométrie, qui permet également de déterminer le degré de décompensation du sphincter œsophagocardique.

Présentons les antécédents médicaux d'un patient présentant un tableau clinique prononcé d'une hernie cardiaque de l'ouverture œsophagienne du diaphragme.

Traitement. Le traitement des patients présentant une hernie hiatale glissante doit commencer par des mesures conservatrices. Tout d’abord, il s’agit d’une nutrition et d’un régime alimentaire appropriés. Les patients doivent manger souvent, en petites portions, ce qui contribue à réduire le reflux. Le régime alimentaire pour une sécrétion gastrique normale doit être proche de l'anti-ulcéreux. En aucun cas vous ne devez manger le soir. Le dernier repas doit avoir lieu 3 à 4 heures avant le coucher. Vous ne devez pas vous allonger pour vous reposer après avoir mangé, car cela facilite également le reflux. Après avoir mangé, il est conseillé de faire une courte promenade ou de s'asseoir légèrement allongé. Les patients doivent également dormir avec la tête du lit surélevée, sur deux oreillers. Si les symptômes de l'œsophagite par reflux sont prononcés, un traitement médicamenteux peut être prescrit, qui doit être associé à un traitement médicamenteux antiulcéreux visant à réduire la sécrétion gastrique et à soulager les phénomènes spastiques des muscles lisses.

Ce n'est qu'en l'absence d'effet d'un traitement conservateur qu'il convient de recommander une intervention chirurgicale aux patients présentant des symptômes sévères d'œsophagite par reflux. Le traitement chirurgical est également indiqué pour un certain nombre de complications : saignements conduisant à une anémie, sténose peptique de l'œsophage, volvulus de l'estomac presque entièrement déplacé dans la cavité thoracique, et en cas de suspicion de développement d'une tumeur maligne. Il est à noter que les hernies hiatales sont souvent associées à un carcinome œsophagocardique. En moins de 10 ans, nous avons observé 35 de ces patients. Il existe une opinion selon laquelle une hernie conduisant à un processus inflammatoire chronique contribue au développement du cancer. Il est très difficile de diagnostiquer une tumeur se développant dans la région œsophagocardique déplacée. Par conséquent, les patients présentant une suspicion non rejetée de cancer doivent toujours subir une intervention chirurgicale.

Pour les hernies para-œsophagiennes dues à un étranglement, un traitement chirurgical est également indiqué.

Sur plus de 600 patients présentant une hernie hiatale glissante qui sont venus à notre clinique, 109 ont été opérés. Il faut tenir compte du fait que les patients présentant le tableau clinique le plus sévère d'œsophagite par reflux se présentent au centre chirurgical.

Dans le traitement chirurgical de la hernie hiatale, des approches transpéritonéales et transthoraciques peuvent être utilisées. La préférence doit être donnée à l’approche transpéritonéale la moins traumatisante. L'approche transpleurale en clinique était principalement utilisée dans les cas où la hernie était associée à un raccourcissement de l'œsophage. La chirurgie d'une hernie hiatale glissante doit viser non seulement à éliminer la hernie elle-même, mais principalement à restaurer la fonction valvulaire du cardia.

Il existe plusieurs types d'opérations.

Réduction de l'estomac dans la cavité abdominale et chirurgie plastique de l'orifice herniaire. L'étape principale de l'intervention, qui peut être réalisée soit par l'abdomen, soit par voie transpleurale, consiste à suturer les pattes médiales du diaphragme derrière l'œsophage les unes aux autres, rétrécissant ainsi l'orifice herniaire. Cette opération est généralement appelée crurorraphie. D'autres méthodes de réparation de l'orifice herniaire ont été décrites, notamment celles utilisant des matériaux alloplastiques. Nous avons développé une technique de réparation de l'orifice herniaire consistant à envelopper l'œsophage d'un lambeau diaphragmatique pédiculé. Cette opération, réalisée par voie transthoracique, élimine pratiquement toute possibilité de récidive herniaire.

Malheureusement, après avoir simplement déplacé l'estomac dans la cavité abdominale, le reflux gastro-œsophagien ne disparaît pas toujours. Cela est dû au fait que chez certains patients, l'angle de ses restes s'est déployé. De plus, avec une évolution longue de la maladie, une décompensation du sphincter œsophago-cardiaque se produit (en raison d'un étirement excessif fréquent lors du reflux). Par conséquent, nous recommandons que la crurorraphie soit réalisée uniquement en association avec l'une ou l'autre intervention spécifiquement visant à restaurer la fonction valvulaire du cardia.

Pour restaurer la valvule cardiaque, œsophagophundoraphie , c'est-à-dire suturer le fond de l'estomac avec l'œsophage, rétablissant ainsi l'angle aigu du His. Nous effectuons cette opération avec enveloppement partiel de la partie terminale de l'œsophage avec la paroi du fond de l'estomac (Fig. 126).

L'œsophagofondorraphie n'est efficace qu'en l'absence de décompensation sévère du sphincter œsophagocardique, dont nous déterminons l'état fonctionnel par œsophagomanométrie. Si la fonction de ce sphincter est altérée de manière significative, il ne faut alors pas recourir à l'œsophagofundoraphie, mais à la fundoplicature proposée par Nissen.

Fundoplicature consiste à envelopper complètement la partie terminale de l'œsophage avec la paroi du fond de l'estomac (Fig. 127). Dans ce cas, une valve à vis est créée dans la zone du cardia, qui fonctionne même avec une décompensation complète du sphincter œsophagocardique. Chez 64 patients ayant subi cette opération dans notre clinique, le reflux gastro-œsophagien a complètement disparu. Nous recommandons que la fundoplicature, comme toutes les autres opérations visant à restaurer la fonction valvulaire du cardia, soit complétée par une pyloroplastie, car après des manipulations au niveau de la zone du cardia, où passent les troncs des nerfs vagues, des phénomènes de pylorospasme peuvent ensuite être observé.

Lorsqu'une hernie est associée à un raccourcissement de l'œsophage du premier degré, dans notre clinique, après fundoplicature, sans éliminer la hernie, ils effectuent une expansion supplémentaire de l'orifice herniaire, coupant le diaphragme en avant et suturant l'estomac avec des sutures séparées à une ouverture œsophagienne assez large du diaphragme. Ce détail de l'opération est appelé médiastinalisation du cardia du fait que ce dernier reste solidement fixé dans le médiastin.

Cette proposition est due au fait que si, lors du raccourcissement de l'œsophage, l'estomac est ramené dans la cavité abdominale et qu'une crurorraphie est réalisée, alors la tendance continue de l'œsophage à la contraction spastique longitudinale peut conduire à une récidive d'une hernie de traction. , ce que nous avons observé dans notre pratique. C'est la contraction des muscles longitudinaux de l'œsophage en réponse à certaines irritations chroniques des récepteurs du nerf vague qui est l'une des principales causes du raccourcissement acquis de l'œsophage. Par conséquent, les récidives de hernie avec un œsophage court sont très fréquentes. Si l'estomac se déplace dans le médiastin avec le brassard de fundoplicature, le reflux chez ces patients ne reprend pas, mais la douleur spastique provoquée par la compression de l'estomac dans l'orifice herniaire étroit est généralement importante.

Avec la médiastinalisation du cardia, associée à une fundoplicature, le reflux disparaît du fait de la création d'une valvule à vis, et la compression de l'estomac ne se produit pas, puisque l'orifice herniaire devient suffisamment large. La fixation de l'estomac aux bords de l'orifice herniaire empêche son déplacement ultérieur dans le médiastin. Notre clinique compte 24 cas de médiastinalisation du cardia réalisés par laparotomie, et aucune complication liée au maintien du cardia dans le médiastin n'a été notée.

En cas de raccourcissement de l'œsophage du deuxième degré, lorsque le cardia est fixé au-dessus du diaphragme à plus de 4 cm, il n'est pas possible de réaliser une fundoplicature par voie laparotomique. Dans de tels cas, Nissen (1960) a suggéré de réaliser une fundoplicature transpleurale. S'il est impossible d'amener complètement l'estomac sous le diaphragme en raison d'un raccourcissement important de l'œsophage, Nissen laisse sa partie supérieure dans la cavité pleurale, comme cela se fait lors de la résection du cardia de l'estomac avec œsophagogastroanastomose intrapleurale. Cependant, étant donné qu'une partie importante de ces patients sont des personnes âgées, la chirurgie transpleurale traumatique ne résout pas complètement les problèmes du traitement chirurgical de l'œsophage raccourci du deuxième degré.

Nous avons développé une intervention qui permet d'opérer par l'abdomen en cas de raccourcissement de l'œsophage du deuxième degré. Cette opération, appelée gastropplication valvulaire, consiste à créer une valvule à partir de la paroi de l'estomac tout en allongeant simultanément l'œsophage à travers l'estomac. Cela fonctionne comme suit. Après mobilisation du cardia de l'estomac et une petite diaphragmotomie sagittale, la partie supérieure du cardia de l'estomac est transformée en un tube formant le prolongement de l'œsophage à l'aide de sutures collectrices. Une manchette est formée à partir de la paroi gastrique autour de ce tube, semblable à une fundoplicature de Nissen (Fig. 128). Comme l'ont montré les observations de 9 patients opérés en clinique, la gastropplication valvulaire soulage complètement les patients de l'œsophagite par reflux.

Pour illustrer, nous présentons l’histoire médicale d’un patient ayant subi cette opération il y a 3 ans.

Une hernie hiatale survient souvent chez les patients âgés et affaiblis, c'est-à-dire chez les personnes pour lesquelles la chirurgie présente un risque important. En cas de symptômes douloureux d'œsophagite par reflux dans de tels cas, une intervention palliative est parfois recommandée, à savoir section du nerf phrénique gauche dans le cou.

Nous avons 5 observations similaires. Chez 3 patients cette opération a été efficace. Comment expliquer l’effet positif de la frénicotomie ? Le fait est que la paralysie du dôme gauche du diaphragme, d'une part, réduit la pression intra-abdominale et, d'autre part, le dôme paralysé du diaphragme, s'élevant vers le haut, traîne le long du fond de l'estomac, ce qui conduit à une réduction indépendante de la hernie et restauration de l'angle aigu du His. Il convient cependant de rappeler qu'il est presque inutile d'effectuer cette opération lorsque l'œsophage est raccourci, car dans de tels cas, la hernie est fermement fixée dans le médiastin et ne se corrige pas d'elle-même.

En conclusion, il convient de souligner une fois de plus la fréquence élevée de la pathologie que nous avons considérée, la nécessité d'une étude sérieuse du diagnostic, du tableau clinique et des complications de ce type de hernie et des mesures thérapeutiques correctes, strictement différenciées et appliquées individuellement.

Littérature [montrer]

1. Doletsky S. Ya. Hernies diaphragmatiques chez les enfants. M., 1960.
2. Manuel en plusieurs volumes sur la chirurgie. T. 6, livre. 2. M., 1966.
3. Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. Chirurgie du diaphragme. L., 1966.

Source: Petrovsky B.V. Conférences sélectionnées sur la chirurgie clinique. M., Médecine, 1968 (Littérature pédagogique pour les instituts médicaux étudiants)